РАЗВИТИЕ И РАСТЕЖ НА ЛИЦЕВИЯ СКЕЛЕТНеобходимостта от познаване на най-важните етапи от развитието и растежа на лицевия скелет е тясно свързана с диагностиката и определяне на прогнозата и плана на лечение при ЗЧД.Много често познаването на растежните механизми и съобразяването с тях има решаващо значение за предпазване от тежки отклонения в оклузията.Целта на ортодонтското лечение е не само корекция на деформациите, но и възможност за профилактична дейност, която да промени максимално патологичните растежни процеси в лицево-челюстната област (ЛЧО).Като се има предвид важността на проблема, свързан с развитието и растежа на лицевия скелет, най-важните етапи ще бъдат разгледани в следната последователност:- Пренатално развитие (афункционален период).- Постнатално развитие (функционален период).Пренатално развитие на организма (<$)Развитието на организма от момента на оплож^ дането до раждането протича в два основни етапа: ембриогенеза (органогенеза) до 3-ти ембрионален месец и фетогенеза (от 3-ти ембрионален месец до раждането), свързан с нарастването на органите и съответни диференциации.Ембриогенезата преминава през пет основни периода:1 - Оформяне на зародишните листове и първична—— -22 ОРТОДОНТИЯза общопрактикуващия стоматологорганизация на лицево-челюстната структура (go 17-тия ден след оплождането). 2- <i - Оформяне на невралната тръба и орофаринкса(от 18 до 23-тия ден след оплождането). 3 - организация и взаимодействие наклетъчните елементи по невралния гребен (19-28-ияден след оплождането). 4, - Оформяне на фарингеалните дъги, първичното(28-38-ия ден) и вторичното небце (42-55-тия ден следоплождането). <-> '< - Окончателна организатори диференциация натъкани и органи. Около 12-20 ден след оплождането повентралната област на главата от ектодермата сеобразува цепка, която дава началото на стомадеума. През първия ембрионален месец от хрилния апаратсе образуват различни органи и системи:~ <Шк?™?^^ - горнали долна челюст,дъвкателни мускули и п. trigeminas;-от втората хрилна дъга - хиоидната кост, мимическите мускули и n.facialis (tova e vernoto a ne phrenicus kakto e v uchebnika :-)- от трета - носоглътката, мускули на фаринкса и п. glossopharingens;- от четвърта и пета хрилна дъга - мускулите на ларинкса и п. vagus.През втория ембрионален месец се образуват лицево-челюстните израстъци - един фронтален и по два горночелюстни и долночелюстни израстъци, разположени латерално. С образуването на обонятелните ямки фронталният израстък се разделя на една средна част и по две латерални части, подковообразни, които обхващат обонятелните ямки. Това са бъдещите носни израстъци - медиален и латерален. Сливането на медиалните носови израстъци дава началото на носа и премаксилата. Латералните израстъ-Развитие и растеж на лицевия скелет23ци се сливат с горночелюстните израстъци и се оформя горната челюст. От горночелюстните израстъци в края на първия ембрионален месец се оформят и палатиналните израстъци, които се сливат около 50-тия ден след оплождането.Преди затварянето на небцето до началото на втория ембрионален месец се наблюдава т. нар. гщ^ вична прогнатул. Тя се дължи на високото разположение на езика между платиналните израстъци и усиленото развитие на горната челюст.

От втория до четвъртия ембрионален месец след затваряне на вторичното небце формообразуващото действие на езика е по-силно върху долната челюст. То води до възникване на първична прогения. С нарастването на плода и притискането на долната челюст, поради свитото положение на главата към тялото, се образува т.нар. вторична прогнатия, която се запазва до раждането.През етапа на фетогенезата в сравнително малкият човешки ембрион (около 1000 г), в който е завършило диференцирането на различните органи и системи, започва тяхното нарастващ. В този етап се променят пропорциите им и се утроява теглото на плода. Наблюдава се усилено развитие на зъбните зародиши, въпреки че относителните съотношения на размерите на главата значително намаляват спрямо останалата част от тялото.При раждането главата е все още 1/2 от целия размер на тялото, но една от най-съществените промени е промяната на нейната форма, което улеснява раждането. Тя става по-дълга и тясна. Рдстежътна долната^елюст^това също подпомага родовия акт. Тези физиологични особености са много важни за последния етап на вът-24 ОРТОДОНТИЯ за общопрактикуващия стоматологРазвитие и растеж, на лицевия скелет25назалните кости, горната челюст и малки, свързващи ги, костици.Долна челюст ~ единствената подвижно свързана кост с черепа, епен своеЧерепният сжод има защитна функция за мозъка. Черепният свод има основна защитна функция за предпазжане пазване на мозъка от травми и растежът му е тясно свързан с неговото нарастване.РастежМеханизмът на растежа на костите на черепния свод се осъществява по два начина:- чрез нарастване в шевовете;- чрез относително малки костни полета, разположени екто- и ендокраниално от двете страни на черепа. Това допълнително ремоделиране на кост става в полета, близки до шевовете. Костите на черепния свод се свързват чрез шевовете с НМК и с базата на черепа.Време на растеж - нарастването на черепния свод следва нарастването на мозъка. Тъй като нарастването на мозъка привършва в ранно детство, това е една от първите области на краниофациалния скелет, която достига окончателния си размер и форма. В сутурите може да се наблюдава компенсаторен растеж и в следващите периоди от растежа и развитието на организма, свързан с някои патологични процеси, протичащи в мозъка (хидроцефалия).Черепна основаОсновата на черепа артикулира черепа с прешле-ните, долната челюст и горночелюстната област.Основната й функция е да служи като буферна зона между мозъка, лицето и фарингиалната област, ко№реутробното развитие и те трябва да се приемат като една даденост за продължаващото развитие в постнаталния период.©Постнатално развитие Постнаталното развитие продължава със значителни морфологични промени в целия организъм. В ЛЧО те са свързани с промени както в структурата на отделните части на главата, така и с промени на съотношенията между тях.Същността на скелетния растеж се изразява в следните особености на клетъчно ниво:-увеличаване размера на клетките (хипертрофия);- увеличаване броя на клетките (хиперплазия);- усилено секретиране на екстрацелулирна материя, с което се увеличава общият размер, независимо от увеличението на размера на клетките или техния брой.Тази екстрацелулирна материя по-късно минерализира. Хипертрофията е по-маловажен механизъм от хиперплазията.

Растежът на меките тъкани се осъществява чрез интерстициален (междуклетъчен) растеж, балансиран между хипертрофията и хиперплазията на клетките, без да настъпи минерализация. Растежът на твърдите тъкани е свързан с промяна в клетъчните им структури.Местата на растеж в краниофациалния комплекс, характерни със своята особеност и различен начин на морфологични промени, са следните:- Черепен cjBpa- образуван от костите, които имат защитна функция на мозъка.- Черепна база - костният под, който се намира под мозъка и разделя черепа и лицето.- Назомаксиларен комплекс (НМК) - изграден от26 ОРТОДОНТИЯ за общопрактикуващия стоматологто имат различен растеж и развитие от тези на черепната база.Механизмът на растеж на черепната основа е ком-плексен и разнопосочен. Осъществява се чрез нараспг-ване по сутурите, удължаване на синхондрозите и удебеляване на костта.Удължаването на криналната база е за сметка на растежа на синхондрозите и директно нарастване на костта.В пода на черепната основа процесите на резорбция са по вътрешната стена на черепа и с пропорционална апозиция на кост по външната стена.Това нарастване директно влияе върху оформяне-то на позицията на долната челюст и средния лицев етаж. Чрез него нарастват u НМК, фаринксът и клонът на долна челюст в предно-задна посока.Времето на нарастване на черепната основа показва, че тя има различна скорост на растеж с тази на черепния свод, неравномерни тласъци на нарастване и спира развитието си най-рано.Черепната основа се счита за най-стабилната от всички части на краниофациалния скелет и най-малко поддаваща се на външни влияния: променена нервно-мускулна функция или ортодонтско лечение.Проучванията върху растежа и развитието на черепната база показват, че основна роля играят функционалните полета на растеж и наследствеността.Дисплазията на скелетната основа оказва влияние върху оформяне на средния лицев етаж и долната челюст.[|>) Назомаксиларен комплексОсновните функции, които поддържат живия организъм, се осъществяват чрез НМК. Освен дъвкател-_Развитие и растеж на лицевия скелет_ 27ната функция чрез НМК се подсигурява и една значителна част от пътя на въздуха към белите дробове. Той участва във оформянето на резонанса на гласа с помощта на максиларните синуси.Развитието му е свързано с базата на черепа, към която е прикрепен неподвижно, и с долната челюст, чрез която се осъществяват изброените функции.Растеж и развитиеМеханизмите на растеж на НМК са свързани със сутурите, назалния септум, периосталните и ендос-талните повърхности и алвеоларните израстъци.Горната челюст нараства основно чрез периосталните си повърхности. Костта се увеличава в дълбочина и се удебелява поради субпериостална и ендос-тална апозиция на костта.Освен това целият НМК е свързан помежду си и към черепния свод и черепната база посредством най-сложна шевова система.При костите от средния лицев етаж не е широко разпространен енс|охондралният механизъм на костен растеж, който е най-характерен за дългите кости, мандибулата и черепната основа. Изключение прави етмондалната кост.Много изследвания посочват, че назалният септум има важно значение за растежа на средния лицев етаж.,Във всички костни повърхности на средния лицев етаж са локализирани полета на резорбция по външните повърхности и апозиция по вътрешните повърхности.При растежа на горната челюст в трите посоки има известна последователност.

Растежът на ширина завършва пръв и той има тенденция да завърши преди общото развитие в пубертета. След 15 години интерканиновата ширина се28 ОРТОДОНТИЯ за общопрактикуващия стоматологРазвитие и растеж на лицевия скелет29та. Нарастването на алвеоларните гребени на височина продължава и след пубертета и обхваща приблизително 40% от общото нарастване на горната челюст на височина.Нарастването на НМК се дължи на два основни механизма:- пасивно преместване, предизвикано от черепната основа, която при своето развитие придвижва НМК напред;- активно нарастване в максиларните сутури и началния септум.Пасивното преместване на НМК значително намалява след 7-годишна възраст, тъй като базата на черепа спира своето удължаване.Това е твърде важно за растежния механизъм при временно съзъбие. Само около 1/3 от общото движение на горната челюст напред се дължи на пасивното изместване. Останалото движение е резултат от растежа в максиларните сутури, което е в отговор на въздействието от меките тъкани (теорията за функционалната матрица). Растежът на максилата напред и надолу, както и нейното движение са съпроводени от процеси, протичащи синхронно - натрупване на кост в туберната област отзад, нарастване чрез шевовете и резорбиране на кост по предно-задната повърхност на максилата.Разстоянието, на което максилата и зъбите се преместват надолу и напред по време на растеж, е по-голямо с около 25%, в сравнение с движението напред на предната повърхност на максилата (фиг. 1).Enlow счита, че горната челюст е като платформа, на която има качена стена. Тя се движи напред и успоредно с това преместване нейната стена се разгражда в предната си част по посока на движениетопроменя незначително или въобще не се променя. Нарастването на ширината се извършва най-вече в областта на небцовия шев. Растежните импулси в средния шев обикновено следват общото нарастване, но като цяло няма връзка между нарастването на шевовете, участващи в увеличаването на горната челюст. При трансверзална ротация на двете половини на горната челюст придвижването става повече в задна посока, отколкото напред. В областта на тубера се извършва усилена апозиция на кост и създаване на място за пробива на вторите и третите мо-лаои.Растежът на дължина е по-продължителен и се характеризира с това, че продължава до и след пубертета - 14-15 години за момичета и до 18 години за момчета.Механизмът на нарастване се дължи на апозиция на кост в областта на туберите и нарастване по шевовете в посока към палатиналната кост. Според Bjork предната повърхност на горната челюст е твърде стабилна в сагитално направление, но тъй като максиларната дъга се променя в растежа си надолу, това обяснява защо предната област е резорб-тивна.Растежът на Височина завършва последен и се дължи на увеличаването на височината в областта на сутурите напред към фронталните и загоматични-те кости, както и на израстване на алвеоларния израстък. Подът на носната кухина се снишава чрез резорбция, докато в резултат на апозиция твърдото небце се издига нагоре.Дивергиращото нарастване на алвеоларните гребени е свързано с относително ранния им растеж, което оказва влияние и върху ширината на челюст-30 ОРТОДОНТИЯза общопрактикуващия стоматологФиг. 1. Развитие на горната челюст заедно с околните меки тъкани и транслирането й надолу и напред (no Enlow)u се изгражда 6 задната си част.Растежът на долната челюст е 6 тясна зависимост от останалите структури в краниофациална-та област.

Ако областта от те, към коятоспрямо базата на черепа по време на растежа, то челюстта ще се премести по същия начин напред, както се премества горната челюст.Растежът завършва първо на ширина, след това на дължина и накрая на височина.За разлика от максилата в растежа на мандибула-та има и ендохондрално нарастване и периостална активност. С хрущялна тъкан е покрита^довърхност-та на мандибуларния кондил в ТМС. Останалите части се ремоделират чрез повърхностна апозиция и резорбция.Основните места на растеж на мандибулата са задната повърхност на клона на мандибулата, кон-диларният и коронарен израстък. По предната повър-хноспГна мандибулата не настъпват съществени промени.Развитие и растеж на лицевия скелет31Тялото на мандибулата расте чрез апозиция на кост по задната повърхност, докато рамото на мандибулата на височина расте чрез ендохондрално заместване в кондила, придружени и от повърхностно ремоделиране.Промяната в долната челюст се изразява в растеж назад и нагоре и движение напред и надолу (фиг. 2а, б).аФиг. 2а) транслация на мандибулата надолу и напред б) растеж на мандибулата нагоре и назад (no Enlow)По време на растежа в задната повърхност на рамото се образува кост, а в предната повърхност се извършват резорбтивни промени, така че в удълженото рамо да пробиват постоянните молари. В много случаи този процес завършва преди пробива на третите кътници и затова те често остават задържани в челюстта и с липса на място за правилно развитие.Ротации на двете челюсти по време на растежРотацията, която се извършва във вътрешността на всяка челюст, се нарича вътрешна ротация. Промените в пожърхността на костта и външното израстване определят външната ротация.Общите промени в ориентацията на челюстите е32 ОРТОДОНТИЯза общопрактикуващия стоматологЗЪБНИ ДЪГИ И ОКЛУЗИЯ - РАЗВИТИЕ, ХАРАКТЕРИСТИКА И ПРОМЕНИ ВЪВ ВРЕМЕННО, СМЕСЕНО И ПОСТОЯННО СЪЗЪБИЕУспешната профилактика и лечениена ЗЧДА са в пряка зависимост от отличнотдпознаване на развитието, характерните особености и промените, които настъпват в зъбните дъги и оклузията. Това е необходимо:- за правилно прогнозиране на развитието на зъбните дъги и оклузията и подходящ избор на време за провеждане на лечението на ЗЧДА;- за избягване на ненужни профилактични и лечебни мерки при временни отклонения в развитието на зъбните дъги и оклузията, които се очаква да се саморегулират;- за ефективно използване процесите на растеж на зъбните дъги при профилактиката и лечението на ЗЧДА.Тези въпроси ще бъдат разглеждани от гледна точка на целите и задачите на ортодонтията и без подробности, тъй като са обект на други стоматологични дисциплини (например оформяне на зародиши, резорбция и т.н., разглеждани от детска стоматология).Развитието на зъбните дъги и оклузията се отчита в определени периоди. Те могат да бъдат опреде-лени по хронологична и по „зъбна" възраст (време за оформяне на зародишите,пробив и подреждане на зъ-бите. За индивидуална оценка на развитието на съ-резултат от комбинацията между двата вида ротация и се определя спрямо небцовата и мандибуларна-та равнина.Според Bjork, който основно е изследвал чрез им-плантати процесът на завъртане на челюстта, в долната челюст се извършва три вида предна и два вида задна ротация.

При предната ротация центърът може да бъде в областта на резците, на премоларите и на ТМС. При задната ротация центърът е в областта на молари-те или на ТМС (вж. Прогноза и план на лечение).За целия краниофациален комплекс основен механизъм, който контролира растежа, е генетичната детерминираност. Наред с нея значение имат и фак-mopume от околната среда.Има три основни теории за Упражняване на контрол, съобразен с мястото на детерминиране в тази област.\у Според първата теория генетичният контрол се I упражнява на ниво кост, която се приема за главна детерминанта на собствения си растеж, ^л. Според втората теория генетичният контрол се / упражнява в хрущялните структури, които участват в развитието и растежа на краниофациалната област./>лу Според трета теория генетичният контрол се ' осъществява в голяма степец извън тези структури. Те само реагират на промени в съседните меки тъкани.Днес се счита, че най-приемливи са втората и третата теория относно генетичния контрол с особен приоритет на теорията за функционалната матри-ца на Moss.34 ОРТОДОНТИЯ за общопрактикуващия. стоматологзъбието се ползва „зъбната" възраст.Пръв Hellman (1926) дава подробна скала с пет периода, всеки от които има три подразделения - А, В, С (например ИА напълно пробили първи молари).Barnette и Metha считат, че контролът на съзъбието между 3 и 13-та година трябва да се осъществява съобразно пет стадия на развитие на оклузията:I - оформяне на временното съзъбие;II - пробив на четирите временни молари в оклу-зия;III - пробив на осемте резеца в оклузия;IV - пробив на постоянните кучешки зъби и премо-лари в оклузия;- пробив на четирите втори молара в оклузия.Шестият период е след 13 години и е свързан с пробива на четирите мъдреца в оклузия.Demoge (1972) разглежда десет динамични и статични фази в развитието на съзъбието. Например:I фаза - образуване на временно съзъбие - от пробива на първия временен зъб до влизане в оклузия на вторите временни молари;II фаза - стабилно временно съзъбие - до пробива на първия молар или падането на временен резец и т.н.Най-често останалите периодизации имат само статични фази от развитието на съзъбието или се отнасят за отделен вид съзъбие (временно, смесено), поради което периодизациите на Barnette и Metha и Demoge са подходящи за оценка на развитието на съзъбието.Зъбни дъги и оклузия - развитие, характеристика... 35ВРЕМЕННО СЪЗЪБИЕПри раждане на детето обикновено долната челюст е разположена дистално спрямо горната мм. Вертикалното разстояние между алвеоларните гребени е средно 2,5-3 мм.Пробивът на временните зъби зависи от много различни фактори, като между най-важните е функционалното дразнене при сучене. С това се обяснява, че първо започва пробивът на резците.Общоприети са следните срокове за пробив на временни зъби:първи временен резец - 6-8 месецавтори временен резец - 8-12 месецапърви временен молар - 12-16 месецавременен кучешки зъб . \ . - 16-20 месеца втори временен молар - 20-30 месеца.Преди 4 месеца пробивът на първите временни резци се счита за ранен, а след 12 месеца - за закъснял. Общо толерансът за закъснение е 6 месеца от определения начален срок и 2 месеца - от крайния.

Могат да се опишат два основни етапа на временно съзъбие:- първи - на сформиране на временно съзъбие до 2,5-3 години;- втори - на стабилно временно съзъбие от 2,5-3 до 5,5-6 години.Характеристика на временното съзъбие от гледна точка на ортодонтията:- отделни зъби - временните молари са с къси клинични коронки, добре изразен, но ниско разположен екватор; тези особености затрудняват прилагането на ретенционни елементи (куки) и използването на подекваторно пространство;- зъбни дъги:•и двете са с форма на полуокръжност;• почти липсва крива на Шпее.Наличието на диастома и треми в зъбните дъги е физиологично явление. Seipel (1946) нарича „маймунс-ки" тремите между горния временен страничен резец и кучешкия зъб, и между долния временен кучешки зъб и първия временен молар.За появата на диастема и треми във временно съзъбие има две становища. Първото с, че се появяват преди пробива на постоянните зъби, второто - че съзъбието се оформя поначало с треми или без треми (Вайте).Задълбочените продължителни изследвания на Вла-дислабов у нас. потвърждават, чевременното съзъбиебие се оформя с или без треми. Авторът различава три типа временно съзъбие:I - с треми над 0,5 мм - благоприятно за развитието на зъбните дъги, тъй като тремите компенсират разликата между ширините на временни и постоянни резци. При проследяване смяната на разците само в около 20% (16 в горна челюст и 21,5% в долна челюст) няма правилно подреждане на резците.II - без треми - при проследяване на съзъбието в около 3/4 от случаите се установява неправилно подреждане на резците при смяната им.III - със сгъстени и ротирани фронтални зъби -неблагоприятна прогноза за подреждането на резците.ОКЛУЗИЯСагитални съотношения- фронтални зъби. Нормално оклудират палати-налните повърхности на горните временни резци с вестибуларните на долните. При това положение вес-тибуларната повърхност на горния временен резеца б вФиг. 3. Съотношения на дисталните пЬ0Ърхности на вторите временни молари във временно съзъбие: а) равно сключване, б) медиално стъпало, в) дистаЛно стъпало- медиално стъпало - дисталната повърхност на долния втори временен молар е прес[ тази на горния;- дистално стъпало - дисталната повърхност на долния втори временен молар е зад тази на горния;- равно сключване. - дисталните повърхности на горния и долен втори молар са в една равнина.отстои от вестибуларната повърхност на долния с 2-2,6 мм, тоест с размера (дебелината) на коронката на горния временен резец.- Странични зъби. Обикновено се отчитат оклу-залните линии. Линията, минаваща по средата на вестибуларната повърхност на горния временен кучешки зъб, трябва да съвпада с линията, начертана между долния временен кучешки зъб и първия временен молар. При наличие на треми между тях се отчита линията по дисталната повърхност на кучешкия. В областта на вторите временни молари линията, минаваща през средата на медиовестибуларния тубер-кул на горния продължава в линията, минаваща между двата вестибуларни тубер^сула на долния (вж. фиг. 36).Значение за прогнозата на развитието на оклузията има съотношението на дисталните повърхности на вторите временни молари. Те биват три видаОРТОДОНТИЯза общопрактикуващия стоматологТрансверзални съотношения- Фронтални зъби. Нормално съвпадат горната и долната средна линия.- Странични зъби. Вестибуларните туберкули на долните оклудират с фисурите на горните молари.

Вертикални съотношенияНормално горните временни резци припокриват долните с 1/3 клинична коронка. Нашите изследвания показват, че покритие до 1/2 клинична коронка във временно съзъбие може да се счита за норма.Временното съзъбие има важно значение да осигури дъвченето на детето в този важен за растежа на организма период, като допринася за развитието на долния лицев етаж особено във вертикална посока и пази място за постоянните зъби.СМЕСЕНО СЪЗЪБИЕУстановено е у нас (Пенева), че смяната на временните с постоянни зъби се извършва с толеранс от 1 година. При 50% от децата постоянните зъби пробиват:- първи молари и централни резци - на 6 г.- странични резци - на 7 г.- първи премолари. - на 8 г.- кучешки зъби - на 9 г. •- втори премолари - на 10 г.- втори молари - на 11 г.Това е обикновено и редът на пробив на постоянните зъби (6, 1, 2, 4, 3, 5, 7). Необходимо е да се отбележи, че много често е променен редът за пробив в долна челюст, като кучешкият зъб пробива след резците, а после следват първи и втори премолар (6, 1, 2, 3, 4, 5, 7).Зъбни дъги и оклузия - развитие, характеристика... здПОДРЕЖДАНЕ НА ПОСТОЯННИТЕ ЗЪБИ В ЗЪБНАТА ДЪГАРезциПостоянните резци нормално пробиват вестибуларно, с което се освобождава място за по-големите им размери (фиг. 4). "Фиг. 4. Вестибуларно преместване на горните постоянни резци при пробив ...Кучешки зъбиГорни - имат по-широка, коронка от временните. Намират място, като заемат „маймунската" трема (ако. съществува), медиализират страничните резци и дистализират първите премолари, като заемат част от мястото, освободено от разликата в ширината на временните молари и премоларите, които ги заместват..Долни - също заемат „маймунската" трема, ако съществува. Ако пробият след долните първи премолари, могат да ги тласнат дистално към освободеното място. Най-често пробиват преди премоларите и заемат своето място, което е най-благоприятно.40 ОРЮДОНТИЛт общопрпкпшкуПпщия спишапихлм Промолари >Подрежда се в 15 освободеното no-голямо място на предшествениците в зависимост и от натиска на кучешките зъби.Развитието на смесеното съзъбие може да се разгледа в два етапа, всеки от които имат две фази:I етап — пробив на първите молари и смяна на резците;• първа фаза - между 6 и 7.5 години има активен растеж на зъбните дъги във-връзка с пробива на зъби-те;• втора фаза — между 7,5 и 9 години - по-малка активност, свързана с оформянето на зъбните коре-ни;II етап — смяна на временните молари и кучешки зъби:• първа фаза - 9-10,5 години - при пробив на премоларите няма усилен растеж;• втора фаза - 10,5-12 години - активен растеж на зъбните дъги, свързан с формирането на корените на премоларите и пробива на кучешките зъби.Основните фактори, които определят растежа на зъбните дъги, са пробивът на зъбите и формирането на корените.ПРОМЕНИ В ЗЪБНИТЕ ДЪГИ В ПЕРИОДА НА СМЕСЕНО СЪЗЪБИЕПровеждани са многобройни изследвания, като най-достоверни са резултатите, получени при продължително проследяване на едни и същи случаи.ци. Владиславов намира в' този период увеличение на трансверзалния размер на зъбната дъга В обдцетта на временните кучешки зъби средно с 2,6-2,7 мм. Най-силен е растежът при пробива на централните резци в горна челюст и еднакъв при

пробива на централни и странични резци в долна челюст. По-голям трансвер-зален растеж е установен при нормално подреждане .^на резците в зъбната редии^,,^Общо между 4 и 13 години е установено разширение в областта на кучешките зъби от 3 мм, а в областта на премолари и молари - от 2 мм. Това показва важността на периода на смяна на резците, когато се получава основното физиологично разширяване на зъбната дъга.Според обобщеното мнецие на авторите трансвер-залният растеж на зъбната дъга продължава до 13-15 години за горната и до 10-12 години за долната.СагиталниСпоред Вайте дължината на линията от вестибуларните повърхности на резците до дисталната повърхност на кучешките се увеличавай при пробива на постоянните резци с 2,2 мм в горна челюст и 1,3 мм в долът челюст. Това е свързано с необходимостта да се увеличи размерът на зъбната дъга, която трябва да поеме по-широките постоянни резци, рредната разлика между постоянните и временните резци в горна челюст е около 6,5 мм, а в долна - около 4,5 мм.Общо обаче разликата между сМбнящите се пет постоянни и временните зъби според Владиславов е 4 мм в горна челюст и 0,36 мм в додйа, където практически липсва.. Затова общо се счита, че дължината на сменяемата зъбна дъга (до дисталните повърхности на вторите временни молари) намалява между 3 и 18 години.ТрансверзалхшНай-голямо нарастване на зъбната дъга в транс-верзална посока има при пробива на постоянните рез-40 ОРЮДОНТИЛт общопракпшкиОпщия епншапишш Промолари >Подреждат а) G освободеното no-гОЛЯМО място на предшествениците в зависимост и от натиска на кучешките зъби.Развитието на смесеното съзъбие може да се разгледа в два етапа, всеки от които имат две фази:I етап — пробив на пър&бте молари и смяна на резците;• първа фаза - между 6 и 7.5 гостни има активен растежна зъбните дъги във връзка с пробива на зъби-те;• втора фаза — между 7,5 и 9 години - по-малка активност, свързана с оформянето на зъбните корени;II етап - смяна на временните молари и кучешки зъби:• първа фаза - 9-10,5 години - при пробив на премоларите няма усилен растеж;• втора фаза - 10,5-12 години - активен растеж на зъбните дъги, свързан с формирането на корените на премоларите и пробива на кучешките зъби.Основните фактори, които определят растежа на зъбните дъги, са пробивът на зъбите и формирането на корените.ПРОМЕНИ В ЗЪБНИТЕ ДЪГИ В ПЕРИОДА НА СМЕСЕНО СЪЗЪБИЕПровеждани са многобройни изследвания, като най-достоверни са резултатите, получени при продължително проследяване на едни и същи случаи.uyu. Владиславов намира в' този период увеличение на трансверзалния размер на зъбната аъга В oблаcmma на временните кучешки зъби средно с 2,6-2,7 мм. Най-силей е растежът при пробива на централните резци в горна челюст и еднакъв при пробива на централни и странични резци в долна челюст. По-голям трансвер-зален растеж е установен при нормално подреждане .^на резците в зъбната редица*,*,^Общо между 4 и 13 години е установено разширение в областта на кучешките зъби от 3 мм, а в областта на премолари и молари - от 2 мм. Това показва важността на периода на смяна на резците, когато се получава основното физиологично разширяване на зъбната дъга.Според обобщеното мнение на авторите трансвер-залният растеж на зъбната дъга продължава до 13-15 години за горната и до 10-12 години за долната.СагиталниСпоред Вайте дължината на линията от вестибуларните повърхности на резците до дисталната повърхност на кучешките се увеличава: при пробива на постоянните

резци с 2,2 мм в горна челюст и 1,3 мм в долна челюещ, Това е свързано с необходимостта да се увеличи на зъбната дъга, която трябва дапоеме по-широките постоянни резци. Средната разлика между постоянните и временните резци в горна челюст е около 6,5 мм, а в долна - около 4,5 мм.Общо обаче разликата между сменящите се пет постоянни и временните зъби спопед Владиславов е 4 мм в горна челюст и 0,36 мм в додйа, където практически липсва.. Затова общо се счита, че дължината на сменяемата зъбна дъга (до дисталните повърхности на вторите временни молари) намалява меЖду 3 и 18 години.ТрансверзалииНай-голямо нарастване на зъбната дъга в транс-верзална посока има при пробива на постоянните рез-40 01*Т< )/(<>! I'll !H hi пПщоп/шктикуПпщш! стоматолог^Промолари >Подреждат се 6 освободеното по-голямо място на предшествениците в зависимост и от натиска на кучешките зъби.Развитието на смесеното съзъбие може да се разгледа в два етапа, всеки от които имат две фази:I етап - пробив на първите молари и смяна на резците;• първа фаза - между 6 и 7,5г.има активен растежна зъбните дъги във-връзка с пробива на зъби-те;•J3mopa фаза — между 7,5 и 9 години - по-малка активността свързана с оформянето на зъбните корени;II етап - смяна на временните молари и кучешки зъби:• първа фаза - 9-10,5 години - при пробив на премоларите няма усилен растеж:• втора фаза - 10,5-12 години - активен растеж на зъбните дъги, свързан с формирането на корените на премоларите и пробива на кучешките зъби.Основните фактори, които определят растежа на зъбните дъги, са пробивът на зъбите и формирането на корените.ПРОМЕНИ В ЗЪБНИТЕ ДЪГИ В ПЕРИОДА НА СМЕСЕНО СЪЗЪБИЕПровеждани са многобройни изследвания, като най-достоверни са резултатите, получени при продължително проследяване на едни и същи случаи.41цо. Владиславов намира в' този период увеличение на ' траисверзалния размер на зъбната дъга В областта на временните кучешки зъби средно с 2,6-2,7 мм. Най-силен е растежът при пробива на централните резци в горна челюст и еднакъв при пробива на централни и странични резци в долна челюст. По-голям трансвер-зален растеж е установен при нормално подреждане ,^на резците в зъбната редици^,^Общо между 4 и 13 години е установено разширение в областта на кучешките зъби от 3 мм, а в областта на премолари и молари - от 2 мм. Това показва важността на периода на смяна на резците, когато се получава основното физиологично разширяване на зъбната дъга.Според обобщеното мнещш на авторите трансвер-залният растеж на зъбната дъга продължава до 13-15 години за горната и до 10-12 години за долната.СагиталниСпоред Вайте дължината на линията от вестибуларните повърхности на резците до дисталната повърхност на кучешките се увеличаб^ при пробива на постоянните резци с 2,2 мм в горна чЬлюст и 1,3 мм в долна челюст. Това е свързано с необходимостта да се увеличи размерът на зъбната дъга, която трябва да поеме по-широките постоянни резци. Средната разлика между постоянните и временните резци в горна челюст е около 6,5 мм, а в долна - окбАо 4,5 мм.Общо обаче разликата между сМенящите се пет постоянни и временните зъби според Владиславов е 4 мм в горна челюст и 0,36 мм в долйа, където практически липсва.. Затова общо се счита, че дължината на сменяемата зъбна дъга (до дисталните повърхности на вторите временни молари) намалява меЖду 3 и 18 години.Трансверзалии

Най-голямо нарастване на зъбната дъга в транс-верзална посока има при пробива на постоянните рез-42 Намалението се дължи главно на медиализирането на страничните зъби при смяната на по-широки временни молари с по-тесни премолари. Тази разлика е 2-2,5 мм в горна челюст и 2,5-3 мм в долна.Намалението на дължината на сменяемата зъбна дъга не може да се компенсира от увеличението на фронталния участък при пробива на резците.ОКАУЗАЛНИ СЪОТНОШЕНИЯ И ПРОМЕНИ СагиталниПо време на пробива си първите молари нормално се плъзгат по дисталните повърхности на вторите временни молари.— При медиално стъпало - първите молари влизат в нормални оклузалии съотношения - средата на ме-диовсстибуларните туберкули на горния се среща с фисурата между двата медиални вестибуларни ту-беркула на долния.— При равно сключване - горният и долният първи молар се Среща с медиалните си вестибуларни туберкули. Това може да бъде временно явление, като се очаква нормализиране на оклузалните съотношения на първите молари. Получава се при медиализирането им в освободеното място (leeway space) от смяната на по-големите временни молари с премолари. Освободеното място е по-голямо в долна челюст в сравнение с горна и се дължи на по-голямата разлика в размерите на временни молари и премолари в долната челюст. Поради това и медиализирането на долния първи молар е по-голямо (средно 2,2 мм) от това на горния (1,2 мм), което води до нормализиране на оклузалните съотношения при първите молари (фиг. 5).— При дистално стъпало - получава се различно из-43Фиг. 5. Промени в съотношенията на първите постоянни молари след медиализирането им при смяната на временните странични зъбиразена дистална оклузия при първите постоянни молари. • \ .При наличие на „маимунска" трема в долна челюст може да има по-значително медиализиране на долния първи молар, което е благоприятно.Трансверзални Няма промени.ВертикалниУстановено е увеличаване на покритието на фронталните зъби с 1,75 мм между 5 и 11 години.Важно е да се имат предвид и съобразяват трите физиологични повдигания на оклузията:- първо - при влизане в оклузия на първите временни молари;iio-рано се е считало, че е припробива на временните резци, които обаче не могат да фиксират оклузията;- второ - при влизане в оклузия на първите молари;- трето - при влизане в оклузия на вторите пор-тоянни молари и кучешките зъби.В постоянно съзъбие се оформя и сагиталната ком-44 пенсационна крива на Шпее, чиято средна дълбочина в долната зъбна ома» изморена от линията, свързваща розцито с послодиито поникнали зъби, о 1,5 мм.ВРЕМЕННИ ОТКЛОНЕНИЯ В ЗЪБНИТЕ ДЪГИ И ОКЛУЗИЯТА В СМЕСЕНО СЪЗЪБИЕГорни резциЦентралните резци могат да пробият с диверги-ращи оси и диастема до 1 мм в 30% от случаите. Очаква се саморегулация при пробива на страничните зъби, когато има достатъчно място за тях.Страничните резци могат да бъдат ротирани дис-товестибуларно и леко наклонени дистално при наличие на достатъчно място. Това може да бъде също временно отклонение, свързано с пробива на кучешките зъби.Долни резци

Могат да пробият лингвално. При наличие намяс-то обикновено се саморегулират под въздействие на езика. При липса на място до 1-2 мм и нормално покритие (без дълбока оклузия) също се очаква саморегулация при трансверзалното нарастване на зъбната дъга при пробива на резците.ПОСТОЯННО СЪЗЪБИЕВ периода между 12 и 18 години активен растеж на зъбно-алвеоларната дъга има при пробива на вторите молари (12-13,5 години). Този растеж продължава до 15 години — в периода на оформяне на корените на кучешките зъби и вторите молари.Мястото за вторите и трети постоянни молари се създава:- в горна челюст чрез апозиция на тубера;- в Д.Ч. чрез резорбция на медиалното рамо на възходящия клон.Нормалните оклузилни съотношения при постоянното съзъбие имат малки различия от този във временно и в смесено съзъбие.Оклузалните линии в горна зъбна дъга се чертаят в средата на клиничната коронка на кучешките зъби и средата на медио-вестибуларния туберкул на първия молар. В долна челюст - преднаща оклузална линия се чертае между кучешкия и първия премолар и задната - във вестибуларната фисура между двата вестибуларни туберкула на долния първи молар (фиг. 6).Фиг. 6. Оклузалии съотношения при странични зъбиПознаването на нормалните оклузални съотношения между всички зъби в горна и в долйа челюст позволява да се изследват съотношенията .между тях, независимо че понякога липсват зъбите; щ>и които обикновено се чертаят оклузионните линии.Във вертикална посока - нормата 1 1/3 покритие на долните от горните резци, а до 1/2 Ье счита за горна граница на нормата.ЕТИОЛОГИЯ НА ЗЪБНО-ЧЕЛЮСТНИ ДЕФОРМАЦИИПричините за възникване на ЗЧД най-често са свързани с увреждане на нормалното развитието на организма. Върху развитието могат да окажат влияние едновременно и генетични фактори и фактори на околната среда. Тази сложна комбинация, която намира най-много привърженици в последните десетилетия, затруднява конкретизирането на начина, по който протича патогенетичният механизъм на формиране на деформациите.От филогенетична гледна точка човешкият индивид се приспособява към околната среда и в него' се кодират онези наследствени белези, които го съхраняват. Изменчивостта на наследствеността, съпътстваща филогенетичното развитие, е бавен процес и затова се счита, че нормалните наследствени белези са по-дълго диференцирани. Тези от наследствените качества, които имат отношение към патологичното развитие на организма, най-често възникват под въздействие на тератогенни фактори. За тях се приема, че те не са така трайно частично закодирани в организма. Патологично онаследените белези могат да бъдат по-лесно преодолени в поколенията чрез естествения подбор.Въпросът за наследствената предразположеност към дадено заболяване е тясно свързан с конститу-ционалните особености на организма. Тези особености се изразяват в състоянието на организма и неговите свойства да влияе върху проявлението и протичането на болестта.Етиология па зъбно-челюстни деформацииНалице могат да са много от причините, предизвикващи дадено заболяване, но то да не се проявява. От друга страна, при определени индивиди, дори само една от причините да е налице, може да се предизвика патологичен процес.В тези случаи влиянието на външните фактори е зависимо именно от наследствената предразположеност (доминантна, рецесивна или полигенна).Възникването на ЗЧД се наблюдава през целия он-тогенетичен период на развитие на човешкия организъм.От гледна точка на патогенетичния механизъм на образуване на ЗЧД причините могат да се разделят на две големи групи.ПРИЧИНИ, ВОДЕЩИ ДО МОРФОЛОГИЧНИ СМУЩЕНИЯ В ЛИЦЕВО-ЧЕЛЮСТНАТА ОБЛАСТ, СВЪРЗАНИ С ГЕНЕТИЧНОТО ДЕТЕРМИИИРАНЕ НА ОРГАНИЗМА И ТЕРАТОГЕННИТЕ ФАКТОРИ, ОКАЗВАЩИ ВЛИЯНИЕ ВЪРХУ РАЗВИТИЕТО

В онтогенетичното развитие на организма има два основни периода:Афункционален (пренатален) - периодът от оплождане на яйцеклетката до раждането. Този период, известен още като интраутеринен, се характеризира с това, че организмът на майката се явява външна среда за развиващия се ембрион.В първия етап от пренаталното развитие, характерен с развитие и диференциране на всички органи и системи (ембриогенеза), най-съществените нарушения в ЛЧО са образуването на цепки. Те могат да се формират както под въздействието на различни тератогенни фактори, така и вследствие реализирането на наследствения механизъм, заложен в ембриона.48 49ЛЧО.- Непълно разделяне - слети зъбни зародиши. Повишена морфогенеза - ускоряване на развитието. Най-често при:- Усилно образуване на по-голям брой зъби (хиперо-донтия).Аберативна морфогенеза-поява на органи или част от тях на необичайно място. Изразява се в: I - Атипично развитие на зъб в носа, зъб в небцето;Като основна причини се приемат,т. нар. морфо-гени, открити чрез методите на молекулярната биология.Малформациите могат да бъдат относително прости или комплексно проявени (като синдром). Колкото по-рано настъпват нарушенията в морфогенезата, толкова по-тежка е тяхната клинична проява.Всяка малформация има критичен период на проявление в пренаталното развитие. Много от тях възникват и през втория етап (фетогенезата).Значителните морфологични и естетични отклонения, с които се ражда детето, вследствие образуваните цепки и необходимостта от продължително ортодонтско лечение са причина за по-задълбочено изучаване на тяхната етиология и пато&енетичен механизъм.Чрез обективни методи на изследване, проведено у нас (Крумова), е доказано, че те имат голям клиничен полиморфизъм с различен начин на унаследяване:Цепките на устните и небцето с тяхата широка вариабилност на симптоматиката? i- от клинично оформени цепки до минимални проявления - макро-признаци - раздвоена увула (фиг. 7), цепковиден нос (фиг. 8), вътреутробнозаздравели цепки (фиг. 9), суб->мукозна цепка (фиг. 10), се проявяват с аВтозомно-ре-Патологичните процеси, които протичат в 0 етапа на ембриогенезата, са обект на изучаване от един раздел на клиничната, генетика - дисморфология.Генетичните изследвания показват, че тогава, когато ембрионът се развива от генотипно здрави родители и въздействат външни фактори, плодът е значително по-малко устойчив и често загива (ранна ембриопатия).Когато обаче морфогенезата е плод на молекулни промени в единични гени, плодът е по-устойчив.Пример: Мутация на гени в отделните хромозоми на яйцеклетката под влияние на тератогенни фактори. Най-често такива мутации настъпват при жени във фертилна възраст, които работят във вредна среда, и затова има много забранени производствени дейности за млади жени.В ембриогенезата най-чувствително се поразява формирането на лицето и преди всичко на горната челюст.Морфологичните нарушения се определят като малформации.Малформациите са морфологичен дефект на орган, част от орган или по-голямата част от тялото, ко.и-то се дължат на нарушения в морфогенезата.От гледна точка на дисморфологията има три основни типа в степента на проявление на дефекти в морфогенезата.Непълна морфогенеза - проявява се като пълно или частично прекратяване на развитието. Това са:- Липса на развитие или частично развитие на зъбите - анодонтия, хиподонтия.- Хипоплазия на тъкани - микрогнатия, недоразвит среден лицев етаж.- Непълно срастване - различните видове цепки в

gQ ОРТОДОНТИЯ за общопрактикуващия стоматолог Фиг. 7. Форми на промени в мъМеца (раздвоена увула)Фиг. 8. Отклонения в разположението на носа (цспковидси пое)Ш'1 У%si WФиг. 9. Морфологични отклонения в областта на горната ? устна (вътреутробно заздравяли цепки)Фиг. 10. Дефект па небцето (субмукозна цепка)_ Етиология на зъбно-челюстни деформации_цесивен тип на унаследяване, зависимо от пола. При този тип унаследяване в редица случаи клинично проявената цепка е спорадично явление във фамилията. В родословните изследвания болните най-често са от едно поколение (хоризонтално разположени в родословното дърво). Във вертикална посока обикновено се наблюдават различни микропризнаци или клинично проявена цепка през поколение. При автозомно-рецесивно-то унаследяване съществено значение имат и кръв-но-родствените бракове.Изолираните цепки на небцето се проявяват повече с полигенен тип на унаследяване (в по-висока степен влияние на тератогенните фактори). Полигенни-те заболявания се наричат още мултифакторни болести.При синдромните заболявания, придружени и с клинична вариабилност на цепка, генетичната картина е твърде разнородна, но при тях.най-често.се установява автозомно-доминантен тип на унаследяване. Те се проявяват във всяко поколение. Срещат се сравнително по-рядко в популацията, тъй като върху тях по-интензивно действа подборът и те по-бързо се елиминират.Външни фактори, които могат да въздействат върху плода, са:- йонизиращи лъчи, рентгенови и гама лъчи;- наркотични вещества, никотин, алкохол; "- лекарствени вещества - антибиотици, абортивни вещества, успокоителни, цитостатици;- инфекциозни и вирусни заболявания — рубеола, варицела, грип.В етапа на фетогенезата - тогава става нараст-, ването на плода и могат да се наблюдават следните нарушения в този етап:62 Ако по време на ражданото се използва форцепс, може да се предизвика травма на ТМС. При такива случаи е възможно да се получи кръвоизлив в ставната капсула и последващ възпалителен процес да доведе до спиране на развитието в долната челюст. Травма в ставните връзки, причинена при раждането, може да предизвика луксация на ставата. В зависимост от това, дали е едностранна или двустранна, може да се стигне до изоставане в развитието на цялата челюст или само в едната страна. Последст-* вията ще зависят от силата, с която е предизвикана травмата, или от тежестта на увреждане.Фрактура на челюстта в детска възраст -причини за зъбно-челюстни деформацииВ детска възраст травматизмът в областта на челюстта е свързан най-често с фрактури в областта на тялото на долна челюст и в областта на ставната главичка. Поради по-добрите регейеративни способности на детския организъм последствията от счупване в областта на ставната главичка без разместване имат благоприятен изход. При луксация на фрактурирания сегмент може да настъпи неправилно зарастване и то във всички случаи ще повлияе на растежа на долна челюст и оклузалните съотношения.Травматични увреждания на зъбume - временни и постоянниТравмите във временно съзъбие савързани с набиване на временните зъби във фронталната област и възможност за увреждане на зародишите на постоянните зъби.Уврежданията на зародишите на! Постоянните зъби могат да бъдат:- при одър плод може да има натиск на пъпната връв върху лицето, образуване на дефекти от притискане с ръка, силно прегъвано на плода.При около 2% от новородените могат да се наблюдават подобни малформации.

Проблеми в развитието на ЛЧО най-често се наблюдават при синдрома на Piere Roben. Езикът остава между небцовите израстъци и не позволява те да се срастнат. Силно изостава в развитието си долната челюст след раждането. Глосоптозата води до сериозно смущение на дишането и опасност от ас-фиксия.Обикновено при първа бременност мускулатурата на коремната стена и матката са с висок тонус и това може да ограничи движението на плода, поради което посочените вече патологични процеси са по-чести в сравнение със следващите бременности.Всяко значително намаляване на околоплодните води може да предизвика деформации в отделни части на плода.функционален (постнатален) периодТой започва с раждането на детето и продължава през целия живот.Една от най-характерните особености е тази, че много от генетично детерминираните патологични процеси в организма се проявяват в този период и водят до образуване на ЗЧД. Същевременно в повечето случаи различни общи заболявания на организма или фактори от околната среда оказват влияние върху развитието на съзъбието и челюстите.Нарушения по бреме на раждане При патологично раждане най-голяма опасност за увреждане има в ЛЧО на плода.52 - npu одър плод може да има натиск на пъпната връв върху лицото, образуване на дефекти от притискане с ръка, силно прегъване на плода.При около 2% от новородените могат да се наблюдават подобни малформации.Проблеми в развитието на ЛЧО най-често се наблюдават при синдрома на Piere Roben. Езикът остава между небцовите израстъци и не позволява те да се срастнат. Силно изостава в развитието си долната челюст след раждането. Глосоптозата води до сериозно смущение на дишането и опасност от ас-фиксия.Обикновено при първа бременност мускулатурата на коремната стена и матката са с висок тонус и това може да ограничи движението на плода, поради което посочените вече патологични процеси са по-чести в сравнение със следващите бременности.Всяко значително намаляване на околоплодните води може да предизвика деформации в отделни части на плода.Функционален (постнатален) период Той започва с раждането на детето и продължава през целия живот.Една от най-характерните особености е тази, че много от генетично детерминираните патологични процеси в организма се проявяват в този период и водят до образуване на ЗЧД. Същевременно в повечето случаи различни общи заболявания на организма или фактори от околната среда оказват влияние върху развитието на съзъбието и челюстите.Нарушения по време на раждане При патологично раждане най-голяма опасност за увреждане има в ЛЧО на плода.Ако по време на ражданото се използва форцепс, може да се продизвика травма на ТМС. При такива случаи е възможно да се получи кръвоизлив в ставната капсула и последващ възпалителен процес да доведе до спиране на развитието в долната челюст. Травма в ставните връзки, причинена при раждането, може да предизвика луксация на ставата. В зависимост от това, дали е едностранна илц двустранна, може да се стигне до изоставане в развитието на цялата челюст или само в едната страна. Последст-' вията ще зависят от силата, с която е предизвикана травмата, или от тежестта на увреждане.Фрактура на челюстта в детска възраст -причини за зъбно-челюстни деформацииВ детска възраст травматизмът в областта на челюстта е свързан най-често с фрактури в областта на тялото на долна челюст и в областта на ставната главичка. Поради по-добрите регенеративни способности ца детския организъм последствията от счупване в областта на ставната главичка без разместване имат благоприятен изход. 11|

При луксация на фрактурирания сегмент може да настъпи неправилно зарастване и то във всички случаи ще повлияе на растежа на долна <флюст и оклузалните съотношения.Травматични увреждания на зъбите - временни и постоянниТравмите във временно съзъбие са свързани с набиване на временните зъби във фронталната област и възможност за увреждане на зародищите на постоянните зъби.Уврежданията на зародишите на| Постоянните зъби могат да бъдат:54

- Нарушение В минерализацията на коронката на зъба.- Нарушаване развитието на корена, при което той остава недоразвит. Освен изоставането в развитието може да се наблюдава и промяна в посокатана развитие на корена. Често така развитият корен се намира под ъгъл спрямо коронката. Тези зъби пробиват много трудно.- Промяна на посоката на пробив на зъба.- Нарушение в развитието на алвеоларния гребен, което да доведе до задържане на пробива на постоянен зъб.При фрактура на корените на временните зъби може да се наруши тяхната резорбция и да се забави пробивът на постоянните зъби (ретиниране на фронтални зъби).Избиването на временни зъби - последствията от преждевременна загуба на временни зъби се определя от периода, в който се намира временното съзъбие. Колкото в по-ранна възраст са избити, толкова изоставането в развитието на алвеоларния гребен е по-голямо. При случаите, в които не се запази място за постоянни зъби, то се намалява значително или: се затваря.При травматична загуба на повече зъби настъпват предпоставки не само за морфологични смущения в развитието на челюстите, но и възникване на някои парафункции, които да предизвикат оформяне на ЗЧД.Травматични увреждания на постоянните зъби:-както при временните зъби, така и при постоянните най-често е засегнат фронталният участък;Етиология на зъбно-челюстни деформации_ 55- основният проблем, който възниква в тези случаи, е свързан с нарушаване на естетиката и морфологичната цялост на съзъбието.Необходимо е да се запази мястото до завършване на общия растеж и да не се допусне нарушаване в оклузалните съотношения, което от своя страна дава отражение върху развитието на челюстите.Освен при травматични увреждания временните и постоянните зъби могат да бъдат преждевременно загубени и след усложнения от кариес. Последствията в тези случаи също са свързани с нарушение в оформянето на едно интактно съзъбие и неправилно развитие на челюстите и оклузията.Нарушение в броя на зъбите - хипо- и хипе-родонтия Л *.Нарушената морфогенеза в ембрионалния период води до липса на зародишни пластинки (ектодермал-на дисплазия) или до увеличаване на броя им.Генетичната детерминираност е по-силно изразена при намаляване броя на зъбите и по-слабо при увеличаване на броя. Фамилните проучвания в хоризонтален и вертикален ред определят хиподонтията най-често като автозомно-доминантно унаследена с прогресиращо увеличаване на проявлението й." •От всяка група зъби най-често се засягат най-дис-тално разположените.Колкото по-голям брой зъби липсват, толкова по-силно е смутено развитието на челюстите и са нарушени оклузалните съотношения.Изоставането в развитието на челюстите довежда и до проблеми в развитието на лицевия скелет като цяло.При хиперодонтия най-често се наблюдава медио-дене (един или няколко) в областта на фронталните

60 зъби между двата централни розци. Това води до пре-развитие на горната чолюст. Свръхбройии зъби могат да се срещат и в областтапт премоларите и мо-ларите. Колкото по-силио е изразена хипсродонтия-та, толкова по-силно е преразвитието на челюстта и по-трудно се възстановяват оклузалните съотношения.Влиянието на хормоналните смущения и D-авитаминози върху развитието на лицевия скелет и съзъбиетоНарушената функция на жлезите с вътрешна секреция засягат значително не само общото развитие на организма, но и ЛЧО. Най-общите смущения, които настъпват при ендокринопатиите, са свързани с промени в структурите на зъбите (хипоплазия), аномалии във формата и големината им, положението на зъбите, броя им, промени във времето за пробив.Освен промени в зъбите се установяват и промени във формата и големината на челюстта, нарушение в общото развитие на лицевия скелет - в структурата на костта в тази област и промени в меки-. те тъкани.на лицето.До най-същйствени промени водят отклоненията в секрецията на хипофизата. Хормоните, излъчени от предния й дял (соматотропни), дават отражение върху развитието на лицевия скелет.При хипофункции се наблюдава изоставане в развитието на лицевия скелет и такива деца са характерни с развитие на птиче лице - слабо развити лицеви кости и много силно изоставане в развитието на долната челюст.Хиперфункцията се характеризира с общо усилено развитие на организма в по-млада възраст. Усиленият растеж се отразява и на алвеоларните гребени,които са силно преразвити и пробивът на зъбите е уско-рон. Те са о множество треми и диастеми в двете челюсти.В no-късна възраст, когато е завършен растежът, при хиперфункция на соматотропните хормони се развива болестта акромегалия. Тя се характеризира със силно преразвитие на долната челюст (несвързани краища). Костта в долната челюст се уголемява и удебелява. Наблюдава се изпъкване на скулите и силно разместване на зъбите. Преразвитието на долната челюст довежда до удължаване на лицето и нарушение в оклузалните съотношения - прргения.Щитовидната жлеза произвежда хбрмон тироксин, регулиращ основните обменни процеси, ¦При хипофункция на жлезата сеСразвива вроден кретенизъм. Смутено е не само общото физическо и психическо развитие. Значителни c&i нарушенията в развитието на зъбите, смутена е тяхната смяна и пробив. В юношеска възраст се развирй. болестта мик-седем, при която също се наблюдава умствено изоставане и значителни смущения в пррбива на зъбите и тяхната минерализация. Уголеменият език влияе върху преразвитието на горна челюст.Околощитовидната железа се счшйа, че с произведения от нея паратиреоиден хормон' регулира калциево-фосфорния обмен. Хипофункцията на тази жлеза води до смущения в минерализацията на зъбите, ранната им загуба и е предпоставка за ЗЧД. Много често се променя тонусът на дъвкателните мускули, чието повишение спира развитието ца долния лицев стаж. •Тимусиата железа функционира до края на пубертета и след това търпи обратно развитие - status thymolymphaticus. 58 ОРТОДОИТИЯ за общопрактикуващия стоматологЕтиология па зъбно-челюстни деформации59нираност, тогава, когато равновесието на силите, действащи върху правилното оформяне на съзъбието и развитието на челюстите, е нарушено, възникват предпоставки за образуване на ЗЧД.Храненето в кърмаческа възраст и значението му за развитие на долния лицев етажРитмичните пропулсивни движения на долната челюст са най-добрият стимулатор за нейния растеж, който е изостанал в периода на вътреутробното развитие. Тези

движения са най-ефективни при естественото хранене или чрез максимално наподобяващото го изкуствено хранене.Освен върху растежа на долната челюст, правилното хранене оказва въздействие и върху развитието на алвеоларните гребени и на мускулите, медиали-зиращи долната челюст и пробива на временните зъби.Вредните навици като етиологичен фактор за възникване на зъбно-челюстни деформации - към тях спадат смучене на пръст или предмет, инфантилно гълтане, променени дъвка-телни функцииЗа да се промени развитието на челюстите и да възникнат различни ЗЧД, не е достатъчно само наличието на вреден навик. Продължителноста, с която навикът въздейства, има много no-голямо значение, отколкото неговия интензитет. Това особено точно е казано в латинската сентенция - „Капката дълбае камъка не със сила, а с често падане".От позицията на равновесната теория може да се приеме, че въздействие върху зъбите може да има само при продължително налягане на езика или при постоянен натиск на пръста върху тях.При усилено секретиране се получава по-бързораз-витие на зъбните зародиши и ускорен пробив. При хипофункция има забавяне в развитието на зъбите.Половите жлези при хипофункции не дават отражение върху развитието на дъвкателния апарат, а при хиперфункции се наблюдава едно общо ускорено развитие на организма, включително и на зъбите.D-авитаминозата трябва да бъде силно изразена, за да даде отражение върху минерализацията на зъбите и растежа на лицевия скелет. Смутеният калциево-фосфорен обмен се счита и за хормонално смущение, тясно свързано с функцията на паращитовид-ната жлеза.Нарушеният калциево-форфорен обменен процес дава отражение върху развитието на челюстта и много автори считат, че при прекаран рахит може да се наблюдава рахитична отворена оклузия.»ВЛИЯНИЕ НЛ ОПРЕДЕЛЕНИ ФАКТОРИ ВЪРХУ ФУНКЦИОНАЛНОТО РАВНОВЕСИЕ В ПРОЦЕСА НА РАСТЕЖ И РАЗВИТИЕ НА ЛИЦЕВО-ЧЕЛЮСТНАТАОБЛАСТВ този раздел ще се разгледа образуването на ЗЧД, при които основен етиологичен фактор са нарушените функции на гълтане, дъвчене, дишане и говор. •Различните функции водят до определено въздействие върху растежа на костите и пробива на зъбите в ЛЧО. Изхождайки от закона на Wolf, че постоянно въздействащата функция определя структурното развитие на костите, би трябвало да се приеме, че всички променени функции в. зависимост от силата и времето, в което действат, ще доведат и до промяна във формата и структурата на развитие на лицевия скелет. Независимо от генетичната детерми-(JO ОРТОДОНТИЯза общопрактикуващия стоматологКЛИНИЧНА ДИАГНОСТИКА МЕТОДИ НА ИЗСЛЕДВАНЕАко погледнем развитието на проблема за клиничната диагностика в исторически план, ще се натъкнем на една закономерна, но абсурдна тенденция за симптоматично ортодонтско лечение при отстраняване на морфологичните отклонения от нормата в ЛЧО. Това води, от една страна, до създаване на огромен арсенал от разнообразни и често самоцелни технически средства за лечение, а от друга, до технизи-ране и безсмислено самоограничаване в отстраняването само на видимите прояви на „Ортодонтската болест". Диагнозата е на заден план, защото в отклоненията от нормата има често голямо несъвпадение във времето на два важни фактора: причина и следствията от нея.С натрупване на опит и знание се стига до прева-лиране значението на другия важен < Проблем - диагностиката над лечението на аномалиите.Нещо повече - днес знаем и ценим факта, че не може да се лекува добре, без да сме стъпили здраво на базата от знанията за диагностицирането не само на морфологичните отклонения, но и на етиологията, клиниката и функционалната

патология на ЗЧДА, тоест потвърдена е максимата: "Qm bene diagnoscit bene curit." Диагнозата е плод на интелектуален труд и резултат на съчетание на умствена! |ейност, широк поглед върху проблемите, анализ на 1фнкретните дадености и често интуитивност на фазата на натрупания опит. Диагностицирането е ^ирокообхватенПатогенетичният мехатт^м се разглежда по-подробно 6 раздела за профилактика."Смущения В дишането - причина за зъбно-челюстни деформацииПромяната в'стереотипа на дишане (дишане през устата) боди до промяна 6 позицията на челюстта, езика и главата. Нарушено е равнивесието между действието на езика, от една страна, и мимическата и дъвкателна мускулатура, от друга страна. При дишане през устата долната челюст и езикът се изместват обикновено назад и надолу. Главата също се накланя назад. Нарастващото налягане на външния мускулен пояс може да предизвика стеснение на горната челюст, оформяне на дълбоко или готическо небце. Ноздрите са значително стеснени.Този характерен външен вид е описан като „адено-иден фациес" и се счита, че основната причина за него са хипертрофиралите сливици, които не позволяват нормално дишане през носа.Съвременните схващания за причинно-следствената връзка при възникване на ЗЧД определят като водеща генетичната детерминанта най-вече при скелетните отклонения.Общо за ЗЧД се приема, че те са проблем на развитието на краниофациалния комплекс под въздействието на множество фактори (ендогенни и екзогенни). Повече от етиологичните фактори спират да действат при завършване на растежа и вече не оказват влияние върху позицията на зъбите и челюстите.52 0РТ0Д0НТР1Л за общопрактикуващия стоматолог1Слипична диагностика. Методи па изследване 53• има ли безпокойство и притеснение от бъдещо лечение при пациента;• умственото и психическото развитие на пациента.Ортодонтът преценява интелигентността на родители и близки и възможностите за бъдеща кола-борация, изключително необходима при провеждане на ортодонтско лечение на детето.По време на клиничното изследване трябва да се създадат необходимият контакт и доверието между лечител, пациент и родител, без kouтo не може да се осъществи и завърши успешно продължителното ортодонтско лечение.АНАМНЕЗАСнемането на анамнеза става в Присъствието на родители и близки, които главно дават необходимите данни при малки пациенти. Детето трябва да е спокойно, удобно нагласено в зъболекарския стол, като по възможност наоколо не се виждат притесняващите го инструменти.Най-добре е в началото да се поМоли детето да отвори уста, за да се огледат съзъбието и оклузията и се постави ориентировъчна диагнр|а. Тя именно ще ни насочва по време на снемане на анамнезата и статуса.Паспортна частКакто общоприетите елементи; на паспортната ' част на анамнезата, така и допълнително събираните данни имат своето значение от редна точка на спецификата на ортодонтското лечение.Име, пол, възраст. Може да се направи съпоставка между хронологична (уточнена до месеци) и зъбна въз-u твърде труден процес.И за да бъде добро, то трябва да се извършва по утвърдени и изпитани от практиката план и методика.Един твърде важен момент е първата среща с бъдещия пациент. Пациентът е дошъл със своите виждания, тревоги, болки, естетическа неудовлетвореност, функционални нарушения или други неща, които опитният ортодонт с много такт, търпение и предразположение трябва да чуе и види с очите си. Изслушването на пациента нерядко дава наред с излишната информация и много ценни сведения,

дори и когато те най-често са получени косвено от придружителя (при малките деца).Неусетно ортодонтът чрез тактична намеса трябва да превърне този монолог в полезен диалог, който поради своя характер се доближава до смислен и целенасочен, тактично извършен, разпит - анамнеза. Така стартира т.н. клинично изследване.КЛИНИЧНИ МЕТОДИ НА ИЗСЛЕДВАНЕКлиничните изследвания имат важно значение за ортодонтската диагноза. Чрез тях ортодонтът събира необходимата му информация за:- оплакванията на пациента или проблемите, които виждат неговите близки;- началото и развитието на ЗЧД;— причините за ЗЧД;— добива начална ориентация за пациента (най-често дете) и родителите, като изяснява:• водещия проблем - причината, поради която търсят ортодонтска помощ;• отношението към ЗЧД;• мотивацията им за лечение;ОРТОДОПТИЯ за общопракшикдващил стоматолог_Клинична диагностика. Методи на изследване ggпровеждал лечение.. По чия вина е прекъснато лечението - пациент, родители и близки, лечител? Има ли рецидив и с какво е свързан - с прекъсване на лечението, с недостатъчен ретенционен период, с наследственост.При възможност е добре да се види документацията от провежданото лечение.Цялата информация, свързана с провежданото лечение, насочва към причините за неуспеха: лечител (неподходящи апарати и план за лечение); пациент (нередовен и неизпълнителен); родители и близки (лш> са на контрол и съдействие) и други. Установяването на тези причини подпомага правилната ориентация на ортодонта и подготовката на плана за-лечение. .Анамнеза на животаПри снемането на анамнеза на живота се търсят основни причини, които могат да доведат до ЗЧД, установена при ориентировъчната диагноза. Често отговорите на родителите са непълни и неточни, поради това че: • «- причините са действали в отдалеченото минало; ' • « .- родителите не са отглеждали сами децата и нямат необходимата информация.В зависимост от ЗЧД причините могат да се търсят:- в периода на бременността - заболявания, лекарства и други вредни фактори - например при вродени цепки: • ;- при раждане;- в кърмаческа възраст - вид на хранене.- в предучилищна и училищна възраст - показатели за физическо и психическо развитие (пробив на пръвpacm u общо развитие.Адрес и телефон - имат значение за възможността за системно пътуване и контакт с пациента и родителите по време на продължителното лечение.Допълнително се събират данни за родителите: име, професия, телефони. Тези данни също дават информация за бъдещите възможности за колаборация и очакваното съдействие от родителите.Необходимо е да се изясни:- Кой (пациентът или родители и близки) и защо търсят ортодонтска помощ? Дали поради естетични проблеми (което е най-често) или са забелязали смущения във функцията - дъвчене или говор (доста рядко). Мотивацията може да бъде свързана със социалната реализация (на по-възрастни пациенти) или с емоционалните притеснения на родители и близки на децата.Важно е да се уточни и какви смущения виждат и притесняват пациенти, родители и близки: видими, естетични във фронталната област, временни отклонения или по-трудни за откриване смущения в оклузията.

- Дали пациентът е изпратен от стоматолог или сам търси ортодонтска помощ, което би било твърде показателно за неговото отношение и загриженост.Анамнеза на заболяванетоПървите въпроси са кога е забелязана ЗЧД за пръв път и какви промени са настъпили с нея - влошаване или подобряване. Отговорите насочват към наблюдателността и загрижеността на отглеждащите децата.Особено важна и насочваща е информацията, свързана с провежданото досега лечение. Необходимо е да се изясни кой, кога, колко време и с какви апарати еОРТОДОНТИЯ за общопрактикуващия стоматологбременен u пръв постоянен зъб, време на проговаря-ие), вредни навици (от кога съществуват, честота, продължителност, интензитет), психическо развитие, ангажиранрст и представяне в училище, проблеми с ТМС.Разбира се, всички данни трябва да се интерпретират индивидуално и много внимателно, но те са важен показател за заинтересоваността и наблюдателността на родители и близки.При необходимост се изяснява прекарани ли са общи заболявания (инфекциозни, ендокринни - рахит и др., алергии), общостоматологични - травми (кога и какво лечение е проведено) или възпалителни заболявания в ЛЧО.фамилна анамнезаПроучва се дали ЗЧД има наследствен характер във вертикален ред (родители, баби и дядовци) и в хоризонтален ред (братя, сестри, братовчеди). Желателно е да се направи преглед поне на придружаващите децата възрастни. Изясняването на ролята на наследствеността е особено важно при някои ЗЧДА—про-гения, вродени цепки, диастема, дълбока оклузия и др. Това ще подпомогне изготвянето на подходящ план на лечение.СТАТУСОбщОценява се физическото и психическото развитие на детето във връзка с хронологичната възраст. Търсят се етиологични фактори, които могат да имат връзка със ЗЧДА-положение на главата, стойка, общи признаци на рахит, последствия от травми и др.Локален ЕкстраораленИзследването се провежда във фас и в профил..- Във фас - установява се формата на лицето (триъгълна, овална, квадратна) и има ли симетрич-ност и пропорционалност между отделните части. Оценяват се устните - дължина, тонус,, ширината на червената им част, наличие или липса на контакт, съотношенията им с резците (големина на покритието на резците от устните при физиологичен покой). Проследява се брадичката - големина (широка - тясна), вид (остра - заоблена); изразеността на гънките (назо-лабиална, ментална, супраментална).- В профил - проследява се видът на устната стълбица, определена от горна, долна устна и брада (негативна или позитивна). Оценява се видът на профила (конкавен - вдлъбнат, конвексенн- изпъкнал, прав) (фиг. 11) и големината на мандибуларния ъгъл...а б вФиг. 11. Основни видове профил а) прав, б) конвексещ в) конкавенgg ОРТОДОНТМЛ за общопрактикуващия стоматолог ИнтраораленОсвен изследването на наличните зъби - вид (временни, постоянни), брой, положение (изместени, ро-тирани); на зъбните дъги (форма, големина); оклузалните съотношения в трите посоки (сагитална, транс-верзална и вертикална) и небце (форма и дълбочина), особено внимание се обръща на показателите, които не могат да се установят при анализ на модели:- кариозност на зъбите;- гингиво-букални връзки и френулуми на горна и долна устна и езика - дължина, залавно място;- състояние на гингива и пародонт; .

- състояние на устна хигиена (плаков индекс). Състоянието на устната хигиена и на зъбите -лекувани или нелекувани - са много показателни за възпитанието и контрола на детето от родители и близки, за неговата изпълнителност и редовност. Защото е неоснователно да се очаква дете, което не поддържа добра устна хигиена и не лекува зъбите си, да проведе успешно продължителното и трудно орто-донтско лечение.Изследване на мускулатурата и функциите в лицево-челюстната областМускулатурата се изследва в състояние на покой. То се постига трудно между 9 и 12 години. Детето се поставя на стола с изправена глава и се отвлича вниманието му с разговор, при което се проследяват интересуващите ни обекти. При норма, в положение на физиологичен покой:- устните са допрени;- долната устна покрива 2-3 мм от горните резци;- върхът на езика е в контакт с папила инцизива, а ръбът на езика е срещу шийките на горните молари._Клинична диагностика. Методи на изследване ggИзследване на устниПроследява се има ли контакт между* устните (стомион), както и какво е съотношението им с коронките на резците. Ние считаме, че тонусът и развитието на ОМ практически най-лесно могат да се оценяват и контролират по морфологични признаци - покритието на горните централни резци от горната устна при покой. При норма то е около 2/3. За да се проведе изследването, е необходимо детето да бъде в състояние на физиологичен покой, но с недопрени устни. За целта то трябва да произнесе думи, завършващи на „н". Погледът на изследващия следва да бъде на височината на устата на детето.Изследване на език- Положение на езика - установяват се: положението на върха на езика при физиологичен покой - срещу горни, срещу долни резци или между зъбите; на страничните участъци на езика - срещу шийките на горните молари или между страничните зъби, има ли отпечатъци от зъбите. Изследва се междузъбното пространство при физиологичен покой - нормално ли е (2-3 мм между страничнитезъби) или увеличено.- Функция на езика по време на гълтане - поставят се пръстите на едната ръка под единия ръб на долната челюст или показалците на двете ръце върху масетерите в ъгъла на долната челюст, за да се усети контракцията на мускулатурата по време на гълтане. Може да се проследи и менталисът с поста-, вяне на палците върху брадичката. В момент на гълтане се екартира леко ъгълът на устните, за да се установи съотношението на зъби и език. Пациентът нормално гълта със; стиснати зъби и език зад фронталните и страничните зъби. Езикът обаче може да бъде между фронталните или между фронталните и70 ОРТОДОНТИЛза общопрактикуващия стоматологстраничните зъби. При необходимост от повтаряне на изследването е необходимо да се постави вода в устата или да се изчака отделянето на слюнка. В противен случай може да.се провокира неправилно гълтане поради липсата на достатъчно слюнка.— Запазването на инфантилно гълтане (с език между зъбите) след 3-годишна възраст може да бъде придружено от лицева гримаса (т.нар. устен печат).Изследване пътя на затваряне на долна челюстПациентът отваря широко уста и бавно затваря долната челюст. Проследява се положението на долната челюст по време на затваряне:— затваря се нормално със съвпадане на средните линии и се отклонява в последната фаза след началния контакт между зъбите (при оклузални проблеми);— долната челюст поначало е отклонена вляво или вдясно и се затваря в това положение. Това изследване е важно за диференциалната диагноза между деви-ация на долната челюст и латерогнатия.Изследване съотношенията и положението на двете челюсти

Прилага се пробата на Eschler-Bittner, която цели да ориентира лечителя дали горната челюст е напред или долната е назад (при II клас съотношения). За целта долната челюст се медиализира до нормализиране на оклузалните съотношения при страничните зъби и се проследява лицевият профил.— ако профилът се подобрява, се преценява, че долната челюст е дистално (ретрогнатия);— ако профилът се влошава - преценката е, че горната челюст е медиално;— ако в началото профилът се подобрява, а след

Клинична диагностика и методи па изследване ^това се влошава, то има комбинация от описаните отклонения и на двете челюсти (долната - назад, и горната - напред).Изследване на дишането- Прояви на устно дишане:• малък нос и тесни ноздри;• отворени устни и уста;• ниско и напред разположен език;• тясно и дълбоко небце;• неправилна стойка с изкривяване на гръбначния стълб;• дистално положение на долна челюст (при наличие на трета сливица).- Установяване на дишане през носа;• поставя се зъболекарско огледалце пред ноздрите и се следи дали се изпотява при наличие на носово дишане;• поставя се малко памуче npеg ноздрите и се следи дали се движи при дишане през носа;• установяване на затруднено носово дишане -пациентът задържа устата си затворена за 40-60 сек. Ако диша без проблем и не отвори уста - това значи, че няма пречки и затруднено носово дишане. За по-сигурно поддържане на устата затворена пациентът стиска с устни тънко листче или държи вода в устата си.За по-голямо натоварване и усилване на дишането, пациентът може да направи 5-10 клякания при затворена уста.Изследване на говорНеобходимо е да се установи положението на езика по време на изговаряне на думи с:- предни лингвално-палатинални съгласни - „д", „т";72 ОРТОДОНТИЯ за общопракпгикуващшь стоматологБИОМЕТРИЧНИ МЕТОДИ НА ИЗСЛЕДВАНЕТова са методи, при които се провеждат измервания на биологични обекти. С измерванията се цели установяване на отклонения от средната норма като причина за ЗЧДА. Приложението на тези методи изисква:- отлично познаване на нормата и допустимите отклонения;- добър клиничен опит за правилна интерпретация на получените резултати.

ИЗСЛЕДВАНЕ РАЗМЕРИТЕ НА КОРОНКИТЕ НАЗЪБИТЕЦелта е размерите да се сравнят със средните норми и се прецени дали има микро- илц макродонтия.Измерва се медио-дисталният диаметър на коронката на определен зъб и се сравнява с размера на съответния- зъб от другата страна или със средни стойности за съответния зъб, даден в таблица (Боянов и колектив у нас, Moorrees и др.).Преценката има ориентировъчен характер. 'ИНДЕКС ЗА НЕСЪОТВЕТСТВИЕ В РАЗМЕРИТЕ НА ЗЪБНАТА КОРОНКА HA PECK И PECKАвторите изследват 45 случая с отлично подредено съзъбие и считат, че долните резци са най-проблемни за правилното подреждане. Те намират следните индекси в зависимост от съотношението на медио-дисталния (МD)към вестибуло-лингвалния (фа-зиолингвалния FL) размер на коронката на долния цен-

- долни лингво-дентални съгласни - „с", „з". Ориентираме се и за качеството на изговаряне насъгласните. При налични смущения най-добре е да се потърси консултация с логопед. При необходимост от ортодонтско лечение и логопедично лечение трябва да се уточни с логопеда в каква последователност ще се провежда съответното лечение с цел да не си пречат взаимно.Има две възможности за регистриране на данните от клиничното изследване:- Изпитаната и много широка практика на писмено попълване на стандартизирана история на заболяването.- Софтуерните програми за компютърното документиране на данните от клиничното изследване най-често са само едно улеснение, повтарящо класическото писмено регистриране. Засега на този етап е необходимо да се знае, че те нерядко са с търговска и по-малко с медицинска стойност, а в някои случая нямат юридическа значимост на документ.74 ОРТОДОНТИЯ за общопрактикуващшс стоматолог трален u страничен резец:1 MD х 100 = 88-92 FL'[2] MDxlOO = 90-95 FLПри повишен индекс или несъответно по-широки зъби за правилното им подреждане е необходимо изпиляване на апроксималните повърхности.НЕСЪОТВЕТСТВИЕ МЕЖДУ ЗЪБНИ ГРУПИ— Индекс на Топп - авторът изследва съотношенията между ширините на горни и долни постоянни зъби при 50 лица с нормално оклудиращо съзъбие. Намира общо съотношение между сумата от медио-дисталните диаметри на 12-те горни и долни зъби -1:0,925. Изследва съотношенията между останалите зъби, като най-важното съотношение, което се ползва и днес, е между сумата от медио-дисталните диаметри на горните и долните резци - 1:0,74 или Si/SI = 0,74, като се движи нормално в границите между 0,72-0,76, а обратното съотношение между SI/Si'= 1,35.Тези съотношения са потвърдени от Апостолова у нас при 42 студенти с нормално съзъбие.Индексът на Топп варира с покритието на долните от горните резци. При дълбоко покритие съотношението Si/Si се увеличава до 1,42, а при ръбцова оклузия намалява до 1,22.-Анализ на зъбно-зъбни несъответствия no Bolton.Авторът установява средна норма за общо и предно съотношение между сумата от медио-дисталните диаметри на долните и горните постоянни зъби._Биометрични методи па изследване_общо сума от м.д.д. на долните 12 зъба х 100 = 91,3/87,5 съотио- сума от м.д.д. иа горните 12 зъба шениепредно сума от м.д.д. на долни фронт, зъби х 100 = 77,2/74,5-80,4съотно- сума от м.д.д. на горни фронт, зъбишениеНамира се първо общото съотношение и се преценява дали горните или долните зъби са по-широки (при по-голям индекс са по-широки долните и обратно). По таблици за съответни размери на горни и долни зъби при норма се установява за сумата от м.д.д. на по-тесните зъби в едната зъбна дъга каква сума от м.д.д. съответства в другата зъбна дъга; Установява се разликата, с която по-широките зъби са отклонени от нормата. \В следващия етап по същия начин се изследва предното съотношение. Ако намереното несъответствие не е в предния участък, то се дължи на'различия в медио-дисталните размери на страничните зъби.СЕГМЕНТНИ НЕСЪОТВЕТСТВИЯ В ЗЪБНАТА ДЪГАGerlach разделя постоянното съзъбие на функционални единици - фронтален сегмент и латерални сегменти на зъбната дъга, и проучва техните съотношения (фиг. 12а, б):

- фронтален сегмент - в горна челюст сумата от ширината на резците (SI), а в долна - сумата от ширините на долните резци, умножен с индекса на Тон -1,35; при ръбцова оклузия се установява с индекс 1,22;- латерални сегменти - линията (хордата) от медиалната повърхност на кучешкия зъб до дисталната на първия молар в областта на фисурата.76 ОРТОДОНТИЯ за общопрактикуващия стоматологS.Ino Gcrlach SiСпоред автора латералните сегменти в долната и в горната зъбна дъга са еднакви помежду си и равни или по-големи от фронталния в границите на допустимо 3% отклонение. .Допускат се известни вариационни отклонения в размерите на сегментите. Хорошилкина и Мальггин считат, че трябва да се разглежда и преценява цялата сегментна формула, тъй като отделни сегменти могат взаимно да компенсират малки разлики. У нас Апостолова потвърждава изводите на Gerlach за съотношенията на сегментите при 47 лица с нормално съзъбие.Проблем при сегментния анализ на Gerlach може да бъде сумата от ширината на горните резци (SI) поради нестабилност във формата и големината (микродонтия) най-вече на страничните резци. ._Биометрични методи па изследване_ 77Фиг. 13. Измерване на интерпремоларно (РР) и интермоларно (ММ) разстояние и предна дължина на зъбната дъга (Lo)в горна челюстНЕСЪОТВЕТСТВИЕ ЗЪБИ-ЗЪБНИ ДЪГИКласически метод за изследване на тези съотношения е създаденият от Pont - Франция. Методът се основава на принципа - колкото по-широки са горните резци, толкова по-широка трябва да е зъбната дъга, за да се подредят нормално (фиг. 13). Измерва се сумата от медио-дисталните диаметри на горните резци (SI) и по формула се намира ширината на зъбната дъга в предния и заден участък.SI х 100 = РР (интерпремоларно разстояние) 80SI х 100 = ММ (интермоларно разстояние) 64Интерпремоларното разстояние (РР) в горна зъб-, иа дъга се измерва в средата на фисурите на първия премолар (вж. фиг. 13), а в долна - в контактната точка от вестибуларно между първи и втори премолар. Интермоларното разстояние (ММ) в горна зъбна78 ОРТОДОИТРШ за общопрактикуващия стоматолог_Биометрични методи па изследване_ «^д- Тъй като в зависимост от етническите особености нормалната зъбна дъга може да бъде по-тясна и дълга или по-широка и къса, Коев у нас прави таблица за РР и ММ съобразно SI на базата на средни стойности на нормално съзъбие, a Schwarz;gaBa таблици, в които освен средните норми за РР и ММ има и норми за тясно и широко лице, която може да улесни клиничната практика.Във връзка с вариабилността на страничните резци и стремежа да се проведе изследване още в смесено съзъбие са предложени методи за определяне на ин-терпремоларното и интермоларно разстояние съобразно:- ширината на горния централен резец (Cadenat и Joniot):• РР = 5х(м.д.д.Ш-1);• ММ = 6 х (м.д.д. Щ- 1) + 2,5;- сумата от ширините на горния десен централен, резец и първи молар или заедно с ширината на първия премолар, когато е пробил 64l| - Chateau.Общо намерената по различни методи норма за ширината на зъбната дъга трябва много внимателно да се интерпретира, тъй като по време на измерването могат да се. допуснат редила неточности и компромиси:- при измерването на SI се взема ширината на по-стабилни) по индекса на Топп - 1,35.

- Получените норми най-вече за ММ от Pont се оказват несъответно големи спрямо реалните нормални зъбни дъги. Това дава основание binder и Harth да променят формулите, дадени от Pont.SI х 100 за РР " Six 100 - за ММ 85 65дъга се измерва във фисурата под медиовестибулар-ните туберкули на първите молари (вж. фиг. 13), а в долна - от върха на втория вестибуларен туберкул на вторите молари.Описаните точки за горна и долна челюст съвпадат при нормална оклузия. Поради това се използват едни и същи стойности за норма.Методът на Pont има някои основни недостатъци:— може да се прилага само за постоянни зъби;— практически е неприложим при липса на съответни зъби или при тяхното възстановяване с коронка или мост, тъй като не могат да се ползват точките за измерване на РР и ММ;— сумата от ширините на резците, от която се определя ширината на нормалната зъбна дъга често варира (микродонтия най-често на странични резци) или не може да бъде по-използвана (при хиподонтия на странични резци). .За да се получат стойности на РР и ММ за достатъчна по ширина зъбна дъга при малки различия между двата еднакви резеца (централни или странични), се вземат по-големите и сумата им се умножава по две. Така получаваме SI, което ще определи по-голяма зъбна дъга за правилно подреждане на зъбите.Според Гешева и Настев ширината на кучешкия зъб е равна на половината на сумата от ширините на централния и страничен резец. При липса на резци с нормални размери може да се умножи ширината на кучешки зъби х 4 за намиране на SI.При липса на горни резци или когато те са с анормална форма и големина, може-да се ползва приложената от Gerlach методика - да се умножи сумата от ширините на долните резци (които се считат за по-ОРТОДОНТИЛ за общопрактикуващия стоматологголемия от двата резеца;- точките за мерене на ММ могат да варират във връзка с разрушени туберкули, поставени обтурацииТова може да доведе до определяне на нереална норма, поради което'е необходимо отклоненията от 1 до 3 мм да се преценяват много внимателно при определяне плана на лечение, като се съобразява и ширината на лицето.Korkhaus допълва принципа на Pont - не само ширината, но и дължината на предния участък на зъбната дъга зависи от сумата от ширините на четирите горни резци (SI), т.е. по-широки резци изискват по-широка и по-дълга зъбна дъга (вж. фиг. 13). Авторът предлага зависимост между SI и предна дължина на зъбната дъга Lo за горна челюст и Lu - за долна челюст. Предната дължина на зъбната дъга се мери от средата на тангентата по вестибуларните повърхности на централните резци (независимо от положението на резците) до линията, определяща РР, както в горна (вж. фиг. 13), така и в долна зъбна дъга. Korkhaus дава съответната норма за предна дължина на зъбната дъга Lo в горна челюст съобразно. SI. За долна челюст нормата се получава, като се извади от нормата за горната 2-3 мм, т.е. дебелината на горния резец.Намалението на предната дължина на зъбната дъга може да се дължи и на медиализиране на страничните зъби, т.е. на преместване на премоларите напред.Установените промени в трансверзалния и саги-тален размер на зъбната дъга по описаните методи могат да служат само за ориентация при оценка на индивидуалната зъбна дъга.Биометричпи методи на изследване ^Фиг* 14. Рафепапиларна трансверзала па SchmuthРафепапиларна трансверзала на Schmuth. Това е линия, която се прекарва през дисталния край на па-пила инцизива перпендикулярно на рафемедианната линия. При норма тя минава през средата на коронките на кучешките зъби (фиг. 14).

Когато рафепапи-ларната трансверзала пресича по-назад кучешкия зъб или премолара, се счита, че те са медиализирани:НЕСЪОТВЕТСТВИЕ МЕЖДУ ШИРИНА НА ЗЪБИ И АПИКАЛНА БАЗАНаличието на достатъчна апикална база има важно значение за нормалното подреждане на зъбните дъги и стабилността на резултатите от лечението. Проблемите с апикалната база са главно в горнатаУСТАНОВЯВАНЕ НА МЕДИОДЙСТАЛНО ПРЕМЕСТВАНЕ НА СТРАНИЧНИТЕ ЗЪБИМоже да се прецени симетричността в положението на страничните зъби както във временно, така и в постоянно съзъбие. За целта се спускат перпендикуляри от едни и същи точки на едни и същи зъби към средната линия и се сравняват. Обикновено във връзка с естествения стремеж за медиализиране на зъбите се счита, че е отклонен медиално стоящият зъб. При изваждане на зъби обаче, особено в долна челюст, може да е отклонен към дефекта и дистално стоящият зъб. 'g2 01УГ0Д0НТИЛ за общопрактикуващия стоматолог_Биомстричии методи на изследване_ ggторката при норма:- ширината на апикалната база в:горна челюст е 43% от сумата на м.д.д. на дванадесетте горни постоянни зъба;- ширината на апикалната ,база в долна челюст -44% от сумата на м.д.д. на дванадесетте долни постоянни зъба.Нормата дава основание да се определят две степени на стеснение: !горна челюст - I степен 39-42%- II степен 32-39%. долна челюст -I степен 38-41%- II степен 34-38% Съобразно степента на стеснение се препоръчваи лечебният подход - разширение при I степен и екстракции - при II степен.Дължина на апикалната базаМоже да се измери директно на телерентгеногра-фия, на разрязани модели, или се отчитат проекциите на измерваните точки върху модели.- Горна челюст - от върха на резцовата папила (средата на линията, свързваща лингвалните шийки на централните резци - проекция на т, А) до линията, минаваща по дисталните повърхности на горните първи молари. При норма дължината на горната апикална база трябва да е 39% от сумата на м.д.д. на горните дванадесет постоянни зъба.- Долна челюст - от контактната точка на резците (проекция на т. В) до линията, минаваща по дисталните повърхности на първите молари - при норма 40% от сумата на м.д.д..на дванадесетте долни зъба.челюст, където тя нормално е no-малка от зъбната дъга.Най-често се изследва ширината на апикалната (Howes, Снагина) база, която се мери:- на горна челюст в областта на апексите на горните кучешки зъби и първи премолари, най-дълбоката точка на fossa canina;- на долна челюст - на 8 мм от гингивалния ръб .на линията, свързваща шийките на долните кучешки зъби и първи премолар.Измерването може да се извърши директно в устата със специален инструмент (Апостолова, Деко-ва). Обикновено обаче се прави на модели с добре оформен вестибулум.Измерената ширина на апикалната база се съпоставя с:- клинично измерената ширина на зъбната дъга;- сумата от медио-дисталните размери на дванадесетте постоянни зъба в горна или в долна челюст (Снагина).Ширината на зъбната дъга се мери от вътрешните повърхности на вестибуларните туберкули на първите премолари, по-близо до фисурата. Според Апостолова у нас:- ако апикалната база е по-голяма с 1-2 мм от измерената ширина на зъбната дъга, може да се приложи разширение;- ако апикалната база е по-малка с 0,5 мм - при млади пациенти може да се стимулира развитието на челюстта и разширява зъбната дъга;

- ако апикалната база е по-малка с повече от 0,5 мм, да се проведе допълнително изследване.Снагина измерва сумата от медио-дисталните диаметри на дванадесетте постоянни зъба. Според ав-ОРТОДОНТИЛза общопрактикуващия стоматологСЪОТНОШЕНИЕ ЛИЦЕ-ЗЪБНИ ДЪГИУстановено е, че размерите на зъбните дъги (ширина и дължина) трябва да са съответни на размерите на лицето. Това е важно за определяне плана на лечение, тъй като при несъответствие между зъбни дъги и. лице (широки дъги при тясно лице) резултатите са нестабилни.Между различните становища на автори (Berger, Снагина) най-популярни са съотношенията между размерите на лицето и зъбните дъги по т.нар. закони на Izard.- Максималната ширина на лицето е два пъти по-голяма от максималната ширина на зъбната дъга в областта на страничните зъби между вестибуларните повърхности на моларите. За максимална ширина на лицето се ползва интерзигоматично разстояние, от което се вади дебелината на кожата, умножена по две.- Максималният сагитален диаметър на лицето е два пъти по-голям от максималния сагитален диаметър на зъбната дъга. Максималният сагитален диаметър на лицето се мери от горната инцизивна точка до линията, свързваща двете горни точки на външния слухов отвор, а на зъбната дъга - от горната инцизивна точка до линията, определяща максилар-ния трансверзален размер на зъбната дъга.Определянето на формата и големината на зъбната дъга съобразно размерите на лицето се извършва, като се вземат 1/2 от размерите на лицето и с тях се чертае елипса. В елипсата последователно се нанасят наличните зъби на реалните им места и полученото положение се сравнява с нормалната зъбна дъга, определена от елипсата. Може да се прецени какви промени са необходими в зъбните дъги, за да станат съответни на размерите на лицето.АНАЛИЗ НА ОТКЛОНЕНИЯТА В ОТДЕЛНИТЕ ЗЪБНИ ДЪГИ И ОКЛУЗИЯТАНай-често анализът се прави на гипсови модели. Те улесняват измерванията и позволяват повтарянето им при необходимост. Моделите трябва да са изработени от подходящ твърд гипс, за да не се увреждат при измерванията.За отчитане на отклоненията спрямо трите основни равнини - сагитална, трансверзална и хоризонтална (оклузална), е необходимо да се определят равнините или проекциите' им върху моделите.Сагитална равнина ' л Горна челюстПроекцията на сагиталната равнина е средната (рафе-медиална) линия (фиг. 15). Тя се определя от две точки: .- Предна - пресечната точка на вторите небцови гънки със средния шев.Фиг. 15. Рафемедиалпа линия (вляво) оклузална равнина (вдясно)gg ОРТОДОНТИЯ за общопрактикуващия стоматологАнализ па отклоненията в отделните зъбни дъги и ... gy— Задна - предлагаше се ползването на пресечната точка на диагоналите, свързващи четирите слепи ямки на границата на подвижна и неподвижна лигавица на небцето. Тъй като тези ямки не се отбелязват добре на отпечатъка и не се виждат на гипсов модел, за задна точка считаме за целесъобразно да се ползва най-дисталната точка в средата на небцовия шев преди възможното отклоняване или раздвояване на шева.В практиката средната линия за горната челюст се определя с ортокръст (симетроскоп, изготвен от дебела прозрачна пластмаса), на който са разчертани основните линии (през 10 мм) и от двете страни. Това позволява правилно насочване на погледа, така че да съвпадат двете линии, като минават през очертаните две точки.Очертаването на средната линия върху модела без подходящ уред е неточно.Долна челюстЗа предна точка се взема средата на залавното място на лингвалния френулум.

За задна точка се ползва проекцията от средната линия на горната челюст върху цокъла на модела.Трапсворзалиа равнинаТя е перпендикулярна на сагиталната.Хоризонтална равнинаИзползва се оклузалната равнина (вж. фиг. 15), която е нужно да се индивидуализира при отклонения на отделни зъби (например да се изключат зъби в супра-позиция).ЛНЛЛИЗ ИЛ ОТДЕЛНИТЕ ЗЪБНИ ДЪГИ Налични зъбиОписват се наличните временни и постоянни зъби, като се диференцират тези в пробив с непълно пробила клинична корона.Отклонения на отделни зъби- В броя:• хиподонтия - намален брой зъби, на които липсват и зародиши. За уточняване на диагнозата е необходима рентгенография и анамнестични данни (да не се отнася за рано изваден зъб).- Временни отклонения в броя:• персистирали временни зъби - останали в зъб-' пата дъга след времето за тяхната смяна;• ретенирани зъби - останали в костта постоянни зъби след времето за пробив. Необходима е рентгенография за тяхното диагностициране.- Във форма и големина: . >•• микродонтия - зъби с намалена големина на коронката - често са и с променена форма (шипообраз-ни, конусообразни);• макродонтия - зъби с увеличена големина на коронката (сраснали, близнаци и др.). Също може да е променена и формата на коронката им.- В структура:• хипопластични - неправилното оформяне структурата на емайла и дентина води и до отклонения във формата на коронката.- В положението: •• ротация на зъба - обикновено се разбира завъртането спрямо вертикалната му ос Ротацията може да бъде:¦ Маргинална - зъбът е завъртян около еди-ОРТОДОНТИЯза общопрактикуващия стоматологФиг. 16. Маргинална (1) и аксиална (2) ротацияния си ръб (апроксималния край на централната фи-сура за премолари и молари), а другият ръб (апрокси-мален край на централната фисура) е отклонен (фиг. 16).¦ Аксиална - зъбът е завъртян около надлъжната си ос - отклонени са и двата му ръба (апрокси-мални краища на централната фисура) в противоположна посока (вж. фиг. 16).• Инклинация - наклоняване на зъба (фиг. 17). Може да бъде:¦ в зъбната дъга - медиално или дистално;¦ извън зъбната дъга - вестибуларно или линг-вално.Точката, около която се осъществява наклоняването (център на въртене), може да бъде в областта на кореновия апекс, на коронката или на различни места между тях. Това определя и различното по го-бФиг. 17. Успоредно (а) и наклонено (б) преместване на зъбиАнализ на отклоненията в отделните зъбни дъги и ... ggлемина и посока отклонение на коронката и корена на зъба:• транслация - корпусно преместване на зъба, при което надлъжната му ос остава успоредна на началното положение (вж. фиг. 17а);• транспозиция - смяна на местата на два зъба (вж. фиг. 55).Отклонения в отделната зъбна дъга- Трансверзални - спрямо сагшпалната равнина:• Фронтален участък:

¦ отчита се в мм отклонението на инцизив-ната точка (контактната точка на двата инцизи-ва) спрямо средната линия;¦ разстояние между зъбите — диастема (между централните резци) и треми (между останалите съседни зъби). • •• Страничен участък - отчитат се промени в ширината на зъбната дъга - компресия (стеснение) и експанзия (разширение). За целта се ползват показатели (РР-интерпремоларно разстояние и ММ-ин-термаксиларно разстояние) и норми, спрямо които се отчитат отклоненията по известните модификации на метода на Pont (Schwarz, Chateau и др.).- Сагитални - спрямо трансверзалната равнина:• Фронтален участък - отчита се протрузия (удължаване) и ретрузия (скъсяване) на фронталния участък на зъбната дъга. Отчитането може да се направи съобразно метода на Korkhaus.• Страничен участък - отчитат се медиализи-рани и дистализирани зъби. Чрез спускане на описаните перпендикуляри към средната линия (вж. стр. 90). При отчитане на отклоненията се взема предвид естествената тенденция за медиализиране на зъбите, както и конкретната ситуация в зъбната дъгаОРТОДОИТИЛза общопрактикуващия стоматолога бФиг. 18а) медиализиране на горни десни странични зъби, б) дистализиране на долни десни премолари и медиализиране на втори молар след екстракция на първия(извадени зъби и др.) (фиг. 18а, б).За диференциалната диагноза на сагиталните отклонения в зъбната дъга се ползва рафепапиларната трансверзала на Schmuth:- Вертикални — отчита се положението на зъба спрямо оклузалната равнина (фиг. 19):• инфрапозиция — зъбът не достига оклузалната равнина (изключват се зъби в пробив с недопроби-ла клинична коронка);• супрапозиция - зъбът надминава оклузалната равнина (фиг. 20).При отчитането на вертикалните отклонения е необходимо да се съобразява положението на зъбите спрямо оклузалната равнина при нормална крива наФиг. 19. Инфрапозиция на горните фронтални зъбиАнализ на отклоненията в отделните зъбни дъги и ,Фиг. 20. Супрапозиция на горните фронтални зъби 'Оценка на мястото в отделната зъбна дъга Основната цел е да се прецени какъв е недостигът на място и как ще се компенсира:- чрез увеличаване размера на зъбната дъга;- чрез намаляване броя на зъбите или на медио-дисг талния им размер.Оценката на наличното място в зъбната дъга се прави на модели, а се допълва с данни от телерентгег нография.Измерва се периметърът на зъбната дъга меж-ду медиалния край на първите постоянни молари. Използва се месингова (лигатурна) тел, която минава по вестибуларните туберкули на зъбите и режещите ръбове на-.резцшпе по индивидуалната, най-близка до нормалната форма зъбна дъга. При отклонения във фронта телът минава по режещите ръбове на по-вестибуларно разположените резци (изключение, когато са силно отклонени). Измерват се медио-дисталните размери на зъбите и сумата се сравнява с установения периметър на зъбната дъга. Липсата на място е равна на периметъра на.дъгата минус сумата от медио-дисталните размери на зъбите.Оценката на место може да се направи и само във фронталния участък на дъгата.При работа с фиксирана техника се прогнозираg2 ОРТОДОНТИЯза общопрактикуващия стоматологАнализ па отклоненията в отделните зъбни дъги и...Фиг. 21. Overjet (сагЦтално разстояние между фронталните зъби) и overbite (вертикално покритие на резците)me (overiet^ - измерва се в мм (фиг. 21). В клинична обстановка обикновено се мери разстоянието между вестибуларните повърхности на горни и долни резци,

като е необходимо да се съобрази дебелината на клиничната коронка на горния резец, която се включва в измерването.За да могат да се проследяват промените при последователни измервания, те се правят в една и съща област (например медиалния край на левия централен резец):- ръбцова оклузия - горните и долните фронтални зъби се срещат с режещите си ръбове;- кръстосана оклузия - срещат се вестибуларните повърхности на долните с лингвалните на горните резци," '- кръстосана оклузия с разстояние между описа-ните повърхности.Разстоянието между фронталните зъби се мери само в сагитална посока,независимо от pR3Mepa На покритието (фиг. 22). *Страничен участък- Дистална оклузия (II клас съотношения) - долните странични зъби оклудират дистално спрямо горните. Измерва се в ширина на клинична коронка (илизагубата на място при изправяне кривата на Spee и на наклона на резците.АНАЛИЗ' НА ОКЛУЗИЯТААнализът на оклузалните съотношения между горните и долните зъби е много важен за ортодонтска-та практика, тъй като:- ориентира за отклонението в съотношенията на челюстите и положението на долна челюст;- насочва към отклонения в положението на зъбите в отделната челюст.Анализът на оклузията се осъществява главно на модели,- Необходимо е да бъде взета централна оклузия с восък, особено важна при случаи с отворена оклузия.Отчитането на оклузалните съотношения може да се осъществи и директно в устата (главно при първичен или профилактичен преглед), но точното отчитане на отклоненията е затруднено поради недостатъчна видимост и липса на възможност за насочване на погледа перпендикулярно на изследваната област от съзъбието (особено в страничните участъци).За отчитане на оклузалните съотношения е необходимо отлично познаване на описаната вече норма, както в постоянно, така и във временно и в смесено съзъбие. Отклоненията от нормата могат да бъдат:В сагитална посока- Трансверзални - спрямо сагиталната равнина: • фронтален участък -¦ отчита се в мм отклонението на инцизйв-ната точка спрямо средната линия; ¦ разстояние между палатиналните повърхности на горните резци до вестибуларните на долни-g4 ОРТОДОНТИЯза общопрактикуващия стоматологФиг. 22. Измерване сагиталното разстояние между вестибуларните повърхности па резцитечасти от нея) на премолар 6 постоянно съзъбие и на временен кучешки зъб - във временно и в смесено съзъбие. Това дава възможност за индивидуализиране на отклоненията.- Дисталната оклузия (II клас съотношения) може да се дължи:• на дистално положение на долната челюст;• на дистализиране на долни странични зъби (например след екстракция);• на медиализиране на горни странични зъби. .- Медиална оклузия (III клас съотношения) - долните странични зъби оклудират медиално спрямо горните. Това може да се дължи:• на медиално положение на долна челюст;• на медиализиране на долни странични зъби;• на дистализиране на горни странични зъби-. За отчитане на сагиталните отклонения в оклузията при страничните участъци е необходимо погледът да е насочен перпендикулярно на зъбите в изследваната област.В трансверзална посока- фронтален участък:Отчита се отклонението на долната срединна ли-

Анализ на отклоненията в отделните зъбни дъги и ...Фиг. 23. Трансверзални съотношения на страничните зъби а) нормална оклузия, б) едноименна туберкулна оклузия, в) разноименна туберкулна оклузия, г) кръстосана оклузия, д) лингвална оклузия¦ния спрямо горната вляво или вдясно в мм (независимо от съотношенията на инцизивните точки).- Страничен участък (фиг. 23):• Кръстосана оклузуя - Вастибуларните тубер-кули на горните странични зъби oклудират с фисури-те на долните.^Туберкулна оклузия - горните и долните стра-нични зъби се срещат с туберкулите си:ш едноименна^срещат се с вестибуларните си туберкули; ¦ разноименна - горни палатинални се срещат с долни вестибуларни туберкули или горни вестибу-ларни с долни лингвални туберкули.Лингвална оклузия - палатиналните повърхнос-ти нa горните странични зъби оклудират с вестибуларните повърхности на долните.• Букална оклузия - вестибуларните повърхнос-ти на горните странични зъби оклудират с лингвал-ните на долните.Във вертикална посока- Дълбоко покритие- горните фронтални зъби пок-риват 1/2 от клиничните коронки на долните. Счита се за горна граница на нормата.96ОРТОДОНТИЛ за общопрактикуващия стоматолог- Дълбока оклузия- покритието на долните фронтални зъби от горните е повече от 1/2 клинична коронка. Счита се, че отчитането в части от клиничната коронка е по-индивидуално от предлаганите средни стойности за нормално покритие до около 3 мм.Дълбочината на покритието се измерва независимо от сагиталното разстояние между фронталните зъби (вж. фиг. 21).- Отворена оклузия - вертикално разстояние меж-ду режещите ръбове или туберкули на горни и долни зъби.ОСНОВНИ РЕНТГЕНОВИ МЕТОДИ, ПРИЛАГАНИ В ОРТОДОНТСКАТА ПРАКТИКАСъвременната диагноза и прогноза на ЗЧДА е практически неосъществима без помощта на рентгеновите методи за изследване. Някои от тях се ползват в общата стоматологична практика (интраорална ретроалвеоларна рентгенография no Dick, аксиална рентгенография, ортопантомография, рентгенография на ТМС и др.), докато други като профилната те-лерентгенография главно за целите на ортодонтска-та практика.За пълноценното използване на рентгенографиите е необходимо:* - преди назначаването на определен вид-рентгенография да се познава и преценява нейната инфор-мативност, лъчево натоварване, трудоемкост и цена;- да се познава добре методиката, по която се прави съответната рентгенография;- да се направи правилна интерпретация на ин-< формацията, която тя дава.

ИНТРАОРАЛНА РЕТРОАЛВЕОЛАРНА РЕНТГЕНОГРАФИЯ ПО DICK (РЕТРОАЛВЕОЛАРНА)За да се получат ясни недеформирани проекционно образи, е необходимо да се спазва правилото за изо-.метрията - рентгенографският лъч да бъде перпендикулярен на бисектрисата на ъгъла, сключен между филма и оста на зъба. Ако лъчът е перпендикулярен на филма, зъбът се проектира по-къс, а ако е перпендикулярен на оста на зъба - по-дълъг.98 ОРТОДОНТИЯ за общопрактикуващия стоматолог_Основни рентгенови методи, прилаваНи в..._ 99Основна информация, търсена с ретроалвеоларна-та рентгенография:- състояние на зъбната тъкан - емайл, дентин, цимент;

- 'състояние на периодонциума и костта преди и по време на лечение във връзка с бъдещи зъбни премествания, включително анкилоза;- дължина, посока, форма и дебелина на зъбните корени във 'връзка с прилагането на сили при орто-донтско лечение {екстраорални апарати и др.);- по-детайлна информация за зъбни зародиши и ретенирани зъби.Грешки, свързани с направата на интраорална рет-роалвеоларна рентгенография, могат да доведат до промени в дължината и изкривяване на образа; припокриване на зъби и неясни структури.АКСИАЛНА РЕНТГЕНОГРАФИЯ ПО SIMPSONРентгеновият лъч се насочва перпендикулярно на оклузалната равнина към захапан филм. Целта е да се установи проекцията на зъба във вестибуло-лингвал-на посока. Най-често се прилага за уточняване положението на зародишите на ретенирани кучешки и др. зъби.ПАНОРАМНА РЕНТГЕНОГРАФИЯПри изготвянето й анодът е интраорално, а филмът около долна или горна челюст. Полученият образ е само на едната челюст и силно уголемен. Поради тези недостатъци и най-вече голямото лъчево натоварване панорамната рентгенография не се ползва в съвременната ортодонтска практика.ОРТОПАНТОМОГРАФИЯПредставлява послойно рентгеново изследване на лицевия скелет. Пациентът е неподвижен, тубусът и касетата на рентгеновия апарат се въртят зад шията за около 15 сек.На получената ортопантомография структурите са плоски и разгърнати, като няма наслагване на образи. Но тъй като тези анатомични,структури са многобройни и разнообразни, се налага правилна интерпретация.Освен костни структури се виждат очертания на меки, хрущялни тъкани и въздушни пространства (синуси, оро-, назофаринкс и др.)..3а да няма грешки с проекцията на въздушните пространства по време на снимането, пациентът трябва да е Уьс затворена уста, езикът да е срещу небцето и устните също затворени. За целта е добре пациентът да преглътне преди снимане. .Поради въртенето на касетата излъча сродни структури могат да се проектират и като двойни образи.Основно преимущество на ортопантомографията е, че дава едновременно необходимата за ортодонта информация относно:- наличните зъби и зъбни зародиши и техните съотношения; .- минерализацията и кореновото развитие на зъбите;- големината и съотношенията на тйлото на долна челюст и възходящия клон;- състоянието и положението на ж!ксиларните синуси;- долночелюстната става:• форма, големина на ставна ямка;-ОРТОДОНТИЯ за общопрактикуващия стоматолог .• форма, големина и положение на ставната главичка.Показания за приложение на ортопантомог-рафията в ортодонтската практикаТя е практически задължителна за диагностиката и плана на лечение на ЗЧДА във временно и в смесено съзъбие.- За определяне на „зъбната възраст" съобразно зародишите:Demirjian и кол. прави оценка на „зъбната" възраст съобразно брой точки, .определени в зависимост от стадия на минерализация на зъбите.Различават се 7 стадия на минерализация (А, В,'С, D, Е, F, G), като се започне от минерализация на оклузалии туберкули без съединяване на различни зони (А) до край на кореновото развитие с отворен апикален отвор (G).По таблица се определят точки за всеки стадий на минерализация на постоянните зъби от долния ляв квадрант на съзъбието на ортопантомография (независимо дали са пробили или са в костта). Сборът от точките определя по таблица зъбната възраст съобразно пола на пациента.- За оценка на зародишите на мъдреците: Преценява се: степента на развитие, положението и съотношението на мъдреците с вторите постоянни молари.

Във връзка със спорния въпрос за ролята на мъдреците за рецидива на неправилното подреждане главно на долните фронтални зъби различни автори създават методики за отчитане положението на мъдреците и прогнозират пробива им. Лесен за приложение е методът на Naviko, който отчита ъгъла между осите на долните втори постоянни молари и мъдре-_Основни рентгенови методи, прилагани в..._ щците. Ако този ъгъл е:- по-малък от 10°, се очаква нормален пробив на мъдреци;- между 10° и 20° - при 50% от случаите, се очаква ретенция на мъдреца;- между 20° и 30° - очаква се ретенция на пробива на долните мъдреци в 2/3 от случаите.РЕНТГЕНОГРАФИЯ НА РЪКА И КИТКАИзползва се най-често за определяне „костната възраст" на детето. Осифицирането на различни точки определя костната възраст на детето спрямо върха на пубертетния растеж (Bjork и др.).Различните точки на осификация се отчитат във фалангите, в костите на китката, в радиуса.Отчитат се съотношението епифиза/диафиза в три стадия:1. епифизата е със същата дължина като диафиза- •та;2. стадий на „капа" (каскет) - епифизата обхваща диафизата;3. стадий „U" - на сливане на епифиза с диафиза. Най-използвани са следните основни стадии на осификация (фиг. 24):- Стадий РР2 - епифизата на първата фаланга на показалеца е равна на диафизата. Това е 3 години преди пика на пубертетния растеж.- Стадий S - поява на сезамовидната кост срещу вътрешната страна на диафизата на първата фаланга на палеца. Това.е началото на върха на пубертетния растеж.- Стадий МРЗ - епифизата на средната фаланга на големия пръст е равна на диафизата. Близък е до стадий S и върха на пубертетния растеж.102 ОРТОДОНТИЛза общопрактикуващия стоматологФиг. 24. Стадии на осификация на ръка и китка- Cmaguii PPlcap — епифизата на първата фаланга на палеца обхваща като „капа" диафизата. Съответства на върха на пубертетния растеж. •— Стадий МРЗсар - епифизата обхваща като капа диафизата на втората фаланга на големия пръст. Счита се, че отговаря на върха на пубертетния растеж или една година след него.- Стадий DP3u - сливане на епифизата иа третата фаланга на големия пръст с диафизата. Показва, че върхът на пубертетния растеж е преминал - една-две години след него.— Стадий РРЗи — сливане на епифизата на първата фаланга на големия пръст с диафизата и МРЗи - сливане на епифизата на втората фаланга на големия пръст с диафизата се установяват 2-3 години след върха на пубертетния растеж. :Основни рентгенови методи, прилагани в.ТЕЛЕРЕНТГЕНОГРАФИЯ НА ГЛАВАТА103Наименованието tele - означава, че разстоянието фокус-филм е увеличено. Затова може да има например и белодробна телерентгенография.Най-често ползваната телерентгенография на главата се прави в профил и в централна оклузия. Профилната телерентгенография може да се направи при определени случаи във физиологичен покой или с отворена уста. Все повече в съвременната практика се използва и телерентгенография във фас. По-рядко се използват аксиална (базална) и коса телерентгенография.Ние ще спрем вниманието си на най-масово ползваната в ежедневната практика профилна телерентгенография.Целта на увеличеното разстояние фокус-филм е да се намали деформацията на образа при коничното лъчение. Това разстояние варира в различни страни от 1,5

до 5 м. Счита се, че при 1,5 м разстояние се получава увеличение на образа с 4 до 7%, а при 5 м - с 1,9%.Друг фактор за деформацията на образа е разстоянието глава-филм. То трябва да е минимално, но и да не се променя при последователни телерентгеногра-фии и с нарастването на главата.В момента основно се работи с разсщЪяние фокус-филм 150 см и глава-филм 9 см.За получаване на идентични образи, които могат да бъдат сравнявани, е необходимо:- да бъде еднакво разстоянието глава-филм;- рентгеновият лъч дае перпендикулярен на саги-талната равнина и насочен в точно определена точка (най-често външния слухов проход).За целта в съвременните рентгенови апарати1104 ОРТОДОНТИЯ за общопрактикуващия стоматолог_Основни рентгенови методи, прилагани в..._ щтубусът е свързан с цефалостат, който фиксира главата в желаното положение спрямо рентгеновия лъч благодарение на ушни оливи, които влизат в двата външни слухови прохода и фиксатор за носа. Профилната телерентгенография може да се направи и в естествената позиция на главата.Профилната телерентгенография може да има следните основни недостатъци, свързани с направата й:- недостатъчна яснота на различни тъкани и структури;.- двоен образ поради неправилно центриране на главата; *- незатворена уста или затворена, но не в централна оклузия;- направа на телерентгенография със снемаеми ортодонтски апарати в устата на пациента.Цефалометрията е метод за интерпретация на телерентгенографията на главата. Получената информация е с много важно значение за съвременната ортодонтска практика. Данните от тази информация обаче трябва да се интерпретират сдържано и взаимосвързано като елемент от общата диагноза.Цефалометрията дава възможност за:- морфологично описание на съществуващите анатомични структури - зъбни, зъбно-алвеоларни, скелетни; . '- сравнение на данни на пациента със средни стойности или с неговите собствени при последователни телерентгенографии; . -- класификация на различните отклонения - зъбни и скелетни, определяне на лицевия тип и границите на лечение;- определяне посоката и прогнозата на растежа;- определяне целите, последователността и апаратурата за етапите на лечение;- контрол на лечението и определяне на неговия край.Различават се 3 основни вида цефалометричен анализ:- Морфологичен:• съотношение на зъби и алвеоларните кости от горна и долна челюст;• съотношение на челюстните основи;• съотношение между челюсти и черепна основа;• морфология на черепна основа и долна челюст.- Растежен - обикновено се прави през 1 година.- Лечебен (контрол на резултатите от лечението).Основни преимущества на цефалометричното изследване са: . ,- едновременно се отчитат отклонения при твърди и меки тъкани;- могат да бъдат оценени естетика, растеж и ефект от лечение, и да се направи прогноза за развитие.Познати са многобройни методи за цефалометричен анализ (Downs, Schwarz, Tweed, Steiner, Ricketts, McNamara и др.). Различат се по ползваните показатели за оценка на меките и твърди тъкани. Общият стремеж е да бъдат ползвани по-лесно видими и реално съществуващи точки. Отклоненията се отчитат съобразно установени средни норми за ъгли или разстояния. ...

За установяване на отклоненията е необходимо предварително определяне на точки (кожни и костни) като основа за чертане на линии, ъгли и разстоя-

Фиг. 25. Основни костни точки за изследване па профилна телерентгенографияния. Костните точки е прието да се означават с главни букви, а кожните - с малки.Ние ще спрем вниманието си на основните най-лесно установими и масово приложими точки.Костни точкиМогат да бъдат средни и билатерални, анатомични и конструирани (фиг. 25).Средни:S - център на sella turcica - масово ползваната точка, обгражда се от предния и заден клиновиден израстък.N — най-предната и горна точка на назофронтал-ната сутура. Невинаги е достатъчно ясна и затова при откриването й се ползва допълнителна светлина.ANS - spina nasalis anterior - за откриването й също е необходима допълнителна светлина.PNS - spina nasalis posterior - това е задната граница на основата на горната челюст. Често се конс-107труира като пресечна точка на перпендикуляра, спуснат от fossa pterigomaxillaris с небцето.Рг - най-ниската точка на алвеоларната кост между горните централни резци.Id - най-горната точка на алвеоларната кост между долните централни резци.Точка А - най-вдлъбнатата точка между ANS и Рг (в областта на анексите на горните резци), често трудно се открива.Точка В - най-вдлъбнатата точка на долна челюст между Id и Pog (в областта на anekcunie на долните резци).Pog (погониум) - най-предната точка; на долноче-люстната симфиза.Ме (ментум) - най-ниската точка върху симфиза-та.Gn (гнатион) - средата между Pog и Ме.Аг - пресечна точка на черепната основа (долния ръб на осципиталната кост) и задния ръб на възходящия клон на долната челюст.Ва — най-ниската точка на осципиталния отвор.Билатерални точкиТе могат да съвпадат и да се разминават в двоен образ. Двойните образи се дължат главно:- на неправилно фиксиране на главата в цефалос-тата;- на асиметрия на лицевите структури., Най-общо се счита, че когато на телерентгено-графията образите на двете метални оливи съвпадат, двойният образ се дължи на:асиметрця, а когато не съвпадат - на неправилно фиксиране на'главата. При двоен образ обикновено се очертава средата между двете точки.Основните билатерални точки са:щ 01УГ0Д0ПТИЯ за общопрактикцващил стоматологФиг. 26. Основни равнини и съотношения, ползвани при разчитане па профилна телерентгенографияОсновни равнини и оси, ползвани в цефало-метричните изследвания (фиг. 26) - Хоризонтални:• FH - франкфуртска равнина - свързва Ро с Or.• SN (NSL) - предна линия на черепната основа -между S и N. < ....• ANS-PNS - спинална (палатинална) равнина на основата на горната челюст. *• ОсР - оклузална равнина - има главно два начина за очертаването й:1. между точките на средата на покритието на медиалните туберкули на първите молари и на резците (или средата на разстоянието между тях);2. между същата точка на моларите и средата на покритието (разстоянието) между първите премолари;

• М (MP, ML) - мандибуларна равнина - най-чес-Or - най-ниската точка на долния орбитален ръб.Ро - най-горната част на външния слухов проход обикновено на равнището на ставната главичка. Образът е непълен и се вижда долната му задна част. Необходимо е да се очертае горната част, като се знае, че големината на Ро е средно 8-10 мм с наклон около 45°.Go - средата между най-долната и най-задна част на ъгъла на долната челюст.Co - най-високата точка на върха на главичката на ТМС.Основни точки на мекотъканния профил: G — глабела.Ns - кожен иазион - най-вдлъбнатата точка в областта на носната основа.. Рп — проназане - най-изпъкналата част на носа.Sn - субназане - най-вдлъбнатата точка между носа и устната.Ls — (labriale superior) - средната точка на горния ръб на горната устна.Li - (labriale interior) - средната точка на долния ръб на долната устна.Pos — погониум — най-изпъкналата точка на брадата.Ms - ментум - точка по вертикалата от костния ментум до контура на брадата.Основни структури:- птеригомаксиларна сутура - с форма на капка;- ставен израстък - обикновено е на равнището на Ро, но не се вижда добре;- симфиза - с външен и вътрешен контур;- зъби - очертават се главно контурите и осите на резците и първите постоянни молари. Обикновено се очертава най-вестибуларно разположеният резец.щ ОРТОДОНТИЯза общопрактикуващия стоматологФиг. 27. Естетични линии за оценка па лицевия профилОсновни линии за оценка па мекотъканнил профил (фиг. 27)Е-line - „естетична равнина" no Ricketts - допира във върха на носа и мекотъканния погониум.S-line - no Steiner - преминава през средата меж:ду върха и основата на носа и мекотъканния погониум.Н-line — no Holdway - допирателна на горна устна и мекотъканния погониум.Основни цефалометричии показатели за оценка в сагитална и във вертикална посокаЦефоалометричните показатели могат да бъдат ъглови и линейни. Счита се, че ъгловите измервания_Основни рентгенови методи, прилагани в... щпо-слабо се влияят от промените при увеличението на образа на телерентгенография.Оценката на получените данни трябва да бъде индивидуална, а средните стойности да служат само за ориентир. При определяне на равнините, спрямо които се отчитат показателите, стремежът е да се ползват точки по-близо до черепната основа, които минимално се отклоняват при лицевия растеж (N, S) и са извън зъбно-алвеоларния комплекс.Когато точките са близки до изследваните структури, могат да се променят при растежа или по време на лечението и настъпилите промени в горна и в долна челюст.Показатели за оценка в сагитална посока- Положение и съотношение на челюстните основи - най-често ползвани са ъглите:SNA - 82° SNB - 80° ANB-2-40Ъглите SNA и SNB показват положението на основата на горна и долна челюст спрямо черепната основа, a ANB - отклонението от нормалните съотношения на челюстните основи.Проблемите с прилагането на тези ъзли са свързани с:- откриването на т. N и положението й в сагитална или във вертикална посока, която води до промени в ъглите SNA и SNB;- откриването на т. А;- промените в положението на т. Вит. Ас възрастта и по време на лечение.

Днес допълнително;'широко се прилага оценката WITS (фиг. 28), създадена от Jacobson през 1975 г.Са-мият автор счита, че това не е метод на анализ, ато се ползва тангентата на долния ръб на долната челюст - от ментум до най-ниската дистална част на тялото.Вертикални- NPog - лицева равнина -NA-NB- S-Gn - ос Y- SGo - задна лицева височина- NMe - предна лицева височина

Фи?. 28. Оценка WITS (АоВо)оценка на съотношения на костните основи. Спускат се перпендикуляри от т. А и В към оклузалната равнина и се отчита разстоянието между проекциите. Според автора то е:- 1 мм (-3 до + 1 мм) за мъже;- 0 мм (± 2 мм) за жени.Оценката no WITS обаче се влияе и зависи от оклузалната равнина.Лицев ъгъл - 88° ±3,5 между франкфуртската (FH) и равнината NPog.Показва отклоненията в положението на долна челюст. Точките на франкфуртската равнина обаче се откриват по-трудно.- Положението на зъбно-алвеоларни структури! Долен резец:- Вътрешен ъгъл между оста на долния резец и мандибуларната равнина - 90° ± 5°. Счита се за добър показател, който не се влияе от промени в положението на долна челюст.- Разстояние от вестибуларната повърхност на_долния резец до линията NB - средно 4 мм. Горен резец:- Ъгъл на оста на горния резец с равнината SN -102°-105°. Зависи от положението на линията SN.- Ъгъл на оста на горния резец с франкфуртската равнина (FH - 106°-109°). Трудностите са свързани с определяне точките за франкфуртската равнина.Ъгъл на оста на горния резец със спиналната (па-латинална) равнина SpP - 110° ± 5°. Също може да има трудности при откриването на точките, определящи спиналната равнина.Разстояние между вестибуларната повърхност на горния резец и линията NA - средно 4 мм.Интеринцизивен ъгъл между осите на горния и долния резец. Според Langlade този ъгъл за европейци е 125°± 6°. Варира с възрастта и се влияе от лицевия тип.- Индивидуализиране на цефалометричните стойности при преместване на резците.Steiner предлага приемливи компромиси за индивидуализиране наклона на резците във връзка с големината на ъгъла ANB. •Според Holdway положението на долния резец е идеално, когато разстоянието от вестибуларната му повърхност до линията NB е еднакво с разстоянието от Pog до NB.Молари:- медиално отворен ъгъл а между оста на горния първи молар и оклузалната равнина - 90°;- медиално отворен ъгъл р между оста на долния първи молар и оклузалната равнина - 100°.Показатели за оценка във Вертикална посокаЪглови- ъгъл между мандибуларната равнина и SN - 32°;- ъгъл между мандибуларната и франкфуртската равнина (FH) - 23°-28°;- ъгъл между мандибуларната равнина и спиналната равнина (SpP) - 25°;-ъгъл между SN и SpP - 7°;- ъгъл между оклузалната равнина и SN - 14° (16°);

- ос Y - (линията от S go Gn), която сключва с равнината SN ъгъл от 66°. Тази линия има средна дължина 115,5 мм.и служи за оценка посоката на растежа.Липеарни- съотношенията между разстоянията SGo : NMe = 65% (62°-65°);- съотношение ANS Ме : NMe = 60%;- индекс на Nahoum- N/ANS : ANS/Gn = 0,8.Чрез тези показатели се отчитат вертикалните промени, които са свързани с типа и посоката на растеж. Основните типове на растеж са хипер- и хипо-дивергентен, свързани с растежа по посока или обратно на посоката на часовниковата стрелка (задна и предна ротация).Промените в хоризонтална посока са пряко свързани с типа на растеж и отклоненията във вертикална посока. Това е отразено във „Височинен лицев индекс" на Horn.Определя се предна и задна лицева височина:- задна (DFH) - разстоянието от Аг (пресечната точка на базата на черепа с възходящия клон на долна челюст) до мандибуларната равнина, отчетено по тангентата на задния ръб на тялото на долна челюст;- предна (АРН) - перпендикуляра от Me go SpP (спиналната равнина).FH I (височинния лицев индекс) = DFH и е средно 0,7.AFHИндексът дава ориентация за вида на растежа на долна челюст и промените по време на лечението. Движи се в границите от 0,4 до 0,9 мм, но се счита, че при стойности под 0,5 и над 0,8 мм трябва да се мисли за хирургично лечение.McNamara установява- зависимост между показатели за развитие на горна и долна челюст и височината на долния лицев етаж. Измерва следните разстояния:- горна челюст: Co - т. А;Л- долна челюст: Co - Gn;- във вертикална посока: SNA - Ме.Дава таблица за нормалните съотношения на показателите за развитие на горна и долна челюст и височината на долния лицев етаж.ФУН1ЩИ0НАЛНА ДИАГНОСТИКА В ОРТОДОНТИЯТАНаличието на пряка връзка между функциите в ЛЧО и морфологичните й дадености е известна и широко проучвана тема и до днес.Изследванията на отклоненията от нормалния строеж и нарушенията на функциите на дъвкател-ния апарат са обект на многобройни фундаментални трудове.Отпадна буквалното разбиране за т.н. афункцио-нално състояние на дъвкателния апарат и ЛЧО по време на ембрионалното развитие.Доказано е (Scott), че в този период съществуват активни гълтателни движения, различни некоордини-рани мимически контракции на мускулатурата, а така също и опити за парафункционални смукателни действия.Детето се ражда с функционално годни и безусловно утвърдени възможности за извършване на всички жизнено важни дейности на ЛЧО (Bosana). Спорно е коя от тези дейности филогенетично е най-стара или най-усъвършенствана, но е очевидно, че дишането е. първият признак на функциониране на системата. Хронологично следват: гълтането, сученето, мимиката, звукообразуването, дъвченето, говорът и защитната функция на повръщането. Тази съвкупност от рефлекторни координации се определя като общ функционален комплекс. Той се характеризира със следните особености:- Всички функции поотделно имат ясно определени стойности, характеризиращи т.н. функционална_Биометршиш методи на изследване_ ^yjнорма.- Функциите са свързани и си влияят взаимно.- Уврежданията на функциите са съпроводени от компенсаторни реакции.- Уврежданията на отделната функция засягат в различна степен другите функции, свързани с нея.

Естествено е тези особености да породят въпросите за това, възможно ли е да се осъществява нормална функция в анормална морфологична среда и дали анормалната функция не е най-важната причина за създаване на зъбно-челюстно-лицевите отклонения.За да се даде отговор на този важен ортодонтски проблем, трябва да се познават параметрите на нормалните функции., \СУЧЕНЕДетето се ражда с много добре развита способност да суче и гълта. Този двигателен рефлекторен акт става възможен чрез съвместните усилия на мимическата мускулатура, устните, бузите и езика. Детайлните изследвания на Strand показват, че при сучене зърното на гърдата се фиксира чрез активното му хващане от устната и подпъхнатия отдолу език.При това зърното с края си достига до границата между твърдото и мекото небце. Бебето натиска гърдата и зърното чрез издигане на езика нагоре с движения на мандибулата по един твърде характерен начин (фиг. 29).Наблюдава се образуване на въздушно балонче между края на зърното, езика и мекото небце. ; Предназначението на балончето е да се осъществи помощен натиск върху езика при преминаване на кърмата в по-долните етажи на храносмилателния тракт. В устната кухина при сучене се създава от-а б - -Фиг. 29. Механизъм на сученето и движенията в: а) начална фаза, б) крайна фаза (no Korkhaus)рицателно налягане, 16% no-ниско от атмосферното. Graber счита, че е възможно да се извършва засмукване и сучене с поемане на въздух, но не и да се диша и гълта едновременно. Нигеа е установил, че силата на засмукването при сучене е 6 пъти по-голяма от налягането в белите дробове, а тоталната сила па съкратените мускули при сучене е сборно около 180 кг.Към 5-6 месечна възраст започват важни морфологични промени в ЛЧО, които повлияват функционалния модел на хранителния акт. Ако до този момент сученето е било извършено по неговия естествен начин - от гърда, то не са редки случаите, когато това функциониране на ЛЧО по ред причини (заболяване на гърдите, липса на кърма от различни стресови причини или просто нежелание на майката да кърми детето) се осъществява чрез заместител на гърдата, т.е. шише с биберон или хранене с лъжичка.функционалните изследвания на сученето са довели до намиране на най-добрата форма и големина на т.н. заместители на гърдата - бибероните.В съвременния си вид Baiters предлага т.и. оформители биберони, които със своята специфична форма и големина (номерирани размери) решават сигурния въпрос с какво най-добре да се замести (при необходимост) нормалното кърмене от гърдата на майката (фиг. 30).119Фиг. 30. Въздействие върху мускулатурата от: а) неподходящ по форма и големина биберон, б) биберон оформител - NUK (no Miller)ГЪЛТАНЕВъпросите на гълтането са намерили теоретично отражение за пръв път през 1822 г. от Madgendie, който разделя условно механизма на преглъщането на три стадия - орален, фарингеален и езофаген. Връзката между морфологичните особености и тази функция открива през 1859 г. Lefulon, който установява, че при гълтане езикът натиска силно върху лингвал-ните повърхнини на зъбите и е възможно той да промени наклона им. Старт на сериозните теоретични изследвания на тази функция дава Angle през 1905 г. с публикация, в която отбелязва: „Ние едва сега започваме да разбираме колко са разнообразни движенията на устните и езика и колко е трудно преодоляването на неправилните им действия."Научните публикации на Шх през 1946 г. дават важно начало на концепцията за гълтането. Той описва детайлно два различни типа на нормално гълтане според

вида на храната - твърда или течна. Предлага тезата за т.н. поведение на лицевата и дъвкателна мускулатура при гълтане.120 ОРТОДОИТИЛ за общопрактикуващия стоматологДругата крайност е 6 трудовете на Ballard (1948). Според него всички мускулни дейности, били те нормални или анормални, са вродени и не е възможно „превъзпитание на навика".Изследването на гълтателната функция през началната фаза, наречена орална (волева), показва, че хранителната хапка с обем от 5 до 15 см3, добре сдъвка-на и пропита със слюнка, се оформя и задържа между гърба на езика и небцето (фиг. 31).Фиг. 31. Фиксиране на оформена хранителна хапка (no Graber)Понеже гълтането е верига от последователно осъществяващи се рефлекси в различните отдели на храносмилателния тракт, то пусковият момент за всеки рефлекс са последователните дразнения на рецепторите на тези отдели.Центърът на гълтането е разположен в продълговатия мозък, близо до центъра на дишането и сърдечната дейност. Това обяснява временната задръжка на дишането и учестената сърдечна дейност при гълтане.Втората фаза (фарингеалната) на гълтането е неволева. Рефлекторното свиване на мекото небце, езика и ларингса затваря трите отвора към устната и носна кухина и дихателните пътища. Болусът се придвижва към хранопровода (на принципа „или всич-_Функционална диагностика в ортодоитията_ j/jlко, или нищо"). Връщането е възпрепятствано от повдигнатия корен на езика. Първата и втората фаза са с времетраене около 1 сек.Активните рефлекторни движения дават възможност на човек да гълта дори ако е с главата надолу.При пиене на течности става следното: в устната кухина от движенията на езика се осъществява отрицателно налягане. Течността запълва кухината. Контракцията на бузите, устните, мекото небце и с помощта на S-образни движения на езика при отпускането на корена му надолу става впръскване на течностите в хранопровода и образуване на т.н. течен стълб.Течностите преминават през хранопровода за 2-3 сек, а хапката за 7-8 сек. та гъл-тателна функция, са:- По време на гълтане зъбните редици на горната и долната челюст са в контакт с изключение при гълтането на течности.- Мускулите на устните, бузите и лицето в момента на гълтането са в положение на покой или близо до това състояние, като липсват лицеви гримаси.- Езикът остава в границите На зъбно-алвеолар-ните дъги.Гълтането при липса на зъбни редици и алвеоларни гребени се нарича инфантилно (детско) (фиг. 32), а при наличието им - соматично (фиг. 33).Различието между двата типа гълтане е в това, че при инфантилното гълтане езикът се избутва между фронталните участъци на двете челюсти до контакт с устните.Понякога се реализира контакт и с бузите. Ако между втората и третата година не настъпи про-

Фиг. 32. Инфантилно ' Фиг. 33. Соматичен(детско) гълтане при липса (възрастов) тип гълтане на зъбни редици (no Graber) (no Graber)мяна на muna гълтане от инфантилно 6 соматично и това се утвърди, то е възприето да се говори за т.н. неправилно (условно казано, но за да се различава от нормалното) гълтане.То се допълва още с т.н. лицева гримаса, липса на контракция на мускулите затварячи и принудена поза на главата (фиг. 34). Устните са със свръхповишена мускулна активност и контактуват с подпъхнатия език в т.н. устно-езичен печат (фиг. 35).

фиг 34. Инфантилен тип Фиг. 35. Инфантилен тип гълтане при дете с постоян- гълтане с подпъхване на но съзъбие (лицева гримаса) езика_123Фиг. 36. Палпаторен тест на MoyersПалците на двете ръце на стоматолога допират брадичката, а показалците са върху коремчето на масетерните мускули. При команда „глъфни" се цели да се усети къде има контракция и движ&ние на мускулите и челюстта. При норма долнатй челюст се предвижва към горната и се контрахира^ масетерът, а липсва контракция на менталния мускул.Трябва да се има предвид, че командата „глътни" дава субективизъм в оценката и по-доЬ)поверни са резултатите при произволното гълтане (ljtoemo тряб-Изследванията на Йорданов показват, че при деца с морфологична норма само в 96,43% има съвпадение с параметрите на нормалната функция при гълтане на твърди храни, а деца със ЗДЧ и неправилно гълтане в 61,3%. Това показва нуждата от комплексност при функционалната диагностика на гълтането. В клиниката изследването на функцията се прави чрез:- Клинично диагностичен тест no Bnidy и Reynolds - екартират се с палеца и показалеца на двете ръце на стоматолога горната и долната устна на пациента при команда „глътни", за да се проследи подпъхва-нето на езика между фронталните зъби,- Палпаторен тест на Moyers (фиг. 36).ОРТОДОНТИЛ за общопрактикуващия стоматологФуикциопална диагностика в ортодонтията125Фиг. 39. „Муарен"ефект при фотометрично изследванеФиг.. 38. „Грама" (графична картина на гълтането

Фиг. 41. Електромиографияна: a) m.mentalisy б) m. masseter при гълтанеФиг. .40. Вакуумни електроди(накожно фиксирани) за изследване на nunentalis и т. masseterху фотоснимката на пациента, свързващи топографски точки с еднаква височина по подобие на географските карти). Методът цели да сравни муарите при покой и функции (гълтането), като с това се даде качествена и количествена оценка на мимиката при наличие на неправилно гълтане (фиг. 39).- Електромиография - чрез специални (като пока-__j*ва да се изчаква дълго и внимателно).Успоредно с тези два клинични теста трябва да се провери чрез екартиране с огледалце на бузата u се проследи дали няма подпъхване на езика между страничните зъби на двете зъбни редици до контакта между езика и бузата във вестибулума.Параклиничните диагностични методи, необходими за комплексната оценка на гълтането, са:- ,Деглутография" - динамична оценка на параметрите на гълтането при норма и патология. Методът е реализиран от Йорданов. На базата на тънки покривни плаки на всички възможни повърхнини на небцето, зъбите и алвеоларните гребени и подезичното пространство. Плаките са покрити с ниско топима восъчна маса, която при функции от температура в устата и от силата на възможните контакти се отстранява от местата на натиск и натрупва в зоните, където няма такъв (фиг. 37). Така се получава „грамата" (графичната картина) на динамичния процес с характерните картини за нормата и патологията на гълтането (фиг. 38).- фотометричен метод на изследване на гълтането - фотографски похват за получаване на т.н. „муа-рен" ефект (изображение на концентрични линии вър-12g ОРТОДОПТИЛза общопрактикуващия стоматологФ127

затели и фиксиране) електроди (фиг. 40) се правц количествена оценка на участието на отделните мускули или мускулни групи при гълтане. Сравнителният анализ при този метод дава възможност за точна и диференцирана диагноза на гълтането. За да бъде реализирано гълтане на твърдите храни, е необходима предхождащата функция (фиг. 41).ДЪВЧЕНЕДъвкателната функция е в зависимост от многобройни фактори, които я осъществяват: брой, вид и състояние на зъбите, състояние на пародонта, дъв- ¦ кателните мускули и ТМС, рефлексната дейност, особеностите на слюнката и храната и не на последно място от зъбно-челюстните отклонения от нормата на зъбите, зъбните редици и оклузията.-Ако желаем да получим максимална обективност и достоверностvom функционалните диагностични изследвания, методите, които се използват, трябва да отчитат цялостно и едновременно всички фактори, оказващи влияние на дъвкателната функция. Това изисква превес на динамичните над статичните функционални проби. За целта приложение намират следните два начина на изследване:- Фуикционалио-дъвкателни проби.- Функционално-графични методи.Пробата на Christensen е предложена през 1923 г. и определя дъвкателната ефективност. Пациентът дъвче определено количество кокосов орех само с 50 дъвкателни движения, след което го изплюва в подходящ съд. Частиците се обработват и за дъвкателната ефективност при пациенти със зъбно-челюйтни отклонения може да се съди по процентното количество от пробната хапка, преминала през отворите насито с определен размер на отворите. То може да варира от 1 до 5 години.! Гелман предлага през 1932 г. проба за т.н. дъвка-телна мощност, т.е. показателят е не брой на дъвкателни движения, а времетраене от 50 сек.Приема, че 100% дъвкателна мощност има, ако за 50 сек се дъвчат 5 гр бадеми до частици по-малки от 2,4 мм. При зъбно-челюстни отклонения в зависимост от вида им ще се регистрира различен Процент дъвкателна мощност. Счита се, че този метод има по-голяма обективност при оценка на функциониращото съзъбие, в което има морфологични отклонения от нормалния строеж.Рубинов има друго виждане за обективността на тези функционални проби и твърди, че може да се получи точна преценка за дъвкателната способност, ако се дъвче 800 мг орехова ядка до моментална възникване на гълтателния рефлекс.Тези проби задължително трябва да са съпроводени от изискването за изследване при лябо- и при дяс-ностранно дъвчене. Те не отразяват влиянието на зъбно-челюстните отклонения във фроЦта и при ка-нините, т.е. при функциите отхапва!це (ножичен ефект на срязване) и разкъсване на храната в зоната на кучешките зъби. 'функционалните графични методи,'Приложени за изследване на дъвченето, са в резултаМ на това, че много от учените, занимавали се с тези проблеми, считат, че резултатите от дъвкателнище проби се получават при неестествени условия (експериментално). Ето защо усилията са били насочен^ към регистрация на функционалните промени на долката челюст и мускулатурата при дъвчене. Това поражда възникването на следните функционални графични методиш128 ОРТОДОНТИЯ за общопрактикуващия стоматологза изследване на дъвкателната функция:МастикациограФия: метод за регистрация на дъвкателните движ. на долната челюст с помощта на апарат, наречен - маетикоциограф.-Сирогнатография: метод за регистрация на дви-жениятаТв триизмерното пространство) с помощта на магнитно поле.- Миорграфия: метод за изследване на функционалното състояние и реакция на отделните мускули при дъвчене. Ако регистрацията е само с датчици от механично естество, тогава графиките се изобразяват чрез уред - миограф. Когато

датчиците са с електрически преобразуватели, миографията се обозначава с термина „тензометрия".-Миогнатометрия метод за отчитане на функ-ционално-динамичните промени на тонуса на дъвка-телните мускули. Датчиците също биват механични и електропреобразуващи.- Електтромиография: метод за изследване на биоелектричния потенциал на дъвкателните мускули чрез регистриращи електроди и отчитащо устройство -осцилограф. Електродите са два вида: накожни (за регистрация на единични и група мускули) и иглени (за фокусирано измерване в отделни мускули).Методът е особено точен и обективен и е приложим за екстра- и интраорално апликиране.- Електромиомастикациография комбиниран метод за комплексно изследване на дъвченето. Обединява електромастикациографията и електромиографи-ята в т.н. синхронна регистрация на функцията при изотоничните (отваряне и затваряне) и изометрич-ните (натисковите) мускулни съкращения.Помощен метод за възрастовата ортодонтия е електротензометричният гнатодинамометричен ме-Функционална диагностика в ортодонтията_ ^9тод за определяне на пародонталната чувствителност и натоварване при ортодонтско лечение.За да определи връзката между дъвкателната функция и зъбночелюстните отклонения, Николов (1964) първо създава условна норма за параметрите на функцията (оклузална площ, дъвкателната мощ и брой на дъвкателните движения) при деца с ортогнатна оклузия от 7 до 14-годишна възраст. Интересни данни се получават в периода на смесеното съзъбие в различните по пол групи. Авторът прави паралелни на Гелман от 1935 г. заключения за възрастовите промени на функцията и единното развитие на целия оро-фациален комплекс. Голяма стойност имат и съпоставките на функционалната дъвкателна мощ с някои (прогения, обратна оклузия, прогнатия и дълбока оклузия) ЗЧД при същата възрастова група. Заключенията от изследването на връзката между ЗЧД, дъвкателната функция и показателите за общото физическо зараве на контролните групи са от по-общ характер.ДИШАНЕДихателната функция е колкото общомедицински (ото-риноларингологичен; педиатричен), толкова и стоматологичен проблем по своето значение за възникване на зъбно-челюстните отклонения. Известно е, че дишането - тази основна функция на живия организъм при човека, се реализира нормално през т.н. горни въздухоносни пътища. При дишане през носа свойствата на вдишвания въздух се подобряват чрез пречистването, овлажняването и затоплянето му. Богатата интервация и връзката на респираторния център в мозъка с носната лигавица, трахеята и бронхите обуславят един координиран и сложен функцио-13о нален цикъл.Ако се създадат условия за морфологични отклонения на частите, съставящи въздухоносния път във връзка с органична повреда, възпалителен или*друг по-тежък болестен проблем, веднага в ход влиза компенсаторното (подпомагащо) дишане през устата. Понякога пречките в областта на носа (девиации, полипи, секреторни отделяния), както и пречки в на-зофаринкса (аденондни разраствания, ринофарингеал-ни отоци), а така също и в орофаринкса (хипертрофия на тонзилите, глосоптоза на P. Robin или хипо-плазия на мекото небце), изцяло могат да предизвикат дишане само през устата. Известно е, че това дишане може да замести носното, но винаги със странични ефекти върху структурата поради изменените параметри на дихателната функция (фиг. 42). Тази промяна е толкова силна, че се отразява и на здравето на индивида на макрониво.Смущенията в развитието на зъбно-челюстната система и връзката с променената (устна) дихателна функция са забелязани твърде отдавна. През 1843 г. Robert пръв съобщава за съществуването на такава вероятност.

фиг. 42. Промяна на местоположението на езика и долната челюст при затруднено дишане от възпалителни процеси в тонзилите (no Graber)131Korkhaus (1939) прави заключение от изследване на този проблем, че устното дишане е вторично явление за поява на зъбно-челюстните отклонения.Последвалите изследвания според Korkhaus отразяват становища на групи автори, които смятат, че:- Няма причинна връзка между смущенията в дишането през носа и създаването на зъбно-челюстните аномалии (Агапов, Веклер 1934, Ballard ^952, Zalzman 1956).- Нарушеното дишане през носа е вследствие на първично развиващите се зъбно-челюстни аномалии (Worms 1927, Korkhaus 1963, Fismann 1965).- Има причинно-следственна връзка между дишане през устата и зъбно-челюстните аномалии (Angle 1913, Staffort 1945, Straub 1944, Ricketts 1968). У нас Димитров (1964) и Божкова (1971) правят обстойно проучване на проблема и съобщават за честотата на дишане през устата при деца от 7 до 16 години в интервал от 45,7 до 52,5% . Изследванията на "Божкова сочат, че видът на зъбно-челюстните аномалии в зависимост от начина на дишането в 70% прц деца, дишащи през устата, е стеснение на челюсйште, проге-ния, дистална и отворена оклузия.Патогенезата при деца с устно дишане намира различни теоретични обяснения, които когат да се групират в следните направления:- Появата на отрицателно налягане в росната кухина при стеснена носна проходимост 14 основната причина за създаване на зъбно-челюстни аномалии. Това е теорията на Жуковски (1958). Преди него още през 1939 г. Канторович счита, че причина за зъбно-челюстните аномалии не е дишането прШ устата, а затрудненото дишане през носа.^2 ОРТОДОНТИЯ за общопрактикуващия стоматолог_133- Нарушеното носно дишане от патологични промени 6 носоглътката предизвиква рефлекторна ответна реакция, изразяваща се в придвижване на дол-ната челюст най-често назад и надолу. Възникват условия за стеснение в горната челюст, дистална и дълбока оклузия. Това и други такива явления се потвърждават от изследванията на Ванкеевич и Izard (1950).- Нарушава се мускулното равновесия при променения тип на дихателна функция, което води до пре-валиране действието на едни над други мускулни групи (Angle 1913, Izard 1950, Firu 1963) и др.- Нефункциониращите носни кухини (лишени от въздушен натиск и дразнене) при дишане през устата забавят нормалния си растеж и развитие на горната челюст. Индиректно това влияе и на развитието на мандибулата (Schwarz 1954, Коев 1961). .- Устното дишане се съпътства с промяната на типа на гълтането. Тази промяна в гълтането може да създаде зъбно-челюстни аномалии (Andrews 1960, Bosma 1963, Strawb 1961).Изследванията на Божкова (1971) водят авторката до заключението, че най-често, за да възникнат зъбно-челюстни отклонения, необходимото условие е комплексното проявление на много фактори едновременно и взаимосвързани в резултат на променения тип дихателна функция.функционалното диагностициране на дишането предполага два подхода:- Клинични функционални диагностични проби. .- Параклинично функционално диагностициране.Известно е, че освен устния и носовия тип дишане, при голяма част от децата има дишане от смесен тип. В някой от случаите отворената уста и общият вид на дишащото дете водят до грешни кли-нични заключения поради привидния характер на позата на дишането, ако тя се съпътства с хипото-ния на ОМ. Използването на поставени леки предмети пред носа (памуче, хартийка), както и огледало, имат твърде неточен диагностичен характер. Обективно клинично типа на дишане се установява с т.н. водна проба

по Хорошилкина (1974): детето си напълва устата с течност (вода, сок) и се стреми, без да гълта, да я задържи до 1 мин. Ако има променен тип на дишане, то или ще я глътне, или ще я изплюе за това контролно време. И това все пак е само ориентировъчен диагностичен похват.Много голяма точност има параклиничният графичен метод с приложението на маска за дишане с два отдела с пиезодатчици за носното и устното дишане и отчитащо устройство за графично изображение - осцилограф.Тези графични методи се съпровождат и с функционални параклинични методи (с уред, наречен спиро-метър) за определяне на жизнената вместимост на белите дробове при отпушен или при запушен носОсобен характер на функционалната диагностика на дишането има при пациенти с малформации, при които е налична комуникация между устната и носна кухина. У нас има разработен метод на манометрично изследване на дишането при етапно устно-но-совото контролиране на затварянето на проходните горночелюстни дефекти при резекция и след про-тезирането им (Михайлов). Диагностичният резултат и натрупаният опит. показват, че това е един ценен метод за контролиране на дихателната функция със създадения прибор за назален пневмотест при оперативни намеси за лечение на малформациите при децата.^4 ОРТОДОНТИЯ за общопрактикуващия стоматолог, 135ГОВОРНА ФУНКЦИЯИнтересът към реализацията на говорната функция в стоматологичната практика е силно изразен в многобройните научни изследвания, свързани повече ¦ с протетичната дейност, отколкото с ортодонтс-ките проблеми. Има две обяснения за този факт:'- Реализацията на нормална говорна функция при пациенти с протези има особен социален характер за хората.- При децата разстройствата на говорната функция независимо от морфологичните им дадености в ЛЧО е обект главно на логопедията.Причините, видът и степента на нарушенията на говорната функция несъмнено имат връзка с морфологичните особености на органите и органоидите, формиращи гласовия канал. Звукообразувацето и говорът най-често се свеждат до едностранна преценка на топографията на артикулационните зони на звуковите учленявания. Далеч от ортодонтската функционална оценка много често остават проблемите на общото устройство на всички морфологични съставки. Не е за подценяване установеният от Koles (1872) факт, че нормален говор може правилно да се осъществи при съвкупност от нормални морфологични дадености.David (1958), Тапака (1974) обръщат внимание, че говорната функция при определени неврогенни нарушения може да се яви патогенен фактор за създаване на зъбно-челюстни промени. Има две направления на функционална диагностика на говора:- Слухов метод на оценка и анализ на възприетите от изследващия особености на произнасяне на звуковете. Това се постига при провеждане на непосредствен разговор. Такава оценка е с висока степен на11субективизъм и грешки. За да се постигне дори относително обективизиране, се прибягва до употребата на специално разработени тестове. Те представляват строго подбрани сричкови звукосъчетания. Ако се запишат и многократно се прослушат, обективността на оценката се повишава.Примерен тест (по Георгиев 1979) rib разказ на Елин Пелин:„Бръмчаха пчели, жълти пеперуди се носеха над люляците и затвореното му калугерско сърце щеше да разцъфти." Освен този тест има словосъчетания в думи за проследяване на изговор на съгласните звуци: „с", „з", „т", „д", „л", „р", „ш", „ж", „ч", „к", „г", „х", както и на гласните - „и", „е", „ъ", „а", „о", „у".Обобщават се говорните дефекти, характеризиращи т.н. съскане, гъгнене, шушкане, проглушеност, известни още като дислйлии.

Друг метод с не много висока анклитична стойност, но все пак с известна практическа стойност и обективност, е фонографията. При, този графичен метод чрез специална техника се изобразяват на милиметрова хартия преобразуваните; в графична фо-нограма звуци.Сонографията, наречена още акусйшчна спектрог-рафия, е много прецизен функционалНо-диагностичен говорен метод за детайлизиране особеностите на речта. Сонографите (апаратите за анаАйз) разлагат произнасяните звуци на съставните форманти. Получава се графика на визуалния спектър, т.н. „видима реч", с помощ на която се прави пълен обективен анализ на звуковете. Това дава възможност за" Оценка на качеството и количеството на говорните1 параметри.Второто направление във функционалната' диагностика на говора се отнася до проблемите на звуко-вата артикулация. Това засяга видовете движения на говорните органи и динамичните им контакти.За целта се прилагат методи, обобщено наречени соматични: миогнатометрия, кимография, скиагра-фия, рентгено- и кинорентгенография. При повечето от тези методи се цели да се обсктивизира контактът език-небце при говор. С най-висока практична стойност и обективност са се наложили резултатите на тези изследвания, получени с помощта на една специална техника (по Георгиев 1977), наречена „директна динамична палатография".Същността на методиката е в получаване на грама върху плака от 0,3 мм на небцето, покрита с нис-котопима восъчна смес "Dentiplast".Пациентът чете на глас текст около половин час. Грамата (палатограма) има зони, свободни от восъчно покритие (местата на динамичните контакти), и места на натрупване на восък (липсват контакти на езика с небцето), наречени фонетично неутрални зони.У нас този метод е употребен от колектив (Георгиев, Драганов, Йорданов през 1981 г.) за изработване на ортодонтски апарати, влияещи минимално негативно върху говора при времетраенето на ортодон-тското лечение с тях.Принос за проучване на изследването на връзката между ЗЧД при говорене имат Гешева, Боянов и Желязков (1971), както и статистическото проучване на връзката говорен дефект - ЗЧД на Дончева (1977). Значителен принос представлява реализираното от Георгиев през 1977 г. кинорентгеново проучване на говора.Опит да се диференцира ролята на ортодонта и ролята на логопеда прави Bloomer (1963). Много общо_Функционална диагностика в ортодонтията_ ^е проучена и ролята и въздействието на коригираната говорна функция върху ЗЧД (Kenneth 1981). Същото се отнася и до говорните разстройства при деца с малформации.МИМИЧЕСКА ДЕЙНОСТКонкретни изследвания за тази също важна функционална изява у нас няма правени. Във връзка с гълтането и съпровождащата го мимическа активност при отклоненията от функционалната му норма има създадени обективни методики от Йорданов (1991).Недооценяването на значението на функционалната диагностика в ортодонтската дейност води до лоши лечебни резултати. Въпреки голямата си сложност, противоречивите мнения и липсата на възможност да се създаде единна функционална норма, този вид диагностициране изисква голям обем от познания, комплексен и прецизен подход и използване на методики с възможно обективен характер.

ПРОГНОЗА И ПЛАН НА ЛЕЧЕНИЕИзготвянето на подходящ план за лечение е пряко зависимо от вярната диагноза и правилната прогноза на заболяването.Планът за лечение на ЗЧДА има изключително важно значение:

- За ортодонта - планът за лечение ще бъде показател за неговата компетентност, за коректното му отношение към пациента и към лица и институции, които ще осигурят разходите и биха могли да контролират осъществяването на този план.- За пациента - които ще трябва да бъде мотивиран за предстоящото лечение и психически подготвен за трудностите, които ще съпътстват лечението. Заблуждаването на пациента и даването на нереални обещания обикновено дава отрицателен резултат.- За родителите (отглеждащите децата) - те трябва да бъдат убедени в целесъобразността на определения план за лечение, за да сътрудничат активно за неговото изпълнение. Това предполага с родите-! лите да бъдат предварително обсъдени:j • проблемите, които създава ЗЧДА в момента исе очаква да създава в бъдеще; ^ ! • целите на лечението в близък и далечен план;• усилията, които трябва да положи пациентът за постигане на тези цели;• цената на лечението;I • възможните компромисни варианти с техни-те положителни и отрицателни последствия. Основни цели на лечебното планиране са:Прогноза и план на лочонио139- да не се пропусне оптималното време за лечение;- да не се допусне грешно, недостатъчно или свръх-лечение.Според Philippe планът на лечение на ЗЧДА зависи от:- състоянието на пациента;- целите на лечение, които си определя ортодонтът;- средствата, с които разполага, за да промени състоянието на своя пациент.Лечебното планиране според Proffit има субективна компонента и благоразумният специалист трябва да развие плана така, че да се постигне максимална полза за пациента. Трябва да се съпоставят цената в широкия смисъл на думата (средства, трудности, време и др.) и рискът, т.е. да не се отговаря на въпроса „може ли да се проведе ортодонтско лечение", а на въпроса „трябва ли да се проведе", (Основните цели при изготвяне плана-на ортодонтско лечение са:- да се подобри естетиката на пациента;- да се създаде нормална оклузия;- да има стабилност на резултатите.Това ще доведе до подобряване на зъбното и паро-донтално здраве и на оралните функции.За определянето на подходящ план за лечение е необходимо да се прецени:- тежестта на ЗЧДА и има ли функционални и естетични нарушения, които смущават психическото и физическото здраве на пациента, или те са компенсирани в различна степен и не водят до смущения;- необходимостта от лечение във връзка с вида и тежестта на деформацията, моментните и очаквани смущения и връзката им с общото състояние на140 ОРТОДОНТИЯ за общопрактикуПащпл стоматолог_Прогноза и план па лочснио 141организма и прогнозата на развитие;- необходимостта от комплексно лечение на ЗЧДА и възможността за колаборация с другите специалности;- индивидуалните особености на болния:• възраст - физическо и психическо развитие (различен ще бъде подходът при 4-годишно дете, в пубертета и при възрастен);• психично състояние, интелигентност — от тях зависят мотивацията, отношението към лечението и възможността за сътрудничество;• състояние на зъбно-челюстната система:

* ¦ като опора за апаратурата, която ще се приложи за лечение - налични зъби, видове и стабилност, състояние на твърди зъбни тъкани, иа лигавица и пародонт, на устна хигиена;¦ като прогноза за развитието - оценка на зъбната и костна възраст, очаквани промени в развитието на зъбните дъги и лицевия скелет и меките тъкани;• отношението на родителите, желанията и очакванията им във връзка с лечението и готовността им за сътрудничество.Необходимо е да се подбере най-подходящото време за лечение, при което:- лечението ще се проведе във възможните кратки срокове;- лечението ще бъде най-ефективно, поради товаче:• ще има достатъчно опора за въздействие върху зъби и челюсти;• ще се използва рационално естественият растеж на зъбни дъги и челюсти чрез неговото стимулиране или потискане;• ще се намали ненужното носене на апарати при подходящ компетентен контрол от страна на лечителя и подбор на време за начало на лечение;• ще се намали рецидивът при правилно планиране и провеждане на ретенциошшя период.В плана на лечение, е необходимо да се определят отделните етапи, като се спазват следните основни изисквания:- от най-ранна възраст да се създадат условия за нормално развитие на зъбните дъги и оклузията, като се коригират зъбните дъги дори от временно съзъбие с цел да се даде възможност за нормализиране на оклузалните съотношения (кръстосана оклузия, проге-ния, блокираща дълбока оклузия);- лечението да започва с корекция на отделната зъбна дъга - създава се място, след което се подреждат зъбните дъги, както и условия за постигане на нормални оклузални съотношения след преместване на челюстите;- при лечението на оклузалните проблеми да' се съобразяват максимално пиковете на растеж на челюстите и лицевия скелет;- в периодите на смяна на зъбите да се планира задържането на постигнатите резултати и осигури възможност за правилен пробив на постоянните зъби;- ретенционният период да бъде достатъчен. Имайки предвид1 продължителността на орто- *донтското лечение, връзката му с развитието, растежа на зъбните дъги и челюстите и необходимостта от съобразяване с динамичните промени в челюстно-лицевата област в ретенционния период, става ясно голямото значение на прогнозата на ЗЧДА в плана на лечение.Може да се направи прогноза за развитие на съзъ-143 бивто, на челюстите и на лицевия скелет.ПРОГНОЗА ИЛ РАЗВИТИЕТО ИЛ СЪЗЪБИЕТО Временно съзъбиеПрогноза за подреждането на постоянните резци във временно съзъбие съобразно проучванията на Владиславов (вж. по-подробно при зъбни дъги и оклузия):I тип временно съзъбие - с диастема и треми -добра прогноза за подреждане на фронталните зъби.II тип временно съзъбие - без диастема и треми -в почти 3/4 от случаите се очаква неправилно подреждане на фронталните зъби.Ш тип временно съз'ъбие - струпване па временни зъби - очаква се неправилно подреждане на фронталните зъби.Смесено съзъбие— Прогноза на трансвсрзалните промени в зъбната дъга - при случаи със струпване във фронта или неправилен пробив на резците се очаква трансверза-лен растеж на зъбната дъга в областта на временните кучешки зъби в горна и в долна челюст от 2,5 до 2,7 мм. При недостиг на място в тези граници и нормална оклузия може да се очаква саморегулация.— Прогноза за размера на непробилите постоянна зъби:• на интраорална ретроалвеоларна- рентгенография:

м измерва се постоянният зъб иа рентгенографията и са вадят 0,2 мм;¦ използва се просто тройно правило - като се вземат размерите на временния зъб - реалния и на рентгенографията, постоянния на рентгенографията, и се изчислява реалният размер на постояннияФиг. 43. Анализ no Moyersзъб.— Прогноза иа мястото иа непробилигпе странични зъби (кучешки и премолари) в смесено Съзъбие:• Метод на Moyers - измерва се сумата от ширината на долните резци. На тази сума отговаря размер на място, необходимо за подреждането на кучешки зъби и премолари в горна и в долна челюст. Стойностите в таблицата на автора са дадени с различна вероятност, като обикновено се ползба очакваният размер на място със 75% сигурност.На модел се нанася сумата на двата резеца в горна или долна челюст вляво и вдясно от средата на зъбната дъга (вестибуларно). Получените две точки определят големината на мястото за правилно подреждане на резците. От тези точки до медиалната повърхност на първите молари е разстоянието, което остава за подреждането на кучешкия зъб и премоларите (фиг. 43). Това място се сравнява с 'необходимото, определено по таблицата съобразно Ширината на долните резци.Droshl - дава опростена таблица за нфбходимото място за кучешкия зъб и премоларите съобразно сумата от ширините на долните резци за момчета имомичета.Tanaka и Johnson определят необходимото място за кучешкия зъб и премоларите, като прибавят към половината от сумата от ширините на долните резци 10,5 мм за долна челюст и 11 мм - за горна челюст.Прогноза на развитието иа зъбната дъга и нарастване на горна челюст в областта иа туберите (по Chateau). Chateau определя периметъра на зъбната дъга по вестибуларните повърхности на зъбите към оклузалната повърхност. Очакваното общо нарастване в областта на максиларния тубер, според автора, за двете страни е 16 мм на 8 години, 8 мм на 12 години и 4 мм на 16 години. То се прибавя към периметъра на зъбната дъга и се прогнозира ще има ли достатъчно място за постоянните зъби (съобразно сумата от медио-дисталните им диаметри).Прогноза за освобождаване място за долните молари на телерентгенография. При оценка на мястото за долните молари Tweed прибавя към наличното място по 1 мм от всяка страна за всяка година до 17 години за момчета и 15 години за момичета.Прогноза за пробива и подреждането на мъдреците на ортопантомографил (no Navico - вж. Ro-мето-ди).ПРОГНОЗА ЗА РАСТЕЖА НА ЧЕЛЮСТИТЕ И ЛИЦЕВИЯ СКЕЛЕТПознаването на растежа има важно* значение за прогнозата на ЗЧДА. Установено е, че скелетният растеж е най-бърз до 2 години. Следва забавяне и силно увеличение по време на пубертета, след което намаление на растежа до възрастен.Според Woodside има три върха на растеж в челюстно-лицевата област:- първи - на 3 години - най-значим;- втори - на 6-7 години за момичета и 7-9 години за момчета;- трети - 11-12 години за момичета и 14-15 години за момчета.Особено важно е установяването и познаването на края на растежа с цел:- да се определи продължителността на периода на ретенция;- при необходимост да се прецени моментът за хирургично лечение на ЗЧД.Според Bjork краят на растежа на цялото тяло съвпада с този на долна челюст. По-рано завършва растежът на средния лицев етаж, а най-дълъг е растежът на меките тъкани. Независимо от противоречивите становища за прогнозиране на растежа, това прогнозиране може да бъде краткосрочно и дългосрочно/

Обикновено краткосрочната прогноза се прави върху профилни телерентгенографии, които се съпоставят на определен интервал.Tweed определя три типа растеж с помощта на профилни телерентгенографии, направени преди лечението на интервал от 1-2 години:- тип А - при 15% от децата се установява съответен растеж на средния и долен лицев етаж (т. А и т,В); •- тип В - при 10% от децата средният лицев етаж напредва повече от долния (неблагоприятен при II клас);- тип С - при 75% - средният лицев етаж напредва по-малко от долния (това позволява естествено подобрение при II клас и влошаване - при III клас).Chateau описва метода на Tweed и използва проме-146 ОРТОДОНТИЯ за общопрактикуващия стоматологФиг. 44. Типове предна ротация Предна ротацияРастеж на долната челюст чрез придвижване напред, обратно на часовниковата стрелка. Това е по-често срещаният растеж, при който намалява долният лицев етаж. Описани са три типа предна ротация (фиг. 44):Imun- ротация около центъра на ставния израстък, често при повишен тонус на затварячите.IIтип- ротация около център в областта на режещите ръбове на долните резци. При този тип има главно вертикален и насочен напред растеж на долната челюст в задния участък.III тип - ротация около център в областта на премоларите. Получава се при нарасщване на задната част и недоразвитие на предната.ншпе 6 ъглите SNA, SNB, ANB на телерентгенографии (направени през 12-18 месеца без лечение) за планиране на лечението:- Ако SNA и SNB нарастват - това е признак за благоприятен активен сагитален растеж и е подходящо консервативно лечение (безекстракционна те- • рапия).- Ако SNA и SNB намаляват - може да се мисли за екстракции.- Ако ANB нараства - при II клас - има слаб манди-буларен растеж и не е благоприятно консервативното лечение в горна челюст (да се мисли за екстракции)... - Ако ANB намалява - (в 60% от случаите) ъгъл SNB . нараства по-бързо от SNA - прогнозата при II клас е добра за консервативно лечение.Приложението на метода е ограничено, тъй като са необходими чести телерентгенографии, бави се началото на лечение, показателите са само елемент от общата преценка-за екстракционна терапия.Ricketts описва методика за визуализиране на целите на лечение, като на база на средни норми на растеж определя очакваното развитие на ЗЧД.Структурна прогноза no BjorkНа базата на задълбочени изследвания върху развитието на лицевия скелет Bjork определя два типа „ротация" на долната челюст по време на растежа на профилна телерентгенография. „Ротацията" е международно утвърден термин и освен конкретния му превод — завъртане, е свързан още с особеностите в развитието, структурата и положението на долната челюст по време на растежа.Фиг. 45. Типове задна ротацияа 6Фиг. 46. Структурни признаци (no Bjork) а) предна ротацияу б) задна ротацияЗадна ротацияРастеж на долната челюст чрез придвижване назад (по посока на часовниковата стрелка) - по-рядка, води до увеличение на долния лицев етаж. Свързани е със слаби мускули затварячи. Описани са два типа (фиг. 45):/ тип - ротация около център в областта на ста-<вата. Получава се преразвитие на предната лицева височина и понякога предна отворена оклузия. Първи тип задна ротация се получава и при повдигане на оклузията, вкл. и с ортодонтски апарати.IIтип- ротация около център в областта на последните молари в оклузия. Брадичката е изтеглена надолу и назад.

Познаването на типа на растеж има важно значение за планирането на ортодонтското лечение и цод-Прогпоза и план на лечение149бор на подходящи апарати. Така например при задна ротация е нежелано повдигане на оклузията, а при предна - изваждането на зъби. В тази връзка Bjork описва следните структурни признаци (фиг. 46), определящи типа на ротация на долна челюст. Тези признаци могат да се съобразяват при прогнозиране на растежа и определяне плана на лечение и апаратурата:признаципредна ротация задна ротацияставен израстъкмандибуларен каналмандибуларен ъгълдолен ръб на тялотоинтеринцизивен ъгълсимфизакостен кортикалисъгъл между осите на първите моларикъс, дебел, насочен удължен, тънък нагоре и напред наклонен назадизвитзатворен (намален)силно извит надолу тип „люлеещ се стол"отворензавъртане назад (дебела, плътна)дебел, плътенправотворен" (увеличен)вдлъбнат с дъговидна изрезказатворензавъртане напред (слабо удължена)тънък,по-голям от 180° по-малък от 180°Височината на долния лицев етаж е намалена при задна ротация и увеличена при предна. 1Невинаги се наблюдават или са ясно изразени всич-150 Иротоза и план иа лочтшф1Г.1лузия, но влошена естетика или отлична естетика, но малка стабилност и т.н.).• Проблемите за решаване, които са свързани и се определят от диагнозата.За целта в списъка проблемите на съответния пациент се подреждат по важност, като е необходимо да се съобрази мнението на пациента, •Стремежът е да се решат максимален брой проблеми, като се започне от най-важните за пациента.Пациентът има право да контролира лечението. И докато по-рано ортодонтът определяше подхода при решаването на проблемите, сега той предлага алтернативните възможности за лечение на пациента, който прави своя избор, т.е. за решаването на проблемите се търси информираното съгласие на пациента.Освен за проблемите, подредени в приоритетен ред, пациентът се информира и с него се обсъждат:- възможни лечебни подходи и проблемите, ако не се проведе лечение;- ползите, рисковете и цената на лечение (в широк смисъл).Когато не се постигне съгласието на пациента, ортодонтът не е длъжен да осигури вскко лечение, пожелано от него, ако то:- няма да донесе полза за пациента;

- няма да отговаря на медико-биологичните изисквания, т.е. ортодонтът може да отккже лечение.• Особеностите на пациента (възраст, психика и др.) да се избегнат видими апарати прц възрастни или се намали лечебното време при заболявания на пародонта.• Прогнозата и етапа на развитие на челюстно-лицевата област.ките признаци, но по наличните се прогнозира тенденцията на растежа. Описанитепризнаци са характерни след пубертетаRicketts добавя следните признаци при предна ротация —• по-голяма височина на рамото на долната челюст, по-широко рамо, по-голям ставен израстък.При задна ротация: слаба височина на рамото на долната челюст, тясно рамо, незначителен ставен израстък.Прогноза на успеха от лечението Tweed прогнозира успеха от лечението съобразно големината на ъгъла между мандибуларната и франкфуртската равнина (FM). При ъгъл FM между 16° ,и 28° - прогнозата е добра, при 28°-34° - посредствена и над 34° — лоша.След изясняване на факторите, от които зависи лечението, се изготвя и самият план:— Подготовка на съзъбието и устната кухина за ортодонтско лечение:• осигуряване равнище на устната хигиена;• лечение на зъбите и пародонта.Този етап е показателен за готовността на пациента и родителите за лечение. Необходимо е да се диференцират проблемите, свързани с патологични промени в устната кухина или с други заболявания на организма, като трябва да се стабилизират и държат под контрол патологичните процеси.— Определяне последователността наетапите на лечение съобразно:• Целите на лечение (естетика, оклузия, стабилност). Изготвя се лист с проблеми, които могат да се решават по време на ортодонтското лечение. При пациенти с много проблеми се уточняват приоритетите и възможните компромиси (например добра ок-0152РОЛЯТА НА СТОМАТОЛОГА В ПРОФИЛАКТИКАТА НА ЗЪБНО-ЧЕЛЮСТНИТЕ ДЕФОРМАЦИИ И АНОМАЛИИКакто споменахме в уводната част, ЗЧД водят до различни проблеми, много от които трудни за разрешаване:- Естетичен - може да бъде нарушено подреждането на зъбите, което най-често притеснява родители и близки. При по-тежки деформации може да се . наруши и външният вид на лицето, и това да смути социалните, а по-късно и професионални контакти.- Функционален. В различна степен са нарушени функциите на: ...• отхапване и дъвчене — независимо че смущенията в голяма степен се компенсират;• говор - по-рядко се засяга;• дишане - неправилното устно дишане може да бъде и причина и последствие от. деформацията и в различна степен да доведе до смущения в общото физическо и психическо развитие.- Връзка на ЗЧДА с основни стоматологични заболявания:• кариес - трудно и понякога практически невъзможно е при неправилно подредени зъби да се отстрани зъбната плака, която е основен етиологичен фактор за кариеса;• заболявания на пародонта:м сходна е ролята на трудно отстранимата зъбна плака при неправилно подредени зъби в етиологията на заболяванията на пародонта;- Определяне на апаратура, с която да се проведе лечението (конкретно описание) съобразно:• наличните възможности;• целите на съответния етап;

• вида на съзъбието, оклузалните съотношения и изискванията за носене на апарата;• периоди на носене на апарата - при хранене, при спане;• възрастта на пациента и изискванията му .за естетика и функция;• състоянието и реакцията на лигавицата и пародонта.154 , Ролята на стоматолога П профилактиката па ... 155Кога? Общопрактикуващият семеек стоматолог поддържа контакт с майката още по време на бременността. Ако добре познава нормалното развитие на челюстно-лицевата област на детето и причините за ЗЧДА, той може да упражнява системен контрол и предприеме своевременна намеса при необходимост още от раждането на детето. Защото неговият компетентен подход ще е полезен за детето и неговото семейство, а тяхното доверие - за професионалната реализация на стоматолога.Какво? Общопрактикуващият семеен стоматолог може да провежда първична и вторична профилактика на ЗЧДА:- Първична - цели се да не се допуснат или отстранят причините за ЗЧДА преди тяхната поява.- Вторична. Има начални форми на деформации. Необходимо е също да се отстранят причините. В ранна възраст се очаква саморегулация. При необходимост се провежда лечение с апарати с Цел да не се усложняват началните деформации.За успешната профилактична дейност са необходими няколко основни предпоставки:- Убеденост на стоматолога - освен професионалната заинтересованост да бъде максимално полезен и нужен на семейството, важен е и мораАният ангажимент към децата и родителите във връзка с голямата ефективност на профилактиката.Защото отстраняването на вредния навик да се смуче пръстът на 3-годишна възраст, може да предотврати лечение от 1,5-2 години на 12-13 години. - Съдействие на родители, близки и педагози. Те трябва да бъдат убедени в необходимостта от профилактика на ЗЧДА. Тази убеденост е необходимо да се поддържа със системно демонстрираме на резул-¦ зъбите и пародонтът се претоварват при: предварителни контакти и блокажи, при промяна в съотношението на осите на резците и това също може да доведе до увреждане на пародонта.- Дълго, обременяващо и скъпо лечение. Известно е, че продължителността на ортодонтското лечение е средно между 1 и 2 години. Лечението се последва от различно дълъг ретенционен период. Ако не се спази този период под контрол на лечителя, често се получават рецидиви.- Носенето на ортодонтските апарати в различна степен смущава естетика и функция. В тази връзка често настъпва умора в деца и родители. Налага се много добра и постоянно поддържана мотивация за лечение както на деца, така и на родители и отглеждащи децата - близки, педагози и др. В периода на продължително лечение деца и родители се налага многократно да отделят време за посещения при ор-тодонта. Едновременно с тях са ангажирани педагози и лечители. Ползва се скъп висококвалифициран труд и скъпи материали.- Голяма честота на ЗЧДА - тъй като средно почти половината от децата имат нужда от профилактична или лечебна ортодонтска намеса, а 1/4 от населението е в детска възраст, то необходимостта от профилактика на ЗЧДА като разумен изход е очевидна.Кой, кога и какво трябва да направи?Кой? Естествено е, че специалистите ортодон-ти не могат да поемат огромния обем от профилактична и лечебна дейност. Реално с първичната и част от вторичната профилактика на ЗЧДА е необходимо да се занимава общопрактикуващият семеен стоматолог.156 ОРТОДОНТИЯ за общопрактикуващия стоматологРолята па стоматолога в профилактиката на... ^ето след 5-6 месец от бременността, когато той може да бъде полезен с подходящи конкретни и полезни съвети по отношение профилактиката на ЗЧДА чрез:

- индивидуална беседа-разговор - необременяваща затруднената и без това от бременността бъдеща майка;- подходяща листовка;- анкетна карта - която косвено да насочи бременната майка към липсващата й информация.Основното внимание в поднесената по различен начин информация се насочва към:- основните проблеми, до които водят ЗЧДА; .- ролята на родителите в профилактиката и лечението на ЗЧДА;- поведението на родителите при появата на някои фактори, смущаващи правилното развитие на челюстно-лицевата област след раждането: вродени цепки, къс френулум на езика и др. Особено внимание се обръща на ролята на естественото хранене и необходимостта, ако се наложи изкуствено, то максимално да наподобява естественото.Предпоставка за успешна профилактична дейност е координацията на становищата и препоръчваните подходи с акушер-гинеколога и педиатъра, и осигуряване съдействието на акушерки и патройажни-сестри.mamume от профилактичната дейност. Благоприятен факт е, че основна част от съвременните родители са готови да приемат информация, свързана с предотвратяване на заболявания на децата им, и да съдействат за осъществяването на профилактиката.- Принципният подход, че профилактиката на ЗЧДА е основна част от профилактиката на стоматологичните заболявания. Ние ще насочим нашето внимание изключително към тая основна и неразделна част - профилактика на ЗЧДА.ПРОФИЛАКТИКА НА ЗЪБНО-ЧЕЛЮСТНИ ДЕФОРМАЦИИ И АНОМАЛИИ В ПЕРИОДА НА БРЕМЕННОСТТАИзвестно е, че правилното развитие на плода е пряко свързано със състоянието на майчиния организъм. Особено важни са първите три месеца на бременността, когато се формират и свързват отделните елементи на челюстно-лицевата област.От гледна точка на профилактиката на ЗЧДА е важно майката да бъде добре информирана за най-честите причини, които могат да доведат до несраст-ване и различни вродени цепки: рубеола, токсиплазмо-за, грип, тежки авитаминози и др. (вж. Етиология).Известно е възможната отрицателна роля върху развитието на плода и на редица общи фактори: радиация, алкохол, пушене, нерационално хранене, неподходящи лекарства и т.н.Практически обаче, до 3 месеца стоматологът рядко може да посъветва бъдещата майка, тъй като най-често няма контакт с нея. Обикновено стоматологът се търси за лечение и подготовка на съзъби-158 ОРТОДОНТИЯ за общопрактикуващия стоматологРолята па стоматолога в профилактиката на ... 159чиното мляко (пълноценно, здравословно и т.н.), така и във връзка с начина на неговото приемане:- По време на сученето детето многократно ме-диализира долната челюст. Това става главно благодарение на т. pterigoideus lateralis, едно от коремчетата на които е фиксирано за шийката на ставната главичка. Тъй като ставната главичка играе ролята на епифизарен хрущял, при медиализирането й до нормално положение се стимулира развитието на долна челюст.- По време на естественото хранене детето задоволява както необходимостта си от сучене, така и от контакт с майката, които имат важно значение за него.Всичко това определя основната цел на изкуственото хранене при кърмачето — максимално да наподобява естественото:- по продължителност - около 20 минути;- по активност - детето да се стимулира да суче през цялото време;- по положение - да бъде в скута на майката, като при кърмене. Биберонът трябва да се дтфжи така, че детето активно да изтегля млякото, jaf не то да се излива в устата му.Избор на подходящ биберон

Бибероните биват два основни вида Ша хранене и залъгалка. Между многобройните видове! биберони, доказани и утвърдени са качествата нгимасово прилаганите в практиката биберони тип NUK (по проф. Baiters). Те имат следните основни преимущества:- Форма, близка до тази на зърното на майчината гръд и съобразена с формата на небцето. Има съвременни NUK биберони, изготвени съобразно осреднена форма и големина на небцето за определена попула-ПРОФИЛАКТИКА НА ЗЪБНО-ЧЕЛЮСТНИ ДЕФОРМАЦИИ И АНОМАЛИИ В ПРЕДУЧИЛИЩНА ВЪЗРАСТПРОФИЛАКТИКА НА ЗЪБНО-ЧЕЛЮСТНИ ДЕФОРМАЦИИ И АНОМАЛИИ В КЪРМАЧЕСКА ВЪЗРАСТ ДО 1 ГОДИНАНеобходим е системен контрол на детето. Едновременно с прегледа се дават и указания на майката.В началото детето се посещава от патронажна-та сестра, която трябва добре да е запозната с изискванията за правилно изкуствено хранене и, ако има, да даде подходяща листовка с указания.Първият преглед на детето е желателно да стане до третия месец. Той може да бъде осъществен и при необходимост във връзка с:— Наличие на вродени цепки — детето се изпраща в специализирано заведение, за де се осигури правилно хранене, своевременно лечение (хирургично, ортодонт-ско, логопедично) и системен контрол.— Преждевременно пробил зъб (2-3 месец) - зъбът се изпилява със стерилно камъче, за да не травмати-зира майчината гръд по време на сучене.— Анормален френулум на езика - къс и/или заловен за върха на езика. Обикновено се открива, след като майката се оплаче, че има кърма, но детето не я до-изсуква и плаче недонахранено. Изпраща се на сто-матолог-хирург, който освобождава френулума по хирургичен път.— Смущение в ТМС (следродова травма и др.) - могат да се наблюдават лицева асиметрия и болки при сучене. Детето се изпраща при стоматолог-хирург.Хранене в кърмаческата възраст Известни са преимуществата на естественото хранене както по отношение на качествата на май-160 01УГ0Д0НТИЯза общопрактикуващия стоматолог ЦШ1.- Не е дълъг u не пречи на нормалното гълтане.- Дава възможност за контакт на устните с широката му основа, което стимулира придвижването на долната челюст напред.- Отворът или отворите (обикновено до три), от които изтича млякото или друга храна, са на повърхността към небцето и позволяват по-добро ослюня-ване на храната.Неподходящи са дълги и твърди биберони, които могат да затруднят и влошат правилното хранене и дори да доведат до неправилно развитие на зъбни дъги и челюсти.Бибероните тип NUK могат да бъдат различни по големина за различни Възрасти, както и с различни отвори за чай, мляко, храна с влакнеста или плодова част или кръстовиден отвор за кашава храна.Освен за хранене бибероните тип NUK могат да бъдат и залъгалки за деца до 1,5 години и т.нар. „оформители" за деца над тази възраст.Някои от многобройните фирми, които произвеждат този тип биберони, ги предлагат без предварително готови отвори и с указание как да се изготвят.Основна задача на стоматолога е да информира и убеди майката в преимуществата на анатомичния биберон тип NUK, както и че не трябва да се разширяват фабрично направените отвори. Ако няма отвори и трябва да се изготвят - то те да бъдат достатъчно малки съобразно указанията. Целта е при. сученето от биберона детето да полага необходимите усилия, за да стимулира нормално развитие и медиализиране на долна челюст. Затова най-добре е майката да се консултира със семейния стоматолог приРолята па стоматолога в профилактиката на... щизбор на подходящ биберон.

При захранване на детето с лъжичка храната не трябва да се излива в устата на детето, а то да я поеме от лъжичката.Особено внимателен трябва да бъде подходът, когато дойде моментът за отстраняване на биберона за хранене, който е станал необходимост за детето. То трябва да бъде здраво и спокойно. В началото биберонът за хранене се маха през деня и се оставя вечер при заспиване, когато обикновено е най-необходим за детето. Отстраняването на биберона и вечер е необходимо да се компенсира с увеличено внимание към детето и контрол, за да не смени биберона със смука-не на пръст. Това би било сериозна грешка и не трябва да се допуска, тъй като ползването на анатомично оформен биберон тип NUK за хранене или залъгалка е много по-безопасно от смукането на пръст или други предмети.ПРОФИЛАКТИКА НА ЗЪБНО-ЧЕЛЮСТНИ ДЕФОРМАЦИИ И АНОМАЛИИ В ПЕРИОД НА ОФОРМЯНЕ НА ВРЕМЕННОТО СЪЗЪБИЕ (ДО 3 ГОДИНИ)Вторият преглед на детето е желателно да стане около 1-1,5-годишна възраст. Стоматологът проверява пробива на зъбите и състоянието им и дава препоръки на майката:- да храни детето с лъжичка;да не се допуска то да задържа храна под езика;- да избягва да дава на детето меки и кашави храни, като му предлага естествени, но твърди храни. Да пие течности от чаша.Целта е да се предотврати запазването на т.нар. „инфантилно гълтане" след оформяне на временното съзъбие, което е по-често при ползването на меки,162пасирани храни. Инфантилното гълтане с език между алвеоларните гребени и никнещите зъби при кърмачето е нормално до оформянето на временното съзъбие.При закъснял пробив (над 6 месеца за временни зъби) се дават препоръки за стимулиране на пробива (масаж на венците), като се контролира системно детето.Следващият преглед на детето е желателно да бъде след оформяне на временното съзъбие - 2,5-3 години, след което трябва да се провежда системно през 6 месеца.След сформиране на временното съзъбие е необходимо да се установят:- отклонения в зъбните редици - сгъстен фронт с ротация, диастема, треми;- отклонения в оклузията: временни или постоянни - смущения в оклузията в сагитална, вертикална или трансверзална посока - кръстосана, дълбока, отворена, медиална, дистална оклузия и девиация на долна челюст.ПРОФИЛАКТИКА НА ЗЪБНО-ЧЕЛЮСТНИ ДЕФОРМАЦИИ И АНОМАЛИИ ВЪВ ВРЕМЕННО СЪЗЪБИЕ (3-6 ГОДИНИ),Това е изключително благоприятен период за профилактика на ЗЧДА, защото:- оформено е временното съзъбие;- психическото развитие на детето позволява да се осъществи необходимият контакт с него и се убеди за съдействие при провеждане на профилактичните мероприятия;- в предучилищна възраст действат основна част от причините за ЗЧДА;- при своевременно отстраняване на причините иРолята на стоматолога в профилактиката па ... 163във връзка с нарастването на детския организъм често е възможна и се очаква саморегулация;- периодът от 3 до 4 години на временно съзъбие е достатъчно дълъг за провеждане на ефективна профилактика и постигане на ортопедичен ефект - създаване на условия за нормално развитие и съотношение на челюстите;- при посещение от детето на детско заведение (ясла, градина) профилактиката на ЗЧДА може значително да бъде подпомогната от:• авторитета на информираните и убедени учители;• колектива от деца;• подготвения и убеден медицински персонал -медицински сестри.В предучилищна възраст стоматологът със съдействието на отглеждащите децата - родители, близки или персонал в детски заведения, трябва §а насочат вниманието

си към основните, най-масово срещани, причини за ЗЧДА. Тяхното откриване и отстраняване трябва да стане с лесно приложими методи, както за изпълнение, така и за контрол от р|§ителите и отглеждащите децата. Случаите, при които се откриват по-рядко срещани и трудни за отстраняване причини, се изпращат на ортодонта?(например вреден навик за смукане на долна устна). t ?Ефективността на профилактиката кя ЗЧГТА pjR jipj&a зависимост от проведения контрол. За иелтае необходимо всичко, което се устано!^ тигн5г^ регистрирано. ToRa лтш^мп дя^^ч^Г можност за komryp^Ajno onpogpAeHu.Jffium^uu7^1lmF важното, само постигнатият и отчетенефеЕп може да мотивира родители и отглеждащи децата, да стимулира стоматолозите при осъществяването наI И164 ОРТОДОНТИЯ за общопрактикуващия стоматологРолята па стоматолога в профилактиката па... jggтрудната, но твърде важна u социално значима профилактична дейност.УСТАНОВЯВАНЕ, ОТСТРАНЯВАНЕ И КОНТРОЛ НА ОСНОВНИ ЕТИОЛОГИЧНИ ФАКТОРИ, ВОДЕЩИ ДО ЗЪБНО-ЧЕЛЮСТНИ ДЕФОРМАЦИИ И АНОМАЛИИ В ПРЕДУЧИЛИЩНА ВЪЗРАСТ- Вредни навици. Между различните видове най-често се срещат смукането на пръст, стоенето и спане с отворена уста, неправилното гълтане.• Смукане на пръст (пръсти) Установява се от добре информираните родители и отглеждащи децата, защото стоматологът обикновено при преглед намира последствията от вредния навик, които не трябва да се допускат.ОтстраняванеПреди всичко е необходимо да се потърсят причините за вредния навик:- липса на достатъчно сучене и контакт с майката;- липса на достатъчно внимание или намаляване на вниманието от страна на родители и отглеждащите децата (например пренасяне на вниманието върху новородено бебе и т.н.);- психическо натоварване - неприятности в семейството (раздяла, болести и др.), прекомерни ангажименти.При отстраняването на вредния навик е необходимо да се приложат подходи и средства, които не затормозват допълнително детето. Защото самото отстраняване на навика, който е станал необходимост, ще доведе до затормозяване на детето в различна степен. Необходимо е да се прояви разбиране към и без това затормозеното дете, подобно на ?>аз-бирането, което се налага да проявим към възрастния, който отказва цигарите.В тази връзка е желателно детето да не се плаши и укорява, да не се използват травматизиращи го средства (пречки за нормалното свиване на ръцете, мазане на пръстите с горчиви или лютиви субстанции идр.).Подходящият подход зависи и от възрастта на детето.Ако в кърмаческа възраст детето случайно или системно слага пръста в устата, то вниманието трябва да се насочи не към пръста, а към детето. Детето не може да разбере проблемите, свързани със смукането на пръста, затова е необходимо да се увеличи контактът с него и му се^. отвлече вниманието от пръста, който внимателно се отстранява от устата. В краен случай по-добре е да смуче подходящ (тип NUK) биберон залъгалка.Най-добре е отстраняването на вредния навик да става след 2,5-3-годишна възраст, когато може да се влезе в контакт с детето, като то настойчиво бъде убедено, че не иска да си смуче пръста. Независимо от продължителността на убеждаването това би било важна стъпка към по-късен успех. Защото впоследствие всичко, което се направи, няма да бъде насилие против волята на детето, а изпълнение на неговото желание да се откаже от вредния навик да си смуче пръста.Особено подходящо средство за целта са ръкавич-ките без пръст („чувалчета") от груб вълнен плат. Те се зашиват към двата ръкава на пижамката на детето. Така то спокойно движи ръцете си, но ако при заспиване засмуче пръста си, захапва вълнена ръка-вичка, която, намокрена от слюнката, става груба,

166 неприятна за смукане.В първите вечери, ако детето плаче, то трябва да се успокоява от майката, като му се окаже достатъчно внимание и в никакъв случай да не се допуска криворазбрано състрадание от „добронамерени" близки. При необходимост в периода на отказване от вред-. ния навик могат да се ползват и леки успокоителни, предписани от педиатър или детски психиатър. • Стоене и спане с отворена уста Необходимо е да бъде установено също от родители и отглеждащи децата. Ролята на стоматолога е да се ориентира дали се отнася за адатруднено носово дишане или за вреден навик да се стои и спи с отворена уста, ако няма пречки в дихателните пътища. Защото, ако съществуват пречки, дишането през устата е необходимост, а не вреден навик.Необходима е бърза клинична ориентация дали детето има затруднено носово дишане (вж. Клинични методи за изследване). При неговото установяване се изпраща на специалист по уши, нос и гърло и/или алер-голог. След отстраняването иа пречките за дишане през носа, дишането се проследява и ако е останал вреден навик да се стои и спи с отворена уста, той трябва да се отстрани.Отстраняване. Най-подходяща е вестибуларната бленда no Kraus (вж. Профилактични апарати).Неправилно гълтанеТо може да се дължи на запазено инфантилно гълтане с език между зъбите, иа вестибуларно избутва-не на зъбите с езика при гълтане. Може да бъде и вторично. Например при смукане на пръст се създава раз-^стояние между горните и долните резци^Налага се езикът да затвори тоВа разстояние по време на гъл-тане.167След раждане детето поставя езика* между беззъбите алвеоларни гребени по време на гълтане. Това т.нар. „инфантилно гълтане" преминава в гълтане със стиснати зъби след оформяне на временното съзъбие.УстановяванеНеправилно гълтане се установява от стоматолога. Той се насочва към неправилно гълтане при случаи с разстояние между фронталните зъби, главно във вертикална посока, при вестибуларно наклоняване (протрузия) на горни или горни и долни -фронтални зъби. Установяването на неправилно гълтане става по описаната методика (вж. Клинични методи за изследване).При запазено инфантилно гълтане клинично може да се установи, че детето прави гримаса:,с контракция на устните (устен печат), което подпомага гълтането, без да се захапва поставеният 'жежду зъбите език.ОтстраняванеОтстраняването на неправилното гъл|пане трябва да започне след окончателното оформяне на временното съзъбие и отпадане на инфантилното гълтане. Между предлаганите многобройни упражнения може да се използват три основни:- Показва се на детето мястото в областта на папила инцизива, където трябва да поставя върха на езика. Детето поставя езика в правилно положение и започва да отваря и затваря устата с цел да свикне да го държи на правилното място по време на гълтане.- След усвояване на първото упражнение детето се кара да гълта със стиснати зъби, без да се вижда език между зъбите. За целта се наблюдава в огледал-щ ОРТОДОНТИЯ за общопрактикуващия стоматологРолята па стоматолога в профилактиката на... ^69откриването на коронката на горните централни резци при физиологичен покой (вж. Клинични методи на изследване). Откриването на резеца се отчита в части от клиничната коронка -1/3,1/4,1/2. При откриване на 1/2 и повече от коронката се препоръчва орбикуларната мускулатура да се стимулира с мио-гимнастика (изключение при дълбока оклузия с пре-развитие на фронталния участък).

ОтстраняванеПрепоръчва се миогимнастика на ОМ. Между най-лесно изпълнимите и ефективни упражнения са следните:- С горната устна се покриват фронталните зъби и се задържа до умора, почива се и отново се повтаря. Внимава се да не се захапва долна устна.- Между устните в хоризонтално положение се задържа монета. Упражнението се прави до умора, почива се и отново се повтаря. Желателно е:• монетата да бъде по-голяма и тежка;• да се задържа хоризонтално;• да се стиска само с устни, като допира до вестибуларните повърхности на горните зъби.Между устните в хоризонтално положение се поставя пластмасов диск с полулунна извивка (фиг. 47). Дискът опира във вестибуларните повърхности на горните фронтални зъби. Пациентът лесно свиква с • диска,' защото е лек и благодарение на полулунната извивка има опора във фронталните зъби (фиг. 48). ОМ може допълнително да се натовари с малки рибарски тежести (10 г), които с конеи се закачват за диска в предварително изготвени срезове на обратната страна на полулунна извивка (вж. фиг. 47). Промяната в големината на тежестта и дължината на конеца дава възможност за постепенно и диференцираноце. Контролът от страна на родители и близки продължава, докато се убедят, че детето прави упражнението правилно и без контрол. Използва се всяко време, в което детето може да фиксира вниманието върху гълтането - пътуване, гледане на телевизия и др.С усвояването на упражнението се нормализира волевото гълтане.- С третото упражнение се нормализира рефлекторното гълтане. Взема се ментолов дропс или парченце от натрошен ментов бонбон. Поставя се на гърба на езика по-близко към върха и се притиска към небцето. Ментата стимулира отделянето на слюнка, която трябва да се глътне, без да се глътне дроп-сът (или парченцето), което продължава да се при- . тиска към небцето. След усвояване на упражнението е нормализирано и рефлекторното гълтане. По време на усвояването на упражнението трябва да се внимава детето да не измества бонбончето по^иазад на гърба на езика и да пъха върха му между зъбите при гълтане.ХИПОТОНИЯ ИЛИ НЕДОРЛЗВИТИЕ ИЛ МУСКУЛАТУРАТА В ЛИЦЕВО-ЧЕЛЮСТНАТА ОБЛАСТВниманието се насочва към най-често засегнати-• те мускули, с най-голямо значение за появата на ЗЧД:- Орбикуларна мускулатура (ОМ);— Мускули, медиализиращи долната челюст.Орбикуларна мускулатура УстановяванеЛесно и по-обективно хипотонията или недоразви-тието на ОМ може да се прецени от стоматолога по морфологични признаци. Оценява се големината на170 натоварване на ОМ.Изготвянето на диска може да стане от стоматолога в клинична обстановка. В пластмасовата капачка от кутийка за прах на Duracril да се разбърква количество дуракрил, което запълва половината от капачката. Обръща се върху гладката страна на стъклена плочка. Дуракрилът остава покрит от капачката. След втвърдяването на дуракрила индивидуално се изрязва полулунна извивка и се правят срезовете.Мускули, медиализиращи долната челюст УстановяванеЗа хипотонията или недоразвитието па мускули, медиализиращи долната челюст (ММДЧ), стоматологът съди косвено по дисталната оклузия, което се отчита главно в областта на кучешките зъби вдясно и вляво.При дистална оклузия от 1/2 и повече от ширина-171та на коронката на горния временен кучешки зъб се препоръчва миогимнастика на ММДЧ. Изключение правят случаите, при които долната! челюст е блокирана да се

медиализира до нормални.оклузалии съотношения (дълбока оклузия, горночелюстна компресия).ОтстраняванеОт миогимнастичните упражнения се прилага ефективното и лесно изпълнимо модифицирано упражнение no Rogers: детето е изправено до стена, като е опряло пети и тяло в нея. Главата е наклонена назад. Изнася се долната челюст напред, докато долните фронтални зъби преминат пред горнипке (фиг. 49). Задържа в това положение 10 сек. Връща [до начално положение долна челюст и почива 10 сек. По този начин се правят по 3 упражнения в минута. Постепенно може да се стигне до 30 упражнения. 1При тежка дистална оклузия и до усвояване на упражнението, то може да се прави с изправена глава172 ОРТОДОНТИЯ за общопрактикуващия стоматологРолята па стоматолога в профилактиката па...173като последствие на кариес' и неговите усложнения или други причини.Във връзка с предстоящия пробив на постоянните зъби има различни методи за преценка необходимо ли е запазването на мястото за извадения временен зъб. Практически в периода на временно съзъбие загубата на всеки временен зъб е преждевременна (изключение правят резците след 5-5,5 години).В смесено съзъбие преценката, дали да се запази място за временния зъб във връзка с предстоящия пробив на постоянни до или след 1 година, е неточна. Причината е, че времето за пробив на постоянните зъби е много индивидуално и средните стойности от таблиците не отговарят на реалностите.Атанасов и колектив описват следните практи-Фиг. 51. Показатели за оценка на необходимостта от место пазителчески приложими показатели за преценка на необходимостта от местопазител (фиг. 51): V- Ако на рентгенография костта над постоянния зъб е над 1 мм, е необходимо да се постави местопазител.- Ако на рентгенография коренът на постоянния зъб е формиран по-малко от големината на коронката (т.е. под 1/2), също е необходимо поставяне на местопазител.(фиг. 50). Важното е долните фронтални зъби да минат пред горните. После главата се наклонява назад, за да се увеличи натоварването на ММДЧ.Общите изисквания към миогимнастичните упражнения е те да бъдат лесни за усвояване и изпълнение от децата, лесни за контрол от тези, които ги отглеждат, и ефективни.Отчитането на ефекта от миогимнастиката може да стане на три степени:— начално подобрение (например откритието на клиничната коронка на горните фронтални зъби е намаляло от цяла на 2/3 клинична коронка;— подобрение без краен резултат (например долната челюст е медиализирана - от 1,5 клинична коронка на горен временен кучешки зъб дистална оклузия на 1 клинична коронка, но по-голямо медиализиране е невъзможно поради блокаж на горните фронтални зъби;— нормализиране.ПОЛОЖЕНИЕ НА ГЛАВАТА ПО ВРЕМЕ НА СЪНОпределя се от ползването на възглавница и нейната височина.При дистална оклузия е желателно детето да спи на възглавница, а при медиална оклузия - без или с ниска възглавница, при което долната челюст се изтегля назад.ПРЕЖДЕВРЕМЕННА ЗАГУБА ИЛ ВРЕМЕННИ ЗЪБИ УстановяванеПреждевременната загуба на временни зъби до голяма степен е последствие от липсата на системен контрол и колаборация между стоматолог, дете и родители. Всички, пряко или косвено, носят вина за преждевременното изваждане на временните зъби174

— Alio мястото за преждевременно извадения зъб е намалено в сравнение със срещуположната страна -също се поставя местопазител.Може да не се поставя местопазител, когато и трите показателя отговарят на изискванията.ОтстраняванеЗа запазване на място се използват местопазите-ли. Изборът им зависи от броя и мястото на извадените зъби. Необходимо е да се спазват основните изисквания към местопазителите - да запазват мястото за постоянните зъби в трите посоки - вертикална, сагитална и трансверзална, и да не пречат на растежа на зъбните дъги и челюстите.. ПРИ ПРЕЖДЕВРЕМЕННА ЗАГУБА ПА ЗЪБИ В СТРАНИЧНИЯ УЧАСТЪКПри загуба на един зъб - лесен за изработка и практически приложим е неснемяемият местопази-тел — коронка (пръстен) с припоена телена конструк-~ция ). За улеснение може да се ползва фабричен пръстен. Телената конструкция трябва да бъде от по-дебел тел (0,9-1,0 мм); да има компенсаторни из-Фиг. 52. Неснемаем местопазител с припоена телена конструкцияРолята на стоматолога в профилактиката на ... 175вивки за корекция; да ляга върху екватора на предно стоящия зъб.Преимущества- Запазва сагиталния размер за липсващия зъб. Това е достатъчно, тъй като при нормалното развитие на зъбната дъга сагиталният размер; на дъгата в страничните участъци намалява.- Не пречи на трансверзалния растеж. Тъй като липсва само един зъб, не се налага вертикален блокаж на антагонистите.- Позволява контрол на пробива на постоянния зъб.Недостатъци- Не подобрява, а дори влошава дъвкателната функ-. ция според изследванията на Милов.- При недобро фиксиране на'заместващата телена част тя може да травматизира лигавицата или носещия местопазителя зъб.- Затруднява устната хигиена.Загуба на два зъба (съседни или несъседни) Подходящо е да се приложи протезкф-местопази-тел. Тя се отличава от класическата сйемаема протеза:- заместващата й част стига до ръба на алвеоларния гребен, за да не спира трансверзалния растеж на челюстта (фиг. 53);- по същите съображения за фиксиракето й се ползват куки, които ползват междузъбното подекватор-^но пространство (Шварц,ЕКМФ) примкообразна кука ПреимуществаПротезката запазва мястото за зъбите в сагитална и във вертикална посока:ОРТОДОНТИЯ за общопрактикуващия стоматологФиг. 53. ОсвобоЖдавапе вестибуларната част на протезка-местопазител до върха на алвеоларния гребен- подобрява дъвкателната функция;- позволява добро почистване.Недостатъци— може да бъде свалена, счупена, изгубена;— необходима е системната й подмяна.При липса на зъби във фронталния участък Главно се прилагат протезки-местопазители. Прилагана с успех от авторите е протезка-местопази-тел с куки тип „Кемени" по Гешева-Ликов.КОНТРОЛ И ПОДМЯНА HA CHEMAEMMTE ПРОТЕЗКИ-МЕСТОПАЗИТЕЛИОбщо е мнението на авторите, че е необходимо да се следва растежът на челюстите със системна подмяна на протезките-местопазители:- в страничния участък - между 4 и 5,5 години може да не се подменят във връзка с нормален застой в растежа, а след тази възраст да се подменят на 1 година;

— във фронталния участък - подмяната да става на 6-8 месеца.Ролята на стоматолога в профилактиката па ... yilНеправилно абразиране на временни зъбиНай-често засяга временни резци и кучешки и води до нарушаване на оклузията (кръстосана оклузия). Последствия могат да бъдат промяна в положението на долна челюст (медиална оклузия, латерогнатия) и в развитието на челюстите.Установява се от стоматолога клинично.ОтстраняванеПровежда се подходящо изпиляване на неправилно абразираните зъби, докато се отстранят блокажи-те. Провежда се само в случаите, при които след изпиляването се очаква нормализиране на нормалното развитие и съотношения на челюстите.В случаите с кръстосана оклузия и изразени деформации (кръстосана оклузия, латерогнатия) зъбите не се пилят, защото след лечение и нормализиране на оклузалните съотношения служат за ретенция на постигнатия резултат.Неправилно заловени и къси френулуми (нагорна устна, на долна устна)УстановяванеСтоматологът преценява доколко във временно съзъбие френулумите могат да бъдат причина за смущения (главно на пародонта).ОтстраняванеДецата, на които се налага корекция на френулу-ма, се изпращат при стоматолог-хирург. .Хипо- или хиперодонтияУстановяване при преглед от стоматолога. Правят се необходимите рентгенови изследвания.178ОтстраняванеСОръхбройнитв зъби оо отстраняват от стоматолога, a при хиподонтия naй-добро о детето да се изпрати при ортодонт за определяне плана на лечение и протезиране при необходимост.Освен откриването и отстраняването на някои основни причини за ЗЧДА в определени случаи при. осъществяване на вторичната профилактика е необходимо да се проведе лечение на определени ЗЧД.По принцип във временно съзъбие се лекуват ЗЧД в отделната челюст или оклузията, които пречат на нормалното развитие на челюстите и нормализиране на оклузалните съотношения:— всички кръстосани оклузии във фронталните и страничните участъци;— медиална оклузия, девиация на долната челюст, които прогресивно ще се задълбочават, тъй като пречат на нормалното развитие на челюстите и оклузията;— тежка дистална оклузия - при която миогимнас-тиката на ММДЧ не е достатъчна;— тежка дълбока оклузия - с ретрузия на горния фронт, която блокира долната челюст и нормалното развитие на зъбната дъга;— тежка отворена оклузия - скелетен тип.Тези ЗЧД е необходимо своевременно да бъдат насочени за контрол и при необходимост за лечение от ортодонт.179ПРОФИЛАКТИКА ИЛ ЗЪВНО-ЧВЛЮСТПИ ДЕФОРМАЦИИ И АНОМАЛИИ В СМЕСЕНО СЪЗЪБИЕ (УЧИЛИЩНА ВЪЗРАСТ)Основните задачи, които стоят пред стоматолога през този период, са:- Продължаване на профилактичните мероприятия, започнали в периода на временно съзъбие, до желания ефект.- Системен контрол на съзъбието в изключително важния период на смяна на зъбите (особено смяната на резците).- Подбор на най-подходящо време за лечение. Подготовка и изпращане на пациента за:• своевременно освобождаване на място за правилно подреждане на зъбите и създаване на условия за корекция на оклузията;

• използване стабилността на временните странични зъби за въздействие върху зъбната дъга (главно в трансверзална посока).- Изчакване при случаите с временни отклонения, при които може да настъпи саморегулация.- Съдействие при провеждане лечение на ЗЧД - мотивация, хигиена, редовност на носене на апарата.- Лечение на някои леки ЗЧД от I клас от общопрактикуващия стоматолог.- Системен контрол на децата в периода на смесено съзъбие. Ранното смесено съзъбие - периода на смяна на резците е изключително важен период, в който трябва да се обърне подчертано внимание на:• Пробива на резците:¦ навременен, закъснял, подранил;¦ правилен, неправилен, свързан с: j * липса на достатъчно място;щ180¦ малка липса на място във фронталния учас-резци; тък;¦ туберкулно сключване на вестибуларните туберкули на горните и долните първи молари. При всеки преглед се установяват и ЗЧДА:- на отделни зъби;- в отделната зъбна дъга;- в оклузията.Стоматологът може да установи някои от причините за ЗЧДА и да ги отстрани.- Вредни навици - обикновено стоматологът установява последствията от тях при преглед. При информация от страна на родителите за наличие на вреден навик е необходимо да се потърсят причините за навика и за съществуването му до училищна възраст. При възможност се отстраняват причините, както и навикът по описаните методи.- Отклонение или недоразвитие на мускулатура в ЛЧО. Обикновено се прилага миотерапия като елемент от лечението на ЗЧД, провеждано от ортодонта. Стоматологът може да контролира качеството на изпълнение, да стимулира мотивацията.- Персистирали зъби - необходимо е да се установят причините за персистиране:• неправилна резорбция - при травматизирани, девитализирани зъби, особено с коренов пълнеж;Ролята на стоматолога в профилактиката на... ^* персистирали зъби;* неправилна резорбция на 2 временни от 1 постоянен резец;• Временни отклонения:¦ диастема;¦ ниско заловен френулум на горната устна;¦ ротирани и дистално наклонени странични• липса на място и неправилен пробив на постоянните;• хиподонтия или ретенирани зъби.В случай че има място за постоянния зъб и няма хиподонтия, стоматологът трябва да отстрани пер-систиралите и разклатени.временни зъби.- Преждевременна загуба на временни зъби - стоматологът поставя подходящ местопазител съобразно описаните показания. Много важният, системен контрол на пробива на резците изисква оценка на наличното място и необходимостта от лечение и своевременна намеса при тенденция към кръстосана оклузия.- При липса на достатъчно място и леко струпване на резците при лингвален пробив на долен резец е необходимо да се направи оценка на наличното място. Измерва се мястото между временните кучешки зъби и се съпоставя със сумата от медио-дисталните размери на резците. При разлика до 2 мм Ц нормално покритие се изчаква самокоригиране при очаквания трансверзален растеж на зъбната дъга.- При недостатъчно място над 2 мм и дълбока оклузия, която блокира нормалното развитие на долната зъбна дъга, детето се изпраща на ортодонт. Това се отнася

и за случаите с признаци на зъбно-челюстни несъответствия (ЗЧН) (вж. Изваждане на зъби в плана на ортодонтско лечение).Не трябва да се допуска изваждане на временни кучешки зъби за освобождаване на място за пробив на резеца освен когато това е в плана на лечение за последователна насочваща екстракция.- При тенденция към ръбцова оклузия при пробив на горните резци има опасност да се стигне до кръстосана оклузия. За да се предотврати, на детето се182препоръчва упражнение с шпатул (вж. Кръстосана оклузия).ПОДГОТОВКА И ИЗПРАЩАНЕ ИЛ ДЕЦАТА, НУЖДАЕЩИ СЕ ОТ ЛЕЧЕНИЕ, НА ОРТОДОНТПървото основно изискване е стоматологът да санира съзъбието на детето преди да го изпрати на ортодонт. Знае се, че ортодонтската апаратура не уврежда директно съзъбието, но създава условия за влошаване на устната хигиена. В тази връзка е необходимо бъдещият ортодонтски пациент да има добра устна хигиена и да умее да я поддържа. Оценката, обучението и контролът на устната хигиена е задача на стоматолога. Защото е необходимо да повторим,, че ако детето и родителите не могат да бъдат убедени да поддържат добра устна хигиена и излекуват зъбите, то е малко вероятно да бъдат достатъчно упорити и изпълнителни при провеждане на продължителното и обременяващо ортодонщско лечение.След необходимата подготовка на детето е необходимо стоматологът да информира родителите за проблемите, които създават ЗЧД, за очакваните последствия и след подходяща мотивация на родителите и детето да ги насочи към специалист ортодонт.СЪДЕЙСТВИЕ ПРИ ПРОВЕЖДАНЕ ЛЕЧЕНИЕТО НА ЗЪБНО-ЧЕЛЮСТНИ ДЕФОРМАЦИИ И АНОМАЛИИТова съдействие е особено необходимо при отдалеченост на местоживеенето на пациента от ортодон-та.Стоматологът може:- Да отстрани някои причини, които не позволяват носенето на апаратите: 183• травматизиране от телени елементи на ор-тодонтския апарат - вестибуларна дъга., куки, пру-жинки, но без да ги активира;• травматизиране от пластмасовата част на ортодонтския апарат - внимателно се изпилява и заглажда, без да се променя конструкцията й.- Да контролира устната хигиена на пациента и на апаратите. Особено показателно е намазването с багрило (гранофурин, фуксин) на зъби и апарати след измиването им. Останалото оцветяване след изплакване на устата показва демонстративно неотстранената плака, времето и усилията, необходими за нейното отстраняване, както и разликата между „мити" и „чисти" зъби и апарати.- Да подпомогне създаването на подходящ психо-климат за детето след поставянето на апаратите -пряко чрез подходящи указания на родителите и при възможност чрез указания на отглеждащите децата - педагози, близки.Целта е:- Да не се фиксира вниманието върху апаратите и трудностите, които създават - отделяне на слюнка, затруднение в дъвчене и говора. Напротив, да се омаловажават проблемите с говор и хранене и непрекъснато „да се забелязва" тяхното подобряване.- Да не се допуска съжаление и състрадание от страна на близките, излишно „вайкане" от трудностите, което ненужно разстройва децата.Особено важни са педагозите. В ранна възраст те имат безспорен авторитет пред децата. Затова всеки техен укор за влошен говор или искане да се свалят апаратите се отразява твърде отрицателно на детската психика и затруднява лечението. Именно педагозите са тези, които не само не бива да укоряват,184но u да поощряват децата в носенето на апаратите, да неутрализират подигравките на другите деца.

В този изключително важен за успеха на ортодонт-ското лечение психологичен подход, безспорният авторитет на стоматолога може да има съществен принос. .ЗЪБНО-ЧЕЛЮСТНИ ДЕФОРМАЦИИ И АНОМАЛИИРазглеждането на ЗЧДА се определя от:- приетата у нас терминология;- дидактичния подход във връзка с целите на обучението по ортодонтия на завършващите общопрак-тикуващи стоматолози;- стремежа към приемственост и използване на положителния опит.ТерминологияОпределението „зъбно-челюстни" цели да покаже, че отклоненията на зъбите са свързани с отклонение в алвеоларните гребени и челюстите. „Деформация" означава, че отклонението е получено след раждането по време на растежа, а „аномалия"— главно по време на развитието преди раждане. Широко прилаганите в чуждата литература термини „малпозиция" (неправилно положение) и гмалоклузияи (неправилна оклузия) са верни и също се ползват в практиката.За по-лесно приемаме разделянето на ЗЧДА на три основни групи:- на отделни зъби;- в отделна зъбна дъга и челюст; -v -в оклузията.Оценката на оклузалните съотношения правим в сагитална, трансверзална и вертикална посока.при всички зъби съобразно нормата във временно, смесено и постоянно съзъбие.Сагиталните отклонения в съотношенията на всички зъби отчитаме по класификацията на Angle,186 ОРТОДОНТИЯ за общопрактикуващия стоматолог_Зъбно-челюстни деформации и аномалии_ ^87на долната зъбна дъга спрямо горната, а не само за съотношението на първите постоянни молари.Прилагането на трите класа на Angle 6 съвременната ортодонтска дейност е свързано с:- отчитане на съотношенията при всички зъби на базата на нормалните оклузални съотношения и в трите съзъбия (временно, смесено, и постоянно);- разглеждане I, II и III клас съотношения не само при моларите, но и при кучешките зъба и резците (McDonald, Ireland).Когато се приложи телерентгенография, има възможност за определяне и на скелетния клас, т.е. съотношенията на челюстните основи.Ясно е, че деформациите и аномалиите на отделен зъб, в отделна челюст или в оклузия обикновено са съчетани в различни комбинации, като някои от- тях имат водещо значение при определяне плана на лечение.ЗЪБНО-ЧЕЛЮСТНИ ДЕФОРМАЦИИ И АНОМАЛИИ НА ОТДЕЛНИ ЗЪБИОТКЛОНЕНИЯ В ГОЛЕМИНА, ФОРМА И СТРУКТУРАОт ортодонтска гледна точка тези деформации и аномалии се разглеждат главно във връзка с промяната, която водят в големината на зъба, и като последствие в подреждането на зъбната редици, оклузията и естетиката.Отклонение в големинатаОпределениеОтклонение в големината на зъбите има когато единични или група зъби са несъответни по размерикато чрез анализ на клиничната картина и оклузията се стремим да диференцираме отклоненията 6 оклузията, свързани само с преместване на зъби от тези, при които е изместена цялата челюст. Този подход цели да оптимизира клиничната диагноза и ориентира правилно общопрактикуващия стоматолог. Не разглеждаме въпроса за класификациите на ЗЧДА, защото многогодишната клинична практика показва, че независимо от многобройните опити за класификации, ортодонтите и до днес ползват и общуват чрез класификацията на Angle. Приложеният превод на тази класификация показва, че независимо от критиката и до днес е актуална за прилагане в ежедневната клинична дейност. Обобщение на класификацията на Angle от книгата му „Лечение на зъбните малоклузии" (система на Angle), 1907 г.

Клас I - дъгите (зъбите) са в нормални медио-дис-тални съотношения.Клас II — долната (зъбна) дъга е дистално от нормалното в'отношението си с горната дъга. •Подклас 1 — двустранно дистално. Протрудирани горни резци. Главно е свързано с устно дишане.Подвид: едностранно дистално. Протрудирани . горни резци. Главно свързано с устно дишане.Подклас 2 - двустранно дистално. Ретрудирани горни резци. Нормално дишащи.Подвид: едностранно дистално. Ретрудирани горни резци. Нормално дишащи.Клас III — долната (зъбна) дъга е медиално от нормалното в отношението си с горната дъга.Подклас — двустранно медиално.Подвид: едностранно медиално.Както се вижда от превода на класификацията, авторът пише за дистално или медиално положение188на едноименните зъби от противоположната страна или участъка от зъбната дъга, в която се намират.Наименование и разновидностиМакродонтия се нарича увеличената големина на единичен зъб, а микродонтия - намалената големина. Променената големина на група зъби може да доведе до зъбно-зъбни несъответствия между четирите горни и долни резци по Топп или между всички фронтални и всички странични зъби no Bolton.ЧестотаМикродонтията се среща най-често при горните странични резци и мъдреците. Те най-често са с намален размер.Макродонтията засяга главно централните резци и първите молари, които имат преразвити туберкули на Цукеркандл при временните зъби или на Кара-бели — при постоянните.ЕтиологияКато основна причина за микродонтията се счита филогенетичната редукция на по-малко натоварените зъби - обикновено последните от всяка зъбна група.Би могло да се счита, че може да бъде нарушено правилното развитие на зъбния зародиш при травма, възпалителен процес или ендокринни заболявания.Неправилно развитие или срастване на два зъба може да причини макродонтия (срастнали или зъби близнаци).КлиникаОбикновено наблюдаваните промени са само инт-раорални. При микродонтия на единичен зъб може да189се получи разстояние със съседните, които рядко се преместват към дефекта при нормални оклузални съотношения на страничните зъби.При микродонтия на група зъби главно във фронталния участък се получава несъответствие между големината на зъбите и на зъбната дъга с алвеоларния гребен. Това води до диастема и треми.При макродонтия на единичен зъб може да бъде засегнат както медио-дисталният, така и вестибу-ло-лингвалният размер на зъба. Това е особено подчертано при срастнали зъби или допълнителен палати-нален туберкул на горни резци. Наблюдава се липса на място в зъбната дъга с ротиране и изместване поради сгъстено подреждане най-често на фронталните зъби.При макродонтия на група зъби е по-подчертана липсата на място със струпване и неправилно подреждане на зъбите.СмущенияПри микродонтия на единични или група зъби разстоянията между съседните зъби могат да се възприемат като естетичен проблем, но и като индивидуална характеристика. Рядко може да се получи смущение в говора (зъбна дислалия) или в пародонта.

При макродонтия липсата на място води до неправилен пробив или задържане пробива на зъбите, сгъстено неправилно подреждане със смущения в оклузията и естетиката. Създават се условия за увреждани на пародонта както от нарушената оклузия, така и от влошената устна хигиена.ДиагнозаМикродонтия на единичен зъб се определя, като размерът му се съпоставя с нормалния по големина и190 ОРТОДОНТИЯ за общопрактикуващия стоматолог_Зъбно-челюстни деформации и аномалии_ jзира до нормална оклузия; медиализира се централният резец до затваряне на диастемата и на освободеното място се протезира страничният резец с коронка, или композит, така че да служи и за ретенция на преместените съседни зъби.При микродонтия на група зъби е необходимо да сереши:- ще се затварят ли разстоянията;- ще се преразпределят ли, като останат в края на фронталния участък;- ще се протезира ли след коригиране положението на разместените зъби.Затварянето на разстоянията между фронталните зъби става чрез медиализирането им и при възможност (подходящ наклон на осите) ретрудиране-то им, при което се скъсява зъбната дъга.При медиализирането не трябва да се допусне нарушаване на нормалните оклузални отношения при кучешките и страничните зъби.За ретрудирането на горните фронтални зъби е необходимо да има разстояние до долните и нормално до ръбцово покритие. При контакт на резците се повдига оклузията, за да се създаде това разстояние. Общо повдигането на оклузията е необходимо, тъй като при ретрудирането се увеличава поКритието на резците.Макродонтия. Лечението цели нормализиране подреждането на зъбните дъги и оклузията и подобряване на естетиката и функцията. Може да се планира и започне още в смесено съзъбие.Макродонтия на единичен зъб^ Възможни са- При слабо изразена макродонтия, която не смущава естетиката, може да се създаде място в зъбна-подреждане зъб от другата страна на зъбната дъга.За определяне микродонтия на група зъби освен клиничната картина се ползва методът на Топп за резците и на Bolton за фронталните или всички зъби.Сравняването размерите на зъбите със средни норми може да бъде ориентировачно, тъй като не е съобразена индивидуалността на пациента.За уточняване макродонтията на единичен зъб се прилагат същите методи. При срастнали зъби е необходимо да се направи рентгенография, за да се уточни дали имат два самостоятелни или един общ коренов канал.Диференциална диагнозаПри макродонтия на група зъби се получава ЗЧН при нормално развити зъбни дъги. Трябва да се изясни дали причината са по-големите, над средната норма зъби или намалената (стеснена и/или скъсена) зъбна дъга.ПрофилактикаНяма специфична стоматологична профилактика за микро- и макродонтия.ЛечениеМикродонтия. Лечението се провежда в постоянно съзъбие. То цели подобряване на оклузията и естетиката при необходимост. При микродонтия на единичен зъб и необходимост от лечение се нормализира положението на изместените съседни зъби с цел нормализиране на оклузията и освобождаване на достатъчно място за протезиране с подходяща по големина коронка върху зъба с микродонтия, или нормализиране на коронката с композит.Например при микродонтия на горен страничен резец, ако е медиализиран кучешкият зъб, се дистали-192та дъга, ио без да се нарушава оклузията. - Изпиляване на зъбната коронка:

• В границите на емайла с подходяща противо-кариесна обработка.• Силно изпиляване след девитализиране с цел изготвяне, на коронка с нормална ширина. Това е възможно, ако зъбът не е с увеличена големина и в шийката, където не може да се изпили.• Срязване на срастнали зъби, когато имат два коренови канала, и отстраняване на половината зъб. След коригиране положението на останалата половина обикновено се налага протезирането й с подходяща коронка.Макродонтия на група зъби. Лечението се провежда чрез увеличаване на зъбната дъга (разширение и удължаване при възможност) или изваждане на зъби.Апаратура за лечение на микродонтия Снелшелга. За преместването на зъби при микродонтия може да се използва лингвална пластинка с пружинки зя медио-дистално придвижване. Тя е подходяща за изправяме на наклонени зъби, преместване на зъби с успоредни оси на късо разстояние или когато отклонението им след лечение ще се компенсира при изпиляването им за протезиране. С лингвалната пластинка може да се получи и ретрузия на фронталните зъби при необходимост.Неснелгаема. За корпусно преместване на зъбите най-добре е да се приложи съвременна фиксирана техника, с която също може да се ретрудира фронтът.Малки разстояния при микродонтия биха могли да се затворят и с подходящо планирана осморкообраз-на лигатура.193За лечение на макродонтияСнелгаема апаратура. Лингвалната пластинка е подходяща за освобождаване място на зъб или група зъби с макродонтия, като едновременно може да се коригира промяната в положението или ротацията им. При планирано протезиране не е необходима оптимална корекция на зъба.Неснелгаема апаратура. Възможно е прилагането на съвременна фиксирана техника както за освобождаване на място, така и за оптимално подреждане на зъби.ОТКЛОНЕНИЕ ВЪВ ФОРМА И СТРУКТУРАОпределениеНарушена е нормалната форма и структура на единични или група зъби.Тези отклонения водят до промени в големината на зъбите и съответните последствия за тяхното подреждане и оклузия.ЧестотаПромените във формата на зъбите (както и в големината) засягат най-често горните странични резци и мъдреците. Могат да бъдат засегнати и всички долни резци (клинообразни) или основна част от зъбите.Видове и наименованияЗъб с нарушена форма на коронката може да бъде клинообразен, шипообразен, копиеобразен. Формата на зъбите, може да бъде нарушена и при различни заболявания. Например при луетична хипоплазия са известни Хътчинсоновите зъби - бъчвовидни с полулунна изрезка; Мозерови зъби - с калпаковидвд; форма на ту-беркулите по оклузалната повърхност на първите постоянни молари. Освен формата на зъбната коронка194 ОРГОДОНТИЯ за общопрактикуващия стоматолог_Зъбно-челюстни деформации и аномалии_ ^95може да бъде нарушена формата на корена или той да е под ъгъл към коронката.Формата на коронката може да е нарушена и при макродонтия - особено 6 случаите със срастнали зъби.Промените 6 структурата са главно дисплазии -структурни аномалии и дефекти в зъба, на който, е увреден матриксът в периода на действие.на причината.ЕтиологияПричините, които водят до неправилно развитие на зъбите, могат да бъдат екзогенни и ендогенни. Така например при възпалителни процеси и травми се засягат единични зъби. При заболявания - луес, рахит, промените във формата и структурата се генерализират. Особено значение има периодът, в който е

действала причината. Ако в този период е увреден матриксът на зъба, се получават дисплазии.КлиникаИма само интраорални изяви, като се вижда нарушената форма и структура на зъби. При по-големи отклонения с намаляване на големината се получават разстояния между зъбите с описаните вече последствия.СмущенияСмутена е главно естетиката. Създават се условия за увреждане на пародонта и нарушаване на нормалната оклузия.ДиагнозаПоставя се чрез клиничен оглед на структурата и оценка на формата клинично и на модели.ПрофилактикаПрактически не може да се проведе специфичнастоматологична профилактика. ЛечениеПри необходимот подреждането на зъбите е както при микродонтия, след което се провежда подходящо протетично лечение или се изграждат коронките на увредените зъби. ОТКЛОНЕНИЯ В БРОЯ НА ЗЪБИТЕ ОпределениеЗъбно-челюстна аномалия, при която е намален или увеличен нормалният брой на зъбите във временно или в постоянно съзъбие. Наименование и разновидностиУ нас се ползва предложената от Гешева терминология: - за намален брой зъби — хиподонтия;;! - за цялостна липса на зъбни зародиши - :анодон-тия;- за увеличен брой зъби - хиперодонтия. ;: Освен описаните постоянни отклонения в броя назъбите могат да се установят и временни отклонения: - персистирал зъб - временен зъб, останал в зъб? наша редица след периода, в който трябва да бъде сменен;- ретениран зъб - задържан в костта зъб след периода, в който трябва да пробие (главно постоянни зъби).Хипо- и хиперодонтията могат да засягат: един или няколко зъба - множествена хипо- (фиг. 54) или хиперодонтия. Един или няколко зъба могат да бъдат: персистирали или ретенирани.Свръхбройните зъби могат да бъдат с форма на

нормални зъби или no-често с анормална форма - ко-нична, многотуберкулна.Сбръхбройният зъб между горните централни резци с конична форма се нарича медиоденс. Той може да бъде ретениран и/или с обратна посока на растеж. •197ЧестотаНай-често липсват зародиши на горните страничниничии резци и вторито долни промолари. Спород изследванията на Гешева у нас преобладава липсата на долните втори премолари. Следва липсата на зародиши на мъдреците. Може да има-хиподонтия и във временно съзъбие, но е рядка. Анодонтията е също рядко срещана.Преобладава хиперодонтията на единични зъби, между които най-чест е медиоденсът. ":От ретенираните зъби най-често се срещат кучешките зъби, следвани от мъдреците и вторите премолари, тоест зъбите, които никнат последни от ; всяка група, поради което най-често \це остава място за тях. ЕтиологияХиподонтия. Дължи се на описаната филогене-тична редукция на най-ненатоварените,зъби. Други причини могат да бъдат: ендокринни заболявания, ек-тодермална дисплазия. Хиподонтията е и наследствена.При анодонтията се счита, че има смущения в ек-тодермалното развитие.

Хиперодонтия. Преценява се като атавистичен белег. Свързва се схиперплазия на зъбната гредичка или хипертрофия на цялата ектодерма.Персистирали зъби. Основна причина за персис-тирането на временни зъби е липсата на нормална резорбция на корените им:- при липса на зародиш на постоянния зъб (хиподонтия); - при спиране нормалния пробив на постоянните зъби:198 ОРТОДОНТИЯ за общопрактикуващия стоматолог• когато посоката им на пробив е неправилна и те се задържат в костта (ретенирани зъби);• при травма на зародиша;• при свръхбройни зъби (медиоденс и др.) във фронталния участък, които не позволяват нормалния пробив на резците;• при девитализирани временни зъби, особено когато са запълвани каналите им; пълнежът пречи на резорбцията, а корените на девилизираните зъби общо по-трудно се резорбират;• при анкилоза на временни зъби. Ретенирани зъби. Между основните причини-заретенцията на зъби са:— липса на място цри преждевременно изваждане на временни зъби и затваряне на мястото за постоянните;— несъотвествие между големина на зъби и челюсти (едри зъби или недоразвити челюсти);— спиране пробива на постоянния зъб:• • при неправилна резорбция на временния зъб;• при травма;• при кисти или новообразувания;• когато липсва тенденция за нормален пробив при неправилна посока на зъба.КЛИНИКА, ДИАГНОЗА, ПРОФИЛАКТИКА И ЛЕЧЕНИЕ ХиподонтияКлиника. Наблюдават се главно интраорални симптоми:— персистиране на временните зъби;— преместване на наличните към местата на липсващите зъби и недоразвитие на участъка от зъбно-алвеоларната дъга с липсващи зъби. Това недоразвитие е по-голямо при повече липсващи зъби. СпоредТе-_Зъбно-челюстни деформации и аномалии_ 199шева по-изразено е скъсяването на сагиталния размер на дъгата. ¦Смущения. Нарушена е главно естетиката. При разстояния между фронталните-зъби може да бъде засегнат говорът. Разместването на зъбите и намаляването размерите на зъбната дъга води до нарушаване на оклузалните съотношения и като последствие до влошаване на дъвченето. • *Диагноза. Задължителна е направата на рентгенография, на която се установява липсата на зародиш. Рентгенографията трябва да се: допълни от анамнестични данни, за да се изключи загуба ца липсващия зъб (травма и др.).Профилактика и лечение. Няма специфична профилактика. Време за лечение. Планирането, прогнозата и началото на лечението е необходимо да започнат веднага след поставяне на диагнозата в смесено съзъбие. Могат да бъдат взети две принципни решения:- да се подреди зъбната дъга с наличните зъби;- да се освободи и запази мястото на липсващите зъби с цел протезиране след завършване на челюстното развитие. Вземането на решение зависи: - От вида и броя на липсващите зародиши. При липса на два и повече зародиша при подреждането на зъбната дъга със собствени зъби ще се намали нейният" периметър и тя ще бъде несъответна на противоположната. Това ще доведе и до смущения в оклузията, например задълбочаване на оклузията при хиподонтия в долна челюст. ,- От положението, вида и формата на наличните зъби. Естественото медиализиране на кучешките зъби до централните резци насочва към медиализиране и200

ОРТОДОНТИЯ за общопрактикуващия стоматологна дистално стоящите.- От вида на оклузията и съпътстващите ЗЧД. Намаляването размера на долната зъбна дъга с медиализиране на първите молари при хиподонтия на вторите премолари е противопоказано при дистална и дълбока оклузия и подходящо при медиална оклузия.- От прогнозап!а на оклузалните съотношения след преместването на наличните зъби при хиподонтия. Не е подходящо да се медиализират горните кучешки зъби на мястото на страничните резци, ако с това ще се нарушат нормалните оклузалии съотношения при страничните. В тези случаи е по-добре да се дис-тализират кучешките и се протезират или имплантират липсващите зъби. Протезирането ще се извършва след завършване на основния челюстен растеж на 17-18 г. Дотогава се носи, подходящо олекотена като конструкция, естетична протезка-местопази-тел. .- От съгласието и възможностите на пациента.След преместването на зъби на чуждо място (например горни кучешки на мястото на странични резци) и завъшване на растежа се прилага короноплас-тика - изпиляване и/или корекция с фотополимер, за да добият желаната форма. . *АнодонтияКлиника. Често е комбинирана с други ектодер: мални смущения.Екстраорално. Лицето на детето се променя като на възрастен след пълна загуба на зъби - „старчески вид" — задълбочени са назолабиална и ментална гънка, има издадена брадичка, скъсена е долната трета на лицето.Интраорално. Наблюдават се и недоразвити ал-: веоларни гребени.j_Зъбно-челюстни деформации и аномалии 201Смущения. Нарушена е естетиката и психиката на детето. Значително са затруднени дъвченето и говорът. Диагноза. Потвърждава се с ортопантомография.Лечение. Необходимо е да се проведе максимално рано (още на 3-4 години) с цел да се възстанови функцията и стимулира развитието. Лечението е трудно и се състои в протезиране на беззъбите челюсти. •ХиперодонтияКлиника. Обикновено има само интраорални симптоми. Наблюдават се допълнителен зъб или.зъби при множествена хиперодонтия. Те могат да бъдат:- с форма на нормален зъб - временен или постоянен (например страничен резец) или с анормална форма; - подредени в зъбната дъга (сравнително рядко) или довели до сгъстяване и промени в положението на съседните зъби. Може да се наблюдава персцртиране на временни зъби и ретенция на постоянните резци във фронта. Това често се дължи на свръхброен зъб или зъби/ които спират пробива на резците.Смущения. При хиперодонтия е нарушена естетиката както поради неправилна форма на' свръх-бройните зъби, така и поради неправилното подреждане на съседните зъби, до което водят свръхбройни-те. Струпването и неправилното подреждане на зъбите причинява в различна степен смущения в оклузията, дъвченето и пародонта. Диагноза. Обикновено се поставя клинично. Това е лесно при зъби с неправилна форма.' По-трудно е да се прецени кой е свръхбройният зъб,'когато два зъба са с еднаква форма. Клинично и на рентгенография се преценява формата и големината на коронката и го-202 ОРТОДОНТИЯ за общопрактикуващия стоматолог_Зъбно-челюстни деформации и аномалии_ 203не персистирането им, когато това не е необходимо.Лечение. Целта е правилно подреждане на зъбната дъга и създаване на условия за нормален пробив на постоянните зъби. Използват се два основни подхода:- Изваждане на персистиралия зъб - при всички случаи, когато пречи на нормалния пробив на постоянния (временни зъби с неправилна резорбция, девита-

лизирани, със запълнени коренови канали). След изваждането мястото на персистиралия зъб:< \ • ;• се запазва, ако се очаква забавен пробив на постоянния;• освобождава се място, ако то е недостатъчно за пробива на постоянния. -'Запазване и внимателно поддържане на персистиралия зъб като местопазител до времето за окончателно протезиране (при хиподонтия)Ретениран зъбКлиника. Наблюдават се интраорадаш' симптоми. Ретенираният постоянен зъб може да бъде:- със запазено достатъчно място;- без наличие на достатъчно място. В тези случаи може да има изместване и наклоняване на съседните зъби към мястото за ретенирания..' Смущения: Ретенирани зъби с неправилно положение могат да доведат до разместване или резорбция на съседни постоянни зъби (например ретениран кучешки да резорбира корена на страничен резец).При затваряне на мястото за ретенирания зъб съседните изместени и наклонени зъби Цогат да нарушат оклузията и дъвченето. Диагноза. Има интраорална симптоматика. Клинично се установява липсващият постоянен зъб. В някои случаи той може да се палпира вестибуларно илиш!лемината на корена. При ретенирани свръхбройни зъби в костта положението и посоката на зъбите се установяват с ортопантомография, като се уточняват при необходимост ретроалвеоларна и аксиална рентгенография no Simpson.Лечение. Провежда се веднага след установяването на свръхбройния зъб при всички случаи, при които хиперодонтията е довела до смущение.Първо хирургично се отстранява свръхбройният зъб или зъби. При зъби с еднаква или близка форма изборът на зъба за изваждане се прави по следните показатели:— отстранява се зъбът с по-неправилна форма или по-нестабилен корен;— отстранява се зъбът, който по-трудно ще се премести в желаното положение, ако му е освободено място в зъбната дъга.Апаратура. Подбира се съобразно отклонението на съседните зъби (изместени, наклонени) и придружаващите деформации.Персистирали зъби ,Клиника. Наблюдават се само интраорални симптоми. Персистиралият временен зъб може да бъде нормално подреден (най-често при хиподонтия или ретенирани зъби) или неправилнос липса на място и смущения в оклузията при неправилно пробили постоянни зъби. !Смущения. При неправилно подредени зъби може да бъде смутена естетиката и да са нарушени в различна степен оклузията и дъвченето.Диагноза. Поставя се клинично, но задължително се прави рентгенография, за да се изясни причината.Профилактика. Необходим е системен контрол .върху смяната на временните зъби, за да не се допус-204 лингвално. Посоката и положението му 6 костта и съотношението със съредните зъби се установяват с подходящи рентгенографии.Профилактика. Необходим е системен контрол на смяната на временните с постоянни зъби. Отстраняват се временни зъби с неправилна резорбция.Лечение. Лечебният подход зависи от клиничната картина. *Първото условие е да се създаде място за ретени-рания зъб. После се запазва мястото и се стимулира пробивът на зъба. При липса на пробив се освобождава по хирургичен път коронката на ретенирания зъб. С фиксирано върху коронката приспособление (брекет и др.) и подходяща апаратура зъбът се изтегля и подрежда в зъбната дъга. При нормална посока на пробив и създадено място може да се освободи коронката и да се изчака пробивът на зъба. Ако не пробие, трябва да се изтегли. Апаратура

Снемаема. Подходящо конструирана лингвалната пластинка може да се приложи за освобождаване и запазване на място. После е необходимо да стимулира пробива на ретенирания зъб, ако е с подходяща посока. За целта:- Плаката трябва да обхване максимално алвеоларния гребен.- Чрез фиксиран в пластинката изкуствен зъб или пластмаса оклузално пластинката да е в контакт с антагонистите, за да може по време на дъвкателния акт да се получи функционално дразнене и да се стимулира пробивът на ретенирания зъб.- Пластинката може да служи и за опора за теглене на ретенирания зъб след хирургичното му освобождаване._Зъбно-челюстни деформации и аномалии_ 205оНеснемаема. Съвременната фиксирана техника е\ много, подходяща за блокиране на зъбната дъга като опора за изтегляне на зъба, върху който се фиксира малък брекет или подходяща кукичка. Прилаганите сили трябва да бъдат слаби и продължителни, за да се получи изтегляне на зъба заедно с костта. С фиксираната апаратура може да се освободи и място за: зъба.По-трудно се постига подходяща посока и контрол на силата при теглене върху зъба от противоположната челюст, поради което практически не. се; прилага междучелюстно теглене. *ОТКЛОНЕНИЯ В ПОЛОЖЕНИЕТО НА ОТДЕЛНИ ЗЪБИОпределение ЗЧД, при която единични или група зъби са отклонени от нормалното си положение.Наименование и разновидностиНие използваме конкретно наименование за основните видове отклонения на отделни зъби: .»- ротиран - rotatio; ' -наклонен v -inclinatio;- изместен (транслиран) - translatio;- разместен - transpositio (фиг. 55).В съвременната чужда литература се ползва обобщеното понятие за неправилно положение на зъби -malpositio. То не дава информация за конкретното отклонение. Ние използваме термина „изместен", когато зъбът е преместен успоредно на началното си положение. Разместени (транспозирани) са зъби, разменили местата си. С термина „позицио" (положение) може да се конкретизира мястото на отклонението на зъба (лингво позицио).О197Фиг. 55. Транспозиция иа 13 и 14Под ротация се разбира завъртането на зъба около вертикалната му ос. Ротацията може да бъде маргинална и аксиална (вж. стр. 88).В съвременната литература са описани ротации и около медио-дисталната - (торк) или около надлъжната ос на зъба. Те водят до определените наклонявания на зъба - вестибуларно или лингвално, медиал-Зъбпо-челюспши деформации и аномалиино или дистално.Отклонението на отделни зъби могат да бъдат временни в периода на нормалното развитие (вж. стр. 44).Основна група причини за отклонението на отделни зъби представляват пречките за нормалното им подреждане, свързани с липса на място:- намаление размера на зъбната дъга - стеснение, скъсяване; изправяне кривата на Spee;- несъотвествия между зъби и челюсти;- увеличен брой зъби - персистирали, хиперодонтия;—•естествен стремеж за медиализиране на зъби- -те; - преместване и наклоняване на зъбите към празното място след екстракция (фиг. 56). , -

Друга група причини оказват директно въздействие върху зъбите/жато ги отклоняват orii нормалното им положение:- вредни навици, травма;- заболявания — одонтоми, кисти.КлиникаИма главноинтраоралнисимптоми. Зъбите могат да бъдат отклонени от нормалното си положение с или без наличие на достатъчно място:- в зъбната редица;- извън зъбната редица.СмущенияОтклоненията в положението на зъбите във фронталната област могат да смутят естетиката. Всички отронения, които водят до нарушаване на оклу-зята, могат да смутят в различна степен дъвченето. При струпване на зъби може да се влоши устна-208

фиг. 56?. Ранна загуба на 11 и медиализиране иа 12 и дистално стоящи зъбита хигиена и състоянието на пародонта. ДиагнозаОтклоненията на отделните зъби се определят спрямо очакваната мислено определена нормална зъбна дъга и по отношение на трите основни равнини.Изместванията (транслации) и наклоняванията_Зъбно-челюстни деформации и аномалии_ 209могат да бъдат:- медиално и дистално; - вестибуларно и лингвално;• - вертикално - супра- и инфрапозиция. Във връзка с положението на предните и странични ЗЪби: . - предните са отклонени медиално и дистално спрямо сагиталната равнина, а страничните спрямо трансверзалната; - вестибуларното и лингвално отклонение е спрямо трансверзалната равнина на предните и спрямо сагиталната на страничните зъби.Медио-дисталните отклонения на страничните' зъби се отчитат сравнително или.с помощта на ра-фепапиларната трансверзала на Schmuth.Видът на ротацията (маргинална или аксиална) се отчита съобразно отклонението на апроксималната повърхност (ръб) на фронталните-зъби спрямо мислената нормална зъбна дъга и съобразно отклонението на апроксималните краища на централните ме-дио-дистални фисури на премолари и молари. За диференциална диагноза между преместен и наклонен зъб е необходима рентгенография с подходящ центраж, за да се установи до каква степен зъбът е наклонен или изместен успоредно на съседните зъби.Отклоненията във вертикална посока се отчитат спрямо оклузалната равнина, като се съобразява кри-.вата на Spee (вж. стр. 90-91). ПрофилактикаНеобходимо е своевременно лечение на временните зъби, системния контрол на смяната им и запазване целостта на зъбната редица, отстраняване на пречките за нормално подреждане или нежелано външно въздействие.210 ЛечениеТрябва да бъдат диференцирани и проследени временните отклонения в периода на смяна на зъбите без лечение.Лечението на отклоненията на отделни зъби се провежда главно върху постоянни зъби. За целта е необходимо да е пробила-достатъчно клиничната им коронка.Основните етапи на лечението са следните:

- освобождаване на място за подреждането на неправилно разположения зъб или зъби;—преместване или коригиране положението на зъба в освободеното място.Когато оклузията пречи на подреждането на зъбите, се прави дезартикулиране.Лечебният подход зависи от:- големината и посоката на преместването; ¦ — големината и посоката на наклоняването;- има ли ротация, колко е голяма и на кой зъб е.АпаратураСнемаема. Може да се ползва лингвална пластинка с подходящо планирани пружинки, куки и вестибуларна дъга за въздействие върху отклонените зъби в желаната посока. Лингвалната пластинка може да бъде с оклузални повърхности при необходимост от дезартикулиране.С лингвалната пластинка могат да се ротират главно горни резци, върху широката коронка tia които може да се приложи двойка сили. С двойка подходящи пружинки от тел 0,8 мм след пробива им могат да се ротират и горни премолари, които имат по-плоски апроксимални повърхности.С пластинката може да се освободи и необходимото място. Пластинката обаче не позволява корпусноЗъвпо^чмюепуш реформации и аномалиипреместване на зъбите (транслация). Затова се прилага, когато въздействието върху зъба ще доведе до подходящото му изправяне.При необходимост да се лекува инфра- или супрапозиция може да се приложи подходяща, много еластична, вестибуларна дъга, която трябва да създаде слаби сили, като върху зъба се фиксира приспособление (брекет, кукичка, „копче" от композит), върху което действа дъгата след активирането й за изтегляне или набиване на зъбите. Набиването на страничните зъби се осъществява по-трудно. Използва се пластинка с оклузални повърхности, като действието й може да се усилва с екст-раорално теглене (EOT).Неснелгаема апаратура. Съвременната фиксирана техника дава възможност за оптимална корекция на всички отклонения на отделни зъби. 1ДИАСТЕМА И ТРЕМИОпределениеДиастемата е разстояние между централните резци, а трема - между останалите съседки зъби. Обикновено се отчитат разстояния над 1 мм.ЧестотаДиастема и треми се срещат във временно и в постоянно съзъбие. Във временно се считат, за физиологична характеристика. При пробива на централните резци в ранно смесено съзъбие ние установихме диастема в около 30% от случаите в. горната й по-рядко в долната челюст. При проследяване на едни и същи лица за периода от ранно смесено до постоянно съзъбие намерихме намаляване броя на случаите icf диастема над 1 мм от 30% на 7%. Това показва знаадтелна са-ОРТОДОНТИЯ за общопрактикуващия стоматолог >•морегулация, особено подчертана 6 долната челюст. НаименованиеТерминът „диастема" се среща в литературата за всички разстояния между зъбите. Това се отнася и за термина „трема". Ние считаме, че е правилно да бъдат диференцирани двете отклонения, като не трябва да се използват за разстояния между несъсед-ни зъби (при липсващи зъби).ЕтиологияОсновна причина за поява на диастема и треми е увеличението на фронталния участък на зъбната дъга. То може да се дължи на:— несъответствието между размера на нормално развития фронтален участък па челюстта и 37>бна-та дъга и размера на зъбите (зъбно-челюстни несъответствия) (фиг. 57):• при микродонтия; .• при хиподонтия, •

както и при зъбно-зъбни несъответствия по Топп или Bolton, когато размерът на медио-дисталните диаметри на фронталните зъби от едната челюст, е по-малък от този на срещуположните;— вредни навици - смукане на пръст и протрудира-не на фронталния участък в горна челюст;— макроглосия;— вестибуларно наклоняване на зъбите при заболявания на пародонта;— ендокринни заболявания - акромегалия;— новообразувания.Диастемата и тремите че-cino са наследственаПричина за диастемата могат да иъдагп пречки за нормалното подреждане на централните резци:Зъбно-челюстни деформации и аномалии213

Фиг. 57. Зъбно-челюстно несъответствие, диастеми ?> и треми, дълбока и дистална оклузия- свръхброини зъби (медиоденс), кисти, новообразувания;- френулум на горната устна. | Френулумът на горната устна е спорен етиологичен фактор за диастемата. В много от случаите е необходимо да се изясни дали той е причина за диастемата или последствие от нея. Основание за това214 ОРТОДОНТИЯ за общопрактикуващия стоматологФиг. 58. Промени в съотношенията на горните централни резци и френулума при вертикалния растеж на алвеоларниягребендава нормалното развитие на френулума на горната устна. При новороденото т.нар. „френулумтектола-биале" е свързан с напила инцизива. След пробива на зъбите и развитие на алвеоларния гребен залавното място на френулума се премества нагоре по вестибуларната част на алвеоларния гребен (фиг. 58). За за-лавно място се определя основата на подвижната част на френулума. Доказателство за преместването нагоре е увеличаването на неподвшкната част от френулума, срастнала с лигавицата на алвеоларния гребен. Същевременно може да се запази дълбока връзка между преместения нагоре френулум и папила инцизива.Необходимо е да се прецени дали дължината на френулума, ширината на основата му, залавното място и евентуалната връзка с папила инцизива пречат на затварянето на диастемата. ;КлиникаИма главно интраорална симптоматика. Наблюдават се разстояния между зъбите. Централните резци при диастема могат да бъдат симетрично илиЗъбно-челюстни деформации и аномалии215асиметрично отдалечени от средната линия, с кон-вергиращи (към коронките) или дивергиращи зъбни оси. Резците могат да бъдат и ротирани.Ние установихме, че основна част от диастеми-те в ранно смесено съзъбие (около 80%) са с големина до 2 мм и дивергиращи оси (около 75%). '{<СмущенияЕстетика. Нарушена е при големи диастеми и треми, а при1 по-малки е въпрос на индивидуална са-мооценка. Някои приемат диастемата като желана индивидуалност, като фамилна характеристика, която е необходимо да бъде запазена.

Функция. При голяма диастема може да бъде нарушен говорът - т.нар. „дислалия денталис".Увреждането на пародонта може да бъде от директно травматизиране на междузъбната гингива от храна. Най-често обаче се дължи на дразнението от късия, ниско и широко залавен френулуз^, който дърпа междузъбната тъкан при движението на горната устна.. ДиагнозаНеобходимо е да се оценят диастемата и френулу-мът на горната устна. По отношение! на диастемата на модели се отчита:- големината - измерва се разстЗянието между екваторите на централните резци (ко^то е основно) и между шийките;- отклонението им от средната линия - симетрично или асиметрично;- видът на ротацията на централните резци (ако има такава).Рентгенологично на ретроалвеоларнй. рентгенография се отчита съотношението Ha осите на резците216 Фиг. 60. Залавио място фиг. 59. Очертаване осите иа френулума па горната на централните резци устна - подвижнана рентгенография и неподвижна част- конвергиращи към коронките или успоредни (фиг. 59). Осите се чертаят през две точки - средата на пулп-ната камера и на кореновия канал в най-апикалната-и неотклонена част.За оценка на френулума се отчита:- височина на залавното място на основата на подвижната му част (фиг. 60).Установено е, че нормалното залавно място на подвижната му част е на или над равнището на линията, свързваща най-високите точки на зъбните шийки на горните централни резци (с неувреден паро-донт). За ниско се отчита залавното място на фре; нулума под тази линия.Ако при издърпването на горната устна нагоре френулумът образува полулунна извивка, може да се счита, че дължината му е нормална (фиг. 61). Ако линията на френулума е близка до правата, той може да се прецени като къс (фиг. 62).Фиг. 61. Фреиулум па горната фиг. 62. Къс френулум на ' устна с нормална дължина горната устна'Диференциална диагнозаЦентралните резци при диастема могат да бъдат симетрично ,или.асиметрично отклонени.йхй средната линия.По отношение наклона на осите,е установено, че при нормално подреждане осите на централните резци са леко конвергиращи. При диастема се отчитат конвергиращи, дивергиращи или успоредни оси.. Съотношенията на осите и големината на диастемата определят лечебния подход - време и методи за провеждане на лечението.Тест за побеляванеПобеляването на междузъбната тъкан и папила цнцизива при изтегляне, на френулума нагоре може да се получи и при залавно. място над линията на зъбни-. те шийки. Това показва.дълбока връзка на френулума с тези тъкани, запазена по време на развитието. Поради това този тест не може да се счита като218 ОРТОДОНТИЯ за общопрактикуващия стоматологЗъбно-чслюстни деформации и аномалиигулация на диастемата.При голяма диастема (над 2,5-3 мм), при липса на място за пробива на страничните резци и съпътстващи деформации (компресия и др.), лечението на диастемата може да започне след пробива на централните резци. Целта е да се'освободи място за правилния пробив на страничните резци.Три основни подхода може да има при лечение на диастемата:- ортодонщски;- комбиниран ортодонтски-хирургичен;- комбиниран ортодонтски-протетйчен. .• •

Ортодонтско лечение се провежда, когато е достатъчно само да се медиализират централните резци. Това зависи от: '- големината на диастемата;- наклона на осите на резците;- симетричността на отклонението цм от средната линия;- има ли съпътстващи ротации. j Най-масово се срещат диастеми до 2* мм с дивергиращи оси на резците, симетрично раздалЬчени от средната линия. Това дава възможност за;.Наклонено медиализиране на резците, които след затваряне на диастемата ще бъдат успоредни до леко наклонени с конвергиращи оси.При голяма диастема и успоредни осй на резците е необходимо те да се придвижват корпуУно. При ротации или конвергиращи оси на резците първо се коригират ротациите и се изправят осите на резците.до успоредни и след това се придвижват кЬрпусно.При асиметрична диастема е необходимо осигуря-. ване на подходяща опора за различно nd големина медиализиране на резците.определящ за ролята на френулума 6 етиологията на диастемата.Тест за подвижностПодвижността на папила инцизива и междузъбната тъкан е необходимо да бъде съобразявана при къс френулум и с ниско залавно място, когато биха могли да имат значение за увреждане на пародонта!ПрофилактикаПрофилактична мярка за появата на диастема и треми може да бъде недопускане или отстраняване на причините, които водят до увеличение на фронталния участък на челюстите: вредни навици, вестибуларно наклоняване на резците при заболявания на пародонта.Често се препоръчва масова хирургична корекция на френулума на горната устна, който се счита като пречка за затваряне на диастемата. Като се има предвид описаното преместване на подвижната част на френулума нагоре при саморегулацията на диастемата, хирургичната намеса е неоправдана. Тя няма да доведе до затваряне на диастемата, ако фронталният участък от зъбната дъга е по-голям от размера на наличните зъби.ЛечениеПровежда се при случаите, когато има естетични проблеми или увреждане на пародонта.Време. Във временно съзъбие не се лекуват диастема и треми.В ранно смесено съзъбие. При нормално развитие на зъбните дъги и наличие на диастема обикновено cq изчаква пробивът на страничните резци (дори и кучешките зъби), които могат да медиализират централните резци при пробива си, т.е. очаква се саморе-220 ОРТОДОНТИЯ за общопрактикуващия стоматологOpmogoumcko-хирургично лечение Обикновено се провежда ортодонтското лечение по описаната методика. При къс, ниско заловен с широка основа френулум се прави хирургична корекция с цел:- да се нормализира дължината на късия френулум и залавното място на ниско заловения. Необходимо е това да се планира добре, за да не се освободи мнозо горната устна и се открият фронталните зъби;— да се коригира междузъбната тъкан, като се отстранят неправилно разположените транесептал-ни фибри.Препоръчва се хирургичната интервенция да се проведе след затварянето на диастемата, така че полученият цикатрикс да фиксира коригираното положение на резците. При корекция, предшестваща лечението, цикатриксата ще пречи на медиализирането на зъбите.Ортодонтско-протетичпо лечение Провежда се при микродонтия, хиподонтия, зъб--но-зъбни или зъбно-челюстни несъответствия. След затварянето на диастемата останалите пространства при липсващи или малки зъби се прави протезиране.Апаратура

Снемаема. Прилага се лингвална пластинка с пружинки за медиализиране на централните резци, най-често със спиралообразна извивка от тел 0,5 мм. Те са подходящи при диастеми с дивергиращи оси (фиг; 63). Основно преимущество на лингвалната пластинка е, че осигурява достатъчна опора за асиметрично въздействие върху резците, като с вестибуларна дъга и палатинална пружинка могат предварително да сеЗъбно-челюстни деформации и аномалииФиг. 63. Пружинки за медиализиране иа централните резци при диастема, действащи в изолиран фронтален участъккоригират ротирани резци. Прилагано е близо до корпусното медиализиране на резците с двойка сили - пружинки за медиализиране, приложени в шийките от дисталната повърхност на централните резци и за опора постепенно свиваща се пружинка медиално*между екваторите на.зъбите (Камъниева). Несиемаема. При малки диастеми с дивергиращи оси на симетрично раздалечени резци може да сепри-ложи обикновена лигатура.За да не се плъзга лигату-рата към шийката, може да се постави метален пръстен, който е под екватора от медиалната си.страна, а дистално има срез, през крито минава лигату-рата. Тя може да се фиксира и в „копче" от композит върху вестибуларната повърхност на резците.За успоредно медиализиране на резците може да се приложи апарат, състоящ се от два пръстена, върху които са припоени две канюли с отвор поне 1 мм. Ка-нюлите са продължение една на друга и в тях влиза прав тел с S-образно огънат край (фиг. 64). Между S-образната извивка и дисталния край на другата ка-нюла се фиксира лигатура или гумен пръстен. Двата зъба се плъзгат по водещия тел почти успоредно.Неудобства на този апарат са, че:- Зъбите трябва да са с успоредни оси. Предварителното изправяне на осите с по-тънък стоманен тел222Фиг. 64. Апарат за диастема с S-образна шинаноси рискове.- При прилагане на ластици те не трябва да допират гингивата, за да не я травматизират.— След медиализирането на централните резци вестибуларните им повърхности са в права линия, несъ-ответстваща на зъбната дъга.Най-подходяща за затваряне на диастемата е съвременната фиксирана техника, която позволява пред^-варително коригиране на осите на резците, успоредното им придвижване съобразно с формата на зъбната дъга.РетенцияПри липса на плътно подредени фронтални зъби е наложително постоянна ретенция след лечение на диастемата. Тя може да се осъществи с фиксирана с композит тел върху палатиналните повърхности на резците.Задължителна е ретенцията чрез подходящо шиниране след корекция на диастеми и треми при заболявания на пародонта. •Зъбно-челюстни деформации и аномалии223ЗЪБНО-ЧЕЛЮСТНИ ДЕФОРМАЦИИ В ОТДЕЛНАТА ЗЪБНА ДЪГА И ЧЕЛЮСТКОМПРЕСИЯОпределениеЗЧД, при която са намалени трансверзалните размери на зъбната дъга (фиг. 65).Фиг. 65. Двучелюстна компресия с ретрузия, фьлбока и дистална оклузияОРТОДОНТИЯ за общопрактикуващия стоматолог ЧестотаУ нас Коев u колектив намират деформацията под 1% във временно и 15% в постоянно съзъбие.НаименованиеКомпресията е широко ползваният у нас термин, равностоен на термина „стеснение". Съобразно межт дународно приетата френска терминология се

различават два термина: ендоалвеолия - за промени, засягащи зъбите и алвеоларните гребени, които ги носят, и ендогнатия - когато е засегната цялата челюст.В съвременната литература почти не се срещат наименования като „атрезия" и „контракция". . -РазновидностиОписани са главно зъбно-алвеоларна форма (еидо; алвеолия) и базална (едногнатия). За това разделение дава основание становището на Cohepe, че има независимост в развитието на базална кост и алвеоларната част на зъбната дъга, т.е. от зъбите се повлит ява само алвеоларната кост (например при хиподонтия).Lemoine аргументира независимостта на зъби и челюсти от няколко гледни точки:- от генетична - няма връзка между гените, определящи размерите на скелета и на зъбите;- от онтогенетична - скелет и зъби не се развиват с един и същ ритъм и др.ЕтиологияМалко са причините, които оказват директен натиск върху страничните участъци на зъбната дъга:- повишен тонус на букалната мускулатура при затруднено носово дишане или вреден навик да се стои и спи с отворена уста;- теоретично може да се очаква компресия прйнатиск от вреден навик да се спи с юмрук под бузата, което практически се среща рядко.Основна група са причините, които водят до недо-развитие на зъбни дъги (алвеоларен израстък) и челюст:- Затруднено носово дишане - от една страна, има недоразвитие на основата на горната челюст поради липсата на стимулиращото влияние на въздуха при нормалното му преминаване през носа. От друга -липсва нормалното формиращо действие на езика върху горната челюст, когато той е разположен ниско в долната при стоене и спане с отворена уста.- Микроглосия и къс френулум на езика.— това също води до недоразвитие на горната челюст поради липса на достатъчно формиращо влияние на езика.- Следоперативна цикатрикса на горната челюст - след корекция на вродени цепки на алвеоларния гребен и небцето.-Хиподонтия - води до недоразвитие главно на алвеоларния израстък.- Блокажи при неправилно абразир>ани зъби - най-често кучешки.- Общи заболявания, които водят до цялостно изоставане в развитието на организма, вкл. и лицевия скелет.КлиникаЕкстраорално - обикновено няма видими отклонения.Иптраорално. Наблюдават се отклонения главно във формата на зъбната дъга, в наклона и положението на зъбите, във формата и дълбочината на небцето. Те могат да засегнат поотделно или едновременно фронталния и страничен участък на зъбната дъга, да бъдат симетрични или асиметрични.226- Отклонение във формата на зъбната дъга:• V-образна - при компресия във фронталния участък, която е по-често срещана;• седловидна - при компресия в страничния участък.Рядко при едновременна компресия с ретрузия' може да се стигне до четириъгълна (трапецовидна) форма. Най-общо компресията може да бъде симетрична или асиметрична (едностранна или двустранна) и да засяга едната или и двете челюсти..- Отклонение в наклона и положението на зъбите:• често страничните зъби са наклонени лингвално, а при предните са наблюдава различно изразено струпване, изместване и ротации.- Отклонения във форма и дълбочина на небцето -то може да бъде с V-образна форма, дълбоко, куполо-образно. :Смущения

В о1слузил. Обикновено при едночелюстна или различна по големина компресия в двете челюсти се получава обратна или туберкулна оклузия в страничните участъци.Във функцията. Поради неправилното срещане на страничните зъби може да бъдат смутени транс-верзалните движения и дъвченето.При силна компресия в горна челюст може да бъде смутено и дишането.В естетика и говор. Могат да бъдат смутени рядко при силно изразени деформации.Пародопт и устна хигиена. Влошаването на състоянието им зависи от степента на неправилното подреждане и неправилно срещане на зъбите.Диагноза. Поставя се основно на модели.Зъбно-челюстни деформации и аномалии _ 227Временно съзъбиеОценяват се оклузалните съотношения на страничните? зъби, както и формата и големината на зъбните дъги. Например при нормални сагитални съотношения на страничните зъби трансверзалните смущения в оклузията могат да бъдат свързани с компресия на горната или експанзия на долната зъбна дъга. Уточняването става с оценка на формата и големината на зъбните дъги. Предложените индекси за ширина на зъбната дъга (Долгополрва) във временно съзъбие не са получили практическо приложение.Смесено съзъбиеСъщо може да се използва оценката на оклузалните съотношения на страничните зъбили*формата'и големината на зъбните дъги. Ширината на зъбната дъга между първите постоянни молари може да се оцени веднага след пробива на централните резци по индекса на Chateau.

Постоянно съзъбиеИзследва се интерпремоларна и интермоларна ширина по метода на Pont. За норма се използват индивидуализирани средни данни за тясно и широко лице no Schwarz. Интерпретацията на резултатите се прави внимателно и индивидуално. Прецецяват се формата и подреждането на зъбните дъги, които могат да бъдат както по-къси и широки, така и по-дълги и по-тесни. :Може да се ползва и индексът лице-зъбни дъги по Izard, който дава .възможност за правилно изобразяване на зъбната дъга и съпоставяне с нормалната елипса, определена от лицевите размери.Важно значение за прогнозата и правилния лечебен подход има оценката на апикалната база на че-228люстите.Диференциална диагнозаПървата основна цел е да се прецени дали има компресия или зъбно-челюстно несъответствие (ЗЧН). Естествено е несъответствие между зъби, зъбна дъга и челюст да съществува при всички случаи на намаление размера на зъбната дъга - компресия, ретрузия. Необходимо е обаче да се диференцират случаите, при които има несъответствие между големина на зъ?и и нормално оформени зъбни дъги и челюсти - ЗЧН. Основните показатели са:— Форма на зъбната дъга - при ЗЧН е близка до нормалната, докато при компресия е стеснена в различни участъци (V-образна, седловидна и др.).— Небце — при ЗЧН е с нормална форма и дълбочина, докато при компресия може да бъде задълбочено, тясно, куполообразно.- Наклон на зъби и алвеоларни гребени - изследват се, като се проследяват съотношенията на две линийки, опрени в коронките на зъбите и алвеоларните гребени в страничните участъци на модела.. Съотношенията на линийките могат.да бъдат дивергиращи, успоредни или конвергиращи.- Симетрия на зъбната дъга - обикновено е нарушена при компресия.

Съществуват признаци на ЗЧН във фронталния и страничните участъци, свързани с резорбцията на временните зъби и смяната и подреждането на постоянните (вж. Показания за изваждане на зъби).За диференциална диагноза между ендоалвеолияи ендогнатия може да се приложи аксиална телерентгенография no Bouvet, при която се отчитат съотношенията на проекцията на първите постоянни молари в горна челюст спрямо максиларния синус, а в 229долна - спрямо ръба на челюстта. ПрофилактикаНеобходимо е своевременно отстраняване на причините, които водят до натиск върху челюстите (алвеоларните гребени) или до недоразвитието им." Особено важно е своевременното нормализиране на затрудненото носово дишане и/или отстраняване на вредния навик да се стои и спи с отворена уста. Положителна роля играе нормализирането на положението и функцията на езика, както и на.съотношението му с външния мускулен пояс на устата. За целта могат да се приложат и подходящи миогимнастични упражнения.Лечение v >Основната цел е да се разшири и нормализира зъбната дъга и челюстта, при което се създават условия и за правилно подреждане на зъбите. Това разширение трябва да се планира индивидуално и в определени граници по следните съображения:- Ширината на зъбната дъгатрябва да е съответна на ширината на лицето. Самоцелно и с голяма опасност от рецидив ще бъде прекомерно разширение на зъбната дъга при теснолик пациент.- Най-обобщено мнението на повече от авторите е, че-разумното разширение на зъбната дъга е до 5-6 мм в горната челюст и до 3-4 мм в долната. Желателно е то да се осъществи до постоянно съзъбие.Необходимо е да се съобразяват следните особенос-;ти при разширението в горна и в долна челюст: ' ., - При разширение в горна челюст: " ' ':• Въздейства се както върху зъби и алвеоларни гребени, така и върху подлежащата кост чрез натиск върху небцето.230 ОРТОДОНТИЯ за общопрактикуващия стоматолог_Зъбно-челюстни деформации и аномалии_ 231• Разширението може да се подпомогне от разтварянето на небцовия шев до неговото вкостяване.• При разширението зъбите с алвеоларните гребени в различна степен се наклоняват вестибуларно. Това може да доведе до „увисване" на палатиналните туберкули на страничните зъби и повдигане на оклузията.В тази връзка е необходимо да се проследят и съотношенията на лингвалните туберкули (горни и долни) откъм небцето на модели.• Апикалната база на горната челюст нормално е по-малка от зъбната дъга. Поради това липсата на достатъчна апикална база затруднява лечението на компресията.- При разширение в долна челюст:• Въздейства се главно чрез вестибуларно пре-1 местване с наклоняване на зъби с алвеоларни гребени,! тъй като не може да се разтвори рано срастналата долна челюст.• Тъй като нормално апикалната база на долната челюст е по-голяма от зъбната дъга, разширението с вестибуларното преместване и наклоняване до изправяне на страничните зъби не създава проблеми.Временно съзъбиеРазширението може да започне, когато компресията води до блокиране нормалното развитие на челюстите и оклузията:- компресия с ретрузия в горна челюст - блокира се развитието и медиализирането на долната зъбна дъга при дълбока и дистална оклузия;- компресия в горна челюст не позволява дистализиране на долна челюст до нормални оклузални съот-' ношения при медиална оклузия;-компресия в горна челюст не позволява коригира-*,

не положението на долна челюст при девиация. Смесено съзъбиеНай-подходящо е лечението на компресията да започне в ранно смесено съзъбие, дори преди пробива на страничните резци, при прогноза за липса на достатъчно място. Целта е за разширението да се използват нерезорбираните временни странични зъби. Установено е, че зародишите на постоянните се местят заедно с временните зъби. След резорбция на корените на временните странични зъби или загубата им разширението е неефективно.Постоянно съзъбие. Лечението на компресията започва веднага след, пробива на премоларите и кучешките зъ#и.. Стремежът е в горната челюст да се използва и разтварянето на невкостения небцов шев. АпаратураСпелгаема. Подходяща и широкоприложима е лингвалната пластинка. Тя дава възможност за диференцирано действие на винта - симетрично, асиметрич-' но, само във фронталния участък. Стремежът е при лечение на компресия винтът да се постави:- на равнището на центровете на съпротивление на зъбите (проекцията им);- възможно по-близко до перпендикулярно на осите на зъбите, които ще се преместват;- в областта на най-силно изразена компресия. Поставянето на оклузални повърхности на лингвалната пластинка допринася за:- по-близо до корпусното преместване щ страничните зъби;- частично предотвратяване „увисването" на па-: латиналните туберкули в горна челюст;232 ОРТОДОНТИЯ за общопрактикуващия стоматолог_Зъбно-челюстни деформации и аномалии_ 233сирана техника. При приложението й зъбната дъга се оформя, като едновременно се и разширява. За по-активно въздействие върху зъбната дъга от лингвално се прилагат: *- Транспалатинална дъга (може ис удължение до-кучешките зъби). :- Апарат със спиралообразни извивки (най-често четири) no Ricketts (quadhelix) - състои се от пръстени на моларите с фиксирана лингвално върху тях телена конструкция със спиралообразни извивки. Съобразно вида на конструкцията и активирането й се получава ефект на разширение.- Апарати за бързо разширение на горна челюст. Те са фиксирани. Състоят се от пръстени на първите премолари и първите молари, свързани с подходящ винт, който се разширява до 2 пъти дневно. При определени случаи (най-вече в ранна възраст) апаратът се конструира с пластмасови капи, които обхващат страничните зъби и служат за .дезартикулиране. Вместо винт може да се, приложи и специален разши-рител (експандер), който се състои от пружина с непрекъснато действие.Бързото разширение трябва да се провежда под системен контрол, тъй като може да доведе до нежелани усложнения.РетенцияВажен фактор за задържането на резултата е нормализирането на оклузалните съотношения. Ретен-цията продължава не по-малко от периода на лечение. След разширение в смесено съзъбие е необходимо да се задържи резултатът, без да се допуска рецидив и без да се пречи на пробива на постоянните зъби. За целта ние предлагаме да се ползва подходящо изготвена пластинка, която фиксира първите постоянни мола-- подобряване задържането на апарата u неутрализиране на предварителни контакти от телени елементи;- повишаване ефективността под действието на. дъвкателното налягане, когато пластинката се ползва и по време на хранене;- възможност за включване на телени канюли за, EOT при необходимост.Активирането на винта в лингвалната пластинка зависи от вида му (за симетрично действие, за радиално разширение във фронта), продължителност;. та на носене на апарата и храни ли се пациентът с него. Обикновено се активира 1-2 пъти

седмично по 1/4 оборот, което води до 1-2 мм разширение месечно. В началото седем или пет дни в зависимост главно; от. това дали пациентът се храни (поне вечер) с апа-; рата. По време на дъвчене и гълтане с апарата, осо-; бено при наличие на оклузални повърхности, се полу-. чава ефективно въздействие върху зъбната дъга.Активатор (моноблок). Може да се приложи за дву-челюстно разширение с едновременно коригиране на: оклузията. Счита се, че ефектът от разширяването е 2:1 в полза на горната челюст. Практически както разширението, така и останалите корекции (на отделни или група зъби) в отделната зъбна дъга (особено в долна) става трудно и не е ефективно.От функционалните апарати важно място заема регулаторът на Frankel. Той има важното предимство, че може чрез вестибуларните си пластинки (щитове) и пелоти да стимулира развитието на апикал-. ната база на челюстите, особено на горната. Труд-, ности създава дългото носене на апарата и неефективната корекция на отделната зъбна дъга.Неснелгаема. Използва се главно съвременна фик-ОРТОДОНТИЯ за общопрактикуващия стоматологри и резците, опира 6 алвеоларния гребен и небцето и не пречи на пробива на зъбите.Най-чест е рецидивът на компресията във фронталния участък на зъбната дъга. Затова след разширение и подреждане на фронта може да се фиксира положението на фронталните зъби с неснем^ема шина от кучешки до кучешки зъб (вж. Ретенционни апарати).ЕКСПАНЗИЯОпределениеЗЧД, при която е увеличен трапсверзалният разГ. мср на зъбната дъга.ЧестотаСравнително рядко срещана деформация. НаименованиеТерминът „експанзия" широко се употребява у нас; заедно с „разширение". Може да се използва и по-точ-, ният, международно приет, термин от френската класификация - „екзоалвеолия".ЕтиологияОсновна група причини за експанзия водят до пре-развитие на челюстите и увеличаване размера на зъбната дъга:- макроглосия - увеличеният език може да действа върху двете челюсти или главно в долната при стоене и спане с отворена уста;- вреден навик да се задържа храна под езика - може да доведе до асиметрично преразвитие на долната челюст;- хиперодонтия;- заболявания - тумори, ендокринни - акромега-_Зъбно-челюстни деформации и аномалии_ 235лия, при която се получава преразвитие на долната челюст;- смущения в оклузията - при кръстосана оклузия или прогения горната челюст освобождава долната от нормалния, си блокаж и това води до.преразвитие и медиализиране на долната челюст под действието на езика.Други причини могат да бъдат:- неправилното положение на зъби по време на смяната на временни с постоянни - при персистирали временни зъби постоянните кучешки зъби или премо- • лари могат да пробият вестибуларно и да увеличат1 размера на зъбната дъга;- наследственост - има важно значение за размера на челюстите. .. КлиникаЕкстраоралпо. Обикновено не се наблюдават отклонения. Иптраорално. Клиничпатз. картина Зависи от етиологията и. засегнатия участък - едностранно, двустранно, симетрично или асиметрично. Например при акромегадия може да се наблюдава симетрична двустранна експанзия в долна.челюст, докато при задържане на храна под езика - едностранна.

При експанзия в горна челюст небцето е плитко и плоско. Често при експанзия се наблюдават диастеми и треми главно във фронталния участък.Смущения01слузил - при едночелюстна експанзия може да се получат трансверзални отклонения - обратна, туберкулна или лингвална оклузия. Например при гор-ночелюстна експанзия ще се получи разноименна туберкулна до лингвална оклушя.ОРТОДОНТИЯ за общопрактикуващия стоматолог функцияМогат да бъдат смутени трансверзалните движения и в тази връзка и дъвченето.Естетика и пародонтОбикновено не са засегнати.ДиагнозаОсновно преценката се прави по оклузалните съотношения и формата на зъбните дъги. Във временно съзъбие това е единствената практическа възможност. В смесено и в постоянно съзъбие могат да се! ползват и индекси зъби-зъбни дъги или лице-зъбни дъги.Диференциална диагнозаНеобходимо е да се прецени дали се касае за експанзия в едната челюст или компресия в срещуположната. Прави се преценка на формата и симетричност-та на зъбните дъги или се ползват описаните индекси.ПрофилактикаОтстраняват се вредните навици и се нормализира функцията, а при необходимост и големината на езика. Своевременното лечение на ендокринните заболявания е обща профилактична мярка.ЛечениеОсновната цел е да се нормализират оклузалните съотношения на страничните зъби, тъй като по-широката зъбна дъга обикновено не създава проблем с подреждането на зъбите с изключение на появата на разстояния във фронта.При лечението на експанзията и в горна и в долна челюст се преместват и наклоняват лингвално зъбите с алвеоларните гребени. Временно и смесено съзъбиеЦелта е да се създаде синхрон в развитието на че-_Зъбно-челюстни деформации и аномалии_ 237люстите, като се спре развитието на преразвита-та, а се стимулира развитие на противоположната.Постоянно съзъбиеСтраничните зъби се преместват и наклоняват лингвално едностранно или двустранно в зависимост от оклузалните смущения. За целта се налага дезартикулиране.АпаратураСпемаема. За симетрично стеснение са прилага лингвална пластинка със специален или подходящо опакован разтворен винт, който се стреми да събере двата фрагмента на пластинката. За целта е необходимо:- Срезът в средата на пластинката да бъде достатъчно широк, за да позволява събирането на двата фрагмента. - Ретенционни елементи да обхващат вестибул-ните повърхности на зъбите по-близо до шийките сцел по-близо до корпусното преместване. За целта са подходящи куки на Adams с удължение към съседния зъб. Действието на копието на куката на Schwarz е недостатъчно, а непрекъсната шина по вестибулар-ните повърхности на страничните зъби трудно се ажустира и задържа апарата.- Пластинката да има оклузални повърхности, ко- .ито освен че дезартикулират, подпомагат ретенци-ята на апарата и въздействието върху странични-те зъби.За лечение на асиметрична експанзия също може да се приложи лингвална пластинка с оклузални повърх-ности и вестибуларна дъга в страничния участък, с която се преместват лингвално страничните зъби. Необходимо е предварително изолиране и освобожда-

238 ОРТОДОНТИЯ за общопрактикуващия стоматологЗъбно-челюстпи деформации и аномалииФиг. 66. Горночелюстна протрузия, отворена и дистална . оклузия и хиподонтия на 31дят до преместване напред на фронталните зъби: "• вредни навици — най-често това е смукането на пръст, което води до протрузия в горна челюст;• нарушаване на равновесието между'външния и вътрешен мускулен пояс на устата.- Увеличен натиск от езика при неправилно гълта-у.бане на зъбите лингвално, което води до удебеляване на плаката, особено в долна челюст/Обикновено страничните зъби се преместват лингвално по групи поетапно. Например първо кучешки и първи премолар, след което се фиксират и се действа върху втори премолар и първи постоянен молар.Неснелгаема. Лечението на експанзия със съвре^ менна фиксирана техника е възможно, доколкото можем да синхронизираме зъбните дъги.РетенцияОбикновено нормализирането на оклузалните съотношения е достатъчна ретенция при лечението на експанзията.ПРОТРУЗМЯОпределениеЗЧД, при която има удължаване на фронталния участък на зъбната дъга (фиг. 66).ЧестотаУ нас Коев и колектив отчитат честота на прот-рузията от 4% в постоянно съзъбие. Среща се и във временно съзъбие, но най-често в комбинация с други ЗЧД.НаименованиеОсвен ползвания у нас термин „протрузия", съобразно утвърдената международна френска номенклатура се ползва терминът „проалвеолия", т.е. напред е алвеоларната кост заедно със зъбите, които носи. Необходимо е да се изясни дали деформацията е в горна или в долна челюст.ЕтиологияПървата основна група причини за протрузия во-240 ОРТОДОНТИЯ за общопрактикуващия стоматолог_Зъбно-челюстни деформации и аномалии 241Фиг. 67. Асиметрична протрузия с медиализирани горни десни странични зъби и дълбока оклузияне, говор или вреден навик за смукане на езика, както и хипотония на ОМ създават условия за протрузия. ;- Компенсаторно преместване напред на долните фронтални зъби под действитето на езика при наличие на разстояние между горни и долни фронтални зъби:• при дистална оклузия;• при недоразвита долна челюст и относително голям език.Резците могат да се преместят напред при нормална функция на езика, но намалена костна опора при увреждане на пародонта. Това може да стане и при претоварване на резците поради липса на контакт между страничните зъби след силно разрушаване или загубата им, но е сравнително рядко срещана причина.Втората основна група причини водят до изместване на зъбите напред във връзка с увеличаване "на фронталния участък на челюстите: хиперодонтия или макродонтия; тумори; ендокринни заболявания -акромегалия.. Може да се наблюдава двучелюстна протрузия (бипротрузия), което се дължи главно на действието на езика, на липса на място, но може да бъде и расова характеристика.КлиникаЕкстраоралио. Във фас— при протрузия устната (най-често горната) е хипотонична и относително скъсена. Откриват се фронталните зъби. При стремеж за допир на устните се създава напрежение.

В профил — устната на протрудираната зъбна дъга може да бъде изнесена напред.Интраорално. Наблюдават се вестибуларно изместени и наклонени предни зъби. Те могат да бъдати разредени - с диастеми и треми при увеличен размер на зъбната дъга. « • .Клиничната картина зависи от състоянието на пародонта и вида на придружаващата деформация, ако има такава.Протрузията може да бъде в едната или и в двете челюсти, симетрична или асиметрична (фиг. 67) в зависимост- от действието на етиологичните фактори.Смущения '- В о1слузията. Ако има I клас съотношение между страничните зъби: • при горночелюстна протрузия се получава разстояние между горните и долните фронтални зъби . (overjet); / 'ОРТОДОНТИЯ за общопрактикуващия стоматолог• при долночелюстна протрузия може да се получи кръстосана оклузия на фронталните зъби с или без разстояние между лингвалната повърхност на долните и вестибуларната повърхност на горните фронтални зъби;• при двучелюстна протрузия се стига до ръбцова оклузия, а в по-тежки случаи - до отворена оклузия. '- Във функцията. Затруднено е отхапването. Може да бъде смутена артикулацията на някои звукове. Първично или вторично може да бъде увреден и пародонтът.- В естетиката - полученият с различна изра-зеност конвексен профил може да смущава естетиката. Тези смущения са най-силно изразени и нежелан!и при двучелюстна протрузия.ДиагнозаНеобходимо е да се отчете удължаването на фрон; талния участък на зъбната дъга.Временно съзъбие* Поради липса на практически приложими норми зА предна дължина на зъбната дъга във временно съзъбие, ориентировъчна оценка се прави по оклузалните съотношения. Например сагиталните съотношения между страничните зъби са нормални, а има разстояние между фронталните. То може да се дължи на гор-ночелюстна протрузия, долночелюстна ретрузия или съчетание от двете.Оценката се прави съобразно формата на зъбните дъги.Смесено съзъбиеСъщо се използват сагиталните оклузални съот-_Зъбно-челюстни деформации и аномалии_ 243ношения. Може да се оцени и дължината на зъбната дъга от резците до линията, свързваща медиалната страна на първите постоянни молари по таблицата no Chateau.Постоянно съзъбиеМогат да се определят Lo и Lu (предна дължина на зъбната дъга). Може да се използва и описаният метод за отчитане на протрузия чрез оценка на сагиталните оклузални съотношения, както и да се изследва наклонът на резците на профилна телерентгенография. Диференциална диагнозаПрави се между самостоятелна деформация в горна или долна челюст без промяна в съотношенията на челюстите и прогнатия или прогения, при които тя може да бъде съпътстваща деформация. Зацелта се използва профилна телерентгенография. При самостоятелна протрузия са изменени само Наклонът и положението на резците, без да са нарушени съотношенията между основите на челюстите (ъгъла ANB).Чрез Lo и Lu' може да не се отчита и видимо изразена протрузия поради медиализиране на дисталносто-ящите премолари. Това в горна челюст може да се пре-цени чрез рафепапиларната трансверзала на Schmuth. И обратно, при дистализирани долни премолари поради изваждане на молари може да се отчете протрузия, която реално не съществува. *'Профилактика

Необходимо е своевременно отстраняването на свръх.бройни зъби, вредните навици, нормализиране функцията на езика и тонуса на ОМ чрез миогимнас-тика. Профилактична мярка може да бъде своевременното лечение на тумори, ендокринни заболявания или244 ОРТОДОНТИЯ за общопрактикуващия стоматологЗъбно-челюстни доформации и аномалии 245Фиг. 68. Изолиране над фронталните зъби при изработване на лингвална пластинка за ретрудиране на фронтазапочне в стабилно временно съзъбие с цел да се преместят лингвално долните кучешки зъби и резците, ако не са резорбирани, като се деблокира оклузията и се даде възможност за дистализиране и нормализиране положението на долна челюст.Апаратура 1Спемаелга. Главно се прилага лингвална пластинка е вестибуларна дъга. При планирането на пластинката се съобразява: ."- Да има достатъчно ретенционни елементи, които блокират страничните зъби. Блокажът може да се подпомогне и от оклузалните повърхности. '- Да се планира подходяща височина, на вестибуларната дъга в зависимост от целта - по-наклонено или по-корпусно придвижване на зъбите. При необходимост може да се осигури задържането на дъгата на желаната височина с подходящи фиксатори, директно залепени върху вестибуларната повърхност • на фронталните зъби (или др.).-Да се изолира лингвално моделът зад резците (фиг. 68). Така след задължителното изпиляване на пластинката от лингвалната страна ще се освободи място не само за ретрудиране на резците, но и за Палати-налната лигавица, която ще се премести заедно с тяхпри необходимост- намаляване големината на езика (глосектомия). При своевременната профилактика на протрузията се очаква саморегулацията й във вре-* менно съзъбие.ЛечениеОсновната цел е да се придвижат лингвално фронталните зъби, при което се скъсява дължината на предния участък на зъбната дъга. При скъсяването на фронталния участък намалява мястото за фронталните зъби. Това налага преди ретрудирането на фронталните зъби да е осигурено достатъчно място. То се създава чрез: •- разширение на зъбната дъга;- дистализиране на страничните зъби или екстракция (главно на премолари).След екстракцията се дистализират кучешките зъби, за да се освободи място за ретрудиране на фронта. При ретрудирането на фронтални зъби трябва да се прецени: !- Да остане достатъчно място в опорната зона за сменящите се зъби в смесено съзъбие.- Необходимо ли е да се наклонят или преместят по-близо до корпусното фронталните зъби лингвално в зависимост от наклона им.- Има ли достатъчно опора при страничните зъби, за да не се медиализират те при ретрудирането на фронталните. Ако е необходимо, опората .трябва да се подсили с EOT.Време за лечениеНай-подходящо е да се започне лечението след пробива на постоянните резци при наличие на достатъчно опора при страничните зъби. В случаи с обратна оклузия във фронта или прогения лечението може даОРТОДОНТИЯ за общопрактикуващия стоматолог_Зъбно-челюстни деформации и аномалии_ 247РЕТРУЗИЯОпределениеЗЧД, при която има скъсяване на фронталния участък на зъбната дъга.Наименование

Освен широкоползвания у нас термин „ретрузия" се ползва и международно утвърденият френски термин „ретроалвеолия". Необходимо е да се уточни дали деформацията е в горна или в долна челюст.ЕтиологияПървата основна група причини за ретрузия водят до лингвално преместване и наклоняване на фронталните зъби:- вредни навици - смукането на пръст и долна устна;- увеличен тонус на ОМ.Ретрудирането води до струпване на резците поради намаляване на мястото в предния участък на зъбната дъга.Втората основна група причини не допускат или спират развитието на фронталния участък на зъбната дъгаи челюстта:- хиподонтия;- къс френулум на езика;- микроглосия;- цикатрикса след операция на вродени цепки на устните.Относително скъсяване на фронталния участък на зъбната дъга, без да са лингвално преместени и/или наклонени фронталните зъби, има при медиализиране на страничните.след ретрудирането им. '- При едновременно прилагане на EOT е необходимо да има оклузални повърхности, които да подпомагат пренасянето на екстраоралната сила върху зъбната дъга.От снемаемите апарати могат да се използват и всички функционални с вестибуларна дъга. Те обаче не действат достатъчно ефективно. Причината е, че при освобождаване на оклузалните повърхности при функционалните апарати, с цел вертикален растеж на зъбите, се губи опората в страничните участъци. За да се осъществи ретрудирането във фронта, е необходимо запазването или създаване на опора в страничните участъци.Неснелгаема апаратура. Може да се ползвай съвременна фиксирана техника, с която ретрудирането е етап от общото лечение след нивелирането на зъбните дъги. Неснемаема апаратура се прилага обикновено върху постоянни зъби.При ретрудиране на фронталните зъби със снема-ема апаратура те се наклоняват лингвално. Това води до увеличаване на покритието във фронта - небла: гоприятно при дълбока оклузия и благоприятно - при отворена.РетенцияКонструкцията на ретенционния апарат не трябва да позволи връщането на зъбите. Ако са отстранени причините, ретенционният период не трябва да бъде по-къс от времето на лечение. При протрузия, свързана със заболяване на пародонта, е желателно лечението да завърши с шиниране на фронталните зъби.248 ОРТОДОНТИЯ за общопрактикуващия стоматолог Клиника уЕкстраорално. Рядко се наблюдават отклонения, ако ретрузията е самостоятелна деформация.Интраорално- най-често се установява лингвално наклоняване на фронталните зъби, съчетано със струпването им.Смущения — В о1слузията:• при ретрузия само в долната зъбна дъга и нормални оклузални съотношения на страничните се получава разстояние между фронталните зъби;• при ретрузия на горните фронтални зъби с нормални сагитални съотношения при страничните или медиална оклузия на долните може да се получи обратна оклузия във фронта;• двучелюстната ретрузия води до силна дълбока оклузия.- Във функцията. Смутено е отхапването. Възможно е да се влоши устната хигиена поради неправилно подреждане и струпване на зъбите. Влошената хигиена и претоварването на фронталните зъби по-' ради неправилния наклон на осите им може да доведе до увреждане на пародонта.- В естетиката. Обикновено изразени естетични смущения има при съчетание с деформации в оклузията (дълбока с дистална оклузия, прогения и др.).

Диагноза- Временно съзъбие. Ориентировъчна диагноза се поставя както при протрузията главно чрез оценка на оклузалните съотношения на фронталните и страничните зъби.- В смесено и в постоянно съзъбие се ползват същите методи за диагноза, както при протрузия.Зъбно-челюстни деформации и аномалии249Диференциална диагноза'Важно е да се прецени на какво се дължи скъсяването на фронталния участък на зъбната дъга:- на лингвалното наклоняване и преместване на резците; - на медиализиране на страничните зъби.Наклонът и преместването, на резците се уточняват на профилна телерентгенография, а медиализирането на страничните зъби спрямо рафепапилар-ната трансверзала. ПрофилактикаОтстраняването на вредните навици, както нормализирането и стимулирането функцията на езика, може да доведе при някои случаи до саморегулиране в ранна възраст. vЛечение «Основната цел е да се предвижат вестибуларно, резците и да се нормализира наклонът им. Важно условие за това е да няма пречка от зъбите в противоположната челюст, т.е. трябва да се действа последователно при лечение на двучелюстна ретрузия -първо в горната и после в долната зъбна дъга. Необходимо е да се осигури място за обикновено сгъстените и неправилно подредени фронтални зъби. Това става чрез:- разширение;- чрез вестибуларно преместване на фронталните зъби, което води до увеличаване размера на зъбната дъга във фронталния участък.Известно е, че протрудирането на зъбите дава 2,5 пъти повече място в зъбната дъга от разширението,' т.е. при 1 мм протрудиране на фронталните зъби ще се създаде място във фронталния участък на зъбна-250

ma дъга колкото при 2,5 мм разширение.Това позволявала се създаде място чрез последователно протрудиране на резците, като се започне от неблокираните. С вестибуларното им преместване се освобождава място за останалите. Ако ненужно много се увеличи зъбната дъга, след протрудиране на резците могат да се получат разстояния межд тях. При нормален наклон на фронталните зъби и скъсяване на фронталния участък на зъбната дъга поради медиализиране на страничните, те се дистализират, ако това е възможно. При необходимост се освобождава място и чрез изваждане на премолари.Необходимо е вестибуларното преместване на фронталните зъби, особено в долната челюст, да стане бавно и внимателно. Този подход се налага поради това, че вестибуларната кост е тънка и при бърЗо преместване резорбцията й не може да се компенсира от апозиция вестибуларно (т.е. да се постигне трансформация на алвеоларната кост) и може да" се получи вестибуларно оголване на различна част от корена на резците.При протрудирането на резците се намалява височината им спрямо оклузалната равнина и големи1 ната на покритието във фронта.Време за лечениеНай-добре е лечението да започне в ранно смесено съзъбие след пробива на постоянните резци и при стабилна опора в страничните зъби.

При случаи с обратна оклузия във фронта или про-гения може да се подпомогне деблокирането и нормализирането на оклузията с протрудиране на временните зъби, докато те са още стабилни преди периода на смяната им.Ранно лечение на гооночелугстна ретрузия съче-Зъбно-челюстни деформации и аномалии251тана с компресия, може да се проведе още във временно съзъбие, когато горната челюст блокира развитието и медиализирането на долната челюст.АпаратураСнемаема. Широко приложение в ранна възраст има лингвалната пластинка с пружинки или винт за протрудиране на фронта. При планирането на пластинката е необходимо да-се има предвид следното:- Необходими са подходящи по вид и брой куки, които да блокират страничните зъби, кбито ще служат за опора. Това може да се подпомогне от оклузални повърхности, които едновременно ще дезартику-лират и освободят преместването на фронталните зъби, особено в долна челюст.- Полуовални пружинки с два фиксирани края. от тел 0,5 мм или с един фиксиран край от тел 0,6 мм са подходящи за последователно диференцирано протрудиране на резците. При пружинирането на пластинката след активирането й може да се получи нежелан ефект с набиване на зъбите, когато пружинките са върху палатиналните туберкули на горните фронтални зъби.- Перпендикулярно, разположен на зъбните оси винт (най-вече за горна челюст) или два почти успоредни винта са подходящи за едновременно протрудиране на група фронтални зъби. Преимущество е възможността за дозирано въздействие, активиране на винта от родителя и липса на пружиниране. Недостатък е удебеляването на пластинката от винта.Може да се приложи и функционалният апарат на Klaмmt, като за протрудиране се ползват палатиналните пружинки срешу горните и долните фронтални зъби. Ефектът е по-малък и се получава по-трудно.252_Зъбно-челюстни деформации и аномалии_ 253са първи молари. Създават се условия за преместване и наклоняване на съседните зъби към дефекта. - Медиализиране на страничните,,зъби под действието на мъдреците. Това се получава главно в долната челюст при развитието на зародишите на мъдреците, при липса на място и/или неподходящ наклон.ДиагнозаКлинично. Екстраорално - няма признаци.Интраорално. Може да се наблюдава наклоняване на преместените зъби, както и нарушение на оклузалните им съотношения в сагитална-и във'верти-: кална посока. При ранна загуба на първите постоянни молари в. долна челюст се дистализират премоларите, а се ме-диализира и наклонява неблагоприятно вторият молар. Това се определя от сагиталната компенсационна крива на Spee. В горната челюст - също във връзка с кривата на Spee, горните втори молари се изправят при медиализирането, а премоларите по-незна-, чително се дистализират. ./ '>На модели .В отделна челюст: Установява се медиално или. дистално преместване на страничните зъби от 'едната страна спрямо другата чрез перпендикуляри към-средната линия, спуснати от едни и същи точки на едни и същи зъби. Отчита се медиализирането на гор-( ните кучешки зъби и премолари спрямо рафепапилар-^ ната трансверзала.В оклузия: Отчитат се сагиталните отклонения в оклузията като последствие на медиалното или дис-( тално преместване на страничните зъби. Тези отклонения могат да бъдат съчетани и с трансверзал-ни смущения в оклузията (туберкулна или кръстосана оклузия) поради преминаване на изместените стра-Необходимо е блокиране на страничните зъби От оклузални повърхности или куки.

Неснелгаема апаратура. Ползва се съвременна фиксирана техника. Протрудирането на зъбите става едновременно с общото оформяне, главно разширение и нивелиране на зъбната дъга. Неснемаемата апаратура се прилага главно върху постоянни зъби.РетенцияПродължава не по-малко от периода на лечение. •МЕДИО-ДИСТАЛНО ПРЕМЕСТВАНЕ НА СТРАНИЧНИ ЗЪБИОпределениеЗЧД, при която има медиализиране или дистализиране на странични зъби.НаименованиеПолзва се терминът „медиопозицио" или „дисто-позицио", като се описват конкретно отклонените зъби.ЕтиологияМежду най-често срещаните причини за преместването на.странични зъби в медиална или дистална' посока са:- Преждевременна загуба на временни странични зъби, вкл. и кучешките. Ранната загуба на временните кучешки зъби. Може да бъде признак на зъбно-челюстно несъответствие.Обикновено се получава медиализиране на дистално стоящите зъби. Може и дистализиране на медиално стоящите - главно в долна челюст. Заедно с временните зъби се преместват и зародишите на постоянните.-Ранна загуба на постоянни зъби. Най-често това254 ОРТОДОНТИЯ за общопрактикуващия стоматолог_Зъбно-челюстни деформации и аномалии_ 255нични зъби 6 no-широк или 6 по-тесен участък на зъбната дъга. *Рентгенови методиНа телерентгенография може да се отчете наклонът на преместените в сагитална посока странични зъби, който ще подпомогне и определянето на лечебния подход.Отчита се също и наклонът на фронталните зъби, който ще подпомогне диференциалната диагноза.Преценява се и положението на дисталната повърхност на горния първи молар до перпендикуляр, спуснат от fossa pterigomaxillaris. Нормата за това разстояние се определя съобразно възрастта + 3 мм no Ricketts.Диференциална диагнозаПри. сравнително отчитане сагиталното отклонение на страничните зъби е особено важно да се прецени дали има медиализиране на едната или дистализиране на другата страна. Имайки предвид естествената тенденция за медиализиране на зъбите, обикновено се приема, че са отклонени медиализираните зъби.Преценява се индивидуално, съобразно клиничната картина и етиологията, тъй като при преждевременната загуба на временни зъби или ранна екстракция на постоянни зъби предностоящият на дефекта зъб (особено в долната челюст) може да се дистализира.. Нужно е да се прави диференциална диагноза'при струпване във фронта (първично или вторично), което може да е признак на:- компресия на челюстта;- на ретрузия на фронталните зъби;- на медиализиране на страничните зъби.Това медиализиране може да"се отчете в горна челюст с рафепапиларната трансверзала.ПрофилактикаОсновно се цели да се запази място за преждевременно извадените временни зъби. При случаи назъб-ночелюстно несъответствие трябва да се създаде необходимото място.ЛечениеКрайната цел е нормализиране положението на страничните зъби и оклузалните съотношения.

Лечението може да се проведе в смесено съзъбие, но завършва окончателно в постоянно.Дисшализирането на зъби цели най-често освобождаване на място в опорната зона.Може да се започне още в смесено съзъбие с дистализиране на първите молари. След освобождаване на достатъчно място в опорната зона то се запазва чрез блокиране на фронталните зъби към първцте молари. След пробива на премоларите и кучешките зъби, те се подреждат в създаденото място.Дисшализирането на странични зъби в постоянно съзъбие е желателно да стане преди пробива на вторите молари. Особено важен .е въпросъщ.за опората.' При дистализиране на странични зъби има опасност от протрудиране на фронталните. Когато това не е в плана на лечение, дисшализирането на страничните зъби е необходимо:- да се прави поединично и последователно;— да се ползва допълнителна опора извън зъбната редица - ЕОА или lip-bumper (вж. Екстраорални апарати).Медиализирането на странични зъби също се прави поединично и последователно, тъй като има опас-256'

ност от ретрудиране на фронта. Практически не може да се постигне едновременно медиализиране на група зъби както при дистализиране.Апаратура.От снемаемата апаратура се ползва лингвална пластинка. За дистализиране на последните зъби се поставят винтове, успоредни на зъбната редица. За предностоящите зъби (ако са постоянни), които също се теглят дистално чрез транссепталните фибри, се поставят пружинки. Желателно е плаката плътно да опира в останалите зъби и да не се действа едновременно в друга посока (например за разширение в трансверзална посока).При дистализиране на група странични зъби с цел освобождаване на място за кучешките зъби се блокират фронталните и странични зъби, като се стремим да поставим винтовете в областта на липсващото място, но възможно по-близко до успоредни един на друг, с цел да се получи ефективно действие в сагитална посока. При едновременно активиране се получава главно протрудиране на фронталните зъбц и по-. малко дистализиране на страничните. При едност^ ранно дистализиране на странични зъби и опора във фронта има опасност както от протрудиране на фронталните зъби, така и от изместване на инци-зивната точка.За увеличаване на опората и подпомагане диста-лизирането на страничните зъби в горна челюст се прилага ЕОА, който се фиксира в телени канюли на лингвалната пластинка.Основен недостатък Иа дистализирането или медиализирането на странични зъби със снемаема апаратура е наклоняването им в посоката на преместването.

257фиксирана техника Съвременната фиксирана техника позволява дистализиране на зъби преди и след нивелирането на зъбната дъга. ;Дистализирането на страничните зъби за освобождаване на място може да стане в горната челюст с помощта на екстраорална сила, с помощта на транс-палатинална дъга или подходящ апарат, фиксиран върху премоларите и с опора на небцето (включително и подходящ имплантант) и пружинки за дистализиране на моларите. В долната челюст за дистализиране на моларите се ползва lip-bumper.След нивелиране на зъбната дъга тя може да се ползва за опора. Необходимо е обаче дистализирането и медиализирането на зъби да става с четириъгълна стоманена тел, която е по-стабилна. Прави се последователно на единични зъби, най-добре едностранно. В противен случай има опасност от протрудиране и изместване на инцизивната точка. (

При медиализиране на странични зъби също има опасност от изместване на инцизивната точка и ретрудиране на фронталните. Това налага създаване на подходяща опора и последователно медиализиране на дистално стоящите.Основно преимущество на фиксираната техника е корпусното преместване на зъбите и възможност за получаване на оптимална оклузия в.края на лечението.258

ЗЪБНО-ЧЕЛЮСТНИ ДЕФОРМАЦИИ В ОКЛУЗИЯТАПРОГНАТИЯОпределениеПрогнатията е ЗЧД, при която са нарушени саги-талните съотношения между двете челюсти, като. долната зъбна редица оклудира дистално спрямо горната.Дисталната оклузия (II клас съотношения на зъбите) е показател главно за промяна на съотношенията в челюстите, а не на отделни или групи зъби от двете зъбни редици.НаименованиеПрогнатия означава, че челюстта е напред (pro -напред, gnathos — челюст). Трябва обаче да се уточни дали се отнася за горна челюст (горна прогнатия) или за долна (долна прогнатия - прогения). Ползваният у нас термин се отнася за горна челюст и включва и случаите, когато долната челюст е назад и/или недоразвита, т.е. има долна ретрогнатия. В руската литература широко се използва терминът „дистален прикус" или „дистална оклузия".' Ние ползваме добилия гражданственост термин „прогнатия", когато има дистална оклузия на долната зъбна редица спрямо горната, независимо дали има:- промяна в положението на горна или долна челюст;— промяна в размера на горна или долна челюст. РазновидностиОписани са няколко вида дистална оклузия: зъбна (коронарна), зъбно-алвеоларна, максиларна (челюстна), краниална.Реално се различават две основни форми прогнатия:

259Фиг. 69. Прогнатия- зъбно-алвеоларна - нарушени са главно съотношенията на зъбно-алвеоларните структури (фиг. 69);- челюстна (скелетна - тъй като челюстта е част от лицевия скелет) - нарушенията са главно, в големината и положението на горна и долна'челюст, което води до нарушение на техните съотношения.:260 ЧестотаОписваната в литературата честота варира между 4 и 23%. Малмгин намира честотата на „дистал-ния прикус" от 13,6% или около 1/3 от нарушенията в оклузалните съотношения. Голямата честота на тази ЗЧД определя социалното й значение и важността на своевременната й профилактика и лечение.Етиология и патогенезаПричините за прогнатия могат да се разгледат в две основни групи:.Iгрупа- водят до дистално положение и недоразвитие на долна челюст:- Липса на естествена корекция на дисталното положение на долната челюст след раждане (т.нар. вторична ембрионална прогнатия), поради недостатъчно стимулиране медиализирането и развитието на долна челюст, главно при неправилно изкуствено хранене: недостатъчна продължителност, неподхб-дяЩ биберон или положение на детето. Поради тези причини не се активират достатъчно мускулите, медиализиращи долната челюст, и главно т. pterigoi-deus lateralis, който стимулира развитието и медиализирането на челюстта.- Вредни навици:• Смукане на пръст - едновременно с дистализиране и блокиране развитието на долната челюст водят до протрудиране на горните и ретрудиране на долните фронтални зъби.

• Смукане и хапане на долна устна - действието е сходно като при смукане на пръст.¦ - Двустранно увреждане наТМС Може да бъде свързано с родова травма или анкилоза като последствие на възпалителни или други болестни процеси.__ 261Това води до спиране на растежа, недоразвитие на долната челюст и дистална оклузия.- Хиподонтия и преждевременна загуба на временни зъби. Може да доведе до недоразвитие на долна челюст.II група причини за прогнатия - водят до стимулиране развитието на горна челюст, главно във фронталния участък, увеличаване и медиализиране на горна зъбна дъга.Част от тези причини едновременно спират раз-* битието на долна челюст и я дистализират (например смукане на. пръст):- смукане на език; - неправилно инфантилно гълтане след оформяне на временното съзъбие. •Тези причини водят до стимулиране развитието* на фронталния участък, до вестибуларно наклоняване и изместване на фронталните зъби, коерю може да се последва от медиализиране на горните странични зъби. Неправилната функция на езика може да доведе и само до двучелюстна протрузия, без нарушаване в съотношенията на двете челюсти.Особено важно място в етиологията на прогнати-ята заема вредният навик да се стои и спи с отворена уста. Той може да доведе до:- стеснение на горна зъбна дъга поради това, че езикът стои към долната челюст и не оказва нормалното формиращо влияние върху горната, а букална-та мускулатура се активира и притиска страничните участъци на зъбната дъга; <- протрудиране на горните фронтални зъби с възможност за медиализиране на страничните, поради това че липсва контакт между устните и има хипо-тония на горната устна. :

262ОРТОДОНТИЯза общопракпшкуващил стоматолог

При нарушаване равновесието между външния и вътрешен мускулен пояс се получава порочен кръг -протрудираните зъби не се покриват от горната устна, тя става отнрсително къса и позволява протру-дирането на зъбите.

- Дистализиране на долната челюст, което обикновено се получава при отварянето й.

КлиникаЕкетраоралпо. Клиничната симптоматика зависи от това дали е изместена

назад и недоразвита долната челюст, дали е изместена напред и прераз-вита горната или в каква степен тези отклонения се комбинират.

Във фас. Най-често се наблюдават: къса горна устна с откриване коронките на резците; липса на кон-; такт между устните, задълбочена ментална гънка и изгладени назолабиални гънки.

Може да се наблюдава промяна в размера на долната трета на лицето. Тази промяна обикновено е свързано с типа на растеж: увеличена долна трета при хипердивергентен тип и намалена - при хиподивер-гентен.

В профил. Наблюдава се конвексен профил с изразена негативна устна стълбица. При по-тежки случаи долната устна може да бъде подпъхната под гор^ ните зъби. При силно изразено недоразвитие на долната челюст се

наблюдава т.нар. „птиче лице". Може да бъде променен и мандибуларният ъгъл във връзка със съпътстващи деформации.

Иптраоралпо. Наблюдава се разстояние между горните и долните фронтални зъби и дистална оклу-зия, която може да бъде с различна големина вляво и вдясно.

Често се наблюдава дълбока оклузия (в 83% по Малшгин), вероятно поради липсата на контакт между фронталните зъби и възможността да прораснат.При неправилна функция на езика - захапване, сму-

кане или пъхане, между зъбите, може да има и отворе-на оклузия. .

Много често се наблюдават трансверзални отклонения при страничните зъби (кръстосана, тубер-кулна оклузия), дължащи се най-вече на стеснение*на горната зъбна дъга, което се среща в 3/4 от случаите (74%). Стеснение може да има и при нормални, оклу-зални съотношения в трансверзална посока, тъй като задният участък на горната зъбна.дъга се.среща с. по-преден и тесен участък на долната.

Прогнатията може да доведе до различни смущения. Установено е, че в 2/3 от случаите (69%) се нарушава функцията:

удължава се дъвкателният период (36% от случаите); намалява се дъвкателната ефективност (19,7%); затруднено е откъсването на храната и преоб;^ ладават ротационните

движения; нарушава се дихателната функция поради чести възпаления на горни

дихателни пътища и стоене и спане с отворена уста;- понижава се тонусът на ОМ. ,Нарушена е естетиката поради откриването на

горните резци и силно изразен конвексен пррфи^ със. скосена и дистално разположена брадичка.. ,

Може да се наблюдава претоварване на ТМС и про;. мени в размерите на ставните ямки.

Увреждане на пародонта може да.се получи от ди;, ректна травма на долните .фронтални зъби и недостатъчно самопочистване на плаката поради смуте-, на функция.

264 Диагноза

Основната информация се получава от оклузални-те съотношения - клинично и на модели. За това е необходимо отлично познаване на нормалните оклу-зални съотношение и възрастовите им особености.

Уточняването на диагнозата и диференциална диагноза се прави главно с помощта на профилна теле- * рентгенография.

Временно съзъбиеОтчита се разстоянието между фронталните зъби в мм и оклузалните

съотношения при кучешките зъби и вторите временни молари в части от кли-' ничната коронка на горните временни кучешки зъби. Най-показателни, непроменливи и леснодостъпни са съотношенията в областта на кучешките зъби.

Могат да се допускат грешки при отчитането на, отклоненията:

Когато погледът не е перпендикулярно насочен към изследваната област. Например, ако се гледат отпред съотношенията между кучешките зъби, може да.се „скрие" дисталната оклузия.

При протрудиране на горните фронтални зъби кучешките зъби могат да ги последват и се медиали- ■ зират. Затова е необходимо да се отчитат и съотношенията на вторите временни молари.

За да се достигне централната оклузия на дете-: то, често се налага долната челюст да бъде водена ощ стоматолога. При по-силен натиск, поради по-плитката и неоформена става при децата, челюстта може да отиде по-назад до централна релация и да се отчете по-голяма дистална оклузия.

Най-точно отчитането на оклузалните съотношения става на модели.

___________Зъбно-челюстни деформации и аномалии 265

Диференциална диагнозаНеобходимо е да се изясни дали долната челюст е разположена дистално

или горните зъби са медиали-зирани.

Смесено съзъбиеПроследяват се оклузалните съотношения както във временното съзъбие.

Диференциална диагнозаВ ранно смесено съзъбие временно може да се наблюдава туберкулно

сключване на първите молари поради дисталното положение на долните/Очаква се нормализирането в туберкулно фисурно сключване след смяната на временните молари с премолари. При нормални съотношения на временните кучешки зъби дисталното оклудиране на долните молари може да' се счита за временно и да се очаква неговото самоко-ригиране.

Постоянно съзъбиеОтчитат се промени в трансверзалния размер на зъбните дъги (най-често

стеснение) и в предната дължина на зъбната дъга. Установява се има ли медиали-зиране на горнище странични зъби чрез рафепапилар-ната трансверзала.

В долна зъбна дъга може да има компенсаторнапротрузия под действие на езика, който избутва дол-ните фронтални зъби напред в разстоянието до гор-'ните фронтални зъби.

Анализ на оклузиятаОтчита се разстоянието между горнище и долните фронтални зъби

(overjet), което зависи от:- протрудирането на горните или ретрудиране на: долните фронтални зъби;- медиализиране на горна зъбна дъга и челюст или дистализиране на

долната.Дисталната оклузия може да бъде:- едностранна или двустранна (еднаква или различно изразена по размер);- съчетана с отклонения на средната линия.

Диференциална диагноза

В горната зъбна дъга в постоянно съзъбие чрез рафепапиларната трансверзала се изяснява има ли медиализиране на страничните зъби.

В оценката на о1слузалнитс съотношения

Клинично- Прави се пробата на Eschler-Bittner за ориентация дали долната челюст е

назад или горната е напред.- Оценяват се оклузалните съотношения при.медиализиране на долна

челюст до нормални сагитални съотношения на страничните зъби. Ако се получи:

ръбцова или обратна (кръстосана) оклузия във фронта, може да се касае за протрузия на долните или ретрузия на горните фронтални зъби;

разстояние между горните и долните фронтални зъби, може да се касае за протрузия на горните и/или ретрузия на долните фронтални зъби;

' • туберкулна или кръстосана оклузия на стра; ничните зъби, може да се отнася за компресия на гор; ната зъбна дъга и рядко експанзия на долната.

На профилна телерентгенография Може да се уточни:- наклонът на горните и долните резци (I/SN, I/SpP,i/M);- положението на основата на горната и долната

челюст (ъгъл SNA, SNB);-съотношението между основите на двете челюс-

ти (ъгълът ANB и показателя АоВо); големината на долния лицев етаж и типа на растеж-ъгъла M/SpP, M/SN;. големината на горна и долна челюст (тяло, въз-ходящклон). • :

. Целта е да се установи къде са отклоненията, за да се изготви подходящ план на лечение. •

Профилактика и лечение на прогнатията 'Профилактиката е свързана с: правилно хранене в кърмаческия период, което \ стимулира нормалното

развитие и медиализиране на долната челюст; отстраняване на вредните навици за смукане, за стоене и спане с

отворена уста, които водят до преразвитие на горната челюст или недоразвитие и дистално положение на долната;

запазване мястото на преждевременно извадени временни зъби с подходящи местопазители, които не позволяват нежелани отклонения на зъбите в зъбните редици.

Вторична профилактика. Тя може да се осъществи във временно съзъбие без апарати, защото се очак-; ва саморегулация.в началните форми на ЗЧД след отстраняване на причините им с помощта на миогим-настика за мускулите, медиализиращи долната челюст и ОМ. При необходимост могат да се приложат профилактични, а по-късно и лечебни апарати.-•<''

ЛечениеОсновните принципи за провеждане лечението на прогнатия са:- коригиране на горна и долна зъбна дъга с цел да

димост да се стимулира развитието на апикалнатабаза. • .1/

Смесено съзъбиеНай-подходящо е подготовката на отделните зъбни дъги да се проведе в

ранно смесено съзъбие след пробива на резците и преди резорбцията на страничните зъби. Това позволява:

- разширение на зъбните дъги; . г , коригиране .на фронталните зъби (протрузия, ретрузия); • блокиране и дистализиране на горните странични зъби,

За лечение могат да се използват снемаеми апа-рати .- подходящо планирани лингвални пластинки.При необходимост от блокиране и дистализиране нагорните странични зъби лингвалната пластинка сесъчетава с екстраорален апарат. . •

Фиксирани апаратиПри подходящи показания разширението на горната зъбна дъга може да се

проведе и с описания (вж. компресия) апарат за бързо разширение, както и па-латинално разположен апарат с телена конструкция • със спиралообразни (хеликоидални) извивки, фиксиран на пръстените на първите молари.

За разширение могат да се ползват и щранспала-тинални дъги с удължение медиално до кучешките зъби.

За корекция на съотношенията на челфстите се използват функционални апарати. Освен описаните при временно съзъбие еластичен отворен Активатор на Klammt и функционален регулатор на Frlhkel може да се приложи и активатор, който може да се съчетае с ЕОА за блокиране и дистализиране на горната268 позволят нормална оклузия след нормализиране съотношенията на двете челюсти;

- корекция на оклузалните съотношения:чрез медиализиране на долната челюст^ когато е дистално

разположена;чрез въздействие върху горна челюст, когато е преразвита и/или

страничните зъби са медиализира-ни. Това може да стане чрез блокиране развитието на горна челюст и дистализиране на страничните зъби или чрез изваждане на премолари, дистализиране на кучешките и ретрудиране на фронта, при което се намалява размерът на горната зъбна дъга.

Подходящият лечебен подход зависи от:• възрастта на пациента;• морфологичните и функционални отклонения, свързани с развитието и

положението на зъбните дъги и челюсти;• мекотъканния профил.

Временно съзъбиеПри дистално положение на долната челюст може да се проведе

миогимнастика за медиализирането й, ако няма оклузални пречки.При наличие на пречки може с лингвална пластинка да се дезартикулира и

подготви горната зъбна дъга главно чрез разширение (за да позволи медиализирането на долната челюст). Често след разширението li

деблокирането долната челюст спонтанно се медиа-лизира.При необходимост медиализирането може да се осъществи освен с

миогимнастика и с функционален апарат:- еластичен отворен активатор на Klammt - ле- -сен за изработка и носене;

- функционален регулатор на Friinkel - при необхо-фиг, 70. Прогенил - горночелюстна компресия сдву челюстна ретрузиЛу медиална и отворена

оклузия,. .

челюст едновременно с медиализиране и стимулиране развитието на долната.

Постоянно съзъбиеКорекцията на отделните зъбни дъги се извършва по същия начин. .При изваждане на първи премолари в горна челюст е необходимо

дистализиране на кучешките зъби и рет-рудиране на фронта. Това може да стане качествено с фиксирана техника. Необходима е опора на страничните зъби (с ЕОА и др.), за да не се медиализират.

При необходимост от медиализиране на долната челюст най-подходящ е периодът на пубертета. При работа с фиксирана техника се прилагат ластици. След този период функционалните апарати са с намалена ефективност и водят само до корекция на зъб; ните, но не и на скелетните съотношения.

РетенцияНеобходимо е да се постигнат стабилни резултати с преустройство в

мускулите и ставата. Особено нежелана е т.нар. „празнична" оклузия, при която па; циентът поставя долната челюст в нормална оклузия, но положението й не е фиксирано и тя може дасе дистализира.

Ретенционният период в зависимост от деформа-; цията трябва, да бъде около 2 години, а при тежки случаи - до края на основния растеж.

ПРОГЕНИЯ

ОпределениеЗЧД, при която са нарушени сагиталните съотношения на двете челюсти,

като долната зъбна редица оклудира медиално спрямо горната (фиг. 70). Това може да бъде:

само във фронталния участък - долните ,фрон: талии зъби са пред горните; . ,.

едновременно и в страничния участък - долните странични зъби оклудират медиално спрямо горните.

272 ЧестотаСпоред Иванов (основно проучвал прогенията у нас) деформацията се

среща в 1,5% и представлява 4,5% от ЗЧД. Независимо че е рядка, тя е твърде важна, защото: .

води до сериозни естетични, функционални и психологични проблеми; практически не се саморегулира, утежнява сех възрастта и може да се

наложи хирургична интервенция.Това са причините, които правят прогенията социално значима и налагат

лечението й от възможната най-ранна възраст.

Наименование и разновидности .

Широка гражданственост у нас е добило наименованието „прогения". То е непълно и неточно, защото „про" означава напред, „генос" - брада, но не само. брадата е напред, а и цялата долна челюст. В международно приетата френска номенклатура се определя като „долна прогнатия", което вярно уточнява медиалното изместване на долна челюст.

Срещат се още термините „медиален, антериален прикус".Разглеждат се три форми на прогения:

лъжлива - с обратна оклузия при фронталните зъби и нормални сагитални съотношения при страничните;

истинска - обратна оклузия при фронта с цялостно медиализирана долна челюст. Истинската прогения може да се дължи:

• на уголемена и медиализирана долна челюст;• на недоразвита и дистално разположена горна челюст;• на комбинация от двете;

- привидна - само брадичката е издадена напред, без да има промени в оклузията.

ЕтиологияОсновна група причини води до спиране развитие-

то и недоразвитието на горна челюст с лицгвално нак-лоняване на фронталните зъби. Причините могат дадействат: • ,* - Във фронталния участък на горна челюст:

• хиподонтия;• следоперативни цикатрикси при хирургично лечение на вродени цепки

във фронталния участък;• вредни навици - хапане на горна устна;

.# травма във фронталния участък/ .- Върху цялата горна челюст: ;

следоперативна цикатрикса при лечение1 на вродена цепка на небцето;устно дишане, при което липсва влияние на езика, а действа* по-

активно мускулатурата на бузите.Втората група причини водят до преразвитие и медиализиране на долната

челюст:- промяна в големината, положението и функцията на езика:

макроглосия;вреден навик за смукане на език;• спускане на езика надолу и напред при увеличени сливици;

- неправилно абразиране и блокажи на фронталните зъби;- хиперодонтия в долния фронтален участък;- вреден навик за задържане на храна под езика (рядка причина); ендокринни смущения - акромегалия; медиализиране на долна челюст при.усилия или

274 подражание.

Особено важна причина е наследствеността. Тя е ( установена още от Рубрехт в 9 поколения Хабсбурги.

ПатогеиезаНормално развитието на долната челюст се определя от развитието на

горната. Нарушаването на оклузалните съотношения във фронталния участък при неправилно абразирани или неабразирани кучешки зъби и резци в обратна оклузия води до:

— блокиране развитието на горната челюст;- освобождаване развитието на долната челюст и медиализирането й

поради блокаж на дисталното й преместване.Медиализирането и развитието на долната че-люст се последва от езика,

който минава напред и продължава да я стимулира.Поради създадения порочен кръг прогенията се утежнява. Това налага при

възможност най-ранно лечение.

КлиникаЕкстраоралпо. Във фас могат да се наблюдават:1

— задълбочени назолабиални гънки;- изгладена ментална гънка;- увеличена червена част па долна устна.—уголемена долна трета на лицето.

В профил. Може да се наблюдава уголемена долна челюст с увеличен долночелюстен ъгъл и позитивна устна стълбица. Профилът може да бъде конкавен.

ИнтраоралноСагитални отклонения

При лъжлива прогения - има обратна оклузия на фронталните зъби и нормална - при страничните. В тези случаи обратната оклузия може да се дължи: ■

на вестибуларно наклоняване на долните резци; на палатинално наклоняване на горните резци; на комбинация от двете.Обикновено обратната оклузия е съчетана с дълбока.При истинска прогонил. Наблюдава се обратна оклузия във фронта с

контакт между вестибуларните повърхности на горните и лингвалните на долните или различно по големина сагитално разстояние между тях. Разстоянието, освен на медиализирането на долната челюст, може да се дължи на вестибуларно наклоняване (вкл. с разреждане) на долните фронтал-ни зъби и палатинално - на горните.

При силно изразена прогения може да се наблюдава: компенсаторно лингвално наклоняване на.долните резци поради

активиране на ОМ; -f • компенсаторно вестибуларно наклоняване на горните - под действие на

езика. 1

В страничния участък при истинска прогения се наблюдава медиална

оклузия на долните странични

Трапсверзални от1слоненияВ страничните участъци- може да се наблюдава кръстосана или

туберкулна оклузия (обикновено раз-ноименна). Това се дължи на: ' :

промените в зъбните дъги - стеснена горна и разширена долна; . на медиализирането на долна челюст, при което по-широк заден участък

на долната се среща с по-тесен преден на горната челюст.Вертикални от1слоненияЛипсата на контакт между фронталните • зъби създава условия за дълбока

оклузия,'но във връзка с276етиологичния фактор може да има и отворена оклузия.

Езикът често е уголемен и с отпечатъци от зъбите.

СмущенияЗначително е смутена естетиката. Това в много случаи "може да обремени

психиката на пациента.Нарушени са основни функции - главно отхапване-то и дъвченето поради

невъзможността да сс срещнат фронталните зъби и неправилната оклузия при страничните.

Неправилното подреждане и срещане на зъбите може да доведе до влошаване на устната хигиена и състоянието на пародонта.

ДиагнозаКлинично. Установяват се съотношенията между фронталните зъби и

големината на медиалната оклузия при сраничните. Прави се клинична проба -кара се пациентът да премести максимално назад долна челюст с цел да се установи дали долните фронтални зъби могат да достигнат контакт с горните.

На модели. Измерва се големината на отклоненията (например разстояние между фронталните зъби, медиална оклузия).

При лъжлива прогения се преценява има ли: вестибуларен наклон на долните резци; ; лингвален наклон на горните резци; . , съчетание от двете.

При истинска прогения се дистализира долният модел до нормални оклузални съотношения при страничните зъби и се наблюдават съотношенията на фронталните и страничните зъби. По тези съотношения може да се прецени каквое необходимо да се прави в отделната зъбна дъга, за да могат да се нормализират оклузалните съотношения - разширение, протрудиране, ретрудиране и т.н. •

Тази ориентация при останалите деформации (прогнатия, дълбока оклузия) може да се получи клинично при преместване на долна челюст напред до нормални оклузални съотношения, но при прогения това е невъзможно.

На модели могат да се установят и всички откло-нения на отделни зъби и в зъбните дъги с известнитеметоди.

Телсрентгенография

При прогенията е крайно необходимо точното! определяне на:- наклона на фронталните зъби; положението на горна и долна челюст спрямо лицевия скелет; промените в размера на горна и долна челюст (във възходящ клон, в

тялото или в ъгъла на долната челюст); [ типа на лицев растеж (хипо- или хипердиверген-тен) и промените във

вертикалните размери. Тези промени се уточняват на профилна телерентгено-графия.

Диференциална диагнозаОсновна цел е да се уточни: дали са пррменени само съотношенията между фронталните зъби или

цялата долна челюст е изместена медиално; дали изместването на долната челюст е трайно фиксирано или

принудително (функционално) поради блокажа и неправилното водене на фронталните зъби;

- къде са основните промени - в горна или в долначелюст - В зъбни редици, в големината и положение-то на' челюстите. • ' .

Пробата, с която се стремим да постигнем кон-такт между резците, е ориентировъчна за лъжливапрогения, тъй като този контакт зависи и от накло-на на резците и може да се осъществи и при истинс-ка прогения при определен наклон на резците. \

Възможността за контакт на резците заедно с наклона им може да насочи към принудителна (функ-1 ционална) прогения.

Диференцирането на промените в големината и положението на челюстите се прави на профилна те-лерентгенография.

При принудителна прогения може да се изследва и. телерентгенография в ръбцова оклузия.

ПрофилактикаНеобходимо е децата да се хранят с естествена твърда храна, което води

до нормално абразиране на. временните зъби. Своевременно трябва да се отстранява вредният навик за задържане на храна под езика, както и да се нормализира дишането.

Хирургичната корекция на вродени цепки трябва да бъде последвана от подходящо ортодонтско лечение за поддържане и развитие на зъбни дъги и челюсти.

При тенденция към медиална оклузия е желателно децата да спят на ниска възглавница или без възглавница, при което долната челюст е назад.

ЛечениеОсновната цел е да се коригира развитието на горна и долна челюст, за да

се нормализират съотношенията между тях и подобри естетиката и функция-та.

Показания има във всички случаи на нарушени1 оклузални съотношения, при които е блокирано нормалното развитие на горната челюст.

ВремеЛечението е необходимо да започне при забелязване на първите признаци

още в ранно временно съзъбие, след като може да се постигне необходимият контакт с детето.

Необходимо е да се диференцира лечебният подходвъв възрастов аспект. : ':

Временно съзъбиеПри лъ^слиОа прогения. Деблокират се горните -и долните фронтални

зъби. Протрудират се горните и ретрудйрат долните. Въздействието върху фронталните зъби във временно съзъбие може да се осъществи преди да са резорбирани корените им. При необходимост се стимулира развитието на апикална-та база на горната челюст.

Твърде важно е по време на лечението детето да се храни с повдигащите оклузията (дезартикулира-щи) апарати. В противен случай по време на всяко . хранене зъбите в обратна оклузия принудително ще се връщат в началното си положение.

При истинска прогения. Лечението се провеж-да етапно. В първия етап се стимулира развитиетона горната челюст и се спира развитието на долна-та в зависимост от установените промени. Необхо-димо е да се има предвид, че при прогения възходящи-ят клон на долна челюст нараства два. пъти по-бър-зо, а тялото — 4 пъти.

Развитието на горна челюст се осъществява чрез разширение на зъбната дъга, протрудиране на'фронта, стимулиране на апикалната база.

Спиране развитието, на долната челюст се съчетава и с намаляване размерите на зъбната дъга - глав-; но ретрудиране на фронта. Особено важно е лингвал-ното преместване на временните кучешки зъби.

Във втория етап основният стремеж е да с? дис-тализира долна челюст. Това се осъществява по два основни начина: *

чрез повдигате на оклузията; . чрез активно въздействие върху долна челюст.

Смесено съзъбиеЛъжлива прогения. Подходът е същият. При смяна на страничните зъби

липсва достатъчна опора за ретрудиране на долните фронтални зъби и прот-рудиране на горните. При това протрудиране и особено при липса на апикална база се получава вестибуларно наклоняване на фронталните зъби. Необходимо е да се внимава да не се отвори оклузията.

Истинска прогения. Трудно се въздейства за1 коригиране на горна зъбна дъга и стимулиране развитието на горна челюст в периода на смяна на зъби-те. Възможно е да се поддържа дисталното положение на долна челюст, а при преразвитието й да се започне последователна насочваща екстракция.

Постоянно съзъбиеЛъжлива прогения. Подходът е същият като във времено съзъбие. След

дезартикулиране се протруди- i рат горните и ретрудират долните фронтални зъби : съобразно установените отклонения. Остават проблемите с преразвита

брада и недоразвита горна апикална база.Истинска прогения. Необходимо е да се преценикакъв тип лечение ще се проведе:- ортодонтско; —

хирургично-ортодонтско; ортодонтско-хирургично.Това се определя съобразно тежестта на устано-

вените отклонения. • .- Ортодонтско лечение. Практически е трудно осъществимо, защото:

завършил е основният растеж и не може да се повлияе развитието на челюстите; •

долночелюстната става е оформена, поради което по-трудно става дистализирането на долната челюст.

- Хирургично-ортодонтско лечение. Състои се в нормализиране на горна зъбна дъга (обикновено без екстракции) и намаляване размера на долна зъбна дъга с екстракция на долните първи премолари, дистализиране на кучешките зъби в освободените места и ретрудиране на фронта. Това лечение може да се прилага:

при слабо изразена прогения и малко разминаване на костните основи (ъгъл ANB);

при подходящ наклон на долните резци, които няма да се наклонят силно лингвално след ретрудира-нето; •..

при липса, на естетичен проблем, свързан с издадената напред брадичка, както и ,на функционален проблем във връзка с големината и положението на езика.

При по-леки случаи на истинска прогения и липса на естетични проблеми, компенсаторно може да се извади един долен резец, като се очакват нормални оклузални съотношения при страничните зъби след коригиране на фронталните.

Прилагането на последователна (насочваща) екстракция е също хирургично-ортодонтско лечение.Ортодоншско-хирургично лечениеВ ортодонтската ча,ст от лечението се кориги-рат зъбните дъги така, че да могат да влязат в нор- •мални оклузални съотношения след коригиране поло-жението и големината на долна челюст по хирурги-чен път. .

При подготовката на зъбните дъги може да се приложи и екстракция на зъби с цел освобождаване място за правилно подреждане на останалите. Целта е след преместване на долната челюст до нормални оклузални съотношения да има достатъчно покритие; във фронта.

При необходимост може да се проведе и селективно изпиляване за оптимизиране на оклузията.

Контролът на подготовката на зъбните дъги за-хирургична интервенция може да стане само върху системно изготвени модели, които е най-добре да се изследват в артикулатор, тъй като долната челюст не може да се придвижи назад до желаното положе-. ние.

Хирургичната операция се провежда след завърш-ване на основния растеж. Мястото се определя в за-,висимост от диагнозата и съпътстващите деформа-ции: в долна или в горна челюст - вж. Комплексно ор-тодоншско-хирургично лечение.

При привидна прогения може да се проведе само гениопластика (корекция на брадичката).

За профилактика на рецидива при необходимостпредварително може да се проведе корекция на голе-мината на езика - глосектомия.

АпаратураСнельаема. Във временно съзъбие се прилагат главно лингвални

пластинки с оклузални повърхностиза корекция на отделните зъбни дъги. .

В горна челюст могат да се поставят и пелоти във фронта за стимулиране на апикалната база.

За протрудиране на фронталните горни зъби се използва главно винт, поставен по възможност перпендикулярно на зъбните оси. Протрудиращи пружин-ки са неприложими практически, поради късите коронки на временните зъби.

В долна челюст за лингвално преместване на кучешките зъби може.да се приложат сегментни дъги от тел 0,6 мм поотделно вляво и вдясно, тъй като общата долна вестибуларна дъга е неефективна.

За дистализиране на долната челюст и спиране наразвитието й може да се приложат горна пластинкас оклузални повърхности и обратна вестибуларнадъга; функционални и екстраорални апарати (подбрад-ник).

Пластинката с обратна вестибуларна дъга позволява едновременно въздействие в горна челюст (разширение, протрудиране) и дистализиране на долната. За действието й са необходими стабилни долни фронтални зъби, които дъгата притиска. Недостатък е невъзможността детето да се храни с апарата при наличие на обратна вестибуларна дъга и лингвално-то наклоняване на долните фронтални зъби, чрез които се дистализира долната челюст.

Функционални апарати . Твърде полезен е функционалният регулатор на Frankel III тип, който стимулира развитието на горната челюст включително и апикалната база в областта на фронталните зъби и страничните участъци, и блокира развитието на долна челюст.

Модифициран апарат на Klammt за лечение на прогения се прилага, когато горната зъбна дъга е подготвена u може да поеме долната при дистализира-нето й. Апаратът блокира горната зъбна дъга, осво-бождава долната да се дистализира под действиетона вестибуларна дъга, стимулира развитието на апи-калната база на горния фронт, изолира долната че-люст от действието на езика, като го принуждава

да се премести нагоре и стимулира развитието нагорната. >

От екстраоралните апарати се ползва подбрадник. Необходимо е да е добре адаптиран към брадата, за да не убива, и се тегли в подходяща, предварително определена, посока. Прилага се главно в периоди на ин-тензивен растеж: 5-7 години, 10-13 години - за момичета, и 12-15 години — за момчета.

Необходимо е да се прилага с пластинка с оклузални повърхности за дезартикулиране, за да не се блокира долната челюст при дистализиране.

За едновременно въздействие върху горна и долна челюст може да се приложи и маска на Delaire - екст-раорален апарат, при който се действа чрез ласти-. ци, фиксирани за пластинка (капа), блокираща горната челюст и за телената конструкция на маскатд. Горната зъбна дъга и челюст се теглят напред и надолу. Маската опира в челото и в брадата, което води до блокиране развитието и дистализиране на долната челюст при тегленето на горната напред. ,

Неснемаема апаратураПрилага се съвременна фиксирана техника. Дава добър ефект при

необходимост от придвижване на зъбите след екстракция и за оптимално подреждане и синхронизиране на зъбните дъги.

В смесено съзъбие може да се ползва т.нар. „полезна дъга" за протрудиране на горния фронт и блокиране на мястото за страничните зъби при смяната им.

За дистализиране на долната челюст може да се приложи интермаксиларно теглене с подходящо поставени III клас ластици.

РетенцияТрябва да бъде достатъчно продължителна до завършване на основния

растеж, особено когато може да се прояви наследственият код на развитие. Особено внимателно трябва да се следи периодът'на пубертета, когато нормално долната челюст се развива по-интензивно от горната. Честите рецидиви налагат системен продължителен контрол. Това се отнася и за случаите, при които лечението е завършено с хирургична корекция.

Необходимо е да се запази постигнатата оклузия, а при* необходимост да се изолира действието на езика.

ДЪЛБОКА ОКЛУЗИЯ ОпределениеДълбоката оклузия е ЗЧД, при която са нарушени главно вертикалните

съотношения между горни и долни зъби и. покритието на резците надминава 1/2 клинична коронка (фиг. 71).

ЧестотаУ нас Коев и колектив намират дълбока оклузия при 6% във временно и 7% -

в постоянно съзъбие. В литературата е описана честота от 3,7% на 14 години до 66-70% в зависимост от ползваните критерии за определяне на дълбока оклузия.

Ние считаме, че дълбока оклузия трябва да се отчита след оформяне на временното съзъбие. Нашите изследвания показват, че във временно съзъбие

покритието от 1/2 клинична коронка при резците може даФиг..71. Двучелюстиа ретрузия, дълбока а дистална оклузия

(декбис)

се счита за нормално и дълбока оклузия трябва да се отчита над това покритие.

Наименование и разновидностиНаименованието „дълбока оклузия" е почти еднакво в превод на

съответния език в чуждата литература ("deep bite", „глубокий прикус", "supraclusio"). За предпочитане са термини, които са от гръцки или латински произход, и са свързани с международно приетия и широко ползван термин „оклузия". Ние считаме за правилно определението на разновидностите по големината на резцовото покритие - за 1/2 покритие се ползва терминът „дълбоко покритие" и над 1/2 - „дълбока оклузия". Покритието се определя във вертикална посока независимо от сагиталните*съотношения на резците (отстояние,.кръстосана оклузия).

Chateau — диференцира "supraclusio incisive" от "infraclusio posterior". Тъй като дълбоката оклузия най-често е съчетана с други ЗЧД, у нас са описани:»прог-натна, прогенна, блокираща (декбис) дълбока оклузия с ретрузия на.горните резци, която е клас II2 (no Angle).

Етиология и патогенеза Водещ фактор, който определя и патогенезата на деформацията, е

нарушаването на контакта между фронталните зъби. Това дава възможност за прорастване на зъбите (главно долния фронт).

Причини за нарушване на контакта са всички, които водят до: о вестибуларно наклоняване или.изместване на

горните резци (вредни навици); лингвално наклоняване или изместване на долните резци (вредни

навици); дистално (най-често, но възможно е и медиално) изместване на долна

челюст; намаляване размера на долната зъбна дъга (при хиподонтия и др.); увеличаване размера на горната зъбна дъга (при хиперодонтия и др.).

- Наследствеността е честа причина. Може да се унаследи преразвитието на горния фронтален участък, мускулния тип.288

Повишен тонус на дъвкателната мускулатура. Установено е нарушаване на съотношението между мускулите затварячи и отварячи, като превалира действието на затварячите (Коев, Каламкаров). При ендокринни смущения - например нарушена функция на паращитовидните жлези, също може да се повиши тонусът на дъвкателната мускулатура.

Загуба на страничните зъби, силното им разрушаване или абразиране би могло да доведе до снижава* не на оклузията. Това обаче може да се срещне много рядко, при условие че са засегнати страничните зъби и от двете страни.

При ретрузия на горните и долните фронтални зъби те могат да се наклонят, да надминат оклузал: ната равнина и покритието им да се увеличи.

КлиникаЕкстраоралпо. Може да се наблюдава: !

. — скъсяване на долната трета на лицето;- задълбочаване на менталната гънка и увеличаване на червената част на

долната устна;- издаване на брадичката напред;

- може да има относително скъсяване на горна устна и откриване на гингивата при прорастване на горния фронтален участък.

При съчетание с други деформации се наблюдават съответните симптоми на деформацията.

Интраорално.При наличие на сагитално разстог яние между горните и долните фронтални зъби долните могат да опират в палатиналната лигавица зад горните и да я травматизират.

Разстоянието може да се дължи на отклонения в отделната зъбна дъга (горночелюстна протрузия, долночелюстна ретрузия и/или на отклонение в оклузията (например дистална).

289

При липса на разстояние между фронталните зъбиможе да има: .

*• - нормални сагитални оклузални съотношения и при страничните зъби, но с дълбока оклузия, поради двучелюстно ретрудиране на резците;

- дистална оклузия-- с лингвално наклоняване на горните фронтални зъби (често само централните -тип декбис).

Макар и рядко, може да се наблюдава травматизи-ране на лигавицата вестибуларно на долните резци.

СмущенияЕстетика. Скъсената долна трета на лицето с

увеличена ментална гънка, изпъкнала брадичка и ви-дима червена част на долната устна в различна сте-пен смущава пациента.

Оклузия. Блокира се развитието и медиализирането на долната челюст при прорастване* и ретрузия на горния фронт от най-ранна възраст^

ФункцияДъвчене. Преобладават движения на отваряне и затваряне, защото са

затруднени трансверзалните, както и отхапването особено при лингвално наклонени резци.

Дъвкателният .период според Каламкаров е удължен от 16,9 на 23 сек.

Темпоромандибуларна ставаМогат да се наблюдават болки при. силно отваряне и хранене поради

претоварване. Болките изчезват след повдигане на оклузията.

ПародонтМоже да се увреди от:- пряката травма на лигавицата от зъбите;'

290

- косвено - поради претоварване на наклонените резци с неправилен ъгъл, между осите им и появата на вредни хоризонтални компоненти на действащите сили.

Прогнозата не е добра. Очакват се късни невъзвратими смущения на пародонта и затруднено про-тетично лечение.

ДиагнозаКлинична. Оценява се покритието па резците. Поставя се сонда или

остър молив под ръба на горния резец, перпендикулярно на вестибуларната повърхност на долния. При централна оклузия се прави знак върху зъбите. Пациентът отваря уста и се отчита покритието на долните резци.

Трудности се създават, когато има разстояние между зъбите или е различна височината на горните резци. Обикновено се отчита дълбоката оклузия между резците с най-голямо покритие. Необходимо е да се прецени дали няма промяна в дължината на клиничната коронка на долните резци поради увреждане на пародонта.

До 1/2 покритието се преценява като нормално във временно съзъбие и до 1/3 при постоянно съзъбие. При 1/2 се отчита дълбоко покритие - счита се за горна граница на нормата, при която индивидуално трябва да се реши необходимо ли е лечение. Над 1/2 покритие се преценява като дълбока оклузия. Както беше отбелязано, отчитането в части от клинична коронка има преимущество, че покритието се отчита индивидуално в зависимост от височината на клиничната коронка за разлика от отчитането в мм.

Клинично се оценява и разстоянието между зъбните редици в състояние на физиологичен покой. Целта е да се насочим дали дълбоката оклузия е свързана с

__________Зъбно-челюстни деформации и аномалии 291»>

недоразвитие на страничните участъци или с прорастване на фронталните зъби. На модели

Оценява се преразвитието на горния фронтален участък - на дължина, ширина, големина на резците, както и промените в отделните зъбни дъги и оклузи-' ята (компресия, ретрузия, дистална оклузия и др.)-Особено важна е преценката за супрапозиция на горните и долните резци. За целта се ползва сагитална-та компенсационна крива на Spee, дълбочината на която в долна зъбна дъга може да се увеличи от 2 до 9 мм. Наблюдава се дали има медиален наклон на премо-лари и молари.

Рентгенови методиИзползва се главно профилна телерентгенография. Оценява се: наклонът на осите на резците към основните-равнини; индексът на Nahoum; типът на растеж (хоризонтален или вертикален) и видът на ротация чрез

съотношението между M/SNuM/SpPuY/SN. При дълбока оклузия обикновено преобладава хоризонталният тип растеж. Изследва се на ортопанто-мография или със специална рентгенография ТМС. Основно се преценява ставната ямка — дълбочина, ширина, както и наклона на ставния туберкул. v

Диференциална диагноза Необходимо е да се направи преценка дали

дълбоката оклузия се дължи на недоразвитие на страничните участъци или на преразвитие на фронталните, свързано с прорастването на зъбите.

Клинично, ако разстоянието между страничните*зъби при физиологичен покой е около 2 мм, проблемът е във фронталния участък. Ако разстоянието е 4 мм и повече - дълбоката оклузия е свързана с недоразвитие на страничните участъци.

Клинично се оценява и покритието на горните резци от устната - до каква степен е открита клиничната коронка или даже гингивата над нея.

Ако на телерещпгенография има нормален или увеличен ъгъл между основните равнини M/S, M/SpP (нор-мо- или хипердивергентен), дълбоката оклузия се дължи на прорастване на фронталните зъби.

При намален ъгъл - има недоразвитие на страничните участъци.

ПрофилактикаЦелта е да не се допусне или отстрани действието на причини, които водят

до нарушаване контакта на горните и долните резци (вредни навици и др.).• Необходимо е своевременно да се лекуват страничните зъби, а при загуба

да се поставят местопази-тели, за да не се допусне понижаване на оклузията.Желателно е да не се активира допълнително дъвкателната мускулатура,

като се избягват твърди храни и дъвка.Необходимо е да се имат предвид II и III физиоло-

гично повдигане на оклузията. . *

ЛечениеЦелта е да се нормализира положението на зъбите, формата и големината

на зъбните дъги, за да се постигне желаната оклузия. За изпълнение на тази цел е необходимо:

— правилно оформяне на отделните зъбни дъги съобразно клиничната картина, за да се даде възможност за нормализиране съотношенията между челюстите;

набиване на резците от горна и* долна челюст при необходимост; освобождаване на страничните зъби, за да про-раснат, когато има

недоразвитие на страничните участъци, и да се изтеглятпри необходимост. .

Време за лечениеНеобходимо е да се имат предвид периодите на трите физиологични

повдигания (вж. стр. 43).' Най-добре е лечението на дълбоката оклузия да започне след пробива на

първите постоянни молари и резците: за да се диагностицират точно големината на покритието и наклонът на

резците; за да има възможност за въздействие върху резците и прорастване на

страничните зъби. ,

Временно съзъбиеПредлагано е изпиляване на резците, за да се осво-

боди развитието и медиализирането на долна челюст,когато тя е блокирана от горната. Практически несе прилага.

Но дълбоката оклузия често е придружена с дистална - горната челюст

блокира нормалното физиологично развитие на долната, т.е. ако се дезартику-лира, разшири горната челюст и протрудира горният фронт, ще се освободи развитието и медиализирането на долната челюст.

Смесено съзъбиеНормализират се зъбните дъги по форма и големина. При протрудиране на

резците те обикновено се наклоняват вестибуларно и понижават височината си към оклузалната равнина, което е благоприятно. При необходимост се набиват съответните фронтални зъби и се освобождава прорастването на страничните. Необходимо е да не се допускат пречки за прорастването на страничните зъби. Това може да се осъществи с подходящ апарат, като се изолира действието на езика.

Постоянно съзъбиеЛечебният подход е същият. При ортодо.нтски „възрастни" пациенти (след

завършване на основния растеж) след подходящо, оформяне на зъбните дъги, оклузията може да се повдигне по протетичен път..

Може да се приложи и селективно изпиляване и скъсяване на зъби. Това е особено подходящо при заболявания на пародонта.

АпаратураСнельаелга. Горна пластинка с о/слузални повърхности. Тя може да

разшири горна зъбна дъ;га, да прот-рудира фронта с винт или с пружинка.При равномерно, опираща в долните фронтални

зъби оклузална повърхност във фронта могат да сенабият долните резци.

За прорастване на страничните зъби оформените върху тях оклузални повърхности последователно се изпиляват.

Височината на оклузалните повърхности трябва да е в границите на физиологичния покой, за да не се претоварва ставата и да се улесни храненето с апарата.

При поставянето на апарата всички срещуположни зъби трябва да опират в оклузалните повърхности. След нормализиране тонуса на дъвкателната мус-кулатура, който е повишен при повдигане на оклузията за около 2 седмици, започва изпиляване на оклузалните повърхности и освобождаване на зъбите за про-

растване. Необходимо е да не се използват куки, които не позволяват прорастването на* зъбите (кука на Adams). Освобождават се поне 2 зъба едновременно, за да става по-лесно прорастването.

При изпиляване на част от оклузалните повърхности веднага след поставянето на апарата и оставяне на контакт само с единични зъби, може да се получи претоварване и набиване на тези зъби. 0

Релефът на оклузалните повърхности не трябвада пречи на трансверзалните движения на долначе-люст. При необходимост от последващо медиализи-ране на долна челюст не. трябва да се допуска прорас-тване на постоянните молари, които могат да бло-кират оклузията. -

Оклузалните повърхности при страничните зъбипозволяват храненето, но слабо го смущават (уста-новихме загуба на дъвкателна ефективност от около25%). Те не позволяват на езика да се пъха между зъ-бите.

Създават се обаче някои проблеми: при повдигане на оклузията се дистализира долна челюст; налага се компенсаторно разширение в долна челюст, което е

благоприятно при струпване във фронта; не се въздейства за набиване на горните фронтални зъби. »Лингвална пластинка с на1слонена повърхност. Позволява

едновременно медиализиране на долна челюст, набиване на долните фронтални зъби и прорастване на страничните. Нежелано е протруди-рането на долните фронтални зъби, както и възможното пъхане на езика между страничните. Наклонената повърхност трябва да е достатъчно дълга. < : *

Функционални апарати (активатор, апаратна Klammt, Baiters). Коригират вертикалните сагитал-' ни и трансверзални съощношения между двете челюс-ти. След поставянето на апарата на Klammt е необходимо долните странични зъби да оклудират с оклузални повърхности на апарата, докато се адаптира дъвкателната мускулатура. След две седмици тонусът на дъвкателната мускулатура е нормализиран и оклузалните повърхности постепенно се отстраняват, за да освободи прорастването на страничните зъби. При подходяща конструкция могат да се прот-рудират фронталните зъби и/или да се набият. Функционалните апарати дават възможност за прорастване на страничните зъби, като не позволяват пъ-хането на езика между зъбите.Не е възможно хранене с тези апарати. Най-добре е да бъдат използвани след корекция на зъбните дъги. Така служат за ретенционни по отношение на тази корекция и същевременно позволяват лечение на оклузията.Неснелгаема. Предлагано е повдигане на оклузията с коронки на вторите временни молари. Има опасност от набиването им. Практически не се прилага.* Прилага се припоена наклонена повърхност върху коронки, циментирани на горните резци. Тя позволява само медиализирането и повдигането на оклузия-та при нормализирани зъбни дъги. Значително се зат-руднява храненето и има опасност от претоварване на горните резци.

Съвременна фиксирана техника С нивелирането на зъбните дъги се нормализира покритието във фронта. При подходяща конструкция на апарата

може да се набият фронталните зъби през първите фази на лечение. При необходимост от

дезартикулиране фиксираните апарати могат да се съчетаят с пластинка с оклузални повърхности.

Рецидив и ретенцияРецидивите са чести, тъй като не' може да се коригира и повишената

активност на дъвкателната мускулатура. Това налага лечението да завърши със свръхкорекция, т.е. с минимално покритие във фронта.

Необходимо е блокиране на фронталните зъби и особено на долния фронт с лингвално фиксиран телен ретенционен апарат. За дълъг период от време може да се ползва горна пластинка с оклузална равнина във фронта, която

опира в долните резци.Ретенционният период и контролът са продължи-

телни. •

ОТВОРЕНА ОКЛУЗИЯ

ОпределениеЗЧД, при която има разстояние между Зъбите на горна и долна челюст във

вертикална посока (фиг. 72).

ЧестотаНамираната от авторите честота се движи меж-

ду 1,5 и 5,3%, като средно се посочва 2-3%. Най-честосе среща отворена оклузия между фронталните (вре-менни или постоянни зъби). По-рядко е между фрон-талните и част от страничните (премолари и първимолари). Най-рядко се среща едностранно или двуст-ранно между страничните зъби. Отворената оклузияможе да бъде съчетана с други ЗЧД.

Наименование и разновидности i , Добилият гражданственост у нас термин е „отворена захапка" (оклузия). Ние считаме, че в цялата298

съвременна стоматологична литература у нас и вчужбина основателно се ползва терминът „оклузия".В известна степен терминът „отворена оклузия" :енеточен, защото няма контакт между зъбите, пора-ди което Персин (Русия) предлага термина „вертикал-на дизоклузия".

Почти синоними на отворена оклузия са ползваните в чуждата литература термини: „откритьш при-кус" - на руски, и "openbite" на английски.

За диференциране на локализацията и вида на отклонението при отворена оклузия се прилагат следните термини:

- infraalveolie incisive и supragnathie posterior - отразяват местоположението и вида на отклонението.

Определението по етиологични показатели (смукателна и рахитична отворена оклузия) е недостатъчно и не отразява точно етиологията.

Определенията „физиологична" и „патологична" са неточни. „Физиологична" отворена оклузия би трябвало да се отчита при паднали временни зъби, а ние определяме отворена оклузия, когато има вертикално разстояние между налични зъби.

Основно се диференцират две форми: зъбно-алвеоларна, при която има главно недоразвитие във фронталния

участък; челюстна (скелетна), при която основно има пре-развитие на страничните

участъци.

ЕтиологияОсновна група етиологични фактори водят до cmi7 ране на вертикалния

зъбноалвеоларен растеж - главно във фронталния участък:- Вредни навици:

Смукане на пръст- зависи как ще се постави и притиска с пръста, за да има повече вертикално въздействие. При вестибуларно наклоняване (протрузия) на зъбите също се получава отдалечаването им от оклузалната равнина. Въздействието е главно върху горната зъбна дъга.

Смукане на устна, буза, неподходящ твърд биберон, външен предмет (молив и др.).

Смукане или хапане на език, като езикът е между зъбите. Затруднено носово дишане поради увеличени сливици - езикът отива

напред, за да освободи дихателните пътища и пречи на развитието главно на фронталния участък на челюстите.

Както беше отбелязано, ефектът от действието на вредните навици зависи от: продължителността, честотата на действие на навика и възрастта на детето.

—Език - може да е причина за отворена оклузия чрез:•увеличената си големина (макроглосия), при която езикът се пъха по

време на физиологичен покой между зъбните редици;• нарушена функция главно при гълтане: ■ запазено инфантилно

гълтане;ш пъхане на език между страничните зъби; * м вторично пъхане на езика

между зъбите по време на гълтане при създадено вече разстояние между тях от други причини (например вредни навици).

. — Вродена цепка на горна челюст - довела до спиране развитието на челюстта след оперативна интервенция.

—Възможно е коронарната дисплазия да доведе до слабо отворена оклузия поради намалената височина на клиничните коронки.

. Втората основна група етиологични фактори водят до преразвитие на страничните участъци и отваряне ъгъла на долната челюст:

—Рахит, както и други тежки общи заболявания в ранното детство (полиомиелит, ендокринни). При рахита се счита, че долночелюстната кост отслабва и под действие на мускулатурата (главно мускули-те-отварячи) се деформира, като се отваря долноче-люстният ъгъл. Въпросът е спорен, тъй като отворената оклузия се появява, след като е излекуван рахитът в ранна възраст. Днес той се среща рядко и се ликвидира в начална форма.

— Наследственост. :— Ятрогенни причини. Отварянето на оклузията може да се получи при

неправилно планирано лечение или липса на системен контрол и блокаж, който води до прорастване на страничните участъци:

при по-дълго лечение на кръстосана оклузия при фронталните зъби с повдигане на оклузията без бло- • киране на страничните зъби;

поради „увисване" на туберкулите при разши-, рение с наклоняване на горните странични зъби;

при неподходящото освобождаване на страничните зъби при лечение на II клас в първия етап на оформяне на зъбните дъги.

КлиникаЕкстраоралпо

Във фас. Може да бъде удължена долната трета на лицето при скелетни форми. Липсва контакт между устните поради къса горна устна. Зъбите обаче могат да не се виждат при недоразвит алвеоларен гребен, а да се наблюдава език между зъбите. Изгладени са назолабиалните гънки. Затварянето на устните е свързано с напрежение на мимическата мускулатура.В профил. При скелетни форми може да има увеличение на долночелюстния ъгъл. Интраорално

Наблюдава се разстояние между фронтални и/илистранични зъби при централна оклузия. Може да иманедоразвитие на горна челюст - видима компресия,*дълбоко небце и кръстосана оклузия-при страничнизъби. Езикът може да бъде между зъбите в състояниена физиологичен покой. Нарушена е нормалната саги-тална компенсационна крива на Spee.

При съчетание с други челюстни деформации' се наблюдават съответни признаци.

СмущениеПри скелетна форма в различна степен е Нарушена естетиката поради

удължаване на лицетс! и напре-жението на мимическата мускулатура. Основно е за- : сегната функцията. Невъзможно е отхапването на \ храната, влошено е дъвченето съобразно тежестта на деформацията.

Може да бъде нарушен говорът поради разстоянието между зъбите.Незатварянето на устните може да улесни неправилното устно дишане.Нарушеното самопочистване на зъбите, отлагането на зъбен камък и

липсата на функция могат да доведат до увреждане на пародонта.

ДиагнозаКланично може да се установи и измери директно вертикалното разстояние

между зъбите от двете челюсти. Хорошилкина го разделя на 3 степени: I сте-пен — до 5 мм; П-ра - между 5 и 9 мм, и Ш-та - над 9 мм. Това разстояние може да бъде различно в различните участъци, затова трябва да се отбележи меж-ду кои зъби се мери. Изследва се и покритието на зъбите от устните в състояние на физиологичен покой.

На модели. За правилната диагноза е необходимо централната оклузия да се вземе с дебело восъчно вал-че, полуохладено, което фиксира разстоянието между всички зъби при централна оклузия. Изследват се промените в положението на зъбите (най-вече супра-и инфрапозиция), размерите на зъбните дъги (ширина, дължина), апикалната база и сагиталната компен-сационна крива на Spee.

Рентгенови изследванияОсобено важно е изследването на профилна теле-рентгенография:- съотношение на височината на лицевите етажи. Индексът на Nahoum намалява orh нормата (0,8)до" под 0,7; • :

при скелетна форма са увеличени ъглите, показателни за вертикален растеж M/SpP, M/SN;

увеличението на долночелюстния ъгъл е показател за преразвитие на страничните участъци;

могат да бъдат установени някои от признаците.за задна ротация (хипердивергентен тип) - къс възходящ клон с тънка, дълга и наклонена назад ставна главичка,.изразена вдлъбната извивка по.тялото на долната челюст.

ТМС е високо разположена. ,

Диференциална диагнозаОсновната цел е да се диференцират зъбно-алвео-ларната форма от

челюстната (скелетна) форма на отворена оклузия.При зъбно-алвеоларната форма: височината'на долния лицев етаж е нормална; долночелюстният ъгъл не е увеличен; при затварянето на устните няма голямо напрежение; индексът на Nahoum и ъглите, показатели за вертикален растеж (M/SpP,

M/SN), са нормални; не се наблюдават признаците за задна ротация (хипердивергентен тип).При преразвитие на страничните участъци (челюстна - скелетна форма): височината на долния лицев етаж е увеличена; долночелюстният ъгъл е увеличен; при затварянето на устните има напрежение; индексът.на Nahoum и ъглите, показателни за вертикален растеж, са

увеличени; :

наблюдават се признаците на задна ротация (хипердивергентен тип).Особено важно за плана на лечение е да се изясни в коя зъбна дъга са

вертикалните отклонения - горна, долна или едновременно и в двете. За целта се изследва основно кривата на Spee.

ПрофилактикаЦелта е да не се допуснат или отстранят причините, които спират

нормалния вертикален растеж на зъбите и алвеоларните гребени - най-вече изброените като етиологични фактори вредни навици. В предучилищна и начална училищна възраст се очаква саморегулация на отворената оклузия след отстраняването на причината. Това показва, че се е отнасяло за зъбно-алвеоларна форма.

От най-ранна възраст е необходимо да се възпитава нормално достатъчно активно дъвчене с цел стимулиране правилното развитие на дъвкателната мускулатура. Да не се допуска u запазването на т.нар. „инфантилно гълтане" след оформяне на временното съзъбие. Правят се подходящи упражнения за нормализиране на гълтането.

Изолира се действието на езика при неправилна функция - първична или вторична.

Общомедицинската профилактика, с която не се допуска развитие на тежки общи заболявания - рахит, ендокринни и др., има значение за правилното развитие на лицевия скелет.

ЛечениеЦелта е да се удължат съответните фронтални зъбно-алвеоларни сегменти

и блокират в развитието си и/или набият страничните съобразно клиничната

картина.Най-подходящ е периодът на растеж на челюстите.Пра зъбно-алвеоларна форма с недоразвитие на фронталния участък.

Отстраняват се'причините, които притискат или пречат на пробива на зъбите (главно във фронталния участък). ИзтегАят се зъбите във вертикална посока при необходимЬст.

Въздейства се върху зъбите в инфрапозиция - в едната или в двете челюсти. При къса горна устна трябва внимателно да се планира изтеглянето на горните фронтални зъби. Изтеглянето (екструдирането) се осъществява върху постоянни зъби.; \ [

Затваряне на оклузията и увеличаване покритието на резците се,получава при ретрудирането им..

При скелетна форма с преразвитие на'Странични-т'е участъци, те трябва да се набият, (интрудират).За това обаче е необходимо да бъде изпълнено важноусловие - между оклудиращите странични зъби да иманормален туберкулно фисурен контакт. За тази целзъбните дъги предварително се подготвят (най-чес-то разширяват). При необходимост може да се про-веде и селективно изпиляване. При силно; изразени че-люстни (скелетни) форми със задна ротация и верти-кален тип растеж е необходимо хирургично лечение,което се провежда след необходимата ортодонтска'подготовка на зъбните дъги (вж. Ортодонтско-хирур-гично лечение).

АпаратураСпелгаельа. Вестибуларна бленда може да се ползва за изолиране

действието на устни, бузи и др. предмети. За неутрализиране действието на езика може да се ползва лингвална пластинка или функционален апарат (Klammt и др.) с бариера за езика.-;

Лингвална пластинка с вестибуларна д^га може да се ползва за ретрудиране на фронталните зъби, както и за изтеглянето им във вертикална1

посока. За306 ОРТОДОНТИЯ за общопрактикуващил стоматолог

тази цел вестибуларната дъга се прави от тънък тел (0,5 мм) с подходящи извивки, за да бъде много еластична със слабо и продължително действие. За да може да действа дъгата, върху вестибуларните повърхности на зъбите се поставят фиксатори (директно залепени „копчета" от композит или пръстени с кукички). Дъгата трудно се активира за едновременно действие върху няколко фронтални зъби, които трябва да бъдат добре подредени.

При скелетна форма се прави пластинка с тънки оклузални повърхности, независимо че при хипердивергентен тип допълнително повдигане на оклузията е нежелателно. Използва се повишаването на тонуса на дъвкателната мускулатура с повдигането на оклузията. То се съчетава с миогимнастика на мускулите затварачи. За набиване на страничните зъби чрез пластинка с оклузални повърхности може да се ползва EOT - върху

горната челюст с високо теглене или върху долната - вертикално теглене чрез подбрадник.

Може да се приложи и еластичен функционален апарат с пружини, при които се набиват страничните зъби и се получава благоприятно развитие и промяна в положението на челюстите.

, Неснемаелга апаратура. Прилага се главно съв--ременна фиксирана техника. След подреждането инивелирането на зъбните дъги се прилага интермак-силарно теглене с подходящи ластици. -

Ретенция

Необходимо е лечението да завърши със свръхко-рекция във фронта. Ретенционният период е дълъг и при скелетни форми може да продължи до края на растежа.___________307

КРЪСТОСАНА (ОБРАТНА) ОКЛУЗИЯ Определение

ЗЧД, при която са нарушени вестибуло-лингвални-те съотношения между горните и долните зъби.

Наименованията „кръстосана" и „обратна" «оклузия взаимно се допълват за различните разновидности на неправилни вестибуло-лингвални съотношения между горните и долните зъби, без да ги отразяват точно и пълно.

В литературата могат да се срещнат и наименования като „прогенно съотношение на фронталните зъби", което е неточно..

Разновидности

Кръстосаната оклузия се дели главно на две основ-ни групи:

- във фронтален участък;- в страничните участъци.Причината'за1 това разделяне е, че във .фронтал-ния участък смущението на вестибуло-лингвалнитесъотношения на зъбите е в сагитална посока, а в стра-ничните участъци - в трансверзална посока.

Различните форми на кръстосана оклузия във фронталния участък и в страничните участъци (кръстосана, туберкулна - едноименна и разноименна, лингвална и букална) са описани при анализ на оклузията.

При нарушение само на вестибуло-лингвалните съотношения между горните и долните зъби кръстосаната оклузия е от I скелетен клас

Кръстосана оклузия във фронталния учас-тък

Кръстосаната оклузия във фронталния участък е нарушение на вестибуло-лингвалнотосъотношение на зъбите в сагитална посока. людава различно изразена позитивна усхпна стълбица при по-голям брой зъби в кръстосана оклузия или недоразвитие на фронталния участък и апикалната база в горната челюст; лингвален наклон на зъбите и/или преразвитие на фронталния участък на долната челюст с вестибуларен наклон на зъбите.

Интраорално. Наблюдава се контакт между вестибуларните повърхности

на горни с лингвалните на долни фронтални зъби или разстояние |между тях. Може да се наблюдава струпване на фронталните зъби в горната челюст и диастема и треми в долния фронтален участък.

СмущенияВ естетика. Може да има смущения при силно изразена позитивна устна

стълбица.Във функция. Смутено е отхапванЬто и в раз-

лична степен трансверзалните движения, като пре-обладават вертикалните. Неправилно срещане нафронталните зъби може да доведе до претоварванена пародонта.

ДиагнозаКлинично. Установяват се сагиталните съотно-

шения между фронталните зъби. Проследяват се исъотношенията между страничните зъби (главно са-гитални и трансверзални) с цел диференциална диаг-ноза с медиална оклузия. .

На модели. В постоянно съзъбие може /да се установи: протрузия на долните фронтални зъби; ретрузия на горните фронтални зъби;

- трансверзални промени в зъбните .дъги (компресия, експанзия);- оклузалните съотношения при странични зъби

308 ОРТОДОНТИЯ за общопрактикуващил стоматолог ЧестотаКоев u колектив намират кръстосана оклузия у нас при 4% във временно и

в постоянно съзъбие, а-Каламкаров— 2,3% във всяко съзъбие.

ЕтиологияПървата основна група причини за кръстосана оклузия във фронта водят до

недоразвитие на горния фронтален участък или лингвално преместване на горните фронтални зъби:

вредни навици — хапане на долна устна; неправилно абразиране на временни зъби;— постоперативен цикатрикс след лечение на вродени цепки;

. - хиподонтия на горни фронтални зъби (най-често странични резци);— анормален пробив на горните фронтални зъби поради:

. • липса на място (тясна челюст, персистирали временни зъби, свръхбройни зъби); • травми.

Втората основна група причини за кръстосана оклузия във фронта водят до преразвитие на долния фронтален участък и вестибуларно преместване на долните фронтални зъби:

— неправилна функция на езика - често срещана причина; вреден навик — хапане на горна устна; хиперодонтия в долна челюст; туморно образувание.

Клиника

Екстраорално. Обикновено няма видими промени. Екстраоралните симптоми зависят от броя на, зъбите в кръстосана оклузия. Възможно е да се наб-310(В сагитална и 6 трансверзална посока) с цел диференциална диагноза.

Рентгенови методиНа телерентгенография се отчита:- наклонът на горните и долните фронтални зъби;- положението на апикалната база на горна и долна челюст; '- дължината на горна и долна челюст.

Диференциална диагнозаПрави се главно с прогения, като се отчита:- има ли медиална оклузия при страничните зъби;- какви са съотношенията на челюстните основи (ъгъл ANB и АоВо);- каква е дължината на горна и долна челюст.

ПрофилактикаЦелта е да не се допускат или своевременно да се отстранят причините за

кръстосана оклузия:- вредни навици;

- пречки за нормален пробив на фронталните зъби: • персистирали, свръхбройни зъби, липса на място поради ретрузия, недоразвитие на фронталния участък;

- неправилно абразираие на временните зъби (чрез селективно изпиляване).

За целта е необходимо: да се стимулира развитието и оформянето на фронтален участък на горна

челюст - при хиподон-тия, вродени цепки; да се спре развитието на долния фронтален участък - отстраняване

неправилна функция на език, свръхбройни зъби, тумори.

ЛечениеЦелта па лечението е да се нормализират оклузалните съотношения във

фронталния участък.Особено важно е при изготвяне плана на лечение съобразно поставената

диагноза да се започни в коя челюст ще се действа: горна, долна или и в двете едновременно.

Начало на лечението. Необходимо е лечениетода започне в най-ранната възраст, когато с дететоможе да се осъществи контакт и то има мотивацияда носи апарат.

С ранното лечение на оклузалните смущения при кръстосана оклузия се цели ортопедичен ефект — ос- ' вобождаване правилното развитие на двете челюсти.

Временно съзъбиеПоказания за лечение на кръстосана оклузия има при стабилни временни

зъби.Обикновено се'налага въздействие върху група вре-

менни фронтални зъби за вестибуларно преместванев горна (най-често) и лингвално преместване в долначелюст.

Може да се наложи и стимулиране развитието наапикалната база във фронталния участък на горначелюст.

Спорен е въпросът променя ли се положението на зародишите на постоянните резци след лечение на кръстосана оклузия във временно съзъбие. Независимо от дискусията, важното при това лечение е нор-мализиране развитието на челюстите във фронталния участък, нормализиране на съотношението им, което дава възможност за правилното им развитие.

312

Фиг. 73. Ориентировъчна форма и размер на дървен шпатул за въздействие върху резци в

кръстосана оклузия

Смесено съзъбиеПри системен контрол от страна на стоматолога той може да проследи

пробива на резците и в слу* чаите, когато има тенденция за ръбцова или кръстосана оклузия, да вземе своевременни мерки.

Упражнение с шпатула. Взема се дървена дъсчица, широка 1-1,5 см (шпатула за изследване на гърло, дръжка на сладолед), която се изрязва в горния си край така, че да опира само в зъба (зъбите) от горната челюст, който искаме да преместим вестибуларно. Останалата част остава широка, за да опира в максимален брой долни фронтални зъби (фиг. 73). Шпатулата се поставя възможно no-изправена зад горния фронтален зъб (зъби) и го притиска вестибуларно. Колкото no-изправена е шпатулата, толкова по-голямо ще бъде плъзгането и по-малко набиването на премествания вестибуларно горен зъб. За опора служат долните фронтални зъби.

Планът за лечение на кръстосаната оклузия в смесено съзъбие се определя от няколко фактора:

— колко зъба са в кръстосана оклузия - един, два или група;— каква е големината на покритието на резците;!— има ли място за извеждане на зъба (зъбите) от кръстосана оклузия;— къде са отклоненията - в горна, в долна челюст или и в двете.От броя на зъбите в кръстосана оклузия и големината на резцовото

покрите се определя видът на апаратурата, която ще се ползва за лечение. При липса на място за зъба (зъбите), който трябва да бъде изведен от кръстосана оклузия, то трябЬа да бъде предварително създадено.

Постоянно съзъбиеПринципите на лечение на кръстосана оклузия на

фронталните зъби са сходни с тези при смесено съзъ-бие.

АпаратураСпемаелга. Капа на Schwarz. Показания за прилагане капата на Schwarz

има при: - един до два горни резци в кръстосана оклузия; ; —достатъчно дълги клинични коронки на резците,

т.е. постоянни, достатъчно прораснали, резци; наличие на място за преместване на зъбите; наличие на достатъчно резцово покритие;- подходящ наклон на преместваните :зъби - например при недоразвитата

апикална база и вестибуларен наклон на горния резец преместването му с капа на Schwarz няма да е ефективно;

достатъчна опора в долната зъбна дъга - независимо дали са временни или постоянни зъби. •

При прилагането на капата на SchwaM е необходимо да се спазват някои основни изискванйк към наклонената повърхност:

- да бъде продължение на палатиналнат'а повърх-ност на премествания зъб; - да достига до 1/3 от палатиналната му повърх-ност, за да не травматизира лигавицата след пре-местване на зъбите в кръстосана оклузия;

- да не блокира плъзгането на резеца 6 областтана режещия ръб;

— да отстои от останалите горни зъби. Необходимо е пациентът да се храни с капата,

което силно го затруднява.Контролът трябва да бъде чест (през 3-4 дни), като капата се изпилява, за

да не стига до палати-налната лигавица зад премествания зъб и да отстои от останалите горни зъби.

При по-продължително носене на капата има опасност от прорастване на страничните зъби. Капата на Schwarz може и да се фиксира (залепи) върху зъбите.

Лингвална пластинкаНай-често се налага да бъде с оклузални повърхности с цел повдигане на

оклузията и дезартикулиране на зъбите в кръстосана оклузия.Горна пластинка С'оклузални повърхности е практически единственото

решение за протрудиране на фронталните зъби при кръстосана оклузия във временно съзъбие поради късите им клинични коронки. Протрудирането на зъбите се осъществява с винт, перпендикулярно разположен на осите на преместваните временни фронтални зъби. Цели се корпусно придвижване на зъбите заедно с алвеоларния гребен.

Необходимо е детето да се храни с пластинката. В противен случай при активиране на винта и.преместване на зъбите се стига до начално срещане с антагонистите, но при хранене без пластинка долните зъби принуждават горните да се върнат в начално положение. Особено при постоянни зъби товй може да доведе до травматизирането им. Поради това се налага хранене с

пластинка с оклузални повърхности до окончателното нормализиране на оклузалните съотношения.

За вестибуларно преместване на горни постояннифронтални зъби при кръстосана оклузия може да сеползват лингвална пластинка с оклузални повърхнос-ти и пружинки от тел 0,5 мм (неприложими за вре-менни зъби). Необходимо е добро фиксиране.на.плас-тинката. Има опасност от набиване на зъбите повреме на вестибуларното им преместване с пружин-ки, когато след активиране пружинките опират надпалатиналните туберкули на резците. . •

При необходимост от стимулиране на апикална-та база във временно и в смесено съзъбие към лингвал-ната пластинка могат да се прибавят пелоти, кои-то е необходимо:

да се фиксират върху достатъчно дебел тел (0,9 мм), за да бъдат стабилни и екартират горната устна; .

носещите.телове да не пречат на френулума на горната устна и гингивобукалните връзки/и да позволяват коригиране на пелотите. За целта се изготвят подходящи омегообразни извивки.

Долна пластинка с оклузални повърхности и вес-тибуларна дъга. Прилага се при вестибуларно премес-тени долни фронтални зъби. Оклузалните повърхнос-ти дезартикулират, а вестибуларната дъга ретру-дира долните фронтални зъби, за които трябва да еосвободено достатъчно място. Това изисква пластин-ката да е удебелена лингвално, без да травматизираезика.

В литературата е описана и долна пластинка с вестибуларна дъга и наклонена повърхност към горните зъби за едновременно ретрудиране на долните и протрудиране на горните зъби в кръстосана оклузия.

Поради невъзможността пациентът да се храни с

нея, действието й е затруднено.У нас Декова и Младенова прилагат долна пластинка с вестибуларна дъга и

наклонена повърхност към горните фронтални зъби, фиксирана с винт, който дава възможност за постепенното й придвижване и въздействие върху горните фронтални зъби, а с вестибуларната дъга върху долните.

Неспемаеми. В миналото са предлагани и прилагани коронка на Катц и удължена коронка по Атанасов, които се фиксират върху горен постоянен фронтален единичен зъб в кръстосана оклузия. Продължението на коронката (скара при коронка на Катц и удължение на коронката по Атанасов) опира в долните зъби, дезартикулира и принуждава горния зъб да се премести вестибуларно. Това обикновено е свързано с травматизиране на зъба, който понася цялото дъвкателно налягане. Нарушено е и храненето. Има опасност от прорастване на страничните зъби.

РетенцияОбикновено нормализирането на оклузалните съотношения с необходимото

покритие е естествена ретенция. Необходимо е да се контролира дали горни-те резци в кръстосана оклузия са преместени достатъчно вестибуларно, за да постигнат нормални оклузални съотношения при страничните зъби. При не-достатъчно вестибуларно преместване - долната челюст може да бъде принудително дистализирана.

Кръстосана оклузия в страничните участъциКръстосаната оклузия в страничните участъци е нарушение' на вестибуло-

лингвалните съотношения на зъбите в трансверзална посока (фиг. 74,75). Много често е комбинирана с:

отклонения в отделната челюст - кomпресия, експанзия; отклонения в съотношенията на двете челюсти:

1 щ" сагитални - медиална и дистална оклузия, при които се срещат

несъответни участъци от горна и долна зъбна дъга; трансверзални - латерогнатия, девиация на долната челюст.

ЕтиологияНаблюдават се две основни групи причини за кръстосана оклузия в

страничните участъци: - първата - води до преразвитие на страничните участъци на челюстите

(челюстна форма^йли вестибуларно наклоняване на страничните зъби (зъбно-ал-Фиг. 75. Горночелюстна компресия с долночелюстна ретрузия и кръстосана оклузия при странични

зъби, '

Веоларна форма) В една от челюстите;- Втората - до недоразвитие на страничните участъци или лингвално

наклоняване на страничните зъби при една от челюстите.ДВете основни групи причини са описани при компресия и експанзия.

Клиника• Екстраорално. Практическите се наблюдават отклонения, ако няма съчетание със сагитално или с трансверзално смущение в оклузията. •

Интраорално. Наблюдават се описаните видове трансверзални отклонения в съотношенията* на страничните зъби (кръстосана, туберкулна, букална и лингвална оклузия), коитомогат да бъдат:

симетрични и асиметрични; едностранни-и двустранни; на единични или на група зъби.

ДиагнозаКлинично. Отчитат се оклузалните съотношения както в трансверзална,

така и в сагитална и във вертикална посока (понякога взаимно свързани).На модели. Оценява се ширината на зъбните дъги

и наклонът на страничните,зъби. Отчитат се точ-но оклузалните! съотношения.

Рентгенови м е т о д и - . . . На фронтална телерентгенография.може да се от-, чете положението и-

наклонът на моларите. Аксиал-на телерентгенография no Bouvet може да насочи дали. се отнася за зъбно-алвеоларна или гнатична форма на отклонението В ширината на зъбната дъга. .

Диференциална диагнозаНеобходимо е да се диференцират: .- транеберзалните отклонения В зъбната дъга:.

дали са В горна или В долна челюст; , дали са зъбно-алВеоларни или челюстни;

- наличието на сагитални-отклонения В оклузия-та (медиална, ;дисталца) и тяхната големина.>ТоВаще подпомогне изготвянето на подходящ,план ;за.ле-чение. • ' . ; • • • } ; ' i " ' . - . ■ , . I ........................ , . . I ' M •

320 ОРТОДОНТИЯ за общопрактикуващил стоматолог Лечение

Целта е нормализиране на оклузалните съотноше-: ния 6 страничните участъци.

Това може да стане по два основни начина: промяна в трансверзалния размер на зъбните дъги (при I клас); нормализиране на сагиталните оклузални съотношения (при II клас), при

което се срещат съответни по ширина участъци на зъбните дъги.Съобразно диагйозата и диференциалната диагноза се определя: дали е необходимо разширение и в коя зъбна дъга; дали разширението ще бъде свързано главно с корпусно придвижване

или с вестибуларно наклоняване назъбите;—дали е необходимо намаляване трансверзалния размер на зъбната дъга

чрез лингвално наклоняване на страничните зъби и в коя зъбна дъга.Време. Желателно е лечението на кръстосана ок-

лузия при страничните зъби да започне в ранна въз-раст — още в стабилно временно съзъбие да се даде :

възможност за правилно развитие на челюстите следкорекция на зъбните дъги и оклузалните съотноше-ния.

АпаратураСпемаема. Използва се също лингвална пластинка с оклузални

повърхности, която дезартикулира и дава възможност за вестибуларно преместване на страничните зъби и въздействие върху подлежащата кост и небцовия шев.

Действието на пластинката може да бъде двустранно и едностранно върху единични или група зъби. С цел по-корпусно вестибуларно преместване на страничните зъби в горна челюст, винтът трябва да се постави перпендикулярно на зъбните оси на преместваните зъби на или под линията на проекциите на центровете на съпротивление. По-близо до корпусното ще бъде преместването, ако оклузалните повърх:. ности обхванат част от коронката на горните странични зъби от вестибуларно. И обратно, при необхо-

димост от по-голямо вестибуларно наклоняване, винтът може да се постави над тази линия, по-близо до зъбните шийки.

Значителна трудност представлява разширение-то на долна челюст при лингвална оклузия. Необходи-мо е оклузалните повърхности да се увеличат вести-буларно пред вестибуларните туберкули на долнитестранични зъби с цел да стигат до лингвалните на'горните и деблокират долната зъбна дъга по време'на разширение.

Втора трудност е асиметричното разйдирение на долната зъбна дъга. Поставянето на винта в сублин-гвалното пространство, перпендикулярно На зъбите, налага значително удебеляване на пластинката, което пречи на функцията на езика и може да травма-, тизира сублингвалното пространство.

За намаляване трансверзалния размер на зъбните, дъги страничните зъби се преместват и на]клоняват лингвално. Най-добре е за целта да се ползват странични вестибуларни дъги, а преместването да става последователно на групи до 2-3 зъба.

Неспемаема. При тежки гнатичниформи на ком-. пресия и стабилни странични зъби (времеУно и пое-, тоянно съзъбие) може да се ползва описаният апарат за бързо разширение, който води до разтваряне на небцовия шев и по-близо до корпусното весгйибуларно преместване на страничните зъби. Anaparriim може да е съчетан или конструиран с оклузални повърхносФиг. 76. Горночелюстна компресия с протрузия, кръстосана оклузия на левите странични зъби с

девиация вляво

mu.При прилагане на фиксирана техника за допълни^ телно трансберзално

Въздействие върху зъбната дъга при нормализиране на оклузията в страничните участъци може да се ползва транспалатинална дъга.

ЛАТЕРОГНАТИЯ. ДЕВИАЦИЯ НА ДОЛНА ЧЕЛЮСТ ОпределениеЗЧД, при коягшгдолната челюст е изместена трансберзално спрямо горната

при централна оклузия.

Наименование„Латерогнатия" означава преместване на челюстта встрани, като се знае,

че подвижната челюст е долната. При използване на термина „девиация" се прибавя определението „латеро" - тъй като девиация означава „отклонение" и може да бъде и в сагитална посока.

РазновидностиОпределят се в зависимост от подхода. Руски ав; тори използват, термина

„перекрестньш прикус", като включват всички трансверзални смущения в ок-лузията с или без изместване на долната челюст. .

Chateau описва латеродевиацията както като челюстна, така и като зъбна.Ние считаме, че латерогнатия има, когато цялата долна челюст е

отклонена в трансверзална посока' и това отклонение е фиксирано в ТМС. Отклонението може да бъде съчетано с промени в развитието, големината на челюстите и оклузалните съотноше-! ния.

При девиация (латеродевиацията) на долната че-, люст, която не е фиксирана в латерогнатия, има функционално отклонение на челюстта в последната фаза на затваряне най-вече във връзка с оклузални смущения (фиг. 76).

ЧестотаСравнително рядка деформация. Хорошилкина и

Ужумецкене я намират от 0,39 до 1,9% при подраст-:

бащи и 3% - при възрастни/докато Chateau, койтовключва и зъбна латеродевиация, я намира до 30%.Съобразно нашето определение честотата на лате-рогнатията и девиацията на долната челюст е твър-'де малка.

Деформацията е разпространена във всички възрасти, като латерогнатията, при която са стабилизирани промените в големината и положението на долна челюст, преобладава в по-късна възраст.

КлиникаЕкспграоралио. Обикновено се наблюдава типично изместване на брадата

встрани, което води до подчертана асиметрия на лицето. Може. да има. и симптоми на придружаващи деформации. Екстраорал-ната симптоматика може да се засили с възрастта поради стабилизирането и утежняването на деформацията.

Иптраорално. Във фронталния уЧйСтък се наблюдава отклонение на средната линия на долната челюст спрямо горната.

В страничните участъци може да се;наблюдават:, различна по големина дистална или медиална оклузия вляво и вдясно: медиална оклузия от едната страна и дистална от другата страна; ,

- кръстосана оклузия в страничните участъци. СмущенияВ естетиката смущенията са най-Ьъществени, защото са видими и

неприятни. Те зависят от: големината на латералното изместване на долната челюст; отклоненията в развитието на долната и горната челюст (асиметрия).- Вида на съпътстващата деформация:

Във функцията. Могат да бъдат смутени трансверзалните и сагитални движенията долната челюст и съответно дъвченето в зависимост от ок-лузалните смущения.

В ТМС. Девиацията на долната челюст (латерогнатия) може да бъде последствие от уЙреждане на ТМС, но и причина за нейното травматизиране и възпаление.

324 ОРТОДОНТИЯ за общопрактикуващил стоматолог Етиология, патогенеза

Основна група причини водят до асиметрично развитие на челюстите и промени в положението на долната челюст:

Увреждане на едната ТМС. Това може да бъде свързано главно с травма, последващо възпаление и анкилоза. (Рядко ставата е засегната от тумори или може да има вродена липса на ставна главичка.) Като последствие се прлучава едностранно изоставане в развитието на долната челюст (главно

възходящия клон), която се измества към страната на увреждането. Моноепифизарна хипертрофия, асиметрични промени в основата на

черепа и в положението на ТМС се описват като причини за деформацията, но трудно би могло да бъдат установени. Вреден навик за спане с юмрук под бузата рядко и практически трудно може да доведе до девиация (латерогнатия).

Друга група причини водят до принудително транс-верзално отклонение на долната челюст. Свързани са главно със смущения в оклузията и артикулацията:1

— неправилно абразирани или персистирали временни зъби;-изместени зъби, вкл. и като последствие от преждевременна загуба;— неправилно развитие на горна зъбна дъга: недоразвитие или

преразвитие (най-вече едностранно), вродени цепки, едностранно медиализиране на странични зъби, което също променя размера на зъбната дъга и смущава оклузията.

да бъдат свързани с травматична оклузия. ДиагнозаКлинично. За установяване на отклоненията се очертават кожните точки -

назион, субназале и по-гониум. Отклонението на погониума от линията на-зион-субназале е показател за трансверзално отклонение на долната челюст.

Интраорално се оценява отношението на средната линия на долната челюст спрямо горната. Нужно е внимателно да се определят средните линии, защото както френулумът на горната устна, така и предният край на папила инцизива могат да се отклонят заедно с инцизивната точка. Поради това те не са показателни при определянето на средната линия, когато тя не съвпада с инцизивната точка. Най-точно средната линия се определя на модели..

Клинично може да се направи диференциална диагноза между латерогнатия и девиация на долната челюст. За целта се проследява положението на кожния погониум при отваряне и затваряне на долната челюст:

При девиацията по време на отваряне на долна-та челюст кожният погониум не се измества встрани от линията назион-субназале. Изместването се получава при затваряне на долната челюст след влизане на долните зъби в контакт с горните. Дължи се обикновено на оклузални смущения.

При латерогнатията кожният погониум е отклонен встрани от линията назион-субназале през целия период на отваряне или затваряне на долната челюст.

На моделиУточнява се има ли отклонение на инцизивната точка от средната линия,

която се начертава по класическите методи.Изследват се размерите на зъбните дъги. Търсят се отклонения в сагитална

и в трансверзална посока (особено асиметрични), които могат да доведат до смущения в оклузията.

Отчитат се оклузалните съотношения във фронталния (средните линии) и страничните участъци • (медиална и дистална оклузия).

Прави се диференциална диагноза дали отклоненията в оклузията се дължат-на-медиодистално преместване на страничните зъби или на

изместване на долната челюст.

Рентгенови методиАсиметрия в развитието на долната челюст може да- се установи при

изследване на ортопантомогра-фии и фронтална телерентгенография. При увреждане на ТМС е необходимо да се установят отклоненията чрез подходящи рентгенови изследвания със съдействието на лицево-челюстен хирург.

ПрофилактикаОсновната цел е да се отстранят или да не се допуснат пречки за нормално

развитие на челюстите и зъбните дъги: вредни навици; неправилно абразиране на временни зъби;

преждевременната загуба на временни зъби с последващо отклонение в положението на съседните зъби (главно в сагитална и във вертикална посока);

оклузални смущения (предварителни контакти, блокажи и др.);~ увреждане на ТМС (травматични, възпалител-

ни) с последващо смущение в развитието на долнатачелюст.

Лечение !Основна цел на лечението е нормализиране развитието на зъбните дъги и

челюсти (главно в ранна възраст) и на положението на долна челюст.При девиацияПърво е необходимо да се отстранят описаните причини за изместването

на долната челюст. Колкото по-рано стане това в стабилно временно съзъбие, толкова по-лесно и бързо ще се нормализира развитието на зъбните дъги, на челюстите, оклузията. За целта е необходимо:

— Дезартикулиране чрез повдигане на оклузията.— Подготовка на двете зъбни дъги така, че долната да може да влезе в

нормални оклузални съотношения с горната. Това може да стане с подходящо въздействие върху горната и/или върху долната зъбна дъга. Необходимите корекции (в сагитална и в транс-верзална посока) се уточняват след съпоставяне на двата модела в I клас оклузални съотношения. Така реално може да се прецени как трябва да се коригират двете зъбни дъги, за да бъдат в нормални оклузални съотношения след преместването на долната челюст.

— Преместване на долната челюст. Това може да стане и спонтанно след коригиране на зъбните дъги и отстраняване на смущенията в оклузията или с подходящ функционален апарат.

При латерогнатияНеобходимо е да се уточни целта на лечение:

корекция само на оклузалните съотношения. Това е възможно рядко при пациент без изразени екстрао-рални отклонения и естетични проблеми;

корекция на лицевата симетрия и едновременно лечение на съответстващи деформации от II и III клас.

Лечението на латерогнатията може да бъде:- само ортодонтско - постъпва се както при де-

виацията (отстраняване на причините, дезартику-лиране, корекция и подготовка на зъбните дъги, и пре-местване на долна челюст в нормални оклузални съ-отношения);

: - ортодонтско-хирургично - подготовката на зъбните дъги се извършва от ортодонта, а поставянето на долната челюст в нормални оклузални съотно-шения става с хирургични методи;

- само хирургично - прилага се за лечение на долно-челюстната става, за корекция размера на долна челюст при едностранно недоразвитие или за транс-верзално преместване на долната челюст, което обаче обикновено изисква предварителна ортодонтска подготовка на зъбните дъги.

Хирургичната корекция на отклоненййто на долната челюст в трансверзална посока сешрави след завършване на основния растеж (вж. Комплексно ортодонтско-хирургично лечение на тежки ЗЧД). '

АпаратураСнемаема. Особено подходяща за корекция и подготовка на зъбните дъги

е лингвалната пластинка с оклузални повърхности. Тя има следните преимущества:

дезартикулира; пациентът може да се храни с нея; \ възможно е прилагането й от най-ранка възраст.Конструкцията на пластинката се определя съ-

образно отклоненията в отделната зъбн$ дъга, кои-то трябва да бъдат коригирани.

При корекция на зъбната дъга с фиксирана техника може да се използва съчетано лингвална пластинка с оклузални повърхности за дезартикулиране.

Лингвална пластинка за горна челюст с крило към долната челюст, от страната, на която искаме да я преместим. Целта е да се премести долната челюст. Пациентът не може да се храни с пластинката. Поради това тя не е подходяща за едновременна корекция на отделната зъбна дъга. Има малка ефективност и слабо приложение.

Функционални апарати: моноблок, апарати на Klammt, Baiters.Обикновено се прилагат във втория етап на орто-донтското лечение за

преместване на долната челюст в нормално положение след корекцията и подготовката на зъбните дъги.

Най-подходящ е стабилният моноблок, който добре фиксира новото положение на долната челюст за разлика от пружиниращия отворен активатор на Klammt.,

НеспемаемаМоже да се ползва фиксирана техника както за корекция на отделните

зъбни дъги, така и за транс-верзално преместване на долната челюст с подходящо интермаксиларно теглене (с трансверзално или със сагитално, но асиметрично действащи ластици). Обикновено се прилага в постоянно съзъбие, но е силно затруднено при тежко трансверзално отклонение на долната челюст и липса на дезартикулиране.

Ретенция

Продължителността на ретенцията зависи от::— тежестта на морфологичните промени в челюсти и стави;- нормализирането на оклузалните съотношения - добрата оклузия има

важна роля за задържане на резултатите;- от метода на лечение:

при ортодонтското лечение по-бавно настъпват необходимите промени в ТМС и мускулатурата;

при хирургична корекция на ставата и/или на трансверзалното положение на долната челюст във втория етап на лечение също е необходимо да се фиксира полученият резултат, но за по-кратък период.

Свалянето на ретенционните апарати трябва да стане постепенно и под контрол на лекуващия орто-донт.

КОМБИНИРАНО ОРТОДОНТСКО-ПРОТЕТИЧНО ЛЕЧЕНИЕ

Ортодонтско-протетично лечение обикновено се провежда след 17-Гв г., когато:

— се налага протезиране поради загуба на зъби при-случаи със ЗЧД;

— практически е невъзможно лечението на пациента само по ортодонтски път във връзка с:

влошено състояние на пародонта; тежестта на ЗЧДА;

• невъзможността пациентът да носи достатъчно дълго апарат;• опасността от рецидив.

Ролята на ортодонта в комбинираното ортодонтско-протетично лечение е:- да отстрани пречките или подобри условията за протезиране, като

коригира отклонения на отделна група зъби или по-тежки ЗЧД;— да създаде условия за шиниране на засегнатите зъби при комплексното

лечение на заболяванията на пародонта.

ОТСТРАНЯВАНЕ НА ПРЕЧКИ ИЛИ ПОДОБРЯВАНЕ УСЛОВИЯТА ЗА ПРОТЕЗИРАНЕ С ОРТОДОНТСКО

ЛЕЧЕНИЕ

Отклонения на отделни или група зъби:— извън зъбната редица - преместени или наклонени вестибуларно

или лингвално;- в зъбната редица.Наклонените зъби - затрудняват протезиране-

Комбшшрано ортодонтско-протетично лечение 333 то с:

фиксирани протези поради затруднено създаване успоредност на стените при протезиране;

снемаеми протези - поради наличието на под-молни места.Преместените зъби в медиална или в дистална

посока могат да доведат: . ..• - до намаляване на мястото и трудно естетично оформяне на зъбите на

протезната конструкция с подходящи размери, особено във фронталната област;

- до увеличаване разстоянието между мостоноси-телите, което може да влоши стабилността на фик-сираната протеза. ' '. V. i

Преместени вертикално зъби в супрапозиция - могат да доведат до блокаж и да пречат на

протезирането; в инфрапозиция - при къса клинична коронка може да се влоши

стабилността на фиксираната протеза.Ротирани зъби нарушават целостта и. естетиката на зъбната дъга; а ако

са с по-голям вестибуло-лингвален диаметър, при ротация заемат повече мяс-то в зъбната дъга и могат да причинят струпване на съседните зъби.

Оклузални проблеми, свързани с тежки ЗЧД: дълбока оклузия - блокира протезирането в долния фронтален участък; кръстосана оклузия (във фронтален WAu в страничен участък) или

лингвална оклузия — |атруднява или не позволява създаване на нормални.оклузални съотношения при протезирането. И

При започване на ортодонтско предпро^петично . лечение трябва да бъдат преценени следнйще факто-Ри: -

- видът и стабилността на зъбите, Цйто тряб-8а да бъдат коригирани;*

наклонът на зъбите и Видът на необходимото преместване — корпусно или наклонено;

наличната опора, която ще служи за фиксиране на апаратурата; има ли блокажи, които могат да пречат за преместването на зъбите; възможностите на пациента и неговата готов- • ност да носи

необходимата апаратура (снемаема или неснемаема) и да обезпечи финансово необходимото комплексно лечение (ортодонтско и протетично).

Отклонение на отделни или група зъби Зъби извън зъбната редица:-Вестибуларно наклонени и/или преместени фронтални зъби (единични или

група).Обикновено се налага лингвално наклоняване и преместване (ретрудиране)

на фронтални зъби с последващо шиниране за фиксиране на резултата.Основното изискване при ретрудирането е наличието на място в зъбната

дъга, тъй като тя намалява своя размер. Мястото се създава главно чрез:- разширяване;

- апроксимално изпиляване на фронталните зъби (стрипинг).При разширението на зъбните дъги при възрастен може да има проблеми,

свързани с:

- възрастта — по-бавно и само зъбноалвеоларно преместване;-липса на достатъчно зъби в страничния участък, върху които да се

въздейства;- необходимостта при нормални трансверзални оклузални съотношения в

страничните участъци да се разширява едновременно и срещуположната зъбна дъга, за да се запазят тези съотношения.

- Апроксималното изпиляване (стрипинг) може дасе приложи също за освобождаване на място (вж. Ре-цидив и ретенция).

Второ важно изискване е да има разстояние между зъбите, които ще преместваме лингвално и антагонистите. При случаите с двучелюстна протрузия е необходимо да се създаде това място с ретрудиране на долния фронт и1 след'това да се преместват лингвално горните резци.: При наклоняването на резците лингвално те се „удължават" спрямо оклузалната равнина. Това води до задълбочаване на покритието. Възможна е малка корекция на режещите ръбове и скъсяване на клиничните коронки, което.обикновено е безопасно и благоприятно.

Подходяща и често .прилагана апаратура е.линг-вална пластинка с вестибуларна дъга 0,7 мм, коятоима следните особености:.

подходящо са изолирани фронталните.зъби (вж. стр. 245), за да не се травматизира палатиналната лигавица при ретрудирането на резците;

обикновено има дезартикулиращи оклузални повърхности, които служат и. за по-добро блокиране на страничните зъби;

при наличие .на мостове и зъби с удължени клинични коронки се изолират лингвалните, ретенцион-ни места и изразени подекваторни пространства, които могат да пречат на. поставянето и свалянето на пластинката; .

обхващат се максимален брой зъби и/или се слагат кашоли за EOT с цел да не се допусне медиализиране на страничните зъби по време на ретрудирането на фронталните.

Окончателното подреждане нафронталните"зъби зависи от протетичната конструкция, с която щеги фиксираме:

- при протезиране с коронки могат да се оставят малки отклонения (ротации, супра^, инфрапозиция), които ще се.коригират с коронките;

— при шиниране зъбите трябва да бъдат оптимално подредени, вкл/и с фиксирана техника при необходимост.

■ Шинирането на фронталните зъби след ортодонтско лечение при възрастни осигурява задържането на резултата и е наложително при увреждане на пародонта за стабилизиране на зъбите.

Лингвално наклонени (преместени) зъби (ретрузия във фронта)Ретрудираните горни фронтални зъби блокират долната зъбна дъга и не

позволяват протезиране при необходимост. Обикновено те са сгъстени поради, намаляване размера на зъбната дъга. Може да съществува едновременно или самостоятелно ретрузия и в долна челюст.4

При лечение с вестибуларно изправяне и преместване, на* резците се

увеличава размерът на зъбната дъга. Поради това резците се коригират последователно, като се започва от тези, за които има място. При по-голяма липса на място се провежда разширение на зъбната дъга.

При необходимост от разстояние до антагонистите (за долни резци) се повдига оклузията. Прилага се снемаема апаратура (лингвална пластинка с оклузални повърхности и подходящо поставен винт или пружинка) и/или фиксирана техника.

Вестибуларно или лингвално преместени и наклонени странични зъби —

Целта е да се нормализират оклузалните съотношения в трансверзална посока на вестибуларно или лингвално изместени или наклонени мостоносители.

Необходимо е дезартикулиране и непрекъснато носене на апарата до преместване на зъба. Обикновено се ползва лингвална пластинка с оклузални повърхности. Зъбите се преместват със сегментна вестибуларна дъга, подходяща вестибуларна или лингвална пружинка, или винт. При наклоняване във вестибуларна или в лингвална посока зъбите могат да се „удължат" или „скъсят" спрямо оклузалната равнина в зависимост от посоката на преместване.

Отклонение на зъби в зъбната редицаМедиално или дистално на1слонени мостоносители. По-често това са

долни молари - наклонени медиално, или премолари - дистално, след изваждане на съседни зъби или хиподонтия.

Освен трудности с изпиляването на мостоноси-телите (създаване на успоредни стени) и поставянето на снемаеми протези (подмолни места), неправилно се предава дъвкателното налягане ц се създават условия за увреждане на пародонта.

При предпротетичното ортодонтско лечение зъ-бите се изправят, при което разстоянието между тях се увеличава или намалява. При изправянето зъбите „се удължават" спрямо оклузалната равнина.

Лечението може да се проведе с лингвална пластин-ка с пружинка с кука и винт no De Biase,: фиксиранатехника при подходяща опора в зависш^Нт от товадали заедно с изправянето е необходимо ^Премества-не. . |1|

- При хиподонтия па горните \Мграпични резци често се получава диастема и вдфйализиране на кучешките зъби. При решение за освобождаване на място и протезиране, или поставяне на [имплантат

6 областта на резците, се затваря диастемата и се дистализират кучешките зъби до нормални оклузални съотношения.

При планиране на протезиране може да има незначителни отклонения в' положението на зъбите (наклонени, ротирани) след тяхното преместване.

При изваждане на зъби в страничните участъци може да се дистализира първият премолар (по-често долният) и да се получи разстояние между него и кучешкия зъб, което е неподходящо за протезиране. Пре-моларът може да се

премести медиално до кучешкия или при голямо разстояние може да се дистализира между кучешкия зъб и молара и да стане средна опора за фиксирана протеза.

При загуба на дистално стоящи зъби, моларът-мостоносител може да се дистализира така, че фиксираната протеза да блокира прорастването на ан-тагонистите.

При голямо разстояние между мостоносители-1 те дисталностоящият може да се медиализира.

Медиалното или дистално преместване на зъбите се провежда, след като те предварително бъдат из: правени, главно с фиксирана техника.

Вертикално преместени зъбиВ супрапозицил. Обикновено са прораснали поради,

липса на антагонисти. Може да се набият с пластин-ка с оклузални повърхности, която опира само в про-,расналите зъби и отстои на 1-2 мм от останалите..Затруднено е храненето и има опасност от девиация.на долната челюст към страната на набиванитезъби.

В инфрапозицил. При необходимост зъбите в инф-, рапозиция се изтеглят до равнището, достатъчно за оформяне на пънче за протезиране. Съществуват съв-

■»

ременни техники, с които могат да се изтеглят и корени, които да се ползват за протезиране.

Ротирани зъбиВ страничните участъци могат да заемат повече

място и да нарушат оклузалните съотношения. Бимогло да се коригират или да се освободи място с из-пиляване и след преместването им да се поставяткоронки.

ОКЛУЗАЛНИ ПРОБЛЕМИ, СВЪРЗАНИ С ПО-ТЕЖКИ ЗЪБНО-ЧЕЛЮСТНИ ДЕФОРМАЦИИ

Дълбока оклузия с увреждане на пародонта в долния фронтОбикновено долните фронтални зъби са ретруди-: рани, сгъстени и

блокирани от горните. Необходимо е подреждането им за последващо шиниране. Корекцията на долния фронт изисква:

Повдигане на оклузията в рамките на физиологичен покой. Освобождаване на място за подреждане на фронталните зъби, ако

полученото място при протруди-рането им няма да е достатъчно: Чрез разширение на долната зъбна дъга - появява се такава

възможност, защото при повдигането на оклузията долната челюст се дистализира и се среща с по-широк участък на горната. Това позволява компенсаторно разширение. При необходимост може да се проведе и апроксимално изпиляване (стрипинг).

Чрез дистализиране на кучешките зъби при налично място след екстракции в страничните участъци.

• При необходимост от по-голямо разширение в долнаша зъбна дъга се налага да се проведе разширение ив горната.

След корекцията на долната зъбна дъга фрфитал-ншпе зъби се шинират. Разстоянието между горните и долните странични зъби се отстранява чрез повдигане на оклузията с протезни конструкции върху всички странични зъби, като се създават и подходящи оклузални съотношения. Това трябва да е обяснено добре на пациента още при изготвяне плана на лечение.

При блокаж от горната зъбна дъга също е необходимо да се проведе лечение, за да позволи корекцията на долната.

За лечение може да се използва подходящо конструирана лингвална пластинка с оклузални повърхности. Прилагането на фиксирана техника е необходимо да стане заедно с дезартикулираща снемаема апаратура (лингвална пластинка). По изключение фиксирана апаратура може да се приложи само в едната зъбна дъга, тъй като с протезирането по-лесно могат да се постигнат желаните оклузални съотношения, особено в страничните участъци.

Кръстосана оклузия във фронталните или в страничните участъци Във фронта

Лечението на кръстосана оклузия във фронталния участък е необходимо, за да може да се осъществи естетично протезиране. Известно е, че за извеждането на горните фронтални зъби от кръстосана оклузия е необходимо място. След преместването на зъбите те се подреждат на по-широк участък с достатъчно място. В тази връзка преместването на зъбите се прави на етапи (първо тези, които не са блокирани) или се намалява размерът им чрез апрок-симално изпиляване, ако предстои протезиране.

Особено важно е пациентът предварително да бъде добре информиран, че до извеждане на зъбите от кръстосана оклузия е необходимо да носи непрекъснато дезартикулиращ апарат, вкл. и по време на хранене. • Лечението обикновено се провежда с подходящо конструирана лингвална пластинка с оклузални повърхности.

В страничните участъциНеобходимо е преместване в трансверзална посока на единични

мостоносители или група зъби. Обикновено се действа ефективно на групи до 2 зъба. При лингвална оклузия едновременно, но в различни посоки, се преместват зъбите в горна и в долна челюст — ' долните вестибуларно и горните - лингвално.

Прилага се подходящо конструирана лингвална пластинка с известните трудности при лечение на кръстосана и лингвална оклузия.

УЧЛСТИЕ нл СТОМАТОЛОГА в компАйкснлтлПРОФИЛАКТИКА И ЛЕЧЕНИЕ НА ЗАБОЛЯВАНИЯТА НА ПАРОДОНТА |||Независимо, от споровете за значим^йата на взаимовръзките е известно,

че съществуварЗръзка между ЗЧД и заболяванията на пародонта ti обратно -заболяванията на пародонта могат да доведат дозчд.

Най-чести са уврежданията на пароф!нта при дълбока оклузия и сгъстени и ротирани фр6$!тални зъби. Това се свързва главно с невъзможността да се отстрани плаката при неправилно подредени зъби, директна травма или претоварване на зъбите (функционална травма), при неправилни контакти, ц/или неправилни съотношения на осите на фронталните зъби.

Водеща за заболяванията на пародонта се счита лошата устна хигиена, за която се създават условия при ЗЧДА.

Обратно - при тежки увреждания на пародонта се намалява стабилността на зъбите. Това се дължи на намаляване височината на костните алвеоли и нарушаване на взаимоотношенията коронка-корен. Поради това нестабилните фронтални зъби се наклоняват и преместват вестибуларно и при нормална функция на езика.

Участие в комплексната профилактика на заболяванията на пародонта

От една страна, ортодонтското лечение е профилактична мярка за заболяванията на пародонта, защото врди до нормализиране подреждането на зъбите и оклузалните съотношения, с което се създават условия за добра устна хигиена и отстраняване на директна и функционална травма.

От друга страна, по време на ортодонтското лечение може да бъдат претоварени и увредени лигавицата и пародонтът, което не трябва да се допуска, но може да се получи от:

Снемаеми апарати- Травматизиране от пластмасовата част: когато при въздействието на винта пластмасовата плака не опира

плътно върху зъбите и притиска открити папили; това налага своевременно ре-базиране за плътен контакт с всички зъби;

по ръбовете на сегментно срязани участъци на плаката; необходимо е достатъчно и системно вземане във фаза на ръбовете на срязаните сегменти;

при недостатъчно изолиране или освобождаване на пластмасовата плака при лингвално преместване на зъбите или при пробива им.

- Травматизиране от телени елементи:вестибуларна дъга - с директна травма или предозирана сила;,пружинки - при предозирано активиране или задържане на храна и

последващо възпаление на лигавицата, което води до набъбването й и директно травматизиране от пружинките; "

куки - неправилно ажустирани или 'активирани, или неправилно планирани, те могат да травма-тизират както зъбите, така и лигавицата;' ,

от предварителни контакти с частта на телените елементи, която пресича междузъбното ок-лузално пространство.

Влошена устна хигиена - обикновено се дължи на неполираната пластмасова част към лигавицата, към зъбните шийки и към оклузалните' повърхности на зъбите. Може да се направи подходящо повърхностно заглаждане на тези части, без да се променя релефът им, с което се намалява задържането на плаката и се улеснява отстраняването й.

Алергия - среща се рядко и изисква отстраняване на установения дразнител (например, ако е оцветителят, се прлзва безцветна пластмаса).

Неснемаема апаратура: директно увреждане на лигавица и пародонт от: пръстени, лигатури,

гумени ластици или верига; създава условия за задържане на храна и затруд-нено почистване с

последствие - увреждане на пародонта и твърдите зъбни тъкани. . ,Общ проблем е предозирането на силите, което

води до травматизиране на пародонта и забавяне налечението. : ...

Общо е установено, че възпалителните процеси на лигавицата и пародонта по време на ортодонтско

лечение са временни и бързо отзвучават след премахване на причините, което обаче не трябва да понижава взискателността и осторожността на лечителя.

Участие в комплексното лечение на заболяванията на пародонтаОбикновено лечението се провежда при ортодонт-ски „възрастни"

пациенти и е свързано с трудността възможно най-малко да се нарушават естетиката и говорът на пациента във връзка с неговите професионални ангажименти и социални контакти. Това налага предварителна информация и мотивация на пациента и изясняване на изискванията към него по време на лечение.

В плана на лечение могат да бъдат договорени разумни компромиси по отношение вида на апарата и продължителността на неговото носене. Необходимо е да се изясни до каква степен компромисите ще се отразят на качеството и продължителността на лечението.

Стремежът е лечението да бъде кратко и да завърши за 6-8 месеца.Преди започване на ортодонтското лечение е необходима предварителна

подготовка за отстраняване на възпалителни процеси и стабилизиране на пародонта заедно с отстраняването на зъбен камък, гранулации, плака.

Лечението се провежда със слаби сили съобразно, описания план за лечение на ЗЧД с цел да не се получи допълнително травматизиране на пародонта. След подреждане на зъбните дъги се провежда подходящо, шиниране.

КОМПЛЕКСНО ОРТОДОНТСКО-ХИРУРГИЧНО ЛЕЧЕНИЕ НА ТЕЖКИТЕ ЗЪБНО-ЧЕЛЮСТНИ ДЕФОРМАЦИИ И АНОМАЛИИ

Определението тежки ЗЧД е условно, тъй като всяка деформация може да бъде лека и тежка. Лечението обаче на част от тежките деформации не може да бъде проведено само с ортодонтски методи и средства. Обикновено се налага комплексно ортодонтско-хирургично или хирургично-ортодонтско лечение. Това се определя от следните фактори:

- Завършен е челюстно-лицевият ркЬтеж и не сеочакват промени в големината и положението на че-люстите, които могат да бъдат ръководени и насоч-вани с ортодонтското лечение. Това е в периода следпубертета, когато:

завършил е растежът на зъбнитф' дъги;

трудно се повлияват сутурите^развитието на мъдреците е напреднало;• трудно се ремоделира долночелюстната ста-

ва. . . . .

При ортодонтско лечение в този nepiiog се получават основно зъбно-алвеоларни, а не скелетни промени. При необходимост от тези промени се налага хирургическа намеса.

- Невъзможност да се проведе продължително ортодонтско лечение поради:

• естетични съображения;• затруднение за носене на ортодонтски апарати поради професионални

ангажименти.- Липсва достатъчен естетичен резул!гпат от подреждането на зъби и

зъбни редици и подобряване на оклузалните съотношения;- Съмнителна прогноза на резултатите от ортодонтското лечение с

опасност от рецидив - например при медиална оклузия. .Най-често комбинирано ортодонтско с хирургично лечение се налага при:.- тежки нарушения в съотношението на челюстите: прогения, прогнатия

(микро- и ретрогнатия на долна челюст), латерогнатия, отворена оклузия;- вродени цепки на устната и небцето. Основните хиругични методи, които се ползват

при комбинирано лечение на тежки ЗЧДА, са: изваждане на зъби (обикновено с цел освобождаване на място); гермектомия (изваждане зародиш на зъб) — най-често на долни мъдреци,

с цел да се предотврати нежеланото въздействие при пробива им за медиализиране на зъбните редици или стимулиране развитието на долна челюст;

сегментна и челюстна остеотомия - преместват се. челюстни фрагменти или цяла челюст съобразно показанията;

медио-палатинална остеотомия - разтваря се небцовият шев по хирургичен път;

- непълна остеотомия и компактостеотомия.Прилагането на хирургичните методи е извън нашата компетенция и

целите на предлаганата информация, но е необходимо да се споменат и следните възможни проблеми при прилагането на тези методи:

- преместването на костните основи при хирургична корекция на съотношението на челюстите води до разместване на мускули и меки тъкани, до повишаване на мускулния тонус чрез рефлекторно съкра-

Комплскспо ортодонтско-хирургично лечение... щение;- могат да се получат парестазии или парези; необходимо е достатъчно фиксиране на резултатите след оперативната

интервенция; .при разместване на фрагментите може да се получи неправил-но зарастване;

при неподготвени.или неправилно подготвени зъбни дъги, които да влязат в нормална оклузия с достатъчно покритие, може да се получи рецидив.

Всичко това определя ролята на ортодонта в комплексното ортодонтско с

хирургично лечение на тежките ЗЧДА:-г За определяне диагнозата и показанията за хи- ' рургична интервенция

съобразно:• вида и тежестта на ЗЧДА - например при прогения, преразвито тяло на

долна челюст, преразвит възходящ клон, хипо- или хипердивергентен тип и т.н.;

• профила и външния вид; възрастта на пациента - например при прогения в смесено съзъбие

може да се мисли за последователна (насочваща) екстракция и по-късно изваждане на долните първи премолари за спиране на растежа;

прилаганите методи за хирургично и ортодонтско лечение (снемаема, фиксирана, екстраорална апаратура).

- Възможностите на пациента и готовността му да проведе необходимото лечение:

ортодонтско - ще може ли да носи ортодонт-ска апаратура: фиксирана или снемаема - колко вре|-ме в денонощието; по време на хранене и т.н.;

хирургично - във връзка с общото му състояние (общи противопоказания) и професионалните му ангажименти.

•периода на провеждане на хирургичната интер-

g48 ОРТОДОНТИЯ за общопрактикуващил стоматолог бенция.

Когато хирургичната интервенция трябва да бъде проведена след завършване на основния растеж - 17-18 години, ортодонтското лечение за подготовка на зъбните дъги е желателно да започне своевременно, но не по-рано от 2-2,5 години преди интервенцията, защото за коригиране назъбните дъги често се налага дезартикулиране. Коригирането на зъбните дъги нарушава оклузалните съотношения, тъй като зъбите са. подготвени за нормални оклузални съотношения след хирургичната корекция на междучелюстни-те съотношения. За компенсация в периода до хирургичната интервенция нарушената оклузия може да се компенсира с оклузалните повърхности на апарата за дезартикулиране. Това обаче трябва да се планира за възможно кратък период, т.е. не е разумно ортодонтската подготовка да започне на 12 години, да завърши на 14 години и до 17-18 години пациентът да носи апарати.• - За определяне прогнозата от хирургичното лечение, и необходимостта от предварителна орто-донтска подготовка:

• Прогнозиране на оклузалните съотношения след оперативната интервенция - проследяват се съотношенията на зъбните редици на модели, които мо: гат да се разместват в сагитална и трансверзална посока до желаното нормализиране на оклузалните съотношения. Това заедно с измерванията на зъбната дъга и рентгеновите изследвания насочва към раз-ширение или стеснение, на определени участъци, протрузия или ретрузия и т.н. При прогения, отворена оклузия и латерогнатия за контрола на подго-товката на зъбните дъги са необходими нови модели, тъй като долната челюст не може да се премести клинично до желаните нормализирани оклузални съотношения. При всички ЗЧДА с дистална оклузия е възможен и клиничен ориентировъчен контрол на резултатите от предхирургичната

ортодонтска подготовка.• Планиране на необходимото ортодонтско лечение за подготовка на

зъбните редици с цел постигане на оптимални оклузални съотношения. При тази подготовка може в крайната фаза да се Ьроведе и подходящо селективно изпиляване.

Точната диагноза и вярната прогнозШи насочват към подходящ лечебен план, при който не трябва да се робува на догми. Например да не се вадят- горни зъби- при прогения. При силно медиализирани горни странични зъби и липса на място за кучЬйжите е възможно да се извадят премолари и улесни Подходящата подготовка на горната зъбна дъга (разширение и др. при необходимост), за да поеме долнЩпа след хирургичната интервенция. Възможно е gi се планира стеснение на страничните участъци на горната зъб-на дъга, за да се получи нормална оклузия след диста-лизирането на долната челюст и контаюй с по-тесен участък.

- За провеждане на планираното ортодонтско лечение за предхирургична подготовка на зъбните редици.

За задържане на постигнатите резултати от проведеното ортодонтско с хирургично лечеЙие:

с поставяне на подходящи ретенционни апарати (например твърд функционален апарат след корекция на латерогнатия);

с нормализиране функциите в челюстно-лицевата област (например на езика след лечен|& на прогения).

ОСНОВНИ ЗАДАЧИ ИА ОРТОДОНТЛ ПРИ КОМБИНИРАНОТО ОРТОДОНТСКО С ХИРУРГИЧНО : ЛЕЧЕНИЕ НА ТЕЖКИТЕ ЗЪБИО-ЧЕЛЮСТИИ ДЕФОРМАЦИИ

ПрогнапншВъв връзка с диагнозата е необходимо: На модели: у

— да се изясни степента на трансверзални или са-гитални отклонения в зъбните дъги (компресия, експанзия, протрузия, ретрузия).

На профилна телерентгепография. Уточнява се:— големината на долна челюст (тяло, възходящ клон); * положението на долна челюст; големината и положението на горна челюст; наклонът на горни и долни фронтални зъби и алвеоларни гребени; типът на растеж — хипо- или хирпердиверген-тен, и височината на

долния лицев етаж.Планът на лечение се определя във връзка с ще-жестта на отклоненията,

локализацията им и възрастта.При преразвита горна челюст и нормално развита

и разположена долна челюст може да се извадят гор-ни (най-често първи) премолари. След това може даима два подхода:

ортодонтски - дистализиране на кучешките и ретрудиране на фронта; хирургичен - остеотомия и преместване на фрон-; талния сегмент.

Планира се обикновено след завършване на основния растеж.При силно стеснена и недоразвита горна челюст • може да се получи бързо

разширение с подходящ орто-.донтски апарат, като се подпомогне от медио-пала-

тинална остеотомия.-При изразена долночелюстна ретрогнатия и/или

микрогнатия и завършен основен*растеж не може дасе постигне стимулиране на развитието и медиали-зирането на долната челюст, а< възможните зъбно-алвеоларни промени не могат да компенсират те-жестта на деформацията J В тези случаи може да сепланира хирургична интервенция за удължаване и ме-диализиране на долна челюст. * Съвременен метод' заудължаване на долна челюст е-дистракционната ос-теогенеза.

Задачи на ортодонща във връзка с лечение-то

При изваждане на горните премолари и ортодонт-ско лечение за дистализиране на кучешките зъби иретрудиране на фронта основно изискване е да се оси-гури опора и да не се допусне нежелано медиализиранена дистално стоящите зъби. -

При хирургично преместване на предния горен сегмент зъбите трябва да са подредени и след преместването да се получи нормална оклузия и покритие. - 4

При корекция в размера и положението на долначелюст също е необходима подготовка на зъбните' дъги, за да се получат нормални оклузални съотноше-ния след хирургичната интервенция... .

Ретенция.След хирургичната интервенция постигнатият резултат може да се

фиксира и поддържа с ретенцио-нен функционален апарат.

ПрогенияОсновна задача на ортодонта е точната и пълна диагноза:На модели: ширина и дължина на зъбните дъги; медио-дистални премествания на зъби; големина на липсващото място за подреждане на зъбната дъга.На профилна телерентгепография:— Оценка на долна челюст:

• положение - размер на медиализирането й; .• големина - оценява се преразвитието и къде се намира - в тялото и/или

във възходящия клан;ъгъл на долна челюст - колко е уголемен;наклон на фронталните зъби.

— Оценка на горна челюст:положение - нормално или дистално;развитие - оценка на апикална база;наклон на фронтални зъби;• оценка типа на растеж - хипо- или хипердивергентен.

функционални изследвания— Преценява се клинично възможността за достигане на ръбцова оклузия.

След отчитане на данните от телерентгенографията се преценява дали проге-нията е принудителна (т.е. от функционален тип).

План на лечениеВ зависимост от поставената диагноза се планират и хирургичните

интервенции:-изваждане на долните първи премолари с цел пос-г ледващо

дистализиране на кучешките зъби. За това са необходими следните условия:• малко медиализиране основата на долната челюст (ъгъл ANB до 2-3°

при хипо- до нормодиверген-тен тип растеж);• протрудирани долни резци, които след ретрудирането ще получат нормален

наклон и покритие от горните;• липса на значими промени в профила, който трябва да бъде близък до

нормалния след лечението.След изваждането на долните премолари и диста-лизирането на кучешките

зъби те трябва да бъдат в нормални оклузални съотношения с горните, както и резците след ретрудирането им.

При неточна диагноза и липса на опиваните показания изваждането на долните първи премолари може да доведе до нежелани и невъзвратими гШследствия:..

- липса на нормална оклузия при кучешките и стра-ничните зъби;

- силен лингвален наклон на резците без покритие;- запазване на нежелания прогеничен профил. , Всичко това определя опасността от рецидив и

най-важно - отнема възможността за подготовка на зъбните редици за хирургична корекция, при която да се получат нормални оклузални съотноЩения:

Основните хирургични методи за корекция на прогения са: остеотомия на възходящия клон - провежда се при медиализирана долна

челюст; остеотомия на ъгъла на долната челюст - при едновременно лечение на

отворена оклузия; скъсяване размера на тялото на долна челюст, когато е увеличено, като

предварително. cie отстраняват странични зъби, за да се освободи място за провеждане на хирургичната интервенция;

преместване на горната челюст след остеотомия; гениопластика - при необходимост от корекция на брадата;

«

- глосектомия — при проблеми с големината па ези-;

ка.

Задачи на ортодонта Във връзка с лечение-то у

Основната задача е да подготви зъбните редици за постигане на нормални

оклузални съотношения след хирургичната корекция на положението или големината на долна, а при необходимост, и на горна челюст. Подготовката на зъбните дъги може да наложи корекция в трансверзална (разширение или стеснение), сагитална (протрузия или ретрузия и др.) или вертикална посока. Видът и големината на корекцията се контролират системно на модели, които позволяват преместване и оценка на бъдещите оклузални съотношения. Основната цел е горната зъбна дъга да стане легло за долната при нормални оклузални съотношения и достатъчно покритие във фронта с подхо-> дящ наклон на резците.

За оптимизиране на оклузията може да се проведе и селективно изпиляване.

РетенцияОсобено е важна за задържане резултата както от

ортодонтското лечение, така и за фиксиране съот-ношенията на челюстите след хирургичната интер-венция. За тази цел могат да се ползват функционал-ни ортодонтски апарати. ,

При проблеми с функцията на езика ретенционни-ят апарат трябва да изолира неговото действие.

Отворена оклузияЗа поставяне на точна и пълна диагноза са необходими:- анализ на модели на отделните зъбни дъги и оклузията - преценяват се

сагитални, трансверзални и особено вертикални отклонения в отделната зъбна дъга и промени в кривата на Spee;

- анализ на профилна телерентгенография - пре-ценява се:

• има ли недоразвитие на фронталния участъкили преразвитие на страничните;

• ъгълът на долната челюст;. • типът на растеж - нормо- или хипердиверген-

тен; • • мекотъканният профил.

Планиране на лечениетоНеобходимо е да се прецени къде ще. се проведе хирургичната

интервенция:- Във фронталния участък - в горна или в долна челюст. Трябва да се

прецени дължината на устните и очакваното покритие, тъй като затварянето на оклузията с удължаване на горния фронтален участък без достатъчно покритие ще доведе до нежелано откриване на алвеоларния гребен.

Необходимо е да се съобрази и прогнозата на* възрастовите промени - откриване на долните резци и покриване на горните с увеличаване на възрастта.

- В страничните участъци - корекция чрез подхо-" дящ срез в ъгъла на долната челюст, която позволяванамаляване на долната трета на лицето при скелетен тип отворена оклузия.

Задачи на ортодонта във връзка с лечениетоНеобходима е подготовка на зъбните дъги. Особено важно е

нормализиране на трансверзалните съотношения на страничните зъби. Трябва обаче да не се допуска допълнително повдигане на оклузията при разширение и наклоняване на горните молари.

При планиране на хирургична интервенция" в ъгъла на долната челюст е необходимо да се подготвят це-? лите зъбни дъги. Обикновено те се нивелират с фиксирана техника.

Контролът на получените резултати и равнището на подготовка също се контролират чрез системна оценка на модеди.

В ретенционния период може да се фиксира получената след операция оклузия и да се изолира езикът като важен етиологичен фактор за отворена оклузия.

ЛатерогнатияОт ортодонтска гледна точка при диагнозата се изяснява:КлиничноСтепента на естетичните смущения - това може да определи и

наложителна ли е хирургична интервенция или е възможно компромисно ортодонтско коригиране на оклузалните съотношения, което при определени случаи може да се съчетае с гениопластика.

На моделиУстановява се:— латералното изместване на долната челюст;— недоразвитие или преразвитие на горна или дол-

от хемиатрофия на лицето.Планирането на хирургичната интервенция най-, често е в ъгъла на

долната челюст.

Задачи на ортодонтаОсновната задача е да подготви зъбните дъги така, че долната челюст

след хирургичната интервенция да влезе в нормални оклузални съотношения с горната.

За целта могат да се ползват всички методи, вкл. и екстракции (които ще доведат до подходяща корекция на зъбните дъги). Контролът на постигнатото също се осъществява на модели.

Особено важен е ретенционният период. Необходимо е да се фиксира резултатът, като за целта е най-добре да се ползва стабилен („твърд") функционален апарат (активатор), който добре фиксира коригираното положение на долна челюст. j

ПРИРОДЕНИ ЦЕПКИ НА УСТНАТА, АЛВЕОЛАРНИЯ ГРЕБЕН И НЕБЦЕТО

КлиничноУстановява се видът, местоположението и големината на вродената цепка.

Изследват ^отклоненията на основните функции.

ДиагнозаНа модели. Установяват се смущенията в развитието:

- На горната зъбна дъга:

•компресия - по-силно изразена при церка на небцето;•ретрузия;

•отклонение в броя на зъбите (най-Ч$сто хиподонтия и персистирали временни зъби) в областта

на цепките и промени 6 положението на фронтални и странични зъби.— На долна зъбна дъга: промени в размерите на зъбната дъга и положението на зъбите; изследват се оклузалните съотношения,,които основно ще определят и

плана на лечение.Смущенията в оклузията се определят от промените в зъбните дъги -

главно горната.

Рентгенови методиЗадължително е направата на ортопантомогра-фия и при необходимост -

уточняващи сегментни рентгенографии и телерентгеиография.Планирането на хирургичната интервенция - вид и срокове, са решение на

хирурга.

Задачи на ортодонтаНеобходимо е непрекъсната колаборация с хирурга от раждането на

детето. В зависимост от вида на цепката — едностранна или двустранна, и промените в положението на отделните несрастнали фрагменти на челюстта се.определят времето и видът на ортодонтската намеса.

Преди хирургичната интервенцияОртодонтът се стреми да оформи максимално зъбната дъга, като коригира

положението на фрагментите с цел да улесни максимално хирургичната интервенция. Това може да стане:

с подходящ обтуратор; с за прибиране на предния сегмент;

с коригиращи пластмасови пластинки, които постепенно приближават фрагментите;

с подходящо ортодонтско лечение след пробива назъби. л

След хирургичната интервенцияПолучените цикатрикси по устните и небцето спират нормалното развитие

на горната зъбна дъга както в траисверзална, така u в сагитална посока. Това налага ортодонтът да стимулира и поддържа развитието на зъбните дъги за постигане на подходящи оклузални съотношения.

При липсата на зъби във фронталния участък не може да се постигнат оптимални оклузални съотношения. Трудна е корекцията на ротираните зъби. Основната цел обаче е оформянето на зъбните дъги да доведе до нормални съотношения във вестибуло-лингвална и вертикална посока. Това ще позволи след 18 години да се постави естетична фиксирана протеза, която ще коригира вида и положението на фронталните зъби до премоларите, едновременно ще ги фиксира в желаното положение и ще предпази от ре-цидив.

маляване ангажиментите на пациент и лечител, както и намаляване на необходимостта от сътрудничество на пациента;

- желание за предпазване от рецидиви; за много случаи необоснованата „добронамереност" да подредим всички зъби в зъбната дъга води до оформяне на големи зъбни дъги, несъответни на лицевата типология и последващ рецидив.

Всичко това показва, че е необходимо' да се търси оптимална индивидуална норма.за всеки пациент, съобразена с лицевия профил, с оптималните оклузални съотношения на подходящи по форма зъбни дъги, независимо от броя на зъбите.

Известно е, че зъбните дъги могат да бъдат както дълги и тесни, така и широки и къси.

Изваждането на зъби както във временно, така и в постоянно съзъбие може да бъде профилактична и лечебна мярка. За профилактична мярка може да се счита изваждането на зъби, които пречат на нормалното развитие на зъбните дъги и оклузията: свръхбройни, персистирали и др.

Като елемент на лечебния план изваждането на зъби цели:- коригиране на несъответствия, които пречат за оформянето на нормални

оклузални съотношения:

ИЗВАЖДАНЕ НА ЗЪБИ В ПЛАНА НА ОРТОДОНТСКОТО ЛЕЧЕНИЕ

Изваждането на зъби може да бъде профилактична и лечебна, мярка в плана на ортодонтското лечение.

Въпросът „да вадим или да не вадим зъби" винаги е стоял пред ортодонтите. В исторически план е имало непрекъснато противопоставяне на крайни становища.

В миналото се е считало, че с изваждането на зъба се подобрява естетичният вид на болния: „Крив ли е зъбът - отстрани го."

Известният френски зъболекар Fauchard - 1728 г.', описва изваждането на зъби като регулираща мярка.

В края на XIX и началото на XX век Angle е категорично против изваждането на зъби, защото счита, че за идеалната оклузия и хармония са необходими всички зъби. Ваденето на зъби нарушава тази хармония.

Ученикът на Angle Tweed - 1944 г., намира, че само 20% от лекуваните от Angle случаи са без рецидив и прилага изваждането на зъби при 80% от случаите.

Днес Cetlin също е привърженик на безекстракци-онната терапия, като за целта създава подходяща техника за лечение.

Изваждането на зъби е обусловено от:—филогенетичното развитие на човека; поради намалени функции

(дъвкателна, отбранителна) челюстите се редуцират по-бързо от размерите на зъбите;

- стремежа към скъсяване на срока за лечение, нанормализиране на промененото съотношение по Топпс изваждането на долния резец. ;

Изваждането на зъби при зъбно-зъбни несъответствия трябва да се съобразява със следното:

при задълбочаване на оклузията е намалено мястото за подреждане на долните зъби;

при намаляване на покритието до ръбцова оклузия ^ намалява мястото за подреждане на горните зъби;*

Това е отразено в промяната на средното съотношение по Топп: 1,35, което варира от 1,22 до 1,45. Отнася се особено за фронталния участък и трябва да се има предвид при избора на зъби за изваждане.Като показания за изваждане на зъби могат да се ползват и сегментни несъответствия no Gerlah. • Зъбно-челюстни несъответствия.

Те могат да засегнат главно фронталния участък или страничните участъци. Биват:

временни - които се компенсират при развитието на челюстите и пробива на постоянните зъби;

постоянни - които налагат компенсаторно изваждане на зъби.За своевременна оценка на ЗЧН е необходимо добро познаване на ранните

им признаци:- гъсто подредени и ротирани временни фронтални зъби без диастеми и

треми; резорбция на два временни фронтални зъба от един постоянен, например

постоянният централен резец резорбира временните - централен и страничен резец, и т.н.; .

лингвален пробив на страничния резец и отклонение на резците към неговото място;

ранно струпване на резци - с протрузия или с вестибуларно наклоняване на отделен зъб и придружаваща го рецесия;

резорбция на втория временен молар (дистален корен) от първия постоянен молар и преждевременната загуба на временния молар;

вестибуларен пробив на вторите горни молари или задържането им в костта;

- медиален наклон на страничните зъби:• несъответствие между зъби и апикална база;• междучелюстно несъответствие, което може да бъде:

в размера на челюстите - например изваждане на зъби за компенсиране преразвитието на едната челюст спрямо другата;

в съотношенията на челюстите — при определени показания може да се компенсира сагитално-то отклонение в съотношенията на челюстите с из-важдане на зъби в отклонената (обикновено медиално) челюст.

С изваждането на зъби се постига корекция на тези съотношения и се създават условия за постигане на функционална оклузия.

Преди изваждането на зъби е необходимо добре да се прецени:- личността на пациента - убеден ли е в необходимостта от изваждане на

зъби, готов ли е да проведе необходимото лечение, изпълнителен ли е (за децата);. - очакваните естетични промени - като се преценяват и прогнозират

промените в профила - устна стълбица, мекотъканен профил (нос, устни, брадичка), назолабиални гънки; например намаляването изпъкналостта на

профила, което се получава след изваждане на зъби, не е подходящо при лица с голям нос и т.н.;

- лицевият тип - по-подходящо е изваждането назъби при пациенти с тесни лица;

типът на лицев растеж - хипо- или хипердивергентен; обикновено подходящи за лечение с изваждане на зъби са пациенти с хипердивергентен тип, докато1 при хиподивергентния стремежът е да се избегне изваждането;

- състоянието на зъбите и пародонта - ще цозво-лят ли преместване на съседните зъби за затваряне на екстракционна!па празнина;

- опасността от рецидив;- каква ще бъде продължителността на лечението — има ли възможност

пациентът да го проведе докрай;- възрастта на пациента:

при млади е необходимо да се предвиди растежът и очакваните промени в мекотъканния профил;-

при възрастни — да се оценят намалените възможности за въздействие и забавеното придвижване на зъбите;

- апаратурата, която имаме възможност да приложим (снемаема или фиксирана). Практически след изваждане на зъби качественото лечение изисква фиксирана апаратура. Вторият много важен въпрос е готов ли е пациентът да носи фиксирана апаратура.

Разбира се, първоначалните показания за изважда-не на зъби се определят от ЗЧД.

Видове екстракция (изваждане):- двустранна - симетрична и асиметрична (например първи долен ляв

премолар и първия долен десен молар); едностранна; изравнителна (компенсаторна); насочваща (последователна).

. Изваждане на временни зъбиИзваждането на временни зъби може да бъде начален етап от метода,

описан от Hotz като „Ръководене на зъбния пробив чрез екстракция или със събирателно наименование „насочваща екстракция". Kiellgren описва метода като „последователна екстракция".

Прилага се при ЗЧН и най-често при I клас ЗЧД.Целта е чрез последователно изваждане на временни зъби и двата първи

премолара да се даде възможност за: нормално подреждане на останалите зъби в намалената по размери

зъбна дъга; компенсиране несъответствие в съотношението между челюстите чрез

намаляване на едната зъбна дъга.

Показания за насочваща екстракция при I клас зъбно-челюстни деформации

-При ЗЧН:• макродонтия - SI е над 35 мм, a Si r- над 27 мм (горният централен

инцизив е по-широк от 10 мм, а страничния от 7,5 мм).

При тясно лице може да се мисли за ^последователна екстракция и при по-малки стойности на SI (33-34 мм) и Si (26-27 мм). и.;,

При липса на-място във фронталния |участък -по-голяма от ширината на един страничен; резец или стеснение над 6 мм.

При ръбцова или отворена оклузия (Хипердивергентен тип), съчетани със ЗЧН или стеснение.

При II клас ЗЧД може да се проведе насочваща екстракция само в горна челюст, а при III кла!с — само в долна.

Противопоказания за насочваща екстракция садълбоката оклузия и хиподивергентен тип.

Изпълнение на насочваща екстракция Начало - след пробива на постоянните резци. Iетап- изваждат се временните кучешки зъби, с което се дава възможност за самоподреждане на резците.

II етап - изваждат се първите временни моларипри резорбция на половината от корена им. С това сеускорява пробивът на първите премолари.

III етап - изваждат се първите премолари, с кое-'то се създават условия за правилен пробив на кучеш-ките зъби.

Ако вторите премолари пробиват преди кучешките зъби, може да се изчака пробивът им и след това да се извадят първите премолари.

Ако пробиват първо кучешките зъби, а вторите премолари са още дълбоко в костта, могат да се извадят първите премолари. Очаква се дистализиране на кучешките, а не се очаква медиализиране на вторите молари, които не са пробили.

Като предимства на насочваща екстракция се преценяват, че тя е евтина, лесна за изпълнение и прекъсва развитието на ЗЧД. Насочващата екстракция обаче има и редица недостатъци:

- изваждането на зъби травматизира детската психика;- налага се продължителен контрол;

получава се стесняване и скъсяване на челюстите; може да останат разстояния между фронталните зъби;

задълбочава се оклузията поради лингвално наклоняване на фронталните зъби;

- често се налага съпътстващо или допълнително лечение.Изваждане на постоянни зъби при лечение на зъбно-челюстни

деформацииПри уточнени показания за изваждане на постоянни зъби е необходимо да

се прецени кои са най-подходящите за изваждане зъби съобразно някои основни показатели:

вид на зъба - предпочита се изваждане на по-нестабилни и по-трудни за кореново лечение зъби, най-вече горни премолари;

форма и големина - ако има възможност, се .изваждат зъби с неправилна форма, :3а да се постигне по-добра хармония в по-малката долна зъбна дъга, се вадят зъби с по-малки размери;

състояние на зъбите - предпочита се изваждането на no-разрушени зъби,

особено когато са с пери-апикални изменения; положение на зъба — избира се за изваждане зъбът, който има по-

неподходящ наклон и по-трудно ще се премести след екстракция (например при свръхбройни зъби).

При изваждане на зъби в плана на ортодонтското лечение е необходимо: да не се допусне изместване на инцизивната точка, особено в горната

челюст, което може да смути естетиката; да не се спира развитието на недоразвита челюст (например горна

челюст при III клас); след лечението да се получат нормални оклузални съотношения главно

при кучешките зъби. ||ВИзваждане на горни постоянни зъби Горни резци - практически не се вадят по ортодонтски показания, а по изключение при невъзможност за лечение и възстановяване (травма на корена) или силно увреждане на пародонта.

Горни кучешки зъби - кучешкият зъб е здрав, стабилен, с дълъг, прав, лесно проходим корен, ъглова позиция и важна опора при бъдещо протезиране, поради което се вади по изключение:

при контакт на страничния резец и премолара, при добри оклузални съотношения и липса на естетично отклонение на горната инцизивна точка;

при неподходящ наклон на зъба и липса на Апаратура, с която да с<з коригира съотношението и наклонът на кучешкия за правилно подреждане в зъбната редица след изваждане на съседен зъб.

Практически изключително редките решения за вадене на кучешки зъб трябва да вземе ортодонтът в краен случай.

Горни първи премолари — най-често са предпочитани за изваждане поради това, че обикновено са в близост или в центъра на сгъстяването, имат два корена, поради което са по-трудни за лечение и са с малка дъвкателна повърхност. Изваждат се при:

- ЗЧН и необходимост от освобождаване на място и намаляване размера на горнагпа зъбна дъга;

- медиализирани горни странични зъби.Горни втори премолари - сходни са съображенията за изваждането им

като при първите премолари, но се предпочитат, когато:- са ретенирани без място;

са разположени палатинално и липсва място в зъбната редица; при ЗЧН в задния участък, когато е необходимо освобождаване на по-

малко място във фронталния участък и част от мястото на извадените зъби трябва да се вземе от дистално стоящите, т.е. дава се възможност за по-лесно медиализиране на първите молари.

Горни първи молари- независимо че изваждането им има много привърженици, те са основни дъвка-телни зъби и затова се вадят:

когато са силно разрушени, девитализирани, с периапикални изменения; при отворена оклузия - с увеличен вертикален растеж (хипердивергентен

тип);- при ЗЧН в задния участък (задно струпване).Сагиталната крива на Spee в горна челюст улеснява преместването и

подреждането на вторите молари към екстракционната празнина след изваж-дането на първия молар. По-малко, е спонтанното дистализиране и наклоняването на предностоящите зъби.

Горни втори молари-предпочитат се за изваждане при ЗЧН в задния участък, наличие на мъдреци и необходимост от дистализиране на първите молари и цялата зъбна дъга.

Долни резци. Могат да бъдат извадевй: компенсаторно при ръбцова оклузия, при зъбно-зъбни несъответствия.

Необходимо е да се изчисли индексът на Топп и при необходимост да се намали и размерът на горните резци;

при струпване с или без увреждане на пародонта с цел подреждане на зъбите, без да се влошат оклузалните съотношения;

един резец и един долен премолар при! клас с цел изваждане на по-малки зъби в по-малката долна зъбна дъга.

Долни първи премолари — съображенията и показанията.за изваждане на долните първи премолари са сходни с тези за горните. Долните

премолари.обаче са с един корен и канал и по-лесно се лекуват. • Прказания за изваждане на първи долни премолари

има при прогения, която може да се лекува само по ортодонтски път, тъй като с дистализирането на кучешките зъби след екстракцията ще се позволи ретрудиране на фронта и нормализиране на оклузалните съотношения.

Долни втори премолари - изборът на долни втори премолари се определя по сходни съображения за изваждане на горните втори премолари.

Долни първи молари- освен когато са разрушени, девитализирани и с периапикални изменения, те могат да се вадят и при отворена оклузия с увеличен вертикален растеж (хипердивергентен тип). Препоръчва се изваждането да стане преди пробива на вторите молари с цел да заемат екстракционната празнина. Но във връзка със сагиталната крива на Spee долните втори молари неблагоприятно се наклоняват медиално, а премоларите могат значително да се преместят и наклонят дистално.

Долните странични зъби могат да бъдат изваде-. ни, когато ще се провежда хирургична интервенция в областта на тялото на долната челюст с цел намаляването й при прогения.

Долни втори молари - предпочитат се за изваждане, когато са силно разрушени, а се очаква подходящ пробив на мъдреците и/или е необходимо дистализиране на предностоящите.

Гермектомия - изваждане зародиши на зъби. Обикновено се прилага гермектомия на мъдреци, когато има неблагоприятна прогноза за пробива им -липса на място и неправилно положение. При тези случаи, независимо от споровете, мъдреците могат да доведат до струпване във фронта и рецидиви след лечение.

Целта е да се предотврати медиализиращото действие на мъдреци, когато липсва място за пробива им и са в неправилно положение.

Гермектомията на мъдреците може да улесни и лечението, свързано с дистализиране на моларите.

Провежда се при подходящи показания, след офор-мяне коронката на мъдреците и пробива на вторитемолари. ••••••

Най-често се прибягва до гермектомия в долна челюст след 12-годишна възраст.

Компенсаторна (изравнителна) екстракцияЦели се нормализиране на оклузалните съотношения чрез коригиране

размерите на зъбните дъги. Например при хиподонтия на страничните резци в горна челюст и решение за подреждане със собствени зъби. Може да се намали размерът на долната зъбна дъга с изваждане на зъби. .

Изваждането на зъби в плана на ортодонтското лечение може да бъде ефективна мярка, но това изисква правилна диагноза на ЗЧД и; съобразяване с описаните условия.

СИЛИ, ПРИЛАГАНИ В ОРТОДОИТИЯТА, И ПРОМЕНИ В ТЪКАНИТЕ ПРИ ОРТОДОНТСКО ЛЕЧЕНИЕ

Познаването u съобразяването на основните източници на сили, прилагани в ортодонтията, има важно значение за профилактиката и лечението на ЗЧДА. Включването на профилактиката е обосновано, тъй като е невъзможно да бъде проведено лечение без отстраняване действието на нежелани сили (па-рафункции на езика, смукане на пръст и др.).

Като общо силите, прилагани за лечение в орто-донтската практика, могат да бъдат от естествени и изкуствени източници.

Източници на естествени сили са:— мускулите;

— растежните процеси. Например общият растеж на челюстния комплекс напред и надолу е свързан с:

медиализиране на зъбите по време на растежа;вертикално преместване на зъбите с алвеоларните гребени.

Източници на изкуствени сили са:— метални телове с различна еластичност (дъги, пружинки за фиксирана

техника), които могат да бъдат: стоманени; NiTi — никел-титанови; ТМА — титан-молибденови и др.; .

— гумени - вериги, ластици, ленти за сепариране и

др-— винтове - различни видове.

Но за да действат тези източници на сили, трябва да бъдат активирани от лечителя с цел да се получат подходящи сили, които водят до желаната про-мяна в тъканите по време на зъбни и челюстни премествания.

От познаването на.важния въпрос за промени в тъканите в голяма степен зависи ефективността на ортодонтското лечение. Прави впечатление задълбо-ченият интерес и познаване на въпроса от нашите предшественици.

Още Thomes (1859) счита, че при преместване на зъб с неголяма, постоянно действаща, сила, в страната на натиск има резорбция, а в cmpariama на тег-лене - апозиция. Според теорията на Walkhoff (1890) от напрежението на челюстните кости при прилагане на големи сили алвеоларната кост поради

еластичността си се деформира, като след преместване на зъба започва преустройството й. Зъбите се изправят по-бързо, отколкото се стабилизират^ но поради напрежение в алвеоларната кост - особено в спонгио-зата и пародонта, се получават рецидиви.

За основоположник на изследванията ria тъканни-те промени може да се счита Oppenheim, който публикува изследванията си през 1911 г. Установените от него тъканни изменения са близки до съвременните представи. Основният му принос е становището, че не е целесъобразно прилагането на големи сили при преместването на зъби, тъй като се увреждат тъканите на пародонта.

Schwarz (1928) определя 4 вида реакции на пародонта в зависимостот натиска и счита като безопасна сила от 20-26 г/см2, т.е. да не се превишава капилярното налягане. Според Райзман (1914) основната цел на ортодонтското лечение е да се ползват слаби сили,които действат като биологични дразнители. Калве-лис също е на мнението, че решаващ фактор за преобразуването на пародонта е нормалното му състояние с правилно кръвообращение.

Много задълбочени проучвания върху хистологич-ните промени в пародонта при преместването на зъби и причините за рецидиви прави Reitan.

По време на лечение на ЗЧДА под действие на ор-тодонтскШпе апарати могат да настъпят промени:

— При преместване на зъбите: промени в пародонта и костта; промени в небцовия шев; промени в меките тъкани.

— При преместване на долната челюст: промени в ТМС; промени в мускулите.

— При блокиране развитието на горна челюст чрез въздействие в основните сутури, свързани със съседните кости.

Преместването на зъби и долна челюст може да ■ доведе до нормални промени в описаните тъкани, както и до нежелателни патологични промени при неподходящо въздействие.

ПРОМЕНИ, СВЪРЗАНИ С ПРЕМЕСТВАНЕТО НА ЗЪБИТЕ

Важно значение има видът на преместване на зъбите:— в хоризонтална посока - медиално или дистално, вестибуларно или

лингвално, като преместването е два основни типа - корпусно (транслация) и наклонено (инклинация);

- във вертикална посока - набиване или изтегляне(зъбно-алвеоларно удължаване).

Основните фактори, от които зависи преместването, са:- Действащата сила - вид, големина, посока, място на приложение. Тези

характеристики зависят от вида на използваните апарати - снемаеми или несне-маеми. Решаващо значение за преместването на зъбите има подходящата по големина сила, която сти-мулира нормалната резорбция на

костта в страната на натиск и апозиция в страната на теглене. Особено важно е да не се греши, че голямата сила ще доведе до по-бързо преместване на зъба, напротив — неподходящата голяма сила го блокира и забавя премес-тването.

По вид - силата може да бъде механична (от външни източници) и функционална (от мускулатурата).

По големина - голяма, умерена (средна) и слаба (лека).'По врелю па действие - продължително" действаща и прекъсната.Продължително действие се осъществява от телени дъги - колкото по-

голяма е еластичността на тела, толкова по-продължително и по-слабо ще е действието на дъгата.

При дъги с по-малка еластичност силата е по-го-ляма, но действието на силата по-бързо спира, вкл. изаради преместването на зъбите. . ,

Общото мнение на съвременните автори е,'че за преместването на зъбите най-подходящи са ^телени дъги, които създават слаби, но почти непрекъснато действащи сили..

Прекъснатият тип сили действат за кратък период и отслабват. Подобна сила създава винтът в снемаемите апарати - при активирането му се поците (фиг. 77); • - типа на преместване

Фиг. 78. Център на съпротивление на единичен зъб (еднокоренов и многокоренов) (no Sergl)

лучава сила, която действа за кратък период. Интерг митиращата сила е вид прекъсната сила, която дейсг тва като импулс. Получава се от снемаеми апарати, които действат в определен период на денонощието, най-вече под действие на мускулатурата.

Счита се, че интермитиращата сила действа като дразнител и по-лесно придвижва зъбите, тъй като стимулира кръвообращението в пародонта, без да травматизира тъканите. Като основно преимущество се.изтъква, че при този вид сила се дава възможност за възстановяване на притиснатите тъкани.

Големина на силатаСпоред Schwarz тя не трябва да надвишава 26 г/ см2. В тази връзка

големината на силата зависи от:— вида на зъба — за преместване на зъбите с по-голяма коренова

повърхност (молари, премолари) са необходими по-големи сили в сравнение с тези на рез

(noScrgl) (noScrgl)

ването на зъба.

Bug на костните тъканиПреместването на зъбите през по-плътните костни тъкани - кортикалиса, е

по-трудно, отколкото през спонгиозата.Видът на използваните ортодонтски апарати (снемаеми или

неснемаеми) определя както големината на силата, така и типа на зъбното преместване.

Придвижване на зъбите в хоризонтална посока- В зъбната дъга - медиално или дистално: . *

при наклонено придвижване на зъба се получават две зони на натиск и

две зони на теглене с противоположна посока, както и относително неутрална зона (фиг. 79); :

при корпусно придвижване на зъба се получават общо две зони - една на натиск и една на теглене (фиг. 80).

Според Калвелис промените в пародонта и костта под действие на силата настъпват съобразно:

реактивността на организма; характеристиките на действащата сила. Най-общо при преместването на зъба в зоната на

натиск започва резорбция, а в зоната на теглене -апозиция. Основната цел е да се запази пародонтът, благодарение на чиято функция се осъществяват процесите на апозиция и резорбция.

Калвелис дава 4 степени на тъканни изменения: При слаби сили и малък натиск са уравновесени процесите на резорбция

и апозиция в алвеоларната стена. При натиск с нарушаване на кръвообръщението се нарушава и процесът

на резорбция в определени участъци на увредения пародонт, но накрая има морфологично и функционално възстановяване.

Увреждане на пародонта с увредено кръвообращение на широк участък. В случаи на силен натиск може да се резорбира не само костната алвеола, но и кореновата повърхност. Функцията на зъба може да бъде възстановена, но с морфологични дефекти на костта и зъба. .

Силно увреждане на алвеоларната стена и кореновата повърхност (при много голям.натиск), което води до срастване на корена с алвеолата - анкилоза. Получава се функционално увреждане - загубва се еластичното закрепване на зъба в алвеолата.

Най-общото обяснение на тези промени е, че при подходящи за преместването на зъба малки сили в зоната на натиск се появяват остеокласти, които осъществяват резорбцията, а в зоната на теглене -остеобласти.

При по-голям натиск (по-чест при наклонено)

придвижване) се нарушава кръвообръщението и се по-; явява хиалинизация. Спира се процесът на резорбция • в зъбното преместване, тъй като не е възможна ди-: ректн.а костна резорбция. Стремежът е да не се допусне хиалинизация или да се скъси срокът на същес- : твуването й (средно 10-15 дни), тъй като хиалинизи-раните зони и остеоидната тъкан не се резорбират. Целта е в началото на лечение да се приложат слаби сили, с които да се избегне или се появи минимална хиалинизация, korfmo бързо се преодолява. Зъбът е придвижен в границите на периодонталната цепка, без увреждане на пародонта. В следващия етап започва дирекщна костна резорбция, което позволява прилагането на по-големи сили. Така например, ако за началното преместване на кучешки зъб силата не трябва да надвишава 60-70 г, то в следващия период тя може да нарасне до 150-250 г при корпусно прид-вижване на зъба.

— Вестибуларно или лингвално преместване на зъбите.Необходимо е да се съобразява ремоделирането на, алвеоларната кост в

процеса на преместването. Така например при вестибуларно преместване на зъба едновременно с резорбтивните процеси във вестибуларната страна на алвеолата, където е приложен натискът, се получава компенсаторна апозиция на вестибуларната повърхност на костта, което позволява зъбът да се премести с алвеоларната кост. Затова,-както отбелязахме, при бързо вестибуларно преместване на зъбите в долния фронтален участък, където костта е тънка, може да не се получи компенсаторна апозиция на кост от вестибуларно и бързата резорбция да доведе до вестибуларна рецесия.

Вертикално преместване на зъбите Зъбно-алвеоларно удължаване - получава се апозиция на костта в зоните,

на теглене - основно в областта на шийката на зъба, на върха на алвеоларния гребен и в областта на кореновия връх (фиг. 81).

Набиване на зъбите - наблюдават се процеси на резорбция на костта в зоните на натиск - в областта на корена, на върха на алвеоларния гребен (ком-пенсаторна) (фиг. 82). '

Зъбна ротацияЗасегнати са много пародонтални лигаменти и е необходимо преустройство

на залавните им места, което е много трудно.

Промени в небцовия шевТе са свързани главно с разширяването на горната челюст под действието

на ортодонтски апарати, което често се налага при ортодонтско лечение. При това разширение се разширява и небцовият шев, който е едно от местата за нарастване на горната челюст. Според Калвелис небцовият шев се запазва не-вкостен u след формиране на постоянно съзъбие. Наб-людават се два вида промени: j

Разширяване на небцовия шев - при бързо разширение. Обикновено има увреждане на тъканите и кръвоносните съдове с неблагоприятно вкостяване.

Разкриване на небцовия шев - бавен и постепенен процес (например при разширение с лингвална пластинка) с благоприятно образуване на кост.

Proffit предпочита бавното разширение за отваряне на небцовия шев. Целта е да се стимулира образуването на костно вещество в шева, което е възможно според автора до 0,5 мм седмично. Затова препоръчва разширение с активиране на винта един път през ден. При това не се образува голямо разстояние между резците.

Бързото разширение разкъсва небцовия шев и зарастването му като кост е с по-голям дефект. Не трябва да се прилага до 7-8-годишна възраст, тъй като има опасност от травма.

При възрастните шевът е срастнал с плътен строеж. Нужни са големи сили, при които се получава травма, разкъсване на съединителните тъкани и ув-реждане на кръвоносните съдове.

Общо ефектът от разширението (и бързо, и бавно) според Proffit е 50% от промени в челюстта и 50% от движението на зъбите.

Ние считаме, че бавното разширение с лингвални пластинки до 0,5 мм седмично (активиране два пъти седмично по 0,25 мм) стимулира не само костообразу-ването в небцовия шев, но води и до стимулиране раз-1 битието и

преместването на алвеоларния гребен със зъбите.>

Промени в меките тъкани. Меките тъкани не се резорбират, поради което при лингвално преместване

на зъбите те могат да се нагънат. Необходимо е да им се осигури място, за да не се получи притискане и възпаление.

Промени в темпоромандибуларната ставаСвързани са с промени в положението на ставната главичка при

преместване на долната челюст. Най-често долната челюст се мести медиално. Очаква се резорбция на медиалната стена на ставната ямка (дисталната на ставния туберкул) и апозиция по дис-талната, т.е. ставната ямка да се трансформира. При вертикално придвижване на долната челюст преустройството на ставата е по-изразено и по-бавно, поради което по-често може да се получи рецидив.

Промени в мускулитеПри преместване на долната челюст в сагитална и във вертикална посока

се променя тонусът и дължината на мускулите. Промяната в тонуса може да доведе до набиване на зъбите, което налага съобразяване на тази промяна по време на лечение. Най-бавно е адаптирането на мускулите и преустройството на залавните им места при преместване на долната челюст в сагитална и в трансверзална посока.;

Патологични промени в тъканите при ортодонтско лечениеТе се появяват при неподходящи сили и условия за тяхното действие:'- В цимента и кореновата повърхност:

• неподходящите сили могат да доведат до ре-зорбтивни процеси, а по-късно - срастване и анкило-за;

• може да се получи и различна по големина ре-

зорбция на кореновия връх при наклонено придвижване на зъби, при торк (въртене на корена във вестибуларна или в лингвална посока при фиксирана техника), при незавършено кореново развитие.

- В твърдите зъбни тъкани:Практически няма директно механично увреждане на емайла от

ортодонтски апарати, телени елементи, пластмасова плака, брекети. Основен проблем е влошаването на устната хигиена и задържането на плака/което създава условия както за кариес, така и за увреждане на пародонта. Това се отнася най-вече за фиксираната техника и оклузалните повърхности на снемаемите апарати и налага поддържане на отлична устна хигиена.

- В ТМС:При силно преместване на долната челюст може да се получи претоварване

на ставните връзки и травматизиране в ставата (увреждане на ставния хру-щял). Това изисква постепенно и етапно преместване на долната челюст.

— В меките тъкани и пародонта.

Снемаеми апарати— Могат да травматизират с пластмасовата си част. Това може да се

получи при:

неравномерно опиране и претоварване на лигавицата, например действие на винта само в определен сегмент;

притискане на меките тъкани поради недостатъчно изпиляване и травматизиране от плаката при:

лингвално преместване; при пробив на зъби;

м при непокриване на папилите или неправилно изрязана плака, която ги оставя открити.

- Травматизиране от активен елемент: вестибуларна дъга и пружинки могат да травматизират лигавицата или

зъби при предозирана сила; куките могат да травматизират лигавицата.

— Влошена устна хигиена: поради ретенционните части на оклузалните повърхности и

пластмасовата плака на снемаемите апарати към оклузалните и лингвални повърхности назъбите;

поради неполираната част на снемаемите ортодонтски апарати, която лежи върху лигавицата.

при непочистване на пружинките.Това налага да се загладят максимално тези опорни за снемаемите апарати

части, без да им се нарушава релефът.

Неснемаеми апарати .Освен от предозирането на сили, лигавицата и па-родонтът могат да бъдат

травматизирани от неиз-чистено лепило, гумени ластици, еластични вериги, лигатури, както и от задържане на храна от тези елементи.

Необходимо е да се намалят елементите, които задържат храна, и да се даде възможност за почистване с подходяща четка.

РЕЦИДИВ И РЕТЕНЦИЯ

Задържането на постигнатите резултати е наложително 6 основна част от случаите. Тази необходимост се потвърждава от изследването на екип от Вашингтонския университет, което показва рецидив в 70% от излекуваните случаи.

Рецидивът е нежелан както за пациента, така и за лечителя. Появата му. може да бъде свързана:

с лошата колаборация пациент-лечител; с психологични проблеми на пациента;- с неподходяща ретенция (определена от лечителя).Между основните причини за рецидива са:

- недоизлекуваната деформация, поради което не се достига до нормална оклузия;

- неотстранени етиологични фактори; несъответствие между зъби, между зъби и челюсти, както и между зъби и

апикална база;

еластичността на пародонта и бавното преустройство на гингива и пародонт;

- ставни и оклузални смущения.

Рецидивът може да бъде paneii u късенРанен рецидив. Той може да се дължи на небла-гоприятен скелетен растеж. Необходимо е да се поз-нават особеностите на нормалния растеж, коитомогат да бъдат неблагоприятни за определени дефор-мации: ;

- По-изразеният и продължителен растеж на долната челюст през пубертета е неблагоприятен и може да затрудни лечението или да доведе до рецидив при III клас ЗЧД. Този растеж благоприятства лече-нието на II клас ЗЧД. . . .

• - Два пъти по-големият растеж на вертикалния клон на долната челюст в сравнение с тялото в крайния период на растеж на долна челюст (13-14 години за момичета и 15 години за момчета) води до предна ротация на долна челюст. Възможни са следните последствия:

долните фронтални зъби се струпват при това развитие, тъй като се блокират от горните;

може да се получи и рецидив на дълбока оклузия.Необходимо е много добро познаване на промените, свързани с нормалния

растеж, които не трябва да се считат като причини за рецидив.

Анормален растежОбикновено индивидуалният растеж повтаря скелетните проблеми. Поради

това при скелетни деформации (II и III клас, отворена, дълбока оклузия) расте-жът ще води до рецидив, тъй като той продължава, макар и забавен, и при възрастни. Противопоставянето на анормалния растеж е практически много трудно.

Неадаптирано мускулно равновесиеСчита се, че мускулатурата е адаптирана към съответната деформация и

след коригирането на деформацията се нарушава индивидуалното равновесие (например необходимо е адаптиране на мускула-' турата към разширените и коригирани зъбни дъги).

При неравновесие между външния и вътрешен мускулен пояс на устата обикновено се набляга на ролята на функцията (гълтане, говор). Тя обаче е с ин-термитиращо действие, поради което за по-важни се,

считаш форма и големина на езика, които действат непрекъснато.

Оклузално равновесиеЗа най-добра ретенция се счита естествената, т.е. нормалното туберкулно-

фисурно сключване, което е по-сигурно, ако е по-дълбоко. Ретенционните апа-рати трябва да позволяват самокоригирането на малки оклузални отклонения особено във вертикална посока.

Теглене на пйродонталните фибриОсновен фактор за рецидив са супраалвеоларните фибри. Те действат

веднага след свалянето на орто-донтския апарат (2 часа според Reitan), като действието им продължава дълго (около година); Това налага ретенционният апарат да се постави в същия ден след свалянето на лечебния апарат.

За реорганизацията на периодонталния лигамент след преместването на зъби (свързани със съседните) са необходими повече от 3-4 месеца.

Причини за късен рецидивLittle и Riedel проследяват 65 случая, излекувани с четири екстракции (70%

от тях с тежко струпване преди лечението), и установяват: след 10 години също 70% (но невинаги същите) са със струпване на

резците; след 20 години - от 31 проследени 10 са с тежко струпване.При проследяване и сравняване на лекувани с екстракции и нелекувани

случаи е установено, че интерка-ниновото разстояние намалява три пъти повече при лекуваните случаи. Интермоларното разстояние също намалява при лекуваните и е стабилно при неле-куваните случаи.

Изследванията показват, че центростремителното отклонение на зъбната система под действие на .центростремителните сили, което Philippe преценява като причина за късен рецидив, е по-изразено при лечение с екстракции, т.е. това лечение не дава гаранции за стабилност.

Центростремителните сили, *които водят до струпване на резците, могат да се дължат на:

- медиално действащите физиологични сили (естествената тенденция за медиализиране на зъбите);

- пробива на мъдреците; предната ротация на долната челюст, свързана с растежа; промяна в равновесието между външния и вътрешен мускулен пояс:

в края на юношеството се увеличава тонусът и налягането на устните, които стават по-затворе-ни; .

горната устна се смъква надолу поради бавното и продължително падане на върха на носа;

- намалява мастната маса и обемът на езика и той след 40 години се отдръпва поради спадане на ми-лохиоидния ^пръстен.

За предотвратяване на рецидива е необходимо задържане на постигнатите резултати (ретенция). Ретенционният период трябва да служи главно за стабилизиране на резултатите, а не за довършване на лечението. Особено важна е стабилността и равновесието на оклузията. Необходимо е да cfe даде свобода на тъканите, които поддържат зъбите в дъгата да се реформират и адаптират към! функционалните сили, влияещи върху съзъбието. Цзлта е в ре-тенционния период:

- да се преобразуват гингивалните и пародонтал-

390 ОРТОДОНТИЯ за общопракпшкуващил стоматолог ни тъкани;

да се предпазим от нежелани промени 6 растежа; да се стабилизират зъбите срещу мекотъканно-то налягане; .да се задържат резултатите, получени при корекцията на зъбните дъги и

междучелюстните съотношения.

За провеждане на този период са необходими:- Подходяща психологична подготовка на пациент и родители. Те трябва

добре да знаят рисковете от рецидив и значението на ретенционния период, за да са убедени в необходимостта от активно сътрудничество и редовно носене на снемаемите ретенционни апарати. Особено важно е да се изясни, че основната отговорност в този период носят те, а не лечителят.

- Оценка на случая дали е готов за ретенция:• нормализирано ли е покритието на резците;

създадени ли са I клас съотношения при кучешките и останалите зъби;има ли успоредност между зъбните корени след екстракция; !подходящ ли е наклонът на резците и ъгълът между тях;• съществува ли двойна („празнична") оклузия-,1

• нормализирани ли са съотношенията и положението на устните.Съобразно вида и тежестта на лекуваната деформация, типа на растеж,

възрастта и пола на пациента трябва да се прецени нужна ли е ретенция и ако е нужна - вида й (временна или постоянна).

Не е нужна ретенция:- при кръстосана оклузия с достатъчно покритие

391

във фронта и добро туберкулно сключване след лечението;- когато лечението ще завърши с фиксирана про-

теза; до поставянето на протезата обаче резулта-тът трябва да се задържи; . ...- след отваряне на място и пробив на зъбите. Нужна е обаче постоянна или полупостоянна ретенция:

при разширение на зъбната дъга; при ротация на резци и премолари; • при значими диастеми и треми.Общо стремежът е ретенционният период да е по-къс, но не по-малко от

1/2 от времето за лечение (поне 12 месеца поради бавното преустройство на гинги-валните фибри). Общо реорганизирането на тъканите продължава от 80 до 250 дни.

След лечение с фиксирана техника е необходимо2 до 4 месеца непрекъснато носене на ретенционниапарати:- '

за да се получи индивидуално адаптиране зъбите по време на дъвчене; за да се адаптира алвеоларната кост. под влияние на създадената

оклузия.При нерастящ пациент ретенцията може да прекъсне след 1 година или да

се постави постоянна ретенция, но при растящ пациент трябва да продължи до спиране на основния растеж.

Фактори, които могат да повлияят на ретенционния период- Ендокринни смущения:

• Мъдреци - независимо от прощиворечивите мнения. Тяхната роля

внимателно трябва да се оцени и да се прогнозира наличното място и наклонът им.

Двойна оклузия - главно след ползване на ластици, което се дължи на недостатъчни промени, в долночелюстната става и мускули.

Бързина на лечение - влияе отрицателно на стабилността на резултатите.

— Зъбно-зъбни несъответствия:при по-широки горни резци е по-голямо покритието, а горните

странични зъби остават по-назад;при по-широки долни резци се стига до ръбцова оклузия, като долните

странични зъби остават по-дистално.

Методи за ретенцияТе се делят на няколко основни типа:

— апаратурни - фиксирани приспособления или сне-маеми апарати; гнатологични; хирургични.

Апаратурни - вж. Ретенционни апарати

Гнатологични методи за ретенция Стремежът е да се получи оклузално равновесие след активно лечение. Отстраняват се предварителните контакти в централна оклузия след лечение с фиксирана техника. Най-често се коригират лингвал-ните туберкули на горните и вестибуларните на Долните странични зъби.

Апроксимално изпиляване - стрипинг (апрок-симална емайлова редукция)

Апроксималната емайлова редукция е част от лечебните методи, които водят до стабилизиране подреждането на зъбите и намаляват риска от рецидив, поради което я разглеждаме в тази глава.

Целта е чрез отстраняване на част от емайла по апроксималните контактни повърхности:

да се създаде място за правилно подреждане на зъбите (главно във фронталния участък);

да се придаде на зъба подходяща форма при проблеми с формата и големината;

- да се коригират: сгъстяването на долните резци, когато не е уместно да се създаде

достатъчно място чрез разширение и протрудиране; зъбно несъответствие (между медио-дистал-ния и вестибуло-лингвалния

размер на долните резци no Peck и Peck);- зъбно-зъбни несъответствия по Топп и Bolton; , леки ЗЧН - според Sheridan с апроксимална редукция на емайла на всички

зъби могат да се осигурят до 8 мм място в зъбната дъга без екстракции; да се подобри формата на зъбната коронка и се отстранят триъгълните

пространства над напилите (от естетични съображения и за профилактика на пародонта);

да се подпомогне ортодонтското лечение особено след екстракции:• при III клас - стрипинг в долна зъбна дъга;

• при II клас - с изваждане на горни премолари -стрипинг в долна зъбна дъга.За стрипинг се предпочитат зъби с обтурации. Апроксималната емайлова редукция се счита за неподходяща при:

- голямо струпване и липса на място;- неподходящ пародонтален статус (активно па-родонтално заболяване

или.нарушена стабилност);- свръхчувствителност на зъбит^;

- малки зъби или с форма, близка до квадратна -има опасност от нарушаване на междузъбните конФиг. 83. Перфориран Фиг. 85. Лента за сепариране исепаратор загла^сдане :

makmu;— лоша устна хигиена.Основните етапи за провеждане на стрипинга са: отстраняване на емайл; преформиране на зъбната коронка; полиране и защита на емайла (флуор.иране).Стрипингът може да се проведе ръчно - с метални ленти, и машинно - със

сепаратор (фиг. 83, 84, 85) или с борче, поставено вертикално или хоризонтално. При правилно провеждане се изпилява само предварително планираното количество емайл, без да се засягат съседните зъби, когато това не е необходимо. Желателно е ротираните зъби предварително да се ко-ригират за по-точно изпиляване.

Като основни преимущества на стрипинга селсочат: избягва се свръхразширението и при възможност екстракции с

последващо трудно лечение; ; подобрява се естетиката и състоянието на меж-дузъбната гингива;— увеличава се стабилността на резултата. Основните проблеми са свързани с риска от кариес и увреждане на пародонта. Общото становище, създадено на основата на изследвания, е,,че стрипингът не е фактор за увеличаване на тенденцията към кариес и не създава предпоставки за заболявания на пародонта. Необходимо е обаче да се изпилява до 50% от емайла без риск, т.е. 0,1 до 0,3 във фронта и до 0,5 при останалите зъби.

Хирургични интервенции, подпомагащи ре-тенцията:- гингивектомия; глосектомия - при макроглосия и отворена оклузия; остеотомия и хирургични пластики в горна и в ' долна челюст.

др.).- Апарати с комбинирано действие, които съдържат както елементи на

функционално действащи апарати (наклонени повърхности, вестибуларни.пластинки, пелоти и др.), така и елементи на механично действащи ортодонтски апарати (пружини, ортодонтски винт и др.).

- Екстраорални апарати.

Ретенционни апарати - служат да стабилизират постигнатите лечебни резултати след лечението с механично действащи апарати:

- специални ретенционни апарати:

• снемаеми;

ОСНОВНИ ОРТОДОНТСКИ АПАРАТИ, ПРИЛАГАНИ ПРИ ЛЕЧЕНИЕТО НА ЗЪБНО- I ЧЕЛЮСТНИ ДЕФОРМАЦИИ И АНОМАЛИИ КЛАСИФИ1ОДИЯ

За по-лесно изучаване и използване в клиниката Декова разделя основните ортодонтски апарати на профилактични, лечебни и ретенционни. Ние ще полз-ваме тази класификация,, като направим някои допълнения, свързани със съвременните схващания.

Профилактични:— пасивни профилактични апарати - спират повторението на вредния

навик, без да създават нов рефлекс;- активни - доминантно рефлекторни апарати -създават нов доминантен

рефлекс, който потиска условния рефлекс (вредния навик).- Местопазители.

Лечебни апарати:• - функционално действащи апарати:

Преразпределящи силата на дъвкателната мускулатура в различни участъци на зъбните дъги и челюстите.

Нормализиращи (възстановяващи) миодинамич-ното равновесие между мускулите на езика и перио-ралната мускулатура.

•Базиращи се едновременно на двата принципа.- Механично действащи апарати - използва се механична сила, която

оказва пряко влияние на зъбите и челюстите с помощта на специални приспособления (еластична дъга, ортодонтски винт, пружина и

ПАСИВНИ ПРОФИЛАКТИЧНИ АПАРАТИ

Основният принцип на тяхното действие е потискането на създаден и затвърден условен рефлекс чрез механични прегради. Механизмът на въздействие на тези апарати е чрез прекъсване на рефлекторната дъга.

Основни цпарати от тази група са: вестибуларна бленпа по Кг аш;,,

небцова пластидках.&ар;ивра»за■ езика по~ Кхаш; .

Крумова^ koAakmu&)f—- стандартна вестибуларна бленда no Sclionherr^—вестибуларна пластлонкалхаЛШшва - I и .II вид; ^дтоДл 1 пп 1гтп i vhi j ищ w>д,п й l\]Ш, Сву peuyjпгГШШи

нет (по Атанасов и колектив).

Вестибуларна бленда no KrausТози апарат се поставя в устното преддверие и се

използва главно за отстраняване на вредния навик дасе диша през устата. !

Изработва се от бързополимеризираща пластмаса, като работната оклу^ияе в c^m^Huejia ^изш> логичен nokoiu Границите на блендата достигат

до преходната гънка и до последните налични зъби. Зъбите и алвеоларният гребен на 4-5 мм от гингивалния ръб се изолират с восък, за да не опира блендата в тях. На вестибуларната бленда се правят най-често три отвора, за да се отстранява постепенно дишането през устата, като през няколко седмици последователно се затварят с пластмаса.

Към вестибуларната бленда може да се прибави и бариера за езика.Полувестибуларна бленда no KrausТя лежи само в долната челюст и обхваща всички зъби и устното

преддверие, като при страничните' зъби достига до 1-3 мм под дъвкателната им повърхност, а в областта на фронталните зъби - до. режещите им ръбове.

В областта на фронталните зъби нейната дебелина достига до 5-10 мм.Използва се за отстраняване на вредния навик да се смуче и захапва

долната устна.,

Пластинка с бариера за езика no KrausОригиналната пластинка се изработва само от пластмаса, като бариерата

достига до шийките на долните зъби и последните налични зъби. За изработ-ване се използва централна оклузия. Бариерата за езика може да бъде само в областта на фронталните зъби или изцяло, обхващайки и страничните зъби. Отстои от лингвалната повърхност на'зъбите и алвеоларния гребен на 1,5-2 мм. За целта те се изолират с една восъчна плака. Бариерата може да е цзработена и от тел 0,9 мм, която се фиксира добре в пластмасата на пластинката.

Долночелюстна пластинка с бариера за езика по КрумоваТя се използва при интерпозиране на езика и запазване на инфантилното

гълтане с натиск върху долните фронтални зъби. Този вреден навик води до Наклоняване на зъбите вестибуларно и възникване на кръстосана оклузия. За. стабилност се изработват, ретенционни куки и вестибуларна дъга. Пластинката се изработва в централна оклузия,.а при наличие на, кръстосана оклузия - с хоризонтална повърхност за деблокиране на фронталните зъби. Чрез изпиляване

на пластмасата лингвално могат да се ретрудират долните фронтални зъби посредством вестибуларната дъга. Подходяща е за хгровеждане на вторична профилактика.

Стандартна вестибуларна бленда no Schon-herrИзработва се фабрично в три размера за различните възрасти и големина

на зъбната дъга. Тя лежи във вестибуларното йространство като блендата по Kraus. Използва се при отстраняване на устното дишане и като средство за стимулиране и развитие на т. orbicatalis oris и затова има приспособление за хва-щане.

Вестибуларна пластинка по Декова - I и II Bug1вид- комбинирано свързване на вестибуларната бленда no Kraus и небцова

пластинка чрез еластична тел и ретенционни куки при отстраняване едновре-

менно на два вредни навика на детето - дишане през устата и смучене на пръст.

IIВид- за по-голяма стабилност на полувестибуларната бленда no Kraus чрез куки пелоти се обхващат последните налични зъби в долната челюст и стабилизират блендата в устата. Използва се при смучене на долна устна.

Профилактична шина за лица, свирещи на кларинетОбхваща вестибуларно 1/3 от клиничната корона' на долните фронтални

зъби и лингвално достига до: 5-6 мм под шийките на зъбите. При режещите ръбове е равна на нивото на кучешките зъби. Ако има налични диастеми и треми, тя ги затваря, тъй като те са нежелателни.

АКТИВНО ДОМИНАНТНО-РЕФЛЕКТОРИИ АПАРАТИ

Основният принцип на действие при тези апарати е създаването на нов безусловен рефлекс, който потиска условния рефлекс - различни вредни навици.

В тази група профилактични апарати е признат българският патент на Боянов-Декова. Основната цел на авторите е да се премахне за кратко време повторението на вредния навик, чрез въздействие с по-силен безусловен рефлекс, предизвикан от убождането на пръста или на устната.

Известни са няколко модификации: апарат за рефлекторно лечение на вредния, навик смучене на пръст; рефлекторен апарат против смучене на долна устна.

Апарат за рефлекторно лечение против смучене на пръстСъстои се от вестибуларно разположена пластинка в долна челюст и

лингвално изработени пелота зад последния страничен зъб за стабилизиране на апарата:

пружинки, обхващащи 3-4 заостреЦ Телчета и поддържащи пластмасова пластинка;

две водещи ребра за пружинката; хоризонтална пластмасова пластинка с 3-4 отвора, за да излизат през тях

заострените телчета. Тази плоскост е прикачена с пружинки за основната част на апарата.

Пружиниращата част на апарата не опира в долните фронтални зъби.При поставяне на пръста в устата той натиска пружиниращата

хоризонтална пластмасова пластинка, от която излизат шипчетата и убождат пръста.402 ОРТОДОНТИЯ за общопрактикуващил стоматолог

Болката при убождането предизвиква инстинктивно махане на пръста. Този болеви безусловен рефлекс е по-силен от желанието да се смуче пръстът (условен рефлекс).

При другите две модификации тази хоризонтална пластмасова пластинка е поставена така, че се променя посоката на излизане на шипчетата или лока-лизацията им и те убождат устната или пръста при натиск към, небцето, когато е закрепена на небцова пластинка.

Основните местопазители са разгледани в главата за ролята на стоматолога в профилактиката на ЗЧД.

ЛЕЧЕБНИ АПАРАТИ ФУНКЦИОНАЛНО ДЕЙСТВАЩИ АПАРАТИ

Активатор. Моноблок

Швестна е мисълта на Lamark, че „функцията създава органа". Основна част от авторите прилагат функционално действащи апарати с цел да модифицират растежа и положението на долна челюст чрез коригиране (главно стимулиране) мускулната активност на:

дъвкателните мускули; езика; бузите и устните.

За целта се ползват различни видове активатори, които позволяват: да се подобри нервно-мускулната функция; да се използват преимуществата на растежа;; да се контролира пробивът на зъбите.В исторически план, през 1879 г. Kingsley дава идеята за медиализиране

на долната челюст с пластинкаОсновни ортодонтски апарати, прилатни при ,., доз

с наклонена, равнина.През 1902 г. Robin поставя двучелюстен апарат -моноблок - за лечение на

двете челюсти, като през 1923 г. го ползва за лечение на глосоптоза.Още през 1908 г. Andresen замисля двучелюстен апарат за ретенция след

сваляне на пръстени. Установява, че апаратът действа на челюстния растеж и го активира в сагитална посока. Нарича го активатор. Първата си работа публикува през 1930 г., а през 1936 г. заедно с Haupl публикуват първото издание за активатор.

Развитието и приложението на активатора е свързано с редица автори: Неггеп—Швейцария, Harvold - САЩ, Woodside — Канада, Crobety, Preiffer, Teuscher и Stockli - Швейцария, Petrovic -^.Франция, и др.

Освен по описаното в класификацията разпределение функционално действащите апарати могат да бъдащ разгледани според начина им на действие в три основни групи:.

, Миодинамични функционални апарати Те използват ЩбЬйШЩДД активност, като прово-_

кират изотоничущ Icnvimpnlmnn т п г»1"г^дрпмг» цятулуг-jfcyAiiumo фибри. Това се дължи на факта, че апаратът стои свободно в устата и, за да го задържи на място, пациентът прави необходимите мускулни упражнения.

Миодинамичните функционални апарати иматнамален обем, което позволява целодневното: им но-сене. Апаратите са еластични, поради което преда-ват мускудното действие върху зъби и поддържащи-юе гиjm^ambjaaim^ отворен актива-тор наИад^да Ь др.За пръв представител на тази група се счита активаторът на Andresen.Фиг. 86. Активатор

^/Гцпщрщ^ни активатори____Тяхното действие се основава наЗункцията на ^мускулите в определено

фиксирано положение. За да не падат през нощта (проблем t активаНГЪра на Andresen). при в^]уг^ц^™^4| цдд^отна оклузия за мио-тоничните активатори се уирл^^^^дщ^ разстоя нието между зъбите на двете челюсти (интероклу-залното разстояние). Именно нарастването на височината на работната оклузия трансформира миоди-намичния активатор на Andresen ft миотоничен, при коитр гол^мотр ро^дц^ещ,^ мускулатурата да остане постоя^ноипазтегнптп , Мускулите не могат" дН" се скъсяват, за да се получат изотонични контракции и затова^ействат чрез изо-мвдоични контракиии. Ефектът от мускулното действие се уЙеличава, ако активаторът е фиксиран за

горна челюст. За принудително поддържане на долната челюст в положението на работна оклузия се увеличава дължината на крилата на активатора към долната челюст (фиг. 86, 87).

Към тази група са активаторите наНеггеп, наHarvold-Woodside, LSU (Louisiana State University), ак-тиватор H*n?fe]^^ на Teuscher.

Това е функционалният регулатор на Frankel. Той^ основно спира действиетоТГаГмускули, които водятНзсГ(^^ смущения, но и действ а положител-но върху мускулната функция, като се ползват подходящи упражнения. Най-общо регулира функцията наjmxcJ^TO^ между 'външния ивътрешен мускулен пояс наусудашз^^

Миотоиични alonuBamopuНай-общо миотоничните активатори се състоят от:

- Пластмасово тяло, което обхваща небцето, продължава между оклузалните повърхности н$ странич-' ните зъби и се спуска към лингвалната повърхност

т

4gg ОРТОДОНТИЯ за общопрактикуващил стоматолог

на долните зъби. В областта на долните странични зъби крилата са удължени поне на 12 мм под гингивал-ния ръб на долните първи молари (вж. фиг. 87) според Pfeiffer-Grobety и са изолирани от лигавицата, за да се избегне

влизането им в подмолните места под Нпеа milohyoidea.При оформянето на пластмасовото тяло съществуват различни варианти:

Според пластмасата между оклузалните повърхности долните странични зъби могат да бъдат отпечатани Върху пластмасата или само да опират в нея. Чрез подходящо изпиляване на пластмасата в страничните учайтъци може да се ръководи пробивът на страничните зъби.

Пластмасовото тяло може да обхваща както долнигЬе (по-често), така и горните фронтални зъби.

Ретенционни ^y ^ftwrfn - могат да се използват различни видове куки. Вестибй^да^агдъга - прилагат се различни видове заГ"Въздействие върху

зъбите или за изолиране дей-' ствието на букалната мускулатура.- Допълнил^

• с цел да сеизбегне палатиналното им наклоняване no Teuscher (вж. фиг. 103).

Канюли *п RirлmuR^ р рамена на лицеЕШГд!^^ действие с ЕОА. Тези рамена могат да бъдат и директно включени в пласт-масата (Van Веек).

Винтове^които, подходящо поставени, могат да въздействат върху съответните участъци на зъбните дъги след срязване на фрагменти от пластмасовото тяло. .

Основни ортодонтски апарати, прилагани при ... доу Работна оклузияРазличава се при различните активатори по голе-мШЗта на вертикалното

отваряне и медиализирането на долната челюст.Вертикалното отваряне е между 4 и 8-10 мм. Саги-тално долната челюст

най-често се медиализиргГпри II клас максимално, като след това се отпуска 2-3 мм назад.

При по-голямо вертикално отваряне намалява медиализирането на долна челюст и обратно. Изборът на по-голямо отваряне или медиализиране на долна челюст се определя от целите на лечението и във връзка с типа на растеж - хипо- или хипердивергентен.

При тежки случаи може да се проведе медиализиране на долната челюст на етапи.

Установено е, че най-ефективно е действието на миотоничния тип активатори, ако се цдсят 12-14 часа, защото очакваните промени в челюстно-лице-"ватаГобласт настъпват в останалото време. Активаторите се използват главно за лечение на II клас ЗЧД, като са особено ефективни в период на растеж.

При необходимост от по-силно едновременно въздействие върху горна зъбна дъга и челюст се съчетават с ЕОА.

Има многобройни модификации, които целят редуциране на активатора и дават възможност за постепенно медиализиране на долната челюст чрез ак-тивиране на определени елементи. Това обаче нарушава миотоничния ефект.

Принципът на ЖЖй№'б' "функионалния регулатор на Frankel е изграден на базата на^равновесяване действието на .двата мускулни поя9^кП1тп р1>

RtJ^p-тановява нормаднотажиодинамцчно равновпппй^Нр>говият лечебен ефект се постига ujjjnpume равнини, - сагита!Ша^силва деШтЙшдш иа^дваделена група Ш,С1РЛ13- Най-подходящ за лечение е периодът Hamato JpAM^но и смесено съзъбие. Създава се възможност за нор-мализиране на контакта между устните и се подоб-^явя^^ вестибуларните пласт-масови пластинки се изолира действието на букална-та и мимическата мускулатура.

Известни са четири основни вида апарати на Frankel и техни модификации. С различните UugoBe апарати се лекуват деформацииJ^vacJIt 9 и .11^ кл|с по Лдбю. С апарат на Frankel може да се въздейства и на отворена оклузия I клас.

Фиг. 88. Функционален регулатор па Ftiinkel - / вид' ,

Устройство и видове апарати на Frankel Като конструкция Frankel I (фиг. 88) и Frankel II вид имат много еднакви елементи. Основните изисквания за правилното изработване на този функционален апарат са няколко:

— Дечни отпечатъци| на които много добре'да е

^1жнатш^шщ§ща..и алвеоларния гр^бшЛ^дкто и достатъчно в дълбочина да е отпечатана лщ^^щатаjama^jiaj^ ,оо,поапна устната кухина. Допълнително в областта на ка-нините, премоларите и в областта на инцизивите се радира преходната гънка, където ще лежат пелоти-те и пластмасовите щитове.

- Работната оклузия е съобразно тежестта на де-формаЩята.

Най-често долната челюст се медиализира до нормални оклузални съотношения. В областта на фронталните зъби не трябва да има вертикално отстоя-нис и медиалните линии трябва да съвпадат.

9^ се^спазват много точноТ защото един от най-важодтози апарат е прецизната му изработка и съобразяване с клиничните показатели за тяхното използване.

^шай^"™**н* апарата на Frankel са: пластмасови бариери - щитове; пластмасов и пелоти във фронталния участък; ^ телени елементи..Пластмасовип^барийри трябва да отстоят от

гребен на ^pnnsLU долна челюст дршТзашва Моделът се подплатява с восък на мястото, където ще се изработят пластмасовите бариери. Техните граници са високо в преходната гънка на горна и долна челюст, като напред дп^п^рят

дпмр.ппялутя ftppfl на първите долни и_рпрц^ цремолари. назад достигат до дисталната повърхност на първите кътници; Тези граници'" j ^S IiSiS^^^ Вцдд^^тпара^ на Frankel и те определят и специфичната дъговидна форма на пластмасовото тяло.

^Миофункционалният P£gy^g^QP на Frankel^ единственият фун!^^положено пластмасово тяло. Този начин на констру

иране придава особена стабилност на апарата в устата на пациента и_ предизвиква напрежение и теглене в преходната гънка, на ко^що прриостът на кост-та реагира с апозиция на кост. По този начин сексти-;мулира Р43 битието на апикалн дддд Еша ддд 5!Ж1 п WУчелюстТ^а целта моделъпгот горна челюст се радира в областта на канина и първия премолар. Радира се и моделът в преходната гънка на фронталния участък, където ще лежат пелотите. Те също се изработват от пластмаса, отстоят от лигавицата и стимулират развитието на апикалната база.В пластмасовойю тяло се залавят чрез ретенци-онните си части всички телени елементи. •Телените елементи за I вид Frankel са следните:*^milfiy^P^n д^ря^ццрИплпд дъга, палатинален бю-гел, канинови извивки и съединит'ел1^иц11КелоЙ'с "за пело-тите. ....

Вестибуларната дъга се изработва от fflfi^fljfl мм и минава по вестибуларната повърхност на нивото на папилите на горните четири резе!Лингвалиата дъга, след като се Мшочи с ротЯнР. ционния си край в пластмасовото тяло, преминава през контактната точка между долните канини и: първия премолар и се спуска лингвално, като прави дистална извивка към първия молар. Тази извивка е много характерна за лингвалната дъга и се огъва успоредно на алвеоларния гребен. След това лингвалната дъга опира по вътрешната страна над папилите на четирите долни инцизива, прави същата извивка ( от противоположната страна и с ретенция се включва в пластмасовото тяло. Основната функция на тази: уьга е да задържа в медиална позиция долната челюст,. зно работната оклузия.

i>Каниновата извивка започва от дисталния край

на вестибуларната повърхност на канина, обхваща ^го палатинал но u йй'ВЯАючВа 1ГпластмасоВото тяло. Нейната основна функция е да не позволява потъване на апарата във вертикална посока.

Палатиналният бюгел свързва двете пластмасови тела и придава стабилност на апарата в тран-сверзална посока. Той преминава onwve ia^go дейния първи молар през контакта между молара и впрюрия ^премолар, като започва с подпиращ щифт върху дъв-1юпшлн^

Пелотрте са с овална форма и са съединени по-'между си и с пластмасовите тела чрез съединителнителове. Те стимулират развитието на апикалнатабазавролната челюст и задължително трябва да бъдера ^Щ |Ж'1^ в преходната гънка.

J3a втория вир на апарата на Frankel е необходимо | 9а се изработят като към тях се огъне^щ^йвшаидопълнителен елемент ЛЩЩ^ ру^ираща пружина за горните i,|,fflmp?Arm реаЩ| Тя е разположена палатинално и изисква да се огънат в обратна посока каниновите извивки - от дисталния край в медиална

посока излизат вестибуларно, обхва-^1 щат канина и влизат в пластмасовото тяло. По този начин се избягва преминаването на две ретенции през дисталния край на кучешкия зъб - на каниновата извивка и на протрудиращата пружина.

При трети вид Frankel, който е за лечение на медиална захапка, има няколко особености в телените елементи и пластмасовото тяло (фиг. 89). «Вестибуларната дъга опира в долните фронтални зъби, ajieAemume еа разположени в горната челюст. Протрудиращата пружина за горните фронтални

Ш •

и ? -ft • .

* 1

Фиг. 5.9. Функционален регулатор Ha .Fninkei - /// вид

зъби се запазва.Пластмасовото тяло има следните особености: то отстои от вестибуларната

повърхк^^1иа^аАверлар^^ ните гребени само в горна челюст и плътно се допира до алвеоларните гребени в долна челюст.

те зъб \1 пмп пдтттиппп, 1тп rmin nnfimnpin ршг^фдддд

горната, че л юшт«11 «■■■"'гмт

Този начин на изработване на пластмасовото тяло има съществено значение за начина на дбйствие на апарата. Плътното обхващане в долната челюст я задържа в максимално дистална посока, а гладката повърхност и отстоянието във вестибулума дава възможност за развитие и медиално придвижване на горната челюст.

Глдъбмвтп. R конто г.е црползВр цдадц апарат, съв-пада с растежа на лицевия скелет и естествената"сила на растеж и разбитие се стимулират с апаратана Frankel. , -

.При четвърти вид тел^цп™** адшщац и пласт -j^nofomfi тпрло еа мнцша^ \mimm при птрПптт Пир, но

за лечение на отворената оклузия се поставя теленаНариШ ЛиШЙАко. ' 1 ll||liJ ----Т

Този функционален апарат е наречен от автора бионатор поради Въздействието му ня р^птнтирн^ -то между овете челюсти чпез спешкЬичното гтямр-не на езика и промяна на позицията му, и се постига едт^рвремрушо г

npmnnriiirt in |ZS3SS5SSSS5SoS упражнения.Промяната на позицията на езика чрез палати-налния бюгел, както и

специфичната форма на пластмасовото тяло^вамаляват напрежението в сцъвкател-ните мускули и огряштя ЕЦщ неравномерната контракция на определените грурн Mvc rkvAHimillL_

Unopeg автора при лечението с този апарат, за^ дължитедно трябва да се прилага миогщщщщика,^У? 1 ?1^ УД■ flWanfflBfli ffS^HHlH11 говоРа-' baiters препоръчва пет

миогимнастически упраж-нения в зависимост от ЗЧД.

Той разработва своя апарат в три основни Йгю^ зя^ лечонпр ня гтгтялня,

МЦЩЩЩ \ } отВррРня пклучпст,

Конструкционната оклузия не се различава от тази при останалите функционални апарати.

Апарат на Baiters - I вид (ф иг. 90)Той се прилага най-често ппн оцстял^я пклуяпЯц езикова, слабост. При този

вид пластмасовото тяло има следните граници - обут я, ч дда,,,,от^трнтИ v 1Н п -та повърхност на небцето и алвеоларните гребени и в долна челюст лежи върху лингвалната повърхност на фронталните зъби.

ТТа^тин^ниятш^е^ е широко отворен напред и предизвиква дразнене на езика в задната му част, което го принуждава да се придвижи напред. .

Апаратът на Baiters имаj^iry'lSEa, която излизадостига до преходната гънка,

огъва се назад и достигаi Фиг. 90, 91. Бионатор на Baiters

go дисталн\|я край на вторите временни молари или вторите премолари. След това се огъва по преходната гънка на вестибулума, достига до дисталния край на горните Аатерални резци и преминава по вестибуларната повърхност на всички резци. От противоположната страна буцинаторната извивка се повтаря. Тези^извивки ?ка^пщ^ат^калмта мускулатура и елиминират нейното действие върху зъбите и алве-оларните гребени.

Апарат па Baiters - II вид (фиг. 91) Този вид се използва за лечение на медиална оклузия - III клас no Angle.

JlAflcmMacoBama част р еднаква с тази на пъпйиявид, рестцбуууарната дъга има същата буцинаторнаU3Bu6ka,jioj^B2^ ко-ето зад ържа Q дистална nocoka^mAiiama^MeAiQi^n.jria^ латиналният бюгел е отворен назад. По този начин се предизвиква дразнене на езика във фронталната част и той се придвижва назад. Възможността да се принуди езикът да се изтегли в по-задно положение елиминира неговото въздействие върху долна челюст и я тегли назад.

Апарат па Baiters - III вид Този вид се прилага за^лочещу^иа^^

Фиг. 92. Еластичен отворен активатор на Klammt

зия. Предотвратява се поставянето на езика между зъбите при инфантилно гълтане/и дислалии.--, • .

Двете крила на пластмасовото,тяло се съединя--ват в областта на фронталните зъби, а така също и пластмасовото тяло върху долните фронтални зъби.

Палатиналният бюгел и вестибуларната.дъга се изработват както при Baiters -1 вид.

Освен тези видове у нас се използват и модифика-ции на Декова. , , .

С цел.да се елиминира по-сигурно въздействието на букалната мускулатура тя предлага по-големи бу-цинаторни извивки, които да обхващат и първите постояннц молари.

Адаптирането към апарата на Baiters е много добро и това позволява да се носи през по-голямата част от денонощието. Сваля се при хранене. Много е^под-ходящ за лечение в смесено и в постоянно съзъбие.' " * " " " " * 1 ""*" " " "" I ...чт'||'"'|"*"' " """*"""Г" ГТЧ il | * щ | | щ | мщ.ши....if | | тлщштт—мг

^JEiAasSiu ^eH отворен а1штватор н а Klamnt Еластичният отворен almiuBamop (ЕОА) на Klammt се използва най-често за лечение на дистална оклузия — клас Н12 rt oTfogle и дълбока оклузия (фиг. 92). При изработване на телена бариера за езика апаратът може да се приложиизал^

Конструкционната оклузия не се различава от

тази, която се Взема при функционалния регулатор на Frankel.Най-подходящият период за лечениеg дугесено съзъбие, тъй като Във

бремето на смяна на странични-те^зт^и апаратът се използба за повдигне на оклузи-ята чрез зъбно-албеоларно прорастване.

Апара^ дава Възможност за засилва-^jigj^yHlo^ma на озика.лоради освободеното място В устната кухина от редуцираното по обем пластмасово тяло.

Този апарат се състои също от телени елементи,които са Включени В пластм^дЙц ^р"л п ]м^пшпжшп

интраорално. Пластмасовата част на апарата започва от медиалния край на кучешките зъби в горна и в

те постоянни ^щщу. рпипайкц в лингвалната по-Върхност на страничните зъби. В долната челюст пластмасата трябва да достига на 4-5 мм под шийките на зъбите. По дъвкателните повърхности на "зъбите може да се постави пластмаса. Тези хоризонтални плоскости стабилизират апарата и дават въз-можност за по-добра адаптация на дъвкателната и мимическата мускулатура към новото миостатич-но положение.

След един период от няколко седмици (най-често 14 дни) тези хоризонтални повърхности могат постепенно да се изпиляват, като се започне от дисталния край, за да прорастват зъбите. В областта на кучешките зъби е необходимо да има винаги пластмаса, което, от една страна, няма да позволи на апарата да потъва, и, от друга страна, увеличава неговата стабилност в устната кухина.

Телените елементи включват: дВМ^щпнбулпрпн дъги;- две лингбални дъги; ~ п^слатинален бюгел.

Вестибуларните дъги се огъват от тел 0,9 мм и играят ролята на стабилизиращи дъги, които екар-тират бузите от вестибуларната повърхност на страничните зъби и в определени случаи могат да действат върху фронталните зъби, като ги ретру-дират. Те преминават между контактните точки на каншште и първите премолари или временни молари и се огъват по вестибуларната повърхност на страничните зъби, без да^шшрат в тях, като достигат ~до дисталния край на Вторите премолари или вторите временни молари.

ролята на протрудиращи пружини (огъват се от тел 0Г7 мм). Те опират в лингвалната повърхност на горните и долните фронтални зъби, като тяхното действие се активира чрез срязване в средата на контактната точка на централните резци в двете челюс-ти и се поставят меки полиестерни тръбички (шла-ух), които предпазват езика от нараняване. Тяхното функционално действие се осъществява чрез протру-тлранетб им под действиещ^щ^;^§,

itteffltnt обръща внимание на възможността да се^11т£УД^ фронталните зъби взависимост от това дали пружината е под или над туйеркулйпГе на фронталните зъби.

Ако този апарат трябва да се използва при отворена оклузия, вместо двете протрудиращи пружини се огъва телена бариера за езика.

Сигурността на апарата се подсигурява най-вече от^шлатиналния бюгел (изработва се от тел!^ мм->-Тоиима омегообразна форма и се огъва! $ тази фо^^,като медиално извивката започва между кучешките' и първия премолар, а назад достига до дисталния край; на първия молар. Този омегообразен бюгел отстои от: небцето 2-3 мм, като следва неговата форма и ретен-! ционните му части влизат в пластмасовото тяло.

При конструирания от Klammt апарат той е от-; ворен напред.Известни са и модификации на апарата на Klammt,. които могат да се

използват за лечение на прогения,: като тогава палатиналният бюгел се огъва отворен медиално, а в горна челюст се изработват пелоти.

Предимствата на еластичния отворен активатор на Klammt се състоят в това, че пациентите се адаптират много лесно към него и могащ да го носят непрекъснато през денонощието, като го свалят само: при хранене. Възможността езикът да се движи свободно в устната кухина не пречи на говора на детето и това още повече улеснява носенето му.

МЕХАНИЧНО ДЕЙСТВАЩИ АПАРАТИ ЛИНГВАЛНА ПЛАСТИНКА

Определение

Лингвалната пластинка е механично действащ, снемаем ортодонтски апарат. Тя има зиачшпслп^ преимущества, които я правят масово приложима:

може да се прилага във всяка възраст - времен но, смесено и постоянно съзъбие;

едновременно действа върху зъби, алвеоларен гребен и подлежаща кост (с важно значение в периода на. развитие на съзъбието); ( -

при определени показания може да лекува ЗЧД. както на отделни зъби, така и на зъбна дъга и оклу-' зия; може да се. ползва като ретенционен апарат и в съчетание с EOT; .

- лесна за изработка и ажустиране, евтина и подходяща за лечение на по-леки случаи от общопракти-куващи стоматолози. •

Като основни недостатъци на лингвалната пластинка могат да се преценят: •

ограничени лечебни възможности ;ia корпусно придвижване на зъби, ротации, набиване, изтегляне и корекция на оклузални съотношения;

затруднения в говор,,дъвчене и естетика при носене на лингвални пластинки;

възможно увреждане на подлежаща лигавица, па-родонт и твърди зъбни тъкани поради влошена хигиена или недозиран натиск;

възможно сваляне, счупване или изгуббане на апарата, което налага отлична колаборация q пациент и родители.

В исторически план

Пръв защитник на снемаемите апарати е Kneisel - в книгата си „Зъбни малоклузии", публикувана през 1836 г.

Thomes през 1845 г. прилага за пръв път снемаема пластинка от метал и с еластични пружини.

По-късно пластинките се изработват от каучук.Coffin - пръв срязва пластинката на две части и я свързва с активна

пружина за разширение — в началото от струна за пиано. Прилага пластинката през. 1869 г., а асистентът му Headridge публикува пластинката през 1872 г.

Kingsley - през 1877 г. пръв прилага винт в .пластинката.Особена заслуга за развитието и прилагането на . лингвалната пластинка

има Schwarz, който публику-6а своя книга, посветена изцяло на пластинката през1938 г. Той счита пластинката като най-подходящаза прилагане на определените от него, подходящи заортодонтско лечение, сили. Schwarz създава и копие-видната (стреловидна) кука. 1

Последен между многото автори, допринесли за усъвършенстването и прилагането на пластинката, е Adams - автор на оригинална, масово приложима, кука и книга през 1955 г.

Приложение на лингвалните пластинки Те са най-подходящи за въздействие в отделната челюст (зъбна дъга):

— за коригиран? на зъби и зъбни дъги в трите посоки: трансверзално; сагитално; вертикално;

- за коригиране на зъбни ротации. Могат да се прилагат и за:— корекция на оклузалните съотношения;

- за. комбинирано действие с екстраорални апарати;- като профилактични и ретенционни апарати.

Устройство на лингвалната пластинка i Основните елементи на лингвалната пластинка са:

- пластмасова плака - задължителен елемент, в който се фиксират останалите;

— ретенционни елементи - различни видове куки;— активно действащи елементи - винтове, вестибуларни дъги, пружинки;

. - допълнителни - стопове, пелоти и др.От гледна точка на използваните материали основните елементи могат да

се разделят на: телени; пластмасови; винтове.

Телени елементиИзработват се от хром-никелова неръждаема стомана с кръгло сечение и

дебелина от 0,4 до 1,2 мм.Когато говорим за тел в ортодонтията, разбираме той да има всички

необходими характеристики (стоманен, кръгъл, неръждаем), а отбелязваме само неговата дебелина (например тел 0,7 мм).

Общи изисквания при изработване на телените елементи: след изготвянето им да лежат пасивно върху модела; да опират само върху зъбите, за дане травматизират лигавицата; при пресичането на зъбната редица да минават плътно в наличните

междузъбни пространства към дъвкателната повърхност, за да не повдигат или минимално да повдигат оклузията;

краят на всеки елемент трябва да завършва с ретенция - зигзагообразна или примкообразна.

Изисквания към ретенциите на телените елементи- да отстоят от модела на 0,5 до 1,0 мм; да не се.кръстосват, за да не удебеляват плаката; да са на височина и в положение, при което няма да се засегнат, ако се

наложи скъсяване на плаката главно в долна, но и в горна челюст;- да не минават през области, които ще бъдат срязани във връзка с

активирането на винта.Едни от най-важните ретенционни телени елемен

mu са куките. Освен тях има още пластмасови и комбинирани ретенционни елементи.

Куките, както и останалите ретенционни елементи, са два основни вида: използващи подекваторното пространство на зъбите; използващи междузъбното подекваторно пространство.Те имат действащо рамо и ретенция. :

Подборът на куките зависи от:- наличните зъби и междузъбни пространства; височината на коронката и анатомичната й характеристика - височина на

екватора и т.н.; дълбочината на вестибулума - за куки с част, лежаща във вестибулума;- наличието на разстояние между горни и долни зъби при централна

оклузия;- планираната функция на куките.

От първата група куки, ползващи подекваторното пространство на зъба, основни представители са:

едиораменна кука; кука на Duyzings (фиг. 93); кука-на Adams.

- Еднораменна кука. Прилага се при изразено nor декваторно пространство, както и при последен зъб, но с оформена дистална повърхност. Изработва се от тел 0,8 мм.

Може да се използва еднораменна кука с допълнителна извивка за подобряване действието й при зъби с пръстени и вестибуларни кашоли.

- Кука на Adams (фиг. 94). Изработва се от тел 0,7 мм. Състои се от две фиксиращи извивки, свързани с хоризонтална част и две лингвални ретенции. Тези

извивки обхващат подекваторното пространство над гингивалния ръб на зъба на границата между вестибуларната и апроксималната повърхност.

Условия за приложение на куката на Adams: висока клинична коронка; достатъчно подекваторно пространство или липса на съседни зъби.

- Изработка. Първо се прави П-образна извивка на ширина на вестибуларната повърхност jgo границите между вестибуларна и апроксимална повърхност. Рамената се огъват обратно, близко до успоредни, после преминават в междузъбните пространства и завършват с лингвални ретенции. Височината на фиксиращите извивки трябва да е съобразена с височината на клиничната коронка - вкл. медиално и дистално. Куката на Adams може да се изработи с клещи за оформяне на стандартни по големина извивки. Това обаче не позволява индивидуална изработка. Фирмите предлагат предварително подготвени куки със стандартни по големина фиксиращи извивки с различна ширина между тях.

Куката на Adams има многобройни модификации. Тя може: да обхваща повече зъби; да има удължения; извивки за фиксиране на гумени пръстени или припое-ни канюли за EOT.

Куки, използващи междузъбно подекваторно пространствоНай-известна е куката на Schwarz (фиг. 95) - ко-: пиевидна (стреловидна). Тя

може да се приложи при . контакт между зъбите. Тя е практически универсал-на — може да се ползва във временно, смесено и поето- ; янно съзъбие.

Състои се от копие, което чрез хоризонтални и ' вертикални части на вестибуларно рамо преминава в лингвални ретенции.

Изработва се от тел 0,7 мм, като се ползват специални клещи - с вдлъбнато рамо и с триъг7>лпо рамо.

Оформя се копие. Неговият връх се огъва под/ъгъл и ажустира в предварително радираното междузъб-но пространство. Успоредните на дъвкателната равнина хоризонтални рамена се огъват заоблено под прав ъгъл в края на двата съседни - медиално и дистално стоящи зъби, и като вертикални рамена се насочват към междузъбните пространства. При плитък вес-тибулум хоризонталната дистална част може да е под ъгъл, за да не

травматизира лигавицата. Може да се изработи второ и повече копия. Но рядко се ползва повече от едно копие, тъй като те затрудняват ажустирането и активирането на куката.

.Преимуществата на куката на Schwarz са, че еуниверсална; позволява прорастване на зъбите; можеда се преправя при счупване на копието в еднорамен-на или в еднораменна кука с междузъбна фиксация(ЕКМФ). .

Еднораменна kyka с междузъбна фиксация Състои се от: действаща част с примкообразна форма и дължина 4-5 мм, която влиза в междузъбното

подекваторно пространство перпендикулярно на надлъжните оси на зъбите. Продължава във вестибуларно рамо, което отстои на 1-2 мм от зъба и

преминава плътно по дисталната му повърхност в лингвална ретенция. Изработва се от тел 0,8 мм. Най-подходяща е при изразена дистална повърхност на шестия зъб преди пробива на седмия в долна челюст.

ЕКМФ има следните преимущества: не пречи на прорастването на зъбите; не травматизира лигавица и пародонт и лесно се активира; лесно се изработва с обикновени клещи; може да се оформи от кука на Schwarz или да се превърне в еднораменна при загуба на предностоящия зъб.

Други куки, използващи междузъбното подекваторно пространство: примкообразна — изработва се от тел 0,8 мм (0,7 мм) с ретенционна

примка от 3-4 мм; триъгълна кука - с дължина на рамото на триъгълника от 5 мм; ухообразна кука - с no-закръглен ухообразен рс-тенционен край вместо

примкообрания; | стрелообразна или топкообразна — с фабрично отлят ретенционен край.Най-общо при тези куки рамото пресича междузъбното оклузално

пространство, а ретенционната извивка влиза в междузъбното вестибуларно подекваторно пространство със стремеж да бъде перпендикулярна на зъбните оси. Най-прилагана orh тях е прим-кообразната кука.

Освен телените ретенционни елементи - куките, могат да се ползват още:- зъбно-алвеоларни фиксатори, при които са комбинирани телени елементи

с пластмаса;- капи върху страничните зъби от пластмаса. Двата последни вида ретенционни елементи ползват подекваторното пространство на зъбите.

Фиг. 96. Сегментна вестибу- Фиг. 97. Вестибуларна дъщ

ларна дъга в страничния с канинова, U-образна и \

участък на съзъбието* и-образна извивка

Друг телен, активно действащ, елемент е вестибуларната дъга. Тя действа главно в лингвална посока.

Изработва се от тел 0,8 мм (може от 0,5 до'0,9 мм) най-често във фронталния участък, като в зависимост от прилаганите извивки бива:

с U-образна извивка; с М-образна извивка; с канинова извивка. Действието на дъгата се определя от: дебелината и еластичността на тела;

дължината на дъгата и броя на извивките; степента на активиране.U-образната извивка достига 1-2 мм под гингивал-ния ръб на кучешкия зъб.

На 1/3 от режещия ръб на клиничната коронка на страничния резец продължава в хоризонтално рамо. То се огъва по общия контур на зъбната дъга, а не по вестибуларните повърхности на зъбите, върху които ще действа.

Прилагането на вестибуларна дъга с U-образна извивка създава някои проблеми:

- сравнително голяма сила на действие; опасност от травматизиране на лигавицата от

U-образните извивки, най-вече в долния вестибулум и най-често при удължаване на извивката след активц-427

Основни ортодонтски апарати, прилагани при...

ране;- бързо изчерпване на извивката и възможността за активиране.Вестибуларната дъга с U-образна извивка може да се приложи като

сегментна от по-тънък тел и в страничните участъци (фиг. 96).При удвояване на извивките в рамките на кучеш-кия зъб се получава М-

образна извивка, средната част на която достига 1/3 под върха на кучешкия зъб, върху който трябва да въздейства. По-трудно се изработва и активира. .

Вестибуларна дъга за дистално придвижване на зъби (може и медиално)

Най-често се преместват дистално кучешките зъби и затова вестибуларната дъга се нарича дъга с канинова извивка (фиг. 97). Използва се при наличие на място - главно след изваждане на премолари. Изработва се от тел 0,7 мм. Каниновата извивка обхваща коронката на зъба главно медиално. Зъбите могат да се придвижат дистално и лингвално. За да се осъществи качествено активиране, се изработват:

-U-образна извивка зад каниновата, откъдето дъгата се активира (вж. фиг. 97);

- u-образна извивка пред каниновата, откъдето се освобождава дъгата, за да може да се активира, без да се променят съотношенията на каниновата из-вивка от противоположната страна (вж. фиг. 97).

Вестибуларна дъга за вертикално преместване на зъбиТя може да действа директно върху резците с подходящо огъване, но

практически не се използва. Може да действа и върху приспособления, фиксирани върху зъбите (фиг. 98), позволяващи тяхното набиване илиФиг. 98. Фиксатор Фиг. 99. Дъга със спирало- j

от композит образна извивка

изтегляне. За да се получи малка сила при вертикално въздействие, дъгата се прави от тънък тел 0,5 мм и с допълнителни спиралообразни извивки (фиг. 99).

Вестибуларната дъга може да въздейства върху зъбите и положението на долна челюсгй, т.нар. обратна вестибуларна д,ъга - тръгва от горна челюст, спуска се и обхваща долните фронтални зъби, чрез които въздейства и върху

долна челюст. Прави се огп по-де^ белчпел — 0,9 мм.Вестибуларната дъга може да се приложи за ретенция.

Друг важен, активен телен елемент са пружинки-те. . Те биват: за медиално или дистално преместване на зъби; за вестибуларно или лингвално преместване; за преместване на зъбния корен.

Пружинки за медиално или дистално преместване на зъбитеТе могат да действат от лингвалната страна. Най-често се ползват

пружинки със спиралообразна извивка (фиг. 100) от тел 0,5 мм. Спиралообразната извивка трябва да не бъде с диаметър под 3 ммдгда бъде разположена обратно на посоката на преместване, т.е. да се развива при активиране. Пружинката

трябва да е фиксирана в плаката на място, до което искаме да придвижим зъба, за да може да се активира по-дълго (вж. фиг. 100).

Пружинките, действащи от вестибуларната страна, се наричат ретрактори. Изготвят се от тел 0,7 мм. Необходимо е да обхващат добре медиалната страна на зъба.

Ползват се и т.нар. „ръкообразни пружинки", които имат повече извивки, но по-труднр се активират.. Може да се приложи и двойка пружинки от тел 0,8 мм за ротация на горни премолари с плоски апроксимал-ни повърхности. Пружинките имат омегообразни компенсаторни извивки по рамото си, за да могат да се коригират и прилагат двойка противоположни сили за ротация на зъба.

Пружинки за вестибуларно и лингвално преместване на зъбитеНай-често се прилагат за вестибуларно преместване и могат да бъдат с

един или сдва фиксирани крал.Обикновено*целта е преместването да бъде по-близо до корпусното. За

целта пружинката трябва да действа:

ОРТОДОНТИЯ за общопрактикуващил стоматологФиг. 101. Пружинка с полукръгли и полуовални извивки с два

фиксирани кралФиг. 102. Пружинка с удължено рамо за лингвално преместване на странични зъби.

no-блшо go шийката на зъба (т.е. и go ЦС); перпендикулярно на надлъжната ос на зъба. Пружинките могат да бъдат с един фиксиран край

и с два фиксирани края (фиг. 101). Силата им зависи от дебелината на тела, броя, ширината и вида на извивките. Най-често извивките биват: полукръгли - ос-моркообразни; полуовални; спиралообразни.

Увеличаването големината на извивките и техния брой намалява силата на действие на пружинките и затруднява активирането им.

Най-общо пружинките с един фиксиран край се изработват от тел 0,6 до 0,7 мм, а с два фиксирани края - от 0,5 мм.

Удобни и лесни за коригиране са пружинките с два фиксирани края и с две

полуовални извивки, действащи върху 2-3 зъба.- Пружинка за лингвално преместване на зъби. Най-често тя е с ретенции

медиално или дистално от премествания зъб и с удължено рамо, което въздейства върху зъба (фиг. 102).

Последната група пружинки са за преместване на зъбния корен. Използват се главно за горни резци, като действат в областта на вестибуларните шийки, а режещите ръбове на резците са обхванати от пластмаса (фиг. 103).

Разширителни елементиДруги важни елементи са разширителните. Те променят размера на

зъбната дъга. Могат да бъдат телени и винтове. Всички са активно действащи.

Най-популярна от телените разширителни елементи е пружинката на Coffin. Тя служи за разширение и стабилизиране на двата фрагмента. Може да има различна форма - омегообразна, крушообразна u др., u се изработва най-често от тел 1,2 мм. Предло-

Фиг. 103. Пружинки за въздействие върху зъбния корен поTeuscher

жена е u двойна пружинка - от тел 0,6 мм. Предлагани са и пружинки за долна челюст (1,2 мм).

Днес телените пружини не се ползват практически за разширение, а само за стабилизиране на функци-: онални апарати.

От разширителните елелгеити се използват главно винтове по следните съображения:

- лесно се активират, включително и от пациен-та; .- действат с точно дозирана сила; действието им може да се насочи в точно определена посока; след срязване на пластинката двата й фрагмента, свързани от винта,

остават сравнително стабилни. * *Общо винтовете се състоят от: основен щифт с. резба; един или два

водещи щифта; кожух и пластмасова ретенционна част (фиг. 104).

Фиг. 104. Схема на винт с две водещи рамена Основни видове винтове

За двустранно симетрично действие. Те могат да бъдат за горна и долна челюст; различни по големина и по броя на водещите рамена, по форма на винта и размера на възможното разширение.

За едностранно действие. Действащата и опорната част могат да бъдат в една равнина и под ъгъл.

За действие върху единични зъби: тип бутало; за ротация;'за вестибуларно изместване на молар.

За едновременно действие в три посоки -обикновено е доста обемист.

За радиално въздействие: за горна и долна челюст, като разширението се получава главно във фронталния участък.

Винтове, действащи за промяна в съотношенията на челюстите чрез лингвални пластинки. Представляват разширителни винтове с удължения тип лостове (бюгели) към долна челюст. Тези лостове чрез подходящо изработена пластинка на долната челюст я принуждават да се плъзне по тях.

Най-същественото, което е необходимо да се знае за фиксирането на винтовете в плаката с цел преместването на зъбите да е по-близо до корпусното, е, че:

винтът трябва да е разположен перпендикулярно на осите на зъбите, върху които ще действа;

да е насочен към центровете на съпротивление на зъбите или на тяхната проекция.

Пластмасова част (плака)Тя е основен елемент, който служи за:- фиксиране и опора на останалите елементи; да придава действието на активно действащи елементи върху зъбите; блокаж и опора при действието на активните елементи в трите посоки.

Изисквания към плакатаТя трябва да обхваща плътнолингвалните повърхности на зъбите, като

достига:- 1-2 мм над лингвалните папили на фронталните

Фиг. 107. Кука за дистализиране с винт no De Biaseфиг. 106. Пластинка с оклузални повърхности и телени канюли за ЕОА

зъби; над ekBamopume на страничните - go дъвкателната повърхност на

моларите; да е изрязана колкото е възможно дистално, за да бъде освободено

небцето.Плаката трябва да има подходяща дебелина - една восъчна плака, която

трябва да се удебели: между страничния резец и първия премолар в долна пластинка; там, където предварително плаката е изолирана от лигавицата (например

над пружинки); до контакт с антагонистите при необходимост. Трябва да е моделирана

равно - без фестонообразни извивки по шийките.

Допълнителни елементиТе могат да бъдат:

- Телени стопове от тел 0,8-0,9 мм (фиг. 105), които опират в средата на

напречната фисура на .долния молар и не позволяват потъването на пластин-ката вертикално.

- Телени канюли за ЕОА (фиг. 106). Изработва се

спирала от тел 0,8 мм около тела на дъгата за ЕОА с не по-малко от 6-8 намотки и ретенции. Готовата канюла се фиксира обикновено в областта на вторите горни премолари (временни молари).

- Телени куки или вестибуларни дъги, които прена-сят силата на винта (no De Biase) (фиг. 107) и дейст-ват при активиране на едностранно фиксиран в пла-ката винт. 1 ' - ; "| - Еднораменни куки, които лежат върху лингвал-| ните повърхности на кучешките зъби и предават| • действието на винта, когато пластмасовата частне може да опре достатъчно върху кучешките зъби иI - да въздейства за разширението им. (фиг. 108). Куките

- от фотополимеризираща пластмаса. Лингвална пластинка с оклузални повърхности. Те

могат да бъдат в страничните участъци и представляват продължение на пластмасовата плака. Служат за:

- дезартикулиране или повдигане на оклузията съобразно плана на лечение:

• прорастване на странични или набиване на фронтални зъби;• деблокиране при кръстосана оклузия;

повишаване ефективността от лечението чрез неутрализиране на предварителните контакти с телените елементи и системното активиране по време на дъвкателен акт;

блокиране на страничните зъби чрез контакта им с оклузалните повърхности и повишаване на опората в зъбната дъга.

Фиг. 109. Фиксатор па фиг. 110. ПруЖинка, активи-

винта рана от ластикФиг. 112. Оклузална повърхност при странични зъби

Фиг. 111. Пелоти за стимулиране развитието на апикалната база

се изготвят от no-дебел тел (0,9-1 мм).- Фиксатор за винта - от тел 0,7 мм, който не допуска връщането на винта

(фиг. 109).- Пружинки, активирани от ластици (фиг. 110). .- Пластмасови пелоти (фиг. 111). Те се фиксират с телени рамена с

подходящи компенсаторни извивки, които позволяват да се активират и коригират пе-лотите по време на разширението.

Изработка на лингвалната пластинкаМоже да се осъществи: , - чрез изваряване от топлополимеризираща пластмаса; от бързопрлимеризираща пластмаса под налягане; !

Височина на оклузалните повърхности. При необходимост от деблокиране оклузията се повдига съобразно големината на блокажа, а в останалите слу-

чаи - минимално в границите на физиологичния покой.Проблем могат да създадат тънките оклузални повърхности .в страничните

участъци, които при счупване могат да допуснат нежелано прорастване на зъбите.

Релеф на оклузалните повърхности (фиг. 112). Тряб-438 ОРТОДОНТИЯ за общопрактикуващил стоматологОсновни ортодонтски апарати, прилагани при...

Фиг. 113. Оклузалпа повърхност във фронталния участък на горна лингвална пластинка

Фиг. 114. Лингвална плас- • типка с наклонена повърхност, обхващаща режещите ръбове на

долните фронтални зъби

ва да носят отпечатъците на антагонистите, кои1 то да опират равномерно в тях. Вдлъбнатините от релефа обаче да са минимални, за да не пречат на сво-бодните трансверзални движения на долната челюст.

Оклузална повърхност във фронталната област на горна пластинка (фиг. 113)

Удебелява се във фронталния участък на плаката, което води до набиване на фронталните зъби и прорастване на страничните.

Повдигането на оклузията също е в границите на физиологичен покой. Целта е да опират всички фронтални зъби, за да не се претоварват.

Горна пластинка с наклонена повърхностПрилага се при необходимост от медиализиране на долната челюст. Тя

обхваща всички долни фронтални зъби, леко изолирани под шийките, за да не се травматизира лигавицата. Първоначалната дължина на наклонената повърхност трябва да е достатъчно голя-j ма, за да не позволи долните фронтални зъби да захапят зад наклонената повърхност. Редуцира се макси-мално от лингвалната страна.

Допълнителни ефекти от действието на горна пластинка с наклонена повърхност са протрудиране на долните фронтални зъби и набиването им при подходящо оформено прагче в основата на наклонената . повърхност (фиг. 114). .

Като недостатъци могат да се преценят: нежеланото вестибуларно наклоняване на долните фронтални зъби; • затрудняването на говора и възможността долната челюст да стои в

дистално положение по време на покой.

АПАРАТ НА ANGLE И СЪВРЕМЕННА ФИКСИРАНА ТЕХНИКА

АПАРАТ НА ANGLE

Целта на създадения от Angle апарат е той да бъде универсален за лечението на ЗЧДА.

Оригиналният апарат на Angle (фиг. 115) се съсФиг. 116. Ribbon arch фиг% Edgewise .

(no Angle) ; ; (no Angle)

четвъртит жлеб във вертикална посока. В жлеба се фиксира панделковидна дъга (ribbon arch) (фиг. 116). И при тази модификация, не е достатъчен контролът върху движението на корена на зъба.

Между 1925-1928 г. Angle създава "Edgewise" техника (фиг. 117). Терминът "edgewise" значи „включен чрез малката си страна". Има се предвид метална дъга с четвъртито сечение, което влиза в хоризонтален улей на брекети (ключалки в буквален превод) с тясната cii страна. Когато размерът на дъгата е близък до този на улея, дъгата може при подходящо огъване да движи зъба в трите посоки. На всички зъби се поставят брекети, поради което при включването им към дъгата те служат за реципрочна опора.

Edgewise техниката, създадена от Angle, се развива от ученика му Tweed и фондация на името на Tweed, която спазва принципите на своя патрон и функционира и до днес в САЩ.

В Европа се прилага през 1955 г. от Meyer - Франция.

mou от пръстени на първия постоянен молар, отво-; рени лингвално (палатинално) и свързани с винт, кой-; то позволява регулирането им с цел адаптиране към! зъби с различна големина. Вестибуларно върху пръс-; тените на равнището на папилите са припоени хоризонтални канюли, в които влиза "E-arch"-6ecmu6y- j ларната дъга. Краищата на дъгата са с резба, по коя-; то се навива гайка, която, в зависимост от това дали: е поставена пред или зад канюлата, удължава или скъ-! сява дъгата. Фиксирането на зъбите към дъгата ста-> ва с телени лигатури.

По-късно апаратът на Angle е модифициран,"като пръстените се изработват или подбират индивидуално и се прилагат два вида дъги:

— експанзионна - с U-образни извивки пред канюли-1 те;—ретрудираща (плъзгаща се) - без ограничение пред

канюлите и с отворени медиално кукички за закачанена гумени ластици в областта на кучешките зъби.. Също се фиксират с лигатури за зъбите. .

Но класическият апарат на Angle и по-късните му модификации създават следните проблеми:

— наклоняват зъбите при разширение;— ползват лигатури, които могат да травматизират пародонта и задържат

храна;— не действат върху зъбните корени.

Това дава основание на Angle още между 1908-1912: г. да постави на всеки зъб пръстен с вертикална ка-' нюла (tube), а на вестибуларната дъга щифт (pin), които влизат в канюлите (pin in tube). Така се получава възможност за активиране на дъгата и премест-, ване на зъба в желаната посока. Тъй като описаната1 модификация трудно се изработва и ажустира, Angle j прави нова - припоява на пръстена приспособление с.442 01ТОДОНТИЯ да общопракпшкуващил стоматолог

IФИКСИРАНА ТЕХНИКА

I

Принципи на действиеEdgewise техника:- въздейства върху всеки зъб в трите равнини; | позволява не само въздействие, но и контрол на положението на всеки

зъбен сегмент от зъбната дъги. или на цялата зъбна дъ?а; позволява коригиране на съотношенията межд^ зъбните дъги и

челюстите. Това може да доведе до промяна в съотношенията на челюстните основи и растежа на челюстите.

ОСНОВНИ ЕЛЕМЕНТИ, ПОЛЗВАНИ ПРИ ПРИЛАГАНЕ НА EDGEWISE ТЕХНИКА

Фиксиращи елементиБрекети. Най-често са „близнаци" (фиг. 118), т.е!. имат по две „крилца"

гингивално и оклузално. Между гингивалните и оклузални „крилца" се образува хоризонтален улей с най-чести размери:

.018 х .025 инча = 0,45 х 0,63 мм ;

Фиг. 118. Брекети близнаци и с цяла оклузална и гингивална част при стандартен Edgewise (no

Sergl)

.022 х .028 инча = 0,36 х 0,71 мм.Основни ортодонтски апарати, прилагани при... 443

Независимо от.европейския стремеж да се мине към метрична система при ползване на фиксирана техника, все още масово се използват размерите в инчове.

Хоризонталният улей на брекета е с правоъгълносечение, като малката страна .018 или .022 инча оп-ределя височината, а по-голямата - дълбочината наулея. При стандартния edgewise, който ще разгледа-ме основно, остта и стените на улея са под ъгъл 90°към основата на брекета. • • •

Вертикалният улей при брекети близнаци се образува между медиалните и дистални „крилца" на брекета.

„Крилцата" на брекета служат за фиксиране под тях на метални или гумени лигатури и други елементи, ползвани при прилагане на техниката.

Освен брекети близнаци с четири крилца има и брекети с цяла оклузална и гингивална част, под които също има място за фиксиране на лигатури и други елементи (вж. фиг. 118).- Тези брекети обикновено са по-тесни и имат само хоризонтален }'лей.

Основата*на съвременните брекети е с формата на вестибуларната повърхност на съответния зъб. Тя е силно ретенционна за задържане на лепилото при фиксиране на брекета директно върху зъба.

Основата на брекета става ретенционна чрез: залепване на различни видове метална решетка, която обаче може да се

отлепи (фиг. 119); чрез подходящо нарязване на повърхността с ретенционна форма или

увеличаването й - с направата на множество "малки вдлъбнатинки.Пръстени. Обикновено се поставят на първите постоянни молари. Върху,

тел са припоени канюли. с отвор с размера на улея на брекетите (фиг. 120). По

Фиг. 119. Основа па брекет с ретенционна метална решетка (no Sergl)

Фиг. 120. Пръстен с канюли -четвъртита за дъгата и кръгла за лицевата дъга на ЕОА (no Sergl)

добни канюли с подходяща ретенционна основа могат да се лепят директно на моларите. В блок с основната правоъгълна канюла могат да бъдат включени:

кръгла канюла за фиксиране на лицевата дъга от екстраорален апарат

(вж. фиг. 118);' допълнителна правоъгълна канюла, ползвана при някои техники;— кукичка за фиксиране на ластици за теглене.— от лингвалната страна могат да бъдат припое-ни различни

приспособления (кукички, копчета и др.) за фиксиране на еластично теглене, както и канюли за транспалатинална или лингвална дъга.

фиксиране на брекети и пръстени Има два основни начина:— припояване на брекетите върху индивидуално изготвен или фабричен

пръстен;— директно залепване върху зъба.Индивидуалното рзготвяне на пръстените е техника, която не се ползва в

момента. Ползването на фабрични пръстени изисква голям набор от тях с раз-лични големини за различните зъби.

Пръстените дават по-голяма стабилност и по-рядко се отлепват. Трудно обаче се изработват индивидуално или е необходим набор от голям брой пръс-тени.

Днес се препоръчват и прилагат пръстени главно за премолари, фабрично подготвени, вкл. с припоени брекети.

Най-често в съвременната практика се ползват директно залепените върху зъбите брекети, с ретенционна основа, която има формата на вестибуларната повърхност на зъба.

Положение на брекетитеОсновен стремеж е хоризонталният улей на брекета да бъде на равнището

на средата на клиничната коронка на зъба, а вертикалният улей (при брекети близнаци) по-надлъжната ос на зъба.

Клиничните коронки на зъбите са с различна височина, а за да се получи оптимална оклузия, е необходимо средата на хоризонталния улей да бъде на определено разстояние от вестибуларните туберкули или режещите ръбове на зъбите (фиг. 121). Средната стойност се определя от половината височина на клиничната коронка на постоянните зъби (основно на пре-моларите). Разстоянието е различно за кучешките зъби (по-голямо) и за горни странични и долни резци (по-малко). То може слабо да варира при дълбока и отворена оклузия, както и при различните техники в зависимост от прилаганата система и заложения торк в улеите на брекетите на страничните зъби при ползване на „права дъга".

Брекетите се фиксират върху зъба в точно определеното положение независимо от положението на зъба. Целта е след подреждането на зъбите хоризонталните им улеи да бъдат в права линия (вж. фиг. 121).446 ОРТОДОНТИЯ за общопрактикуващил стоматолог

U 1.5 t.5 5.0 м t.5

1.0 t.5 5.0 «..0 t.o

Фиг. 121. Височина на фиксиране на брекетите (стандартен Edgewise) (no Sergl)

Директното залепване става с подходящи лепила (едно-, двукомпонентни,

фотополимерни). Стремежът е залепването да става максимално бързо и здраво след кратък срок. В същото време е необходимо и достатъчно време за правилното позициониране на брекета, което позволяват фотополимерните лепила.

фиксиране па пръстениНеобходимо е те максимално плътно да обхващат зъба и да не пречат на

оклузията. Припоената вестибуларна канюла с четвъртито сечение или блок с канюли трябва да бъде успоредна на вестибуларните туберкули на определена от общата схема височина, както и центрирана в средата на вестибуларната повърхност на молара (медио-дистално). Пръстени-

Фиг. 122. Различни видове усукани и плетени дъги (no Sergl)Основни ортодонтски апарати, прилагани при... 447

те са с анатомична форма и с различна големина. Преди ажус-тирането им е необходимо мо-ларите да бъдат сепарирани от съседните зъби (с месингов тел, е.; еластични или метални сепаратори и др.). Това дава възможност за по-точно ажус-тиране на пръстена както по отношение положението на вестибуларната правоъгълна канюла, така и към гингивал-ния ръб.

Действащи елементиДъги. Различават се по;.- сечение - кръгла, правоъгълна;

- дебелина - най-често от .012 инча кръгла до .021 х .025 инча правоъгълна;

форма - най-честите са: заострена, нормална, овоидна (яйцевидна) и четвъртита; . ,

вид на материала - обикновено са различни, главно стоманени, никел-титанови, титап-молибденови идр. ' * ; ' :

Дъгите могат да бъдат еднонишкови и многониш-кови - усукани или плетени (фиг. 122). Видът на мате-риала и начинът на изработка определят и основни-те свойства на дъгите - еластичност, твърдост,пластичност, памет и др.

Идеални дъгиПри стандартния edgewise улеят на брекета е перпендикулярен на

неговата основа. Всеки зъб обаче има различна форма и изпъкналост на вестибуларната си повърхност, различен медио-дистален и вести-449

Фиг. 123а. „Идеална"дъга Фиг. 1236. „Идеална" дъга

в долна челюст в горна челюст

(no Decosse et al.) (no Decosse et al.)Основни ортодонтски апарати, прилагани при

Фиг. 124. Промени в съотношенията на корените на горните резци след огъване на извивки от II

ред - artistic във фронталната част на дъгата (no Decosse et al.)

було-лингбален наклон. Това налага при окончателното подреждане на зъбните дъги да се съобразят тези особености на отделните зъби, като се направят подходящи извивки на дъгите в трите равнини.

Извивки от I ред — коригират зъбите в хоризонталната равнина, като съобразяват различната форма и изпъкналост на вестибуларните повърхности. Те биват извивки за резци, кучешки, премолари и молари и са различни за горна и долна зъбна дъга (фиг. 123а, б).

Прилагат се главно при оформянето на т.нар. „идеални дъги", които съобразяват спецификата на отделните зъби спрямо трите равнини:

inset (инсет) - извивка навътре; offset (офсет) - извивка навън;- toe in (тое ин) - извивка навътре под ъгъл за горния първи молар. Тази

извивка следва посоката на. вестибуларната повърхност на молара.Извивки от II \зед - коригират положението на единични или група зъби

във вертикална посока. Най-добре действат четвъртити дъги. Част от тези из-вивки се прилагат общо по време на лечението, докато друга част - при огъването на идеални дъги.

Общо при лечение: step up — стъпало нагоре; step down - стъпало надолу; sweep - огъване на дъгата за набиване или изтегляне на зъби; gable band - огъване на дъгата за изправяне на зъбните оси, като се

прилага главно при медио-дис-тално придвижване.

При огъване главно на идеални дъги Tip back - огъване на дъгата под ъгъл към гинги-' вата. Прави се главно

при моларите с цел1 дистално-' то им наклоняване. Artistic - огъване на дъгата под наклон главно в областта на горните

странични резци с цел дистално наклоняване на осите им (фиг. 124).Извивки отIIIред-служат за завъртане на зъба във вестибуло-лингвална

посока (торк). Правят се на четвъртити дъги с две клещи. Големината на торка' зависи от ъгъла на огъване на дъгата и плътността й на включване в брекета. Определени са, различни видове торк:

- пасивен - оста на тела е паралелна на оста на'

брекета; активен — оста на тела влиза nog ъгъл в улея на брекета (фиг. 125); прогресивен - нараства прогресивно встрани (фиг. 126); индивидуален - прави се за точно определени случаи; реторк - обратен торк, когато е необходимо да се намали торкът в

определен сегмент.Огъването на извивки от I, II и III ред при подготовката на идеални дъги

води до оптимална оклузия с подходящо положение и наклон на зъбите спрямо трите, равнини.

Дъгите, които се прилагат при фиксирана техника, могат да се диференцират:

— според това в каква част от зъбната дъга действат: сегментна и цялостна;.

—според функциите: активна (пружинираща) и пасивна (водеща). *Активната дъга се деформира при лигирането й към брекетите. Действа

поради еластичността си и цели да постигне начално подреждане на зъбите главно в хоризонталната равнина. Подреждането на зъ-

бите при фиксирана техника води до слабо изразена крива на Spee. При случаи със силно изразена крива на Spee за коригирането й може да се използва еластична дъга с обратна крива на Spee, като предните зъби се натоварват двойно по отношение на моларите. Това налага чест контрол и ползване на слаби дъги. Дъгите се фиксират за брекетите чрез лигатури — стоманени (фиг. 130) или еластични.

Освен чрез ползване на подходящ материал дъгите могат да повишат еластичността си чрез подходящи извивки. Те биват главно:

хоризонтални - които действат във вертикална посока и служат главно за нивелиране и по-рядко за освобождаване на място (фиг. 127);

вертикални - които действат в медио-дистална посока (фиг. 128).Височината на извивките е: в горна челюст между 8 и 12 мм; в долна челюст между 6 и 8 мм.Извивките водят до увеличаване еластичността

на дъгата. Тя е no-голяма при по-дълги обикновени извивки или при прилагане на спиралообразни извивки, които позволяват да се приложи двойно по-голяма сила или да се скъси извивката, без да се намалява елас-тичността.

Прилагат се още - box (кутиечни) извивки (фиг. 129) за коригиране наклона и положението на канините и Т-образна извивка за изправяне на наклонени зъби.

Фиг. 129 иВохи (кутиечна) извивка за коригиране наклона и положението на кучешките зъби

Пасивна дъга - която се плъзга в брекетите или по която се плъзгат брекетите. Тя е най-често стоманена и с четвъртито сечение. При прилагането й

се създава триене, което зависи от:- плътността на влизане на тела; огъването на тела в брекета при наклонени или ротирани зъби; прикрепянето на дъгата в брекетите - с телени или еластични лигатури

(по-голямо триене при силно притягане с телени лигатури); от посоката на теглене -. дали е по дъгата или не; . . от ширината и вида на брекета (стоманени, керамични) - по-малко триене

при стоманени и по-тесни брекети; от материала на дъгата (стоманена, никел-ти-танова, титан-молибденова)

- най-малко е триенето при стоманена дъга.

Основни помощни елементи лигатури за фиксиране на дъгата към брекетите - обикновени от тел .010

инча (фиг. 130); лигатури тип Кобаяши - с удължения за фиксиране на ластици, на

еластична верига и др. (фиг. 131);454 ОРТОДОНТИЯ за общопрактикуващил стоматолог

Фиг. 132. Ластици и еластична верига

Основпи ортодонтски апарати, прилагани при...Фиг. 133. Преместване на зъбите в нивелираща фаза (no Sergl)

еластични пръстени за фиксиране на дъгата към брекета. еластична верига - за интрамаксиларно теглене (различни видове

съобразно гъстотата на модулите) (фиг. 132); ластици — те биват с различен размер и сила на действие, определена

при трикратно увеличение на размера; най-често се прилагат при интермаксилар-но и EOT (вж. фиг. 132);

пружинки - за теглене на зъби и за отваряне на място;- ротационни гуми - за корекция на ротирани зъби. Лечението със стандартен edgewise се провежда в

няколко основни фази:

Нивелираща фаза - това е фаза за нивелиране и подреждане на зъбите в хоризонтална равнина. За целта те се преместват във вертикална, във вести-було-лингвална и в медио-дистална посока, ротират се и се изправят осите им (фиг. 133).

Използват се главно кръгли, силно еластични, дъги: стоманени и усукани, никел-титанови, супереластич-ни топлоактивиращи дъги (активират се при температурата на устната кухина).

Общо стремежът е да се действа със слаби, постоянно действащи, сили.Постепенно се увеличава размерът и твърдостта на дъгата, като фазата

обикновено завършва със стоманен тел .018 (.016) инча в зависимост от размера на улея на брекетите.

Основно изискване за провеждане на нивелираща-та фаза е да има място за зъбите. При липса на дос-татъчно място то се създава чрез увеличаване натрансверзалния или сагитален размер на зъбнатадъга, а при необходимост и чрез екстракция на зъбиили стрипинг. ' [

Проблем при нивелиращата фаза може да бъде нежеланото протрудиране на фронталниЬае зъби. Дължи се на „отварянето" на зъбната дъга по време на нивелирането и подреждането. За да се избегне, дъгата се подгъва зад канюлите на първите постоянни молари. При супереластичните никел-титанови дъги се налага предварително нагряване на краищата, за да позволят и задържат огъването.

Водеща фаза

456 ОРТОДОНТИЯ за общопракпшкуващил стоматолог Водеща фаза

В тази фаза се преместват страничните зъби в медио-дистална посока. Това са главно кучешките зъби ' след екстракция на премолари. При необходимост от екстракция на други зъби както медиално, така и дистално стоящите зъби могат да се преместят към екстракционната празнина в зависимост от плана на лечение. За провеждане на водещата фаза е необходимо:

— да са коригирани, събрани и лигирани, резците; да са изправени осите на кучешките зъби; при липса на място за

подреждане.на резците първо се прави начално дистализиране на кучешките зъби, за да се освободи място за нивелиране и подреждане на резците;

да се ползват подходящи (най-често стоманени) четвъртити дъги.При необходимост се създава опора за дистализи-рането на кучешките

зъби чрез: лигиране в блок на зъбите зад екстракционната празнина — втори

премолар с първи (и втори) молар; прилагане на екстраорален апарат, транспала-тинална и лингвална дъга,

опора на небцето no Nance, lip-bumpier.

Контракционна фазаЦели се сагитално преместване на резците в освободеното от

дистализираните кучешки зъби място. Прилагат се дъги с вертикални извивки. При отварянето на тези извивки (средно около 1-1,5 мм на месец в основата им) се ретрудира фронталният сегмент.

Сагиталното преместване на резците може да се проведе и с „права дъга" с четвъртито сечение и при осигурена подходяща опора в страничния участък. Дъгата се тегли за кукичка, фиксирана върху нея зад

Основни ортодонтски апарати, прилагани при ... 457

страничния резец (плъзгащ механизъм). Ажустираща фазаЦелта е да се коригира положението на зъбните оси и да се синхронизират

горнатас долната зъбна дъга.Използва се максимално плътно влизаща в улея на ' брекетите четвъртита

тел. След синхронизиране на огънатите идеални зъбни дъги (при определени случаи и по-рано) могат да се коригират междучелюст-ните съотношения, като се прилагат подходящи ластици:

II клас ластици - главно за медиализиране на долна челюст (фиг. 134); III клас ластици - главно за дистализиране на долна челюст; ластици за трансверзално преместване на долна челюст;- ластици за вертикално теглене на зъби;

- ластици за кръстосана оклузия при странични зъби.Фиг. 134. Действие на II клас ластици за медиализиране на долната челюст (no Sergl)

Чест проблем са нежеланите компоненти от разлагането на силите при действието на различни ви-Фиг. 135. Брекет &шзнаксулей с торк за права дъга

дове ластици (Вж. фиг. 134). Ретенционна фазаПолучените резултати от лечението се фиксират за достатъчно

продължителен период. Необходимо е ретенционните апарати да се поставят Веднага след свалянето на брекетите, за да се предпазим от рецидив. Ползват се снемаеми ортодонтски апарати: подходящо планирани и изработени лингвални пластинки, снемаеми фиксатори за фронталните зъби, зъбни позиционери (стандартни или индивидуално изработени) (вж. Ретенционни апарати).

• Неснемаемите ретенционни апарати най-често се фиксират върху долните фронтални зъби. В зависимост от лекуваната деформация те могат да се фик-сират само върху двата кучешки зъба или върху всички фронтални зъби.

Счита се, че с фиксирането на долната зъбна дъга се блокират и нежелани промени в горния фронт.

Стандартният edgewise дава значителни възможности за качествено лечение, като при добра техника огъването на необходимите извивки не е проблем. Привържениците на тази техника считат, че имат възможност да индивидуализират лечението, което се налага и при другите техники.

Губи се обаче клинично време, за да може информацията, отразяваща медио-дисталното (tip) и вести-було-лингвалното наклоняване (torque), ротацията или вестибуларната изпъкналост на коронката на зъба, да се отрази при огъването на дъгата. Затова се търсят възможности тази информация да отиде в брекета (фиг. 135).

Още през 1927 г. Angle препоръчва да се постави под ъгъл брекетът върху пръстена. През 1952 г. Holdaway също препоръчва брекети с наклон в улея, а през 1957 г. Jarabak включва наклон в улея за корекция на торка.

Andrews на базата на изследване на 120 пациенти с отлична оклузия определя средния ъгъл на торк, на наклоняване (медио-дистално) и размерна; определящ изпъкналостта на зъбната коронка (in-out). Тази информация залага в улея на брекета. Целта е, alto се залепят брекетите в средата на клиничната коронка и по оста на зъба при поставяне на „права" (т.е. неогъвана) дъга, да се получи подходящо ориентиране на зъба 6 зависимост от специфичните му характеристики (медио-дистален наклон - tip, вестибуло-лин-гвален наклон - torque, ротация и изпъкналост на вестибуларната повърхност (in-out). Но с данните, предложени от Andrews, не се получава оптимално индивидуално подреждане. Необходими са допълнителни извивки. Самият автор създава серия антиротационни и антиинклинационни брекети и предлага 12 типа брекети. Това изисква ползване на голям набор от различни брекети. Не са отчетени възрастовите промени и лицевият тип. Например предложеният ъгъл от 7° вестибуларен наклон за горните резци е недоста-тъчен за торк, който да служи за опора при затваряне на разстояния след екстракция.Фиг. 136. Брекет с капаче - SPEED система

През 1974 г. Roth предлага да се заложи нова информация в брекетите, с което да се постигне свръхко-рекция - наклоняване (медио-дистално), торк, конт-( раротация, с цел предпазване от рецидив и универса-лизация на брекетите. Това е един от най-масово ползваните видове брекети. Основните проблеми при тяхното прилагане са създаването на опора във фронта и при страничните зъби по време на затваряне на разстоянията след екстракция.

В тази връзка Root през 1984 г. предлага брекети за долни премолари и молари, които водят до по-голям дистален наклон, който служи за опора.

С цел оптимизиране на лечението с „права дъга" и* с търговска цел са предложени системи от брекети и дъги с различни модификации на торк, медио-диста-лен наклон и ротация (Hilgers; McLaughlin, Benett,, Trevisi - MBT).

Planche предлага различни стойности за основна-та информация, заложена в брекета, и в зависимостот типа на растеж - нормо, хипо- и хипердиверген--тен. !

.Информацията спрямо трите равнини може да, бъде заложена както в улея на брекета, така и в неговата основа, което днес'се счита за преимущество. ;

Прилагането на фиксирана техника създава и някои проблеми:

Приложение в ранна ВъзрастОбикновено фиксирана техника се поставя в постоянно съзъбие. Но чрез

т.нар. „полезна дъга" (utility arch), която обхваща резците (централни и странични или само централни) и първите молари, лечението с фиксирана техника може да започне още в ранно смесено съзъбие.

Нивелиране кривата на Spee и диференциране действието във фронтален и страничен участък

При прилагане на обща дъга не може да се диференцира за сметка на какво се получава нивелирането и подреждането - набиване или изтегляне на фронтални или странични зъби. В тази връзка се прилагат сегментни техники за въздействие в определен участък (най-често фронталния).

Лигиране и смяна на дъгиСчита се, че се губи клинично време. За решаването на този проблем са

създадени брекети с капаче (фиг. 136), което замества лигатурата и отваря и зат-' варя улея (SPEED, Damon, TIME и др.). Те улесняват смяната на дъгите и повишават ефективността им благодарение на непрекъснатия натиск на капачето на брекета и подходящ вид на дъгата.

За да се намали броят на ползваните дъги, са създадени супереластични дъги с памет на формата, които действат ефективно дълго време и поради това се редуцира броят на ползваните дъги.462 ОРТОДОНТИЯ за общопрактикуващил стоматолог

Опора при преместването на зъби, зъбни дъги и челюстОпората се осъществява чрез наклона на зъбите, , огъването на дъгите и

външни приспособления.Чрез наклона на зъбите - това е увеличеният торк на фронталните зъби

(хиперторк - Hilgers) или на долни премолари и молари (Root).Gianelly предлага т.нар. двуразмерна техника - бре- . кети с вертикален

размер на улея .018 инча за резци и с .022 инча за странични зъби. Това дава възможност по-тънка четвъртита дъга да влезе по-плътно и създава опора при резците, а да позволява по-лесно пре- ' местване на страничните зъби.

За опора могат да се ползват: екстраорални апарати, транспалатинална дъга, lip-bumper, лингвална ; дъга, небцова опора no Nance, опора с междучелюстни . ластици.

ЕстетикаБрекетите в различна степен смущават естети- ! ката. Намаленият размер и

променената форма на . металните брекети нямат практическо значение за ! подобряване на естетиката. Естетичните брекети ■ (керамични, фиброгласни, пластмасови) имат недо- 1 статъци по отношение на здравина, стабилност при залепване, увреждане на емайла и др. За реална есте- 1 тичност са необходими и естетични дъги и лигатури, които също имат редица недостатъци.

Прилагането на лингвални брекети може да се осъществи при определени

случаи, независимо от цена- . та, трудностите и неудобствата, свързани с тях.Основни ортодонтски апарати, прилагани при ... 453

Влошена устна хигиена и увреждане на пародонтаФиксираната техника, както и останалите ортодонтски апарати не

увреждат зъбите и пародонта. Както и при останалите ортодонтски апарати, но в

\ по-голяма степен, те създават условия за влошаване на устната хигиена, за задържане на храна и плака, и възпаление на гингивата. Това налага много качествено, системно контролирано почистване на зъбите

! с подходящи четки.

ЕКСТРАОРАЛНИ АПАРАТИ'

Тези апарати са с опора извън устната кухина —на черепа или на шията и придават действието наекстраорални сили (ЕОС) върху зъби и челюсти. 1

Действащата сила се придавачрез различни прис- пособления, лицева дъга, подбрадник главно върху:

— моларите (най-често първите горни) или други зъби;

- горната зъбна дъга;— брадата. '

Екстраоралните апарати са част от групата на лечебните апарати и могат да бъдат разделени, спо-! ред Младенова и Декова, на три подгрупи:

- за въздействие върху горна челюст (максиларни); - за въздействие върху долна челюст (мандибулар- ни); . • ,•

- за едновременно въздействие върху двете.челюс- ти (двучелюстни).

Тази класификация може да се допълни съобразно действието на ЕОА в три основни посоки: .

- сагитална: • действие на ЕОА - отпред назад (най-често);

• действие на ЕОА - отзад напред;Фиг. 137. Фабрична „шапка"за фиксиране на EOT

• средно - посоката на действащата сила е над оклузалната равнина; трансверзална - за разширение или стеснение; вертикална - за намаляване или увеличаване на вертикалния размер

(очаква се не само ортодонтски, но и ортопедичен ефект).

ЕКСТРАОРАЛНИ АПАРАТИ ЗА ВЪЗДЕЙСТВИЕ ВЪРХУ ГОРНА ЧЕЛЮСТ

Основното им действие е в сагитална посока - отпред назад и по-малко в трансверзална и във вертикална посока. За прилагането на максиларните ЕОА са необходими:

екстраорална опора - тя може,да бъде шийна, осципитална и париетална; лицева дъга; интраорална опора - върху нея се прилага действащата сила чрез

лицевата дъга; действаща сила — гумени ластици или специални приспособления

(пружиниращи устройства), които могат да развият сила с определена горна граница. Над тази граница устройството се разглобява и спира да действа. Съобразно някои европейски законодателства не се разрешава ползване на ЕОА без тези приспособления.

Екстраорална опораЕкстраоралната опора определя вида на теглене и бива: Шийна — позволява шийно теглене с посока под оклузалнагпа равнина.

За опора се използват различни видове шийни ленти. Осципитална - позволява различни видове осци-питално теглене:

• ниско - посоката на действащата сила е в ок-лузалната равнина;ОРТОДОНТИЯ за общопракпшкуващил стоматологФиг. 138. Различни видове и размери па лицева дъга

Обикновено външните и вътрешните рамена са , здраво споени фабрично (при специални показания могат да бъдат и подвижно свързани).

Вътрешните рамена на лицевата дъга влизат в канюли, монтирани на различни приспособления в устнатата кухина (пръстени, снемаеми апарати).

За блокиране плъзгането на вътрешните рамена в канюлите могат да се прилагат:

— U-образна извивка, която позволява известна корекция в сагитална посока (удължаване на вътрешните рамена след дистализуране на зъбите);

— байонетна извивка;- може да се направи комбинация от двете;- специално допълнително огъване с цел обезопасяване на краищата. То се

прави поради възможност от травма от острите краища на дъгата при сваляне или откачане. За целта се ползват допълнителни огъвания, пластмасови възглавнички, разположени вестибуларно и др.

При ажустирането на лицевата дъга е необходимо вътрешните рамена да бъдат между устните, да не разтягат устните ъгли ида отстоят на 5 до 8 мм от вестибуларните повърхности на горните резци.

Интраоралната опора, в която се фиксират вът-Основни ортодонтски апарати, прилагани при... ^

решните рамена на лицевата дъга, са главно канюли, които се намират: Върху пръстени - припоени вестибуларно (гин-гивално или оклузално).

Това зависи от броя и положението на канюлите за фиксирана техника. Гингивал-ното разположение е за предпочитане, тъй като е по-близко до ЦС на зъба. При определени, случаи вместо пръстени могат да се ползват директно залепени канюли върху моларите

В пластмасата на активатор - фабрични и телени канюли.Телените канюли се огъват от щел 0,8 мм с поне 6-8 извивки. В пластмасата на оклузални повърхности на лингвална пластинка -

телени канюли. В пластмасовата част на зъбноалвеоларни фик-сатори - обикновено

метални канюли. Фиксирани (припоени или фиксирани със самопо-лимеризираща

пластмаса) върху хоризонталното рамо на куката на Adams. При припояването

обаче се намалява стабилността на куката, а канюлата лесно се отлепва.Стремежът е отворът на канюлите да бъде еднакъв на дебелината на

вътрешните рамена на лицевата дъга, за да се насочва правилно силата.Вътрешните рамена на лицевата дъга могат да бъдат директно фиксирани

в пластмасата на капи, обхващащи зъбните редици, или на активатор. Това обаче отнема възможността снемаемият ортодонтски апарат да се носи самостоятелно през деня.*

Външните рамена на лицевата дъга имат водещо значение за действието на ЕОА съобразно: •

-дължина;. - вид и начин на свързване с вътрешните рамена;

Основни ортодонтски апарати, прилагани при ,

468 ОРТОДОНТИЯ :ia общопракпшкуващил стоматолог

- положение и посока.

Дължина - на Външните рамена (вж. фиг. 138):- къси - go областта на кучешките зъби; средни — до равнището на входа на кашолата и първия горен молар; дълги - на 2,5 см от кашолата;- асиметрични (по дължина) и отстояние от бузата.

Вид и начин на свързване с вътрешните раменаОсвен обикновеното припояване може да има: широко свързване; кръстосано свързване;- асиметрично свързване, вкл. и кръстосано.

Действаща силаТя се създава главно от:- описаните устройства с дозирана максимална сила, над която двете части

на устройството се отварят. Това може да стане при сила 14 oz, 18 oz или 22 oz в зависимост от вида на избраното устройство;

— гумени ластици - с различна дебелина и големина. Те създават определена сила при трикратно увеличение на диаметъра им (най-често 8,14 и 16 oz). Ластиците са заканват за външните рамена на лицевата дъга с подходящи (метални фиксирани или пришити) копчета или кукички върху опората - шапка или шийна лента.

За директно действие на ЕОА главно в предно-задна посока върху долна челюст се използва подбрадник. Той може да бъде изработен фабрично и индивидуално.

Фабрично изработените се различават:469

j Фиг. 139. Маска наDelaire

По твърдост - обикновено се ползват твърди подбрадници, изолирани или подплатени отвътре, за да не се допусне травматизиране на брадата под действие на силата. Могат да бъдат и меки платнени, но не трябва да имат ръб, който да убива;

По размери - може да се избере подходящ по големина подбрадник или

да се изработи индивидуално с предварително взет отпечатък. По положение и дължина на фиксираните в подбрадника телени куки за

закачане на действащите ластици. Мястото на фиксиране и дължината на куките има роля за определяне посоката на действие на подбрадника - хоризонтално, вертикално или косо.

За едновременно действие на ЕОА върху горна челюст отзад напред и върху долна - отпред назад (дву-челюстно действие) се ползват лицеви маски, които се състоят от:

опора - обикновено върху брадата и челото, но може да бъде и само върху брадата или върху челото и скулите;

телена конструкция, която отстои от лицето, заекстраорално фиксиране на действащата сила (лае-Основни ортодонтски апарати, прилагани при... ^

470 ОРТОДОНТИЯ за общопрактикуващил стоматолог пищи);- интраорална опора - за интраорално фиксиране на действащата сила.Широко прилагана е маската на Delaire (фиг. 139), при което подбрадникът

и челната опора са подплатени с кожа, а телената конструкция позволява ре-гулиране положението на подбрадника и челната опора.

За интраорална опора може да се ползва пластмасова капа върху страничните зъби или оригинална двойна телена дъга от тел 0,8 до 1 мм, припоена за пръстените на първите молари и лигирана за всички зъби, които обхваща вестибуларно и палатинално. ' .

Действащата сила са ластици, които се закачат за отворени назад кукички в областта между страничните резци и кучешките на интраоралната опора и отстоящата от лицето телена конструкция на маската.

Избира се подходяща посока на действие на ластиците, която най-често е напред и надолу.

ДЕЙСТВИЕ, ПОКАЗАНИЯ И ПЛАНИРАНЕ НА ЕОА

За успешното прилагане на ЕОА е необходимо:- отлична колаборация с пациента - той и родителите му трябва да бъдат

добре мотивирани и инструктирани за ползването на апарата;- ЕОА.главно трябва да.се прилага в периода на растеж, за да се използва

оптимално неговият потенциал.При прилагането на ЕОА в горна челюст могат да се получат следните

скелетни, оклузални и зъбни корекции:- блокиране растежа на горната челюст напред и промяна в посоката на

растежа й; наклоняване на спиналната (палатинална) равнина; ротация на долната челюст; промяна на оклузалната равнина; набиване или изтегляне и ротация на горни молари.

ПРЕМЕСТВАНЕ НА ГОРНИТЕ МОЛАРИ (ОБИКНОВЕНО ПЪРВИТЕ) ПОД ДЕЙСТВИЕТО

НА ЕКСТРАОРАЛНИСИЛИ

Преместването зависи от интензитета, посоката и точката на приложение на силата.

В зависимост от тези фактори се получава: транслация - когато приложената сила минава през ЦС на молара; транслация с ротация - когато не минава през този център.ЦС е различен за отделните зъби (еднокоренови и многокоренови - вж. стр.

377); за блокирана цяла горна зъбна дъга (между корените на горните премолари в областта между горната и средната им трета); за цялата горна челюст (в зигоматико-максиларната сутура).

Според задълбочения анализ на Jacobson (1979) основен фактор за действието на ЕОА е посоката на „линията на действие" (на действащата сила), която свързва екстраоралната опора с края на външното рамо на лицевата дъга, където се прикрепва силата.

Ако линията на действие минава през ЦС на горния първи молар (трифуркацията), mod ще се придвижи корпусно. Ако минава под и над ЦС, зъбът ще се придвижи с наклоняване - по-голямо при по-голямо раз-стряние между „линията на действие" и ЦС (фиг. 140).Фиг. 140. Преместване на горния първи молар дистално, съчетано с наклоняване, под действие на

ЕОА в зависимост от опората, дължината и положението на външното рамо па лицевата дъга

Посоката на „лшшята на действие" (действащата сила) зависи от:- дължината на външното рамо на лицевата дъга;- положението на външното спрямо вътрешното рамо;- мястото на екстраоралната опора.

Действие върх^ горните молари в предно-задна (сагитална) посокаПри шийно (ниско) теглене се получава:- изтегляне (екструзия) на моларите - по-голямо при по-къси външни

рамена на лицевата дъга и при повдигането им над оклузалната равнина;- дистализиране на моларите - по-голямо при по-

О0НМ1Ш ортоооптш апарата прилмпни п /ш,,, 473

къси външни рамена на лицевата дъга.Ефектът от действието на екстраоралните апарати с ниско теглене е

отваряне на оклузията и задна ротация на долна челюст, свързани с изтеглянето на горните молари.

При хоризонтално теглене - основно се получава дистализиране на горните първи-молари - по-голямо при по-къси външни рамена на лицевата дъга. Стремежът е да няма вертикални промени в положението на моларите.

При средно осципитално теглене (косо) -ефектът е близо до този при хоризонталното теглене, но се избягва рискът от изтегляне (екструзия) на горните молари, когато не трябва да се допусне увеличаване на вертикалния размер.

При Високо осципитално теглене се получаванабиване (интрузия) на горните молари, по-голямо прискъсяването на външните рамена на лицевата дъга ипри огъването им под оклузалната равнина.1 Почти

няма дистализиращо действие. Увеличава се опоратав областта на горните молари и се създават условияза предна ротация (преместване напред) на долна че-люст. .

Асиметрично действиеПолучава се при различна дължина и отдалеченост на външните рамена от

бузите. От страната на по-дългото и no-отдалечено от бузата рамо моларът ще се премести повече дистално.

Действие върху горни мол^ари в трансверзална посокаВ зависимост от активирането (фиг. 141) мястото на припояване на

външните и вътрешните раме-. на на лицевата дъга може да се получи разширение

0РЮД0НТШ1за общопрактикуващил стоматологОсновни ортодонтски апарати, прилагани при...Фиг. 142. Подбрадник с фаг% J43. Подбрадник с

осципитално теглене вертикално тегленеФиг, 141. Действие па лицевата дъга в трансверзална посока

или стеснение 6 областта на моларите nog действието на ЕОС.

При въздействие върху цялата горна зъбна дъга' 'Чрез активатор или пластинка с оклузални повърхности се променят

посоката на растеж на горна и долна челюст, наклонът на спиналната (палатинал-на) и оклузална равнина.

Директно действие с подбрадник върху долна челюстМоже да се приложи: по-хоризонтално теглене, като посоката на силата е под и зад кондила -

използва се при III клас с дълбока оклузия; високо теглене - посоката на силата е над ушите - използва се при

тенденция към отворена оклузия (фиг. 142);- с вертикално теглене (фиг. 143) - силата минава в областта на моларите.

Използва се при отворена оклузия от I и II клас.Най-често подбрадникът се прилага за спиране развитието и

дистализирането на долна челюст при ранно лечение на III клас ЗЧДА - между 3 и 6 години. Необходимо е да се носи 12-15 часа, като при зъбни блокажи, които пречат.на дистализирането, зъбните редици да се дезартикулират с лингвална пластинка с оклузални повърхности. В началото се прилагат ластици със сила 150-300 г, а по-късно - до 500 г.

Едновременно действие с лицева маска върху горна челюст отзад напред и върху долна -отпред назад

При прилагането на лицевата маска се ползва сила на ластици с големина 200-500 г за 14-15 часа, насочена главно надолу и напред. Маската може да jfcb приложи и във временно съзъбие, но най-подходящо е стабилното смесено съзъбие. Очакват се следните ефекти

от лечението с лицевата маска: преместване на горната челюст - напред, задна ротация на долната челюст; медиално преместване и вестибуларно

наклоняване на горните резци.Време за прилагане на ЕОА. Като най-подходяща се счита възрастта на

ранно смесено съзъбие - и пубертета, но в зависимост от деформацията може да се започне и във временно съзъбие.

Силите, които могат да се прилагат, трябва да бъдат прекъснати (защото се понасят по-добре) с големина:

- за горна челюст между 200 и 900 г; . . .— за долна челюст между 300 и 1200 г. i

Големината на силата зависи от това дали се дейс- :тва върху единични зъби (първи горни молари), върху ; група зъби или върху цялата зъбна дъга.

Продължителността на носене на ЕОА в денонощие трябва да бъде 12-14 часа или 90-100 часа седмично.

Не трябва да се допускат травми от ЕОА върху зъби и лигавица или алопеция от шапката. Необходим 1 е подходящ подход към пациента и родителите, за да се избегнат и психологични проблеми.

РЕТЕНЦИОННИ АПАРАТИ

Въпросът за ретенцията (задържането на постигнатия положителен резултат) при ортодонтското лечение е не по-малко важен, отколкото самото лечение, защото в действителност е един етап от него.

Известно е, че лечението може да се извършва в различните видове съзъбия (смесено, постоянно). Лечението може да се извършва и с различни видове (механични, функционални и смесени) апарати с твърде широк диапазон от възможности за силово въздейст-

Основни ортодонтски апарати, прилагани при... ^ вие.

. Ретенцията на резултата от коригираната зъбна дъга в смесеното съзъбие има един много важен аспект. По време на смяната на страничните.зъби ретенционните апарати играят профилактична роля по отношение на възможностите за появата и развитието на ЗЧД както в отделната челюст, така и в оклузията.

Профилактичните проблеми в този период възникват, защото: Не е реализиран пикът на растеж, който може да доведе до негативни

морфологични несъответствия. Няма стабилизиране на мускулното равновесие, като резултат от

несъответствието на променящите се структури от мекотъканен (мускулите) и твърдотъканен (кости) характер.

Наличието на комплекс от различно действащи в смесеното съзъбие етиологични фактори.

Не бива да се подценява ролята на тпрпттто мо ларг^чийто растеж и развитие също ще се окаже от важно значение.

Не всички видове несъответствия в растежа и в развитието могат да се предвидят.

Общите изисквания към всички ретенционни апарати са: Да задържат стабилно лечебните резултати. Да не пречат на нормалните оклузални съотношения.

Да не променят функцията. Да не предизвикват увреждане на твърдите и меките тъкани и на ТМС- Да не влошават хигиената на устната кухина. Ретенционните апарати според начина на фикси-

Фиг 144. Модифицирана ' фиг% 145, Непрекъсната

вестибуларна дъга за решеш вестибуларна ретенционна

цилиопора , gnu" :

ОРТОДОНТИЯ за общопрактикуващил стоматолог

ране 6 устата са два вида: снемаеми и неснемаеми.

СНЕМАЕМИ ОРТОДОНТСКИ РЕТЕНЦИОННИ АПАРАТИ Най-често използваните

подвижни ретенционни апарати са лингвалните пластинки.Мутафчиев счита, че пластинката може да се приложи в горната и в

долната челюст като ретенцио-нен апарат: Като се ребазира след завършване на лечението, за да се фиксира

полученият резултат. Като се изготви нова пластинка с цел да се запазят резултатите след

ортодонтско лечение в смесеното или постоянното съзъбие.Още през 1920 г. Hawlay предлага този ретенцио-нен апарат и с

допълнителната задача да затвори остатъчните пространства между инцизивите. Модификацията в случая е с ластик вместо с вестибуларна дъга с оглед на контрола върху фронталните зъби.

В случаите, когато ортодонтското лечение е извършено с екстракции на премоларни зъби, то модификацията на ретенционния апарат е във вида на вестибуларната дъга. Тя преминава по вестибуларната повърхност на всички зъби и дистално е припо-ена към букалното хоризонтално рамо на куките на Adams.

Специалната форма на модифицираната вестибуларна дъга за ретенция и опора, след излизане между кучешкия зъб и страничния резец, прави извивка дистално до края на вестибуларната повърхност на кучешкия зъб и се насочва по вестибуларната повърхност на фронталните зъби. В противоположната страна преминава стабилизиращо върху другите ка-нини (фиг. 144).

Доста често се прилага и една друга модификация на вестибуларната дъга на ретенционната лингвална пластинка. Дъгата е непрекъсната и минава плътно по всички зъби в областта на шийките им и зад последните зъби се насочва лингвално за фиксиране в пластмасовото тяло. Понякога в зоната между пре-моларите има изработена коригираща кръгла извивка (фиг. 145).

За да няма проблеми с оклузията на ретенционната лингвална пластинка се изработват куки, минаващи плътно в оклузалните междузъбни пространс-тва, а дебелината на вестибуларната дъга е 0,8 и рядко 0,9 мм.

Има ретенционни лингвални пластинки без вести-буларна дъга. Те представляват подобия на капи (око-ловръстни ретайнери) и обхващат 3/4 от вестибу-ларните зъбни повърхнини (вместо вестибуларнадъга).

Понякога това вестибуларно пластмасово задържане може да бъде

изработено само за>Ьтделен сегмент от зъбната дъга (фронтални зъби). Този вид капи се изработват най-лесно и точно от фотополимери-зираща пластмаса. Лингвалната ретенционна пластинка играе важна роля след активно, голямо и отно

сшпелно бързо разширение В горната челюст с. механично действащи апарати. Друга важна ретенционна роля на ретенционната пластинка е т.н. закотвяне. С него се предотвратява медиализирането на страничните зъби, когато едновременно с това се ретрудират фронталните зъби и алвеоларните гребени с други средства.

С лингвалната ретенционна пластинка се контролират резултатите от корекциите при отделните зъби. Принципът е в максимално плътния лингва-лен и вестибуларен контакт, съответно на пластмасата и неактивната вестибуларна дъга.

Лингвалната ретенционна пластинка може активно да фиксира и стабилизира междузъбните съотношения, нормализирани след ортодонтското лечение, ако.се използват оклузални ретенционни повърхнини зад горните инцизиви или между страничните зъби. Така се запазват коригираните вертикални, сагитал-ни и трансверзални отношения на постигнатата ортогнатна оклузия. Индиректно това стабилизира и новите съотношения в ТМС

Описаните модификации и приложения се отнасяха за случаите на нужда от ретенция в постоянното съзъбие.

Твърде често в смесеното съзъбие възниква проблемът да се запази мястото между резците и първите молари и едновременно с това да има нужда от активно разширение в областта на небния шев и алвеоларните гребени.

Мутафчиев предлага за тази цел да се прилага ретенционна пластинка в периода на смяната на временните кучешки зъби и молари. Според него разширението в ранно смесено съзъбие води до вестибуларно преместване на временните кучешки зъби и мола-

Фиг. 146. Позиционер (стандартен) ри заедно с алвеоларните гребени и разтваряне на небния шев. Най-важното е, че с ретенцията се запазва както разширението, така и мястото на страничните зъби. Това е специфично изискване, когато има , съпътстващи сагитални промени във фронталните зъби.

Ретенционната пластинка за периода на смяна-та на временните кучешки зъби има специфична ре-тенционна дъга (0,7 мм) за задържане на медиализи-рането и наклоняването (за да се запази мястото) напървите постоянни молари. Внимава се плаката дане травмира лигавицата в зоната на предстоящияпробив.

Освен .лингвалната пластинка и модифицираните й разновидности друг често прилаган снемаем ретен-ционен апарат след лечение са позиционерите (фиг. 146). Те биват два вида: стандартни и индивидуални.

Стандартните позиционери се изработват фабрично в различни номерирани големини според размерите на сумата от медио-дисталните размери на фронталните зъби на горната челюст. За целта се използва специална мерна линийка»и номерация. Носят се задължително по време на сън и по възможност до 4 часа през деня. Обемисти са и фиксират като боксьорските шини зъбите и оклузията. Това

води до дискомфорт при носенето им. Понякога про- . менят височината на оклузията, но са отлично средство за задържане срещу сагитални и трансверзални рецидиви на оклузията. Индивидуалните позиционе-ри са лишени от недостатъците на стандартните, но се изработват трудно от поливинилхлорид с вакуумна технология и задължително с фиксирана в ар-тикулагпор оклузия.

ПЕСНЕМЛЕМИ РЕТЕНЦИОННИ АПАРАТИ

Необходимостта от приложението на този вид ретенционни апарати на пръв поглед се свежда до срещаната често след лечение липса на стабилност в параметрите на отделната зъбна дъга.

При корекцията на положението на отделните зъби, най-често фиксиране на нормалното положение се налага при медиализирането на централните резци при лечение на диастема.

Най-сполучливото неснемаемо приспособление за тази цел е лингвално залепената с композшпен материал гъвкава тел (фиг. 147).

Проблем ще има при изпълнението на целта, ако оклузията е дълбока, и затова колкото и да е неесте-тично, залепването се прави понякога откъм вестибуларната повърхност на централните резци.

Подобно е изпълнението в случаите, когато освен диастема има и множество треми (симетрично или асиметрично) при микродонтия.

Запазване на място за протетично протезиране, свързано с необходимост от време на лечение на съпътстващи (пародонтални, хирургични и др.) проблеми, е подобно решим ретенционен казус. Плакетно циментирана траверса (като неснемаем ретенционен апарат) се използва успешно при комбинираното ортодонтско-протетично лечение. Траверсата се монтира ниско до лигавицата, а плакетите могат да се прикрепят лингвално или вестибуларно към зъбите с композшпен материал. В зависимост от времет-раенето на ретенционния период, ако запазеното място е за фронтален зъб, то е възможно към траверсата да се прикрепи и зъбна фасета.

Точно противоположно е отношението за задържане на затворените разстояния в страничните зъби след екстракция в тази зона. Решението е. в използване на залепени вестибуларни неснемаеми ретайнери от гъвкава ортодонтска тел.

За решаване на противодействието срещу рецидиви при регулирано нормално наклоняване, ротиране и позициониране на отделни зъби, Izard предлага приспособление от ортодонтски пръстен и |припоени гре-'тодонта често води до необходимост от хирургична намеса.

Подобни като краен резултат са и ретенцията на завършеното лечение на вертикалните ЗЧД (отворена и дълбока оклузия). Определена роля тук играят

функционалните апарати, модифицирани като ретай-нери и поддържащото действие на ЕОА.

У нас намират приложение на ретенция след лечение на компресия, протрузия и ретрузия или след екстракции на зъби в отделната зъбна дъга ретенцион-ните шини по Коев.

В ортодонтската практика твърде широко приложение за ретенция.намира един прийом, който често от икономически съображения има предимство. Става дума за това, че ако се прекрати активирането на действащите ортодонтски апарати и те станат пасивни, това е достатъчно те да бъдат използвани и за ретенция.

Понякога икономическите и ортодонтските съображения не съвпадат и се налага често правенето на различни корекции на апаратите, за да станат те действително ретенционни.

дички, опиращи на съседните зъби. По този елемен-,тарен начин се пречи на Връщането на зъба 6 първо-:

началното положение (фиг. .148). . . .Ако група фронтални зъби са били ретрудирани, пръстените се поставят на

канините, а лингвално към тях се припоява лингвална ретенционна дъга, под-пираща фронталните зъби от към оралната им страна (no Philippe) (фиг. 149). Подобни дъги се закрепват върху зъбите с композит и при вертикално премес-тени единични или група зъби.

Един твърде често срещан сериозен проблем въз-' никва при лечението, засягащо долните инцизиви. Ако , при интермаксиларното теглене (II клас ластици) 1 зъбите се протрудират в значителна степен, след из- j вършване на лечението бързо се получава рецидив със ; струпване на долните фронтални зъби. Понякога това се дължи и на т.н. диференциран растеж на челюсти- j те във връзка с възрастовите и полови пикове на рас- ; тежа.

фиксираният (стандартен или индивидуален) ре-тайнер (no Artun и Zachrison) тип „от канин до каните.-композитен материал решава въпросите за тази необходимост от ретенция на долните фронтални зъби при тенденция на струпването им. За горните фронтални зъби при по-голямото предно нарас-тване на максилата се използва аналогичен ретайнер в съчетание с екст^аорален апарат. Някой автори за тази цел предлагат носене на функционални апарати 12-24 месеца или ЕОА като противодействие на дифе-ренцирания растеж в млада възраст.

При стремежа за задържането на мандибуларния растеж (III клас ЗЧД), използваните подбрадници или функционални апарати задържат в по-малка степен вертикалния растеж, което въпреки желанието на ор-