BAB I

PENDAHULUAN

Dalam perjalanan sejarahnya sejak semula obat dan kosmetik merupakan

kesatuan yang erat terlihat dalam tindakan yang dilakukan oleh para tabib (ahli

pengobatan) di zaman Mesir kuno 3500 SM. Namun keterikatan tersebut mulai

menjauh setelah obat menemukan fungsinya sebagai bahan yang diperlukan untuk

menjaga kesehatan dan mengobati penyakit sedangkan kosmetik tetap menjadi suatu

bahan yang lebih aman, lebih mudah, lebih murah dan lebih ringan karena tidak

mempengaruhi struktur dan faal kulit khususnya dan tubuh umumnya. Jadi tidaklah

mengherankan apabila pada awal ke 20 saat dunia kedokteran menemukan berbagai

obat vital; antibiotik, kortikosteroid, kosmetik menjadi sesuatu yang ditempatkan

dibelakang dan hanya mendapat sedikit perhatian. Kosmetik saat itu diduga tidak

akan mempengaruhi kesehatan sebab kulit merupakan barier sempurna bagi zat yang

diaplikasikan ke kulit.1

Dalam budaya global saat ini, kesejahteraan fisik, termasuk perawatan penampilan,

sangat bernilai tinggi. Dari perspektif ini, sangat penting untuk mengevaluasi dampak pada

Quality of Life (QOL) masalah kosmetik seperti selulit, keriput, dan penuaan. Fakta ini

berdampak pada QOL yang secara tidak langsung ditunjukkan oleh meningkatnya minat

dalam penelitian dan pengobatan masalah ini, yang sampai saat ini dianggap menjadi

kepentingan minor. Studi baru yang melibatkan QOL akan menguntungkan semua orang

yang menderita untuk tingkat yang lebih besar atau lebih kecil dari masalah ini, dan akan

menjadi nilai besar dalam menilai kebutuhan untuk penelitian ilmiah baru dalam penanganan

masalah ini.2

3

4

Selulit (cellulite, adiposis edematosa, dermopanniculosis, gynoid lipodystrofi) adalah

kelainan struktural jaringan adiposis di tempat predileksi yang banyak mengandung sel

lemak. Selulit sudah lama lebih dikenal dalam bidang ilmu kecantikan atau kosmetologi

(cosmetology) sebagai sejenis kegemukan yang terjadi pada wanita usia dewasa dan lanjut

dibagian tubuh tertentu yang menyebabkan penurunan nilai estetis penderita. Berbeda

dengan obesitas yang mengenai seluruh bagian tubuh manusia, selulit hanya terjadi

dilokalisasi kulit tertentu, meskipun tidak terbatas kemungkinan akan terlihat disekitarnya.1

Selulit mengacu pada perubahan lokal dari relief kulit yang menyerupai kulit jeruk,

atau tampak seperti kasur. Penampakan kulit jeruk merupaka hasil penonjolan dari lobulus

lemak keluar dari jaringan ikatnya, ke dalam dermis. Fenomena ini paling sering terlihat di

pinggul, pantat, dan paha, tetapi juga bisa mengenai daerah-daerah lain, termasuk perut.

Sampai dengan 90% wanita, lebih dari umur 20 tahun yang mengalami selulit pada berbagai

derajat, dibandingkan laki-laki hanya 2%. Selulit dipandang sebagai kondisi normal oleh

komunitas medis, tetapi merupakan masalah kosmetik yang serius bagi sebagian besar

perempuan yang terkena dampaknya.3

5

BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

A. Definisi Selulit

Selulit adalah perubahan topografi yang sangat umum di mana kulit

menyerupai kulit jeruk atau penampakan seperti kasur. Pada kondisi ini, perubahan

terjadi pada jaringan adiposa dan sirkulasi mikro yang disebabkan dari gangguan

darah dan limfatik menyebabkan fibrosclerosis pada jaringan ikat. Hal ini dianggap

sebuah fenomena degenerasi non-inflamasi yang memprovokasi perubahan terhadap

hipodermis menghasilkan penonjolan yang tidak teratur pada daerah lapisan kulit

yang terkena.2

B. Epidemiologi

Selulit lebih sering terjadi pada wanita dibandingkan pria serta pada mereka

yang berumur diatas tiga puluhan. Mengapa hal tersebut terjadi berhubungan dengan

faktor penyebab dan mekanisme terjadinya kelainan kulit pada selulit.1 Hingga 90%

wanita lebih dari umur 20 tahun yang mengalami selulit pada berbagai derajat,

dibandingkan laki-laki hanya 2%.3

C. Etiologi

Etiologi pasti selulit masih diperdebatkan, tetapi kebanyakan ilmuwan setuju

pada keterlibatan berkurangnya mikrosirkulasi, infiltrasi cairan interstitial (edema),

hipertrofi lokal dari adiposit, stres oksidatif, dan peradangan tingkat rendah yang

6

terus-menerus dikombinasikan dengan perubahan matriks ekstraseluler.

Ekstensibilitas, elastisitas, dan ketahanan kulit juga abnormal.3

Beberapa faktor pencetus terjadinya selulit:2

Obesitas dan kelebihan berat badan: Semua bentuk kelebihan berat badan yang

ditandai dengan peningkatan lemak dalam jaringan subkutan. Pada pertukaran

cairan interstitial dan mikrosirkulasi normal, sel adiposa mengganggu air,

oksigen, dan ion protein, merupakan proses yang mengubah pelepasan

interstitium karena hiperinsulinemia.

Asupan hormon: Estro-progestagen khususnya, umumnya semua hormon

terdapat dalam makanan, umumnya dapat berhubungan baik di tingkat umpan

balik endokrin-hypophyseal, maupun tingkat reseptor perifer, sehingga

menimbulkan berbagai fenomena seperti lipogenesis, lipedema, dan

hilangannya kalsium pada dinding vena dan limfatik, dengan seiring

bertambahnya permeabilitas kapiler, dan perubahan dalam reaksi oxyreduksi

jaringan.

Perubahan Anatomi: Perubahan postural dan gangguan gait mengganggu

metabolisme normal dan proses mikrosirkulasi.

Kekurangan Nutrisi: Diet rendah protein, vitamin, dan serat sering dikaitkan

dengan perubahan pada flora usus, hasilnya dapat dilihat pada feses dan dilatasi

ampula rekti, serta kompresi vena iliaka dan selanjutnya menghambat aliran

limfatik di tungkai bawah.

Perubahan Metabolik: Perubahan metabolik pada tingkat matriks interstisial

masih lebih penting.

7

D. Patogenesis

Secara anatomis, perubahan kulit yang ditemukan pada selulit sebagian besar

disebabkan oleh fibrosis dari jaringan ikat hadir di lapisan dermis dan / atau dalam

jaringan subkutan. Jaringan ikat dermis reticular terhubung ke fasia profunda pada

trabecula interlobular (septum fibrosa) dari jaringan adiposa. Lobulus lemak pada

subkutan dipisahkan satu sama lain oleh ini tipis ini, jaringan ikat tipis kaku ini

biasanya melintasi lapisan lemak dan menghubungkan dermis ke fasia profunda.

Jaringan tipis ini menstabilkan subcutis dan membagi lemak. Pemendekan septa ini

karena fibrosis memprovokasi retraksi pada titik insersi trabekula, sehingga

menyebabkan depresi yang merupakan ciri khas dari selulit.2

Kondisi ini juga dapat akibat aktivasi hormon yang diinduksi matriks-

metaloproteinase (MMPs), yang melemahkan dinding kapiler dan menarik keutuhan

ekstraseluler matriks. Akibatnya, kebocoran cairan keluar dari pembuluh darah, dan

sel-sel inflamasi direkrut dalam jaringan di mana mereka menghasilkan peradangan

dan melepaskan MMP tambahan. Dalam upaya untuk menyembuhkan, matriks rusak

septa menjadi fibrosclerotic. Sementara itu, hormon juga dapat merangsang aktivitas

metabolisme sel lemak, yang meningkatkan volumenya. Lobulus lemak yang

hypertrofi cenderung memberikan tekanan pada kapiler sekitarnya, sehingga

menambah kerapuhan mereka dan menghambat sirkulasi.3

8

Gambar 1. Mekanisme utama yang terlibat dalam selulit3

E. Gejala Klinis

Ada 4 stadium selulit, yaitu sebagai berikut:

Stadium 0

Tahap pertama tahap awal (stadium nol) pada saat mulai timbulnya sel lemak

di daerah kulit paha, pantat, lengan atas, bahu dan punggung bagian atas. Kulit mulai

membulat dan mengencang namun belum terlihat adanya benjolan kecil baik berdiri

dan tidur pada saat kulitnya dicubit. Umumnya penderita belum jadi masalah atau

barangkali malah gembira karena tubuhnya sudah mulai seksi.1

Stadium 1

Pada tahap kemudia (stadium satu) meskipun permukaan kulit masih rata baik

dalam posisi tidur maupun berdiri namun kalau kita lakukan tes cubit agak keras

sudah mulai terlihat kulit yang berbenjol seperti kulit jeruk, jadi tes cubit sudah

positif. Postur tubuh penderita juga sudah mulai membulat dengan bagian tertentu

yang lebih menggelembung dari bagian lainnya, perut membuncit, pantat dan pinggul

membesar, paha dan lengan atas membengkak dan membulat serta pinggang tidak

lagi ramping. Penderita mulai mengeluh adanya kegemukan yang menyebabkan

9

pergerakannya mulai lambat, jalan mulai berat dengan kelebihan berat badan yang

mulai mengkhawatirkan.1

Gambar 2. Selulit stadium satu 2

Stadium 2

Pada tahap lebih lanjut (stadium dua), meskipun permukaan kulit masih rata

pada posisi berbaring namun pada posisi berdiri sudah terlihat adanya fenomena

matras walau tanpa dilakukan tes cubit. Kelebihan berat badan yang sudah jauh lebih

banyak akan menyebabkan penderita merasa tidak nyaman lagi untuk bergerak

secara cepat dan lincah. Kulit mulai teraba kering dan dingin serta terlihat berbenjol-

benjol dan pucat.1

10

Gambar 3. Selulit stadium dua 2

Stadium 3

Tahap akhir (stadium tiga), yang memperlihatkan adanya fenomena matras

baik pada posisi berdiri maupun posisi berbaring. Tahap lanjut ini diserta dengan

berbagai keluhan yang lebih nyata dari segi estetik maupun dari segi kenyamanan

hidup. Kulit penderita akan terlihat jelas sangat berbenjol-benjol, pada bagian paha

dan pantat terlihat mirip batang pohon buah berenuk (jodhpur thigs and buttocks).

Dan penampakan disertai warna kulit yang pucat, terasa dingin dan kering.1

11

Gambar 4. Selulit stadium 3 2

F. Pemeriksaan Penunjang

Penilaian Phlebolymphologic

Cara ini merupakan penilaian manual dan instrumental sederhana. Pada

penyakit penyakit varises, kondisi kulit harus dinilai dengan mendeteksi tanda-tanda

indikasi seperti dyschromia, dysthermia, telangiektasis, dan edema. Jika pemeriksaan

instrumental diperlukan, kondisi dari sistem vena dangkal dan dalam harus dapat

dinilai, untuk maslah yang berhubungan dengan penyakit varises, pasien harus

menjalani pemeriksaan Doppler dan Echodoppler. Doppler harus digunakan sebagai

standar diagnosa untuk kelainan aliran arteri dan vena. Kapanpun jika ditemukan

adanya perubahan vaskuler, sebuah pemeriksaan khusus menggunakan echodoppler

atau echodoppler warna harus dilakukan, bahkan hal ini dianjurkan untuk

penegakkan diagnosa patologi selulit.2

12

Gambar 5. Gambaran lapisan kulit dan pembuluh darah

menggunakan Doppler2

Gambar 6. Gambaran lapisan kulit dan pembuluh darah

menggunakan Echodoppler2

Echography Jaringan Adiposa

Pengukuran harus mencakup ketebalan dermal antara garis hyperechogenic

epidermal dan garis kulit dalam, dan ketebalan jaringan adiposa antara garis

hyperechogenic dermal dan fasia otot hyperechogenic. Berdasarkan hasil studi

Ceccarelli ini telah terbukti, pemeriksaan ini tidak hanya menunjukkan perbedaan

13

antara adipositas lokal dan panniculopathy lipodystrophic, tetapi juga menunjukkan

tahapan penyakit dan membantu kontrol penyakit. Oleh karena itu, ini adalah

prosedur yang tepat untuk memilih strategi terapeutik terbaik. Selain itu, ini juga

dapat membantu dokter menentukan prognosis ketika dilakukan dengan 7,5 atau 8

MHz transduser.2

Gambar 7. Perubahan lapisan fasia mengguanakn Echography2

Pemeriksaan Laboratorium

Sebagai aturan, dianjurkan untuk mengetahui kondisi umum pasien, bahkan

dari perspektif hematokimia, parameter dasar yang dperiksa adalah sebagai berikut:2

o Glikemia

o Lipid serum

o Fungsi hepar

o Fungsi renal

14

o Elektrolit serum

o Hemogram dengan jumlah sel darah

o Proteingram

Pada kebanyakan kasus obesitas atau lipedema rekuren, anjuran pemeriksaan

meliputi:2

o Pemeriksaan fungsi tiroid

o Penilaian urin 24 jam untuk pemeriksaan keseimbangan hormon

progesteron untuk periode siklus menstruasi, deteksi ketosteroid dan

hormon follicle-stimulating.

G. Diagnosis Banding

Liposuction Sequelae

Perubahan permukaan kutaneus yang disebabkan liposuksi selalu muncul

lambat, tiga bulan hingga setahun setelah pembedahan. Bisa muncul dalam keadaan

ringan, sedang bahkan buruk, dan selalu muncul pada lokasi pembedahan

sebelumnya. Like Cellulite merupakan gejala sisa yang disebabka luposuksi akibat

depresi jaringan subkutan.

15

Gambar 5. “Cellulite-like” Liposuction Sequelae pada abdomen,

setahun setelah pembedahan2

Lipomatosis atau Localized adiposity

Terdapat pada jaringan subkutan atau diantara fasia superfisia.

Gambar 7. Lipomatosis2

H. Diagnosis

Mengambil riwayat pasien adalah bagian paling penting dari wawancara pasien

awal, yang pengakuan tanda-tanda kecil penting dalam pengumpulan data untuk

melacak etiologi signifikan dan tahap patofisiologis penyakitnya. Sebuah riwayat

16

pasien yang akurat juga memungkinkan deteksi kemungkinan patologi

komplementer. Informasi penting meliputi:2

Riwayat medis dan keluarga

Obesitas/ diet

Diabetes

Hepatitis

Lipid dan perubahan endokrin

Kebiasaan dan kondisi pencernaan

Periode menstruasi dan terapi estro-progesteron

Patah tulang

Penyakit sistemik

Riwayat pembedahan

Alergi obat dan makanan

Penggunaan rokok dan alkohol

Terapi sebelumnya

Pemeriksaan klinis harus dilakukan, dipandu oleh riwayat pasien dan maju dari

keprihatinan umum untuk pertanyaan tertentu. Ini harus mencakup:2

Pemeriksaan struktur tubuh dan postur

17

Gambar 8. Pemeriksaan klinis: struktur dan postur tubuh pasien2

Memeriksa posisi berubah karena scoliosis dan rotasi, yang dapat

menyebabkan

gangguan fungsional ginjal dan hati, dalam hal estetika, dapat menyebabkan

berbeda distribusi adipositas trokanterika atau selulit di bagian belakang paha.

Studi kaki statis dan dinamis

Memeriksa struktur visera dan palpasi perubahan perut

Pemeriksaan sistem jantung-paru-paru dan pembuluh darah pulsa

Pemeriksaan kondisi sistem veno-limfatik

Memeriksa kelebihan berat badan dan obesitas

Setelah pemeriksaan umum selesai, pemeriksaan lokal daerah selulit dilakukan

dengan cara:2

Inspeksi: Inspeksi memungkinkan penilaian peningkatan volumetrik lokal,

aspek dan warna kulit, varises vena, telangiectasia atau edema, dan, terutama,

asimetri dan kondisi unaesthetik Pengamatan tersebut harus dikaitkan dengan

riwayat pasien. Pada saat pemeriksaan adalah dilakukan, dokter harus sudah

memiliki gagasan tentang kemungkinan diagnosis

Palpasi: selulit dapat lebih mudah di temukan dengan melakukan tes cubit pada

area kulit, pemeriksa mencubit menggunakan ibu jari dan jari telunjuk agar

18

terbentuk lipatan dan diukur menggunakan Skinfold Plicometry atau

mengkontraksikan otot pada daerah yang diperiksa. Palpasi juga

memungkinkan kita untuk menentukan derajat edema, elastisitas, dan

biomekanik kulit kemampuan, dan juga adanya lipomatosis dan adipositas,

nodul lipodystrophic, dan lipolymphoedema. Hal ini juga membantu untuk

mengevaluasi distribusi dan tipe selulit.

Gambar 9. Tes cubit menggunakan alat khusus, Skinfold Plicometry2

19

Gambar 10. Perubahan permukaan kulit saat diregangkan

dalam arah melawan gravitasi2

I. Penatalaksanaan

Ada banyak terapi yang telah dipromosikan dan digunakan untuk 'mengobati'

selulit. Meskipun beberapa modalitas terapi terbaik dengan sedikit bukti ilmiah

bahwa salah satu pengobatan ini menguntungkan. Bahkan, banyak bukti yang

bersifat anekdot, subyektif atau berdasarkan pada penilaian pasien sendiri. Tujuan

dan standar alat terbaik untuk akurasi penilaian terhadap pengobatan selulit adalah

USG dan pencitraan MRI, dan hal ini harus dikembangkan dalam studi akan datang.2

Penanganan secara fisik dan mekanik

o Endermologi

Dasar berbagai teknik massage-suction digunakan untuk penanganan

selulit bertumpu kondisi yang disebabkan oleh gangguan sirkulasi.

Endermologi ES1 (Sistem LPG, Valence, Prancis), atau memijat kulit,

adalah pengobatan non-farmakologis yang dikembangkan di Perancis pada

1970-an, yang menggunakan metode mekanik untuk memobilisasi lemak

subkutan di daerah yang bermasalah. Teknik menggunakan mesin elektrik

genggam bertenaga, denga tujuan khusus untuk pengurangan selulit dengan

cara memperbaiki disorganisasi dari struktur jaringan subkutan dan

meningkatkan drainase limfatik. Prosedur ini dapat dilakukan dua kali

20

seminggu yang terdiri dari sesi yang berlangsung 10-45 minutes. Meskipun

biaya tinggi Endermologie memiliki sedikit bukti untuk mendukung

kemanjurannya.4

o Liposuction

Liposuction merupakan metode lain untuk penanganan selulit. Meskipun

standar suction lipoplasty telah diakui sebagai sarana yang sangat baik untuk

meningkatkan kontur tubuh. Liposuction tidak lagi dianjurkan untuk

penanganan selulit, mengingat potensi untuk hasil kosmetik yang buruk.4

o Subcision

Subcision adalah metode invasif lain yang digunakan untuk penanganan

selulit. Ini dimaksudkan untuk memperbaiki struktur anatomi lemak

subkutan yang menyebabkan selulit dengan memotong septum lemak.

Dalam Subcision, setelah suntikan anestesi lokal, jarum 16 atau 18-gauge

adalah dimasukkan ke dalam lemak subkutan dan kemudian diarahkan ke

arah sejajar dengan epidermis, hal ini ditujukan untuk menggeser septum

lemak. Efek samping tidak begitu signifikan, yaitu nyeri, memar (3-6

bulan), hiperpgmentasi (2-10 bulan) dan kulit keriput.4

o Phosphatidylcholine

Injeksi phosphatidylcholine telah digunakan untuk penanganan

akumulasi lemak lokal pada kerusakan liphodystrophy HIV dan lipomas.

Tidak ada dasar penelitian yang menunjukkan efikasi phosphatidylcholine

dalam penanganan selulit.4

21

Agen farmakologi

Agen farmakologi yang digunakan untuk penanganan selulit meliputi xantin,

retinoid, asam laktat dan herbal. Meskipun terdapat banyak penanganan topikal yang

dapat diakses di apotik, spa dan lainnya, tidak terdapat bukti studi yang menunjukan

efektivitas dari terapi-terapi tersebut. Hanya dua agen farmakologi aminofilin dan

retinoid yang telah dievalusi efektivitasnya. Aminofilin merupakan golongan xantin,

adalah inhibitor fosfodiesterase yang mana dapat menstimulasi aktivitas reseptor

agonis beta-2. Aminofilin telah direkomendasikan penggunaannya secara topikal

untuk penanganan selulit. Digunakan langsung pada area yang bermasalah, krim

aminofilin akan berpindah ke lemak subkutan dan menyebabkan lipolisis sel adiposit,

sehingga mengurangi ukuran sel lemak yang hipertrofi dan merusak gumpalan sel

adiposa. Passion yang menggunakan tretmen aminofilin menujukan peningkatan

pada 35 kasus dengan penilaian sendiri.4

Tretinoin telah terbukti meningkatkan deposisi kolagen pada dermis rusak dari

tikus dan manusia. Kligman dan rekan kerja telah melakukan penelitian efek dari

retinol topikal, pada pengobatan selulit pada 20 wanita sehat. Retinol topikal

dioleskan dua kali sehari pada satu paha wanita untuk jangka waktu 6 bulan. Placebo

krim dioleskan pada paha lainnya. Tiga belas dari 19 pasien melaporkan perbaikan

subjektif dari penampakan selulit di paha mereka yang diobati dengan retinol. Pada

penelitian acak selama 6 bulan, studi retinol-terkontrol topikal pengobatan

dibandingkan dengan plasebo untuk selulit pada 15 pasien berusia 26-44 tahun tidak

menunjukkan kemanjuran klinis dalam mengobati selulit yang lama, tetapi

menunjukkan beberapa perbaikan pada pasien dengan selulit baru. Sebuah

22

pergeseran fenotip jaringan ikat sel pada pasien yang diobati dengan retinol itu

dibuktikan dengan dua sampai lima kali lipat peningkatan dalam faktor XIIIAz

dendrocyt di dermis dan untaian fibrosa dari hypodermis. Namun, tanpa sarana

obyektif untuk mengukur perbaikan klinis yaitu penggunaan MRI dan USG, sulit

untuk merekomendasikan retinoid sebagai pengobatan yang efektif untuk selulit.4

Cellasene adalah produk herbal yang mengandung Gingko biloba, semanggi

manis, rumput laut, minyak biji anggur, lesitin dan evening primerose oil, telah

dipasarkan internasional sebagai 'obat ajaib' untuk selulit. Sebuah parallel studi klinis

terkontrol plasebo membandingkan efek Cellasene dengan krim kontrol pada

penampakan selulit pada 24 wanita berusia 25-45 tahun gagal mengungkapkan

perubahan signifikan setelah 2 bulan. Dari catatan, 7 dari 11 wanita yang

menggunakan krim uji bertambah berat badan. Penting untuk dicatat bahwa banyak

bahan dalam pengobatan topikal yang tidak dikenal dengan risiko efek samping

ditimbulkan.4

Laser

Salah satu sistem ini adalah sistem VelaSmooth (Syneron Inc, Richmond Hill,

Ontario, Canada). Sistem ini menggabungkan cahara infra merah pada panjang

gelombang 700 nm frekuensi gelombang radio dan sedot mekanik.

Direkomndeasikan perawatan dua kali seminggu. Untuk perawatan total 8 sampai 10

kali sesi. Tidak ada skala studi besar yang menujukan kemanjurannya. The TriActive

Laserdermology (Cysnosure Inc, Chelmsford, MA, USA) adalah sistem lain yang

disetujui FDA untuk pengobatan selulit. Sistem ini menggabungkan enam diode laser

infra merah pada panjang gelombang 810 nm. Perwatan 3 kali seminggu selama 2

23

minggu dan kemudian setiap dua minggu. Sekali lagi, tidak ada data yang

mendukung kemanjurannya terhdapa penanganan selulit. Namun, terapi laser dapat

menjajikan efektivitas untuk pengobatan selulit.4

Timbulnya selulit adalah suatu kondisi normal yang terjadi pada sebagian besar

wanita dan pria dengan supresi androgen. Diet dan olahraga dapat membantu namun

tidak menghilangkan selulit. Selulit bahakan muncul pada wanita kurus.5

24

DAFTAR PUSTAKA

1. Wasitaatmanja, SM. Dermatologi Kosmetik Penuntun Ilmu Kosmetik

Medik Edisi Kedua. Badan Penerbit Fakultas Kedokteran Universitas

Indonesia. Jakarta. 2012: 1, 253-256

2. Goldman MP, Bacci PA, Leibaschoff G, Hexsel D, & Angelini F. Cellulite

Pathophysiology and Treatment. Informa Taylor & Francis Group. New

York. 2006: 1, 7, 8, 14-16, 49, 75, 76, 78

3. Avram MM. Cellulite a Review of Its Physiology and Treatment. Taylor &

Francis Health Science. 2005: 182-184

4. Dupont E, Journet M, Oula ML, Gomez J, LeveilleC, Loing E & Bilodeau

D. An Integral Topical Gel for Cellulite Reduction: Result from Double-

blind, Randomized, Placebo-controlled Evaluation of Efficacy. Dove

Medical Press. Canada. 2014: 73, 74

5. Panizzon R. Radiotheraphy dalam Fritzpatrick’s Dermatology in General

Medicine Seventh Edition. McGraw Hill. New York. 2008; 2279