outpatient prior authorization requirements€¦ · outpatient prior authorization requirements ....

12
HealthKeepers, Inc. is a health plan that contracts with both Medicare and the Virginia Department of Medical Assistance Services to provide benefits of both programs to enrollees. HealthKeepers, Inc. is an independent licensee of the Blue Cross and Blue Shield Association. ®ANTHEM is a registered trademark of Anthem Insurance Companies, Inc. The Blue Cross and Blue Shield names and symbols are registered marks of the Blue Cross and Blue Shield Association. PF-AVA-0374-14 April 2014 Outpatient Prior Authorization Requirements This document provides the services requiring prior authorization. This list is for services provided to Anthem HealthKeepers Medicare-Medicaid Plan (MMP) members only. Exclusions: Behavioral health Pharmacy The following always require prior authorization: Out-of-network/out-of-area services DME rentals Inpatient services Fixed-wing transportation Pain management Transplant services All services billed with the following revenue codes: o 0023 – Home health prospective payment system o 0240-0249 – All-inclusive ancillary psychiatric o 0570-0572, 0579 – Home health aide o 0632 – Pharmacy, multiple sources o 0901, 0905-0907, 0913, 0917 – Behavioral health treatment services o 0944-0945 – Other therapeutic services o 0961 – Psychiatric professional fees o 3101-3109 – Adult day and foster care

Upload: others

Post on 28-Jun-2020

43 views

Category:

Documents


0 download

TRANSCRIPT

HealthKeepers, Inc. is a health plan that contracts with both Medicare and the Virginia Department of Medical Assistance Services to provide benefits of both programs to enrollees. HealthKeepers, Inc. is an independent licensee of the Blue Cross and Blue Shield Association. ®ANTHEM is a registered trademark of Anthem Insurance Companies, Inc. The Blue Cross and Blue Shield names and symbols are registered marks of the Blue Cross and Blue Shield Association.

PF-AVA-0374-14 April 2014

Outpatient Prior Authorization Requirements

This document provides the services requiring prior authorization. This list is for services provided to Anthem HealthKeepers Medicare-Medicaid Plan (MMP) members only.

Exclusions:

Behavioral health

Pharmacy

The following always require prior authorization:

Out-of-network/out-of-area services

DME rentals

Inpatient services

Fixed-wing transportation

Pain management

Transplant services

All services billed with the following revenue codes:

o 0023 – Home health prospective payment system

o 0240-0249 – All-inclusive ancillary psychiatric

o 0570-0572, 0579 – Home health aide

o 0632 – Pharmacy, multiple sources

o 0901, 0905-0907, 0913, 0917 – Behavioral health treatment services

o 0944-0945 – Other therapeutic services

o 0961 – Psychiatric professional fees

o 3101-3109 – Adult day and foster care

Anthem HealthKeepers Medicare-Medicaid Plan (MMP) Outpatient Services Requiring Prior Authorization

April 2014 Page 2

0195T  15830  21127  21240  26561  37722 

0196T  15847  21137  21242  26562  37735 

0213T  17360  21138  21243  29800  37760 

0214T  19300  21139  21244  29804  37761 

0215T  19316  21141  21245  30120  37765 

0216T  19318  21142  21246  30130  37766 

0217T  19324  21143  21247  30140  37780 

0218T  19325  21145  21248  30400  37785 

0228T  19328  21146  21249  30410  38204 

0229T  19330  21147  21255  30420  38205 

0230T  19340  21150  21270  30430  38206 

0231T  19342  21151  21275  30435  38207 

0266T  19350  21154  21280  30450  38208 

0267T  19357  21155  21282  30460  38209 

0268T  19361  21159  21295  30462  38210 

0269T  19364  21160  21296  30465  38211 

0270T  19366  21172  21742  30520  38212 

0271T  19367  21175  21743  30540  38213 

0272T  19368  21179  22206  30545  38214 

0273T  19369  21180  22207  30620  38215 

0282T  19370  21181  22208  30630  38230 

0283T  19371  21182  22533  30801  38232 

0284T  19380  21183  22534  32851  38240 

0308T  19396  21184  22548  32852  38241 

0309T  21010  21188  22551  32853  38242 

11920  21029  21193  22552  32854  38243 

11921  21030  21194  22554  33935  42820 

11922  21031  21195  22556  33945  42821 

11950  21032  21196  22612  36468  42825 

11951  21050  21198  22630  36470  42826 

11952  21060  21199  22856  36471  42830 

11954  21070  21206  22857  36475  42831 

15781  21110  21208  22861  36476  42835 

15820  21121  21209  22862  36478  42836 

15821  21122  21210  22864  36479  43200 

15822  21123  21215  22865  37700  43201 

15823  21125  21235  26560  37718  43202 

Anthem HealthKeepers Medicare-Medicaid Plan (MMPOutpatient Services Requiring Prior Authorizatio

April 201

) n 4

Page 3

43204  43773  62369  64490  67917  70551 

43205  43774  62370  64491  67921  70552 

43206  43775  63650  64492  67922  70553 

43215  43842  63655  64493  67923  70554 

43216  43843  63661  64494  67924  70555 

43217  43845  63662  64495  67950  70557 

43220  43846  63663  64550  69300  70558 

43226  43847  63664  64553  69714  70559 

43227  43848  63685  64555  69715  71250 

43231  43886  63688  64561  69717  71260 

43232  43887  64400  64565  69718  71270 

43235  43888  64402  64568  69930  71275 

43236  44137  64405  64569  70010  71550 

43237  47135  64408  64570  70336  71551 

43238  47136  64410  64575  70450  71552 

43239  48554  64412  64580  70460  71555 

43240  50320  64413  64581  70470  72125 

43241  50340  64415  64585  70480  72126 

43242  50360  64416  64590  70481  72127 

43243  50365  64417  64595  70482  72128 

43244  50380  64418  64611  70486  72129 

43245  62264  64420  64612  70487  72130 

43246  62280  64421  64615  70488  72131 

43247  62281  64425  65756  70490  72132 

43248  62282  64430  65757  70491  72133 

43249  62292  64435  67900  70492  72141 

43250  62310  64445  67901  70496  72142 

43251  62311  64446  67902  70498  72146 

43252  62318  64447  67903  70540  72147 

43255  62319  64448  67904  70542  72148 

43257  62350  64449  67906  70543  72149 

43259  62351  64450  67908  70544  72156 

43644  62360  64455  67909  70545  72157 

43645  62361  64479  67911  70546  72158 

43770  62362  64480  67914  70547  72159 

43771  62367  64483  67915  70548  72191 

43772  62368  64484  67916  70549  72192 

Anthem HealthKeepers Medicare-Medicaid Plan (MMP) Outpatient Services Requiring Prior Authorization

April 2014 Page 4

72193  74182  78609  95827  97530  A7025 

72194  74183  78811  95951  97532  A9274 

72195  74185  78812  95953  97533  A9276 

72196  75557  78813  95980  97537  A9277 

72197  75559  78814  95981  97542  A9278 

72198  75561  78815  95982  97602  A9901 

73200  75563  78816  96101  97605  B9000 

73201  75565  90283  96102  97606  B9002 

73202  75571  90378  96103  97750  B9004 

73206  75572  90867  96116  97755  B9006 

73218  75573  90868  96118  97760  C1300 

73219  75574  91111  96119  97761  C8931 

73220  75635  92507  96120  98940  C8932 

73221  76380  92508  96125  98941  C8933 

73222  76390  92597  97002  98942  C8934 

73223  77058  92601  97004  99183  C8935 

73225  77059  92602  97010  99377  C8936 

73700  77078  92603  97012  99477  C9257 

73701  77084  92604  97016  99500  C9275 

73702  78451  92626  97018  99501  C9734 

73706  78452  92627  97022  99502  C9800 

73718  78453  92630  97024  99503  E0100 

73719  78454  92633  97026  99504  E0105 

73720  78459  93797  97028  99505  E0110 

73721  78466  93798  97032  99506  E0111 

73722  78468  94660  97033  99507  E0112 

73723  78469  94662  97034  99509  E0113 

73725  78472  95782  97035  99510  E0114 

74150  78473  95783  97036  99511  E0116 

74160  78481  95800  97039  99512  E0130 

74170  78483  95801  97110  99600  E0135 

74174  78491  95805  97112  99601  E0140 

74175  78492  95806  97113  99602  E0141 

74176  78494  95807  97116  A0435  E0143 

74177  78496  95808  97124  A4613  E0144 

74178  78607  95810  97140  A5513  E0147 

74181  78608  95811  97150  A7020  E0148 

Anthem HealthKeepers Medicare-Medicaid Plan (MMP) Outpatient Services Requiring Prior Authorization

April 2014 Page 5

  E0472  E0629  E0745 E0149  E0203  E0302

E0153  E0205  E0303  E0480  E0630  E0747 

E0154  E0210  E0304  E0482  E0635  E0748 

E0155  E0215  E0305  E0483  E0636  E0749 

E0156  E0217  E0310  E0484  E0637  E0755 

E0157  E0225  E0315  E0485  E0638  E0760 

E0158  E0235  E0316  E0486  E0639  E0762 

E0159  E0236  E0325  E0500  E0640  E0764 

E0160  E0239  E0326  E0550  E0641  E0765 

E0161  E0242  E0350  E0555  E0642  E0769 

E0162  E0243  E0352  E0560  E0650  E0770 

E0163  E0244  E0370  E0561  E0651  E0776 

E0165  E0245  E0371  E0562  E0652  E0779 

E0167  E0246  E0372  E0565  E0655  E0780 

E0168  E0249  E0373  E0570  E0660  E0781 

E0170  E0250  E0424  E0572  E0665  E0782 

E0171  E0251  E0425  E0574  E0666  E0783 

E0172  E0255  E0431  E0575  E0667  E0784 

E0175  E0256  E0433  E0580  E0668  E0785 

E0181  E0260  E0434  E0585  E0669  E0786 

E0182  E0261  E0439  E0600  E0671  E0791 

E0184  E0265  E0441  E0601  E0672  E0830 

E0185  E0266  E0442  E0602  E0673  E0840 

E0186  E0271  E0443  E0603  E0675  E0849 

E0187  E0272  E0444  E0604  E0676  E0850 

E0188  E0275  E0445  E0605  E0691  E0855 

E0189  E0276  E0450  E0606  E0692  E0856 

E0190  E0277  E0455  E0607  E0693  E0860 

E0191  E0280  E0457  E0610  E0694  E0870 

E0193  E0290  E0459  E0615  E0700  E0880 

E0194  E0291  E0460  E0616  E0705  E0890 

E0196  E0292  E0461  E0617  E0710  E0900 

E0197  E0293  E0462  E0618  E0720  E0910 

E0198  E0294  E0463  E0619  E0730  E0911 

E0199  E0295  E0464  E0621  E0731  E0912 

E0200  E0300  E0470  E0627  E0740  E0920 

E0202  E0301  E0471  E0628  E0744  E0930 

Anthem HealthKeepers Medicare-Medicaid Plan (MMP) Outpatient Services Requiring Prior Authorization

April 2014 Page 6

E0935  E0990  E1088  E1238  E1590  E2000 

E0936  E0992  E1089  E1239  E1592  E2100 

E0940  E0994  E1090  E1240  E1594  E2101 

E0941  E0995  E1092  E1250  E1600  E2120 

E0942  E1002  E1093  E1260  E1610  E2201 

E0944  E1003  E1100  E1270  E1615  E2202 

E0945  E1004  E1110  E1280  E1620  E2203 

E0946  E1005  E1130  E1285  E1625  E2204 

E0947  E1006  E1140  E1290  E1630  E2205 

E0948  E1007  E1150  E1295  E1632  E2206 

E0950  E1008  E1160  E1296  E1634  E2208 

E0951  E1009  E1161  E1297  E1635  E2209 

E0952  E1010  E1170  E1298  E1636  E2210 

E0955  E1011  E1171  E1300  E1637  E2211 

E0956  E1014  E1172  E1310  E1639  E2212 

E0957  E1015  E1180  E1353  E1700  E2213 

E0958  E1016  E1190  E1354  E1701  E2214 

E0959  E1017  E1195  E1355  E1702  E2215 

E0960  E1018  E1200  E1356  E1800  E2216 

E0961  E1020  E1220  E1357  E1801  E2217 

E0966  E1028  E1221  E1372  E1802  E2218 

E0967  E1029  E1222  E1390  E1805  E2219 

E0968  E1030  E1223  E1391  E1806  E2220 

E0969  E1031  E1224  E1392  E1810  E2221 

E0970  E1035  E1225  E1399  E1811  E2222 

E0971  E1036  E1226  E1405  E1812  E2224 

E0973  E1037  E1227  E1406  E1815  E2225 

E0974  E1038  E1228  E1500  E1816  E2226 

E0978  E1039  E1229  E1510  E1818  E2227 

E0980  E1050  E1230  E1520  E1820  E2228 

E0981  E1060  E1231  E1530  E1821  E2231 

E0982  E1070  E1232  E1540  E1825  E2291 

E0983  E1083  E1233  E1550  E1830  E2292 

E0984  E1084  E1234  E1560  E1831  E2293 

E0985  E1085  E1235  E1570  E1840  E2294 

E0986  E1086  E1236  E1575  E1841  E2295 

E0988  E1087  E1237  E1580  E1902  E2300 

Anthem HealthKeepers Medicare-Medicaid Plan (MMP) Outpatient Services Requiring Prior Authorization

April 2014 Page 7

E2301  E2374  E2608  G0159  J0180  J1572 

E2310  E2375  E2609  G0160  J0205  J1595 

E2311  E2376  E2610  G0161  J0215  J1599 

E2312  E2377  E2611  G0162  J0220  J1645 

E2313  E2378  E2612  G0163  J0221  J1650 

E2321  E2381  E2613  G0164  J0256  J1652 

E2322  E2382  E2614  G0179  J0257  J1655 

E2323  E2383  E2615  G0180  J0480  J1725 

E2324  E2384  E2616  G0181  J0490  J1740 

E2325  E2385  E2617  G0182  J0585  J1743 

E2326  E2386  E2619  G0237  J0586  J1744 

E2327  E2387  E2620  G0238  J0587  J1745 

E2328  E2388  E2621  G0239  J0588  J1786 

E2329  E2389  E2622  G0249  J0597  J1826 

E2330  E2390  E2623  G0398  J0598  J1830 

E2331  E2391  E2624  G0399  J0638  J1930 

E2340  E2392  E2625  G0400  J0775  J1931 

E2341  E2394  E2626  G0422  J0878  J1950 

E2342  E2395  E2627  G0423  J0881  J2170 

E2343  E2396  E2628  G0424  J0882  J2212 

E2351  E2397  E2629  G0429  J0885  J2315 

E2358  E2402  E2630  G0456  J0886  J2323 

E2359  E2500  E2631  G0457  J0894  J2325 

E2360  E2502  E2632  H0015  J0897  J2353 

E2361  E2504  E2633  H0035  J1290  J2354 

E2362  E2506  E8000  H0036  J1300  J2355 

E2363  E2508  E8001  H0037  J1325  J2357 

E2364  E2510  E8002  H0043  J1438  J2425 

E2365  E2511  G0128  H0044  J1458  J2469 

E2366  E2512  G0151  H2012  J1459  J2503 

E2367  E2601  G0152  H2015  J1557  J2504 

E2368  E2602  G0153  H2016  J1559  J2505 

E2369  E2603  G0154  H2019  J1561  J2507 

E2370  E2604  G0155  H2021  J1562  J2562 

E2371  E2605  G0156  J0129  J1566  J2778 

E2372  E2606  G0157  J0135  J1568  J2793 

E2373  E2607  G0158  J0178  J1569  J2796 

Anthem HealthKeepers Medicare-Medicaid Plan (MMP) Outpatient Services Requiring Prior Authorization

April 2014 Page 8

06  K0455  K0840  L0170 J2820  J9055  K00

J2941  J9155  K0007  K0462  K0841  L0172 

J3110  J9171  K0009  K0606  K0842  L0174 

J3262  J9179  K0010  K0669  K0843  L0180 

J3285  J9201  K0011  K0672  K0848  L0190 

J3300  J9202  K0012  K0730  K0849  L0200 

J3315  J9206  K0014  K0738  K0850  L0450 

J3357  J9207  K0015  K0739  K0851  L0452 

J3385  J9212  K0017  K0743  K0852  L0454 

J3396  J9213  K0018  K0800  K0853  L0456 

J3472  J9214  K0019  K0801  K0854  L0458 

J3473  J9215  K0020  K0802  K0855  L0460 

J7178  J9216  K0037  K0806  K0856  L0462 

J7186  J9217  K0038  K0807  K0857  L0464 

J7312  J9218  K0039  K0808  K0858  L0466 

J7315  J9219  K0040  K0812  K0859  L0468 

J7321  J9225  K0041  K0813  K0860  L0470 

J7323  J9226  K0042  K0814  K0861  L0472 

J7324  J9228  K0043  K0815  K0862  L0480 

J7325  J9261  K0044  K0816  K0863  L0482 

J7326  J9263  K0045  K0820  K0864  L0484 

J7525  J9264  K0046  K0821  K0868  L0486 

J7632  J9265  K0047  K0822  K0869  L0488 

J7686  J9302  K0050  K0823  K0870  L0490 

J8562  J9303  K0051  K0824  K0871  L0491 

J8565  J9305  K0052  K0825  K0877  L0492 

J8650  J9307  K0053  K0826  K0878  L0621 

J8705  J9310  K0056  K0827  K0879  L0622 

J8999  J9315  K0065  K0828  K0880  L0623 

J9015  J9328  K0069  K0829  K0884  L0624 

J9019  J9330  K0070  K0830  K0885  L0625 

J9025  J9355  K0071  K0831  K0886  L0626 

J9033  K0001  K0072  K0835  K0890  L0627 

J9035  K0002  K0073  K0836  K0891  L0628 

J9041  K0003  K0077  K0837  K0898  L0629 

J9042  K0004  K0105  K0838  L0112  L0630 

J9043  K0005  K0108  K0839  L0113  L0631 

Anthem HealthKeepers Medicare-Medicaid Plan (MMP) Outpatient Services Requiring Prior Authorization

April 2014 Page 9

L2220  L2540  L3204 

L2230  L2550  L3206 

L2232  L2570  L3207 

L2240  L2580  L3212 

L0632  L1652  L1980 

L0633  L1660  L1990 

L0634  L1680  L2000 

L0635  L1685  L2005 

L0636  L1686  L2010  L2250  L2600  L3213 

L0637  L1690  L2020  L2260  L2610  L3214 

L0638  L1700  L2030  L2265  L2620  L3215 

L0639  L1710  L2034  L2270  L2622  L3216 

L0640  L1720  L2035  L2275  L2624  L3217 

L0700  L1730  L2036  L2280  L2627  L3219 

L0710  L1755  L2037  L2300  L2628  L3221 

L0810  L1831  L2038  L2310  L2630  L3222 

L0820  L1832  L2040  L2320  L2640  L3224 

L0830  L1834  L2050  L2330  L2650  L3225 

L0859  L1836  L2060  L2335  L2660  L3230 

L0861  L1840  L2070  L2340  L2670  L3250 

L0974  L1843  L2080  L2350  L2680  L3251 

L0976  L1844  L2090  L2360  L2750  L3252 

L0978  L1845  L2106  L2370  L2755  L3253 

L0980  L1846  L2108  L2375  L2760  L3254 

L0982  L1847  L2112  L2380  L2768  L3255 

L0984  L1850  L2114  L2385  L2780  L3257 

L1000  L1860  L2116  L2387  L2785  L3260 

L1001  L1900  L2126  L2390  L2795  L3265 

L1005  L1902  L2128  L2395  L2800  L3500 

L1200  L1904  L2132  L2397  L2810  L3510 

L1210  L1906  L2134  L2405  L2820  L3520 

L1220  L1907  L2136  L2415  L2830  L3530 

L1230  L1910  L2180  L2425  L2840  L3540 

L1300  L1932  L2182  L2430  L2850  L3550 

L1310  L1940  L2184  L2492  L3140  L3560 

L1600  L1945  L2186  L2500  L3150  L3570 

L1610  L1950  L2188  L2510  L3160  L3580 

L1620  L1951  L2190  L2520  L3170  L3590 

L1630  L1960  L2192  L2525  L3201  L3595 

L1640  L1970  L2200  L2526  L3202  L3600 

L1650  L1971  L2210  L2530  L3203  L3610 

Anthem HealthKeepers Medicare-Medicaid Plan (MMP) Outpatient Services Requiring Prior Authorization

April 2014 Page 10

L3620  L3962  L4398  L5570  L5651  L5702 

L3630  L3967  L4631  L5580  L5652  L5703 

L3640  L3971  L5000  L5585  L5653  L5704 

L3649  L3973  L5010  L5590  L5654  L5705 

L3671  L3975  L5020  L5595  L5655  L5706 

L3674  L3976  L5050  L5600  L5656  L5707 

L3677  L3977  L5060  L5610  L5658  L5710 

L3702  L3978  L5100  L5611  L5661  L5711 

L3720  L3980  L5105  L5613  L5665  L5712 

L3730  L3982  L5150  L5614  L5666  L5714 

L3740  L3984  L5160  L5616  L5668  L5716 

L3760  L3995  L5200  L5617  L5670  L5718 

L3762  L4000  L5210  L5618  L5671  L5722 

L3763  L4002  L5220  L5620  L5672  L5724 

L3764  L4010  L5230  L5622  L5673  L5726 

L3765  L4020  L5250  L5624  L5676  L5728 

L3766  L4030  L5270  L5626  L5677  L5780 

L3806  L4040  L5280  L5628  L5678  L5781 

L3808  L4045  L5301  L5629  L5679  L5782 

L3900  L4050  L5312  L5630  L5680  L5785 

L3901  L4055  L5321  L5631  L5681  L5790 

L3904  L4060  L5331  L5632  L5682  L5795 

L3905  L4070  L5341  L5634  L5683  L5810 

L3906  L4080  L5400  L5636  L5684  L5811 

L3913  L4090  L5410  L5637  L5685  L5812 

L3915  L4100  L5420  L5638  L5686  L5814 

L3919  L4110  L5430  L5639  L5688  L5816 

L3921  L4130  L5450  L5640  L5690  L5818 

L3925  L4205  L5460  L5642  L5692  L5822 

L3927  L4210  L5500  L5643  L5694  L5824 

L3929  L4350  L5505  L5644  L5695  L5826 

L3931  L4360  L5510  L5645  L5696  L5828 

L3933  L4370  L5520  L5646  L5697  L5830 

L3935  L4386  L5530  L5647  L5698  L5840 

L3956  L4392  L5535  L5648  L5699  L5845 

L3960  L4394  L5540  L5649  L5700  L5848 

L3961  L4396  L5560  L5650  L5701  L5850 

Anthem HealthKeepers Medicare-Medicaid Plan (MMP) Outpatient Services Requiring Prior Authorization

April 2014 Page 11

L5855  L6020  L6615  L6690  L6945  L8300 

L5856  L6025  L6616  L6691  L6950  L8310 

L5857  L6050  L6620  L6692  L6955  L8320 

L5858  L6055  L6621  L6693  L6960  L8330 

L5859  L6100  L6623  L6694  L6965  L8500 

L5910  L6110  L6624  L6695  L6970  L8501 

L5920  L6120  L6625  L6696  L6975  L8505 

L5925  L6130  L6628  L6697  L7007  L8507 

L5930  L6200  L6629  L6698  L7008  L8509 

L5940  L6205  L6630  L6703  L7009  L8510 

L5950  L6250  L6632  L6704  L7040  L8511 

L5960  L6300  L6635  L6706  L7045  L8512 

L5961  L6310  L6637  L6707  L7170  L8513 

L5962  L6320  L6638  L6708  L7180  L8514 

L5964  L6350  L6640  L6709  L7181  L8515 

L5966  L6360  L6641  L6715  L7185  L8603 

L5968  L6370  L6642  L6721  L7186  L8604 

L5970  L6380  L6645  L6722  L7190  L8605 

L5971  L6382  L6646  L6805  L7191  L8614 

L5972  L6384  L6647  L6810  L7260  L8623 

L5973  L6386  L6648  L6880  L7261  L8624 

L5974  L6388  L6650  L6881  L7360  L8627 

L5975  L6400  L6655  L6882  L7362  L8628 

L5976  L6450  L6660  L6883  L7364  L8629 

L5978  L6500  L6665  L6884  L7366  Q0478 

L5979  L6550  L6670  L6885  L7367  Q0479 

L5980  L6570  L6672  L6890  L7368  Q2026 

L5981  L6580  L6675  L6895  L7400  Q2043 

L5982  L6582  L6676  L6900  L7401  Q4074 

L5984  L6584  L6677  L6905  L7402  Q4081 

L5985  L6586  L6680  L6910  L7403  Q4082 

L5986  L6588  L6682  L6915  L7404  Q4100 

L5987  L6590  L6684  L6920  L7405  Q4101 

L5988  L6600  L6686  L6925  L7499  Q4102 

L5990  L6605  L6687  L6930  L7510  Q4103 

L6000  L6610  L6688  L6935  L7520  Q4104 

L6010  L6611  L6689  L6940  L8035  Q4105 

Anthem HealthKeepers Medicare-Medicaid Plan (MMP) Outpatient Services Requiring Prior Authorization

April 2014 Page 12

Q4106  Q5008  S5131  S9131  S9367  T1031 

Q4107  Q5009  S5135  S9208  S9368  T1502 

Q4108  S0145  S5136  S9209  S9370  T2022 

Q4110  S0157  S5140  S9211  S9372  T2023 

Q4111  S0255  S5141  S9212  S9373  T2024 

Q4112  S1030  S5145  S9213  S9374  T2026 

Q4113  S1031  S5146  S9214  S9375  T2027 

Q4114  S1040  S5150  S9325  S9376  T2030 

Q4115  S2053  S5151  S9326  S9377  T2031 

Q4116  S2055  S5165  S9327  S9379  T2035 

Q4117  S2060  S5170  S9328  S9472  T2042 

Q4118  S2061  S5175  S9329  S9480  T2043 

Q4119  S2065  S5180  S9330  S9490  T2044 

Q4120  S2068  S5181  S9331  S9494  T2045 

Q4121  S2102  S5497  S9335  S9497  T2046 

Q4122  S2103  S5498  S9336  S9500  T2101 

Q4123  S2140  S5501  S9338  S9501  V2625 

Q4124  S2142  S5502  S9339  S9502  V2627 

Q4125  S2150  S5517  S9340  S9503 

Q4126  S2230  S5518  S9341  S9504 

Q4127  S5035  S5520  S9342  S9529 

Q4128  S5036  S5521  S9343  S9537 

Q4129  S5100  S5522  S9345  S9538 

Q4130  S5101  S5523  S9346  S9542 

Q4131  S5102  S8037  S9347  S9558 

Q4132  S5105  S8120  S9348  S9559 

Q4133  S5108  S8121  S9349  S9560 

Q4134  S5109  S9061  S9351  S9562 

Q4135  S5110  S9097  S9353  S9590 

Q4136  S5111  S9098  S9355  S9810 

Q5001  S5115  S9122  S9357  T1000 

Q5002  S5116  S9123  S9359  T1002 

Q5003  S5120  S9124  S9361  T1003 

Q5004  S5121  S9126  S9363  T1019 

Q5005  S5125  S9127  S9364  T1021 

Q5006  S5126  S9128  S9365  T1022 

Q5007  S5130  S9129  S9366  T1030