„Ostry brzuch” w położnictwie i ginekologii

Dr n med. R Szczecina

Ból w „ostrym brzuchu”

Ból trzewny

Najczęściej o charakterze kolki o zmiennym natężeniu i lokalizacji

Leki p-bólowe i rozkurczowe pomocne w ograniczonym zakresie

Ból somatyczny

Stale nasila się, jest ściśle zlokalizowany

Towarzyszy mu obrona mięśniowa i wzmożone napięcie powłok

Promieniuje w określonych kierunkach

Może występować przeczulica skóry

Patofizjologia trzewnego bólu brzucha

Podrażnienie otrzewnej

(krew, mocz,płyn owodniowy,sok żołądkowy, sok trzustkowy,żółć, bakterie)

Mechaniczne rozciąganie

(jelita,moczowody, proces zapalny torebek, narządów)

Niedokrwienie

(zakrzepica tętnicza,żylna, niedrożność jelit )

Zapalenie otrzewnej

Def: zespół objawów chorobowych o różnej

etiologii , występujących wtórnie w

przebiegu ostrych chorób jamy brzusznej ,

przebiegających z zakażeniem i zatruciem

ustroju oraz powodujących zmiany

miejscowe i ogólne w narządach

wewnętrznych .

Rodzaje zapalenia otrzewnej

Niebakteryjne

Bakteryjne

- wniknięcie bakterii przez narząd rodny

- przedziurawienie narządów jamistych

- przenikanie bakterii przez ścianę p.pok

Zapalenie otrzewnej-

rozpoznanie kliniczne

Objawy ogólne Niepokój psychoruchowy

Sucha, blada lub zaczerwieniona skóra

Przyspieszenie tętna i oddechu , spadek RR

Gorączka > 38 C

Podsychający język

Często oliguria, w stanie ciężkim anuria.

Objawy miejscowe Ból o charakterze trzewnym

Ból o charakt\erze somatycznym,

Wstrząs septyczny w przebiegu zapalenia

otrzewnej

Def : jest to zespół objawów zagrażających życiu

wywołany przez bakterie i/ lub produkty ich

metabolizmu.

Patofizjologia: aktywność cytokin prozapalnych

Czynniki wzrostu ryzyka wstrząsu septycznego:

Choroba nowotworowa

Cukrzyca

Choroby nerek i wątroby

lokalizacja miejsca zakażenia !!!!

Ból w zapaleniu otrzewnej –dynamika

zmian

Wczesny okres

miejscowa bolesność uciskowa nad żródłem

zakażenia lub w jego otoczeniu

Póżny okres –bolesność rozlana

- obrona mięśniowa( ciężarne i w połogu NIE ! )

- początkowo wzmożenie perystaltyki a nastepnie

niedrożność porażenna (wzdęcia,wymioty,brak

odchodzenia gazów)

Ból a rozpoznanie

Procesy zapalne- powolne narastanie bólu

Nagły początek i utrzymywanie się powyżej 6 godzin u pacjenta dotychczas „zdrowego” najczęściej skutkuje leczeniem operacyjnym

Uwaga na stosowane leki przed pełną diagnozą !

Badanie jamy brzusznej

Palpacja

- powiększona macica utrudnia badanie

- rozpoczynamy najdalej od miejsca największego bólu

- ułożenie na wznak lub na boku

Opukiwanie (niedrożność- gaz i wolny płyn )

Osłuchiwanie( FHR ,brak szmerów perystaltycznych-

porażenie jelit np. przy perforacji wyrostka lub wrzodu

żołądka, przy masywnych wylewach krwi,żółci lub moczu)

Bad per rectum i per vaginam

Objaw Aldera

Pomocny w odróżnianiu schorzeń jamy brzusznej od chorób macicy.

Ból pochodzenia macicznego(martwica mięśniaka lub skręt przydatków)zmienia pozycję łącznie z macicą

Ból wynikajacy z zapalenia wyrostka robaczkowego pozostaje częściej w tym samym miejscu

Postępowanie przedoperacyjne

(max do 3 godz)

grupa krwi i zabezpieczenie krwi do ew przetoczenia

dobry dostęp do żyły

godzinowa diureza , cewnik w pęcherzu moczowym

ew wprowadzenie zgłębnika żołądkowego

monitorowanie EKG, KTG (na boku)

wyrównanie zab elektrolitowych,kwas-zas i metabol.

antybiotykoterapia o szerokim spektrum działania

profilaktyka przeciwzakrzepowa ( h. drobnocząsteczkowe )

leki tokolityczne ? , tlenoterapia

Leczenie

Chirurgiczne usunięcie wszystkich

zakażonych tkanek

Monitorowanie (OIOM)

- normalizacja RR, tętna, oddechów

- utrzymywanie diurezy na poziomie 30-60ml/ godz

- przywrócenie prawidłowej objętości krwi krążącej

- korygowanie zab.elektrolitowych i kwas-zasadowych

- leczenie przeciwbakteryjne (Cefalosporyna + Metronidazol )

Istotne pytania

Ciąża ?

Krew w jamie brzusznej ?

Stan zapalny ?

( OM , beta hCG , USG T-V, T-A , CRP , morfologia ,

koagulogram , mocz bad og.)

Ostre choroby jamy brzusznej w

ginekologii

Przebiegające z krwawieniem do j otrzewnowej:

z zatrzymaniem miesiączkowania:

- ciąża ektopowa

- przebicie macicy podczas łyżeczkowania we wczesnej ciąży

bez zatrzymania miesiączkowania:

- przebicie macicy podczas abrazji

- przebicie macicy podczas zakładania IUD

- pęknięcie guza jajnika- torbieli

- pęknięcie pęcherzyka jajnikowego lub torbielki ciałka żółtego

Ciąża ektopowa

Def: implantacja i rozwój jaja płodowego poza jamą

macicy

Śmiertelność: ok. 0,5 zgonu/ 1000 ciąż

6-8% zgonów związanych z ciążą - główny czynnik w I trymestrze

(spada)

Częstość :ok. 1-2 % wszystkich ciąż ,wzrost występowania

Cel diagnostyki: uniknięcie działań chirurgicznych

Czynniki ryzyka ciąży ektopowej

Nawracające stany zapalne w obrębie miednicy mniejszej

Wiek 25 - 34 r.ż.

W wywiadzie operacje na jajowodach

Niepłodność w wywiadzie 4x

Endometrioza

Techniki wspomaganego rozrodu

Ciąża ektopowa w wywiadzie

IUD (Cu)

Podział ciąży ektopowej wg lokalizacji

c jajowodowa 95 - 97%

- bańkowa ok. 93 %

- cieśniowa ok. 3 %

- strzępkowa ok. 1 %

c śródścienna do ok. 2 %

c jajnikowa < 0,5%

c brzuszna < 0,1%

c szyjkowa ok. 0,1 %

c w „ bliżnie po c c ” 1:1800 – 1:2216 Seaw Y i wsp 2004

krwawienie i bole podbrzusza w ok. 30 % bez dolegliwości Protas M i wsp 2006r

Ciąża heterotopowa 1/10000-1/30000 – cykl naturalny

ART – 1/500 ? 1/3000 po Klomifenie ?

Rozpoznanie ciąży ektopowej

Objawy kliniczne - okresy

bezobjawowy- nienaruszona ciążą jajowodowa , OM - brak

klinicznie ciąża mniejsza, USG- brak ciąży w macicy,

skąpoobjawowy –obumierające jajo płodowe, krwawienie do

światła jajowodu, od OM 6-8 tyg

plamienia, krwawienia, bóle podbrzusza , zwykle jednostronne , guz

może być wyczuwalny, beta-hCG <1500 IU/L

USG T-V - c. ektopowa - kulisty twór, obwodowo unaczyniony

LPS- potwierdzenie, - „milking”

wstrząs – krwawienie do jamy otrzewnowej - „ostry brzuch”

jednostronne bóle przydatków i odbytu,osłabienia i omdlenia,per vag-

krwiak okołojajnikowy lub zamaciczny, krwawienie LPS / LPT

Różnicowanie ciąży ektopowej z poronieniem

w badaniu przedmiotowym

Ciąża ektopowa

plamienie mierne , kanał szyjki zamknięty, lateralizacja

bólu w podbrzuszu, opór w przydatkach

Poronienie

krwawienie ze skrzepami, kanał szyjki drożny, bóle całego

podbrzusza

Rozpoznanie ciąży wewnątrzmacicznej nie zwalnia z

diagnostyki przydatków !!

Ciąża ektopowa- badania dodatkowe

Progesteron- 5-25ng/ml (15,9-79,5 nmol /l) – TVS !!

beta-hCG - norma to wzrost o ok. 50 - 60% co 2 dni

1500-2000 mj.m./ml - p. ciążowy widoczny w TVS w ciąży poj

ok. 5 tyg , przy ART. 4-6 tyg od ET ) van Mello N.M.i wsp. 2012

Standard diagnostyczny :

- jednorazowy pomiar stężenia progesteronu

- seryjne oznaczenia stężenia beta-hCG

- badanie USG - TV

PUL (pregnancy of unknown location)

Interpretacja wyników beta hCG i progesteronu

Test ciążowy (+) , w bad USG nie ma „ intry extry „

W kontekście sytuacji klinicznej

Beta hCG w surowicy krwi wykrywane od 30 mj.m./ml – c. przed menses !

podwaja się ( 50-60%) co ok. 2 dni 3 oznaczenia- trend !

rośnie liniowo do ok. 40 dnia ciąży

powolne narastanie – w ok. 20 % ciąża ektopowa

spadek poniżej 20 % na dobę – sugeruje ciążę ektopową

stężenie > 50000 mj.m./ ml wyjątkowo w ciąży ektopowej

Progesteron

obecnie znaczenie mniejsze ( obniżenie w ciąży obumarłej i poronieniu )

Norma 5 – 25 ng / ml ciąża ektopowa z poziomem > 25ng/ml tylko w ok. 1 %

< 5 ng/ ml – nieprawidłowa intra lub ciąża ektopowa

USG w diagnostyce ciąży ektopowej

Badanie TVS + Color Doppler to standard

czułość 87 – 99 %

swoistość 94 – 99 %

Obecnie wizualizacja ciąży w jamie macicy możliwa od ok. 1 tygodnia

od zatrzymania miesiączki ( 20 dni po zapłodnieniu) przy beta hCG ok.

1000 mj.m./ml

Pęcherzyk ciążowy- okrągły ,typowa hyperechogeniczna obwódka

powiększanie ok. 1 mm / dobę

w endometrium górnej części jamy macicy

Uwaga na pułapki diagnostyczne!

W przypadku trudności diagnostycznych do rozważenia MRI , CT

Rozpoznanie różnicowe w ciąży

ektopowej

Zapalenie przydatków

Appendicitis

Pęknięcie przetrwałego c.żółtego lub p Graffa

Poronienie ciąży wewnątrzmacicznej

Skręcenie torbieli jajnika

Choroba trofoblastyczna

Endometrioza

Martwica skręconego uszypułowanego mięśniaka

Leczenie ciąży ektopowej

Złoty standard diagnostyki i leczenia to laparoskopia

Laparotomia

W przypadku wstrząsu hypowolemicznego - obfite krwawienie do jamy

otrzewnowej 1-2 litry/20-40 min) , p-wsk do LPS ( ciąża śródścienna ? )

Leczenie zachowawcze :

podanie KCL do jaja płodowego

podanie NaCL do jaja płodowego

Metotreksat

Samoistne obumarcie ciąży ektopowej

Leczenie Metotreksatem w ciąży ektopowej

Pacjentki bez ostrych objawów brzusznych i bez samoistnego obniżania b hCG

1 dawka leku 1mg/ kg lub 50mg/ m2 i.m. przy kryteriach :

FHR(-) , średnica zmiany w jajowodzie < 4 cm

FHR(+) , - // - < 3,5 cm

beta hCG < 2000 mj.m/ml

płyn w zat. Douglasa do 100 ml (u połowy niepękniętych „ekstr” jest wolny płyn )

bez dolegliwości klinicznych

Wg ACOG 2012r GSD > 3,5 cm i FHR(+) - względne p-wskazania

Optymalnie : zmiana w jajowodzie do 2 cm, bez płynu i FHR (-)

Obniżenie beta hCG mniej niż 15 % ( 4-7 dzień) - powtórzenie protokołu - w 94% ok.

Monitoring leczenia: beta Hcg 1x w tyg do 15 mj.m/ ml + USG T-V m-ce

USG(+) z beta hCG < 1500 stały poziom lub PUL ze stałym beta Hcg < 2000

60% z grupy wyczekiwania i 76 % z Metotreksatem - bez dodatkowego leczenia

13 % z grupy wyczekiwania i 2 % z Metotreksatem wymagało operacji van Mello N.M. i wsp 2013

Leczenie laparoskopowe ciąży ektopowej

Salpingotomia - zachowany jajowód, wielkość< 4 cm

Salpingektomia - uszkodzony jajowód lub ciąża w cieśni j,

Częściowe usunięcie jajowodu ? - po ew rekonstrukcji w 20-30 % drożność

„Milking” przy poronieniu trąbkowym - kolejne „ekstry” i GSTD

Płodność po leczeniu

Ryzyko powtórnej ciąży ektopowej po 1 ok. 10 % , po 2 i więcej - 25 %

Seeber B.E. i wsp 2006

Co 5 pacjentka po przebytej ciąży ektopowej wymaga technik ART.

W 60 % po ciąży ektopowej dojdzie do ciąży wewnątrzmacicznej.

Nie ma różnic w płodności ani w odsetku ponownych ciąż ektopowych po

leczeniu drogą salpingektomii, salpingotomii lub farmakologicznym

de Bennetot M. i wsp. 2012r

Urazy macicy

Samoistne : hematometra, pyometra, łożysko wrośnięte oraz

ciążowa choroba trofoblastyczna ( cienka ściana , nasilona wascularyzacja )

Jatrogenne :

łyżeczkowanie jamy macicy, IUD ( ok. 1 % ) ,

histeroskopia (zrosty, polipy, przegrody), brachyterapia- radioterapia w-jamowa

Wzrost ryzyka :

zmiany w szyjce macicy ( EKN, amputacja, po menopauzie )

wady wrodzone macicy ( przegrody , macica podwójna )

zrosty wewnątrzmaciczne , mięśniaki , przebyte operacje (cc, wyłuszczenia mięśniaków )

ciąża obumarła, połóg , rak endometrium

Perforacja : w dnie macicy - postępowanie zachowawcze

bocznie (duże naczynia w przymaciczu , moczowody ) - LPS lub LPT

przy użyciu elektrod - LPS lub LPT

Objawy: ból, krwawienie „ z i do”, ostre lub przewlekłe, USG -wolny płyn

krwiomocz,, wymioty, nudności, gorączka, obj otrzewnowe, wstrząs krwiak zaotrzewnowy

Krwawienie do jamy brzusznej u nieciężarnej

Przebicie macicy przy zakładaniu IUD ( blizna po cc , tyłopochylenie)

– penetracja śródścienna, do przymacicza, do p. moczowego, do otrzewnej sieć

Brak nitek ! Konieczna kontrola USG , ew RTG Lecz: LPS

Pęknięcie torbieli / guza jajnika

• nagły ostry ból u pacjentki z przewlekłym bólem trzewnym w wywiadzie

(lateralizacja bólu) oraz nudnościami i wymiotami

• tylne sklepienie pochwy obniżone i bolesne w badaniu

• w USG płyn w jamie brzusznej, w wywiadzie torbiel/guz

Postępowanie: morfologia, leki p/bólowe, USG- kontrola płynu ew LPS

lub LPT, w przypadku guza nowotworowego pełna procedura onkologiczna

Pęknięcie torbieli ciałka żółtego

nagły zlateralizowany ból w połowie cyklu czasem połączony z niewielkim

plamieniem z dróg rodnych

Postępowanie zachowawcze, kontrola USG ale :

Okołoowulacyjny , pęknięty jajnik do zszycia LPS, kontrola morf i USG - płyn

Ostre choroby jamy brzusznej w ginekologii bez

krwawienia i objawów stanu zapalnego

Skręt szypuły

- guza jajnika – torbieli (najczęściej) - dziewczęta

- zdrowych przydatków ( 7-11rż, po stronie prawej )

- - mięśniaka

Objawy: nagły początek z bólami podbrzusza a następnie śródbrzusza (taniec , nagła zmiana pozycji ) podrażnienie otrzewnej (nudności , wymioty), „ostry brzuch” Przy wzmożonym napięciu nie wyczujemy guza !

Tzw. „skryty” skręt- bolesność uciskowa, stany podgorączkowe- rozp LPS.

Etiologia : wydłużenie naczyń krezki jajnika

zwiększona fizjologicznie długość jajowodu prawego

zwiększona ruchomość jajnika

urazy brzucha

Leczenie: „odkręcenie”przydatków drogą operacyjną -nie usuwać u młodych kobiet

mięśniaki ze skręconymi szypułami usuwamy operacyjnie.

USG – obraz „sznura pereł ” liczne p Graffa 8-12mm - obwód jajnika Doppler- brak lub przepływ wsteczny, objaw „wiru” szypuła naczyniowa skręcona jak korkociąg

Ostre choroby jamy brzusznej w

ginekologii

Przebiegające z objawami stanu zapalnego:

i zatrzymaniem miesiączkowania

- - zakażona ciąża ektopowa

- - poronienie septyczne

- bez zatrzymania miesiączkowania

- - ostre zapalenie przydatków

- - ropniak jajowodu lub ropień jajowodowo- jajnikowy

- - zropiałe krwiaki - ropnie miednicy mniejszej

- - zakażony lub ulegający martwicy mięśniak

- - zapalenie wyrostka robaczkowego

Ostre zapalenie przydatków

E: mieszana beztlenowce: Bacteroides sp. Gardnerella vaginalis, Peptococci sp.

(Actinomyces ) tlenowe : E. coli, paciorkowce, gronkowce

Przenoszone droga płciową: Chlamydia trachomatis,Neisseria gonorrhoeae Mycoplasma gen

Głównie droga wstępująca, poza tym krwiopochodna (grużlica) ,przez ciągłość i po zabiegach oper

Konieczne w diagnostyce: posiewy z kanału szyjki, z krwi, leukocytoza, OB,CRP, elektrolity, bad nerkowe i wątrobowe

Objawy: zwykle okres okołomenstruacyjny , częstość do ok. 3 %

- nagły początek, u kobiet aktywnych seksualnie, w wieku prokreacyjnym, poza ciążą, po zabiegach gin

- stany podgorączkowe, gorączka ( hektyczna)

- ostre bóle podbrzusza, w badaniu - bolesne tylne sklepienie i macica przy poruszaniu oraz przydatki

- krwawienie, upławy, obj. dyzuryczne, biegunka

Powikłania : zapalenie otrzewnej

- Zapalenie przymacicz , ropień

- Ropniak jajowodu i jego pęknięcie

- Ropień jajowodowo-jajnikowy i jego pęknięcie

- Ropień zagłębienia odbytniczo-macicznego

- Niedrożność jelit, przetoki

- Niepłodność , PID, ciąża ektopowa,

-

Ostre zapalenie przydatków - leczenie

Hospitalizacja ( pelveoperitionitis + gorączka)

Antybiotykoterapia ( 2 ) o szerokim spectrum iv a następnie po - do 14 dni (posiewy)

w ciężkich dołączamy Gentamycynę (aminoglikozyd) !

Leki p/bólowe, p/gorączkowe, płynoterapia

Heparyny drobnocząsteczkowe - profilaktyka p /zakrzepowa dawki profilaktyczne

Leczenie chirurgiczne : wskazania :

- objawy zapalenia otrzewnej, ropnie mnogie, międzypętlowe

- podejrzenie pęknięcia ropnia, niedrożnośc

- brak poprawy – pogorszenie st og po leczeniu zachowawczym 3 dni

LPT – posiewy z otrzewnej , usunięcie guza zapalnego, płukanie, drenaż

Kolpotomia i drenaż przezpochwowy (USG)

Cechy ultrasonograficzne guzów zapalnych miednicy

Ropień miednicy mniejszej:

owalny, grubościenny, dobrze odgraniczony twór z treścią płynną o różnej

echogenności układającą się warstwowo w komorach z przegrodami i litymi

wtrętami oraz pęcherzykami gazu.

Zmieniony zapalnie jajowód :

obraz „koła zębatego” – rozdęty jajowód z pogrubiałymi fałdami

przekrwionej śluzówki 85% cz 100% sw

Cacciatore B 1992

Ostre choroby jamy brzusznej w położnictwie

Ciężarne operowane 0,2-2%

Problem diagnostyczny:

Zmiany anatomiczne i fizjologiczne ciężarnej

Macica ciężarna przemieszcza narządy

Przyczyny położnicze a chirurgiczne (wywiad,

badanie poł, USG, bad labolatoryjne )

Zmiany fizjologiczne w ciąży „maskują”

rozpoznanie( spadek Ht i Hb, wzrost WBC, tętna)

Cechy charakterystyczne dla ciąży i

połogu

Można nie obserwować objawu Blumberga

Może nie być wzrostu napięcia mięśniowego

Występuje mniejsza zdolnośc do

samoograniczenia ogniska zapalenia:

- częściej występuje rozlane zap otrzewnej

- szybciej dochodzi do rozwoju sepsy (bogate

ukrwienie otrzewnej, rozszerzenie naczyń

krwionośnych )

Choroby wymagajace niepołożniczej

interwencji chirurgicznej podczas ciąży i

połogu

Zapalenie wyrostka robaczkowego

Zapalenie pęcherzyka żółciowego

Zapalenie trzustki

Niedrożność jelit

Choroba wrzodowa żołądka i dwunastnicy

Skręt przydatków

Pęknięcie śledziony,tętniaka t.śledzionowej(samoistne )

Pęknięcie torebki wątroby (wyjątkowo w gestozie )

Zapalenie wyrostka robaczkowego w ciąży

Najczęstszy stan nagły w ciąży (w ok. 60 % rozp wstępne zgodne)

Częstość występowania 1:1000 - 3000 ciąż

Po perforacji – umieralność ciężarnych - 1- 3 %

umieralność płodów - 35 %

Bez perforacji - umieralność płodów - 3- 10% ( Love T)

Perforacja ok. 26 % (głównie III trym- opóżnione rozpoznanie i leczenie)

Niepotrzebne laparotomie jeśli < 10% to akceptowalne

( operacje zwiadowcze)

Zapalenie wyrostka robaczkowego w ciąży - cd

Objawy są często atypowe i mogą mieć różne nasilenie

(jak u dzieci i osób starszych )

Podejrzenie appendicitis wymaga leczenia

operacyjnego bez względu na wiek ciąży

koniecznie w ciągu 1 doby – mniej perforacji

Rozpoznanie różnicowe:

OZN i kolka ( bad moczu) , ostra niedrożność jelit,

cholecystitis (ból promieniuje do prawego ramienia),

ostre zap.trzustki (wzrost diastazy), poród przedwczesny

przepuklina pachwinowa, zakrzepica żył krezki, c.ektopowa,

torbiel/skręt przydatka i inne.

Zapalenie wyrostka w I połowie ciąży - objawy

Nagły początek

Ból stały w prawym dole biodrowym promieniujący do

okolicy lędżwiowej lub nadbrzusznej

Początkowo w okolicy pępka ból ciągły (włókna trzewne) po

6-12 godz przemieszcza się do prawego dołu biodrowego

(receptory otrzewnej ściennej – nudności i wymioty )

Nasila się przy kaszlu i chodzeniu

Trudności diagnostyczne (brak łaknienia, nudności wymioty-

fizjologia w I trym. )

Leukocytoza wątpliwa diagnostycznie ok. 1/3 > 15000 , w

ciąży niepowikłanej do 17000 !

przesunięcie w rozmazie na lewo tylko u 1/ 2 pacjentek

Zap wyrostka w II połowie ciąży

Rzadko występuje

Lokalizacje – typowa - powyżej prawego dołu biodrowego

nietypowa: zakątniczy , miednica mniejsza

Sporadycznie wymioty

Miernie zaznaczona biegunka

Częstomocz

Temperatura ciała nieco wyższa lub normalna

Obrona mięśniowa może być osłabiona

Bolesność przy poruszaniu częścią pochwową lub

poruszaniu ciężarnej macicy na stronę prawą -

ucisk pośredni kątnicy - objaw Bryana

Wzrost tętna niewspółmierny do temperatury ciała !

Zap wyrostka w porodzie i połogu

Poród

- wyjątkowo

- żywa bolesność uciskowa w prawym podżebrzu

- zły stan ogólny rodzącej

- stały ból nie ustępuje w przerwach międzyskurczowych

Połóg

- klinika - jak przy zakażeniu połogowym

- brak obrony mięśniowej ( zwiotczenie powłok)

Diagnostyka USG appendicitis - cd

Optymalnie u ciężarnych bad USG – jeśli wynik

niejednoznaczny lub ujemny - MRI ( ostateczność to TK )

Obraz : tkliwy, nie poddaje się uciskowi, śred > 6-7 mm

przy perforacji : pogrubienie i przerwanie ściany

(TK lepsze niż USG) średnica > 10 mm

obecny płyn okołowyrostkowy

wyrostek zakątniczy - konieczne ułożenie pacjentki na

lewym boku

Pułapki: otyłość

zmiany zapalne w sąsiedztwie: OZN, zapalenie jelita,

pogrubiały jajowód

Diagnostyka obrazowa w zapaleniu wyrostka

Metoda Czułość % Swoistość %

T K 94 94

USG 83 93

USG ekspert

98,5

P(+) 98

98

P(-) 98,7Baldisserotto U i wsp 2000

Leczenie zapalenia wyrostka robaczkowego w ciąży

W I trymestrze LPS lub LPT, kolejne trymestry - LPT

Cefalosporyny + Metronidazol

Amoksycyklina + Metronidazol

Przy nadwrażliwości na w/w

Klindamycyna lub Erytromycyna

Powikłania po zapaleniu wyrostka

Miejscowe zapalenie otrzewnej

Perforacja ( 2 lub 3 dzień - nagły ból , wstrząs )

Rozlane zapalenie otrzewnej ( II połowa ciąży )

Naciek okołowyrostkowy „ plastron ”

(wciągnięte w proces zapalny jelita)

„ stary naciek ”- nie operować !

wczesny - należy operować

Ropień okołowyrostkowy

konieczne leczenie chirurgiczne

Utrata ciąży

Zgon ciężarnej

Ciąża a zmiany zapalne w drogach żółciowych

zastój żółci predysponuje do stanów zapalnych

Atonia pęcherzyka żółciowego, skurcz zwieracza Oddiego-

wpływ progesteronu

Dyskineza pęcherzyka – estrogeny

Wzrost objętości pęcherzyka w II trymestrze

Ucisk ciężarnej macicy

Fizjologiczna hipercholesterolemia w żółci ułatwia

wytrącanie kamieni

Choroby wątroby w ciąży przebiegające z

objawami ostrego brzucha

Kamica żółciowa

Ostre stłuszczenie wątroby (AFLP)

Ostre zapalenie pęcherzyka żółciowego

Kamica żółciowa w ciąży

Częstość u 18-19 % wieloródek i u ok. 7-8 % pierwiastek

Ko C.W. i wsp 2005

Czynniki ryzyka : cukrzyca, nadwaga, zwiększenie stężenia leptyny

Leczenie

Kamica pęcherzykowa - LPS cholecystektomia w II trymestrze ciąży lub poporodowa– optymalnie

Kamica przewodowa – leczeniem z wyboru jest endoskopowa

sfinkterotomia z usunięciem złogu przy osłonie radiologicznej brzucha i minimalnej

ekspozycji na promieniowanie jonizujące

Niepowikłana kamica nie wymaga leczenia chirurgicznego

W ciężkim peritonicie + cięcie cesarskie

Ostre stłuszczenie wątroby

1:10000 – 15000 ciąż

Smiertelność dobre ośrodki ! matki 18% płody 23 % Lee N.M.i wsp 2009

Czynniki ryzyka :

pierwsza ciąża, szczególnie bliżniacza u pacjentki z małą masą ciała i stanem

przedrzucawkowym ( RR >140/90, obrzęki obwodowe, białkomocz 300mg/d)

E: defekt mitochondrialny spowodowany przez mutację

Objawy: bóle brzucha, osłabienie, wymioty, nudności

po ok. 2 tyg niewydolność wątroby (żółtaczka, hypoglikemia, encefalopatia i koagulopatia)

polidypsja, L > 11000, hiperbilirubinemia > 17 mikrom/l ALAT>42, niewydolność nerek

wodobrzusze i hiperechogeniczna wątroba (USG) Kreatynina> 1,5 Kw moczowy > 34

SKALA Swansea 6 lub więcej z w/m = AFLP

Postępowanie: rozwiązanie ciąży

przy niewydolności wątroby- przeszczep !

w kolejnej ciąży ryzyko nawrotu 25 %

Ostre zapalenie pęcherzyka żółciowego

Etiologia 90%-kamica , 10% zastój żółci lub zakażenie

Częstość - rośnie w każdym kolejnym trymestrze,

najczęściej w II połowie ciąży lub po porodzie

(otyłe wieloródki między 35-45 rż )

Rozpoznanie: nagły ból w nadbrzuszu

promieniowanie do prawego ramienia ( kolka )

obj otrzewnowe, gorączka 39-40 , nudności, wymioty,

wyczuwalny guz w prawym podżebrzu(wodniak, ropniak)

Po perforacji zapalenie otrzewnej - wstrząs oligowolemiczny –

wstrząs septyczny

Żółtaczka zwykle od 2 doby zapalenie otrzewnej

Badania USG - do 97 % rozpoznań kamicy

leukocytoza, enzymy wątrobowe , bilirubina, amylaza

Ostre zapalenie trzustki w ciąży - OZT

diagnostyka Częstość : 1:10000 ciąż

Śmiertelność: przy ciężkim przebiegu ok. 50%, przy lżejszym 20-35%

obumarcie płodu, poród przedwczesny

Etiologia: okluzja przez kamień przewodu pęcherzykowo-trzustkowego

kamica żółciowa 70% , alkoholizm, nadciśnienie tętnicze,

ostre stłuszczenie wątroby, rak trzustki, nadczynność przytarczyc

Badania: aktywność amylazy we krwi i w moczu 3x norma - OZT

surowica- max ok. 12 godz od początku zap. przez ok. kilka dni

Amylaza wzrost : perforacja p-pok , niedrożność jelit, ostre zap pęcherzyka

żółciowego i wyrostka , kwasica ketonowa, uraz głowy

Prawidłowa amylaza nie wyklucza OZT

Lipaza ( czulsza i b swoista )- max po 24 godz, obniżenie 7-14 dni

Dodatkowo : hiperglikemia, hipokalcemia, podwyższenie CRP i transaminaz

wzrost TAP - białka aktywującego trypsynogen

Objawy ostrego zapalenia trzustki

2x częściej wieloródki w końcowych tyg ciąży lub tuż po niej

Ból w nadbrzuszu, stały (90% przypadków- często opasujący

Niepohamowane nudności i wymioty

Czasami gorączka

Żółtaczka, wzrost tętna

CIĘŻKI STAN- wzdęty brzuch, bez perystaltyki, obj

otrzewnowe , często obumarcie płodu !!!

wstrząs : hipowolemia , hipokaliemia , zasadowica

Podstawowa ocena amylaza w surowicy

morfologia

kreatynina

wapń i elektrolity

Ostre zapalenie trzustki w ciąży

postacie i diagnostyka obrazowa

Postać obrzękowa lub martwiczo-krwotoczna

Postać ograniczona- ropnie podprzeponowe ( sieć)

Postać uogólniona (ciąża)- ropne zapalenie otrzewnej

USG

o obrzęk trzustki , kamica żółciowa

o ocena przewodów żółciowych w zaawansowanej ciąży b trudna

o Przezprzełykowe bad pęcherzyka żółciowego i dróg zółciowych

o MRI

o CT ( p.wsk w ciąży)

Leczenie ostrego zapalenia trzustki

Zachowawcze

- walka z bólem (narkotyczne leki p/b )

- zapobieganie i leczenie wstrząsu

- zahamowanie czynności wydzielniczej trzustki (głodówka,

parenteralna hiperalimentacja , odsysanie treści żołądkowej)

- antybiotykoterapia

- leczenie insuliną (utrzymywanie prawidłowej glikemii)

- wyrównanie zaburzeń gospodarki wodno-elektrolitowej

Monitorowanie stanu płodu- KTG, profil i przepływy

naczyniowe

Leczenie chirurgiczne

w przypadku braku poprawy po leczeniu zachowawczym

Objawy „ ostrego brzucha ” w chorobach nerek w ciąży

Nerka miedniczna 1: 900 Dabiri L i wsp 2006

Nagłe bóle ( zakażenie , kamica) USG – echo centralne – uwaga na neo jelita

Możliwe wady w zakresie drugiej nerki i układu rodnego!

Kamica

nerkowa – często bez dolegliwości bólowych

moczowodowa - „ zamknięcie „ - BÓL JAKO GŁÓWNY OBJAW !

trudna diagnostycznie – położenie w przestrzeni zaotrzewnowej i

przesłonięte przez jelita

USG T-A czułość 37 % , przy wodonerczu 74 % Park S.J. i wsp 2008

USG TA czułość 94,8 % swoistość 55,5 %

TA + CD 98.9 90,9 Pepe P i wsp 2005

Artefakt migotania Color Doppler

Brak wytrysku moczu po stronie bólu USG – TV ocena kamicy dystalnej

części moczowodu !

Niedrożność jelit w ciąży

Częstość 1:10000- 1:25000 ciąż,

Śmiertelność matek od 6 % do 25%

Śmiertelność płodów od 20% do 50%

Przyczyny: 65% zrosty po zabiegach operacyjnych

25% skręt jelita

6% wgłobienie

4% przepukliny uwiężnięte, guzy zapalne,ca

Występowanie : 4-5 m-c ciąży (macica nad miednicą )

okres okołoporodowy

po porodzie-wczesny połóg-inwolucja m.

Niedrożność jelit - cd

Niedrożność mechaniczna

Głównie – skręt jelit z zadzierzgnięcia na zrostach otrzewnej

Martwica jelita ( zadzierzgnięcie , perforacja)

wymaga natychmiastowej interwencji

Niedrożność porażenna

Po operacjach w jamie brzusznej, w związku z ciążą

- we wczesnym połogu po cięciu cesarskim

Niedrożność mechaniczna

Objawy: ból brzucha , wymioty, wzdęcia, zatrzymanie

gazów i stolca, szmery metaliczne , następnie „cisza”,

bolesność uciskowa, objawy otrzewnowe , wstrząs .

Badania: RTG przeglądowe j brzusznej + bad biochem.

Postępowanie: monitorowanie OIOM

wyrównanie niedoborów elektrolitowych

antybiotyk, odsysanie treści sondą

Operacja przy perforacji lub zadzierzgnięciu- z wyboru

Przy ciąży donoszonej z cięciem cesarskim

Niezależnie od zaawansowania ciąży w ciężkim stanie pacjentki !

Niedrożność porażenna

Objawy: wzdęcia brzucha

wymioty

brak szmerów jelitowych

zatrzymanie gazów i stolca

Postępowanie:

- RTG przeglądowe j. brzusznej

- leczenie zachowawcze do 3 dni- usprawnianie jelit

- leczenie operacyjne - jeśli brak poprawy po leczeniu jw.

Choroba wrzodowa żołądka i dwunastnicy w

ciąży i połogu

Występowanie rzadkie - protekcyjny wpływ estrogenów na

śluzówkę żołądka i dwunastnicy

W ciąży zmniejszenie lub ustąpienie objawów – remisja.

Powikłania :

1. Perforacja wrzodu

2. Krwawienie z wrzodu żołądka lub dwunastnicy

Perforacja wrzodu żołądka

10 x częściej niż w przypadku wrzodu dwunastnicy

Lokalizacja- odżwiernik i krzywizna mniejsza

Sporadycznie perforacja ograniczona przez sieć

Od chemicznego do bakteryjnego zap otrzewnej

U ok. 40% ciężarnych wywiad negatywny

Perforacja wrzodu żołądka -cd

Klinika:

- nagły, silny „kindżałowy” ból w nadbrzuszu, promieniujący

do barku a następnie do dołu biodrowego.

- „deskowate” napięcie powłok brzusznych

- rozlana bolesność w nadbrzuszu

- miernie nasilone wymioty, rozwijający się wstrząs(1-2 godz )

RTG j brzusznej , endoskopia

Leczenie- operacyjne zeszycie lub wycięcie wrzodu

Resekcje wykonuje się po zakończeniu połogu

Krwawienie z wrzodu żołądka lub dwunastnicy

Objawy:

- Krwiste wymioty ( świeża krew lub wymioty fusowate )

- Stolce smoliste

- Omdlenia ciężarnej

- Bóle nadbrzusza (rzadko)

- Masywne krwawienie- WSTRZĄS KRWOTOCZNY-

niedotlenienie – ŚMIERĆ PŁODU

Leczenie:- zachowawcze

- operacyjne ( np. dorażna resekcja żołądka )

Schorzenia wymagające interwencji chirurgicznej w

ciązy, których przebieg w czasie jej trwania ulega

Złagodzeniu

- Choroba wrzodowa żołądka (zmniejszenie wydzielania kwasu

solnego )

- Macica w III trymestrze wystarczająco wypełniając dolną część brzucha

zapobiega uwiężnięciu przepukliny udowej i pachwinowej

Zmianie poprzez zwiększenie częstości

- macica w III trym zmienia gwałtownie umiejscowienie i rozmiar przez

co bardziej predysponuje do

- skrętu przydatków (przy wspóistniejącym guzie przydatków)

- niedrożności jelit (zrosty np. po cc mogą spowodować uwiężnięcie pętli j cienkiego )

DZIĘKUJĘ ZA UWAGĘ