Les otites moyennes Les otites moyennes chroniques chroniques

cholestéatomateusescholestéatomateuses

Otites moyennes chroniques cholestéatomateuses

1/Définition et généralités2/ Rappels:2/ Rappels: A/Rappel embryologiqueA/Rappel embryologique B/ Rappel anatomiqueB/ Rappel anatomique C/ Rappel histologiqueC/ Rappel histologique D/ Rappel physiologique D/ Rappel physiologique 3/Etiopathogenie: A/Épidémiologie B/Étiologies C/Pathogénie4/Anatomie pathologique: A/Macroscopie B/Microscopie5/Étude clinique: TDD :cholestéatome a expression atticale A/Circonstances de découverte B/Examen clinique C/Examens complémentaires

6/Formes cliniques: A/Cholestéatome de l'enfant B/Formes bilatérales C/Formes selon l'étiologie D/Formes topographiques7/Diagnostic: A/diagnostic positif B/Diagnostic différentiel8/Évolution et complications: A/Complications mineures B/Complications latentes C/complications majeures D/Récidive de cholestéatome opéré9/Traitement: A/Buts B/Moyens C/Indications10/conclusion

1/Définition et généralités:

L'OMC cholestéatomateuse est caractérisée par la présence dans les cavités de l’oreille moyenne d'un épithélium malpighien kératinisé doué d’un potentiel de migration et d’érosion (peau a la mauvaise place) C’est une maladie qui a plusieurs formes mais avec un dénominateur commun: une redoutable tendance à la récidive. Son traitement est chirurgical: exérèse totale des lésions.

2/ Rappels:2/ Rappels:

A/Rappel embryologique:A/Rappel embryologique:

-Oreille externe -Oreille externe

-Ébauche muqueuse de la caisse du tympan-Ébauche muqueuse de la caisse du tympan

-Membrane tympanique-Membrane tympanique

*Pars tensa*Pars tensa

*Pars flaccida*Pars flaccida

B/ Rappel anatomique:B/ Rappel anatomique:

*zones de faiblesse*zones de faiblesse

C/ Rappel histologique:C/ Rappel histologique:

-Migration latérale-Migration latérale

D/ Rappel physiologique:D/ Rappel physiologique:

-Le contrôle des échanges gazeux à l’intérieure de -Le contrôle des échanges gazeux à l’intérieure de l’oreille moyenne joue un rôle important dans la l’oreille moyenne joue un rôle important dans la pression intra tympanique.pression intra tympanique.

-L’inflammation de la muqueuse de l’oreille moyenne -L’inflammation de la muqueuse de l’oreille moyenne provoque un exés de diffusion des gaz a travers la provoque un exés de diffusion des gaz a travers la muqueuse et aboutit a une diminution du volume muqueuse et aboutit a une diminution du volume gazeux.gazeux.

-L’épiderme insuffisamment ventilé est l’objet de -L’épiderme insuffisamment ventilé est l’objet de modifications: Desquamation, macération et modifications: Desquamation, macération et hyperplasie.hyperplasie.

3/Etiopathogenie:

A/Épidémiologie:

--fréquence

-age

-bilatéralité

-sexe

-incidence familiale

B/Étiologies:

*Cholestéatome congénital

*Cholestéatome primaire

d’évolution spontanée et insidieuse, souvent de type herniere, fréquent chez l’enfant, souvent bilatérale

*Cholestéatome secondaire

-secondaire a tout processus nécrosant ayant détruit la membrane tympanique et la muqueuse de la caisse

-a une OSM évoluant vers la forme atélectasique

-poche de rétraction on distingue :

• PDR postérieurs : les plus fréquentes

• PDR antérieur ou totale : rare

• PDR atticale : redoutable par leurs instabilités évolutive et leur fréquente surinfection

-Perforation marginale touchant la manche du marteau

- D’origine iatrogène (complication des tympanoplasties cholestéatome sur aérateur trans-tympanique, instruments souillés entraînant la dissémination épidermique dans la cavité).

C/Pathogénie:

*Théorie de l’inclusion embryonnaire:

C’est le développement d’un cholestéatome derrière une membrane tympanique intacte à partir d’inclusions d’épithélium squameux chez un patient sans antécédents otologiques infectieux.

*Métaplasie épithéliale:

elle s’argumente par la fréquence des métaplasies au cours des otites chroniques

Il faut observer que la métaplasie du revêtement de l’oreille moyenne est de type épidermoïde et non épidermique.

l’épithélium métaplasique est pavimenteux stratifié,dépourvu de stratum granulosum et de couche cornée, avec absence des cellules de Merkel et de langerhans qui témoignent de l’identité cutanée de l’épithélium

*Théorie de l’épidermose envahissante

Migration de épithéliale du CAE vers la caisse

-par envahissement direct a partir des berges d’une perforation

-Migration en profondeur: les éléments cellulaire de la basale de l’épiderme peuvent migrer dans le conjonctif sous-jacent avec hyperacanthose, formation de cônes épithéliaux et de globes cornés évoluant pour leur propre compte

-Implantation épithéliale: ce mécanisme est observé lors des fractures du rocher est également évoqué pour les cholestéatomes iatrogènes,après myringoplastie notamment

-Épidermisation avec atélectasie:

le dysfonctionnement tubaire et l’inflammation se conjuguent pour aboutir a la disparition de l’armature collagène du tympan et a la formation d’une poche de rétraction, décollable a l’insufflation tubaire et qui va progressivement adhérer au niveau de zones privilégiées:

-Région incudo-stapedienne

-Promontoire

-Gouttière postérieure

L’évolution va se faire vers la fixité, l’accumulation dés débris épithéliaux avec perte du caractère autonettoyant et la formation du cholestéatome

*théorie immunologique:

De nombreux auteurs pensent actuellement que la réaction des cavités de l’oreille moyenne en repense à l’épiderme relève d’une réaction immunitaire. L’une des conditions actuelles du diagnostic histologique est la présence de la cellule de Langerhans qui est immunocompétente, de nombreux travaux actuellement vont dans ce sens sans aucune conclusion unanime.

4/Anatomie pathologique:

A/Macroscopie: a)Forme tumorale:C’est une masse compacte, blanchâtre,

arrondie ,entourée d’une matrice limitante nette et brillante cette matrice peut être:

-régulière facile a disséquer,c’est le cholestéatome en sac herniaire

-ou elle émet de nombreux prolongements infiltrants rendant la dissection plus difficile, c’est le cholestéatome digitiforme

-les formes mixtes sont très fréquentes; aspect bien limité dans l’attique et l’aditus et mal structurées au niveau de la mastoïde

Le siège est variable occupant le plus souvent l’attique contournant ou englobant la manche du marteau atteignant l’aditus qu’il bloque avant d’envahir plus ou moins complètement la mastoïde; certains cholestéatomes sont localisés à la partie profonde du CAE qui est dilatée en gourde

La taille du cholestéatome est variable en fonction de son extension

La consistance est variable en fonction du degré de l’infection  le cholestéatome peut être :

-Sec, ferme,c’est le cholestéatome lamellaire ou sec-De consistance molle Avec un centre purulent

fétide c’est le cholestéatome suppuré

b) Forme envahissante :caractérisé par l’absence de rétention des débris de

kératine-soit qu’il existe une véritable bouillie granulomateuse

et infectée dans l’oreille moyenne-soit qu’un lambeau matriciel aplati sur le promontoire

s’enroule au niveau des osselets ou s’appuie sur les mésos au niveau de la caisse

-soit qu’une invagination tympanique soit assez profonde et repose directement sur le chorion de l’oreille moyenne pour former un doigt de gant au fond duquel s’entassent les cellules desquamées, on a l’impression qu’il n’y a pas de discontinuité entre les restes tympaniques et la poche épithéliale la poche de rétraction est fixée(impossibilité du décollement a l’insufflation tubaire,au spéculum pneumatique ou la mise en place d’un aérateur)

a la limite il n’y a qu’une différence de degré entre la poche de rétraction et certains chlestéatomes de petite taille

On distingue différentes formes d’épidermoses:-l’épidermose envahissante non desquamante

visualisée sous forme d’une attique ouverte en gueule de four et tapissée par l’épithélium du shrapnell rétracté ou d’un doigt de gant postérosuperieur détruisant éventuellement l’apophyse lenticulaire de l’enclume jusqu’à parvenir a l’aditus.

-l’épidermose envahissante desquamante-l’épidermose desquamante non envahissante

traduisant une réaction inflammatoire chronique du tympan a des agressions venues d’une caisse fermée ou d’une macération par infection externe.

B/Microscopie: La matrice du cholestéatome est constituée d’un

épithélium malpighien kératinisé formé par trois couches:

a)Une couche épithéliale: ne comporte ni papilles ni annexes dont on lui

distingue 04 couches:-stratum germinativum renfermant des cellules de

Merkel-stratum spinosum renfermant des cellules de

langerhans-stratum granulosum-stratum corneum, à l’origine de lamelles de kératine

qui forment le contenu des cholestéatomes sacs

b) une membrane basale: sépare les cellules épithéliales du chorion conjonctif c) un chorion: d’épaisseur variable siége d’infiltration lympho-

plasmocytaire

Au voisinage du cholestéatome, l’os peut être le siége de réactions associant ostéite et plus rarement sclérose .

La destruction intéresse fréquemment la chaîne ossiculaire en particulier la branche descendante de l’enclume et le conduit osseux (atticotomie spontanée)

5/Étude clinique: TDD :cholestéatome a expression atticale

A/Circonstances de découverte:Le patient consultera pour des signes otologiques en

premier lieu:-otorrhée :signe le plus fréquent ,persistante faite de

pus épais, fétide et d’abondance variable-hypoacousie d’importance variable-signes de réchauffement : (otorrhée abondante

rebelle au TRT,otalgie,otorragie,céphalée,vertige) Le cholestéatome peut être de découverte fortuite :-lors d’un examens systématique-au décours de complications :PF, méningite,

labyrinthite, abcès endocrânien-découverte en peropératoire (cholestéatome a

tympan fermé)

B/Examen clinique:a)interrogatoire:-signes fonctionnels: otorrhée fétide, hypoacousie,

otalgies, vertige..-recherche d’antécédents otitiques et autres

pathologies ORL pouvant remonter à l’enfance en s’intéressant aux traitements antérieurs pris

-recherche d’antécédents familiaux. b)Examen physique:*inspection: inspection de la mimique, inspection du pavillon de

l’oreille a la recherche de malformation, cicatrice d’intervention chirurgicale, trace d’un traumatisme de la région temporale

*l’otoscopie est l’examen clef qui oriente a lui seul le diagnostic,elle permettra d’observer :

-une bouillie de cellules nécrosées ou du pus dans le fond du conduit.

-parfois un polype rouge et charnu inséré dans la région atticale occupant la quasi totalité du fond du conduit.

-perforation d’aspect variable, soit petite atticale souvent masquée par une croutelle brunâtre; soit c’est une vaste destruction de la membrane de shrapnell intéressant éventuellement le mur de la logette laissant paraître le magma central du cholestéatome prenant l’aspect d’une véritable gueule de four

-parfois présence de petits granulomes en collerette autour de la perforation

-Le reste du tympan est relativement peu modifié dans le TDD choisi mais peut être rétracté et parfois laisse voire par transparence la masse lobulée du cholestéatome dans la caisse.

-Lors de l’examen de l’oreille controlatérale, le tympan peut être normale ou avoir le même aspect que l’oreille malade ( cholestéatome bilatérale), parfois siège de perforation ou d’une PDR.

*l’examen sous microscope est impératif après nettoyage du CAE et permet dans les cas évidents de voir a travers la perforation le cholestéatome sous forme d’une masse blanchâtre nacrée mais parfois diffus

un examen au stylet appréciera la consistance de la masse (sucre moulé ou marron cuit)

*l’otoendoscopie permet une exploration des récessus les plus profonds on utilisera le plus souvent des optiques à 0° et 30° son développement a apporté un confort de plus pour l’évaluation de la sévérité des lésions.

*le signe de la fistule sera systématiquement recherché, son absence n’élimine pas la présence de fistule du canal semi-circulaire externe.

*La manœuvre de Valsalva est souvent négative

*l’acoumétrie peut montrer une surdité de transmission pure ou une surdité mixte.

*examen rhino sinusien, vestibulaire (recherche de fistule) et neurologique (recherche de signes de paralysie faciale)

C/Examens complémentaires *Audiométrie :qui peut mettre en évidence une

surdité de transmission ou une surdité mixte à prédominance transmissionnelle ou carrément une surdité de perception pure, il faut retenir qu’il n’existe pas de parallélisme entre l’importance des lésions et le degré de surdité.

*examens radiologiques:-le Schuller bilatéral comparatif pour apprécier la

pneumatisation mastoïdienne (l’aspect habituellement constaté dans les OMCC est l’aspect diploïque spongieux )ou une éventuelle procidence du sinus latéral, cependant les radiographies standards ont tendance a être abandonnées.

-le scanner est utile dans le diagnostic des cholestéatomes a tympan ouvert, lors de sténose du CAE ou lors d’une otite externe; cet examen est intéressant pour faire un bilan d’extension des lésions vers les gouttières postérieures en montrant la lyse osseuse et permet de déceler des complications latentes (fistule labyrinthique..) il est aussi utile dans la surveillance des cholestéatomes opérés en technique fermée

Les images scannographiques ne sont qu’en faveur d’un cholestéatome, le diagnostic n’est porté qu’après confrontation clinique on retrouvera:

_mur de la logette détruit et grignoté retrouvé dans 2/3 des cas

_cholestéatome s/f d’opacité a bords sphériques refoulant le système tympano-ossiculaire (ne se rehausse pas), avec lyse de la branche descendante de l’enclume dans 70% des cas et lyse de l’étrier dans 40% des cas

_image du cholestéatome vide : parois de caisses lissées avec lyse ossiculaire

*électro et vidéonystagmographie peuvent être demandées a la recherche d’une fistule.

*examens biologiques:

-étude bactériologique des prélèvements de pus et antibiogramme.

-étude anapath de polype et de fragments de cholestéatome prélevés.

6/Formes cliniques:

A/Cholestéatome de l'enfant:

Il représente 30% des otites chroniques de l'enfant, fréquemment bilatéral avec un potentiel hautement récidivant, surinfection fréquente avec une grande tendance à envahir la mastoïde, qui reste souvent bien pneumatisée contrairement a l’adulte. le cholestéatome prend volontiers la forme papillaire envahissante avec une importante réaction granulomateuse périmatricielle.

B/Formes bilatérales:70% cholestéatome s'accompagnent d'une atteinte

de l’oreille controlatérale avec une dépression de la shrapnell qui est considérer comme un état précholésteatomateux, le cholestéatome de l'attique est bilatéral 4 fois sur 10.

C/Formes selon l'étiologie:*après fracture du rocher *après tympanoplastie ou exploration de la caisse*après otite séromuqueuse à tympan

fermé:atélectasie de la membrane de Shrapnell*poche de rétraction (postéro-supérieure le plus

souvent) fixe, devenue incontrôlable, non autonettoyante, qui s’infecte et présentant un granulome inflammatoire.

D/Formes topographiques

a)cholestéatomes du conduit: Ils ont pour caractéristiques de respecter longtemps la continuité de la membrane tympanique en la refoulant en dedans tout en étant capable de réaliser une antro-atticotomie spontanée le traitement sera conservateur

b)perles intratympaniques: se sont des kystes épidermiques situés en dehors de la couche fibreuse du tympan, généralement dans sa moitié postérieure. Elles provoquent des poussées congestives se traduisant par des otalgies « en coups d'épingle » et sont, à la longue, susceptibles de faire effraction dans la caisse se rencontre plus souvent dans les suites d'exploration de la caisse TRT:énucléation

c)cholestéatome de l'attique: une croûtelle négligeable de la membrane de Shrapnell peut masquer un volumineux sac épithélial capable d'atteindre l'antre. Quelle que soit son étendue, l'atteinte de la membrane de Shrapnell sera isolée et sus-ligamentaire

d)cholestéatome atriale: les perforations sous-ligamentaires s'accompagnant de cholestéatome sont généralement postéro-supérieures à bords nets, dans la continuité d'une rétraction tympanique.

Les perforations atrio-atticales sont presque toujours postéro-supérieures avec destruction du ligament et de la corde du tympan. Elles accompagnent généralement d'importantes lésions et peuvent aller jusqu'à la disparition totale du tympan.

e)cholestéatomes multiloculaires: ne sont pas exceptionnels. un examen microscopique soigneux, à côté d'une classique perforation postéro-supérieure, peut montrer une discrète invagination de la partie moyenne de la membrane de Shrapnell, ou même une invagination sous-ligamentaire antérieure prémartellaire

f) cholestéatome derrière tympan normal (à tympan fermé) :

Ils sont rares mais se développent de façon atypique par une surdité de transmission que peut accompagner une paralysie faciale périphérique progressive, première manifestation clinique. C'est le cholestéatome « muet »qui peut entraîner une destruction labyrinthique, se propager sur la face supérieure du rocher. En plus du bilan radiologique, l’image otoscopique permet le diagnostic : silhouette blanchâtre, arrondie, visible à travers le tympan, ou faisant bomber sa partie postérieure

7/Diagnostic:A/diagnostic positif: c’est un diagnostic clinique,

l’examen sous microscope étant capital, les examens complémentaires n’auront pour intérêt que l’évaluation de l’extension lésionnelle.

Devant un tableaux clinique évocateur de cholestéatome il faut avoir les réflexes suivants:

*Confirmer le diagnostic par un examen anapath*Préciser les caractères du cholestéatome*Apprécier la nature et l’ancienneté de l’écoulement*Rechercher une menace de complication*Examens minutieux de l’oreille controlatérale*Étudier l’audition *Faire un examen ORL complet et préciser le niveau

socioéconomique du patient

B/Diagnostic différentiel:a)pathologie néoplasique: évoquée devant un polype

du fond du CAE c’est l’examen anapath qui trancherab)tuberculose de l’oreille: évoquée devant une otorrhée

chronique avec remaniement du conduit et du tympan c’est à l’examen anapath de trancher.

c)otite moyenne chronique simple: évoquée devant une perforation tympanique avec otorrhée chronique entrecoupée de périodes d’assèchement, la présence d’un polype imposera un examen anapath.

d)tumeur du corpuscule carotidien ou du corpuscule tympanique: évoquée devant une massa rétro-tympanique, on demandera un scanner avec injection de produit de contraste.

e)Poche de rétraction: il faudra préciser sa réversibilité et son caractère autonettoyant

8/Évolution et complications:A/Complications mineures: Elles sont fréquentes, révélatrices a)la poussée de réchauffement: se traduit par des

otalgies persistantes et rebelles, pulsatiles avec suppuration d'abondance variable et fétide.

b)les phénomènes de rétention: se voient lorsque la masse épithéliale constitue un noyau compact bloquant la perforation. L'otorrhée peut être négligeable accompagnant néanmoins des sensations de battement.

d)les algies: sous forme de céphalées occipito-mastoïdiennes à type de pesanteur avec irradiations temporo-pariétales

e)l'otorragie: lorsqu'il existe un polype ou des granulations inflammatoires (il faut se méfier de la cœxistence d’une tumeur du glomus jugulaire ou d’un épithélioma de l’oreille moyenne).

f)De petits signes de souffrance labyrinthique: à type d’acouphènes ou de petits signes vestibulaires subjectifs

B/Complications latentes:souvent de découverte peropératoirea)la mastoïdite chronique: fréquente dans les

mastoïdes bien pneumatisée en périphérie de la matrice conjonctivo-épithéliale sous forme d'un épaississement généralisé de la muqueuse des cellules restantes, de granulations inflammatoires, ou d'un granulome à cho-lestérine. Elle est bactériologiquement stérile.

b)la fistule asymptomatique du canal semi-circulaire externe.

c)la dénudation de la portion horizontale du facial est fréquente.

d)plus rarement, on constatera par ordre de fréquence, la dénudation de la méninge au niveau du toit de l'antre, la dénudation du sinus latéral, plus rarement celle du canal carotidien.

C/complications majeures:

a)complications otologiques:

*la fistule labyrinthique: C'est la complication la plus fréquente du cholestéatome elle atteint surtout le canal semi-circulaire externe, se traduit par des vertiges et un nystagmus spontané, horizonto-rotatoire ou horizontal pur, battant généralement du côté sain, . L'examen calorique est contre-indiqué, le signe de la fistule doit être recherché

*la paralysie faciale: est la seconde complication par ordre de fréquence, après la fistule du canal externe. Elle coexiste souvent toutes deux sur une même oreille. Tous les degrés sont possibles de l'hémi-parésie à la paralysie totale

*l’extériorisation du cholestéatome: dans la région rétro-auriculaire est rare tandis que la chute de la paroi postérieure avec sténose du conduit par destruction du mur du facial est plus rencontrée.

*l'atteinte labyrinthique: la fistulisation du canal semi-circulaire externe

entraîne surtout une paralabyrinthite tant que l’intégrité de la matrice empêche la diffusion en formant un cercle bien adhérent au pourtour de la fistule, au cours d’épisodes de réchauffement graves avec atteinte du labyrinthe membraneux la labyrinthite serait soit consécutive à des phénomènes de contiguïté (labyrinthite séreuse) ou de propagation de l'infection avec ou sans effraction (labyrinthite suppurée). l'apparition d'une labyrinthite au cours de l'otite chronique devra toujours faire soupçonner la coexistence d'un abcès cérébelleux

b)pétrosite et ostéomyélite du temporal: est devenu exceptionnelle depuis l’avènement des ATB

c)thrombophlébite: est généralement limitée au sinus latéral ou au sinus transverse.

d)complications encéphalo-méningées: complications classiques représentées par la méningite otogène, l'abcès du lobe temporal, et l'abcès cérébelleux

D/Récidive de cholestéatome opéré:survenant surtout chez des malades opérés en

technique fermée a)cholestéatome résiduel: à partir d'un fragment de

matrice laissé en place soit par inadvertance, soit dans une zone d'accès difficile avec l’intention d’une révision opératoire systématique (second look) pour exérèse plus facile.

b)cholestéatome récidivant: Il survient à cause de la formation d'une poche de rétraction du greffon, l'invagination du greffon provient de son adhérence aux structures sous-jacentes, d'une insuffisance de la réparation du mur de la logette ou d'une lyse de la paroi postérieure amincie par l’intervention initiale.

9/Traitement:

A/Buts:

-l'exérèse totale du cholestéatome: éradiquer la totalité de l’épiderme des cavités de l’oreille moyenne.

-éviter les récidives et les complications

-la préservation ou le rétablissement de l'audition.

-assurer la bonne aération des cavités

-la sauvegarde de l'architecture normale de l'oreille ne venant qu'en second plan

B/Moyens:a)médicaux:Le traitement du cholestéatome est purement

chirurgicale le traitement médical est indiqué lors des surinfections et des complications

-voie générale:antibiotiques, corticoïdes et anticoagulants.

-voie locale: le cholestéatome étant hydrophile, toute pénétration d'eau dans l'oreille sera proscrite, cependant des solutions d’antibiotiques non ototoxiques et de corticoïdes en faible concentration constituent une exception a ce principe car elles permettront de lutter contre l’infection, de diminuer des granulomes inflammatoires pour procurer de bonnes conditions opératoires

on utilise surtout:

*quinolones

*corticoïdes a faible dose

*nitrate d’argent à 10% pour réduire les granulomes

*alcool borique pour l’assèchement

*en association à l'aspiration microscopique des débris, du pus ou des polypes

 b)Chirurgicaux: * techniques fermées ou techniques conservatrices

(ou reconstructives) du conduit osseux -Elles conservent ou restaurent de la paroi postérieure

du conduit avec reconstruction tympanique- On réalise une antro-attico-mastoïdectomie avec

tympanotomie postérieure puis contrôle et nettoyage des lésions et reconstitution du cadre tympanique, la réfection de la chaîne ossiculaire(effet columellaire) en un ou deux temps dépendra de l’aspect peropératoire du cholestéatome et de la fonction auditive préexistante le plus souvent un deuxième temps opératoire (second look) est envisagé au bout de 12 à 18 mois

Deux autres interventions d’indication beaucoup plus rare rentrent dans le cadre des techniques fermées:

-lors des atteintes cholestéatomateuses strictement atriales, tout le reste de l’oreille moyenne étant normal, un simple abord de caisse suffit pour faire l’exérèse de la lésion

-en cas de petit cholestéatome sac strictement limité a l’attique, tout le reste de l’oreille moyenne étant normal, son éxérèse sera réalisée grâce a une atticotomie transméatique reconstructive.

*techniques ouvertes

-antro-attico-mastoïdectomie avec sacrifice du conduit osseux et abaissement du mur du facial

_techniques d'exérèse sans restauration fonctionnelle :

Évidement pétro mastoïdien total ou radical. avec confection d'une cavité mastoïdienne dite autonettoyante avec plastie du conduit cutané.

_techniques d'exérèse avec restauration fonctionnelle immédiate :

 évidement avec tympanoplastie (aponévrose temporale)

C/Indications:a)Indications de technique fermée:Dans le contexte d’une oreille jamais opérée avec

une bonne conduction osseuse les indications idéales seront:

*poches de rétraction fixées, limitées, faciles à contourner et dont la réduction peut parfois être réalisée par un simple abord de caisse .

*cholestéatomes « sacs et secs », de volume modéré, localisés à l'étage attico-antral. Pour de petits cholestéatomes siégeant dans l'attique, une atticotomie transméatique reconstructrice peut être envisagée.

*la découverte peropératoire inopinée d'une fistule du canal semi-circulaire latéral de petite taille que recouvre la matrice du cholestéatome n'est pas une contre-indication à la technique fermée. En l'absence de surinfection, on peut tenter son ablation suivie d'une protection de la fistule, en présence d’infection il est préférable de reporter ce geste a une date ultérieure.

Ceci sous réserve d’un engagement du patient d’accepter un deuxième temps éventuel.

b)indications de cavité d'évidement:-indications imposées par la lésion

cholestéatomateuse proprement dite:*importants cholestéatomes invasifs antro-attico-

atriaux surinfectés très fétides, accompagnés de lésions polyploïdes diffuses très hémorragiques avec ostéite étendue.

*cholestéatomes associant atticotomie spontanée et envahissement de la région atriale

*cholestéatomes avec vaste atticotomie spontanée confinant à la cavité d'évidemment

*cholestéatomes géants étendus à l'oreille interne, à l'apex ou vers la carotide interne et la cochlée.

*récidives cholestéatomateuses sur oreilles insuffisamment évidées.

*cholestéatome d’exérèse incontrôlable (épidermose diffuse envahissante en tache d’huile) ou de siège inaccessible.

*cholestéatome multirécidivant sur oreille multiopérée

-indications en raison de circonstances particulières -indications en raison de circonstances particulières surajoutées:surajoutées:

*ostéite étendue au conduit osseux, au tympanal ou *ostéite étendue au conduit osseux, au tympanal ou au labyrintheau labyrinthe

*lésions entraînant la perte des repères ou comblant *lésions entraînant la perte des repères ou comblant la cavité antro-atticalela cavité antro-atticale

*vaste fistule ou amputation du canal semi-circulaire *vaste fistule ou amputation du canal semi-circulaire latéral ou coexistence de deux fistules.latéral ou coexistence de deux fistules.

*oreille unique ou nettement la meilleure sur le plan *oreille unique ou nettement la meilleure sur le plan fonctionnelfonctionnel

*oreille cophosée ou fortement labyrinthisée.*oreille cophosée ou fortement labyrinthisée.

-complication grave (abcès du cerveau, méningite, -complication grave (abcès du cerveau, méningite, labyrinthite).labyrinthite).

-lésions atriales majeures associées (otite -lésions atriales majeures associées (otite adhésive majeure, atteinte muqueuse ou adhésive majeure, atteinte muqueuse ou osseuse irréversible).osseuse irréversible).

-dispositions anatomiques défavorables -dispositions anatomiques défavorables (procidences accentuées de la dure-mère ou du (procidences accentuées de la dure-mère ou du sinus latéral).sinus latéral).

-age avancé, mauvais état général.-age avancé, mauvais état général.

10/Conclusion:10/Conclusion:

L’otite moyenne chronique cholestéatomateuse est L’otite moyenne chronique cholestéatomateuse est une affection très fréquente mais qui n’a pas une affection très fréquente mais qui n’a pas encore livré tous ses secrets aussi bien du point encore livré tous ses secrets aussi bien du point de vue étiopathogénique ou plusieurs théories de vue étiopathogénique ou plusieurs théories sont avancées depuis plusieurs décennies et du sont avancées depuis plusieurs décennies et du point de vue thérapeutique ou la seule certitude point de vue thérapeutique ou la seule certitude reste le traitement chirurgical incontournable.reste le traitement chirurgical incontournable.