Otežan disajni put u pedijatrijskoj Jedinici intenzivnog lečenja

Doc dr Dušica SimićUniverzitetska dečja klinika

Beograd

Najčešći problemi u PJILu vezi sa disajnim putem

• Otežana intubacija • Hitna intubacija i reintubacija nestabilnog pacijenta• Problemi disajnog puta usled dugotrajne kritične

bolesti • Promena traheostome• Neplanirana ekstubacija • Otežana ekstubacija

• Neiskusni lekari• Stresna okolina

Protokoli za otežan disajni put

• Ne postoje za pacijente u JIL

– Practice guidelines for management of the difficult airway Aaesth 2003; 98:1269-77

– Henderson JJ e.a. Difficult Airway Society guidelines for management of the unanticipated difficult intubation. Anaest 2004; 59:675-94

– Ondik PO e.a. Management of the difficult airway in the pediatric patient.OpTecOtolar2007

Pacijent

• 4 god.• Politrauma (saobraćajna nesreća)• Fraktura baze lobanje, hematotoraks, kontuzija

pluća, fraktura levog femura, serijska fraktura 4-8 rebra levo

• Intubiran orotrahealno tubusom br.4 sa kafom• Torakalni dren, imobilisan femur

Od nesreće 12h…

• Na prijemu hemodinamski i respiratorno stabilan

• Dobra gasna razmena• KKS uredna • Bivši prematurus

• Konzervativni tretman!

Indikacije za intubaciju• Dete jeste mali odrasli??? • Kad god treba zaštititi disajni put, loša

oksigenacija/ventilacija

• Iskusan anesteziolog• Posle 90 intubacija 80% garancija uspešnosti

Uvek proveriti lik zbog prevencije oštećenja sluznice !

Broj tubusa

• Brza orijentacija-dijametar distalne falange malog prsta=spoljni prečnik tubusa

• (16+god./4)=unutrašnji prečnik tubusa

• (godine:4)+4 ili 3 ako je s balončićem)

• Broselow traka• Dubina- 3x broj tubusa• Dobro fiksirati !

Po prijemu u PJIL…

• Dete je reintubirano tubusom bez kafa br.5

• Sedirano, relaksirano

S kafom ili bez?

• Stav se menja• Upotreba tubusa s kafom je bezbedna kao i bez

kafa unutar bolnice (dokaz klase IIa, 2005) • Newth C. e.a. The use of cuffed versus uncuffed endotracheal tubes in pediatric

intensive care. J of pediatr. 2004; 144: 333-7

• P u kafu<20cmH2O• Korist kod:

– male komplijanse pluća– povećanog otpora u disajnim putevima

Da li relaksirati pacijenta• Nema studija u PJIL

– paraliza tek posle uspešne ventilacije na masku(Li J e.a.Complication of emergency intubation with and without

paralysis.AmJEmergMed 1999;17:141-4)

– Ukoliko želimo spontano disanje posle intubacije: propofol + opioidi, bez NMR

(Wong AK e.a. Anaesth Int Care 1996;24:224-30)

• Koji NMR– ScH (Mnogo rizika kojih intenzivisti nisu svesni)(Hughes M e.a.Anaes Int Care 1999;27:636-8)

– Rokuronijum(Perry JJ e.a.Are intubation conditions using rocuronium equivqlent to those

using succinylchloride? Ac Emegr Med 2002;9:813-23)

I u JIL uvek dati sedativ/analgetik pre relaksanta !

• Etomidat 0,3mg/kg 15-45sec• Ketamin 1.5mg/kg 45-60sec • Lidokain 1,5mg/kg 3min pre

• Uvek <10god. Atropin 0,02mg/kg 3min pre!!!

Krikoidni pritisak

• Da li smanjuje opasnost od aspiracije?• Malo dokaza u JIL• Butler J. Cricoid pressure in emergency rapid sequence induction. Emerg Med J

2005• Ellis DY e.a. Cricoid pressure in emergency department rapid sequence

intubations: A risk benefit analysis. Ann Emerg Med 2007

•Da li ometa/popravlja vidljivost i prolaz tubusa•CP i BURP ometaju a BML popravlja•Kod teške intubacije osloboditi pritiskaLevitan RM e.a. Ann Emerg Med 2006

Neželjena ekstubacija !!!

• Neiskusan dežurni lekar

• Laringospazam!!!• Sekrecija, strah, vagus • 2-3 x češći kod dece<6god.• 4% dece razvije plućni edem • Što mlađi pacijent, veći mortalitet (Bhanaker e.a. Anesth and Analg, 2007; 108:344-350)

• Bolje prevenirati nego tretirati!

Laringospazam, tretman

• 38% odgovara na povlačenje vilice + CPAP

• 62% na NMR (ScH) + intubacija • Burgoyne LL e.a. Intervention steps for treating laryngospasm in pediatric patients. Ped Anest 2008

• ,,Laryngeal notch,, • Larson P. Laryngospasm-the best treatment. Anesth 1998

• ,,Laryngeal spasm triger point,,Soares RR e.a.Rev Bras Anestesiol 2008

Otežano odvikavanje od MVP !!!• Tri reintubacije, 2 puta laringospazam• Adekvatan airway posle ekstubacije (kašalj, oskudna

sekrecija, neurološki status) (Salam A.e.a. Intensive Care Med 2004, 30:1334-9)

• Nutritivno stanje, elektrolitni bilans• Snaga respiratornih mišića• Psihološko stanje

• Identifikacija i korekcija problema: nepotpuna rezolucija ili razvoj novih

• PODEŠAVANJE SISTEMA TRIGEROVANJA VENTILATORA NA MAKSIMALNU SENZITIVNOST !

PROLONGIRANA MV ILI PRERANO ODVIKAVANJE

(SA REINTUBACIJOM):

• Nozokomijalna pneumonija• Srčane komplikacije• Mortalitet posle reintubacije

10-40%

• Otežana ekstubacija-nezavisni prediktor smrti

(Epstein SK e.a. Chest 1997, 112:186-92)

Kortikosteroidi

• 12h pre• Ređa reintubacija• Ređi postekstubacioni stridor

• Ozbiljne potencijalne komplikacije (razvoj CNS ili pluća)

– (Markovitz BP e.a. Corticosteroids for the prevention and treatment of postextubation stridor in neonates, children and adults. Cochrane Database of Systematic Reviews 1999, Issue 3, Art No CD001000)

Subglotična stenoza

•Kod 90% prolongiranih intubacija•Ređe kod prematurusa i neonatusa zbog nezrelosti krikoidne rskavice•Patogeneza:ishemična povreda usled pritiska tubusa na lateralni zid edem, nekroza, ulceracija sluznice

•Granulaciono tkivo unutar 48h vodi do ožiljka i stenoze

TRAHEOSTOMIJA deteta?• Nema striktnih kriterijuma za indikacije i vreme• (Strumper GD e.a. Tracheotomy in the critically ill: indications, timing and

techniques. Curr Opin Crit Care 2007, 1390-7.)

– Dugotrajna ventilacija – Urođene malformacije– Malacija– Ozbiljne stečene opstrukcije disajnog puta– Ozbiljan poremećaj gutanja– Velika količina trahealnog sekreta

Komplikacije traheostome

• Kasne

• Granulom

• Nekroza na mestu

pritiska

• Subglotična stenoza

• Traheokutana fistula

• Otežana dekanulacija

• Rane

• Pneumotoraks

• Krvarenje

• Dekanulacija

• Opstrukcija

• Infekcija

Preporuke sa Consensus Conference iz 1989 još uvek važe.

• 7 – 10 dana se rešava endotrahealnom intubacijom• 7 dana, reevaluacija stanja pacijenta

Traheotomija kod pacijenata kod kojih je – očekivano > 14 dana intubacije, – spor oporavak ili pogoršanje

• Teška procena– zahteva dnevnu evaluaciju za i protiv

• Plummer AL, Gracey DR. Consensus Conference on Artificial Airways in patients receiving mechanical ventilation. Chest.1989 Jul;96(1):178-80

Happy end!!!

• Posle otorinolaringološke intervencije laringotrahealne rekonstrukcije i psihološke potpore od strane majke i medicinskog osoblja

• Uspešno ekstubiran 28.dana od prijema!!!

Poruke za poneti:

• Česti problemi s disajnim putem u PJIL• Predvideti probleme i rešenja/imati rezervni

plan• Ispod 10god. Atropinizirati• Uvek sedirati/analgezirati• ScH zlatni standard• Pažljivo i strpljivo posmatrati svakog

pacijenta !!!

• Misliti i o psihološkom stanju deteta

• Learning is not compulsory.....• Nor is survival!