osteoporose clas-e_diag

OSTEOPOROSE:CLASSIFICAÇÃO E

DIAGNÓSTICO

Juliana Maia

04/10/11

INTRODUÇÃO

• É um distúrbio osteometabólico caracterizado pela diminuição da densidade mineral óssea (DMO), com deterioração da microarquitetura óssea, levando a um aumento da fragilidade esquelética e do risco de fraturas.

Rev. Bras. Reumatol. – Vol 42 – nº 6 – Nov/Dez 2002 ________________________________________________________________________________________________________________________

OSTEOPOROSE: CLASSIFICAÇÃO E DIAGNÓSTICO

EPIDEMIOLOGIA

EPIDEMIOLOGIA:• A prevalência de osteoporose e incidência de fraturas variam de acordo

com o sexo e a raça.

• As mulheres brancas na pós-menopausa apresentam maior incidência de fraturas.

• A partir dos 50 anos, 30% das mulheres e 13% dos homens poderão sofrer algum tipo de fratura por osteoporose ao longo da vida.



FISIOPATOLOGIA

• Baixa massa óssea e fragilidade esquelética em adultos podem ser resultado de: - Baixo pico de massa óssea no início da idade adulta

- Excesso de perda de massa óssea na vida adulta, ou ambos.

PICO DE MASSA ÓSSEA:

• Cerca de 70% a 80% é geneticamente determinado.

• Muitos fatores não genéticos contribuem, como nutrição (ex: cálcio, fosfato, proteínas e vitamina D) e hormônios envolvidos no crescimento e puberdade.

REMODELAÇÃO

• Uma vez que pico de massa óssea do adulto é atingido, inicia-se o processo de remodelação óssea (o osso velho é substituído por osso novo).

• A remodelação é regida pela ação de:

- Osteoclastos: reabsorvem osso velho

- Osteoblastos: produzem osso novo.

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FISIOPATOLOGIA• O recrutamento e a atividade dessas células, dependem da participação sistêmica

de hormônios e citocinas local.

• Recentemente, surgiram como princ. reguladores locais da remodelação óssea: o receptor ativador do fator nuclear-kb (RANK), seu ligante RANKL, e a osteoprotegerina (OPG).

• Nas mulheres, as alterações hormonais que ocorrem durante a perimenopausa e na pós-menopausa estimulam a produção de RANKL (direta e indiretamente), levando à perda óssea acelerada.

• A taxa média de perda de massa óssea durante este período é cerca de 1% ao ano

• Já a perda de massa óssea relacionada à idade se inicia na 6ª década de vida em homens e mulheres e procede a um ritmo mais lento, cerca de 0,5% ao ano.

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FISIOPATOLOGIA

• Juntamente com a perda de massa óssea devido à menopausa ou envelhecimento, há também mudanças na qualidade óssea.

• Muitos fatores podem influenciar na taxa de perda óssea e no risco de fraturas, como: nutrição, vitamina D, exercícios, tabagismo e a presença de outras doenças e uso de medicamentos.

VITAMINA D:

• Em particular, deficiência de vitamina D (isolada ou associada à desnutrição generalizada) = quase uma epidemia em todo o mundo.

• Mesmo a deficiência de vitamina D leve/moderada reduz absorção de cálcio e pode levar a aumento de reabsorção óssea mediada por PTH.

• A def. vit. D também provoca diminuição da força muscular e equilíbrio, levando a um aumento do risco de queda.

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Bandeira F, Graf H, et al. Endocrinologia e Diabetes. 2009

FATORES DE RISCO

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• História familiar– Presente em 60-70% das mulheres com

osteoporose

• Idade

• Sexo (feminino)

• Peso – Baixo peso. Obesidade??

• Etnia– Caucasianos e asiáticos < pico de massa

óssea que negros e hispânicos

• Sedentarismo– Princ. na adolescência – contribui para

baixo pico de massa óssea.

• História pessoal de fraturas

• Desnutrição

• Nutricionais

– Baixa ingestão de Ca e VitD

• Tabagismo

• Etilismo

• Retardo puberal/hipogonadismo

• Menopausa

• Deficiência de GH/IGF-1

• Imobilização

– Aumenta reabsorção óssea

Bandeira et al. Endocrinologia e Diabetes,Cap 35 ,2ª Edição 2009

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• Estudos populacionais em coortes da Europa, América do Norte, Ásia e Austrália.

• Avaliar risco de fraturas em homens e mulheres ≥ 50 anos.

• Probabilidade fratura de colo do fêmur ou fratura osteoporótica maior em 10a.

• Fratura osteoporótica maior: quadril, vertebrais clínicas, antebraço ou úmero.

FATORES DE RISCO

FRAX• Usa o sexo, idade, IMC, fratura prévia, uso prolongado de glicocorticóide,

artrite reumatóide (ou causas secundárias de osteoporose), tabagismo, ingestão de álcool (> 3 unidades/dia) e (opcionalmente) a densidade mineral óssea de o colo do fêmur.

• FRAX com densidade mineral óssea é melhor que FRAX sem densidade mineral óssea ou densidade mineral óssea sozinha.

• Não deve ser aplicado a indivíduos < 50 anos.

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2010 clinical practice guidelines for the diagnosis and management of osteoporosis in Canada - CMAJ 2010.

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CLASSIFICAÇÃO

• OSTEOPOROSE PRIMÁRIA – Pós-menopausa

– Senil

– Idiopática

– Juvenil idiopática

• OSTEOPOROSE SECUNDÁRIA

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CLASSIFICAÇÃO


– Senil

– Idiopática



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Reabsorção óssea excessiva e diminuição da formação como consequência da deficiência estrogênica.


CLASSIFICAÇÃO


– Senil

– Idiopática



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- Após 70 anos em ambos os sexos.- Diminuição da formação óssea (falência dos osteoblastos) e da produção renal de 1,25-OHD, além de diminuição da absorção intestinal de cálcio e elevação do PTH

CLASSIFICAÇÃO


– Senil

– Idiopática



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- Patogenia incerta• Anormalidades na função de osteoblastos• Diminuição de IGF-1• Deficiência estrogênica subclínica

- Mulheres na pré-menopausa e homens jovens (idade média 35a).- ♀=♂. Caucasianos > outras raças.- Geralmente múltiplas fraturas- História familiar de osteoporose é comum

CLASSIFICAÇÃO


– Senil

– Idiopática



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- Condição incomum- Ocorre na puberdade- Em geral, é autolimitada- Observa-se compressão vertebral, biconcavidade, colapsos vertebrais e fraturas metafisárias

OSTEOPOROSE SECUNDÁRIA

• CAUSAS SECUNDÁRIAS

• Nos homens, a presença de uma causa secundária de osteoporose é mais freqüente (30% a 60%), sendo o uso de glicocorticóide, hipogonadismo e o alcoolismo, as mais prevalentes.

• Nas mulheres na pós-menopausa a presença de causas secundárias é menos freqüente, embora também deva ser sempre considerada.



FATORES DE RISCO

• CAUSAS SECUNDÁRIAS

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OSTEOPOROSE SECUNDÁRIA

• GLICOCORTICÓIDE

• Perda óssea associada a glicocorticóides desenvolve-se rapidamente, dentro de três a seis meses, e o risco de fratura aumenta com doses baixas como 2,5-7,5 mg/dia.

• Uso a longo prazo de glicocorticóides (três meses ou mais) tem resultado em uma incidência de fraturas de 30% -50%, princ. em > 40 anos e naqueles que utilizam altas doses.

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2010 clinical practice guidelines for the diagnosis and management of osteoporosis in Canada - CMAJ 2010.

OSTEOPOROSE – GRAVIDEZ E LACTAÇÃO

GRAVIDEZ E LACTAÇÃO NORMAIS:

• Gravidez – associada a perda de massa óssea de +/- 5% na coluna e fêmur

• Lactação – perda de 3-10% em 3-6 meses de lactação

– Requerimento de cálcio para produção de leite

– Deficiência estrogênica pela amenorreia associada a lactação

– Aumento de PTH-rP (secretado pela gland. mamária)

OSTEOPOROSE ASSOCIADA A GRAVIDEZ E LACTAÇÃO

• Rara. Prevalência, etiologia e patogênese desconhecidas.

• Dor óssea e fraturas por fragilidade (princ. vertebrais)

• Mais comum no 3º trim. da 1ª gestação ou pós-parto recente.

• Geralmente há resolução sem uso de anti-reabsortivos e não recorre em gestações posteriores.

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Up to date 19.2

OSTEOPOROSE EM HOMENS

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• 1/3 de todas as fraturas de fêmur

no mundo ocorrem em homens.

• Mortalidade > 37,5%.

• Freqüentemente associado

a causas secundárias.

• 40% idiopática.

Osteoporosis in Men. N engl J Med,. 2008.


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Osteoporosis in Men. N engl J Med,. 2008.

INVESTIGAR CAUSAS SECUNDÁRIAS

DIAGNÓSTICOANAMNESE• Sexo / Idade / Raça

• Co-morbidades (AR, DPOC, DM, Def. de GH, hiperpara, etc.)

• Hábitos de vida (álcool, tabagismo e cafeína).

• Exercício – sedentarismo x excesso

• Menarca e menopausa

• Medicações

• Dieta

• História familiar

• Dor toraco-lombar aguda ou crônica.

• Relato de diminuição de estatura.



DIAGNÓSTICO

• EXAME FÍSICO• Fundamentais na avaliação física de pctes

com osteoporose:

– estatura;

– peso corporal;

– hipercifose dorsal;

– outras deformidades esqueléticas;

– sinais físicos de doenças associadas à osteoporose.



DIAGNÓSTICO

AVALIAÇÃO LABORATORIAL• Avaliação mínima para todos os pacientes:

– Hemograma completo + VHS;

– Bioquímida: cálcio (corrigido pela albumina), fósforo, fosfatase alcalina, transaminases, eletroforese de proteínas e creatinina plasmáticas;

– Função tireoideana

– Calciúria de 24 horas;

– Sumário de urina.

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DIAGNÓSTICO

AVALIAÇÃO LABORATORIAL• Se a história médica e os achados do exame físico sugerirem causas

secundárias de perda óssea, avaliações laboratoriais adicionais podem ser necessárias:

– PTH

– 25-hidroxivitamina D

– Teste de supressão com dexametasona overnight

– Mielograma

– Testosterona em homens

– Ferro e Ferritina (se suspeita de hemocromatose)

– Anticorpos antigliadina e antiendomísio e Bx de intestino delgado

– Bx óssea

– Marcadores de reabsorção óssea

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DIAGNÓSTICO

• MARCADORES DE REMODELAÇÃO ÓSSEA• Fornecem uma avaliação dinâmica da atividade do esqueleto.

• Marcadores de formação:

– Fosfatase alcalina

– Osteocalcina

– Pró-peptídeos do colágeno tipo I

• Marcadores de reabsorção:

– NTX (N-telopeptídeo)

– CTX (C-telopeptídeo)

– Piridinolinas

– Hidroxiprolina

– Fosfatase ácida tartaro-resistente



DIAGNÓSTICO

• MARCADORES DE REMODELAÇÃO ÓSSEA • Não podem ser usados para diagnosticar osteoporose

• Porém os níveis elevados podem prever as taxas mais rápidas de perda óssea em grupos de pacientes e ser associados com aumento de risco de fratura independente da DMO na menopausa e em mulheres idosas.

• Sua aplicação na prática clínica ainda é limitada.

• Utilidade:

– Prever risco de fraturas

– Monitoramento de tratamento (Aderência / Falha/Resposta)

• Respondem rapidamente à intervenção terapêutica, e as mudanças nos marcadores têm sido associadas com a resposta óssea ao tto e ↓risco de fraturas.

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Rev. Bras. Reumatol. – Vol 42 – nº 6 – Nov/Dez 2002

DIAGNÓSTICO

• RADIOGRAFIAS• Indicado para o diagnóstico das fraturas.

• Esta técnica não pode ser utilizada para diagnosticar osteoporose.

– É necessária perda de 30-40% da massa óssea para que a dça seja detectada por Rx.

• São úteis para o diagnóstico diferencial de outras doenças que possam acometer o osso (mieloma múltiplo, osteomalácia e metastases ósseas)



DIAGNÓSTICO

• OSTEOPOROSE

DÇA ÓSTEO-METABÓLICA → ↓ FORÇA ÓSSEA

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DENSIDADE MINERAL ÓSSEA

QUALIDADE ÓSSEA+

DIAGNÓSTICO

DENSIDADE MINERAL ÓSSEA• Medição da DMO pela DXA é o padrão ouro para diagnóstico

não invasivo de osteoporose

– DXA – absorciometria por raio X com dupla energia

• Grande Limitação: Não avalia a Qualidade óssea

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Rev. Bras. Reumatol. – Vol 42 – nº 6 – Nov/Dez 2002

Osteoporos Int (2004) 15: 779–784

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Special report on the official positions of the Int. Society for Clinical Densitometry - Osteoporos Int (2004) 15: 779–784 Bandeira et al. Endocrinologia e Diabetes,Cap 35 ,2ª Edição 2009

DIAGNÓSTICO• DENSITOMETRIA ÓSSEA - Interpretação• 1. Valores absolutos

– DMO em gramas de mineral por cm2 de área de osso (g/cm2)

– Úteis para monitorar mudanças da DMO ao longo do tempo;

• 2. T-Score (em desvios-padrão- DP).

– Referência = DMO média do pico

de massa óssea em adultos jovens.

– Classificação bem estabelecida

para ♀ na pósmenopausa.

• 3. Z-Score (em desvios-padrão - DP)

– Referência = DMO média esperada para indivíduos da mesma idade, etnia e sexo.

– Importante: Z-Score < -2,0 DP podem sugerir causas secundárias de osteoporose.

– Em crianças utiliza-se o Z-Score.Rev. Bras. Reumatol. – Vol 42 – nº 6 – Nov/Dez 2002

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DIAGNÓSTICO

• DENSITOMETRIA ÓSSEA - Situações especiais• Homens ( >20 anos)

– ♂ > 65 anos → classificação da OMS (osteoporose = T-scores < -2,5).

– ♂ 50-65 anos → T-score pode ser usados (osteoporose = T-score < -2,5 + outros fatores de risco para fratura).

– ♂ < 50 anos → diagnóst. não deve ser feito com base na densitometria por si só.

• Mulheres pré-menopausa (20 anos até menopausa)

– Deve ser utilizado Z-score, em vez de T-score.

– DMO por si só não deve ser usado para definir "osteoporose".

– "baixa DMO" → DMO < -2,0 DP Z-score

Special report on the official positions of the Int. Society for Clinical Densitometry -Osteoporos Int (2004) 15: 779–784

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DIAGNÓSTICO

• DENSITOMETRIA ÓSSEA - Situações especiais• Crianças (♂ ou ♀ < 20 anos)

– Z-scores deve ser utilizado

– DMO por si só não deve ser usado para definir osteoporose.

– ‘’baixa densidade óssea para idade cronológica’’ → Z-score < -2,0 DP.

– Locais preferidos para medição são coluna e corpo total.

– O valor da DMO para predizer fraturas em crianças é não bem determinado.

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DIAGNÓSTICO

• DENSITOMETRIA ÓSSEA – Considerações• Medir a DMO na coluna PA e quadril em todos os pacientes.

• DMO de antebraço deve ser medido se:

– quadril e / ou coluna não pode ser medido ou interpretadas;

– hiperparatireoidismo;

– Pacientes muito obesas (acima do limite de peso para a tabela DXA).

• Calcular o percentual de perda ou ganho de massa óssea.– Uma variação maior do que 3% é significativa (variação do aparelho)

• Artefatos:• Zipper, botões, calcificações da Ao, elevam a DMO.• Idosos: osteófitos – medida do quadril é mais precisa.• Gordura em excesso pode falsamente elevar a DMO.• A escoliose acentuada pode reduzir falsamente a DMO.


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DIAGNÓSTICO

• USG ÓSSEA• Mede a velocidade de propagação e a atenuação do som em calcâneo,

estabelecendo um índice que expressa provavelmente a “resistência óssea”.

• Foi idealizada há vários anos, porém sua exatidão, suas limitações, artefatos e problemas técnicos permanecem desconhecidas.

• Baixo custo, fácil acesso, livre de radiação, não invasivo.

• Útil em detectar população de risco.



DIAGNÓSTICO

• TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA QUANTITATIVA (TCQ)• Mede a DMO volumétrica (DMOv) em mg/cm3, utilizando um software especial

em uma máquina padrão de tomografia.

• É capaz de distinguir o compartimento ósseo cortical e o trabecular e pode medir a DMO, geralmente na coluna e em alguns equipamentos no quadril.

• A acurácia e aprecisão não são tão boas quanto a DXA

• Pode ser utilizada para monitorar DMO da coluna em pctes com alterações estruturais dos elementos posteriores da coluna (ex: osteoartrite)

• Usada princ. em pesquisas clínicas para avaliar a estrutura e o tamanho ósseo, além de mudanças nos compartimentos corticais e trabeculares que ocorrem com as mais diversas terapias medicamentosas e/ou dças do metabolismo ósseo.

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DIAGNÓSTICO

• QUALIDADE ÓSSEA• Apesar da indiscutível importância da densitometria óssea no diagnóstico de

osteoporose, sua avaliação isolada é insuficiente para acessar o risco de fratura e eficácia do tto.

• O conceito de qualidade óssea vem sendo amplamente utilizado para justificar a ocorrência de eventos clínicos não explicados pela avaliação da densidade óssea

• Qualidade óssea compreende a composição e a estrutura óssea, que contribuem para a sua força, independente de sua densidade.

• A qualidade óssea é responsável por 20-40% da resistência óssea.

• Vários fatores interagem para compor a qualidade óssea:

• Turnover ósseo; Geometria; Microarquitetura; Mineralização; Componente da matriz óssea e mineral; Microagressões.

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DIAGNÓSTICO

• QUALIDADE ÓSSEA

• No indivíduo com osteoporose, existe um nº aumentado de unidades ativas e mais osso é reabsorvido do que formado.

• Isso provoca a perda da qualidade da arquitetura trabecular óssea com consequente perda de resistência e da qualidade óssea.

• O elevado turnover ósseo aumenta o risco de fraturas, independentemente de mudanças na densidade óssea, pois modifica diretamente a qualidade óssea.

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DIAGNÓSTICO

• ANÁLISE DA QUALIDADE ÓSSEA• Não invasivo: - Tomografia periférica computadorizada

- Tomografia periférica computadorizada de alta resolução

– Avaliam microarquitetura do osso trabecular e cortical do rádio e tíbia

– Imagem em 3D e de alta resolução

• Invasivo: Bx óssea → Microtomografia computadorizada

→ Histomorfometria

– Bx de crista ilíaca em osso calcificado marcada com tetraciclina

– Só em casos particulares quando a osteoporose é diagnosticada sem causas aparentes, ou quando não há resposta terapêutica

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São pouco disponíveis e de alto custo

osteoporose clas-e_diag

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