RESUMEN

Fundamento. Los casos de la legionelosis en ocasiones sepresentan en forma de agregaciones que son difíciles de inter-pretar. Analizamos aquí una de estas agrupaciones ocurridadurante un verano en Castellón.

Métodos. Se aplicaron métodos microbiologicos, clínicosy de epidemiología de campo.

Resultados. En pocos días hubo 5 casos de neumonía porLegionella en trabajadores relacionados con varias industriasde la cerámica, en un área donde existe una alta concentraciónde estas fábricas. Dos de ellos, constituyeron un pequeñobrote. Mediante técnicas de biología molecular de las cepas sedescartó el origen común de tres de los casos.

Conclusiones. Se discute si este episodio de un brote sur-gido en el contexto de un cluster más amplio de casos de ori-gen multifocal fue un hecho casual o fue la expresión de unriesgo relacionado con esa actividad industrial que pudierarepetirse.

Palabras clave: Legionella, epidemiología, agregación,brote.

ABSTRACT

Aggregation of Cases of LegionellaPneumonia in Workers Related

to the Ceramic Industry in Castellon,Spain, 2006

Background. Cases of legionellosis sometimes arise inthe form of aggregations which are difficult to interpret. Thisstudy provides an analysis of these groupings having arisenone summer in Castellon.

Methods. Microbiological, clinical and epidemiologicalfield methods were employed.

Results. Within a few days, there were five (5) cases oflegionella pneumonia in workers related to various ceramicindustries within an area where a large number of these plantsare located. Two constituted a minor outbreak. By means ofmolecular biology techniques performed on the strains, thecommon origins of three of the cases were ruled out.

Conclusions. It is debated whether this episode of anoutbreak having arisen within the context of a broader-rangingcluster of cases of a multi-focal origin was a chance event orwhether it was the manifestation of a risk related to thisindustrial activity which might repeat itself.

Key words: Legionella. Epidemiology. Cluster. Outbreak.

Rev Esp Salud Pública 2008; 82: 111-116 N.° 1 - Enero-Febrero 2008

ORIGINAL BREVE

Correspondencia:Dr. Juan B. Bellido-BlascoAvda. del Mar 1212003-Castellóncorreo electrónico: bellido_jua@gva.es

AGREGACIÓN DE CASOS DE NEUMONÍA POR LEGIONELLAEN TRABAJADORES RELACIONADOS CON LA INDUSTRIA

DE LA CERÁMICA EN CASTELLÓN EN 2006

Juan B Bellido-Blasco (1), Carmen Pelaz-Antolín (2), Mª Ángeles Delas-González (3), JavierSarrión-Martínez(4), Mª Rosario Moreno-Muñoz (3), Concha Herrero-Carot (1)

(1) Sección de Epidemiología. Centro de Salud Pública de Castellón.(2) Servicio de Bacteriología. Centro Nacional de Microbiología. Instituto de Salud Carlos III, Majadahonda, Madrid.(3) Laboratorio de Microbiología. Hospital General de Castellón.(4) Sección de Calidad Ambiental de Castellón. Conselleria de Territori i Habitatge.

INTRODUCCIÓN

Desde que se utiliza la detección delantígeno en orina para el diagnóstico de laneumonía por Legionella pneumophilaserogrupo 1 (LpSG1) el número de casosnotificados al sistema de Vigilancia Epide-miológica (SVE) se ha visto incrementadode forma muy notable1,2. Por otra parte,dado el potencial de diseminación quepuede tener este microorganismo tanto en elinterior de edificios como en ambientesexteriores, la detección precoz de agrega-ciones de casos es un elemento fundamen-tal del SVE. En ocasiones, algunos de estosbrotes están relacionados con circunstan-cias laborales diversas.

El área del Centro de Salud Pública deCastellón (CSP), con 409.000 habitantes,concentra el mayor número de empresasde la cerámica de toda España. Duranteel quinquenio 2002-2006 en el CSP huboun promedio de aproximadamente 21casos anuales de neumonía por Legione-lla notificados (rango 13-34). Presenta-mos aquí un pequeño brote acaecido enel contexto de una agregación temporalde casos más amplia observada entre tra-bajadores relacionados con este tipo deindustrias.

SUJETOS Y MÉTODOS

Dos casos de neumonía por Legionellafueron notificados el día 21 de agosto de2006. Como definición de caso se aplicó lacontemplada en los formularios de notifi-cación de la Red Nacional de VigilanciaEpidemiológica3. La encuesta epidemioló-gica realizada ese mismo día reveló queambos habían trabajado en la mismaempresa de cerámica (empresa A) duranteel periodo de incubación. Se sospechó eldiagnóstico de brote y se comenzó lainvestigación ambiental correspondiente,manteniendo la vigilancia epidemiológicaen los días siguientes. La investigación

ambiental la llevó a cabo el Servicio deCalidad Ambiental en colaboración conSalud Pública. Se tomaron muestras deagua de puntos localizados en un radio dealgo más 500 metros del lugar de trabajode los dos casos, lo que incluía a dosempresas del sector colindantes a la ante-rior (empresas B y C). En total se muestre-aron 20 puntos diferentes de las tresempresas (2 torres de refrigeración, 3 fil-tros scrubers, 2 pozos, 11 aspersores, 1ducha, 1 manguera). Se revisaron losregistros de control analítico de las torresde refrigeración las empresas B y C; en laempresa A no había instalaciones de estetipo. Los muestreos se realizaron los días23 y 25 de agosto, en la inspección inicial,22 de septiembre para control y el 27 deoctubre se incorporaron 3 puntos noincluidos en la inspección inicial (2 asper-sores, 1 manguera). Las cepas de Legione-lla aisladas en los laboratorios clínicos ymedioambientales locales fueron remitidasal laboratorio de referencia del CentroNacional de Microbiología para su identi-ficación y caracterización molecular. Lascepas de L. pneumophila SG1 fueron com-paradas mediante anticuerpos monoclona-les4 (Joly 1986) y tres métodos de genoti-pificación: AFLP5 (Amplified FragmentLength Polymorphism), PFGE-SfiI6 (Pul-sed Field Gel Electrophoresis usando SfiIcomo enzima de restricción) y SBT7

(secuenciación de 6 genes).

RESULTADOS

Identificación de la agrupación de casosy del brote

Entre los días 21 de agosto y 8 de sep-tiembre de 2006 se recibió la notificaciónde cinco casos consecutivos de neumoníapor Legionella, diagnosticados mediantedetección de antígeno en orina, que trabaja-ban en cuatro empresas de la cerámica. Alos dos casos iniciales que trabajaban en laempresa A, se les unió otro que trabajaba en

Juan B Bellido et al.

112 Rev Esp Salud Pública 2008, Vol. 82, N.° 1

otra empresa cerámica (D), muy alejada dela anterior (unos 8 Km), pero que durante elperiodo de incubación circulaba frente a laempresa A varias veces a la semana en suvehículo. Los otros dos casos restantes tra-bajaban en empresas de la cerámica (E, F)de distintos municipios alejados entre sí yde los anteriores. La media de edad de estospacientes fue de 37.6 años, la del resto decasos notificados en el año 2006 (22) fue de64.2 años. En un principio se consideróque, por su relación espacio-temporal, elbrote lo formaban los casos 1, 2 y 3. Lascaracterísticas de los casos se muestran enla tabla 1.

Se aisló LpSG1 subgrupo Pontiac en tresde los cinco enfermos, dos de ellos delbrote. Sin embargo, estas cepas se mostra-ron claramente diferentes con los tresmétodos moleculares utilizados (tabla 1 yfigura 1).

Resultados ambientales

De las 20 muestras de agua analizadassolo se recuperó Legionella de una torre

de refrigeración de la empresa B, el 23 deagosto (1500 ufc/L); el resto fueron resul-tados negativos. Esta cepa fue identificadacomo L. pneumophila SG 1 Pontiac, perofue diferente de la que infectó a los 3pacientes anteriores: AFLP tipo CNM075, PFGE tipo D (Figura 1) y SBT(2,3,9,10,2,1).

En las muestras tomadas en primer lugaren todas las empresas no se detectó clorolibre en ninguno de los puntos, excepto enun filtro de la empresa B (0.2 mg/L). Comoresultado de las recomendaciones propues-tas, en los controles posteriores ya se detec-tó cloro en concentraciones de 0,2 mg/L.Una nuestra tomada el día 22 de septiembreen la torre que había sido positiva a Legio-nella, fue negativa (cloro 6 mg/L).

Las dos torres de refrigeración inspec-cionadas permanecieron en parada porvacaciones de las empresas desde el 10 deagosto hasta el 4 de septiembre; a lo largode año 2006, habían presentado dos resul-tados positivos a LpSG1 en los días 8 dejunio y 11 de julio, ambos con 50 ufc/L.Desafortunadamente estos cultivos no

Rev Esp Salud Pública 2008, Vol. 82, N.° 1 113

AGREGACIÓN DE CASOS DE NEUMONÍA POR LEGIONELLA EN TRABAJADORES RELACIONADOS CON LA INDUSTRIA DE LA…

Tabla 1Características de los pacientes notificados entre el 21 de agosto y el 8 de septiembre de 2006.

Todos los pacientes varones, con diagnóstico radiológico de neumonía, con antígeno de Legionellaen orina positivo y el único factor de riesgo ser fumador

Caso EdadMunicipio

deresidencia

Empresa #(municipio)

Trabajo(ubicación)

Fecha deinicio

Fecha deingreso

Fecha denotificación

Fechade alta

CultivoAFLPtipo

PFGEtipo

SBT

1* 44 Burriana cerámica A(Sant Joan de

Moró)

encofrador(exterior)

13-8 20-8 21-8 25-8 negativo

2* 37 Castellón cerámica A(Sant Joan de

Moró)

soldador(exterior

e interior)

15-8 16-8 21-8 25-8 LpSG1Pontiac

050CNM

A 3,4,1,1,14,9

3* 41 Vall d’alba cerámica D(Borriol)

cerámica(interior)

16-8 22-8 23-8 29-8 LpSG1Pontiac

074CNM

B 3,10,1,12,14,9

4 27 Vila-real cerámica E(Vila-real)

cerámica(interior)

18-8 20-8 24-8 1-9 negativo

5 39 Castellón cerámica F(Castellón)

cerámica(interior)

2-9 6-9 8-9 19-9 LpSG1Pontiac

076CNM

D 6,10,19,3,9,4

* Casos relacionados epidemiológicamente (brote); el caso 3 circulaba frecuentemente junto a la empresa A durante el periodo de incubación# Las empresas B y C, colindantes con A, no presentaron casos.AFLP = Amplified Fragment Length PolymorphismPFGE-SfiI = Pulsed Field Gel Electrophoresis (usando SfiI como enzima de restricción)SBT = SBT (secuenciación de 6 genes).LpSG1 = Legionella pneumophila serogrupo 1CNM = Centro Nacional de MicrobiologíaFechas = día-mes

pudieron ser analizados con los métodosde genotipificación.

Entre las medidas adoptadas, ademásde la inspección y desinfección de posi-bles focos ambientales inmediatos a laidentificación de los casos, se advirtió dela situación a los servicios médicos deempresa. A lo largo del año 2006 no hubootros casos en trabajadores relacionadoscon la cerámica.

DISCUSIÓN

En apenas quince días se notificaron demanera consecutiva 5 casos de neumoníapor Legionella en trabajadores previamen-

te sanos que tenían relación con empresasde la cerámica. Los dos primeros –unencofrador y un soldador– en la mismafábrica y el mismo día, lo que desató laalerta ante un posible brote. Contrariamen-te a estos casos, los otros tres eran trabaja-dores específicos de la cerámica en el inte-rior de fábricas, pero no tenían relaciónentre sí y sus empresas distaban más de 6Km unas de otras. Uno de estos trespacientes fue inicialmente asignado albrote por su relación como transeúntefrente a la misma empresa. Sin embargo,los análisis microbiológicos descartaronesa posibilidad. Tampoco se pudo identifi-car el foco del brote que, en todo caso, nose prolongó más allá del día 8 de septiem-bre, tras las medidas adoptadas.

Juan B Bellido et al.

114 Rev Esp Salud Pública 2008, Vol. 82, N.° 1

Figura 1Geles de AFLP y PFGE con las cepas de L. pneumophila serogrupo 1 humanas y ambientales.

El carril 1 cepa del caso 2, carriles 2 y 3 cepas del caso 3, carril 4 cepa del caso 5 y carril 5 la única cepa ambiental.M carriles conteniendo el control de peso molecular, Molecular weight marker (100–10000 pb), Ladder Mix,MBI Fermentas, para AFLP, y concatemeros del fago λ (48.5-1000 Kpb), Boeringher-Manheim, para PFGE

En este episodio, dos casos realizabantareas en el exterior y tres en el interior; nin-guno de ellos pertenecía al grupo de trabaja-dores administrativos. En el interior de lasnaves de estas industrias se desempeñanactividades en las que es común el empleode mangueras de agua a presión. En el exte-rior, no es rara la presencia de torres de refri-geración y otros dispositivos capaces degenerar aerosoles en los polígonos indus-triales en las que se asientan las empresas.Actividades como la jardinería han sidoseñaladas como ocupaciones de riesgo porsu relación con riego de aspersión8.

Los estudios sobre microepidemias,incluso con solo dos9 o tres10 casos, contri-buyen al conocimiento de la epidemiologíade Legionella. Exigen una estrecha colabo-ración entre neumólogos, microbiólogos,epidemiólogos y técnicos de sanidadambiental. En este estudio se logró aislarLegionella en 3 de 5 muestras de pacientesy solo una de 20 muestras ambientales en elentorno de la empresa A. Los análisismicrobiológicos fueron de enorme utilidad.Así, lo que inicialmente podría parecer unaagregación de casos, quedó reducida a dos,como máximo; descartándose la eventuali-dad de que hubiera un foco ambiental únicopara todos los pacientes.

Hay que señalar algunas limitaciones delestudio. Es posible que el muestreo realiza-do fuese insuficiente o tardío en alguno delos puntos de la empresa A. Tal vez el focoestuviera en un lugar más alejado. Se handescrito alcances de varios Km. de los aero-soles contaminados11. Otra posibilidad esque la selección de colonias del cultivoambiental debería haber sido mayor. Se hapropuesto la toma de al menos 3 colonias decada muestra12, y en caso de brote deberíanser picadas 5 o 6 colonias, para evitar que lacepa eventualmente responsable del broteescape a los análisis específicos de biologíamolecular. Pereira et al13 analizan los resul-tados de un pequeño cluster de 8 casos en elque no identificaron un origen común, y

concluyen que focos múltiples, domésticosy ambientales, pudieron ocasionar la agre-gación que observaron. Nos quedaría lainterpretación más radical de que se tratarasolo de un brote aparente; es decir, que lacoincidencia de casos en torno a una empre-sa no fuese más que un hecho casual, en elcontexto de una agregación más amplia entrabajadores de la cerámica de varios muni-cipios, hecho para el que, por ahora, tam-bién es difícil encontrar una explicaciónclara. Quizás la influencia del ritmo de laactividad industrial en agosto, parada ynueva puesta en marcha, pudo tener rela-ción con la cronología de este episodio, sig-nificando un riesgo general en este tipo depolígonos industriales, en los que la presen-cia de torres de refrigeración es relativa-mente alta.

En coincidencia con otros autores13,podemos resaltar las dificultades que seplantean cuando la investigación microbioló-gica no confirma la hipótesis inicial. Asimis-mo, cuando los casos aparecen geográfica-mente dispersos se hace evidente lanecesidad de realizar un muestreo ambientalamplio, que incluya el entorno laboral y resi-dencial de los enfermos, junto con la aplica-ción de métodos de genotipificación de lascepas. Finalmente, ciñéndonos a este casoconcreto, la posibilidad de que la actividadindustrial de la cerámica durante el veranopueda presentar un riesgo para las personasque trabajan en ese entorno es un hecho queconviene vigilar en el futuro para extraerconclusiones más firmes sobre si existe unfondo de peligro real o bien esta agregaciónde casos simplemente fue un hecho circuns-tancial y difícilmente repetible.

AGRADECIMIENTOS

A Mireia Coscollá Devís, del InstitutoCavanilles de Biodiversidad y BiologíaEvolutiva (Valencia) por su contribucióncontinuada al estudio de cepas de Legione-lla en nustra área.

Rev Esp Salud Pública 2008, Vol. 82, N.° 1 115

AGREGACIÓN DE CASOS DE NEUMONÍA POR LEGIONELLA EN TRABAJADORES RELACIONADOS CON LA INDUSTRIA DE LA…

BIBLIOGRAFÍA

1. Álvarez J, Codony F. Vigilancia epidemiológicade la legionelosis. Med Clin (Barc). 2002; 119(Supl): 46-9.

2. Bellido JB, Moreno MR, Canós M, Arnedo A,Safont L, Herrero C. Impacto de las peticiones dedetección de antígeno en orina y su porcentaje depositividad en la incidencia de casos esporádicosde neumonía por Legionella en Castellón. EnfEmerg. 2005;7:83-101.

3. Centro Nacional de Epidemiología. Definiciones decaso y formularios de notificación a nivel central delas enfermedades de declaración obligatoria. 2ª ed.Madrid: Ministerio de Sanidad y Consumo; 2001.

4. Joly JR, McKinney RM, Tobin JO’H, Bibb WF,Watkins ID and Ramsay D. Development of astandardized subgrouping scheme for Legionellapneumophila serogroup 1 using monoclonal anti-bodies. J Clin Microbiol. 1986; 23: 768-71.

5. Fry NK, Bangsborg JM, Bergmans A, BernanderS, Etienne J, Franzin L, Gaia V, Hasenberger P,Baladron-Jimenez B, Jonas D, Lindsay D, Mentu-la S, Papoutsi A, Struelens M, Uldum SA, Visca P,Wannet W, and Harrison TG. Designation of theEuropean Working Group on Legionella Infection(EWGLI) amplified fragment length polymor-phism types of Legionella pneumophila serogroup1 and results of intercentre proficiency testingUsing a standard protocol. Eur J Clin MicrobiolInfect Dis. 2002;21:722-8.

6. Lück PC, Helbig H, Günter U, Assmann M, BlauR, Koch H, et al. Epidemiologic investigation bymacrorestriction analysis and by using monoclo-nal antibodies of nosocomial pneumonia causedby Legionella pneumophila serogroup 10. J ClinMicrobiol. 1994; 32:2692-7.

7. Gaia V, Fry NK, Afshar B, Lück PC, Meugnier H,Etienne J, Peduzzi R, Harrison TG. A consensussequence-based epidemiological typing schemefor clinical and environmental isolates of Legione-lla pneumophila, J Clin Microbiol. 2005;43:2047-52.

8. Stojek NM, Dutkiewicz J. Legionella in sprinklingwater as a potential occupational risk factor forgardeners. Ann Agric Environ Med. 2002;9:261-4.

9. Cayla JA, Maldonado R, González J, Pellicer T,Ferrer D, Pelaz C, et al. A small outbreak ofLegionnaires’ disease in a cargo ship under repair.Eur Respir J. 2001;17:1322-7.

10. Brown J, Hort K, Bouwman R, Capon A, Bansal,Goldthorpe I et al. Investigation and control of acluster of cases of legionnaires disease in westernSidney. Comm Dis Intell. 2001;25:63-6.

11. Nhu Nguyen TM, Ilef D, Jarraud S, Rouil L, Cam-pese C, Che D et al. A community-wide outbreaklf legionnaires disease linked to an industrial coo-ling towers. How far can contaminated aerosolsspread? J Infect Dis. 2006;193:102-11.

12. Velonakis EN, Uldum SA, Giakoupi P, Loukous-sias S, Nielssen SS, Spala G et al. Typing ofLegionella isolates during an epidemiologicalinvestigation can be helpful but also misleading:an example from Greece: http://www.eurosurvei-llance.org/ew/2006/060824.asp

13. Pereira AJ, Broadbent J, Mahgoub H, Morgan O,Bracebridge S, Reacher M et al. Legionnaires’disease: when an outbreak is not an outbreak.Euro Surv. [revista electrónica] 2006:11: E061130[consultado 1-12-2006]: http://www.eurosurvei-llance.org/ew/2006/061130.asp

Juan B Bellido et al.

116 Rev Esp Salud Pública 2008, Vol. 82, N.° 1