osteoporose diagnÓstico

DIAGNÓSTICO

História clínica

Exame físico

Exames complementares(laboratoriais e de imagem)

DIAGNÓSTICO

HISTÓRIA CLÍNICA

Uma fratura por trauma mínimo ou atraumática é de extrema importância.

É necessário identificar os fatores de risco, pois são úteis para as seguintes situações:

identificar mulheres de elevado risco para fraturas; conscientização sobre osteoporose; desenvolver estratégias para a prevenção de fraturas

e tratamento da osteoporose.

Consenso Brasileiro de Osteoporose 2002. Rev. Bras. Reumatol. – Vol. 42 – Nº 6 – Nov/Dez, 2002

FATORES DE RISCO MAIORES

Sexo feminino; Baixa densitometria óssea (DMO); Fratura prévia; Raça asiática ou caucásica; Idade avançada em ambos os sexos; História materna de fratura do colo femoral e/ou

osteoporose; Menopausa precoce não tratada (antes dos 40

anos); Tratamento com corticóides.


FATORES DE RISCO MENORES Amenorréia primária ou secundária; Hipogonadismo primário ou secundário em homens; Perda de peso após os 25 anos ou baixo índice de massa

corpórea (IMC < 19 kg/m2); Tabagismo; Alcoolismo; Sedentarismo; Tratamento com outras drogas que induzem perda de massa

óssea como a heparina, varfarina, anticonvulsivantes (fenobarbital, fenitoína, carbamazepina), lítio e metotrexate;

Imobilização prolongada; Dieta pobre em cálcio; Doenças que induzem a perda de massa óssea.


EXAME FÍSICO

Peso corporal e estatura (importante para acompanhamento);

Hipercifose dorsal; Abdome protuso; Outras deformidades esqueléticas; Sinais físicos de doenças associadas à

osteoporose.


Obs: Hipercifose Dorsal

Imagem radiográfica é o método mais utilizado para avaliar o grau de cifose torácica (Método do Ângulo de Cobb), tendo o grau de convexidade torácica normal valores que variam de 20º a 50º.

Verificou-se que mulheres osteoporóticas pós-menopausa com pelo menos uma fratura apresentam um aumento significativo da cifose torácica (63°) em relação às mulheres sem osteoporose (52°).

Mulheres idosas portadoras de osteoporose apresentam, associados ao envelhecimento, colapsos vertebrais, que irão resultar em modificações posturais, incluindo o aumento da cifose torácica que contribui para uma diminuição da estatura em torno de 10 a 20 cm.

Rev Bras Fisioter, São Carlos, v. 13, n. 3, p. 205-9, mai./jun. 2009

AVALIAÇÃO LABORATORIAL Para excluir outras condições que

causam perda óssea e não exclusivamente para estabelecer o diagnóstico de osteoporose; e também para avaliar os distúrbios do metabolismo mineral que contribuem para a perda de massa óssea.


AVALIAÇÃO LABORATORIAL

Avaliação mínima para todos os pacientes, mesmo na ausência de outras indicações clínicas:

Hemograma, VHS; Cálcio, fósforo, magnésio e fosfatase

alcalina; Creatinina, calciúria de 24h e urinálise.


Marcadores Bioquímicos da Remodelação Óssea na Prática Clínica Marcadores bioquímicos de remodelação óssea vêm sendo

desenvolvidos para suprir a limitação e melhorar a sensibilidade e especificidade na avaliação do risco de fratura.

Podemos didaticamente dividir os marcadores como representantes do processo de formação ou de reabsorção óssea:

MARCADORES DE FORMAÇÃO ÓSSEA: Atividade de fosfatase alcalina total, fosfatase alcalina óssea, osteocalcina, pró-peptídeo do colágeno tipo I.

MARCADORES DE REABSORÇÃO ÓSSEA: Cálcio urinário, hidroxiprolina urinária, fosfatase ácida tartarato-resistente, Moléculas interligadoras do colágeno tipo I.


MARCADORES DE FORMAÇÃO ÓSSEA:FOSFATASE ALCALINA TOTAL(FA ou Total ALP): Soma das

diversas isoformas presentes no soro. Na osteoporose, entretanto, os valores de FA estão usualmente dentro da normalidade ( exceto na presença de fratura ou outra doença óssea concomitante).As elevações da FA total necessitam ser de grande intensidade, como ocorre nas fraturas, na doença de Paget, na displasia fibrosa, no hiperparatiroidismo com doença óssea avançada e na osteomalácia ou raquitismo.

OSTEOCALCINA(OC): É a proteína não colágena mais abundante no osso. Na osteoporose pós-menopausa podemos encontrar valores iguais, elevados ou reduzidos em relação aos controles normais.

Saraiva, Gabriela L, Lazaretti-Castro, Marise. Marcadores Bioquímicos da Remodelação Óssea na Prática Clínica. Arq Bras Endocrinol Metab vol 46 nº 1 Fevereiro 2002

MARCADORES DE REABSORÇÃO ÓSSEA A relação CÁLCIO/CREATININA em urina de jejum é um

marcador barato porém pouco específico, uma vez detectada a presença de hipercalciúria (> 0,11mg Ca/mg creatinina), podendo auxiliar na detecção grandes variações na reabsorção óssea.

A dosagem de CÁLCIO EM URINA DE 24 HORAS é utilizada para avaliação da excreção renal de cálcio. Os limites da normalidade estão estipulados em 4mg/kg peso/24h. As medidas de excreção urinária de cálcio sofrem grande influência da dieta, função renal e dos hormônios reguladores do cálcio. Devido a estes interferentes, embora muito utilizada, sua interpretação exige cautela pois as variações individuais são muito elevadas.


MARCADORES DE REABSORÇÃO ÓSSEA A HIDROXIPROLINA representa a degradação das

várias formas de colágeno. Não é específica do tecido ósseo; seu uso como marcador de reabsorção óssea vem sendo abandonado

A FOSFATASE ÁCIDA TARTARATO-RESISTENTE(TRACP) uma enzima lisossômica presente primariamente no osso, próstata, plaquetas, eritrócitos e baço; seu uso como marcador de reabsorção óssea vem sendo abandonado


As MOLÉCULAS INTERLIGADORAS DO COLÁGENO TIPO I são atualmente os melhores marcadores bioquímicos da reabsorção óssea e, portanto, são os mais utilizados:

Piridinolina (PYD): distribuição tecidual ampla;

Deoxipiridinolina(DPD): é mais específica do tecido ósseo e correlaciona-se melhor com a cinética do cálcio e Histomorfometria óssea.

Na urina podem ser dosadas as formas livres de PYD e DPD, e as formas ainda ligadas a telopeptídeos aminoterminais(NTX) e carboxiterminais do colágeno tipo I(CTX)


MARCADORES DE REABSORÇÃO ÓSSEA

APLICAÇÃO CLINICA

Nas doenças em que o osso está marcadamente acometido,os marcadores menos específicos, menos sensíveis, mais baratos e mais facilmente disponíveis (fosfatase alcalina total e calciúria) mostram-se efetivos no auxílio diagnóstico e acompanhamento destes casos;

Um marcador bioquímico ideal ainda não existe;

Os dados existentes sugerem fortemente que mulheres idosas com marcadores de reabsorção elevados possuem maior risco de fraturas;

O aumento dos marcadores de reabsorção óssea (CTX, PYD e NTX urinários) acima dos valores da pré-menopausa foram associados de maneira independente com maior risco de fratura de colo de fêmur.


DENSITOMETRIA ÓSSEA Os métodos para medir a densidade óssea dependem

da absorção de radiação pelo esqueleto, provendo medidas quantitativas da massa óssea (g/cm2, g/cm3).

A tecnologia de densitometria óssea (DMO) entrou na tabela do SUS em 1999.

O diagnóstico clínico da osteoporose pode ser realizado sem avaliações da DMO em mulheres que tenham sofrido fratura(s) por fragilidade óssea (sobretudo vertebrais).

Posições oficiais 2008 da Sociedade Brasileira de Densitometria Clínica (SBDens). Arq Bras Endocrinol Metab. 2009;53/1Consenso Brasileiro de Osteoporose 2002. Rev. Bras. Reumatol. – Vol. 42 – Nº 6 – Nov/Dez, 2002

MÉTODOS DENSITOMÉTRICOSBASEADOS EM RAIO X A radiografia tradicional é pouco sensível, detectando perda óssea

quando ela já alcança entre 30-50%; São indicados para o diagnóstico das fraturas. Esta técnica não

pode ser utilizada para diagnosticar osteoporose.


DEXAABSORCIOMETRIA DE ENERGIA DUPLA DE RAIOS X

Exame de referência para o diagnóstico de osteoporose: padrão-ouro.

É a técnica de densitometria mais utilizada atualmente no mundo, e é a incluída na tabela do SUS.

O diagnóstico da osteoporose é realizado pela avaliação da coluna lombar, em AP, e do fêmur proximal, colo femoral e/ou fêmur total e antebraço, segundo os critérios propostos pela OMS indicados para detectar respostas aos tratamentos.


DEXA O exame de densitometria óssea reflete a situação

momentânea do paciente, sendo uma medida estática, não indicando ganho ou perda de massa óssea. Exames comparativos permitem inferir sobre a evolução da doença ou eficácia terapêutica.

Em geral, recomendam-se estudos com intervalos mínimos de 12 a 24 meses.

Outras técnicas além da densitometria óssea não estão validadas para o acompanhamento terapêutico.


Indicações para avaliação da densidade mineral óssea

Mulheres com idade ≥ a 65 anos e homens com idade ≥ a 70 anos.

Mulheres acima de 40 anos, na transição menopausal e homens acima de 50 anos de idade, com fatores de risco.

Adultos com antecedente de fratura por fragilidade, condição clínica ou uso de medicamentos associados à baixa massa óssea ou perda óssea.

Indivíduos para os quais são consideradas intervenções farmacológicas para osteoporose.

Indivíduos em tratamento para osteoporose, para monitoramento de sua eficácia. Indivíduos que não estejam sob tratamento, porém nos quais a

identificação de perda de massa óssea possa determinar a indicação do tratamento.

Mulheres interrompendo terapia hormonal (TH).


INTERPRETAÇÃO DA DEXA

Os resultados de densitometria óssea são apresentados através de:

1. Valores absolutos

Densidade mineral óssea DMO (g/cm2):Os valores absolutos são importantes, pois são os utilizados para monitorar as mudanças da DMO ao longo do tempo;


INTERPRETAÇÃO DA DEXA2. T-Score

Calculado em desvios-padrão (DP), tomando como referência a DMO média do pico da massa óssea em adultos jovens. Os critérios diagnósticos propostos pela OMS em 1994 baseiam-se neste dado, conforme explicitado abaixo:

até -1,0 DP -> normal de -1,1 a -2,5 DP -> osteopenia abaixo de -2,5 DP -> osteoporose abaixo de -2,5 DP na presença de fratura -> osteoporose

estabelecida

Essa classificação está bem estabelecida para mulheres na pós-menopausa.Não há consenso no uso destes critérios em outras situações clínicas (jovens, homens e osteoporose secundária).


INTERPRETAÇÃO DA DEXA

3. Z-Score

Calculado em desvios-padrão (DP), tomando como referência a DMO média esperada para indivíduos da mesma idade, etnia e sexo.

Importante: resultados exibindo Z-Scores -2,0 DP ou abaixo podem sugerir causas secundárias de osteoporose.


Outros métodos

Tomografia Computadorizada Quantitativa (TCQ): É a TC aplicada à medida da absorção de raios X, pela utilização de um programa especial. Embora seja bastante difundida no mundo, é uma técnica menos acurada e mais demorada, mais cara e menos segura que a DEXA.

Avaliação óssea com ultra-som: É uma técnica relativamente nova e barata. Não mede, todavia, a densidade mineral óssea propriamente dita. É menos sensível que o DEXA para prever fraturas.

Entretanto, a maioria desses estudos é do tipo transversal, o que limita a sua validade.


Indicações de densitometria em osteoporose induzida por glicocorticóides Homens e mulheres em uso ou com previsão de uso de

glicocorticóides orais por mais de três meses, pulsoterapia endovenosa ou glicocorticóides inalatórios em altas doses.

Indicações de monitoramento em pacientes usuários crônicos de glicocorticóides: A cada seis meses no primeiro ano. A cada 12 meses após a estabilização da DMO.


Diagnóstico em crianças e Em adolescentes (idade inferior a 20 anos) T-escores não devem ser utilizados, não devem sequer aparecer

nos relatórios ou nos impressos DEXA; utilizar sempre Z-escore.

O diagnóstico de osteoporose não pode ser feito fundamentando-se unicamente no critério densitométrico: o diagnóstico requer o antecedente de uma fratura de osso longo de membro inferior, compressão vertebral ou duas ou mais fraturas de extremidades superiores, associado à DMO baixa.

Terminologias como “baixa massa óssea para a idade cronológica” ou “abaixo da faixa esperada para a idade” podem ser utilizadas se o Z-escore for menor que −2 DP. Não utilizar o termo osteopenia.


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