OSTEONECROSE: OSTEONECROSE: traitement médicaltraitement médical

Dr Yannick AllanoreDr Yannick AllanoreUniversité René Descartes, Université René Descartes,

Rhumatologie A, Hôpital Cochin, Rhumatologie A, Hôpital Cochin, INSERM U383, Paris.INSERM U383, Paris.

Traitement médical classiqueTraitement médical classique

Mise en décharge: Mise en décharge: • Modalités précises?Modalités précises?

AntalgiquesAntalgiques InfiltrationsInfiltrations RééducationRééducation

Caisson hyperbareCaisson hyperbare•12 patients stade I Steinberg (>4 mm épaisseur 12 patients stade I Steinberg (>4 mm épaisseur et >12.5mm de longueur en IRM) comparés à et >12.5mm de longueur en IRM) comparés à une série historiqueune série historique•Oxygène hyperbare quotidien pdt 100 joursOxygène hyperbare quotidien pdt 100 jours•Résultats: IRM normaleRésultats: IRM normale•81% groupe traité81% groupe traité•17% groupe contrôle17% groupe contrôle

Limites: temps et de coût (10000Limites: temps et de coût (10000$ US)$ US)

Reis et al, J Bone

Joint Surg Br. 2003

MALADIE DE LEGG-PERTHES-MALADIE DE LEGG-PERTHES-CALVE & BisphosphonatesCALVE & Bisphosphonates

• Modèle de cochons de 5 semaines avec Modèle de cochons de 5 semaines avec ligature artérielle et suivi de la ligature artérielle et suivi de la déformation de la tête fémoraledéformation de la tête fémorale

• 3 groupes de 8 animaux: 3 groupes de 8 animaux: – Injection salineInjection saline– Ibandronate prophylactique (1,5 mg/kg total)Ibandronate prophylactique (1,5 mg/kg total)– Ibandronate post-ischémie (0,8 mg/kg total)Ibandronate post-ischémie (0,8 mg/kg total)

Réduction vs controles: Réduction vs controles:

saline = 42%, prophylactic 7%, post-ischemia 19%. saline = 42%, prophylactic 7%, post-ischemia 19%.

BisphosphonatesBisphosphonates

Cible: agent anti-ostéoclastiqueCible: agent anti-ostéoclastique 40 malades Steinberg stades II-III avec 40 malades Steinberg stades II-III avec

zone de nécrose >30% randomisés entre zone de nécrose >30% randomisés entre – alendronate (70 mg/s pdt 25 semaines, n=20)alendronate (70 mg/s pdt 25 semaines, n=20)– rien (n=20)rien (n=20)

Suivi 24 mois, évaluation en imagerieSuivi 24 mois, évaluation en imagerie

Lai et al, J Bone Joint Surg Am. 2005

Résultats alendronate (%)Résultats alendronate (%)

01020304050607080

alendronate contrôle

aggravation radiocollapsechirurgie

Lai et al, J Bone Joint Surg Am. 2005

Lai et al, J Bone Joint Surg Am. 2005

ANTI-COAGULANTS & ONAANTI-COAGULANTS & ONA• Composante vasculaireComposante vasculaire• Etude de cohorte; stades Ficat I-II, Etude de cohorte; stades Ficat I-II,

malades avec thrombophilie ou malades avec thrombophilie ou hypofibrinolyse, enoxaparin 60 mg/j pdt hypofibrinolyse, enoxaparin 60 mg/j pdt 12 semaines12 semaines

• Jugement: progression du stade de Jugement: progression du stade de Ficat ou chirurgie après 108 semainesFicat ou chirurgie après 108 semaines

Glueck et al, Clin Orthop Related Res 2005

ANTI-COAGULANTS & ONAANTI-COAGULANTS & ONA

• 28 malades inclus28 malades inclus– 16 formes primaires16 formes primaires• 4545±8 ans, ±8 ans, • 25 hanches, 13 stades I25 hanches, 13 stades I

– 12 formes secondaires (stéroïdes)12 formes secondaires (stéroïdes)• 3636±9 ans±9 ans• 15 hanches, 5 stades I15 hanches, 5 stades I

CORTICOTHERAPIE-HORTONCORTICOTHERAPIE-HORTON• Etude retrospective 175 malades avec 36 Etude retrospective 175 malades avec 36

recevant dès le départ de l’aspirine recevant dès le départ de l’aspirine • A l’inclusion: A l’inclusion: – 3 (8%) malades du groupe aspirine ont des 3 (8%) malades du groupe aspirine ont des

complications ischémiques crâniennes contre 40 complications ischémiques crâniennes contre 40 (29%) chez les contrôles (P = 0.01). (29%) chez les contrôles (P = 0.01).

• Dans le suivi: Dans le suivi: – Des complications apparaissent chez 3% des Des complications apparaissent chez 3% des

malades traités contre 13% chez les contrôles malades traités contre 13% chez les contrôles (P = 0.02). (P = 0.02).

Nesher et al, A&R 2004

Statines & ONAStatines & ONA• Modèles animauxModèles animaux• Programme de surveillance Programme de surveillance

pharmacologique: 160 000 maladespharmacologique: 160 000 malades– Sélection de ceux recevant des statines et Sélection de ceux recevant des statines et

2g de prednisone sur 90 jours, suivis 5ans2g de prednisone sur 90 jours, suivis 5ans– Alcool, Gaucher, lupus critères Alcool, Gaucher, lupus critères

d’exclusiond’exclusion– Sélection = 284 malades (54%Sélection = 284 malades (54%♂, âge moy ♂, âge moy

51 ans)51 ans)Pritchett, Clin Orthop Related Res 2001

Statines & ONAStatines & ONA• Résultats: Résultats: – 3 ONA (1%) après un suivi de 7,5 ans 3 ONA (1%) après un suivi de 7,5 ans – Asthme/myélome/transplantation rénaleAsthme/myélome/transplantation rénale

• Comparatifs: Comparatifs: – 3-20%3-20%

• Conclusion des auteurs: Conclusion des auteurs: – Débuter statines avec stéroïdesDébuter statines avec stéroïdes

Perspectives médicalesPerspectives médicales

Caisson hyperbareCaisson hyperbare StatinesStatines Anti-coagulantsAnti-coagulants BisphosphonatesBisphosphonates