(outside australia) tdr - centrelink€¦ · aus109es.1402 treating doctor’s report (outside...

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AUS109ES.1402

Treating doctor’s report (Outside Australia)Informe del médico tratante (fuera de Australia)

Customer Centrelink Reference NumberNúmero de Referencia de Centrelink

AddressDirección

Date of birthFecha de nacimiento

CountryPaís

NameNombre

Patient’s detailsDatos del paciente

TDR

Instructions for the patient / Instrucciones para el paciente

This report will be used to assist in determining if you are medically eligible for an Australian DisabilitySupport Pension.Este informe se utilizará para determinar si usted reúne las condiciones clínicas para recibir unaPensión australiana de ayuda para personas discapacitadas.

You should take this report to your treating doctor. Please let your doctor know at the time of making theappointment that you require this report to be completed to assess your eligibility for an AustralianDisability Support Pension. You are responsible for any costs in obtaining this report.You will need to get the completed form from your doctor and return it to International Services in Australiaunless your doctor returns it for you.Lleve este informe al doctor que lo está tratando. Cuando haga la cita con su médico, hágale saber queusted necesita que rellene este informe para determinar si usted reúne las condiciones para recibir unaPensión australiana de ayuda para personas discapacitadas. El costo de obtener dicho informe correrá porsu cuenta.Obtenga el informe completado de su médico y envíelo a "International Services" en Australia, a menosque su doctor lo envíe por usted.

What you should doQué debe hacer

ContinuedContinuación

CLK0AUS109ES 1402

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DateFechaPatient’s signature

Firma del paciente

Privacy and your personalinformationLa privacidad y su informaciónpersonal

Your personal information is protected by law, including the Privacy Act 1988, and is collected by theAustralian Government Department of Human Services for the assessment and administration of paymentsand services. This information is required to process your application or claim.Your information may be used by the department or given to other parties for the purpose of research,investigation or where you have agreed or it is required or authorised by law.You can get more information about the way in which the Department of Human Services will manageyour personal information, including our privacy policy at www.humanservices.gov.au/privacy or by requestinga copy from the department.Su información personal está protegida por la ley, incluyendo la Ley de Privacidad de 1988, y elDepartment of Human Services del Gobierno de Australia la compila para fines de evaluación yadministración de pagos y servicios. Esta información es necesaria para tramitar su solicitud o reclamo. Su información puede ser utilizada por el departamento o suministrada a otros interesados para finesde estudio, investigación o cuando usted lo haya autorizado o cuando así lo exija o autorice la ley.Para obtener mayor información sobre la forma en que el Department of Human Servicesmanejará su información personal, incluyendo nuestra normativa de privacidad,consulte www.humanservices.gov.au/privacy o pida una copia al departamento.

Authority to release informationAutorización para divulgarinformación

• I authorise the Australian Government Department of Human Services and/or the medical assessor toobtain any medical information necessary to decide my qualification for pension – from my doctor(s),other health professionals and public or private health facilities I have visited.

• I authorise the Australian Government Department of Human Services and/or the medical assessor toobtain any information necessary to decide my qualification for pension from any public or privateeducation facilities I have attended or am currently attending.

• I consent to the release by the Australian Government Department of Human Services of relevantinformation in this report to service providers to whom I may be referred by the Australian GovernmentDepartment of Human Services.

• I consent to any decision of the Australian Government Department of Human Services to refer me forany further required assessment, upon the recommendation of the medical assessor.

• Autorizo al Department of Human Services del Gobierno de Australia y/o al evaluador médicoa obtener de mi(s) médico(s), otros profesionales médicos e instalaciones profesionales de atenciónde la salud del sector público o privado que yo haya consultado, toda la información médica necesariapara determinar mi derecho a una pensión.

• Autorizo al Department of Human Services del Gobierno de Australia y/o al evaluador médicoa obtener de todo servicio de educación público o privado al que yo haya asistido o esté asistiendoactualmente, toda la información necesaria para determinar mi derecho a una pensión.

• Doy mi consentimiento para que el Department of Human Services del Gobierno de Australia déa conocer la información pertinente de este informe, a los proveedores de servicios a quienes mepueda recomendar dicho Departamento.

• Doy mi consentimiento a toda decisión del Department of Human Services del Gobierno de Australiade enviarme a cualquier evaluación adicional necesaria, cuando así lo recomiende el evaluador médico.

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Instructions for the doctor / Instrucciones para el doctor

About this report This report will be used to assist in determining if your patient is medically eligible for an Australian DisabilitySupport Pension.

Payment for your reportWe have asked your patient to let you know at the time of making their appointment that they require you tocomplete this form. This is to ensure you have sufficient time for the examination. Your patient has been informedthat they are responsible for any costs in obtaining this report.

Completing this reportIn this report you will be asked to provide clinical details of the patient’s medical conditions. Please complete allthe required parts of the form.Your patient’s impairment is to be assessed when they are using or wearing any aids, equipment or assistivetechnology that they have and usually use (e.g. hearing aids, spectacles, contact lenses or prostheses).

Returning the report to usPlease return this report and any attachments as soon as possible directly to us, or if you prefer, you can givethe report and any attachments to your patient to return to us.

About the information thatyou give us

Confidentiality of InformationThe personal information that is provided to you for the purpose of this report must be kept confidential undersection 202 of the Social Security (Administration) Act 1999. It cannot be disclosed to anyone else unlessauthorised by law.There are penalties for offences against section 202 of the Social Security (Administration) Act 1999.

Release of informationThe Freedom of Information Act 1982 allows for the disclosure of medical or psychiatric information directly to theindividual concerned. If there is any information which, if released to your patient, may harm his or her physicalor mental well-being, Human Services in Australia can contact you. Please indicate at PART i if you wish HumanServices to contact you. Similarly please specify any other special circumstances which should be taken intoaccount.

Privacy and your personal informationYour personal information is protected by law, including the Privacy Act 1988, and is collected by the AustralianGovernment Department of Human Services for the assessment and administration of payments and services.Your information may be used by the department or given to other parties for the purpose of research, investigationor where you have agreed or it is required or authorised by law.You can get more information about the way in which the Department of Human Services will manage yourpersonal information, including our privacy policy at www.humanservices.gov.au/privacy or by requesting a copy fromthe department.

Instrucciones para el doctor

Acerca de este informe Este informe se utilizará para determinar si clínicamente su paciente reúne las condiciones para recibir unaPensión australiana de ayuda para personas discapacitadas.

Pago por su informeHemos pedido a su paciente que, cuando arregle la cita, le haga saber que necesitará que usted rellene esteformulario. Esto es para que usted tenga suficiente tiempo para el examen. Su paciente ha sido informado que todocosto de obtener el informe correrá por cuenta del paciente.

Cómo rellenar el informeEn este informe se le pedirá a usted que proporcione datos clínicos sobre las enfermedades del paciente. Rellenetodas las secciones requeridas del informe.Evalúe la discapacidad cuando el paciente esté usando los aparatos de ayuda, equipos o tecnología de apoyo quetenga y use normalmente (p.ej. audífonos, gafas, lentes de contacto o prótesis).

Devolución del informeLe rogamos nos envíe el informe directamente con cualquier documento adjunto tan pronto como le sea posible o,si lo prefiere, puede entregárselos a su paciente para que los envíe.

Acerca de la información quenos proporciona

Confidencialidad de InformaciónLa información personal proporcionada deberá ser tratada en confidencia conforme al artículo 202 de la Ley deseguridad social (Administración) de 1999 y no deberá ser revelada a ninguna persona a menos que así lo autoricela ley.Existen sanciones para las infracciones al artículo 202 de la Ley de seguridad social (Administración) de 1999.

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Instructions for the doctor / Instrucciones para el doctor

Revelación de InformaciónLa Ley de Libertad de Información de 1982 permite la divulgación de la información médica o psiquiátricadirectamente a la persona interesada. Si existiera alguna información que, si revelada a su paciente, podría afectarsu buen estado físico o mental, Recursos Humanos en Australia puede comunicarse con usted. Se ruega que, enla PARTE i, indique si desea que Recursos Humanos lo contacte. De la misma manera, se ruega que especifiquecualquier otras circunstancias especiales que deberían ser tenidas en cuenta.

La privacidad y su información personal

Su información personal está protegida por la ley, incluyendo la Ley de Privacidad de 1988, y el Department of HumanServices del Gobierno de Australia la compila para fines de evaluación y administración de pagos y servicios.Su información puede ser utilizada por el departamento o suministrada a otros interesados para fines de estudio,investigación o cuando usted lo haya autorizado o cuando así lo exija o autorice la ley.Para obtener mayor información sobre la forma en que el Department of Human Services manejará su informaciónpersonal, incluyendo nuestra normativa de privacidad, consulte www.humanservices.gov.au/privacy o pida una copiaal departamento.

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What is the diagnosis?Provide specific details(e.g. include the InternationalClassification of Diseases codeand/or staging as relevant).¿Cuál es el diagnóstico?Proporcione datos específicos(p.ej. incluya el código de laClasificación Internacional deEnfermedades y/o el grado deavance si fuera pertinente).

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PART A – Cardiovascular, respiratory and other conditions impacting physical exertion or staminaPARTE A – Enfermedades cardiovasculares, respiratorias y otras que afectan al esfuerzo físico o a la resistencia

Instructions for the doctorIf the patient has more than one condition of this type, provide details here for the condition that causes the greatest impact on ability to function.Details of other conditions can be provided at PART F.Please provide answers to the following questions based on clinical assessment, results of tests and investigations, and current scientific knowledge.Self-reported symptoms alone are not sufficient.Instrucciones para el doctorSi el paciente tiene más de una enfermedad de este tipo, proporcione aquí detalles sobre la enfermedad que tenga el mayor impacto sobre sucapacidad funcional. Podrá dar datos de otras enfermedades en la PARTE F.Responda las preguntas siguientes basándose en una evaluación médica, en los resultados de pruebas y estudios y en el estado actual de losconocimientos científicos.No basta con los síntomas descritos por el paciente mismo.

Does the patient have acardiovascular, respiratory orother condition impactingphysical exertion or stamina?¿Padece el paciente unaenfermedad cardiovascular,respiratoria u otra que afecte alesfuerzo físico o a la resistencia?

1

Attach: • a report from the doctor or specialist doctor who usually treats this condition (if not you), and• copies of relevant test and investigation results (e.g. lung function tests, blood tests, exercise tolerance tests, ECG – reports only),

if available.Adjunte:• un informe del médico o especialista que trata al paciente (si no fuera usted) y

• copias de los resultados de las pruebas y de los estudios pertinentes, por ejemplo pruebas de función pulmonar, análisis desangre, pruebas de esfuerzo y ECG (sólo los informes), si estuvieran disponibles.

Diagnosis / Diagnóstico

PART A should be completed for conditions impacting physical exertion or stamina including but not limited to: cardiac failure,cardiomyopathy, ischaemic heart disease, chronic obstructive airways/pulmonary disease, asbestosis, mesothelioma, lung cancer, chronic painwhich impacts physical exertion or stamina, end stage organ failure, widespread/metastatic cancer and chronic fatigue syndrome.Complete la PARTE A en el caso de enfermedades que afectan al esfuerzo físico o a la resistencia incluyendo, pero sin limitarse a ellas,las siguientes: Insuficiencia cardíaca, cardiomiopatía, cardiopatía isquémica, enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC), asbestosis,mesotelioma, cáncer de pulmón, dolor crónico que afecta al esfuerzo físico o a la resistencia, insuficiencia de órgano en fase final, cáncerdiseminado/metastásico y síndrome de fatiga crónica.

NoNoYes

SíGive details belowExplique abajo

Go to PART BVaya a la PARTE B

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Who confirmed the diagnosis?¿Quién confirmó el diagnóstico?

ConfirmedConfirmado

The diagnosis is:El diagnóstico es:

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NameNombre

QualificationsCalificaciones

Are further investigations/assessments planned to confirm the diagnosis?¿Se han organizado más estudios/evaluaciones para confirmar el diagnóstico?

PresumptivePresuntivo

What is the prognosis of thiscondition?Give a timeframe, if applicable.¿Cuál es el pronóstico de laenfermedad?Proporcione un marco temporal,si corresponde.

6

What was the date of diagnosis?¿Cuál fue la fecha del diagnóstico?

4

What was the date of onsetof symptoms (if known)?¿En qué fecha comenzaron lossíntomas (si lo sabe)?

5

What treatment is currentlybeing provided for this condition(e.g. hospitalisation, surgery,medication, physical therapy,rehabilitation, pain management)?Provide specific details(e.g. date of commencement,frequency and duration oftreatment or rehabilitation, typeand dose of medications).¿Qué tratamiento se suministraactualmente para estaenfermedad (p.ej. hospitalización,cirugía, medicación, fisioterapia,rehabilitación, gestión del dolor)?Proporcione datos específicos(p.ej. la fecha de inicio, lafrecuencia y duración deltratamiento o rehabilitación, eltipo y la dosis de losmedicamentos)..

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Treatment / Tratamiento

NoNo

YesSí

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How effective is current treatment?Describe response to treatmentand degree of control of symptoms.¿Cuán efectivo es el tratamientoactual?Describa la respuesta altratamiento y el grado de controlde los síntomas.

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Does the patient wear or use anyaids, equipment or assistivetechnology for this condition?¿Usa el paciente aparatos,equipos o tecnología de apoyopara esta enfermedad?

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What treatment has beenundertaken in the past(e.g. hospitalisation, surgery,medication, physical therapy,rehabilitation, pain management)?Provide specific details(e.g. date of commencement,frequency and duration oftreatment or rehabilitation, typeand dose of medications).¿Qué tratamientos seadministraron en el pasado(p.ej. hospitalización, cirugía,medicación, fisioterapia,rehabilitación, gestión del dolor)?Proporcione datos específicos(p.ej. la fecha de inicio, lafrecuencia y duración deltratamiento o rehabilitación, eltipo y la dosis de losmedicamentos).

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Describe any adverse effects oftreatment, including severity.Describa todo efecto adverso deltratamiento, incluyendo suintensidad.

9

NoNoYes


Go to next questionVaya a la próxima pregunta

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Is any future treatment plannedfor this condition?¿Se planea algún tratamientopara esta enfermedad en elfuturo?

12

What is the expected benefitof future treatment?Detail improvement in symptomsand functional capacity.¿Qué beneficio se anticipa quebrindará el futuro tratamiento?Detalle la mejoría de los síntomasy de la capacidad funcional.

13

Indicate compliance withrecommended treatment:Indique el grado de cumplimientodel tratamiento recomendado:

14 Very compliantMuy cumplidor

Usually compliantNormalmente cumplidor

Rarely compliantRara vez cumplidor

UncertainIncierto

Detail any issues related to accessing or undertaking suitable treatment that affect compliance levels.Detalle cualquier problema relacionado con el acceso a tratamientos apropiados o a su administraciónque afecte al nivel de cumplimiento.

NoNoYes


Current symptoms / Síntomas actuales

What symptoms currently persistdespite treatment, aids,equipment or assistive technology?Be specific and include severity,frequency, and duration ofsymptoms.¿Qué síntomas persistenactualmente pese al tratamiento,a los aparatos, equipos otecnología de apoyo?Sea específico e incluya laintensidad, frecuencia y duraciónde los síntomas.

15

Go to 14Vaya a la 14

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Details of how this conditioncurrently impacts the patient’sability to function despitetreatment, aids, equipment orassistive technology:Detalle el impacto que tiene laenfermedad actualmentesobre la capacidad funcionaldel paciente pese altratamiento, a los aparatos,equipos o tecnología de apoyo:

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Functional impact / Impacto funcional

A Can the patient complete physically active tasks around their home andcommunity without difficulty?¿Puede el paciente realizar actividades físicas en su casa y comunidad sindificultad?

B Can the patient walk (or mobilise independently in a wheelchair) to localfacilities?¿Puede caminar (o desplazarse sin ayuda en una silla de ruedas) hasta lasinstalaciones de la zona?

C Can the patient walk (or mobilise independently in a wheelchair) to localfacilities without stopping to rest?¿Puede caminar (o desplazarse sin ayuda en una silla de ruedas) hasta lasinstalaciones de la zona sin parar para descansar?

D Can the patient walk (or mobilise independently in a wheelchair) from acarpark into a shopping centre or building without assistance?¿Puede caminar (o desplazarse sin ayuda en una silla de ruedas) desde elaparcamiento hasta un centro comercial o edificios sin ayuda?

E Can the patient walk (or mobilise independently in a wheelchair) around ashopping centre without assistance?¿Puede caminar (o desplazarse sin ayuda en una silla de ruedas) en uncentro comercial sin ayuda?

F Can the patient climb a flight of stairs or mobilise in a wheelchair up a long,sloping ramp?¿Puede subir escaleras o desplazarse en una silla de ruedas subiendo unarampa larga e inclinada?

G Can the patient use public transport without assistance?¿Puede usar transporte público sin ayuda?

H Is the patient physically capable of performing light household activities(e.g. folding and putting away laundry)?¿Tiene la capacidad física de realizar tareas domésticas livianas(por ejemplo doblar y guardar la ropa limpia)?

I Can the patient perform day to day household activities without difficulty(e.g. changing sheets on a bed or sweeping paths)?¿Puede realizar las tareas domésticas cotidianas sin dificultad(p.ej. cambiar las sábanas o barrer el suelo)?

J Can the patient move around inside the home without assistance?¿Puede desplazarse dentro de la casa sin ayuda?

K Does the patient require oxygen treatment during the day or to move around?¿Necesita tratamiento de oxígeno durante el día o para desplazarse?

L Describe any other impacts.Describa cualquier otro impacto.

NoNo

YesSí

NoNo

YesSí

NoNo

YesSí

NoNo

YesSí

NoNo

YesSí

NoNo

YesSí

NoNo

YesSí

NoNo

YesSí

NoNo

YesSí

NoNo

YesSí

NoNo

YesSí

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Does this condition impactability to attend and effectivelyparticipate in work, educationor training activities?¿Afecta la enfermedad a lacapacidad de concurrir yparticipar en forma efectiva en eltrabajo, los estudios o actividadesde formación?

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The impact of this condition onthe patient’s ability to functionis expected to persist for:Se anticipa que el impacto de estaenfermedad sobre la capacidadfuncional del paciente continuarádurante:

18 Less than 3 monthsMenos de 3 meses

3-24 months3–24 meses

More than 24 monthsMás de 24 meses

Within the next 2 years the impactof this condition on the patient’sability to function is expected to:Se anticipa que dentro de lospróximos 2 años el impacto deesta enfermedad sobre lacapacidad funcional del paciente:

19

Is this condition episodic orfluctuating?¿Es esta enfermedad episódica ofluctúa?

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ResolveSe resolverá

Significantly improveMejorará muchoSlightly improve

Mejorará un pocoFluctuateFluctuará

Remain unchangedNo cambiará

DeteriorateSe deteriorará

UncertainIncierto

Detail the functional capacity to be achieved within the next 24 months.Detalle la capacidad funcional que se logrará dentro de los próximos24 meses.

NoNoYes


NoNoYes

SíDescribe the frequency, duration and severity of episodes, or describe how this condition fluctuates.Include a comment on work capacity during and in between episodes or fluctuating symptoms.Describa la frecuencia, duración y gravedad de los episodios, o describa de qué manera fluctúala enfermedad. Incluya un comentario sobre la capacidad laboral durante los episodios y entreepisodios o síntomas fluctuantes.



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Other information / Otra información

History of this condition.Provide details of underlyingcauses and contributing factors.Historial de esta enfermedad.Proporcione datos de las causassubyacentes y los factorescontribuyentes.

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Provide any additional commentsabout this condition.Proporcione comentariosadicionales sobre estaenfermedad.

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What is the diagnosis?Provide specific details(e.g. include the InternationalClassification of Diseases codeand/or staging as relevant).¿Cuál es el diagnóstico?Proporcione datos específicos (p.ej. incluya el código de laClasificación Internacional deEnfermedades y/o el grado deavance si fuera pertinente).

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Does the patient have a conditionimpacting spinal function?¿Padece el paciente unaenfermedad que afecta la funciónespinal?

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Attach: • a report from the doctor or specialist doctor who usually treats this condition (if not you), and• copies of relevant test and investigation results (e.g. x-rays or other imagery – reports only) along with reports from

physiotherapists or other rehabilitation practitioners confirming loss of range of movement in the spine or other effects of thespinal disease or injury, if available.

Adjunte:• Un informe del médico o especialista que trata generalmente al paciente (si no fuera usted) y• copias de los resultados de las pruebas y de los estudios pertinentes, por ejemplo radiografías u otras imágenes (sólo el informe)

junto con los informes de los fisioterapeutas u otros profesionales de rehabilitación que confirmen la pérdida de la amplitud demovimiento en la columna vertebral u otros efectos de la enfermedad o lesión espinal, si estuvieran disponibles.


PART B should be completed for conditions impacting spinal function including but not limited to: spinal cord injury, spinal stenosis, cervicalspondylosis, lumbar radiculopathy, herniated or ruptured disc, spinal cord tumours, and arthritis or osteoporosis involving the spine.Complete la PARTE B en el caso de enfermedades que afectan a la función espinal, incluyendo, pero sin limitarse a ellas, las siguientes:Lesiones de la médula espinal, estenosis espinal, espondilosis cervical, radiculopatía lumbar, hernia o ruptura de disco, tumores de la médulaespinal y artritis u osteoporosis con compromiso de la columna vertebral.

NoNoYes


Go to PART CVaya a la PARTE C

PART B – Conditions impacting spinal functionPARTE B – Enfermedades que afectan la función espinal

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What treatment is currentlybeing provided for this condition(e.g. hospitalisation, surgery,medication, physical therapy,rehabilitation, pain management)?Provide specific details(e.g. date of commencement,frequency and duration oftreatment or rehabilitation, typeand dose of medications).¿Qué tratamiento se suministraactualmente para estaenfermedad (p.ej. hospitalización,cirugía, medicación, fisioterapia,rehabilitación, gestión del dolor)?Proporcione datos específicos(p.ej. la fecha de inicio, lafrecuencia y duración deltratamiento o rehabilitación,el tipo y la dosis de losmedicamentos).

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ConfirmedConfirmado


NameNombre




NoNo

YesSí



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NoNoYes



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NoNoYes




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Very compliantMuy cumplidor



UncertainIncierto

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Details of how this conditioncurrently impacts the patient’sability to function despitetreatment, aids, equipment orassistive technology:Note: Answers should reflectlimitations from the spinalcondition only. Answers shouldNOT reflect limitations fromany other condition (e.g. anupper or lower limb condition).Detalle el impacto que tiene laenfermedad actualmentesobre la capacidad funcionaldel paciente pese altratamiento, a los aparatos,equipos o tecnología de apoyo:Nota: Las respuestas deberántener en consideraciónúnicamente las limitacionescausadas por la enfermedadespinal. Las respuestas NOdeberán tener enconsideración las limitacionesque provengan de otraenfermedad (p.ej. de unmiembro superior o inferior).

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A Is there any restriction of forward flexion of the thoracolumbar spine?¿Existe alguna restricción de la flexión hacia adelante de la espinatoracolumbar?

B Can the patient bend to knee level and straighten up again without difficulty?¿Puede el paciente agacharse hasta la altura de la rodilla y volver aenderezarse sin dificultad?

C Can the patient bend forward to pick up a light object at knee height?¿Puede inclinarse hacia adelante para levantar un objeto liviano que está a laaltura de la rodilla?

D Can the patient bend forward to pick up a light object from a desk or table?¿Puede agacharse hacia adelante para levantar un objeto liviano que estásobre un escritorio o mesa?

E Is there any restriction of thoracolumbar spine rotation?¿Existe alguna restricción de la rotación de la columna toracolumbar?

F Is there any restriction of cervical spine rotation or extension?¿Existe alguna restricción de la rotación o extensión de la columna cervical?

G Can the patient perform any overhead activities?¿Puede realizar alguna actividad por encima de su cabeza?

H Can the patient perform overhead activities without difficulty?¿Puede realizar actividades por encima de la cabeza sin dificultad?

I Does the patient have some difficulty with overhead activities?¿Tiene alguna dificultad en realizar actividades por encima de su cabeza?

J Can the patient sustain overhead activities?¿Puede realizar actividades por encima de la cabeza durante cierto tiempo?

K Is there restriction of some or all cervical spine movements?¿Existen restricciones de algunos o todos los movimientos de la columnacervical?

L Does the patient have some difficulty with cervical spine movements?¿Tiene alguna dificultad con los movimientos de la columna cervical?

NoNoYes

Sí

NoNo

YesSí

NoNo

YesSí

NoNo

YesSí

NoNo

YesSí

NoNoYes

Sí

NoNo

YesSí

NoNo

YesSí

NoNo

YesSí

NoNo

YesSí

NoNoYes

Sí

Go to BVaya a la B

Go to KVaya a la K

Go to GVaya a la G

Go to PVaya a la P

Go to LVaya a la L

NoNo

YesSí

M Does the patient have difficulty with cervical spine movements in alldirections?¿Tiene dificultades con los movimientos de la columna cervical en todas lasdirecciones?

N Is there complete loss of cervical spine rotation?¿Ha perdido la totalidad de la rotación de la columna cervical?

O Is there complete loss of cervical spine forward flexion?¿Ha perdido la totalidad de la flexión hacia adelante de la columna cervical?

P Is the patient able to remain seated for more than 30 minutes?¿Puede permanecer sentado más de 30 minutos?

Q Is the patient able to remain seated for more than 10 minutes?¿Puede permanecer sentado más de 10 minutos?

NoNo

YesSí

NoNo

YesSí

NoNo

YesSí

NoNoYes

Sí

Go to QVaya a la Q

Go to RVaya a la R

NoNo

YesSí

R Is the patient able to get up out of a chair without assistance?¿Puede levantarse de una silla sin ayuda?

NoNo

YesSí

S Does the patient have sufficient spinal movement to complete basic activitiesof daily living (e.g. dressing, bathing, showering or light housework)?¿Tiene suficiente movimiento espinal para realizar las actividades básicas dela vida cotidiana (p.ej. vestirse, bañarse, ducharse o realizar tareasdomésticas livianas)?

NoNo

YesSí

Go to EVaya a la E

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T Is the patient completely unable to perform activities involvingspinal function?¿Le resulta totalmente imposible realizar actividades que impliquen la funciónespinal?

NoNo

YesSí


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NoNoYes



U Describe any other impacts.Describa cualquier otro impacto.









UncertainIncierto


Less than 3 monthsMenos de 3 meses



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History of this condition.Provide details of underlyingcauses and contributing factors.Historial de esta enfermedadProporcione datos de las causassubyacentes y los factorescontribuyentes.

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42 NoNoYes



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Does the patient have a conditionimpacting upper limb function?¿Padece el paciente unaenfermedad que afecta la funciónde los miembros superiores?

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Attach: • a report from the doctor or specialist doctor who usually treats this condition (if not you), and• copies of relevant test and investigation results (e.g. x-rays or other imagery – reports only), along with results of physical tests

or assessments of function, if available.Adjunte:• un informe del médico o especialista que trata generalmente al paciente (si no fuera usted) y

• copias de los resultados de las pruebas y de los estudios pertinentes, por ejemplo radiografías u otras imágenes (sólo el informe)junto con los resultados de las pruebas físicas o evaluaciones de la capacidad funcional, si estuvieran disponibles.


PART C should be completed for conditions impacting upper limb function including but not limited to: arthritis, paralysis or loss of strengthor sensation resulting from stroke or other brain or nerve injury, cerebral palsy or other condition affecting upper limb coordination, inflammationor injury of the muscles or tendons, amputation and absence of whole or part of the upper limb.Complete la Parte C en el caso de enfermedades que afecten la función de los miembros superiores, incluyendo pero sin limitarse a ellas,las siguientes: Artritis, parálisis o pérdida de fuerza o sensación como consecuencia de un ataque de apoplejía u otra lesión cerebral o nerviosa,parálisis cerebral u otra enfermedad que afecta la coordinación de los miembros superiores, inflamación o lesiones de los músculos o tendones,amputación y falta de la totalidad o de parte del miembro superior.

NoNoYes


Go to PART DVaya a la PARTE D

PART C – Conditions impacting upper limb functionPARTE C – Enfermedades que afectan la función de los miembros superiores

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What treatment is currentlybeing provided for this condition(e.g. hospitalisation, surgery,medication, physical therapy,rehabilitation, pain management)?Provide specific details(e.g. date of commencement,frequency and duration oftreatment or rehabilitation, typeand dose of medications).¿Qué tratamiento se suministraactualmente para estaenfermedad (p.ej. hospitalización,cirugía, medicación, fisioterapia,rehabilitación, gestión del dolor)?Proporcione datos específicos(p.ej. la fecha de inicio, lafrecuencia y duración deltratamiento o rehabilitación, eltipo y la dosis de losmedicamentos).

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ConfirmedConfirmado


NameNombre




NoNo

YesSí



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NoNoYes



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NoNoYes



What symptoms currently persistdespite treatment, aids, equipmentor assistive technology?Be specific and include severity,frequency, and duration ofsymptoms.¿Qué síntomas persistenactualmente pese al tratamiento, alos aparatos, equipos o tecnologíade apoyo?Sea específico e incluya laintensidad, frecuencia y duraciónde los síntomas.

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Which limb is affected?¿Qué miembro está afectado?

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Is the patient left or right dominant?¿Es el paciente zurdo o diestro?

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LeftIzquierdo

RightDerecho

LeftZurdo

RightDiestro







UncertainIncierto

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Details of how this conditioncurrently impacts the patient’sability to function despitetreatment, aids, equipment orassistive technology:Detalle el impacto que tiene laenfermedad actualmente sobrela capacidad funcional delpaciente pese al tratamiento, alos aparatos, equipos otecnología de apoyo:

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A Can the patient pick up, handle, manipulate and use most objectsencountered on a daily basis without difficulty?¿Puede el paciente levantar, manejar, manipular y usar la mayoría de losobjetos cotidianos sin dificultad?

B Can the patient pick up heavier objects without difficulty(e.g. a 2 litre carton of liquid or a full shopping bag)?¿Puede levantar objetos más pesados sin dificultad(p.ej. un cartón de 2 litros de líquido o una bolsa llena de compras)?

C Can the patient handle very small objects without difficulty (e.g. coins)?¿Puede manejar objetos muy pequeños sin dificultad (p.ej. monedas)?

D Can the patient do up buttons without difficulty?¿Puede abrochar botones sin dificultad?

E Can the patient reach up or out to pick up objects without difficulty?¿Puede estirarse hacia arriba o hacia afuera para levantar objetos sindificultad?

F Can the patient pick up a 1 litre carton of liquid without difficulty?¿Puede levantar un cartón de un litro de líquido sin dificultad?

G Can the patient pick up light objects using 2 hands together without difficulty?¿Puede levantar objetos livianos usando las manos juntas sin dificultad?

H Can the patient hold and use a pen or pencil without difficulty?¿Puede sostener y usar un bolígrafo o lápiz sin dificultad?

I The degree of difficulty to hold and use a penor pencil is (tick one):El grado de dificultad para sostener y usar unbolígrafo o lápiz es (marque una respuesta):

J Can the patient use a standard keyboard without difficulty?¿Puede usar un teclado común sin dificultad?

K Can the patient use a computer keyboard with appropriate adaptationswithout difficulty?¿Puede usar un teclado de computadora con adaptaciones apropiadas sindificultad?

L Can the patient unscrew a lid on a soft-drink bottle without difficulty?¿Puede abrir la tapa de una botella de refresco sin dificultad?

NoNoYes

Sí

NoNo

YesSí

NoNo

YesSí

NoNo

YesSí

NoNo

YesSí

NoNo

YesSí

NoNo

YesSí

NoNoYes

Sí

Go to IVaya a la I

Go to JVaya a la J

Go to PVaya a la P

Go to LVaya a la L

NoNo

YesSí

M Does the patient have an amputation rendering a hand or arm non-functional?¿Tiene una amputación que haga que una mano o un brazo sean nofuncionales?

N Does the patient have limited movement or coordination in either their handsor arms severely limiting activities (Note: Both hands or both arms)?¿Tiene movimiento o coordinación limitados en los brazos o las manos quelimite profundamente las actividades (Nota: Ambas manos o ambos brazos)?

O Does the patient use or wear any prosthesis or assistive device?¿Usa el paciente una prótesis o dispositivo de ayuda?

P Is there any difficulty handling, moving or carrying most objects?¿Tiene dificultades para manejar, mover o llevar la mayoría de los objetos?

NoNo

YesSí

NoNo

YesSí

NoNoYes

Sí

Go to RVaya a la R

Go to PVaya a la P

NoNo

YesSí

NoNo

YesSí

NoNoYes

Sí

Go to RVaya a la R

Go to QVaya a la Q

MildLeve

ModerateModerado

SevereGrave

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R Can the patient turn the pages of a book without difficulty and withoutassistance?¿Puede pasar las páginas de un libro sin dificultad y sin ayuda?

T Does the patient have no capacity to use either their hands or arms(Note: Both hands or both arms)?¿Tiene incapacidad total del uso de las manos o los brazos(Nota: Ambas manos o ambos brazos)?

NoNo

YesSí

Q The degree of difficulty handling, moving orcarrying most objects is (tick one):¿Cuál es el grado de dificultad para manejar,mover o llevar la mayoría de los objetos(marque sólo una)?


63

64

NoNoYes



U Describe any other impacts.Describa cualquier otro impacto.

NoNoYes

Sí

Go to SVaya a la S

Go to TVaya a la T

S The degree of difficulty turning the pages of abook without assistance is (tick one):¿Cuál es el grado de dificultad en pasar laspáginas de un libro sin ayuda (marque sólo una)?

MildLeve

ModerateModerado

SevereGrave


MildLeve

ModerateModerado

SevereGrave





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66 NoNoYes




67


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UncertainIncierto


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Does the patient have a conditionimpacting lower limb function?¿Padece el paciente unaenfermedad que afecta la funciónde los miembros inferiores?

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Attach: • a report from the doctor or specialist doctor who usually treats this condition (if not you), and• copies of relevant test and investigation results (e.g. x-rays or other imagery – reports only), along with results of physical tests

or assessments of function, if available.Adjunte:• Un informe del médico o especialista que trata generalmente al paciente (si no fuera usted) y

• copias de los resultados de las pruebas y de los estudios pertinentes, por ejemplo radiografías u otras imágenes (sólo el informe)junto con los resultados de las pruebas físicas o evaluaciones de la capacidad funcional, si estuvieran disponibles.


PART D should be completed for conditions impacting lower limb function including but not limited to: arthritis, paralysis or loss of strengthor sensation resulting from stroke or other brain or nerve injury, cerebral palsy or other condition affecting lower limb coordination, inflammationor injury of the muscles or tendons, amputation and absence of whole or part of the lower limb.Complete la PARTE D en el caso de enfermedades que afectan la función de los miembros inferiores incluyendo, pero sin limitarse a ellas,las siguientes: Artritis, parálisis o pérdida de fuerza o sensación como consecuencia de un ataque de apoplejía u otra lesión cerebral o nerviosa,parálisis cerebral u otra enfermedad que afecta la coordinación de los miembros inferiores, inflamación o lesiones de los músculos o tendones,amputación y falta de la totalidad o de parte del miembro inferior.

NoNoYes


Go to PART EVaya a la PARTE E

PART D – Conditions impacting lower limb functionPARTE D – Enfermedades que afectan la función de los miembros inferiores

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/ /


/ /

AUS109ES.1402

71


74

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73

What treatment is currentlybeing provided for this condition(e.g. hospitalisation, surgery,medication, physical therapy,rehabilitation, painmanagement)?Provide specific details(e.g. date of commencement,frequency and duration oftreatment or rehabilitation, typeand dose of medications).¿Qué tratamiento se suministraactualmente para estaenfermedad (p.ej. hospitalización,cirugía, medicación, fisioterapia,rehabilitación, gestión del dolor)?Proporcione datos específicos(p.ej. la fecha de inicio, lafrecuencia y duración deltratamiento o rehabilitación, eltipo y la dosis de losmedicamentos).

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ConfirmedConfirmado


NameNombre




NoNo

YesSí



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NoNoYes



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NoNoYes




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UncertainIncierto

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Details of how this conditioncurrently impacts the patient’sability to function despitetreatment, aids, equipment orassistive technology:Detalle el impacto que tiene laenfermedad actualmente sobrela capacidad funcional delpaciente pese al tratamiento, alos aparatos, equipos otecnología de apoyo:

84


A Does the patient have difficulty walking?¿Tiene el paciente dificultad para caminar?

B Can the patient walk to local facilities without difficulty?¿Puede caminar hasta las instalaciones de la zona sin dificultad?

C Can the patient walk without difficulty around a shopping mall or supermarketwithout a rest?¿Puede caminar (o desplazarse sin ayuda en una silla de ruedas) hasta lasinstalaciones de la zona sin parar para descansar?

D How far can the patient walk outside their home?¿Qué distancia puede caminar el paciente fuera de su casa?

E Does the patient need to drive or use other transport to get to local shops andfacilities?¿Necesita conducir o usar otro medio de transporte para llegar a las tiendase instalaciones de la zona?

F Does the patient need assistance to walk around a shopping centre orsupermarket?¿Necesita ayuda para caminar por un centro comercial o supermercado?

G Does the patient need assistance to walk from a car park into a shoppingcentre or supermarket?¿Necesita ayuda para caminar desde un aparcamiento hasta el centrocomercial o supermercado?

H Is the patient unable to mobilise independently?¿Es el paciente incapaz de desplazarse sin ayuda?

I Does the patient use a lower limb prosthesis or a walking stick?¿Usa una prótesis o un bastón?

J Can the patient mobilise effectively using the prosthesis or walking stick?¿Puede desplazarse eficazmente usando la prótesis o el bastón?

K Does the patient use a wheelchair?¿Usa una silla de ruedas?

L Can the patient use the wheelchair independently?¿Puede usar la silla de ruedas sin ayuda?

NoNoYes

Sí

NoNo

YesSí

NoNo

YesSí

NoNo

YesSí

NoNo

YesSí

NoNo

YesSí

NoNoYes

Sí

Go to KVaya a la K

Go to JVaya a la J

Go to NVaya a la N

Go to LVaya a la L

NoNo

YesSí

M Can the patient transfer to and from the wheelchair without assistance?¿Puede subirse y bajarse de la silla de ruedas sin ayuda?

N Does the patient use walking aids (e.g. quad stick, crutches or walkingframe)?¿Usa aparatos de ayuda para caminar (p.ej. bastones cuádruples, muletas oandadores)?

O Does the patient move around independently using walking aids?¿Se desplaza sin ayuda usando los aparatos de ayuda para caminar?

P Does the patient require assistance to move around using walking aids,(i.e. need assistance from another person to walk on some surfaces)?¿Necesita ayuda para desplazarse usando aparatos de ayuda para caminar,es decir, ayuda de otra persona para poder caminar en algunas superficies?

NoNo

YesSí

NoNo

YesSí

NoNoYes

Sí

Go to IVaya a la I

Go to BVaya a la B

NoNo

YesSí

NoNoYes

Sí

Go to QVaya a la Q

Go to OVaya a la O

NoNo

YesSí

NoNo

YesSí

Q Can the patient stand unaided for at least 10 minutes?¿Puede mantenerse de pie sin ayuda durante un mínimo de 10 minutos?

NoNoYes

Sí

Go to RVaya a la R

Go to SVaya a la S

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R Can the patient stand unaided for 5-10 minutes?¿Puede mantenerse de pie sin ayuda durante 5-10 minutos?

T Can the patient use stairs without difficulty?¿Puede usar las escaleras sin dificultad?

NoNo

YesSí


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86

NoNoYes



Z Describe any other impacts.Describa cualquier otro impacto.

NoNoYes

Sí

Go to UVaya a la U

Go to WVaya a la W

S Can the patient stand up from a sitting position without assistance?¿Puede ponerse de pie (cuando está sentado) sin ayuda?

NoNo

YesSí

U Does the patient have some difficulty climbing stairs?¿Tiene un poco de dificultad en subir las escaleras?

NoNo

YesSí

V Is the patient unable to use stairs or steps without assistance?¿Le resulta imposible al paciente usar las escaleras o subir o bajar escalonessin ayuda?

NoNo

YesSí

W Can the patient kneel or squat and rise back up to a standing positionwithout difficulty?¿Puede arrodillarse o ponerse en cuclillas y volver a ponerse de pie sindificultad?

NoNo

YesSí

X Can the patient use a motor vehicle?¿Puede usar un vehículo automotor?

NoNo

YesSí

Y Can the patient use public transport without assistance?¿Puede usar transporte público sin ayuda?

NoNo

YesSí






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88 NoNoYes




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UncertainIncierto


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Does the patient have a psychiatricor psychological condition?¿Padece el paciente unaenfermedad psiquiátrica opsicológica?

91

PART E should be completed for mental health conditions including but not limited to: chronic depressive/anxiety disorders, schizophrenia,bipolar affective disorder, eating disorders, somatoform disorders, pathological personality disorders, post traumatic stress disorder, attention deficithyperactivity disorder manifesting with predominantly behavioural problems, and behavioural problems related to acquired brain injury/frontal lobesyndrome.Complete la PARTE E en el caso de enfermedades mentales incluyendo, pero sin limitarse a ellas, las siguientes: Trastornos depresivos/deansiedad crónicos, esquizofrenia, trastorno bipolar, trastornos de alimentación, trastornos de somatización, trastornos patológicos de personalidad,trastorno por estrés pos-traumático, síndrome de déficit de atención con hiperactividad que se manifiesta principalmente por problemasconductuales y problemas conductuales relacionados con lesiones cerebrales adquiridas/síndrome frontotemporal.

NoNoYes


What is the diagnosis?Provide specific details(e.g. include the InternationalClassification of Diseases code orthe Diagnostic and StatisticalManual of Mental Disorders code).¿Cuál es el diagnóstico?Proporcione datos específicos (p.ej. incluya el código de laClasificación Internacional deEnfermedades o el código delManual de diagnóstico yestadístico de los trastornosmentales).

92


Go to PART FVaya a la PARTE F

Attach a report from the doctor or specialist doctor who usually treats this condition (if not you).Adjunte un informe del médico o especialista que trata generalmente al paciente (si no fuera usted).

PART E – Psychiatric and psychological conditionsPARTE E – Enfermedades psiquiátricas y psicológicas

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/ /Day/Día Month/Mes Year/Año

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/ /

( )CountryPaís ( )Area code

Código de área

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Attach a report from this treating psychiatrist. This report MUST be attached.Adjunte un informe del psiquiatra tratante. Este informe DEBE adjuntarse.

NameNombre

Has the diagnosis of thiscondition been made by aconsultant psychiatrist?¿Fue confirmado el diagnósticopor un psiquiatra de consulta?

94

ConfirmedConfirmado


93



NoNo

YesSí

Give details belowExplique abajo

NoNo

YesSí

Provide details of the treating psychiatristProporcione los datos del psiquiatra tratante

AddressDirección

Phone numberNúmero de teléfono

CountryPaís

Date(s) the patient hasconsulted the psychiatrist.If more than 4, include dateof first consultation and dateof most recent consultation.Fecha(s) de la(s) consulta(s) aeste psiquiatra.Si fueran más de cuatro,incluya la fecha de la primeraconsulta y la de la consultamás reciente.






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/ /



/ /


Código de área

AUS109ES.1402

Has the diagnosis been made bythe patient’s treating doctor?¿Fue diagnosticada laenfermedad por el médico quetrata al paciente?

95 NoNoYes

SíProvide details of the treating doctorProporcione los datos del médico tratante.

NameNombre

AddressDirección


CountryPaís

Attach a report from this treating doctor. This report MUST be attached.Adjunte un informe de este médico tratante. Este informe DEBE adjuntarse.

Date(s) the patient hasconsulted this medicalpractitioner.If more than 4, include dateof first consultation and dateof most recent consultation.Fecha(s) de la(s) consulta(s) aeste profesional.Si fueran más de cuatro,incluya la fecha de la primeraconsulta y la de la consultamás reciente.




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/ /



/ /


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/ /


Código de área

AUS109ES.1402

Has the diagnosis been confirmedby a clinical psychologist (i.e. apsychologist with specialisedqualifications which legally entitlethem to diagnose and treatpsychiatric and psychologicalconditions in theircountry/countries of practice)?¿Fue confirmado el diagnósticopor un psicólogo clínico (unpsicólogo especializado cuyascalificaciones lo habilitanlegalmente para diagnosticar ytratar enfermedades psiquiátricasy psicológicas en el/lospaís/países donde ejerce)?

96 NoNoYes

SíProvide details of the clinical psychologistProporcione los datos del psicólogo clínico

NameNombre

AddressDirección


CountryPaís

Attach a report from this clinical psychologist. This report MUST be attached.Adjunte un informe de este psicólogo clínico. Este informe DEBE adjuntarse.

Date(s) the patient hasconsulted this clinicalpsychologist.If more than 4, include date offirst consultation and date ofmost recent consultation.Fecha(s) de la(s) consulta(s) aeste psicólogo clínico.Si fueran más de cuatro,incluya la fecha de la primeraconsulta y la de la consultamás reciente.


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How effective is currenttreatment?Describe response to treatmentand degree of control of symptoms.¿Cuán efectivo es el tratamientoactual?Describa la respuesta altratamiento y el grado de controlde los síntomas.

101

What treatment has beenundertaken in the past(e.g. medication, counselling,cognitive behavioural therapy,rehabilitation)?Provide specific details(e.g. date of commencement,frequency and duration oftreatment or rehabilitation, typeand dose ofmedications).¿Qué tratamientos seadministraron en el pasado(p.ej. medicación, terapia mental,terapia cognitiva conductual,rehabilitación)?Proporcione datos específicos(p.ej. la fecha de inicio, lafrecuencia y duración deltratamiento o rehabilitación, eltipo y la dosis de losmedicamentos).

103


102

What treatment is currentlybeing provided for this condition(e.g. hospitalisation, medication,counselling, cognitive behaviouraltherapy, rehabilitation)?Provide specific details(e.g. date of commencement,frequency and duration oftreatment or rehabilitation, typeand dose of medications).¿Qué tratamiento se suministraactualmente para estaenfermedad (p.ej.hospitalización, medicación,terapia mental, terapia cognitivaconductual, rehabilitación)?Proporcione datos específicos(p.ej. la fecha de inicio, lafrecuencia y duración deltratamiento o rehabilitación, eltipo y la dosis de losmedicamentos.

100


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/ /


/ /

AUS109ES.1402

Has the patient been hospitalisedfor this condition?¿Ha sido hospitalizado el pacientepor esta enfermedad?

104

Condition (diagnosis)Enfermedad (diagnóstico)

1

Date of admissionFecha de hospitalización

DurationDuración

ReasonMotivo

Name of institutionNombre de la institución

NoNoYes

SíGive details below, beginning with the most recentExplique abajo, comenzando por la enfermedad más reciente

If the patient has been hospitalised more than 3 times, attach a separate sheet with details.Si fue hospitalizado más de 3 veces, adjunte una hoja separada con los datos.


105

What is the expected benefitof future treatment?Detail improvement in symptomsand functional capacity.¿Qué beneficio se anticipa quebrindará el futuro tratamiento?Detalle la mejoría de lossíntomas y de la capacidadfuncional.

106

NoNoYes





2


DurationDuración

ReasonMotivo



3


DurationDuración

ReasonMotivo


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What symptoms currently persistdespite treatment?Be specific and include severity,frequency, and duration ofsymptoms.¿Qué síntomas persistenactualmente pese altratamiento?Sea específico e incluya laintensidad, frecuencia y duraciónde los síntomas.

108

Details of how this conditioncurrently impacts the patient’sability to function despitetreatment:Detalle el impacto que tiene laenfermedad actualmente sobrela capacidad funcional delpaciente pese al tratamiento:

109


A Does the patient have difficulty with self care and independent living?¿Tiene dificultades con el aseo personal y la vida independiente?

B Does the patient have difficulty with social/recreational activities and travel?¿Tiene dificultades con las actividades sociales/recreativas y los viajes?

107

NoNoYes

SíProvide details and examples belowProporcione datos y ejemplos abajo

NoNoYes


Go to BVaya a la B

Go to CVaya a la C






UncertainIncierto

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F Describe any other impacts.Describa cualquier otro impacto.

Does this condition impact abilityto attend and effectivelyparticipate in work, educationor training activities?¿Afecta la enfermedad a lacapacidad de concurrir yparticipar en forma efectiva en eltrabajo, los estudios oactividades de formación?

110

C Does the patient have difficulty with interpersonal relationships?¿Tiene dificultades con las relaciones interpersonales?

NoNoYes


D Does the patient have difficulty with concentration and task completion?¿Tiene dificultades con la concentración y capacidad para finalizar tareas?

NoNoYes


E Does the patient have difficulty with behaviour, planning and decision-making?¿Tiene dificultades con la conducta, planificación y la toma de decisiones?

NoNoYes



NoNoYes



Go to DVaya a la D

Go to EVaya a la E

Go to FVaya a la F

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111

112


113 NoNoYes




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The impact of this condition onthe patient’s ability to functionis expected to persist for:Se anticipa que el impacto deesta enfermedad sobre lacapacidad funcional del pacientecontinuará durante:







UncertainIncierto





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Instructions for the doctorDetail only one condition at a time – avoid grouping medical conditions. If there is more than one other condition, photocopy pages 42–48 foreach additional condition, answer the questions and attach the completed pages to this form.Please provide answers to the following questions based on clinical assessment, results of tests and investigations, and current scientific knowledge.Self-reported symptoms alone are not sufficient.Instrucciones para el doctorDetalle las enfermedades de una en una; evite la agrupación de las enfermedades. Si hubiera más de una enfermedad, fotocopie las páginas42–48 para cada una de las enfermedades adicionales, responda las preguntas y adjunte las páginas completas a este formulario.Responda las preguntas siguientes basándose en una evaluación médica, en los resultados de pruebas y estudios, y en el estado actual de losconocimientos científicos.No basta con los síntomas descritos por el paciente mismo.

Does the patient have any other medical conditions including intellectual impairment which have a SIGNIFICANTimpact on their ability to function (e.g. endurance, movement, cognitive function, communication, behaviour,ability for self care, need for support in activities of daily living)?¿Padece el paciente alguna otra enfermedad, incluyendo discapacidad intelectual, que tenga un impactoIMPORTANTE sobre su capacidad funcional (p.ej. resistencia, movimiento, función cognitiva, comunicación,comportamiento, capacidad de aseo personal independiente, necesidad de ayuda para las actividades de lavida cotidiana)?

116 NoNoYes



117


Attach: • if this condition impacts vision a report from an Ophthalmologist. This report MUST be attached,• if this condition impacts hearing or other ear functions a report from an Audiologist or Ear, Nose and Throat specialis.

This report MUST be attached,• a report from the doctor or specialist doctor who usually treats this condition (if not you), and• results of relevant test and investigation results (reports only), if available.

Adjunte:• si esta enfermedad afecta la visión, un informe de un oftalmólogo. Este informe DEBE adjuntarse,• si esta enfermedad afecta la audición u otras funciones del oído, un informe de un audiólogo o especialista

otorrinolaringólogo. Este informe DEBE adjuntarse,• un informe del médico o especialista que trata generalmente al paciente (si no fuera usted) y• los resultados de las pruebas y los estudios pertinentes (sólo los informes), si estuvieran disponibles.

Go to PART GVaya a la PARTE G

PART F – Other medical conditionsPARTE F – Otras enfermedades

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/ /

AUS109ES.1402

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120

What treatment is currentlybeing provided for this condition(e.g. hospitalisation, surgery,medication, counselling, physicaltherapy, rehabilitation, painmanagement)?Provide specific details(e.g. date of commencement,frequency and duration oftreatment or rehabilitation, typeand dose of medications).¿Qué tratamiento se suministraactualmente para estaenfermedad (p.ej.hospitalización, cirugía,medicación, terapia mental,fisioterapia, rehabilitación,gestión del dolor)?Proporcione datos específicos(p.ej. la fecha de inicio, lafrecuencia y duración deltratamiento o rehabilitación, eltipo y la dosis de losmedicamentos).

122



ConfirmedConfirmado


NameNombre




NoNo

YesSí



44 of 53AUS109ES.1402

How effective is currenttreatment?Describe response to treatmentand degree of control ofsymptoms.¿Cuán efectivo es el tratamientoactual?Describa la respuesta altratamiento y el grado de controlde los síntomas.

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What treatment has beenundertaken in the past(e.g. hospitalisation, surgery,medication, counselling, physicaltherapy, rehabilitation, painmanagement)?Provide specific details(e.g. date of commencement,frequency and duration oftreatment or rehabilitation, typeand dose of medications).¿Qué tratamientos seadministraron en el pasado(p.ej. hospitalización, cirugía,medicación, terapia mental,fisioterapia, rehabilitación,gestión del dolor)?Proporcione datos específicos(p.ej. la fecha de inicio, lafrecuencia y duración deltratamiento o rehabilitación, eltipo y la dosis de losmedicamentos).

125


124

NoNoYes



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What is the expected benefitof future treatment?Detail improvement in symptomsand functional capacity.¿Qué beneficio se anticipa quebrindará el futuro tratamiento?Detalle la mejoría de lossíntomas y de la capacidadfuncional.

128

129

NoNoYes



What symptoms currently persistdespite treatment, aids,equipment or assistivetechnology?Be specific and include severity,frequency, and duration ofsymptoms.¿Qué síntomas persistenactualmente pese al tratamiento,a los aparatos, equipos otecnología de apoyo?Sea específico e incluya laintensidad, frecuencia y duraciónde los síntomas.

130







UncertainIncierto

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Details of how this conditioncurrently impacts the patient’sability to function despitetreatment, aids, equipment orassistive technology.Describe in detail the impacton:Detalle el impacto que tiene laenfermedad actualmente sobrela capacidad funcional delpaciente pese al tratamiento, alos aparatos, equipos otecnología de apoyo.Describa en detalle el impactosobre los siguientes:

131


A Endurance.Resistencia.

G Digestive, reproductive and continence functions.Funciones digestiva, reproductiva y de continencia.

B Movement/dexterity (e.g. walking, bending, sitting, standing, lifting/carrying/manipulating objects).Movimiento/destreza (p.ej. caminar, agacharse, sentarse, estar de pie, levantar/llevar/utilizar objetos).

C Neurological/cognitive function (e.g. concentrating, decision making, memory, problem solving).Función neurológica/cognitiva (p.ej. concentración, toma de decisiones, memoria, resolución de problemas).

D Functions of consciousness (involuntary loss of consciousness or altered consciousnesse.g. seizures, migraines).Funciones de la consciencia (pérdida involuntaria del conocimiento o alteraciones de la consciencia,p.ej. ataques epilépticos, jaquecas).

E Behaviour, planning, interpersonal relationships.Conducta, planificación, relaciones interpersonales.

F Sensory and communication functions (e.g. seeing, hearing, speaking).Funciones sensoriales y de comunicación (p.ej. ver, oír, hablar).

H Need for care (e.g. support in daily living, supported accommodation or nursing home/hospital care).Necesidad de cuidados (p.ej. apoyo en la vida cotidiana, alojamiento asistido o cuidados en unaresidencia/hospital).

I Shopping and performing household tasks.Las compras y las tareas del hogar.

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Does this condition impactability to attend and effectivelyparticipate in work, educationor training activities?¿Afecta la enfermedad a lacapacidad de concurrir yparticipar en forma efectiva en eltrabajo, los estudios oactividades de formación?

132 NoNoYes



K Other impacts as applicable.Otros impactos según corresponda.

J Driving and use of public transport.Conducción de vehículos y uso de transporte público.

134


The impact of this condition onthe patient’s ability to functionis expected to persist for:Se anticipa que el impacto deesta enfermedad sobre lacapacidad funcional del pacientecontinuará durante:


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UncertainIncierto





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135 NoNoYes

SíDescribe the frequency, duration and severity of episodes (including episodes in loss of or alteredconsciousness), or describe how this condition fluctuates. Include a comment on work capacityduring and in between episodes or fluctuating symptoms.Describa la frecuencia, duración y gravedad de los episodios (incluyendo los episodios depérdida del conocimiento o alteraciones de la consciencia) o describa de qué manera fluctúala enfermedad. Incluya un comentario sobre la capacidad laboral durante los episodios y entreepisodios o síntomas fluctuantes.



136


137


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Patient’s detailsDatos del paciente

139 HeightAltura

WeightPeso

Blood pressurePresión sanguínea

PART G – Additional informationPARTE G – Información adicional

Does the patient have any other medical conditions which are generally wellmanaged and cause minimal or limited impact on ability to function?¿Padece el paciente alguna otra enfermedad, que esté normalmente biencontrolada y cause un impacto mínimo o limitado sobre la capacidad funcional?

138


TreatmentTratamiento

Significantimprovement expected?¿Se espera una mejoríaimportante?

Impact on ability to functionImpacto sobre la capacidad funcional

1

2

3

4

If there are more than 4 medical conditions which do NOT have a significant impact on ability to function, attach a separate sheet with details.Si hubiera más de cuatro enfermedades que NO tienen un impacto importante sobre la capacidad funcional, adjunte una hoja separadacon los datos.

Does the patient have a medicalcondition that may significantlyreduce their life expectancy?¿Padece el paciente unaenfermedad que pueda reducir enmucho su esperanza de vida?

140

Is the average life expectancy of apatient with this condition shorterthan 24 months?¿Es el promedio de esperanza devida de los pacientes con estaenfermedad menos de 24meses?

141

NoNoYes

SíDiagnosis of conditionDiagnóstico de la enfermedad

NoNoYes

Sí


NoNo

YesSí

NoNo

YesSí

NoNo

YesSí

NoNo

YesSí

NoNoYes



50 of 53AUS109ES.1402

Indicate your assessment of thepatient’s capacity to do any workWITHOUT ANY INTERVENTIONprograms:i.e. WITHOUT programs that aredesigned to assist people backinto the workforce (e.g. on the jobtraining, vocational rehabilitation).Indique su evaluación de lacapacidad del paciente paracualquier trabajo SINPROGRAMAS DE INTERVENCIÓN:es decir SIN programasdestinados a ayudar a laspersonas a volver al trabajo (p.ej.formación en el empleo,rehabilitación vocacional).

142

Instructions for the doctorPART H is to provide a holistic summary of the patient’s current and potential capacity for work.• Only those medical conditions with impact on functional capacity expected to persist for more than 2 years should be considered in assessing

the patient’s work capacity.• Rate how the patient’s work capacity is affected by their medical conditions now and over the next 2 years. This means any work the patient is

capable of performing regardless of the availability of that work and without regard to the patient’s age, educational level and current work skills.• Tick one option for each column in the work capacity tables.• Respond even if the patient has not worked for some time.Instrucciones para el doctorLa PARTE H permite presentar un resumen global de la capacidad laboral del paciente.• En su evaluación de la capacidad laboral del paciente, tome en consideración únicamente las enfermedades que se estime afectarán a la

capacidad funcional durante más de 2 años.• Evalúe de qué manera se ve afectada la capacidad laboral ahora y durante los próximos 2 años. Ello implica todo trabajo que el paciente

pueda realizar independientemente de la disponibilidad de dicho trabajo o de la edad, el nivel educacional o las habilidades laborales actualesdel paciente.

• Marque una opción en cada columna de las tablas de capacidad laboral.• Responda aun cuando el paciente no haya trabajado desde hace cierto tiempo.

CurrentActual

Within 6 monthsDentro de 6 meses

6–24 months6–24 meses

More than24 months

Más de 24 meses

Work capacity / Capacidad laboral

0–7 hrs per week0-7 horas por semana

8–14 hrs per week8–14 horas por semana


30+ hrs per week30+ horas por semana

Type of work / Tipo de trabajoSuggested suitable workSugerencia de trabajoapropiado

Provide reasons for workcapacity and type of workrecommendationsJustifique lasrecomendaciones decapacidad laboral y tipo detrabajo

PART H – Capacity for work or trainingPARTE H – Capacidad para trabajo/formación

51 of 53AUS109ES.1402

Indicate your assessment of thepatient’s interest in pursuingassistance to return to work:Indique su evaluación del interésque demuestra el paciente enobtener ayuda para volver altrabajo:

145 NilNinguno

MinimalMínimo

ModerateModerado


What type(s) of assistance wouldbest assist the patient to returnto work?¿Qué tipo(s) de ayudacontribuiría(n) más al retorno delpaciente al trabajo?

No assistance requiredNo necesita ayuda

Educational training (e.g. Year 12)Formación educativa (p.ej. educación secundaria)

Vocational/work training and rehabilitationFormación y rehabilitación vocacional/laboral

On-the-job trainingFormación en el empleo

Voluntary workTrabajo voluntario


144

Drug and alcohol assistanceAyuda con problemas de drogas y alcohol

OtherOtros

SubstantialConsiderable

Indicate your assessment of thepatient’s capacity to do any workWITH INTERVENTION programs:i.e.WITH programs that arespecifically designed for peoplewith physical, intellectual orpsychiatric impairments(e.g. vocational rehabilitation,disability employment services)AND those that are not(e.g. vocational or pre-vocationaltraining, on the job training andeducational programs).Indique su evaluación de lacapacidad del paciente paracualquier trabajo CONPROGRAMAS DE INTERVENCIÓN:es decir CON programas queestán diseñados especialmentepara las personas condiscapacidades físicas,intelectuales o psiquiátricas (p.ej.rehabilitación vocacional,servicios de empleo parapersonas discapacitadas) ASÍCOMO aquellos que no lo están(p.ej. formación vocacional opre-vocacional, formación en elempleo y programas educativos).

143



Type of work / Tipo de trabajoSuggested suitable workSugerencia de trabajoapropiado

Provide reasons for workcapacity and type of workrecommendationsJustifique lasrecomendaciones decapacidad laboral y tipo detrabajo

CurrentActual

Within 6 monthsDentro de 6 meses

6–24 months6–24 meses

More than24 months

Más de 24 meses

Work capacity / Capacidad laboral

0–7 hrs per week0-7 horas por semana



30+ hrs per week30+ horas por semana

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Código de área

AUS109ES.1402

PART i – CertificationPARTE i – Certificación

my patient sincemi paciente desde el

a patient at this practice sinceun paciente de este consultorio desde el

toa

Would you like someone fromHuman Services, or a medicalassessor authorised by theAustralian Government tocontact you about this report(e.g. if there is any informationwhich, if released to the patient,might be prejudicial to theirphysical or mental health)?¿Desea usted que alguien deServicios humanos o unevaluador médico autorizado porel Gobierno de Australia seponga en contacto con ustedcon respecto a este informe(p.ej. si hay información que, derevelarse al paciente, podríaperjudicar su salud físicao mental)?

DayDía

TimeHora

Would you like an interpreter when speaking with us?¿Desea un intérprete para nuestra conversación?

This patient has been...Esta persona es…

146

147 NoNoYes

SíThe following days and local times suit me:Los siguientes días y horarios (hora local) me son convenientes:


:

:

:

:toa

Details of doctor completing this report:Datos del doctor que completa este informe:

Name of doctorNombre del doctor


DateFecha

Doctor’s details and declarationPlease make sure you have readthe Privacy and your personalinformation on page 3 of thisform.Please print in BLOCK LETTERSor use stamp.Datos y declaración del médicoNo deje de leer la informaciónsobre La privacidad y suinformación personal de lapágina 3 de este formulario.Escriba en LETRA DE IMPRENTAo use un sello.

148

SignatureFirma

Stamp (if applicable)Sello (si corresponde)

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CountryPaís

NoNoYes

SíPreferred languageIdioma preferido


ampm

ampm

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149 Please post this completed report and any attachments directly to International Services, or if you prefer,you may give this completed report and any attachments to your patient to return to International Services.Thank you for your assistance.Se ruega enviar por correo postal este informe completo y cualquier adjunto directamente a InternationalServices o, si prefiere, puede entregarle este informe completo y cualquier adjunto a su paciente para quelo envíe a International Services.Muchas gracias por su colaboración.

Department of Human ServicesInternational ServicesReply Paid 7809CANBERRA BC ACT 2610AUSTRALIA

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PREGUNTASSi tiene usted alguna pregunta, llame al Departamento de Servicios Humanos directamente (llamadagratuita) al 900 951 547 (de lunes a viernes, entre las 0800 y las 1700 horas del horario de Hobart).Puede que este servicio no esté disponible en todas las zonas de España.Si el servicio no estuviera disponible llame al Departamento de Servicios Humanos al (+61 3) 6222 3455(desde fuera de Australia) o al 131 673 (desde Australia).Nota: Estas llamadas se cobran. Las llamadas desde teléfonos móviles pueden costar una tarifa máselevada.

ENQUIRIESIf you have any questions, please call the Department of Human Services direct (free of charge) on900 951 547 (between 8.00 am and 5.00 pm Hobart Time, Monday to Friday).This service may not be available from all locations in Spain.If this service is not available call the Department of Human Services on(+61 3) 6222 3455 (outside Australia) or 131 673 (inside Australia).Note: Call charges apply – calls from mobile phones may be charged at a higher rate.

(outside australia) tdr - centrelink€¦ · aus109es.1402 treating doctor’s report (outside...

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