ospedale s. paolo – civitavecchia u.o.c. chirurgia generale sito web: e-mail :...

OSPEDALE S. PAOLO – CIVITAVECCHIAU.O.C. CHIRURGIA GENERALE

Sito web: www.chirurgia-civitavecchia.too.it E-mail : [email protected]

DIRETTORE: R. MACARONE PALMIERI al 30.04.2005

Perforazione rettale: una grave complicanza della emorroidopessi con suturatrice meccanica.

Descrizione di un caso clinico e revisione della letteratura.

Forti A, Consolo S, Macarone Palmieri R

XXIV CONGRESSO NAZIONALE ACOI25-28 Maggio 2005 - Montecatini Terme

http://www.chirurgia-civitavecchia.too.it/

“… “… la prolassectomia mucosa rettale con stapler rappresentala prolassectomia mucosa rettale con stapler rappresentaoggi il oggi il “gold standard”“gold standard” nel trattamento della malattia nel trattamento della malattia

emorroidaria, avendo dimostrato risultati migliori rispettoemorroidaria, avendo dimostrato risultati migliori rispettoalle tecniche tradizionali di emorroidectomia sia in terminialle tecniche tradizionali di emorroidectomia sia in terminidi qualità di vita che di complicanze precoci e tardive ...”di qualità di vita che di complicanze precoci e tardive ...”

Carriero A, Longo A. Carriero A, Longo A. Osp Ital Chir 2003; 9: 1-8Osp Ital Chir 2003; 9: 1-8

ascesso perianale ascesso perianale 0.8%0.8%

Emorroidopessi Emorroidopessi con suturatrice con suturatrice

(EPS)(EPS)

1409 casi1409 casi

dolore dolore 4.7%4.7%

sanguinamento con reintervento sanguinamento con reintervento 4.2%4.2%

incontinenza ai gas incontinenza ai gas 3.6%3.6%

tromboflebite emorroidaria esterna tromboflebite emorroidaria esterna 3.1%3.1%

recidiva del prolasso recidiva del prolasso 3.0%3.0%

edema perianale edema perianale 2.7%2.7%

stenosi anale stenosi anale 2.1%2.1%

ematoma sottomucoso ematoma sottomucoso 1.4%1.4%

nessuna complicanza maggiorenessuna complicanza maggiore

Carriero A, Longo A.Carriero A, Longo A. Osp Ital Chir 2003; 9: 1-8Osp Ital Chir 2003; 9: 1-8

XXIV CONGRESSO NAZIONALE ACOI 25-28 maggio 2005 - Montecatini Terme

Caso ClinicoCaso Clinico

Uomo di 41 anni, Uomo di 41 anni, ASA: ASA: 11

Emorroidi di III gradoEmorroidi di III grado concon asimmetria asimmetria del prolassodel prolasso

Intervento chirurgico: Intervento chirurgico: EPSEPS

StrumentarioStrumentario: : PPH Ethicon Endo-Surgery®

Tecnica: Tecnica: Longo ALongo A

1° operatore con esperienza rispondente ai requisiti 1° operatore con esperienza rispondente ai requisiti della Consensus Development Conference*della Consensus Development Conference*

**Corman ML, Gravie JF, Hager T, Loudon MA, Mascagni D, Nystrom PO,Corman ML, Gravie JF, Hager T, Loudon MA, Mascagni D, Nystrom PO,Seow-Choen F, Abcarian H, Marcello P, Weiss E, Longo A. Seow-Choen F, Abcarian H, Marcello P, Weiss E, Longo A.

Colorectal Dis. 2003; 5: 304-10Colorectal Dis. 2003; 5: 304-10

Esame postestrattivo del resecato rettale: Esame postestrattivo del resecato rettale: anello di altezzaanello di altezzacompresa tra 1 e 3.7 cm;compresa tra 1 e 3.7 cm; “cilindro rettale comprendente“cilindro rettale comprendentemucosa, sottomucosa e parte della tunica muscolare” all’E. I.mucosa, sottomucosa e parte della tunica muscolare” all’E. I.

Esame postestrattivo della Esame postestrattivo della suturatrice:suturatrice:

anomala persistenza di tre agrafes anomala persistenza di tre agrafes metalliche aperte sulla testinametalliche aperte sulla testina

Esplorazione digitale ed anoscopica Esplorazione digitale ed anoscopica peroperatoria dell’anoretto:peroperatoria dell’anoretto:

rima di sutura incompleta per un rima di sutura incompleta per un tratto subcentimetrico posterioretratto subcentimetrico posteriore


Rx standard “in tabula”: Rx standard “in tabula”: retropneumoperitoneo retropneumoperitoneo massivomassivo

Rx standard “in tabula”: Rx standard “in tabula”: pneumomediastinopneumomediastino

Conferma diagnostica Conferma diagnostica

“ “in tabula” di perforazione rettale con:in tabula” di perforazione rettale con:

Proctoscopia gaslessProctoscopia gasless Rx con GastrografinRx con Gastrografin®®


CT:CT: spandimento presacrale, spandimento presacrale, perirettale e lungo lo psoas sn del perirettale e lungo lo psoas sn del mdcmdc

Rischio di sepsi* per diffusione Rischio di sepsi* per diffusione pelvica retroperitoneale pelvica retroperitoneale

mediastinica mediastinica

*30-50% mortalità*30-50% mortalità

Fishel RS, Are C. Current Surgical Therapy 8/E 2004: 1163-8Fishel RS, Are C. Current Surgical Therapy 8/E 2004: 1163-8


Laparatomia d’urgenzaLaparatomia d’urgenza

riconoscimento di lesione rettale riconoscimento di lesione rettale subcentrimetrica a circa 7 cm dalsubcentrimetrica a circa 7 cm dal

m.a.m.a.

resezione colorettale bassa secondo H. resezione colorettale bassa secondo H. HartmannHartmann


Esame istologico postoperatorio: Esame istologico postoperatorio: perforazione a tutto spessore perforazione a tutto spessore di 0.6 cm in corrispondenza di un’area di perdita di sostanza di 0.6 cm in corrispondenza di un’area di perdita di sostanza mucosa con linea di punti metallici incompletamucosa con linea di punti metallici incompleta

Decorso post-operatorioDecorso post-operatorioGG00 degenza intensiva;degenza intensiva;

antibioticoterapia fino aantibioticoterapia fino a G G55::

ImipenemImipenem 500 mg q.i.d. 500 mg q.i.d.

MetronidazoloMetronidazolo 500 mg t.i.d. 500 mg t.i.d.

GG66 CT torace e addomeCT torace e addome: :

falda di pneumomediastino dx falda di pneumomediastino dx

GG1414 dimissionedimissione


Perforazione rettale in corso di EPS

inchiesta, con garanzia dell’ anonimato, su inchiesta, con garanzia dell’ anonimato, su 4635 EPS 4635 EPS eseguite in eseguite in 224224 Dipartimenti di Chirurgia in Dipartimenti di Chirurgia in RFTRFT nel nel 1999: 1999: 3 casi di perforazione rettale3 casi di perforazione rettale che hanno che hanno richiesto 2 colostomie temporanee ed richiesto 2 colostomie temporanee ed 1 colostomia 1 colostomia definitivadefinitivaHerold A, Kirsch JJ. Lancet 2000; 356: 2187Lancet 2000; 356: 2187

nel nel 2002: 2002: 1 caso di perforazione rettale 1 caso di perforazione rettale sulla linea sulla linea di sutura che ha necessitato colostomia temporaneadi sutura che ha necessitato colostomia temporanea

Ripetti V et al. Dis Colon Rectum 2002; 45:268-270Ripetti V et al. Dis Colon Rectum 2002; 45:268-270

nel nel 2003:2003: 1 caso di 1 caso di perforazione rettale perforazione rettale e e peritonite peritonite fecale con conseguente laparatomia e fecale con conseguente laparatomia e colostomia colostomia definitivadefinitiva

Wong LY et al. Dis Colon Rectum 2003; 46: 116-117Wong LY et al. Dis Colon Rectum 2003; 46: 116-117

Ipotesi sulle cause Ipotesi sulle cause della perforazione rettaledella perforazione rettale


11 Errore tecnicoErrore tecnico

22

33

Pericolosità intrinseca della metodicaPericolosità intrinseca della metodica

Malfunzionamento dispositivoMalfunzionamento dispositivo

Nel trial randomizzato e controllato di Singapore** il 100%100% dei cilindri mucosi/sottomucosi resecatidei cilindri mucosi/sottomucosi resecati in corso di EPS presentava tessuto muscolarepresentava tessuto muscolare

all’esame istologico.

**Ho YK et al. Dis Colon Rectum 2000; 43: 1666-75



Confezione di borsa di tabacco troppo profondaConfezione di borsa di tabacco troppo profonda

11 Errore tecnicoErrore tecnico

Nel caso di prolasso mucoso asimmetricoprolasso mucoso asimmetrico la la suturatrice potrebbe disassarsisuturatrice potrebbe disassarsi durante durante l’avvitamentol’avvitamento della testina non riuscendo a serrare le agrafes sul settore di circonferenza con meno resecato



22 Pericolosità intrinseca della metodicaPericolosità intrinseca della metodica

Non è possibile escludere l’ipotesi di un malfunzionamento della suturatrice*malfunzionamento della suturatrice* con sezione dei tessuti rettali non accompagnata dalla simultanea sutura completa dei medesimi

*Bencini L et al. Osp Ital Chir 2003; 9: 1-7*Bencini L et al. Osp Ital Chir 2003; 9: 1-7



33 Malfunzionamento dispositivoMalfunzionamento dispositivo

ConclusioniConclusioni

Descrizione della Descrizione della 6° perforazione del 6° perforazione del retto in corso di EPSretto in corso di EPS

Diagnosi precoce di perforazione rettale Diagnosi precoce di perforazione rettale extraperitoneale in corso di EPS:extraperitoneale in corso di EPS:

esplorazione digitale della suturaesplorazione digitale della sutura

ricognizione con l’anoscopio fenestratoricognizione con l’anoscopio fenestrato



Se sospetto diagnostico di Se sospetto diagnostico di perforazione rettaleperforazione rettale

Rx diretta addomeRx diretta addome peroperatoriaperoperatoria

Rx con gastrografin Rx con gastrografin peroperatorioperoperatorio

Se dubbio persistenteSe dubbio persistente

CT addome/pelviCT addome/pelvi


Perforazione rettalePerforazione rettale extraperitonealeextraperitoneale

senza coinvolgimentosenza coinvolgimento retroperitoneale/sepsiretroperitoneale/sepsi

Colostomia escludenteColostomia escludente su bacchettasu bacchetta

Coinvolgimento Coinvolgimento retroperitoneale/sepsi retroperitoneale/sepsi

Resezione rettocolica Resezione rettocolica secondo H. Hartmannsecondo H. Hartmann

Timing dell’interventoTiming dell’intervento emergenza/urgenzaemergenza/urgenza

E’ necessaria un’E’ necessaria un’informazione esaurienteinformazione esauriente al paziente al paziente ed una ed una integrazione specifica nel consenso informatointegrazione specifica nel consenso informato sulla reale sulla reale entità e gravità delle complicanzeentità e gravità delle complicanze

“… “… some complications after stapled hemorrhoidopexy are some complications after stapled hemorrhoidopexy are particurarly serious, especially bleeding and sepsis…”particurarly serious, especially bleeding and sepsis…”

Oughriss M et al. Gastroenterol Clin Biol. 2005; 29: 429-33Oughriss M et al. Gastroenterol Clin Biol. 2005; 29: 429-33


ObbligatorietàObbligatorietà della segnalazione dell’evento avversodella segnalazione dell’evento avverso

“… gli operatori sanitari pubblici e privati devono comunicare i dati relativi agli incidenti che hanno coinvolto un dispositivo al Ministero della Sanità…”

“ … Il Ministero della Sanità classifica e valuta i dati riguardanti gli incidenti…” D.L. 24 febbraio 1997, n. 46 D.L. 24 febbraio 1997, n. 46 Attuazione della direttiva 93/42/CEE, Attuazione della direttiva 93/42/CEE, concernente i dispositivi medici.concernente i dispositivi medici. G. U., 6 Marzo 1997, n. 54, s.o. G. U., 6 Marzo 1997, n. 54, s.o.

“... it is important for health-care providers to report report adverse events to manufacturersadverse events to manufacturers so that they may work to improve the design of these devices and reduce use errors that contribute to the events…”Brown SL, Woo EK. J Am Coll Surg. 2004; 199 (3): 374-81

ospedale s. paolo – civitavecchia u.o.c. chirurgia generale sito web: e-mail :...

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