ossigenoterapia e ventilazione meccanica non invasiva f.braido
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Ossigenoterapia e
Ventilazione meccanica non invasiva
F.Braido
Ossigenoterapia
Insufficienza respiratoria
Condizione caratterizzata da alterata pressione parziale di O2 e CO2 nel sangue arterioso. Criteri necessari per porre diagnosi di IR sono :
una PaO2 < 55-60 mmHg durante respirazione in aria ambiente [o da un rapporto fra PaO2 e frazione inspiratoria di ossigeno (FiO2) (PaO2/FiO2) <300], accompagnata o meno da ipercapnia (PaCO2 > 45 mmHg).
La diagnosi di IR, quindi non è clinica ma richiede sempre la misurazione della pressione parziale dei gas nel sangue arterioso.
Classificazione clinica dell’IR
•IR acuta•IR cronica•IR cronica riacutizzata o acuta su cronica
PULSOSSIMETRIAPULSOSSIMETRIA
• Misurazione semplice, rapida e non invasiva dell’ossigenazione del sangue (emoglobina ossigenata)
• In pochi secondi e senza alcun fastidio è possibile misurare la saturazione di ossigeno nel sangue
• La valutazione regolare è raccomandabile in tutti i pz con BPCO da moderata a severa (l’ipossiemia è più probabile quando il FEV1 è inferiore a 1 L)
SatO2 > 96: soglia di normalità.
92 < SatO2 < 96: soglia che richiede ulteriori indagini
SatO2 <92: soglia di attenzione
SatO2 <88: soglia di allarme
Volendo utilizzare la saturazione come Volendo utilizzare la saturazione come screening per la presenza di ipossiemia screening per la presenza di ipossiemia arteriosa, è opportuno identificare alcune arteriosa, è opportuno identificare alcune soglie: soglie:
TRATTAMENTO
a. Valutazione della severità dell’episodio (sulla base di criteri clinici e strumentali) con particolare attenzione ad eventuali condizioni pericolose per la vita.
b. Identificazione della causa di riacutizzazione e sua terapia specifica.
c. Somministrazione di ossigenoterapia controllata e ventilazione meccanica quando necessaria.
Ossigenoterapia controllata
La somministrazione di O2 deve essere tale da correggere l’ipossiemia. Utilizzare una FiO2 tale da mantenere la SaO2 fra 90% e 95% (o una PaO2 compresa fra 60 e 70 mmHg) sotto monitoraggio pulsossimetrico. La presenza di ipercapnia non è assolutamente una controindicazione all’O2terapia. Se il mantenimento di una adeguata SaO2 è accompagnato da grave ipercapnia e acidosi respiratoria, si dovrà considerare la necessità di ventilazione meccanica. Nei pazienti a rischio di grave ipercapnia e acidosi respiratoria è necessario quindi effettuare un controllo EGA ad ogni aumento di FiO2
Ossigenoterapia a lungo termine (OTLT)
Numerosi studi clinici hanno dimostrato che nella IRC secondaria a BPCO la OTLT (protratta per almeno 18 h/die) consente di:
Aumentare la sopravvivenza e rallentare l’evoluzione verso l’ipertensione polmonare
Ridurre gli episodi di desaturazione arteriosa nel sonno o sotto sforzo
Migliorare la qualità di vita e la performance neuropsichica
Ridurre i costi grazie alla riduzione del n° di ricoveri e delle giornate di degenza.
OTLT IndicazioniA. Ipossiemia continua
Valori di PaO2 continuativamente:
< 55 mmHg (indicazione assoluta)Compresi tra 55 e 60 mmHg (indicazione relativa) purchè sia presente almeno uno dei seguenti criteri aggiuntivi:
a) Policitemia (Hct > 55%)b) Segni di ipertensione polmonarec) Edemi periferici da scompenso cardiaco dxd) Cardiopatia ischemica.
OTLT IndicazioniB. Ipossiemia intermittente
Nei pz con malattie respiratorie croniche le modificazioni delle pressioni parziali dei gas ematici (PaO2 e PaCO2) durante il sonno e/o l’esercizio, spesso non prevedibili dai valori arteriosi a riposo, possono giocare un ruolo importante nello sviluppo di complicanze come l’ipertensione polmonare, il cuore polmonare e la morte improvvisa durante il sonno.
L’efficacia della OTLT in pazienti con ipossiemia intermittente non è provata.
OTLT Indicazioni
Nei pazienti BPCO che presentino desaturazione intermittente è possibile prescrivere l’O2Tp quando:
a) Nel sonno la SpO2 si mantenga <90% per almeno il 30% del tempo e migliora con O2Tp a bassi flussi (1-2 lt/minuto)
b) Sotto sforzo il sospetto di desaturazione posto dal pulsossimetro venga confermato dall’EGA arteriosa.
(criteri: ATS, ERS)
PERCORSO DIAGNOSTICO-TERAPEUTICO
Paziente
OspedaleAmbulatorio
EGA in AAECG
PFR+ ev. beta2
Ipossiemia stabile
Normossiemia
Farmacotp ottimale
Ipossiemia stabile
Ipossiemia intermittente
OTLT
Test da sforzoSaturimetria notturna
PolisonnografiaNO SI
O2tp ore diurneO2Tp notturna
+ev. CPAP
FLUSSO OTTIMALE DI O2 A RIPOSOAl fine di individuare la necessità di OTLT, il flusso ottimale e la buona tolleranza all’O2 è necessario eseguire:
1. EGA in aria ambiente con pz a riposo da almeno 30’
2. EGA con flussi progressivamente crescenti di O2 fino a ottenere il flusso considerato ottimale
3. (in alternativa al punto 2) monitoraggio con pulsossimetro e, una volta raggiunta la SpO2 desiderata, praticare l’EGA di conferma (il flusso considerato ottimale deve essere erogato da almeno 30’). Valore ottimale di PaO2 da raggiungere:
60- 70mmHg (senza eccessivo aumento della PaCO2).
FLUSSO OTTIMALE DI O2 NEL SONNO E SOTTO SFORZO
Nella comune pratica clinica è generalmente accettata la condotta del NOTT (Notturnal Oxygen Therapy Trial Group) e viene consigliato di aumentare arbitrariamente il flusso previsto a riposo di 0,5-1 Lt/m’ sia nel sonno che sotto sforzo.
Tempi di somministrazione
Tutte le linee guida raccomandano che l’O2Tp sia somministrata per almeno 18h/die, ma i suoi benefici aumentano proporzionalmente al tempo di somministrazioneE’ preferibile che il tempo sia il più possibile vicino alle 24h/die. Dopo sospensione dell’O2 la PA polmonare aumenta in modo statisticamente significativo dopo solo 2-3h; le interruzioni non dovrebbero superare, consecutivamente, tale durata di tempo.
FOLLOW-UP
Controlli ogni 6-12 mesi
1° controllo a 15 gg
Ogni 6 mesi: PFR, Hb Hct, Emocromo
Ogni 12 mesi:Ecocardiogramma,
6MWT
Pulsossimetria notturna e/o sottosforzo (+ev. EGA);
Ecocardiogramma, 6MWT
EGA in AAEGA in O2Ttp
EO
EGA in AAEGA in O2Tp
EO
2° controllo e successivi ogni 30-90 gg
Ipossiemia a riposo
Ipossiemia intermittente
Fonti di ossigeno
• Bombola per ossigeno gassoso: limitata capienza, incompatibile con un adeguato programma terapeutico e di riabilitazione; utilizzate per terapie a breve termine
• Contenitore criogenico per ossigeno liquido: comunemente utilizzato nella OTLT per l’alta capacità, peso contenuto, possibilità di utilizzo di sistemi portatili ricaricabili (stroller)
• Concentratori di ossigeno: necessitano di fonte di energia elettrica per il loro funzionamento
• La prescrizione di ossigeno gassoso può essere fatta da qualsiasi medico del SSN
• La prescrizione dell’ossigeno liquido (e quindi l’attivazione dell’OTLT) deve essere eseguita dal medico specialista ed il SSN la eroga attraverso indicazione di uno pneumologo
Ventiloterapia
INSUFFICIENZA RESPIRATORIA
I.R. PARZIALE
IPOSSIEMIA (riduzione di PaO2)
I.R. GLOBALE
IPOSSIEMIA (riduzione di PaO2)
+ IPERCAPNIA (aumento di PaCO2 )
Da patologia del parenchima polmonare
(alterazione della diffusione alveolo-capillare)
Da deficit di pompa
(alterazione di muscoli o controllo nervoso)
(malattie bronco-polmonari croniche, neuromuscolari)
CARICO ELASTICO
CARICO RESISTIVO
VOLUME MINUTO INSUFFICIENTE
FATICA dei mm. RESPIRATORI
DEFICIT DI POMPA
INSUFFICIENZA RESPIRATORIA ACUTA
Deficit di pompa
Insufficienza ventilatoria acuta dove il
Volume/minuto non è più sufficiente a
soddisfare le richieste metaboliche
dell’organismo
FATICA dei mm. RESPIRATORI
condizione caratterizzata dalla incapacità di
un muscolo di sviluppare forza e/o velocità
contrattile in seguito ad aumentato carico di
lavoro, reversibile dopo riposo
PROVVEDIMENTO TERAPEUTICO
MIRATO A METTERE A RIPOSO I
MUSCOLI REPIRATORI AFFATICATI
VENTILAZIONE MECCANICA
PROVVEDIMENTO TERAPEUTICO CHE
NON SOSTITUISCE LA TERAPIA
FARMACOLOGICA
VENTILAZIONE MECCANICA
Invasiva: protesizzazione della trachea
Non invasiva: utilizzo di diverse interfacce
NASALE
ORONASALE
FACCIALE
BOCCAGLIO
NASAL PILLOW
VENTILAZIONE MECCANICA NON
INVASIVA
Pn.Riab.Pn.Riab.INRCAINRCA
VENTILAZIONE MECCANICA NON
INVASIVA
Pn.Riab.Pn.Riab.INRCAINRCA
positivapositivapressometricapressometrica
volumetricavolumetrica
negativanegativa poncho – corazza - poncho – corazza - polmone d’acciaiopolmone d’acciaio
PRINCIPI DI VENTILOTERAPIA NON INVASIVA
NELL’INSUFFICIENZA RESPIRATORIA
NIV in Reparto di Pneumologia:
- quando - come
QUALE VENTILATORE USARE ?????Indispensabile:
Pn.Riab.Pn.Riab.INRCAINRCA
Modalità A/C o temporizzata
Possibilità di FR di 40 atti/min
Trigger a flusso
Allarme di disconnessione
Visualizzare i livelli di pressione
Sviluppo di almeno 30 cmH2O
Supportare un flusso inspiratorio
di almeno 60L/min
Pn.Riab.Pn.Riab.INRCAINRCA
Quantità di IP, preparazione e collaborazione interdisciplinare
+
+-gg di ricovero, di VM, mortalità, morbilità = > qualità di cura
VENTILAZIONE MECCANICA
PRESSOMETRICA
il ventilatore eroga:
una pressione costante
per un determinato tempo inspiratorio
con un certo flusso
erogando un dato volume corrente
VARIABILE INDIPENDENTE
VARIABILI DIPENDENTI
IMPOSTATA
LEGATE A COMPLIANCE E
RESISTENZE DEL SISTEMA
VENTILAZIONE MECCANICA
VOLUMETRICA
il ventilatore eroga:
un volume predeterminato
per un determinato tempo inspiratorio
con un certo flusso
erogando la pressione necessaria
VARIABILE INDIPENDENTE
VARIABILI DIPENDENTI
IMPOSTATA
LEGATE A COMPLIANCE E
RESISTENZE DEL SISTEMA
Pi maxRISCHIO BAROTRAUMA
PRESSOMETRICA
CPAP
BiLEVEL
Pressure Support
PCV - PACV
EDEMA POLMONAREOSAS
DEFICIT DI POMPA LIEVI
DEFICIT DI POMPA MODERATISVEZZAMENTO (“WEANING”)
DEFICIT DI POMPA
MODERATI - SEVERI
VENTILAZIONE MECCANICA
Acute respiratory failure Chonic respiratory failure
Insufficienza respiratoria acuta: possibile utilizzo di NIMV•BPCO•Asma •Malattie neuromuscolari•Patologie della gabbia toracica•ARDS•Polmoniti •Edema polmonare acuto
BPCO riacutizzata: indicazioni alla NIMV•FR > 35 atti/min•Saturaz. < 88 % o PaO2/FiO2<200•PaCO2>45mmHg o aumento rapido di PaCO2 (>15-20 mmHg)•pH < 7.35•Alterazioni del sensorio (no coma)•Segni di distress respiratorio: Dispnea, Cianosi, Uso dei muscoli accessori, Respiro Paradosso
NIMV: criteri di esclusione•Arresto respiratorio•Condizioni clinica instabile (shock, aritmie o cardiopatia ischemica incontrollate)•Secrezioni eccessive, tosse inefficace•Agitazione psicomotoria, pz non collaborante•Traumi faciali, anomalie anatomiche che impediscono l’uso di maschere
Obiettivi entro le prime due ore:
Riduzione della dispneaRiduzione della dispnea
Riduzione della Fr Riduzione della Fr
Riduzione dell’ impegno della muscolatura accessoria e/o Riduzione dell’ impegno della muscolatura accessoria e/o sincronizzazione con la NIMVsincronizzazione con la NIMV
Miglioramento della PaCOMiglioramento della PaCO22
Miglioramento dell’acidosi respiratoriaMiglioramento dell’acidosi respiratoria
VENTILAZIONE MECCANICA
NIMV a lungo termine: indicazioni
BPCO
?
NIMV a lungo termine in BPCO: indicazioni•Fatica, ipersonnolenza, dispnea•PaCO2>55mmHg, SpO2<88% per >10% del tempo di monitoraggio nonostante O2 tp•Fallimento della terapia medica ottimale (compreso OTLT)
SINDROMI RESTRITTIVE•Cifoscoliosi •Sindrome postpolio•Amiotrofia spinale•Sclerosi multipla•Distrofie muscolari•Sclerosi laterale amiotrofica•S. di Guillain-Barrè•Miastenia gravis
Riabilitazione nel paziente BPCO
Nelle recenti linee guida GOLD l’evidenza scientifica della riabilitazione nella BPCO è stata definita come “A”, superiore a quella di farmaci comunemente usati nel trattamento farmacologico a lungo termine.
Insieme multidimensionale di servizi forniti sotto la guida di un team interdisciplinare con lo scopo di raggiungere il massimo livello di indipendenza e di attività nella comunità.
• Fisiokinesiterapia respiratoria
• Allenamento muscolare (muscoli respiratori e periferici)
• Supporto nutrizionale
• Supporto psicosociale
• Il trattamento riabilitativo strutturato è in grado di determinare miglioramento di capacità di esercizio fisico, dispnea e Qualità della Vita, indipendentemente dal livello di ostruzione delle vie aeree.
• Risultati positivi sono riscontrati in programmi in regime di degenza, di day-hospital e domiciliare
GOLD 2005
Obiettivi della riabilitazione respiratoria
Outcome Evidenza scientifica di beneficio
Dispnea A
Tolleranza all’esercizio A
Qualità della vita B
Consumo risorse sanitarie C
Forza muscoli respiratori B
Sopravvivenza ?
Funzione respiratoria -
Un programma riabilitativo deve prevedere un numero di sessioni minime efficaci (per quanto noto ad oggi non inferiore a 12); tuttavia maggiore è la durata del trattamento più questo risulterà efficace.
L’effetto positivo ottenuto in seguito a Riabilitazione tende a mantenersi fino ad un anno dal termine del programma
Morti per BPCO Italia
19000/anno
0
500
1000
1500
2000
2500
0-4anni
5-9anni
10-14anni
15-19anni
20-24anni
25-29anni
30-34anni
35-39anni
40-44anni
45-49anni
50-54anni
55-59anni
60-64anni
65-69anni
70-74anni
75-79anni
80-84anni
85-89anni
90 eoltre
BPCO (ICD-9 491, 492, 494, 496) morti Emilia 1999 tasso/100000
BPCO SDO ricoveri ord. Emilia 1999 (DRG 88: ICD-9 491, 492, 494, 496, 506) tasso/100000
ISTAT 1999
0 6 12 18 24 30 36 42 480.0
0.2
0.4
0.6
0.8
1.0
Su
rviv
al
Follow-up, months
BMI > 29 Kg/m2
BMI 24-29 Kg/m2
BMI 20-24 Kg/m2
BMI < 20 Kg/m2
Il calo ponderale è un fattore prognostico nella BPCO
Schols et al. AJRCCM 1998; 157: 1791-7
RRiacutizzazioni di BPCO grave e mortalità
Mortalità intra-ospedaliera14%
Mortalità intra-ospedaliera nei pazienti anziani con co-morbilità 50%
Mortalità post-dimissione:entro 6 mesi dalla
riacutizzazioneentro 1 anno dalla
riacutizzazioneentro 2 anni dalla
riacutizzazione
33%43%49%
• Keistinen T et al., Respir Med, 1998; 92: 568-72.• Seneff MG et al., JAMA 1995; 274: 1852-7. • Connors A et al., Am J Respir Crit Care Med 1996; 154:959-67.• Paggiaro PL et al. In: Giuntini C (Ed.), “La broncopneumopatia cronica ostruttiva”, Pisa,
Ed. Primula, 2000:117.