ostre zapalenie wyrostka robaczkowego - materiały · ppt file · web view2015-10-13 · klinika...
TRANSCRIPT
Klinika Chirurgii Ogólnej Gastroenterologicznej Klinika Chirurgii Ogólnej Gastroenterologicznej
i Żywienia AM w Warszawiei Żywienia AM w Warszawie
Kierownik: prof. dr hab. med. I.W. KrasnodębskiKierownik: prof. dr hab. med. I.W. Krasnodębski
1) Ostre zapalenie wyrostka robaczkowego
2) Niedrożność
3) Zapalenie otrzewnej
Andrzej Kluciński
Ostre zapalenie wyrostka Ostre zapalenie wyrostka robaczkowegorobaczkowego
Przyczyny OZWRPrzyczyny OZWRZatkanie światłaZatkanie światła Kamienie kałoweKamienie kałowe PasożytyPasożyty
Przerost grudek chłonnychPrzerost grudek chłonnych > > wzrost ciśnienia > zakrzepy wzrost ciśnienia > zakrzepy żylne>martwica ścianyżylne>martwica ściany Infekcje wirusoweInfekcje wirusowe Infekcje bakteryjneInfekcje bakteryjne
Anatomia topograficznaAnatomia topograficzna
Punkt Lanza – po stronie prawej na trzeciej części łączącej kolce biodrowe przednie górne, informuje o położeniu końca wyrostka
Punkt Mc Burneya -
Na zewnętrznej trzeciej części linii łączącej pępek z kolcem biodrowym przednim górnym po stronie prawej; informuje o położeniu podstawy wyrostka robaczkowego
Objawy (1)Objawy (1)
Objawy ogólne:
• podwyższona ciepłota ciała • przyspieszenie czynności serca • bóle w jamie brzusznej pojawiają się podczas kaszlu• szmery perystaltyczne (ruchy robaczkowe) jelit osłabione
Objawy (2)Objawy (2)..
Początkowo rozlany bólPoczątkowo rozlany ból brzucha następnie brzucha następnie promieniujący do prawego dołu biodrowegopromieniujący do prawego dołu biodrowego
Utrata łaknieniaUtrata łaknienia Nudności , wymiotyNudności , wymiotyZaburzenia w oddawaniu stolca. Zaburzenia w oddawaniu stolca. Możliwość występowania biegunki, najczęściej w Możliwość występowania biegunki, najczęściej w przypadku miedniczego położenia wyrostka. przypadku miedniczego położenia wyrostka. Bliskość usytuowania zapalenia wyrostka z Bliskość usytuowania zapalenia wyrostka z moczowodem lub pęcherzem może powodować moczowodem lub pęcherzem może powodować parcie na mocz lub częstomoczparcie na mocz lub częstomocz. .
Ból trzewny (w nadbrzuszu)
Ból somatyczny (w punkcie McBurneya)
Objawy (3)Objawy (3)· · bolesność uciskowa i obrona mięśniowa, najsilniejsza w bolesność uciskowa i obrona mięśniowa, najsilniejsza w punkcie McBurneya punkcie McBurneya · · objaw Blumbergaobjaw Blumberga bolesność przy oderwaniu ręki od powłok bolesność przy oderwaniu ręki od powłok brzusznych po ucisku brzusznych po ucisku · przeczulica · przeczulica · · objaw Rovsingaobjaw Rovsinga - Przy ucisku lewego podbrzusza - Przy ucisku lewego podbrzusza bolesność odczuwana jest w prawym dole biodrowym bolesność odczuwana jest w prawym dole biodrowym · · objaw Jaworskiegoobjaw Jaworskiego - Ból wywołany prostowaniem - Ból wywołany prostowaniem kończyny w stawie biodrowym, który pojawia się, gdy zapalnie kończyny w stawie biodrowym, który pojawia się, gdy zapalnie zmieniony wyrostek robaczkowy jest zlokalizowany zmieniony wyrostek robaczkowy jest zlokalizowany pozakątniczo, a jego koniec znajduje się w okolicy mięśnia pozakątniczo, a jego koniec znajduje się w okolicy mięśnia biodrowo-lędźwiowego biodrowo-lędźwiowego · · objaw zasłonowyobjaw zasłonowy (ból wywołany biernym ruchem rotacji (ból wywołany biernym ruchem rotacji wewnętrznej lub zewnętrznej zgiętej w stawie biodrowym wewnętrznej lub zewnętrznej zgiętej w stawie biodrowym kończyny dolnej), występuje, gdy proces zapalny jest kończyny dolnej), występuje, gdy proces zapalny jest zlokalizowany w pobliżu mięśnia zasłonowego wewnętrznegozlokalizowany w pobliżu mięśnia zasłonowego wewnętrznego..
ból brzuchaból brzuchanudności nudności podwyższenie ciepłoty ciałapodwyższenie ciepłoty ciała
Triada Murphy`ego
ROZPOZNANIE ROZPOZNANIE
Badania laboratoryjneBadania laboratoryjne · liczba białych krwinek może (ale nie musi) · liczba białych krwinek może (ale nie musi)
przekraczać 12 000 w mm3 przekraczać 12 000 w mm3 · zwiększa się odsetek młodych postaci białych krwinek · zwiększa się odsetek młodych postaci białych krwinek
· hematokryt może być lekko podwyższony · hematokryt może być lekko podwyższony · u około 20% chorych białkomocz · u około 20% chorych białkomocz
· niekiedy w moczu obecność niewielkiej ilości · niekiedy w moczu obecność niewielkiej ilości czerwonych i/lub białych krwinek czerwonych i/lub białych krwinek
USG jamy brzusznejUSG jamy brzusznejWykluczenie innych patologiiWykluczenie innych patologii
Niekiedy - uwidocznienie zmienionego wyrostkaNiekiedy - uwidocznienie zmienionego wyrostkaUwidocznienie ropnia, naciekuUwidocznienie ropnia, nacieku
Odsetek prawidłowych rozpoznań ustalonych na Odsetek prawidłowych rozpoznań ustalonych na podstawie USG nie był większy niż uzyskany dzięki podstawie USG nie był większy niż uzyskany dzięki
wstępnej ocenie klinicznej dokonanej przez chirurga.*wstępnej ocenie klinicznej dokonanej przez chirurga.* * MP 20022 (42)* MP 20022 (42)
. .
Obraz USG zmienionego Obraz USG zmienionego zapalnie wyrostka zapalnie wyrostka
robaczkowegorobaczkowego
ROZPONANIE ROZPONANIE TK jamy brzusznejTK jamy brzusznej
95% prawidłowych rozpoznań95% prawidłowych rozpoznańNie zmniejsza odsetka niepotrzebnych apendectomii. *Nie zmniejsza odsetka niepotrzebnych apendectomii. *
Przeglądowe zdjęcie rtg jamy brzusznejPrzeglądowe zdjęcie rtg jamy brzusznej
· uwidocznienie owalnego, zwapniałego kamienia znajdującego się · uwidocznienie owalnego, zwapniałego kamienia znajdującego się w wyrostku w wyrostku
· rozdęty, wypełniony gazem z widocznym poziomem płynu · rozdęty, wypełniony gazem z widocznym poziomem płynu wyrostek wyrostek
· zbiornik gazu lub poziom płynu w kątnicy lub końcowym · zbiornik gazu lub poziom płynu w kątnicy lub końcowym odcinku jelita cienkiego odcinku jelita cienkiego
· skrzywienie boczne kręgosłupa w następstwie skurczu · skrzywienie boczne kręgosłupa w następstwie skurczu mięśnia biodrowo-lędźwiowego po stronie prawej mięśnia biodrowo-lędźwiowego po stronie prawej
* Surgery 200; 128: 145-152
Podział patologiczny OZWRPodział patologiczny OZWRZapalenie nieżytoweZapalenie nieżytowe Appendicitis catarrhalis, simplexAppendicitis catarrhalis, simplexZapalenie ropowiczeZapalenie ropowicze Appendicitis purulentaAppendicitis purulentaZapalenie zgorzelinoweZapalenie zgorzelinowe Appendicitis gangrenosaAppendicitis gangrenosa
Wysiękowe (Wysiękowe (aa. . Exsudativa)Exsudativa)Z perforacją (Z perforacją (a. Perforativaa. Perforativa))Z wytworzeniem nacieku (Z wytworzeniem nacieku (infiltratioinfiltratio))Z wytworzenem ropnia (Z wytworzenem ropnia (abscessusabscessus))
Podział patologiczny zmian Podział patologiczny zmian zapalnych wyrostka zapalnych wyrostka
robaczkowego robaczkowego
Różnicowanie OZWRRóżnicowanie OZWRLymphadenitis mesentericaLymphadenitis mesentericaMartwica przyczepka sieciowegoMartwica przyczepka sieciowegoPerforacja przewodu pokarmowegoPerforacja przewodu pokarmowegoZapalenie pęcherzyka żółciowegoZapalenie pęcherzyka żółciowegoZapalenie trzustkiZapalenie trzustkiUwięźnięta przepuklina pachwinowaUwięźnięta przepuklina pachwinowaNieżyt jelitowyNieżyt jelitowyIleitis terminalisIleitis terminalisZapalenie uchyłków jelita grubegoZapalenie uchyłków jelita grubegoZapalenie uchyłka MeckelaZapalenie uchyłka Meckela
Pęknięta ciąża pozamacicznaPęknięta ciąża pozamacicznaOwulacjaOwulacjaEndometriozaEndometriozaZapalenie przydatkówZapalenie przydatkówSkręt torbieli jajnikaSkręt torbieli jajnika
Kolka moczowodowaKolka moczowodowa
Porfiria brzusznaPorfiria brzuszna
Appedektomia laparoskopowaAppedektomia laparoskopowa
www.mediclub.pl www.websurg.com
Powikłania po appendektomiiPowikłania po appendektomii
Ropienie ranyRopienie ranyRopień okołokątniczyRopień okołokątniczyMartwica i perforacja ściany kątnicyMartwica i perforacja ściany kątnicy
Ozwr w liczbach Ozwr w liczbach
20-30% niepotrzebnych operacji20-30% niepotrzebnych operacji25,5% usuniętych wyrostków wyglądających na 25,5% usuniętych wyrostków wyglądających na zdrowe w badaniu hist-pat wykazywało cechy zdrowe w badaniu hist-pat wykazywało cechy ostrego zapalenia. * ostrego zapalenia. * 11% chorych po 50 r.ż, których wypisano ze 11% chorych po 50 r.ż, których wypisano ze szpitala po ustąpieniu niecharakterystycznego szpitala po ustąpieniu niecharakterystycznego bólu brzucha miało rozpoznanego raka w ciągu bólu brzucha miało rozpoznanego raka w ciągu roku od przyjęcia do szpitala. **roku od przyjęcia do szpitala. **
*J. R. Coll. Surg. Edinb. 1993; 38: 158-160
** Br. J. Surg 1980: 67: 413-416
Naciek okołowyrostkowyNaciek okołowyrostkowy
Jest następstwem zapalenia otrzewnej. Jest następstwem zapalenia otrzewnej. Stanowi reakcję tkanek na proces zapalny, Stanowi reakcję tkanek na proces zapalny, ograniczając go. ograniczając go. Objawy: twardy guz w prawym dole Objawy: twardy guz w prawym dole biodrowym, stan podgorączkowy, brak biodrowym, stan podgorączkowy, brak objawów otrzewnowych.objawów otrzewnowych.
Nie operujemyNie operujemy
Ropień okołowyrostkowyRopień okołowyrostkowy
Jest powikłaniem nacieku Jest powikłaniem nacieku okołowyrostkowegookołowyrostkowegoObjawy: Objawy: Podwyższona temp,Podwyższona temp, Leukocytoza, Leukocytoza, Bolesność w prawym dole biodrowymBolesność w prawym dole biodrowym
Leczenie operacyjne: drenaż i Leczenie operacyjne: drenaż i appendectomiaappendectomia
Niedrożność jelitNiedrożność jelit
Mechaniczna Porażenna
Zadzierzgnięcie Zatkanie
Kilkanaście godzinKilka godzin
Porażenna wtórna
Przyczyny mechanicznej niedrożności jelitPrzyczyny mechanicznej niedrożności jelit
Uwięźnięta przepuklina
Zrosty
Guz
Wgłobienie
Skręt jelita
Ciało obce
Przyczyny niedrożności Przyczyny niedrożności mechanicznej jelitmechanicznej jelit
Jelito cienkieJelito cienkie ZrostyZrosty UwięźnięcieUwięźnięcie Ciało obce lub złóg Ciało obce lub złóg
żółciowyżółciowy Zmiany popromienneZmiany popromienne Naciek nowotworowyNaciek nowotworowy Pierwotne guzy jelitaPierwotne guzy jelita
Jelito grubeJelito grube GuzGuz UwięźnięcieUwięźnięcie Skręt esicySkręt esicy Naciek zapalnyNaciek zapalny Nawykowe zaparcieNawykowe zaparcie
Przyczyny niedrożności a wiek chorychPrzyczyny niedrożności a wiek chorych
16-20 lat• zapalenie otrzewnej
• zrosty
• uchyłek Meckela
• uwięźnięte przepukliny
20-30 lat•zrosty
•uwięźnięte przepukliny
•zapalenie otrzewnej
•skręt
•guz zapalny okolicy krętniczo-katniczej
30-40 latuwięźnięte przepukliny
zrosty
zapalenie otrzewnej
guz zapalny okolicy krętniczo-katniczej
40-60•uwięźnięte przepukliny
•nowotwory złośliwe
•zrosty
•zapalenie uchyłków
Powyżej 60 lat•nowotwory złośliwe
•uwięźnięte przepukliny
•zrosty
•zapalenie uchyłków
Uchyłek jelita krętego - Uchyłek jelita krętego - MeckelaMeckela
Pasmo łączące szczyt Pasmo łączące szczyt uchyłka a podstawę uchyłka a podstawę krezkikrezkiMoże stać się Może stać się początkiem wgłobieniapoczątkiem wgłobieniaOwrzodzenie trawienie Owrzodzenie trawienie może zbliznowacieć i może zbliznowacieć i zwęzićzwęzićZapalenie uchyłkaZapalenie uchyłka
Wysoka niedrożność jelita Wysoka niedrożność jelita cienkiegocienkiego
Wczesne częste, gwałtowne wymioty Wczesne częste, gwałtowne wymioty ( nigdy treścią kałową)( nigdy treścią kałową)
Silne bóleSilne bóleBez wzdęciaBez wzdęcia
Niska niedrożność jelita cienkiegoNiska niedrożność jelita cienkiego
Bóle brzucha z przelewaniamiBóle brzucha z przelewaniamiStopniowe pogorszenie się stanu Stopniowe pogorszenie się stanu ogólnegoogólnegoWzdęcie początkowo w nadbrzuszuWzdęcie początkowo w nadbrzuszuWymiotyWymioty
Niedrożność jelita grubegoNiedrożność jelita grubego
Duże wzdęciaDuże wzdęciaWymioty-dopiero w późnym okresie.Wymioty-dopiero w późnym okresie.
Najczęstszą przyczyną są nowotworyNajczęstszą przyczyną są nowotwory
Niedrożność z powodu guza Niedrożność z powodu guza esicy – rozdęte jelito cienkie i esicy – rozdęte jelito cienkie i
grubegrube
Niedrożność porażennaNiedrożność porażenna
I Czynniki toksyczne lub zaburzenia ogólneI Czynniki toksyczne lub zaburzenia ogólne Odwodnienie, zaburzenia sodu i potasuOdwodnienie, zaburzenia sodu i potasu SepsaSepsa MocznicaMocznica Zapalenie opon mózgowychZapalenie opon mózgowych LekiLeki PorfiriaPorfiriaII Czynniki nerwowe, działające na drodze odruchu poprzez nerw trzewny:II Czynniki nerwowe, działające na drodze odruchu poprzez nerw trzewny:
urazy nerek, kamica nerkowaurazy nerek, kamica nerkowakrwiaki lub zapalne nacieki zaotrzewnowekrwiaki lub zapalne nacieki zaotrzewnoweozt martwiczeozt martwiczeurazy kręgosłupaurazy kręgosłupazłamania żeberzłamania żeber
III Czynniki działające miejscowo na sploty autonomiczne ściany jelitowejIII Czynniki działające miejscowo na sploty autonomiczne ściany jelitowejzaburzenia krążeniazaburzenia krążenia
Niedrożność porażenna na tle zapalenia otrzewnej a niedrożność z innych Niedrożność porażenna na tle zapalenia otrzewnej a niedrożność z innych przyczynprzyczyn
Niedrożność porażenna na tle Niedrożność porażenna na tle zapalenia otrzewnejzapalenia otrzewnej
Niedrożność z innych przyczynNiedrożność z innych przyczyn
PrzyczynyPrzyczyny Choroby narządów jamy Choroby narządów jamy brzusznej lub zapalne w brzusznej lub zapalne w przestrzeni zaotrzewnowejprzestrzeni zaotrzewnowej
Poza chorobami jamy brzusznej Poza chorobami jamy brzusznej także choroby ogólne, urazy, także choroby ogólne, urazy, zatrucia itd..zatrucia itd..
WzdęcieWzdęcie Narasta staleNarasta stale Narasta do pewnego stopnia, Narasta do pewnego stopnia, potem zwykle nie postępuje dalejpotem zwykle nie postępuje dalej
Bóle brzuchaBóle brzucha Wyraźne, samoistneWyraźne, samoistne Nie ma bólów brzucha, chorzy Nie ma bólów brzucha, chorzy skarżą się tylko na wzdęcieskarżą się tylko na wzdęcie
WymiotyWymioty Występują zawsze od początkuWystępują zawsze od początku Występują późniejWystępują później
Badania przedmiotoweBadania przedmiotowe Objawy otrzewnowe, bolesność Objawy otrzewnowe, bolesność uciskowa, objaw otrzewnowyuciskowa, objaw otrzewnowy
Nie ma objawów otrzewnowych, Nie ma objawów otrzewnowych, jeżeli pojawią się, to jedynie w jeżeli pojawią się, to jedynie w okresie późniejszymokresie późniejszym
Szmery perystaltyczneSzmery perystaltyczne Cisza w brzuchuCisza w brzuchu Charakterystyczne pojedyncze Charakterystyczne pojedyncze metaliczne przelewania lub metaliczne przelewania lub pluskania, dające się wywołać pluskania, dające się wywołać ręką, słuchawką lub poruszaniem ręką, słuchawką lub poruszaniem się choregosię chorego
Stan ogólnyStan ogólny Ciężki od początkuCiężki od początku Zależy od przyczyny Zależy od przyczyny wywołującej. Jeżeli nie wywołana wywołującej. Jeżeli nie wywołana ciężkimi chorobami ogólnymi, ciężkimi chorobami ogólnymi, stan ogólny nie tak ciężki, stan ogólny nie tak ciężki, szczególnie w początkowym szczególnie w początkowym okresieokresie
LECZENIELECZENIE1.1. PłynoterapiaPłynoterapia2.2. AntybiotykoterapiaAntybiotykoterapia3.3. Leki przeciwbólowe, rozkurczowe Leki przeciwbólowe, rozkurczowe 4.4. Sonda dożołądkowaSonda dożołądkowa5.5. Wlewka doodbytniczaWlewka doodbytnicza6.6. Operacja:Operacja:
- uwolnienie zrostów- uwolnienie zrostów - Hartmanna- Hartmanna - zespolenia omijające- zespolenia omijające - wyłonienie przetoki bocznej- wyłonienie przetoki bocznej
Zapalenie Zapalenie otrzewnejotrzewnej
• Stan zapalny rozwijający się w wyniku zakażenia lub podrażnienia otrzewnej.
Otrzewna (peritoneum)Otrzewna (peritoneum)
Największa błona surowicza organizmuNajwiększa błona surowicza organizmuDzieli się na:Dzieli się na: Otrzewną ścienną – wyścieła jamę brzusznąOtrzewną ścienną – wyścieła jamę brzuszną Otrzewna trzewna – wyścieła narządy jamy Otrzewna trzewna – wyścieła narządy jamy
brzusznejbrzusznejKrezka jest błoną surowiczą łączącą otrzewną Krezka jest błoną surowiczą łączącą otrzewną
ścienną z otrzewną trzewnąścienną z otrzewną trzewną
Narządy wewnątrzotrzewnoweNarządy wewnątrzotrzewnowe
ŻołądekŻołądekCzęść górna dwunastnicyCzęść górna dwunastnicyJelito cienkieJelito cienkieKątnica z wyrostkiem robaczkowymKątnica z wyrostkiem robaczkowymPoprzecznica Poprzecznica EsicaEsicaŚledziona Śledziona
Narządy położone Narządy położone zewnątrzotrzewnowozewnątrzotrzewnowo
DwustanicaDwustanicaWstępnicaWstępnicaZstępnicaZstępnicaTrzustkaTrzustka
Treść z perforowanego przewodu pokarmowegoTreść z perforowanego przewodu pokarmowegoKałowe zapalenie otrzewnejKałowe zapalenie otrzewnejŻółciowe zapalenie otrzewnejŻółciowe zapalenie otrzewnejPerforacja wrzodu trawiennegoPerforacja wrzodu trawiennego
Krew wynaczyniona w wyniku urazu jamy brzusznejKrew wynaczyniona w wyniku urazu jamy brzusznejRana kłuta jamy brzusznejRana kłuta jamy brzusznejUraz tępy jamy brzusznej z uszkodzeniem narządów miąższowychUraz tępy jamy brzusznej z uszkodzeniem narządów miąższowych
Zakażony płyn w jamie otrzewnowejZakażony płyn w jamie otrzewnowejPierwotne krwiopochodne zapalenie otrzewnejPierwotne krwiopochodne zapalenie otrzewnejZakażone wodobrzusze Zakażone wodobrzusze Dializacyjne zapalenie otrzewnejDializacyjne zapalenie otrzewnejOstre zapalenie trzustki, wyrostka robaczkowegoOstre zapalenie trzustki, wyrostka robaczkowegoMartwica jelitaMartwica jelita
Objawy zapalenia Objawy zapalenia otrzewnejotrzewnej
Przyspieszenie tętna i oddechuPrzyspieszenie tętna i oddechu
Obniżenie ciśnienia tętniczegoObniżenie ciśnienia tętniczego
Zaostrzone rysy twarzyZaostrzone rysy twarzy
Zatrzymanie gazów i stolca Zatrzymanie gazów i stolca
Nudności i wymiotyNudności i wymioty
Suchy językSuchy język
Objawy zapalenia Objawy zapalenia otrzewnejotrzewnej
Ból brzuchaBól brzuchaBól przy tarciu otrzewnejBól przy tarciu otrzewnejObrona mięśniowaObrona mięśniowa
• Zlokalizowana bolesność i obrona mięśniowa
• Objaw Blumberga
Miejscowe
• Wymuszona pozycja ciała• Deskowaty brzuch• Zanikająca perystaltyka
Rozlane
Narastanie dolegliwości – pogorszenie stanu - wstrząs
Charakter bólu a rozpoznanieCharakter bólu a rozpoznanie
Ostre zapalenie pęcherzyka żółciowego
ozwr
Zapalenie uchyłku
Przerywany ból o charakterze kolki narastający crescendo, z przerwami bezbólowymi
Charakter bólu a rozpoznanieCharakter bólu a rozpoznanie
Zapleniu otrzewnej zawsze towarzyszy:Zapleniu otrzewnej zawsze towarzyszy:
Wysięk płynu do jamy otrzewnejWysięk płynu do jamy otrzewnej RopnyRopny SurowiczySurowiczy Z wytrąceniem włóknikaZ wytrąceniem włóknika
Niedrożność porażenna jelitNiedrożność porażenna jelit
Wchłanianie toksyn bakteryjnychWchłanianie toksyn bakteryjnych
Podział patologiczny Podział patologiczny zapalenie otrzewnejzapalenie otrzewnej
WysiękoweWysiękowe
Włóknikowo-ropneWłóknikowo-ropne
Z wytworzeniem Z wytworzeniem ropniropni
Pozabrzuszne przyczyny Pozabrzuszne przyczyny objawów otrzewnowychobjawów otrzewnowych
HyperglikemiaHyperglikemiaMocznicaMocznicaPorfiria brzusznaPorfiria brzuszna
Zapalenie płuc z wysiękiem opłucnowymZapalenie płuc z wysiękiem opłucnowymOdma opłucnowa Odma opłucnowa
Zawał mięśnia sercaZawał mięśnia serca
Choroby układoweChoroby układowe
Choroby neurologiczne – uszkodzenie rdzenia kręgowegoChoroby neurologiczne – uszkodzenie rdzenia kręgowego
Krwiak zaotrzewnowyKrwiak zaotrzewnowy
Ropnie wewnątrzotrzewnoweRopnie wewnątrzotrzewnowe
Ropnie podprzeponowe
Ropnie podprzeponowe
Ropień zatoki Douglasa