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ORIENTAÇÕES SOBRE UROLITÍASE

Introdução

Classificação e Factores de Risco

H.G. Tiselius (Presidente), P. Alken, C. Buck,M. Gallucci, T. Knoll, K. Sarica, Ch. Türk

A litíase urinária continua a ocupar um lugar importante naprática urológica de rotina. O risco médio de formação de cál-culos ao logo da vida apresenta-se num intervalo de 5-10%.

Existe um pico de incidência entre a quarta e a quinta décadade vida. A formação recorrente de cálculos é um problemacomum em todos os tipos de cálculos e é portanto uma parteimportante dos cuidados médicos de doentes com litíase.

Com base na composição química do cálculo e na gravidade dadoença podem ser identificadas diferentes categorias de for-mação de cálculos (Tabela 1).

Independentemente do decurso prévio da doença, algunsdoentes requerem particular atenção devido a factores de riscoespecíficos, resumidos na Tabela 2.

(Texto actualizado em Fevereiro de 2008)

Eur Urol 2001;40(4):362-71Eur Urol 2007;52(6):1610-31

J Urol 2007;178(6):2418-34

247Urolitíase

Tabela 1: Categorias de formação de cálculos

Cálculos Cálculos de infecção:Fosfato de amónio e magnésio

Ácido úricoUrato de sódioCistina CY

Cálculos Formador inicial de cálculo semde cálcio cálculo residual ou fragmentos de cálculo

Formador inicial de cálculo comcálculo residual ou fragmentos de cálculoFormador recorrente de cálculo comdoença ligeira sem cálculo residual(s)ou fragmentos de cálculoFormador recorrente de cálculo comdoença ligeira com cálculo residual(s)

fragmentos de cálculoFormador recorrente de cálculo comdoença grave com ou sem cálculoresidual(s) ou fragmentos ou doentecom formação de cálculo com factor(es)de risco específicos independentementede categoria definida de outra forma

Composição do cálculo CategoriaINF

nãocálcicos Urato de amónio

UR

S

S

R

R

ouR

o

res

mo

om-res

s

248 Urolitíase

Tabela 2: Factores de risco específicospara a formação de cálculos

• Início precoce doença: <25 anos• Cálculos contendo brushite• Rim único funcionante• Doença associada à formação de cálculos

- Hiperparatiroidismo- Acidose tubular renal (completa/parcial)- jejunoileal- Doença de Crohn- Ressecção intestinal- Síndromes de malabsorção- Sarcoidose

• Medicação associada à formação de cálculos- Suplementos de cálcio- Suplementos de vitamina D- Ácido ascórbico em doses elevadas (>4 g/dia)- Sulfonamidas- Triamtereno- Indinavir

• Anomalias anatómicas associadas à formação de cálculos- Ectasia tubular (MSK)- Obstrução PUJ- divertículo calicial /cisto calicial- Estenose ureteral- Refluxo vesicoureteral- Rim em ferradura- Ureterocele

Bypass

MSK = Rim esponjoso medular; PUJ = junção pieloureteral.

a

a

a

a Cálculos não cálcicos.

249Urolitíase

Imagiologia Diagnóstica

Tabela 3: Imagem na avaliação diagnósticada dor aguda no flanco

Tabela 4: Considerações gerais sobre o usode meio de contraste

Os doentes com cólicas litiásicas normalmente apresentamdor lombar, vómitos e febre ligeira. Podem ter história delitíase. O diagnóstico clínico deve ser apoiado por procedi-mento imagiológico adequado.

A imagiologia é imperativa em doentes com febre ou rimúnico, ou quando não há certeza sobre o diagnóstico decálculo

1 TAC sem contraste 1 A1 Urografia intravenosa Procedimento padrão2 KUB + US 2a B

• Doentes com alergia ao meio de contraste - -• Quando o nível sérico ou plasmático de

creatinina é > 150 µmol/l• Doentes medicados com metformina 3 B• Hipertiroidismo não tratado 3 B• Doentes com mieloma múltiplo 3 B

Nível de preferência Exame NE GR

deverá ser aplicado meio de contraste,ou evitado, nas seguintes circunstâncias:

TAC = tomografia computorizada; KUB = radiografia rins,

uréter, bexiga; US = ecografia; NE = nível de evidência; GR =

grau de recomendação.

NE = nível de evidência; GR = grau de recomendação.

Não NE GR

4 C

250 Urolitíase

Exames laboratoriais

Tabela 5: Análises bioquímicas recomendadaspara doentes com episódio agudode cálculo

Análise da Urina na Busca de Factores de Risco paraa Formação de Cálculos

Todos Sedimento urinário/ teste para

Leucócitos. Teste de bacteriúria (nitrito)e urocultura em caso de reacção positivaCreatinina sérica deve ser analisada comomedida da função renal

Em doentes Proteína C-reactiva (PCR) e

Em doentes Sódio sérico/plasmáticoPotássio sérico/plasmático

Informaçãoopcional útil Cálcio sérico/plasmático

Todos os outros exames que possam sernecessários em caso de intervenção

Para a identificação de factores metabólicos de risco de for-mação de cálculos, apresenta-se na Tabela 6 um programaanalítico para as diferentes categorias de formação de cálculos.Recomenda-se a colheita de duas amostras de urina para cadaconjunto de análises. As colheitas de urina são repetidas quan-

dipstick

os doentes demonstração de eritrócitos

hemogramacom febre

com vómitosNível aproximado de pHa

b

a

b

Informação sobre o pH pode reflectir o tipo de cálculo

formado pelo doente.

Esta pode ser a única ocasião para identificar doentes com

hipercalcemia.

251Urolitíase

do for necessário. Há uma série de opções de colheita alterna-tivas, com alguns exemplos enumerados na Tabela 6.

INF Creatinina Cultura, pH SimUR Creatinina, urato Urato, pH SimCY Creatinina Cistina, pH SimS Sim

(ver Tabela 7) pontual emjejum (urinatipo II comsedimento)

S Sim(ver Tabela 8) (ver Tabela 8)

R Sim (ver Tabela 7) Análise urinapontual jejum(urina tipo IIcom sedimento)

R Sim(ver Tabela 8) (ver Tabela 8)

R Sim(ver Tabela 8) (ver Tabela 8)

Categoria Análisesanguínea(soro/plasma) seguimento

Análise de Prevençãourina no

o

res

mo

m-res

s

Análise urina Não

Sim Sim

Não

Sim Sim

Sim Sim

Tabela 6: Programa analítico para doentescom litíase

252 Urolitíase

Tabela 7: Análises em doentes com litíasenão complicada: sangue e urina

Análise do cálculo Análise Análise à urinasanguínea

Em cada doentedeve ser analisadoum cálculo comcristalografia RXou espectroscopiapor infravermelhos. - pH

- leucócitos/bactérias- teste cistina

CálcioAlbuminaCreatininaUreia

1 urina da manhã

em jejum ou amostra

pontual de urina

(Urina tipo II com

sedimento):

Seja análise de cálcio + albumina para corrigir diferenças

na concentração de cálcio atribuível à ligação da albumina,

ou análise directa de cálcio ionizado (livre).

Análise opcional.

a

1

2

1

2

253Urolitíase

Tabela 8:Análises em doentes com litíasecomplicada: colheita de urinaColheita de urina durante um período de tempo definido1

Preferência Variáveis da urina

1 Cálcio1 Oxalato1 Citrato1 Creatinina1 Volume2 Urato2 Magnésio2 Fosfato2 Ureia3 Sódio3 Potássio

2

3

3,4

3,4

2,4

2,4

1

2

3

Urina de 24 horas, urina de 16 horas + 8 horas ou qualquer

outro período de colheita pode ser escolhido desde que este-

jam disponíveis dados da excreção normal. Pode ser usada

uma amostra de urina pontual e relacionar as variáveis com

a creatinina.

Uma vez que o ácido úrico se precipita em soluções ácidas, o

urato tem de ser analisado numa amostra que não tenha sido

acidificada, ou após alcalinização para dissolver o ácido

úrico. Quando uma amostra de urina de 16 horas tiver sido

recolhida num frasco com um preservador de ácido, as res-

tantes 8 horas do período de 24 horas podem ser usadas para

recolher urina num frasco com azida de sódio para análise

do urato.

Análise de magnésio e fosfato é necessária para calcular

estimativas aproximadas de supersaturação com oxalato

de cálcio (CaOx) e fosfato de cálcio (CaP), tais como o índi-

254 Urolitíase

ce AP (CaOx) e o índice AP (CaP). As fórmulas são apresen-

tadas abaixo.

As determinações de ureia, fosfato, sódio e potássio são úteis

na avaliação dos hábitos alimentares do doente.

4

Alternativa Intervalo Descriçãode colheita

1 Duascolheitasde 24 horas ácido hidroclorídrico

Amostra 2 recolhida em frascocontendo 30 ml de 0,3 mol/lde azida de sódio

2 Umade24 horas contendo 30 ml de 6 mol/l

ácido hidroclorídrico3 Uma colheita

de urina de16 horas euma colheitade urina de8 horas

frasco contendo 10 ml de0,3 mol/l de azida de sódio

4 Amostra deurina pontual relacionada com a creatinina

Amostra 1 recolhida em frascocontendo 30 ml de 6 mol/l

Amostra recolhida em frasco

Amostra 1 recolhida entre as06:00 e as 22:00 horas numfrasco contendo 20 ml de6 mol/l ácido hidroclorídricoAmostra 2 recolhida entre as22:00 e as 06:00 horas num

A excreção das variáveis

Tabela 9: Alternativas para a colheita de urina

255Urolitíase

O consumo alimentar aproximado de proteínas pode ser cal-culado através da fórmula que se segue. O consumo desejadodeve estar a níveis de 0,8-1,0 g/kg do peso corporal.

Consumo de proteínas (g) durante o período de 24 horas =(U [mmol/24h] • 0,18) x 13

As estimativas da actividade iónica dos produtos de oxalato decálcio (índice AP[CaOx]) e fosfato de cálcio (índice AP[CaP])podem ser calculadas da seguinte forma:

índice AP[CaOx] =1,9 x Ca x Ox x Cit x Mg x V

Nesta fórmula, o volume de urina (V) é expresso em litros e asvariáveis da urina Ca (cálcio), Ox (Oxalato), Cit (Citrato), Mg(magnésio) em mmol excretado durante o período de recolha.O factor 1,9 é específico para o período de 24 horas. Para umaamostra de urina de 16 horas, este factor é 2,3. Para outrosperíodos de recolha, devem pesquisar-se os valores dos índi-ces.

O índice AP[CaOx] corresponde aproximadamente a 10 xAPCaOx (onde APCaOx é o produto de actividade iónica dooxalato de cálcio).

O índice AP[CaP] para amostra de urina de 24 horas é cal-culado do seguinte modo:

AP[CaP] index =2,7 x 10 x Ca x P x (pH – 4,5) x Cit x V

urea

0,84 -0,22 -0,12 -1,03

8

-3 1,07 0,70 6,8 -0,20 -1,31

256 Urolitíase

O índice AP[CaP] corresponde aproximadamente a 10 xAPCaP (onde APCaP é o produto de actividade iónica do fos-fato de cálcio). Para factores de outros períodos de recolhadeve efectuar-se uma pesquisa.

O tamanho de um cálculo pode ser expresso de diferentes for-mas. A medição do maior diâmetro é a forma mais comum deregisto na literatura, i.e. o comprimento do cálculo medido empelícula. Com o conhecimento do comprimento (l) e da lar-gura (w), pode obter-se uma estimativa adequada da área (SA)na maioria dos cálculos:

SA = l x w x x 0,25

Com o uso mais comum de exames TAC, é possível obter umaestimativa mais exacta do volume do cálculo (SV) através dacombinação das medidas do comprimento (l), largura (w) eprofundidade (d):

SV = l x w x x 0,52

15

p

p

Carga litiásica

257Urolitíase

TRATAMENTO

Alívio da dor

Tabela 10: Alívio da dor em doentes com cólicaaguda

Tabela 11: Recomendações sobre o tratamentode doentes com cólica renal

Preferência Agente farmacológico NE GR

Recomendações NE GR

1 Diclofenac de sódio 1b A1 Indometacina

Ibuprofeno2 Cloridrato de hidromorfina

+ atropinaMetamizolPentazocinaTramadol

Tratamento deve iniciar-se com AINE 1b ADiclofenac de sódio afecta GFR em doentescom função renal reduzida, mas não osdoentes com função renal normalDiclofenac de sódio é recomendado comométodo para contrariar dor recorrente apósepisódio de cólica ureteral

4 C

2a

1b A

AINE = fármaco anti-inflamatório não esteróide;

GFR = taxa de filtração glomerular.

258 Urolitíase

Indicações para Remoção Activa de Cálculos

Tabela 12: Indicações para remoção activade cálculos

Indicações para remoção activa de cálculos NE GR

Quando o diâmetro do cálculo é 7 mmdevido a uma baixa taxa de passagemespontâneaQuando não se consegue obter o alívio da dor 4 BQuando a obstrução do cálculo está associada

Quando existe risco de pionefroseou urosépsis*Em rim único com obstrução* 4 BObstrução bilateral * 4 B

Quando se antecipa a passagem espontânea do cálculo, 50 mgde supositórios ou comprimidos de diclofenac de sódio admi-nistrados duas vezes por dia durante 3-10 dias pode ser útil naredução de edema ureteral e risco de dor recorrente.

A administração de um antagonista dos receptores alfa podefacilitar a passagem do cálculo (NE = 1b; GR = A).

A passagem do cálculo e a avaliação da função renal devem serconfirmadas com métodos apropriados. O(s) cálculo(s) recu-perados devem ser analisados.

³ 2a B

4 Ba infecção*

4 B

* Derivação urinária com cateter de nefrostomia percutânea

ou bypass do cálculo com stent são requisitos mínimos nestes

doentes.

259Urolitíase

Quando o alívio da dor não é obtido através de meios médicos,deve efectuar-se drenagem através de stents ou nefrostomiapercutânea, ou através da remoção do cálculo.

1 LEOC 1b A2 PNL 1b A3 RIRS 2a C4 LAP 2a C5 OS 4 C

Os cálculos de infecção são também radiopacos e normal-mente contem cálcio sob a forma de carbonato de apatite ehidroxiapatite.Estes cálculos devem ser tratados da mesma forma que oscálculos estéreis de cálcio, desde que não exista obstrução eque eventual infecção sintomática tenha sido tratada adequa-damente.

Preferência Procedimento NE GR

LEOC = Litotrícia Extracorporal por Ondas de Choque,

incluindo também piezolitotricia; PNL = nefrolitotomia

percutânea. RIRS = cirurgia intrarenal retrógada; LAP =

cirurgia laparoscópica; OS = cirurgia aberta.

Recomendações para a Remoção Activa de CálculosRenais

Tabela 13: Remoção activa de cálculos renaisradiopacos (cálcio) com diâmetromaior 20 mm (área de superfície~ 300 mm )

£

£2

260 Urolitíase

Todos os doentes com cálculos de infecção,história recente de infecção do tracto urinárioou bacteriúria, devem receber antibióticosantes do procedimento de remoção docálculo, e deve ser continuado pelo menosdurante 4 dias após a remoção

GR = CNE = 4

Tabela 14: Remoção activa de cálculos renaisde ácido úrico com diâmetro maior

20 mm (área de superfície~ 300 mm )£

£2

Preferência Procedimento NE GR1 Quimiodissolução oral 2a B2 LEOC + quimiodissolução oral 2a B

Em doentes com cálculos de ácido úrico e cateter de nefros-tomia percutânea, a desintegração de cálculo com LEOC podeser vantajosamente combinada com quimiodissolução percu-tânea.



percutânea; NE = nível de evidência; GR = grau de

recomendação.

261Urolitíase

Tabela 15: Remoção activa de cálculos de cistinacom diâmetro maior 20 mm (áreade superfície ~ 300 mm )

Tabela 16: Remoção activa de cálculos renaisradiopacos (cálcio) com diâmetro maior> 20 mm (área de superfície > 300 mm )

£

£2

2



1 LEOC 2a B1 PNL 2a B2 RIRS 4 C3 LAP 4 C4 PNL 2a B

RIRS 4 CLAP 4 COS 4 C

1 PNL 1b A2 LEOC 1b A3 PNL + LEOC 2b B4 LAP 4 C5 OS 4 C



percutânea. RIRS = cirurgia intrarenal retrógada; LAP =

cirurgia laparoscópica; OS = cirurgia aberta; NE = nível de

evidência; GR = grau de recomendação.

PNL = nefrolitotomia percutânea; LEOC = Litotrícia

Extracorporal por Ondas de Choque, incluindo também

piezolitotrcicia; LAP = cirurgia laparoscópica; OS = cirurgia

aberta; NE = nível de evidência; GR = grau de recomendação.

262 Urolitíase

Tabela 17: Remoção activa de cálculos renais deácido úrico com o diâmetro maior >20 mm (área de superfície > 300 mm )

Tabela 18: Remoção activa de cálculos de cistinacom a diâmetro maior > 20 mm (áreade superfície > 300 mm )

2

2

Preferência Procedimento NE GR1 Quimiodissolução oral 2a B2 LEOC + quimiodissolução oral 2a B3 PNL 3 C3 PNL + irrigação quimiolítica 3 C

Em doentes com cálculos de ácido úrico e cateter de nefros-tomia percutânea, a desintegração de cálculo com LEOC emcombinação com quimiodissolução percutânea é uma boa al-ternativa para dissolver de forma rápida o material do cálculo.

1 PNL 2a B1 PNL + LEOC 2a B1 PNL + irrigação quimiolítica 3 C2 LEOC + irrigação quimiolítica 3 C3 LAP 4 C3 OS 4 C


incluindo também piezolitotrcia; PNL = nefrolitotomia

percutânea; NE = nível de evidência; GR = grau de

recomendação.

PNL = nefrolitotomia percutânea; LEOC = Litotrícia

Extracorporal por Ondas de Choque, incluindo também

piezolitotrcicia; LAP = cirurgia laparoscópica; OS = cirurgia

aberta; NE = nível de evidência; GR = grau de recomendação.


263Urolitíase

Doentes que irão fazer tratamento com LEOCpara cálculos com um diâmetro queultrapassa os 20 mm (~ 300 mm2) devem terum interno para evitar problemasrelacionados com Steinstrasse

stent

NE = 3GR = B

Cálculos CoraliformesUm cálculo coraliforme define-se como um cálculo com umcorpo central e pelo menos um ramo calicial. Enquanto umcálculo ramificado parcial preenche apenas uma parte dosistema colector, o cálculo ramificado completo preenchetodos os cálices e a pélvis renal.

Doentes com cálculos ramificados podemnormalmente ser tratados de acordo com osprincípios facultados para os cálculos

grandes (diâmetro > 20 mm / 300 mm )2

NE = 1bGR = A-B

Princípios para a Remoção Activa de Cálculos UreteraisAs orientações no tratamento de doentes com cálculos uretraisforam extraídas das Orientações AUA/EAU* e formulados deformaa seremaplicadosa doentes tipocomaseguintedefinição:

O doente tipo é um adulto que não grávido com cálculo ure-teral radiopaco unilateral sem cistina/sem ácido úrico, semcálculos renais que necessitem terapêutica, cujo rim contra-lateral funciona normalmente e cuja condição médica, hábi-to corporal, e anatomia permitam que uma das opções de tra-tamento sejam efectuadas.

*[Preminger GM, Tiselius HG, Assimos DG, Alken P, Buck C, Gallucci M, Knoll T,

Lingeman JE, Nakada SY, Pearle MS, Sarica K, Türk C, Wolf JS Jr; EAU/AUA

Nephrolithiasis Guideline Panel. 2007 guideline for the gestão of ureteral calculi.

Eur Urol 2007;52(6):1610-31 e J Urol. 2007;178(6):2418-34]

264 Urolitíase

As afirmações são expressas em Padrões, Recomendações eOpções.

[Com base em consenso do Painel/NE = 4]

[Com base na revisão dosdados e opinião do painel/NE = 1a]

[Combase em consenso do Painel/NE = 4]

[Com base em consenso do Painel/NE= 4]

[Com base em consenso do Pai-nel/NE = 4]

Padrão: A extracção de cálculo com sonda em cesto semvisualização endoscópica do cálculo nãodeve ser realizada.

Para cálculos uretrais <10 mm

Opção: Em doentes com cálculo ureteral <10 mm recente-mente diagnosticado, cujos sintomas estão controlados, aobservação com avaliação periódica é uma opção para otratamento inicial. Estes doentes podem receber terapêuticamédica apropriada para facilitar a passagem do cálculo du-rante o período de observação.

Padrão: Os doentes devem ser aconselhados sobre os riscosdos tratamentos médicos incluindo os seus efeitos secundá-rios e devem ser informados do seu uso

Padrão: Os doentes seleccionados para tentativa de elimina-ção espontânea e/ou tratamento médico devem ter a dor bemcontrolada, sem evidência clínica de sépsis, e uma reserva defunção renal adequada.

Padrão: Os doentes devem ser seguidos com exames imagio-lógicos periódicos para observação da posição do cálculo eavaliação de hidronefrose.

(blind basketing)

“off label”.

265Urolitíase

Padrão: Remoção do cálculo está indicada na presença deobstrução persistente, não progressão do cálculo, ou na pre-sença de cólica crescente ou não remitente.

Cálculos uretrais >10 mm

Doentes em que é necessária a remoção do cálculo

Padrão: O doente deve ser informado sobre as modalidadesde tratamento activo, incluindo os benefícios e os riscos rela-tivos associados a cada modalidade.

Recomendação: Em doentes que requerem a remoção do cál-culo, tanto LEOC como URS são tratamentos de primeira li-nha aceitáveis.

Recomendação: de rotina não é recomendado comoparte de LEOC.

Opção: após URS não complicada é opcional.

Opção: A ureteroscopia anterógada percutânea é um trata-mento de primeira linha aceitável em casos seleccionados.

[Com base emconsenso do Painel/NE = 4]

Embora os doentes com cálculos uretrais >10 mm possam serobservados ou tratados medicamente, na maioria dos casosesses cálculos irão requerer tratamento cirúrgico. Não é possí-vel apresentar recomendação para passagem espontânea (comou sem terapêutica médica) em doentes com cálculos grandes.

[Com base em consensodo Painel/NE = 4]

[Com base na revisão dos dados e opinião doPainel /NE =1a-4]


[Combase em consenso do Painel/NE = 1a]


Stent

Stent

266 Urolitíase

• Em casos seleccionados com cálculos grandes impactadosno uréter superior

• Em combinação com remoção do cálculo renal• Em casos de cálculos uretrais após diversão urinária• Em casos seleccionados resultantes de insucesso no acesso

ureteral retrógrado a cálculos uretrais na zona superior,grandes, impactados.


[Com base na revisão dos dados e opinião do Painel /Nível III]

[Com base em consenso do Painel/NE =3]

Opção: Remoção laparoscópica ou por cirurgia aberta docálculo pode ser considerada em casos raros em que LEOC,URS, e URS percutânea não são bem sucedidos ou têm poucapossibilidade de serem bem sucedidos.

Opção: Tanto LEOC como URS são eficazes nesta população.As escolhas de tratamento devem ser baseadas na altura dacriança e anatomia do tracto urinário. A pequena dimensãodo uréter e uretra pediátricos favorece uma abordagem me-nos invasiva por LEOC.

Padrão: Para doentes sépticos com cálculos obstrutivos, estáindicada a descompressão urgente do sistema colector quercom drenagem percutânea ou cateterismo ureteral. O trata-mento definitivo do cálculo deve ser adiado até à resoluçãoda sépsis.

Recomendações para o doente pediátrico

Recomendações para o doente não tipificado

267Urolitíase

Recomendações para a remoção activa de cálculosuretrais

Tabela 19: Alternativas de tratamento paradoentes com cálculos uretrais

Recomendações Gerais para Remoção do Cálculo

Dimensãodo cálculo

PreferênciaProcedimento NE GR

£ a

³

9mm 1 Agentes -bloqueantes 1a A

10 mm

2 LEOC 1a4 AURS 1a4 A

4 LEOC 1a4 AURS 1a4 APNL anterógada 4 CLAP 4 COS 4 C


incluindo também piezolitotrcicia; PNL = nefrolitotomia

percutânea; LAP = cirurgia laparoscópica; OS = cirurgia

aberta; NE = nível de evidência; GR = grau de

recomendação.

Evitar a litrotícia electro-hidráulica parece sercrucial para diminuição de complicaçõeshemorrágicas

NE = 4GR = C

268 Urolitíase

Tabela 20: Considerações especiaispara a remoção do cálculo

Tratamento de Cálculos na Gravidez

Considerações especiais NE GRTratamento com antibióticos deve preceder osprocedimentos de remoção de cálculos em casode urocultura positiva, teste positivoou suspeita de componente ineficazTratamento com salicilatos deve serinterrompido 10 dias antes da remoção planeadado cálculoLEOC e PNL estão contra-indicados emmulheres grávidasLEOC é possível em doentes com 4 C

3 B

3 B

4 C

dipstick

pacemaker

LEOC = Litotrícia Extracorporal por Ondas de Choque.

Ecografia (através de alteração no índiceresistência o e ecografia transvaginal quandonecessário) tornou-se a ferramentaradiológica primária de diagnóstico

NE = 1aGR = A

269Urolitíase

Tratamento do CálculoApós ter sido estabelecido o diagnóstico correcto:

GR = APreferência1

Se a passagem espontânea não ocorrer ou se houverdesenvolvimento de complicações (frequentemente aindução do trabalho de parto), devem ser consideradascertas opções de tratamento estabelecidas:Preferência2

Preferência3

A ureteroscopia em mãos experientes pode seruma alternativa eficaz de tratamento na remoçãode cálculos uretrais durante a gravidez

Em 70-80% das doentes os cálculos passam

Atitude conservadora com repousono leito, hidratação adequada eanalgesia deve ser

Colocação de interno ou

A ureteroscopia, embora mais

NE = 1a

NE = 4GR = C

NE = 4GR = C

NE = 1bGR = A

NE = 3GR = B

NE = 1bGR = B

NE = 4bGR = C

de forma espontânea

tratamento deprimeira linha para todas asmulheres grávidas com urolitíasenão complicada

cateter de nefrostomia percutâneasão alternativas como tratamentode primeira linha

invasiva, é aceite como umtratamento alternativominimamente invasivo (9-13)

Se a atitude conservadora falha e a derivaçãourinária é desejável, tanto a colocaçãonefrostomia como o cateterismo ureteralsão alternativas apropriadas

Devido aos riscos estabelecidos de exposição àradiação para o feto em crescimento, LEOC ePCNL são contra-indicados na gravidez

stent

270 Urolitíase

Tratamento de Cálculo em Crianças

ExamesOs doentes pediátricos com cálculos urinários são considera-dos um grupo de alto risco para desenvolvimento de cálculosrecorrentes.

GR = BNE = 2GR =A

GR = B

GR =C

no rim bem como o seu nível anatómico

Por isso, os exames para diagnóstico de cálculos,bem como anomalias metabólicas são cruciaisA urocultura é obrigatória

A avaliação ecográfica deve incluir os rins,bexiga cheia, e porções adjacentes do uréterA ecografia não consegue identificar oscálculos em mais de 40% dos doentespediátricos e não fornece informação sobre afunção renal.Em alguns casos, os modelos de imagiologiaconvencionais são indispensáveis

Em doentes pediátricos, apenas 5% doscálculos não são detectados por TAC helicoidalsem contrasteQuando um aparelho de TAC moderno é usadoraramente é necessária a sedação ou anestesia

NE = 2a

NE = 4

NE = 4

NE = 4

NE = 4

NE = 4

O renograma diurético (MAG3 ou DPTA) com NE = 4prova de furosemida conseguem demonstrar GR = Ca função renal e identificar obstrução ou B

Tomografia computorizada helicoidal (TAC):

271Urolitíase

As perturbações não metabólicas mais comuns NE = 4

NE = 2bGR = B

NE = 2GR = A

são o refluxo vesico-ureteral, obstrução dajunção pieloureteral, bexiga neurogénica, ououtras dificuldades de esvaziamentoOs exames metabólicos são baseados numaanálise adequada do cálculo (ver Tabela 7)

Química sérica adicional e recolha de urinade 24 horas podem ser necessárias(Ver também abaixo)

Baseada na composição dos cálculos:

.

Em princípio, as mesmas modalidades de tratamento são usa-das em adultos e crianças. No entanto, as circunstâncias espe-cíficas da terapêutica pediátrica devem ser tidas em conside-ração ao tratar crianças.

Remoção do cálculo

É mais provável a passagem espontânea docálculo em crianças do que em adultos

NE = 4GR = C

Para remoção invasiva do cálculo em doentes pediátricos, tan-to a LEOC como procedimentos endo-urológicos são alterna-tivas eficazes. Devem ser tidos em consideração vários factoresna selecção do procedimento terapêutico:• Em comparação com os adultos, as crianças passam frag-

mentos com maior rapidez após LEOC.• Nos procedimentos endo-urológicos, deve ter-se em con-

sideração a dimensão mais pequena dos órgãos ao selec-cionar os instrumentos para nefrolitotomia percutânea(PNL) ou ureterorenoscopia (URS).

• Uso de ecografia para localização durante LEOC de modoa eliminar a exposição à radiação.

272 Urolitíase

• Composição antecipada do cálculo (cálculos de cistina sãomais resistentes a LEOC).

• Co-morbilidade envolvendo o uso de tratamento conco-mitante.

• A necessidade de anestesia geral para LEOC (dependendoda idade do doente e do litotritor usado).

GR = CDurante URS raramente é necessária adilatação do orifício ureteralO laser Hólmio: Ítrio-Alumínio-Granada(Ho:YAG) é o dispositivo de eleição paralitotrícia intracorporalPara PNL ou URS com instrumentos maiores,são alternativas adequadas a ecografia oulitotrícia pneumáticaAs indicações para LEOC são idênticas às dosadultos. Crianças com cálculo da pelve renalou cálculos caliciais com diâmetro até 20 mm(~ 300mm ) são casos ideais para esta formatratamento. As taxas de sucesso a diminuemà medida que as dimensões do cálculoaumentam

NE = 4

NE = 4GR = C

NE = 3GR = C

NE = 1aGR = A

2

273Urolitíase

Abordagem de Fragmentos Residuais

Tabela 21: Recomendações para o tratamentode fragmentos residuais

Doentes com fragmentos residuais ou cálculos

A identificação de factores de riscobioquímicos e uma adequada prevenção decálculos está particularmente indicada emdoentes com

Resíduos Resíduossintomáticos assintomáticos

NE = 4GR = C

NE = 1bGR = A

NE = 1aGR = A

Seguimento

Considerar método

devem ser seguidos regularmente paramonitorizar o curso da doença

fragmentos residuais ou cálculosPara o material dos cálculos bem desintegradolocalizado no cálice inferior, poderá sercompensador considerar a terapêutica deinversão durante a diurese elevada epercussão mecânica

Fragmentosresiduais, cálculos(diâmetro maior)< 4-5 mm Remoção

do cálculo razoável> 6-7 mm Remoção

do cálculo adequado pararemoção do cálculo

274 Urolitíase

Steinstrasse

Tabela 22: Recomendações para o tratamentode Steinstrasse

Descompressão do Sistema Colector

Posiçãodo cálculo e/ou sintomático

Desobstruído Obstruído NE GR

Uréter 1. LEOC

2. URS1. LEOC

Uréter 1. LEOC

2. URS 1. URS1. LEOC

Uréter 1. LEOC

1. URS 1. URS1. LEOC

1. PN 4 Cproximal 1.

1. URS

1. PN 4 Cmédio 1.

1. PN 4 Cdistal 1.

Stent

Stent

Stent

PN = cateter de nefrostomia percutânea; URS =

ureteroscopia; NE = nível de evidência; GR = grau de

recomendação.

Na descompressão do sistema colector renal,os cateteres ureterais, e cateter denefrostomia percutânea aparentam seridenticamente eficazes

stents NE = 1bGR = A

275Urolitíase

Prevenção da formação de Cálculos de Cálcio

Tabela 23: Quando e como se deve iniciaro tratamento preventivo de recorrêncianos formadores de cálculos de cálcio?

O tratamento preventivo de recorrência da litíase cálcica deveiniciar-se através de medidas conservadoras.

O tratamento farmacológico apenas deve ser instituído quan-do o regime conservador não é bem sucedido.

Para um adulto normal, o volume de urina de 24 horas deveultrapassar os 2000 ml, mas o nível de supersaturação deve serusado como guia para o grau necessário de diluição da urina.

A dieta deve ser ditada pelo senso comum, com uma dieta mis-ta equilibrada com contribuições de todos os grupos de nutri-entes, mas evitando quaisquer excessos. Outras recomenda-ções sobre alimentação devem ser baseadas nas anomaliasbioquímicas individuais.

S Não Aconselhamento geralS Sim* Aconselhamento

específico, com ou semagente farmacológico

R Não Aconselhamento geralR Sim* Aconselhamento

específico, com ou semagente farmacológico

Categoria Análise defactores derisco urinário

Prevençãoda recorrência

o

res

mo

m-res

276 Urolitíase

R SIM Aconselhamentoespecífico, com ou semagente farmacológico

Hipercalciúria Tiazida +Citrato de potássio

Hiperoxalúria Restrição de oxalato 2b AHipocitratúria Citrato de potássio 1b AHiperoxalúriaentérica Suplemento de cálcio 2 B

Absorção de oxalato 3 BElevadade sódioPequeno volumede urina de fluidosNível de ureiaconsumodeAcidose tubularrenal distalHiperoxalúria Piridoxina 3 B

Nenhuma

s

* Procedimento opcional recomendado se for provável que a

informação obtida pode ser útil para estabelecer o tratamento

subsequente.

NE = nível de evidência; GR = grau de recomendação

Factor derisco urinário sugerido

Tratamento NE GR

1a A

Citrato de potássio 3-4 C

excreção Restrição consumo sal 1b A

Aumento do consumo 1b A

indica Evitar consumo 1b Aelevado excessivo de proteínas

proteínas animais animaisCitrato de potássio 2b B

primáriaanomalia Consumo elevado 2b B

identificada de fluidos

Tabela 24: Tratamento sugerido para doentescom anomalias específicasna composição da urina

277Urolitíase

Tratamento de Doentes com Cálculos de Ácido Úrico

Tabela 25: Tratamento farmacológico de cálculosde ácido úrico

Objectivo Medidas terapêuticas NE GRDiluição da urina

Alcalinização

Alcalinização

PrevençãoConsumo elevado de fluidos;volume de urina de 24 horas

exceda 2-2,5 l

Citrato de potássio3-7 mmol x 2-3Em doentes com um nível

de urato no soro ou naAlopurinol 300 mg x 1

Dissoluçãomédicade ácidoúrico excede 2-2,5 l

Citrato de potássio6-10 mmol x 2-3Reduzir sempre a excreção deurato Alopurinol 300 mg x 1

3 B

que2b B

3 Belevadourina

4 CConsumo elevado de fluidos;volume de urina de 24 horasque

1b A

4 C

Diluição da urina


278 Urolitíase

Tratamento de Doentes com Cálculos de Cistina

Tabela 26: Tratamento farmacológico de doentescom cálculos de cistina

Medidas terapêuticas NE GRDiluição da urina

Alcalinização

Formação complexa com cistina

3 B

3 B

3 B

Recomenda-se um consumo elevado de fluidospara que o volume de urina de 24 horas exceda3000 ml. Para alcançar este objectivo, o consumodeve ser pelo menos de 150 ml/h

Citrato de potássio 3-10 mmol x 2-3 deveser administrado para alcançar um pH > 7,5

Tiopronina (alfa-mercapto-propionilglicina)(250-2000 mg/dia)ouCaptopril (75-150 mg)

Em doentes com excreção de cistina inferior

a 3 mmol/24h:

Em doentes com excreção de cistina superior

a 3 mmol/24 ou quando outras medidas são

insuficientes:


279Urolitíase

Tratamento de Doentes com Cálculos de Infecção

É fundamental que o sistema colector renalfique sem material de cálculos

NE = 3GR = C

Tabela 27: Tratamento farmacológico de cálculosde infecção

Sumário

Medidas terapêuticas NE GRRemoção do cálculo

Tratamento antibiótico

Acidificação

Inibição da urease

4 C

3 B

3 B3 B

1b A

Remoção cirúrgica do material de cálculostão completa quanto possível

3 BCiclo de antibióticos de curto prazoCiclo de antibióticos de longo prazo

Cloreto de amónio 1 g x 2-3Metionina 500 mg 1-2 x 3

Em casos muito seleccionados com infecçõesgraves, tratamento com ácido acetohidroxâmico(Lithostat) pode ser uma opção terapêutica

A formação de cálculos no tracto urinário é uma patologia queafecta pessoas a nível mundial e com uma elevada prevalência.A urolitíase coloca por isso um ónus pronunciado no sistemade cuidados de saúde. A natureza recorrente da doença tornaimportante não apenas a remoção de cálculos do tracto uriná-rio e o auxílio na passagem espontânea de cálculos, mas tam-bém oferecer aos doentes um cuidado metabólico adequado.


280 Urolitíase

As opções de tratamento menos invasivas tornaram o trata-mento de cálculos relativamente seguro e rotineiro.

O texto deste folheto é baseado nas orientações da EAU orientações (978-90-70244-

-91-0) disponíveis para todos os membros da Associação Europeia de Urologia no

sítio, http://www.uroweb.org.

281Urolitíase

orientaÇÕes sobre urolitÍase - apurologia.pt · orientaÇÕes sobre urolitÍase introdução...

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