osteodistrofia renala

33
OSTEODISTROFIA OSTEODISTROFIA RENAL RENAL Ă Ă

Upload: fodorandrea

Post on 25-Jun-2015

513 views

Category:

Documents


0 download

TRANSCRIPT

Page 1: OSTEODISTROFIA RENALA

OSTEODISTROFIA OSTEODISTROFIA RENALRENALĂĂ

Page 2: OSTEODISTROFIA RENALA

InsuficienInsuficienţa renală ţa renală cronică(IRC):cronică(IRC):

►def: o pierdere def: o pierdere definitivădefinitivă a a funcţiilor renale, care are ca funcţiilor renale, care are ca rezultat scăderea ratei de filtrare rezultat scăderea ratei de filtrare glomerulară glomerulară (RFG(RFG<<60ml/min/1,73m60ml/min/1,73m22) pe o ) pe o perioadă de minim perioadă de minim 3 luni3 luni

Page 3: OSTEODISTROFIA RENALA

STADISTADIUU

DESCRIEREDESCRIERE RFGRFG

(ml/min/1,73m(ml/min/1,73m22))

11 Afectare renalAfectare renală cu RFG ă cu RFG normal sau crescutnormal sau crescut

>=90>=90

22 Afectare renală cu uşoară Afectare renală cu uşoară scădere a RFG scădere a RFG

60-8960-89

33 Scădere moderată a RFG Scădere moderată a RFG 30-5930-59

44 Scădere severă a RFG Scădere severă a RFG 15-2915-29

55 Insuficienţă renală Insuficienţă renală <15 sau dializ<15 sau dializăă

►Cl.Cr=140-vârsta(ani)*G(kg)/72*Cr.serică(mg-dl)*0,85(la femei)Cl.Cr=140-vârsta(ani)*G(kg)/72*Cr.serică(mg-dl)*0,85(la femei)

Page 4: OSTEODISTROFIA RENALA

Osteodistrofia renalaOsteodistrofia renala~~Chronic Chronic kidney disease mineral bone kidney disease mineral bone

disorder(CKD-MBD)disorder(CKD-MBD)►ODR-se referă la variatele patologii ODR-se referă la variatele patologii

scheletalescheletale

►CKD-MBD-denumeşte largul sindrom al CKD-MBD-denumeşte largul sindrom al metabolismului mineralelor, metabolismului mineralelor, disfuncţiilor cardiovasculare, disfuncţiilor cardiovasculare, scheletale ca complicaţii a BRCscheletale ca complicaţii a BRC

Page 5: OSTEODISTROFIA RENALA

BRC:BRC:

►Disfuncţiile remodelării scheletice Disfuncţiile remodelării scheletice cauzate de BRC contribuie direct la cauzate de BRC contribuie direct la mineralizaţia heterotopica în mod mineralizaţia heterotopica în mod special la calcificarea vascularăspecial la calcificarea vasculară

►Disfuncţiile metabolismului mineral din Disfuncţiile metabolismului mineral din BRC sunt asociate cu mortalitatea BRC sunt asociate cu mortalitatea crescutăcrescută

►BRC scade funcţia osteoblaştilor şi rata BRC scade funcţia osteoblaştilor şi rata de formare a masei osoasede formare a masei osoase

Page 6: OSTEODISTROFIA RENALA

PATOGENEZA:PATOGENEZA:

►Afectarea renală produce pierderea Afectarea renală produce pierderea formformării osoase prin scăderea ratei de ării osoase prin scăderea ratei de formare osoasă, care derivă din formare osoasă, care derivă din activitatea osteoblaştiloractivitatea osteoblaştilor

Page 7: OSTEODISTROFIA RENALA

Factori patogenici in Factori patogenici in hiperparatiroidismul secundar:hiperparatiroidismul secundar:

►HiperfosfatemiaHiperfosfatemia►Deficitul de calcitriolDeficitul de calcitriol►HipocalcemiaHipocalcemia►Creşterea nivelului de FGF23(fibroblast Creşterea nivelului de FGF23(fibroblast

growth factor23)growth factor23)►HipogonadismHipogonadism►Altele: mediatori de inflamaţie, Altele: mediatori de inflamaţie,

acidoza, aluminiulacidoza, aluminiul

Page 8: OSTEODISTROFIA RENALA

Se pierde parenchimul renal

Scade sinteza renalaa vit D active

Favorizeaza retentiade PO4

hipocalcemie hiperfosfatemie

Creste secretia de PTH

Hiperplazie celulara difuza

Page 9: OSTEODISTROFIA RENALA

Patologia ODR:Patologia ODR:

►LEZIUNI OSOASE CU TURNOVER ÎNALT LEZIUNI OSOASE CU TURNOVER ÎNALT – OSTEITIS FIBROSA– OSTEITIS FIBROSA

►LEZIUNI OSOASE CU TURNOVER LEZIUNI OSOASE CU TURNOVER SCĂZUT – BOALA ADINAMICĂ A OSULUISCĂZUT – BOALA ADINAMICĂ A OSULUI

►ODR UREMICĂ, FORMA MIXTĂODR UREMICĂ, FORMA MIXTĂ

Page 10: OSTEODISTROFIA RENALA

Patologia ODR:Patologia ODR:

►Leziuni osoase cu turnover înalt(Osteitis Leziuni osoase cu turnover înalt(Osteitis Fibrosa)Fibrosa) Sunt consecinţa hiperparatiroidismului Sunt consecinţa hiperparatiroidismului

secundarsecundar În prod. leziunilor sunt incriminaţi: Vit.D, PTHÎn prod. leziunilor sunt incriminaţi: Vit.D, PTH

►Retenţia de fosfor prin inhibiţia 1-Retenţia de fosfor prin inhibiţia 1-αα hidroxilazei hidroxilazei scade sinteza de calcitriolscade sinteza de calcitriol

►Alterarea metabolismului cholecalciferolului Alterarea metabolismului cholecalciferolului conduce la hipocalcemie(scade absorbţia la nivelul conduce la hipocalcemie(scade absorbţia la nivelul tubului digestiv şi renal)=tubului digestiv şi renal)=>>reglează sinteza de PTH reglează sinteza de PTH prin intermediul receptorilor de vit D3prin intermediul receptorilor de vit D3

Page 11: OSTEODISTROFIA RENALA

Patologia ODR:Patologia ODR:►Are loc alterarea receptorilor de Ca Are loc alterarea receptorilor de Ca

localizaţi la nivelul rinchiului, gl.paratiroide, localizaţi la nivelul rinchiului, gl.paratiroide, SNC, tub digestiv=SNC, tub digestiv=>>nivelul calcemiei chiar nivelul calcemiei chiar dacă este normală nu este perceput ca dacă este normală nu este perceput ca atare şi se produce un răspuns exagerat la atare şi se produce un răspuns exagerat la PTHPTH

►Rezistenţa scheletului la acţiunea PTH Rezistenţa scheletului la acţiunea PTH caracterizată prin mobilizarea întârziată a caracterizată prin mobilizarea întârziată a Ca şi P sub acţiunea PTHCa şi P sub acţiunea PTH

►Rata mare de resorbţie osoasă, creşterea Rata mare de resorbţie osoasă, creşterea numărului de osteoclaşti cu creşterea numărului de osteoclaşti cu creşterea remodelării osoase. Este o accentuare a remodelării osoase. Este o accentuare a fibrozei măduvei osoase(anemie fibrozei măduvei osoase(anemie secundară)secundară)

Page 12: OSTEODISTROFIA RENALA

Patologia ODR:Patologia ODR:

►Leziuni cu turnover scăzut(Boala Leziuni cu turnover scăzut(Boala adinamică a osului)adinamică a osului) In caz de aport insuficient de Ca sau Vit D In caz de aport insuficient de Ca sau Vit D

in perioada de creşterein perioada de creştere In caz de utilizare a kelatorilor de fosfor In caz de utilizare a kelatorilor de fosfor

pe bază de aluminiupe bază de aluminiu PTH scăzutPTH scăzut Defecte de formare a osteoidului cu Defecte de formare a osteoidului cu

scăderea remodelării osoase şi o rată scăderea remodelării osoase şi o rată scăzută de mineralizarescăzută de mineralizare

Page 13: OSTEODISTROFIA RENALA

Clinic:Clinic:

►Pacienţii cu o insuficienţă renală Pacienţii cu o insuficienţă renală medie-moderată sunt rareori medie-moderată sunt rareori simptomatici (calcificare vasculară cu simptomatici (calcificare vasculară cu creşterea tensiunii arteriale+lărgirea creşterea tensiunii arteriale+lărgirea presiunii pulsului+creşterea valului presiunii pulsului+creşterea valului pulsaţiei, care conduc la hipertrofierea pulsaţiei, care conduc la hipertrofierea VS, disfuncţie diastolică şi ischemie VS, disfuncţie diastolică şi ischemie coronariană)coronariană)

Page 14: OSTEODISTROFIA RENALA

Clinic:Clinic:► La pacienţii cu boală renală avansatăLa pacienţii cu boală renală avansată

Precedat de nivel crescut de Ca, P şi PTHPrecedat de nivel crescut de Ca, P şi PTH

sindromul ochiului roşusindromul ochiului roşu

boală pulmonară restrictivăboală pulmonară restrictivă

depuneri de Ca la nivelul miocardului: aritmii, depuneri de Ca la nivelul miocardului: aritmii, calcificări anulare, valvularecalcificări anulare, valvulare

depuneri de Ca la niv arterelor periferice: leziuni depuneri de Ca la niv arterelor periferice: leziuni de piele violaceede piele violacee --> > necroză ischemicănecroză ischemică

Calcinoza tumorală-implică ţesuturile Calcinoza tumorală-implică ţesuturile periarticulareperiarticulare

Page 15: OSTEODISTROFIA RENALA

Clinic:Clinic:

dureri osoase-în special pe dureri osoase-în special pe articulaţiile care suportă greutatea articulaţiile care suportă greutatea corporală(coloana dorso-lombară, corporală(coloana dorso-lombară, articulaţia coxo-femurală, genunchi, articulaţia coxo-femurală, genunchi, pumn). Se accentuază la schimbarea pumn). Se accentuază la schimbarea poziţiei.poziţiei.

fracturi patologice(tasări fracturi patologice(tasări vertebrale, fracturi spontane ale vertebrale, fracturi spontane ale coastelor)coastelor)

Page 16: OSTEODISTROFIA RENALA

Clinic:Clinic:

►La copii:La copii:Întârzierea în creştereÎntârzierea în creştere

Luxaţia epifizară(radius, femur) care induce Luxaţia epifizară(radius, femur) care induce mers legănat, şchiopătat, limitarea mers legănat, şchiopătat, limitarea mişcărilor articularemişcărilor articulare

Deformaţii osoaseDeformaţii osoase

Copiii sub 4 ani-leziuni asemănătoare cu Copiii sub 4 ani-leziuni asemănătoare cu rahitismul D sensibilrahitismul D sensibil

Page 17: OSTEODISTROFIA RENALA

Clinic:Clinic:

►La copii mai mari:La copii mai mari: se produc deformări ale membrelor se produc deformări ale membrelor

asemănătoare bolii Blountasemănătoare bolii Blount

Miopatia-accentuând tulburările de mersMiopatia-accentuând tulburările de mers

Calcificări extrascheletice-autopsia a 120 de Calcificări extrascheletice-autopsia a 120 de copii aflaţi în dializă a identificat calcificări copii aflaţi în dializă a identificat calcificări ale ţesutului moale la 60% dintre ei-vase ale ţesutului moale la 60% dintre ei-vase sanguine, plămâni, miocard, mucoasa sanguine, plămâni, miocard, mucoasa gastrică, artere coronare, SNCgastrică, artere coronare, SNC

Page 18: OSTEODISTROFIA RENALA

Diagnosticul ODR:Diagnosticul ODR:

►Biopsie osoasăBiopsie osoasă

►Biochimice:Biochimice: Faza incipientă a BRC: Ca şi P normale, Faza incipientă a BRC: Ca şi P normale,

fără semne radiologice, fără modificări fără semne radiologice, fără modificări osoaseosoase

RFGRFG<25%: hiperfosfatemie, hipocalcemie, <25%: hiperfosfatemie, hipocalcemie, crecreşterea FA şi PTHşterea FA şi PTH

Page 19: OSTEODISTROFIA RENALA

► Leziuni osoase cu turnover Leziuni osoase cu turnover îînaltnalt PTH>500pg/mlPTH>500pg/ml FA crescutaFA crescuta

► Leziuni ososase cu turnover scLeziuni ososase cu turnover scăăzutzut Boala osoasBoala osoasăă adinamica adinamica

► PTH<100pg/mlPTH<100pg/ml► FA normalaFA normala► Nivelul osteocalcinei scNivelul osteocalcinei scăăzutzut

OsteomalaciaOsteomalacia► PTH<100pg/mlPTH<100pg/ml► FA normalaFA normala► Nivelul osteocalcine scNivelul osteocalcine scăăzutzut► Nivelul Al3+ crescutNivelul Al3+ crescut

► ODODRR uremic uremicăă, mixt, mixtăă PTH>300pg/mlPTH>300pg/ml Nivelul Al3+ crescutNivelul Al3+ crescut

Page 20: OSTEODISTROFIA RENALA

Diagnosticul ODR:Diagnosticul ODR:

►Examene radiologice:Examene radiologice: Radiografiile scheletale sunt o metodă Radiografiile scheletale sunt o metodă

nespecifică pentru măsurarea masei osoasenespecifică pentru măsurarea masei osoase DXA este considerată insuficientă pentru a fi DXA este considerată insuficientă pentru a fi

folosită la bolnavii cu BRC folosită la bolnavii cu BRC O sensibilitate mai crescută arată CT O sensibilitate mai crescută arată CT

periferic-încă în fază de studiu periferic-încă în fază de studiu

Kidney Disease Improving Global OutcomesKidney Disease Improving Global Outcomes--rata rata turnoverului osos, masa osoasă şi turnoverului osos, masa osoasă şi mineralizaremineralizare

Page 21: OSTEODISTROFIA RENALA

Prevenţie şi tratament:Prevenţie şi tratament:

►Prevenirea ODR:Prevenirea ODR: Restricţia fosforului din Restricţia fosforului din

alimentaţie(lactate, carne)alimentaţie(lactate, carne) Administrarea de substanţe de blocare a Administrarea de substanţe de blocare a

fosforului :fosforului :►CaAc(acetat de Ca): Dmax 6tb/ziCaAc(acetat de Ca): Dmax 6tb/zi► CaCO3 în timpul prânzurilor 100-300mg/kgc/ziCaCO3 în timpul prânzurilor 100-300mg/kgc/zi►Hydroxid de Al(Alucaps)Hydroxid de Al(Alucaps)►Chelatori noncalcici: Renagel(pentru controlul Chelatori noncalcici: Renagel(pentru controlul

fosforului seric)fosforului seric)

Page 22: OSTEODISTROFIA RENALA

Prevenţie şi tratament:Prevenţie şi tratament:

►Momentul intervenţiei terapeutice are Momentul intervenţiei terapeutice are loc in când clearance-ul creatininei loc in când clearance-ul creatininei <<60ml/min/1,73m2 60ml/min/1,73m2

►RFG scade sub 50%: se impune RFG scade sub 50%: se impune aportul vitaminei Daportul vitaminei D

►Calcitriol: Rocaltrol 0,25mg/ziCalcitriol: Rocaltrol 0,25mg/zi►Dihidrotahisterol (DMT): 0,125mg/zi-Dihidrotahisterol (DMT): 0,125mg/zi-

Stimuleaza absorbtia calciului din Stimuleaza absorbtia calciului din tractul digestiv. tractul digestiv.

Page 23: OSTEODISTROFIA RENALA

Prevenţie şi tratament:Prevenţie şi tratament:

►1 alfa hidroxi vitamin D3, D3alfa: 03-1 alfa hidroxi vitamin D3, D3alfa: 03-0,5microg/zi0,5microg/zi

►Analogi ai vitaminei D care nu au efect Analogi ai vitaminei D care nu au efect hipercalcemianthipercalcemiant

►Calcimimeticele-reduc pragul activării Calcimimeticele-reduc pragul activării Receptorilor de Ca şi reduc secreţia de Receptorilor de Ca şi reduc secreţia de PTHPTH

Page 24: OSTEODISTROFIA RENALA

Prevenţie şi tratament:Prevenţie şi tratament:

►Se monitorizează:Se monitorizează: calcemia-efectul negativ este cel de calcemia-efectul negativ este cel de

producere a hipercalcemieiproducere a hipercalcemiei fosforemia- când produsul CaxP este fosforemia- când produsul CaxP este

peste 60 pot apărea depunerile de Ca în peste 60 pot apărea depunerile de Ca în vasevase

Fosfataza alcalină sericăFosfataza alcalină serică PTH-reprimarea acesteia poate favoriza PTH-reprimarea acesteia poate favoriza

boala adinamicăboala adinamică

Page 25: OSTEODISTROFIA RENALA

Prevenţie şi tratament:Prevenţie şi tratament:

►ParatiroidectomiaParatiroidectomia Hipercalcemie persistentăHipercalcemie persistentă Hiperfosfatemie persistentă, CaxP peste Hiperfosfatemie persistentă, CaxP peste

6060 Calcificare progresivă de ţesut moale cu Calcificare progresivă de ţesut moale cu

turn over osos înaltturn over osos înalt Hiperparatiroidism nesurpresibil - sever, Hiperparatiroidism nesurpresibil - sever,

progresiv, simptomaticprogresiv, simptomatic Prurit refractarPrurit refractar

Page 26: OSTEODISTROFIA RENALA
Page 27: OSTEODISTROFIA RENALA
Page 28: OSTEODISTROFIA RENALA
Page 29: OSTEODISTROFIA RENALA

Caz clinic:Caz clinic:

► Femeie în vârstă de 72 aniFemeie în vârstă de 72 ani►G-60kg, Î-162 cmG-60kg, Î-162 cm►Menopauză la 48 de ani; fără tratament cu EMenopauză la 48 de ani; fără tratament cu E► Prima examinare DXA(recent făcută)Prima examinare DXA(recent făcută)

Scor T -2,9 şoldScor T -2,9 şold Fără alţi factori de riscFără alţi factori de risc

► Cauze secundare probabileCauze secundare probabile Cr serică-1,5 mg/dlCr serică-1,5 mg/dl RFG-26 ml/minRFG-26 ml/min

Page 30: OSTEODISTROFIA RENALA

Relaţia bifosfonaţi-RFGRelaţia bifosfonaţi-RFG

►Lipsa studiilor clinice la pacienţii cu Lipsa studiilor clinice la pacienţii cu RFGRFG<<30ml/min30ml/min

►Toxicitatea renală la şobolani a Toxicitatea renală la şobolani a bifosfonaţilor în doză mare bifosfonaţilor în doză mare

►Raportări de caz de afectare renală la Raportări de caz de afectare renală la doze mari de pamidronat la oamenidoze mari de pamidronat la oameni

►Raportări de cazuri cu insuficienţă Raportări de cazuri cu insuficienţă renală acută dezv. În urma renală acută dezv. În urma administrării de Zolendronat i.v.administrării de Zolendronat i.v.

Page 31: OSTEODISTROFIA RENALA

Tratamentul osteoporozei la Tratamentul osteoporozei la bolnavii cu IRC:bolnavii cu IRC:► IRC std 1-3: IRC std 1-3: ~~osteoporoza osteoporoza

postmenopauzalăpostmenopauzală► IRC std 4: folosirea IRC std 4: folosirea neaprobatăneaprobată analiza analiza

post-hoc arată: eficacitatea şi post-hoc arată: eficacitatea şi siguranţa folosirii timp de 3 ani a siguranţa folosirii timp de 3 ani a risendronatului, alendronatului şi risendronatului, alendronatului şi raloxifenonei până la un RFG-15ml/minraloxifenonei până la un RFG-15ml/min

► IRC std 5: fără documentări. IRC std 5: fără documentări. Considerarea adm. neaprobate la Considerarea adm. neaprobate la pacienţii cu fracturi patologicepacienţii cu fracturi patologice

Page 32: OSTEODISTROFIA RENALA

Folosirea neaprobată a Folosirea neaprobată a agenţilor agenţilor

antirezorbtivi/anabolizanţi la antirezorbtivi/anabolizanţi la pacienţii cu IRC std 4-5pacienţii cu IRC std 4-5►La pacienţii cu risc crescut-fracturi La pacienţii cu risc crescut-fracturi

osteoporotice în antecedenteosteoporotice în antecedente►La pacienţii cu mortalitate crescută din La pacienţii cu mortalitate crescută din

cauza acestor fracturicauza acestor fracturi►Analize post hoc de bifosfonaţi, Analize post hoc de bifosfonaţi,

raloxifene, teriparatide în comparaţie raloxifene, teriparatide în comparaţie cu placebo arată reducerea riscului de cu placebo arată reducerea riscului de fractură la pacienţii cu RFGfractură la pacienţii cu RFG=<15ml/min =<15ml/min ((teriparatide teriparatide RFG=<30ml/min)RFG=<30ml/min)

Page 33: OSTEODISTROFIA RENALA

MulţumescMulţumesc!!