Ošetřovatelská péče po Ošetřovatelská péče po operaci žaludkuoperaci žaludku

Olga BürgerováOlga Bürgerová

Cíle:Cíle:

Popsat medicínský managementPopsat medicínský management Sestavit obecný plán ošetřovatelské péčeSestavit obecný plán ošetřovatelské péče Sestavit edukační plánSestavit edukační plán

ANF žaludku:ANF žaludku:

Funkce žaludku:Funkce žaludku:

obsah asi 1000 – 2000 ml obsah asi 1000 – 2000 ml curvatura ventriculi minorcurvatura ventriculi minor curvatura ventriculi maior curvatura ventriculi maior omentum minus omentum minus omentum maius omentum maius jednovrstevným válcovým epitelem a jednovrstevným válcovým epitelem a

složena v podélné řasy, složena v podélné řasy,

Funkce žaludku:Funkce žaludku: žaludeční šťávy za 24 h se vyprodukuje asi 2000 – 3000 žaludeční šťávy za 24 h se vyprodukuje asi 2000 – 3000

ml ml kyselina chlorovodíková (HCl) kyselina chlorovodíková (HCl) pepsinogenu pepsinogenu žaludeční lipáza štěpí při slabě kyselé reakci neutrální žaludeční lipáza štěpí při slabě kyselé reakci neutrální

tuky na glycerol a mastné kyseliny tuky na glycerol a mastné kyseliny mucin, který je produkován mucinózními žlázkami je mucin, který je produkován mucinózními žlázkami je

součástí zásaditého hlenu, který vytváří ochranný povlak součástí zásaditého hlenu, který vytváří ochranný povlak sliznice před samonatrávením (autodigesce). sliznice před samonatrávením (autodigesce).

vnitřní faktor umožňující vstřebávání vitaminu B12vnitřní faktor umožňující vstřebávání vitaminu B12 gastrin gastrin peristolaperistola chymuschymus

agresivní faktory :agresivní faktory :

acidopeptický účinek žaludeční šťávy acidopeptický účinek žaludeční šťávy Helicobacter pylori (dále H. p.) –       Helicobacter pylori (dále H. p.) –       ulcerogenní vliv některých léků      ulcerogenní vliv některých léků      škodlivý vliv duodenálního sekretu při škodlivý vliv duodenálního sekretu při

duodenogastrickém refluxuduodenogastrickém refluxu kouření – škodlivý vliv je prokázán, ale kouření – škodlivý vliv je prokázán, ale

v podrobnostech je nejasnýv podrobnostech je nejasný porucha cirkulace ve sliznici, zejména u porucha cirkulace ve sliznici, zejména u

stresového vředu stresového vředu   

protektivní faktory :protektivní faktory :

  normální skladba a přiměřené množství normální skladba a přiměřené množství žaludečního sekretužaludečního sekretu

intaktní mikrocirkulace v žaludeční slizniciintaktní mikrocirkulace v žaludeční sliznici alkalická sekrece hydrogenkarbonátů alkalická sekrece hydrogenkarbonátů

v žaludeční šťávěv žaludeční šťávě regenerační schopnost buněk žaludečního regenerační schopnost buněk žaludečního

epiteluepitelu normální sekrece endogenních prostaglandinů, normální sekrece endogenních prostaglandinů,

které ovládají a stimulují výše uvedené které ovládají a stimulují výše uvedené mechanismymechanismy

Patogeneze:Patogeneze: agresivní žaludeční sekret proniká k oslabené agresivní žaludeční sekret proniká k oslabené

sliznici (např. Helicobacter pylori, ulcerogenní sliznici (např. Helicobacter pylori, ulcerogenní léky) a dochází ke zpětné difúzi iontů vodíku léky) a dochází ke zpětné difúzi iontů vodíku (H+). Tím se uvolňuje histamin, který ve (H+). Tím se uvolňuje histamin, který ve spolupráci s dalšími látkami negativně ovlivňuje spolupráci s dalšími látkami negativně ovlivňuje mikrocirkulaci a vznikají mikrotromby. Následuje mikrocirkulaci a vznikají mikrotromby. Následuje tkáňová anoxie, sekundární natrávení a tkáňová anoxie, sekundární natrávení a výsledkem je peptický vřed.výsledkem je peptický vřed.

dalším aspektem jsou anatomické vlivy, dalším aspektem jsou anatomické vlivy, v naprosté většině případů vzniká vřed na v naprosté většině případů vzniká vřed na slizničních rozhraních (duodenum – žaludeční slizničních rozhraních (duodenum – žaludeční sliznice, antrum – tělo žaludku)sliznice, antrum – tělo žaludku)

Klasifikace peptického vředuKlasifikace peptického vředu

primární peptický vřed (vředová choroba) - do značné míry platí primární peptický vřed (vředová choroba) - do značné míry platí rovnice „pH + H. p. = vřed“rovnice „pH + H. p. = vřed“

sekundární peptický vřed - ulcerace vzniká v důsledku jiného sekundární peptický vřed - ulcerace vzniká v důsledku jiného onemocnění onemocnění

stresové vředy – vznikají při lézi centrálního nervového systému stresové vředy – vznikají při lézi centrálního nervového systému (Cushingův vřed), rozsáhlých popáleninách (Curlingův vřed), (Cushingův vřed), rozsáhlých popáleninách (Curlingův vřed), polytraumatech nebo po operacíchpolytraumatech nebo po operacích

endokrinní vředy – vznik je na podkladu Zollinger-Ellisonova endokrinní vředy – vznik je na podkladu Zollinger-Ellisonova syndromu, hypertyreózysyndromu, hypertyreózy

hepatogenní vředy – zapříčiněné jaterní cirhózouhepatogenní vředy – zapříčiněné jaterní cirhózou vředy při těžkých bronchopulmonálních afektech – jsou často němé, vředy při těžkých bronchopulmonálních afektech – jsou často němé,

projevují se až komplikacemi (perforace, krvácení)projevují se až komplikacemi (perforace, krvácení) lékové vředy – jde o již zmíněné ulcerogenní lékylékové vředy – jde o již zmíněné ulcerogenní léky

Klinický obrazKlinický obraz

bolest v epigastriu vyznačující se bolest v epigastriu vyznačující se závislostí na jídle závislostí na jídle

nechutenstvím a ztrátou hmotnostinechutenstvím a ztrátou hmotnosti pyróza, regurgitace, říhání a obstipace pyróza, regurgitace, říhání a obstipace zvracení kyselých šťáv s následným zvracení kyselých šťáv s následným

pocitem úlevy pocitem úlevy

Diagnostické metodyDiagnostické metody

anamnézaanamnéza fyzikální vyšetřenífyzikální vyšetření endoskopie endoskopie u žaludečního vředu je biopsie nutná u žaludečního vředu je biopsie nutná

vždyvždy endoskopii horní části trávicího ústrojí endoskopii horní části trávicího ústrojí

lze provádět i jako akutní výkon ke lze provádět i jako akutní výkon ke zjištění zdroje, či léčení masivního zjištění zdroje, či léčení masivního krváceníkrvácení

Vyšetřovací metody:Vyšetřovací metody:

Endoskopická ultrasonografieEndoskopická ultrasonografie – – je je kombinované ultrazvukové a endoskopické kombinované ultrazvukové a endoskopické vyšetření, které se provádí endoskopem, vyšetření, které se provádí endoskopem, jehož konec je vybaven malou echosondou. jehož konec je vybaven malou echosondou. Zajišťuje velmi přesné posouzení stavu stěny Zajišťuje velmi přesné posouzení stavu stěny vyšetřovaného orgánuvyšetřovaného orgánu

Počítačová tomografie (CT)Počítačová tomografie (CT) - využívá se u - využívá se u chorob gastrointestinálního traktu málo, velký chorob gastrointestinálního traktu málo, velký význam má spíše pro zjišťování procesů význam má spíše pro zjišťování procesů v retroperitoneální dutině. v retroperitoneální dutině.

Terapie:Terapie:

antagonistů H2receptorů. U nás se nejběžněji používá antagonistů H2receptorů. U nás se nejběžněji používá ranitidin (Ranisan, Ranital), délka léčby je 4 – 6 týdnů ranitidin (Ranisan, Ranital), délka léčby je 4 – 6 týdnů

inhibitory protonové pumpy (IPP), které představují inhibitory protonové pumpy (IPP), které představují skupinu nejúčinnějších antisekrečních léků. Jsou to skupinu nejúčinnějších antisekrečních léků. Jsou to omeprazol (Helicid, Losec, Ultop) omeprazol (Helicid, Losec, Ultop)

eradikace H. pylori. Nejvyššího procenta eradikace eradikace H. pylori. Nejvyššího procenta eradikace (95%) a tím i dlouhodobého léčebného úspěchu se (95%) a tím i dlouhodobého léčebného úspěchu se dociluje 7 – 10 denní aplikací inhibitorů protonové pumpy dociluje 7 – 10 denní aplikací inhibitorů protonové pumpy v kombinaci se dvěma antibiotiky (claritromycin, v kombinaci se dvěma antibiotiky (claritromycin, amoxicilin, tetracyklin). Léčba se většinou dokončuje amoxicilin, tetracyklin). Léčba se většinou dokončuje třítýdenní aplikací inhibitorů protonové pumpy. třítýdenní aplikací inhibitorů protonové pumpy.

Komplikace Komplikace

perforace vředu perforace vředu masivně nebo opakovaně krvácející vřed masivně nebo opakovaně krvácející vřed stenózy stenózy maligně zvrhlý vřed, každý maligně zvrhlý vřed, každý vřed podezřelý z malignity vřed podezřelý z malignity duodenální vřed nereagující na interní léčbu nebo vřed duodenální vřed nereagující na interní léčbu nebo vřed

s výraznou deformitou pyloru s výraznou deformitou pyloru gastroduodenální vřed s výraznou hyperaciditou gastroduodenální vřed s výraznou hyperaciditou gastroduodenální peptický vřed s těžkou recidivou nebo gastroduodenální peptický vřed s těžkou recidivou nebo

značně velký vřed značně velký vřed vřed v anastomózevřed v anastomóze

Předoperační přípravaPředoperační příprava

Všeobecná předoperační příprava nemocného Všeobecná předoperační příprava nemocného Zvláštní předoperační přípravaZvláštní předoperační příprava zavedení nazogastrické sondy     zavedení nazogastrické sondy     kanylace periferní nebo centrální žíly kanylace periferní nebo centrální žíly

k předoperačnímu podání infúzí a výživyk předoperačnímu podání infúzí a výživy transfúze při prokázané chronické anémii nebo transfúze při prokázané chronické anémii nebo

při akutním krvácení z vředupři akutním krvácení z vředu sledování základních fyziologických funkcí sledování základních fyziologických funkcí

(tepová frekvence, krevní tlak, dechová (tepová frekvence, krevní tlak, dechová frekvence)frekvence)

Bezprostřední pooperační péče:Bezprostřední pooperační péče: Lůžko, poloha,opatřeníLůžko, poloha,opatření Stav vědomíStav vědomí FFFF Operační ránaOperační rána Bilance tekutinBilance tekutin Odsávání sondyOdsávání sondy Peristaltika – plynyPeristaltika – plyny BolestBolest MočeníMočení ZvraceníZvracení

Pooperační péče:Pooperační péče:

ATBATB TENTEN

Sestra musí znát komplikace Sestra musí znát komplikace pooperačního stavu, aby mohla rozpoznat pooperačního stavu, aby mohla rozpoznat běžné pooperační potíže od závažných, běžné pooperační potíže od závažných, život ohrožujících stavů, které vyžadují život ohrožujících stavů, které vyžadují bezprostřední zásah lékařebezprostřední zásah lékaře

Komplikace:Komplikace:

Komplikace bez organického nálezu:Komplikace bez organického nálezu: Syndrom malého žaludku – Syndrom malého žaludku – při totální nebo 2/3 resekci dochází k tlaku až při totální nebo 2/3 resekci dochází k tlaku až

napětí v nadbřišku po nevelké dávce jídla, nemocný má pocit rychlého napětí v nadbřišku po nevelké dávce jídla, nemocný má pocit rychlého nasycení a nauzeunasycení a nauzeu

Dumping syndrom –Dumping syndrom – tlak v nadbřišku, nauzea, mdloby, slabost po přijetí tlak v nadbřišku, nauzea, mdloby, slabost po přijetí tekutých a sladkých jídeltekutých a sladkých jídel

Porucha metabolismu jednoduchých cukrů –Porucha metabolismu jednoduchých cukrů – bušení srdce, bolesti hlavy, bušení srdce, bolesti hlavy, malátnost až bezvědomí za 2 – 3 hodiny po požití cukru v jakékoli podobě malátnost až bezvědomí za 2 – 3 hodiny po požití cukru v jakékoli podobě (v důsledku nerovnováhy glukózy v krvi); stav se většinou upraví po požití (v důsledku nerovnováhy glukózy v krvi); stav se většinou upraví po požití malého množství jídlamalého množství jídla

Častý je úbytek na váze a slabost, které jsou projevem poruchy Častý je úbytek na váze a slabost, které jsou projevem poruchy metabolizmu, dále změny v krvetvorbě – anemie z nedostatku vstřebávání metabolizmu, dále změny v krvetvorbě – anemie z nedostatku vstřebávání vitaminu B12 a železa, změny v kostech z nedostatečného vstřebávání vitaminu B12 a železa, změny v kostech z nedostatečného vstřebávání vápníku, avitaminózy, zejm. skupinvápníku, avitaminózy, zejm. skupin

Komplikace s organickým nálezem:Komplikace s organickým nálezem: dehiscence sutury, dehiscence operační rány, krvácení z anastomózy, dehiscence sutury, dehiscence operační rány, krvácení z anastomózy,

stenóza anastomózy, uvolnění stomického drénu a zatékání obsahu do stenóza anastomózy, uvolnění stomického drénu a zatékání obsahu do dutiny břišnídutiny břišní

Operace:Operace: Resekce I. typu = Billroth IResekce I. typu = Billroth I– – dvoutřetinová resekce (popř. ¾), při níž se dvoutřetinová resekce (popř. ¾), při níž se

odstraňuje vřed i část žaludku, ve kterém se tvoří gastrin a kyselina solná a odstraňuje vřed i část žaludku, ve kterém se tvoří gastrin a kyselina solná a po zúžení pahýlu se zakládá gastroduodenoanastomóza end-to-end. po zúžení pahýlu se zakládá gastroduodenoanastomóza end-to-end. Zabraňuje vzniku recidiv. Zabraňuje vzniku recidiv.

   Resekce II. typu = Billroth IIResekce II. typu = Billroth II)) – – odstranění stejné části žaludku jako u I. odstranění stejné části žaludku jako u I.

typu, ale zúžený pahýl se napojuje na první kličku jejuna typu, ale zúžený pahýl se napojuje na první kličku jejuna (gastroenteroanastomóza – GEA), pahýl duodena se slepě uzavírá(gastroenteroanastomóza – GEA), pahýl duodena se slepě uzavírá. .

     Gastrektomie = totální resekce žaludkuGastrektomie = totální resekce žaludku je indikována buď u trvale je indikována buď u trvale

zvýšené produkce gastrinu (sy Zollinger-Ellisonův), nebo při karcinomu. Po zvýšené produkce gastrinu (sy Zollinger-Ellisonův), nebo při karcinomu. Po uzávěru pahýlu duodena se obnoví spojení trávicí trubice uzávěru pahýlu duodena se obnoví spojení trávicí trubice ezofagojejunoanastomózouezofagojejunoanastomózou

   VagotomieVagotomie - resekce části bloudivého nervu (n. vagus), která se používá - resekce části bloudivého nervu (n. vagus), která se používá

pro snížení sekrece žaludeční šťávypro snížení sekrece žaludeční šťávy