originalni rad/original papersscindeks-clanci.ceon.rs/data/pdf/1451-1053/2014/1451...je trening u...

40ORIGINALNI RAD/ORIGINAL PAPERS

ABC časopis urgentne medicine, vol. XIV, godina 2014, broj 2-3

[email protected]

Ukazati na alternativne načine obezbeđivanjadisajnog puta u prehospitalnim uslovima, premaunapred predviđenom planu, u slučaju otežanogdisajnog puta, kao i na njihove prednosti inedostatke. MATERIJAL I METODERetrospektivna analiza protokola SHMP uSubotici, u period od 01.01.2013. do 31.12.2013.sa posebnim osvrtom na pacijente kojima jerađena kardiopulmonalna reanimacija (KPR).

REZULTATIU peroidu od 01.01.2013. do 31.12.2013. godineukupno je rađeno 83 kardiopulmonalnereanimacije. Od tog broja 78 (94%) su rađene ustanu pacijenta ili javnom mestu, a 5 (6%) jerađeno u toku transporta pacijenata sa akutniminfarktom miokarda u IKVBV u SremskojKamenici.(Grafikon 1)

Stan/javnomesto 94%

Sanitetsko voziloSHMP 6%

Grafikon 1. Mesto rađenih kardiopulmonalnihreanimacija

ETI 27,7%

SINUSNIRITAM/SPONTANODISANJE 33,3%MASKA VENTILACIONIBALON 31,7%

SUPRAGLOTIČKASREDSTVA 35%

Grafikon 2.

I GEL 57,14%

LMA 38,1%

KING 4,8%

KOMBI TUBUS 0%

Grafikon 3. Supraglotička sredstva korišćena tokom KPROd 83 pacijenta koja su reanimirana kod 23(27,7% ) je rađena endotrahealna intubacija,njih 20 (33,3%) su nakon prve ili druge defibri-lacije vraćeni u sinusni ritam, spontano prodisa-li. Kod 21 pacijenta (35%) su korišćenasupraglotička sredstva, dok je 19 pacijenata(31,7 % ) ventilirano pomoću maske i ventila-cionog balona. (Grafikon 2)Od supraglotičkih sredstava sa kojimaraspolažemo u našoj Službi, najčešće je korišćenI-gel i to kod 12 pacijenata ( 57,14% ), kod 8

pacijenata ( 38,1% ) je korišćena Laringealnamaska, dok je kod jednog pacijenta korišćenKing- laringealni tubus (4,8% ). Kombi tubus nijekorišćen za obezbeđivanje disajnog puta. (Grafi-kon 3 )Radi boljeg uvida u vreme potrebno za intuba-ciju i plasiranje supraglotičkih sredstava rađenje trening u našoj Službi. Treningu su prisustvo-vali lekari opšte medicine i specijalisti urgentnemedicine. Rađeno je na trenažeru za vežbanjeotežane intubacije. Korišćeni su endotrahealni

41ORIGINALNI RAD/ORIGINAL PAPERSABC časopis urgentne medicine, vol. XIV, godina 2014, broj 2-3

[email protected]

tubus, Kombi tubus, Laringealna maska, King-laringealni tubus i I-gel. Praćena je prosečnabrzina intubacije i tako je dobijeno prosečnovreme intubacije sa zadatim sredstvima.Prosečno vreme intubacije sa endotrahealnimtubusom iznosi 47 sekundi , dok je prosečnovreme obezbeđivanja disajnog puta sa Kombitubusom 31,5 sekunde. Lekari su King-laringeal-ni tubus u proseku postavili za 27 sekundi ,dokim je za postavljenje Laringealne maske u prose-ku trebalo 23 sekunde. Najbrže je postavljan I-gel i to za 10,15 sekundi

0 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50

ENDOTRAHEALNI TUBUS

KOMBI TUBUS

KING

LMA

I GEL

SEC.

Grafikon 4. Prosečno vreme postavljanja sredstava za intubaciju u Službi hitne medicinske pomoći uSuboticiU našem slučaju nije bilo velike razlike izmeđulekara opšte medicine u odnosu na specijalisteurgentne medicine, spram utreniranost iiskustva, kod plasiranja I-gel-a. Ni kod plasiranjaostalih supraglotičkih sredstava, lekari opštemedicine nisu mnogo zaostajali. Razlike su bileznačajne kod plasiranja endotrahealnog tubusa.Lekari opšte medicine u proseku su plasiralitubus za 63 sekunde, zabeleženo je plasiranje izdrugog pokušaja u jednom slučaju i iz trećegpokušaja, takođe u jednom slučaju. Najkraćevreme potrebno za intubaciju je bilo 18 sekundi,dok je najduže iznosilo 126 sekundi.DISKUSIJANajčešće korišćeno supraglotičko sredstvo jebilo I-gel. Brzo i lako plasiranje omogućavauspešno obezbeđivanje disajnog puta unajvećem broju slučajeva već pri prvompokušaju, a u kratkom vremenskom intervalu.U studiji koja je rađena na 116 lekara, kakoiskusnih tako i početnika, upoređivalo seplasiranje I-gela i klasične LMA na trenažerima.Pri prvom pokušaju I-gel je bio plasiran u 90,5%slučajeva, a LMA u 63,8%. Vreme potrebno zaplasiranje I-gela je bilo 13,32, a za LMA 17,99sekundi. Što se tiče I-gela ukupan broj uspešnihplasiranja kod obučenih lekara je bio 91% ,naspram 90% kod neiskusnih lekara. Rezultati

plasiranja LMA su se drastično razlikovali, te sukod obučenih lekara iznosili 80,4 % , a kodneiskusnih 48,3 %. [10]Jedna od studija obuhvatila je 40 neobučenihlekara, koji su prošli jednočasovnustandardizovanu obuku za korišćenje nekolikosredstava za obezbeđivanje disajnog puta.Odmah nakon obuke je sprovedena vežbaplasiranja sredstava na trenažeru. Bez dodatneobuke ista sredstva su ponovo plasirana nakonjednog i nakon tri meseca. Studija je pokazala daje u vremenskom intervalu od momentaneposredno nakon obuke, pa tri meseca kasnije,bilo potrebno sve više vremena za plasiranjeendotrahealnog tubusa. Došlo se do prosečnih39,4 sekunde više u odnosu na vremeneposredno nakon obuke. Kod supraglotičkihsredstava ( LMA, Kombi tubus, I-gel ) je to vremeznačajno manje i iznosilo je ispod prosečnih 10sekundi u odnosu na početno vreme. [11]Rađena je i studija koja je ispitivala korišćenje I-gela tokom KPR u prehospitalnim uslovima.Beležena je lakoća plasiranja, adekvatnostventilacije i mogućnost ventilacije bez prekidagrudnih kompresija. U 90% slučajeva I-gel jeplasiran uspešno pri prvom pokušaju, pridrugom u 7% , a pri trećem samo u 3%. Lekarisu se izjasnili da je za njih samo plasiranje bilolako u 80% slučajeva, srednje teško u 16 % , ateško u 4% slučajeva. Nije bilo propuštanja u



[email protected]

ventilaciji u 80% , u 17 % je dolazilo dodelimičnog propuštanja, a samo u 3% slučajevanije dolazilo do odizanja grudnog koša. Samkvalitet ventilacije je bio adekvatan u 96 %slučajeva obuhvaćenih ovom studijom. [12]U jednom ispitivanju bavili su se brzinomplasiranja supraglotičkih sredstava na trenažeru,sa osvrtom na vremenski interval prekidanjagrudnih kompresija. I-gel je plasiran otprilike za50% brže nego druga supraglotička sredstva, saminimalnim vremenom prekida kompresija. [13]ZAKLJUČAKOd svih supraglotičkih sredstava I-gel,predstavnik druge generacije, pokazao se kaonajbolji alternativni način obezbeđivanjadisajnog puta, kada nije bila moguća ETI. Veomabrzo i lako se plasira i nije potrebno većeiskustvo. Obezbeđuje adekvatnu ventilaciju ioksigenaciju što pokazuju dobre vrednosti SpO2 iETCO2. hemodinamski parametri, puls iarterijski krvni pritisak, pokazivali su dobrevrednosti, ekvivalentne dobroj intubaciji. Uliteraturi i u našoj praksi do sada nisuzabeležene komplikacije u vidu krvarenja, kašlja,hipoksije ili disfagije, kao kod ostalihsupraglotičkih sredstava. Takođe su i vrlo retkekomplikacije u vidu regurgitacije i aspiraciježeludačnog sadržaja, što sve zajedno I-gel činiveoma podesnim sredstvom za intubaciju uslučajevima kada iz raznoraznih razloga nijemoguća endotrahealna intubacija.

LITERATURA1. Nolan JP, Soar J, Zideman DA, Biarent D, Bossaret LL,Deakin C, et al.European Resuscitation CouncilGuidelines for Resuscitation 2010 Section 1.ExecutiveSummary. Resuscitation 2010;81(10):1219-76.2. Popat M, Mitchell V, Dravid R. Difficult Airway SocietyGuidelines for the management of tracheal extubation.Anaesthesia 2012, 67, 318–3403. http://www.das.uk.com/files/ddl-Jul04-A4.pdf (10.4.2014.)4. https://www.erc.edu/index.php/doclibrary/3/209/1/(10.4.2014.)5. Christopher R.H. Newton, Rahul Khare ,Emergencymedicine, 2008.6. Joseph R. Brimacombe, Laryngeal Mask Airway:Principles and Practice, Second Edition (2005), pp. 23 –267. Nolan JP, Deakin CD, Soar J et al.: European ResuscitationCouncil guidelines for resuscitation 2005. Section 4.Adult advanced life support. (2005) Resuscitation. 67Suppl 1:S39-868. Genzwuerker, H.V.; Dhonau, S; Ellinger, K . "Use of thelaryngeal tube for out-of-hospitalresuscitation".Resuscitation 52,2002,(2): 221–224.9. http://www.i-gel.com/home ( 10.4.2014.)10. Stroumpoulis K, Isaia C et al. A comparison of the i-geland classic LMA insertion in manikins by experiencedand novice physicians. Eur J Emerg Med. 2012Feb;19(1):24-7.11. Gruber C, Nabecker S,et al. Evaluation of airwaymanagement associated hands-off time duringcardiopulmonary resuscitation: a randomised manikinfollow-up study. Scand J Trauma Resusc Emerg Med.2013 Feb 25;21:10.12. Häske D, Schempf B, Gaier G, Niederberger C,,Performance of the i-gel™ during pre-hospitalcardiopulmonary resuscitation.Resuscitation. 2013Sep;84(9):1229-32.13. http://bja.oxfordjournals.org/content/100/3/351.full.pdf+html( 10.4.2014.)


[email protected]

ALTERNATIVE WAYS OF MAINTAINING THE AIRWAY IN PREHOSPITALCONDITIONS

Summary: BACKGROUND:Quality airway management is essential for the proper treatment of vitallyendangered patients. An adequate oxygenation and ventilation are the main emergency procedures. Amethod of opening and maintaining the airway is rather simple, but effective i.e. it is done in a short timeand with minimal equipment. Endotracheal intubation (ETI) is the best procedure, the so-called "goldstandard", but it is not always possible in the prehospital conditions. Every prehospital intubation can bedifficult, so there are various alternative methods and devices to be considered. In our Department wehave access to some supraglottic devices: a Laryngeal mask, a Combitube (the double-lumen airway), aKing laryngeal tube and an I-gel.OBJECTIVE:To show the alternative ways of maintaining the airway in prehospital conditions, accordingto the prearranged plan in case when the airway problem occurs and to point out all the advantages anddisadvantages of the process.METHOD:Retrospective analysis of protocol in SHMP Subotica over the period from 01/01/2013 to31/12/2013RESULTS:Out of the total number of resuscitation, which is 83, 78 of them (94%) were realised in the field(i.e. in the patients’ home or public places) and 5 (6%) were realised during the transportation of patientswith an acute myocardial infarction to ICVDV (The Institute of Cardiovascular Diseases) in SremskaKamenica. 23 patients (27,7%) were intubated and the remaining 20 patients (33,3%) returned to normalsinus rhythm after the first/ second defibrillation and started to breathe spontaneously, on 21 patients(35%) were used supraglottic devices and 19 patients (31,7%) were provided with medical care with themask ventilation balloon. The supraglottic device most commonly used was i-gel, among 12 patients(57,14%).CONCLUSION:In cases when the endotracheal intubation was not possible, the i-gel proved to be the bestsecond generation supraglottic airway device among all the other alternative devices. It is designed to beapplied quickly and easily and no extensive experience is needed when operating. It allows adequateinflation, but the main drawback is that it does not enable suction.Key words: difficult intubation, supraglottic devices, prehospital, CPR



[email protected]

UDK BROJEVI: 615.816-7 ISSN 1451-1053 (2014) br.1, p. 44-49COBISS.SR-ID 211555084

LARINGEALNA MASKA (LMA) KAO ALTERNATIVNI NAČIN OBEZBEĐIVANJAOTEŽANOG DISAJNOG PUT- PRIKAZ SLUČAJA

LARYNGEAL MASK (LMA) AS AN ALTERNATIVE METHOD OF MAINTAINING THEWEIGHTED AIRWAY – CASE REPORT

Biljana Đorđević, Nenad StajićOPŠTA BOLNICA “Dr LAZA K. LAZAREVIĆ“, SLUŽBA ZA PRIJEM I ZBRINJAVANJE URGENTNIH STANJA,ŠABACSažetak: Uvod: Laringealna maska (LMA) je sredstvo za supraglotično (iznad grkljanskog poklopca)obezbeđivanje disajnog puta. Prvovremeno korišćena u operacionim salama, LMA se danas sve višepreporučuje u opremi urgentnih službi kao važno pomoćno sredstvo za obezbeđivanje disajnog puta uotežanim situacijama. U osnovi svaka se sastoji od tubusa i kafa za naduvavanje koji se plasira izduvan,zatim naduvava i svojim lumenom u celosti pokriva grkljanski poklopac i grkljan. Uzroci otežaneintubacije mogu biti urođeni, stečeni, pložaj pacijenta, neiskustvo izvođača, nepotpuna oprema.Cilj rada: je da se ukaže na to da je laringealna maska jedan od najboljih načinaobezbeđivanja disajnog puta u slučaju otežane intubacijeMaterijal i metode: Pregled dostupne litarature i objavljenih studija; deskriptivni prikaz slučaja – analizalekarskog izveštaja Službe urgentnog prijema Opšte bolnice ŠabacRezultati: otežana intubacija zbog nedovoljnog iskustva mladog lekara.U Urgentnom prijumu Opšte bolnice Šabac započeta KPR pacijenta zbog srčanog zastoja.Muškarac starosti 65 godina srednje osteo-muskularne građe, bez svesti, cijanotičan, retke respiracije oko6∕min. TA nemerljiva, Sp02 30%, glikemija 7,4. Započeta masaza srca, pacijent dobio Adrenalin amp.neophodna intubacija (dežurni anesteziolog u operacionoj sali zbog hirurške intervencije). S obzirom nakonstituciju pacijenta odabrana LMA vel.5. (slika 1)U ustima nije bilo stranog sadržaj, a heteroanamnestički je dobijen podatak da nema urođenih suženjagornjih disajnih puteva. LMA plasirana bez poteškoća, a zatim započeto manuelno ventiliranje, kojim jepostignuto vidljivo odizanje grudnog koša, adekvatna gasna razmena Sp02 80%. Na EKG-u postignutsinusan ritam, sa znacima dijafragmalnog infarkta. Pacijent tako intubiran prebačen u Koronarnu jedinicuInternog odeljenja.Zaključak: LMA treba da postane sastavni deo reanimacione opreme svake urgentne službe i zaposlenetreba obučavati da je koristeKljučne reči: prikaz slučaja, otežana intubacija, laringealna maska

KORESPONDENCIJA/CORRESPONDENCEBiljana ĐorđevićOpšta bolnica “Laza K. Lazarević“, Služba za prijem i zbrinjavanje urgentnih stanja, ŠabacTelefon: , E-pošta: [email protected]


[email protected]

UVODLaringealna maska je sredstvo za supraglotično(iznad grkljanskog poklopca) obezbeđivanjedisajnog puta. Razvijena od strane britanskoganesteziologa Dr Arčija Brejna. . U upotrebi je od1988 g. Laringealna maska dostupna je urazličitim veličinama (Tabela 1). Prvobitno jezamišljena za korištenje u operacionim salama,ali LMA se sve više preporučuje u opremiurgentnih službi kao važno pomoćno sredstvo zaobezbeđenje disajnog puta u otežanimsituacijama. [1,2]Veličinamaske

Težina u kgMaksimalnazapremina

manžetne u ml1 <5 41.5 5-10 72 10-20 102.5 20-30 143 30-50 204 50-70 305 70-100 406 >100 50Tabela 1.

Laringealne maske se koriste u anesteziji iurgentnoj medicini za obezbedjenje disajnogputa. Sastoji se od tube sa izduvljivim kafom kojise postavlja u ždrelo (Slika 1). Ona je zamišljenada se smesti u pacijentov hipofarinks i dapokriva strukture iznad grkljanskog poklopca ipomoću toga dozvoljava određenu zaštitudušnika. One izazivaju manji bol i nadražaj nakašalj od ET tubusa i mnogo lakše se postavljaju.Međutim, laringealna maska ne štiti disajni putod aspiracije, što je čini neprikladnom zapacijente sa povećanim rizikom za komplikacije.Glavna upotreba LMA je u elektivnoj (odabranoj)anesteziji, ali isto tako je korisna u situacijamagde je pomeranje glave ili vrata radi olakšanjaET intubacije otežano (zatrpan pacijent ilisumnja na povredu vratne kičme) ili kada je ETintubacija neuspešna. Ne postavlja se tolikoduboko kao ET tubus (stoji u ždrelu i stoga nijepotrebno da se plasira u traheu) podržava ispontanu i veštačku ventilaciju. Omiljena je zaslučajeve “jednodnevne hirurgije”. [1,2,3,4]LMA je dosta dobro sredstvo u mnogimslučajevima, uključujući operacione sale,urgentne službe kao i vanhospitalni rad uuregntnim stanjima jer je laka za postavljanje,brzo se postavlja, čak i kad to rade neiskusniizvođači. U operacionim salama plasira seuspešno u oko 100% slučajeva, dok u urgentnimstanjima procenat može biti nešto niži; [5]

Slika 1. LMA Classic



[email protected]

Medjutim za razliku od ET tubusa LM ne možeda štiti disajne puteve ili pluća od aspiriranjapovraćenog sadržaja i ne može se izvoditiduboka (subglotična) sukcija kroz masku. Korakka improvizaciji primenjivosti LM mora dasadrži skorašnja poboljšanja kao kanal zagastričnu sukciju (LMA proseal, LMA Supreme) imodifikaciju (izmenu) LMA koja bi dozvoljavalauvodjenje ET tube kroz disajnu tubu maske u ikroz grkljan ILMA-intubaciona laringealnamaska), čime se štiti pacijent od aspiraciježeludačnih sadržaja,jer se na kraju ET tubusanaduvava balon (kaf). [6]Otežan disajni put - posle neuspešne intubacije;(LMA se može koristiti kao spasonosnosredstvo); kad se pacijent ne može intubirati alimože ventilirati; (LMA je dobra zamena da senastavi ventilacija na masku i samošireći balonjer je lakše održavati LMA tokom vremena i zatošto je pokazano da se time smanjuje, iako neeliminiše opasnost od aspiracije). Kad sepacijenti ne mogu intubirati ili ventilirati,indikovano je hirurško uspostavljanje disajnogputa i ne treba ga odlagati. Međutim ako nam jepri ruci LMA lakše je pokušati na brzinupostaviti je, dok pomoćnik istovremenopriprema set za krikotiroidotomiju.Uzroci otežanih ventilacija i intubacija - urođeni(kratak vrat, makroglosija, deformitetigrkljana...); stečeni ( tumori, postoperativniožiljci,hematomi, krvarenje, preteranagojaznost...); položaj pacijenta (pristup otežan,zatrpanost ...); neiskustvo izvođača (greške utehnici); oprema (neispravna, nepotpuna)[7,8,9]Pravilan izbor bolesnika kod kojih se možeprimeniti LM je ključ uspeha. Postoje indikacije ikontraindikacije za njenu primenu. Apsolutnekontraindikacije (u svim situacijama, uključujućiurgentnost) – nemogućnost otvaranja usta;potpuna prepreka u gornjim disajnim putevima;Kontraindikovana (relativne konraindikacije) jei kod bolesnika sa rizikom od aspiracije(pacijenata za koje se pretpostavlja da su sa“punim stomakom”); bolesnika sa HOBP;bolesnika sa glotičnom i supraglotičnomopstrukcijom disajnog puta; ograničenemogućnosti otvaranja usta; bolesnika saorofaringealnom patologijom; morbidnogojaznih; bolesnika sa hijatus hernijom; trudnice

nakon 14. nedelje; akutna torakalna iabdominalna povreda;Indikacije za upotrebu LM: kao alternativaventilaciji na masku u rutinskim i urgentnimsituacijama; za korišćenje u situacijama kada jeotežana endotrahealna intubacija očekivana ilineočekivana; za korišćenje tokom reanimacijekod bolesnika koji su bez svesti sa odsutnimrerefleksima u disajnim putevima. Godine 2005Američko udruzženje za srce u vodiču indikujeLMA kao prihvatljivu zamenu za obezbeđenjedisajnog puta kod pacijenata sa srčanimzastojem (klasa preporuke IIa). Ovo može bitiposebno korisno u izvanbolničkim uslovima zamedicinske tehničare i lekare koji imaju manjeiskustva i niži stepen uspeha. [6]Laringealne maske su uvek dostupne upedijatrijskim veličinama (ne primenjuju se koddece ispod dve godine). [10]Pravilno postavljanje laringealne maskepodrazumeva pripremu pacijenta i postavljanjemaske. Priprema podrazumeva - preoksigenacijupacijenta sa 100% kiseonikom kroz masku zalice, dovoljno dugo koliko vreme dozvoli; izborodgovarajuće veličine LMA (ako početna maskakoju smo postavili ne prianja dobro, pokušati savećom maskom. Po pravilu ako je pacijentizmeđu dve veličine birati onu veću) ; proveramanžetne (da li je ispravna i ne propuštavazduh); izduvan kaf LMA potpuno naspramizduvne površine; stavljanje ovlaživača(rastvorljiv u vodi) poptuno na donju površinumaske; davanje sedacije kada je potrebna;postaviti pacijenta u odgovarajući položaj;Postavljanje LMA: držati LMA poput penkale, sakažiprstom dominantne šake na spoju maske itube; gurnuti LMA niz tvrdo nepce, tako da leđamaske budu naspram nepca kako bi maska ušlau hipofarinks. Ovo sprečava držanjem vrhamaske prstom spasioca i smanjuje smetnje odstrane jezika. Nastaviti sa blagim pritiskom svedok ima otpora. Ako je neophodno, nastavitipritisak na tubu sa nedominantnom šakom da sepotpuno omogući da LMA bude u pogodnompoložaju; Nakon postavljanja, naduvatimanžetnu bez držanja LMA kako bi dozvolili daLMA postigne svoju prirodnu poziciju; otprilike8 cm bi trebalo da tuba viri iz pacijentovih usta.(Slika 3 i Slika 4).


[email protected]

Slika 3. Prikaz postavljanja LMAPrednosti laringealne maske koje je izdvajaju uodnosu na druga sredstva su: dozvoljava brzuprimenu ; ne zahteva upotrebu laringoskopa; nezahteva upotrebu relaksanata; obezbeđujedisajni put za spontano disanje ili kontrolisanuventilaciju; toleriše se pri blagim anestetskimdozama; laka primena od strane neiskusnoglekara. [11].Komplikacije primene laringealne maske suretke (samo 15% slučajeva): aspiracijagastričnog sadržaja; lokalni nadražaj; oštećenjagornjih disajnih puteva; slabost nerava; blagsimpatički nadražaj; komplikacije povezane saneprikladnim postavljanjem; spazam larinksa;edem pluća; bronhokonstrikcija; [11,12]Slika 4. Pravilna pozicija LMA

CILJ RADA



[email protected]

Cilj rad je da se ukaže na to da je laringealnamaska jedan od najboljih načina obezbeđivanjadisajnog puta u slučaju otežane intubacijeMATERIJAL I METODEPregled dostupne litarature i objavljenih studija;deskriptivni prikaz slučaja – analiza lekarskogizveštaja službe Urgentnog prijema Opštebolnice Šabac PRIKAZ SLUČAJAU Urgentni prijem Opšte bolnice Šabac upućenpacijent sa dijagnozom Dolor abdominalis (R10);Muškarac A.M. uzrasta 65 godina srednje OMG,svestan, adekvatno orjentisan, eupnoičan,anikteričan, bled, komunikativan, aktivnopokretan naveo naglo nastao bol u gornjojpolovini stomaka koji se širi u grudni koš i leđa;povratio jednom, naveo redovne stolice, negiraodizurične tegobe; U ličnoj anamnezi pacijentnaveo operaciju “slepog creva” i hipertenziju(pio neredovno terapiju); negirao alergiju nahranu i lekove; U toku uzimanja anamnestičkihpodataka pacijent gubi svest; Lekar i tehničarizapočinju kardio-pulmonalnu reanimaciju;Pacijent cijanotičan, retke respiracije oko6/min., Sp02 30%, TA nemerljiva, glikemija7,4mmol/l; U Opštoj bolnici Šabac svakureanimaciju započinje lekar koji radi uUrgentnom prijemu (lekar opšte prakse), ali je“vodi” anesteziolog koji se poziva; U ovomslučaju anesteziolog se nalazio u operacionojsali, bilo je neophodno da lekar bez predhodnogiskustva intubira pacijenta. Da ne bi rizikovaoprimenjena je Laringealna maska; S obzirom daje pacijent imao oko 80 kg lekar se odlučio zaLM veličine 5. Heteroanamnestički (a i sampacijen je u ličnoj anamnezi negirao oboljenja odznačaja) smo dobili podatak da nije imaourođenih suženja gornjih disajnih puteva, a sobzirom na to da nije bilo stranog sadržaja uustima imali smo indikaciju sa upotrebularingealne maske. Izvršena oksigenacija ipacijent postavljen (glava pacijenta) uodgovarajući položaj („snifanja“). Lekar jeplasirao laringealnu masku bez poteškoća, takoda je tuba virila oko 8cm iz pacijentovih usta.Započeto manuelno ventiliranje kojim jepostignuto vidljivo odizanje grudnog koša iadekvatna gasna razmena Sp02 80% – što je išlou prilog tome da je laringealna maska bila

uspešno postavljena. Na EKG-u postignutsinusan ritam sa znacima dijafragmalnoginfarkta (elevacija ST segmenta D2, D3, aVF).Pacijent tako intubiran prebačen u Koronarnujedinicu Internog odeljenja.ZAKLJUČAKLMA treba da postane sastavni deoreanimacione opreme svake urgentne službe izaposlene treba obučavati da je koristeLITERATURA1. Lalević P.. Anesteziologija. Beograd: Savremenaadministarcija,1993.2. Delić M, Gavrilović S, Šanta Č.: Endotracheal intubationdone in field conditions of restrained space.International Proceedings Division of Resuscitation,Copenhagen, 97-100. 1998.3. Tomanović A., Gavrilović S., Branković N.: Prva pomoć namestu traume, odnosno oboljenj u uslovima vitalnougroženih funkcija.Srp. arh. celok. lek. 120 (suppl 2):30-32, 1992.4. Gavrilović S.:Anesteziolosko-reanimatoloski problemi uradu SnČ u ratnim uslovima. Zbornik radova Kongresa ofunkcionisanju zdravstvene i sanitetske službe uuslovima rata 91/92, Banja Luka, 187-190,1992.5. Gvozdenović Lj, Zoričić D, Cvijanović R, Pjević M, Ilić M,Jokić R, Gavrilović Anesthesiologists role in trauma careoutside the operating room. Abstracts of XIIInternational congress of emergency surgery andintensive care, Oslo, 1995.6. Nichole Bosson, MD, Resident, Department of EmergencyMedicine, New York University/Bellevue Hospital„Laryngeal Mask Airway”7. Mallampati SR, Gatt SP, Gugino LD, Desai SP, Waraksa B,Freiberger D, Liu PL. A clinical sign to predict difficulttracheal intubation: a prospective study. Can AnaesthSoc J. 1985 Jul;32(4):429-34. [Medline].8. Latto, I.P., Vaughan, R.S. (1997) Difficulties in trachealintubations. Philadelphia, itd: W.B. Saunders9. Skerman, J.H. (2002) Anesthetic management ofcraniofacial trauma and trauma to the airway. MiddleEast Journal of Emergency Medicine, Sep 2(2)10. Yentis S. Predicting difficult intubation-worthwhileexercise or pointless ritual? Anaesthesia 2002; 57: 105-109.11. N. Braude, E. A. F. Clements, U. M. Hodges and B. P.Andre Laryngeal Mask incerction. Journal of theAssociation of Anaesthetists of Great Britain end Ireland,feb.2007.12. W. Oczenski, H. Krenn, A. A. Dahaba, M. Binder, I. El-Schahawi-Kienzl, S. Kohout, S. Schwarz and R. D.Fitzgerald Complications following the use of theCombitube, tracheal tube and laryngeal mask airway.Journal of the Association of Anaesthetists of GreatBritain end Ireland, may, 2002.


[email protected]

LARYNGEAL MASK (LMA) AS AN ALTERNATIVE METHOD ENSURING THEDIFFICUTL A – CASE REPORT

Summary: INTODUCTION: Laryngeal mask (LMA) means for supraglottic (above the laryngeal cover)airway. Timely used in operating rooms, IMA is now more and more recommended in the equipment ofemergency services as an important adjunct to airway in difficult situations. Basically, each consisting oftube and inflating mask that is placed deflated and then inflated and its lumen fully covers the laryngeallid and larynx. Causes of difficult intubation can be congenital an acquired, very position of the patient,inexperienced artists, incomplete equipment.MATERIALS AND METHODS: Review of available references and published studies ; descriptive overviewof the case - analysis of the medical report of receipt of the Emergency Services General Hospitals SabacOBJECTIVE: is to point out that the laryngeal mask one of the best ways airway in cases of difficultintubationCASE REPORT: Difficult intubation due to the inexperience of the young doctor. The Emergency admissionGeneral Hospital Sabac began CPR for cardiac arrest patients. A man aged 65 osteomuscular mediumbuild, is unconscious, cyanotic, respiration rare about 6 / min. TA immeasurable, Sa02 30%, glucose 7.4.Started chest compressions, the patient received Adrenalin amp. necessary intubation (duty anesthetist inthe operating room for surgical intervention). In view of the constitution of the patient selected vel.5LMA. (Figure 1). In the mouth, there was no foreign content heteroanamnestic is obtained by the fact thatno congenital narrowing of the upper airway. LMA placed without difficulty, and then started manuallyventing, which is achieved visibly raising the chest, adequate gas exchange Sa02 80%. EKG achieved sinusrhythm with signs of inferior myocardial infarction. The patient was intubated so transferred to theCoronary Care Unit Department of Internal Medicine.CONCLUSION: LMA should become an integral part of any reanimation equipment and emergency servicesstaff should be trained to use it.Key words: case report, difficult intubation, laryngeal mask



[email protected]

UDK BROJEVI: 616.127-005.8-079 ISSN 1451-1053 (2014) br.1, p. 50-55COBISS.SR-ID 211556364

BEZBOLNI STEMI

SILENT STEMI

Zsuzsannа Sirovica, Milena Momirović StojkovićDOM ZDRAVLJA SUBOTICA, SLUŽBA HITNE MEDICINSKE POMOĆI, SUBOTICASažetak: Uvod: Srčani udar kako je to opšte poznato, često se izjednačava sa bolom u grudima, koji jestvarno i najčešća tegoba prilikom STEMI, ali kako će to i naš rad dokazati, mnogobrojni su slučajevi kojise manifestuju bez bola ili sa atipičnom simptomatologijom.Cilj rada: Cilj rada je bilo, ukazati na široku paletu mogućih tegoba kod srčanog udara, prikazati učestalosti razmotriti fiziologiju pojedinih tegoba, ukazati na grupu pacijenata kod kojih se učestalije javjaju atipičnetegobe.U sklopu rada su prikazana i dva slučaja srčanog udara, sa atipičnim tegobama, nekaraktističnimelektrokardiogramom u trenutku primarnog kontakta, različitim tretmanom i različitom ishodom, kodkojih sa sigurnosću nije bila postavjena radna dijagnoza STEMI, ali koji su u pratnji lekara upućani nadalju diagnostiku, gde je bilo moguće postaviti tačnu dijagnozu.Materijal i metode: Korišćeni su protokoli pacijenata SHMP Doma zdravlja Subotica iz 2013. godine kojisu statistički obrađeni i prikazani u vidu grafikona.Rezultati su upoređeni sa podacima iz svetskeliterature. Prikazana su dva slučaja iz prakse uz korišćenje otpusnih pisma Opšte bolnice Subotica.Rezultati: Tegobe pacijenata su najčesče bol u grudima, otežano disanje i nedostatak vazduha, povraćanjei mučnina, znojenje, sinkopa i srčani zastoj. Tegobe se najčesće javljaju zajedno, ali prema vodećimznacima frekvenca javljanja je sledeća:bol u grudima 61,03 %, otežano disanje i nedostatak vazduha 9,09%, sinkopa i srčani zastoj 7,79%, bol druge lokalizacije 3,87 %, preznojavanje, povraćanje, muka 18,18 %.Frekvenca tegoba bez bola u grudima je bila 11,67%.U slučajevima bez bola u grudima najčešće tegobe sudispnea, sinkopa i srčani zastoj, a javljaju se prevashodno kod starije populacije, komorbidnih stanja.Zaključak: Infarkt miokarda bez bola u grudima nije retka pojava. Zabrinjavajuća je činjenica da pacijentiove tegobe ne povezuju sa srcem, i ređe i sa kašnjenjem se javljaju lekaru kada preovladavaju tegobesrčane slabosti. Samim time mogućnosti lečenja zbog već razvijene srčane insuficijencije, starijeg doba,komorbidnih stanja su manje, a smrtni ishod češći.Ključne reči: atipičan, srčani udar,bezbolni, STEMI

KORESPONDENCIJA/CORRESPONDENCEZsuzsanna SirovicaDom zdravlja Subotica, Služba hitne medicinske pomoći, Subotica, Petefi Šandora 24Telefon: 060 753 18 12, E-pošta: [email protected]


[email protected]

UVODAkutni infarkt miokarda- srčani udar postaje sveveći zdravstveni problem u modernom svetu a ikod nas, pre svega zbog rastuće učestalosti,zdravstvenih posledica koje ostavlja za sobom,smanjenog kvaliteta života i mortaliteta.Posle sklapanja ugovora sa Institutom zakardiovaskularne bolesti u Sremskoj Kamenici isubotičanima se otvara put za blagovremenurevaskularizaciju miokarda kao najoptimalnijivid lečenja. Naravno, ova mogućnost postojisamo u onim situacijama kada je dijagnozapostavljena u prvih 12 sati.Služba hitne medicinske pomoći Doma zdravljaSubotica se sve česće susreće sa slučajevimanekarakteristične simptomatologije kada jedijagnostikovanje otežano, bolest neprepoznataili je došlo do kašnjenja u postavljanju dijagnoze.Ova činjenica nas je motivisala da detaljnijeistražimo ovakve slučajeve i da prikažemo dvaslučaja iz naše prakse. CILJ RADACilj našeg rada je podsećanje na široku paletumogućih tegoba kod srčanog udara, razmatranjefiziologije i učestalosti pojedinih tegoba, kao iukazivanje na grupu pacijenata kod kojih seatipične tegobe učestalije javljaju.U sklopu radasu prikazana dva slučaja srčanog udara saatipičnim tegobama, nekaraktističnimelektrokardiogramom u trenutku primarnogkontakta, različitim tretmanom i različitomishodom, a kod kojih nije bilo moguće sasigurnošću postaviti radnu dijagnozu STEMIprilikom primarnog kontakta.MATERIJAL I METODEZa realizaciju rada smo koristili protokole SHMPDoma zdravlja Subotica iz 2013. godine,statistički preradili i prikazali u vidu grafikona iuporedili sa podacima iz svetske literature. Zaprikaz slučajeva iz prakse korišćena su iotpusna pisma iz Opšte bolnice Subotica.REZULTATINajčesće tegobe prilikom srčanog udara su bol ipritisak u grudima. Bol u grudima nastaje zbognedostatka krvi i kiseonika na teritoriji srčanogmisića koji je snabdevan zapušenomarterijom.Ova tegoba se naziva Angina pectoris.Bol se najčesće širi u levu ruku, vrat i vilicu,

epigastrijum ili u leđa.Nije retka ni pojava bola udesnom ramenu ili u desnoj ruci.Ove tegobe su praćene preznojavanjem, čestomukom i povraćanjem.Levinov znak je karakterističan znak bolasrčanog porekla, kada bolesnik šaku saraširenim prstima stavlja na sredinu sternuma,prikazavši mesto bola.Ovo je slika karakterističnog srčanog udara alirealno gledano ne odlikuje se svaki infarktovakvim tegobama.Pregledom tegoba pacijenata iz 2013. godine sadijagnozom STEMI, došli smo do zaključka dakod većine pacijenata preovlađuje bol u grudima– 61.03%.U ostalim slučajevima kao glavne tegobe ( sa ilibez prekordijalnog bola) izdvajaju se: otežanodisanje i nedostatak vazduha-9,09%, gubitaksvesti i cardiac arrest-7,79%, bol drugenekarakteristične lokalizacije-3,89%,preznojavanje, povraćanje i muku-18,18%Pacijenti kod kojih se češće javlja bezbolni

srčani udarOvi bolesnici se najčešće javljaju sa tegobamateškog disanja, povraćanja, epigastričnog iliabdominalnog bola, preznojavanja, muke,žarenja ili pečenja u grudima.Obično je reč o starijim bolesnicima koji imajuviše nego jedno komorbidno stanje, koji bolujuod šećerne bolesti i češće ženskog pola. Ovo jepodatak iz svetske literature, a mi smo pronašlida obično ljudi srednjeg životnog veka između50 i 59 godina, imaju atipične tegobe.Frekvencija tegoba bez bola u grudima je11,68%. U ovim slučajevima glavne tegobe subile dispnea, sinkopa, srčani zastoj.Diabetes mellitus sa razvojem autonomne isenzorne neuropatije čini bolesnike višepodložnim bezbolnim srčanom udaru.Gušenje i nedostatak vazduha nastaje kadaoštećenje srčanog mišića dovodi do smanjenefunkcije leve komore i nastanka edema pluća.Do povraćanja, muke, preznojavanja dolazi zbognaglog oslobađanja kateholamina iz simpatičkognervnog sistema, zbog nelagodnosti, bola ilismanjene srčane funkcije.Gubitak svesti nastaje zbog nedovoljne moždaneperfuzije, zbog hipotenzije ili oštećenja sinusnogili atrioventrikularnog čvora i provodnogsistema srca sa čestim aritmijama.



[email protected]

Grafikon 1. Glavne tegobe bolesnika prilikom infarkta miokarda

Grafikon 2. Bolesnici koji nisu imali bol u grudima prilikom infarkta miokarda


[email protected]

Grafikon 3. Životna dob pacijenata bez bola u grudimaPRIKAZ SLUČAJAPrikazaćemo dva slučaja bezbolnog srčanogudara, gde je dijagnoza bila nesigurna prilikomprimarnog kontakta. Oba pacijenta su u pratnjilekara transportovana u Opštu bolnicu Subotica,gde je enzimskim testovima i razvojemkarakterističnih elektrokardiografskih znakovadijagnostikovan STEMI.

Slučaj broj 1Pacijent N.R. muškog pola, 61 godina starosti. Utoku vožnje auta iznenada mu je pozlilo, 30minuta pre pregleda. Osetio je izrazitu slabost ijako preznojavanje. Negira bilo kakve bolove. Napregledu eupnoičan RF:16 /min., normokardanSF:60/min., TA: 80/40mmHg, preznojen, bezpovišenja temperature. Negira krvarenje,povraćanje i crnu stolicu. Negira ranije bolesti,pušač. Na EKG-u se registruje sledeća krivulja:

Ordinira se terapija( infuzija 0,9% NaCl 500mli.v.) i u pratnji lekara pacijent se transportuje ubolnicu. Uputna dijagnoza- Hypotensio arterialis,U bolnici (posle transporta od 10 minuta)izmeren TA: 150/80mmHg, a na EKG-u: sinusniritam, SF:60/min., ST elevacija u odvodima D2,D3, AVF, depresija ST segmenta u odvodimaAVL, V1, V2, V3.Postavlja se dijagnoza: Infarctus myocardiiinferioris transmuralis acutusObaveštava se SHMP i bolesnik se transportuje uIKVB Sremska Kamenica na dalju dijagnostiku itretman. Transport je protekao bezkomplikacija, a bolesnik je primljen na IKVB 2sata i 30 minuta posle početka tegoba.

Bolesniku je stavljen implantat BMs 1 x RCx i 1 xBMs U RPL-RCxPri otpustu iz Opšte bolnice Subotica na EKG-u jeprisutan Q zubac u odvodima D2, D3, AVF sa neg.T talasom u istim odvodima. Bolesnik je udobrom opštem stanju bez tegoba, preporučujese rehabilitacioni tretman sa kontrolom poslemesec dana.Slučaj broj 2Pacijent P.J. muškog pola, 81 godine starosti.Javlja se u dežurstvu SHMP uveče u prigradskojambulanti zbog curenja nosa, prehlade i gušenja.



[email protected]

Boji se da ima upalu pluća. Tegobe ima već 3 - 4dana, ali navodi značajno pogoršanje prethodnevečeri u smislu jakog gušenja(imao tako jakogušenje da je morao četiri sata da sedi udvorištu na svežem vazduhu dok napad nijeprošao i tek tada je mogao da zaspi.Živi sam inije hteo ni sada da se javi lekaru , ali komšija gaje dovezao). Ranije bolesti negira, neredovno

uzima antihipertenzivne lekove, kod lekara nijebio zadnjih 30 godina.Na pregledu je svestan, orijentisan, težepokretan, dispnoičan, RF: 22/min., na plućim asečuju bazalni pukoti obostrano. Na prekordijumuse čuje šum nad celim srcem SF: 100/min.,TA:180/100 mmHg. Noge izrazito otečene dosredine natkolenice. Navodi da su noge otekletog jutra. Na EKG-u se registruje sledića krivulja:

Postavlja se kontinuirana venska linija i ordiniraterapija: amp. Furosemida No.2 i.v., tabl. Andol300mg p.o., tabl. Clopigal 75mg p.o., uključuje sekiseonik 5 l/min. U pratnji lekara transportuje sena urgentno odelenje Opšte bolnice Subotica poddijagnozom: Infarctus myocardii subacutus.Na hitnom prijemu EKG je bio isti,TA:140/90mmHg. RTG: dilatirano srce, znacistaze na plućima, pleuralni izliv desno.Biomarkeri miokardijalne nekroze su biliizrazito povećani.Dijadnostikuje se: Infarctus myocrdii partisanterioris acutus, Cardiomyopathia chronicaischemica decompensata, Insuffitientio renumchronica gradus II.Bolesnik se prima u koronarnu jedinicu, poštonije kandidat za invazivnu hemodinamskuobradu u Sremskoj Kamenici.Nakon intenzivne kardijalne terapije dolazi doblagog pobojšanja opšteg i kardijalnog stanja,otpušta se na dalje kućno lečenje i negu sapreporukom da se javi na kontrolu za tri meseca.Bolesnik se smešta u dom za negu, a na kontrolunije se javio.

ZAKLJUČAKPregledom slučajeva STEMI u Opštini Subotica u2013. godini u 11,68% slučajeva dijagnostikovanje smo infarkt miokarda bez bola u grudima, a u38,97% glavna tegoba nije bila bol u grudima.Često se dešava da bolesnik, a povremeno ni samlekar, tegobe ne pripisuje ovom oboljenju i pravadijagnostika kasni. Kod ovih pacijenataponovljenim EKG zapisima i enzimskimtestovima moguće je postaviti tačnu dijagnozu.Bolesnici ženskog pola, dijabetičari, stariji ljudisa komorbidnim stanjima česće razvijaju STEMIsa atipičnom simptomatologijom.Pacijenti sa nekarakterističnom kliničkomslikom se kasnije javljaju lekaru, zbogkomorbiditeta tegobe se pripisuju drugimbolestima, kasni se u vremenu i mogućnostirevaskularizacije miokarda se izgubi.Razvojem srčane slabosti, bolesnici imaju slabijikvalitet života i češći smrtni ishod.LITERATURA1. Dr Yuba R. Limbu, Painless heart attacks2. Dr. Czuriga István, Édes István, Merkely Béla, PrédaIstván, Kardiológia3. Miodrag Ostojić, Vladimir Kanjuh, Branko Beleslin,Kardiologija


[email protected]

SILENT STEMI

Summary: INTODUCTION: Heart attack is generally related to chest pain, which is indeed the mostcommon symptom for AMI, but as this paper will also show, there is a certain number of AIM casescharacterized by different kinds of symptoms, namely without any pain at all.AIM of this paper is to point out the wide pallet of possible symptoms accompanying heart attack, discussthe physiology of the mentioned, present the frequency of these particular cases in the author’s line ofwork and indicate the group of patients that are more likely to present with atypical symptoms.Within thepaper two case reports are presented, considering patients with atypical symptoms, uncharacteristic EKGrecording, different treatment and outcome, which could not have been diagnosed as AIM at the time offist contact.MATERIALS AND METHODS: In this paper documents from the emergency service interventions throughthe year of 2013 were used, reviewed and then graficcaly presented. Two case reports are presented also,using documents from General Hospital of Subotica.RESULTS: show that the majority of diagnosed AIM patients reported chest pain, shortness of breath,nausea, sweating, collapses or the cardiac arrest itself was the first symptom.The incidence of these symptoms in our research looks like this: Chest pain 61.03% Shortness of breath 9,09% Syncopa and cardiac arrest 7,79 % Other pain 3,89 % Nausea, sweating 18,18 % Without chest pain 11,68 %Patients without pain were mainly older population wih comorbidity.CONCLUSION: Painless AIM is not so rare.Fact that patients fail to realize that other mentioned symptomsare actually related to heart problems, delays reaching for medical help. Consequently, chances forsuccessful treatment are reduced due to patient’s age and comorbidity, and lethal outcomes become moreoften.Key words: atypical, AIM, painless, STEMI

originalni rad/original papersscindeks-clanci.ceon.rs/data/pdf/1451-1053/2014/1451...je trening u...

Documents