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HYGIENE HOSPIALIERE

Outil qualité_AUDIT IFSI- BH 2014 1

Outil qualité_AUDIT IFSI- BH 2014

DDéémarche marche dd’’auditaudit

HYGIHYGIÈÈNE HOSPITALINE HOSPITALIÈÈRERE

Bruno HACQUINCadre de santé Hygiéniste


PLAN D’ INTERVENTION

• INTRODUCTION

• EXEMPLE D’AUDIT

• AUDIT EN HYGIÈNE HOSPITALIÈRE

• CONSTRUIRE UN AUDIT

• CONCLUSION

• RÉFÉRENCES BIBLIOGRAPHIQUES

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INTRODUCTIONAmélioration continue de la sécurité et

de la qualité des soins

• Plan : Préparer, Planifier (ce que l'on va réaliser)

• Do : Développer, réaliser,

mettre en œuvre

• Check : Contrôler, vérifier

• Act : Agir, réagir

Deming : "Commençons par améliorer ce que nous savons faire, mais pas encore assez bien. Ensuite nous innoverons. Mais pas l'inverse".


INTRODUCTION

« L’évaluation de la qualité des soins infirmiers est un

procédé consistant à mesurer l’écart existant entre une

situation observée et une situation considérée comme

optimale ».

L’évaluation en hygiène hospitalière

�Appliquer une norme scientifique

�Comparer avec les normes préconisées

� Actions de correction

� Actions de maintien

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AUDIT DE SITUATION

• Mesurer l’écart entre le prescrit et le réel

LE PRESCRIT :

REFERENTIEL,PROTOCOLE,

NORME…

LE REEL :

PRATIQUES DE SOINS…

ECART(S) ?


LE PRESCRIT

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EXEMPLE D’AUDIT

CLIN forum 2012_3_Restitution audit hygiène de mains 2012.ppt


Outils d’évaluation en Hygiène Hospitalière

• Surveillances des infections nosocomiales

• Prélèvements microbiologiques

• Audits

EVALUATION

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• Audit clinique :

« Méthode d’évaluation qui permet, à l’aide de critères

déterminés, de comparer des pratiques de soins à des

références admises en vue de mesurer la qualité de ces

pratiques et des résultats de soins, avec l’objectif de les

améliorer » (ANAES 1999 -2000 -2003, HAS )

• Audit d’entreprise : audit qualité

Examen méthodique et indépendant en vue de déterminer si les

activités et résultats relatifs à la qualité satisfait aux dispositions

pré-établies et si ces dispositions sont mises en œuvre de façon

effective et sont aptes à atteindre les objectifs (ISO 8402, 1994)

Audit


• Audit en hygiène hospitalière

Examen méthodique et indépendant , qui analyse une situation

relative à l’hygiène hospitalière (une structure, une organisation,

une technique de soins, un produit).

Il permet d’évaluer la qualité d’un processus de soins et

l’application des bonnes pratiques d’hygiène hospit alière

selon les objectifs pré-déterminés par rapport à un référentie l.

Audit en hygiène hospitalière

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PREALABLES D’UN AUDIT

Pertinence de l’audit : contexte

• Facteurs déclenchants- Situation épidémique

- Problème à répétition

- Amélioration de la qualité des soins

• Facteurs de réussite- Implication

- Organisation

- Communication

• Objectifs- Général ou global ou principal

- Intermédiaire ou spécifique ou secondaire


TYPOLOGIE D’AUDITS

• Audit « externe » à l’hôpital :

Exemple: audit réalisé par l’ARLIN ile de France

- à la demande d’un établissement ou d’un service externe

- par des professionnels extérieurs

- audit de procédures

• Audit « interne » à l’hôpital- à la demande d’un établissement ou d’un service à usage interne

- par des professionnels appartenant à la structure

- pas de responsabilité dans le secteur audité

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N iveau d el’éva lua tio n

N iveau d e l'au d it O rien tatio n O b jectif(exem p les )

C ritè re(exem p les)

L ocal(serv ice)

A u d it ap p ro fo n d i

S tru ctu res R ecenser le nom brede points d ’eau

Il ex is te un po in t d ’eau

: par cham bre depatient

: par poste de so ins

T ran sversa l(é tab lissem en t)

R esso u rces Q uantita tif :

R ecenser le nom brede d is tribu teurs desavon liqu ide

Le poin t d ’eau es t m unide d is tributeu r de s avonliqu ide

Le sav on liqu ide estp résent dans lesd is tributeurs

Q ualita tif :

Identifie r le type dedis tributeurs desavon liqu ide

Le d is tributeur estfonctionnel

Le d is tributeu r observéest à com m ande àcoude

Pro céd ures Pratiques :

R especter latechnique s im ple dulavage des m a ins

La pe rs onne obs ervée

* se m ouille : les m ains

: les po ignets

* p rend une dose desavon liqu ide

A ttitudes :

R especter lepréalab le au lav agedes m a ins

La pe rs onne obs ervéene po rte pas de b ijoux

E lle n ’a pas de vern is

C onnais sanc es :

C onnaître lecontenu dupro tocole du lavagedes m a ins

Le pe rs onne l observédécline les d ifféren tesé tapes du lav age desm ains

R ésu lta ts O btenir un résulta tde 100% du lav agedes m a ins à la p risede serv ice

La pe rs onne obs ervéeréa lise un lavagesim p le des m ains avantde prendre sa tenue

idem A u d it s im p lif ié(Q uick au d it

)

S im ple oum ixte

S im ple ou m ix te 3 à 4 critères re tenus

idem A u d it b ref(Very q u ick au d it

)

1 seu lobservé

1 seu le c ib le 1 s eul critè re

Exemple :

évaluer le respect du lavage des mains par l’ensemble du personnel


Audit de procédures• Pratiques :

Exemples :

- Hygiène de mains- Pose et dépose de perfusion sur chambre implantable- Préparation cutanée de l’opéré

- Branchement et débranchement sur CVC en dialyse- Désinfection chirurgicale des mains par friction (DCMF)

• Attitudes :- Ex : respect d ’une tenue adaptée

• Connaissances :Exemples :

- Connaissance du mode opératoire sur la désinfection des mains par frictions avec PHA

- Connaissance du sondage urinaire en système clos

CHOIX DE L’ORIENTATION

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NIVEAUX D’AUDITS

• Audit approfondi :

• nombreux critères

• Audit simplifié (quick audit) :

• 3 à 4 critères

• Audit bref (very quick audit) :

• 1 critère


FAISABILITE

Ressources humaines

- Impératif de s’assurer des moyens humains nécessaires à la

réalisation de l’audit

• Intervenants

• Demandeur :

- Directions, instances : CME, Commission de soins, CLIN,

CHSCT, unités de soins ou pôles

• Décideur :

- Directeur d’établissement, directeur des services économiques,

directeur de soins, président du CLIN

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FAISABILITEIntervenants

Auditeurs :- EOHH, correspondants en hygiène, groupe auditeurs cliniques,

étudiants, stagiaires, (travaux d’études)

- Capacités : professionnelles, relationnelles, organisationnelles

objectivité, neutralité, rigueur

Autres intervenants :- secrétariat, communication, formation, reprographie

Ressources matérielles et structures- matériel pour le recueil des données

- matériel informatique

- matériel de communication

- locaux


PRINCIPALES ETAPES DE L’AUDIT

CHOIX DU THÈME

OBJECTIF

CHOIX D’UN RÉFÉRENTIEL

CHOIX DU TYPE D’ETUDE ET DE LA METHODE DE MESURE

RECUEIL DES DONNEESDE MESURE

ANALYSE DES RESULTATSELABORATION DES RECOMMANDATIONS

SUIVI

EVALUATION

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DEROULEMENT DE L’AUDIT

1. Définition de l’orientation en fonction du thème

2. Formulation des objectifs de l’audit3. Qualités et rédaction d’un objectif4. Recherche d'informations se rapportant au thème

5. Choix d’un instrument de mesure6. Création et test des instruments de mesure7. Elaboration du plan d'analyse

8. Recueil de données9. Saisie informatique des données10. Exploitation des données

11. Analyse des résultats12. Rétro-information13. Suivi / évaluation


Choix de l’orientation en fonction du thème

� Définie à partir de la demande du groupe de pilotage

• Audit de structures, de ressources (personnes, matériel),

• De procédures (connaissances, attitudes, pratiques)• Et/ou de résultats.

− orientation simple avec un item(ex. ressources)

− orientations mixtes avec plusieurs items(ex. : ressources et procédures)


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Formulation des objectifs de l’audit

• Détermination des objectifs spécifiquesà l’audit (groupe de travail)

• Exemple :• Orientation : Audit des ressources

• Objectif : Recenser le nombre de distributeurs d’essuie-mains à usage unique dans l’établissement



Qualités et rédaction d’un objectif

L’objectif doit répondre à certaines qualités dans s a formulation et lorsde sa rédaction :- Précis (utiliser un verbe d’action)- Réalisable (faisable dans un temps donné avec des moyens donnés en

personnel et matériel)- Observable- Mesurable

La rédaction tient compte de :- L’activité (verbe d’action)- Le contenu (matière sur laquelle pose l’objectif de façon univoque, et

sans interprétation possible)

- La condition (dans quelle situation le comportement doit s’observer)


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Recherche de référentiel

Sources d’informations

A - Recherche du référentiel (s’il existe) ou élaboré à partir de documents prouvés et validés

B - Bibliographie des travaux les plus récents et les plus représentatifs

C - Recherche et consultation de personnesressources



Référentiels utilisables

1 - Textes de lois et textes réglementaires

Directives européennes, Lois, Ordonnances

ministérielles, Décrets, Arrêtés, Circulaires,Codes de la santé publique et du Travail

2 - Normes : internationales (ISO), européennes (CE), françaises (AFNOR)

3 - Conférences de consensus 4 - Etudes scientifiques validées 5 - Recommandations d'experts6 - Textes professionnels (recommandations)7 - Protocoles validés


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ELABORATION PROJET D'AUDIT

• Rédiger une fiche projet en incluant les éléments suivants :• Finalité du projet (objectif principal)• Objectifs déclinés (ou objectifs

secondaires)• Méthodologie : recherche

documentaire, etc.• Evaluation des outils créés : Où? Quoi?

Qui? Comment sont évalues ces outils?


EXEMPLE FICHE PROJET

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PENSER LE PROJET

• Se repartir les rôles dans le groupe : qui fait quoi?

• Plannifier les actions : Quand? Où? Comment?

• Réfléchir sur la construction de l'audit en pensant à l'envers...• Que recherche-t-on ?• Comment analyser ?• Comment construire les outils ?• Comment recueillir les données ?


Choix d’un instrument de mesure

Fonction de l’orientation de départ et de l’objecti f fixé

• Grille d’observation : complétée lors d’une observation directe par l’auditeur, sans interaction avec les audités

• Grille d’entretien : complétée au cours d’une interview directe avec la ou les personne(s) auditée(s)


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Choix d’un instrument de mesure

Fonction de l’orientation de départ et de l’objecti f fixé

• Questionnaire : adressé par courrier ou par fax et complété par la personne auditée (et non par l’auditeur)

Biais d’observation, de mémorisation, d’interprétation pouvant dévier de l’objectifet fausser les résultats

Exemple :

• Objectif : recenser le nombre de distributeurs d'essuie-mains à usageunique

• Outil retenu : le questionnaire



Elaboration de l’instrument de mesure

• Critère : élément qui permet de juger et de mesurer les écarts entre ce qui est fait et ce qui est souhaité.

Qualités du critère

• Valide : (doit mesurer ce qui doit l’être)

• Mesurable ou quantifiable

• Fiable : (pas de subjectivité possible)• Sensible : (mesurer des variations extrêmes)

• Applicable : (réaliste, non utopique)

• Spécifique : (mesure une seule chose à la fois)


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Avantages, inconvénients, biais des instruments de

mesures

Avantages et inconvénients : voir tableau

• Biais : peuvent faire dévier de l’objectif et fausser les résultats.

− L’effet Hawthorne : facteur de dimension inconnue, influençant les attitudes des personnes observées en raison de la présence de l’observateur.

• L’effet Halo : biais provoqué par la tendance de l’observateur àdonner une côte influencée par l’impression générale que donne la personne observée.



Création de l’instrument de mesure

A – Forme (titre, date, lieu de l’audit, nom de l’auditeur, critères de l’audit et espace de codage)

B - Formulation des critères

• Termes simples formulés positivement sur un mode affirmatif et/ou interrogatif

• Eliminer les questions ouvertes (sauf en entretien)• Limiter le nombre de critères• Permettre une pondération des réponses (oui, non, non adapté, ne

sait pas)

• Eviter les critères redondants (sauf vérification de la cohérence d’une réponse)


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Création de l’instrument de mesure

C – Présentation :

• par domaine d'observation• agréable et homogène pour un remplissage aisé• papier de couleur (différencier les lieux d’audit…)

• GUIDE DE REMPLISSAGE.ppt



Test de l’instrument de mesure !

• Faire lire la grille

• Effectuer un premier réajustement

• Tester l’instrument de mesure sur le terrain auprès d’un échantillon de la population visée afin de vérifier si les questions sont adaptées, cohérentes et exploitables.


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Elaboration du plan d’analyse

� Réalisé en même temps que l’élaboration des grilles de critères

A un critère correspond un résultat attendu.

− Seuil d’acceptabilité de chacun des critères

− Type de représentation graphique

− Résultats présentés sous forme d’effectifs chiffrés et/ou de taux.



Recueil des données : AUDIT

�Par l’auditeur ou le groupe d’auditeurs

�Selon la méthodologie définie au

préalable


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Saisie informatique des données

�Numéroter les fiches avant saisie

� éviter les doubles saisies

� repérer les fiches a posteriori



Saisie informatique des données

Saisie régulière des données• Utilisation de logiciels

- logiciels fonctionnant sur PC, utilisés à toutes les étapes d’une enquête épidémiologique, depuis la mise en forme du questionnaire jusqu’à l’analyse statistique

• Utilisation du logiciel Excel par exemple, pour l’audit national de la préparation cutanée de l’opéré


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Exploitation des données

Les données seront détaillées, critère

par critère afin d’obtenir des résultats

chiffrés

• Si moins de 30 réponses : ne pas traduire les résultats en pourcentage (peu représentatif)

• Présentés sous forme de tableaux, d'histogrammes ou de courbes



Analyse des résultats

� Comparaison des résultats au référentiel retenu � Mettre en évidence des pratiques conformes au référentiel ou des écarts

� Rapport écrit, concis, précis et validé reprenant les modalités de l’audit et les résultats

♦ points forts et points faibles♦ sert d’outil, auprès du groupe de pilotage, pour l’élaboration du plan

d’action, sur la base de propositions ou recommandations suggérées par le groupe de travail


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Analyse des résultats

- impartiale

- objective

- pas de jugement de valeur, ni orientation péjorative

- exposé des faits de façon claire

- résultats comparés au référentiel � pratiques conformes ou écarts, dysfonctionnements

Analyse

- Rapport écrit, concis, reprenant les modalités de l’audit

- Rapport validé par le groupe de travail et soumis au demandeur sous couvert du directeur de l’établissement



Rapport☺☺☺☺ Points forts

�� Points à améliorer

• Introduction

• Définition du problème d ’origine.

• Objectif(s) de l ’étude

• Orientation

• Matériel et méthode

• Population auditée,

• services concernés

• nombre d’auditeurs

• période d’observation...


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RapportRésultats :

- globaux,

- détaillés pour chaque critère sous forme d’effectifs et/ou de pourcentage.

- Si audits comparatifs, intervalle de confiance pour plus de précision

- test statistique

- présentation : tableaux, graphiques, histogrammes, secteurs

Discussion :

- complète le rapport

- apporte des éléments bibliographiques sur ce thème



RapportEn annexe

- référentiel,

- grilles d’audit,

- références bibliographiques

Remerciements

- aux participants figurant dans le rapport

- respect de l’anonymat des personnes auditées


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Rétro-information

- indispensable- présentation positive- présentation des résultats globaux aux instances,

services audités : réunion - courrier (rapport)- mise à disposition des services des résultats spécifiques

par unité- proposition de recommandations aux services audités- proposition d’actions correctives aux instances

décisionnelles



Suivi – évaluation

- suivi de la mise en place des actions correctives

- accompagnement des mesures- programmation d’une évaluation

ultérieure


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AUDIT � Démarche d’amélioration de la qualité

• Avoir un objectif précis

• Utiliser rigoureusement la méthodologie

• Développer l’analyse

• Identifier les actions à mettre en œuvre

• Transmettre les résultats

outil qualit audit ifsi- bh...

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