OXIGENOTERAPIA

La oxigenoterapia es una medida que muchas veces el clínico general debe indicar sin demoras ante la posibilidad de hipoxemia ya que de ella depende el pronóstico del paciente. Además, como su eficacia depende de su correcta aplicación es importante conoce est aspecto en detalle.

FORMAS DE ADMINISTRACION DEL OXIGENO

Existen diferentes métodos para administrar el O2, cada uno de ellos con indicaciones más o menos precisas y con ventajas e inconvenientes propios. La fuente de oxígeno es variable, desde el sistema centralizado de los hospitales hasta diferentes equipos domiciliarios.

Los dispositivos empleados para la administración de oxígeno:

Los más empleados son los balones metálicos con gas comprimido que contienen O2 casi al 100%, a alta presión. Sin embargo, resultan poco prácticos en aquellos pacientes que requieren flujos altos y continuos de O2 (> 2 L/min por 24 horas), pues obligan al recambio frecuente de los balones y aumentan, consecuentemente, los costos de mantención. Estos inconvenientes son superados por los concentradores eléctricos, que funcionan haciendo pasar el aire ambiente a través de un filtro molecular que remueve el nitrógeno, el vapor de agua y los hidrocarburos, con lo cual concentran el O2 ambiental a más del 90%. Su uso exige una alta inversión inicial, pero permite disminuir los costos de operación. Debido a que emplean energía eléctrica, se requiere algún medio complementario de aporte de O2 para aquellas situaciones en que se interrumpa el suministro eléctrico. Desafortunadamente, el gas comprimido y los concentradores no permiten la libre deambulación de los pacientes fuera del domicilio. Los únicos dispositivos que lo permiten son los depósitos de oxígeno líquido, reservorios estacionarios que permiten llenar reservorios portátiles livianos, con autonomías de hasta 7 horas a flujos de 2 L/min. Esto permite al paciente estar varias horas alejado de la fuente estacionaria y eventualmente reintegrarse a alguna actividad laboral. Tienen el inconveniente de su alto costo.

SISTEMAS DE ADMINISTRACION DE OXIGENO. VENTAJAS Y DESVENTAJAS

Sistema Balón de gas Oxígeno líquido Concentrador

Costo inicial moderado alto alto

Costo de mantención Moderado alto bajo

Portabilidad Uso domiciliario Excelente Uso domiciliario

Disponibilidad Amplia Limitada Amplia

El O2 puede ser entregado desde la fuente al paciente mediante sistemas de bajo o alto flujo. Los sistemas de bajo flujo incluyen las nariceras y las mascarillas de reservorio, mientras que las mascarillas con sistema Venturi corresponden a sistemas de alto flujo.

Naricera o cánula vestibular binasal. Por introducirse sólo en los vestíbulos nasales aprovecha la función acondicionadora del aire que presta la nariz, pero no permite conocer exactamente la fracción inspirada de oxígeno (FIO2) por el agregado de cantidades variables de aire ambiente respirado por el paciente. En enfermos estables, una suposición aceptable es que 1 L/min aumenta la FIO2 a 24%, 2 L/min a 28%, 3 L/min a 32% y 4 L/min a 35%. Puede emplearse aún si la respiración del paciente es predominantemente oral, pues se ha demostrado que una cantidad pequeña, pero suficiente, de O2 logra entrar al aparato respiratorio. Es el método más utilizado para administrar oxígeno suplementario cuando la hipoxemia es de poca magnitud.

Sistemas de ahorro de oxígeno: Actualmente existen diversos sistemas ahorradores de O2, que tienen como objetivo mejorar la eficiencia de la administración de oxígeno, reduciendo su pérdida durante la espiración, con lo que disminuye el costo en un 25-50%. Unos son capaces de detectar las presiones respiratorias, activándose sólo durante la inspiración. otros poseen un reservorio que acumula oxígeno durante la espiración. Entre estos está la mascarilla de reservorio que posee válvulas de una vía que impiden la recirculación del gas espirado . Estas mascarillas se emplean en la insuficiencia respiratoria hipoxémica porque permiten el aporte de altas concentraciones de O2, pero son claramente inapropiadas en pacientes hipercápnicos, que se agravan con la administración excesiva de O2.

Mascarillas con sistema Venturi. Son incómodas, pero tienen la ventaja de asegurar una FIO2 constante, tanto si varía la ventilación del paciente o si su respiración es oral. Estas mascarillas funcionan con un flujo alto de gas con concentraciones regulables de oxígeno que permiten FIO2 entre 24-50% .Cuando el oxígeno pasa a través del estrecho orificio de entrada aumenta su velocidad y arrastra aire de las portezuelas laterales. La cantidad de aire que entre a la mascarilla dependerá del flujo de O2 y de la apertura de las portezuelas, y determinará la fracción inspirada de oxígeno. Esta mezcla aire-O2 alcanza hasta un flujo aproximado de 40 L/min y es suficiente para satisfacer las demandas ventilatorias de la mayoría de los pacientes con insuficiencia respiratoria aguda, Si el flujo es excesivo, escapa por aberturas localizadas a cada lado de la mascarilla. En raras ocasiones en que la demanda ventilatoria sea mayor a 40 L/min, el paciente puede tomar aire del ambiente a través de estas aberturas y la FIO2 se hace menos precisa. Las mascarillas con sistema Venturi se emplean corrientemente en dos situaciones:

Cuando la hipoxemia es de riesgo y se requieren concentraciones estables de O2 en forma que permiten seguir el curso de la insuficiencia respiratoria a través de la relación entre la FIO2 y la PaO2.

Cuando existe retención de CO2 en una insuficiencia respiratoria aguda sobre crónica y debe administrarse oxígeno en concentraciones precisas y progresivas, aspecto que se discutirá más adelante.

SISTEMAS DE HUMIDIFICACION DEL OXIGENO

El oxígeno proporcionado por los diferentes métodos es seco, de manera que es conveniente agregar vapor de agua antes de que se ponga en contacto con las vías aéreas, para evitar la desecación de éstas y de las secreciones. La necesidad de humidificación es muy crítica cuando el flujo de gas proporcionado es mayor de 5 L/min y cuando se han

excluido los sistemas naturales de acondicionamiento del aire inspirado, como sucede en los pacientes intubados. Los humidificadores disponibles en nuestro medio para la terapia con oxígeno son básicamente:

Humidificadores de burbuja. En estos sistemas, la humidificación se logra pasando el gas a través de agua. Al formarse de esta manera múltiples burbujas, aumenta exponencialmente la interfase aire-líquido y, por lo tanto, la evaporación. Estos son los humidificadores de uso corriente con las nariceras y mascarillas de alto flujo.

Humidificadores de cascada. Calientan concomitantemente el agua, incrementando la evaporación. Se utilizan preferentemente para la humidificación de gases administrados a alto flujo, especialmente en ventiladores mecánicos.

RIESGOS DE LA ADMINISTRACION DE OXIGENO

En la terapia con oxígeno existe la posibilidad de reacciones fisiológicas adversas y de daño celular. Dentro de las primeras se encuentra el aumento del cortocircuito pulmonar debido a atelectasias por reabsorción y la acentuación de una hipercapnia previa. Las lesiones por daño celular incluyen tanto lesiones de las vías aéreas como del parénquima pulmonar y corresponden a lo que usualmente se conoce como "toxicidad por oxígeno".

Atelectasias por reabsorción. Al emplear altas concentraciones de oxígeno, éste puede reemplazar completamente al nitrógeno del alvéolo, lo que puede causar atelectasias por reabsorción si el oxígeno difunde desde el alvéolo a los capilares más rápidamente de lo que ingresa al alvéolo en cada inspiración. Es más probable que esto ocurra en zonas poco ventiladas porque está limitada la velocidad de llenado del alvéolo o cuando aumenta el consumo de oxígeno, porque se acelera la salida de O2 desde el alvéolo al capilar..

Acentuación de hipercapnia. La hipercapnia agravada por la hiperoxia generalmente se produce por una combinación de tres fenómenos: aumento de perfusión en zonas hipoventiladas, efecto Haldane y disminución de la ventilación minuto:

Fisiológicamente los alvéolos mal ventilados se produce una vasoconstricción hipóxica que disminuye la perfusión de esos alvéolos como fenómeno compensatorio que deriva el flujo sanguíneo hacia los territorios mejor ventilados. Al aumentar la FIO2 aumenta el oxígeno alveolar y cesa la vasoconstricción compensatoria, aumentando la perfusión sin que mejore la ventilación. Esto significa un aumento de la admisión venosa que incrementa la PaCO2 de la sangre arterial

Efecto Haldane consiste en la disminución de la afinidad de la hemoglobina para el CO2cuando se oxigena, provocando un aumento del CO2 disuelto en la sangre.

Reducción de la ventilación minuto por disminución del estímulo hipóxico en los quimiorreceptores periféricos. Este mecanismo juega un rol menor, comparado con los dos anteriores

Si actúan estos factores, algunos de estos pacientes presentan un aumento progresivo de la PaCO2, llegando a la llamada "narcosis por CO2" , situación potencialmente fatal si se interpreta como que el paciente se ha dormido por el alivio de su disnea.

Cuando, por las características del paciente, existe el riesgo de que se produzca hipercapnia agravada por oxígeno, debe recurrirse a la oxigenoterapia controlada. Esta técnica se basa en que, en una hipoxemia grave, la PaO2 se ubica en la parte vertical de la curva de disociación de la hemoglobina, de manera que basta un leve aumento de PaO2 para que el contenido y saturación se eleven lo suficiente como para sacar al paciente del área de mayor riesgo. Un resultado de

esta magnitud se puede lograr aumentando la concentración de O2 inspirado a 24-28%, con una mascarilla con sistema Venturi. Estas concentraciones no anulan totalmente la vasoconstricción hipóxica y tampoco removerían el estímulo hipóxico del seno carotídeo. De acuerdo a la respuesta observada en los gases arteriales, controlados 30 minutos después de cada cambio, la FIO2 se aumenta gradualmente hasta obtener una PaO2 sobre 55-60 mmHg, o a aquélla en que no se produzca un alza exagerada de la PaCO2. Si no se alcanzan estas condiciones, deberá considerarse el uso de ventilación mecánica. Si no se cuenta con mascarillas con sistema de Venturi, puede usarse nariceras, con flujos iniciales de 0,25 a 0,5 L/min.

Daño de la vía aérea. Cuando se hace respirar oxígeno puro a voluntarios sanos, éstos pueden experimentar tos y disnea dentro de las primeras 24 horas de su administración. Tales síntomas se han atribuido a una inflamación traqueobronquial, la que se ha demostrado mediante fibrobroncoscopia ya a las 6 horas de exposición. El daño de la mucosa se debe probablemente a la generación de especies reactivas de oxígeno, que se ha observado que aumentan precozmente en el aire exhalado en condiciones de hiperoxia.

Daño del parénquima pulmonar. En pacientes con síndrome de distrés respiratorio agudo no ha sido posible establecer si el uso de concentraciones elevadas de oxígeno aumenta la magnitud del daño pulmonar. Sólo existe un estudio retrospectivo en sobrevivientes al síndrome, en quienes se observó que haber recibido una FIO2 > 0,6 por más de 24 horas se asociaba a un mayor daño pulmonar residual al año. Los resultados de otros estudios realizados en pacientes sin daño pulmonar previo han proporcionado resultados no concluyentes. La escasa información disponible sugiere evitar el uso de FIO2 > 0,60 y si esto no es posible, usarlas por el menor tiempo que sea necesario.

El el empleo prolongado de oxígeno en concentraciones altas puede potenciar el daño pulmonar inducido por otros agentes como bleomicina, amiodarona y radioterapia.

INDICACIONES DE OXIGENOTERAPIA

La oxigenoterapia tiene indicaciones para su empleo en situaciones agudas y crónicas. Por situaciones agudas nos referimos a emergencias médicas donde se produce hipoxemia por insuficiencia respiratoria (ver Capítulo 54) o donde, en ausencia de hipoxemia, se requiere asegurar una apropiada entrega tisular de oxígeno, como en el shock de cualquier causa, infarto del miocardio, accidente vascular cerebral, etc.

La oxigenoterapia crónica ya ha sido tratada en el Capítulo 36 . Tiene indicaciones muy precisas, debido a su alto costo y limitaciones que impone al paciente. Su efecto beneficioso más relevante es prolongar la sobrevida, lo que sólo se ha demostrado en pacientes con EPOC. En las otras causas de insuficiencia respiratoria crónica en que se emplea O2(enfermedades intersticiales, enfermedades neuromusculares, otras limitaciones crónicas del flujo aéreo) los efectos benéficos son principalmente sintomáticos: disminución de la disnea, aumento de la capacidad de ejercicio, mejoría de la calidad del sueño y mayor calidad de vida. Los criterios más aceptados para indicar el uso crónico continuo de oxígeno se anotan en la tabla 59-2.

No existe aún consenso respecto de su empleo intermitente, en parte porque no se ha demostrado que este tipo de indicación modifique la evolución natural de ninguna de las enfermedades mencionadas. Puede contribuir a la mejoría de algunos síntomas (disnea y capacidad de ejercicio), pero sólo en algunos pacientes

ASPIRACIÓN DE SECRECIONES

Para mantener limpias las vías aéreas, la aspiración de secreciones es un procedimiento efectivo cuando el paciente no puede expectorar las secreciones, ya sea a nivel nasotraqueal y orotraqueal, o bien la aspiración traqueal en pacientes con vía aérea artificial.

Es la succión de secreciones a través de un catéter conectado a una toma de succión.

1. Mantener la permeabilidad de las vías aéreas.2. Favorecer la ventilación respiratoria.3. Prevenir las infecciones y atelectacias ocasionadas por el acumulo de secreciones.

La técnica está indicada cuando el paciente no puede por sí mismo expectorar las secreciones.

Contraindicaciones

En estas condiciones, se tomarán en cuenta las condiciones del paciente y bajo criterio médico.

Trastornos hemorrágicos (coagulación intravascular diseminada, trombocitopenia, leucemia).

Edema o espasmos laríngeos. Varices esofágicas. Cirugía traqueal. Cirugía gástrica con anastomosis alta. Infarto al miocardio.

Procedimiento para la aspiración nasotraqueal y orotraqueal

1. Explicar al paciente el procedimiento que se le va a realizar.

2. Checar signos vitales.

3. Corroborar la funcionalidad del equipo para aspiración, ajustarlo a:

1.-Corroborar la funcionalidad del sistema de administración de oxígeno.

2.-Colocar al paciente en posición Semi-Fowler, sino existe contraindicación.

3.-Lavarse las manos.

4.-Disponer el material que se va a utilizar, siguiendo las reglas de asepsia.

5.-Colocarse cubrebocas, gafas protectoras.

6.-Pedir al paciente que realice cinco respiraciones profundas o bien conectarlo al oxígeno.

7.-Activar el aparato de aspiración (o el sistema de pared).

8.-Colocarse el guante estéril en la mano dominante. Pueden colocarse en ambas manos y considerar contaminado el guante de la mano no dominante.

9.-Con la mano dominante retirar la sonda de su envoltura, sin rozar los objetos o superficies potencialmente contaminados. Enrollar la sonda en la mano dominante.

10.-Conectar la sonda de aspiración al tubo del aspirador, protegiendo la sonda de aspiración con la mano dominante y con la otra mano embonar a la parte de la entrada del tubo del aspirador, comprobar su funcionalidad oprimiendo digitalmente la válvula de presión.

11.-Lubricar la punta de la sonda.

12.-Introducir la sonda suavemente en una de las fosas nasales, durante la inspiración del paciente. Cuando se tiene resistencia al paso de la sonda por nasofaringe posterior, se rota suavemente hacia abajo, si aún continúa la resistencia intentar por la otra narina o por vía oral. No se debe aspirar la sonda en el momento en que se está introduciendo, para evitar la privación de oxígeno al paciente, además de disminuir el traumatismo a las membranas mucosas.

12.-Pedir al paciente que tosa, con el propósito de que facilite el desprendimiento de las secreciones.

13.-Realizar la aspiración del paciente, retirando la sonda 2-3 cm (para evitar la presión directa de la punta de la sonda) mientras se aplica una aspiración intermitente presionando el dispositivo digital (válvula) con la mano no dominante. Durante la aspiración se realizan movimientos rotatorios con la sonda tomándola entre los dedos índice y pulgar.

14.-La aspiración continua puede producir lesiones de la mucosa, limitar de 10 a 15 segundos y después extraer poco a poco la sonda y esperar, al menos 5 minutos antes de intentar una nueva aspiración.

15.-Pedirle al paciente que realice varias respiraciones profundas.

16.-Limpiar la sonda con una gasa estéril y lavarla en su interior con solución para irrigación.

17.-Repetir el procedimiento de aspiración de secreciones en tanto el paciente lo tolere, dejando 5 minutos como periodo de recuperación entre cada episodio de aspiración.

18.-Desechar la sonda, guantes, agua y envases utilizados.

19.-Auscultar el tórax y valorar los ruidos respiratorios.

20.-Realizar la higiene bucal al paciente.

21.-Lavar el equipo y enviarlo para su desinfección y esterilización.

22.-Documentar en el expediente clínico la fecha, hora y frecuencia de la aspiración de las secreciones y la respuesta del paciente. Asimismo anotar la naturaleza y características de las secreciones en lo que se refiere a su consistencia, cantidad, olor y coloración

ASPIRACIÓN TRAQUEAL CON CÁNULA DE TRAQUEOSTOMÍA O TUBO ENDOTRAQUEAL

La aspiración de secreciones a un paciente con vía aérea artificial, es un procedimiento que se debe manejar con técnica estéril. Se debe tener en consideración que la acumulación de secreciones en la vía aérea artificial o árbol traqueal puede causar estrechamiento de las mismas, insuficiencia respiratoria y estasis de secreciones.

Evaluar la frecuencia cardiaca del paciente y auscultar los ruidos respiratorios. Si el paciente está conectado a un monitor, vigilar constantemente la frecuencia cardiaca y presión arterial, así como valorar los resultados de gases arteriales. Es importante valorar las condiciones del paciente, ya que la aspiración debe suspenderse para administrar oxígeno a través de la respiración asistida

manual.

Explicar al paciente el procedimiento que se le va a realizar, cuando esto sea posible.

Corroborar la funcionalidad del equipo para aspiración, ajustarlo a:

1. Corroborar la funcionalidad del sistema de reanimación manual, adaptado al sistema de administración de oxígeno a concentración del 100%.

2. Colocar al paciente en posición semi-Fowler, con el cuello en hiperextensión, si no existe contraindicación.

3. Lavarse las manos.4. Disponer el material que se va a utilizar siguiendo las reglas de asepsia.5. Colocarse el cubrebocas y las gafas protectoras.6. Si el paciente está sometido a respiración mecánica, probar para asegurarse, que no existe

dificultad para desconectarse con una mano del ventilador.7. Activar el aparato de aspiración (o del sistema de pared).8. Colocarse guante estéril en la mano dominante. Puede colocarse en ambas manos y

considerar contaminado el guante de la mano no dominante.9. Con la mano dominante enrollar la sonda en la mano dominante.10. Conectar la sonda de aspiración al tubo de aspiración, protegiendo la sonda de aspiración

con la mano dominante y con la otra embonar a la parte de entrada del tubo del aspirador, comprobar su funcionalidad oprimiendo digitalmente la válvula de presión.

11. Desconectar al paciente del ventilador, del orificio de entrada del tubo endotraqueal, dispositivo de CPAP u otra fuente de oxigenación. Poner la conexión del

ventilador sobre una compresa de gasa estéril y cubrirla con un extremo de la misma para evitar el escurrimiento, con esta medida se previene la contaminación de la conexión.

12. Ventilar y oxigenar al paciente antes de la aspiración para prevenir la hipoxemia, con el ambú de 4 a 5 respiraciones, intentando alcanzar el volumen de ventilación pulmonar del paciente. En caso de que el paciente respire en forma espontánea, coordinar las ventilaciones manuales con la propia inspiración del paciente. Al intentar ventilar al paciente en contra de sus propios movimientos respiratorios se puede producir barotrauma (lesión pulmonar debida a presión). Este procedimiento de preferencia realizarlo por dos enfermeras (os).

13. Lubricar la punta de la sonda con la jalea lubricante.14. Introducir la sonda de aspiración en el orificio del tubo de traqueostomía o endotraqueal

(según corresponda) suavemente, durante la inspiración del paciente, hasta encontrar una ligera resistencia.

15. Realizar la aspiración del paciente, retirando la sonda 2 - 3 cm, una vez introducida (para evitar la presión directa de la punta de la sonda) mientras se aplica una espiración intermitente presionando el dispositivo digital (válvula de presión) utilizando la mano no dominante. Durante la aspiración se realizan movimientos rotatorios con la sonda, tomándola con los dedos pulgar e índice. La aspiración continua puede producir lesiones de la mucosa, limitar de 10 a 15 segundos que es el tiempo máximo de cada aspiración. Si existe alguna complicación suspender el procedimiento.

16. Oxigenar al paciente utilizando el ambú conectado al sistema de administración de oxígeno al 100%, realizando de 4 a 5 ventilaciones manuales, antes de intentar otro episodio de aspiración.

17. En este momento se puede administrar en la tráquea la solución para irrigación estéril a través de la vía aérea artificial si las secreciones son espesas. Inyectar de 3 a 5 cm de solución durante la inspiración espontánea del paciente y posteriormente oxigenar al paciente con el propósito que al realizar la reanimación manual, con ello se estimula la producción de tos y se distribuye la solución logrando despegar las secreciones. (La utilidad de este procedimiento es muy controvertida).

18. Aspirar las secreciones de acuerdo a las instrucciones anteriores.19. Limpiar la sonda con una gasa estéril y lavar la sonda en su interior con solución para

irrigación.20. Continuar con la aspiración de secreciones, hasta que las vías aéreas queden sin

secreciones acumuladas, realizando la reanimación manual entre cada aspiración. Otorgar de cuatro a cinco ventilaciones, con esto se permite la expansión pulmonar y previene la atelectasia.

21. Conectar nuevamente al paciente al ventilador o aplicar CPAP u otro dispositivo de suministro de oxígeno.

22. Desechar el material de acuerdo a lo estipulado en la NOM 087-ECOL-1995.23. Aspirar las secreciones orofaríngeas utilizando una nueva sonda de aspiración.ç24. Observar y valorar la cifra de los signos vitales en el monitor, y/o realizar la técnica de

verificación.25. Auscultar el tórax y valorar los ruidos respiratorios.26. Realizar la higiene bucal del paciente.27. Documentar en el expediente clínico la fecha, hora y frecuencia de la aspiración de las

secreciones y la respuesta del paciente. Asimismo, anotar la naturaleza y características de las secreciones en lo que se refiere a su consistencia, cantidad, olor y coloración.

LAVADO BRONQUIAL

LAVADO TRAQUEO-BRONQUIAL

Introdución

El lavado bronquial o tráqueo-bronquial es una técnica de diagnóstico esencial en los problemas respiratorios que afecten a las vías respiratorias bajas, ya sean de curso agudo o crónico. Su utilidad será doble puesto que permite la obtención de muestras para el diagnóstico citológico y también el bacteriológico. Si a esto unimos la sencillez de la técnica y el escaso coste que supone la realización de la misma, comprobaremos que son pocos los casos en los que no está indicada la realización de un lavado transtraquela diagnóstico.

Metodología

Se describen tres posibles métodos para la obtención de muestras de las vías respiratorias bajas:

• Transtraqueal

• Mediante intubación endotraqueal

• Mediante endoscopia.

Esta última técnica de endoscopia respiratoria, es la más efectiva en los casos en los que se quiere obtener muestras de los alveolos (lavado alveolar) o en los casos en los que solo existe afectación de un lóbulo pulmonar en concreto, puesto que mediante la endoscopía se puede elegir perfectamente la zona del lavado. Se evita de este modo la obtención de muestras de otras zonas

no afectadas y así la información que aportará el estudio posterior será mucho más exacta. Sin embargo, la realización de un lavado alveolar presenta mayores riesgos que la realización de un lavado tráqueo-bronquial, por lo que sus indicaciones están más restringidas y cuando se lleve a cabo es necesario adoptar todas las medidas preventivas posibles frente al desencadenamiento de un edema pulmonar y iatrogénico. Además exige anestesia general y disponer de un broncoscopio de calibre adecuado. A partir de ahora, solo nos referiremos al lavado traqueo-bronquial mediante la técnica transtraqueal, por ser esta la técnica de más fácil realización y la que ofrece mayores ventajas, puesto que no precisa anestesia general, de manera que incluso los pacientes con distrés respiratorio pueden también ser candidatos para la realización de esta prueba diagnóstica.

¿Qué material se necesita para la realización de un lavado transtraqueal?

• Un catéter endovenoso de un calibre mínimo de 14G, aunque en casos excepcionales (gato o perros de razas pequeñas o toy) se puede utilizar un catéter de menor calibre: 16G.

• Un catéter yugular

• Jeringas de 20 mL para succionar y recoger la muestra

• Jeringas de 5-10 mL para introducir el suero fisiológico estéril

• Suero fisiológico estéril • Portaobjetos para el diagnóstico citológico

• Tubos estériles de EDTA o tubos estériles sin anticuagulante, para el diagnóstico microbiológico • Guantes estériles

• Mascarrilla y gorro de quirófano

¿Qué preparación necesita el paciente?

Algunas veces no es necesario administrar ningún tipo de fármaco tranquilizante y basta con la aplicación de un anestésico local en la zona donde introduciremos el catéter. Otras veces es preciso administrar fármacos tranquilizantes o sedantes para poder manejar al paciente. En estos casos debemos evitar dosis elevadas de fármacos que supriman el reflejo tusígeno, puesto que podría ocurrir que la muestra que obtengamos sea poco representativa.

Si se necesita contención farmacológica, recomendamos las siguientes combinaciones de fármacos:

• Buprenorfina + Acepromacina (IM)

• Butorfanol + Acepromacina (IM)

• Diazepam + Buprenorfina (IV)

Una vez que el paciente esté tranquilizado, se coloca en decúbito esternal con el cuello extendido y la cabeza alzada.

Se debe preparar quirúrgicamente la zona donde vamos a introducir el catéter. Para ello se rasura la piel del cuello y se limpia con alguna solución antiséptica (Betadine®) repetidas veces. Se puede infiltrar la piel de la zona cercana al cartílago cricoaritenoideo con un anestésico local (lidocaína al 2%). Entre 0.5 y 2 mL serán suficientes. Muchas veces esto no es necesario y además si infiltramos la zona con un gran volumen de anestésico local, las bolsas de líquido que se pueden formar impedirian la localización exacta de la membrana del cartílago cricoaritenoideo, dificultando así la catéterización.

3 ¿Como obtenemos la muestra? Una vez que el paciente esté preparado, se procede a introducir el catéter a través de la membrana del cartílago cricoaritenoideo y en dirección caudal dentro de la traquea. Para ello podemos ayudarnos haciendo una pequeña incisión en la piel con una hoja de bisturí, de este modo evitamos que el catéter se pliege al atravesar la piel del paciente. Una vez que accedemos a la larínge con el catéter venoso, debemos retirar el fiador metálico para evitar daños en la mucosa traqueal. Después de introducir el catéter en la luz de la tráquea y extraer el fiador metálico del catéter, introducimos el catéter yugular flexible y largo hasta la zona de división de los grandes bronquios, es decir, hasta la zona de la carina. Para saber qué longitud del catéter yugular debemos introducir sin pasarnos de la zona de la carina, debemos calcularlo previamente antes de introducir el catéter endovenoso en la membrana del cartílago cricoaritenoideo. La carina se situa alrededor de los espacios intercostales ± 7-9, de este modo, mediremos la longitud del catéter yugular hasta ese espacio intercostal y ya sabemos que porción del catéter yugular debe quedar fuera del catéter endovenoso. Posteriormente, introduciremos a través del catéter yugular el suero fisiológico estéril para realizar el lavado. Se deben hacer varios lavados y la cantidad máxima de fluido que se puede introducir en el interior de los bronquios, no debe superar los 0.5 mL/kg de peso vivo del paciente, evitaremos así problemas de edema pulmonar iatrogénico. Una vez que se ha introducido el suero estéril, intentaremos recuperarlo mediante aspiraciones con las jeringas de 20 mL. Lo normal es que no se recupere todo el fluido introducido. La colocación tanto del catéter endovenoso como la introdución del catéter yugular, inducen la tos en el paciente. Esta tos es muy beneficiosa para obtener una muestra suficiente y representativa. Se puede inducir el reflejo tusígeno golpeando suavemente ambas paredes torácicas, de este modo no solo toserá sino que se movilizan las secreciones tráqueo-bronquiales y ayuda a obtener una mejor muestra. Después de la realización de dos o tres lavados iguales al descrito, se extrae el catéter yugular y el catéter endovenoso. Debemos hacer presión en la zona de la incisión cutánea con una gasa impregnada en solución antiséptica o cualquier pomada antiséptica. Solo en raras ocasiones se precisa suturar la piel con uno o dos puntos sueltos, en el resto de los casos ni siquiera esto es necesario.

¿Qué hacemos con las muestras obtenidas?

Las muestras obtenidas se dividirán en tres partes:

1. Una de ellas se extiende directamente sobre los portaobjetos preparados y servirán para el diagnóstico citológico "en fresco".

2. La segunda se recogerá en un tubo estéril con EDTA y servirá para el diagnóstico citológico pero después de citocentrifugar la muestra, de este modo se pueden obtener citologías más representativas que con el examen citológico anterior.

3. La tercera muestra se recoge en un tubo estéril con EDTA o en tubos estériles sin anticoagulante y servirán para el diagnóstico microbiológico y, posteriormente, para la realización de antibiogramas en los casos en que el cultivo sea positivo.

Interpretación de los resultados De los lavados tráqueo-bronquiales de los perros y gatos sanos se obtiene una pequeña cantidad de mucosidad con células típicas del epitelio cilíndrico pseudoestratificado ciliado que forma la mucosa normal de la tráquea y grandes bronquios. Pueden aparecer macrófagos de modo ocasional y menos frecuentemente algún neutrófilo.

En los casos patológicos se pueden encontrar básicamente tres tipos de muestra:

1. Muestras con un alto contenido en neutrófilos degenerados, bacterias y un número elevado de macrófagos.

2. Muestras con alto número de macrófagos, eosinófilos y mastocitos.

3. Muestras con células neoplásicas (mucho más infrecuente, puesto que los procesos tumorales suelen afectar al intersticio y no a los bronquios o tráquea).

En el primer caso estaremos, probablemente, ante un proceso infeccioso, de modo que sería útil la realización del cultivo microbiológico y del antibiograma. En el segundo caso podemos estar ante un proceso parasitológico (a veces también se observan las larvas de los parásitos durante el estudio citológico), o ante un proceso de hipersensibilidad con acúmulo de células eosinófilas. Pocas veces, durante el estudio citológico, se observan células neoplásicas pero pueden aparecer y ayudarnos en el diagnóstico de la alteración respiratoria. Por último conviene recordar que antes de la realización de un lavado transtraqueal, se debe llevar a cabo un estudio radiológico completo para determinar la extensión de la lesión y la gravedad de la misma.

CUIDADO A TRAQUEOSTOMÍA

OBJETIVO

Permitir una vía de entrada aérea, transitoria o definitiva, a través de la tráquea

CUIDADOS, MANTENIMIENTO Y OBSERVACIONES

El apósito del estoma debe permanecer siempre limpio. Limpiar con suero fisiológico

La cánula interna se cambiará cada 8 horas o más si precisa, para evitar la obstrucción de la cánula

Para realizar el procedimiento anterior se sujetará la placa pivotante firmemente y se girará el conector de la cánula, un cuarto de vuelta, en el sentido de las manecillas del reloj

La cánula completa (interna y externa) se cambiará cada siete días, salvo que un mal funcionamiento aconseje adelantarlo

Para realizar el procedimiento anterior se introducirá una guía flexible por el interior de la cánula que se va a retirar. Retiraremos ésta e introduciremos, permitiendo que se deslice la guía por su interior, la nueva cánula. Antes y después de realizar este procedimiento, debemos facilitar al paciente oxígeno al 100% durante 2-3 minutos

La cánula interna se mantendrá siempre permeable, aspirando las secreciones si lo precisara

En presencia de secreciones espesas se aplicarán aerosoles La aspiración de secreciones a través de una cánula fenestrada debe hacerse siempre con

la cánula interna puesta, ya que evita que la sonda de aspiración salga por la ventana y dañe la tráquea o el balón

Evitar en las maniobras el desplazamiento de la cánula, sujetando con los dedos la placa pivotante

El tapón para decanulación (que sirve para taponar el extremo externo de la cánula y así obligar al paciente a respirar a través de la fenestración y las vías altas) sólo se usará en las cánulas fenestradas

Antes de colocar el tapón de decanulación debe desinflarse el balón y asegurarse que las vías altas respiratorias estén permeables

Tras colocar el tapón de decanulación deben vigilarse los signos vitales, muy especialmente la función respiratoria

No emplear nunca una presión superior a 25 mmHg para inflar el balón (puede dañar la traquea)

Cuando se use láser junto a la cánula, evitar el contacto de aquél con ésta, sobre todo en presencia de aire enriquecido de oxígeno

El tamaño inadecuado de la cánula y un balón poco hinchado, en presencia de ventilación mecánica, puede ocasionar enfisema subcutáneo

La alimentación será por sonda nasogástrica hasta que el enfermo vaya educando la deglución

Si el enfermo está consciente se le enseñará a comunicarse mediante gestos, escritura. Si la cánula es fenestrada, el enfermo podrá comunicarse verbalmente siempre que esté

colocado el tapón de decanulación Vigilar, sobre todo las primeras horas tras la colocación o el cambio, la posible aparición de

hemorragias Estar alerta ante el riesgo de obstrucción mucosa o, sobre todo en las primeras horas, con

tapones de sangre

CAMBIO DE CÁNULA

PERSONAL

Enfermero/a Auxiliar de Enfermería

Médico

MATERIAL

Cánula simple o fenestrada (según indicación) de varios tamaños Suero fisiológico o solución antiséptica Lubricante hidrosoluble Jeringa de 10 ml Cinta de fijación Ambú Cazoleta o riñonera Set de cura Gasas estériles Guantes estériles Dilatador traqueal Mesa auxiliar o carro de cura Sistema de oxígeno Sistema de aspiración Sondas de succión de punta roma

PREPARACIÓN DEL PACIENTE

Informe al paciente (si está consciente) Coloque al paciente semiincorporado Oxigenoterapia, aerosoles, aspiración si precisa

PREPARACIÓN DEL PERSONAL

Lavado de manos

PROCEDIMIENTO

Revise el sistema de oxígeno Aspire al paciente las secreciones (si lo precisa) Prepare el material en una mesa auxiliar Colóquese los guantes estériles Compruebe que el balón no tiene fugas Retire la cánula interna e inserte el obturador (también llamado guía) en la

externa Aplique una delgada capa de lubricante hidrosoluble en la cánula externa Pase la cinta de sujeción a través de las ranuras de la placa pivotante Administre al paciente oxígeno enriquecido durante unos minutos Desinfle el balón de la cánula a retirar (informe al paciente, consciente, que puede

originarle tos) Corte la cinta de sujeción Retire la cánula Aspire secreciones del estoma (si lo precisa)

Coloque al paciente con la cabeza en hiperextensión e inserte la cánula nueva en el menor tiempo, aunque sin forzar la entrada

Retire el obturador y coloque la cánula interna, sujetando firmemente con la punta de los dedos la placa pivotante

Infle el balón En caso de estar conectado a ventilación mecánica:

se introducirá una guía (por ejemplo una sonda) por la cánula a retirar para que mantenga asegurada la vía del estoma

se introducirá la cánula externa nueva, una vez retirada la antigua, deslizándola sobre la guía (obviamente sin obturador)

se colocará la cánula interna se realizará el proceso lo más rápidamente posible

Coloque un apósito alrededor del estoma, para evitar decúbitos y maceración de la piel

No corte la gasa del apósito, para evitar la entrada de cuerpos extraños Ate la cinta de sujeción Ponga al paciente en posición cómoda Anote en la historia del paciente la realización del procedimiento y si hubo

complicaciones

SELLO DE AGUA

Son sistemas de drenaje con sello bajo agua, que se conectan a un catéter, tubo o sonda de toracotomía, para extraer el aire o el líquido fuera del espacio pleural, evitando su retorno. Para ello se utilizan tres mecanismos: la presión espiratoria positiva, la gravedad y la aspiración.

Existen varios tipos de drenajes, pero todos se basan en el tradicional sistema de las tres botellas, donde cada una de ellas tiene una función distinta.

Sistema de una botella: La misma botella cumple las funciones de recogida del drenaje y sello de agua. Se conecta a la sonda torácica a través de un tubo largo que se sumerge unos 2 cm. en el agua. El otro tubo, más corto funciona como respiradero para igualar la presión del frasco y de la atmósfera.

Sistema de dos botellas: La primera botella se utiliza para la recolección del drenaje. La segunda se utiliza para el sellado del sistema, sumergiendo el tubo 2cm en el agua. El sello actúa como una válvula en un solo sentido, permitiendo la salida del aire o él liquido del tórax, pero no volver a él. El agua de esta botella debe fluctuar con la inspiración y la espiración produciendo un efecto de marea. Si no hay fluctuación puede significar que la sonda está obstruida.

Sistema de tres botellas: La primera botella sirve para recolectar el drenaje procedente del tubo y del tórax del paciente. La segunda, sirve como sello de agua. La tercera botella sirve para controlar la presión de aspiración a través del tubo que está sumergido en el agua entre 15-20 cm y que se conecta al aspirador. Al aplicar presión de aspiración se produce burbujeo en el agua de la botella. La presión de aspiración aumenta o disminuye al sumergir mas o menos el tubo (15 - 20 cm de agua), pero no al aumentar el burbujeo. Las tres botellas están conectadas entre ellas por tubos.

Hoy en día, en los hospitales para ahorrar tiempo y riesgo de rotura de botellas se utilizan unidades de drenaje desechables comercializadas como el sistema Pleur-evac, actualmente el más utilizado.

Propósito

Drenar el aire, sangre, pus o liquido del espacio pleural. Restablecer la presión negativa de la cavidad pleural. Reexpandir el pulmón colapsado.

Indicaciones

Neumotórax o Hemotórax Derrames Pleurales Empiema Quilotórax Pacientes intervenidos de cirugía torácica

Diagnósticos de enfermería relacionados

COLOCACION DEL TUBO TORACICO:

Los tubos de drenaje torácico los coloca y los retira el medico en colaboración con la enfermera/o. Este procedimiento requiere una técnica estéril con anestesia local.

El punto de inserción puede ser:

Inserción apical. En la parte anterior del tórax 2º - 3er espacio intercostal línea clavicular media, cuando hay que drenar aire.

Inserción basal. Línea media axilar entre el 4º y el 6º espacio intercostal, cuando hay que drenar líquido.

Mediastino. Debajo del esternón, después de cirugía cardiaca.

Complicaciones de la colocación

- Hemorragia en el punto de inserción

- Laceración pulmonar- Colocación errónea- Infección, Neumonía, Empiema

Sistema de drenaje " Pleur- evac"Se trata de un sistema de drenaje de tres cámaras con sello de agua y aspiración. Todo ello integrado en una maleta de plástico duro y transparente de donde sale el tubo de conexión al catéter torácico. Es un equipo desechable, basado en el sistema de drenaje de las tres botellas

Preparación del sistema:Para la preparación del sistema se necesitan una jeringa de 50ml cono catéter (la lleva el equipo), 500 ml de agua estéril o solución salina (según protocolo del centro) y seguir una estricta técnica de asepsia.

1. Rellenar el recipiente de sello de agua: Colocar el embudo por la parte superior y verter agua hasta la línea que indica 2 cm. Observar que el agua se tiñe de azul.

2. Rellenar el recipiente de control de aspiración: Retirar el tapón de la parte superior de la cámara de control de succión. Llenarlo de agua según la presión prescrita, generalmente 20 c.c. y tapar nuevamente.Para 20 cc. se necesitan 315ml de agua destilada y para 15cc unos 155ml.

3. Colocar el sistema en el soporte de pie o colgado de la cama

Procedimiento de conexión o cambio del sistema de drenaje

Preparación

Recomendación

Mantener una técnica estéril durante toda la ejecución. Lavado de las manos. Explicar al paciente y la familia el procedimiento y los cuidados que debe tener con

el sistema.

Equipo necesario

Sistema de drenaje elegida Guantes estériles Pinzas de Kocher protegidas Gasas estériles Esparadrapo de tela Povidona yodada

Ejecución

Pinzamiento cruzado del tubo de drenaje torácico, con dos pinzas de Kocher protegidas, mientras se realiza la desconexión

Retirar la protección del tubo que sale de la cámara de recolección del drenaje e insertarlo al catéter del paciente.

Fijar la conexión entre los dos tubos con varias tiras de esparadrapo. Conectar el tubo que sale de la cámara de control de aspiración al vacuo metro de

pared o al aspirador, según prescripción facultativa. Aumentar lentamente, con el regulador del vacuometro, la presión de aspiración,

hasta que comience un burbujeo suave y constante en la cámara de succión. Recuerde que el burbujeo vigoroso evapora antes el agua y no aumenta la aspiración.

Verificar que todas las conexiones están bien fijadas y el funcionamiento hermético de todo el sistema.

Actividades de enfermería: Consultar

Con respecto al paciente:

Instruir al paciente sobre la forma de sentarse y de como debe sujetarse la sonda torácica y llevar "la maleta".

Ayudar al paciente a drenar las secreciones mediante ejercicios respiratorios y la tos.

Controlar la aparición de dolor y valorar la necesidad de analgesia. Controlar periódicamente las constantes vitales, calidad y frecuencia de la

respiración cada 15 min. durante la 1ª hora. Comprobar el nivel de conciencia relacionado con la disminución del gasto

cardiaco. Mantener la cama a 45-60º para evitar retenciones. Inspeccionar y palpar el aposito en busca de crepitación. Mantenerlo limpio, seco e

intacto y no retirarlo a menos que este manchado, haya una fuga de liquido alrededor o sospecha de infección en la incisión.

Mantener bien fijado el tubo de drenaje al tórax del paciente. Tener preparadas dos pinzas de Kocher protegidas, junto a la cama para pinzar el

tubo de drenaje en caso de fallos en el sistema.

Con respecto al drenaje:

Revisión periódica de que todas las conexiones estén apretadas y fijadas con cinta adhesiva.

Revisión de los niveles de agua de las cámaras c/ 8h y rellenar si es necesario.

Controlar que el burbujeo de la cámara de aspiración es suave y tiene el nivel de agua necesario. Recuerde que la cantidad de agua contenida en la cámara de control de aspiración determina la cantidad de presión negativa en el espacio pleural.

Controlar las fluctuaciones de la cámara de sellado. Aquí las burbujas indican entrada de aire y requieren una actuación inmediata, si el paciente no tiene un neumotórax.

Mantener el sistema de drenaje en posición vertical y por debajo del nivel del tórax Valorar el aspecto del líquido, color, olor, consistencia y la cantidad de drenaje

cada 15min en las primeras dos horas y después ir espaciando. Si el drenaje es sanguinolento no debe exceder a 100ml/h

Anotar en la gráfica y marcar en la misma cámara de recolección del drenaje la fecha y hora de inicio y después c/ 8h la cantidad de líquido drenado.

Mantener la permeabilidad de los tubos de drenaje vaciándolos suavemente y con cautela en caso de que existan coágulos. NO vaciar ni exprimir por completo los tubos, ya que aumenta peligrosamente la presión negativa intrapleural. Evitar pinzar los tubos innecesariamente.

PROBLEMAS DE CATETER TORAXICO:

Burbujeo de aire en la cámara de sello: Drenaje de un neumotórax o fuga en el sistemaActividades: Ajustar todas las conexiones, pinzamiento cruzado del tubo de drenaje hasta localizar la fuga. Cambio de maleta si estuviera rota.

No hay fluctuación en la cámara de sello de agua. Obstrucción del tubo de drenaje.Actividades: Revisar los tubos en busca de vueltas o torsiones, ordeñar suavemente los tubos para liberar los coágulos y en caso de no solucionarlo avisar al médico.

Drenaje hemático superior a 100cc/ h. Indica hemorragia activa.Actividad: Avisar al medico

Crepitación alrededor del aposito. Posible enfisema subcutáneo, por mala introducción del tubo torácico.Actividades: Revisar punto de inserción del catéter, colocar aposito estéril impermeable y avisar al medico

Salida accidental del tubo de drenaje torácico.Actividades: Colocar apósito estéril impregnado de vaselina y avisar inmediatamente al médico.

RETIRADA DEL CATETER TORAXICO:

Cuando se cumplen criterios clínicos y radiológicos de re expansión del pulmón, el medico en colaboración con la enfermera/o, procede a la retirada del catéter.

Preparación del paciente

Informarle sobre el procedimiento. Darle apoyo físico y emocional. Administrar analgesia 30min antes de la retirada Colocarlo en posición de fowler o semifowler o acostado sobre el lado opuesto al

catéter.

Preparación del material

Equipo de sutura Guantes estériles Gasas estériles Compresas estériles Venda elástica adhesiva

Ejecución

Lavado de manos Colocación de guantes estériles Preparar apósito oclusivo Retirar el punto de sutura de la piel Pedirle que inspire o contenga la respiración o emita un gruñido (maniobra de

valsava) en el momento de retirar el tubo Aplicar el aposito sobre la herida una vez retirado el catéter Fijarlo con venda elástica adhesiva.

Controles

Control de constantes vitales y signos de distrés respiratorio o enfisema subcutáneo.

Control del dolor Control del vendaje Radiografía de tórax