L’otite moyenne aigue est l’inflammation

aigue des cavités de l’oreille moyenne (caisse du tympan et cavités mastoïdiennes).

A/ ANATOMIQUE:

La caisse du tympan est une cavité osseuseinterposée entre l’oreille interne et l’oreille externeréalisant: - Une enceinte aérienne qui communique en avant avec le pharynx par la trompe auditive et en arrière avec les cavités mastoïdiennes par l’aditus ad-intrum. - Un abri pour la chaîne ossiculaire, élément mécanique interposé entre le tympan et la fenêtre vestibulaire.

B/ HISTOLOGIQUE: L’OM est tapissée par une muqueuse de type respiratoire dont l’épithélium comporte:

1- Des Cellules ciliées :qui assurent la propulsion du mucus2- Des cellules à mucus: qui assurent l’humidification de

l’épithélium3- Des cellules basales :de régénération.4- Des cellules intermédiaires;5- Des cellules à microvillosités. Notons que le même type de muqueuse tapisse le naso-pharynx, la trompe auditive et les cellules mastoïdienne réalisant un véritable « poumon en miniature »

1- AGE: - touche essentiellement l’enfant (max fr: entre 6-24mois )

- Avant 3 ans: 50à 85 % des enfants auront eu un épisode d’OMA ▫ 3 à 6 mois: 48% ▫ avant 1 an :79 % ▫ avant 2 ans: 91 % - l’otite récurrente (trois épisodes d’OMA): • avant 1 an :affectant de 10 à 20 % des enfants. • Après 1 an: 40 % des enfants vont totaliser 06 épisodes d’OMA,

voire plus.2- SEXE: plus fréquente chez le garçon (50 -70 %)

3- SAISON: plus fréquente pendant la saison automno-hivernale 4- ETHNIE: se voit plus dans la race blanche.

A/ FACTEURS DE GENÈSE • Dysfonctionnement de la trompe auditive• Immaturité du système immunitaire.

L’infection virale des VAS (initiatrice de l’infection bact)

une congestion muqueuse du nasopharynx et de la trompe auditive.

Dysfonctionnement tubaire.

altération de la clearance et l’équilibre pressionnel de l’OM. si le dysfonctionnement se prolonge.

Aspiration de germes potentiellement pathogène du nasopharynx vers l’OM .

• Prédisposition génétique: l’antigène HLA-A2 est associé à l’OMA récidivante

B/ FACTEURS FAVORISANTB/ FACTEURS FAVORISANT • Sexe et âge: ▫ OMA précoce (3 %) : - La rupture précoce des membranes, (2-3 j) - un accouchement prolongé - la présence de méconium dans le liquide amniotique • les antécédents familiaux (RR : 2,63) • collectivité (la crèche): +++ RR: 2.45 •Tabagisme parental (passif )RR: 1.6 • Le nombre élevé d’enfants dans la fratrie (enfants généralement plus âgés) • Facteur génétique: trisomie 21, fente vélaire et vélo palatine. • La naissance de l’enfant en été ou à l’automne • Infection virale respiratoire. • Hypertrophie des VG • Succion prolongée d’une tétine. • Faible statut socio-économique familial • Atopie; RGO; carence en fer…

C/ FACTEUR PROTECTEUR: allaitement maternel poursuivi au moins pendant 3mois

Les nouveaux-nés et nourrissons sont plus exposés aux OMA car a ces âges la trompe est courte, souple et béante, la maturation tubaire est terminée vers

l’âge de 6-7 ans. L’infection ascendante a partir du

cavum: favorisée par l’infection virale et l’hypertrophie de végétations adénoïdes.

2) Voies sanguine et externe: rarissime.

D/ VOIES DE PROPAGATIOND/ VOIES DE PROPAGATION::

1)1) Naso-tubaire:Naso-tubaire:

Enfant en bonne santé

Infection virale

Otite moyenne aiguë

Facteurs favorisant l'infection

Mode de gardeNombre de frères et sœursSaisonHabitatRégion

Facteurs réduisant les défenses

Jeune âgeSexe masculinTabagisme passifAllaitement maternel de courte duréeDéficit immunitaire

Facteurs anatomiquesphysiologiques, immunitaires

Fente palatineDimensions du nasopharynxTrisomie 21Béance tubaireAdénoïditeJeune âgeTabagisme passifAntécédents familiaux d'otite moyenneaiguëAllaitement maternel de courte duréeDéficit immunitaireAllergie nasale

● Les otites sont souvent initialement des infections virales (otite congestive), mais la surinfection survient dans 2/3 des cas (otite purulente ± bombement).

A/ VIRUS : - en particulier otite grippale (aspect phlycténulaire du tympan et du CAE) - Virus respiratoire syncytial (VRS), para influenzae 1, 2 et 3, les adénovirus, les rhinovirus et certains entérovirus.

B/ BACTERIES: 4 germes sont à l’origine de la quasi-totalité des otites bactériennes: 1. Hæmophilus influenzæ (HI) 2. Streptococcus pneumoniæ (SP) 3. Moraxella catarrhalis 4. Streptococcus pyogènes (streptocoque A)

5. Germes rarement rencontrés ● Staphylocoque doré : infections du CAE surtout. ● Pyocyanique : infections du CAE, otites chroniques. ● Entérobactéries : nourrisson avant 3 mois. ● Anaérobies : fréquence difficile à apprécier car culture difficile.

Cultures négatives: ● 25 à 30 %. ● Cultures de pus d’oreille stériles après antibiothérapie.

● Non capsulé, de types I, II, III.● La forme capsulée de sérotype B responsable des complications graves est rare.● Recrudescence hivernale nette.● Syndrome otite conjonctivite quasi pathognomonique d’infection à HI.● Intérêt relatif du vaccin anti-Hæmophilus (peu de sérotypes B).

● résistants Jusqu’à 50 % aux pénicillines par modification des PLP. ● Avec résistance croisée aux autres familles d’antibiotiques.● Vaccin anti-SP peu efficace avant deux ans.● Signes cliniques évocateurs : – zone urbaine, vie en collectivité, âge < 2 ans ; – antécédents d’otite récents, otite séreuse ; – otalgie intense, syndrome fébrile important.

(30 à 40 %)

(> 30 %)

(HI)

(SP)

● Forte résistance à l’ampicilline (80 % des souches productrices de bêtalactamases).● Complications rares.

(˂5 à 10 %)

Moraxella catarrhalis

● < à 10 % des otites.● Sensibilité aux antibiotiques conservée

Streptococcus pyogènes (streptocoque A)

L’OMA comparée à un abcès chaud passe chronologiquement par cinq stades: 1/ Stade d’hyperhémie: - comporte une congestion tubo-tympano-attico-mastoïdienne - sans traduction clinique 2/ Stade d’exsudation: - œdème de la muqueuse avec desquamation de l’épithélium 3/ Stade de suppuration: - épanchement séreux au départ ou séro- sanguinolent puis franchement purulent, - la muqueuse devient granuleuse. 4/ Stade de coalescence: - n’est pas obligatoire, le mucopérioste s’épaissit, - la guérison a ce stade est possible avec empreinte définitive. 5/ Stade de régression ou de guérison: - résorption de l’exsudat, - arrêt de l’otorrhée, - fermeture de la perforation.

TDD: OMA du nourrisson A/ Signes fonctionnels: ▫ Signes spécifiques: • Otalgie: - d’apparition brutale, moins de 48 heures, lancinante - traduit par :des pleurs incessants , frottement ou traction du pavillon, irritabilité • Otorrhée purulente: spontanée, au stade de perforation, son apparition

entraîne la sédation de la douleur ▫ Signes non spécifiques: - Fièvre: 39-40 parfois absente si écoulement - Trouble du sommeil et du comportement :en rapport avec l’otalgie - Trouble digestif: vomissements, anorexie, refus du biberon, diarrhée.

B/ Signes physiques: 1/ Inspection et palpation : des 2 oreilles, recherche : - un foyer inflammatoire, - empâtement de la mastoïde, - un comblement du sillon retro-auriculaire (signe de Jack), - tuméfaction du pavillon - un écoulement visible a travers le conduit auditif externe. 2/ L’otoscopie: Le diagnostic est affirmé sur l’otoscopie.● Le tympan normal : - est fin, translucide - permettant de visualiser par transparence la muqueuse de la caisse du tympan.

- On distingue • le relief du manche du marteau • à la partie antéroinférieure triangle lumineux

● On distingue plusieurs stades d’inflammation du tympan :

◊ Stade congestif: - tympan rosé - dilatation des vaisseaux du manche du marteau.

◊ Stade d’otite collectée: - tympan épaissi bombé en partie ou en totalité, - couleur rouge vif, - les reliefs et le triangle lumineux disparaissent

◊ Stade d’otite perforée: - après nettoyage au porte coton ou a l’aspiration - le tympan est le siège d’une perforation qui peut être totale, subtotale ou le plus souvent punctiforme au sommet d’une voussure localisée au quadrant postéro-inferieur.

3/ Examen ORL général: ● Examen de l’oreille controlatérale. ● Examen du rhinopharynx. ● Aires ganglionnaires. ● Palpation mastoïdienne. ● Mobilité faciale.C/ PARACENTÈSE: (myringotomie) - la seule technique qui permet le diagnostic de certitude dans l’OMA. - Elle met en évidence : - l’épanchement rétrotympanique, - affirme la suppuration - permet l’identification du germe causal. Actuellement réservée aux échecs thérapeutiques (de 5 à 10 %),manifestent par: - une fièvre et/ou une otalgie qui s’aggrave ou bien persiste après 48 h de traitement. - une récidive dans les 4 j qui suivent l’arrêt du traitement. Dans tous ces cas, l’échec thérapeutique est avéré et impose de réaliser la paracentèse pour documentation bactériologique puis adaptation thérapeutique. D/ EXAMENS COMPLÉMENTAIRES Ne sont pas utiles le diagnostic de l’OMA est clinique,

A/ Formes selon l’âge: 1. le nouveau né: - symptomatologie peu spécifique: agitation vomissement convulsions hypothermie ou hyperthermie, absence de prise de poids. - Otoscopie: très difficile.2. Grand enfant et adulte: - l’otalgie: maître symptôme a type de coup d’épingle au fond de l’oreille qui peut être insomniante, - associée a une hypoacousie, bourdonnements d’oreille, sensation d’autophonie, instabilité et trouble de l’équilibre.

B/ formes selon l’étiologie:1. En faveur d’une otite a H. influenzae: le syndrome otite conjonctivite est rare 10% des otites mais très en faveur de l’H. influenzae dans plus de 70%des cas.2. En faveur d’une otite a S. pneumoniae: la fièvre élevée ou l’otalgie intense font

suspecter une origine streptococcique dans 50%des cas3. Otite grippale: apparition brutale, évolution rapide avec apparition des lésions

bulleuses et hémorragiques à l’otoscopie, paracentèse contre indiqué car risque d’otite nécrosante.

4. Scarlatine: otite nécrosante.5. Rougeole: passe par trois formes:

o Otite congestive: invasion viraleo Phase d’état: surinfection bactérienneo Otite morbilleuse nécrosante.

C/ Formes selon le terrain: Diabétique et immunodéprimé chez qui l’évolution est traînante avec tendance a la récidive et aux complications redoutables

D/ Formes otoscopiques - Myrigite bulleuse hémorragique - Otite granulomateuse - Otite cloisonnée bombement du quadrant postéro supérieur - Atticite aigue: rougeur et voussure de la shrapnell

E/ Formes évolutives: - Forme spontanément résolutive +++(80%) - Forme suraiguë débute d’emblée par des complications - Forme traînante. - Forme compliquée

Le diagnostic d’OMA est clinique. Il repose sur l’interrogatoire et sur l’otoscopie.

- A l’interrogatoire: o Antécédents. o circonstance de survenue, o date de début, o signes fonctionnels,o signes généraux

- Examen clinique: otoscopie+++

- Examen paraclinique: paracentèse et prélèvement de pus pour étude bactériologique.

A/ Otite externe diffuse: - otalgie spontanée est provoquée par la traction du pavillon, - conduit auditif recouvert de sécrétions purulentes peu abondante, - tympan macéré; terne, épaissi et qui reste intègre.

B/ Myringite aigue: - tympan épaissi; opaque, rouge, recouvert de phlyctène, - l’audition n’est pas perturbée et la mobilité du tympan est normale - peut être provoquer par des germes pyogènes.

C/ Otite séreuse: - épanchement retro tympanique; - sans signes d’infection aigue

A/ Histoire naturelle: ● La guérison spontanée est fréquente 70%, ● mais elle expose à des complications et/ou des séquelles.

B/ Évolution sous traitement:● L’évolution est le plus souvent favorable : – disparition des signes locaux et généraux ( 48h); – retour de l’aspect du tympan à la normale ; – restauration de l’audition.● L’absence d’un de ces critères doit faire rechercher une complication.

Rq: Il peut cependant persister un épanchement rétro tympanique aseptique qui régresse en 15 js à 1 mois, et ne présente pas de valeur pathologique.

C/ Complications:1. Complications immédiates: Elles sont à rechercher systématiquement : – complications intratemporales : * paralysie faciale périphérique : ● 5 cas pour 1000 OMA ● 20-30% des PF de l’enfant. ● Pronostic favorable, guérison constante ● Paracentèse et prélèvement bactériologique systématique

* labyrinthite bactérienne :avec vertiges et surdité séquellaire. – complications méningo-encéphalitiques : * Abcès cérébral ; * Méningite purulente ; * Thrombophlébite du sinus latéral ; * Encéphalite, rare.

2. Évolution défavorable: a) Germe résistant: – Une antibiothérapie inadaptée ou une résistance du germe – en particulier avec présence d’un pneumocoque de sensibilité diminuée à la péni – impose une paracentèse et un traitement ATB adapté aux données de l’ATBgr – Les ATBs gardant une activité satisfaisante sur les PS sont : * les fortes doses d’amoxi, * les céphalosporines injectables de dernière génération, * les streptogramines, les aminoglycosides, la rifamycine. – Une hospitalisation pour mise en route d’un traitement est donc souvent indispensable après la paracentèse en cas de suspicion d’otite à SP résistant.

b) Mastoïdite: – Otite traînante. – Douleurs insomniantes localisées à la mastoïde. – État général altéré avec chute de la courbe pondérale. – L’otoscopie montre : * une otorrhée ; * un tympan infiltré, siège d’une perforation postérosupérieure avec aspect en « pis de vache » par effondrement de la paroi postéro-supérieure du CAE. – Formes trompeuses des mastoïdites décapitées par une antibiothérapie prolongée. – Le traitement de cette forme compliquée d’otite repose sur : * une antibiothérapie prolongée et adaptée au germe (PS relativement plus fréquent). * en cas d’échec, une éradication chirurgicale (mastoïdectomie) du foyer infectieux.

3. Otite récidivante: + 4 épisodes par hiver ● Otites qui se succèdent après une guérison de chacun des épisodes infectieux aigus. ● Elles doivent faire rechercher : – une hypertrophie adénoïdienne (indication d’adénoïdectomie) ; – une otite séreuse ; – une malformation anatomique (division palatine) ; – un déficit immunitaire ou une anémie hyposidérémique ; – une allergie.4. Séquelles: ● Tympanosclérose (plaques calcaires sur le tympan souvent asymptomatiques). ● Perforation du tympan. ● Otite séreuse, puis possible évolution vers l’otite chronique avec rétraction tympanique, progressive, pouvant aboutir à l’OMCC. ● Hypoacousie de perception, de transmission.

1. But: . lutter contre l’infection. Prévenir les complications. Éviter les séquelles et les récidives

2. Moyens: 1. Paracentèse

2. Antibiothérapie3. Traitements adjuvants

● c’est une incision du tympan dans le quadrant postéro-inférieur, dans un but thérapeutique ou bactériologique. ● Effectuée grâce à une aiguille à paracentèse, au mieux lors d’une courte sédation.● Le prélèvement bactériologique protégé est systématique.● Il doit éviter l’ensemencement avec les germes saprophytes du CAE.

1. Paracentèse: (myringotomie)

- Chez l’adulte et l’enfant de plus de trois mois: - Antibiothérapie probabiliste, d’une durée fixée à 8-10 jours. a. Amoxi-acide clavulanique (Augmentin): 80mg/kg/j d’amoxi en 3 prises. b. Céphalosporine IIG: (céfuroxime axétil )Si intolerance a l’amoxicilline: (Zinnat) 30mg/kg/j en 2 prises. c. Erythromycine 50mg/kg/j Si allergie aux betalactamines: en 2-3prises. - Chez l’enfant de ˂ 3mois, l’antibiothérapie sera en fonction de l’étude bactériologique.

2. Antibiothérapie

● Antalgiques.● Antipyrétiques.● Anti-inflammatoires stéroïdiens en cas d’otite compliquée ou très algique ou bien en cas d’OSM préexistante (les AINS n’ont pas montré leur efficacité dans cette indication et pourraient être un facteur favorisant d’OSM séquellaire).● Désinfection rhino-pharyngée.● Gouttes auriculaires antalgiques (mais toujours vérifier l’absence de perforation tympanique).

3. Traitements adjuvants:

3/ Indications: 1. Otite de l’enfant ou de l’adulte:

a) Indications de la paracentèse – Tympan bombé. – Otite mal tolérée ( hyperalgique). – Otite compliquée. – Échec d’une antibiothérapie, surtout si suspicion de pneumocoque résistant. – Terrain particulier (VIH, DID…). – Toujours associée à un traitement antibiotique en cas de présence de pus rétrotympanique.

b) En l’absence d’indication de paracentèse, traitement probaliste – Traitement antibiotique ,antalgiques-antipyrétiques, gouttes auriculaires .

2. Otite aiguë du nourrisson avant 3 mois: ● Paracentèse systématique (germes atypiques). ● Hospitalisation indispensable (surveillance, perfusion, bilan biologique et infectieux). ● Antibiothérapie large spectre. – association C3G et aminoside IV en première intention ; – contrôle de l’évolution locale (otoscopie à J3 et J8) et générale (fièvre, état général , constantes vitales, examen neurologique).

3. Mastoïdite ● Hospitalisation. ● Paracentèse. ● Antibiothérapie IV adaptée au germe si le diagnostic est fait précocement. ● La surveillance clinique et scannographique permettra de juger de l’efficacité du traitement. ● Mastoïdectomie en cas d’échec du traitement médical.

L‘otite moyenne aigue est une affection fréquente surtout chez le nourrisson,

elle est étroitement lié a une atteinte rhinopharyngée Ses complications sont devenues rares grâce a

l’avènement du traitement antibiotique.

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