Ortopedisk smärta i bäcken och höft

Richard WallenstenRekonstruktiv ortopedi

Karolinska Universitetssjukhuset

7 november 2019

ANAMNES OCH KLINISK UNDERSÖKNING

ANAMNES

• Hur började det• Utlösande faktor, trauma, aktivitet• Var gör det ont• När gör det ont, belastning, igångsättning,

vila, ibland, hela tiden• Domningar, stickningar, hugg• Svaghet• Yrke, fritidsaktiviteter• Allmänsymptom

KLINISK UNDERSÖKNING

• Gångmönster, hälta• Benlängdsskillnad• Rörelseomfång• Trendelenburgs test• Distalstatus• Palpation av bäckenet• Ryggundersökning v b

Sjd med evidensbaserad kir beh artros, dysplasi, AVN

Sjd med icke evidensbaserad kir beh FAI, snapping hip, meralgia paresthetica

bursit, tendinit, trokanterit

Skador fraktur, luxation, distorsion

Tumörer

VAD ORSAKAR SMÄRTAN?

Differentialdiagnoser i andra närliggande organ

• Rygg• Kärl• Reuma• Bråck

SJUKDOMAR MED EVIDENSBASERAD KIRURGISK BEHANDLING

• ARTROS• DYSPLASI• AVN

HÖFTARTROS

Artros…artros är det näst vanligaste sjukdomstillståndet hos kvinnor och 4:e vanligaste hos män - i I-land

The Global Burden of Disease, WHO, 1997

alla leder kan drabbas:

• tummens och stortåns grundleder• nyckelbensleden

• HÖFT• knä• fotled, axel, armbåge ovanliga

Artros = sjuk led (grekiska)Det är inte slitage!!

• oftast långsam utveckling (5-15 år)• syns sent i förloppet på vanlig röntgen

symptom - röntgen:

ledsmärta röntgen&

sambandet mellan grad av röntgenförändringar och besvär är lågt

RISKFAKTORER

• Ökande ålder• Ärftlighet• Tidigare skada eller infektion i leden• Övervikt• Höftsjukdom som barn

HÖFTARTROS

Typiska symptom

• Smärta, ljumske, lår, säte, knä• Belastningssmärta• Stelhetskänsla• ”Låsningar”, smärthugg• Nedsatt rörlighet• Hälta

Diagnostik

• anamnes• klinisk undersökning• röntgen vid behov

HÖFTRTG

NormalArtros

Patienten vill ofta få en MR-undersökning men det är nästan aldrig indicerat

få

några

alla

BEHANDLING

artrosen försämras inte av anpassad fysisk aktivitet

vila försämrar sjukdomen

Icke-kirurgisk behandling

• information ej slitage!

• prognos• gånghjälpmedel• anpassad träning• viktreduktion• smärtstillande

Kirurgisk behandling

• resektion• artrodes• osteotomi• ENDOPROTES

Themistocles Gluck

• 1853 – 1942

• rumän verksam i Berlin

• 1890 knä- och handledsprotes av elfenben

• även proteser för axel och höft

HÖFTPROTESER

• hemiprotes• TOTALPROTES• ytersättningsprotes• tumörprotes• total femurprotes

Antal individer med höftprotesperåldersgrupp 2018

< 40 88940–49 3 26350–59 13 61860–69 34 76170–79 68 01080–89 49 35290 + 11 545Totalt 181 438

Överlevnadsdiagram för patienter med primär artros, 55–84 år, BMI

PROTESLOSSNING

SYMPTOM

• Patienten har en protes• Smärta i ljumske/lår från att tidigare ha varit

besvärsfri efter operationen• Börjar i regel som belastningssmärtor

DIAGNOSTIK

• Klinisk undersökning• Rtg• Jämförelse med gamla rtg-bilder• Provokations-DT• Infektionsprover

• 60 - 90 % av all artros anges vara orsakad av

anatomiska missförhållanden

• asymptomatisk dysplasi är den vanligaste

Centre Edge vinkel

(CE-vinkel, Wiberg-vinkel)

HÖFTDYSPLASI

• liten belastad yta

• tidigt sekundär artros

HÖFTDYSPLASI

HÖFTDYSPLASI

SYMPTOM• Medfödd utvecklingsrubbning av acetabulum• Ibland bilateral• Oftast symptomfri 0 – 12 år• Besvär kan börja i tonåren och senare• Ljumsksmärta• Aktivitetsberoende• ”Låsningar” KLINISKA FYND

• Ofta normalt status• Smärta vid flexion,

inåtrotation

HÖFTDYSPLASI

DIAGNOSTIK

• Konventionell röntgen

Periacetabulär osteotomi

• ökar den belastade ytan

• bättre täckning av caput

• minskar progress av artros?

• bättre förutsättning för framtida endoprotes

HÖFTDYSPLASI

PERIACETABULÄR OSTEOTOMI

Senare höftprotes

28 av 142 patienter, 20 %

Efter 1 till 22 år, medeltal 7 år

PERIACETABULÄR OSTEOTOMI

AVASKULÄR NEKROS, AVN, CAPUTNEKROS

• Cirkulationsstörning i caput femoris• Leder s.sm. till kollaps av ledytan och artros även i acetabulum• Många orsaker

• Trauma, collumfraktur, höftluxation• Immunsupprimerande behandling• Kortisonbehandling• Dykarsjuka• Alkoholmissbruk• Idiopatiskt

AVASKULÄR NEKROS, AVN, CAPUTNEKROS

SYMPTOM

• Smärta i ljumske, säte• Belastningssmärta• Rörelseinskränkning

Utvecklas långsamt under upp till 1 - 2 år.

AVASKULÄR NEKROS, AVN, CAPUTNEKROS

AVASKULÄR NEKROS, AVN, CAPUTNEKROS

DIAGNOSTIK

MRI RTG

AVASKULÄR NEKROS, AVN, CAPUTNEKROS

BEHANDLING

Total höftprotes

DIFFERENTIALDIAGNOS

Transient Osteoporosis of the Hip

AVASKULÄR NEKROS, AVN, CAPUTNEKROS

TRANSIENT OSTEOPOROSIS OF THE HIP

• Tillfällig osteoporos i collum-caput femoris• Finns även beskrivet i knä, fotled och fot• Ovanligt• Har inget med vanlig osteoporos att göra• Individer mellan 30 och 60 år, gravida kvinnor i sista trimestern• Mer män än kvinnor• Okänd orsak (hormonell?, belastning?, cirkulationsstörning?)• Lokal osteoporos som ger övergående nedsatt hållfasthet• Går över på 6-12 månader• Inga sequelae

TRANSIENT OSTEOPOROSIS OF THE HIP

SYMPTOM

• Plötslig debut av smärta i ljumske, lår, säte• Ökad vid belastning, minskad i vila• Smärtinskränkt rörlighet• Hälta• Smärtan ökar över tid för att sedan gradvis avta (jfr frozen shoulder)

TRANSIENT OSTEOPOROSIS OF THE HIP

DIAGNOSTIK

• Rtg• MRT

TRANSIENT OSTEOPOROSIS OF THE HIP

BEHANDLING

• NSAID, analgetika• Avlastning, kryckor• Sjukgymnastik• Bisfosfonater?, Calcium?, D-vitamin?• Märgborrning?

FRI KROPP I LED, CHONDROCALCINOS

Fria kroppar i en led kan ha olika ursprung

• Traumatisk broskskada, Pipkin-frktur• Del i artros• Chondrocalcinos

SJUKDOMAR MED ICKE EVIDENSBASERAD KIRURGISK BEHANDLING

• FAI• Snapping hip• Meralgia paresthetica• Bursiter• Tendiniter• Muskelfästesinflammationer, trokanterit

FAI =FemuroAcetabular Impingement

Normal höft

Labrum är som en fibrokartilaginärvävnad (menisk) som sitter runt ledskålen och bidrar till stabilitetoch som packning för ledvätska.

FAI = ett smärtsyndrom

• Benpålagringar bildas och ger onormal kontakt mellan acetabulumoch caput

• Höftsmärta vid repetitiv aktivitet och särskilt om stort rörelseuttag

• Ökad friktion som med tiden skadar labrum och brosk

FAI

FAI differentialdiagnoser

• Stressfraktur• Avulsionsfraktur• Caputnekros• Labrumskada utan samband med FAI• Fri kropp• Subspinosusimpingement• Ischiofemoralt impingement• Iliopsoasimpingement• Piriformissyndrom• Adduktortendinit• Iliopsoastendinopati• Gluteus medius och minimus

tendinopati• Atletisk pubalgi

FAI

3 typer av FAI

• CAM (från holländskt ord för kugge)

• Pincer ( av engelska klämma)

• Kombination av bägge är vanligast

• Retroversion av acetabulum kan öka symptom

• Vanligt hos asymptomatiskaindivider

FAI

FAI

• Inte ett rtg-fynd utan en klinisk smärtbild• Vanligast hos yngre och fysiskt aktiva individer• Ibland överrörlighet och ledlaxitet• Ibland haft Mb Perthes eller Fyseolysis capitis femoris som barn

I genomsnitt

• 21 mån till diagnos

• 3 olika läkareBurnett et al, JBJS 2006: 7

Georg Clemens Perthes1869 – 1927

Arthur Legg(1874-1939)

Jacques Calvé (1875-1954)

1910

Perthes sjukdom

• Pojkar 4 – 10 år• Okänd etiologi• Höft/knäsmärta, hälta• Rtg typisk• Caput blir mjukt under en tid• Symptomatisk behandling

Radiologiska fynd i vuxenålder

• Caput är inte runt men kan vara• Större• Ägg-, svamp eller paraplyformat

• Collum är kort

• Acetabulum är brant

• Pistol grip deformity

Perthes sjukdom

Fyseolys

• glidning i tillväxtzonen

• pojkar I prepubertet, 11 – 14 år

• höft-/knäsmärta, hälta

• operation

Fyseolys

SYMPTOM

• smygande smärtdebut

• smärta i ljumske, lårets framsida, höftens utsida

• belastningsrelaterad smärta

• nattlig smärta

• smärtsamma låsningar

• hälta

FAI

FAI

KLINISKA FYND

• Smärttester (impingement)

• FABER (FlexionABdictionExternaRotation)

• FADDIR (FlexionADDuctionInternalRotaition)

Tveksamhet råder beträffande validiteten

Utredning

• Slätrtg (Lauenstein-projektion)

• (CT)

• MRI, alfa-vinkel

• Lokalbedövningstest

> 55 anses patologiskt

CAM CAM Pincer

FAI

ICKE-OPERATIV BEHANDLING

• Aktivitetsanpassning

• NSAID

• Fysioterapi

FAI

KIRURGISK BEHANDLING

• Artroskopisk operation

• (Öppen operation med luxation av höften)

• Fräsa ner CAM/pincer

• Trimma/sy fast/rekonstruera labrum

FAI

Höftartroskopi

SNAPPING HIP, COXA SALTANS

SYMPTOM

• Knäppning och eventuellt smärta vid höften• Vid gång, uppresning från sittande, vridning av

benet• På utsidan, framsidan eller baksidan• Yngre idrottsaktiva, dansare

ETIOLOGI

• Sena glider över ben och/eller bursa• Utsidan: tractus iliotibialis över trokanter majus• Framsidan: rectus femoris över ledkapsel, caput femoris• Framsidan: iliopsoassenan över ramus superior• Baksidan: Hamstringsena över tuber ischii

SNAPPING HIP, COXA SALTANS

DIAGNOSTIK

• Klinisk undersökning• Rtg• MRT?

BEHANDLING

• Aktivitetsanpassning• Sjukgymnastik• Kortisoninjektion• NSAID• Operation?

MERALGIA PARAESTETICA

SYMPTOM

• Smärta på fram- och utsidan av låret• Brännande, stickning, domning• Allodyni• Värre efter längre tids gång och

ståendeETIOLOGI

• Tryck på n. cutaneus femoris lateralis• Diabetes, hypothyreoidism,

alkoholism• Skada eller kirurgi vid nerven• Fetma• Graviditet• Yttre tryck, kläder

MERALGIA PARAESTETICA

DIAGNOSTIK

• Klinisk undersökning• Lokalbedövningstest• Kontroll av andra sjukdomar• Rtg

BEHANDLING

• Behandla eventuell annan sjukdom• Undvika yttre tryck• Viktminskning• Sjukgymnastik• NSAID• TENS• Operation, neurolys?

SACRO-ILIACA-SMÄRTA

SYMPTOM

• Smärta i sätesregionen och nedre ländryggen• Kan stråla mot ljumske och ben• Förvärras av stående, bärande, trappgång, långa

steg, löpning

ETIOLOGI

• Trauma: fraktur, luxation• Artrit: Bechterew, artros• Graviditet: foglossning• Infektion: septisk artrit

SACRO-ILIACA-SMÄRTA

DIAGNOSTIK

• Klinisk undersökning• Prover för ledsjukdom• Rtg• Datortomografi• MRT• Blockad med bedövning/kortison

SACRO-ILIACA-SMÄRTA

BEHANDLING

• Beror på orsak och om akut eller kronisk• Medicinering vid Bechterew• Sjukgymnastik• Blockader• TENS• Ortos, sacroiliacabälte• Artrodes?

• Stressfraktur• Avulsionsfraktur• Ischiofemoralt impingement• Iliopsoasimpingement• Piriformissyndrom• Adduktortendinit• Iliopsoastendinopati• Gluteus medius och minimus

tendinopati• Atletisk pubalgi

IDROTTS-/AKTIVITETSRELATERADE SMÄRTOR

STRESSFRAKTUR

• Drabbar idrottsaktiva, speciellt löpning• Kvinnor mer än män• Lokal smärta vid frakturen• Successivt ökande smärta• Rtg initialt normal• MRT känsligare• Läker med avlastning i de flesta fall• Kan ta upp till 6 månader

AVULSIONSFRAKTUR

• Plötslig muskelkontraktion• Buk-, höft-/lår-, hamstringmuskulatur• Tonåringar i puberteten• Öppna tillväxtzoner• Idrotter med plötsliga rörelseändringar

AVULSIONSFRAKTUR

SYMPTOM

• Plötslig, svår smärta lokalt• Svullnad, hematom• Rörelsesmärta, lokal ömhet• Belastningssmärta• Hälta

DIAGNOSTIK

• Klinisk undersökning• Rtg

BEHANDLING

• Aktivitetsvila• Avlastning• Sjukgymnastik• Operation ibland om slutna fyser

ISCHIOFEMORALT IMPINGEMENTILIOPSOASIMPINGEMENT

• Smärtor runt höften• Knäppningar• Olika strukturer kläms mellan bendelar• N. ischiadicus• M quadratus femoris• T. iliopsoas

Ischiofemoralt impingement Iliopsoasimpingement

BEHANDLING

• Aktivitetsanpassning• Sjukgymnastik• Kortisoninjektion• NSAID

PIRIFORMISSYNDROM

• Piriformismuskeln trycker på ischiasnerven• Smärtor i sätet• Ischias• Trauma, idrottsaktivitet• Kvinnor mer än män• Alternativdiagnos till ryggutlöst ischias

BEHANDLING

• Aktivitetsanpassning• Sjukgymnastik• Kortisoninjektion• NSAIDBEHANDLING

• Aktivitetsanpassning• Sjukgymnastik• Kortisoninjektion• NSAID

TROKANTERIT, TROKANTERBURSIT

• Smärta lateralt på höftens utsida• Förvärras vid belastning• Kvinnor 40 – 60 år• Övervikt• Friktion mellan gluteus medius-senan, tractus iliotibialis och trokanter major• Bursit• 2/3 har samtidiga ryggbesvär eller höftartros

TROKANTERIT, TROKANTERBURSIT

BEHANDLING

• NSAID• Sjukgymnastik• Excentrisk träning• Stötvågsbehandling• Kortisoninjektion• Operation saknar evidens

DIAGNOSTIK

• Klinisk undersökning• Rtg höft, artros?• Ultraljud• MRT• Lokalbedövningstest

ADDUKTORTENDINITILIOPSOASTENDINOPATIGLUTEUS MEDIUS OCH MINIMUS TENDINOPATIATLETISK PUBALGI

• Smärtor i ljumsken• Lokalömhet• Aktivitetssmärta• Idrottare• Icke-operativ behandling• Aktivitetsanpassning• Sjukgymnastik• NSAID• Operativ behandling saknar evidens

SAMMANFATTNING

• Många orsaker till smärta i höft och bäcken• Basen i diagnostik är anamnes och klinisk undersökning• Rtg och ultraljud i första hand• MRT selektivt• I första hand icke-operativ behandling• Kirurgi för några få diagnoser

TACK

Ortopedisk smärta i bäcken och höftBildnummer 2Bildnummer 3Bildnummer 4Bildnummer 5Bildnummer 6Bildnummer 7Bildnummer 8 Artrosalla leder kan drabbas:Bildnummer 12Bildnummer 13symptom - röntgen:Bildnummer 15Bildnummer 16Bildnummer 17Bildnummer 18Patienten vill ofta få en MR-undersökning �men det är nästan aldrig indiceratBildnummer 20Bildnummer 21Icke-kirurgisk behandlingKirurgisk behandlingBildnummer 24Bildnummer 25Bildnummer 26Bildnummer 27Bildnummer 28Bildnummer 29Bildnummer 30Bildnummer 31Bildnummer 32Bildnummer 33Bildnummer 34Bildnummer 35Bildnummer 36Bildnummer 37Bildnummer 38Bildnummer 39Bildnummer 40Bildnummer 41Bildnummer 42Bildnummer 43Bildnummer 44Bildnummer 45Bildnummer 46Bildnummer 47Bildnummer 48FAI =�FemuroAcetabular Impingement Bildnummer 50Bildnummer 51Bildnummer 52Bildnummer 53Bildnummer 54Bildnummer 55Bildnummer 56Bildnummer 57Bildnummer 58Bildnummer 59Bildnummer 60Bildnummer 61Bildnummer 62Bildnummer 63Bildnummer 64Bildnummer 65Bildnummer 66Bildnummer 67Bildnummer 68Bildnummer 69Bildnummer 70Bildnummer 71Bildnummer 72Bildnummer 73Bildnummer 74Bildnummer 75Bildnummer 76Bildnummer 77Bildnummer 78Bildnummer 79Bildnummer 80Bildnummer 81Bildnummer 82Bildnummer 83