otoimmün romatizmal hastalıklar diffüz bağ dokusu hastalıkları
TRANSCRIPT
![Page 1: Otoimmün Romatizmal Hastalıklar Diffüz Bağ Dokusu Hastalıkları](https://reader034.vdocuments.net/reader034/viewer/2022052209/587b33441a28aba5258c0614/html5/thumbnails/1.jpg)
Otoimmün Romatizmal HastalıklarDiffüz Bağ Dokusu Hastalıkları
Kollajen Doku Hastalıkları
Murat İnançİstanbul Tıp Fakültesi
İç Hastalıkları ADRomatoloji BD
![Page 2: Otoimmün Romatizmal Hastalıklar Diffüz Bağ Dokusu Hastalıkları](https://reader034.vdocuments.net/reader034/viewer/2022052209/587b33441a28aba5258c0614/html5/thumbnails/2.jpg)
Diffüz Bağ Dokusu hastalıkları: Ortak Özellikler
• Klemperer-Pollack Behr 1941 (kollajenoz)• İnflamasyon ön planda• Kronik karakter• Sistemik tutulum• Otoimmünite-otoantikorlar• Kompleks patogenez (kalıtsal ve çevresel faktörler)• İmmünosupresif tedaviye yanıt• Morbidite ve mortalitede artış
![Page 3: Otoimmün Romatizmal Hastalıklar Diffüz Bağ Dokusu Hastalıkları](https://reader034.vdocuments.net/reader034/viewer/2022052209/587b33441a28aba5258c0614/html5/thumbnails/3.jpg)
Diffüz Bağ Dokusu Hastalıkları• Romatoid artrit• Juvenil romatoid artrit (juvenil kronik artritler)• Sistemik lupus eritematozus• Sistemik skleroz (skleroderma)• Sjögren sendromu (Primer Sjögren hastalığı)• Çakışma (“overlap”) sendromları
– Farklılaşmamış bağ dokusu hastalığı, mikst bağ dokusu hastalığı• İnflamatuar kas hastalıkları
– Polimiyozit– Dermatomiyozit– İnklüzyon cisimli miyozit
![Page 4: Otoimmün Romatizmal Hastalıklar Diffüz Bağ Dokusu Hastalıkları](https://reader034.vdocuments.net/reader034/viewer/2022052209/587b33441a28aba5258c0614/html5/thumbnails/4.jpg)
Diffüz Bağ Dokusu Hastalıkları-2
• Vaskülitler– Takayasu arteriti– Dev hücreli arterit (temporal
arterit)– Poliarteritis nodoza (klasik)– Kawasaki hastalığı– Wegener granülomatozu– Churg-Strauss sendromu– Mikroskopik polianjiit– Kriyoglobulinemi– Aşırı duyarlılık vaskülitleri
(Henoch-Scönlein purpurası)– Behçet hastalığı
• Polimiyalji romatika• Pannikülit (Weber Christian)• Eritema nodozum• Tekrarlayan polikondrit• Diffüz eozinofilik fasiit• Erişkin Still hastalığı
![Page 5: Otoimmün Romatizmal Hastalıklar Diffüz Bağ Dokusu Hastalıkları](https://reader034.vdocuments.net/reader034/viewer/2022052209/587b33441a28aba5258c0614/html5/thumbnails/5.jpg)
SLE: Tanım
• Etyolojisi bilinmeyen kronik multi-sistemik, otoimmün bir hastalıktır
• Klinik ve laboratuar özellikleri heterojendir• Seyir ve prognoz değişkendir, alevlenme ve
remisyon (sessiz) dönemleri• B-hücre hiperaktivitesi, otoantikorlar• İmmün kompleks birikimi• immün aracılı doku hasarı• Canis lupus: kurt (latin)
![Page 6: Otoimmün Romatizmal Hastalıklar Diffüz Bağ Dokusu Hastalıkları](https://reader034.vdocuments.net/reader034/viewer/2022052209/587b33441a28aba5258c0614/html5/thumbnails/6.jpg)
SLE: Epidemiyoloji• Erişkinde kadınlarda sık
– (8-9/1) – puberte-menopoz 15/1– Juvenil-postmenopozal 2/1
• En sık 15-44 yaş arasında• Afrikalı Amerikalı ve
Asyalılarda sık• Afro-Amerikan ve İspanyol
asıllılarda şiddetli (sosyoekonomik faktör)
• Sıklıkta artış?• Sağkalımda artış• Hafif formların tanınması
• Prevalans/İnsidans (100,000)– USA 52-124/1-5 – İsveç 42/5– Fransa 40/5– İtalya 71– İspanya 91– Japon 28/3– İngiltere 21/3 (beyaz)
48/10 (Asya)93 (Çin)159/22 (Afro-
karayip)
Danchenko, Lupus 2006Cecil, 2008
![Page 7: Otoimmün Romatizmal Hastalıklar Diffüz Bağ Dokusu Hastalıkları](https://reader034.vdocuments.net/reader034/viewer/2022052209/587b33441a28aba5258c0614/html5/thumbnails/7.jpg)
SLE Gelişiminde Etkili Faktörler• Güneş ışığı (UV)• İlaçlar
– (>100, prokainamid, hidralazin, IFN-, anti-TNF)• Epstein-Barr virus• Apoptoz bozuklukları• Sitokin değişiklikleri• Genetik faktörler• Cinsiyet hormonları
– (X-kromozom epigenetik mod., doz etkisi)• Diğer çevre faktörleri ?
D’Cruz, Lancet 2007
![Page 8: Otoimmün Romatizmal Hastalıklar Diffüz Bağ Dokusu Hastalıkları](https://reader034.vdocuments.net/reader034/viewer/2022052209/587b33441a28aba5258c0614/html5/thumbnails/8.jpg)
SLE: Genetik • Monozigot ikizlerde konkordans (%14-57)• Kompleman yolu genleri (C1, C2, C4A)
– Apoptotik hücre klirensinde azalma– İmmün-kompleks çözünürlüğünde azalma
• IRF5 (interferon regülatör faktör), TYK2 (tirozin-kinaz 2)– Tip I interferon yolu
• MHC Sınıf II DR2, DR3– Otoantikor üretimi
• Fc reseptör genleri– İmmün kompleks klirensinde bozukluk
• T-hücre aktivasyonu genleri (PDCD-1, PTPN22)• Sitokin genleri (TNF)• MBL (mannoz bağlayan lektin)• CRP
Cecil 2008
![Page 9: Otoimmün Romatizmal Hastalıklar Diffüz Bağ Dokusu Hastalıkları](https://reader034.vdocuments.net/reader034/viewer/2022052209/587b33441a28aba5258c0614/html5/thumbnails/9.jpg)
SLE: Hormonal Faktörler
• Kadın > Erkek (9/1)• Kadınlarda insidans doğurgan çağda yüksek, menopozdan
sonra azalır• Erkeklerde başlangıç yaşında eşit dağılım • Menstrüel siklusa uygun hastalık alevlenmesi
Rose-Pillsbury, Ann Intern Med 1944
• Eksojen östrojen– Oral kontraseptif “Nurses Health Study” 1.9X– Replasman tdv. (SELENA) alevlenme/ tromboz (aFL+)
D’Cruz, Lancet 2007
![Page 10: Otoimmün Romatizmal Hastalıklar Diffüz Bağ Dokusu Hastalıkları](https://reader034.vdocuments.net/reader034/viewer/2022052209/587b33441a28aba5258c0614/html5/thumbnails/10.jpg)
SLE-Cinsiyet Hormonları
• Over yetersizliğinde alevlenmede azalmaMok, A&R 1999
• Klinefelter sendromu (47 XXY) - SLE• Gebelikte hastalık alevlenmesi
Ruiz-Irastorza, Lupus 2004
![Page 11: Otoimmün Romatizmal Hastalıklar Diffüz Bağ Dokusu Hastalıkları](https://reader034.vdocuments.net/reader034/viewer/2022052209/587b33441a28aba5258c0614/html5/thumbnails/11.jpg)
SLE:Patogenez
• Otoantijenlerin farkedilmesinin artması• Otoimmünite• İmmün aracılı doku ve organ hasarı• Doğal (innate) immünitenin başlatıcı etkisi
– TLR (Toll-like, gişe reseptörleri)
![Page 12: Otoimmün Romatizmal Hastalıklar Diffüz Bağ Dokusu Hastalıkları](https://reader034.vdocuments.net/reader034/viewer/2022052209/587b33441a28aba5258c0614/html5/thumbnails/12.jpg)
SLE: Otoantikor Çeşitliliği
• >135 farklı otoantikor• ANA, anti-DNA• Çok sayıda otoantikor az sayıda hastada +• Hastalık aktivitesi (anti-dsDNA)• Klinik bulgu (anti-Ro, anti-ribozomal P)• Özgül olmayan çok sayıda otoantikor (anti-Scl 70)• Patojenik (ateş) – epifenomen (duman)
Sherer Y, Seminars in A&R 2004Shoenfeld Y, Lupus 2006
![Page 13: Otoimmün Romatizmal Hastalıklar Diffüz Bağ Dokusu Hastalıkları](https://reader034.vdocuments.net/reader034/viewer/2022052209/587b33441a28aba5258c0614/html5/thumbnails/13.jpg)
SLE: Klinik Değerlendirmede Önemli Otoantikorlar
• ANA Tanı• Anti-dsDNA Tanı, aktivite• Anti-nükleozom Tanı, aktivite• Anti-Ro/La deri/neonatal/KKB• Anti-Sm/SnRNP Tanı• LA AFS • anti-kardiyolipin AFS• anti-2GP1 AFS
Sherer Y, Seminars in A&R 2004Schur P, Lahita 2004
![Page 14: Otoimmün Romatizmal Hastalıklar Diffüz Bağ Dokusu Hastalıkları](https://reader034.vdocuments.net/reader034/viewer/2022052209/587b33441a28aba5258c0614/html5/thumbnails/14.jpg)
SLE: ANA Tanı Değeri
• Duyarlılık % 93– Özgüllük Diğer Bağ Dok.(%) 49
Diğer romatizmal 75Sağlıklı 78Genel 57
• Genel toplum taraması için uygun değil• Seri ölçümlerin yararı bilinmiyor• Sağlıklı 1/80 % 13
1/320 3
Schur P, Lahita 2004
![Page 15: Otoimmün Romatizmal Hastalıklar Diffüz Bağ Dokusu Hastalıkları](https://reader034.vdocuments.net/reader034/viewer/2022052209/587b33441a28aba5258c0614/html5/thumbnails/15.jpg)
ANA Negatif Lupus
• Klinik SLE, otoantikorlar negatif• Duyarlılığı düşük testler• ANA negatif anti-ENA(+)• ANA negatif anti-dsDNA (+) %0-0.8• Kesitsel veriler
– Titre değişiklikleri– Tedavi etkisi
Schur P, Lahita, SLE 2004Kavanugh AE, A&R 2002;47:546
![Page 16: Otoimmün Romatizmal Hastalıklar Diffüz Bağ Dokusu Hastalıkları](https://reader034.vdocuments.net/reader034/viewer/2022052209/587b33441a28aba5258c0614/html5/thumbnails/16.jpg)
SLE: Klinik Bulgular
• Genel belirtiler (infeksiyona benzer)– Halsizlik– Kilo kaybı– Ateş– Artralji– Miyalji– Başağrısı– lenfadenopati
Cecil, 2008
![Page 17: Otoimmün Romatizmal Hastalıklar Diffüz Bağ Dokusu Hastalıkları](https://reader034.vdocuments.net/reader034/viewer/2022052209/587b33441a28aba5258c0614/html5/thumbnails/17.jpg)
SLE: Deri ve Mukoza
• Malar döküntü (%30-60)• Diskoid deri lezyonları
– Kafa derisi, yüz, kulak– İz bırakabilir, +alopesi– SLE dışında da görülebilir
• Alopesi – hastalık aktivitesi
• Lupus panniküliti (ağrılı nodüller)
• Subakut deri lupusu (anti-Ro)– Eritemli plaklar– Psorasis benzeri
• Mukoza ülserleri• Tırnak yatağında iskemi-infarkt• Livedo retikülaris• Peteşi, purpura, ürtiker
![Page 18: Otoimmün Romatizmal Hastalıklar Diffüz Bağ Dokusu Hastalıkları](https://reader034.vdocuments.net/reader034/viewer/2022052209/587b33441a28aba5258c0614/html5/thumbnails/18.jpg)
SLE: Kas-iskelet sistemi• Artralji• Erozif olmayan artrit
– pif, mkf, diz, el bileği• Jaccoud artropatisi
– Periartiküler doku hasarı• Osteoporoz (kortikosteroid)• Osteonekroz
– Kalça eklemleri• Miyozit• Miyopati (kortikosteroid)• Fibromiyalji
– yorgunluk/depresyon
Cecil, 2008
![Page 19: Otoimmün Romatizmal Hastalıklar Diffüz Bağ Dokusu Hastalıkları](https://reader034.vdocuments.net/reader034/viewer/2022052209/587b33441a28aba5258c0614/html5/thumbnails/19.jpg)
SLE: Böbrek Tutulumu 1
• Kötü prognoz göstergesi• Nefrit patogenezinde immün kompleksler (anti-DNA),
kompleman aktivasyonu, inflammasyon• Hematüri, proteinüri, GFR’de azalma• Damar lezyonları (antifosfolipid)
– Trombotik mikroanjiyopati– Ekstraglomerüler vaskülit
• Tubulointerstisyel tutulum (tubuler atrofi, inters.fibroz)• Hipertansiyon• Renal ven trombozu (Doppler) nefrotik snd.
![Page 20: Otoimmün Romatizmal Hastalıklar Diffüz Bağ Dokusu Hastalıkları](https://reader034.vdocuments.net/reader034/viewer/2022052209/587b33441a28aba5258c0614/html5/thumbnails/20.jpg)
SLE: Böbrek Tutulumu 2
• Değerlendirme– İdrar sedimenti (silendirüri), BUN, kr, albumin– İdrarda 24-saat protein, kr klirensi– Böbrek biyopsisi– Anti-dsDNA, C3
![Page 21: Otoimmün Romatizmal Hastalıklar Diffüz Bağ Dokusu Hastalıkları](https://reader034.vdocuments.net/reader034/viewer/2022052209/587b33441a28aba5258c0614/html5/thumbnails/21.jpg)
SLE: Böbrek Tutulumu 3
• Lupus nefriti sınıflandırması (2003)– Sınıf I minimal mesangial LN (sadece IF)– Sınıf II mesangial proliferatif LN– Sınıf III fokal LN (glom.< %50)
• A (aktif: fokal proliferatif LN)• A/C (aktif + kronik: fokal proliferatif + sklerozan LN)• C (kronik: fokal sklerozan LN)
– Sınıf IV diffüz LN (glom.>%50) EN SIK-KÖTÜ PROG.• S (A) aktif segmental: diffüz segmental prol. LN)• G (A) aktif global: diffüz global prol. LN• S (A/C) diffüz segm. prol. sklerozan LN• G (A/C) diffüz global prol. sklerozan LN• S (C) diffüz segm. sklerozan LN• G (C) diffüz global sklerozan LN
– Sınıf V membranöz LN (+ proliferatif olabilir) %10-20– Sınıf VI İleri sklerozan LN (> glom. %90)
Weening JJ, J Am Soc Nephrol 2003
![Page 22: Otoimmün Romatizmal Hastalıklar Diffüz Bağ Dokusu Hastalıkları](https://reader034.vdocuments.net/reader034/viewer/2022052209/587b33441a28aba5258c0614/html5/thumbnails/22.jpg)
SLE: Kardiyovasküler Sistem
• Perikardit – en sık, sessiz olabilir
• Kalp kapak lezyonları (nodüler) >%10– regürjitasyon
• Erken ateroskleroz (karotis plakları)– Mortalite 10 kat fazla
• Raynaud fenomeni– Nekroz
• Küçük damar (arter-arteriol-kapiller) vasküliti– Fibrinoid nekroz– Periungal lezyonlar, karın ağrısı, nöropsikiyatrik
![Page 23: Otoimmün Romatizmal Hastalıklar Diffüz Bağ Dokusu Hastalıkları](https://reader034.vdocuments.net/reader034/viewer/2022052209/587b33441a28aba5258c0614/html5/thumbnails/23.jpg)
SLE: Akciğer tutulumu• Plörit
– Eksuda• Pnömoni (nadir)• Alveolar hemoraji
• Pulmoner emboli• Pulmoner hipertansiyon
• Akciğerin büzüşmesi
![Page 24: Otoimmün Romatizmal Hastalıklar Diffüz Bağ Dokusu Hastalıkları](https://reader034.vdocuments.net/reader034/viewer/2022052209/587b33441a28aba5258c0614/html5/thumbnails/24.jpg)
Lupus, 2004
![Page 25: Otoimmün Romatizmal Hastalıklar Diffüz Bağ Dokusu Hastalıkları](https://reader034.vdocuments.net/reader034/viewer/2022052209/587b33441a28aba5258c0614/html5/thumbnails/25.jpg)
SLE: Nöropsikiyatrik Tutulum
• MSS– Aseptik menenjit– Serebrovask. hst. >%10– Demyelinizan snd.– Başağrısı– Kore– Miyelopati– Epilepsi >%5– Akut konfüzyon– Anksiete– Kognitif bozukluk– Ruh hali (mood) boz.– Psikoz <%10
• PSS– Guillain-Barrẻ snd– Otonom bozukluk– Mononöropati (tek-çoklu)– Miyasteni gravis– Kranyal nöropati– Pleksopati– Polinöropati
• MRI’da lezyon %20-70– Ak madde, infarkt, venöz tromboz, atrofi
ACR, A&R 1999;42:599
![Page 26: Otoimmün Romatizmal Hastalıklar Diffüz Bağ Dokusu Hastalıkları](https://reader034.vdocuments.net/reader034/viewer/2022052209/587b33441a28aba5258c0614/html5/thumbnails/26.jpg)
SLE: Çeşitli Klinik Problemler • Retina vasküliti, iskemi, nekroz• Gastrointestinal (mezenter) vaskülit• Peritonit• Pankreatit• Lupoid hepatit (KAH+ANA)• Lenfadenopati (Kikuchi hst.)• Hodgkin-dışı lenfoma riskinde artış• Splenomegali (soğan manzarası)
![Page 27: Otoimmün Romatizmal Hastalıklar Diffüz Bağ Dokusu Hastalıkları](https://reader034.vdocuments.net/reader034/viewer/2022052209/587b33441a28aba5258c0614/html5/thumbnails/27.jpg)
SLE: Hematolojik Bulgular
• Anemi (normokrom-normositik)– Coombs+, mikroanjiyopatik hemoliz– Anti-eritrosit
• Lökopeni-lenfopeni– Anti-lenfosit/nötrofil
• Trombositopeni (ITPSLE)– Anti-trombosit
• Anti-protrombin– Kanama
![Page 28: Otoimmün Romatizmal Hastalıklar Diffüz Bağ Dokusu Hastalıkları](https://reader034.vdocuments.net/reader034/viewer/2022052209/587b33441a28aba5258c0614/html5/thumbnails/28.jpg)
SLE: ARA/ACR Sınıflandırma Kriterleri
1- Yanakta döküntü (malar raş)2- Diskoid döküntü3- Güneş ışığına aşırı duyarlılığa bağlı deri döküntüsü4- Oral ülser (+nazofarengeal)5- Artrit (erozyon yapmayan- en az 2 eklem)6- Serözit (plörit-perikardit)7- Böbrek tutulumu (proteinüri 0.5g/gün - hücresel silendir)8- Nörolojik tutulum (Konvulziyon-Psikoz)
9- Hematolojik bozukluka) Hemolitik A. b) Lökopeni (4000/mm3)c) Lenfopeni (1500/mm3) d) Trombositopeni (100000/mm3)10- İmmünolojik bozukluka) LE hücresi ÇIKARTILACAKb) anti-dsDNAc) anti-Smd) BYP-Sy (6 ay, TPI/FTA negatif) (+ IgG/M antikardiyolipin ak veya Lupus antikoagülanı) aFL (+)11) ANA
A&R, 1997
![Page 29: Otoimmün Romatizmal Hastalıklar Diffüz Bağ Dokusu Hastalıkları](https://reader034.vdocuments.net/reader034/viewer/2022052209/587b33441a28aba5258c0614/html5/thumbnails/29.jpg)
Antifosfolipid Sendromu
• sık görülen otoimmün bir hastalıktır • Tromboz (nüks)- fetus kayıpları-otoantikorlar • DVT % 15-20• Toplumda DVT % 2-5 AFS + VT % 0.3-1• Genç inmeler 1/3• Tekrarlayan düşükler % 5-15• Antifosfolipid antikor pozitif olanlarda tromboz riski % 2.5/yıl
(Finazzi, 1996)
Roubey ASR, Clin Immunol 2004
![Page 30: Otoimmün Romatizmal Hastalıklar Diffüz Bağ Dokusu Hastalıkları](https://reader034.vdocuments.net/reader034/viewer/2022052209/587b33441a28aba5258c0614/html5/thumbnails/30.jpg)
AFS Sınıflandırma Kriterleri 2006: Klinik
• Tromboz (arter-ven-küçük damar)– Dışlama: yüzeyel ven trombozu, damar duvarında
inflamasyon– Tromboz için ek risk faktörleri VAR/YOK
• Gebelik morbiditesi a) Fetus (normal) ölümü (≥ 10hft)
b) Prematüre (<34 hft) eklampsi-preeklampsi-plasenta yetersizliği
c) ≥ 3 Spontan abortus (<10 hft)
J Thromb Haemost 2006; 4: 295
![Page 31: Otoimmün Romatizmal Hastalıklar Diffüz Bağ Dokusu Hastalıkları](https://reader034.vdocuments.net/reader034/viewer/2022052209/587b33441a28aba5258c0614/html5/thumbnails/31.jpg)
AFS Sınıflandırma Kriterleri 2006: Laboratuar
• Lupus antikoagülanı (Int. Soc.Thromb. Haem.)• Antikardiyolipin IgG/IgM standart ELISA (orta/yüksek titre,
>40 GPL/MPL veya 99. persentil)• Anti-2-glikoprotein I antikoru IgG/IgM standart ELISA (99.
persentil)
En az 12 hafta ara ile (<5 yıl) iki kez veya daha fazla
J Thromb Haemost 2006; 4: 295
![Page 32: Otoimmün Romatizmal Hastalıklar Diffüz Bağ Dokusu Hastalıkları](https://reader034.vdocuments.net/reader034/viewer/2022052209/587b33441a28aba5258c0614/html5/thumbnails/32.jpg)
SLE ve Antifosfolipid Sendromu
• AFS en sık SLE ile birlikte bulunur • SLE’li hastalarda AFS ve aFL zamanla artar• SLE’de aFL %30-40, AFS % 10-20• PAFSSLE: nadir (<%2) ve geç (>10 yıl)• aFL (+) ve tromboz aktif SLE’de sık• İstanbul Tıp Fakültesi
– AFS 111– AFS + SLE 63 / 378 (%17)
Roubey ASR, Clin Immunol 2004Merril JT, SLE 2004
![Page 33: Otoimmün Romatizmal Hastalıklar Diffüz Bağ Dokusu Hastalıkları](https://reader034.vdocuments.net/reader034/viewer/2022052209/587b33441a28aba5258c0614/html5/thumbnails/33.jpg)
AFS: Kriter Dışı Klinik Özellikler
Kalp kapak hastalığıLivedo retikülarisTrombositopeniNefropatiNörolojik bulgular
Pulmoner hipertansiyonHemolitik anemi
J Thromb Haemost 2006; 4: 295 Wilson, Rheum Dis Clin N Am 2001
![Page 34: Otoimmün Romatizmal Hastalıklar Diffüz Bağ Dokusu Hastalıkları](https://reader034.vdocuments.net/reader034/viewer/2022052209/587b33441a28aba5258c0614/html5/thumbnails/34.jpg)
SLE: Tedavi• Hasta eğitimi• Kortikosteroidler• Antimalaryal ilaçlar• İmmünosupresif ilaçlar• IVIG• Plazmaferez• Rituksimab (anti-CD20)• Otolog Kök hücre transplantasyonu• Antikoagülan tedavi (Antifosfolipid snd)
![Page 35: Otoimmün Romatizmal Hastalıklar Diffüz Bağ Dokusu Hastalıkları](https://reader034.vdocuments.net/reader034/viewer/2022052209/587b33441a28aba5258c0614/html5/thumbnails/35.jpg)
SLE’de İmmunosupresif Tedaviler
• Siklofosfamid• Azathioprine• Mikofenolat mofetil• Metotreksat• Leflunomid• Siklosporin• Klorambusil
Dooley MA, Ginzler EM, Rheum Dis Clin N Am 2006
![Page 36: Otoimmün Romatizmal Hastalıklar Diffüz Bağ Dokusu Hastalıkları](https://reader034.vdocuments.net/reader034/viewer/2022052209/587b33441a28aba5258c0614/html5/thumbnails/36.jpg)
SLE: Biyolojik Tedaviler
• Anti-CD20 (rituksimab)– progresif multifokal lökoensefalopati
• insan Anti-CD20 (veltuzumab, ocrelizumab)• Anti-CD22 (epratuzumab)• Anti-BLyS/BAFF (belimumab)• Anti-IL-6R (tocilizumab)• CTLA4-Ig (CD86’ya bağlanır)
– CD28 (T-hc)-B7-ko-stimülasyon blokajı• TNF-antagonistleri (infliksimab, adalimumab, etanersept)
Ponticelli-Moroni, Pharmaceuticals 2010
![Page 37: Otoimmün Romatizmal Hastalıklar Diffüz Bağ Dokusu Hastalıkları](https://reader034.vdocuments.net/reader034/viewer/2022052209/587b33441a28aba5258c0614/html5/thumbnails/37.jpg)
Sistemik SklerozTanım ve Genel Özellikler
Deri ve iç organları tutannedeni bilinmeyen sistemikbir bağ dokusu hastalığıdır• Deri ve iç organlarda hücre
dışı matris birikimi (kollajen)• Özgül otoantikorlar • Damar fonksiyon ve yapı bozuklukları
![Page 38: Otoimmün Romatizmal Hastalıklar Diffüz Bağ Dokusu Hastalıkları](https://reader034.vdocuments.net/reader034/viewer/2022052209/587b33441a28aba5258c0614/html5/thumbnails/38.jpg)
Sistemik Skleroz (Skleroderma): Epidemiyoloji
• Prevalans 50-300/milyon, insidans 1-122/milyon K/E=3 (1-14)• Heterojen tanı/sınıflandırma kriterleri• Etnik değişkenlik, konkordans düşük (<%5 mono-dizigot)• ABD-Avustralya > Japonya-Avrupa (Güney > Kuzey) Yunanistan
154/milyon• Cochtaw kızılderili kabilesi - Oklahoma 4690/milyon
Chifflot, Semin AR, 2008
![Page 39: Otoimmün Romatizmal Hastalıklar Diffüz Bağ Dokusu Hastalıkları](https://reader034.vdocuments.net/reader034/viewer/2022052209/587b33441a28aba5258c0614/html5/thumbnails/39.jpg)
Sistemik Skleroz: Klinik Özellikler I Damar Bozuklukları
Raynaud fenomeni : Soğuk veya stresli ortamda parmaklar, kulaklar, burun ve dilde görülebilen renk
değişikliği epizodları+ Uyuşukluk, yanma, ağrı, karıncalanmaAkrosiyanoz : Sürekli soğuk, morarmış, terli el ve
ayaklarChillblain/pernio: nemli soğuk, SLE
![Page 40: Otoimmün Romatizmal Hastalıklar Diffüz Bağ Dokusu Hastalıkları](https://reader034.vdocuments.net/reader034/viewer/2022052209/587b33441a28aba5258c0614/html5/thumbnails/40.jpg)
Raynaud Fenomeni: Sınıflandırma
1- Primer Raynaud fenomeni (Raynaud hastalığı)2- Sekonder:
a) Sistemik Romatizmal Hastalıklarb) Meslek Hastalıkları : Vibrasyon, soğukc) İlaç/Kimyasal : Beta-bloker, oral kontraseptif,
bleomisin, vinblastin, cisplatin, vinil klorür, ergotamin
d) Tıkayıcı Arter Hastalıkları e) Hiperviskozite : Polisitemi, kriyoglobulinemi,
paraproteinemi, trombositoz, lösemi
![Page 41: Otoimmün Romatizmal Hastalıklar Diffüz Bağ Dokusu Hastalıkları](https://reader034.vdocuments.net/reader034/viewer/2022052209/587b33441a28aba5258c0614/html5/thumbnails/41.jpg)
Sekonder Raynaud Fenomeni II
a.nervoza endokardita-v fistül kronik aktif hepatit, RSD
karpaltünelsendromukarsinoid feokromositomahipotroidi fibromiyalji
![Page 42: Otoimmün Romatizmal Hastalıklar Diffüz Bağ Dokusu Hastalıkları](https://reader034.vdocuments.net/reader034/viewer/2022052209/587b33441a28aba5258c0614/html5/thumbnails/42.jpg)
Sistemik Skleroz: Deri Tutulumu
Erken dönem: deride ödem (el-parmakler)artralji, tutuklukkarpal tünel snd.
Skleroderma: eritem, kaşıntı, endurasyon hiper/hipopigmantasyonburun-dudaklarda incelmeağız açıklığında azalma
TelanjiektaziCilt altı kalsifikasyon
![Page 43: Otoimmün Romatizmal Hastalıklar Diffüz Bağ Dokusu Hastalıkları](https://reader034.vdocuments.net/reader034/viewer/2022052209/587b33441a28aba5258c0614/html5/thumbnails/43.jpg)
Sistemik Skleroz: Sınıflandırma Kriterleri
1. Majör kriter: Proksimal sklerodermamkf ve mtf eklemlerin proksimali + yüz, boyun, gövde genellikle bilateral
2. Minör kriterler: sklerodaktiliparmak uçlarında yara izleri veya yağ dokusu kaybıBilateral bazal akciğer fibrozu
Majör veya 2 minör kriter
![Page 44: Otoimmün Romatizmal Hastalıklar Diffüz Bağ Dokusu Hastalıkları](https://reader034.vdocuments.net/reader034/viewer/2022052209/587b33441a28aba5258c0614/html5/thumbnails/44.jpg)
Sistemik Skleroz Deri Tutulumuna Göre Sınıflandırma
A. Sistemik skleroz 1) Pre-skleroderma2) Yaygın deri tutulumlu3) Sınırlı deri tutulumlu4) Sklerodermasız
B. Lokal skleroderma1) Morfea (plak)2) Lineer skleroderma(Fibröz bantlar, baş bölgesi)
![Page 45: Otoimmün Romatizmal Hastalıklar Diffüz Bağ Dokusu Hastalıkları](https://reader034.vdocuments.net/reader034/viewer/2022052209/587b33441a28aba5258c0614/html5/thumbnails/45.jpg)
Sistemik Skleroz: Organ Tutulumları I
Kilo kaybıHalsizlikAğız-göz kuruluğuHipotroidiEmpotans
Lokomotor sistemSabah tutukluğu,Poliartralji, poliartritTendon krepitasyonuFleksiyon kontraktürüKas güçsüzlüğü
(miyozit)Akroosteoliz
![Page 46: Otoimmün Romatizmal Hastalıklar Diffüz Bağ Dokusu Hastalıkları](https://reader034.vdocuments.net/reader034/viewer/2022052209/587b33441a28aba5258c0614/html5/thumbnails/46.jpg)
Sistemik skleroz: Organ tutulumları II Gastrointestinal sistem
Ağız: mikrostomiperiodontal m. kalınlaşma,
ağız hijyeni boz.Özofagus: yutma güçlüğü, regürjitasyon,
pirozis, odinofajimotilitede azalma2/3 distal özofagusta dilatasyon, GE sfinkter tonusunda azalmaerozif özofajit, striktür, kanama
İnce barsaklar: karın ağrısı, şişkinlik, ishal malabsorpsiyon
Kalın Barsaklar: divertikül gelişimi, anal inkontinans
![Page 47: Otoimmün Romatizmal Hastalıklar Diffüz Bağ Dokusu Hastalıkları](https://reader034.vdocuments.net/reader034/viewer/2022052209/587b33441a28aba5258c0614/html5/thumbnails/47.jpg)
Sistemik Skleroz: Organ Tutulumları III
Akciğer: Efor dispnesi, kuru öksürük(%70) İnterstisyel akciğer fibrozu
pulmoner hipertansiyon (eko)Kalp: Perikardit, ritm-ileti bozuklukları
kardiyomiyopatiBöbrek: Skleroderma (Akut) renal krizi
Hipertansiyon, Akut böbrek yet. Mikroanjiyopatik hemoliz Trombositopeni
Karaciğer: Primer bilyer siroz
![Page 48: Otoimmün Romatizmal Hastalıklar Diffüz Bağ Dokusu Hastalıkları](https://reader034.vdocuments.net/reader034/viewer/2022052209/587b33441a28aba5258c0614/html5/thumbnails/48.jpg)
Sistemik Skleroz ve PAH • PAH gelişimi gözden kaçabilir• Klinik belirtiler geç dönemde
ortaya çıkar• Efor dispnesi ve çabuk yorulma
• Anemi,akciğer/lokomotor/kalp tutulumu
• Prevalans %5-27 (Eko-Katater)• Prognoz
• Ciddi PAH mortalite ilişkisi belirgin (>50mmHg)
• Hastaların semptomlar• konusunda uyarılması
• Kardiyo-pulmoner risk faktörlerinin belirlenmesi
(sigara, reflü vb)
• Serolojik değerlendirme
• Tarama (PA, EKG, SFT-DLCO, Eko)
• Ekokardiyografi ile (yıllık) tarama
Denton CP, Rheum Dis Clin N Am 2003Steen V, A&R 2005
Proudman SM, Int Med J 2007;37:485Black CM, Rheumatology 2005;44:141Mukerjee D, Rheumatology 2004;43:461* British Cardiac Society Guidelines, Heart 2001**
![Page 49: Otoimmün Romatizmal Hastalıklar Diffüz Bağ Dokusu Hastalıkları](https://reader034.vdocuments.net/reader034/viewer/2022052209/587b33441a28aba5258c0614/html5/thumbnails/49.jpg)
Sistemik Skleroz: Laboratuar
GENELHipergammaglobulinemiAnemiRF (% 30)ANA (> % 90)anti-RNP (< % 20)
ÖZGÜLAnti-sentromerAnti-topoizomeraz I(anti-Scl 70)Anti-nükleolerAnti-RNA polimeraz I-IIIAnti-Pm/Scl
![Page 50: Otoimmün Romatizmal Hastalıklar Diffüz Bağ Dokusu Hastalıkları](https://reader034.vdocuments.net/reader034/viewer/2022052209/587b33441a28aba5258c0614/html5/thumbnails/50.jpg)
Skleroderma: Yaygın (Diffüz) Deri Tutulumu
• Raynaud fenomeni süresi kısa (<1 yıl)
• El-ayakta şişme• Akut (ağrı, halsizlik)• Eklem tutulumu, karpal
tünel sendromu• Tendon sürtünmesi• Erken deri tutulumu
(Gövde)• Geç telanjiektazi /
kalsinozis• İskemi (Parmak ucu
+dorsal pif)
• Erken iç organ tutulumu• Özofagus + barsak• Erken Akciğer• (Ağır fibrozis)
Aritmi, kardiyomiyopatiRenal kriz
• Anti-Scl 70, Anti-RNA polimeraz III
• Kapiller yıkım (“drop-out”)
LeRoy EC, J Rheumatol 1988Medsger TA Jr, 2003
![Page 51: Otoimmün Romatizmal Hastalıklar Diffüz Bağ Dokusu Hastalıkları](https://reader034.vdocuments.net/reader034/viewer/2022052209/587b33441a28aba5258c0614/html5/thumbnails/51.jpg)
Skleroderma: Sınırlı Deri Tutulumu dirsek ve dizlerin distali + yüz
• Erken/uzun süreli Raynaud fenomeni
• Parmaklarda şişme• Hafif artralji / halsizlik• Geç deri tutulumu (yüz-
eller) / yok• Telanjiektazi / Kalsinozis
sık• Parmak ucunda iskemi
• Özofagus tutulumu• Akciğer fibrozisi geri
planda• Pulmoner hipertansiyon• Anti-sentromer• Kapiller dilatasyon
LeRoy EC, J Rheumatol 1988Medsger TA Jr, 2003
![Page 52: Otoimmün Romatizmal Hastalıklar Diffüz Bağ Dokusu Hastalıkları](https://reader034.vdocuments.net/reader034/viewer/2022052209/587b33441a28aba5258c0614/html5/thumbnails/52.jpg)
Steen VD, Medsger TA, ARD 2007;66:940
Sklerodermada Sağkalım Analizi ve Ölüm Nedenleri
•Sağkalım son 30 yılda düzelmektedir•Global mortalite aynı fakat sklerodermaya bağlı ölümler azamıştır•Pulmoner hipertansiyon ve pulmoner fibrozis başlıca ölüm nedenleridir