outpatient medical pharmacy formulary (external) · j0558 bicillin c-r injection, penicillin g...

Outpatient Medical Pharmacy Formulary (External)

Note: Coverage status and prior authorization requirements for medications without an assigned code should be verified by DMBA Customer Service

*Drugs requiring preauthorization through Magellan as approved by DMBA **Drugs requiring preauthorization through DMBA as contained in published internal medical policies (see associated medical policy for criteria) † Drug is also available through pharmacy benefit (see Protect formulary here; see other formularies here) ‡ Drug is only available through pharmacy benefit (see Protect formulary here; see other formularies here) E f f e c t i v e 1 0 / 1 / 2 0 2 0 1 | P a g e

The list of medications below is DMBA’s Medical Formulary, which is a detailed itemization of medications typically administered by healthcare providers.

DMBA updates this list quarterly. Inclusion or exclusion of a medication on this list does not guarantee coverage. Rather, coverage for any medication or service is

determined by applicable medical criteria and the plan in which the participant is enrolled. Prior authorization through MagellanRx Management or DMBA (to verify

coverage of medication) may be required on some medications and is indicated within the formulary. Providers should contact DMBA Customer Service to verify

medication coverage status and prior authorization requirements for medications without assigned codes.

For the DMBA Pharmacy Formularies, please refer to the following links:

Drug Formulary for Deseret Premier, Deseret Select, Deseret Value, and Deseret Choice Hawaii

Drug Formulary for Deseret Protect

Drug Formulary for Deseret Alliance

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90281 GAMASTAN S/D Immune Globulin (Ig), human, for intramuscular use Y Y Y Y N

90287

Botulinum antitoxin, equine, any route Y Y Y Y Y

90288

Botulism immune globulin, human, for intravenous use N N N N N 90291 CYTOGAM Cytomegalovirus immune globulin (CMV-IgIV), human, for intravenous use Y Y Y Y N 90296

Diphtheria antitoxin, equine, any route Y Y Y Y Y

90371 HYPERHEP B, NABI-HB Hepatitis B Immune Globulin (HBIg), human, for intramuscular use Y Y Y Y Y 90375 HYPERRAB S/D Rabies Immune Globulin (RIg), human, for intramuscular and/or subcutaneous use Y Y Y Y Y 90376 IMOGAM RABIES Rabies Immune Globulin, heat-treated (RIg-HT), human, for intramuscular and/or

subcutaneous use Y Y Y Y N

90378 SYNAGIS Respiratory syncytial virus, monoclonal antibody, recombinant, for intramuscular use, 50 mg, each

MRx* Y Y Y Y N

90384 HYPERRHO S/D, RHOGAM, RHOPHYLAC, WINRHO SDF

Rho(D) Immune Globulin (RhIg), human, full dose, for intramuscular use Y Y Y Y Y

90385 MICRHOGAM Rho(D) Immune Globulin (RhIg), human, mini dose, for intramuscular use (Code Price is per 50 mcg)

Y Y Y Y Y

90386 RHOPHYLAC, WINRHO SDF Rho(D) Immune Globulin (RhIgIV), human, for intravenous use Y Y Y Y Y 90389 HYPERTET S/D Tetanus Immune Globulin (TIg), human, for intramuscular use Y Y Y Y Y 90393

Vaccinia Immune Globulin, human, for intramuscular use Y Y Y Y Y

90396 VARZIG Varicella-zoster Immune Globulin (VZIG), human, for intramuscular use Y Y Y Y Y 90586 BCG (TICE STRAIN) Bacillus Calmette-Guerin vaccine (BCG) for bladder cancer, live, for intravesical use Y Y Y Y Y

https://magellan.adaptiverx.com/web/pdf?key=cnhmbGV4LnBsYW4uUGxhblBkZlR5cGUtMjQy

https://magellan.adaptiverx.com/webSearch/index?key=cnhmbGV4LnBsYW4uUGxhblBkZlR5cGUtMjM0



https://magellan.adaptiverx.com/web/pdf?key=cnhmbGV4LnBsYW4uUGxhblBkZlR5cGUtMjM2


https://magellanrx7.adaptiverx.com/web/pdf?key=8F02B26A288102C27BAC82D14C006C6FC54D480F80409B682A96D6A826A242AA





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90739 HEPLISAV-B Y Y Y Y Y A4641 AZEDRA Radiopharmaceutical, diagnostic, not otherwise classified DMBA** Y Y Y Y Y A9521 CERETEC Technetium Tc-99m exametazime, diagnostic, per study dose, up to 25 mCi Y Y Y Y Y A9543 ZEVALIN Yttrium Y-90 ibritumomab tiuxetan, therapeutic, per treatment dose, up to 40

millicuries DMBA**

Y Y Y Y Y

A9569 CERETEC Technetium Tc-99m exametazime labeled autologous white blood cells, diagnostic, per study dose

Y Y Y Y Y

A9606 XOFIGO Radium Ra-223 dichloride, therapeutic, per microcurie DMBA** Y Y Y Y Y J0120 ACHROMYCIN Injection, tetracycline, up to 250 mg Y Y Y Y Y J0129 ORENCIA IV Injection, abatacept, 10 mg MRx* Y Y Y Y N J0130 REOPRO Injection abciximab, 10 mg Y Y Y Y N J0131 OFIRMEV Injection, acetaminophen, 10 mg Y Y Y Y Y J0132 ACETADOTE Injection, acetylcysteine, 100 mg Y Y Y Y Y J0133 ZOVIRAX Injection, acyclovir, 5 mg Y Y Y Y Y J0153 ADENOSINE, ADENOCARD,

ADENOSCAN Injection, adenosine, 1 mg (not to be used to report any adenosine phosphate compounds)

Y Y Y Y Y

J0178 EYLEA Injection, aflibercept, 1 mg Y Y Y Y N J0180 FABRAZYME Injection, agalsidase beta, 1 mg MRx* Y Y Y Y N J0185 CINVANTI Injection, aprepitant, 1 mg Y Y Y Y N J0190 AKINETON Injection, biperiden lactate, per 5 mg N N N N N J0200 TROVAN Injection, alatrofloxacin mesylate, 100 mg Y Y Y Y Y

J0202 LEMTRADA, CAMPATH Injection, alemtuzumab, 1 mg MRx* Y Y Y Y N J0205 CEREDASE Injection, alglucerase, per 10 units Y Y Y Y N J0207 ETHYOL Injection, amifostine, 500 mg Y Y Y Y Y J0210 ALDOMET Injection, methyldopate hcl, up to 250 mg Y Y Y Y Y J0215 AMEVIVE Injection, alefacept, 0.5 mg N N N N N J0220 MYOZYME Injection, alglucosidase alfa, 10 mg, not otherwise specified N N N N N J0221 LUMIZYME Injection, alglucosidase alfa, (lumizyme), 10 mg MRx* Y Y Y Y N J0222 ONPATTRO Injection, patisiran, 0.1 mg MRx* Y Y Y Y N J0223 GIVLAARI Injection, givosiran, 0.5mg/ 1 mL, subcutaneous syringe MRx* Y Y Y Y N

J0256 ARALAST, PROLASTIN, ZEMAIRA

Injection, alpha 1 proteinase inhibitor (human), not otherwise specified, 10 mg MRx* Y Y Y Y N

J0257 GLASSIA Injection, alpha 1 proteinase inhibitor (human), (glassia), 10 mg MRx* Y Y Y Y N J0278

Injection, amikacin sulfate, 100 mg Y Y Y Y Y

J0280

Injection, aminophyllin, up to 250 mg Y Y Y Y Y J0282 AMIODARONE, CORDARONE Injection, amiodarone hydrochloride, 30 mg Y Y Y Y Y









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J0285 ABLC, AMPHOCIN, FUNGIZONE

Injection, amphotericin b, 50 mg Y Y Y Y Y

J0287 ABELCET Injection, amphotericin b lipid complex, 10 mg Y Y Y Y Y J0288

Injection, amphotericin b cholesteryl sulfate complex, 10 mg Y Y Y Y Y

J0289 AMBISOME Injection, amphotericin b liposome, 10 mg Y Y Y Y Y J0290 OMNIPEN-N, POLYCILLIN-N,

TOTACILLIN-N Injection, ampicillin sodium, 500 mg

Y Y Y Y Y

J0295 UNASYN Injection, ampicillin sodium/sulbactam sodium, per 1.5 gm Y Y Y Y Y J0300 AMYTAL Injection, amobarbital, up to 125 mg Y Y Y Y Y J0330 ANECTINE, QUELICIN,

SUROSTRIN Injection, succinylcholine chloride, up to 20 mg

Y Y Y Y Y

J0348 ERAXIS Injection, anidulafungin, 1 mg Y Y Y Y Y J0350 EMINASE Injection, anistreplase, per 30 units N N N N N

J0360 APRESOLINE Injection, hydralazine hcl, up to 20 mg Y Y Y Y Y

J0365 TRASYLOL Injection, aprotonin, 10,000 kiu N N N N N J0380 ARAMINE Injection, metaraminol bitartrate, per 10 mg N N N N N J0390 ARALEN Injection, chloroquine hydrochloride, up to 250 mg Y Y Y Y Y

J0395

Injection, arbutamine hcl, 1 mg N N N N N J0400 ABILIFY Injection, aripiprazole, intramuscular, 0.25 mg N N N N N J0401 ABILIFY MAINTENA Injection, aripiprazole, extended release, 1 mg Y Y Y Y N J0456 ZITHROMAX Injection, azithromycin, 500 mg Y Y Y Y Y J0461 ATROPINE Injection, atropine sulfate, 0.01 mg Y Y Y Y Y J0470 BAL IN OIL Injection, dimercaprol, per 100 mg DMBA** Y Y Y Y Y J0475 GABLOFEN, LIORESAL

(INTRATHECAL) Injection, baclofen, 10 mg

Y Y Y Y Y

J0476 GABLOFEN, LIORESAL (INTRATHECAL) FOR TRIAL

Injection, baclofen, 50 mcg for intrathecal trial Y Y Y Y Y

J0480 SIMULECT Injection, basiliximab, 20 mg Y Y Y Y Y J0485 NULOJIX Injection, belatacept, 1 mg Y Y Y Y N J0490 BENLYSTA IV Injection, belimumab, 10 mg MRx* Y Y Y Y N J0500 BENTYL

DICYCLOMINE AMP Injection, dicyclomine hcl, up to 20 mg

Y Y Y Y Y

J0515 COGENTIN Injection, benztropine mesylate, per 1 mg Y Y Y Y Y J0520

Injection, bethanechol chloride, myotonachol or urecholine, up to 5 mg Y Y Y Y Y

J0558 BICILLIN C-R Injection, penicillin g benzathine and penicillin g procaine, 100,000 units Y Y Y Y Y J0561 BICILLIN L-A Injection, penicillin g benzathine, 100,000 units Y Y Y Y Y









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J0570 PROBUPHINE, PROBUPHINE SYSTEM KIT

Buprenorphine implant, 74.2 mg DMBA** Y Y Y Y N

J0583 ANGIOMAX Injection, bivalirudin, 1 mg Y Y Y Y Y

J0585 BOTOX Injection, onabotulinumtoxina, 1 unit Y Y Y Y N J0586 DYSPORT Injection, abobotulinumtoxina, 5 units Y Y Y Y N J0587 MYOBLOC Injection, rimabotulinumtoxinb, 100 units Y Y Y Y N J0588 XEOMIN Injection, incobotulinumtoxin a, 1 unit Y Y Y Y N J0591 KYBELLA Injection, deoxycholic acid, 1mg / 2 mL vial N N N N N

J0592 BUPRENEX Injection, buprenorphine hydrochloride, 0.1 mg Y Y Y Y Y J0594 BUSULFEX, MYLERAN injection, busulfan, 1 mg Y Y Y Y Y J0595

Injection, butorphanol tartrate, 1 mg Y Y Y Y Y

J0600 CALCIUM DISODIUM VERSENATE

Injection, edetate calcium disodium, up to 1000 mg Y Y Y Y Y

J0606 PARSABIV Injection, etelcalcetide, 0.1 mg Y Y Y Y N

J0610 KALEINATE Injection, calcium gluconate, per 10 ml Y Y Y Y Y J0620 CALPHOSAN Injection, calcium glycerophosphate and calcium lactate, per 10 ml Y Y Y Y Y J0636 CALCIJEX Injection, calcitriol, 0.1 mcg Y Y Y Y Y J0637 CANCIDAS Injection, caspofungin acetate, 5 mg Y Y Y Y N J0638 ILARIS Injection, canakinumab, 1 mg MRx* Y Y Y Y N J0640 leucovorin calcium Injection, leucovorin calcium, per 50 mg Y Y Y Y Y J0641 FUSILEV Injection, levoleucovorin calcium, 0.5 mg MRx* Y Y Y Y Y J0641 KHAPZORY Injection, levoleucovorin calcium, 0.5 mg MRx* Y Y Y Y Y J0670 CARBOCAINE (PF), POLOCAINE

INJECTION DENTAL CARTRIDGE

Injection, mepivacaine hydrochloride, per 10 ml Y Y Y Y Y

J0690 ANCEF Injection, cefazolin sodium, 500 mg Y Y Y Y Y J0691 XENLETA Injection, lefamulin, 1 mg / 1 mL vial (150mg /15 mL vial) Y Y Y Y Y

J0692 MAXIPIME Injection, cefepime hydrochloride, 500 mg Y Y Y Y Y J0694 MEFOXIN Injection, cefoxitin sodium, 1 gm Y Y Y Y Y J0695 ZERBAXA Injection, ceftolozane 50 mg and tazobactam 25 mg Y Y Y Y Y J0696 ROCEPHIN Injection, ceftriaxone sodium, per 250 mg Y Y Y Y Y J0697 KEFUROX, ZINACEF Injection, sterile cefuroxime sodium, per 750 mg Y Y Y Y Y J0698 CLAFORAN Injection, cefotaxime sodium, per gm Y Y Y Y Y J0702 CELESTONE SOLUSPAN,

CELESTONE REGULAR Injection, betamethasone acetate 3 mg and betamethasone sodium phosphate 3 mg

Y Y Y Y Y

J0706 CAFCIT Injection, caffeine citrate, 5 mg Y Y Y Y Y









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J0710 CEFADYL Injection, cephapirin sodium, up to 1 gm N N N N N

J0712 TEFLARO Injection, ceftaroline fosamil, 10 mg Y Y Y Y Y J0713 FORTAZ Injection, ceftazidime, per 500 mg Y Y Y Y Y J0714 AVYCAZ Injection, ceftazidime and avibactam, 0.5 g/0.125 g Y Y Y Y N

J0715

Injection, ceftizoxime sodium, per 500 mg N N N N N J0716 ANASCORP Injection, centruroides immune f(ab)2, up to 120 milligrams Y Y Y Y Y

J0717† CIMZIA Injection, certolizumab pegol, 1 mg MRx* Y Y Y Y N J0720

Injection, chloramphenicol sodium succinate, up to 1 gm Y Y Y Y Y

J0735 DURACLON Injection, clonidine hydrochloride, 1 mg Y Y Y Y Y

J0740 VISTIDE Injection, cidofovir, 375 mg Y Y Y Y N J0742 RECARBRIO Injection, imipenem 4 mg, cilastatin 4 mg and relebactam 2 mg vial Y Y Y Y N

J0743 PRIMAXIN IV Injection, cilastatin sodium; imipenem, per 250 mg Y Y Y Y Y J0744

Injection, ciprofloxacin for intravenous infusion, 200 mg Y Y Y Y Y

J0745

Injection, codeine phosphate, per 30 mg Y Y Y Y Y J0770

Injection, colistimethate sodium, up to 150 mg Y Y Y Y Y

J0775 XIAFLEX Injection, collagenase, clostridium histolyticum, 0.01 mg DMBA** Y Y Y Y N J0780

Injection, prochlorperazine, up to 10 mg Y Y Y Y Y

J0791 ADAKVEO Injection, crizanlizumab-tmca, 5 mg N N N N N J0795 ACTHREL Injection, corticorelin ovine triflutate, 1 microgram Y Y Y Y N J0800 ACTHAR HP Injection, corticotropin, up to 40 units MRx* Y Y Y Y N J0833

Injection, cosyntropin, not otherwise specified, 0.25 mg Y Y Y Y Y

J0834 CORTROSYN Injection, cosyntropin (cortrosyn), 0.25 mg Y Y Y Y Y J0840 CROFAB Injection, crotalidae polyvalent immune fab (ovine), up to 1 gram Y Y Y Y Y J0841 ANAVIP Injection, crotalidae immune F(ab')2 (equine), 120 mg Y Y Y Y Y J0850 CYTOGAM Injection, cytomegalovirus immune globulin intravenous (human), per vial Y Y Y Y N J0875 DALVANCE Injection, dalbavancin, 5 mg Y Y Y Y N J0878 CUBICIN Injection, daptomycin, 1 mg Y Y Y Y Y

J0881† ARANESP (NON-ESRD) Injection, darbepoetin alfa, 1 microgram (non-esrd use) MRx* Y Y Y Y N J0882† ARANESP (ESRD) Injection, darbepoetin alfa, 1 microgram (for esrd on dialysis) Y Y Y Y N J0883 ARGATROBAN (NON-ESRD) Injection, argatroban, 1 mg (for non-esrd use) Y Y Y Y Y

J0884 ARGATROBAN (ESRD) Injection, argatroban, 1 mg (for esrd on dialysis) Y Y Y Y N J0885† PROCRIT/EPOGEN Injection, epoetin alfa, (for non-ESRD use), 1000 units MRx* Y Y Y Y N J0887 MIRCERA (ESRD) Injection, epoetin beta, 1 microgram, (for esrd on dialysis) Y Y Y Y N J0888† MIRCERA (NON-ESRD) Injection, epoetin beta, 1 microgram, (for non esrd use) MRx* Y Y Y Y N J0890 OMONTYS (ESRD) Injection, peginesatide, 0.1 mg (for esrd on dialysis) N N N N N J0894 DACOGEN Injection, decitabine, 1 mg Y Y Y Y Y









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J0895 DESFERAL Injection, deferoxamine mesylate, 500 mg Y Y Y Y Y J0896 REBLOZYL Injection, luspatercept-aamt, 0.25 mg MRx* Y Y Y Y N J0897 PROLIA/XGEVA Injection, denosumab, 1 mg MRx* Y Y Y Y N

J0945

Injection, brompheniramine maleate, per 10 mg Y Y Y Y Y

J1000 DEPO-ESTRADIOL Injection, depo-estradiol cypionate, up to 5 mg Y Y Y Y Y J1020 DEPO-MEDROL Injection, methylprednisolone acetate, 20 mg Y Y Y Y Y J1030 DEPO-MEDROL Injection, methylprednisolone acetate, 40 mg Y Y Y Y Y J1040 DEPO-MEDROL, READYSHARP

METHYLPREDNISOLONE Injection, methylprednisolone acetate, 80 mg

Y Y Y Y Y

J1050 DEPO-PROVERA Injection, medroxyprogesterone acetate, 1 mg DMBA** Y Y Y Y Y J1071‡ DEPO-TESTOSTERONE Injection, testosterone cypionate, 1 mg

J0179 BEOVU Injection, brolucizumab-dbll, 1 mg Y Y Y Y N

J1094

Injection, dexamethasone acetate, 1 mg Y Y Y Y Y J1100 READYSHARP

DEXAMETHASONE Injection, dexamethasone sodium phosphate, 1 mg

Y Y Y Y Y

J1110 D.H.E. 45 Injection, dihydroergotamine mesylate, per 1 mg Y Y Y Y Y J1120 DIAMOX Injection, acetazolamide sodium, up to 500 mg Y Y Y Y Y J1130 DYLOJECT Injection, diclofenac sodium, 0.5 mg N N N N N J1160 LANOXIN Injection, digoxin, up to 0.5 mg Y Y Y Y Y J1162 DIGIFAB Injection, digoxin immune fab (ovine), per vial Y Y Y Y Y J1165 PHENYTOIN Injection, phenytoin sodium, per 50 mg Y Y Y Y Y J1170 DILAUDID, DILAUDID-HP Injection, hydromorphone, up to 4 mg Y Y Y Y Y J1180

Injection, dyphylline, up to 500 mg N N N N N

J1190 ZINECARD, TOTECT Injection, dexrazoxane hydrochloride, per 250 mg Y Y Y Y Y J1200

Injection, diphenhydramine hcl, up to 50 mg Y Y Y Y Y

J1201 QUZYTTIR Injection, cetirizine hydrochloride, 0.5 mg N N N N N J1205 DIURIL Injection, chlorothiazide sodium, per 500 mg Y Y Y Y Y J1212 RIMSO-50 Injection, dmso, dimethyl sulfoxide, 50%, 50 ml Y Y Y Y Y J1230 METHADONE Injection, methadone hcl, up to 10 mg Y Y Y Y Y J1240

Injection, dimenhydrinate, up to 50 mg Y Y Y Y Y

J1245

Injection, dipyridamole, per 10 mg Y Y Y Y Y J1250

Injection, dobutamine hydrochloride, per 250 mg Y Y Y Y Y

J1260 ANZEMET Injection, dolasetron mesylate, 10 mg Y Y Y Y N

J1265

Injection, dopamine hcl, 40 mg Y Y Y Y Y J1267 DORIBAX Injection, doripenem, 10 mg Y Y Y Y Y J1270 HECTOROL Injection, doxercalciferol, 1 mcg Y Y Y Y N









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J1290 KALBITOR Injection, ecallantide, 1 mg MRx* Y Y Y Y N J1300 SOLIRIS Injection, eculizumab, 10 mg MRx* Y Y Y Y N J1301 RADICAVA Injection, edaravone, 1 mg MRx* Y Y Y Y N J1303 ULTOMIRIS Injection, ravulizumab-cwvz, 10 mg MRx* Y Y Y Y N J1320 ELAVIL, ENOVIL Injection, amitriptyline hcl, up to 20 mg Y Y Y Y Y J1322 VIMIZIM Injection, elosulfase alfa, 1 mg MRx* Y Y Y Y N J1325 FLOLAN, VELETRI Injection, epoprostenol, 0.5 mg Y Y Y Y N J1327 INTEGRILIN Injection, eptifibatide, 5 mg Y Y Y Y Y

J1330

Injection, ergonovine maleate, up to 0.2 mg N N N N N

J1335 INVANZ Injection, ertapenem sodium, 500 mg Y Y Y Y Y J1364

Injection, erythromycin lactobionate, per 500 mg Y Y Y Y Y

J1380 DELESTROGEN Injection, estradiol valerate, up to 10 mg Y Y Y Y Y J1410 PREMARIN Injection, estrogen conjugated, per 25 mg Y Y Y Y Y J1429 VYONDYS Injection, golodirsen, 10 mg N N N N N

J1430 ETHAMOLIN Injection, ethanolamine oleate, 100 mg Y Y Y Y Y J1435

Injection, estrone, per 1 mg N N N N N

J1436 DIDRONEL Injection, etidronate disodium, per 300 mg Y Y Y Y Y

J1437 MONOFERRIC Injection, ferric derisomaltose, 10 mg N N N N N J1439 INJECTAFER Injection, ferric carboxymaltose, 1 mg Y Y Y Y N J1442† NEUPOGEN Injection, filgrastim (g-csf), excludes biosimilars, 1 microgram Y Y Y Y N J1443 TRIFERIC Injection, ferric pyrophosphate citrate solution, 0.1 mg of iron Y Y Y Y Y J1447† GRANIX Injection, tbo-filgrastim, 1 microgram Y Y Y Y N J1450 DIFLUCAN Injection fluconazole, 200 mg Y Y Y Y Y

J1451

Injection, fomepizole, 15 mg Y Y Y Y Y J1452

Injection, fomivirsen sodium, intraocular, 1.65 mg N N N N N

J1453 EMEND IV Injection, fosaprepitant, 1 mg Y Y Y Y N J1454 AKYNZEO Injection, fosnetupitant 235 mg and palonosetron 0.25 mg MRx* Y Y Y Y N J1455 FOSCAVIR Injection, foscarnet sodium, per 1000 mg Y Y Y Y Y

J1457

Injection, gallium nitrate, 1 mg N N N N N J1458 NAGLAZYME Injection, galsulfase, 1 mg MRx* Y Y Y Y N J1459 PRIVIGEN Injection, immune globulin (privigen), intravenous, non-lyophilized (e.g., liquid), 500

mg MRx* Y Y Y Y N

J1460† GAMASTAN S/D Injection, gamma globulin, intramuscular, 1 cc Y Y Y Y N J1556 BIVIGAM Injection, immune globulin (bivigam), 500 mg MRx* Y Y Y Y N J1557 GAMMAPLEX Injection, immune globulin, (gammaplex), intravenous, non-lyophilized (e.g., liquid),

500 mg MRx* Y Y Y Y N









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J1558‡ XEMBIFY Injection, immune globulin (xembify), 100 mg J1560† GAMASTAN S/D (> 10 CC) Injection, gamma globulin, intramuscular, over 10 cc Y Y Y Y N J1561† GAMMAKED/GAMUNEX-C Injection, immune globulin, (gamunex-c/gammaked), non-lyophilized (e.g., liquid),

500 mg MRx* Y Y Y Y N

J1562 VIVAGLOBIN Injection, immune globulin (vivaglobin), 100 mg N N N N N J1566 CARIMUNE NF/GAMMAGARD

S/D Injection, immune globulin, intravenous, lyophilized (e.g., powder), not otherwise specified, 500 mg

MRx* Y Y Y Y N

J1568 OCTAGAM Injection, immune globulin, (octagam), intravenous, non-lyophilized (e.g., liquid), 500 mg

MRx* Y Y Y Y N

J1569† GAMMAGARD LIQUID Injection, immune globulin, (gammagard liquid), non-lyophilized, (e.g., liquid), 500 mg

MRx* Y Y Y Y N

J1570 CYTOVENE IV Injection, ganciclovir sodium, 500 mg Y Y Y Y N J1571 HEPAGAM B Injection, hepatitis b immune globulin (hepagam b), intramuscular, 0.5 ml Y Y Y Y N J1572 FLEBOGAMMA/

FLEBOGAMMA DIF Injection, immune globulin, (flebogamma/flebogamma dif), intravenous, non-lyophilized (e.g., liquid), 500 mg

MRx* Y Y Y Y N

J1573 HEPAGAM B Injection, hepatitis b immune globulin (hepagam b), intravenous, 0.5 ml Y Y Y Y N J1580 GARAMYCIN, GENTAMICIN Injection, garamycin, gentamicin, up to 80 mg Y Y Y Y Y

J1599 PANZYGA immune globulin intravenous, human - ifas MRx* Y Y Y Y N J1599 IVIG Injection, immune globulin, intravenous, non-lyophilized (e.g., liquid), not otherwise

specified, 500 mg MRx* Y Y Y Y N

J1600

Injection, gold sodium thiomalate, up to 50 mg Y Y Y Y Y J1602 SIMPONI ARIA Injection, golimumab, 1 mg, for intravenous use MRx* Y Y Y Y N

J1626 KYTRIL Injection, granisetron hydrochloride, 100 mcg Y Y Y Y Y J1627 SUSTOL Injection, granisetron, extended-release, 0.1 mg MRx* Y Y Y Y N

J1630 HALDOL, HALOPERIDOL Injection, haloperidol, up to 5 mg Y Y Y Y Y J1631

Injection, haloperidol decanoate, per 50 mg Y Y Y Y Y

J1632 ZULRESSO Injection, brexanolone, 1 mg N N N N N

J1640 PANHEMATIN Injection, hemin, 1 mg Y Y Y Y N

J1642 HEPARIN SYR Injection, heparin sodium, (heparin lock flush), per 10 units Y Y Y Y Y J1670 HYPERTET S/D Injection, tetanus immune globulin, human, up to 250 units Y Y Y Y Y

J1675

Injection, histrelin acetate, 10 micrograms N N N N N

J1700 HYDROCORTONE ACETATE Injection, hydrocortisone acetate, up to 25 mg Y Y Y Y Y J1710 A-HYDROCORT,

HYDROCORTONE PHOSPHATE, SOLU-CORTEF

Injection, hydrocortisone sodium phosphate, up to 50 mg Y Y Y Y Y

J1720 A-HYDROCORT, SOLU-CORTEF Injection, hydrocortisone sodium succinate, up to 100 mg Y Y Y Y Y









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J1726† MAKENA Injection, hydroxyprogesterone caproate, (makena), 10 mg Y Y Y Y N J1729† hydroxyprogesterone

caproate Injection, hydroxyprogesterone caproate, not otherwise specified, 10 mg

Y Y Y Y N

J1730

HYPERSTAT Injection, diazoxide, up to 300 mg

N N N N N

J1738 ANJESO Injection, meloxicam, 1 mg N N N N N J1740 BONIVA INJ Injection, ibandronate sodium, 1 mg Y Y Y Y N

J1741 CALDOLOR Injection, ibuprofen, 100 mg Y Y Y Y Y J1742 CORVERT Injection, ibutilide fumarate, 1 mg Y Y Y Y Y J1743 ELAPRASE Injection, idursulfase, 1 mg MRx* Y Y Y Y N J1745† REMICADE Injection, infliximab, excludes biosimilar, 10 mg MRx* Y Y Y Y N J1746 TROGARZO Injection, ibalizumab-uiyk, 10 mg MRx* Y Y Y Y N J1750 INFED Injection, iron dextran, 50 mg Y Y Y Y Y

J1756 VENOFER Injection, iron sucrose, 1 mg Y Y Y Y N J1786 CEREZYME Injection, imiglucerase, 10 units MRx* Y Y Y Y N J1790 INAPSINE Injection, droperidol, up to 5 mg Y Y Y Y Y J1800 INDERAL Injection, propranolol hcl, up to 1 mg Y Y Y Y Y J1810 INNOVAR Injection, droperidol and fentanyl citrate, up to 2 ml ampule Y Y Y Y Y J1833 CRESEMBA INJ Injection, isavuconazonium, 1 mg Y Y Y Y N

J1835 SOPRANOX Injection, itraconazole, 50 mg Y Y Y Y Y J1840 KANTREX, KLEBCIL Injection, kanamycin sulfate, up to 500 mg N N N N N J1850 KANTREX, KLEBCIL Injection, kanamycin sulfate, up to 75 mg N N N N N J1885 TORADOL, READYSHARP

KETOROLAC Injection, ketorolac tromethamine, per 15 mg

Y Y Y Y Y

J1890 KEFLIN Injection, cephalothin sodium, up to 1 gram N N N N N J1930 SOMATULINE DEPOT Injection, lanreotide, 1 mg Y Y Y Y N J1931 ALDURAZYME Injection, laronidase, 0.1 mg MRx* Y Y Y Y N J1940 LASIX Injection, furosemide, up to 20 mg Y Y Y Y Y J1942 ARISTADA Injection, aripiprazole lauroxil, 1 mg Y Y Y Y N J1945 REFLUDAN Injection, lepirudin, 50 mg N N N N N









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J1950 LUPRON DEPOT, LUPRON DEPOT-PED

Injection, leuprolide acetate (for depot suspension), per 3.75 mg Y Y Y Y Y

J1953 KEPPRA Injection, levetiracetam, 10 mg Y Y Y Y Y J1955 CARNITOR Injection, levocarnitine, per 1 gm Y Y Y Y Y J1956 LEVAQUIN Injection, levofloxacin, 250 mg Y Y Y Y Y J1960 LEVO-DROMORAN Injection, levorphanol tartrate, up to 2 mg Y Y Y Y Y J1980 LEVSIN Injection, hyoscyamine sulfate, up to 0.25 mg Y Y Y Y Y J1990 LIBRIUM Injection, chlordiazepoxide hcl, up to 100 mg Y Y Y Y Y J2001 CAINE-1, CAINE-2, DILOCAINE,

L-CANE, LIDOCAINE IN D5W, LIDOJECT, NERVOCAINE, NULICAINE, XYLOCAINE

Injection, lidocaine hcl for intravenous infusion, 10 mg

Y Y Y Y Y

J2010 LINCOCIN Injection, lincomycin hcl, up to 300 mg Y Y Y Y Y J2020 ZYVOX Injection, linezolid, 200 mg Y Y Y Y Y J2060 ATIVAN Injection, lorazepam, 2 mg Y Y Y Y Y J2150 ARIDOL Injection, mannitol, 25% in 50 ml Y Y Y Y Y J2175 DEMEROL Injection, meperidine hydrochloride, per 100 mg Y Y Y Y Y J2180 MEPERGAN Injection, meperidine and promethazine hcl, up to 50 mg Y Y Y Y Y J2182† NUCALA Injection, mepolizumab, 1 mg MRx* Y Y Y Y N

J2185 MERREM Injection, meropenem, 100 mg Y Y Y Y Y J2210 METHERGINE Injection, methylergonovine maleate, up to 0.2 mg Y Y Y Y Y J2248 MYCAMINE Injection, micafungin sodium, 1 mg Y Y Y Y N

J2250 VERSED Injection, midazolam hydrochloride, per 1 mg Y Y Y Y Y J2260 PRIMACOR Injection, milrinone lactate, 5 mg Y Y Y Y Y J2265 MINOCIN Injection, minocycline hydrochloride, 1 mg Y Y Y Y Y J2270 ASTRAMORPH PF,

DURAMORPH Injection, morphine sulfate, up to 10 mg

Y Y Y Y Y

J2274 DURAMORPH, INFUMORPH Injection, morphine sulfate, preservative-free for epidural or intrathecal use, 10 mg Y Y Y Y Y J2278 PRIALT Injection, ziconotide, 1 microgram Y Y Y Y N

J2280 AVELOX Injection, moxifloxacin, 100 mg Y Y Y Y Y J2300 NUBAIN Injection, nalbuphine hydrochloride, per 10 mg Y Y Y Y Y J2315† VIVITROL Injection, naltrexone, depot form, 1 mg Y Y Y Y N J2323 TYSABRI Injection, natalizumab, 1 mg MRx* Y Y Y Y N J2325 NATRECOR Injection, nesiritide, 0.1 mg Y Y Y Y N J2350 OCREVUS Injection, ocrelizumab, 1 mg MRx* Y Y Y Y N









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J2353 SANDOSTATIN LAR, SANDOSTATIN DEPOT

Injection, octreotide, depot form for intramuscular injection, 1 mg MRx* Y Y Y Y N

J2354† SANDOSTATIN Injection, octreotide, non-depot form for subcutaneous or intravenous injection, 25 mcg

Y Y Y Y N

J2357 XOLAIR Injection, omalizumab, 5 mg MRx* Y Y Y Y N J2358 ZYPREXA RELPREVV Injection, olanzapine, long-acting, 1 mg Y Y Y Y N J2360 ANTIFLEX, BANFLEX,

FLEXOJECT, FLEXON, K-FLEX, MYOLIN, NEOCYTEN, NORFLEX, O-FLEX, ORPHENATE

Injection, orphenadrine citrate, up to 60 mg

Y Y Y Y Y

J2370 NEO-SYNEPHRINE Injection, phenylephrine hcl, up to 1 ml Y Y Y Y Y J2400 NESACAINE, NESACAINE-MPF Injection, chloroprocaine hydrochloride, per 30 ml Y Y Y Y Y J2405 ZOFRAN INJ Injection, ondansetron hydrochloride, per 1 mg Y Y Y Y Y J2407 ORBACTIVE Injection, oritavancin, 10 mg Y Y Y Y N

J2410 NUMORPHAN, OPANA Injection, oxymorphone hcl, up to 1 mg Y Y Y Y Y

J2425 KEPIVANCE Injection, palifermin, 50 micrograms Y Y Y Y N J2426 INVEGA, INVEGA SUSTENNA,

INVEGA TRINZA Injection, paliperidone palmitate extended release, 1 mg

Y Y Y Y N

J2430 AREDIA Injection, pamidronate disodium, per 30 mg Y Y Y Y Y J2440 Injection, papaverine hcl, up to 60 mg DMBA** Y Y Y Y Y J2460 TERRAMYCIN Injection, oxytetracycline hcl, up to 50 mg N N N N N J2469 ALOXI Injection, palonosetron hcl, 25 mcg MRx* Y Y Y Y N J2501 ZEMPLAR Injection, paricalcitol, 1 mcg Y Y Y Y Y

J2502 SIGNIFOR LAR Injection, pasireotide long acting, 1 mg Y Y Y Y N J2503 MACUGEN Injection, pegaptanib sodium, 0.3 mg Y Y Y Y N J2504 ADAGEN Injection, pegademase bovine, 25 iu Y Y Y Y N J2505† NEULASTA Injection, pegfilgrastim, 6 mg MRx* Y Y Y Y N J2507 KRYSTEXXA Injection, pegloticase, 1 mg MRx* Y Y Y Y N J2510 CRYSTICILLIN, DURACILLIN AS,

PFIZERPEN AS, WYCILLIN Injection, penicillin g procaine, aqueous, up to 600,000 units

Y Y Y Y Y

J2513 PENTASPAN Injection, pentastarch, 10% solution, 100 ml N N N N N

J2515 NEMBUTAL SODIUM SOLUTION

Injection, pentobarbital sodium, per 50 mg Y Y Y Y Y

J2540 PFIZERPEN-G Injection, penicillin g potassium, up to 600,000 units Y Y Y Y Y J2543 ZOSYN Injection, piperacillin sodium/tazobactam sodium, 1 gram/0.125 grams (1.125 grams) Y Y Y Y N









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J2547 RAPIVAB Injection, peramivir, 1 mg Y Y Y Y N

J2550 ANERGAN, PHENAZINE, PHENERGAN, PROTEX, PROTHAZINE, V-GAN

Injection, promethazine hcl, up to 50 mg Y Y Y Y Y

J2560 LUMINAL SODIUM Injection, phenobarbital sodium, up to 120 mg Y Y Y Y Y J2562 MOZOBIL Injection, plerixafor, 1 mg MRx* Y Y Y Y N

J2590 PITOCIN, SYNTOCINON Injection, oxytocin, up to 10 units Y Y Y Y Y J2597 DDAVP Injection, desmopressin acetate, per 1 mcg Y Y Y Y N

J2650 KEY-PRED, PREDALONE, PREDCOR, PREDICORT, PREDOJECT

Injection, prednisolone acetate, up to 1 ml Y Y Y Y Y

J2670 PRISCOLINE HCL Injection, tolazoline hcl, up to 25 mg N N N N N J2675† progesterone in oil Injection, progesterone, per 50 mg N N N N N J2680 PROLIXIN DECANOTE Injection, fluphenazine decanoate, up to 25 mg Y Y Y Y Y J2690 PRONESTYL, PROSTAPHLIN Injection, procainamide hcl, up to 1 gm Y Y Y Y Y J2700 BACTOCILL Injection, oxacillin sodium, up to 250 mg Y Y Y Y N

J2704 DIPRIVAN Injection, propofol, 10 mg Y Y Y Y Y J2710 PROSTIGMIN Injection, neostigmine methylsulfate, up to 0.5 mg Y Y Y Y Y J2720

Injection, protamine sulfate, per 10 mg Y Y Y Y Y

J2724† CEPROTIN Injection, protein c concentrate, intravenous, human, 10 iu Y Y Y Y N J2725 RELEFACT TRH, THYPINONE Injection, protirelin, per 250 mcg N N N N N J2730 PROTOPAM CHLORIDE Injection, pralidoxime chloride, up to 1 gm Y Y Y Y Y J2765 REGLAN Injection, metoclopramide hcl, up to 10 mg Y Y Y Y Y J2770 SYNERCID Injection, quinupristin/dalfopristin, 500 mg (150/350) Y Y Y Y N J2778 LUCENTIS Injection, ranibizumab, 0.1 mg Y Y Y Y N J2780 ZANTAC Injection, ranitidine hydrochloride, 25 mg Y Y Y Y Y J2783 ELITEK Injection, rasburicase, 0.5 mg Y Y Y Y N

J2785 LEXISCAN Injection, regadenoson, 0.1 mg Y Y Y Y Y J2786 CINQAIR Injection, reslizumab, 1 mg MRx* Y Y Y Y N

J2788 MICRHOGAM ULTRA-FILTERED PLUS

Injection, rho d immune globulin, human, minidose, 50 micrograms (250 i.u.) Y Y Y Y Y

J2790 HYPERRHO S/D FULL-DOSE, RHOGAM ULTRA-FILTERED PLUS

Injection, rho d immune globulin, human, full dose, 300 micrograms (1500 i.u.) Y Y Y Y Y

J2791 RHOPHYLAC Injection, rho(d) immune globulin (human), (rhophylac), intramuscular or intravenous, 100 iu

Y Y Y Y Y









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J2792 WINRHO SDF Injection, rho d immune globulin, intravenous, human, solvent detergent, 100 iu Y Y Y Y Y J2794 RISPERDAL CONSTA Injection, risperidone, long acting, 0.5 mg Y Y Y Y N J2795 NAROPIN (PF) Injection, ropivacaine hydrochloride, 1 mg Y Y Y Y Y

J2796 NPLATE Injection, romiplostim, 10 micrograms MRx* Y Y Y Y N

J2800 ROBAXIN Injection, methocarbamol, up to 10 ml Y Y Y Y Y J2805 KINEVAC Injection, sincalide, 5 micrograms Y Y Y Y Y J2810

Injection, theophylline, per 40 mg Y Y Y Y Y

J2820† LEUKINE Injection, sargramostim (gm-csf), 50 mcg Y Y Y Y N J2840 KANUMA Injection, sebelipase alfa, 1 mg MRx* Y Y Y Y N J2850 CHIRHOSTIM Injection, secretin, synthetic, human, 1 microgram Y Y Y Y Y J2860 SYLVANT Injection, siltuximab, 10 mg MRx* Y Y Y Y Y J2910 SOLGANAL Injection, aurothioglucose, up to 50 mg N N N N N

J2916 FERRLECIT Injection, sodium ferric gluconate complex in sucrose injection, 12.5 mg Y Y Y Y Y J2920 SOLU-MEDROL Injection, methylprednisolone sodium succinate, up to 40 mg Y Y Y Y Y J2930 SOLU-MEDROL Injection, methylprednisolone sodium succinate, up to 125 mg Y Y Y Y Y J2950 PROZINE-50, SPARINE Injection, promazine hcl, up to 25 mg Y Y Y Y Y J2993 RETAVASE Injection, reteplase, 18.1 mg N N N N N J2995 KABIKINASE, STREPTASE Injection, streptokinase, per 250,000 iu N N N N N J2997 ACTIVASE, CATHFLO ACTIVASE

& REGULAR Injection, alteplase recombinant, 1 mg

Y Y Y Y Y

J3000

Injection, streptomycin, up to 1 gm Y Y Y Y Y J3010 FENTANYL, FENTANYL (PF) Injection, fentanyl citrate, 0.1 mg Y Y Y Y Y J3032 VYEPTI Injection, eptinezumab-jjmr, 1 mg N N N N N

J3060 ELELYSO Injection, taliglucerase alfa, 10 units MRx* Y Y Y Y N J3070 TALWIN Injection, pentazocine, 30 mg Y Y Y Y Y

J3090 SIVEXTRO Injection, tedizolid phosphate, 1 mg Y Y Y Y N J3095 VIBATIV Injection, telavancin, 10 mg Y Y Y Y N J3101 TNKASE Injection, tenecteplase, 1 mg Y Y Y Y Y J3105 TERBUTALINE, INJ Injection, terbutaline sulfate, up to 1 mg Y Y Y Y Y J3111 EVENITY Injection, romosozumab-aqqg, 1 mg MRx* Y Y Y Y N J3121‡

Injection, testosterone enanthate, 1 mg

J3145‡ AVEED Injection, testosterone undecanoate, 1 mg J3230 ORMAZINE, THORAZINE Injection, chlorpromazine hcl, up to 50 mg Y Y Y Y Y

J3240 THYROGEN Injection, thyrotropin alpha, 0.9 mg, provided in 1.1 mg vial Y Y Y Y N J3241 TEPEZZA Injection, teprotumumab-trbw, 10 mg MRx* Y Y Y Y N J3243 TYGACIL Injection, tigecycline, 1 mg Y Y Y Y N









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J3245 ILUMYA Injection, tildrakizumab, 1 mg N N N N N J3246 AGGRASTAT Injection, tirofiban hcl, 0.25 mg Y Y Y Y Y J3250 ARRESTIN, TICON, TIGAN,

TIJECT 20 Injection, trimethobenzamide hcl, up to 200 mg

Y Y Y Y Y

J3260 NEBCIN Injection, tobramycin sulfate, up to 80 mg Y Y Y Y Y J3262 ACTEMRA IV Injection, tocilizumab, 1 mg MRx* Y Y Y Y N

J3265 DEMADEX Injection, torsemide, 10 mg/ml Y Y Y Y Y J3280 NORZINE, TORECAN Injection, thiethylperazine maleate, up to 10 mg N N N N N

J3300 TRIESENCE Injection, triamcinolone acetonide, preservative free, 1 mg Y Y Y Y Y J3301 KENALOG, READYSHARP

TRIAMCINOLONE Injection, triamcinolone acetonide, not otherwise specified, 10 mg

Y Y Y Y Y

J3302 ARISTOCORT Injection, triamcinolone diacetate, per 5 mg Y Y Y Y Y J3303 ARISTOSPAN Injection, triamcinolone hexacetonide, per 5 mg Y Y Y Y Y J3305 NEUTREXIN Injection, trimetrexate glucuronate, per 25 mg N N N N N

J3310 TRILAFON Injection, perphenazine, up to 5 mg Y Y Y Y Y J3315 TRELSTAR DEPOT/TRELSTAR

LA Injection, triptorelin pamoate, 3.75 mg

Y Y Y Y Y

J3316 TRELSTAR/TRELSTAR DEPOT/TRELSTAR LA TRIPTODUR

Injection, triptorelin, extended-release, 3.75 mg MRx* Y Y Y Y N

J3320 TROBICIN Injection, spectinomycin dihydrochloride, up to 2 gm N N N N N

J3350 UREAPHIL Injection, urea, up to 40 gm Y Y Y Y Y

J3358 STELARA IV Ustekinumab, for intravenous injection, 1 mg MRx* Y Y Y Y N J3360 VALIUM, ZETRAN Injection, diazepam, up to 5 mg Y Y Y Y Y

J3364 ABBOKINASE Injection, urokinase, 5000 iu vial N N N N N J3365 ABBOKINASE Injection, iv, urokinase, 250,000 i.u. vial N N N N N J3370 VANCOCIN, VANCOLED Injection, vancomycin hcl, 500 mg Y Y Y Y Y

J3380 ENTYVIO Injection, vedolizumab, 1 mg MRx* Y Y Y Y N J3385 VPRIV Injection, velaglucerase alfa, 100 units MRx* Y Y Y Y N J3396 VISUDYNE Injection, verteporfin, 0.1 mg DMBA** Y Y Y Y N J3397 MEPSEVII Injection, vestronidase alfa-vjbk, 1 mg MRx* Y Y Y Y N J3399 ZOLGENSMA Injection, onasemnogene abeparvovec-xioi, per treatment, up to 5x10^15 vector

genomes; MRx* Y Y Y Y N

J3400 VESPRIN Injection, triflupromazine hcl, up to 20 mg Y Y Y Y Y J3410 HYZINE-50, VISTAJECT 25,

VISTARIL Injection, hydroxyzine hcl, up to 25 mg

Y Y Y Y Y









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J3411

Injection, thiamine hcl, 100 mg Y Y Y Y Y J3415

Injection, pyridoxine hcl, 100 mg Y Y Y Y Y

J3420†

Injection, vitamin b-12 cyanocobalamin, up to 1000 mcg Y Y Y Y Y J3430 PHYTONADIONE Injection, phytonadione (vitamin k), per 1 mg Y Y Y Y Y J3465 VFEND Injection, voriconazole, 10 mg Y Y Y Y Y J3470 AMPHADASE, WYDASE Injection, hyaluronidase, up to 150 units Y Y Y Y Y J3471 VITRASE Injection, hyaluronidase, ovine, preservative free, per 1 usp unit (up to 999 usp units) Y Y Y Y Y J3472 VITRASE Injection, hyaluronidase, ovine, preservative free, per 1000 usp units Y Y Y Y Y J3473 HYLENEX Injection, hyaluronidase, recombinant, 1 usp unit Y Y Y Y Y J3475

Injection, magnesium sulfate, per 500 mg Y Y Y Y Y

J3480

Injection, potassium chloride, per 2 meq Y Y Y Y Y J3485 RETROVIR Injection, zidovudine, 10 mg Y Y Y Y N

J3486 GEODON Injection, ziprasidone mesylate, 10 mg Y Y Y Y Y J3489 RECLAST/ZOMETA Injection, zoledronic acid, 1 mg Y Y Y Y Y J3520

Edetate disodium, per 150 mg N N N N N

J3530

Nasal vaccine inhalation N N N N N J3591 Unclassified drug or biological used for ESRD on dialysis Y Y Y Y Y J7030 SODIUM CHLORIDE Infusion, normal saline solution , 1000 cc y y y y y J7040 SODIUM CHLORIDE Infusion, normal saline solution, sterile (500 ml = 1 unit) Y Y Y Y Y J7042 DEXTROSE-NACL 5% dextrose/normal saline (500 ml = 1 unit) Y Y Y Y Y J7050 SODIUM CHLORIDE Infusion, normal saline solution, 250 cc Y Y Y Y Y J7060

5% dextrose/water (500 ml = 1 unit) Y Y Y Y Y

J7070 DEXTROSE Infusion, d5w, 1000 cc Y Y Y Y Y J7100 GENTRAN, LMD,

RHEOMACRODEX Infusion, dextran 40, 500 ml

Y Y Y Y Y

J7110 GENTRAN 75 Infusion, dextran 75, 500 ml Y Y Y Y Y J7120 POTASSIUM CHLORIDE Ringers lactate infusion, up to 1000 cc Y Y Y Y Y J7121

5% dextrose in lactated ringers infusion, up to 1000 cc Y Y Y Y Y

J7131

Hypertonic saline solution, 1 ml Y Y Y Y Y J7169 ANDEXXA Injection, coagulation Factor Xa (recombinant), inactivated-zhzo, 10 mg Y Y Y Y N

J7204 ESPERCOT Injection, Factor VIII, antihemophilic factor (recombinant), glycopegylated-exei, per IU

J7298 MIRENA Levonorgestrel-releasing intrauterine contraceptive system (mirena), 52 mg DMBA** Y Y Y Y Y J7308† LEVULAN Aminolevulinic acid hcl for topical administration, 20%, single unit dosage form (354

mg) DMBA** Y Y Y Y N

J7309† METVIXIA, MAL Methyl aminolevulinate (mal) for topical administration, 16.8%, 1 gram DMBA** N N N N N









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J7310

Ganciclovir, 4.5 mg, long-acting implant N N N N N J7311 RETISERT Fluocinolone acetonide, intravitreal implant Y Y Y Y N J7312 OZURDEX Injection, dexamethasone, intravitreal implant, 0.1 mg Y Y Y Y N J7313 ILUVIEN Injection, fluocinolone acetonide, intravitreal implant, 0.01 mg Y Y Y Y N J7314 YUTIQ Injection, fluocinolone acetonide, intravitreal implant (Yutiq), 0.01 mg Y Y Y Y N J7315 MITOSOL Mitomycin, ophthalmic, 0.2 mg Y Y Y Y Y

J7316 JETREA Injection, ocriplasmin, 0.125 mg Y Y Y Y N J7320 GENVISC 850 Hyaluronan or derivative, genvisc 850, for intra-articular injection, 1 mg N N N N N J7321 HYALGAN OR SUPARTZ FX Hyaluronan or derivative, hyalgan or supartz, for intra-articular injection, per dose N N N N N J7322 HYMOVIS Hyaluronan or derivative, hymovis, for intra-articular injection, 1 mg N N N N N J7323 EUFLEXXA Hyaluronan or derivative, euflexxa, for intra-articular injection, per dose Y Y Y Y N J7324 ORTHOVISC Hyaluronan or derivative, orthovisc, for intra-articular injection, per dose N N N N N J7325 SYNVISC, SYNVISC-ONE Hyaluronan or derivative, synvisc or synvisc-one, for intra-articular injection, 1 mg Y Y Y Y N J7326 GEL-ONE Hyaluronan or derivative, gel-one, for intra-articular injection, per dose N N N N N J7327 MONOVISC Hyaluronan or derivative, monovisc, for intra-articular injection, per dose N N N N N J7328 GELSYN-3 Hyaluronan or derivative, gelsyn-3, for intra-articular injection, 0.1 mg N N N N N J7333 VISCO-3 Hyaluronan or derivative, for intra-articular injection, per dose N N N N N

J7336 QUTENZA Capsaicin 8% patch, per square centimeter Y Y Y Y N J7342 OTIPRIO Instillation, ciprofloxacin otic suspension, 6 mg Y Y Y Y Y

J7345 AMELUZ Aminolevulinic acid hcl for topical administration, 10% gel, 10 mg DMBA** Y Y Y Y N J7351 DURYSTA Injection, bimatoprost, intracameral implant, 1 mcg N N N N N J7501

Azathioprine, parenteral, 100 mg Y Y Y Y N

J7504 ATGAM Lymphocyte immune globulin, antithymocyte globulin, equine, parenteral, 250 mg Y Y Y Y N J7505 MONOCLONAL ANTIBODIES Muromonab-cd3, parenteral, 5 mg N N N N N J7511 THYMOGLOBULIN Lymphocyte immune globulin, antithymocyte globulin, rabbit, parenteral, 25 mg Y Y Y Y N J7513 ZENAPAX Daclizumab, parenteral, 25 mg N N N N N J7516 SANDIMMUNE Cyclosporin, parenteral, 250 mg Y Y Y Y N J7525 PROGRAF Tacrolimus, parenteral, 5 mg Y Y Y Y N

J7674 PROVOCHOLINE Methacholine chloride administered as inhalation solution through a nebulizer, per 1 mg

Y Y Y Y Y

J7999 AVASTIN – ocular indications only

Injection, bevacizumab, 10 mg Y Y Y Y Y

J9000 ADRIAMYCIN Injection, doxorubicin hydrochloride, 10 mg Y Y Y Y Y J9015 PROLEUKIN Injection, aldesleukin, per single use vial Y Y Y Y Y J9017 TRISENOX Injection, arsenic trioxide, 1 mg Y Y Y Y Y J9019 ERWINAZE Injection, asparaginase (erwinaze), 1,000 iu MRx* Y Y Y Y Y









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J9020 ELSPAR Injection, asparaginase, not otherwise specified, 10,000 units Y Y Y Y Y J9022 TECENTRIQ Injection, atezolizumab, 10 mg MRx* Y Y Y Y Y J9023 BAVENCIO Injection, avelumab, 10 mg MRx* Y Y Y Y Y J9025 VIDAZA Injection, azacitidine, 1 mg Y Y Y Y Y J9027 CLOLAR Injection, clofarabine, 1 mg Y Y Y Y Y J9030 BCG BCG live intravesical instillation, 1 mg Y Y Y Y Y J9032 BELEODAQ Injection, belinostat, 10 mg MRx* Y Y Y Y Y J9033 TREANDA Injection, bendamustine hcl, 25 mg MRx* Y Y Y Y Y J9034 BENDEKA Injection, bendamustine hcl , 100 mg/ 4 mL MRx* Y Y Y Y Y J9035 AVASTIN Injection, bevacizumab, 10 mg MRx* Y Y Y Y Y J9036 Injection, bendamustine hcl, 100 mg / 4 mL MRx* Y Y Y Y Y J9036 BELRAPZO Injection, bendamustine hcl, 100 mg/ 4 mL MRx* Y Y Y Y Y J9039 BLINCYTO Injection, blinatumomab, 1 microgram MRx* Y Y Y Y Y J9040 BLEO 15K Injection, bleomycin sulfate, 15 units Y Y Y Y Y J9041 VELCADE Injection, bortezomib, 0.1 mg MRx* Y Y Y Y Y J9042 ADCETRIS Injection, brentuximab vedotin, 1 mg MRx* Y Y Y Y Y J9043 JEVTANA Injection, cabazitaxel, 1 mg MRx* Y Y Y Y Y J9044 BORTEZOMIB Injection, bortezomib, 0.1 mg MRx* Y Y Y Y Y J9045 PARAPLATIN Injection, carboplatin, 50 mg Y Y Y Y Y J9047 KYPROLIS Injection, carfilzomib, 1 mg MRx* Y Y Y Y Y J9050 BICNU/CARMUSTINE Injection, carmustine, 100 mg Y Y Y Y Y J9055 ERBITUX Injection, cetuximab, 10 mg MRx* Y Y Y Y Y J9057 ALIQOPA Injection, copanlisib, 1 mg MRx* Y Y Y Y Y J9060 PLANTINOL AQ

CISPLATIN VIAL Injection, cisplatin, powder or solution, 10 mg

Y Y Y Y Y

J9065 LEUSTATIN Injection, cladribine, per 1 mg Y Y Y Y Y J9070 CYTOXAN, NEOSAR Cyclophosphamide, 100 mg Y Y Y Y Y J9098 DEPOCYT Injection, cytarabine liposome, 10 mg Y Y Y Y Y J9100 CYTOSAR-U Injection, cytarabine, 100 mg Y Y Y Y Y J9118 ASPARLAS Injection, calaspargase pegol-mknl, 10 units MRx* Y Y Y Y Y J9119 LIBTAYO Injection, cemiplimab-rwlc, 1 mg MRx* Y Y Y Y Y J9120 DACTINOMYCIN, COSMEGEN Injection, dactinomycin, 0.5 mg Y Y Y Y Y J9130

dacarbazine, 100 mg Y Y Y Y Y

J9145 DARZALEX Injection, daratumumab, 10 mg MRx* Y Y Y Y Y J9150 CERUBIDINE Injection, daunorubicin, 10 mg Y Y Y Y Y J9151 DAUNOXOME Injection, daunorubicin citrate, liposomal formulation, 10 mg Y Y Y Y Y









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J9153 VYXEOS Injection, liposomal, 1 mg daunorubicin and 2.27 mg cytarabine MRx* Y Y Y Y Y J9155 FIRMAGON Injection, degarelix, 1 mg Y Y Y Y Y J9160

Injection, denileukin diftitox, 300 micrograms Y Y Y Y Y

J9165 STILPHOSTROL Injection, diethylstilbestrol diphosphate, 250 mg Y Y Y Y Y J9171 DOCEFREZ, TAXOTERE Injection, docetaxel, 1 mg Y Y Y Y Y J9173 IMFINZI Injection, durvalumab, 10 mg MRx* Y Y Y Y Y J9175 ELLIOTTS B (PF) Injection, elliotts' b solution, 1 ml Y Y Y Y Y J9176 EMPLICITI Injection, elotuzumab, 1 mg MRx* Y Y Y Y Y J9177 PADCEV Injection, enfortumab vedotin-ejfv, 0.25 mg MRx* Y Y Y Y Y

J9178 ELLENCE Injection, epirubicin hcl, 2 mg Y Y Y Y Y J9179 HALAVEN Injection, eribulin mesylate, 0.1 mg MRx* Y Y Y Y Y J9181 ETOPOPHOS, TOPOSAR Injection, etoposide, 10 mg Y Y Y Y Y J9185 FLUDARA Injection, fludarabine phosphate, 50 mg Y Y Y Y Y J9190

Injection, fluorouracil, 500 mg Y Y Y Y Y

J9198 INFUGEM Gemcitabine in sodium chloride injection MRx* Y Y Y Y Y J9200

Injection, floxuridine, 500 mg Y Y Y Y Y

J9201 GEMZAR Injection, gemcitabine hydrochloride, 200 mg Y Y Y Y Y J9202 ZOLADEX Goserelin acetate implant, per 3.6 mg Y Y Y Y Y J9203 MYLOTARG Injection, gemtuzumab ozogamicin, 0.1 mg MRx* Y Y Y Y Y J9204 POTELIGEO Injection, mogamulizumab-kpkc, 1 mg MRx* Y Y Y Y Y J9205 ONIVYDE Injection, irinotecan liposome, 1 mg MRx* Y Y Y Y Y J9206 CAMPTOSAR Injection, irinotecan, 20 mg Y Y Y Y Y J9207 IXEMPRA Injection, ixabepilone, 1 mg Y Y Y Y Y J9208 IFEX Injection, ifosfamide, 1 gram Y Y Y Y Y J9209 MESNEX Injection, mesna, 200 mg Y Y Y Y Y J9210 GAMIFANT Injection, emapalumab-lzsg, 1 mg DMBA** Y Y Y Y N J9211 IDAMYCIN Injection, idarubicin hydrochloride, 5 mg Y Y Y Y Y J9214 INTRON A Injection, interferon, alfa-2b, recombinant, 1 million units Y Y Y Y Y J9215 ALFERON N Injection, interferon, alfa-n3, (human leukocyte derived), 250,000 iu Y Y Y Y Y J9217 ELIGARD, LUPRON DEPOT Leuprolide acetate (for depot suspension), 7.5 mg Y Y Y Y Y J9218 LUPRON Leuprolide acetate, per 1 mg Y Y Y Y Y J9219 VIADUR Leuprolide acetate implant, 65 mg Y Y Y Y Y J9225 VANTAS Histrelin implant (vantas), 50 mg Y Y Y Y Y J9226 SUPPRELIN LA Histrelin implant (supprelin la), 50 mg Y Y Y Y Y J9227 SARCLISA Injection, isatuximab-irfc, 10 mg MRx* Y Y Y Y Y J9228 YERVOY Injection, ipilimumab, 1 mg MRx* Y Y Y Y Y









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J9229 BESPONSA Injection, inotuzumab ozogamicin, 0.1 mg MRx* Y Y Y Y Y J9230 MUSTARGEN Injection, mechlorethamine hydrochloride, (nitrogen mustard), 10 mg Y Y Y Y Y J9245 ALKERAN INJ Injection, melphalan hydrochloride, not otherwise specified, 50 mg Y Y Y Y Y

J9246 EVOMELA Injection, melphalan hydrochloride, 50 mg Y Y Y Y Y J9250 FOLEX Methotrexate sodium, 5 mg Y Y Y Y Y J9260 FOLEX Methotrexate sodium, 50 mg Y Y Y Y Y J9261 ARRANON Injection, nelarabine, 50 mg Y Y Y Y Y J9262 SYNRIBO Injection, omacetaxine mepesuccinate, 0.01 mg MRx* Y Y Y Y Y J9263 ELOXATIN Injection, oxaliplatin, 0.5 mg Y Y Y Y Y J9264 ABRAXANE Injection, paclitaxel protein-bound particles, 1 mg MRx* Y Y Y Y Y J9266 ONCASPAR Injection, pegaspargase, per single dose vial MRx* Y Y Y Y Y J9267 paclitaxel Injection, paclitaxel, 1 mg Y Y Y Y Y J9268 NIPENT Injection, pentostatin, 10 mg Y Y Y Y Y J9269 ELZONRIS Injection, tagraxofusp-erzs, 10 mcg MRx* Y Y Y Y Y J9270 MITHRACIN Injection, plicamycin, 2.5 mg Y Y Y Y Y J9271 KEYTRUDA Injection, pembrolizumab, 1 mg MRx* Y Y Y Y Y J9280 MITOMYCIN Injection, mitomycin, 5 mg Y Y Y Y Y J9285 LARTRUVO Injection, olaratumab, 10 mg N N N N N J9293 NOVANTRONE Injection, mitoxantrone hydrochloride, per 5 mg Y Y Y Y Y J9295 PORTRAZZA Injection, Necitumumab, 800 mg/50 mL N N N N N

J9299 OPDIVO Injection, nivolumab, 1 mg MRx* Y Y Y Y Y J9301 GAZYVA Injection, obinutuzumab, 10 mg MRx* Y Y Y Y Y J9302 ARZERRA Injection, ofatumumab, 10 mg MRx* Y Y Y Y Y J9303 VECTIBIX Injection, panitumumab, 10 mg MRx* Y Y Y Y Y J9304 PEMFEXY Injection, pemetrexed (Pemfexy), 10 mg N N N N N

J9305 ALIMTA Injection, pemetrexed, 10 mg MRx* Y Y Y Y Y J9306 PERJETA Injection, pertuzumab, 1 mg MRx* Y Y Y Y Y J9307 FOLOTYN Injection, pralatrexate, 1 mg MRx* Y Y Y Y Y J9308 CYRAMZA Injection, ramucirumab, 5 mg MRx* Y Y Y Y Y J9309 POLIVY polatuzumab vedotin-piiq MRx* Y Y Y Y Y J9311 RITUXAN HYCELA Rituximab hyaluronidase MRx* Y Y Y Y Y J9312 RITUXAN Injection, rituximab, 100 mg MRx* Y Y Y Y Y J9313 LUMOXITI Injection, moxetumomab pasudotox-tdfk, 0.01 mg MRx* Y Y Y Y Y J9315 ISTODAX Injection, romidepsin, 1 mg MRx* Y Y Y Y Y J9320 ZANOSAR Injection, streptozocin, 1 gram Y Y Y Y Y J9325 IMLYGIC Injection, talimogene laherparepvec, per 1 million plaque forming units MRx* Y Y Y Y Y









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J9328 TEMODAR Injection, temozolomide, 1 mg Y Y Y Y Y J9330 TORISEL Injection, temsirolimus, 1 mg MRx* Y Y Y Y Y J9340 TEPADINA Injection, thiotepa, 15 mg Y Y Y Y Y J9351 HYCAMTIN Injection, topotecan, 0.1 mg Y Y Y Y Y J9352 YONDELIS Injection, trabectedin, 0.1 mg MRx* Y Y Y Y Y J9354 KADCYLA Injection, ado-trastuzumab emtansine, 1 mg MRx* Y Y Y Y Y J9355 HERCEPTIN Injection, trastuzumab, 10 mg MRx* Y Y Y Y Y J9357 VALSTAR

VALRUBICIN Injection, valrubicin, intravesical, 200 mg

Y Y Y Y Y

J9358 ENHERTU Injection, enfortumab vedotin-ejfv, 0.25 mg MRx* Y Y Y Y Y J9360 vinblastine sulfate Injection, vinblastine sulfate, 1 mg Y Y Y Y Y J9370 ONCOVIN, VINCASAR PFS Vincristine sulfate, 1 mg Y Y Y Y Y J9371 MARQIBO Injection, vincristine sulfate liposome, 1 mg MRx* Y Y Y Y Y J9390 NAVELBINE Injection, vinorelbine tartrate, 10 mg Y Y Y Y Y J9395 FASLODEX

FULVESTRANT Injection, fulvestrant, 25 mg

Y Y Y Y Y

J9400 ZALTRAP Injection, ziv-aflibercept, 1 mg MRx* Y Y Y Y Y J9600 PHOTOFRIN Injection, porfimer sodium, 75 mg Y Y Y Y Y J9999‡ SYLATRON Injection, peginterferon alpha-2b

J9999 UNITUXIN Dinutuximab injection, for intravenous use MRx* Y Y Y Y Y J9999‡ VALCHLOR Topical, mechlorethamine hydrochloride Q0138 FERAHEME (NON-ESRD) Injection, ferumoxytol, for treatment of iron deficiency anemia, 1 mg (non-ESRD use) Y Y Y Y N

Q0139 FERAHEME (ESRD) Injection, ferumoxytol, for treatment of iron deficiency anemia, 1 mg (for ESRD on dialysis)

Y Y Y Y N

Q2004

Irrigation solution for treatment of bladder calculi, for example renacidin, per 500 ml Y Y Y Y Y Q2009

Injection, fosphenytoin, 50 mg phenytoin equivalent Y Y Y Y Y

Q2017

Injection, teniposide, 50 mg Y Y Y Y Y Q2041 YESCARTA Axicabtagene ciloleucel DMBA** Y Y Y Y Y Q2042 KYMRIAH Tisagenlecleucel DMBA** Y Y Y Y Y Q2043 PROVENGE Sipuleucel-T, minimum of 50 million autologous CD54+ cells activated with PAP-GM-

CSF, including leukapheresis and all other preparatory procedures, per infusion MRx* Y Y Y Y Y

Q2049 LIPODOX Injection, doxorubicin hydrochloride, liposomal, imported lipodox, 10 mg Y Y Y Y Y Q2050 DOXIL Injection, doxorubicin hydrochloride, liposomal, not otherwise specified Y Y Y Y Y Q4081† PROCRIT/EPOGEN Injection, epoetin alfa, (for ESRD use), 1000 units Y Y Y Y N Q5101† ZARXIO Injection, filgrastim (g-csf), biosimilar, 1 microgram Y Y Y Y N Q5103 INFLECTRA Injection, infliximab, biosimilar, 10 mg MRx* Y Y Y Y N









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Q5104 RENFLEXIS Injection, infliximab, biosimilar, 10 mg MRx* Y Y Y Y N Q5106† RETACRIT Injection, epoetin alfa, biosimilar, (Retacrit) (for non-ESRD use), 1000 units MRx* Y Y Y Y N Q5107 MVASI Injection, bevacizumab-awwb, biosimilar, (Mvasi), 10 mg MRx* Y Y Y Y Y

Q5108 FULPHILA Injection, pegfilgrastim-jmdb, biosimilar, (Fulphila), 0.5 mg MRx* Y Y Y Y N Q5110† NIVESTYM Injection, filgrastim-aafi, biosimilar, (Nivestym), 1 mcg Y Y Y Y N Q5111† UDENYCA Injection, pegfilgrastim-cbqv, biosimilar, (Udenyca), 0.5 mg MRx* Y Y Y Y N Q5112 ONTRUZANT Injection, trastuzumab-dttb, biosimilar, (Ontruzant), 10 mg MRx* Y Y Y Y Y Q5113 HERZUMA Injection, trastuzumab-pkrb, biosimilar, (Herzuma), 10 mg MRx* Y Y Y Y Y Q5114† OGIVRI Injection, Trastuzumab-dkst, biosimilar, (Ogivri), 10 mg MRx* Y Y Y Y Y Q5115† TRUXIMA Injection, rituximab-abbs, biosimilar, (Truxima), 10 mg MRx* Y Y Y Y Y Q5116† TRAZIMERA Injection, trastuzumab-qyyp, biosimilar, (trazimera), 10 mg MRx* Y Y Y Y Y Q5117 KANJINTI Injection, trastuzumab-anns, biosimilar, (Kanjinti), 10 mg MRx* Y Y Y Y Y Q5118 ZIRABEV Injection, bevacizumab-bvzr, biosimilar, (Zirabev), 10 mg MRx* Y Y Y Y Y Q5119 RUXIENCE Injection, rituximab-pvvr, biosimilar, 10 mg MRx* Y Y Y Y Y

Q5120 ZIEXTENZO Injection, pegfilgrastim-bmez, biosimilar, 0.5 mg MRx* Y Y Y Y N

Q5121 AVSOLA Injection, infliximab-axxq, biosimilar, 10 mg N N N N N S0017 Injection, aminocaproic acid, 5 grams Y Y Y Y Y S0020 Injection, bupivicaine hydrochloride, 30 ml Y Y Y Y Y S0028 Injection, famotidine, 20 mg Y Y Y Y Y S0030 Injection, metronidazole, 500 mg Y Y Y Y Y S0032 Injection, nafcillin sodium, 2 grams Y Y Y Y Y S0039 Injection, sulfamethoxazole and trimethoprim, 10 ml Y Y Y Y Y S0073 Injection, aztreonam, 500 mg Y Y Y Y Y S0074 Injection, cefotetan disodium, 500 mg Y Y Y Y Y S0077 Injection, clindamycin phosphate, 300 mg Y Y Y Y Y S0078 Injection, fosphenytoin sodium, 750 mg Y Y Y Y Y S0080 PENTAMIDINE (IM, IV) Injection, pentamidine isethionate, 300 mg Y Y Y Y Y S0092 Injection, hydromorphone hydrochloride, 250 mg (loading dose for infusion pump) Y Y Y Y Y S0093 Injection, morphine sulfate, 500 mg (loading dose for infusion pump) Y Y Y Y Y S0155 Sterile dilutant for epoprostenol, 50 ml Y Y Y Y N

S0164 Injection, pantoprazole sodium, 40 mg Y Y Y Y Y S0166 Injection, olanzapine, 2.5 mg Y Y Y Y Y S0171 Injection, bumetanide, 0.5 mg Y Y Y Y Y S5010 5% dextrose and 0.45% normal saline, 1000 ml Y Y Y Y Y S5012 5% dextrose with potassium chloride, 1000 ml Y Y Y Y Y









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S5013 5% dextrose/0.45% normal saline with potassium chloride and magnesium sulfate, 1000 ml

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S5014 5% dextrose/0.45% normal saline with potassium chloride and magnesium sulfate, 1500 ml

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