ortopediskt magasin 2 2010
DESCRIPTION
Swedish medical magazineTRANSCRIPT
Ortopediskt Magasin 2/2010 1
2 Ortopediskt Magasin 2/2010
©2010 Biomet Orthopaedics AB. Oxford™ är ett varumärke som tillhör Biomet.
* Jämfört med total knäartroplastik
1. Kim, K.T. et al. A Prospective Analysis of Oxford Phase 3
Unicompartmental Knee Arthroplasty. Orthopedics. 30(5
Suppl): 15–18, 2007.
2. Price, A.J. et al. 20-year survival and 10-year clinical
results of the Oxford uni knee arthroplasty. Paper No.
046. 73rd Annual AAOS Meeting. Chicago, IL. 2006.
Oxford® Partial Knee
Kontakta oss för mer information om det
mest använda partiella knäet i världen.
Kan du behandla dina knäartrospatienter med ett Oxford® Partial Knee?
Mindre postoperativ smärta1*
Mindre benresektion1*
Mer naturlig rörelse1*
Kliniskt beprövat vid 10, 15 och 20 år2
biomet.se 0416 258 50©2010 Biomet Orthopaedics AB. Oxford™ är ett varumärke som tillhör Biomet.
* Jämfört med total knäartroplastik
1. Kim, K.T. et al. A Prospective Analysis of Oxford Phase 3
Unicompartmental Knee Arthroplasty. Orthopedics. 30(5
Suppl): 15–18, 2007.
2. Price, A.J. et al. 20-year survival and 10-year clinical
results of the Oxford uni knee arthroplasty. Paper No.
046. 73rd Annual AAOS Meeting. Chicago, IL. 2006.
Oxford® Partial Knee
Kontakta oss för mer information om det
mest använda partiella knäet i världen.
Skulle du kunna behandla dina knä-artrospatienter med ett Oxford® Partial Knee?
Mindre postoperativ smärta1*
Mindre benresektion1*
Mer naturlig rörelse1*
Kliniskt beprövat vid 10, 15 och 20 år2
biomet.se 0416 258 50
Ortopediskt Magasin 2/2010 33 Ortopediskt Magasin 2/2010
RedaktionMedlemstidskrift för Svensk Ortopedisk Förening och Sveriges Ortopedingenjörers Förening.
Ortopediskt Magasin utkommer 4 ggr/år2009 vecka 13, 23, 40 och 52.
Manus till redaktionen senast sex veckor innan respektive utgivningsvecka.
Ansvarig utgivare:Professor Olle Svensson, Ortopedkliniken, Norr-lands Universitetssjukhus, 901 85 Umeå, tel 090-785 00 00, fax 090-13 74 55, e-post [email protected]
Redaktion:Docent Anders Wykman, Ortopedkliniken, Hel-singborgs lasarett, tel 042-406 10 57, fax 042-406 24 06, e-post [email protected]ör Börje Ohlsson, 0417-310 26. e-post: [email protected]ör Magnus Lilja, SOIF, Gjuteriga-tan 9, 553 18 Jönköping, tel 070-667 06 76 e-post [email protected]äkare Karin Bernhoff, Ortopedklini-ken, Akademiska sjukhuset, Uppsala, tel 018-611 00 00, fax 018-50 94 27, epost [email protected]
Redaktionsadress:Ortopediskt Magasin, Box 89, 273 22 Tomelilla, 0417-310 26, fax 0417-312 61.e-post: [email protected]: www.ortopedisktmagasin.seHemsida SOF: www.ortopedi.se
Manuskript och annonser skickas till redak-tionsadressen ovan.
Prenumeration (ej SOIF) SOF:s kansli, Tuna In-dustriväg 4, 153 30 Järna, tel. 08-550 390 50, fax 08-550 104 09, e-post [email protected]:4 nr 150:– per år för medlemmar.Övriga 200:– per år.
Annonspriser:För prisuppgifter, övriga uppgifter eller annan information, samt bokning av annonser:Eva Evedius, tel 0411-197 69, 070-646 81 43, epost [email protected]. Bokning senast fyra veckor innan respektive utgivning. Läm-ning av annonsmaterial senast tre veckor innan respektive utgivning. Rabatt 10% vid bokning av fyra annonser samtidigt.Upplaga: 2.000 ex.
Tryck:Centraltryckeriet, Ystad. Nr. 2 2010.ISSN 0349-733X
Medarbetare i detta nr: Olle Svensson, [email protected] Mats Geijer, [email protected] Ylva Aurell, [email protected] Adel Shalabi, [email protected] Hans-Jürgen Wiltz, [email protected] Lars Öhberg, [email protected] Åke Karlbom, [email protected] Anna Sprinchorn, [email protected] Alexander Börve, [email protected] Camilla Bergh, [email protected] Gustav Trehn, [email protected] Gunilla Göthe, [email protected] Ola Rolfson, [email protected] Karin Bernhoff, [email protected] Anders Wykman, [email protected] Per Lindersson, [email protected] Björn Salomonsson, [email protected] Ann-Charlott Söderpalm, [email protected] Erling Hallström, [email protected] Daniel Bring, [email protected] Cecilia Rogmark, [email protected] Jessica Crafoord, [email protected] Bo Andersson, [email protected] Linda Mathisen, Peter Nixon, [email protected] Anna Bille, [email protected] Tore Dalén, [email protected]
Tack vare röntgen vet vi numera vad som
döljs under kostymen.FOTOMONTAGE: Mikael
Törneman.
ledarenBilderare nytt yrke? 5
tema röntgen24 sidor om då, nu och framtiden 8
på randning i GenéveVackrare röntgenbilder än hemma 30 enda ortopeden med läppstiftRapport från Australien 34
epiphysenST-läkare som försökskaniner 36
sk-kurserLäs och lär 38
soif-spalten Nytt blod i styrelsen 39 sof-hörnanLedfonden på marsch 40
nof i århusYngre får egen styrelseplats 44
recensionHandbok om trauma 48
guldchansenFyra nya avhandlingar presenteras 50
stipendieregnPengarna duggar tätt i Göteborg 53 ortopediveckanSpännande program 58
ovanlig disputationForskarkändis valde Sverige 61
amputee sports clinicOS-kandidater deltog 62
dagrehab i NyköpingGåskolan gav resultat 64
vinspaltenHar som alltid på fötterna 66
entreprenör och ortopedMargareta Berg i högform 54
soif-spaltenMed sikte på 2011 62
vinspaltenStändigt denne Zlatan 66
innehåll
Ortopediskt
4 Ortopediskt Magasin 2/2010
Vinn värdefull operationstid genom att använda dig av ett instrument-
bord med inbyggt ultrarent luftflöde.
Med Toul 300 Instrumentbord kan du duka upp i förväg under
säkra hygieniska förhållanden och minimera ställtiden mellan
operationerna.
Vi garanterar ultraren luftmiljö* med ≤ 5 cfu/m3 luft i kritiska
målområden, såsom i sårområde och över instrument under upp-
dukning och hela operationstiden. Samtidigt bidrar tekniken till att
öka antalet hepafiltrerande luftväxlingar och reducera partikelhalten
i hela operationssalen.
Toul 400 är vår mobila enhet för effektivt skydd av sårområdet.
Toul 300 är vårt instrumentbord medintegrerat laminärflöde för effektivt skydd av instrument och utrustning under uppdukning och hela operationstiden.
”Med hjälp av tekniken från Toul kan vi öka antalet operationer med 50 % och samtidigt minska risken för postoperativa infektioner”Carina Fröberg, operationssjuksköterska och sektionsledare, Ortopedkliniken, Gävle Sjukhus
* definition av ultraren luft och gällande 3
luft (cfu = colony forming units, dvs, bakte-riebärande partiklar)
M:s temanummer om bild- och funktionsdiagnostik får det att vattnas i munnen på mig. Vilka vack-
ra bilder! Man kommer att tänka på Magrittes berömda målning av en pipa, med den förklarande
texten att det inte var en pipa - utan, naturligtvis, en avbildning. De fantastiska framsteg som gjorts
inom röntgenologin under de senare decennierna gör att avbildningen förefaller vara mer verklig än
objektet i sig. Utvecklingen inom bild- och funktionsdiagnostik är enligt min mening en av de störs-
ta innovationer som skett inom medicinen under senare år! Men har vi utnyttjat de nya verktygen?
Väl medveten om OM:s puristiska tradition skulle jag aldrig ens våga drömma om att använda
termen diagnostic imaging. Men nu när strålar allt mer ersätts
av ljudvågor, magnetfält och många andra modaliteter börjar
termen radiologi att te sig allt mer obsolet. Även om namnet
skelettet syns ovanligt bra på vanlig bonnröntgen, så ger de nya
teknikerna möjligheter att bedöma inte bara anatomin utan även
patologi och fysiologi. Skelettet var ju den första applikationen
på Röntgens nya strålar, och redan några år efter upptäckten
fanns det röntgenapparater på många svenska sjukhus. Men nog
är ortopedin nu på efterkälken när det gäller att utnyttja de nya teknikerna jämfört med exempelvis
neurokirurger och kärlkirurger?
Ortopedin ligger efter
Termen bild- och funktionsdiagnostik är kanske heller inte heltäckande, eftersom bildstyrd behand-
ling säkerligen kommer på bred front. Vi får bygga om operationssalarna för att få plats med den nya
utrustning som kommer att krävas. Men idag ligger vi ortopeder knappast i framkanten när det
gäller att använda möjligheterna för interventioner. Många andra specialiteter har varit mer fram-
gångsrika än vi vad gäller bildstyrd behandling.
Tillsammans måste vi fi nna nya kliniska applikationer. Problem saknas sannerligen inte! Posi-
tionsbestämningar med hjälp av CT och allt kraftfullare datorer. Nya kontrastmedel, kanske med
användande av nanoteknik och läkemedel som är målsökande specifi ka antikroppar. Med kraftigare
MR-kameror kanske man kan snurra andra atomer än protoner och få en uppfattning av metabo-
lismen, som vid PET-kamera.
Bara fantasin sätter gränser
Det fi nns inga gränser, annat än möjligen fantasin. Kom ihåg att chefen för patentverket i New York
i början av 1900-talet slutade sitt jobb för att han ansåg att alla uppfi nningar och upptäckter redan
var gjorda. Det är radiologerna - den termen kan man väl ha kvar, det är väl knappast troligt att de
vill kalla sig bilderare, bildare eller bildörer - och kliniker som tillsammans måste fi nna de kliniska
applikationerna. Det kan inte någon uppfi nnar-Jocke göra. Speciellt som tolkningen av de enorma
datamängder som kommer fram är vansklig: majoriteten av SOF-medlemmarna har ju MR-föränd-
ringar - symtomatiska som asymtomatiska. På samma sätt som datorer och miniräknare har gjort
att huvudräkning och överslagsberäkningar blivit allt viktigare, så måste de vackra bilderna sättas i
sitt sammanhang. Utan kliniska korrelat blir de meningslösa eller direkt vilseledande. Ett skräckex-
empel härförleden var en cancer recti som diagnostiserades på MR!
OLLE SVENSSON
Bilderare nytt yrke?
Ortopediskt Magasin 2/2010 5
O
Ingen pipa.
6 Ortopediskt Magasin 2/2010
Tema RÖNTGEN:Tema RÖNTGEN:
Diagnostik och be hand-ling – nu och framtidenModern radiologisk diagnostik är oundgänglig för en fungerande ortopedisk verk-samhet. Moderna avbildningsmetoder har ökat intresset för och utvecklingen av muskuloskeletal radiologi.Röntgenundersökningar av skelettet har alltid varit en dominerande undersök-ning inom radiologin. Inom muskuloskeletal radiologi fortsätter röntgenundersök-ningarna att vara den vanligaste undersökningstypen, trots nya modaliteter som datortomografi , ultraljud och magnetisk resonanstomografi , medan röntgenunder-sökningarnas betydelse minskat kraftigt inom andra organområden.
Sammanfattningsvis är muskuloskeletal radio-
logi en mer än 100-årig disciplin, som under de
senaste decennierna fått ett nyuppvaknande tack
vare den tekniska utvecklingen inom alla om-
råden. Den tekniska utvecklingen är fortfaran-
de snabb och spännande, med möjlighet till allt
mera avancerad bildhantering. Det enda molnet
på himlen är egentligen bristen på radiologer.
Ortopediskt Magasin 2/2010 7
än vid användning av röntgenfi lm. Utan att
bli alltför teknisk kan det vara tillräckligt att
veta att kolsvarta överexponerade partier (t.ex.
fi ngertopparna på en handundersökning) i
princip aldrig förekommer längre. Även mjuk-
delarna ses nu alltid på röntgenbilderna. Dato-
rerna förmår också att räkna fram bilder från
mycket färre röntgenfotoner än var möjligt
med fi lm och förstärkningsskärmar, vilket gör
öntgenundersökningarna utfördes
under nästan 100 år på fotografi sk
fi lm, med smal exponeringslatitud
och tidskrävande framkallningsprocesser, och
därefter fysiskt tung arkivhantering. Sedan
början av 1990-talet har den tidigare röntgen-
fi lmen och förstärkningsskärmarna ersatts av
digitala metoder: först bildplattan, där rönt-
genstrålarnas energi lagras av fosforföreningar,
innan bilden tas fram i en speciell avläsare, och
under senare år istället av direktdigitala detek-
torer, där detektorn oftast är fast installerad i
röntgenbordet eller i ett väggstativ, och bilden
framställs så gott som omedelbart efter expo-
neringen.
En fördel med digital röntgen är att bilder-
nas gammakurva har ett helt annat utseende
Företagen som fi nns kvar
att vita underexponerade partier också tillhör
det förgångna.
En förutsättning för införandet av digitala
röntgenbilder, och som gjort det möjligt att
hantera CT- (computed tomography, datorto-
mografi ) och MRT-undersökningar (magne-
tisk resonanstomografi ) med tusentals bilder,
har varit utvecklingen av moderna datorer och
billiga hårddiskar, med möjlighet för lagring av
stora datamängder på disk, och med möjlighet
för sekundsnabb åtkomst av vilken bild som
helst i röntgenarkivet.
RIS och PACS
Alla röntgenbilder hanteras i det datapro-
gram som går under namnet PACS som utgör
Fig. 1. En modern RIS-PACS-installation. Den vänstra monitorn lämnar RIS-information som remissuppgifter, tidigare röntgenutlåtanden, bokade undersökningar med mera. Den högra monitorn är en högupplösande 6-megapixelskärm, som motsvarar två diagnostiska monitorer.
1. Digitalomvandling
R
8 Ortopediskt Magasin 2/2010
själva bildhanteringsprogrammet Med hjälp av
PACS granskar man bilder och visar bilder på
konferenser och ronder (Fig. 1).
I Sverige används PACS så gott som alltid
synkront med ett annat dataprogram, RIS,
som utgör själva journalsystemet, och inne-
håller funktioner för tidbokning, diktering
osv. Under bildgranskningen i PACS kan man
manipulera sina bilder med förstoringar, föns-
tersättningar (ljus och kontrast), ändra bild-
skärpa, fl ytta bilder, ändra fönsterdelning mm.
Man kan också göra mätningar – sträckor,
vinklar, ytor, volymer mm.
Webblösningar
Till de fl esta moderna PACS fi nns webblös-
ningar, antingen så att hela PACS är webbase-
rat och tillgängligt för alla, eller att det fi nns
speciella webbmoduler med något begränsad
funktionalitet. I framtiden kommer sannolikt
mycket av funktionaliteten som nu delas mel-
lan RIS och PACS att smälta samman i ett pro-
gram.
PACS utvecklas ständigt med nya funktio-
ner, och när de basala bildhanteringsfunktio-
nerna nu blivit stabila och ganska fulländade
börjar mera avancerad funktionalitet införas i
PACS. Redan fi nns hos vissa leverantörer MPR
(multiplanar reformatted images) och VR (vo-
lume rendering, 3D) att tillgå som standard i
PACS för användning framför allt vid CT, men
även vid MRT (Fig. 2-3).
Speciella ortopedmoduler
Det fi nns ibland speciella ortopedmoduler
även i PACS, för direkt protesmallning och ib-
land mera avancerade ortopediska mätningar.
Fusion av bilder från skilda undersökningar
är nog nästa avancerade funktion som kom-
mer att introduceras i PACS men ännu bara
fi nns i speciella arbetsstationer. Man kommer
där att kunna lägga ihop bildinformation från
olika CT-undersökningar för att t.ex. studera
tumörtillväxt. Man kommer också att kunna
göra fusion mellan CT och MRT, och inom
nukleärmedicinen är fusion redan standard på
speciella arbetsstationer, för att kunna lägga
ihop PET-information (positronemissionsto-
mografi ) med CT-information till PET-CT-
bilder (Fig. 4).
Andra avancerade moduler som än så länge
bara fi nns i fristående program är t.ex. virtuell
colonoskopi med CT, och CAD (computer ai-
ded diagnosis).
Röntgenlabbet
Vid röntgenundersökningarna underlät-
tas röntgensköterskans arbete mycket av den
moderna tekniken, eftersom alla moderna
röntgenlabb är utrustade med motoriserade
takhängda stativ, dataprogrammering och au-
topositionering.
Ett normalt labb brukar vara utrustat med
ett röntgenbord som innehåller en direktdigi-
tal detektor samt ofta ett väggstativ med ytter-
ligare en detektor (Fig 5). Bägge detektorerna
används med hjälp av ett röntgenrör som sitter
på ett motoriserat takstativ. Sköterskan väljer
patient i patientlistan på datorn, väljer typ av
undersökning, och röntgenröret ställer sig där-
efter i rätt position för undersökningen.
Endast vid ett fåtal undersökningar be-
höver man använda lösa detektorer, t.ex. vid
höftaxial bilder.
Fig. 2. Multitrauma-CT. Exempel på MPR-bilder i coronalplan och sagittalplan, visade med mjukdelsfönster respektive skelettfönster.
Fig. 3. Högersidig acetabularfraktur av främre pelartyp. Exempel på VR-bild i 3D, där femur avlägsnats på bilden för att framställa frakturen tydligare.
Fig. 4. En patient med calcarea i pectoralissenan. a) CT visar en liten förkalkning på humerus medialsida. b) Fusionsbild där PET-information från fl urorid-PET lagts ihop med CT-bilden, så att både anatomiska och fysiologiska data kan presenteras samtidigt.
Fig. 5. Ett modernt röntgenrum, med motoriserat takstativ med autopositionering. I bordet fi nns en direktdigital detektor med en upplösning på drygt 2000 x 2000 pixlar, som ger en i princip omedelbar röntgenbild efter exponering. Till vänster, utanför bild, fi nns ett väggstativ med ytterligare en detektor, som används för lungröntgenbilder och stående bilder.
Ortopediskt Magasin 2/2010 9
BIOLOX® delta* Ceramic with improved mechanical
properties4
Over 20 years of clinical history with proven
Metasul® Metal-on-Metal Technology3
Over 10 years of clinical history with proven
Longevity® Highly Cross-linked polyethylene2
Over 11 years of clinical history with proven
highly porous Trabecular Metal™ Material1
Bringing Together Proven Technologies
Continuum™
Acetabular System
Innovation on the move. Learning from experience. Always going the extra mile. Not resting on the laurels of past successes. That’s Zimmer. Together with renowned orthopaedic surgeon pioneers, Zimmer has been writing orthopaedic history for over 75 years. With ideas and the spirit of invention. 06.01958.012 © 2010 Zimmer GmbH
1 Macheras GA, et al., Radiological evaluation of the metal-bone interface of porous tantalum monoblock aceta bular component, J Bone Joint Surg Br., 2006, 88(3), 304–309
2 Bragdon CR, et al., Minimum 6-year Followup of Highly Cross-linked Polyethylene in THA, Clinical Orthopaedics and Related Research, 2007, 465, 122–127
3 Grübl A, et al.: Long-term follow-up of metal-on-metal total hip replacement, J Orthop Res, 2007, 25, 841–8
4 Kuntz M, Validation of a New High Performance Alumina Matrix Composite for Use in Total Joint Replacement, Seminars in Arthroplasty, 2006, 17, 141–145
* BIOLOX delta is a trademark of CeramTec AG.
www.zimmer.com
10 Ortopediskt Magasin 2/2010
en tekniska utvecklingen av rönt-
genbildframställningen har tagit
några steg framåt även under
senare år. I och med att röntgen-
fi lmen försvann försvann också möjligheterna
att ta långa bilder på skoliosryggar och ben för
vinkelmätning vid knäproteskirurgi. Detta har
lösts på olika sätt – en tillverkare har ett ge-
nomlysningslabb som scannar rygg eller ben
och lägger ihop 20-30 smala bilder till en lång
bild som är ortografi skt ganska korrekt. Andra
sätt har varit att ha en hållare för fl era bildplat-
tor som exponerats samtidigt och sedan digi-
talt sätts ihop i en dator. Den senast utvecklade
metoden är att använda en direktdigital detek-
tor som exponeras i tre olika lägen från samma
rörposition, och där den slutliga bilden således
har samma geometri och ser ut som den man
tog på en lång röntgenfi lm (Fig 6).
Tomografi n (skiktavbildning), som använ-
des fl itigt innan datortomografi ns intåg, har
också upplevt en renässans. Det fi nns nu di-
gital tomografi , som kallas tomosyntes, som
utförs med 60 lågdosexponeringar från olika
bildvinklar mot en stillastående detektor. Från
dessa exponeringar kan upp till 60 tomogra-
fi ska bilder räknas fram, med en valbar tjock-
lek mellan 1 och 10 mm. Metoden har an-
vänts inom mammografi n under åtminstone
ett decennium. Sedan 2007 fi nns metoden
även vid användning av fullformatsdetektorer
(42 x 42 cm), och har snabbt kommit att bli
standard¬undersökning vid lungröntgen vid
t.ex. metastasfrågeställning, vid de röntgen-
avdelningar som är utrustade med en sådan
funktion (Fig. 7). Även inom skelettradiologin
kan man ha stor nytta av tomosyntes, t.ex. vid
misstänkt scaphoideumfraktur, vid undersök-
ning av osteoporotiska bröstryggar på äldre
patienter och röntgenundersökning av ster-
num och sternoclavikularleder (Fig. 8-10).
Andra typer av teknisk utveckling av röntgen-
undersökning är genomlysningen, som nu sker
med hjälp av direktdigital detektor istället för
bildförstärkare, och ytterligare former för bild-
rekonstruktioner från direktdigitala detektorer
som cirkulär tomosyntes från C-båge som kan
ge både 3D-bilder och bilder som liknar axiala
CT-snitt.
Dosbesparing
Sammanlagt har metodutvecklingen från fi lm
D
Fig. 6. Helbensundersökning där tre separata exponeringar automatiskt har lagts ihop till en bild.
2. Röntgen-undersök -
ningar
Fig. 7 a-b. 34-årig kvinna, opererad för synovialt sarkom på underbenet fem år tidigare. a, ovan) Konventionell lungrönt-gen undersökning visar två nytillkomna lungmetastaser basalt-medialt i höger lunga. b, nedan) Tomosyntes visar ytterligare multipla metas taser i båda lungfälten, vilka ej är synliga på röntgenundersökningen.
Fig. 8. 10-årig pojke med misstänkt scaphoideumfraktur. a) Röntgenundersökning efter 10 dagar visar inga säkra förändringar. b) Tomosyntessnitt visar nytillkommen callusutveckling i en odislocerad fraktur.
Fig. 9. 84-årig kvinna med myelom. a) Röntgenundersökning har svårt att avgränsa övre bröstryggen till följd av osteoporos och fi brotiska lungstrukturer. b) Med tomosyntes kan man avgränsa kotkropparna väl.
Ortopediskt Magasin 2/2010 11
till detektor inneburit en dosbesparing så att
samma bildkvalitet som tidigare nu kan upp-
nås med ungefär en fjärdedel av röntgendosen.
I framtiden fi nns inga ytterligare stora dosbe-
sparingar att vänta inom den konventionella
röntgenundersökningen. Det fi nns snarare ett
problem med ibland underexponerade och
brusiga bilder, eftersom jakten på onödig rönt-
genstrålning varit intensiv under många de-
cennier, och de moderna bildsystemen förmår
att räkna fram bilder ur nästan enbart kvant-
brus. Den stora ökning av medicinsk strålning
till befolkningen vi sett under de senaste två
decennierna kommer i princip enbart från
ökad användning av CT, och då främst CT av
thorax och buk.
Mobil röntgen
Bedsideröntgen på vårdavdelningar och på
IVA är under snabb utveckling. Röntgenfi l-
men har ersatts av bildplattor, och under se-
nare år även av direktdigitala detektorer som
är kopplade till en avläsare med sladd, eller
som trådlöst överför rönt-
genbilderna till avläsa-
ren. Direkt överföring av
röntgeninformationen till
avläsaren leder i förläng-
ningen till möjligheten
att via ett trådlöst nätverk
på sjukhuset eller via 3G-
och 4G-nätverken över-
föra bilderna direkt till röntgenavdelningen
för mera omedelbar diagnostik. Bedsideun-
dersökningar kan numera även utföras på
sjukhem och andra boendeformer – det enda
som krävs är installation av 16 A eluttag, och
inköp av en lätt och mobil röntgenapparat. I
Lunds kommun har ett pilotprojekt nyligen
utvärderats, och därefter utvidgats till en fast
verksamhet som även omfattar omgivande
kommuner. En röntgensköterska kan där köra
röntgenapparaten som väger 90 kg ut till sjuk-
hemmet i en liten varubil och röntga patien-
ten på plats (Fig. 11). För närvarande fungerar
trådlös överföring inte tillräckligt bra för att
kunna utnyttjas utan bilderna får överföras till
PACS när man kommit åter till sjukhuset, men
tanken är att i framtiden kunna granska bil-
derna on-line. Även mobil CT börjar nu göra
sitt intåg; i första hand som dedicerad skall-CT
för användning på neurointensivvård. Mobilt
ultraljud har ju funnits tillgängligt i decennier.
Röntgen och/eller CT och MRT
Många röntgenundersökningar görs inte läng-
re. T.ex. röntgen skalle är helt ersatt av CT hjär-
na. Röntgen halsrygg i traumasammanhang är
till stor del ersatt av CT halsrygg liksom rönt-
gen bäcken vid högenergitrauma har ersatts av
CT bäcken. Röntgenundersökning av sacroi-
liacaleder är till stor del ersatt av MRT eller
CT av sacro iliacalederna, och röntgenunder-
sökning av ländryggen är delvis ersatt av MRT
ländrygg. Idag används röntgenundersökning
av skelettet främst vid extremitetstrauma och
lättare trauma i kotpelaren, vid artritdiagnos-
tik och terapikontroll vid reumatoid artrit, vid
Fig. 10 a-b. 35-årig kvinna med värk från sternoklavikularlederna. a) I frontalprojektion är sternoklavikularlederna svåra att avgränsa, och uppvisar inga säkra förändringar. b) Med tomosyntes kan lederna avgränsas väl, och endast lätta degenerativa förändringar påvisas.
Använda förkortningari artiklarna om röntgen
CT - datortomografi MDCT - multidetektor-CTMPR - multi-planar reformationMRT - magnetisk resonanstomografi PACS - picture archiving and communication systemRF - radiofrekvensRIS - radiology information systemVR - volume rendering
12 Ortopediskt Magasin 2/2010
pre- och postoperativ utredning vid proteski-
rurgi, vid tumörmisstänkta förändringar, och
vid oförklarad led- eller skelettsmärta.
Många ledutredningar sker direkt med MRT
utan föregående undersökning, t.ex. MRT axel,
MRT knä, MRT armbåge.
Är det då viktigt att ha en röntgenundersök-
ning tillgänglig för att kunna göra en bra be-
dömning av MRT-undersökningen?
Kapacitetsproblem för muskuloskeletal MRT
De fl esta radiologer skulle nog helst vilja ha
en röntgenundersökning att se på först, men
ingen vet om det är viktigt eller inte. För-
modligen skulle muskuloskeletal radiologisk
diagnostik vinna på om fl era frågeställningar
kunde undersökas med MRT tidigare i förlop-
pet, men än så länge fi nns ett stort kapacitets-
problem i Sverige beträffande muskuloskeletal
MRT, där det främst vid universitetssjukhusen
är svårt att bereda tillräcklig plats för de mus-
kuloskeletala undersökningarna.
Enkelt, billigt - och ofta bäst
I tumörsammanhang är förhållandena dock
ofta det omvända. Till sarkomcentra på uni-
versitetssjukhusen kommer ofta extensivt ut-
redda patienter, där man dock missat att göra
något så enkelt och billigt som en röntgenun-
dersökning. Det fi nns trots allt mer än 100 års
erfarenhet av tumördiagnostik på röntgenun-
dersökningar! Allt för ofta måste MRT- och
CT-utredningen kompletteras med en rönt-
genundersökning för att kunna ställa bättre
diagnos!
Slutsatsen är att röntgenundersökning av
skelettet är en mogen, säker, (oftast) lättdiag-
nostiserad, billig och tillgänglig undersök-
ningsmetod, som inom överskådlig framtid
kommer att utgöra ryggraden vid diagnostik
av trauma, artritsjukdomar och oklar smärta.
Betydelsen och indikationerna kommer grad-
vis att minska till förmån för MRT och även
CT och ultraljud, men graden och hastigheten
av förändringen beror mycket på tillgång och
tillgänglighet av de andra modaliteterna.
Fig. 11. Mobil röntgenapparat för användning på sjukhem.
Ortopediskt Magasin 2/2010 13
14 Ortopediskt Magasin 2/2010
lan Cormack utvecklade 1963
en matematisk metod för bild-
rekonstruktion utifrån projek-
tioner av objekt avbildade med
röntgenstrålning. Utan att känna till detta
utvecklade Godfrey Hounsfi eld mellan 1967
och 1971 en CT-scanner som byggde på en
matematisk rekonstruktionsmetod. Denna
presenterades 1972 på den årliga röntgenkon-
gressen Radiological Society of North America
(RSNA). Musikbolaget Electric and Musical
Industries (EMI) fi nansierade utvecklingen
och tillverkningen av den första kommersiella
datortomografen till stor del med hjälp av in-
täkterna från The Beatles LP Abbey Road.
Den första EMI-scannerns användning var
dock begränsad till undersökningar av huvu-
det. Patientens huvud placerades i en vatten-
fylld plexiglascylinder (Fig 12). Varje snitt tog
ca 4 minuter och rekonstruktionstiden var 7
minuter. Upplösningen var låg med en bildma-
tris på 80x80 pixlar, jämfört med 512x512 eller
1024x1024 idag. Sveriges första datortomgraf
installerades 1975 på Karolinska Sjukhuset i
Stockholm. Hounsfi eld och Cormack delade
1979 Nobelpriset i medicin och fysiologi.
Principer för CT
Vid en konventionell röntgenundersökning re-
duceras den tredimensionella anatomin till en
tvådimensionell bild. För att bedöma en tredi-
mensionell struktur måste man använda fl era
bilder, vanligtvis två mot varandra vinkelräta
projektioner, till exempel en frontal- och en
sidoprojektion. Det är tätheten i de olika väv-
naderna som avbildas.
En datortomograf består av ett gantry, en
fl yttbar bordsskiva och en rekonstruktions-
dator (Fig. 13). Vid datortomografi undersök-
ningen roterar röntgenröret och detektorn,
som är placerade i datortomografens gantry,
runt patienten (Fig. 14). Röntgenröret gene-
rerar ett solfjäderformat röntgenstrålknippe
och med detektorn registreras strålknippets
absorption i patienten. En enkelslitsdetektor
har ca 800 mätpunkter. Under en 360 graders
rotation mäts absorptionen i ca 1000 olika
projektioner. Efter insamlingen av rådata sker
bildrekonstruktionen, som resulterar i en tvär-
snittsbild ortogonal till patientens längsaxel.
Datortomografi undersökningar återger mjuk-
delskontrasten betydligt bättre än konven-
tionell röntgen, medan den spatiella upplös-
ningen är något sämre. Utveckling av snabbare
datorer och släpringsteknik för ström- och
dataöverföring till och från gantryt var start-
punkten för spiralscanningen. Röntgenröret
A 3. Dator-tomografi
Fig. 13. En modern 128-kanalers multi-slice CT.Fig. 13. En modern 128-kanalers multi-slice CT.
Ortopediskt Magasin 2/2010 15
roterar då kontinuerligt samtidigt som bords-
skivan fl yttas genom gantryt, och en spiralfor-
mad datavolym samlas in (Fig. 15).
Kombinationen av spiralscanning, snabba ro-
tationer (2,5- 4 varv per sekund) och fl erseg-
mentsdetektorer (multislice-detektorer) har
resulterat i kortare undersökningstider, större
scanlängder med tunna snitt och isotropiska
voxlar (volume elements) med en voxelstor-
lek på till exempel 0,625x0,625x0,625 mm.
Bildkvaliteten har förbättrats kraftigt sedan
den första kliniska användningen (Fig 16 a-d).
Varje voxel innehåller vävnadens täthetsvärde
som anges i Hounsfi eld units (HU). Vatten
har värdet 0, luft-1000 och kompakt ben upp
till +3000. Delar av de uppmätta värdena kan
genom fönstersättning presenteras som en
gråskala mellan vitt och svart. Fönsternivå
(window level = WL) anger gråskalans mitt
och fönsterbredden (window width=WW)
kontrasten (Fig. 17 a-b). Med multiplanara
reformatteringar (MPR) kan undersöknings-
området avbildas i valfritt plan med samma
upplösning som de primära transversella snit-
ten (Fig 18 a-c). Volume rendering eller 3D-
reformateringar ger en bra tredimensionell
uppfattning framförallt vid frakturdiagnostik,
men saknar detaljinformation, och skall ej an-
vändas separat för diagnostik utan alltid kom-
bineras med MPR-bilder i olika plan (Fig. 19
a-c).
Frakturdiagnostik
Datortomografi n är en etablerad metod inom
den muskuloskeletala diagnostiken. Korta
undersökningstider, bra tillgänglighet, fram-
förallt vid akuta sjukdomstillstånd, är meto-
dens fördelar jämfört med MRT. Nackdelen
är den höga strålbelastningen patienter utsätts
för. En komplett multitrauma-CT kan ge en
patientdos som motsvarar mellan 200-300
lungröntgenundersökningar. Därför är det
Fig. 14. Gantry utan skyddskåpa. Wikipedia.
Fig. 15. Principen för spiral-CT. Wikipedia.
Fig. 17 a-b. Exempel på skilda fönstersättningar på sagittal rekonstruktion av CT knä. a) Skelettfönster 600/3000. b) Mjukdelsfönster 40/400.
Fig. 16 a-d. Exempel på förbättrad bildkvalitet under åren. a) CT-hjärna 1975; b) 1998, c-d) 2005 med axial bild och coronal MPR.
16 Ortopediskt Magasin 2/2010
viktigt att välja undersökningsmetoden med
omsorg. Frakturdiagnostiken utgör en stor del
av datortomografi undersökningarna. En mul-
titrauma-CT som inkluderar hjärna, halsrygg,
thorax, buk och bäcken innehåller den nöd-
vändiga informationen för att kunna användas
för frakturdiagnostik i axialskelettet men även
för frakturdiagnostik i axlar, höftleder och
proximala lårben. Remissinnehållet och fråge-
ställningen styr undersökningens utförande,
varför korrekta uppgifter med adekvata fråge-
ställningar är viktiga (Fig. 20 a-c). Datortomo-
grafi n kan vara ett mycket bra komplement vid
svårdiagnostiserbara frakturer, där konventio-
nell röntgen inte har kunnat visa en fraktur,
men där den kliniska frakturmisstanken kvar-
står. Exempel på detta är patienter med an-
kyloserande spondylit, anatomiska områden
som är svåra att avbilda och i situationer där
en MRT eller scinitigrafi inte är genomförbara
(Fig. 21 a-b, Fig 22 a-c, Fig 23 a-c, Fig 24 a-c).
Andra indikationer
Att underlätta val av behandlingsmetod el-
ler preoperativ kartläggning är ytterligare
datortomografi indikationer. Metoden tillåter
en ganska exakt mätning av till exempel frag-
mentstorlek, ledengagemang, frakturutbred-
ning eller märghålans diameter. 3D-bilder kan
Fig. 18 a-c. Exempel på tre rekonstruktionsplan i MPR, a) axial, b) coronal och c) sagittal rekonstruktion.
Fig. 19 a-c. MPR i olika plan och VR med 3D-rekonstruktion efter axeltrauma. a) Axial, coronal och sagittal MPR samt 3D, b) Förstorad 3D-rekonstruktion. c) Förstorad axial MPR.
Fig. 20 a-c. Multitraumapatient. a) Burstfraktur i nedre bröstryggen med ett intraspinalt fragment. b-c) Bakväggsfraktur i acetabulum, coronal MPR och 3D-rekonstruktion.
Ortopediskt Magasin 2/2010 17
COPAL®Eftersom mycket beror på revisionen
Heraeus Medical Nordic AB · Box 437 · 191 24 Sollentuna · Sverige · www.heraeus-medical.com
COPAL® – den nya produktlinjen för revisionsendoprotetik
Allt från samma ställe: Vare sig det rör sig om revisioner i ett eller två steg, så har COPAL® cement många användningsområden för pålitlig och individuell användning.
COPAL® G+C – dubbelt skydd och säkerhet vid revisioner i ett eller två steg
COPAL® spacem – specialcementen för framställning av temporära platshållare (spacer)
35287_AZ_COPAL_Ortopediskt_Magasin_SE.indd 1 09.03.2010 11:38:08 Uhr
18 Ortopediskt Magasin 2/2010
Fig. 21 a-b. Halsryggsfraktur hos en patient med ankyloserande spondylit.
Fig. 22 a-c. Ländryggsfraktur hos en patient med ankyloserande spondylit. a) Konventionell röntgenundersökning. b-c) CT med sagittal MPR påvisar en odislocerad fraktur parallellt med disken.
Fig. 23 a-b. Medial extra artikuklär klavikelfraktur. a) Frakturen är svårbe dömd med vanlig rönt gen undersökning. b) CT med coronal MPR ger bättre information.
vara användbara för ett tydliggöra felställning-
ar (Fig. 25 a-d, Fig 26 a-b). CT används också
inför artrodesoperationer samt vid postopera-
tiva kontroller, som till exempel pseudartros-
ingrepp (Fig. 27 a-d, Fig. 28 a-b). Patienter
med pacemaker eller olika implantat, som till
exempel cochleaimplantat, får inte genomgå
Fig. 24 a-c. Äldre svårundersökt patient med misstänkt höftfraktur där det är omöjligt att få diagnostiska röntgenbilder. a) Kraftigt utåtroterad höftled vid röntgenundersökning. b-c) Frakturen syns på CT med coronal och sagittal MPR.
D
Fig. 25 a-d Distal intraartikulär femurfraktur. a) Axialt snitt, (b) sagittal MPR, (c) coronal MPR, (d) 3D-rekonstruktion.
Fig. 26 a-b. Epifyseolysfraktur Salter Harris IV. a) Konventionella röntgenundersökning. b) CT med axialt snitt samt coronal och sagittal MPR.
Fig. 27 a-b. Artrit i tibiotalar- samt fi bulotalarleden. CT med a) sagittal MPR och b) coronal MPR.
Ortopediskt Magasin 2/2010 19
en MRT. Som alternativa undersökningsme-
toder erbjuds CT-myelografi med intrathekal
kontrast vid ryggdiagnostik och CT-artrografi
med intraartikulär kontrast vid leddiagnostik
(Fig. 29 a-d).
Sammanfattningsvis har införandet av da-
tortomografi bidragit till en stark utveckling
inom den radiologiska diagnostiken och te-
rapin, men på bekostnad av en ökad strålbe-
lastning till befolkningen. En CT skall inte ge-
nomföras på lösa indikationer, utan man bör i
första hand skall välja den diagnostiska metod
som ger ingen eller minst strålbelastning.
Fig. 28 a-b. Postoperativ kontroll efter scaphoideumpseudartrosoperation. a) Konventionell röntgenundersökning. b) CT med coronal MPR visar en fortfarande synlig spalt.
Fig. 29 a-d. Cervikal CT-myelografi . a) Konventionell röntgenundersökning. b) CT med sagitell MPR visar spondylotiska och spondylartrotiska förändringar, men inget diskbråck. c-d) CT med axiella MPR visar forminala förträngningar bilateralt.
20 Ortopediskt Magasin 2/2010
aktivitet vid synovit och tenosynovit bedömas.
Med doppler kan kärlanatomin i anslutning till
förändringar lätt kartläggas utan någon tillför-
sel av kontrast, det vill säga helt icke-invasivt.
Att diagnostisera ett traumatiskt pseudoaneu-
rysm i ljumske eller knäveck och skilja detta
från ett ganglion görs med ultraljud på att par
minuter (Fig. 32). Ultraljudskonstrast har ut-
vecklats för att man även med ultraljud skall
kunna se perfusion i vävnader. Kontrasten som
ges intravenöst består av små gasbubblor om-
givna med ett fosfolipidskal. Flertalet bubblor
har en storlek så att de har en resonansfrekvens
i samma storleksordning som det diagnostiska
ultraljudet och är tillräckligt små för att passe-
ra kapillärbädden. Kontrastförstärkt ultraljud
har utvecklats för leverdiagnostiken, där det
är mycket känsligt för att upptäcka metastaser.
Publikationer om hur ultraljudskontrast kan
användas för att se perfusion inom rörelseap-
paraten har publicerats, artritdiagnostiken är
ett exempel. En annat är möjligheten att diag-
nostisera en tidig tendinos.
Sonoelastografi baseras på principen att
kompressionen av vävnaden ger en förskjut-
ning av strukturer. Denna förskjutning i väv-
naden (strain) är mindre i hård vävnad än i
mjuk och kan färgkodas. Några preliminära
studier visar hur patologisk vävnad på detta
sätt lyfts fram, när gråskalan inte ger tillräcklig
kontrast. Metoden är dock relativt outvecklad
et senaste decenniets snabba ut-
veckling inom ultraljudstekno-
login har inneburit väsentliga
förbättringar av de diagnostiska
möjligheterna, inte minst inom rörelseappa-
ratens område. Högupplösande linjära givare
med frekvenser upp till 18 MHz ger en mycket
detaljerad bild av senor, senskidor, muskler
och ligament. De möjliggör diagnoser av små
skador som partiella sen- och ligamentruptu-
rer (Fig 30, Fig 31 a-b).
Nya tekniker
Med en allt känsligare färgdoppler kan neo-
vaskularisering i tendinosomvandlade senor
upptäckas och t.ex. graden av infl ammatorisk
D 4. Muskulo-skeletaltultraljud
Fig. 30. Defektläkt tibialis anteriorruptur. Längssnitt.
Fig. 31 a-b. a) Springligamentruptur. b) Jämförande frisk sida.
Ortopediskt Magasin 2/2010 21
och kräver ytterligare studier för att bli kliniskt
tillämpbar. En intressant utvecklingslinje är
fusionsbilden, där en realtids ultraljudsbild
läggas ovanpå en datortomografi -eller MRT-
bild. På detta sätt kan ultraljudsvägledda
punktioner utföras i utvalda fall mot områden
som annars kan vara svåra att punktera som
t.ex sacroiliacaleder och fasettleder.
Ultraljud senor
Ultraljud är en bra metod att undersöka yt-
ligt belägna senor, exempelvis hälsenor, patel-
larsenor, quadricepssenor, samt axelledernas,
fötternas och händernas senor. En fördel med
ultraljud är att metoden är dynamisk, vilket
gör det möjligt att kombinera ultraljud med en
samtidig klinisk undersökning. Vid undersök-
ning av ytligt belägna senor, kan man använda
linjära, högupplösande ultraljudstonhuvuden,
vilket ger möjlighet att i normala senor identi-
fi era senornas normala fi brillära struktur (Fig.
33 a-b) och att påvisa strukturförändringar,
exempelvis vid rupturer och kroniska smärt-
tillstånd.
Vid akuta totalrupturer behövs i regel inte
någon ultraljudsundersökning av hälsenan,
om anamnesen är karakteristisk och det ut-
förs en noggrann klinisk undersökning (Fig.
34). Tyvärr är det alltför vanligt med missade
totalrupturer och stora partiella rupturer, vil-
ket medför svårbehandlade tillstånd och svåra
handikapp för patienterna. Patienterna bör
därför undersökas med ultraljud om diag-
nosen inte är helt klar. (Fig. 35, Fig. 36). Vid
mindre och medelstora partiella rupturer är
det ofta svårt att kliniskt ställa rätt diagnos. En
missad diagnos kan medföra att patienten får
felaktig behandling. I fl ertalet fall är de partiel-
la rupturerna belägna inom hälsenans dorsala
omfång, den del av senan som har den största
belastningen (Fig. 37 - 41).
Fig. 32. Pseudoanerysm i ljumsken efter frakturkirurgi.
En unik liten nyhet!Nu har vi lanserat en mindre förpackning av Oxycodone ratiopharm 10 mg. Det här är den minsta förpackningsstorleken av oxikodon på marknaden. Förpackningen lämpar sig för t ex korttidsbehandling och som provförpackning.
Eftersom Oxycodone ratiopharm inte är auto-matiskt utbytbar måste du som förskrivande läkare ange ”Oxycodone ratio-pharm” på receptet. Oxycodone ratiopharm (oxikodon) depottablett 10 mg, 20 mg, 40 mg och 80 mg. Receptbelagt läkemedel. Indikation: svår smärta där
endast opioider ger tillräcklig analgetisk effekt. Narkotiskt analgetikum, NO2A AO5. Beroendeframkallande läkemedel. Iakttag största försiktighet vid förskrivning av detta läkemedel. Andningsdepression är den mest väsentliga risken med opioider. Oxycodone ratiopharm får ej tas tillsammans med alkoholhaltiga drycker. Datum för översyn av produktresumé 2009-10-22. Ingår i förmånssys-temet. Se www.fass.se för fullständig förskrivningsinformation inkl. pris.
www.ratiopharm.se
NYHET! 14-PACK
Fig. 33 a-b. Normal hälsena. Längssnitt.
Fig. 34. Total ruptur av hälsenan. Missa inte inspektionen vid klinisk undersökning!
22 Ortopediskt Magasin 2/2010
I knät är rupturer av framför allt quadri-
cepssenan inte helt ovanliga och måste ofta
åtgärdas kirurgiskt. Ultraljud och MRT är bra
metoder att påvisa rupturer. Ultraljud bör an-
vändas som förstahandsmetod då metoden är
snabb och kostnadseffektiv (Fig. 42).
Kronisk tendinos
Kronisk tendinos i hälsenan är vanligt före-
kommande hos aktiva idrottsmän och motio-
närer, men även hos helt inaktiva människor.
Tillståndet fi nns nästan aldrig före 30 års ålder.
Vid en kronisk tendinos är hälsenan mer eller
mindre förtjockad och strukturen är oregel-
bunden. Därtill fi nns en ökad vaskularisering i
senan vilket går att påvisa med färgdoppler, där
man med ultraljud kan se blodfl ödet i små kärl
i senan. Det fi nns förstås blodkärl även i nor-
mala senor, men där är fl ödet alltför långsamt
och blodkärlen alltför små för att det skall vara
möjligt att registrera blodfl ödet. Kronisk ten-
dinos kan drabba hela hälsenan, men är van-
ligast i mellanportionen (Fig. 43) och distala
Fig. 35. Total ruptur av hälsenan med c:a 2,5 cm diastas. Längssnitt.
Fig. 36. Total ruptur av hälsenan med c:a 2,5 cm diastas. Tvärsnitt.
Fig. 39 a-b. Partiell hälseneruptur i mellan-portionen dorsalt, längssnitt. a) Gråskala.b) Färgdoppler.
Fig. 40. Liten partiell hälseneruptur dorsalt. Längssnitt.
Fig. 41. Skärskada hälsena. a) Tvärsnitt. b) Längssnitt.
Fig. 37. Hälsena. Gammal missad totalruptur. Stor diastas. Längssnitt.
Fig. 38 a-b. Partiell ruptur inom bakre omfånget av hälsenan. A Tvärsnitt. B: Längssnitt.
Fig. 42. Quadricepssena med total ruptur i fästet i patella och ca 3 cm diastas. Längssnitt.
Fig. 43 a-b. Hälsena med tendinos i mellanportionen, längssnitt. a) Gråskala.b) Färgdoppler.
Fig. 44. Hälsena. Distal tendinos med kronisk bursit, förkalkningar och Haglunds deformitet. Doppler. Längssnitt.
Fig. 45. Hopparknä. Strukturförändring vid apex patellae, längssnitt. a) Gråskalebild.b) Färgdoppler.
Ortopediskt Magasin 2/2010 23
delen. I det senare fallet är tillståndet ofta mer
komplext, då det ofta fi nns en kombination av
tendinos, kroniskt förändrad retrokalkaneär
bursa, förkalkningar i senan samt sk Haglunds
deformitet. Alla dessa tillstånd kan fi nnas en-
skilt eller i kombinationer och går att påvisa
detaljerat med ultraljud (Fig. 44).
Vid kroniska smärttillstånd i knäleden som
hopparknä är ultraljud den bästa medoden för
att påvisa patologiska förändringar. På samma
sätt som vid kronisk tendinos i hälsenan går
det att påvisa strukturförändringar och kärlin-
växt i patellarligamentet, vanligen i anslutning
till apex patellae (Fig 45 a-b).
Nya behandlingsprinciper vid kronisk tendinos
Kronisk tendinos i hälsenan och patellarsenan
(hopparknä) har ofta medfört att idrottare va-
rit tvungna att avsluta sin karriär, då det inte
har funnits några bra behandlingsmetoder.
Det är bara kirurgi som tidigare har haft någon
betydelse, men behandlingsresultaten har ofta
varit dåliga. Excentrisk träning, som utveck-
lades under 90-talet, har däremot varit fram-
gångsrik. Ny kunskap i samband med utvärde-
ring av excentrisk träning vid kronisk tendinos
har visat ett samband mellan strukturföränd-
ringar, förekomst av neovaskularisering och
kronisk smärta. Detta har stimulerat till ny in-
riktning på forskningen. Man har kunnat på-
visa att det fi nns nervvävnad och nervsubstans
tillsammans med den ökade vaskulariseringen,
som går in anteriort i hälsenan och posteriort
i patellarsenan. Den nya behandlingen går ut
på att injicera en liten mängd (maximalt 2 ml/
behandlingstillfälle) skleroserande substans,
Polidocanol ( Aethoxysklerol) mot blodkärlen
vid inträdet i senan (Fig.46 a-c). Polidocanol
är därtill ett lokalbedövningsmedel, vilket
ger en omedelbar, men övergående smärtfri-
het. Behandlingen upprepas två till tre gånger
(maximalt fem gånger) med 6 – 8 veckors mel-
lanrum. Patienterna tillåts att belasta för fullt
redan efter 14 dagar, medan det efter kirurgi
tar minst 6 månader. Resultatet av behandling-
arna är mycket bra då 80 % av patienterna blir
helt besvärsfria (Fig. 47 a-c). Forskningen har
sedan gått vidare och kronisk tendinos i häl-
senan kan nu även behandlas med minikirurgi
där man med kniv eller med en skärande nål
skär ett snitt omedelbart framför senan, där
det preoperativt påvisats strukturförändringar
och neovaskularisering i senan. Hopparknä
behandlas på samma sätt, men med artro-
skopisk teknik, där man avlägsnar struktur-
förändrad vävnad bakom patellarsenan med
shaving under samtidig ultraljudskontroll. Vid
båda behandlingsmetoderna har patienterna
Fig. 46 a-c. Injektionsbehandling av tendinos i hälsena. a) Injektionsteknik. b) Före injektion. c) Omedelbart efter injektion.
Fig. 47 a-c. Injektionsbehandling av tendinos i hälsena. a) Före injektion. b) 6 månader efter injektion. c) 36 månader efter injektion.
24 Ortopediskt Magasin 2/2010
fått belasta fullt efter 14 dagar. Även vid dessa
behandlingar är behandlingsresultaten mycket
lovande. Fortsatt forskning pågår.
Även vid tennisarmbåge går det med ultra-
ljud påvisa strukturförändringar och ökad vas-
kularisering i ECRB-senan (Fig. 48 a-d). Även
vid dessa tillstånd kan behandling utföras med
ultraljudsstyrd sklerosering av blodkärlen.
Ultraljud av axelleden
Ultraljud är en lämplig undersökningsmetod
för diagnostik av framför allt traumatiska rup-
turer av rotatorkuffen i axeln. Undersökningen
ger information om rupturens omfattning och
lokalisation (Fig. 49 a-b, 50 a-b, 51 a-b, 52 a-c).
Det är även möjligt att bedöma kvalitén hos
muskulaturen inför eventuell plastik. Ultraljud
är däremot inte en lämplig metod för diagnos-
tik av labrumskador.
Ultraljud vid neonatal höftledsinstabilitet
Ultraljudsundersökning av höftlederna med
samtidig stabilitesprövning har förändrat be-
handlingen av ny-
födda barn med
misstanke om in-
stabilitet. Det fi nns
idag två ultraljuds-
metoder vid diag-
nostik av neonatal
höftledsinstabilitet
– lateral metod och
anterior metod.
Den senare meto-
den är från början
utvecklad i Sve-
rige och har fått
stor betydelse för
såväl diagnostik
som behandling.
Ultraljud möjlig-
gör att man kan
avbilda och gra-
dera instabiliteten samtidigt med en klinisk
undersökning med stabilitetsprövning enligt
Barlow. Införandet av ultraljud vid stabilitets-
undersökningar på nyfödda har medfört att
överbehandling undviks och behandlingstiden
har förkortats från tre månader till sex veckor
(Fig. 53 a-b). Ett annat område inom pediatri-
Fig. 48 a-d. Tennisarmbåge. a) Gråskelebild.b) Färgdoppler. c) Gråskalebild på kontralaterala normala gemensamma extensorfästet på laterala humerusepikondylen och d) färgdoppler.
Fig. 50 a-b. Supraspinatussenan (SS) i längssnitt. a) Tonhuvudets position.b) Ultraljudsbild.
Fig. 49 a-b. Supraspinatussenan (SS) i tvärsnitt. a) Tonhuvudets position. b) Ultraljudsbild.
Fig. 51 a-b. Totalruptur av supraspinatussenan, som saknas helt. a) Tvärsnitt. b) Längdsnitt.
Fig. 52 a-c. Stor ruptur av supraspinatussenan. a) Tvärsnitt. b) Längdsnitt. c) Tvärsnitt med jämförelsebild.
Fig. 53 a-b. Ultraljudsundersökning av nyfödd. a) Undersökningsteknik. b) Normal ultraljudsbild. A=colllum femoris, B=caput femoris, C=acetabulum.
Ortopediskt Magasin 2/2010 25
ken där den dynamiska bilden är värdefull är
vid undersökning av reponeringen av felställ-
ningen vid klumpfot.
Ultraljud eller magnetkamera?
Indikationerna för ultraljudsundersökning
och magnetkameraundersökning av rörelseap-
paraten överlappar delvis varandra. Vilket skall
man då som remisskrivare välja? En del av sva-
ret fi nns i det nu ganska stora antalet artiklar
som jämför de båda metoderna. När det gäller
axeldiagnostik, särskilt diagnostik av rupturer
inom rotatorkuffen, har studier från skilda in-
stitutioner visat att såväl stora som små, icke-
genomgående rupturer kan diagnostiseras
med stor säkerhet med båda metoderna. En
förutsättning är att den som ställer diagnosen
väl behärskar den valda metoden. Ett problem
är att den tekniska utvecklingen är så snabb
att redan när en studien har publicerats har
tekniken förfi nats – magnetkameraundersök-
ningarna kan nu göras med en fältstyrka på 3
Tesla och ultraljudet med ny avancerad ultra-
ljudsteknologi. Några allmänna riktlinjer att
hålla sig till vid val av modalitet kan emellertid
utkristalliseras: Ultraljud är en lämplig metod
för ytliga strukturer och frågeställningen bör
vara riktad. En begränsning med ultraljud är
att synfältet begränsas av storleken på tonhu-
vudet. Vid undersökning av ytliga senor ger ul-
traljud ofta mer information än MRT framför
allt vid kroniska tillstånd. Med ultraljud till-
sammans med färgdoppler går det att påvisa
strukturförändringar i senorna och inväxt av
blodkärl, där MRT endast påvisar en förtjock-
ning av senan. Detta medför bland annat att
det med MRT är svårt att skilja mellan kro-
nisk tendinos och missad ruptur (Fig. 54 a-b,
Fig 55 a-b). MRT är däremot en bättre metod
vid diagnostik av djupare belägna senskador,
exempelvis hamstringsrupturer. När det gäller
ben är ultraljudet utmärkt för att visualisera
kortikalt ben och därmed även avsaknaden
av detsamma. Destruktioner vid osteit och
erosioner vid artriter låter sig väl visualiseras
liksom kortikala skador som t.ex. impressions-
Fig. 54 a-b. Hälsena med tendinos. Jämförelse mellan a) MRT och b) ultraljud.
Fig. 55 a-b. Hopparknä. Jämförelse mellan a) MRT och b) ultraljud.
och slitfrakturer. Ljudvågorna refl ekteras totalt
vid övergången mellan mjukdelar och korti-
kalt ben, vilket gör att man med ultraljud inte
kan se strukturer som benmärg eller djupt lig-
gande strukturer, vilka skyms av skuggor från
kortikalt ben eller förkalkningar. Hit hör t.ex.
labrum i såväl höftled som axelled, samt kors-
band och menisker.
Dynamisk undersökningsmetod
Den största fördelen med ultraljud som diag-
nostisk metod inom rörelseapparaten är tvek-
löst att den är en dynamisk undersökningsme-
tod. Patologisk rörlighet av senor eller leder,
intermittenta tillstånd som kan provoceras
fram vid vissa rörelser, impingement etc kan
svårligen framställas och dokumenteras med
någon annan metod. För att bedöma graden
av ruptur och hur stor diastasen är i en mus-
kel- eller senruptur är ultraljudsundersökning
utan och med aktiv muskelkontraktion till stor
hjälp (Fig. 56). Dynamiken i ultraljudsunder-
sökningen ligger inte minst på undersökarsi-
dan! Den som utför underökningen har stor
glädje av att möta patienten! Anamnesen kan
kompletteras och eventuella fynd korreleras
till patientens besvär.
Vid ett försök att kvantifi era hur mycket
mer undersökningen ger genom att man aktivt
lyssnar på patienten blev siffran att ytterligare
cirka 20% relevant information togs fram på
detta sätt.
Ultraljudets ”akilleshäl” är utan tvekan den
relativt långa upplärningstiden. Precis som för
den som tränar svingen i golf, ger en daglig trä-
ning under vägledning resultat! Det fi nns inga
självgående ultraljudsgivare och inga självspe-
lande golfklubbor.
Fig. 56. Ultraljudsundersökning av en patient med quadricepsruptur.
26 Ortopediskt Magasin 2/2010
rundprincipen är att MRT regist-
rerar radiovågor från väteatomer i
kroppen. Namnet återspeglar fysi-
ken bakom metoden. De vanligaste
namnen är NMR, MRT, MR. NMR ”Nuclear
Magnetic Resonance” är beteckningen på det
fysikaliska fenomen som ligger till grund för
MR-tekniken. ”Nuclear” talar om att det är i
atomkärnan något händer, ”magnetic” talar
om vilka yttre förutsättningar som gäller för
atomkärnan och ”resonance” talar om att det
är ett resonansfenomen som uppträder.
Excitation
Vid bildtagning exciteras väteatomkärnorna
i ett valt snitt med radiovågor, RF-pulsar. Ex-
citeringen innebär att atomkärnorna genom
resonansfenomemet tar upp energi ur radio-
vågor med viss bestämd frekvens. Detektorn
består av en radioantenn. Snittval och upp-
byggnad av bildpunkterna i snittet sker med
extra kontrollerbara magnetfält, så kallade gra-
dientfält. Snittriktning kan väljas godtyckligt.
Efter excitationen strävar naturen att återställa
jämvikten i volymselementet igen. Jämvikt är
ett tillstånd utan yttre påverkan där spinnen
precesserar utan synkronism och alla excite-
rade spinn återgått till den lägre energinivån i
magnetfältets riktning. Återgången till jämn-
viktstillståndet kallas relaxation.
Excitationen bestod av två mekanismer;
överföring av spinn från det lägre energitill-
ståndet med fältet till det högre energitillstån-
det mot fältet, och synkronisering, hopfasning
av spinnens preccesion till en resultant i xy-
planet.
Relaxation
Relaxation är också uppbyggd av två meka-
nismer. Dels återgår de exciterade spinnen till
det lägre energitillståndet, dels fasar de syn-
krona spinnen ur så att resultanten i xy-planet
minskar och till slut upphör. Den första delen,
återgång till lägre energinivå, kallas spinn-
gitter relaxation, longitudinell relaxation eller
G 5. Magnet -resonans-tomografi
Ortopediskt Magasin 2/2010 27
T1-relaxation. Den andra delen, urfasningen,
kallas spinn-spinn relaxation, transversell re-
laxation eller T2-relaxation. T1 och T2 avser
att fenomenen beskriver exponentiella förlopp
med tidskonstanter T1 resp. T2. Båda dessa är
ytterligt väsentliga för kontrasten i MRT-bil-
den. Relaxation förutsätter alltid energiutbyte
och det är hastigheten med vilket det kan ske
som bestämmer relaxationstiderna. T1- och
T2-relaxation är två processer som försiggår
samtidigt. T1-tiden är i biologisk vävnad ca 10
gånger längre än T2-tiden (ej i cerebrospinal-
vätska). T1-relaxation leder alltså indirekt till
T2-relaxation. Relaxationstiderna är olika be-
roende av vävnadstyper.
Kontrast
Vanligtvis åstadkommer man en specifi k vikt-
ning av bilden genom val av repetitionstid, TR,
och ekotid, TE. Repetitionstid är den tid som
förfl yter mellan upprepade exciteringar av
samma volymselement. Ekotiden är tiden mel-
lan excitation med RF-pulsen och mätningen
av ekot, det vill säga den återutsända signalen.
Tre primära egenskaper hos vävnaden be-
stämmer hur den kommer att se ut på en
MRT-bild för en viss inställning med en viss
mätsekvens. Det är relaxationstiderna T1 och
T2 samt protontätheten. Dessa tre kan genom
val av mätsekvens utnyttjas för att ge vitt skilda
kontrastförhållanden. I MRT-sammanhang är
tre olika typer av bilder vanliga: 1) protontät-
hetsviktad (PD-viktad), 2) T1-viktad (signalen
kommer främst från protoner i fettsyrekedjor)
och 3) T2-viktad (signalen kommer främst
från protoner i fritt vatten).
Patientsäkerhet vid MRT-undersökning
I magnetkameran fi nns ett mycket starkt sta-
tiskt magnetfält, normalt mellan 1 och 3 Tesla,
vilket är en förutsättning för bildgivande MRT-
teknik. Magnetfältet påverkar magnetiska fö-
remål som patienterna kan ha på sig i kläderna,
i fi ckorna, smycken med mera. Sådana metall-
föremål avlägsnas alltid innan patienten kan gå
in i undersökningsrummet. Ett större problem
är de metallföremål som är inopererade i krop-
pen, exempelvis proteser, metallstag, cerclage,
clips, aneurysm-klämmor, shuntar eller pace-
maker. En del av dessa föremål är ferromagne-
tiska och det kan vara förenat med livsfara att
föra in dem i ett starkt magnetfält. Den läkare
som skriver en remiss för MRT måste därför,
oavsett vilken kroppsdel som skall undersökas,
även ta på sig ansvaret att intervjua patienten
angående såväl inopererade metallföremål
som eventuell förekomst av metallfl isor och
splitter som kommit in i kroppen vid olyckor
eller krigsskador. Vid tveksamheter kan man
till och med behöva göra en vanlig röntgenun-
dersökning för att leta efter metallföremål. Be-
träffande patienter som arbetat som svetsare,
på fi nmekanisk verkstad och liknande måste
man noga överväga att ta en röntgenbild av
orbitaregionen.
För- och nackdelar med MRT
Fördelarna med MRT är bland andra inga
röntgenstrålar, hög detaljupplösning och hög
känslighet för vävnadskontrast, inga kända
sidoeffekter av magnetfälten, och bilder i alla
plan utan att patienten behöver ändra läge.
Bland nackdelarna kan nämnas att metoden är
kontraindicerad hos patienter med pacemaker,
kärlclips och andra magnetiska metalldelar,
den har en relativt lång undersökningstid un-
der vilken patienten måste kunna ligga stilla,
narkos med speciell narkosutrustning kan
erfordras för patienter som inte klarar av un-
dersökningen, klaustrofobi innebär ett hinder,
och det är en dyr undersökning.
Muskuloskeletal MRT
MRT används inom ortopedin för undersök-
ning av främst ryggmärg och mjukdelar (Fig.
57 a-c). Man kan tydligt se nervrötter, inter-
vertebraldiskar, muskler, ligament, senor, fett,
vätska, tumörer och metastaser; sådant som
Fig. 57 a-c. Vänstersidigt diskbråck i nivå L4-L5, som komprimerar vänster S1-nerv. a) Sagittal T2-viktad sekvens, b) sagittal T1-viktad sekvens, c) axial T2-viktad sekvens.
28 Ortopediskt Magasin 2/2010
ofta inte kan visualiseras bra med andra me-
toder. Ibland ges intravenös kontrast för att
förstärka signalen vid infektion, tumörer eller
för att skilja mellan ärrvävnad som bildas efter
diskbråcksoperation och diskbråcksrecidiv.
En MRT-undersökning innehåller ett antal
sekvenser vilka är samlade i ett protokoll som
varierar beroende på frågeställning. I ortope-
diska sammanhang har de fl esta protokoll en
sekvens känslig för patologi och ett par mera
specifi ka sekvenser. Dessa kan kompletteras
med sekvens känslig för fl öde. Fettutsläckning
används tillsammans med T2-viktade sek-
venser för att öka känsligheten för vätska och
ödem vilket indikerar patologi, med T1-vik-
tade sekvenser tillsammans med intravenöst
kontrastmedel för att skilja mellan fett och
vaskulariserad vävnad.
Patologi
En diffus interstitiell blödning ger sannolikt en
förlängning av relaxationstid på grund av in-
fl ammation. Ett hematom visar stor variation
av relaxationstiderna, starkt infl uerat av att pa-
ramagnetiska hemoglobinmetaboliter bildas.
Hemosiderin är en slutprodukt av hemoglo-
bindegradation inlagrad i makrofager. Det kan
förekomma i fl era tumörer, efter trauma och
blödning.
MRT är den känsligaste metoden att påvisa
en ockult fraktur utan latenstid mellan skade-
tillfället och undersökningen (Fig. 58 a-b). En
fraktur ger en blödning och ödembildning i
frakturlinjen som orsakar stora förändringar i
relaxationstider jämfört med den omgivande,
ofta fetthaltiga benmärgen. Förlängning av re-
laxationstiderna visar sig som en nedsatt sig-
nalintensitet på T1-viktning och ökad signal-
intensitet på T2-viktning.
Förkalkningar eller benbildningar i musku-
loskeletal vävnad är oftast resultat av infl am-
mation. En mogen förkalkning utan infl am-
matoriskt inslag har mycket korta T1- och
T2-relaxationstider och en mycket låg signal
i MRT-bilden. Så fort infl ammation förekom-
mer ändras relaxationstiderna och signalinten-
siten.
MRT med röntgen som komplement
Degenerativa, reparativa och reaktiva föränd-
ringar kan alla ha samma signalmönster. Där-
för skall en MRT-undersökning i de fl esta fall
inte bedömas ensam utan helst med en rönt-
genundersökning som komplement. Diag-
nosen kan då ofta ställas genom en samman-
ställning av kliniska informationer, MRT- och
slätröntgenbild. Infl ammatoriska processer
karakteriseras av en förlängning av både T1-
och T2-relaxationstiderna. Orsaken är ökad
hypertermi med ökad permeabilitet vilket le-
Fig. 58 a-b. Patient med misstänkt höftfraktur. a) Röntgenundersökning visar ingen säker skelettskada. b) T1-viktad MRT-sekvens visar frakturlinje som vid genomgående odislocerad cervikal medial höftfraktur.
Fig. 59 a-b. a) Sagittal T2-viktad sekvens och b) sagittal T1-viktad sekvens som visar metastas i L2 från bröstcancer.
Ortopediskt Magasin 2/2010 29
der till en ökad mängd extracellulärt vatten.
All vävnad som infi ltreras eller ersätts av fett
kommer att visa en minskad T1-relaxationstid
på grund av fettets korta relaxationstid. Vid
framför allt neurogen muskelatrofi ersätts
muskelvävnaden med fett och en ökad mängd
interstitiell vätska. Detta ger en bifasisk re-
laxationstidsändring med en förkortning av
T1- och en förlängning av T2-relaxationsti-
derna. Dessa ses som en ökad signal intensitet
på både T1- och T2-viktning. De fl esta solida
tumörer har relaxationstider längre än deras
ursprungsvävnad. Detta beror sannolikt på en
ökad mängd fritt vatten i förhållande till bun-
det. Tumören har oftast en intermediär T1-
och en hög T2-viktad signalintensitet (Fig. 59
a-b). Fibros visar ökad relaxationstid, vilket ses
som ökad signal på både T1- och T2-viktning.
Det ses också en kraftig kontrastmedelsupp-
laddning i granulationsvävnaden. Detta är vik-
tigt för t.ex. skilja mellan postoperativa ärrväv-
nader och ett recidiv diskbråck (Fig. 60 a-c).
MRT-bilden vid sen-, ligament- och mus-
kelrupturer beror på mängden av ödem, gra-
nulation och fi bros, och bilden varierar från
det akuta skedet mot komplett läkning (Fig. 61
a-b, Fig. 62 a-b).
Den tekniska utvecklingen på MRT-fronten
går åt fl era håll samtidigt. Arbetshästen, en hel-
kroppskamera med fältstyrka på 1,5 T börjar
ersättas av 3T helkroppsmagneter. Fördelen
är kortare undersökningstider och högre de-
taljupplösning, medan bildframställningen
å andra sidan är känsligare för störningar i
magnetfältet vilket kan leda till mera artefak-
ter. En del viktiga standardsekvenser som STIR
tar också längre tid, och man kan tvingas byta
ut en sådan sekvens i sitt protokoll. Ett annat
problem är också maskinens tyngd, som krä-
ver större förstärkningsåtgärder än för en 1,5
T-magnet.
Extremitetsmagneter
Den diametralt andra riktningen inom or-
topedisk MRT är mot dedicerade extremi-
tetsmagneter, som traditionellt sålts som låg-
fältsmagneter med en fältstyrka på under 0,5
T, vilket lett till långa undersökningstider och
bilder med sämre upplösning och lägre signal/
brusförhållande. Det fi nns nu ex-
tremitetsmagneter med en fältstyr-
ka på 1,5 T vilket ger helt rimliga
undersökningstider och bra bilder.
En sådan magnetkamera väger
mindre än ett vanligt skelettlab,
och som således kan installeras i
Fig. 60 a-c. Vänstersidigt recidiverande diskbråck i nivå L3-L4. a) T2-viktad sekvens b) T1-viktad sekvens före kontrast och c) T1-viktad sekvens efter kontrast. Efter kontrastinjektion sker kontrastuppladdning i ärrvävnader runt om diskbråcket men inte i recidivdiskbråcket.
Fig. 61 a-b. Sagittala PD-viktad sekvens över hälsenorna. a) Normal hälsena. b) Kraftigt förtjockad och spolformad hälsena med hög signal i mellersta delen som vid tendinos.
befi ntliga huskroppar utan stora förstärk-
nings- eller avskärmningsåtgärder.
Fig. 62 a-b. Sagittala PD-viktade sekvenser över knäleden. a) Normalt främre korsband. b) Ruptur av främre korsbandet.
Temaartiklarna om röntgen har författats av:
MATS GEIJERÖverläkare, Bild- och funktionsdiagnos-
tiskt centrum, Skånes universitetssjukhus, Lund
YLVA AURELLÖverläkare, Röntgenavdelningen, Sahl-grenska universitetssjukhuset, Mölndal
ADEL SHALABIVerksamhetschef, Bild och funktionsme-dicinskt centrum, Akademiska sjukhuset,
Uppsala
HANS-JÜRGEN WILTZÖverläkare, Röntgenavdelningen, Cen-
trallasarettet, Växjö
LARS ÖHBERGÖverläkare, Röntgenavdelningen, Norr-
lands universitetssjukhus, Umeå
FOTNOT: Teckningarna är gjorda av Åke Karlbom. Röntgen som visar den nakna kroppen diskuteras nu på allvar av luft-fartsmyndigheter.
30 Ortopediskt Magasin 2/2010
Det randas i Genève
Vackrare röntgenbilder än hemma i Mölndal...
edan från början av mina ortoped-
studier var tanken att jag skulle åka
en tid utomlands för att se hur en
annan ortopedklinik fungerar. Är
det sant att alla använder sig av AO-principer,
gör alla likadant?
Jag visste att jag skulle vara i Europa någon-
stans, men jag var inte säker på om det skulle
vara Norge, Tyskland, Österrike eller Schweiz.
Efter fl era brevväxlingar och mycket om och
men som inkluderade möten under fl era resor
till de olika orterna för att träffa olika chefer
och dylikt fi ck jag i december 2008 möjlighe-
ten att komma på en intervju i Genève, hos
professor Hoffmeyer. Det var en mycket for-
Att praktisera utomlands tycker de fl esta är värdefullt. Och att se-derna varierar ganska mycket visar den här berättelsen. Sträng ord-ning och hierarki råder i Schweiz.
R
mell intervju. Jag fi ck möjligheten att göra tre
månader trauma och sex månader hand i följd,
något som ingen annan ortopedklinik kunde
erbjuda mig. Därför valde jag Genève, jag hade
innan gått i skola där så det passade bra att
komma i kontakt med tidigare kamrater från
skolan.
Äntligen var det offi ciellt och jag skulle ar-
beta 1/7 2009 t.o.m. 31/3 2010 på Universitets-
sjukhuset i Genève.
Svårt och dyrt att hitta bostad
Jag åkte bil från Göteborg till Hamburg och
tog biltåget från Hamburg till Schweiz som var
mycket bra.
65 årig cycklist som ådrog sig en instabil acetabulum fraktur som inte ville läka.
Ortopediskt Magasin 2/2010 31
32 Ortopediskt Magasin 2/2010
Att hitta ett ställe att bo i Genève är relativt
hopplöst och dyrt, men efter att letat på In-
ternet och pratat med bekanta hittade jag ett
temporärt rum hos en familj, tills jag hittat
något bättre, med infl yttning 1/9 efter som-
marsemestern.
Första dagen på kliniken var jag självklart
vilse, men jag kunde hitta röntgenronden. Där
satt man i hierarkisk ordning; cheferna längst
fram, sedan specialistläkarna, därefter under-
läkare och längst bak kandidaterna. För varje
röntgenbild som visades fi ck någon av ST-lä-
karna att redogöra för anamnes och given eller
planerad behandling i det aktuella fallet.
Om ST-läkaren inte kunde svara eller inte
var närvarande fi ck den ansvariga specialistlä-
karen (chef de clinic) berätta.
Det var mycket tyckande från första raden
och professor Hoffmeyer hade alltid sista or-
det. När röntgenronden avslutades fi ck jag
presentera mig och blev snabbt introducerad
till den ansvariga operationsjouren. Han hade
en ST-läkare som förberedde patienten med
tvättning, desinfektering och såg till att alla
röntgenbilder samt journaler var tillgängliga i
operationssalen.
När allt var dukat och klart kom chef de
clinic. Det var alltid minst tre läkare i såret, ib-
land upp till fem beroende på operationstyp,
t. ex. vid bäcken- och acetabulumfrakturer var
det alltid 4-5 läkare i såret.
Jag fi ck snart också ansvaret att förbereda
patienten inför ingreppet. Ibland fi ck jag ta
kniven, men som de poängterade är de präg-
lade av anmälningar och alla chef de clinics
hade en viss rädsla för att bli anmälda. Jag stod
därför aldrig som huvudoperatör.
På handkirurgen läste chefen igenom alla
operationsberättelser innan de signerades. Om
det var några oklarheter i berättelsen fi ck ope-
ratören ändra berättelsen.
Hôpitaux Universitaires de Genève (HUG)
Har ett upptagningsområde på ca 450 000
människor i Genève, och cirka 150 000 män-
niskor runt om som inkluderar Frankrike. Ge-
nève gränsar mot Frankrike och folk som bor
i Frankrike har ett avtal med Genèvesjukhu-
set, som påminner mig mycket om hur det är
mellan landstingen i Sverige. När man tjänar
pengar på patienten är man mera måna om
att operera patienten och sedan skicka den till
hemorten.
På kliniken fanns 240 ortopedsängar med
cirka 7000 inneliggande patienter per år. Kli-
niken bestod av 18 ST-läkare, 12 specialister
(chef de clinic) och i ledningen var det 9 or-
topeder inklusive professorer. Kliniken hade
cirka fem AO instruktörer som gav kurser i
Davos varje år. Volymen på frakturer var föl-
jande per år: cirka 50 pilonfrakturer (under
sommaren var det två i veckan, normalt från
scooter olyckor), 30 bäckenfrakturer och 600
höftfrakturer. I övrigt utförde man 350 höft-
proteser och 350 knäproteser.
Olika handläggning jämfört med hemmakliniken
Akuta frakturer reponerades aldrig på aku-
ten innan röntgen var gjord. Varje morgon på
röntgenronden såg jag fl era felställda fotleds-
frakturer. Jag frågade varför de inte reponerade
frakturerna på akuten och fi ck svaret att man
efter ett ingrepp inte kunde påvisa att några
Skickad från sjukhuset i Neuchatel till professor Robin för operation. Post op.
CT pre op/post op användes fl itigt och sedan kunde oprtopeden använda OSIRIX för ostesyntesverifi ering.
Ortopediskt Magasin 2/2010 33
men hade uppstått i samband med repositio-
nen eller att det var sedan innan. Angående
felställda handledsfrakturer fi ck jag svaret att
det fanns en ökad infektionsrisk med lokalbe-
dövning i frakturspalten om handleden skulle
opereras, vilket var regel vid intraartikulär
fraktur eller vid en felställning med mera än 10
grader. Det enda som talade emot en operation
var om patienten inte ville, då gjordes ingen-
ting. Inte ens reposition.
Operation
De var relativt aggressiva med operationsindi-
kationerna. Alla fotleder opererades och näs-
tan alla handleder alla med AO Synthes instru-
mentarier. Jag är mycket nöjd med nivån på
min AO-teknik som jag har lärt mig på Möln-
dal från min handledare Sundfeldt och övriga
äldre kollegor. I såret var jag en aktiv assistent
och ställde mycket frågor, men såg till att und-
vika: ”hemma på min klinik så….”. Det fanns
mycket lite utrymme för experimentell kirurgi:
alla bilderna granskades på röntgenronden av
professor Hoffmeyer, allt som inte såg snyggt
ut ifrågasattes.
Därför var det en viss nervositet och extra
noggrannhet på operationssalen att osteo-
syntesmaterialet var snyggt i såret; för långa
skruvar bytes, alla plattor stod snyggt på plats.
Mentaliteten att det sitter fast och uppnår sin
funktion var det inte mycket av. Och för att
vara ärlig så tycker jag röntgen bilderna i Ge-
nève var estetisk vackrare att titta på än bilder-
na på röntgenronden på Mölndal.
Kurser
På eget initiativ hängde jag med på kurser som
HUG eller andra sjukhus i Schweiz organisera-
de. Bland annat var jag med på en preparatkurs
med inriktning på C1-C2 fi xation. Kursen or-
ganiserades av neurokirurgen och Medtronic
på anatomen på sjukhuset. Egentligen skulle
jag bara få hänga med på föreläsningarna och
live-operationen den första dagen, men efter
att ha presenterat mig som ST-läkare på Sahl-
grenska Universitetssjukhuset fi ck jag hänga
med på alla kursmomenten.
Det var fyra stationer med vardera ett prepa-
rat, C-båge och olika implantat. Frågan om att
träna kirurgisk teknik med hjälp av preparat
är just nu omdebatterad i Sverige. I Schweiz är
detta ett vanligt inslag under läkarutbildning
och vidareutbildning.
Jag åkte också till Synthes-kliniken i Obers-
dorf på en ringfi xatorkurs med Theddy Slonge
från Universitetssjukhuset Inselspital i Bern.
Det var en endags workshop med tysktalande
föreläsare från Tyskland och Schweiz. Mycket
givande kurs med bra föreläsningar om fi xa-
torns olika indikationer
Vad jag tar med hem
Förutom språket, organisationen och nya ope-
rationsmetoder tar jag hem ett röntgenpro-
gram kallat Osirix som är ett program skrivet i
öppen källkod för Apples operativsystem. Alla
hade tillgång till sina DICOM-fi ler som kunde
laddas ned på en Mac, sedan var det bara sätta
igång och leka.
Jag vill slutligen tacka följande stiftelser och
anslagsgivare för hjälp med fi nansieringen av
resan: SOTS, SOF, Wangstedts stiftelse samt
AO Fellowship, grant Genève.
ALEXANDER BÖRVEspecialistläkare, SU/Mölndal
Hälso- och sjukvårdsförvaltningen, Ortopedkliniken söker
2 OrtopederRef nr 4389OM
Läs mer på www.gotland.se/jobbahososs
Bo och arbeta på Gotland
Man kunde göra sin egen fi lm, så kallad ”fl y thru”.
34 Ortopediskt Magasin 2/2010
u har sommaren kommit och gått
här i Melbourne. Det har bitvis
varit riktigt varmt, över 40 gra-
der. Mr Beischers fi na mottagning
har naturligtvis utmärkt lufkonditionering,
så ibland sitter jag kvar på jobbet litet för att
slippa en del av hettan. Det har rapporterats
att Australien har problem med låga nivåer av
vitamin D, och jag börjar förstå varför. Ingen
går ut om de kan undvika det under heta som-
mardagar.
Operationer mellan 8-23
Mr Beischer har ökat tempot i sin verksamhet.
Operationsdagarna blir längre och längre och
mottagningarna tätare och tätare. Förra veck-
an hade vi en “all time high” med operationer
på måndagen kl 8-23 följt av mottagning på
tisdagen med 50 patienter. Mr Beischer har
hemmafru och en au pair.
Om några veckor skall jag hålla föredrag för
ST-läkarna (40 st) och jag är faktiskt inte ner-
vös.
Att ställa sig upp och prata om fotkirurgi på
engelska går bra nu – för jag kan både fotki-
rurgi och engelska. Vissa saker vet jag inte ens
Rapport från Melbourne - del 3:
Operationstempot bara ökarAnna Sprinchorn, Uppsala, befi nner sig nu i Melbourne för ett års “fellowship” inom fotkirurgi.
Scrub nurses.
N
Ortopediskt Magasin 2/2010 35
vad de heter på svenska. Jag har också vant
mig vid alla dessa förkortningar som används
här. Jag fi ck en gång höra “It has been busy at
the ED, and we have many NOF to do today”.
ED=emergency department, NOF= neck of
femur.
En sköterska viskade till mig under ronden
“This patient is NQR”.“NQR” = “not quite
right” används om patienter som inte riktigt
verkar förstå instruktioner. Vidare: “BKA”=
below knee amputation.
En av ST-läkarna som jag jobbar med här
skall snart ha sin examen och bli specialist,
och hon är otroligt påläst – och mycket ner-
vös. Cirka 60% klarar normalt examen, som
är både skriftlig och har patientundersökning.
Hon vet precis hur man skall uttrycka sig och
har ett fantastiskt fi nt språk.
På frågan “How would your treat this pa-
tient?” svarar hon alltid “There are non-sur-
gical and surgical options. The non-surgical
options are...etc”. På frågan “How would you
perform the surgery?” svarar hon “I will app-
ropriately prepare and obtain consent from
the patient with the limb marked and have
the imagings and implants available...etc”.
Fast en gång hörde jag henne svara på frågan
“What are the indications for below knee am-
putation?” med det rappa svaret “Dead, dying,
dangerous - or a damn nuisance”
Fellowship vanligt
Att göra sitt “fellowship” är något som de fl esta
nyblivna specialister gör här i Australien. Det
sker ett utbyte med andra engelskspråkiga län-
der, och under den tiden väljer man ofta sin
subspecialitet.
Alla åker inte utomlands, en del reser bara
till ett annat sjukhus. Det förväntas att man
gör 6-12 månader på annan klinik. Jag tycker
det är ett bra system för att sprida kunskap och
få nya intryck. Jag pratade med min kollega
David, som snart skall resa till Canada. Han
var orolig över hur det skall bli att inte längre
få vara specialist utan gå tillbaka till att i prin-
cip vara ST-läkare igen. Jag håller med honom,
det har varit otroligt frustrerande att gå ifrån
att ta självständiga beslut till att bara göra som
jag blir tillsagd.
Som “fellow” är man nästan sin handledares
personliga slav och gör allt rutinarbete i utbyte
mot den utbildning man får. Det kan det i och
för sig vara värt.
På fredagarna arbetar jag mer självständigt på
Royal Melbourne Hospital. Det är enda gången
jag känner mig som en riktig kirurg igen. Mr
Beischer kollar i och för sig alla röntgenbilder
efteråt, eller de bilder jag har med mig från en
fotledsartroskopi. Sedan får jag veta allt som
jag gjort fel.
Fantastiskt stöd från operationssköterskorna
Tack och lov har jag stöd från mina fantastiska
operationssköterskor: Matthew, Jamil och
Jagan (J.J). “Scrub nurses” kallas de. Särskilt
Jamil från Pakistan, som med stort tålamod i
början lyssnade på mina taffl iga försök att för-
klara vilka instrument jag behövde och trol-
lade fram hakar och skruvar med ett “certainly,
ma’m” eller “coming up, boss” med sin stackato
engelska.
Han har också myntat uttrycket “Dr Anna
– the only orthopedic surgeon using lipstick”.
ANNA SPRINCHORN
36 Ortopediskt Magasin 2/2010
EPIPHYSEN
raven på dokumentation av allt
man gör är betydligt uppstramade.
Alla handledarsamtal, kurser, egna
arbeten med mera skall man kun-
na redovisa för socialstyrelsen då man söker
sitt specialistbevis. Vad detta innebär i realite-
ten återstår dock att se.
Mindre än fyra år har gått sedan de första
som började utsättas för allt detta nya började
sin ST-utbildning. Det borde innebära att lite
drygt ett år återstår innan de första som prövas
enligt den nya modellen blir specialister.
Kraven på landstingen och studierektorerna
har också höjts. Vårdgivaren skall se till att det
fi nns rutiner för genomförande och utvärde-
ring av ST-utbildningen. Utbildningsprogram
skall fi nnas upprättade, studierektorer som
skall kunna ge organisatoriskt stöd till verk-
samhetschefer och handledare skall det också
fi nnas tillgång till.
Handledaren måste dessutom vara formellt
Den nya ST-utbildningens försökskaninerSedan 1 september 2008 gäller Socialstyrelsens högre krav och breddat innehåll för den som vill utbilda sig till specialistläkare. Alla som ansöker om bevis om specialistkompetens efter 2013 föl-jer den nya utbildningsplanen, även de som fått läkarlegitimation före 2006-07-01.
K
En typisk ST-läkare?
Ortopediskt Magasin 2/2010 37
utbildad i handledning för att det skall räknas.
Osäkerhet kring vad som komma skulle
Hur allt detta skulle fungera rent praktiskt
var till en början högst oklart. Många var det
nog som trodde att processen att bli specialist
skulle ta betydligt mer än de fem år som är mi-
nimitiden.
Vi har talat med några ST-läkare som läser
i det nya systemet, och hört efter hur de upp-
lever sin situation. Blev det så svårt och rörigt
som de hade fruktat? Hur har landstingen, på
de orter de verkar, löst det med kurser i forsk-
ningsmetodik, ledarskap och allt annat som
skall ingå? Har schemaläggarna avsatt tid för
handledarsamtal regelbundet, fi nns tillräcklig
tid frigjord i schemat för de individuella arbe-
tena med mera?
-Det känns lite som att vara en försökskanin
säger många vi talat med.
Flera landsting har en utarbetad plan för
utbildning i de icke-medicinska momenten.
Ofta i form av någon till några dagar långa
utbildningspass som rullar på i cykler vid ett
eller ett par tillfällen om året. På något ställe
har man valt att göra detta med deltagarna in-
skrivna vid en högskola vilket ger högskolepo-
äng. Mycket få av de vi varit i kontakt med har
dock haft kontinuerligt avsatt tid i schemat för
exempelvis handledning.
Socialstyrelsens föreskrifter möter verkligheten på klinikerna
Flertalet ST-läkare upplever att det fi nns en
stor diskrepans mellan socialstyrens riktlinjer
och vad som implementeras på klinikerna. Så-
väl inom vår egen specialitet och övriga.
Mer än en handledare, studierektorer och
verksamhetschefer har bristande kunskap
kring de nya riktlinjerna och kraven. Många
känner tyvärr inte över huvudtaget till kravet
på att ett ganska omfattande fördjupningsar-
bete skall ingå. Detta skapar stora svårigheter
för ST-läkaren att försöka övertyga/motivera
sin studierektor/verksamhetschef att bevilja
schemalagd tid för detta samtidigt som man
är ivrig att vilja lära sig konsten ortopedi på
kliniken. Detta skapar onödig stress hos yngre
kollegor som försöker visa sin framåtanda och
istället då pressar in detta i ett redan stress-
sigt schema med korta placeringar och många
tunga jourer.
Lämpligare vore att studierektorer och
handledaren hade huvudansvaret för att tid
avsätts för fortbildning och fördjupningsarbe-
te etc. Självklart skall detta göras i samförstånd
med ST-läkaren.
Är det verkligen rimligt att ålägga ST-läka-
ren allt ansvar då socialstyrelsen kräver hand-
ledare med särskild utbildning, som då givetvis
bör ha kunskaper om praktikaliteterna kring
ST-utbildningstjänsten. Troligtvis har denne
en bättre förmåga att överblicka den yngre kol-
legans utbildningsplan och säkerhetsställa att
allt dokumenteras korrekt och att alla moment
planeras in på ett lämpligt och smidigt sätt.
Också nya möjligheter…
Sammanfattningsvis tycker de fl esta vi varit
i kontakt med dock att den nya målbeskriv-
ningen tillsammans med ”handbok ortopedi”
ger den enskilde ST-läkaren större möjlighet
att ställa krav på den egna kliniken för att ut-
bildningen skall vara tillfyllest.
Den nu genomförda reformen har givit oss
ett medel att höja kvaliteten på ST-utbildning-
en i de fl esta fall tycks vara en ganska genom-
gående åsikt.
Låt oss bara hoppas de som nu upplever sig
som försökskaniner, kan se att det de upplevt
som ett lidande, kan komma till gagn för efter-
följande ST-läkare.
Epiphysen genom
CAMILLA BERGHGUSTAV TREHN
Vardag för en ST-läkare.
2010 ordinarie SK-kurserFör mer information se: www.ipuls.se
SK-kurs nr: 1:14: Allmän handkirurgiDatum: 27 september – 1 oktober 2010Ort: Handkirurgiska kliniken, Södersjukhuset, Stock-holmKursledning: Doc Marianne Arner, VO Handkirurgi, SÖS, StockholmKontakt: Dr Jesper Widström, VO Handkirurgi, SÖS, StockholmE-post: [email protected] Antal deltagare: 25
SK-kurs nr: 1:13: Barnortopedi inklusive trauma-tologiDatum: 4 - 7 oktober 2010Ort: Sahlgrenska Universitetssjukhuset Göteborg/ÖstraKursledning: Docent, överläkare Ragnar Jerre, Orto-peden, Sahlgrenska Universitetssjukhuset/ÖstraKontakt: Åsa NordmarkE-post: [email protected] deltagare: 25
SK-kurs nr: 1:16: Skuldrans och armbågens sjuk-domar och skadorDatum: 15 – 19 november 2010Ort: Ortopediska kliniken, Universitetssjukhuset MAS, MalmöKursledning: Öl Anders Nordqvist, Öl Christians Ols-son, Öl Henrik AhlborgOrtopediska kliniken UMAS, MalmöKontakt: Carin Holmberg, Ortopediska inst., Ort.kliniken, UMASE-post: [email protected] deltagare: 28
2010 IPULS-kurserFör mer information se: www.ipuls.se
Kurs: Knäledens och skuldrans instabilitets- och smärtproblematikDatum: 17 maj – 12 november 2010 (2 kurstill-
fällen med möjlighet att delta ett eller båda)Ort: Steningevik Konferens AB, Märsta/ArlandaKursledning: Björn Engström, Docent, Överläkare, Capio Artro Clinic, StockholmKontakt: Anna Liljehäll.E-post: [email protected] anmälningsdag: 4 maj 2010
Kurs: Grundläggande proteskirurgi höft och knä; teori och praktikDatum: 22-24 septemberOrt: Skåvsjöholm KursgårdKursledning: Docent Per Wretenberg, Ortopedklini-ken, KarolinskaUniversitetssjukhuset, SolnaKontakt: Annika Kling, HögskolesekreterareAnmälan: [email protected] deltagare: 16Sista anmälningsdag: 100620
Kurs: FotkirurgiDatum: 4 – 6 oktober 2010Ort: Länssjukhuset, KalmarKursledning: Maria Cöster, öl, ortopedkliniken Kal-mar.Kontakt: Barbro Jenssen Nilsson och Ingrid Djuka-novic.E-post: [email protected] och [email protected] anmälningsdag: 10 maj 2010
Kurs: Artroskopi och artroskopisk kirurgiDatum: 11 - 15 oktober 2010Ort: Karolinska Universitetssjukhuset, Huddinge, StockholmKursledning: Leif Ryd, Prof, Öl Karolinska Universi-tetssjukhuset, HuddingeKontakt: Kerstin Anden Larsson, Karolinska Univer-sitetssjukhusetE-post: [email protected] anmälningsdag: 15 september 2010
Kurs: Akut ortopediskt omhändertagande av svårt skadad patientDatum: 20 – 22 oktober 2010
Ort: Skåvsjöholm Kursgård, ÅkersbergaKursledning: Karl-Åke Jansson, öl, traumaansvarig KU Solna.Kontakt: Annika Kling Österlund, Ortoped kliniken, KU, SolnaE-post: [email protected] Sista anmälningsdag: 30 augusti 2010
Kurs: Knäledens och skuldrans instabilitets- och smärtproblematikDatum: 12 november 2010 Ort: Steningevik Konferens AB, Märsta/ArlandaKursledning: Björn Engström, Docent, Överläkare, Capio Artro Clinic, StockholmKontakt: Anna Liljehäll E-post: [email protected] anmälningsdag: 4 maj 2010
2010 Övriga Kurser (inkl. SK-liknande)
Kurs: Avancerad kurs i höftkirurgi - nytt och handgripligtDatum: 21 - 24 september 2010 Ort: VisbyKursledning: Håkan Hedlund och Arne Lundberg E-post: [email protected] [email protected] Anmälan: www.traveko.se (lösenord krävs ej, knap-pen rött kors/vit botten)
Kurs: Ledarskap för patientsäkerhet inom orto-pedi. En kurs för verksamhetscheferDatum: 12 - 13 oktober 2010Plats: Johannesbergs Slott, RimboKursen ges i samverkan med LÖFAnmälan mailas till: [email protected] anmälningsdag: 10 september 2010
Kurs: ForskarutbildningRörelseorganen - Klinisk utvärdering av funktion och behandling Godkänd forskarutbildningskurs vid KI, 1.5pDatum: 11 - 15 oktoberOrt: Karolinska Universitetssjukhuset, SolnaKursledning: Professor Lars Weidenhielm, Docent Per WretenbergOrtopedkliniken, Karolinska Universitetssjukhuset, SolnaAnmälan: [email protected] eller via www.ki.seAntal deltagare 12Sista anmälningsdag: 100620
Kurs: Grundläggande Artroskopisk kirurgi (ST-nivå)Datum: 15 - 19 november 2010Plats: Capio Artro Clinic, Sophiahemmet, Valhallav. 91, StockholmKursledning: Doc Björn Engström och Öl Lotta Will-berg, Capio Artro ClinicKontakt: Anna PappasE-post: [email protected] anmälningsdag: 29 oktober 2010Anmälan görs direkt på web-sidan www.artro.nu
För införande under den här rubriken kontakta [email protected]
SK-kurser
SK-kurser och andra An-bud att arrangera kom-mande SK-kurser görs direkt på IPULS www.ipuls.se.
* Kurser som inte antages såsom SK-kurs kan och bör
såsom tidigare arrangeras som ”SK-liknande” kurs.
* Anmäl till oss om du avser arrangera en SK-liknande
kurs så att den kan annonseras i god tid på SOF:s hemsida
via www.ortopedi.se, och i Ortopediskt Magasin!
* En komplett lista med SK-kurser i samtliga specialiteter
publiceras på IPULS hemsida: www.ipuls.se.
* SK-kurserna söks på särskild ansökningsblankett
som fås
via IPULS www.ipuls.se.
Sista anmälningsdag för SK-kurser till våren är 1 okt och till
hösten 1 maj. SK-liknande kurser söks direkt hos kursgivaren.
* Fortbildningskurser: Se annonser på SOF:s hemsida eller
38 Ortopediskt Magasin 2/2010
ansvariririririririririrririrrrirrigg g g g g gg g gggg g g ggg
klinikeeeeeeeeeeeeeen, n, n, n,n, n,n,n, n, n, n, n, n, nnn, n,, n,,n,
se
AAAAbbbbmmmSSSS
SK-kurserSOIFSPALTEN
etta var första gången som dessa
båda evenemang genomfördes
samtidigt vilket gjorde det hela till
en speciell begivenhet. Närmare
600 utställare från hela världen var på plats
under veckan vilket gjorde detta till den största
utställningen hittills. Cirka 20 000 deltagare
från mer än 85 länder var på plats för att lyssna
till workshops, föredrag och titta på produk-
ter. Vi ser redan nu framåt mot en ny ISPO-
konferens 2013 som då är förlagd till Indien.
Nästa Orthopädie+Reha-Technik mässa blir
som tidigare i Leipzig om två år.
En del har hänt sedan sist. Årsstämman i år
gick av stapeln i Tylösand söndagen den 9 maj.
I samband med årsstämman valdes Kjell-Åke
Nilsson in i styrelsen som vice sekreterare och
efterträder således Hanna Berander. Vi i styrel-
sen vill passa på att välkomna Kjell-Åke och
samtidigt tacka Hanna för det arbete hon har
utfört i styrelsen. Numera består alltså styrel-
sen av följande personer:
Ordförande: Per Källvant, Aktiv Ortoped-
teknik, vice ordförande: Vibeke Musoke Mu-
wanga, Otto Bock, kassör: Stefan Sternemar,
Aktiv Ortopedteknik, vice kassör: Kenth Lund,
Team Ortopedteknik, sekreterare: Kerstin Hel-
mer, OT-Center, vice sekreterare: Kjell-Åke
Nilsson, Team Ortopedteknik
Det känns mycket roligt att kunna berätta
för alla att det nu äntligen är dags att sjösätta
SOIF:s forskningsfond. Detta projekt har på-
gått sedan årsmötet 2002 då en motion inkom
till styrelsen om att göra något klokt med det
överskott SOIF genererade. Redan 2003 tog
dåvarande styrelse beslut om att avsätta 200’
som en grundplåt till denna forskningsfond.
I samband med detta togs även fram stadgar
och övrig formalia. Sedan har fonden sakta
bland annat Ingela Fondin (Miljökonsult) som
skall prata om kemiska hälsorisker och arbets-
platsens kemikaliekontroll (www.wspgroup.
se).
Dessutom utlovas intressanta föreläsningar
av Professor Erling Norrby runt temat polio
och Helena Remnerud (leg sjuksköterska) an-
gående lymfödem. Titta in på hemsidan och
klicka er vidare till hemsidan för Ortopedtek-
nik 2011 för mer information. Sidan kommer
att fyllas på med innehåll vart efter. Anmälan
till konferensen kommer som till NOK 2009
bara ske via webben. Länk till Conrex kommer
att fi nnas på hemsidan.
SOIF-styrelsen ber att få önska alla medlem-
mar en trevlig sommar.
Nytt blod i styrelsen och satsning på 2011Så var då årets stora begivenhet till ända, nämligen Orthopädie+Re-ha-Technik 2010 och ISPO- The 13th World Congress. Vart tredje år möts medlemmarna i The International Society for Prosthetics och Orthotics (ISPO) runt om i världen. Efter Glasgow, Hongkong och Vancouver hölls kongressen 2010 i anslutning till Orthopädie+Reha-Technik som brukligt är går av stapeln vartannat år.
men säkert vuxit och är nu redo att börja dela
ut stipendier. Tanken var från början att följa
en eller två doktorander men om detta upp-
lägg fortfarande är relevant får den nyvalda
kommittén för SOIF:s forskningsfond ta sig
an. Årsstämman beslutade att välja Louise
Matsson från SOL samt Ylva Hägglund, Olmed
som representanter till SOIF:s forskningsfond.
Förutom dessa består gruppen av ordförande
och kassör i styrelsen samt Magnus Lilja. Vi
hoppas och tror att forskningsfonden kommer
att fungera som ett stöd och inspiration för er
alla som på ett aktivt sätt vill vara med att driva
den ortopedtekniska branschen framåt.
Ortopedteknik 2011 blir mer och mer fär-
digt vad gäller det vetenskapliga programmet.
Bland klara föreläsare kan redan nu nämnas
D
En vy från utställningen.
40 Ortopediskt Magasin 2/2010
SOFHÖRNAN
edfonden verkar för ett liv i rörelse
och för att minska förekomsten och
konsekvenserna av sjukdomar och
skador i rörelseorganen.
Ledfonden förbereder i samarbete med
Svensk Ortopedisk Förening och Reumati-
kerförbundet en rikstäckande kampanj där
huvudaktiviteten, Ledpromenaden, kommer
att bestå i lokala arrangemang på ett 30-tal
ortopedkliniker runt om i landet. Den 19 sep-
tember bjuds allmänheten in till de deltagande
ortopedklinikerna som tillsammans med re-
presentanter för Reumatikerförbundet orga-
niserar olika kombinationer av föreläsning,
öppet hus och gemensam promenad. Arrang-
emanget förväntas få stor uppmärksamhet
i media. Med dragkraft från den nationella
kampanjen kommer Ledpromenaden att vara
ett utmärkt tillfälle för de lokala ortopedklini-
kerna att få positiv publicitet.
Genom påverkan på myndigheter och po-
litiker på olika nivåer arbetar fonden för att
öka insatserna till förebyggande åtgärder och
forskning inom området.
Vi behöver din hjälp till att sprida informa-
tion om Ledfonden och ditt deltagande på
Ledpromenaden den 19 september. Informa-
tion om insamlingsfonden och Ledpromena-
den kommer fortlöpande att uppdateras på
Ledfondens hemsida (www.ledfonden.se).
SOFHÖRNAN
L
Ledfonden promenerar i hela SverigeLedfonden är en nystartad stiftelse vars mål är att samla in medel för forskning om sjukdomar i rörelseorganen och att öka medvetenhe-ten om dessa sjukdomars betydelse för människor och samhället.
Th e Karolinska – Stryker Trauma Fellowship 2010
Ortopedkliniken vid Karolinska Universitetssjukhuset utlyser ett fellowship i ortopedisk traumatologi.
Sökande: ST-läkare i slutet av sin utbildning eller nyblivna specialister i ortopedi med intresse för trauma.Tid: 2011-01-01 – 2011-12-31Finansiering: Tjänstgöringen samfi nansieras mellan Karolinska Universitetssjukhu-set, Stryker AB och sökandes hemklinik som står för fyra månaders full lön.
Programbeskrivning: Karolinska Universitetssjukhuset i Solna är Sveriges största multitrauma center. Vi tar emot 1800 svårt skadade patienter årligen, varav ca 300 med ett Injury Severity Score > 16. Sjukhuset har alla nödvändiga specialiteter som krävs för att handlägga dessa fall, inklusive neuro-, plastik-, thorax- och kärlkirurgi.Fellowshipåret är uppdelat i fyra månaders forskning med målet att skriva en trau-marelaterad vetenskaplig artikel och åtta månaders klinisk tjänstgöring vid trau-masektionen. Sökanden ska vara medlem av Svensk Ortopedisk Förening och ha genomgått ATLS-kurs.
Ytterligare information lämnas av professor Lars Weidenhielm, [email protected]
Ansökan i form av ett fritt formulerat brev av sökande samt CV skickas till sek-tionschef Karl-Åke Jansson, karl-ake [email protected], senast 30/6 2010.
Ansökan skall sändas in av sökandes verksamhetschef som därigenom godkänner delfi nansiering av lön under året.
Den som fått tjänsten kommer att presenteras i augusti under Ortopediveckan 2010.
Akut ortopedisktomhändertagande
av svårt skadad patient
Målgrupp: ST läkare under sista delen, specialister i ortopedi
Datum: 19-21 November
Ort: Skåvsjöholm Kursgård, Åkersber-ga
Kursledare: Karl-Åke Jansson, Orto-pedkliniken, Karolinska Universitets-sjukhuset
Fakultet: Jonas Bergström, Gunnar Sandersjöö, Gunnar Nilsson
Kontakt: Annika Kling, Antal delta-gare: 20
Sista anmälningsdag: 30 september
Ortopediskt Magasin 2/2010 41
Anatomica AB Stora Åvägen 25 436 34 ASKIMKontakt: Sverker Stomberg [email protected]
Arthrex Sverige AB Turbinvägen 9131 60 NACKAKontakt: Johan Karlsson [email protected] www.arthrex.se
Artimplant ABHulda Mellgrens gata 5421 32 VÄSTRA FRÖLUNDAKontakt: Roland Fredé[email protected]
Bayer AB, Bayer Schering PharmaBox 606169 26 SOLNAKontakt: Andrea [email protected].
Biomet Orthopaedics AB Forskaregatan 1275 37 SJÖBOKontakt:Anders [email protected]
Boehringer Ingelheim ABBox 47608117 94 STOCKHOLMKontakt: Jessica Lundströmjessica.lundstroem@boehringer-ingelheim.comwww.boehringer-ingelheim.se
CeramTec Klippan IJ414 51 GÖTEBORGKontakt: Anders [email protected]
De Puy a Johnson & Johnson company191 84 SOLLENTUNAKontakt: Mikael [email protected]
Erimed International KBBox 5028 141 05 HUDDINGEKontakt: Robert [email protected]
Heraeus Medical Nordic ABBox 437 191 24 SOLLENTUNAKontakt: Sven [email protected]
KARL STORZ ENDOSKOP SVERIGE AB Box 218127 24 SKÄRHOLMENKontakt: Pär Magnusson [email protected] www.karlstorz.com
Link Sweden ABBox 180184 22 ÅKERSBERGAKontakt: Kjell Thor [email protected] www.linksweden.se
Nordic Medical Supply Datavägen 10D436 32 ASKIMKontakt: Maria Hillinge [email protected] www.nordicmedicalsupply.com
ORTOTECHKokbjerg 9DK-6000 KOLDINGKontakt: Jacob Risgaard [email protected]
RSA Biomedical ABBox 7972 907 19 UMEÅKontakt: Per Grundströ[email protected]
Sectra Imtec ABTeknikringen 20583 30 LINKÖPINGKontakt: Ulrika [email protected]
Smith & Nephew ABBox 143 431 22 MÖLNDALKontakt: Joachim [email protected]
Stryker AB Box 50425 202 14 MALMÖKontakt: Jonas Bå[email protected]
Synthes AB Korta Gatan 9171 54 SOLNAKontakt: Maria Sahlströ[email protected]
TOUL Meditech ABÅnghammargatan 4721 33 VÄSTERÅSKontakt: Tomas [email protected]
Zimmer Sweden AB Gamlestadsvägen 2-4, Byggnad 22415 02 GÖTEBORG Kontakt: Jan [email protected]
Össur Nordic ABBox 67751 09 UPPSALAKontakt: Magnus [email protected]
Våra Företagsmedlemmar
Nya medlemmar i SOFPettas Antonios, Stockholm, Emma Boström, Lund, Hans-Peter Bögl, Sandviken, Samuel Dencker, Färlöv, Anna Ekman, Stockholm, Omeda Hasanova, Uppsala, Magnus Hellström, Kalmar, William Holberg, Uddevalla, Rickard Helde, Gävle, Per Holmdahl, Skövde, Nicole Jessen, Gammelstad, Predrag Jovanovic, Eksjö,Aamir Mahdi, Karlskoga, Niklas Mårtensson, Hel-singborg, Kristin Olsson, Stockholm, Daniel Ossowski, Lund, Konstantinios Pazarlis, Borås, Åsa Saarnio, Eskilstuna, Jenny Saving, Saltsjö-Boo, André Simon, Boden, Martin Skeppholm, Bromma, Charlotte Ståhl, Harplinge, Niki Sundström, Kalmar, Jakob Svanberg, Åre,Daniel Söderlund, Uppsala, Philip Waldenström, Stockholm, Jonas Werner, Svärtinge, Martina Åhlén, Uddevalla.
SOFHÖRNANÖRÖR
42 Ortopediskt Magasin 2/2010
DENNA SIDA ÄR EN ANNONS FRÅN SOF
anontrevlig vinresa!
Den 5-15 februari nästa år ordnar SOF en resa till ett av världens fi naste vinländer, Sydafrika. Reseledare är välkände Arnold Persson, som varit guide under ett 40-tal resor till landet.
ag 1-2. Avresa från Sverige och an-
komst till Kapstaden. Inkvartering
på Spiers i Stellenbosch och vin-
provning på eftermiddagen.
Dag 3-5. Vinprovningar: Vergelegen, Rust en
Vrede, Ernie Els, Kanonkop, Delheim, Muratie,
Boekenhoutsklof, Rickety Bridge och Cabriere.
Tre vinprovningar per dag och resa till Kapsta-
den dag 5 för ny inkvartering i centrum.
Dag 6. Kapstadens sevärdheter och linbana
upp på Taffelberget om vädret tillåter.
Dag 7. Heldagsutfl ykt till Godahoppsudden
och dessutom två vinprovningar på vägen, Bu-
itenverwachting och Klein Constantia.
Dag 8-9. Två dagar har avsatts för egna även-
tyr: Robben Island, golf, safari, Kirstenbosch
botaniska trädgård eller kanske bara sol och
bad vid poolen? Dag 8 byter vi hotell igen och
bor de sista nätterna vid foten av Taffelberget.
Dag 10-11. Hemresa på kvällen dag 10 och
ankomst till Sverige dag 11.
Pris: ca 25 000 kr. Exakt pris då vi vet mer
om antalet resenärer.
Frukost samt lunch eller middag ingår, en-
bart frukost från dag 8.
Samtliga transporter och inträden enligt
program ingår liksom guidning. Vinprovning-
arna sköts av sommelier Sten Svenhage, mång-
årig ledamot i Munskänkarna.
Resegaranti: Ej utställd då vi betraktar det
som privat resa. Se över eget försäkringsskydd.
Dubbelrum: Priset gäller för boende i dub-
belrum. Enkelrumstillägget är ca 4000 kr
Anmälan: Preliminär anmälan med mejl till
Gunilla Göthe; [email protected]
D
Linbanan upp till Taffelberget är en av höjdpunkterna i Kapstaden.
Ortopediskt Magasin 2/2010 43
ag 1-2. Avresa från Sverige och ankomst till
Kapstaden. Inkvartering på Spiers i Stellen-
bosch och vinprovning på eftermiddagen.
Dag 3-5. Vinprovningar: Vergelegen, Rust en
Vrede, Ernie Els, Kanonkop, Delheim, Muratie,
Boekenhoutsklof, Rickety Bridge och Cabriere.
Tre vinprovningar per dag och resa till Kapsta-
den dag 5 för ny inkvartering i centrum.
Dag 6. Kapstadens sevärdheter och linbana
upp på Taffelberget om vädret tillåter.
Dag 7. Heldagsutfl ykt till Godahoppsudden
och dessutom två vinprovningar på vägen, Bu-
itenverwachting och Klein Constantia.
Dag 8-9. Två dagar har avsatts för egna även-
tyr: Robben Island, golf, safari, Kirstenbosch
botaniska trädgård eller kanske bara sol och
bad vid poolen? Dag 8 byter vi hotell igen och
bor de sista nätterna vid foten av Taffelberget.
Dag 10-11. Hemresa på kvällen dag 10 och
ankomst till Sverige dag 11.
Pris: ca 25 000 kr. Exakt pris då vi vet mer
om antalet resenärer.
Frukost samt lunch eller middag ingår, en-
bart frukost från dag 8.
Samtliga transporter och inträden enligt
program ingår liksom guidning. Vinprovning-
arna sköts av sommelier Sten Svenhage, mång-
årig ledamot i Munskänkarna.
Resegaranti: Ej utställd då vi betraktar det
som privat resa. Se över eget försäkringsskydd.
Dubbelrum: Priset gäller för boende i dub-
belrum. Enkelrumstillägget är ca 4000 kr
Anmälan: Preliminär anmälan med mejl till
Gunilla Göthe; [email protected]
Linbanan upp till Taffelberget är en av höjdpunkterna i Kapstaden.
L.SE
.02.
2010
.002
8
www.thrombosisadviser.com
Nightingale
Referenser: 1) Eriksson BI et al. J Bone Joint Surg Br. 2009;91:636-44.
Xarelto (rivaroxaban) är ett antikoagulantia , Ff, (B01 AX06). Indikationer: Förebyggande av venös tromboembolism (VTE) hos vuxna patienter som genom-går kirurgisk elektiv höft- eller knäledsplastik. Sortiment: 10 mg fi lmdragerade tabletter i kartong med 10, 30 och 100 tabletter. Kontraindikationer: Överkäns-lighet mot den aktiva substansen eller mot något hjälpämne. Kliniskt signifi kant aktiv blödning. Leversjukdom förknippad med koagulopati och kliniskt relevant blödningsrisk. Graviditet och amning. Varningar och försiktighet: Hos fl era undergrupper av patienter föreligger en ökad blödningsrisk. Dessa patienter ska övervakas noga för tecken på blödningskomplikationer efter att behandlingen inletts. För fullständig information om varningar och försiktighet var god se www.fass.se. För ytterligare information och prisuppgift var god se www.fass.se. Datum för senaste översynen av produktresumén april 2009. Bayer AB. Box 606. 169 26 Solna. Tel. 08-580 223 00.
Xarelto är effektivare än enoxaparin och reducerar signifi kant risken för en kombination av symtomatisk VTE och död efter total knä- eller höftledsplastik.1
Xarelto har lika god säkerhetsprofi l som enoxaparin avseende blödning.1
Xarelto – en tablett en gång om dagen ges postoperativt, i två veckor efter total knäledsplastik och i fem veckor efter total höftledsplastik.
Nu kan du förebygga tromboser effektivare1
med tablett istället för spruta1
44 Ortopediskt Magasin 2/2010
att man förra året endast hade en enda sö-
kande.
Vår Epiphysenordförande Erica Arverud
bad om ordet och påtalade vikten av att få
med ST-kolleger i utformningen av framtidens
nordiska ortopedi. Hon fi ck stort gehör och
var därefter omsvärmad av styrelsemedlem-
mar från de andra länderna under den påföl-
jande lunchen och hela resten av mötet. Det
hela mynnade i ett konkret förslag på en vikt
yngrestol i NOF-styrelsen och förslaget antogs
enhälligt vid General Asssembly dagen därpå.
Svensk ortopedi visade sig vara ett föredöme
när det gäller yngrerepresentation. Tack Erika!
På onsdagen började mötet för de cirka 700
deltagarna. Sverige var rätt skralt representerat
et kändes inte alls som maj när
SOF-styrelsen med adjungerade
redaktörer anlände till Århus och
NOF-mötet. Visserligen hade
björkarna kommit lite längre än hemma, men
i övrigt kändes Golfströmmen som en svikare.
Som tur var låg kongresshallen bredvid hotel-
let så man behövde inte gå så långt i snålblås-
ten.
Tisdagen började med NOF-styrelsemöte
där ”strategic plan” och Swot-analys gicks ige-
nom i cirka två timmar. Inget kontroversiellt i
dessa, bara mycket ambitiöst, vilket påpekades
av vissa medlemsländer. Därefter förvånades vi
av att de tre månader långa Fellowships som
anordnas av NOF är så dåligt marknadsförda
av ungefär 20 deltagare, de fl esta av oss med
någon form av uppdrag, antingen i styrelsen
eller som föreläsare. Det vetenskapliga pro-
grammet var ambitiöst upplagt med oftast
fyra parallella symposium eller free paper ses-
sions förutom två Workshops i källaren. Detta
gjorde att varje session var rätt glest befolkad
men gav å andra sidan något för alla oavsett
intresseområde.
En workshop instruerades av svenska Ce-
cilia Rogmark ihop med Henrik Palm från
Danmark. Här hade man lyckats hittat fyra
fi rmor som samtidigt presenterade sina proxi-
mala intramedullära femurspikar. Det hela
var mycket uppskattat bland deltagarna som
nu kunde jämföra alla alternativ på stående
D
Fikapaus mellan förhandlingarna.
NOF i Århus:
Yngre får stol i styrelsenNOF-mötet i Århus var ambitiöst upplagt - det enda som inte ville vara med var vädret. Majsolen lyste endast med sin frånvaro, men den sociala samvaron värmde desto mer.
Ortopediskt Magasin 2/2010 45
T-Scope®
ArmbågeT-Scope Armbåge är idealisk för fixerat eller kontrollerat rörelseomfång vid behandling av ligamentskador och stabila frakturer i armbåge eller överarm.
* Låg profil* Låg vikt för minskad belastning på axelpartiet* Inställbart rörelseomfång i 10o intervall* Längd och omfång justeras steglöst* Skenorna kan formas för bästa passform* Snabbspännen för enkel montering* Polstring och band kan enkelt justeras i storlek* Två storlekar
SVERIGE042-25 27 01
042-25 27 25
DANMARK43 96 66 99
43 43 22 66
FINLAND09-350 76 30
09-350 76 338
NORGE23 23 31 20
23 23 31 21
Tel
Fax
www.camp.se
Kontakta kundsupport för mer information042-25 27 01 eller e-mail, [email protected]
46 Ortopediskt Magasin 2/2010
Anders Wykman och Alex Teo från Malaysia (ovan). Nedan en entusiastisk redaktör Anders Rydholm under ACTA-lunchen.
fot. Anne Mørup-Petersen nybliven ST-läkare
från Danmark fi ck hjälp av Henrik Palm. ”Jag
såg affi schen om NOF och att det skulle vara
workshops så jag passade på”, säger hon.
De som anmält sig fi ck besöka ACTA-lun-
chen i konsthallen. Fler efteranmälde sig på
plats och serveringen var mycket tillmötesgå-
ende och ställde raskt fram fl er bord till de nya
lunchdeltagarna. ACTA fi ck som vanligt stå-
ende ovationer för sina framgångar som pre-
senterades av entusiastiske redaktören Anders
Rydholm.
Kvällens invigning gick av stapeln i Århus
fi na stadshus från 1941 designat av Arne Ja-
cobsen. Lagom långa tal och tillräckligt med
snittar för att kunna hoppa över middagen.
Perfekt.
Dagen därpå bjöd ACTA på kvällsaktivite-
terna på sitt 80-års kalas. Delar av den svenska
delegationen som minns (eller kanske inte rik-
tigt minns) Tartu för ett år sedan, hade en vit
vecka och försökte förgäves få tag i ett alkohol-
fritt alternativ till bubblet men utan framgång.
Den danska repliken från servisen: ”Om vi ger
er vatten kanske fl er vill ha det, och hur skulle
det se ut?”
Ja, Danmarks nykterhetsrörelse måste föra
en svår kamp i motvind….
Många delegater sågs vingla omkring över
stadens gator och trottoarer på färgglada låne-
cyklar. Detta att kostnadsfritt få disponera ett
fortskaffningsmedel är en genial idé som man
hoppas sprider sig även till våra städer fram-
gent. Hur många sulor har vi inte slitit ned un-
der vandringar i olika kongresstäder?
Ett av de föredrag som tilldrog sig stort
intresse handlade om distala radiusfraktu-
rer. Platta, externfi xation, gips, pinnar – ja,
behandlingsalternativen är många och visst
skulle det kännas bra med konsensus. I ett för-
sök att sätta upp riktlinjer har Peter Brink från
Nederländerna i en arbetsgrupp gått igenom
ca 1500 artiklar om distala radiusfrakturer. Ur
dessa studier har man vaskat fram 12 (!) veten-
Ortopediskt Magasin 2/2010 47
Erica Arverud instruerar NOF-styrelsen om hur yngre ortopeder kan bidra till utvecklingen (ovan). De två invalda honorary members Pål Benum och Lars Lidgren nedan t.h.).
skapligt starka. Preliminära resultat kan kom-
ma att ändra våra strategier: vi gör tydligen
för många artroskopier, vi fi xerar för många
ulnastyloider, vi bentransplanterar i onödan,
vi sätter för många plattor. Defi nitivt resultat
av denna arbetsgrupps ambitiösa arbete kom-
mer i form av en behandlingsalgoritm under
hösten 2010.
Mest långväga deltagare var nog dr Alex Teo
som är utbildad i Malaysia och som nu arbe-
tar vid KK Women’s and Children’s Hospital i
Singapore som resident (motsvarande ST-lä-
kare). Han hade fått stipendium hemifrån och
redovisade ett material på ca 500 fula supra-
kondylära humerusfrakturer hos barn.
Vi tror veckan kan sammanfattas meteo-
rologiskt: Det vetenskapliga programmet var
växlande med spridda skurar av höjdpunkter
och bottennapp medan vi trots lågtrycket kun-
de notera ett socialt värmerekord.
KARIN BERNHOFFANDERS WYKMAN
48 Ortopediskt Magasin 2/2010
Ortopediskt Traumakompendium 2010,
Red. G Sandersjöö
ed Karolinska sjukhusets heli-
kopterplatta på omslaget och
spiralinbundet rockfi cksformat
kommer nog detta kompen-
dium eller snarare bok snart fi nnas hos många
yngre kolleger.
Det är 200 sidor fyllda med fakta som bygger
på Karolinska sjukhusets vårdplaner avseende
skador på rörelseapparaten. Målgruppen är
akutläkare, AT, ST samt yngre specialister.
Multitrauma
Boken är uppbyggd med en inledande ge-
nomgång av multitrauma, där klassifi kationer
och initiala behandlingsprinciper gås igenom.
Medicinska ställningstaganden med ASA klas-
sifi kation, vilka lab. prover som bör tas i akut-
skedet samt den initiala hanteringen av läke-
medel, vad ska sättas ut och vad ska sättas in.
Efter en genomgång av öppna samt pato-
logiska frakturer går man sedan systematiskt
igenom kroppsdel för kroppsdel från scapula-
fraktur till tåfraktur och IP leds luxationer.
Täcker in det mesta en jourläkare kan möta
Det är en stor mängd text som ryms på dessa
sidor och det är lagt stor vikt på klassifi ka-
tioner, initiala samt slutgiltiga behandlingar
och även utfallet av dessa. Boken täcker in
det mesta av de frakturer, luxationer och dis-
torsioner man som jourläkare kan möta på
akutmottagningen och spannet är stort mellan
t.ex. hemodynamiskt instabila bäckenfrakturer
och traumatisk Boutonnière deformitet. Vissa
områden får kanske ett något stort utrymme
medan andra står tillbaka helt. Talusfraktur
med sina nio sidor men tyvärr inget om knä-
distorsioner är ett exempel.
Glädjande om höftfrakturer
Det är dock med glädje jag läser avsnittet om
höftfrakturer där man beskriver ett mycket ak-
tivt omhändertagande med läkarbedömning
inom 30 minuter och sköterskebedömning
inom fem.
Det är högt ställda mål som många kliniker
strävar efter, och jag hoppas att målen också
inkluderar kirurgi inom 24 timmar, även om
inte detta framkommer i texten.
Bra stöd för både yngre och äldre
Ortopediskt Traumakompendium 2010 är ett
bra stöd för yngre kolleger på akutmottagning-
en men jag tror även att den kan vara nyttig
för oss något äldre med lättillgängliga klassi-
fi kationer och behandlingsprinciper. Att några
bilder verkar saknas samt att någon bokstav
fallit bort har jag överseende med och detta
försvinner säkert till nästa upplaga eller i den
mer lättkorrigerade e-versionen som i skri-
vande stund inte är klar. Det jag dock saknar
är ett register för att lättare få korrekt sidhän-
visning men tillsvidare får jag klara mig med
innehållsförteckning.
PER LINDERSSONÖverläkare, Ortopedkliniken Helsingborg
Recension:Bra handbokom trauma
Ett bra kompendium för rockfi ckan hos många yngre läkare, tycker recensenten om denna bok.Men även äldre och mer erfarna kollegor kan ha nytta av inne-hållet.
M
Ortopediskt Magasin 2/2010 49
50 Ortopediskt Magasin 2/2010
ring 1990 skedde i Sverige ett antal
intressanta förändringar i den ki-
rurgiska behandlingen av axelinsta-
bilitet. Man övergav tidigare icke
anatomiska luxationsbegränsande metoder
för mera anatomiska reparationer av kapsel-
och ligamentskador. Denna förändring sam-
manfaller dessutom med introduktionen av
suturankare, vilket drastiskt förändrade för-
utsättningarna för att komma åt att återsutu-
rera ledbanden på glenoidens framkant vid en
Bankart-sutur. Diagnostiskt fi ck sjukvården
tillgång till MRT och den artroskopiska kirur-
gin fi ck ett starkt uppsving för diagnostik och
behandling.
Vi startade under 1990-talet ett antal studier
för att utvärdera det kliniska resultatet av be-
handling och diagnostik av axelinstabilitet.
Atraumatisk axelinstabilitet kan behandlas med kirurgi
I delstudie I ingick 27 axlar med icketrauma-
tisk instabilitet som behandlades kirurgiskt
med en dubblering av ledkapseln och följdes
upp efter minst två år.
Vid utvärderingen av att på detta sätt strama
upp ledband och kapsel fann vi att det var en
användbar behandling för patienter där sjuk-
gymnastisk rehabilitering inte ensamt var ef-
fektivt.
Delstudie II är en prospektiv studie för att
jämföra möjligheten att identifi era intraarti-
kulära skador vid recidiverande axelinstabilitet
med MR-artrografi (MRA) mot artroskopi hos
50 patienter. En utvärdering av överensstäm-
melse mellan radiologer för MRA och upp-
repbarhet för undersökaren visar att MRA är
en potentiell användbar metod som alternativ
till artroskopi för att upptäcka skador efter ax-
elinstabilitet.
60 patienter med traumatisk förstagångs
axelledsluxation behandlades akut med sluten
reposition och undersöktes i delstudie IV med
MRT inom två veckor efter luxationen. He-
martros efter skadan gav en artrografi sk effekt
som underlättade bedömningen. Ålder över
30, isolerad tuberkelfraktur, och Bony Bankart
(chipfraktur i glenoidens framkant) var alla
prognostiska faktorer för ett bra funktionellt
resultat åtta år efter konservativ behandling
efter en förstagångsluxation.
WOSI (Western Ontario Shoulder Instability Index)
är ett vetenskapligt designat score med 21 frå-
gor för självevaluering av skulderfunktion vid
instabilitetsproblem.
Vi testade i delstudie III en svensk över-
sättning av WOSI score. Detta för att validera
översättningen och scoret för svenska förhål-
landen. WOSI score på svenska hade god va-
liditet, hög reliabilitet, hög känslighet, allt på
samma nivå som originalscoret.
Det kan nu användas för uppföljningar vid
studier om axelinstabilitet, är lämpligt för
multicenterstudier då det är oberoende av
undersökare samt att det ät tillräckligt käns-
ligt för att följa en enskild patients förändring
i funktion vid behandling, vilket är det mest
framträdande bidraget från avhandlingen. Vi
har valt att presentera WOSI som procent av
en frisk axel.
Små skillnader i smärta
Delstudie V är randomiserad jämförande
33 axlar av vardera en anatomisk reparation
(Bankartsutur med suturankare) och en icke
anatomisk metod (modifi erad Putti-Platt).
Utvärdering av smärta och skulderfunktion
visade bara små skillnader mellan metoderna,
men med ett något bättre resultat avseende
smärta och rörelseomfång för Bankartsutur
(WOSI 83%) jämfört med Putti-Platt (WOSI
80%).
Dock hade vi en oväntat hög recidivfrekvens
på 29%, samt inklusive enstaka subluxationer
hela 53% vid 10-årsuppföljning. Men trots
detta var de fl esta välfungerande och nöjda.
Hela 29% hade dessutom haft besvär av in-
stabilitet i den andra axeln till 10-årsuppfölj-
ningen.
BJÖRN SALOMONSSON
Axelinstabilitet – klinisk och MR-baserad analys
Axelinstabilitet är ett vanligt besvär, och många operationer utförs varje år för detta.Skuldrans anatomi är komplex, axelleden ofta svåråtkomlig och trång, och reparationen sker djupt ned i såret vilket komplicerar för kirurgen vid öppen kirurgi. Dessutom har resultaten inte alltid varit så framgångsrika, och idéerna om vad som är den avgörande fak-torn för ett bra resultat har därför varit många.
K
Ortopediskt Magasin 2/2010 51
erimedBARNSKOR
ANTIVARUS-, NORMAL- OCH ORTOSSKOR
NYHETER
FRÅN
DV = AntivarusMT = NormalLO = Ortos
För mer info:www.erimed.setel +46(0)8 449 56 50
MT, DV, LO
MT, DV, LO
MT, DV
MT, DV
MT, DV, LO
MT
MT, DV, LO
ErimedBarnA4_20100528.indd 1 10-05-31 13.53.26
52 Ortopediskt Magasin 2/2010
förutspå låga värden vid DXA-mätning av hela
kroppen, ländrygg eller höft.
Patienter med DMD hade generellt lägre
bentäthet samt sänkt benuppbyggnad och ben-
nedbrytning jämfört med friska kontroller. De
hade även lägre bentäthet jämfört med patien-
ter med Beckers MD, som i sin tur hade lägre
bentäthet jämfört med kontrollerna. Skillna-
den mellan grupperna ökade med åldern och
var tydligast i höft och häl. Patienterna hade
oftare brutit sig i de nedre extremiteterna. Stu-
dien visade en stark association mellan bentät-
het uppmätt i nedre extremiteterna och mus-
kelstyrka, tillika motorisk funktion.
Slutsats och betydelse
Barn med motoriskt funktionshinder, av typen
DMD, utvecklar ett skörare skelett i förhål-
lande till friska barn under uppväxten till följd
av minskad kraftutveckling och belastning på
skelettet. Detta indikerar vikten av att utveckla
och upprätthålla motorisk aktivitet och funk-
tion hos det växande barnet och inte minst hos
barn med funktionshinder samt vikten av att
kunna följa och bedöma bentäthet hos barn.
DXL Calscan är en användbar teknik för
bentäthetsmätning på barn även i låga åldrar
och på barn med funktionshinder, där det
annars kan föreligga svårigheter med sådana
mätningar och det utarbetade referensmate-
rialet kan användas för bedömning av barns
bentäthet.
Den höga överensstämmelsen mellan DXL-
och DXA-mätningar indikerar att DXL skulle
kunna ersätta DXA i många fall och att låga
bentäthetsvärden i hälbenet väl kan förutspå
allmän benskörhet.
ANN-CHARLOTT SÖDERPALM Leg läk, verksam vid Ortopedkliniken Sahl-
grenska Universitetssjukhuset/Östra
kelettets utveckling påverkas av
faktorer såsom ärftlighet, nutri-
tion, fysisk aktivitet. Duchennes
muskeldystrofi (DMD) drabbar
pojkar och ger med åldern tilltagande mus-
kelsvaghet, vilket leder till minskad belastning
på skelettet med risk för benskörhet. Att mäta
bentäthet hos barn är en utmaning, delvis ef-
tersom skelettet ändrar storlek med tiden.
Syfte
Att utvärdera röntgenmetoden DXL Calscan
(dual-energy X-ray absorptiometry och laser)
för bentäthetsmätning i hälbenet hos barn och
att upprätta ett pediatriskt referensmaterial för
hälens bentäthet. Att kartlägga benhälsan hos
pojkar med sjukdomen DMD och att studera
olika faktorers inverkan på skelettets utveck-
ling i denna population.
Studiepopulation och metodik
DXL Calscan, apparatur tidigare använd för
bentäthetsmätning i hälbenet hos vuxna, ut-
vecklades inledningsvis för anpassning till
barn och användes därefter genomgående i
alla studier.
Studie I: DXL-mätningar utfördes på 334
friska svenska barn i åldrarna 2, 4 och 7 år.
Skattning av tillväxtens infl ytande på bentät-
hetsvärdet (BMD – bone mineral density),
kunde göras genom att mäta hälbenets höjd på
röntgenbilden, varpå ett storleksjusterat ben-
täthetsvärde (BMAD – bone mineral apparent
density) kunde beräknas.
Studie II: För utvärdering av relationen mel-
lan häl-DXL-mätningar och helkroppsmät-
ningar utförda med DXA (dual-energy X-ray
absorptiometry) samlades data in från 112
individer (2-21 år) som under en och samma
dag undersökts med de båda teknikerna. Totalt
kunde 128 mätningar med de bägge tekniker-
na jämföras.
Studie III: Tvärsnittsstudie; 24 pojkar med
DMD (2-20 år) jämfördes med en kontroll-
grupp bestående av 24 åldersmatchade friska
pojkar. Grupperna undersöktes avseende ben-
massa, kroppskonstitution och hormoner, spe-
cifi ka benmarkörer för bedömning av skelet-
tets omsättning.
Studie IV: Uppföljningsstudie; 18 pojkar
med DMD från Studie III och sex pojkar med
Beckers muskeldystrofi (MD) undersöktes på
nytt efter fyra år. Beckers MD innebär en skada
på samma gen som vid DMD, men gendefek-
ten är av mildare slag och sjukdomsförloppet
blir mildare. Grupperna följdes longitudinellt
och jämfördes avseende utveckling av benmas-
sa, kroppskonstitution, motorisk funktion och
muskelstyrka.
Resultat
DXL Calscan var lätt att använda på barn även
i mycket låg ålder (2 år) och vid funktionshin-
der. Normaldata ges i percentiler för BMD,
BMC (bone mineral content) och BMAD för
barn i åldrarna 2, 4 och 7. Tillägg av data; totalt
645 hälbensmätningar (328 fl ickor/317 pojkar)
från uppföljande årliga mätningar av dessa
barn under ytterligare två år, medgav beräk-
ning av referenskurvor (medelvärde ± 2 stan-
darddeviationer) för fl ickor respektive pojkar i
åldrarna 2-10 år. BMD korrelerade signifi kant
med ålder, längd och vikt. BMAD var i lägre
grad associerat till ålder, längd och vikt, vilket
indikerar att detta mått kan vara användbart
då man följer individer under tillväxt.
Vi fann höga korrelationer mellan bentät-
hetsvärden uppmätta med DXL i hälbenet och
värden uppmätta med DXA vid mätning av
höft, ländrygg samt helkroppsmätning. Häl-
DXL-mätning kunde med hög tillförlitlighet
Sammanfattning av avhandlingen Bone Mineral Density Determina-tion in Children Evaluation of a Novel Method and Application to Duchenne Muscular Dystrophy, försvarad 091211 vid Sahlgrenska akademin vid Göteborgs universitet.
Användbar teknik för att mäta barns bentäthet
S
Ortopediskt Magasin 2/2010 53
Stipendieregn i GöteborgUnder ortopediveckan i Göteborg 2010
delar vi ut stipendier från Anatomica, De-Puy och Link Sweden till ett sammanlagt värde av 135.000 kr. Vi delar även ut SOF:s studiestipendium på 30.000 kr.Och för första gången delar SOF ut ett sti-pendium för bästa avhandling på 100.000 kr.
För att få söka stipendierna skall man vara medlem i Svensk Ortope-disk Förening.
Sir John Charnley-stipendiet - 55 000 krSponsrat av DEPUY Johnson & Johnson (för höftledsfrakturer)
Stipendiet är avsett att stödja studier och forskning rörande höftle-
dens medfödda och förvärvade sjukdomar och skador.
Stipendiet kan delas mellan fl era sökande.
Stipendiet kan användas till såväl studieresor som material och perso-
nalkostnader i samband med forskning.
Mottagare av stipendiet skall vara medlem av Svensk ortopedisk för-
ening.
Stipendiet utdelas av föreningens styrelse.
Ansökan skall innehålla en detaljerad redogörelse för syftet med ett
studiebesök (företräde ges för längre sådana) med resplan respektive en
detaljerad forskningsplan.
ANATOMICA:s forskningsstipendium - 20 000 krSökande skall vara medlem i Svensk Ortopedisk Förening.
Stipendiet skall användas vid resa i samband med utbyte av nya rön
inom ryggkirurgi.
Reseberättelse skall inlämnas till styrelsen och ANATOMICA inom
tre månader efter fullgjord resa.
LINK SWEDEN:s höftstipendium - 30.000 krLINK Sweden AB ställer ut ett stipendium på 30.000:- avsett att sti-
mulera forskning och studier avseende höftledens sjukdomar och ska-
dor, framför allt med inriktning på behandling med höftledsplastik.
Stipendiet kan användas för studier och auskultation vid centra med
inriktning på höftkirurgi men kan också användas till forskning inom
området höftsjukdomar.
Stipendiet kan sökas av alla medlemmar i Svensk Ortopedisk Fören-
ing.
Ansökan ställs till styrelsen för Svensk Ortopedisk Förening. Kun-
görandet av stipendiemottagare sker vid SOFs årsmöte. Styrelsen och
LINK Sweden AB förväntar sig en kort redogörelse från stipendiaten
inom 1 år.
SOF:s studiestipendium - 30 000 krSökande skall vara medlem i föreningen.
Stipendiet riktas till yngre ortoped med vidimerat forskningsintresse
och skall användas för studier vid utländsk klinik.
Reseberättelse skall avlämnas inom tre månader efter fullgjord resa.
Vi har gjort en rad förbättringar
och det är framförallt möjlighe-
terna att på olika sätt söka rätt kod
som gör den nya webbLathunden
så användbar. Dessutom fi nns den
ju alltid tillgänglig.
Till hjälp att utveckla den nya
Lathunden har SOF anlitat re-
klambyrån Relevans som huvud-
sakligen har uppdrag som har
med hälso- och sjukvård att göra.
De har bland annat utvecklat saj-
ten medicinskordbok.se som är en
utveckling av den klassiska Medi-
cinsk Fickordbok som ges ut av
Belfrage förlag.
Arbetet med webbLathunden
har pågått sedan hösten 2009
och från SOF har Lathundens
upphovsman Martin Sundberg
tillsamman med föreningens
webbansvarige Ola Rolfson del-
tagit. Innehållet i Lathunden har
genomgått en begränsad revision.
Under våren har en testversion
utvärderats av en grupp intres-
serade kollegor och så långt som
det varit realistiskt har funktionen
anpassats efter testpiloternas syn-
punkter.
Smarta fl ikar
Liknande bokens smarta fl ikar
med kroppsregioner återfi nns
dessa miniatyrbilder i högerspal-
ten. För varje region fi nns ett
system med fl ikar uppdelade i
traumadiagnoser, övriga diagno-
ser, operationskoder, exempel på
praxis för kodning samt en över-
siktlig skelettbild med skadediag-
noser.
På samtliga sidor i lathunden
hänger sökfunktionen med. Man
kan antingen söka diagnos eller
åtgärdskod. Det går att söka fritext
med delar av ord och det går även
att söka på kodnumret. För vissa
koder fi nns det en länk till en för-
klaringsruta. Det gäller t ex or-
sakskoderna inom V och W där
fjärde- och femtepositionerna vi-
sas upp i en separat liten ruta. Det
fi nns en alfabetisk list längst upp
som snabbt listar alla diagnoser
som börjar på just den bokstaven.
I menyn till vänster återfi nns
bokens förklarande kapitel, sam-
manställningar av särskilda diag-
noser samt fraktur- och diagnos-
gubbarna som fi nns sist i boken.
SOF hoppas att medlemmarna
skall ha stor användning av den
nya funktionen. Lathunden blir
aldrig färdig, den utgör ett levande
dokument som måste anpassas ef-
ter nya metoder och uppdatering-
ar av kodsystemen. SOF-styrelsen
är tacksam för alla synpunkter
och förslag till förbättringar. Lat-
hunden är ett hjälpmedel som
ständigt förbättras.
Och alla de som är oroliga att
pappersutgåvan försvinner kan
vara helt lugna. webbLathunden
är ett komplement till den klas-
siska Lathunden.
Inom kort kommer en uppda-
terad tryckt version.
Länk till webblathunden fi nns
på startsidan på ortopedi.se. För
att komma direkt är adressen or-
topedi.se/lathund.
OLA ROLFSON
Lathunden är här!I den nya webbLathunden kan man enkelt söka ortopediska di-agnos- och åtgärdskoder. Alla trogna Lathundsanvändare kom-mer att känna igen sig i den här uppdaterade versionen.
54 Ortopediskt Magasin 2/2010
experimentella studier har man för-
sökt efterlikna axelns och axelledens
rörelser och samspelet mellan rörelser
och muskler samt hur senor och led-
band påverkas både hos friska försöksperso-
ner och vid kronisk smärta och sjukdom. Ett
problem har varit att man endast förfogat över
inexakta mätmetoder. Det har heller inte varit
möjligt att registrera rörelsen i axelleden under
pågående armlyft.
För att hjälpa patienter med olika typer av
axelbesvär är det väsentligt att känna till ax-
elledens normala rörelsemönster eftersom
smärtorna ansetts orsakas av ett avvikande
rörelsemönster. Kunskap om den friska och
smärtande axelleden är viktig. Denna kunskap
behövs för att utforma träningsprogram i av-
sikt att stärka muskelgrupper runt axelleden
som är berörda av en sjukdomsprocess i själva
leden och för att utforma kirurgiska ingrepp
i avsikt att återställa normal funktion. Slutli-
gen utgör information om axelledens normala
rörelsemönster en bas för design av axelleds-
proteser.
Dynamisk RSA
Vi har använt dynamisk RSA (radiosterome-
trisk analys) för att analysera hur axelleden,
leden mellan ledhuvudet och ledpannan rör
sig hos patienter som har ont i axeln samt även
hos friska personer. I avhandlingen redovisas
studier om axelledens rörelsemönster vid tre
vanliga diagnostiska tester som används i di-
agnostiskt syfte då patienten söker på grund
av smärta. Dessa tester används för att särskilja
inklämningssmärta (ledhuvudet kläms mot ett
benutskott som bildar tak över axelleden) och
andra axelleds åkommor.
Vid den första testen får
patienten själv lyfta armen.
Smärtor uppkommer i ett
specifi kt intervall av rörel-
sen (painful arc test). Vid
nästa test lyfter istället un-
dersökaren armen vilket
utlöser smärtor mot slutet
av rörelsen (”Neer test”).
Vid den tredje testen lyfts
armen uppåt under samti-
dig inåtrotation, vilket ut-
löser smärta vid positivt
utslag (”Hawkins test”).
Resultaten från de två
första testerna visade att
armen till att börja med roterade inåt för att
under pågående rörelse rotera utåt. Ledhuvu-
det vandrade samtidigt inåt, uppåt och framåt
i axelleden.
Patienter med axelsmärta skilde sig från de
friska personerna så till vida att ledhuvudet
vandrande i ett tidigt stadium uppåt när pa-
tienten själv lyfte armen. Sannolikt beror detta
på att patienter med axelleds smärta har en
försvagad inre muskel manschett vilket med-
för att ledkulan tenderar att vandra uppåt
samtidigt som patienten lyfter armen. Det blir
då för trångt mellan ledkulan och det benut-
skott (acromion) som bildar tak över axelleden
och patienten får en inklämningssmärta. Det
är första gången som man på detta sätt har kla-
rat att analysera dels hur patienten med ont i
axelleden rör sig samtidigt som hon/han lyfter
armen samt hur friska personer rör axelleden
vid armlyft.
Vid Hawkins test vandrade ledhuvudet hos
patienten med ont i axeln utåt och uppåt vilket
också sannolikt förklaras av att den inre muskel-
manschetten inte klarar att ”hålla i” ledhu-
vudet när undersökningen görs. Vi såg också
att cirka 2 år efter behandling normaliserades
rörelsemönstret så till vida att ledhuvudet vid
”Hawkins sign” vandrade inåt, dvs. på samma
sätt som hos normala försökspersoner. Be-
handling med operation tenderade att i högre
grad än sjukgymnastik ha denna effekt.
Vi kunde också konstatera att rörelsens för-
delning mellan framför allt skulderbladet och
själva axelleden vid aktivt och passivt armlyft
var ca 50 % vardera. Detta innebär att vid
maximal lyftning av armen svarar axelledens
rörelse för halva rörelseomfånget. Resterande
rörelser sker av skulderbladet och bålen. Den-
na kunskap är ny. Tidigare hade man uppfatt-
ningen själva axelleden svarade för en större
del av rörelsen. Vetskap om hur skulderblad
samt axelled rör sig i förhållande till varandra
är av värde vid till exempel utformning av trä-
ningsprogram vid axelledssmärta.
ERLING HALLSTRÖM
I
Ont i axelleden är ett lika vanligt tillstånd som ont i ryggen och drabbar en majoritet av befolkningen någon gång under livet. Hur axelleden egentligen rör sig när man lyfter armen har intresserat forskare ända sedan slutet av 1800 talet.
Nu vet vi hur axelleden rör sig när vi lyfter armen
får
n.
ett
l-
d
n-
et
t
.
s
-
d i å f h i kl ”håll i” l dh
Ortopediskt Magasin 2/2010 55
56 Ortopediskt Magasin 2/2010
syfte att söka vägar att stimulera läk-
ningsprocessen baserades denna av-
handling på djurförsök (råtta) för att
undersöka den lokala regulatoriska
rollen av de sensoriska neuropeptiderna, SP
och CGRP, under läkning av senskador.
Genom att följa läkningsprocessen efter
ruptur av akillessena fastslogs att den högsta
förekomsten av neuronalt SP/CGRP i läk-
ningsområdet tidsmässigt sammanföll med
den maximala ökningen av organiserat kolla-
gen. Samtidigt noterades en markant ökning
av uttrycket av SP- och CGRP-receptorer pa-
rallellt med en ökning av matrix proteiner, till-
växtfaktorer och infl ammatoriska mediatorer.
Dessa fynd stödjer en viktig reglerande neuro-
nal roll under proliferationsfasen.
En ökad mekanisk stimulering av läknings-
området uppnåddes genom utnyttjandet av
springhjul. Detta ledde till en ökad neuronal
plasticitet i läkningsområdet samtidigt som
mängden organiserat kollagen ökade. Efter
några veckors gipsimmobilisering, ledande till
minskad mekanisk stimulering, såg man dä-
remot en mindre mängd organiserat kollagen
och en betydligt mer omogen läkningsvävnad.
Dessa fynd var associerade med en kraftig
minskning i uttrycket av SP/CGRP-receptorer,
parallellt med en minskning av matrix protei-
ner, tillväxtfaktorer och infl ammatoriska med-
iatorer. En längre tids immobilisering (upp
till fyra veckor) förefaller sålunda reducera
den läkande vävnadens mottaglighet för neu-
ropeptidstimulering, ledande till en markant
hämning av läkningsprocessen. Vid en kort
tids immobilisering (en vecka) såg man inte
sådana effekter, viket antyder att de negativa
effekterna först uppnås vid längre immobili-
seringstider.
Genom en kemisk sensorisk denervering
(capsaicin beh) reducerades förekomsten av
sensoriska neuropeptider under läkningspro-
cessen. De lägre nivåer av SP som uppmättes
korrelerade med en minskning av tvärsnittsa-
rean, maximal drag hållfasthet och dragspän-
ning i den läkande senan. Samtidigt kunde
höga perifera nivåer av SP kopplas till utveck-
lingen av förbättrade biomekaniska egenska-
per.
Detta är fynd som visar på betydelsen av
dessa substanser under läkning. En hög pre-
operativ smärtkänslighet korrelerade med
höga nivåer av SP och CGRP centralt så väl
som perifert senare under läkningsprocessen.
Dessa fynd antyder att postoperativ smärta
såväl som läkningskapacitet till del kan för-
utses genom en preoperativ undersökning av
känsligheten för smärtsamt stimuli. En hög
preoperativ känslighet för smärtstimuli skulle
sålunda tyda på en ökad risk för smärtproble-
matik postoperativt men också på en god läk-
ningskapacitet.
Resultaten i denna avhandling demonstre-
rar att regleringen av senreparation och de
stimulerande effekterna av tidig mobilisering
förefaller starkt kopplade till ett funktionellt
intakt och snabbt svarande perifert sensoriskt
nervsystem. Fynden antyder att mekanisk be-
lastning av de läkande senorna är en förutsätt-
ning för vävnadens mottaglighet för neuronalt
stimuli. Längre tids immobilisering förefaller
vara ödestiger för läkningsprocessen.
Störningar i nervsystemet, neuropatier, fö-
refaller hämma läkningsprocessen genom en
minskad förekomst av sensoriska neuropepti-
der och därigenom leda till en försämrad läk-
ningskvalitet.
Preoperativa tester av smärtkänsliheten
skulle hypotetiskt kunna användas för att för-
utse postoperativ smärtproblematik och läk-
ningsförmåga.
Fynden ger en förhoppning om att i framti-
den kunna skräddarsy rehabiliteringsprogram
och/eller behandla skadade patienter farmako-
logiskt i syfte att reglera neuronala signalvägar
och därigenom stimulera läkning under nor-
mala så väl som under olika patologiska för-
hållanden.
DANIEL BRING
Neuronal Mechanisms in Tendon HealingSkador på muskel-senkomplexen är vanliga inom såväl arbetsli-vet som idrottsrörelsen. Både akuta och kroniska skador förekom-mer. Problem uppstår då senor ofta uppvisar en otillfredsställande läkningsförmåga. Senornas komplexa struktur samt knappa blod-försörjning och innervation bidrar alla till en ofta långvarig funk-tionsnedsättning. Idag fi nns en ofullständig kunskap kring de mekanismer som reglerar, och därigenom begränsar, senläkning. Ackumulerande data tyder på att det sensoriska nervsystemet del-tar i regleringen under olika faser av reparationsprocessen.
I
Ortopediskt Magasin 2/2010 57
HOUSE OF QUALITY BRANDS
WalkersI DJO:s stora produktsortiment ingår
ett av marknadens bredaste urval
av Walkers. Våra Walkers täcker in
indikationsområden som behandling av
stabila frakturer, allvarliga och upprepade
fotledsdistorsioner, mjukdelsdysfunktion
och ligamentskador. Vi har även en specifik
tryckavlastande modell, XP Diabetic
Walker med graderad pump för optimalt
tryck vid neuropati. Våra Walkers finns
i storlekarna S-XL samt i barnstorlekar.
Kontakta distriktsansvarig säljare för mer
information eller ring 040-39 40 00.
www.DJOglobal.se
DJO Nordic AB – Murmansgatan 126 – 212 25 Malmö – Tel 040 39 40 00 – Fax 040 39 40 99 – E-post [email protected] – www.DJOglobal.se
Den enda Walkern på marknaden som har fyra luftceller som ger en graderad, intermittent kompression vilket reducerar ödem och där igenom förbättrar förutsättningarna för callusbildning.
XP Diabetic Walker
Achilles Wedge
SP Walker
Nextep Contour II Walker
Maxtrax Walker
Maxtrax ROM Walker
XP Walker
Johan Ström, mobil 0706-50 91 41 Gävleborg, Västernorrland, Jämtland, Västerbotten, Norrbotten
Anna Gau, mobil 0761-30 57 70Dalarna, Västmanland, Södermanland, Östergötland, Gotland
Helene Stadell, mobil 0730-43 70 20 Stockholm (söderort+norrort) och Uppsala
DISTRIKTSANSVARIG SÄLJARE:
Therese Stenlund, mobil 0703-35 13 41Stockholm (västerort + innerstan), Värmland, Örebro
Kim Forsell, mobil 0702-09 71 19 Västra Götaland, Halland, Kronoberg, Jönköping
Anna Krusvar, mobil 0702-20 24 64Blekinge, Kalmar, Skåne
Tveka inte att kontakta oss med frågor eller om ni önskar boka en demonstration.
58 Ortopediskt Magasin 2/2010
Mötet kommer på läkarsi-
dan att bjuda på fem plenar-
föreläsningar, fl er än tjugo
symposier och drygt fyrtio
sessioner med fria föredrag samt en posterut-
ställning med gott och väl femhundra bidrag.
En rad symposier som inte kan förväntas fö-
rekomma vid en normal ortopedivecka kom-
mer att hållas under detta kombinerade möte.
Bland annat kan symposiet med titeln ”Rickets
under the sun of Africa” nämnas. SICOT:s ge-
neralsekreterare Jochen Eulert från Würzburg
kommer att leda symposiet. Det kommer bland
annat att handla om rakit i Nigeria och om hur
sjukdomen styrs av genetiska och miljörelate-
rade faktorer samt om kirurgi som kan behöva
tillgripas i svåra fall. Det kommer också att
hållas ett symposium om det nyligen aktuella
Några av nyckelpersonerna bakom Ortopediveckan i Göteborg. Fr. v. Ola Rolfson, Björn Rydevik, Helena Brisby och Jon Karlsson.
Ortopediveckan:
Spännande om sjukdomar under den afrikanska solenDet börjar dra ihop sig till en rekordstor internationell ortopedivecka i Göteborg. Med spänd förväntan ser de lokala arrangörerna fram emot att välkomna tusentals delegater från kanske uppemot ett 70-tal länder till detta unika ortopedmöte. I den här artikeln presenteras ett axplock ur det mycket omfattande och spännande vetenskapliga programmet.
M
Ortopediskt Magasin 2/2010 59
Kändaplatser och sommarens
fröjderväntar iGöteborg
60 Ortopediskt Magasin 2/2010
ämnet ortopedisk kirurgi vid naturkatastrofer.
Ett IT-symposium kommer att diskutera hur
vi använder informationsteknologi inom orto-
pedin och visioner om nya användningsområ-
den och hur teknologin kommer att förändra
arbetet. Vidare kommer Peter Thomsen som är
professor vid avdelningen för biomaterial vid
Göteborgs Universitet att moderera ett sympo-
sium om biomaterial med fl era internationella
föredragande.
Lärdomar från de stora ortopediska kvalitetsregistren
De registersymposier som hållits vid Orto-
pediveckan under de senaste fyra åren har varit
mycket uppskattade. Kvalitetsregistren har fått
möjlighet att på ett kondenserat sätt presen-
tera de senaste nyheterna och viktiga resultat
från registren. Årets symposium på onsdagen
kommer såsom tidigare att modereras av SOFs
vetenskaplige sekreterare Per Wretenberg men
utformningen av symposiet blir annorlunda.
De stora registren kommer att presenteras
lite mer utförligt och med sikte på de inter-
nationella gästerna. Symposiet kommer att
fokusera på hur registren kan användas för att
förbättra den kliniska vardagen, ett område
inom vilket Sverige är världsledande. Vidare
kommer logistiken kring höft-, knä- och rygg-
registren att presenteras.
Hur skall vi rekrytera – och behålla – nya ortopedkollegor?
Cecilia Rogmark kommer på torsdagen att hål-
la i ett intressant symposium om varför vissa
kollegor lämnar specialiteten och hur vi skall
rekrytera och behålla kollegor. Bakgrunden är
att en hel del unga läkare inleder en ortopedisk
karriär, men hoppar sedan av efter kortare eller
längre tid. Avhoppen är särskilt vanliga bland
kvinnliga kollegor. För att kartlägga orsaker-
na till avhoppen skickades en enkät ut till de
kollegor som lämnat specialiteten. Resultaten
från enkäten kommer att presenteras vid sym-
posiet. Trots ett genuint intresse för ortopedi
gjorde problem med den yrkesmässiga utveck-
lingen, dålig personalpolitik i allmänhet och
konfl ikt mellan att få tid att vara med familjen
och långa arbetsdagar att de valde att sluta. Det
visade sig också att de kvinnliga ortopederna
rapporterade sexuella trakasserier i cirka hälf-
ten av fallen.
Symposiet avser att diskutera hur bättre ut-
bildning, bättre personalpolitik och ändrade
attityder kan ge den svenska ortopedin fl er
ST-läkare som fullföljer sin utbildning och
blir kompetenta och arbetsglada ortopeder i
en verksamhet med utrymme för många oli-
ka personligheter och erfarenheter. Samtidigt
måste de krav som yrket ställer diskuteras.
Symposiet är ett samarbete mellan Epiphy-
sen och Kvinnliga Ortopeders Sällskap och öp-
pet för alla intresserade. Marie Wedin kommer
att tala om Läkarförbundets enkät ”Jämställt
specialitetsval”, Ilka Kamrad på temat ”På väg
att bli ortoped” och Lennart Landin diskuterar
frågan ”Kan man bli ortoped på fyrtio timmar
per vecka?”.
Ortopediskt antiröksymposium
På fredagen hålls ett symposium under led-
ning av Hanne Tönnesen, Köpenhamn. Jo-
hanna Adami, Stockholm, Göran Modin, Upp-
sala och David Warner från Rochester i USA.
Rökning är ett av de största folkhälsoproble-
men i Sverige. Globalt sett det ännu värre med
ett förskräckande tobaksmissbruk i Asien och
Afrika. SOFs kampanj för rökstopp har gett
eko internationellt, och detta är en uppfölj-
ning av tidigare symposier nu med ett interna-
tionellt perspektiv.
Osseointegration integrerat i Ortopediveckan
Orthopaedic Surgical Osseointegration So-
ciety (OSOS) bildades 2007 som en intresse-
förening för de som ägnar sig åt ortopediska
tillämpningar av benförankrade protessystem.
Efter två lyckade möten i San Fransisco, un-
der ledning av tumörortopeden Richard
O’Donnell från UCSF, kommer föreningen i år
att hålla sin internationella konferens som en
delvis integrerad del av Ortopediveckan. Rick-
ard Brånemark, som är hedersmedlem och bli-
vande president, kommer att vara mycket del-
aktig i mötet i Göteborg som går under titeln
”3rd International Conference - Advances in
Orthopaedic Osseointegration”.
Historisk händelse
Från organisationskommittén kan man hälsa
att alla tunga och svåra beslut är fattade – mat
och underhållning är bestämd, klädfrågan är
löst och utformningen av kongressväskan är
färdig. Nu väntar slutspurten. Det här mötet
kommer att bli den hittills största ortopediska
sammankomsten i Sverige. Se till att vara där
och ta del av och bidra till denna historiska
händelse.
OLA ROLFSONGöteborg
OrtopedmilenHur lång är en ortopedmil i Göteborg? Förbered dig för årets lopp som kommer att gå av stapeln i det natursköna Skatås/Delsjöområdet.
Abstracts?De som fått abstract godkänt för presentation som fritt föredrag eller som poster måste anmäla sig till mötet sig senast den 25/7 annars stryks abstractet ur programmet.
Sommarens bästa partyOnsdagkvällens ”Fun-night” på Trägårn för-väntas bli sommarens bästa party. Här väntar mingel, mat, drinkar, live-band, dans och över-raskningar.
Anmälan senast 25/7!Sista dag för anmälan till mötet är den 25 juli. Efter det datumet går det inte att anmäla sig i förväg. Det kommer dock att fi nnas möjlighet att registrera sig till mötet ”on-site” till en för-höjd avgift.
Rätt svar 7.8 km
Ortopediskt Magasin 2/2010 61
et vackra vädret och fredagsefter-
middag till trots samlades en stor
skara åhörare för disputation i
aulan på Mölndals sjukhus. Den
internationellt kände höftfrakturforskaren
Mohit Bhandari, Kanada, skulle nämligen för-
svara sin avhandling ”The femoral neck frac-
ture – current evidence and future directions”.
Att det var en respondent med kvalifi katio-
ner över det vanliga märktes då Olle Svensson
inledde med att uttrycka sin beundran för
Bhandaris arbete, men han utlovade ändå den
”dog fi ght” en opponent förväntas stå för. Han
noterade också med glädje att en disputation
inte har någon tidsgräns, då avhandlingen om-
fattade 15 artiklar…
Dessa samlades i fyra temata: Femoral Neck
Fractures: To Fix or Not To Fix; Current Chal-
lenges and Future Opportunities in Fixation;
Predicting Outcome och Future Directions:
The Need for Large, Clinical Trials. Bhandari
presenterade sina studier både intressant och
effektivt, vilket ledde till en oortodox applåd
efter denna del av akten.
Olle Svenssons opposition var också före-
dömlig, han undvek att fastna i detaljer och
förde en diskussion om behandlingsprinci-
perna. Han lyfte också den ortopediska blicken
bort från collum och implantat mot patienten
som helhet samt framtida förbättringsmöjlig-
heter. När Bhandari ombads sammanfatta sina
viktigaste tankar nämndes en fortsatt analys av
osteosyntesens möjligheter, med fokus på att
undvika benlängdförkortning och på att ut-
veckla medel som befrämjar läkning. Bhandari
har t ex visat att benförkortning på mer än en
centimeter ger sämre livskvalitet, speciellt av-
seende funktion. Att bättre specifi cera grupper
lämpade för olika operationsmetoder samt
att inkludera dementa i studierna, tyckte han
också var viktigt.
Efter att aktörerna enats om att ”the bad re-
sults of nailing are the results of bad nailing”
(Watson-Jones) kunde betygsnämnden – Jan
Tidermark, Helena Brisby, Björn Rydevik –
snabbt enas om ett godkännande.
Att Bhandari valt en gäststudentsession
vid Göteborgs universitet för en relativt sen-
kommen doktorsgrad förklarade han som ett
erkännande av den svenska höftfrakturforsk-
ningens betydelse och en väg till framtida sam-
arbete.
CECILIA ROGMARK
D
Honnör för svensk forskningEn internationell berömdhet som försvarar sin disputation i Sverige som en honnör till vår forskning - jo, det är faktiskt sant!
Opponenten Olle Svensson skakar hand med Mohit Bhandari efter den synnerligen roande holmgången i aulan på Mölndals sjukhus.
62 Ortopediskt Magasin 2/2010
r 2007 tog Lee Nolan, PhD, initia-
tivet till att skapa en idrottsdag för
amputerade i Jönköping. Liknande
evenemang hade tidigare arrange-
rats i Stockholm med god respons.
Syftet med dagen är att skapa ett forum där
amputerade får möjligheten att prova på olika
idrotter samt få lyssna till betydelsen att våga
vara aktiv med sin protes. Lee Nolan har ge-
nom sin forskning visat hur det dagliga livet
för den amputerade kan förbättras med regel-
bunden träning. Dagen har sedan starten 2007
ökat i popularitet och på fyra år har deltagar-
antalet fyrdubblats och är numera ett etablerat
evenemang.
Evenemanget är ett samarbete mellan or-
topedtekniska avdelningen Södra Älvsborgs
sjukhus, Hälsohögskolan i Jönköping samt
Team Ortopedteknik. Till årets Amputee
sports clinic fanns även fl ertalet representan-
ter från svenska handikappidrottsförbundet på
plats för att presentera de möjligheter de har
att erbjuda de amputerade som vill bli mer
aktiva.
Deltagare från 8 till 80
Till årets amputee sports clinic var fl er än 100
st deltagare anmälda till dagen. Av dessa var 40
st ben- och armamputerade. Uppslutningen
var god, 97 st deltagare kom varav 37 ben- och
armamputerade. Deltagarna kom huvudsakli-
gen runt om från södra Sverige, men även från
Danmark. Den äldste deltagaren var 80 år och
den allra yngsta 8 år. Deltagarna som kommer
till dagen har alla olika erfarenheter av idrott
och vi bjuder också in mer erfarna protesidrot-
tare som fungerar som förebilder under dagen.
I år hade deltagarna möjlighet att lyssna till
Håkan Axelssons satsning mot Paralympics i
Vancouver 2010. Håkan är underbensampu-
terad och åker längdskidor i världscupen. Hå-
kan föreläste om sin elitsatsning och hur han
tvingas anpassa den utifrån sina förutsättning-
ar som amputerad samt synskadad. En annan
deltagare, Leif Axelsson (ordförande KFA)
berättade också hur han anpassat sin träning
efter sin situation som amputerad. Leif, som
är bilateralt underbensamputerad samt bila-
teralt underarmsamputerad, visade hur han
styrketränar samt de proteser han använder i
sin träning.
En återkommande och mycket populär akti-
vitet som har funnits med sedan 2008 är gym-
papasset lett av Gith Jansson, leg sjukgymnast
vid Gåskolan i Göteborg. Passet, som är anpas-
sat för amputerade, kan genomföras såväl med
som utan protes. Övningarna är fokuserade
på de muskelgrupper som är viktiga för en ef-
fektiv och funktionell gång. Passet är tufft men
välbehövligt och nyttigt. En deltagare tyckte
att bara gympapasset i sig är värt resan från
Stockholm! Under dagen gavs deltagarna även
möjlighet att prova på spjutkastning med hjälp
av Bo Larsen, benamputerad och som satsar
på elitnivå i spjutkastning. En annan popu-
lär aktivitet var Västragötaland handikappsi-
drottsförbunds aktivitet, cykling. Förbundets
representant, Mikael Lindgren samt deltagaren
Hans Andersson (bilateralt underbenampu-
terad) visade lösningar för att motionscykla.
Med sig hade de även en handbike vilket var
mycket uppskattat av många deltagare!
Förutom alla de aktiviteter som deltagarna
erbjuds fi nns samtliga större leverantörer av
proteskomponenter på plats under dagen.
Deltagarna ges möjlighet att i en utställning få
titta på proteskomponenter samt ställa frågor
direkt till leverantörerna. I viss utsträckning
(om deltagarens befi ntliga protes tillåter) ges
det möjlighet att få prova en specifi k protesfot
för löpning.
Dagen avslutades senare med en löpartäv-
ling samt en basketmatch. Löpartävlingen
hade i år 10 deltagare där alla satsade allt. I
basketmatchen gick det som vanligt hårt till
men alla var mycket glada och nöjda när dagen
var över!
Dagen är ett enormt viktigt forum för våra
patienter och för oss som arbetar med protes-
rehabilitering. Brukarna får tillfälle att träffa
varandra och utbyta erfarenheter samtidigt
som de lär sig nya möjligheter att idrotta med
protes. En av deltagarna citerade dagen så här;
”Varje träff sparar ett halvårs rehabilitering”.
För alla er som vill komma igen, och för er
som inte hade möjlighet att delta i årets upp-
laga återkommer Amputee Sports Clinic lör-
dagen 8/1 2011!
Har ni frågor eller vill kom i kontakt med
Amputee sports clinic, maila gärna jessica.cra-
JESSICA CRAFOORDLeg ortopedingenjör, Södra Älvsborgs
sjukhus
Amputee sports clinic 2010Amputee sports clinic startade 2007 och är ett evenemang som växer år för år. Målsättningen är att visa amputerade vilka möjlighe-ter som fi nns, trots handikappet.I år deltog ett fl ertal OS-meriterade idrottare, som lärde ut hur de tränar, till glädja och nytta både för vardagsmotionären och för den som siktar på en tävlingskarriär.
Å
Håkan och Peter tackar varandra för god kamp efter att ha blivit tvåa och trea i löpningen.
PERFECT SURGERY IS IN YOUR HANDS.
BUT PERFECT PLANNING IS IN YOUR FINGERTIP
Web-based and PACS-independent, Sectra Preop Online will simplify your planning process enormously. With just a few clicks, you can plan almost any hip and knee surgery, with absolute precision. How? Many reasons. Easy-to-use
clickguides is one. Another is fingertip access to 50,000 prosthesis templates from all leading manufacturers, the largest database by far. But don’t take our word for it. Check out the demo for yourself at preoponline.com
64 Ortopediskt Magasin 2/2010
fter att vårdpersonalen år 2007 gått
igenom rutinerna kring personer
med benamputationer konstatera-
des att det fanns relativt vattentäta
skott mellan ortopedavdelningen, gåskolan
och övriga aktörer, såsom fotvården, distrikts-
sköterskan osv. Riktlinjerna som fanns upplev-
des omoderna och vårdtiderna onödigt långa.
Efter denna analys av läget konstaterades att
något borde göras åt saken och verksamheten
i Hässleholm fi ck bli vår ledstjärna eftersom
deras arbetssätt varit mycket framgångsrikt.
I slutet av 2007 åkte representanter från olika
professioner tillsammans till Hässleholm, och
efter besöket bestämde vi oss för att efterlikna
deras multidisciplinära koncept. Målsättning-
en var att förkorta vårdtiden samt att korta ner
tiden till första protesförsörjning, detta genom
en integrerad vårdkedja med fasta behand-
lingsrutiner för alla.
Före besöket i Hässleholm var det läkarnas
preferenser som avgjorde vilket typ av snitt
som användes vid amputation i Nyköping.
Postoperativt användes gipsförband i cirka tre
veckor och först när amputationssåret var helt
läkt togs en avgjutning av stumpen för att på-
börja tillverkningen av protesen.
I Hässleholm utför man som standard un-
derbensamputationer med sagittellt snitt.
Istället för gipsförband sätter man postope-
rativt på ett stelt vakuumförband i 5-7 dagar
för ödembehandling. Fördelar med vakuum-
förband är bland annat att man lätt kan ta av
det för att inspektera stumpen samt att man
enkelt kan anpassa det efter volymföränd-
ringar av stumpen. Efter att vakuumförbandet
tagits av börjar kompressionsbehandling med
användning av silikonhylsa efter ett succes-
sivt stegrande schema. Silikonhylseanvänd-
ning i kombination med det sagittella snittet
har visats ge stumpen en fördelaktig form för
kommande protesbruk. Vid gynnsamma för-
hållanden möjliggör det här arbetssättet pro-
tesförsörjning av nyamputerade redan efter ca
tre veckor med hjälp av MSS (Modular Socket
System), d.v.s. direktlaminering av proteshylsa
på patienten.
Efter besöket i Hässleholm började arbetet
med att implementera ett liknande vårdpro-
gram i Nyköping. Idag är sagittellt snitt, stelt
vakuumförband, silikonhylseanvändning och
MSS rutin även här. Ett lager av silikonhylsor
fi nns både på gåskolan och hos Aktiv Ortoped-
teknik för att minimera väntetid för behand-
ling. Jämfört med tidigare är vi idag mycket
mindre restriktiva när det gäller att protes träna
trots att amputationssåret inte är helt läkt.
Patienter som tidigt blir protesgångare
får en snabbare sårläkning, minskad risk för
reamputation, generellt bättre hälsotillstånd
samt minskad risk för postoperativ mortalitet.
Förändring av gåskoleverksamheten
Redan veckan efter amputationen kan patien-
ten börja träningen i gåskolan med att armcyk-
la, träna ledrörlighet samt träna förfl yttning
utan protes. Tidigare skedde detta först efter
att gipset avlägsnats. I början besöker patien-
ten gåskolan två dagar i veckan och träffar hela
vårdteamet en gång i veckan. I teamet ingår
en läkare, tre undersköterskor varav en med
sårvårdsinriktning, två ortopedingenjörer, en
sjukgymnast och en kurator. Att patienterna
kommer ner till gåskolan för träning redan när
de ligger inne på avdelningen efter amputa-
tionen är mycket positivt. Det har underlättat
övergången till öppenvårdsträning samt gjort
hemgången lättare att acceptera för patienter-
na eftersom de redan under sjukhusvistelsen
bygger upp sitt kontaktnät med teamet. Pa-
tienten sätter tillsammans med sjukgymnasten
upp en målsättning för sin rehabilitering och
utifrån denna målsättning sker individuell trä-
ning och val av proteskomponenter. Träningen
pågår tills patienten uppnått målsättningen
med rehabiliteringen och därefter fi nns det en
livslång möjlighet för patienten att komma till
gåskolan en gång i månaden. Detta ger en tryg-
gare vårdsituation för patienterna och fl er kan
återgå till eget boende.
För vårdpersonalen innebär teamarbetet ett
enklare och effektivare sätt att arbeta. En gång
i veckan träffas största delen av teamet för pro-
tesrond där patienternas utveckling stäms av
ur de olika teammedlemmarnas perspektiv.
Uppstarten av det nya vårdprogrammet har
fört mycket positivt med sig, men förändring-
en gjordes inte i en handvändning.
Arbetet med starta upp ett nytt vårdpro-
gram för benamputerade var en utmaning.
När vi tittar i backspegeln inser vi att det fi nns
sådant som skulle ha kunnat fungera bättre.
Bland annat låg ansvaret för förändringsarbe-
tet på endast en person, vilket gjorde arbetet
mycket sårbart. Denna sårbarhet fi ck vi verk-
ligen erfara då den ansvariga läkaren plötsligt
fi ck arbete på annat håll.
Följden av detta blev att vi så småningom
återgick till de gamla vanliga rutinerna igen,
men skillnaden var att det nu fanns en vilja och
förståelse för att förändring var nödvändig. På
initiativ från fl era ur personalen som varit in-
blandade i det tidigare förändringsarbetet bör-
jade vi efter en tid återigen arbeta utifrån de
mål som ursprungligen hade satts, detta gjor-
des utan formella beslut från ledningen.
Ett exempel på något som försvårat för-
ändringsarbetet, där den tidiga protesförsörj-
ningen är en del, har varit att det har uppkom-
mit blåsor på huden hos vissa patienter vid
Bättre rehabilitering av amputerade i NyköpingHösten 1992 startade rehabiliteringskliniken vid Nyköpings lasa-rett en poliklinisk protesträningsgrupp (gåskolan) som en del av ett mer systematiskt vårdprogram för patienter med benamputationer.
E
Ortopediskt Magasin 2/2010 65
användning av silikonhylsan Iceross Original
som är standard för kompressionsbehandling
av nyamputerade. Det är fortfarande oklart
varför blåsor uppstår men de har försvunnit
när vi har satt på andra typer av silikonhylsor,
till exempel Iceross Dermo och vissa av Otto
Bocks silikonhylsor. Som följd av detta tittar vi
på om olika hudvårdsprodukter kan minimera
problemen med blåsor.
Framtida utveckling
Nästa steg är att försöka förbättra kontakty-
torna mellan de olika avdelningarna/profes-
sionerna. Det är önskvärt att öka samarbetet
mellan exempelvis ortoped och OTA, mellan
rehabavdelning och gåskola, mellan vårdcen-
tral och fotvård o.s.v. Trots att detta samarbete
har blivit bättre sedan förändringsarbetet star-
tade fi nns det fortfarande en hel del kvar att
jobba vidare med. Ett exempel på att samarbe-
te är viktigt är att det är bra om sårbehandling
sköts på samma sätt av distriktssköterskan som
av undersköterskan i gåskoleteamet.
För att säkerställa att det nya vårdprogram-
met följs och att information till ny personal
fi nns tillgängligt bör rutinbeskrivningar do-
kumenteras. Det bör även dokumenteras mät-
bara data för att kunna utvärdera hur vårdpro-
grammet fungerar och kontrollera om målen
uppnås.
Det är även önskvärt att rutiner etableras för
att kunna erbjuda träningstillfällen på gåsko-
lan för patienter som varit amputerade sedan
en längre tid tillbaka.
För att vägen till förändring ska gå lättare
och för att minska sårbarheten i ett föränd-
ringsarbete som detta är vår rekommendation
att etablera en projektgrupp med deltagare
från alla bidragande professioner istället för att
en person ensam ska bära ansvaret. Varje pro-
fession ska äga sina yrkesspecifi ka frågor och
gruppens funktion ska vara att samordna och
ansvara för kunskapsinhämtning. Som med all
förändring i en organisation måste man vara
medveten om att det tar tid innan nästa steg
går att genomföra.
Ett studiebesök i en fungerande verksamhet
är kanske tillräckligt för att bestämma målsätt-
ningen, men det krävs dock mer kontakt och
erfarenhetsutbyte för att klara de praktiska
detaljerna. Man måste även tänka igenom sin
egen organisations förutsättningar för att kun-
na översätta rutinerna från den fungerande
verksamheten till sin egen verksamhet.
Att få till stånd multidisciplinära team är
inte lätt och det krävs stöd från ledningen.
Ledningen behöver inte vara den som driver
processen. Vi har visat att ett förändringsarbe-
te kan drivas av personal från de berörda pro-
fessionerna. Att ledningen är lyhörd och stöd-
jer initiativ från personalen är en förutsättning
för att kunna utveckla en väl fungerande vård-
kedja med ett multidisciplinärt tankesätt.
Vi är övertygade om att samarbeten i mul-
tidisciplinära team kortar vårdtider och ger
betydligt bättre förutsättning för rehabilitering
oavsett vilken grupp av patienter det gäller.
BO ANDERSSONLeg. ortopedingenjör vid Aktiv Ortopedtek-
nik i Sörmland AB
LINDA MATHISENLeg. ortopedingenjör vid Aktiv Ortopedtek-
nik i Sörmland AB
PETER NIXONLeg. sjukgymnast vid rehabiliteringsklini-
ken Nyköpings lasarett
ANNA BILLEt.f överläkare vid rehabiliteringskliniken
Nyköpings lasarett
66 Ortopediskt Magasin 2/2010
tt fötter och vin hör ihop tänker
kanske inte de fl esta på. Fötter har
dock en stor betydelse vid vinfram-
ställning. Det ursprungliga sättet
var att druvorna trampades sönder med fötter
så att man fi ck fram druvsaften utan att krossa
kärnor eller stjälkar. I modern vinframställ-
ning så startar man med att ta bort stjälkarna,
antingen manuellt eller med maskin för att
därefter krossa druvorna med en särskild vin-
press (Fouloir på franska). Man försöker få ut
så mycket must som möjligt utan att förstöra
kärnorna. Det blir en sörja av must, fruktkött,
druvskal, kärnor och ev kvarvarande stjälkar,
som sedan kan pumpas över till jäskar.
Fötterna kommer till heders
Fortfarande fi nns det enstaka vingårdar som
håller fast vid den gamla tekniken att fottram-
pa druvorna, kanske framför allt i Portugal.
Quinta do Crasto som funnits på beställnings-
sortimentet tillhör Portugals absolut bästa vin-
hus och har hållit fast vid fottrampning i stora
cementkar, lagares. Deras viner har höjts till
skyarna av vår svenske vinexpert Bengt-Göran
Kronstam. Quinta Vale D Maria som också
kommer från Douro-området gör sitt vin på
samma sätt och håller också hög kvalitet. Håll
utkik efter dem! Även vissa högklassiga port-
viner som Quinta de Terra Feita från Taylor
Fladgate & Yeatman håller fast vid fotmetoden.
Sydafrikas främsta ”portvin” görs av den kända
vingården Allesverloren på de klassiska port-
vinsdruvorna och det är bara de allra senaste
årgångarna som man slutat att fottrampa dru-
vorna. Den som fi nns i Sverige, Allesverloren
Fine Old Vintage 2006, är det lite oklart om
hur druvorna pressades. Det fi nns fottrampa-
de viner även från andra länder som The Deal
från Sundance Vineyard i Washington, USA,
men oftast rör det sig om små producenter, så
vi får sällan dessa viner till Sverige.
Vin till cheeseburgaren
Det fi nns även viner som har namn som
anknyter till foten eller delar därav. I denna
spalt har tidigare ”Talus” presenterats, som är
en vingård som ligger nästan 20 mil öster om
San Francisco i området Lodi. Det fi nns ett 20-
tal vingårdar i området där Talus är en och gör
ett brett sortiment av både vita och röda vi-
ner. Lodi har medelhavsklimat och det är mest
sandjordar som ger bra förutsättningar för
vinodling. Vinerna håller rätt hög kvalitet pre-
cis som övriga viner från området. ”Wine Ent-
husiast” skrev om Talus; ”This country style
wine has thick tannins and some green acidity
that calls for very rich, simple fare, such as a
cheeseburger or sloppy joe.” Något att komma
ihåg vid nästa Amerika-resa? Annars fi nns Ta-
lus att köpa i Sverige i fl aska med Zinfandel
och i kartong med Chardonnay.
Från Ribera del Duero-området i Spanien
fi nns andra viner som kan vara av intresse för
fotkirurger. Emilio Moro gör Malleolus och
Malleolus de Valderamiro från två olika vin-
A gårdar, båda med varianter av Tempranillo-
druvan. De jäses i fat av amerikansk ek, men
lagras sedan i franska ekfat. Bägge fi nns just
nu på Systembolaget. Det är täta kraftiga viner
som kan lagras och har kraftig smak av mörka
bär och ekfatslagring. Vingårdens tolkning av
namnet Malleolus är ”liten hammare”, men i
ortopediska sammanhang så betyder ju nam-
net något annat.
En annan bodega från samma område gör
Tarsus, som ju brukar översättas med vrist el-
ler ”fotrot” eller ”bakfoten”. Vinet Tarsus görs
av enbart Tempranillo och är ett djuprött vin
med inslag av bär och ek. Det anses att man
i smaken kan känna av ett franskt infl ytande.
Den afrikanska foten
Foot of Africa är ett vin från Sydafrika som
gjort stor succe i Sverige. Av Aftonbladet an-
sågs det 2009 som ”Sommarens fyndvin” och
”Bästa köp” av DN och fi nns såväl på fl aska
som i kartong på Systembolaget De två olika
röda vinerna är blandviner med Shiraz som
huvuddruva medan det vita är av druvan Viog-
nier. Dessa vin tillhör de mest sålda i Sverige.
Two left feet är gjort av fi rman Mollydooker
från South Australia, som gör vänsterhänta vi-
ner som jag skrivit om i denna spalt i ett tidi-
gare nummer av OM.
TORE DALÉN
SPALTENV I N -
Podiatrisk oenologi...eller vin för fotkirurger.
Ortopediskt Magasin 2/2010 67
www.nmsmedico.com Telefon 031 337 90 30
Din samarbetspartner i en värld av leverantörer
One system for every need
68 Ortopediskt Magasin 2/2010
Pfizer AB 191 90 SollentunaTel 08-550 520 00 www.pfizer.se
Fragmin® (dalteparinnatrium). Rx. Ingår i läkemedelsförmånen. Godkända indikationer: 1. Behandling av akut djup ventrombos och lungemboli när trombolytisk behandling eller kirurgi inte är aktuell. 2. Cancerpatien-
ter: Behandling och sekundär-prevention av djup ventrombos och lungemboli. 3. Trombosprofylax vid kirurgi. 4. Profylax till patienter med kraftigt ökad risk för venös tromboembolism och som är tillfälligt immobiliserade
p.g.a. akut sjukdomstillstånd som t.ex. hjärtinsuffi ciens, andningsinsuffi ciens, allvarlig infektion. 5. Instabil kranskärlssjukdom (instabil angina och icke Q-vågsinfarkt). 6. Trombosprofylax-antikoagulation vid extrakorpo-
real cirkulation under hemodialys och hemofi ltration. Kontraindikationer: Överkänslighet för Fragmin eller andra lågmolekylära hepariner och/eller heparin t.ex. tidigare konstaterad eller misstänkt immunologiskt medierad
heparininducerad trombocytopeni (typ II). Akut gastroduodenalt ulcus och hjärnblödning eller annan aktiv blödning. Svår koagulationsrubbning. Septisk endokardit. Skador och operationer i centrala nervsystemet, öga och öra.
Punktion av spinalkanalen och samtidig behandling med höga doser Fragmin (såsom vid behandling av akut djup venös trombos, lungemboli och instabil kranskärlssjukdom). Styrkor: 2500 IE/ml, 10000 IE/ml, 25000 IE/ml.
Förpackningar och priser: se fass.se. För gällande priser på sjukhusartiklar på rekvisition, se regionala upphandlingsavtal. Datum för senaste översyn av produktresumén 2008-09-24. För mer information se www.fass.se
Riktlinjer från NICE 1
Trombosprofylax vid ortopedisk kirurgi
Höftfrakturer: 4 veckor postoperativt.
Höftartroplastik: 4 veckor postoperativt om patienten
har en eller fl era riskfaktorer
– immobilisering, cancer, tidigare VTE, ärftlig trombos-
benägenhet m.fl .
FAKTA OM FRAGMIN®: – över 20 års effekt- och säkerhetsdata 2
– förmånligt prissatt 25-pack anpassad för
den förlängda profylaxen polikliniskt 3
FRAGMIN® – EN VÄLBEPRÖVAD TRYGGHET
1. NICE (National Institute for Health and Clinical Excellence) guideline 46, Developed by the National Collaborating Centre for Acute Care, April 2007.
2. D. Bergqvist. Dalteparin: over 20 years of clinical experience. EJHP Practice. 2008;14(2):38-44.
3. www.tlv.se/beslut/sok/lakemedel (välj Produkt: Fragmin® och Företag: Pfi zer).