otopsi verbal perinatal

8/16/2019 Otopsi Verbal Perinatal

1/12

No Kasus

KEMENTERIAN KESEHATAN

FORMULIR OVP

RAHASIA

CATATAN :

1. Formulir ini harus dilengkapi untuk semua kasus kematian perinatal dan neonatal

(kematian janin sejak usia kehamilan 6 bulan (22 minggu) sd ba!i baru lahir sampai

usia 2" hari # lahir mati maupun lahir hidup)

2. $eri lingkaran dan isian pada tempat !ang sesuai. %olom &im akan diisi oleh &im A' di

kabupatenkota

. *engkapi +ormulir (dan tindasann!a) dalam 1, hari sejak terjadin!a kematian perinatal-

neonatal. Formulir asli disimpan di institusi tempat terjadin!a kematian dan tindasann!adikirim ke Sekretariat A' di kabupatenkota.

1. IDENTITAS RESPONDEN

No. Beri lingkaran dan isi pada tempat yang sesuai Diisi Tim

1.1 a.

b

.

c.

Nama responden

Hubungan responden dengan neonatus

Apakah responden tinggal bersama

neonatus

…………………………

…

1.Ayah 2.Ibu 3.Kakak

4. Keluarga lain .!ainnya

1."a 2.#idak 1.2 a.

b

.

c.

Nama respondenHubungan responden dengan neonatus

Apakah responden tinggal bersama

neonatus

…………………………

…

1.Ayah 2.Ibu 3.Kakak

4. Keluarga lain .!ainnya

1."a 2.#idak

2. LOKASI DAN WAKTU TERJADINYA KEMATIAN PERINATAL-NEONATAL


2.1 a.

b

.

#anggal kematian

$am kematian

… %… %…… hh%bb%tt

……%…… &am%menit

2.2 #empat

kematian

1.'umah sendiri%keluarga 2.'umah dukun

3.(olindes%poskesdes 4.(uskesmas pembantu .)(*

+.'umah bersalin ,.(uskesmas -.'umah sakit

./alam per&alanan ke 0asilitas kesehatan 1.!ainnya

2.3 *ebab neonatus meninggal 1.*akit termasuk trauma lahir

2.edera%kecelakaan .#idak tahu

3. IDENTITAS NEONATUS, IBU DAN BAPAK


3.1 Nama neonatus …………………………………

…

Hal 1 dari 12 OVP Mei 2010 'AHA*IA

KUESIONER OTOPSI VERBAL KEMATIAN PERINATAL-NEONATALDI MASYARAKAT


2/12

No Kasus

3.2 Nama ibu …………………………………

…

3.3 5mur ibu ……………tahun

3.4 (eker&aan ibu …………………………………

…

3. (endidikan ibu 1.#idak *ekolah 2.#idak tamat */ 3.#amat */4.#amat *6( .#amat *6A

+.#amat Akademi % 5ni7ersitas .#idak tahu

3.+ *tatus pernikahan 1.Nikah 2.#idak nikah

3., Nama bapak ……………………………………

3.- 5mur bapak ……………tahun

3. (eker&aan bapak ……………………………………

3.1

(endidikan bapak 1.#idak *ekolah 2.#idak tamat */ 3.#amat */4.#amat *6( .#amat *6A

+.#amat Akademi % 5ni7ersitas .#idak tahu

3.11 Alamat /esa%Kelurahan 8 ……………………………

'# % '9 8 ……………………………………Kecamatan 8 …………………………………

Kabupaten % Kodya 8 …………………………

3.1

2

!antai rumah 1.#anah 2.)ukan tanah

3.1

3

!istrik 1."a 2.#idak

3.1

4

*umber air bersih 1."a 2.#idak

3.1

#elepon 1."a 2.#idak

3.1

+

*tiker (4K 1."a 2.#idak

3.1

,

6emiliki buku KIA 1."a 2.#idak

3.1

-

a.

b

.

$arak rumah dengan 'umah *akit terdekat

)isa ditempuh dalam

……………… km

……………… menit

3.1

a.

b

.

$arak rumah ke petugas kesehatan % (uskesmas

)isa ditempuh dalam

……………… km

……………… menit

4. NEONATUS

4.KRONOLO!IS KASUS

&uliskan ria!at kronologis singkat !ang ibubapak ketahui mengenai 1. %ejadian

2. &indakan . Hasiln!a/ termasuk ,. roses pra rujukan men0ari pengobatan

……………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………



3/12

No Kasus

……………………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………..



4/12

No Kasus

4".KONDISI SAAT LAHIR


4.1 a.

b.

#anggal kelahiran

$am kelahiran

… %… %…… hh%bb%tt

……%…… &am%menit

4.2 a. b.

#unggal atau kembar Jika kembar !umla"nya #

bagaimana kondisi kembarannya

1.#unggal 2.Kembar ……1.Hidup 2.6ati

Jika mati buat $ormulir kematian

4.3 $enis kelamin 1.!aki:laki 2.(erempuan 3.#idak &elas

4.4 #empat

kelahiran

1.'umah sendiri%keluarga 2.'umah dukun

3.(olindes%poskesdes 4.(uskesmas pembantu .)(*

+.'umah bersalin ,.(uskesmas -.'umah sakit

./alam per&alanan ke 0asilitas kesehatan 1.!ainnya

4. a. b.

)erat lahir Jika tidak ditimbang besar bayi

menurut pendapat ibu

…………… gram

1.*angat kecil 2.Kecil 3.Normal

4.)esar .*angat besar

4.+ 5mur gestasi;*aat neonatus lahir

…………………… minggu;

Atau ………………bulan

4., Kelainan ba


5/12

No Kasus

4#. NEONATUS LAHIR MATI


4.1 'paka" yang ibu keta"ui tentang kondisi !anin sebelum la"irkan

a.

b.

c.

=erakan &anin

/enyut &antung &anin

$anin hidup saat proses

persalinan

1.Ada 2.#idak ada; mulai kapan--..

1.Ada 2.#idak ada; mulai kapan--..

1.Ada 2.#idak

4.11 (ada bayi yang lahir didapatkan

a.

b.

c.

6aserasi % mengelupas

Jika ya

Mengelupas seberapa banyak

)erbau

1."a 2.#idak

1.*edikit 2. > luas tubuh

3.!ebih dari > luas tubuh

1."a 2.#idak

4$.NEONATUS LAHIR HIDUP


4.12 a.

b.

(enilaian na0as saat lahir

Jika berna$as

ingkari !a%aban yang sesuai

1.)erna0as 2.#idak berna0as

1.Normal 2.6egap:megap

3.#idak tahu

4.13 Air ketuban tidak &ernih atau

bercampur mekonium

1."a 2.#idak 3.#idak tahu

4.14 (elayanan yang didapat 8 ?it K1

*alep mata6andi @ + &am

Inisiasi 6enyusu /ini I6/

/iselimuti dan diberi topi(era


6/12

No Kasus

4.1+ #ali pusar 8

Jika tidak normal &

a. Kemerahan pada pangkal

b. Kemerahan meluas sampai kulit

c. )erbau

d. Nanah

1.Normal 2.#idak normal

1."a; pada usia --- 2.#idak


1."a; pada usia --- 2.#idak 1."a; pada usia --- 2.#idak

4.1, (era


7/12

No Kasus

………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………4.2 =angguan minum 1."a; pada usia --- 2.#idak

4.3 6enyusu % minum 1.Kuat 2.!emah 3.#idak bisa

4.31 A*I 1."a 2.#idak

4.32 6inuman % makanan lain yang

diberikan selain A*I

Jika !a%aban ada sebutkan

1.Ada; pada usia -----

ebutkan ---------

2.#idak

4.33 6untah Jika !a%aban ya

a. 6untah se&ak lahir

b. 9arna muntahan hi&auc. 6untah lendir

d. 6untah; &ika diberi minum

1."a 2.#idak





4.34 (erut

Jika !a%aban ya

a. Kembung

b. #egangc. Ada ben&olan

1.Normal 2.#idak normal




4.3 )erak

a. #idak berak dalam 24 &am pertama

b. Brekuensi lebih sering dari biasanyac. 9arna tin&a dempul

d. !endir

e. Ada darah

1."a 2.#idak





4.3+ Kencing

a. #idak kencing dalam 24 &am pertama b. Kencing +C%hari pada umur @3 hari

1."a 2.#idak


4.3, Neonatus pernah mendapatkan

pengobatan selama sakit

Jika !a%aban ya

sila" in$ormasi diba%a" ini

1."a

2.#idak;

alasannya........................---------------

4.3- In0ormasi ru&ukan

a. #empat % orang yang ditu&u % dicari

………………………………………………………………………………

b. *iapa yang menemani D

………………………………………………………………………………

Hal ( dari 12 OVP Mei 2010 'AHA*IA


8/12

No Kasus

c. Kapan mencari pertolongan tersebut D

#anggal 8 ……… &am ………

(roses pra ru&ukan ceritakan tindakan yang dilakukan sebelum diru&uk dll

………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

d. /imana pertolongan tersebut diberikan D

………………………………………………………………………………

e. $arak ke tempat ru&ukan …………km

0. Kapan penolong sampai ke tempat neonatus; atau neonatus sampai ke

tempat penolong D #anggal 8 ………. $am ………

g. )erapa lama neonates mulai mendapat pertolongan se&ak tiba di tempat

tersebut D ………… &am …………menit

h. $ika pertolongan terlambat; alasannya D …………………………………

i. (ertolongan yang dilakukan $elaskan semua tindakan; termasuk obat…………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………

&. Hasil pertolongan yang dilakukan

…………………………………………………………………………………

k. $ika diru&uk lebih dari 1 tempat; diru&uk kemana % kepada siapa D

……………………………………………

&. RIWAYAT KEHAMILAN DAN PERSALINAN SEKARAN!

&. KEHAMILAN DAN ASUHAN ANTENATAL


.1 =ra7ida % (artus % Abortus =……(……A……

.2 Apakah ibu memeriksakan kehamilan

Jika 3a Teruskan ke pertanyaan ,.+ s4d ,.5

1."a 2.#idak

.3 #empat ibu

memeriksakan kehamilan

1.(osyandu 2.(olindes % poskesdes3.)(* 4.'umah bersalin

.(uskesmas pembantu +.(uskesmas,.'umah sakit -./okter praktek s


9/12

No Kasus

@32 mingguc. !etak sungsang pada primigra7ida

d. Kehamilan ganda

e. (erkiraan &anin besar % kecil

0. Gdema muka % tangang. #ekanan darah * @ 14; / @

h. *akit kepala yang tidak hilang

i. )erkurang atau hilangnya gerakan

&anin

1."a 2.#idak .#idak tahu







Apakah selama hamil; ibu merokok %

alcohol % obat % NA(A

1."a 2.#idak

&".RIWAYAT KOMPLIKASI PADA KEHAMILAN * PERSALINAN SEKARAN!

No. ingkari dan isi pertanyaan Diisi Tim

. (erdarahan sebelum melahirkan 1."a 2.#idak .#idak tahu.1 Keluar air ketuban sebelum mulas 1."a 2.#idak .#idak tahu

.11 (artus macet % kelainan letak 1."a 2.#idak .#idak tahu

.12(re:eklamsi Nyeri kepala4pandangan

mata kabur4tekanan dara" tinggi)


.13Ke&ang:ke&ang karena eklamsi


.14(anas tinggi


.1

Keluar cairan berbau


.1+Kesadaran menurun


.1,(enyakit ibu lainnya

a. INBGK*I Beri lingkaran pada !a%aban

yang sesuai bisa lebi" dari satu

1.6alaria 2.#)3.#'H #oksoplasma % 'ubella %

*itomegalo7irus % Herpesebutkan

4.Hepatitis ) .!ainnya

b. NN INBGK*I

Beri lingkaran pada !a%aban

yang sesuai bisa lebi" dari satu

1.(enyakit &antung 2.(enyakit gin&al

3.Anemia 4.Kelainan darah

.Kelainan tiroid +.Asma

,./iabetes -.(enyakit keganasan ibu.!ainnya ……………

. RIWAYAT PERSALINAN SEKARAN!

No. ingkari dan isi pertanyaan Diisi Tim

.1- !ama persalinan ………… &am atau …………menit

.1 )erapa &am ibu merasa perut mulas lama dan

teratur sampai melahirkan D …………&am

Hal + dari 12 OVP Mei 2010 'AHA*IA


10/12

No Kasus

.2 (ada


11/12

No Kasus

(. MASALAH NON MEDIS

Apakah masalah berikut ditemui

istem7onto" ingkari Diisi Tim

(ersonal % Keluarga %6asyarakat

#erlambat mencari bantuan 1."a 2.#idak .#idak tahu

6enolak pengobatan atau dira


12/12

No Kasus

+. FORMULIR INI DISELESAIKAN OLEH :

Nama

$abatan

#elepon BaC

#anggal #anda #angan 8


otopsi verbal perinatal

Documents