OSTEODISTROFIOSTEODISTROFIA RENALA RENAL

Guaraciaba Oliveira FerrariGuaraciaba Oliveira Ferrari

Osteodistrofia RenalOsteodistrofia Renal A osteodistrofia renal(OR) é o termo usado para A osteodistrofia renal(OR) é o termo usado para

descrever as alterações ósseas decorrentes dos descrever as alterações ósseas decorrentes dos distúrbios do metabolismo mineral nos pacientes com distúrbios do metabolismo mineral nos pacientes com Doença Renal Crônica (DRC).Doença Renal Crônica (DRC).

A biópsia óssea é considerada o exame padrão ouro A biópsia óssea é considerada o exame padrão ouro para o diagnóstico da OR e, baseado na taxa de para o diagnóstico da OR e, baseado na taxa de formação óssea (índice obtido da análise histológica), formação óssea (índice obtido da análise histológica), dividimos as alterações em: doenças de alta e baixa dividimos as alterações em: doenças de alta e baixa remodelação óssea. A alta remodelação é representada remodelação óssea. A alta remodelação é representada pela pela osteíte fibrosaosteíte fibrosa (manifestação óssea do (manifestação óssea do hiperpatireoidismo secundário) e pela hiperpatireoidismo secundário) e pela doença mistadoença mista (sinais de osteíte fibrosa associados a defeito na (sinais de osteíte fibrosa associados a defeito na mineralização óssea). A baixa remodelação compreende mineralização óssea). A baixa remodelação compreende a a osteomaláciaosteomalácia e a e a doença adinâmicadoença adinâmica . .

Osteodistrofia RenalOsteodistrofia Renal A OR favorece o aparecimento de complicações que A OR favorece o aparecimento de complicações que

aumentam as morbidades desses pacientes entre aumentam as morbidades desses pacientes entre elas maior número de fraturas, calcificações elas maior número de fraturas, calcificações vasculares, além aumentar a mortalidade desses vasculares, além aumentar a mortalidade desses pacientes. pacientes.

Independente da etiologia, do tempo de doença Independente da etiologia, do tempo de doença renal, da modalidade dialítica, os pacientes com DRC renal, da modalidade dialítica, os pacientes com DRC sempre apresentam algum grau de alteração óssea. sempre apresentam algum grau de alteração óssea.

Recentemente, um estudo de corte com 101 Recentemente, um estudo de corte com 101 pacientes em hemodiálise, a maioria deles pacientes em hemodiálise, a maioria deles assintomáticos submetidos a biopsia óssea, mostrou assintomáticos submetidos a biopsia óssea, mostrou que somente 2 deles apresentavam tecido ósseo que somente 2 deles apresentavam tecido ósseo normalnormal..

Osteodistrofia RenalOsteodistrofia Renal O Paratormônio(PTH) tem sido usado como um O Paratormônio(PTH) tem sido usado como um

marcador bioquímico da remodelação óssea. marcador bioquímico da remodelação óssea. Ou seja, valores reduzidos (<100 pg/ml) ou Ou seja, valores reduzidos (<100 pg/ml) ou elevados (>400pg/ml) são sugestivos de elevados (>400pg/ml) são sugestivos de baixa e de alta remodelação respectivamente. baixa e de alta remodelação respectivamente. Aceita-se, atualmente, que os pacientes em Aceita-se, atualmente, que os pacientes em diálise com PTH entre 150-300 pg/ml diálise com PTH entre 150-300 pg/ml apresentam uma remodelação próxima do apresentam uma remodelação próxima do normal normal

As principais indicações de biópsia óssea na As principais indicações de biópsia óssea na DRC são: inconsistência entre manifestações DRC são: inconsistência entre manifestações clínicas e exames laboratoriais; dor óssea clínicas e exames laboratoriais; dor óssea inexplicável; fraturas patológicas; calcificação inexplicável; fraturas patológicas; calcificação vascular progressiva; suspeita de intoxicação vascular progressiva; suspeita de intoxicação por alumíniopor alumínio

Osteodistrofia RenalOsteodistrofia Renal Outros fatores não relacionados à DRC que Outros fatores não relacionados à DRC que

afetam a remodelação óssea são:afetam a remodelação óssea são: Idade avançadaIdade avançada MenopausaMenopausa RaçaRaça Deficiência de vitamina DDeficiência de vitamina D Medicações que interferem no metabolismo da Medicações que interferem no metabolismo da

vitamina D –como por ex: anticonvulsivantesvitamina D –como por ex: anticonvulsivantes Neoplasia maligna com ou sem metástaseNeoplasia maligna com ou sem metástase Imobilização prolongadaImobilização prolongada Uso de GlicocorticóidesUso de Glicocorticóides

Mecanismo de Ação dos Mecanismo de Ação dos Glicocorticóides no Tecido Glicocorticóides no Tecido

ÓsseoÓsseo Os glicocorticóides estão associados à Os glicocorticóides estão associados à

perda e mudança da microarquitetura perda e mudança da microarquitetura ósseas quando usados por longo período ósseas quando usados por longo período de tempo.de tempo.

São a causa mais comum de osteoporose São a causa mais comum de osteoporose secundáriasecundária

Aumentam o risco de fraturas Aumentam o risco de fraturas principalmente onde há predomínio de principalmente onde há predomínio de osso trabecular como coluna vertebral.osso trabecular como coluna vertebral.

Glicorticóides – Efeitos na Glicorticóides – Efeitos na Remodelação ÓsseaRemodelação Óssea

Formação óssea:Formação óssea: efeito direto nos osteoblastos: efeito direto nos osteoblastos: Suprime expressão do gene do colágeno tipo 1; Suprime expressão do gene do colágeno tipo 1; afeta síntese e secreção do IGF (insulin growth afeta síntese e secreção do IGF (insulin growth factor),que estimula síntese de colágeno tipo 1; factor),que estimula síntese de colágeno tipo 1; promove apoptose de osteoblastos e osteócitospromove apoptose de osteoblastos e osteócitos

Reabsorção óssea:Reabsorção óssea: aumenta nos primeiros 6 a aumenta nos primeiros 6 a 12 meses de uso(efeito provavelmente 12 meses de uso(efeito provavelmente temporário); diminui a expressão de temporário); diminui a expressão de OPG(osteoprotegerina) e aumenta a de OPG(osteoprotegerina) e aumenta a de RANKL(ligante do receptor ativador do NFkB) RANKL(ligante do receptor ativador do NFkB) nos osteoblastos diminuindo a apoptose dos nos osteoblastos diminuindo a apoptose dos osteoclastososteoclastos

Glicocorticóides – Efeitos na Glicocorticóides – Efeitos na Remodelação ÓsseaRemodelação Óssea

PTH, Vitamina D, absorção de cálcio:PTH, Vitamina D, absorção de cálcio: diminui a diminui a absorção intestinal e aumenta a excreção absorção intestinal e aumenta a excreção urinária de cálcio levando a urinária de cálcio levando a hiperparatireoidismo secundário nos indivíduos hiperparatireoidismo secundário nos indivíduos com função renal normal.No metabolismo da com função renal normal.No metabolismo da vitamina D são efeitos são controversos.vitamina D são efeitos são controversos.

Hormônios gonadais:Hormônios gonadais: diminui níveis de diminui níveis de estradiol, dehidroepiandrosterona e estradiol, dehidroepiandrosterona e progesterona nas mulheres; e de testosterona progesterona nas mulheres; e de testosterona nos homens,indiretamente causando alterações nos homens,indiretamente causando alterações na formação ósseana formação óssea

Glicocorticóides – outros Glicocorticóides – outros efeitosefeitos

Microarquitetura - afilamento trabecular, Microarquitetura - afilamento trabecular, perfuração e desconecção das trabéculasperfuração e desconecção das trabéculas

Osteonecrose – necrose avascular. Osteonecrose – necrose avascular. Geralmente acomete fêmur proximal e distal, Geralmente acomete fêmur proximal e distal, úmero. A etiologia parece estar relacionada à úmero. A etiologia parece estar relacionada à embolia gordurosa, lesão oxidativa e embolia gordurosa, lesão oxidativa e apoptose de osteócitosapoptose de osteócitos

Músculos – perda de massa e força Músculos – perda de massa e força musculares. Biópsia muscular mostra atrofia musculares. Biópsia muscular mostra atrofia de fibras tipo 2 e diminuição do número de de fibras tipo 2 e diminuição do número de fibras tipo 1 fibras tipo 1

Mecanismo de Perda Óssea Mecanismo de Perda Óssea - Glicorticóides- Glicorticóides

Mecanismo de Perda Óssea Mecanismo de Perda Óssea - Glicorticóides- Glicorticóides

OsteoporoseOsteoporose

PPatologia que se caracteriza por perda de atologia que se caracteriza por perda de massa mineral decorrente de alteração massa mineral decorrente de alteração na remodelação óssea. na remodelação óssea.

Como a insuficiência renal, por si, já Como a insuficiência renal, por si, já favorece alterações na remodelação favorece alterações na remodelação óssea, esses pacientes apresentam maior óssea, esses pacientes apresentam maior risco de desenvolver osteoporose. risco de desenvolver osteoporose.

FC Barreto et al mostrou uma prevalência de 46% de FC Barreto et al mostrou uma prevalência de 46% de osteoporose diagnosticada por biópsia em pacientes renais osteoporose diagnosticada por biópsia em pacientes renais crônicos dialíticos. Não houve relação específica com o crônicos dialíticos. Não houve relação específica com o tipo de osteodistrofia renal. No entanto a prevalência da tipo de osteodistrofia renal. No entanto a prevalência da osteoporose nos doentes com doença óssea secundária ao osteoporose nos doentes com doença óssea secundária ao hiperparatireoidismo foi baixa (figura 1). hiperparatireoidismo foi baixa (figura 1).

Kidney Inter.2006;69(10):1852

Calcificações Calcificações Calcificações extra-ósseas podem ocorrer na DRC Calcificações extra-ósseas podem ocorrer na DRC

afetando o sistema cardiovascular, articulações, pele afetando o sistema cardiovascular, articulações, pele e subcutâneo. e subcutâneo.

A fisiopatologia é multifatorial e podem ocorrer nas A fisiopatologia é multifatorial e podem ocorrer nas doenças de alta e de baixa remodelação óssea, sendo doenças de alta e de baixa remodelação óssea, sendo mais comuns nas doenças de baixo remodelação.mais comuns nas doenças de baixo remodelação.

A seguir descreveremos os principais fatores A seguir descreveremos os principais fatores envolvidos na fisiopatologia das envolvidos na fisiopatologia das calcificações.Aproveitamos para mostrar a evolução calcificações.Aproveitamos para mostrar a evolução das calcificações articulares de um paciente em das calcificações articulares de um paciente em hemodiálise com resolução completa das hemodiálise com resolução completa das calcificações após o tratamento com hemodiálise calcificações após o tratamento com hemodiálise diária.diária.

Causas de Calcificação Causas de Calcificação Vascular na DRCVascular na DRC

Remodelação óssea alterada

Idade

Fósforo

História familiar de doença cardiovascular

Medicações: calcitriol, quelantes de fósforo à base de cálcio

Stress oxidativo

Hiperhomocisteinemia

Dislipidemia

Inflamação

Déficit de inibidores da calcificação: fetuína A, MGP(matrix GLA protin)

Outras doenças associadas: lupus

Calcificações Articulares em Calcificações Articulares em Paciente com DRC em Paciente com DRC em

HemodiáliseHemodiálise

Diminuição das calcificações após 6 Diminuição das calcificações após 6 meses de hemodiálise diária com meses de hemodiálise diária com

concentração de cálcio no dialisato de concentração de cálcio no dialisato de 2,5 mEq/l2,5 mEq/l