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NERVO VESTBULOCOCLEAR: OITAVO NERVO CRANIANO

O epitlio do ouvido interno desenvolve-se precocemente na vida embrionria como sulco do

ectoderma e mais tarde separa-se deste para formar uma vescula. Determinadas reas do

epitlio tornam-se mais tarde diferenciadas em epitlio sensorial. O ducto coclear, assim como

os ductos semicirculares e o sculo e o utrculo formam-se a partir da vescula tica primaria

original. Filogeneticamente, o sistema vestibular aparece antes do coclear. Todos os vertebrados

possuem algum tipo de rgo vestibular, j razoavelmente bem desenvolvido em tubares,

enquanto um rgo da audio marca seu aparecimento primeiro nos anfbios. Pode ser visto de

cima o labirinto sseo direito incrustado no osso temporal, contendo na poro anterior a parte

auditiva e na posterior a do equilbrio (Fig.1).

O nervo vestbulo coclear tem dois componentes: o vestibular e o coclear. O primeiro

responsvel pelo equilbrio, coordenao e orientao espacial e, o coclear, pela audio. Ambos

so classificados como aferentes especiais somticos, mas tm conexes centrais diferentes. Os

DeJong, 05 Fig. 1

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mecanorreceptores da audio e do equilbrio so clulas de origem epitelial, capazes de gerar

potenciais receptores quando estimuladas, sendo as responsveis pelo mecanismo de

transduo mecanoeltrica. Ambas estabelecem contato sinptico com fibras nervosas

pertencentes s clulas de segunda ordem, que so neurnios, e nesses neurnios que ocorre

o mecanismo de codificao neural, gerao de salvas de potenciais de ao.

A histria do sistema vestbulococlear pode ser traada dos tempos da Grcia antiga. Plato disse

que a audio ocorre por um movimento iniciado pelo ouvido e que termina no fgado;

Aristteles (384-322) AC, esboou o conceito de que o ouvido interno situado no occipcio do

crnio formava a base da audio; em 97 DC, Rufus de Ephesus descreveu a anatomia auricular

do ouvido interno, usando as palavras hlix, antihlix e tragus, os quais ainda so usados nos dias

de hoje; Galeno (130-200) DC introduziu o termo labirinto para descrever a estrutura interna do

ouvido interno no osso temporal; Vesalius (1564) nomeou dois dos ossculos, martelo e bigorna;

Eustquio (1510-1571) descreveu a trompa de Eustquio, estrutura que mantm a presso igual

entre ambas os lados da membrana timpnica; em 1850, Corti descreveu o epitlio sensorial da

cclea e o rgo de Corti o seu homnimo; Rinne em 1855 desenvolveu o uso do diapaso no

diagnstico de doena do ouvido mdio; Mnire, em 1861, descreveu o aumento da presso no

ouvido interno, a doena que depois levou

seu nome; em 1901, Barr, descreveu o uso

de um relgio para quantificar a perda da

audio; Barany recebeu o premio Nobel em

1909 por seu trabalho sobre o teste

calrico; em 1923, Fletcher, descreveu o

audimetro eltrico; Bekesy recebeu o

premio Nobel na dcada de 50 por sua

descoberta do mecanismo de onda para

estimulao da cclea; nos ltimos anos a

neuro-otologia vem se aperfeioando com

as intervenes microcirrgias. Imagem dos

clios na ampla nos canais semicirculares, vista por meio da microscopia eletrnica (Fig.2).

Fig. 2 Clios na ampla - ME

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O LABIRINTO

A energia das ondas sonoras que atinge a membrana timpnica transmitida pelos ossculos

auditivos (martelo, bigorna e estribo), para a rampa do vestbulo (janela oval), por meio da base

do estribo. O labirinto um complexo de cavidades, tneis, ductos e canais interligados que se

situa na parte petrosa do osso temporal. O vestbulo, a cclea e os canais semicurculares formam

o labirinto sseo que pode ser liberado por disseco do osso, chamado de labirinto sseo

(Fig.3).

O labirinto sseo est preenchido de perilinfa, um lquido aquoso semelhante ao LCR. O labirinto

membranoso um arranjo de sacos e ductos situado dentro do labirinto sseo, seu contorno

acompanhado de endolinfa ou lquido de Scarpa (Antonio Scarpa um cirurgio, anatomista e

artista italiano). O labirinto membranoso tem dois componentes principais: o aparelho vestibular

e o ducto coclear. Os ossculos cobrem a cavidade do ouvido mdio e transmitem as oscilaes

da membrana timpnica na base do estribo que se situa na janela oval. Os ossculos agem como

amplificadores e ajudam a compensar a perda de energia quando ondas sonoras so

transmitidas do ambiente para a perilinfa atrs da janela oval. O msculo tensor do tmpano, que

se insere no martelo, e o estapdio que se insere no estribo, proporcionam uma proteo reflexa

contra rudos altos e sbitos. Portanto, o deslocamento da membrana basilar a diferentes

DeJong, 05 Fig. 3

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distncias do estribo pode ser correlacionado com frequncias sonoras especificas. A janela oval

abre-se no vestbulo do ouvido interno, que se liga por um lado a cclea e do outro aos canais

semicirculares (Fig.4).

O NERVO COCLEAR

O pavilho auricular do homem, ao concentrar os sons incidentes, amplifica aqueles com

frequncia em torno de 3.000 Hz, a faixa de frequncia da fala. Amplifica os sons que vm do

alto, contribuindo para localiz-lo espacialmente. O meato auditivo externo termina na

membrana timpnica, que vibra com o a incidncia do som e, essa, separa o ouvido externo do

ouvido mdio. O ltimo uma cavidade cheia de ar que contm uma cadeia de ossculos

(martelo, bigorna e estribo), os quais transmitem o estmulo sonoro o orifcio da janela oval. A

membrana da janela oval separa o ouvido mdio do ouvido externo, onde est a cclea ou

caracol.

DeJong, 05 Fig. 4

5

A cclea

A cclea um tubo em espiral, cheio de lquido, com 2,5 a 7,5 voltas at o seu pice. A base da

cclea est voltada para o meato acstico interno e contem mirades de fenestraes que se

situam os filamentos do nervo coclear. O eixo central da cclea o modolo; dele se projeta uma

delicada salincia ssea, a lmina espiral, que divide parcialmente a passagem coclear em dois

canais paralelos a rampa timpnica e a rampa vestibular. A rampa mdia ou ducto vestibular

faz parte do labirinto membranoso. Situa-se no centro das espirais da cclea, completando a

diviso entre a rampa timpnica e a rampa vestibular. Na extremidade do modolo o ducto

coclear termina de forma cega com uma estreita fenda no pice da cclea, o helicotrema (orifcio

numa hlice), possibilita a comunicao e o fluxo de perilinfa entre a rampa timpnica e

vestibular (Fig.5).

A membrana basilar do ducto coclear projeta-se da lamina espiral do modolo para parede

externa da cclea. O gnglio espiral do nervo coclear situa-se no canal espiral do modolo (canal

de Rosenthal). O rgo de Corti repousa sobre a membrana basilar e contm clula ciliada

DeJong, 05 Fig. 5

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interna e externa. A clula ciliada interna o receptor do nervo coclear. A partir do pice de cada

clula ciliada interna, estende-se um estereoclio at abaixo da membrana tentorial. As ondas

sonoras induzem vibraes na cclea, o que causa movimentos a membrana basilar e tentorial.

Esse movimento flexiona os estereoclios que ativa as clulas ciliadas, causando impulso no

gnglio espiral. Devido largura varivel da membrana basilar, o som a uma dada frequncia

induz oscilaes harmnicas mximas num ponto estabelecido ao longo do ducto coclear, o que

ativa focalmente clula ciliada interna e codifica a frequncia. A janela redonda situa-se abaixo

da janela oval, sendo coberta pela delicada membrana timpnica secundria, que possibilita a

complacncia no sistema perilinftico e permite a dissipao das ondas de vibrao iniciadas na

janela oval. O gnglio espiral consiste de neurnios bipolares do tipo I e II que se situam no

modolo. As clulas ciliadas internas fazem sinapse em neurnios do tipo I, que constituem 95%

do gnglio. Axnios das clulas do

gnglio espiral formam o nervo

coclear, que contm cerca de 30.000

fibras. Os axnios das clulas do tipo

I so mielinizados e formam o

grosso do nervo. As clulas do tipo II

ligam-se s clulas externas e

modulam a atividade das clulas

ciliadas internas. A microscopia

eletrnica mostra a mcula e a

cpula com os estereoclios,

incluindo o cinoclio (Fig.6).

Organizao tonotpica do rgo de Corti

A largura da membrana basilar do ducto coclear menor na base da cclea, onde a lmina

espiral do modolo se estende mais longe na voltas da cclea. Esta parte da cclea mais ativada

por frequncias altas. Prximo ao pice a membrana basilar mais larga, e responde a tons de

diapaso baixo. O complexo de clulas ciliadas internas e clulas do gnglio espiral localizada no

DeJong, 05 Fig. 6

7

rgo de Corti dependem da frequncia, respondendo melhor a um diapaso especfico e

codificando esse diapaso por suas descargas no nervo coclear. A organizao tonotpica

continua em graus diferentes por todo sistema auditivo. Imagine uma escala em espiral no

centro de um silo, os degraus dando voltas em torno de uma parte central, degraus mais largos

embaixo e se estreitando progressivamente, de cada degrau uma corda se estende at a parede

do silo. A parte central representa o modolo, os degraus, a lmina espiral, e as cordas, a

membrana basilar. Um tom baixo soando no silo colocaria em vibrao as cordas longas prxima

ao topo do silo; um tom de diapaso alto afetaria as cordas curtas na parte inferior. Enrole o silo

em uma concha para corresponder as voltas na escala e completar a semelhana com o ducto

coclear. Os estereoclios das clulas ciliadas externas esto incrustados na membrana tentorial e

tem propriedades contrteis. Ajudam a justar e a controlar as oscilaes da membrana e regulam

assim at certo ponto a ativao das clulas ciliadas internas. As clulas ciliadas externas

recebem inervao do feixe coclear eferente ou olivococlear (Fig.7).

O nervo coclear

Origina-se das clulas do gnglio espiral, situado no modolo da cclea, que tem o glutamato

como seu principal neurotransmissor. Os prolongamentos perifricos das clulas bipolares do

gnglio espiral terminam em relao com as clulas ciliadas do rgo de Corti. Os

DeJong, 05 Fig. 7

8

prolongamentos centrais do gnglio espiral formam o nervo coclear que atravessa o canal

auditivo interno onde se situa lateral e inferiormente ao VII nervo. Atravessa o

ngulopontocerebelar, passa em torno do pednculo cerebelar inferior que penetra na parte

superior do bulbo prximo ao recesso lateral do IV ventrculo. Cada fibra que entra se bifurca em

sequncia ordenada e distribuda de forma tonotpica, para fazer sinapse tanto no ncleo

coclear posterior (NCP) como no anterior (NCA). O NCP forma uma eminncia na parte lateral do

IV ventrculo chamada de tubrculo acstico. O NCA subdivide-se em anterior e posterior com

base citolgica e topogrfica. O componente anterior do NCA tem clulas ovides e densas. O

componente posterior do NCA contm principalmente clulas multipolares. Cada uma das

subdivises dos ncleos cocleares organizada tonotopicamente e tem representao

seqencial do espectro auditivo. A organizao tonotopica nos ncleos auditivos e o inverso do

que existe na cclea, o tom de baixa frequncia processado anterior e, o de alta, posterior

(Fig.8).

DeJong, 05 Fig. 8

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O feixe coclear eferente

Os componentes cruzados e no cruzados do feixe coclear eferente projetam-se perifericamente

do tronco cerebral para a cclea e formam uma via pela qual o sistema nervoso central pode

influenciar sua prpria informao sensorial. As fibras se originam nos ncleos dos neurnios

colinrgicos que circundam os ncleos olivar superior e acessrio. As clulas originais do feixe

olivococlear formam o sistema lateral e medial. As fibras do sistema medial so mielinizadas e

projetam-se bilateralmente para as clulas ciliadas externas da cclea com dominncia

contralateral. As fibras do sistema lateral contm fibras no mielinizadas e projetam-se

bilateralmente para as clulas ciliadas internas com predomnio ipsilateral. No ouvido interno,

essas fibras eferentes penetram no nervo coclear atravs da anastomose vestbulococlear,

passam para o rgo de Corti e fazem sinapse com as clulas ciliadas. Controlando as clulas

ciliadas externas, o feixe olivococlear ajuda a regular o trfego coclear aferente e pode estar

envolvido na ateno aos estmulos auditivos. Os mecanismos acsticos reflexos envolvem o

msculo estapdio e tensor do tmpano. O estapdio serve para amortecer as oscilaes dos

ossculos auditivos, em resposta aos altos estmulos acsticos, sendo inervado pelo VII nervo. As

contraes do msculo tensor do tmpano, inervado pelo trigmio, diminuem a sensibilidade da

membrana do tmpano ao som, tornando-a tensa. As fibras auditivas do complexo olivar superior

projetam-se bilateralmente para o msculo estapdio e tensor do tmpano.

As vias auditivas

Neurnios de segunda ordem nos ncleos cocleares do origens s estrias acsticas posterior,

anterior e intermediria. A estria acstica posterior consiste em fibras que se originam do ncleo

coclear posterior que passam sobre o pednculo cerebelar inferior, cruza o assoalho do IV

ventrculo sob as estrias medulares (fibras de Piccolomini), e se dirigem anterior para ponte,

prximo ao ncleo olivar superior, para se unir ao leminisco lateral contralateral. As estrias

acsticas, intermediria e anterior, originam-se dos ncleos cocleares anteriores. A estria

intermediria passa sobre o pednculo inferior e atravessa o tegumento para se unir ao

leminisco lateral contralateral. As fibras da estria anterior passam anterior ao pednculo.

Algumas delas cruzam a ponte como fibras trapezides e fazem sinapse no ncleo contralateral

do corpo trapezide. Outras fazem sinapse ipsilateral no ncleo do corpo trapezide.

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Lateralmente, a maioria das fibras do corpo trapezide penetra no leminisco lateral. Prximo h

um conjunto de clulas chamado complexo do ncleo olivar superior que consiste de um ncleo

principal em forma de S e de um ncleo medial acessrio em forma de cunha. Esse complexo

recebe fibras auditivas e projetam para o leminisco lateral, sendo a principal via auditiva ascende

na parte lateral do tegumento. As fibras auditivas sobem do corpo trapezide como leminisco

lateral. As fibras da estria acstica posterior e intermediria seguem at o colculo inferior

contralateral, a maioria diretamente, algumas aps retransmisso no ncleo do leminisco lateral.

Essa via auditiva monoauricular cruzada leva principalmente informaes sobre a frequncia dos

sons. As fibras da estria acstica anterior so tanto cruzadas como no cruzada e podem fazer

sinapse nos ncleos do corpo trapezide, na oliva superior ou no leminisco lateral. A via

biauricular, especialmente o componente do complexo olivar superior, pode determinar a

diferena de tempo entre os dois ouvidos e auxiliar na localizao do som (Fig.9).

DeJong, 05

Fig. 9

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As fibras auditivas ascendentes enviam colaterais a formao reticular do tronco cerebral e aos

ncleos do V e VII nervos; essas conexes medeiam diversos reflexos relacionados audio.

Fibras dos leminiscos laterais sobem e faz sinapse no ncleo central do colculo inferior, um

centro reflexo auditivo que tambm tem organizao tonotopica. Axnios do colculo inferior

atravessam o brao do colculo inferior ao corpo geniculado medial (CGM), o maior ncleo

sensorial especial do tlamo que a estao retransmissora final na via auditiva. A poro medial

do CGM responsvel pelo direcionamento da ateno auditiva. No CGM, as fibras que levam

tons altos situam-se medial e as dos tons baixos lateral. A partir do CGM, as fibras auditivas

passam pela ala posterior da cpsula interna como trato geniculotemporal, as radiaes

auditivas ou ala sublenticular da cpsula interna. As fibras terminam no crtex temporal

transverso no giro de Heschl (reas 41 e 42 de Brodmann) que compreende o crtex temporal

primrio, e na parte do plano temporal adjacente do giro temporal superior (rea 22 de

Wernicke), e a poro mais medial do giro transverso superior (rea 52 de Brodmann), as quais

compreendem o crtex de associao auditivo. O crtex auditivo primrio est organizado

tonotopicamente, com as frequncias altas medialmente e, as baixas, lateral. O crtex auditivo

associativo (rea de Wernicke no hemisfrio esquerdo) situa-se imediatamente posterior ao

crtex auditivo primrio. O CGM, tambm envia fibras para o crtex motor, as quais controlam

as respostas corporais

com relao ao som. O

crtex motor dividido

em trs reas: rea

primria, rea secundria

e regio de projeo

remota. A parte ventral

do CGM envia fibras para

a rea motora primria

com organizao

tonotpica similar as

inferiores (Fig.10).

Fig. 10 - modificado de Goetz, 07

12

H um cruzamento extenso das vias auditivas centrais acima do nvel dos ncleos cocleares.

Comissuras ligam os ncleos do leminisco lateral (comissura de Prosbt) e os colculos inferiores

(comissura do colculo inferior). Alm disso, h a via auditiva direta tonotopicamente organizada,

a projeo central; e outra via menos organizada, a projeo em cinta.

Exame clnico

Antes de testar a audio importante verificar a integridade da membrana timpnica e se

existe edema ou hipersensibilidade da mastide. Atitudes como virar a cabea para escutar, ler

lbios ou falar com voz alta podem ser obtidas pela observao e avaliao da capacidade do

paciente de compreender tons agudos e altos e tons graves e baixos. Histrias com dificuldade

de escutar ao telefone ou conversar em ambiente barulhento ou queixas familiares devem ser

examinadas com cuidado, medicaes ototxicas, como: vancomicina, kanamicina, neomicina,

amicacina, quinino, aspirina, cis-platinum, mustarda nitrogenada, actinomicina, bleomicina,

furosemida, bumetanide e cido etacrnico. A surdez pode ser de 3 tipos: 1. De conduo,

quando o conduto auditivo externo apresenta obstruo mecnica ou no ouvido mdio, causada

por otite, ou otoesclerose na cadeia ossicular; 2. de percepo, quando acontece doena na

cclea causada pela doena de Mnire ou do VIII nervo como neurinoma do acstico; 3.

Central, quando as vias auditivas so acometidas bilateralmente, j que leso unilateral no

apresenta surdez.

Tinitus a falsa percepo do som, ou a percepo de um som que no normalmente

percebida, tal como um pulso. Um nico tom sinusoidal corresponde a um barulho. Um som

complexo de multifrequncia pode ser percebido como um assobio, zumbido, rugindo, ou

mesmo como fala ou msica. O teste clnico deve ser feito com a voz sussurrada prxima do

ouvido ou esfregar o cabelo do paciente com polegar e o indicador logo atrs de uma orelha ou

bilateral. Alguns tons so melhores ouvidos e a uma distancia maior que outros. Sons sibilantes e

vogais curtas como (a, e, i) so ouvidos a uma distancia maior que consoantes longas como (l, m,

n, r) e vogais como (o, u). Setenta e seis e sessenta e sete podem ser ouvidos a uma distancia

maior do que noventa e nove e cinquenta e trs. A imprevisibilidade como os nmeros 1, 2, 3

num ouvido e 7, 8, 9 no outro. Monosslabos so preferidos a perguntas padro como: como vai

voc?

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Os diapases apresentam-se em trs do tipo de frequncia: 128 Hz, 256 Hz e 512 Hz, o diapaso

de 256 Hz o mais indicado para o teste da audio. No teste de Weber percute-se o diapaso na

palma da mo e, segurando-o pela base, o coloca no centro da cabea. Em seguida, pergunta-se

se o paciente est sentindo ao diferente, caso esteja diga o que est acontecendo. Poder haver

duas respostas. 1. A vibrao permanece no centro da cabea; 2. A vibrao dever correr para

os dois ouvidos, simultneamente. No caso da vibrao lateralizar para um dos ouvidos, duas

informaes podem ser dadas. Se um ouvido tiver uma obstruo mecnica no seu conduto

externo ou ouvido mdio, uma rolha de cera obstruo da trompa de Eustquio, a vibrao se

lateraliza para este lado. Caso exista uma leso na cclea, presbiacusia ou um neurinoma do

acstico a vibrao lateralizar para o outro ouvido que mantm sua estrutura do nervo ntegra.

No primeiro caso, temos uma surdez de conduo que est relacionada com a

otorrinolaringologia, leso antes da janela oval. Enquanto que no segundo caso, existe uma

surdez de percepo ou neurosensorial, relacionada com doenas neurolgicas, leso depois da

janela oval.

No teste de Rinne percute-se o diapaso na palma da mo o segura pela base, e o coloca no

processo mastide at o paciente dizer que deixou de vibrar aps 20 segundos. Em seguida,

coloca-se o diapaso em frente do pavilho auricular do mesmo ouvido, e espera que o paciente

diga que deixou de vibrar aps 40 segundos. Apesar das variaes, o diapaso dever vibrar na

frente do pavilho auditivo o dobro do tempo que vibrou no processo mastide. Nesse caso, a

vibrao auditiva ouvida o dobro da ssea, ou seja, o teste de Rinne positivo. Ao contrrio,

quando a conduo ssea melhor do que a area, o teste d Rinne negativo. Ainda pode

obter-se uma terceira resposta, o teste de Rinne encurtado. Nesse caso, existe um encurtamento

do tempo da conduo area, no chegando a se tornar menor do que a ssea. Na surdez de

conduo, a transmisso da vibrao melhor por via ssea e o teste de Rinne negativo. Na

surdez de percepo, a vibrao prejudicada em ambos, conduo e area, uma vez que existe

leso neurolgica.

No caso de dvida pode ser realizado o teste de Schwabach, onde o examinador pode comparar

a conduo area e ssea do paciente com a sua. Partindo do princpio que o examinador tenha

audio normal. Para o teste de conduo ssea, se o paciente para de ouvir o som antes do

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examinador, esse achado consistente com perda sensorial. Se o paciente ouve o som mais

tempo do que o examinador, isso sugere uma perda da conduo. Outra prova o teste de Bing.

O diapaso colocado no processo mastide, e de forma alternativa, o examinador obstrui o

meato auditivo externo ipsilateral do paciente. Se o paciente tiver audio normal ou uma perda

neurosensorial, perceber uma mudana na intensidade com a ocluso.

Podemos concluir que: na surdez de conduo a vibrao do teste de Weber lateraliza para o

ouvido afetado e, o teste de Rinne, negativo. Na surdez de percepo a vibrao do teste de

Weber lateraliza para o lado no afetado e, o teste de Rinne positivo, ambas as provas esto

proporcionalmente encurtadas em grau variveis. A proporo mantida at em casos severos,

quando a conduo ssea pode est abolida e a conduo area levemente presente.

As respostas reflexas auditivas so: o reflexo ccleopalpebral consiste num piscar ou fechar

reflexamente os olhos em resposta a um rudo alto e sbito. O reflexo ccleopupilar consiste em

dilatao pupilar ou contrao seguida de dilatao em resposta a um rudo alto. O reflexo

auditivo-oculgiro consiste no desvio dos olhos em direo a um som. O reflexo

acsticomuscular um abalo generalizado em resposta a um rudo alto. Existe um nistagmo

tpico produzido por disfuno do ouvido interno chamado de nistagmo em puxo, os olhos se

desviam lentamente do centro e depois existe um puxo rpido que os faz voltar para a posio

central.

Resumo das correlaes antomoclinicas das desordens do sistema auditivo: crtex cerebral

(afasia, alucinao auditiva), apresenta audio normal; tronco cerebral (perda unilateral da

audio, tinitus, reconhecimento pobre de palavra), achados clnicos desordem vestibular; no

ngulopontocerebelar (surdez unilateral, tinitus, pobre discriminao de palavra), apresentando

fraqueza e dormncia do facial; no nervo coclear (perda auditiva unilateral e tinitus), mostra

desordem vestibular e fraqueza do facial; na cclea (perda auditiva, tinitus, hiperacusia), urea

plena; no ouvido mdio (surdez de conduo).

Desordens da funo

As desordens so vrias como reduo da audio ou hipoacusia, perda completa da audio ou

anacusia. Hiperacusia um sentido oposto, ocorre pelo excesso de som. Isso acontece por leso

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do msculo estapdio inervado pelo VII nervo; em aura de epilepsia, enxaqueca dando sonofobia

ou fonofobia; algumas doenas psiquitricas e em viciados em drogas. Disacusia uma disfuno

da cclea ou das vias auditivas centrais, dando alterao do som. Paracusia a perverso ou

distoro da audio, sendo comum na otoesclerose. A paracusia willisiana foi descrita por

Thomas Willis em uma senhora que passava a ouvir melhor quando havia um rudo mais alto

prximo a ela. Isso comum na otoesclerose acompanhada por zumbido quando a capacidade

auditiva melhora diante de barulho. Diplacusia um sintoma decorrente de uma doena da

cclea. Existe uma diferena na altura ou intensidade do mesmo som em cada ouvido, ou do som

dividido em dois componentes no mesmo ouvido.

A parte auditiva neurosensorial pode acontecer por uma doena da cclea como a doena de

Mnire ou doena do VIII nervo ou retrococleares como o neurinoma do acstico. H perda dos

tons puros e comprometimento da discriminao da fala; recrutamento e declnio dos tons.

Recrutamento uma altura anormal dos sons devido disfuno coclear, causando aumento

paradoxal na percepo de sons mais altos. O recrutamento ocorre por reduo de clulas

ciliadas, causando perda na capacidade de processar gradaes finas na intensidade dos sons. No

caso de aumento da intensidade causa recrutamento anormal de fibras nervosas que respondem

e o som percebido muito alto. As leses retrococleares tendem a causar perda da

discriminao da fala desproporcional aos tons puros sem apresentar recrutamento e adaptao

auditiva anormal devido ao declnio do som. Leses das vias auditivas centrais no tronco cerebral

raramente causam perda auditiva, mas leses no mesencfalo ou tumores da poro posterior

do terceiro ventrculo ou da regio do aqueduto comprimindo os corpos geniculados mediais ou

dos colculos inferiores podem causar dficits bilaterais da audio. Na afasia de Wernicke,

apesar de no existir perda auditiva, o paciente no entende as palavras por leso do lobo

temporal esquerdo.

O nervo vestbulococlear segue dentro de uma mesma bainha do tronco cerebral aos seus rgos

terminais e a sua transio pode causa perda da audio como labirintite e neoplasias. Os

tumores mais comuns nessa regio o neurinoma do acstico, meningeomas, schwanomas do

VII nervo, colesteatoma, cistos epidermide. Outras condies que podem causar leso de

ambos os nervos so doena de Mnire, infeco por vrus como Herpes, traumatismo,

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meningite, ocluso vascular da artria auditiva interna ou da artria cerebelar nteroinferior,

sndrome de Susac (encefalopatia aguda, ocluso dos ramos arteriais da retina e perda

neurosensorial da audio), sndrome de Cogan (turvao visual sbita, dor ocular,

lacrimejamento, nusea e vmito, vertigem, tinitus, e surdez), doena de Fabry (dor episdica

nas extremidades e a presena de angiokeratoma corporis diffusum), fstula perilinftica, toxinas

e drogas.

A perda auditiva no orgnica pode ser parcial ou total, unilateral ou bilateral. Geralmente a

anacusia no orgnica um sintoma transitrio e causado por estresse emocional agudo, sendo

do tipo total e bilateral, o paciente no tenta ouvir o que lhe dito ou de ler os lbios do

interlocutor. Indivduo com surdez orgnica fala alto e fixa os nos lbios do interlocutor para

compreender melhor. J a perda auditiva psicognica pode est associada com outros sintomas

como mutismo e cegueira. Quando existem sintomas motores e sensitivos no orgnicos a

anacusia parcial e do mesmo lado do quadro motor. Na simulao, a surdez unilateral e

ocorre aps um trauma, fazendo parte de um processo de manipulao. A anacusia orgnica

acompanhada de alteraes vestibulares e, avaliao vestibular, pode descartar organicidade.

Respostas inconsistentes a beira do leito geralmente so no orgnicos. Nos casos de surdez no

orgnica unilateral o teste do estetoscpio com uma dos fones obstrudos. Coloca-se o fone

obstrudo no ouvido bom e o fone aberto no ouvido supostamente surdo. Aps instruo o

paciente responde se ouviu ou no, dizendo sim ou no.

Zumbidos so rudos espontneos originados de dentro da cabea. Os zumbidos objetivos so

rudos percebidos pelo paciente e pelo examinador, como na estenose da cartida. Zumbidos

subjetivos a maioria, variam de altura e intensidade, podem ser contnuos ou intermitentes. As

queixas so como rudos de campainha, zunido, sopro, assobio, sibilo, rugido. Aparecem mais

noite e perturbam mais do que a surdez, levando pacientes idosos depresso. Os zumbidos so

caractersticos de otoesclerose na presbiacusia e em casos de surdez neurosensorial. Os

zumbidos pulsteis so sincrnicos com o pulso; ocorrem na estenose da cartida, malformao

arteriovenosa, tumor do glomo, sopro venoso e hipertenso. Portanto, o crnio deve ser

auscultado como rotina. Quando os zumbidos so decorrentes de hipertenso intracraniana, o

ducto perilinftico liga o espao cheio de perilinfa da cclea e uma extenso do espao

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subaracnoideo na regio do forame jugular. Por meio desse canal transmitida a cclea

pulsaes no espao subaracnoideo. Os zumbidos no sincrnicos so originados de mioclonias

palatinas. Outras causas de zumbidos incluem rolha seca de cerume, drogas ototxicas,

malformao de Arnold-Chiari, espasmos musculares, contrao do tensor do tmpano, sons

nasofaringeos e estalidos da articulao tmporomandibular, alucinao auditiva epilptica do

lobo temporal, leso pontina e at psicognicas e estados psicticos induzidos por drogas.

Sndromes envolvendo primariamente a audio

A perda da audio altamente prevalente, especialmente na populao idosa, e trs tipos so

comumente encontrados, sendo duas perifricas e uma central: 1. A surdez neurosensorial o

tipo mais comum de perda da audio, ocorrendo em 23% dos casos na populao idosa acima

de 65 anos. O termo neurosensorial confundido com presbiacusia, indica que existe uma leso

na cclea ou nervo coclear. 2. A surdez de conduo ocorre pela obstruo do conduto auditivo

externo e ouvido mdio como em infeco, geralmente tratada pelo otorrino.

3. A surdez central apresenta quatro tipos distintos: a) Surdez pura da palavra um subtipo raro

de surdez central. definida como distrbio na compreenso auditiva sem dificuldades com a

compreenso visual. O paciente tem fluncia verbal, severo distrbio da compreenso da

linguagem falada e repetio, e nenhum problema com a leitura e escrita. Sons no verbal so

corretamente identificados. A leso classicamente postulada uma quebra na conexo entre o

giro transverso dominante de Heschl e o corpo geniculado medial, assim como as fibras calosas

do lado oposto originadas da regio temporal superior. O quadro clnico comea como uma

afasia de Wernicke, mas com a recuperao, dificuldades na compreenso auditiva persistem.

b) Agnosia auditiva outro raro subtipo de surdez central e caracteriza-se por no identificar

sons no verbais como o toque tradicional de um telefone, entretanto, a linguagem verbal

normal. A leso encontra-se no giro temporal transverso de Heschl do hemisfrio cerebral

direito.

c) Amusia um tipo particular de agnosia auditiva. Tem leso no giro temporal do hemisfrio

cerebral direito.

18

d) Surdez cortical essencialmente a combinao da surdez da palavra e agnosia auditiva.

caracterizada pela inabilidade de interpretar sons verbais e no verbais com conscincia do som.

A leso ocorre em ambos os giros temporais transversos de Heschl. Pacientes apresentam uma

surdez aguda, de modo que podem ouvir os sons, mas so incapazes de reconhecer seu

significado. A etiologia mais comum vascular bilateral.

O EQUILBRIO

Os mecanismos que governam o equilbrio e a orientao no espao tridimensional tm carter

amplamente reflexo e dependem de informaes aferentes de varias origens: Sensibilidade

cinestsica dos receptores das articulaes e cpsulas articulares; Impulsos centrais conduzidos

pelos feixes espinocerebelares; Sensibilidade cinestsica vestibular; Informaes visuais da

retina.

O LABIRINTO VESTIBULAR

O vestbulo do labirinto liga-se a cinco estruturas, situadas no labirinto membranoso, banhadas

pela endolinfa e contendo um epitlio neurosensorial: utrculo, sculo, e os trs canais

semicirculares. Essas partes do labirinto esto relacionadas com a orientao tridimensional no

espao, manuteno do equilbrio e a modificao do tnus muscular. Seu revestimento de

epitlio neurosensorial que consiste de clulas ciliadas, os receptores perifricos do aparelho

vestibular. Cada clula contm um cinoclio longo e, vrios estereoclios, menores. Os clios so

incrustados nas mculas do utrculo e dos sculos e nas cpulas dos canais semicirculares. A

movimentao da mcula ou da cpula inclina os clios e a endolinfa flui por toda extenso do

labirinto membranoso. A endolinfa depende de movimentos na posio da cabea ou alterao

da gravidade que estimulam os epitlios e originam impulsos nervosos. As clulas ciliadas so

transdutores, convertendo a deformao mecnica de seus clios em potenciais no receptor.

Devido localizao do cinoclio e dos estereoclios cada clula est polarizada. Os clios contem

filamentos de actina, a inclinao do clio em um sentido faz a clula tornar-se despolarizada ou

hiperpolarizada. A inclinao no sentido oposto causa resposta inversa. A deformao causa

fluxo de ons em canais mecanicamente sensveis nos clios. O influxo de clcio decorrente da

deformao mecnica despolariza a clula e causa liberao do neurotransmissor. Alguns canais

19

permanecem abertos mesmo com os clios eretos, o que fornece um nvel moderado de

atividade tnica do sistema vestibular. Os receptores enviam sinais aumentando ou reduzindo

essa descarga tnica.

O labirinto esttico

Os utrculos e os sculos so rgos dos otlitos e fazem parte do labirinto esttico. O utrculo

um saco oblongo que se estende desde a parte psterosuperior da regio vestibular, veja fig. 3.

O sculo uma expanso menor que se situa prximo abertura da rampa vestibular da cclea.

O ducto utrculosacular liga o sculo ao utrculo e ao ducto endolinftico e, o ducto de unio, o

liga a cclea. A mpola ssea de um canal semicircular uma expanso bulbosa no ponto que o

canal desemboca no vestbulo e tem quase o dobro do dimetro do restante do canal, veja fig. 2.

Os canais semicirculares so tbulos do labirinto membranoso que acompanham os canais

semicirculares da mesma maneira que o ducto coclear acompanha as espirais da cclea. Em uma

das extremidades dos canais existe uma dilatao, a ampola, que contm uma crista de

orientao transversa, a crista ampolar. As ampolas dos canais se abrem no utrculo. A mcula do

utrculo recoberta por uma camada gelatinosa ou membrana otoltica, e nela esto incrustados

milhes de cristais de carbonato de clcio, os otlitos. Respondem a acelerao linear e a

gravidade por causa da massa dos otlitos, monitorando a posio da cabea e o movimento da

cabea com relao gravidade. A ampola de cada canal semicircular tem uma estrutura

gelatinosa chamada cpula com a mesma densidade da endolinfa, mas o movimento da cabea

faz a endolinfa fluir o que desloca a cpula e estimula ou inibe as clulas ciliadas.

A mcula do utrculo situa-se horizontal no seu assoalho paralela a base do crnio. A mcula do

sculo situa-se vertical na parede do sculo e as clulas ciliadas esto orientadas em todos os

sentidos e a inclinao dos seus clios despolariza ou hiperpolariza as clulas, dependendo do

sentido do movimento. A mcula do utrculo responde ao movimento da cabea no plano sagital,

enquanto a mcula do sculo no plano coronal. A crista ampolar um espessamento focal da

membrana que reveste as ampolas dos canais semicirculares. As cristas so revestidas pelo

epitlio neurosensorial dos canais. As extremidades dos clios das clulas ciliadas esto

incrustadas na cpula que forma uma tampa de forma abobadada sobre as cristas. Quando a

20

cabea gira, a endolinfa correr para trs, inclinando a cpula e estimulando as descargas neurais

nas clulas ciliadas das cristas (Fig.11).

O labirinto cintico

Os canais semicirculares so o

labirinto cintico e detectam a

acelerao angular. Organizam-se

em ngulos retos entre si e

representam os trs planos

espaciais e sua estrutura oval

garante que ser detectado

movimento da cabea em qualquer

direo. Uma das extremidades de

cada canal tem uma dilatao, a

mpola que contm uma crista de

orientao transversa, a crista

ampolar. Os canais esto em

relao entre si no labirinto dentro dos seus eixos: eixo horizontal com o canal lateral, eixo

vertical com o canal anterior ou superior, e o eixo tambm vertical com o canal posterior. O

labirinto est alojado profundo na crista petrosa, situado num ngulo de 450 em relao ao plano

sagital do crnio. O canal horizontal convexo na lateral e se inclina para baixo da frente para

trs num ngulo de 300. O canal posterior descreve um arco em direo posterior paralelamente

ao eixo longo do osso petroso, em direo a base da pirmide petrosa. O canal anterior ou

superior situa-se perpendicular ao eixo longo do osso petroso, anterior aos outros canais, em

direo ao pice do osso petroso, estendendo-se acima dos outros canais. Se a cabea for

colocada 300 em flexo, os canais laterais ficam horizontais e os canais verticais. Os canais so

muito estimulados por movimentos no plano de seu eixo anatmico. O canal horizontal o que

melhor detecta movimentos de rotao da cabea de um lado para o outro (no no) com o

queixo encostado no peito. O canal posterior detecta melhor movimento no plano

nteroposterior (sim sim) e o canal anterior est orientado de modo a detectar movimento de

Fig. 11 Clios da ampla - ME

21

inclinao lateral. Os canais horizontais funcionam juntos em ambos os lados. O canal anterior de

um lado quase paralelo ao canal posterior do outro lado, formando um par espacial. As clulas

ciliadas tanto da mcula como das cristas produzem uma descarga tnica no nervo vestibular. A

frequncia de descarga aumenta e diminui em resposta inclinao das clulas ciliadas. O fluxo

de endolinfa em direo ao utrculo excitatrio. Normalmente, os dois labirintos esto em

equilbrio, com atividade simtrica nos dois nervos vestibulares e alteraes recprocas induzidas

por movimentos da cabea. Quando esse equilbrio alterado, aparecem os sinais e sintomas de

vestibulopatias. Quando um labirinto subativo o labirinto oposto desvia os olhos, as

extremidades e o corpo para o lado pouco ativo. O nistagmo decorre de uma sacada corretiva

iniciada na rea 8 de Brodmann em resposta ao desvio do olhar para o lado do labirinto menos

ativo. O componente rpido do nistagmo est na direo oposta do labirinto hipoativo. Com os

olhos fechados, paciente com labirinto agudamente hipoativo tero desvios de suas

extremidades para o lado pouco ativo na prova dos ndices. Ao tentar andar com os olhos

fechados, o paciente desvia-se para o lado do labirinto menos ativo. Paciente com labirinto

hipoativo bilateral tem grande dificuldade de equilbrio.

Anatomia vascular do labirinto

A circulao do ouvido interno totalmente suprida pela artria labirntica. A artria labirntica

tem uma origem varivel. Na maior parte, ramo da artria cerebelar anterioinferior (ACAI), mas

s vezes ramo direto da artria basilar. Quando entra no ouvido interno, divide-se em artria

vestibular anterior (AVA) e artria coclear comum (ACC). A AVA supre o nervo vestibular, o

utrculo, e a ampla do canal semicircular anterior e o lateral. A ACC divide-se em um ramo

principal, a artria coclear principal, e a artria vestbulococlear. A artria coclear principal supre

a cclea. A artria vestbulococlear supre parte da cclea, a ampla do canal semicircular

posterior, e a parte inferior do sculo. O labirinto no tem colaterais para formar rede

anastomtica, sendo susceptvel a isquemia. Parada do fluxo sanguneo seletivo de 15 segundo

necessrio para abolir a excitabilidade do nervo auditivo (Fig.12).

22

O gnglio e o nervo vestibular

As mculas e as cristas so inervadas por clulas do gnglio vestibular. A maioria das clulas do

gnglio tem glutamato como neurotransmissor. Os impulsos aferentes das clulas ciliadas

seguem central pelos processos perifricos de neurnios bipolares no gnglio vestibular de

Scarpa. O gnglio vestibular pode ser dividido em superior e inferior, ligados por um istmo. Os

processos centrais das clulas do gnglio vestibular formam o nervo vestibular. As cristas dos

canais semicirculares do origem a fibras que se projetam principalmente para o ncleo

vestibular superior e, menos, o medial. As clulas do gnglio vestibular superior que inervam a

mcula do utrculo projetam-se para o ncleo vestibular lateral. As clulas do gnglio vestibular

inferior que inervam a mcula do sculo do origem s fibras centrais que terminam,

principalmente no ncleo vestibular inferior. H trs divises perifricas do nervo vestibular, que

se originam de partes diferentes do labirinto, unindo-se para formar o nervo vestibular de fato,

veja fig. 6. O nervo vestibular se une ao nervo coclear, passa pelo canal auditivo interno em

companhia do VII nervo e do intermedirio de Wrisberg. Cruza o ngulopontocerebelar e passa

Modificado de Goetz, 07 Fig. 12

23

ao tronco cerebral entre o pednculo cerebral inferior e a oliva. O nervo coclear situa-se lateral e

caudal ao vestibular. No canal auditivo interno, o VIII nervo situa-se lateral e inferior ao VII nervo.

Na juno bulbopontina o VIII nervo situa-se lateral e posterior ao VII nervo.

Os ncleos e vias vestibulares

As fibras vestibulares que entram no tronco cerebral passam entre o pednculo cerebelar

inferior e o trato espinhal do V nervo. Dividem-se em ramos ascendentes e descendentes que

terminam nos quatro ncleos vestibulares: lateral, medial, superior e inferior (Fig. 13).

Algumas fibras formam o trato vestbulocerebelar e passa direto para o cerebelo sem fazer

sinapse nos ncleos vestibulares (NV). Existem dois tipos de aferncias: regular e irregular. As

aferncias irregulares so mais sensveis as aceleraes do que as aferncias regulares, e elas

dirigem o sistema vestibular mais alm das aferncias aferentes. O complexo nuclear vestibular

o processo primrio do input vestibular, e ele atinge direto, conexes rpidas entre informaes

Fig. 13

24

aferentes incomuns e neurnios motores. O complexo nuclear vestibular consiste de quatro

ncleos maiores e, pelo menos, sete ncleos menores. Compreende uma grande estrutura

localizada primariamente dentro da ponte, estendendo-se para medula. O NV medial de

Schwalbe a maior diviso no complexo nuclear vestibular, estende-se do bulbo ponte sob as

estrias medulares de Piccolomini, e envolve-se com os reflexos vestbuloespinhal, e tambm

controla juntos os movimentos dos olhos e da cabea. O NV inferior descendente espinhal de

Roller, situa-se lateral ao medial, entre o medial e o pednculo cerebelar inferior e desce para

atingir o os nveis inferiores do bulbo, e recebe informaes dos ncleos cerebelares. O

subncleo lateral de Deiters e superior de Bechterew so menores que o medial e o inferior. O

ncleo de Deiters o mais importante suporte vestbuloespinhal.

O gnglio vestibular constitudo entre outros de uma subdiviso do nervo vestibular, a saber:

nervo anterior, nervo lateral, nervo utricular, nervo sacular e nervo posterior (Fig.14). As fibras

vindas dos canais semicirculares horizontais e anteriores, mediadas pelo nervo lateral e anterior,

terminam nos NV superior e medial, e cerebelo, todos do lado oposto; as fibras que chegam dos

canais semicirculares posteriores trazidas pelo nervo posterior, terminam nos NV superior,

medial e inferior do lado contrrio. As fibras vindas do utrculo, mediadas pelo nervo utricular,

terminam nos NV lateral, medial e inferior, sendo o medial o de maior inervao ipsilateral;

(Daprs GACEK, modifi) Fig. 14

25

enquanto que, as fibras vindas do sculo, trazidas pelo nervo sacular, terminam nos NV lateral,

medial e inferior, sendo o inferior o mais inervado do mesmo lado. Ou seja, a acelerao linear

ipisilateral e a acelerao angular contralateral.

Os trs maiores tratos saindo dos ncleos vestibulares para o corno anterior da medula so: o

trato vestbuloespinhal lateral que se origina do ncleo vestibular lateral ipsilateral, que recebe a

maioria das aferncias dos otlitos e do cerebelo. Esse trato gera uma postura motora

antigravitacional, principalmente nos membros inferiores, em resposta a mudana de posio da

cabea que ocorre com respeito gravidade. O trato vestbuloespinhal medial origina-se dos

ncleos VN superior, medial e inferior contralateral, eles so responsveis por mudana postural

em movimento em resposta ao input sensitivo dos canais semicirculares no movimento angular

da cabea. Esse trato desce junto com o FLM e ativa a musculatura axial cervical. O trato

retculoespinhal recebe input sensitivo de todos os ncleos vestibulares, como de outras

estruturas motoras que ajudam a manter o equilbrio. Esse trato tanto cruzado como no

cruzado, possuindo muitas colaterais e est relacionado com a maioria das aes reflexas do

equilbrio, incluindo os ajustes de postura para o sistema vestibular vindas dos sistemas visual,

auditivo e ttil.

Os NV tambm recebem aferncias do cerebelo atravs do pednculo cerebelar inferior. As

aferncias do cerebelo incluem: 1. Cerebelovestibulares do flculo, ndulo e vula para o ncleo

vestibular superior e medial; 2. Verme do lobo anterior para metade posterior do NVL; 3. Ncleo

fastigial para o NV inferior e lateral. As clulas de Purkinje projetam do crtex cerebelar para os

NV com influncia inibitria, mediada pelo GABA. As projees eferentes do ncleo fastigial que

tem influncia excitatria mediada pelo glutamato. O ncleo fastigial do cerebelo

principalmente pelo fascculo uncinado ou feixe em gancho de Russel, forma um arco sobre o

pednculo cerebelar e desce pelo corpo justarestiforme para entrar nos ncleos vestibulares. Os

NV tambm recebem aferncias da medula e da formao reticular. Os NV fazem conexes com

quatro reas principais: cerebelo, medula, culomotores e crtex cerebral. Originalmente, o

cerebelovestibular foi definido como a parte do cerebelo que recebe o input direto dos aferentes

vestibulares primrios. Agora, observa-se que a maior parte do vermis cerebelo responde a

estmulo vestibular. As projees cerebelares para o complexo nuclear vestibular tem influencia

26

inibitria. O flculo cerebelar ajusta e mantm o reflexo culovestibular. O ndulo cerebelar

ajusta a durao da resposta do reflexo culovestibular, parece tambm est envolvido com o

processamento do input dos otlitos.

Projees vestibulares eferentes

Como a cclea, o rgo terminal vestibular recebe inervao eferente originada bilateralmente

nos neurnios do tronco cerebral. Esses neurnios eferentes colinrgicos excitatrios situam-se

ao longo da margem lateral do ncleo do VI nervo e do origem a fibras que passam

perifericamente ao nervo vestibular, em cada lado, para inervar as clulas ciliadas nas cristas dos

canais semicirculares e nas mculas do utrculo e do sculo. As fibras vestibulares eferentes tm

efeito excitatrio bilateral em cada um dos cinco rgos do labirinto, podendo modular a

variao dinmica de aferncias, de modo a combinar as aceleraes esperadas. As fibras

vestbulocerebelares atravessam o corpo justarestiforme e estimulam as fibras musgosas do

cerebelo, sendo que as diretas contornam os ncleos vestibulares e terminam no ndulo, vula e

ncleo fastigial ipsilateral e, as indiretas, originam-se do ncleo vestibular superior, medial e

inferior e terminam no flculo bilateral e nas mesmas reas do anterior. Todos os quatros

ncleos vestibulares enviam fibras para o fascculo longitudinal medial (FLM), mas a maioria das

fibras ascende do ncleo medial e superior. Por meio de conexes com os ncleos do III, IV, VI, XI

nervos cranianos e nervos cervicais superiores, regulam o movimento dos olhos, cabea, pescoo

em resposta a estimulao dos canais semicirculares. Fibras do ncleo vestibular lateral descem

pela medula ipsilateral como o trato vestbuloespinhal lateral, importante na regulao do tnus

muscular pela estimulao da musculatura extensora. Impulsos do ncleo medial descem

medula cervical e torcica superior pelo trato vestbuloespinhal medial cruzado. O ncleo inferior

envia projees bilaterais ao FLM descendente e estimulao vestibular ao cerebelo. Os ncleos

vestibulares enviam fibras formao reticular, ncleo dorsal do vago e o gnglio vestibular de

Scarpa. As conexes vestibulares ascendentes estendem-se at os talmicos ventrolateral e

ventral posterior e ao crtex somatosensorial para proporcionar percepo consciente de

posio e movimento da cabea. H projeo para a parte posterior do giro temporal superior,

importante na funo vestbulo-ocular.

27

Exame clnico

Um dos maiores problemas na histria clnica a queixa de tontura. Esse termo vago e

simplista, podendo significar muitos outros sintomas populares. Deve-se definir o tipo de tontura

como: cair, rodar, inclinar, cabea lesa, zonzo, vertigem, desequilbrio, flutuao, instabilidade,

etc. Tambm deve ser levado em considerao, o incio dos sintomas, sua intensidade, se em

crise ou contnua, o fator que pode aliviar ou que agravar a tontura, se h horrios especiais, se

melhora com o fechamento dos olhos, e se tem relao com o tipo de alimentao. Os sintomas

neurovegetativos como: nusea, vmitos, sudorese, palidez, taquicardia, diarria, etc; so

tambm muito importantes e devem-se esclarecer sua intensidade e durao. Os zumbidos

constituem outro sintoma bastante comum. Devem-se definir bem sua intensidade, tonalidade,

se comprometem um ou ambos os ouvidos, se parecem estar na cabea, sua durao, seu

relacionamento com as tonturas e com a surdez. Na realidade, o que o paciente est querendo

dizer com tontura? melhor descrever o sintoma como ocorrido. Portanto, o termo avaliao

mais correto do que o termo exame, uma vez que necessrio mais do que um teste.

Vertigem uma falsa sensao de movimento que geralmente causada por desordens do

sistema vestibular, incluindo o ouvido interno e\ou parte do SNC envolvidas no processamento

do sistema vestibular. O termo vertigem empregado quando objetiva ou subjetiva. A primeira

ocorre quando o paciente tem a sensao de que meio ambiente gira em volta dele na direo

horizontal para direita ou esquerda, ou na direo vertical, para cima ou para baixo. A vertigem

subjetiva a sensao sentida pelo paciente de que ele est girando na direo horizontal, para

direita ou esquerda, ou na direo vertical, para cima ou para baixo. A vertigem objetiva

sintoma de leso no sistema vestibular perifrico, mas a ausncia de vertigem no afasta um

problema perifrico bilateral ocasionado por otoxidade; enquanto que a vertigem subjetiva

ocorre por leso no tronco cerebral. Portanto, no se deve valorizar muito a presena ou

ausncia de vertigem para se julgar como sria a queixa de tontura de um paciente. Em cem

casos de tontura vestibulopatias (54%), transtornos psiquitricos (16%), muitifatoriais (13%), no

conhecidos (8%), prsincope (3%), desequilbrio (2%), e hiperventilao (1%). As mais comuns

foram s crises posicionais paroxsticas benignas e transtornos psiquitricos.

28

Queixas de tonturas inespecficas constituem uma grande parte na populao. A hipoperfuso

cerebral produz uma sensao de atordoamento e sncope iminente, sem rotao ou iluso de

movimento ambiental. A sndrome de hiperventilao, a hipocapnia induz vasoconstrio e a

hipoperfuso resulta em atordoamento, dores torcicas, cefalia; dormncia e formigamento

nas mos, nos ps e regio perioral; ocasionalmente uma sincope efetiva. s vezes, a

hiperventilao causa secura na boca sem ser percebida pelo paciente. Hipotenso ortosttica

ocasionada por droga, postura em p demorada, desidratao, tnus vagal aumentado, pode

manifestar-se por atordoamente ou sensao de desfalecimento. Arritmia cardaca a causa

mais comum de hipoperfuso cerebral. Idosos perdem progressivamente a capacidade de

regulao neurovascular ao ficar em p aps ter permanecido deitado ou sentado por muito

tempo; ou quando giram ou estendem a cabea sofrem espasmo vascular por espondiloartrose

cervical. Atualmente, usa-se o termo presbiequilbrio para se referir deficincia do equilbrio do

idoso. Fatores como catarata, degenerao macular, presbiacusia, leve neuropatia perifrica e

espondilose cervical.

Resumo clnico: existem vrios fatores que podem agravar ou desencadear os transtornos

vestibulares: alteraes na posio da cabea ou do corpo; ficar em p, principalmente de sbito;

movimentos rpidos da cabea; andar em quarto escuro; som alto (barulho); tosse, entupimento

do nariz, espirro, riso; mergulhar, andar de elevador, viagem area; exerccio; compras em

shopping, estreitamento ou amplitude de espaos abertos; supermercados, escadas rolantes

(sensibilidade visual complexa); comidas, no se alimentar na hora certa, glutamato

monossdico; lcool; perodos menstruais ou manipulao com hormnios; viagem de barco ou

de carro; ansiedade ou estresse; o uso de medicao com ao principalmente vestbulotxica

como, gentamicina, estreptomicina, tobramicina; drogas com menos ao: mustarda

nitrogenada, actinomicina e bleomicina.

Resumo das correlaes clnicoanatomicas do sistema vestibular: no crtex cerebral (vertigem

epilptica), apresenta confuso mental, e no EEG pontas rpidas; no tronco cerebral (vertigem,

ataxia), apresenta como achado clnico nistagmo, fraqueza, dormncia, disartria, diplopia; no

nguloponto cerebelar (vertigem e ataxia), apresenta os achados de nistagmo, perda auditiva,

fraqueza e dormncia facial; no nervo vestibular (pontas rpidas, vertigem, ataxia), como dado

29

clnico nistagmo; no labirinto (vertigem e ataxia), tendo sintomas de surdez, osciloscopia, e

sensao de aumento de presso dentro do ouvido interno. Paciente com perda vestibular

bilateral moderadamente atxico, fazem uso da viso e caminha com a base estreitada, mas

incapazes com os olhos fechados. Nenhum paciente com perda vestibular bilateral fica em p

com os olhos fechados no teste de Romberg durante 6 segundos. Paciente com dficit na coluna

posterior da medula e com disfuno cerebelar incapaz de ficar em p, mesmo com os olhos

abertos. Paciente com perda vestibular unilateral mostra muito pouca ataxia, e podem realizar o

teste de Romberg com os olhos fechados.

Reflexo vestbulo-ocular

Impulsos dos canais semicirculares, assim como das mculas, influenciam os ncleos motores

oculares via rota vestbulo-ocular direta. Geralmente so distinguidas seis vias diretas, de curta

latncia, excitatrias e seis de curta latncia, inibitrias, dos dois labirintos para os dois olhos.

Vias excitatrias e inibitrias cooperam e asseguram a adequada inervao recproca de um par

de msculos extrnsecos do olho. A estimulao de um canal semicircular horizontal excita os

motoneurnios que suprem o reto lateral contralateral e o reto medial homolateral, porm inibe

os motoneurnios destinados ao reto lateral ipsilateral e reto medial contralateral, como deve

ser esperado tendo em vista os movimentos dos olhos para o lado contralateral aps

estimulao de um canal horizontal.

Reflexos vestbuloespinhais

A prova ndice e nariz um procedimento neurolgico que o paciente abre um dos braos em

um ngulo de 900 com o plano sagital do corpo e tenta acertar a ponta do nariz. Realizar-se- de

olhos abertos e, depois de aprendida, de olhos fechados. Nas leses sensitivas profundas com os

alhos abertos o paciente acerta melhor o alvo e piora de olhos fechados. Nas leses dos

hemisfrios cerebelares com os olhos abertos ou fechados no h interferncia na resposta. A

velocidade do movimento pode interferir na interpretao do resultado. A depender da

velocidade do movimento o paciente com dficit motor com predomnio extrapiramidal, tende a

apresentar hipometria ou hipermetria, mascarando uma leso cerebelar. O movimento lento

oferece condies para observar uma decomposio de movimentos da leso cerebelar.

30

Na prova dos ndices pede-se ao paciente que eleve os braos, fazendo um ngulo de 900 com o

plano axial do corpo e, em seguida, volte posio inicial, fazendo um ngulo de 900 com o plano

coronal do corpo, bem prximo aos alvos pr-estabelecidos pelo examinador. Nas leses do

sistema vestibular o paciente tende a desviar os ndices para o lado da leso. Nas leses de um

hemisfrio cerebelar o paciente tende a desviar um dos ndices para o lado afetado. Nas leses

parietais o paciente tende a manter um dos ndices acima do alvo contralateral leso e, o

outro, no alvo. Nas leses frontais o paciente tende a manter um dos ndices abaixo do alvo

contralateral leso e, o outro, no alvo.

Na prova de Romberg pede-se ao paciente para ficar de olhos abertos em posio de sentido

com os ps juntos, formando um ngulo de 300 com os calcanhares. Em seguida, pede-se ao

paciente para sensibilizar a prova fechando os olhos. De olhos fechados a resposta normal uma

instabilidade da posio bpede estudando o espao, uma oscilao do corpo em todos os

sentidos sem afastar os calcanhares. Nas leses vestibulares unilaterais o paciente afasta os

calcanhares, tendendo a cair para o lado do ouvido afetado. Se existir nistagmo espontneo o

paciente tender a cair para o lado no sentido da fase lenta. Mo caso de leso vestibular

perifrica o sentido da queda ser determinado pela posio da cabea no sentido do ouvido

afetado. No caso de leso no ouvido direito, o paciente olhando para frente de olhos fechados

cair para o lado afetado; caso esteja olhando para direita de olhos fechados cair para trs; e

olhando para esquerda de olhos fechados cair para frente. O paciente de olhos abertos ou

fechados pode andar sobre uma linha de 6 metros de comprimento e tocar com o dedo indicador

a palma da mo do examinador no final da linha. Nas vestbulopatias torna-se difcil com os olhos

fechados andar sobre uma linha, desviando-se do alvo.

Na prova de Fukuda um indivduo anda sobre uma linha colocando um p na frente do outro

durante um minuto, mas com leso vestibular ir desviar-se para o lado do ouvido afetado. Na

marcha de olhos fechados o paciente anda alguns passos para frente e ao tentar voltar para o

seu lugar, desviar do alvo. Ao voltar para seu alvo anterior desviar para o lado afetado e,

assim, depois de vrias repeties ser formada uma marcha em forma de estrela.

31

Reflexos vestbulococleares

Servem para movimentar os olhos na mesma velocidade da cabea, mas em sentidos opostos;

mantendo os olhos no espao com a fixao visual enquanto a cabea est em movimento.

Reflexo culocefalico ou teste dos olhos de boneca

Virar a cabea em um sentido faz com que os olhos se virem no sentido oposto. Essa resposta

indica que as vias que ligam os ncleos vestibulares no bulbo aos ncleos culomotores na ponte

e mesencfalo esto normais, integridade do tronco cerebral. O teste deve ser realizado em

pacientes em coma, uma vez que em viglia, haver ajustes corticais sobre o tronco cerebral,

impedindo a resposta fisiolgica do sistema vestibular.

Teste do arremesso da cabea

Movimentos rpidos e abruptos so realizados em cada sentido enquanto paciente tenta manter

a fixao diretamente em frente. Os mecanismos oculares de perseguio uniforme no

conseguem compensar movimentos da cabea a essa velocidade, porque os olhos no

conseguem manter-se no alvo. Para compensar o reflexo culocefalico os olhos realizam sacadas

rpidas para corrigir tentando retomar a fixao.

Testes calricos

Examina-se o conduto auditivo externo para eliminar a possibilidade de rolha de cera e a no

integridade da membrana timpnica. Para estimular os canais horizontais, o paciente deve ficar

deitado com a cabea em flexo a 300. Coloca-se 30 a 50 cc de gua gelada em uma seringa e

injeta-se no conduto auditivo externo. Num paciente em coma com o tronco cerebral intacto,

causa desvio tnico dos olhos para o lado da irrigao quando o labirinto normalmente ativo

impulsiona os olhos para o lado do labirinto hipoativo, labirinto irrigado. Num paciente

acordado, o teste calrico gua gelada causa nistagmo (que visto quando o crtex est normal)

com a fase rpida no sentido oposto ao lado irrigado, porque o crtex cerebral produz uma

sacada compensatria no sentido oposto ao do desvio tnico. Os testes calricos com gua

morna mostram efeitos opostos aos da gua gelada. Quando ambos os ouvidos so estimulados

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com gua gelada os olhos apresentam movimentos tnicos para baixo e, com gua morna, para

cima.

Nistagmo

A fase lenta do nistagmo vestibular espontneo no sentido da leso, com a fase rpida em

sentido oposto, porque uma leso vestibular aguda causa hipoatividade do labirinto, similar ao

da irrigao com gua gelada. Devido a influencia dos trs canais semicirculares, o nistagmo

vestibular pode bater em mais de um sentido, cujo somatrio cria um componente rotatrio

misto raramente visto em outras condies; assim como, o nistagmo de terceiro grau quando a

fase rpida em sentido oposto ao olhar. Vertigem, surdez e zumbido tambm ajudam a

caracterizar o nistagmo como vestibular. Ao avaliar o nistagmo, uma fase de toro sugere uma

origem perifrica. A amplitude aumento com o olhar na fase rpida. O nistagmo vestibular

perifrico inibido por fixao visual. A no supresso do nistagmo por fixao visual sugere ser

de origem central. Nistagmo espontneo de origem central pode ser puramente horizontal ou

vertical. Hiperventilao pode evidenciar um nistagmo vestibular.

Nistagmo posicional

Para se executar a manobra de Dix-Hallpike, o paciente colocado em decbito dorsal com a

cabea estendida a 450 e virada 450 para um lado de modo que um ouvido fica pendente. Na

vertigem paroxstica posicional benigna (VPPB), o nistagmo inicia-se aps uma latncia de 3 a 10

segundos ou mais, persiste por 20 a 30 segundos ou mais. O nistagmo toro com a fase rpida

em sentido ao ouvido pendente. A resposta muito mais dramtica numa posio especifica da

cabea. O paciente vivencia uma sensao de rodar, ocasionalmente nusea. Toda a resposta

habituada at desaparecer com as repeties. Esse nistagmo ocorre mais em leses vestibulares

perifricas. Mas, numa leso central o nistagmo pode no ter latncia, iniciando logo em que a

cabea colocada na posio provocadora. O nistagmo posicional central vertical com batidas

ascendentes ou descendentes sem a fase rotatria vista nas leses perifricas. Podem persistir

por mais de 40 segundos e continuar enquanto a cabea for mantida. Pode haver discrepncias

entre o nistagmo central e perifrico com relao intensidade das vertigens e nuseas.

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O nistagmo posicional pode ser dividido em paroxstico que fugaz, fatigvel, de difcil

reproduo e associado a intensas vertigens e, o tipo esttico, que no causa fadiga, persistindo

enquanto a cabea permanece na posio estimuladora e quase sem vertigens, podendo ocorrer

em leses centrais e perifricas.

Desordens da funo

O termo vertigem serve de definio para todos os sinnimos. Ao lidar com paciente com

sndrome vestibular a primeira preocupao distinguir se central causada pelas vias ou

perifrica causada pelo labirinto e VIII nervo. Os sintomas centrais so mais importantes quanto

ao equilbrio esttico por terem dificuldade em ficar em p ou caminhar e, s vezes, o

acometimento central envolve o lobo temporal. As leses que acometem os ncleos vestibulares

na poro dorsolateral superior do bulbo podem ser causadas por isquemia, insuficincia

vrtebrobasilar, doenas desmielinizantes, neoplasia, e ainda malformao arteriovenosa,

sirigobulbia, hematomas e degenerao espinocerebelar. Enxaqueca tem sido citada como causa

de vertigem central por espasmo da microcirculao do labirinto, mimetizando uma sndrome de

Mnire. As perifricas so acompanhadas de sintomas auditivos como zumbido, perda auditiva

e plenitude da caixa timpnica, devido proximidade dos nervos coclear e vestibular. Fraqueza

ou dormncia sugere envolvimento do VII nervo no nguloponto do cerebelar. A VPPB a

sndrome vestibular perifrica mais comum, aparecendo em determinadas posies da cabea

ou em movimento rpido. Ocorre ao se deitar ou girar na cama, inclinar-se ou mesmo estender a

cabea. So ataques rpidos de 10 a 20 segundos e frequentes. Acredita-se que os otlitos se

desprendem da macula do utrculo e formam restos celulares flutuantes livres que se depositam

no canal posterior em 94% dos casos, por ser a parte mais pendente do labirinto vestibular; mas

5% afeta o canal horizontal e 1% o canal anterior. A manobra de Dix-Hallpike faz os restos

celulares mover-se e reproduz os sintomas. As causas da VPPB so traumatismo crnioencefalico

em 17% dos casos e neurolabirintite virtica em 15% que apresenta quadro clnico mais grave e

chega a deixar o paciente de cama. A melhora surge aos poucos com episdios de VPPB podendo

durar meses. Ataques recorrentes podem ser devido isquemia da artria auditiva, mimetizando

uma sndrome de Mnire, a qual causada por hidropsia endolinftica ou hemorragia do

labirinto. Nessa sndrome aparecem outros sintomas como perda auditiva, zumbido e plenitude

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timpnica alm dos ataques de vertigens que duram de poucas horas. Na neurolabirintite o

quadro clnico apenas vestibular.

Sndromes envolvendo primariamente a funo vestibular

Doena de Mnire

A clssica doena de Mnire apresenta um quadro de sintomas paroxsticos que inclui tinitus,

sensao de plenitude auditiva, flutuao da audio, e episdio de vertigem. O quadro clnico

ocorre est relacionado com dilatao e rutura do compartimento endolinftico do ouvido

interno. O tinitus de dois tipos: entre as crises, os tinitus so do tipo de assobio (75% da

populao tm um tinitus de tempo em tempo). Durante as crises, o tinitus do tipo de

multifrequncia, como um assobio, rugido ou zumbido. Um ou dois dias antes do ataque, os

pacientes tambm se queixam de sensao de plenitude como se o ouvido estivesse cheio de

gua. A audio normal no inicio da condio, mas com cada ataque instala-se uma baixa

frequncia neurosensorial, aparece reduo na audio e aps um ou dois aps a crise volta ao

normal. Aps muitos ataques a audio declina e envolve as frequncias altas. Muitos indivduos

desenvolvem surdez neurosensorial. Dieta pobre em sal ainda o nico tratamento.

A variante da doena de Mnire inclui uma forma que segue um traumatismo crnioencefalico

(concusso labirntica ou hidropsia endolinftica tardia) e uma forma bilateral atribuda a

autoanticorpos ou predisposio gentica.

Vertigem central

Na prtica neurolgica, vertigem central compreende a 25% dos casos de vertigem otolgica. As

causas mais comuns so: AVC e TIA no cerebelo territrio da artria cerebral posteroinferior e

artria cerebelar anteroinferior; enxaqueca vrtebrobasilar no adulto e na criana (vertigem

paroxstica benigna); epilepsia do lobo temporal; esclerose mltipla, desmielinizao

psinfecciosa; malformao de Arnold-Chiari; tumor do VIII nervo, do tronco cerebral, e do

cerebelo; degenerao cerebelar paraneoplsica; sndrome de Wernicke. A sndrome vestibular

centra menos sistematizada, mal caracterizada, traduzindo-se por instabilidade da marcha e

sensao de rotao e deslocamento. Pode resultar de comprometimento dos ncleos

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vestibulares, de suas vias e de suas projees cerebelares. Geralmente, so desarmnicas porque

os desvios no se processam para o mesmo lado e no ocorre fenmeno de compensao.

Neurite vestibular e outras vestibulopatias

Neurite vestibular uma condio otolgica autolimitada. O paciente apresenta vertigem,

nusea, ataxia e nistagmo. A audio preservada, mas quando existe algum sintoma de perda

auditiva a sndrome passa a ser chamada de labirintite. Sintomas similares podem aparecer

causados por infeco do vrus Herpes simples no nervo vestibular. O quadro clnico ocorre com

dor no ouvido e a presena de vescula no conduto auditivo externo. Em outra situao, ocorre

com o neurinoma do acstico, sendo de forma lenta. Desordens vasculares ocorrem com

trombose da artria labirntica, apresenta um quadro clnico agudo e associado com fatores de

risco vascular. Nas etiologias por estresse, associado com vertigem, nusea nos dois ou trs

primeiros dias, e os sintomas menos intensos por uma a duas semanas. Cerca de 10% dos

pacientes podem levar dois meses para se recuperar. Esses ltimos pacientes, geralmente tm

uma paresia vestibular fixa combinada com disfuno central que reduz a velocidade de sua

compensao. Por exemplo, pacientes com degenerao cerebelar alcolica ou pessoas idosas

podem se recuperar muito mais devagar. Podem se beneficiar com exerccios vestibulares.

Vertigem posicional paroxstica benigna

Vertigem posicional paroxstica benigna (VPPB) a causa da metade de todos os casos de

vertigem otolgica. aceito que a causa da VPPB ocorre pela presena de debris livres,

possivelmente na otocnia, dentro dos canais semicirculares que deslocado dos rgos dos

otlitos por trauma, infeco e degenerao. Os debris otoconiais podem mover-se aps

mudanas na posio da cabea, causando vertigem e nistagmos, quando os debris tombam

atravs dos canais semicirculares. Os debris podem se depositar em trs lugares distintos

dentro do ouvido interno: no vestbulo (vestbulolitiase), na cpula (cupulolitase), e no canal

semicircular posterior (canalitase). A durao dos sintomas dura pouco porque a tontura ocorre

somente enquanto os escombros trocam de posio. O tratamento com exerccios baseado na

manipulao da cabea o tratamento mais adequado, porque essas manobras reposicionam os

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debris. O diagnstico do VPPB feito pela histria de vertigem de posio com nistagmo

atpico na manobra de Dix-Hallpike.

Em resumo: as alteraes vestibulares sejam irritativas ou deficitrias, caracteriza-se por um

sintoma comum: vertigem. Na sndrome vestibular harmnica subjetiva (frequente nas

labirintopatias), a vertigem uma sensao de rotao que o paciente experimenta; objetiva

quando ele sente o deslocamento dos objetos que o rodeiam e, subjetiva, quando ele sente que

seu corpo gira no espao. Frequentemente a vertigem acompanhada de nusea ou vmito,

prostrao por excitao dos elementos vagal, fazendo parte tambm do quadro instabilidade e

perda de equilbrio. Esse fenmeno subjetivo resulta de desequilbrio entre os dois aparelhos

labirnticos, seja por hipofuno ou hiperfuno de um deles. O sinal objetivo desse desequilbrio

o nistagmo, cuja fase lenta vai para o lado da hipofuno e pode ser acompanhado de desvio

da cabea e dos membros superiores na mesma direo com tendncia a queda nesse lado.

Quando ocorre destruio completa de um labirinto, o desequilbrio se compensa rapidamente,

e os sintomas desaparecem que caracteriza um fenmeno de compensao, prprio das

sndromes vestibulares perifricas.

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LEITURAS RECOMENDADAS 1. BRODAL, A. ANATOMIA NEUROLGICA COM CORRELAOES CLNICAS. 3 EDIO, SO PAULO, ROCA, 1984, p.888. 2. CAMPBELL, W.W. DeJONG: THE NEUROLOGIC EXAMINATION. SIXTH EDITION, PHILADELPHIA, LIPPINCOTT WILLIAMS & WILKINS, 2005, p.671. 3. CARPENTER, M.B. FUNDAMENTOS DE NEUROANATOMIA. QUARTA EDIO, MARYLAND, PANAMERICANA, 1999, p. 458. 4. CINGOLANI, H.E & HOUSSAY, A.B. FISIOLOGIA HUMANA de HOUSSAY. STIMA EDIO, SO PAULO, ARTMED, 2004,p.1123. 5. DANTAS, A. M. OS NERVOS CRANIANOS: ESTUDO ANATOMOCLNICO. RIO DE JANEIRO, GUANABARA KOOGAN, 2005,p. 213. 6. GOETZ, C.G. TEXTBOOK OF CLINICAL NEUROLOGY. THIRD EDITION, PHILADELPHIA, SAUNDERS ELSEVIER, 2007, p.1364. 7. LACOMBE, H; KERAVEL, Y. VUES ANATOMIQUES COMMENTES DU VII ET DU VIII. ENCYCL. MED, CHIR. (PARIS, FRANCE). NEUROLOGIE, 17001 O10, 4-11-12, 1991, 22p. 8. LENT, R. CEM BILHES DE NEURNIOS: CONCEITOS FUNDAMENTAIS DE NEUROCINCIAS. SO PAULO, EDITORA ATHENEU, 2005, p. 698.