oxigenoterapia domiciliar prolongada em...
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BRONQUIOLITE
ALFONSO EDUARDO ALVAREZ
Pneumologista Pediaacutetrico
Mestre e Doutorando em Pediatria ndash UNICAMP
Membro do Comitecirc de Pneumologia Pediaacutetrica da Sociedade de
Pediatria de Satildeo Paulo
Presidente do Departamento de Pediatria da Sociedade de
Medicina e Cirurgia de Campinas
PIRACICABA
6 de Julho de 2013
BRONQIOLITE
Epidemiologia
Fisiopatologia
Manifestaccedilotildees Cliacutenicas
Prevalecircncia dos Viacuterus
Diagnoacutestico
Fatores de Risco Epidemioloacutegicos
Fatores de Risco Geneacuteticos
Fatores de Risco Tipo de Viacuterus e Coinfecccedilatildeo Prevenccedilatildeo
Palimizumabe Tratamento BVA como fator de risco para Asma
Conclusotildees
INTRODUCcedilAtildeO
Bronquiolite Viral Aguda pelo Viacuterus Sincicial Respiratoacuterio
Principal infecccedilatildeo das vias aeacutereas inferiores em crianccedilas
menores de 2 anos de idade no mundo
Principal causa de internaccedilatildeo nessa faixa etaacuteria em paiacuteses
desenvolvidos
Praticamente 100 das crianccedilas satildeo infectadas pelo VSR
ateacute os 2 a 3 anos de idade
Eacute responsaacutevel por 3000 a 4000 mortes por ano nos Estados
Unidos
INCIDEcircNCIA Hospitalizaccedilatildeo por VSR nos Estados Unidos
150000 hospitalizaccedilotildees por ano em menores de 5 anos
489 para 1000 em menores de 3 meses
26 para 1000 em menores de 1 ano
18 para 1000 em crianccedilas de 1 a 5 anos
Estudo brasileiro com 5304 crianccedilas menores de 1 ano
demonstrou-se que 113 (21) foram internadas por BVA
Albernaz EP - Rev Saude Publica 2003
Gasto anual
Visitas agrave emergecircncia 505 milhotildees de doacutelares
Internaccedilotildees 650 milhotildees de doacutelares
FISIOPATOLOGIA
Inflamaccedilatildeo Aguda
Edema
Aumento da produccedilatildeo de muco
Broncoespasmo
Bronquiacuteolo Normal Bronquiolite Viral Aguda
FISIOPATOLOGIA
Necrose das ceacutelulas epiteliais das pequenas vias aeacutereas
Bronquiacuteolo Normal Bronquiolite Viral Aguda
Manifestaccedilotildees Cliacutenicas
Rinorreacuteia
Taquipneacuteia
Tosse
Sibilos
Estertores
Utilizaccedilatildeo da musculatura acessoacuteria
Batimento de asa de nariz
Manifestaccedilotildees Cliacutenicas
Sintomas leves de infecccedilatildeo em
vias aeacutereas superiores
Bronquiolite
Pneumonia
Internaccedilatildeo em UTI (27)
Ventilaccedilatildeo mecacircnica (15)
Oacutebito (02)
Grande variabilidade na gravidade e na evoluccedilatildeo do
quadro
Prevalecircncia dos Viacuterus
VSR 417 a 836
Em nosso meio 319 a
64
Outros Viacuterus
Rinoviacuterus 18 a 40
Adenoviacuterus
Bocaviacuterus
Influenza A e B
Parainfluenza 1 2 e 3
Metapneumoviacuterus
Viacuterus Sincicial Respiratoacuterio
American Academy of Pediatrics - Pediatrics 2006
DIAGNOacuteSTICO
O diagnoacutestico da BVA eacute baseado em dados cliacutenicos
A definiccedilatildeo mais aceita na literatura considera bronquiolite o
primeiro episoacutedio agudo de dificuldade respiratoacuteria com sibilos
precedido por um quadro catarral de vias aeacutereas superiores
(rinite tosse com ou sem febre) em menores de 2 anos de
idade
DIAGNOacuteSTICO
RECOMENDACcedilAtildeO
O pediatra deve diagnosticar Bronquiolite e avaliar a gravidade
baseado na histoacuteria e exame fiacutesico
O pediatra natildeo deve solicitar exames laboratoriais e
radioloacutegicos de rotina para o diagnoacutestico American Academy of Pediatrics - Pediatrics 2006
FATORES DE RISCO
Devido a possibilidade da doenccedila evoluir de forma grave eacute
importante tentar identificar os fatores de risco que contribuem para
uma evoluccedilatildeo desfavoraacutevel
Fatores de risco bem demonstrados
Prematuridade
Tabagismo passivo
Baixa idade
Ausecircncia de aleitamento materno
Doenccedila pulmonar crocircnica
Cardiopatia congecircnita
PREMATURIDADE
230 lactentes menores de 24 meses
Prematuridade fator de risco para internaccedilatildeo
(RR 229 95 IC 148-356)
Em nosso meio 77 pacientes com BVA
Prematuridade maior probabilidade de internaccedilatildeo em UTI
(OR 2451 95 IC 321 ndash 18692)
Grimwood K - Epidemiol Infect 2008
Nascimento NS - Clinics (Sao Paulo)
2010
Acompanhamento de 5301 crianccedilas por um ano
113 crianccedilas foram hospitalizadas por BVA
Risco de hospitalizaccedilatildeo 80 maior nas crianccedilas prematuras
Albernaz EP - Rev Saude Publica 2003
TABAGISMO PASSIVO
378 pacientes internados com BVA
Tabagismo passivo foi fator de risco para
bull Oxigecircnio suplementar (OR=245 95 IC 160-374)
bull Ventilaccedilatildeo mecacircnica (OR=549 95 IC 278- 1083) Semple MG - PLoS One 2011
Recente metanaacutelise avaliando 60 estudos
Tabagismo passivo importante fator de risco BVA (OR=251 95 IC 196-321) Jones LL - Respir Res 2011
240 crianccedilas internadas com BVA
Tabagismo passivo maior gravidade do quadro e maior tempo de hospitalizaccedilatildeo
(OR=22 95 IC 11-36) Chatzimichael A - Minerva Pediatr 2007
BAIXA IDADE
Em nosso meio
Idade apresentou um OR de 0838 (95 IC
0718 ndash 0979 p-0026) em relaccedilatildeo agrave
internaccedilatildeo
Indica que idade maior leva a diminuiccedilatildeo da
incidecircncia de internaccedilatildeo
Ontildeoro G - An Pediatr (Barc) 2011
Nascimento NS - Clinics (Sao Paulo)
2010
229 pacientes internados em UTI por BVA
Idade era inversamente proporcional ao tempo necessaacuterio de UTI (plt00001) e
ao tempo necessaacuterio de suporte ventilatoacuterio (plt0039)
AUSEcircNCIA DE ALEITAMENTO
MATERNO 12474 crianccedilas com BVA
1588 necessitaram internaccedilatildeo
As crianccedilas que natildeo iniciaram aleitamento
materno na maternidade tinham maior risco
de serem internadas (RR 133 95 IC 114ndash
154) Koehoorn M - Pediatrics 2008
Estudo prospectivo em nosso meio com 175 crianccedilas internadas com BVA
Duraccedilatildeo do aleitamento materno exclusivo foi inversamente relacionada ao tempo
de utilizaccedilatildeo de oxigecircnio e duraccedilatildeo da internaccedilatildeo
Para cada mecircs de aleitamento materno exclusivo havia uma reduccedilatildeo de 11 hs no
tempo de utilizaccedilatildeo de oxigecircnio Dornelles CT - J Health Popul Nutr 2007
DOENCcedilA PULMONAR CROcircNICA
A presenccedila de doenccedila pulmonar crocircnica tem sido
relacionada agrave maior gravidade de BVA em diversos
estudos
Jung et al 2011 Paes et al 2011 Ochoa Sangrador et al
2010
Paes et al 2011 Ochoa Sangrador et al 2010 Al-Shehri et al
2005
CARDIOPATIA CONGEcircNITA A presenccedila de cardiopatia congecircnita tem sido
relacionada agrave maior gravidade de BVA em diversos
estudos
764 pacientes internados com BVA
Presenccedila de cardiopatia congecircnita estava associada
com tempo de internaccedilatildeo 50 maior Fjaerli HO - BMC Pediatr 2004
OUTROS FATORES DE RISCO Baixo peso na admissatildeo
Tabagismo materno na gestaccedilatildeo
Apresentar quadro de Dermatite Atoacutepica
Ter sido submetido a ventilaccedilatildeo mecacircnica no periacuteodo neonatal
Antecedente materno de Atopia
Antecedente materno de Asma na gestaccedilatildeo
Eacutepoca do ano em que nasceram
Baixo niacutevel socioeconocircmico
Ser portador de Siacutendrome de Down
Morar em aacuterea com elevada poluiccedilatildeo ambiental
Morar em altitude maior que 2500 metros acima do niacutevel do mar
Ter nascido atraveacutes de parto cesariana
FATORES GENEacuteTICOS
A maior parte dos lactentes internados por BVA natildeo apresenta
nenhuma dessas condiccedilotildees
Suspeita de que os fatores epidemioloacutegicos natildeo seriam os
uacutenicos responsaacuteveis pela determinaccedilatildeo da gravidade do
quadro
Comeccedilou-se a estudar se caracteriacutesticas geneacuteticas estariam
associados agrave evoluccedilatildeo mais grave da doenccedila
12346 pares de gecircmeos por 10 anos
Concordacircncia entre os gecircmeos em
relaccedilatildeo a hospitalizaccedilatildeo por VSR
bull 066 nos gecircmeos homozigoacuteticos
bull 053 nos gecircmeos dizigoacuteticos
Estimou-se uma contribuiccedilatildeo
geneacutetica de 16 a 20 para a gravidade
da doenccedila
Thomsen SF - Pediatrics 2008
FATORES GENEacuteTICOS
ldquoPattern recognition receptorsrdquo (PRRs) satildeo os mediadores
chave da resposta imune inata contra o VSR
No trato respiratoacuterio inferior o VSR eacute reconhecido pelo receptor
transmembrana Toll-like 4 (TLR4) presente em macroacutefagos e
ceacutelulas dendiacutetricas e ocorre a produccedilatildeo de citocinas proacute-
inflamatoacuterias e a subsequumlente ativaccedilatildeo da resposta imune
Variaccedilotildees geneacuteticas do TLR4 foram associadas com o risco de
BVA grave por VSR mas os resultados satildeo controversos
SNP no gene TLR4 Asp299Gly e
Thr399Ile
99 internados por por VSR
82 pacientes ambulatoriais
90 adultos saudaacuteveis
Os polimorfismos no TLR4 foram
mais frequumlentes no grupo com
BVA grave comparado aos 2
outros grupos
Tal G - J Infect Dis 2004
Influecircncia dos polimorfismos no
gene TLR4 Asp299Gly e
Thr399Ile sobre a produccedilatildeo de
citocinas
Douville RN - PLoS One 2010
FATORES GENEacuteTICOS
Avaliaccedilatildeo se polimorfismo em outros receptores Toll-like aleacutem
do TLR4 estatildeo relacionados a susceptibilidade a BVA por VSR
Investigados 19 polimorfismos nos receptores Toll-like 1 2 3 5
6 9 e 10
Encontrou-se associaccedilatildeo entre polimorfismos nos receptores 9
e 10
Mailaparambil B - Dis Markers 2008
106 crianccedilas hospitalizadas por VSR 126 adultos saudaacuteveis
Associaccedilatildeo de trecircs SNP -28CC -403AG e In11TT no gene RANTES com a
gravidade da doenccedila
Amanatidou V - Pediatr Infect Dis J 2008
Natildeo houve associaccedilatildeo
com polimorfismos
isoladamente mas os 3
polimorfismos
combinados formando
haploacutetipo gecircnico eram
mais comuns nos casos
que nos controles
296 pacientes com VSR 113 controles
Polimorfismo no receptor da Vitamina D (Thr1Meth rs10735810) estaacute associado com
a propensatildeo a ter BVA
Portadores do polimorfismo do alelo T ldquominorrdquo tem maior propensatildeo
Kresfelder TL - J Med Virol 2011
Anaacutelise de 384 polimorfismos em 470 crianccedilas hospitalizadas por VSR e 1008
controles
Polimorfismos nos genes da resposta imune inata no receptor da Vitamina D
(rs10735810) JUN (rs11688) IFNA5 (rs10757212) e NOS2 (rs1060826)
demonstraram forte associaccedilatildeo com BVA Janssen R - J Infect Dis 2007
TIPO DE VIacuteRUS
O VSR leva a um quadro mais
grave comparado aos outros
Viacuterus
Ricetto AGL - Brazilian Journal of Infectious Disease - 2006
152 lactentes internados por BVA
Oximetria de pulso na admissatildeo menor que 90 estava associada agrave
presenccedila de VSR (RR 219 95 CI 110-437)
Conclusatildeo Natildeo haacute diferenca na gravidade da BVA nos pacientes infectados
pelo VSR quando comparada a outros viacuterus DrsquoElia C - Revista da Sociedade Brasileira de Medicina Tropical 2005
89 lactentes internados por BVA
471 - VSR
Conclusatildeo A gravidade da BVA eacute maior nos pacientes infectados pelo VSR
quando comparada a outros viacuterus
Hervaacutes D - Eur J Clin Microbiol Infect Dis 2012
Estudo retrospectivo com 2384 lactentes internados por BVA
627 - VSR
COINFECCcedilAtildeO VIRAL
A coinfecccedilatildeo leva a um pior
prognoacutestico
Conclusatildeo As coinfecccedilotildees virais parecem natildeo alterar o prognoacutestico de lactentes
hospitalizados com infecccedilatildeo aguda por VSR
De Paulis M - J Pediatr 2011
176 lactentes hospitalizados com infecccedilatildeo aguda por VSR
121 - apenas VSR
55 - coinfecccedilatildeo
Conclusatildeo As coinfecccedilotildees virais natildeo estatildeo associadas a pior prognoacutestico Nascimento MS - Clinics 2010
76 lactentes com BVA
Desfechos avaliados internaccedilatildeo e internaccedilatildeo em UTI
935 de identificaccedilatildeo do viacuterus (40 - coinfecccedilatildeo)
da Silva ER - BMC Infectious Disease 2013
260 lactentes hospitalizados por BVA
85 de identificaccedilatildeo do viacuterus
65 - codetecccedilatildeo
Codetecccedilatildeo de VSR e RVH
apresentaram maior tempo de
internaccedilatildeo e de suplementaccedilatildeo de O2
comparados aos sem codetecccedilatildeo(
p=0004)
da Silva ER - BMC Infectious Disease 2013
da Silva ER - BMC Infectious Disease 2013
van Drunen Littel - Current Opinion in Virology 2012
PALIMIZUMABE
ANTICORPO MONOCLONAL ESPECIacuteFICO CONTRA VSR
Prematuros com IG lt 29 semanas ateacute 1 ano de idade
Prematuros de 29 a 32 semanas ateacute 6 meses de idade
Cardiopatas ou portadores de doenccedila pulmonar crocircnica ateacute 2 anos
de idade desde que em tratamento cliacutenico para essas condiccedilotildees nos
uacuteltimos seis meses
Prematuros de 32 a 35 semanas ateacute seis meses de vida desde que
apresentem dois ou mais fatores de risco crianccedila institucionalizada
irmatildeo em idade escolar poluiccedilatildeo ambiental doenccedilas
neuromusculares e anomalias congecircnitas de vias aeacutereas Sociedade Brasileira de Pediatria Sociedade Brasileira de
Imunizaccedilotildees
PALIMIZUMABE
ANTICORPO MONOCLONAL ESPECIacuteFICO CONTRA VSR
DOSE 15 mgkg de peso
VIA Intramuscular
NUacuteMERO DE DOSES 5
MESES Marccedilo a Setembro Sociedade Brasileira de Pediatria Sociedade Brasileira de
Imunizaccedilotildees
TRATAMENTO
OXIGENOTERAPIA
TRATAMENTO DE SUPORTE
BRONCODILATADOR INALATOacuteRIO
CORTICOacuteIDE SISTEcircMICO OU INALATOacuteRIO
FISIOTERAPIA RESPIRATOacuteRIA
EPINEFRINA INALATOacuteRIA
SOLUCcedilAtildeO HIPERTOcircNICA INALATOacuteRIA
HELIOX
VENTILACcedilAtildeO NAtildeO INVASIVA
VENTILACcedilAtildeO COM ALTO FLUXO POR CAcircNULA NASAL
APESAR DO AUMENTO DE ARTIGOS NA
LITERATURA SOBRE AS OPCcedilOtildeES DE
TRATAMENTO A SUPLEMENTACcedilAtildeO DE
OXIGEcircNIO CONTINUA SENDO O ASPECTO
MAIS IMPORTANTE DA TERAPEcircUTICA PARA
BRONQUIOLITE Da Dalt L - Early Hum Dev 2013 Jun
OXIGENOTERAPIA
OXIGENOTERAPIA
RECOMENDACcedilAtildeO
Suplementaccedilatildeo de Oxigecircnio eacute indicada se a Saturaccedilatildeo de
Oxigecircnio estiver abaixo de 90 em lactentes previamente
saudaacuteveis
Pode ser utilizada a Oximetria de Pulso
American Academy of Pediatrics - Pediatrics 2006
Da Dalt L - Early Hum Dev 2013 Jun
TRATAMENTO DE SUPORTE
ASPIRACcedilAtildeO NASAL - aumenta a permeabilidade das vias aeacutereas e melhora
a ingesta oral Natildeo haacute evidecircncia da eficaacutecia da Aspiraccedilatildeo Nasofariacutengea
HIDRATACcedilAtildeO - muito importante nas crianccedilas com dificuldade de se
alimentar
ALIMENTACcedilAtildeO - para os casos leves orientar dieta fracionada e
manutenccedilatildeo do aleitamento materno Para casos moderados ou graves
optar por via endovenosa ou sonda nasogaacutestrica
Bronchodilators for bronchiolitis
28 estudos incluindo 1912 crianccedilas com BVA atendidas na emergecircncia ou
internadas comparando o uso de broncodilatadores inalatoacuterios com placeboA
utilizaccedilatildeo de Broncodilatadores inalatoacuteriosNatildeo melhorou a saturaccedilatildeo de
oxigecircnioNatildeo reduziu a taxa de internaccedilotildeesNatildeo reduziu a duraccedilatildeo da
internaccedilatildeoEm alguns estudos demonstrou melhora nos sintomas
CONCLUSAtildeO BRONCODILATADORES INALATOacuteRIOS NAtildeO MELHORAM A
SATURACcedilAtildeO DE OXIGEcircNIO NAtildeO DIMINUEM A TAXA DE INTERNACcedilAtildeO E
NAtildeO REDUZEM A NA DURACcedilAtildeO DA MESMA
Gadomski AM - Cochrane Database Syst Rev
2010
BRONCODILATADORES
RECOMENDACcedilAtildeO
Broncodilatadores beta-adreneacutergicos e alfa-adreneacutergicos natildeo devem
ser utilizados de rotina
Broncodilatadores beta-adreneacutergicos (Albuterol Salbutamol) podem
ser testados e devem ser continuados apenas se for verificada uma
resposta positiva
Anticolineacutergicos natildeo demonstraram alterar o curso da BVA natildeo
havendo justificativa para sua utilizaccedilatildeo American Academy of Pediatrics - Pediatrics 2006
Glucocorticoids for acute viral bronchiolitis in
infants and young children
17 estudos incluindo 2596 crianccedilas com BVA atendidas na emergecircncia ou
internadas comparando o uso de corticosteroacuteides inalatoacuterios ou sistecircmicos com
placeboA utilizaccedilatildeo de CorticoacuteideNatildeo reduziu a taxa de internaccedilotildeesNatildeo reduziu
a duraccedilatildeo da internaccedilatildeoNatildeo alterou a gravidade da evoluccedilatildeo os sintomas ou a
funccedilatildeo pulmonar
CONCLUSAtildeO AS EVIDEcircNCIAS ATUAIS NAtildeO DEMONSTRAM UM EFEITO
CLIacuteNICO RELEVANTE DA UTILIZACcedilAtildeO DE CORTICOacuteIDES SISTEcircMICOS OU
INALATOacuteRIOS NA TAXA DE INTERNACcedilAtildeO OU NA DURACcedilAtildeO DA MESMA
Fernandes RM - Cochrane Database Syst Rev 2013
Jun
CORTICOSTEROacuteIDES
RECOMENDACcedilAtildeO
Corticosteroacuteides Sistecircmicos natildeo devem ser utilizados de rotina
Corticosteroacuteides Inalatoacuterios natildeo devem ser utilizados de rotina
American Academy of Pediatrics - Pediatrics 2006
Revisatildeo dos artigos que compararam a realizaccedilatildeo ou natildeo de fisioterapia
respiratoacuteria para pacientes com BVA
Selecionados 9 estudos incluindo 891 pacientesNatildeo houve diferenccedila em relaccedilatildeo
agrave
Gravidade da evoluccedilatildeo
Duraccedilatildeo da internaccedilatildeo
Utilizaccedilatildeo de oxigecircnio
CONCLUSAtildeO A FISIOTERAPIA RESPIRATOacuteRIA NAtildeO DIMINUI A GRAVIDADE
DA DOENCcedilA O TEMPO DE INTERNACcedilAtildeO OU A UTILIZACcedilAtildeO DE OXIGENIO
Roque I Figuls M - Cochrane Database Syst Rev
2012
Chest Physiotherapy for Acute Bronchiolitis in
paediatric patients between 0 and 24 months old
FISIOTERAPIA RESPIRATOacuteRIA
RECOMENDACcedilAtildeO
Fisioterapia Respiratoacuteria natildeo deve ser indicada de rotina
American Academy of Pediatrics - Pediatrics 2006
Epinephrine for bronchiolitis
Avaliaccedilatildeo de 19 estudos randomizados (2256 pacientes) comparando o uso de
inalaccedilatildeo de Epinefrina com placebo ou outra intervenccedilatildeo
Para pacientes natildeo internados a Epinefrina foi superior ao placebo em evitar a
internaccedilatildeo no primeiro dia mas natildeo no seacutetimo dia
Natildeo houve diferenccedila no dia 1 ou 7 em relaccedilatildeo agrave utilizaccedilatildeo de broncodilatadores
Para pacientes internados natildeo houve diferenccedila na duraccedilatildeo da internaccedilatildeo
CONCLUSAtildeO A INALACcedilAtildeO COM EPINEFRINA DEMONSTROU
SUPERIORIDADE EM RELACcedilAtildeO AO PLACEBO NAS PRIMEIRAS 24 HORAS
NAgraveO HOUVE BENEFIacuteCIOS EM RELACcedilAtildeO AO TEMPO DE INTERNACcedilAtildeO
HARTLING L - Cochrane Database Syst Rev
2011
Estudo multicecircntrico duplo cego comparando inalaccedilatildeo com adrenalina e soluccedilatildeo
salina em 404 pacientes com bronquiolite moderada a graveNatildeo houve diferenccedila
em relaccedilatildeo agrave
Duraccedilatildeo da Internaccedilatildeo
Utilizaccedilatildeo de oxigecircnio
Necessidade de suporte ventilatoacuterio
Melhora do escore cliacutenico
Skjerven- N Engl J Med 2013 Jun
CONCLUSAtildeO A UTILIZACcedilAtildeO DE ADRENALINA INALATOacuteRIA NAtildeO FOI
SUPERIOR A INALACcedilAtildeO COM SOLUCcedilAtildeO SALINA
Skjerven- N Engl J Med 2013 Jun
Nebulized hypertonic saline solution for acute
bronchiolitis in infants
Avaliaccedilatildeo de 4 estudos randomizados comparando o uso de inalaccedilatildeo de Soluccedilatildeo
Salina Hiertocircnica a 3 com placebo
Incluiacutedos 254 lactentes com BVA 189 internados e 65 ambulatoriais
Pacientes tratados com salina hipertocircnica
Menor tempo de internaccedilatildeo (-094 dias - p=00006)
Melhor escore cliacutenico (p = 0003)
Natildeo houve efeitos adversos
CONCLUSAtildeO A INALACcedilAtildeO COM SALINA HIPERTOcircNICA PODE REDUZIR A
DURACcedilAtildeO DA INTERNACcedilAtildeO E MELHORAR O ESCORE CLIacuteNICO DE
LACTENTES COM BVA ZHANG L - Cochrane Database Syst Rev
2008
Revisatildeo dos artigos que avaliaram crianccedilas internadas em UTI por BVA e que
receberam inalaccedilotildees com Heliox
Selecionados 4 estudos incluindo 84 pacientes
Os pacientes que receberam inalaccedilotildees com Heliox tiveram melhor Escore cliacutenico na
primeira hora de tratamento quando comparados aos que receberam ar ou O2
(p=0006)
Natildeo houve diferenccedila em relaccedilatildeo agrave
Necessidade de Intubaccedilatildeo
Tempo de Ventilaccedilatildeo Mecacircnica
Duraccedilatildeo da internaccedilatildeo na UTI Liet JM- Cochrane Database Syst Rev
2010
Heliox inhalation therapy for bronchiolitis in
infants
Estudos prospectivo randiomizado com lactentes lt 6 meses internados em UTI
por infecccedilatildeo grave por VSR
Um grupo recebeu CPAP nasal (6 cm H2)) e o grupo controle recebeu O2 por
umidificador aquecido
Apoacutes 6 horas o grupo que recebeu CPAP nasal apresentou
Maior melhora do Escore Cliacutenico (p=003)
Maior melhora do Esforccedilo Respiratoacuterio (p=004)
CONCLUSAtildeO O CPAP NASAL RAPIDAMENTE MELHORA O ESCORE
CLIacuteNICO E DIMINUI O ESFORCcedilO RESPIRATOacuteRIO Mileacutesi C- Pediatr Pulmonol 2013
Branco - Controle Preto - CPAP nasal
Mileacutesi C- Pediatr Pulmonol 2013
Estudo com 520 crianccedilas internadas com BVA em UTI pediaacutetrica de 2000 a 2009
776 necessitaram Suporte Ventilatoacuterio
Destes 714 tentaram Ventilaccedilatildeo natildeo-invasiva antes da intubaccedilatildeo
832 destes pacientes natildeo necessitaram Intubaccedilatildeo
Ao longo dos anos aumentou a utilizacatildeo de VNI (28 ano) e diminuiu a taxa
de intubaccedilatildeo (19 ano)
Os pacientes em VNI titeram uma diminuiccedilatildeo no tempo de internaccedilatildeo
comparados aos pacientes que foram intubados (238 dias X 519 dias)
Ganu SS - Intensive Care Med 2012
Ganu SS - Intensive Care Med 2012
CONCLUSAtildeO A VENTILACcedilAtildeO NAtilde0-INVASIVA FOI BEM SUCEDIDA NA
MAIORIA DOS PACIENTES E REDUZIU O TEMPO DE INTERNACcedilAtildeO PELA
METADE
Ganu SS - Intensive Care Med 2012
Ventilaccedilatildeo Natildeo-Invasiva
Ventilaccedilatildeo Invasiva
Objetivo Determinar se a introduccedilatildeo de Ventilaccedilatildeo de Alto Fluxo por Cacircnula Nasal
(HFNC) diminuiu a taxa de intubaccedilatildeo em pacientes internados com BVA na UTI
MEacuteTODO estudo retrospectivo comparando a evoluccedilatildeo dos pacientes antes e
apoacutes a introduccedilatildeo da HFNC
RESULATDOS apoacutes a introduccedilatildeo da HFNC 9 dos pacientes internados em UTI
necessitaram intubaccedilatildeo contra 23 antes dessa terapia (p=0043) diminuiccedilatildeo de
68
Apoacutes a introduccedilatildeo da HFNC o tempo de internaccedilatildeo em UTI caiu de 6 para 4 dias
CONCLUSAtildeO A HFNC DIMINUI A TAXA DE INTUBACcedilAtildeO E O TEMPO DE
INTERNACcedilAtildeO EM UTI
McKiernan C - J Pediatr 2010
Ventilaccedilatildeo de Alto Fluxo por Cacircnula Nasal
ANTIBIOacuteTICOS
RECOMENDACcedilAtildeO
Agentes antibacterianos devem ser utilizados em crianccedilas com
indicativos de coexistecircncia de infecccedilatildeo bacteriana
Quando presente a infecatildeo bacteriana deve ser tratada da mesma
maneira que na ausecircncia de BVA
Estudos retrospectivos e prospectivos identificaram infecccedilatildeo
bacteriana secundaacuteria em 0 a 12 dos pacientes American Academy of Pediatrics - Pediatrics 2006
232 lactentes internados por BVA
227 realizaram Radiografia de Toacuterax
624 - Distensatildeo ou espessamento das paredes brocircnquicas
199 - Opacidade focal
177 - Atelectasia
A radiografia de Toacuterax levou agrave prescriccedilatildeo de antibioacuteticos em 6 dos pacientes
(26) e ao diagnoacutestico de malformaccedilatildeo vascular em 1 paciente (04)
Carsin A - Arch Pediatr 2012
35 pacientes (154) realizaram uma segunda Radiografia de Toacuterax
629 - Pneumonia eou Atelectasia
171 dos pacienets teve a conduta modificada em funccedilatildeo da Radiografia
CONCLUSAtildeO A RADIOGRAFIA DE TOacuteRAX CONTRIBUI PARCIALMENTE
PARA O TRATAMENTO POR OUTRO LADO Eacute UacuteTIL QUANDO O PACIENTE
NAtildeO APRESENTA A MELHORA ESPERADA OU QUANDO O QUADRO Eacute
GARVE A INDICACcedilAtildeO DE RADIOGRAFIA DE TOacuteRAX PARA BVA DEVE SER
FEITA CASO A CASO
Carsin A - Arch Pediatr 2012
Comparaccedilatildeo da conduta antes e apoacutes a publicaccedilatildeo do Consenso Americano no
Tratamento da Bronquiolite
Natildeo houve reduccedilatildeo da utilizaccedilatildeo de
Broncodilatadores (536 vs 542 P = 091)
Corticoacuteides Sistecircmicos (219 vs 178 P = 031)
Antibioacuteticos (336 vs 297 P = 051)
Houve reduccedilatildeo na realizaccedilatildeo de Radiografias de Toacuterax (653 vs 486 P =
0005)
Johnson LW - Pediatrics 2013 Mar
Natildeo houve necessidade de internaccedilatildeo em UTI nos pacientes que fizeram O2
domiciliar
A taxa de internaccedilatildeo por BVA caiu de 40 para 31
CONCLUSAtildeO A OXIGENOTERAPIA DOMICILIAR Eacute UMA FORMA EFETIVA DE
DIMINUIR A TAXA DE INTERNACcedilAtildeO POR BVA
Halstead S - Pediatrics
2012
A BRONQUIOLITE VIRAL AGUDA
AUMENTA O RISCO DA CRIANCcedilA
DESENVOLVER ASMA
Adolescent asthma after rhinovirus and
respiratory syncytial virus bronchiolitis
Questionaacuterio enviado a 96 pacientes com idade meacutedia de 165 anos
hospitalizados antes dos 2 anos de idade por BVA por VSR ou
Rinoviacuterus
A partir do qusetionaacuterio foi realizado um acompanhamento
prospectivo
Comparaccedilatildeo da ocorrecircncia de Asma nesse grupo com grupo
controle
Diagnoacutestico meacutedico de Asma
30 dos pacientes com antecedente de BVA
5 dos pacientes do grupo controle
CONCLUSAtildeO PACIENTES INTERNADOS POR BVA POR VSR OU
RINOVIacuteRUS ANTES DOS 2 ANOS DE IDADE TEM MAIOR RISCO DE
APRESENTAR ASMA ENTRE 15 E 18 ANOS DO QUE A POPULACcedilAtildeO
GERAL
Ruotsalainen M - Pediatr Pulmonol 2013 Jul (IN PRESS)
James KM - JACI 2013 Jul (IN PRESS)
Beigelman A - Curr Opin Allergy Clin Immunol 2013
BVA na infacircncia eacute um fator de risco para
sibilacircncia persistente e Asma
Se a associaccedilatildeo entre BVA e Asma subsequente
eacute causal ou reflexo de uma predisposiccedilatildeo
provavelmente depende de fatores do hospedeiro
e efeitos especiacutefico dos viacuterus
Trenholme AA - Ped Pulmol 2012
94 pacientes avaliados um ano apoacutes internaccedilatildeo por BVA grave
Desfechos avaliados
Tosse crocircnica - 30
Asculta alterada - 32
Rx Toacuterax alterado - 62
3 desfechos alterados - 11
2 desfechos alterados - 71
Koponen P - JACI 2013
Portadores do alelo G na posiccedilatildeo -1082 do gene IL-10 apresentam proteccedilatildeo
contra desenvolvimento de Asma apoacutes BVA
Genes com Polimorfismos associados agrave sibilacircncia persistente apoacutes BVA por
VSR
IL-8 IL-19 IL-20 IL-13 IFNG RANTES Drysdale SB - Acta Paediatrica
2012
CONCLUSOtildeES
A BVA apresenta uma enorme relevacircncia em relaccedilatildeo agrave
morbidade nos primeiros 2 anos de vida
As manifestaccedilotildees cliacutenicas e a evoluccedilatildeo apresentam muita
variabilidade
O diagnoacutestico eacute cliacutenico natildeo sendo necessaacuterios exames
subsidiaacuterios
Prematuridade tabagismo passivo baixa idade ausecircncia de
aleitamento materno doenccedila pulmonar crocircnica e cardiopatia
congecircnita satildeo fatores de risco bem definidos
Existem polimorfismos geneacuteticos que estatildeo associados a
maior gravidade
CONCLUSOtildeES
Ainda existe controveacutersia em relaccedilatildeo a se o tipo de viacuterus e a
coinfecccedilatildeo viral se relacionam com a gravidade
O Palimizumabe deve ser indicado nos grupos de risco
A oxigenoterapia eacute o fator principal no tratamento
Os broncodilatadores podem ser tentados mas soacute devem
ser continuados se houver uma resposta satisfatoacuteria
Natildeo devem ser usados corticoides sistecircmicos ou inalatoacuterios
CONCLUSOtildeES
A Fisioterapia respiratoacuteria natildeo apresenta benefiacutecio
comprovado
A inalaccedilatildeo com soluccedilatildeo salina hipertocircnica melhora os
sintomas e diminui a taxa de internaccedilatildeo
A Ventilaccedilatildeoo Natildeo Invasiva pode contribuir para a diminuiccedilatildeo
da necessidade de intubaccedilatildeoA Ventilaccedilatildeo de Alto Fluxo por
Cacircnula Nasal diminui a taxa de intubaccedilatildeo e internaccedilatildeo em
UTIA BVA grave eacute um fator de risco para o desenvolvimento de
Asma
Email alfonsoimunevidacombr
BRONQIOLITE
Epidemiologia
Fisiopatologia
Manifestaccedilotildees Cliacutenicas
Prevalecircncia dos Viacuterus
Diagnoacutestico
Fatores de Risco Epidemioloacutegicos
Fatores de Risco Geneacuteticos
Fatores de Risco Tipo de Viacuterus e Coinfecccedilatildeo Prevenccedilatildeo
Palimizumabe Tratamento BVA como fator de risco para Asma
Conclusotildees
INTRODUCcedilAtildeO
Bronquiolite Viral Aguda pelo Viacuterus Sincicial Respiratoacuterio
Principal infecccedilatildeo das vias aeacutereas inferiores em crianccedilas
menores de 2 anos de idade no mundo
Principal causa de internaccedilatildeo nessa faixa etaacuteria em paiacuteses
desenvolvidos
Praticamente 100 das crianccedilas satildeo infectadas pelo VSR
ateacute os 2 a 3 anos de idade
Eacute responsaacutevel por 3000 a 4000 mortes por ano nos Estados
Unidos
INCIDEcircNCIA Hospitalizaccedilatildeo por VSR nos Estados Unidos
150000 hospitalizaccedilotildees por ano em menores de 5 anos
489 para 1000 em menores de 3 meses
26 para 1000 em menores de 1 ano
18 para 1000 em crianccedilas de 1 a 5 anos
Estudo brasileiro com 5304 crianccedilas menores de 1 ano
demonstrou-se que 113 (21) foram internadas por BVA
Albernaz EP - Rev Saude Publica 2003
Gasto anual
Visitas agrave emergecircncia 505 milhotildees de doacutelares
Internaccedilotildees 650 milhotildees de doacutelares
FISIOPATOLOGIA
Inflamaccedilatildeo Aguda
Edema
Aumento da produccedilatildeo de muco
Broncoespasmo
Bronquiacuteolo Normal Bronquiolite Viral Aguda
FISIOPATOLOGIA
Necrose das ceacutelulas epiteliais das pequenas vias aeacutereas
Bronquiacuteolo Normal Bronquiolite Viral Aguda
Manifestaccedilotildees Cliacutenicas
Rinorreacuteia
Taquipneacuteia
Tosse
Sibilos
Estertores
Utilizaccedilatildeo da musculatura acessoacuteria
Batimento de asa de nariz
Manifestaccedilotildees Cliacutenicas
Sintomas leves de infecccedilatildeo em
vias aeacutereas superiores
Bronquiolite
Pneumonia
Internaccedilatildeo em UTI (27)
Ventilaccedilatildeo mecacircnica (15)
Oacutebito (02)
Grande variabilidade na gravidade e na evoluccedilatildeo do
quadro
Prevalecircncia dos Viacuterus
VSR 417 a 836
Em nosso meio 319 a
64
Outros Viacuterus
Rinoviacuterus 18 a 40
Adenoviacuterus
Bocaviacuterus
Influenza A e B
Parainfluenza 1 2 e 3
Metapneumoviacuterus
Viacuterus Sincicial Respiratoacuterio
American Academy of Pediatrics - Pediatrics 2006
DIAGNOacuteSTICO
O diagnoacutestico da BVA eacute baseado em dados cliacutenicos
A definiccedilatildeo mais aceita na literatura considera bronquiolite o
primeiro episoacutedio agudo de dificuldade respiratoacuteria com sibilos
precedido por um quadro catarral de vias aeacutereas superiores
(rinite tosse com ou sem febre) em menores de 2 anos de
idade
DIAGNOacuteSTICO
RECOMENDACcedilAtildeO
O pediatra deve diagnosticar Bronquiolite e avaliar a gravidade
baseado na histoacuteria e exame fiacutesico
O pediatra natildeo deve solicitar exames laboratoriais e
radioloacutegicos de rotina para o diagnoacutestico American Academy of Pediatrics - Pediatrics 2006
FATORES DE RISCO
Devido a possibilidade da doenccedila evoluir de forma grave eacute
importante tentar identificar os fatores de risco que contribuem para
uma evoluccedilatildeo desfavoraacutevel
Fatores de risco bem demonstrados
Prematuridade
Tabagismo passivo
Baixa idade
Ausecircncia de aleitamento materno
Doenccedila pulmonar crocircnica
Cardiopatia congecircnita
PREMATURIDADE
230 lactentes menores de 24 meses
Prematuridade fator de risco para internaccedilatildeo
(RR 229 95 IC 148-356)
Em nosso meio 77 pacientes com BVA
Prematuridade maior probabilidade de internaccedilatildeo em UTI
(OR 2451 95 IC 321 ndash 18692)
Grimwood K - Epidemiol Infect 2008
Nascimento NS - Clinics (Sao Paulo)
2010
Acompanhamento de 5301 crianccedilas por um ano
113 crianccedilas foram hospitalizadas por BVA
Risco de hospitalizaccedilatildeo 80 maior nas crianccedilas prematuras
Albernaz EP - Rev Saude Publica 2003
TABAGISMO PASSIVO
378 pacientes internados com BVA
Tabagismo passivo foi fator de risco para
bull Oxigecircnio suplementar (OR=245 95 IC 160-374)
bull Ventilaccedilatildeo mecacircnica (OR=549 95 IC 278- 1083) Semple MG - PLoS One 2011
Recente metanaacutelise avaliando 60 estudos
Tabagismo passivo importante fator de risco BVA (OR=251 95 IC 196-321) Jones LL - Respir Res 2011
240 crianccedilas internadas com BVA
Tabagismo passivo maior gravidade do quadro e maior tempo de hospitalizaccedilatildeo
(OR=22 95 IC 11-36) Chatzimichael A - Minerva Pediatr 2007
BAIXA IDADE
Em nosso meio
Idade apresentou um OR de 0838 (95 IC
0718 ndash 0979 p-0026) em relaccedilatildeo agrave
internaccedilatildeo
Indica que idade maior leva a diminuiccedilatildeo da
incidecircncia de internaccedilatildeo
Ontildeoro G - An Pediatr (Barc) 2011
Nascimento NS - Clinics (Sao Paulo)
2010
229 pacientes internados em UTI por BVA
Idade era inversamente proporcional ao tempo necessaacuterio de UTI (plt00001) e
ao tempo necessaacuterio de suporte ventilatoacuterio (plt0039)
AUSEcircNCIA DE ALEITAMENTO
MATERNO 12474 crianccedilas com BVA
1588 necessitaram internaccedilatildeo
As crianccedilas que natildeo iniciaram aleitamento
materno na maternidade tinham maior risco
de serem internadas (RR 133 95 IC 114ndash
154) Koehoorn M - Pediatrics 2008
Estudo prospectivo em nosso meio com 175 crianccedilas internadas com BVA
Duraccedilatildeo do aleitamento materno exclusivo foi inversamente relacionada ao tempo
de utilizaccedilatildeo de oxigecircnio e duraccedilatildeo da internaccedilatildeo
Para cada mecircs de aleitamento materno exclusivo havia uma reduccedilatildeo de 11 hs no
tempo de utilizaccedilatildeo de oxigecircnio Dornelles CT - J Health Popul Nutr 2007
DOENCcedilA PULMONAR CROcircNICA
A presenccedila de doenccedila pulmonar crocircnica tem sido
relacionada agrave maior gravidade de BVA em diversos
estudos
Jung et al 2011 Paes et al 2011 Ochoa Sangrador et al
2010
Paes et al 2011 Ochoa Sangrador et al 2010 Al-Shehri et al
2005
CARDIOPATIA CONGEcircNITA A presenccedila de cardiopatia congecircnita tem sido
relacionada agrave maior gravidade de BVA em diversos
estudos
764 pacientes internados com BVA
Presenccedila de cardiopatia congecircnita estava associada
com tempo de internaccedilatildeo 50 maior Fjaerli HO - BMC Pediatr 2004
OUTROS FATORES DE RISCO Baixo peso na admissatildeo
Tabagismo materno na gestaccedilatildeo
Apresentar quadro de Dermatite Atoacutepica
Ter sido submetido a ventilaccedilatildeo mecacircnica no periacuteodo neonatal
Antecedente materno de Atopia
Antecedente materno de Asma na gestaccedilatildeo
Eacutepoca do ano em que nasceram
Baixo niacutevel socioeconocircmico
Ser portador de Siacutendrome de Down
Morar em aacuterea com elevada poluiccedilatildeo ambiental
Morar em altitude maior que 2500 metros acima do niacutevel do mar
Ter nascido atraveacutes de parto cesariana
FATORES GENEacuteTICOS
A maior parte dos lactentes internados por BVA natildeo apresenta
nenhuma dessas condiccedilotildees
Suspeita de que os fatores epidemioloacutegicos natildeo seriam os
uacutenicos responsaacuteveis pela determinaccedilatildeo da gravidade do
quadro
Comeccedilou-se a estudar se caracteriacutesticas geneacuteticas estariam
associados agrave evoluccedilatildeo mais grave da doenccedila
12346 pares de gecircmeos por 10 anos
Concordacircncia entre os gecircmeos em
relaccedilatildeo a hospitalizaccedilatildeo por VSR
bull 066 nos gecircmeos homozigoacuteticos
bull 053 nos gecircmeos dizigoacuteticos
Estimou-se uma contribuiccedilatildeo
geneacutetica de 16 a 20 para a gravidade
da doenccedila
Thomsen SF - Pediatrics 2008
FATORES GENEacuteTICOS
ldquoPattern recognition receptorsrdquo (PRRs) satildeo os mediadores
chave da resposta imune inata contra o VSR
No trato respiratoacuterio inferior o VSR eacute reconhecido pelo receptor
transmembrana Toll-like 4 (TLR4) presente em macroacutefagos e
ceacutelulas dendiacutetricas e ocorre a produccedilatildeo de citocinas proacute-
inflamatoacuterias e a subsequumlente ativaccedilatildeo da resposta imune
Variaccedilotildees geneacuteticas do TLR4 foram associadas com o risco de
BVA grave por VSR mas os resultados satildeo controversos
SNP no gene TLR4 Asp299Gly e
Thr399Ile
99 internados por por VSR
82 pacientes ambulatoriais
90 adultos saudaacuteveis
Os polimorfismos no TLR4 foram
mais frequumlentes no grupo com
BVA grave comparado aos 2
outros grupos
Tal G - J Infect Dis 2004
Influecircncia dos polimorfismos no
gene TLR4 Asp299Gly e
Thr399Ile sobre a produccedilatildeo de
citocinas
Douville RN - PLoS One 2010
FATORES GENEacuteTICOS
Avaliaccedilatildeo se polimorfismo em outros receptores Toll-like aleacutem
do TLR4 estatildeo relacionados a susceptibilidade a BVA por VSR
Investigados 19 polimorfismos nos receptores Toll-like 1 2 3 5
6 9 e 10
Encontrou-se associaccedilatildeo entre polimorfismos nos receptores 9
e 10
Mailaparambil B - Dis Markers 2008
106 crianccedilas hospitalizadas por VSR 126 adultos saudaacuteveis
Associaccedilatildeo de trecircs SNP -28CC -403AG e In11TT no gene RANTES com a
gravidade da doenccedila
Amanatidou V - Pediatr Infect Dis J 2008
Natildeo houve associaccedilatildeo
com polimorfismos
isoladamente mas os 3
polimorfismos
combinados formando
haploacutetipo gecircnico eram
mais comuns nos casos
que nos controles
296 pacientes com VSR 113 controles
Polimorfismo no receptor da Vitamina D (Thr1Meth rs10735810) estaacute associado com
a propensatildeo a ter BVA
Portadores do polimorfismo do alelo T ldquominorrdquo tem maior propensatildeo
Kresfelder TL - J Med Virol 2011
Anaacutelise de 384 polimorfismos em 470 crianccedilas hospitalizadas por VSR e 1008
controles
Polimorfismos nos genes da resposta imune inata no receptor da Vitamina D
(rs10735810) JUN (rs11688) IFNA5 (rs10757212) e NOS2 (rs1060826)
demonstraram forte associaccedilatildeo com BVA Janssen R - J Infect Dis 2007
TIPO DE VIacuteRUS
O VSR leva a um quadro mais
grave comparado aos outros
Viacuterus
Ricetto AGL - Brazilian Journal of Infectious Disease - 2006
152 lactentes internados por BVA
Oximetria de pulso na admissatildeo menor que 90 estava associada agrave
presenccedila de VSR (RR 219 95 CI 110-437)
Conclusatildeo Natildeo haacute diferenca na gravidade da BVA nos pacientes infectados
pelo VSR quando comparada a outros viacuterus DrsquoElia C - Revista da Sociedade Brasileira de Medicina Tropical 2005
89 lactentes internados por BVA
471 - VSR
Conclusatildeo A gravidade da BVA eacute maior nos pacientes infectados pelo VSR
quando comparada a outros viacuterus
Hervaacutes D - Eur J Clin Microbiol Infect Dis 2012
Estudo retrospectivo com 2384 lactentes internados por BVA
627 - VSR
COINFECCcedilAtildeO VIRAL
A coinfecccedilatildeo leva a um pior
prognoacutestico
Conclusatildeo As coinfecccedilotildees virais parecem natildeo alterar o prognoacutestico de lactentes
hospitalizados com infecccedilatildeo aguda por VSR
De Paulis M - J Pediatr 2011
176 lactentes hospitalizados com infecccedilatildeo aguda por VSR
121 - apenas VSR
55 - coinfecccedilatildeo
Conclusatildeo As coinfecccedilotildees virais natildeo estatildeo associadas a pior prognoacutestico Nascimento MS - Clinics 2010
76 lactentes com BVA
Desfechos avaliados internaccedilatildeo e internaccedilatildeo em UTI
935 de identificaccedilatildeo do viacuterus (40 - coinfecccedilatildeo)
da Silva ER - BMC Infectious Disease 2013
260 lactentes hospitalizados por BVA
85 de identificaccedilatildeo do viacuterus
65 - codetecccedilatildeo
Codetecccedilatildeo de VSR e RVH
apresentaram maior tempo de
internaccedilatildeo e de suplementaccedilatildeo de O2
comparados aos sem codetecccedilatildeo(
p=0004)
da Silva ER - BMC Infectious Disease 2013
da Silva ER - BMC Infectious Disease 2013
van Drunen Littel - Current Opinion in Virology 2012
PALIMIZUMABE
ANTICORPO MONOCLONAL ESPECIacuteFICO CONTRA VSR
Prematuros com IG lt 29 semanas ateacute 1 ano de idade
Prematuros de 29 a 32 semanas ateacute 6 meses de idade
Cardiopatas ou portadores de doenccedila pulmonar crocircnica ateacute 2 anos
de idade desde que em tratamento cliacutenico para essas condiccedilotildees nos
uacuteltimos seis meses
Prematuros de 32 a 35 semanas ateacute seis meses de vida desde que
apresentem dois ou mais fatores de risco crianccedila institucionalizada
irmatildeo em idade escolar poluiccedilatildeo ambiental doenccedilas
neuromusculares e anomalias congecircnitas de vias aeacutereas Sociedade Brasileira de Pediatria Sociedade Brasileira de
Imunizaccedilotildees
PALIMIZUMABE
ANTICORPO MONOCLONAL ESPECIacuteFICO CONTRA VSR
DOSE 15 mgkg de peso
VIA Intramuscular
NUacuteMERO DE DOSES 5
MESES Marccedilo a Setembro Sociedade Brasileira de Pediatria Sociedade Brasileira de
Imunizaccedilotildees
TRATAMENTO
OXIGENOTERAPIA
TRATAMENTO DE SUPORTE
BRONCODILATADOR INALATOacuteRIO
CORTICOacuteIDE SISTEcircMICO OU INALATOacuteRIO
FISIOTERAPIA RESPIRATOacuteRIA
EPINEFRINA INALATOacuteRIA
SOLUCcedilAtildeO HIPERTOcircNICA INALATOacuteRIA
HELIOX
VENTILACcedilAtildeO NAtildeO INVASIVA
VENTILACcedilAtildeO COM ALTO FLUXO POR CAcircNULA NASAL
APESAR DO AUMENTO DE ARTIGOS NA
LITERATURA SOBRE AS OPCcedilOtildeES DE
TRATAMENTO A SUPLEMENTACcedilAtildeO DE
OXIGEcircNIO CONTINUA SENDO O ASPECTO
MAIS IMPORTANTE DA TERAPEcircUTICA PARA
BRONQUIOLITE Da Dalt L - Early Hum Dev 2013 Jun
OXIGENOTERAPIA
OXIGENOTERAPIA
RECOMENDACcedilAtildeO
Suplementaccedilatildeo de Oxigecircnio eacute indicada se a Saturaccedilatildeo de
Oxigecircnio estiver abaixo de 90 em lactentes previamente
saudaacuteveis
Pode ser utilizada a Oximetria de Pulso
American Academy of Pediatrics - Pediatrics 2006
Da Dalt L - Early Hum Dev 2013 Jun
TRATAMENTO DE SUPORTE
ASPIRACcedilAtildeO NASAL - aumenta a permeabilidade das vias aeacutereas e melhora
a ingesta oral Natildeo haacute evidecircncia da eficaacutecia da Aspiraccedilatildeo Nasofariacutengea
HIDRATACcedilAtildeO - muito importante nas crianccedilas com dificuldade de se
alimentar
ALIMENTACcedilAtildeO - para os casos leves orientar dieta fracionada e
manutenccedilatildeo do aleitamento materno Para casos moderados ou graves
optar por via endovenosa ou sonda nasogaacutestrica
Bronchodilators for bronchiolitis
28 estudos incluindo 1912 crianccedilas com BVA atendidas na emergecircncia ou
internadas comparando o uso de broncodilatadores inalatoacuterios com placeboA
utilizaccedilatildeo de Broncodilatadores inalatoacuteriosNatildeo melhorou a saturaccedilatildeo de
oxigecircnioNatildeo reduziu a taxa de internaccedilotildeesNatildeo reduziu a duraccedilatildeo da
internaccedilatildeoEm alguns estudos demonstrou melhora nos sintomas
CONCLUSAtildeO BRONCODILATADORES INALATOacuteRIOS NAtildeO MELHORAM A
SATURACcedilAtildeO DE OXIGEcircNIO NAtildeO DIMINUEM A TAXA DE INTERNACcedilAtildeO E
NAtildeO REDUZEM A NA DURACcedilAtildeO DA MESMA
Gadomski AM - Cochrane Database Syst Rev
2010
BRONCODILATADORES
RECOMENDACcedilAtildeO
Broncodilatadores beta-adreneacutergicos e alfa-adreneacutergicos natildeo devem
ser utilizados de rotina
Broncodilatadores beta-adreneacutergicos (Albuterol Salbutamol) podem
ser testados e devem ser continuados apenas se for verificada uma
resposta positiva
Anticolineacutergicos natildeo demonstraram alterar o curso da BVA natildeo
havendo justificativa para sua utilizaccedilatildeo American Academy of Pediatrics - Pediatrics 2006
Glucocorticoids for acute viral bronchiolitis in
infants and young children
17 estudos incluindo 2596 crianccedilas com BVA atendidas na emergecircncia ou
internadas comparando o uso de corticosteroacuteides inalatoacuterios ou sistecircmicos com
placeboA utilizaccedilatildeo de CorticoacuteideNatildeo reduziu a taxa de internaccedilotildeesNatildeo reduziu
a duraccedilatildeo da internaccedilatildeoNatildeo alterou a gravidade da evoluccedilatildeo os sintomas ou a
funccedilatildeo pulmonar
CONCLUSAtildeO AS EVIDEcircNCIAS ATUAIS NAtildeO DEMONSTRAM UM EFEITO
CLIacuteNICO RELEVANTE DA UTILIZACcedilAtildeO DE CORTICOacuteIDES SISTEcircMICOS OU
INALATOacuteRIOS NA TAXA DE INTERNACcedilAtildeO OU NA DURACcedilAtildeO DA MESMA
Fernandes RM - Cochrane Database Syst Rev 2013
Jun
CORTICOSTEROacuteIDES
RECOMENDACcedilAtildeO
Corticosteroacuteides Sistecircmicos natildeo devem ser utilizados de rotina
Corticosteroacuteides Inalatoacuterios natildeo devem ser utilizados de rotina
American Academy of Pediatrics - Pediatrics 2006
Revisatildeo dos artigos que compararam a realizaccedilatildeo ou natildeo de fisioterapia
respiratoacuteria para pacientes com BVA
Selecionados 9 estudos incluindo 891 pacientesNatildeo houve diferenccedila em relaccedilatildeo
agrave
Gravidade da evoluccedilatildeo
Duraccedilatildeo da internaccedilatildeo
Utilizaccedilatildeo de oxigecircnio
CONCLUSAtildeO A FISIOTERAPIA RESPIRATOacuteRIA NAtildeO DIMINUI A GRAVIDADE
DA DOENCcedilA O TEMPO DE INTERNACcedilAtildeO OU A UTILIZACcedilAtildeO DE OXIGENIO
Roque I Figuls M - Cochrane Database Syst Rev
2012
Chest Physiotherapy for Acute Bronchiolitis in
paediatric patients between 0 and 24 months old
FISIOTERAPIA RESPIRATOacuteRIA
RECOMENDACcedilAtildeO
Fisioterapia Respiratoacuteria natildeo deve ser indicada de rotina
American Academy of Pediatrics - Pediatrics 2006
Epinephrine for bronchiolitis
Avaliaccedilatildeo de 19 estudos randomizados (2256 pacientes) comparando o uso de
inalaccedilatildeo de Epinefrina com placebo ou outra intervenccedilatildeo
Para pacientes natildeo internados a Epinefrina foi superior ao placebo em evitar a
internaccedilatildeo no primeiro dia mas natildeo no seacutetimo dia
Natildeo houve diferenccedila no dia 1 ou 7 em relaccedilatildeo agrave utilizaccedilatildeo de broncodilatadores
Para pacientes internados natildeo houve diferenccedila na duraccedilatildeo da internaccedilatildeo
CONCLUSAtildeO A INALACcedilAtildeO COM EPINEFRINA DEMONSTROU
SUPERIORIDADE EM RELACcedilAtildeO AO PLACEBO NAS PRIMEIRAS 24 HORAS
NAgraveO HOUVE BENEFIacuteCIOS EM RELACcedilAtildeO AO TEMPO DE INTERNACcedilAtildeO
HARTLING L - Cochrane Database Syst Rev
2011
Estudo multicecircntrico duplo cego comparando inalaccedilatildeo com adrenalina e soluccedilatildeo
salina em 404 pacientes com bronquiolite moderada a graveNatildeo houve diferenccedila
em relaccedilatildeo agrave
Duraccedilatildeo da Internaccedilatildeo
Utilizaccedilatildeo de oxigecircnio
Necessidade de suporte ventilatoacuterio
Melhora do escore cliacutenico
Skjerven- N Engl J Med 2013 Jun
CONCLUSAtildeO A UTILIZACcedilAtildeO DE ADRENALINA INALATOacuteRIA NAtildeO FOI
SUPERIOR A INALACcedilAtildeO COM SOLUCcedilAtildeO SALINA
Skjerven- N Engl J Med 2013 Jun
Nebulized hypertonic saline solution for acute
bronchiolitis in infants
Avaliaccedilatildeo de 4 estudos randomizados comparando o uso de inalaccedilatildeo de Soluccedilatildeo
Salina Hiertocircnica a 3 com placebo
Incluiacutedos 254 lactentes com BVA 189 internados e 65 ambulatoriais
Pacientes tratados com salina hipertocircnica
Menor tempo de internaccedilatildeo (-094 dias - p=00006)
Melhor escore cliacutenico (p = 0003)
Natildeo houve efeitos adversos
CONCLUSAtildeO A INALACcedilAtildeO COM SALINA HIPERTOcircNICA PODE REDUZIR A
DURACcedilAtildeO DA INTERNACcedilAtildeO E MELHORAR O ESCORE CLIacuteNICO DE
LACTENTES COM BVA ZHANG L - Cochrane Database Syst Rev
2008
Revisatildeo dos artigos que avaliaram crianccedilas internadas em UTI por BVA e que
receberam inalaccedilotildees com Heliox
Selecionados 4 estudos incluindo 84 pacientes
Os pacientes que receberam inalaccedilotildees com Heliox tiveram melhor Escore cliacutenico na
primeira hora de tratamento quando comparados aos que receberam ar ou O2
(p=0006)
Natildeo houve diferenccedila em relaccedilatildeo agrave
Necessidade de Intubaccedilatildeo
Tempo de Ventilaccedilatildeo Mecacircnica
Duraccedilatildeo da internaccedilatildeo na UTI Liet JM- Cochrane Database Syst Rev
2010
Heliox inhalation therapy for bronchiolitis in
infants
Estudos prospectivo randiomizado com lactentes lt 6 meses internados em UTI
por infecccedilatildeo grave por VSR
Um grupo recebeu CPAP nasal (6 cm H2)) e o grupo controle recebeu O2 por
umidificador aquecido
Apoacutes 6 horas o grupo que recebeu CPAP nasal apresentou
Maior melhora do Escore Cliacutenico (p=003)
Maior melhora do Esforccedilo Respiratoacuterio (p=004)
CONCLUSAtildeO O CPAP NASAL RAPIDAMENTE MELHORA O ESCORE
CLIacuteNICO E DIMINUI O ESFORCcedilO RESPIRATOacuteRIO Mileacutesi C- Pediatr Pulmonol 2013
Branco - Controle Preto - CPAP nasal
Mileacutesi C- Pediatr Pulmonol 2013
Estudo com 520 crianccedilas internadas com BVA em UTI pediaacutetrica de 2000 a 2009
776 necessitaram Suporte Ventilatoacuterio
Destes 714 tentaram Ventilaccedilatildeo natildeo-invasiva antes da intubaccedilatildeo
832 destes pacientes natildeo necessitaram Intubaccedilatildeo
Ao longo dos anos aumentou a utilizacatildeo de VNI (28 ano) e diminuiu a taxa
de intubaccedilatildeo (19 ano)
Os pacientes em VNI titeram uma diminuiccedilatildeo no tempo de internaccedilatildeo
comparados aos pacientes que foram intubados (238 dias X 519 dias)
Ganu SS - Intensive Care Med 2012
Ganu SS - Intensive Care Med 2012
CONCLUSAtildeO A VENTILACcedilAtildeO NAtilde0-INVASIVA FOI BEM SUCEDIDA NA
MAIORIA DOS PACIENTES E REDUZIU O TEMPO DE INTERNACcedilAtildeO PELA
METADE
Ganu SS - Intensive Care Med 2012
Ventilaccedilatildeo Natildeo-Invasiva
Ventilaccedilatildeo Invasiva
Objetivo Determinar se a introduccedilatildeo de Ventilaccedilatildeo de Alto Fluxo por Cacircnula Nasal
(HFNC) diminuiu a taxa de intubaccedilatildeo em pacientes internados com BVA na UTI
MEacuteTODO estudo retrospectivo comparando a evoluccedilatildeo dos pacientes antes e
apoacutes a introduccedilatildeo da HFNC
RESULATDOS apoacutes a introduccedilatildeo da HFNC 9 dos pacientes internados em UTI
necessitaram intubaccedilatildeo contra 23 antes dessa terapia (p=0043) diminuiccedilatildeo de
68
Apoacutes a introduccedilatildeo da HFNC o tempo de internaccedilatildeo em UTI caiu de 6 para 4 dias
CONCLUSAtildeO A HFNC DIMINUI A TAXA DE INTUBACcedilAtildeO E O TEMPO DE
INTERNACcedilAtildeO EM UTI
McKiernan C - J Pediatr 2010
Ventilaccedilatildeo de Alto Fluxo por Cacircnula Nasal
ANTIBIOacuteTICOS
RECOMENDACcedilAtildeO
Agentes antibacterianos devem ser utilizados em crianccedilas com
indicativos de coexistecircncia de infecccedilatildeo bacteriana
Quando presente a infecatildeo bacteriana deve ser tratada da mesma
maneira que na ausecircncia de BVA
Estudos retrospectivos e prospectivos identificaram infecccedilatildeo
bacteriana secundaacuteria em 0 a 12 dos pacientes American Academy of Pediatrics - Pediatrics 2006
232 lactentes internados por BVA
227 realizaram Radiografia de Toacuterax
624 - Distensatildeo ou espessamento das paredes brocircnquicas
199 - Opacidade focal
177 - Atelectasia
A radiografia de Toacuterax levou agrave prescriccedilatildeo de antibioacuteticos em 6 dos pacientes
(26) e ao diagnoacutestico de malformaccedilatildeo vascular em 1 paciente (04)
Carsin A - Arch Pediatr 2012
35 pacientes (154) realizaram uma segunda Radiografia de Toacuterax
629 - Pneumonia eou Atelectasia
171 dos pacienets teve a conduta modificada em funccedilatildeo da Radiografia
CONCLUSAtildeO A RADIOGRAFIA DE TOacuteRAX CONTRIBUI PARCIALMENTE
PARA O TRATAMENTO POR OUTRO LADO Eacute UacuteTIL QUANDO O PACIENTE
NAtildeO APRESENTA A MELHORA ESPERADA OU QUANDO O QUADRO Eacute
GARVE A INDICACcedilAtildeO DE RADIOGRAFIA DE TOacuteRAX PARA BVA DEVE SER
FEITA CASO A CASO
Carsin A - Arch Pediatr 2012
Comparaccedilatildeo da conduta antes e apoacutes a publicaccedilatildeo do Consenso Americano no
Tratamento da Bronquiolite
Natildeo houve reduccedilatildeo da utilizaccedilatildeo de
Broncodilatadores (536 vs 542 P = 091)
Corticoacuteides Sistecircmicos (219 vs 178 P = 031)
Antibioacuteticos (336 vs 297 P = 051)
Houve reduccedilatildeo na realizaccedilatildeo de Radiografias de Toacuterax (653 vs 486 P =
0005)
Johnson LW - Pediatrics 2013 Mar
Natildeo houve necessidade de internaccedilatildeo em UTI nos pacientes que fizeram O2
domiciliar
A taxa de internaccedilatildeo por BVA caiu de 40 para 31
CONCLUSAtildeO A OXIGENOTERAPIA DOMICILIAR Eacute UMA FORMA EFETIVA DE
DIMINUIR A TAXA DE INTERNACcedilAtildeO POR BVA
Halstead S - Pediatrics
2012
A BRONQUIOLITE VIRAL AGUDA
AUMENTA O RISCO DA CRIANCcedilA
DESENVOLVER ASMA
Adolescent asthma after rhinovirus and
respiratory syncytial virus bronchiolitis
Questionaacuterio enviado a 96 pacientes com idade meacutedia de 165 anos
hospitalizados antes dos 2 anos de idade por BVA por VSR ou
Rinoviacuterus
A partir do qusetionaacuterio foi realizado um acompanhamento
prospectivo
Comparaccedilatildeo da ocorrecircncia de Asma nesse grupo com grupo
controle
Diagnoacutestico meacutedico de Asma
30 dos pacientes com antecedente de BVA
5 dos pacientes do grupo controle
CONCLUSAtildeO PACIENTES INTERNADOS POR BVA POR VSR OU
RINOVIacuteRUS ANTES DOS 2 ANOS DE IDADE TEM MAIOR RISCO DE
APRESENTAR ASMA ENTRE 15 E 18 ANOS DO QUE A POPULACcedilAtildeO
GERAL
Ruotsalainen M - Pediatr Pulmonol 2013 Jul (IN PRESS)
James KM - JACI 2013 Jul (IN PRESS)
Beigelman A - Curr Opin Allergy Clin Immunol 2013
BVA na infacircncia eacute um fator de risco para
sibilacircncia persistente e Asma
Se a associaccedilatildeo entre BVA e Asma subsequente
eacute causal ou reflexo de uma predisposiccedilatildeo
provavelmente depende de fatores do hospedeiro
e efeitos especiacutefico dos viacuterus
Trenholme AA - Ped Pulmol 2012
94 pacientes avaliados um ano apoacutes internaccedilatildeo por BVA grave
Desfechos avaliados
Tosse crocircnica - 30
Asculta alterada - 32
Rx Toacuterax alterado - 62
3 desfechos alterados - 11
2 desfechos alterados - 71
Koponen P - JACI 2013
Portadores do alelo G na posiccedilatildeo -1082 do gene IL-10 apresentam proteccedilatildeo
contra desenvolvimento de Asma apoacutes BVA
Genes com Polimorfismos associados agrave sibilacircncia persistente apoacutes BVA por
VSR
IL-8 IL-19 IL-20 IL-13 IFNG RANTES Drysdale SB - Acta Paediatrica
2012
CONCLUSOtildeES
A BVA apresenta uma enorme relevacircncia em relaccedilatildeo agrave
morbidade nos primeiros 2 anos de vida
As manifestaccedilotildees cliacutenicas e a evoluccedilatildeo apresentam muita
variabilidade
O diagnoacutestico eacute cliacutenico natildeo sendo necessaacuterios exames
subsidiaacuterios
Prematuridade tabagismo passivo baixa idade ausecircncia de
aleitamento materno doenccedila pulmonar crocircnica e cardiopatia
congecircnita satildeo fatores de risco bem definidos
Existem polimorfismos geneacuteticos que estatildeo associados a
maior gravidade
CONCLUSOtildeES
Ainda existe controveacutersia em relaccedilatildeo a se o tipo de viacuterus e a
coinfecccedilatildeo viral se relacionam com a gravidade
O Palimizumabe deve ser indicado nos grupos de risco
A oxigenoterapia eacute o fator principal no tratamento
Os broncodilatadores podem ser tentados mas soacute devem
ser continuados se houver uma resposta satisfatoacuteria
Natildeo devem ser usados corticoides sistecircmicos ou inalatoacuterios
CONCLUSOtildeES
A Fisioterapia respiratoacuteria natildeo apresenta benefiacutecio
comprovado
A inalaccedilatildeo com soluccedilatildeo salina hipertocircnica melhora os
sintomas e diminui a taxa de internaccedilatildeo
A Ventilaccedilatildeoo Natildeo Invasiva pode contribuir para a diminuiccedilatildeo
da necessidade de intubaccedilatildeoA Ventilaccedilatildeo de Alto Fluxo por
Cacircnula Nasal diminui a taxa de intubaccedilatildeo e internaccedilatildeo em
UTIA BVA grave eacute um fator de risco para o desenvolvimento de
Asma
Email alfonsoimunevidacombr
INTRODUCcedilAtildeO
Bronquiolite Viral Aguda pelo Viacuterus Sincicial Respiratoacuterio
Principal infecccedilatildeo das vias aeacutereas inferiores em crianccedilas
menores de 2 anos de idade no mundo
Principal causa de internaccedilatildeo nessa faixa etaacuteria em paiacuteses
desenvolvidos
Praticamente 100 das crianccedilas satildeo infectadas pelo VSR
ateacute os 2 a 3 anos de idade
Eacute responsaacutevel por 3000 a 4000 mortes por ano nos Estados
Unidos
INCIDEcircNCIA Hospitalizaccedilatildeo por VSR nos Estados Unidos
150000 hospitalizaccedilotildees por ano em menores de 5 anos
489 para 1000 em menores de 3 meses
26 para 1000 em menores de 1 ano
18 para 1000 em crianccedilas de 1 a 5 anos
Estudo brasileiro com 5304 crianccedilas menores de 1 ano
demonstrou-se que 113 (21) foram internadas por BVA
Albernaz EP - Rev Saude Publica 2003
Gasto anual
Visitas agrave emergecircncia 505 milhotildees de doacutelares
Internaccedilotildees 650 milhotildees de doacutelares
FISIOPATOLOGIA
Inflamaccedilatildeo Aguda
Edema
Aumento da produccedilatildeo de muco
Broncoespasmo
Bronquiacuteolo Normal Bronquiolite Viral Aguda
FISIOPATOLOGIA
Necrose das ceacutelulas epiteliais das pequenas vias aeacutereas
Bronquiacuteolo Normal Bronquiolite Viral Aguda
Manifestaccedilotildees Cliacutenicas
Rinorreacuteia
Taquipneacuteia
Tosse
Sibilos
Estertores
Utilizaccedilatildeo da musculatura acessoacuteria
Batimento de asa de nariz
Manifestaccedilotildees Cliacutenicas
Sintomas leves de infecccedilatildeo em
vias aeacutereas superiores
Bronquiolite
Pneumonia
Internaccedilatildeo em UTI (27)
Ventilaccedilatildeo mecacircnica (15)
Oacutebito (02)
Grande variabilidade na gravidade e na evoluccedilatildeo do
quadro
Prevalecircncia dos Viacuterus
VSR 417 a 836
Em nosso meio 319 a
64
Outros Viacuterus
Rinoviacuterus 18 a 40
Adenoviacuterus
Bocaviacuterus
Influenza A e B
Parainfluenza 1 2 e 3
Metapneumoviacuterus
Viacuterus Sincicial Respiratoacuterio
American Academy of Pediatrics - Pediatrics 2006
DIAGNOacuteSTICO
O diagnoacutestico da BVA eacute baseado em dados cliacutenicos
A definiccedilatildeo mais aceita na literatura considera bronquiolite o
primeiro episoacutedio agudo de dificuldade respiratoacuteria com sibilos
precedido por um quadro catarral de vias aeacutereas superiores
(rinite tosse com ou sem febre) em menores de 2 anos de
idade
DIAGNOacuteSTICO
RECOMENDACcedilAtildeO
O pediatra deve diagnosticar Bronquiolite e avaliar a gravidade
baseado na histoacuteria e exame fiacutesico
O pediatra natildeo deve solicitar exames laboratoriais e
radioloacutegicos de rotina para o diagnoacutestico American Academy of Pediatrics - Pediatrics 2006
FATORES DE RISCO
Devido a possibilidade da doenccedila evoluir de forma grave eacute
importante tentar identificar os fatores de risco que contribuem para
uma evoluccedilatildeo desfavoraacutevel
Fatores de risco bem demonstrados
Prematuridade
Tabagismo passivo
Baixa idade
Ausecircncia de aleitamento materno
Doenccedila pulmonar crocircnica
Cardiopatia congecircnita
PREMATURIDADE
230 lactentes menores de 24 meses
Prematuridade fator de risco para internaccedilatildeo
(RR 229 95 IC 148-356)
Em nosso meio 77 pacientes com BVA
Prematuridade maior probabilidade de internaccedilatildeo em UTI
(OR 2451 95 IC 321 ndash 18692)
Grimwood K - Epidemiol Infect 2008
Nascimento NS - Clinics (Sao Paulo)
2010
Acompanhamento de 5301 crianccedilas por um ano
113 crianccedilas foram hospitalizadas por BVA
Risco de hospitalizaccedilatildeo 80 maior nas crianccedilas prematuras
Albernaz EP - Rev Saude Publica 2003
TABAGISMO PASSIVO
378 pacientes internados com BVA
Tabagismo passivo foi fator de risco para
bull Oxigecircnio suplementar (OR=245 95 IC 160-374)
bull Ventilaccedilatildeo mecacircnica (OR=549 95 IC 278- 1083) Semple MG - PLoS One 2011
Recente metanaacutelise avaliando 60 estudos
Tabagismo passivo importante fator de risco BVA (OR=251 95 IC 196-321) Jones LL - Respir Res 2011
240 crianccedilas internadas com BVA
Tabagismo passivo maior gravidade do quadro e maior tempo de hospitalizaccedilatildeo
(OR=22 95 IC 11-36) Chatzimichael A - Minerva Pediatr 2007
BAIXA IDADE
Em nosso meio
Idade apresentou um OR de 0838 (95 IC
0718 ndash 0979 p-0026) em relaccedilatildeo agrave
internaccedilatildeo
Indica que idade maior leva a diminuiccedilatildeo da
incidecircncia de internaccedilatildeo
Ontildeoro G - An Pediatr (Barc) 2011
Nascimento NS - Clinics (Sao Paulo)
2010
229 pacientes internados em UTI por BVA
Idade era inversamente proporcional ao tempo necessaacuterio de UTI (plt00001) e
ao tempo necessaacuterio de suporte ventilatoacuterio (plt0039)
AUSEcircNCIA DE ALEITAMENTO
MATERNO 12474 crianccedilas com BVA
1588 necessitaram internaccedilatildeo
As crianccedilas que natildeo iniciaram aleitamento
materno na maternidade tinham maior risco
de serem internadas (RR 133 95 IC 114ndash
154) Koehoorn M - Pediatrics 2008
Estudo prospectivo em nosso meio com 175 crianccedilas internadas com BVA
Duraccedilatildeo do aleitamento materno exclusivo foi inversamente relacionada ao tempo
de utilizaccedilatildeo de oxigecircnio e duraccedilatildeo da internaccedilatildeo
Para cada mecircs de aleitamento materno exclusivo havia uma reduccedilatildeo de 11 hs no
tempo de utilizaccedilatildeo de oxigecircnio Dornelles CT - J Health Popul Nutr 2007
DOENCcedilA PULMONAR CROcircNICA
A presenccedila de doenccedila pulmonar crocircnica tem sido
relacionada agrave maior gravidade de BVA em diversos
estudos
Jung et al 2011 Paes et al 2011 Ochoa Sangrador et al
2010
Paes et al 2011 Ochoa Sangrador et al 2010 Al-Shehri et al
2005
CARDIOPATIA CONGEcircNITA A presenccedila de cardiopatia congecircnita tem sido
relacionada agrave maior gravidade de BVA em diversos
estudos
764 pacientes internados com BVA
Presenccedila de cardiopatia congecircnita estava associada
com tempo de internaccedilatildeo 50 maior Fjaerli HO - BMC Pediatr 2004
OUTROS FATORES DE RISCO Baixo peso na admissatildeo
Tabagismo materno na gestaccedilatildeo
Apresentar quadro de Dermatite Atoacutepica
Ter sido submetido a ventilaccedilatildeo mecacircnica no periacuteodo neonatal
Antecedente materno de Atopia
Antecedente materno de Asma na gestaccedilatildeo
Eacutepoca do ano em que nasceram
Baixo niacutevel socioeconocircmico
Ser portador de Siacutendrome de Down
Morar em aacuterea com elevada poluiccedilatildeo ambiental
Morar em altitude maior que 2500 metros acima do niacutevel do mar
Ter nascido atraveacutes de parto cesariana
FATORES GENEacuteTICOS
A maior parte dos lactentes internados por BVA natildeo apresenta
nenhuma dessas condiccedilotildees
Suspeita de que os fatores epidemioloacutegicos natildeo seriam os
uacutenicos responsaacuteveis pela determinaccedilatildeo da gravidade do
quadro
Comeccedilou-se a estudar se caracteriacutesticas geneacuteticas estariam
associados agrave evoluccedilatildeo mais grave da doenccedila
12346 pares de gecircmeos por 10 anos
Concordacircncia entre os gecircmeos em
relaccedilatildeo a hospitalizaccedilatildeo por VSR
bull 066 nos gecircmeos homozigoacuteticos
bull 053 nos gecircmeos dizigoacuteticos
Estimou-se uma contribuiccedilatildeo
geneacutetica de 16 a 20 para a gravidade
da doenccedila
Thomsen SF - Pediatrics 2008
FATORES GENEacuteTICOS
ldquoPattern recognition receptorsrdquo (PRRs) satildeo os mediadores
chave da resposta imune inata contra o VSR
No trato respiratoacuterio inferior o VSR eacute reconhecido pelo receptor
transmembrana Toll-like 4 (TLR4) presente em macroacutefagos e
ceacutelulas dendiacutetricas e ocorre a produccedilatildeo de citocinas proacute-
inflamatoacuterias e a subsequumlente ativaccedilatildeo da resposta imune
Variaccedilotildees geneacuteticas do TLR4 foram associadas com o risco de
BVA grave por VSR mas os resultados satildeo controversos
SNP no gene TLR4 Asp299Gly e
Thr399Ile
99 internados por por VSR
82 pacientes ambulatoriais
90 adultos saudaacuteveis
Os polimorfismos no TLR4 foram
mais frequumlentes no grupo com
BVA grave comparado aos 2
outros grupos
Tal G - J Infect Dis 2004
Influecircncia dos polimorfismos no
gene TLR4 Asp299Gly e
Thr399Ile sobre a produccedilatildeo de
citocinas
Douville RN - PLoS One 2010
FATORES GENEacuteTICOS
Avaliaccedilatildeo se polimorfismo em outros receptores Toll-like aleacutem
do TLR4 estatildeo relacionados a susceptibilidade a BVA por VSR
Investigados 19 polimorfismos nos receptores Toll-like 1 2 3 5
6 9 e 10
Encontrou-se associaccedilatildeo entre polimorfismos nos receptores 9
e 10
Mailaparambil B - Dis Markers 2008
106 crianccedilas hospitalizadas por VSR 126 adultos saudaacuteveis
Associaccedilatildeo de trecircs SNP -28CC -403AG e In11TT no gene RANTES com a
gravidade da doenccedila
Amanatidou V - Pediatr Infect Dis J 2008
Natildeo houve associaccedilatildeo
com polimorfismos
isoladamente mas os 3
polimorfismos
combinados formando
haploacutetipo gecircnico eram
mais comuns nos casos
que nos controles
296 pacientes com VSR 113 controles
Polimorfismo no receptor da Vitamina D (Thr1Meth rs10735810) estaacute associado com
a propensatildeo a ter BVA
Portadores do polimorfismo do alelo T ldquominorrdquo tem maior propensatildeo
Kresfelder TL - J Med Virol 2011
Anaacutelise de 384 polimorfismos em 470 crianccedilas hospitalizadas por VSR e 1008
controles
Polimorfismos nos genes da resposta imune inata no receptor da Vitamina D
(rs10735810) JUN (rs11688) IFNA5 (rs10757212) e NOS2 (rs1060826)
demonstraram forte associaccedilatildeo com BVA Janssen R - J Infect Dis 2007
TIPO DE VIacuteRUS
O VSR leva a um quadro mais
grave comparado aos outros
Viacuterus
Ricetto AGL - Brazilian Journal of Infectious Disease - 2006
152 lactentes internados por BVA
Oximetria de pulso na admissatildeo menor que 90 estava associada agrave
presenccedila de VSR (RR 219 95 CI 110-437)
Conclusatildeo Natildeo haacute diferenca na gravidade da BVA nos pacientes infectados
pelo VSR quando comparada a outros viacuterus DrsquoElia C - Revista da Sociedade Brasileira de Medicina Tropical 2005
89 lactentes internados por BVA
471 - VSR
Conclusatildeo A gravidade da BVA eacute maior nos pacientes infectados pelo VSR
quando comparada a outros viacuterus
Hervaacutes D - Eur J Clin Microbiol Infect Dis 2012
Estudo retrospectivo com 2384 lactentes internados por BVA
627 - VSR
COINFECCcedilAtildeO VIRAL
A coinfecccedilatildeo leva a um pior
prognoacutestico
Conclusatildeo As coinfecccedilotildees virais parecem natildeo alterar o prognoacutestico de lactentes
hospitalizados com infecccedilatildeo aguda por VSR
De Paulis M - J Pediatr 2011
176 lactentes hospitalizados com infecccedilatildeo aguda por VSR
121 - apenas VSR
55 - coinfecccedilatildeo
Conclusatildeo As coinfecccedilotildees virais natildeo estatildeo associadas a pior prognoacutestico Nascimento MS - Clinics 2010
76 lactentes com BVA
Desfechos avaliados internaccedilatildeo e internaccedilatildeo em UTI
935 de identificaccedilatildeo do viacuterus (40 - coinfecccedilatildeo)
da Silva ER - BMC Infectious Disease 2013
260 lactentes hospitalizados por BVA
85 de identificaccedilatildeo do viacuterus
65 - codetecccedilatildeo
Codetecccedilatildeo de VSR e RVH
apresentaram maior tempo de
internaccedilatildeo e de suplementaccedilatildeo de O2
comparados aos sem codetecccedilatildeo(
p=0004)
da Silva ER - BMC Infectious Disease 2013
da Silva ER - BMC Infectious Disease 2013
van Drunen Littel - Current Opinion in Virology 2012
PALIMIZUMABE
ANTICORPO MONOCLONAL ESPECIacuteFICO CONTRA VSR
Prematuros com IG lt 29 semanas ateacute 1 ano de idade
Prematuros de 29 a 32 semanas ateacute 6 meses de idade
Cardiopatas ou portadores de doenccedila pulmonar crocircnica ateacute 2 anos
de idade desde que em tratamento cliacutenico para essas condiccedilotildees nos
uacuteltimos seis meses
Prematuros de 32 a 35 semanas ateacute seis meses de vida desde que
apresentem dois ou mais fatores de risco crianccedila institucionalizada
irmatildeo em idade escolar poluiccedilatildeo ambiental doenccedilas
neuromusculares e anomalias congecircnitas de vias aeacutereas Sociedade Brasileira de Pediatria Sociedade Brasileira de
Imunizaccedilotildees
PALIMIZUMABE
ANTICORPO MONOCLONAL ESPECIacuteFICO CONTRA VSR
DOSE 15 mgkg de peso
VIA Intramuscular
NUacuteMERO DE DOSES 5
MESES Marccedilo a Setembro Sociedade Brasileira de Pediatria Sociedade Brasileira de
Imunizaccedilotildees
TRATAMENTO
OXIGENOTERAPIA
TRATAMENTO DE SUPORTE
BRONCODILATADOR INALATOacuteRIO
CORTICOacuteIDE SISTEcircMICO OU INALATOacuteRIO
FISIOTERAPIA RESPIRATOacuteRIA
EPINEFRINA INALATOacuteRIA
SOLUCcedilAtildeO HIPERTOcircNICA INALATOacuteRIA
HELIOX
VENTILACcedilAtildeO NAtildeO INVASIVA
VENTILACcedilAtildeO COM ALTO FLUXO POR CAcircNULA NASAL
APESAR DO AUMENTO DE ARTIGOS NA
LITERATURA SOBRE AS OPCcedilOtildeES DE
TRATAMENTO A SUPLEMENTACcedilAtildeO DE
OXIGEcircNIO CONTINUA SENDO O ASPECTO
MAIS IMPORTANTE DA TERAPEcircUTICA PARA
BRONQUIOLITE Da Dalt L - Early Hum Dev 2013 Jun
OXIGENOTERAPIA
OXIGENOTERAPIA
RECOMENDACcedilAtildeO
Suplementaccedilatildeo de Oxigecircnio eacute indicada se a Saturaccedilatildeo de
Oxigecircnio estiver abaixo de 90 em lactentes previamente
saudaacuteveis
Pode ser utilizada a Oximetria de Pulso
American Academy of Pediatrics - Pediatrics 2006
Da Dalt L - Early Hum Dev 2013 Jun
TRATAMENTO DE SUPORTE
ASPIRACcedilAtildeO NASAL - aumenta a permeabilidade das vias aeacutereas e melhora
a ingesta oral Natildeo haacute evidecircncia da eficaacutecia da Aspiraccedilatildeo Nasofariacutengea
HIDRATACcedilAtildeO - muito importante nas crianccedilas com dificuldade de se
alimentar
ALIMENTACcedilAtildeO - para os casos leves orientar dieta fracionada e
manutenccedilatildeo do aleitamento materno Para casos moderados ou graves
optar por via endovenosa ou sonda nasogaacutestrica
Bronchodilators for bronchiolitis
28 estudos incluindo 1912 crianccedilas com BVA atendidas na emergecircncia ou
internadas comparando o uso de broncodilatadores inalatoacuterios com placeboA
utilizaccedilatildeo de Broncodilatadores inalatoacuteriosNatildeo melhorou a saturaccedilatildeo de
oxigecircnioNatildeo reduziu a taxa de internaccedilotildeesNatildeo reduziu a duraccedilatildeo da
internaccedilatildeoEm alguns estudos demonstrou melhora nos sintomas
CONCLUSAtildeO BRONCODILATADORES INALATOacuteRIOS NAtildeO MELHORAM A
SATURACcedilAtildeO DE OXIGEcircNIO NAtildeO DIMINUEM A TAXA DE INTERNACcedilAtildeO E
NAtildeO REDUZEM A NA DURACcedilAtildeO DA MESMA
Gadomski AM - Cochrane Database Syst Rev
2010
BRONCODILATADORES
RECOMENDACcedilAtildeO
Broncodilatadores beta-adreneacutergicos e alfa-adreneacutergicos natildeo devem
ser utilizados de rotina
Broncodilatadores beta-adreneacutergicos (Albuterol Salbutamol) podem
ser testados e devem ser continuados apenas se for verificada uma
resposta positiva
Anticolineacutergicos natildeo demonstraram alterar o curso da BVA natildeo
havendo justificativa para sua utilizaccedilatildeo American Academy of Pediatrics - Pediatrics 2006
Glucocorticoids for acute viral bronchiolitis in
infants and young children
17 estudos incluindo 2596 crianccedilas com BVA atendidas na emergecircncia ou
internadas comparando o uso de corticosteroacuteides inalatoacuterios ou sistecircmicos com
placeboA utilizaccedilatildeo de CorticoacuteideNatildeo reduziu a taxa de internaccedilotildeesNatildeo reduziu
a duraccedilatildeo da internaccedilatildeoNatildeo alterou a gravidade da evoluccedilatildeo os sintomas ou a
funccedilatildeo pulmonar
CONCLUSAtildeO AS EVIDEcircNCIAS ATUAIS NAtildeO DEMONSTRAM UM EFEITO
CLIacuteNICO RELEVANTE DA UTILIZACcedilAtildeO DE CORTICOacuteIDES SISTEcircMICOS OU
INALATOacuteRIOS NA TAXA DE INTERNACcedilAtildeO OU NA DURACcedilAtildeO DA MESMA
Fernandes RM - Cochrane Database Syst Rev 2013
Jun
CORTICOSTEROacuteIDES
RECOMENDACcedilAtildeO
Corticosteroacuteides Sistecircmicos natildeo devem ser utilizados de rotina
Corticosteroacuteides Inalatoacuterios natildeo devem ser utilizados de rotina
American Academy of Pediatrics - Pediatrics 2006
Revisatildeo dos artigos que compararam a realizaccedilatildeo ou natildeo de fisioterapia
respiratoacuteria para pacientes com BVA
Selecionados 9 estudos incluindo 891 pacientesNatildeo houve diferenccedila em relaccedilatildeo
agrave
Gravidade da evoluccedilatildeo
Duraccedilatildeo da internaccedilatildeo
Utilizaccedilatildeo de oxigecircnio
CONCLUSAtildeO A FISIOTERAPIA RESPIRATOacuteRIA NAtildeO DIMINUI A GRAVIDADE
DA DOENCcedilA O TEMPO DE INTERNACcedilAtildeO OU A UTILIZACcedilAtildeO DE OXIGENIO
Roque I Figuls M - Cochrane Database Syst Rev
2012
Chest Physiotherapy for Acute Bronchiolitis in
paediatric patients between 0 and 24 months old
FISIOTERAPIA RESPIRATOacuteRIA
RECOMENDACcedilAtildeO
Fisioterapia Respiratoacuteria natildeo deve ser indicada de rotina
American Academy of Pediatrics - Pediatrics 2006
Epinephrine for bronchiolitis
Avaliaccedilatildeo de 19 estudos randomizados (2256 pacientes) comparando o uso de
inalaccedilatildeo de Epinefrina com placebo ou outra intervenccedilatildeo
Para pacientes natildeo internados a Epinefrina foi superior ao placebo em evitar a
internaccedilatildeo no primeiro dia mas natildeo no seacutetimo dia
Natildeo houve diferenccedila no dia 1 ou 7 em relaccedilatildeo agrave utilizaccedilatildeo de broncodilatadores
Para pacientes internados natildeo houve diferenccedila na duraccedilatildeo da internaccedilatildeo
CONCLUSAtildeO A INALACcedilAtildeO COM EPINEFRINA DEMONSTROU
SUPERIORIDADE EM RELACcedilAtildeO AO PLACEBO NAS PRIMEIRAS 24 HORAS
NAgraveO HOUVE BENEFIacuteCIOS EM RELACcedilAtildeO AO TEMPO DE INTERNACcedilAtildeO
HARTLING L - Cochrane Database Syst Rev
2011
Estudo multicecircntrico duplo cego comparando inalaccedilatildeo com adrenalina e soluccedilatildeo
salina em 404 pacientes com bronquiolite moderada a graveNatildeo houve diferenccedila
em relaccedilatildeo agrave
Duraccedilatildeo da Internaccedilatildeo
Utilizaccedilatildeo de oxigecircnio
Necessidade de suporte ventilatoacuterio
Melhora do escore cliacutenico
Skjerven- N Engl J Med 2013 Jun
CONCLUSAtildeO A UTILIZACcedilAtildeO DE ADRENALINA INALATOacuteRIA NAtildeO FOI
SUPERIOR A INALACcedilAtildeO COM SOLUCcedilAtildeO SALINA
Skjerven- N Engl J Med 2013 Jun
Nebulized hypertonic saline solution for acute
bronchiolitis in infants
Avaliaccedilatildeo de 4 estudos randomizados comparando o uso de inalaccedilatildeo de Soluccedilatildeo
Salina Hiertocircnica a 3 com placebo
Incluiacutedos 254 lactentes com BVA 189 internados e 65 ambulatoriais
Pacientes tratados com salina hipertocircnica
Menor tempo de internaccedilatildeo (-094 dias - p=00006)
Melhor escore cliacutenico (p = 0003)
Natildeo houve efeitos adversos
CONCLUSAtildeO A INALACcedilAtildeO COM SALINA HIPERTOcircNICA PODE REDUZIR A
DURACcedilAtildeO DA INTERNACcedilAtildeO E MELHORAR O ESCORE CLIacuteNICO DE
LACTENTES COM BVA ZHANG L - Cochrane Database Syst Rev
2008
Revisatildeo dos artigos que avaliaram crianccedilas internadas em UTI por BVA e que
receberam inalaccedilotildees com Heliox
Selecionados 4 estudos incluindo 84 pacientes
Os pacientes que receberam inalaccedilotildees com Heliox tiveram melhor Escore cliacutenico na
primeira hora de tratamento quando comparados aos que receberam ar ou O2
(p=0006)
Natildeo houve diferenccedila em relaccedilatildeo agrave
Necessidade de Intubaccedilatildeo
Tempo de Ventilaccedilatildeo Mecacircnica
Duraccedilatildeo da internaccedilatildeo na UTI Liet JM- Cochrane Database Syst Rev
2010
Heliox inhalation therapy for bronchiolitis in
infants
Estudos prospectivo randiomizado com lactentes lt 6 meses internados em UTI
por infecccedilatildeo grave por VSR
Um grupo recebeu CPAP nasal (6 cm H2)) e o grupo controle recebeu O2 por
umidificador aquecido
Apoacutes 6 horas o grupo que recebeu CPAP nasal apresentou
Maior melhora do Escore Cliacutenico (p=003)
Maior melhora do Esforccedilo Respiratoacuterio (p=004)
CONCLUSAtildeO O CPAP NASAL RAPIDAMENTE MELHORA O ESCORE
CLIacuteNICO E DIMINUI O ESFORCcedilO RESPIRATOacuteRIO Mileacutesi C- Pediatr Pulmonol 2013
Branco - Controle Preto - CPAP nasal
Mileacutesi C- Pediatr Pulmonol 2013
Estudo com 520 crianccedilas internadas com BVA em UTI pediaacutetrica de 2000 a 2009
776 necessitaram Suporte Ventilatoacuterio
Destes 714 tentaram Ventilaccedilatildeo natildeo-invasiva antes da intubaccedilatildeo
832 destes pacientes natildeo necessitaram Intubaccedilatildeo
Ao longo dos anos aumentou a utilizacatildeo de VNI (28 ano) e diminuiu a taxa
de intubaccedilatildeo (19 ano)
Os pacientes em VNI titeram uma diminuiccedilatildeo no tempo de internaccedilatildeo
comparados aos pacientes que foram intubados (238 dias X 519 dias)
Ganu SS - Intensive Care Med 2012
Ganu SS - Intensive Care Med 2012
CONCLUSAtildeO A VENTILACcedilAtildeO NAtilde0-INVASIVA FOI BEM SUCEDIDA NA
MAIORIA DOS PACIENTES E REDUZIU O TEMPO DE INTERNACcedilAtildeO PELA
METADE
Ganu SS - Intensive Care Med 2012
Ventilaccedilatildeo Natildeo-Invasiva
Ventilaccedilatildeo Invasiva
Objetivo Determinar se a introduccedilatildeo de Ventilaccedilatildeo de Alto Fluxo por Cacircnula Nasal
(HFNC) diminuiu a taxa de intubaccedilatildeo em pacientes internados com BVA na UTI
MEacuteTODO estudo retrospectivo comparando a evoluccedilatildeo dos pacientes antes e
apoacutes a introduccedilatildeo da HFNC
RESULATDOS apoacutes a introduccedilatildeo da HFNC 9 dos pacientes internados em UTI
necessitaram intubaccedilatildeo contra 23 antes dessa terapia (p=0043) diminuiccedilatildeo de
68
Apoacutes a introduccedilatildeo da HFNC o tempo de internaccedilatildeo em UTI caiu de 6 para 4 dias
CONCLUSAtildeO A HFNC DIMINUI A TAXA DE INTUBACcedilAtildeO E O TEMPO DE
INTERNACcedilAtildeO EM UTI
McKiernan C - J Pediatr 2010
Ventilaccedilatildeo de Alto Fluxo por Cacircnula Nasal
ANTIBIOacuteTICOS
RECOMENDACcedilAtildeO
Agentes antibacterianos devem ser utilizados em crianccedilas com
indicativos de coexistecircncia de infecccedilatildeo bacteriana
Quando presente a infecatildeo bacteriana deve ser tratada da mesma
maneira que na ausecircncia de BVA
Estudos retrospectivos e prospectivos identificaram infecccedilatildeo
bacteriana secundaacuteria em 0 a 12 dos pacientes American Academy of Pediatrics - Pediatrics 2006
232 lactentes internados por BVA
227 realizaram Radiografia de Toacuterax
624 - Distensatildeo ou espessamento das paredes brocircnquicas
199 - Opacidade focal
177 - Atelectasia
A radiografia de Toacuterax levou agrave prescriccedilatildeo de antibioacuteticos em 6 dos pacientes
(26) e ao diagnoacutestico de malformaccedilatildeo vascular em 1 paciente (04)
Carsin A - Arch Pediatr 2012
35 pacientes (154) realizaram uma segunda Radiografia de Toacuterax
629 - Pneumonia eou Atelectasia
171 dos pacienets teve a conduta modificada em funccedilatildeo da Radiografia
CONCLUSAtildeO A RADIOGRAFIA DE TOacuteRAX CONTRIBUI PARCIALMENTE
PARA O TRATAMENTO POR OUTRO LADO Eacute UacuteTIL QUANDO O PACIENTE
NAtildeO APRESENTA A MELHORA ESPERADA OU QUANDO O QUADRO Eacute
GARVE A INDICACcedilAtildeO DE RADIOGRAFIA DE TOacuteRAX PARA BVA DEVE SER
FEITA CASO A CASO
Carsin A - Arch Pediatr 2012
Comparaccedilatildeo da conduta antes e apoacutes a publicaccedilatildeo do Consenso Americano no
Tratamento da Bronquiolite
Natildeo houve reduccedilatildeo da utilizaccedilatildeo de
Broncodilatadores (536 vs 542 P = 091)
Corticoacuteides Sistecircmicos (219 vs 178 P = 031)
Antibioacuteticos (336 vs 297 P = 051)
Houve reduccedilatildeo na realizaccedilatildeo de Radiografias de Toacuterax (653 vs 486 P =
0005)
Johnson LW - Pediatrics 2013 Mar
Natildeo houve necessidade de internaccedilatildeo em UTI nos pacientes que fizeram O2
domiciliar
A taxa de internaccedilatildeo por BVA caiu de 40 para 31
CONCLUSAtildeO A OXIGENOTERAPIA DOMICILIAR Eacute UMA FORMA EFETIVA DE
DIMINUIR A TAXA DE INTERNACcedilAtildeO POR BVA
Halstead S - Pediatrics
2012
A BRONQUIOLITE VIRAL AGUDA
AUMENTA O RISCO DA CRIANCcedilA
DESENVOLVER ASMA
Adolescent asthma after rhinovirus and
respiratory syncytial virus bronchiolitis
Questionaacuterio enviado a 96 pacientes com idade meacutedia de 165 anos
hospitalizados antes dos 2 anos de idade por BVA por VSR ou
Rinoviacuterus
A partir do qusetionaacuterio foi realizado um acompanhamento
prospectivo
Comparaccedilatildeo da ocorrecircncia de Asma nesse grupo com grupo
controle
Diagnoacutestico meacutedico de Asma
30 dos pacientes com antecedente de BVA
5 dos pacientes do grupo controle
CONCLUSAtildeO PACIENTES INTERNADOS POR BVA POR VSR OU
RINOVIacuteRUS ANTES DOS 2 ANOS DE IDADE TEM MAIOR RISCO DE
APRESENTAR ASMA ENTRE 15 E 18 ANOS DO QUE A POPULACcedilAtildeO
GERAL
Ruotsalainen M - Pediatr Pulmonol 2013 Jul (IN PRESS)
James KM - JACI 2013 Jul (IN PRESS)
Beigelman A - Curr Opin Allergy Clin Immunol 2013
BVA na infacircncia eacute um fator de risco para
sibilacircncia persistente e Asma
Se a associaccedilatildeo entre BVA e Asma subsequente
eacute causal ou reflexo de uma predisposiccedilatildeo
provavelmente depende de fatores do hospedeiro
e efeitos especiacutefico dos viacuterus
Trenholme AA - Ped Pulmol 2012
94 pacientes avaliados um ano apoacutes internaccedilatildeo por BVA grave
Desfechos avaliados
Tosse crocircnica - 30
Asculta alterada - 32
Rx Toacuterax alterado - 62
3 desfechos alterados - 11
2 desfechos alterados - 71
Koponen P - JACI 2013
Portadores do alelo G na posiccedilatildeo -1082 do gene IL-10 apresentam proteccedilatildeo
contra desenvolvimento de Asma apoacutes BVA
Genes com Polimorfismos associados agrave sibilacircncia persistente apoacutes BVA por
VSR
IL-8 IL-19 IL-20 IL-13 IFNG RANTES Drysdale SB - Acta Paediatrica
2012
CONCLUSOtildeES
A BVA apresenta uma enorme relevacircncia em relaccedilatildeo agrave
morbidade nos primeiros 2 anos de vida
As manifestaccedilotildees cliacutenicas e a evoluccedilatildeo apresentam muita
variabilidade
O diagnoacutestico eacute cliacutenico natildeo sendo necessaacuterios exames
subsidiaacuterios
Prematuridade tabagismo passivo baixa idade ausecircncia de
aleitamento materno doenccedila pulmonar crocircnica e cardiopatia
congecircnita satildeo fatores de risco bem definidos
Existem polimorfismos geneacuteticos que estatildeo associados a
maior gravidade
CONCLUSOtildeES
Ainda existe controveacutersia em relaccedilatildeo a se o tipo de viacuterus e a
coinfecccedilatildeo viral se relacionam com a gravidade
O Palimizumabe deve ser indicado nos grupos de risco
A oxigenoterapia eacute o fator principal no tratamento
Os broncodilatadores podem ser tentados mas soacute devem
ser continuados se houver uma resposta satisfatoacuteria
Natildeo devem ser usados corticoides sistecircmicos ou inalatoacuterios
CONCLUSOtildeES
A Fisioterapia respiratoacuteria natildeo apresenta benefiacutecio
comprovado
A inalaccedilatildeo com soluccedilatildeo salina hipertocircnica melhora os
sintomas e diminui a taxa de internaccedilatildeo
A Ventilaccedilatildeoo Natildeo Invasiva pode contribuir para a diminuiccedilatildeo
da necessidade de intubaccedilatildeoA Ventilaccedilatildeo de Alto Fluxo por
Cacircnula Nasal diminui a taxa de intubaccedilatildeo e internaccedilatildeo em
UTIA BVA grave eacute um fator de risco para o desenvolvimento de
Asma
Email alfonsoimunevidacombr
INCIDEcircNCIA Hospitalizaccedilatildeo por VSR nos Estados Unidos
150000 hospitalizaccedilotildees por ano em menores de 5 anos
489 para 1000 em menores de 3 meses
26 para 1000 em menores de 1 ano
18 para 1000 em crianccedilas de 1 a 5 anos
Estudo brasileiro com 5304 crianccedilas menores de 1 ano
demonstrou-se que 113 (21) foram internadas por BVA
Albernaz EP - Rev Saude Publica 2003
Gasto anual
Visitas agrave emergecircncia 505 milhotildees de doacutelares
Internaccedilotildees 650 milhotildees de doacutelares
FISIOPATOLOGIA
Inflamaccedilatildeo Aguda
Edema
Aumento da produccedilatildeo de muco
Broncoespasmo
Bronquiacuteolo Normal Bronquiolite Viral Aguda
FISIOPATOLOGIA
Necrose das ceacutelulas epiteliais das pequenas vias aeacutereas
Bronquiacuteolo Normal Bronquiolite Viral Aguda
Manifestaccedilotildees Cliacutenicas
Rinorreacuteia
Taquipneacuteia
Tosse
Sibilos
Estertores
Utilizaccedilatildeo da musculatura acessoacuteria
Batimento de asa de nariz
Manifestaccedilotildees Cliacutenicas
Sintomas leves de infecccedilatildeo em
vias aeacutereas superiores
Bronquiolite
Pneumonia
Internaccedilatildeo em UTI (27)
Ventilaccedilatildeo mecacircnica (15)
Oacutebito (02)
Grande variabilidade na gravidade e na evoluccedilatildeo do
quadro
Prevalecircncia dos Viacuterus
VSR 417 a 836
Em nosso meio 319 a
64
Outros Viacuterus
Rinoviacuterus 18 a 40
Adenoviacuterus
Bocaviacuterus
Influenza A e B
Parainfluenza 1 2 e 3
Metapneumoviacuterus
Viacuterus Sincicial Respiratoacuterio
American Academy of Pediatrics - Pediatrics 2006
DIAGNOacuteSTICO
O diagnoacutestico da BVA eacute baseado em dados cliacutenicos
A definiccedilatildeo mais aceita na literatura considera bronquiolite o
primeiro episoacutedio agudo de dificuldade respiratoacuteria com sibilos
precedido por um quadro catarral de vias aeacutereas superiores
(rinite tosse com ou sem febre) em menores de 2 anos de
idade
DIAGNOacuteSTICO
RECOMENDACcedilAtildeO
O pediatra deve diagnosticar Bronquiolite e avaliar a gravidade
baseado na histoacuteria e exame fiacutesico
O pediatra natildeo deve solicitar exames laboratoriais e
radioloacutegicos de rotina para o diagnoacutestico American Academy of Pediatrics - Pediatrics 2006
FATORES DE RISCO
Devido a possibilidade da doenccedila evoluir de forma grave eacute
importante tentar identificar os fatores de risco que contribuem para
uma evoluccedilatildeo desfavoraacutevel
Fatores de risco bem demonstrados
Prematuridade
Tabagismo passivo
Baixa idade
Ausecircncia de aleitamento materno
Doenccedila pulmonar crocircnica
Cardiopatia congecircnita
PREMATURIDADE
230 lactentes menores de 24 meses
Prematuridade fator de risco para internaccedilatildeo
(RR 229 95 IC 148-356)
Em nosso meio 77 pacientes com BVA
Prematuridade maior probabilidade de internaccedilatildeo em UTI
(OR 2451 95 IC 321 ndash 18692)
Grimwood K - Epidemiol Infect 2008
Nascimento NS - Clinics (Sao Paulo)
2010
Acompanhamento de 5301 crianccedilas por um ano
113 crianccedilas foram hospitalizadas por BVA
Risco de hospitalizaccedilatildeo 80 maior nas crianccedilas prematuras
Albernaz EP - Rev Saude Publica 2003
TABAGISMO PASSIVO
378 pacientes internados com BVA
Tabagismo passivo foi fator de risco para
bull Oxigecircnio suplementar (OR=245 95 IC 160-374)
bull Ventilaccedilatildeo mecacircnica (OR=549 95 IC 278- 1083) Semple MG - PLoS One 2011
Recente metanaacutelise avaliando 60 estudos
Tabagismo passivo importante fator de risco BVA (OR=251 95 IC 196-321) Jones LL - Respir Res 2011
240 crianccedilas internadas com BVA
Tabagismo passivo maior gravidade do quadro e maior tempo de hospitalizaccedilatildeo
(OR=22 95 IC 11-36) Chatzimichael A - Minerva Pediatr 2007
BAIXA IDADE
Em nosso meio
Idade apresentou um OR de 0838 (95 IC
0718 ndash 0979 p-0026) em relaccedilatildeo agrave
internaccedilatildeo
Indica que idade maior leva a diminuiccedilatildeo da
incidecircncia de internaccedilatildeo
Ontildeoro G - An Pediatr (Barc) 2011
Nascimento NS - Clinics (Sao Paulo)
2010
229 pacientes internados em UTI por BVA
Idade era inversamente proporcional ao tempo necessaacuterio de UTI (plt00001) e
ao tempo necessaacuterio de suporte ventilatoacuterio (plt0039)
AUSEcircNCIA DE ALEITAMENTO
MATERNO 12474 crianccedilas com BVA
1588 necessitaram internaccedilatildeo
As crianccedilas que natildeo iniciaram aleitamento
materno na maternidade tinham maior risco
de serem internadas (RR 133 95 IC 114ndash
154) Koehoorn M - Pediatrics 2008
Estudo prospectivo em nosso meio com 175 crianccedilas internadas com BVA
Duraccedilatildeo do aleitamento materno exclusivo foi inversamente relacionada ao tempo
de utilizaccedilatildeo de oxigecircnio e duraccedilatildeo da internaccedilatildeo
Para cada mecircs de aleitamento materno exclusivo havia uma reduccedilatildeo de 11 hs no
tempo de utilizaccedilatildeo de oxigecircnio Dornelles CT - J Health Popul Nutr 2007
DOENCcedilA PULMONAR CROcircNICA
A presenccedila de doenccedila pulmonar crocircnica tem sido
relacionada agrave maior gravidade de BVA em diversos
estudos
Jung et al 2011 Paes et al 2011 Ochoa Sangrador et al
2010
Paes et al 2011 Ochoa Sangrador et al 2010 Al-Shehri et al
2005
CARDIOPATIA CONGEcircNITA A presenccedila de cardiopatia congecircnita tem sido
relacionada agrave maior gravidade de BVA em diversos
estudos
764 pacientes internados com BVA
Presenccedila de cardiopatia congecircnita estava associada
com tempo de internaccedilatildeo 50 maior Fjaerli HO - BMC Pediatr 2004
OUTROS FATORES DE RISCO Baixo peso na admissatildeo
Tabagismo materno na gestaccedilatildeo
Apresentar quadro de Dermatite Atoacutepica
Ter sido submetido a ventilaccedilatildeo mecacircnica no periacuteodo neonatal
Antecedente materno de Atopia
Antecedente materno de Asma na gestaccedilatildeo
Eacutepoca do ano em que nasceram
Baixo niacutevel socioeconocircmico
Ser portador de Siacutendrome de Down
Morar em aacuterea com elevada poluiccedilatildeo ambiental
Morar em altitude maior que 2500 metros acima do niacutevel do mar
Ter nascido atraveacutes de parto cesariana
FATORES GENEacuteTICOS
A maior parte dos lactentes internados por BVA natildeo apresenta
nenhuma dessas condiccedilotildees
Suspeita de que os fatores epidemioloacutegicos natildeo seriam os
uacutenicos responsaacuteveis pela determinaccedilatildeo da gravidade do
quadro
Comeccedilou-se a estudar se caracteriacutesticas geneacuteticas estariam
associados agrave evoluccedilatildeo mais grave da doenccedila
12346 pares de gecircmeos por 10 anos
Concordacircncia entre os gecircmeos em
relaccedilatildeo a hospitalizaccedilatildeo por VSR
bull 066 nos gecircmeos homozigoacuteticos
bull 053 nos gecircmeos dizigoacuteticos
Estimou-se uma contribuiccedilatildeo
geneacutetica de 16 a 20 para a gravidade
da doenccedila
Thomsen SF - Pediatrics 2008
FATORES GENEacuteTICOS
ldquoPattern recognition receptorsrdquo (PRRs) satildeo os mediadores
chave da resposta imune inata contra o VSR
No trato respiratoacuterio inferior o VSR eacute reconhecido pelo receptor
transmembrana Toll-like 4 (TLR4) presente em macroacutefagos e
ceacutelulas dendiacutetricas e ocorre a produccedilatildeo de citocinas proacute-
inflamatoacuterias e a subsequumlente ativaccedilatildeo da resposta imune
Variaccedilotildees geneacuteticas do TLR4 foram associadas com o risco de
BVA grave por VSR mas os resultados satildeo controversos
SNP no gene TLR4 Asp299Gly e
Thr399Ile
99 internados por por VSR
82 pacientes ambulatoriais
90 adultos saudaacuteveis
Os polimorfismos no TLR4 foram
mais frequumlentes no grupo com
BVA grave comparado aos 2
outros grupos
Tal G - J Infect Dis 2004
Influecircncia dos polimorfismos no
gene TLR4 Asp299Gly e
Thr399Ile sobre a produccedilatildeo de
citocinas
Douville RN - PLoS One 2010
FATORES GENEacuteTICOS
Avaliaccedilatildeo se polimorfismo em outros receptores Toll-like aleacutem
do TLR4 estatildeo relacionados a susceptibilidade a BVA por VSR
Investigados 19 polimorfismos nos receptores Toll-like 1 2 3 5
6 9 e 10
Encontrou-se associaccedilatildeo entre polimorfismos nos receptores 9
e 10
Mailaparambil B - Dis Markers 2008
106 crianccedilas hospitalizadas por VSR 126 adultos saudaacuteveis
Associaccedilatildeo de trecircs SNP -28CC -403AG e In11TT no gene RANTES com a
gravidade da doenccedila
Amanatidou V - Pediatr Infect Dis J 2008
Natildeo houve associaccedilatildeo
com polimorfismos
isoladamente mas os 3
polimorfismos
combinados formando
haploacutetipo gecircnico eram
mais comuns nos casos
que nos controles
296 pacientes com VSR 113 controles
Polimorfismo no receptor da Vitamina D (Thr1Meth rs10735810) estaacute associado com
a propensatildeo a ter BVA
Portadores do polimorfismo do alelo T ldquominorrdquo tem maior propensatildeo
Kresfelder TL - J Med Virol 2011
Anaacutelise de 384 polimorfismos em 470 crianccedilas hospitalizadas por VSR e 1008
controles
Polimorfismos nos genes da resposta imune inata no receptor da Vitamina D
(rs10735810) JUN (rs11688) IFNA5 (rs10757212) e NOS2 (rs1060826)
demonstraram forte associaccedilatildeo com BVA Janssen R - J Infect Dis 2007
TIPO DE VIacuteRUS
O VSR leva a um quadro mais
grave comparado aos outros
Viacuterus
Ricetto AGL - Brazilian Journal of Infectious Disease - 2006
152 lactentes internados por BVA
Oximetria de pulso na admissatildeo menor que 90 estava associada agrave
presenccedila de VSR (RR 219 95 CI 110-437)
Conclusatildeo Natildeo haacute diferenca na gravidade da BVA nos pacientes infectados
pelo VSR quando comparada a outros viacuterus DrsquoElia C - Revista da Sociedade Brasileira de Medicina Tropical 2005
89 lactentes internados por BVA
471 - VSR
Conclusatildeo A gravidade da BVA eacute maior nos pacientes infectados pelo VSR
quando comparada a outros viacuterus
Hervaacutes D - Eur J Clin Microbiol Infect Dis 2012
Estudo retrospectivo com 2384 lactentes internados por BVA
627 - VSR
COINFECCcedilAtildeO VIRAL
A coinfecccedilatildeo leva a um pior
prognoacutestico
Conclusatildeo As coinfecccedilotildees virais parecem natildeo alterar o prognoacutestico de lactentes
hospitalizados com infecccedilatildeo aguda por VSR
De Paulis M - J Pediatr 2011
176 lactentes hospitalizados com infecccedilatildeo aguda por VSR
121 - apenas VSR
55 - coinfecccedilatildeo
Conclusatildeo As coinfecccedilotildees virais natildeo estatildeo associadas a pior prognoacutestico Nascimento MS - Clinics 2010
76 lactentes com BVA
Desfechos avaliados internaccedilatildeo e internaccedilatildeo em UTI
935 de identificaccedilatildeo do viacuterus (40 - coinfecccedilatildeo)
da Silva ER - BMC Infectious Disease 2013
260 lactentes hospitalizados por BVA
85 de identificaccedilatildeo do viacuterus
65 - codetecccedilatildeo
Codetecccedilatildeo de VSR e RVH
apresentaram maior tempo de
internaccedilatildeo e de suplementaccedilatildeo de O2
comparados aos sem codetecccedilatildeo(
p=0004)
da Silva ER - BMC Infectious Disease 2013
da Silva ER - BMC Infectious Disease 2013
van Drunen Littel - Current Opinion in Virology 2012
PALIMIZUMABE
ANTICORPO MONOCLONAL ESPECIacuteFICO CONTRA VSR
Prematuros com IG lt 29 semanas ateacute 1 ano de idade
Prematuros de 29 a 32 semanas ateacute 6 meses de idade
Cardiopatas ou portadores de doenccedila pulmonar crocircnica ateacute 2 anos
de idade desde que em tratamento cliacutenico para essas condiccedilotildees nos
uacuteltimos seis meses
Prematuros de 32 a 35 semanas ateacute seis meses de vida desde que
apresentem dois ou mais fatores de risco crianccedila institucionalizada
irmatildeo em idade escolar poluiccedilatildeo ambiental doenccedilas
neuromusculares e anomalias congecircnitas de vias aeacutereas Sociedade Brasileira de Pediatria Sociedade Brasileira de
Imunizaccedilotildees
PALIMIZUMABE
ANTICORPO MONOCLONAL ESPECIacuteFICO CONTRA VSR
DOSE 15 mgkg de peso
VIA Intramuscular
NUacuteMERO DE DOSES 5
MESES Marccedilo a Setembro Sociedade Brasileira de Pediatria Sociedade Brasileira de
Imunizaccedilotildees
TRATAMENTO
OXIGENOTERAPIA
TRATAMENTO DE SUPORTE
BRONCODILATADOR INALATOacuteRIO
CORTICOacuteIDE SISTEcircMICO OU INALATOacuteRIO
FISIOTERAPIA RESPIRATOacuteRIA
EPINEFRINA INALATOacuteRIA
SOLUCcedilAtildeO HIPERTOcircNICA INALATOacuteRIA
HELIOX
VENTILACcedilAtildeO NAtildeO INVASIVA
VENTILACcedilAtildeO COM ALTO FLUXO POR CAcircNULA NASAL
APESAR DO AUMENTO DE ARTIGOS NA
LITERATURA SOBRE AS OPCcedilOtildeES DE
TRATAMENTO A SUPLEMENTACcedilAtildeO DE
OXIGEcircNIO CONTINUA SENDO O ASPECTO
MAIS IMPORTANTE DA TERAPEcircUTICA PARA
BRONQUIOLITE Da Dalt L - Early Hum Dev 2013 Jun
OXIGENOTERAPIA
OXIGENOTERAPIA
RECOMENDACcedilAtildeO
Suplementaccedilatildeo de Oxigecircnio eacute indicada se a Saturaccedilatildeo de
Oxigecircnio estiver abaixo de 90 em lactentes previamente
saudaacuteveis
Pode ser utilizada a Oximetria de Pulso
American Academy of Pediatrics - Pediatrics 2006
Da Dalt L - Early Hum Dev 2013 Jun
TRATAMENTO DE SUPORTE
ASPIRACcedilAtildeO NASAL - aumenta a permeabilidade das vias aeacutereas e melhora
a ingesta oral Natildeo haacute evidecircncia da eficaacutecia da Aspiraccedilatildeo Nasofariacutengea
HIDRATACcedilAtildeO - muito importante nas crianccedilas com dificuldade de se
alimentar
ALIMENTACcedilAtildeO - para os casos leves orientar dieta fracionada e
manutenccedilatildeo do aleitamento materno Para casos moderados ou graves
optar por via endovenosa ou sonda nasogaacutestrica
Bronchodilators for bronchiolitis
28 estudos incluindo 1912 crianccedilas com BVA atendidas na emergecircncia ou
internadas comparando o uso de broncodilatadores inalatoacuterios com placeboA
utilizaccedilatildeo de Broncodilatadores inalatoacuteriosNatildeo melhorou a saturaccedilatildeo de
oxigecircnioNatildeo reduziu a taxa de internaccedilotildeesNatildeo reduziu a duraccedilatildeo da
internaccedilatildeoEm alguns estudos demonstrou melhora nos sintomas
CONCLUSAtildeO BRONCODILATADORES INALATOacuteRIOS NAtildeO MELHORAM A
SATURACcedilAtildeO DE OXIGEcircNIO NAtildeO DIMINUEM A TAXA DE INTERNACcedilAtildeO E
NAtildeO REDUZEM A NA DURACcedilAtildeO DA MESMA
Gadomski AM - Cochrane Database Syst Rev
2010
BRONCODILATADORES
RECOMENDACcedilAtildeO
Broncodilatadores beta-adreneacutergicos e alfa-adreneacutergicos natildeo devem
ser utilizados de rotina
Broncodilatadores beta-adreneacutergicos (Albuterol Salbutamol) podem
ser testados e devem ser continuados apenas se for verificada uma
resposta positiva
Anticolineacutergicos natildeo demonstraram alterar o curso da BVA natildeo
havendo justificativa para sua utilizaccedilatildeo American Academy of Pediatrics - Pediatrics 2006
Glucocorticoids for acute viral bronchiolitis in
infants and young children
17 estudos incluindo 2596 crianccedilas com BVA atendidas na emergecircncia ou
internadas comparando o uso de corticosteroacuteides inalatoacuterios ou sistecircmicos com
placeboA utilizaccedilatildeo de CorticoacuteideNatildeo reduziu a taxa de internaccedilotildeesNatildeo reduziu
a duraccedilatildeo da internaccedilatildeoNatildeo alterou a gravidade da evoluccedilatildeo os sintomas ou a
funccedilatildeo pulmonar
CONCLUSAtildeO AS EVIDEcircNCIAS ATUAIS NAtildeO DEMONSTRAM UM EFEITO
CLIacuteNICO RELEVANTE DA UTILIZACcedilAtildeO DE CORTICOacuteIDES SISTEcircMICOS OU
INALATOacuteRIOS NA TAXA DE INTERNACcedilAtildeO OU NA DURACcedilAtildeO DA MESMA
Fernandes RM - Cochrane Database Syst Rev 2013
Jun
CORTICOSTEROacuteIDES
RECOMENDACcedilAtildeO
Corticosteroacuteides Sistecircmicos natildeo devem ser utilizados de rotina
Corticosteroacuteides Inalatoacuterios natildeo devem ser utilizados de rotina
American Academy of Pediatrics - Pediatrics 2006
Revisatildeo dos artigos que compararam a realizaccedilatildeo ou natildeo de fisioterapia
respiratoacuteria para pacientes com BVA
Selecionados 9 estudos incluindo 891 pacientesNatildeo houve diferenccedila em relaccedilatildeo
agrave
Gravidade da evoluccedilatildeo
Duraccedilatildeo da internaccedilatildeo
Utilizaccedilatildeo de oxigecircnio
CONCLUSAtildeO A FISIOTERAPIA RESPIRATOacuteRIA NAtildeO DIMINUI A GRAVIDADE
DA DOENCcedilA O TEMPO DE INTERNACcedilAtildeO OU A UTILIZACcedilAtildeO DE OXIGENIO
Roque I Figuls M - Cochrane Database Syst Rev
2012
Chest Physiotherapy for Acute Bronchiolitis in
paediatric patients between 0 and 24 months old
FISIOTERAPIA RESPIRATOacuteRIA
RECOMENDACcedilAtildeO
Fisioterapia Respiratoacuteria natildeo deve ser indicada de rotina
American Academy of Pediatrics - Pediatrics 2006
Epinephrine for bronchiolitis
Avaliaccedilatildeo de 19 estudos randomizados (2256 pacientes) comparando o uso de
inalaccedilatildeo de Epinefrina com placebo ou outra intervenccedilatildeo
Para pacientes natildeo internados a Epinefrina foi superior ao placebo em evitar a
internaccedilatildeo no primeiro dia mas natildeo no seacutetimo dia
Natildeo houve diferenccedila no dia 1 ou 7 em relaccedilatildeo agrave utilizaccedilatildeo de broncodilatadores
Para pacientes internados natildeo houve diferenccedila na duraccedilatildeo da internaccedilatildeo
CONCLUSAtildeO A INALACcedilAtildeO COM EPINEFRINA DEMONSTROU
SUPERIORIDADE EM RELACcedilAtildeO AO PLACEBO NAS PRIMEIRAS 24 HORAS
NAgraveO HOUVE BENEFIacuteCIOS EM RELACcedilAtildeO AO TEMPO DE INTERNACcedilAtildeO
HARTLING L - Cochrane Database Syst Rev
2011
Estudo multicecircntrico duplo cego comparando inalaccedilatildeo com adrenalina e soluccedilatildeo
salina em 404 pacientes com bronquiolite moderada a graveNatildeo houve diferenccedila
em relaccedilatildeo agrave
Duraccedilatildeo da Internaccedilatildeo
Utilizaccedilatildeo de oxigecircnio
Necessidade de suporte ventilatoacuterio
Melhora do escore cliacutenico
Skjerven- N Engl J Med 2013 Jun
CONCLUSAtildeO A UTILIZACcedilAtildeO DE ADRENALINA INALATOacuteRIA NAtildeO FOI
SUPERIOR A INALACcedilAtildeO COM SOLUCcedilAtildeO SALINA
Skjerven- N Engl J Med 2013 Jun
Nebulized hypertonic saline solution for acute
bronchiolitis in infants
Avaliaccedilatildeo de 4 estudos randomizados comparando o uso de inalaccedilatildeo de Soluccedilatildeo
Salina Hiertocircnica a 3 com placebo
Incluiacutedos 254 lactentes com BVA 189 internados e 65 ambulatoriais
Pacientes tratados com salina hipertocircnica
Menor tempo de internaccedilatildeo (-094 dias - p=00006)
Melhor escore cliacutenico (p = 0003)
Natildeo houve efeitos adversos
CONCLUSAtildeO A INALACcedilAtildeO COM SALINA HIPERTOcircNICA PODE REDUZIR A
DURACcedilAtildeO DA INTERNACcedilAtildeO E MELHORAR O ESCORE CLIacuteNICO DE
LACTENTES COM BVA ZHANG L - Cochrane Database Syst Rev
2008
Revisatildeo dos artigos que avaliaram crianccedilas internadas em UTI por BVA e que
receberam inalaccedilotildees com Heliox
Selecionados 4 estudos incluindo 84 pacientes
Os pacientes que receberam inalaccedilotildees com Heliox tiveram melhor Escore cliacutenico na
primeira hora de tratamento quando comparados aos que receberam ar ou O2
(p=0006)
Natildeo houve diferenccedila em relaccedilatildeo agrave
Necessidade de Intubaccedilatildeo
Tempo de Ventilaccedilatildeo Mecacircnica
Duraccedilatildeo da internaccedilatildeo na UTI Liet JM- Cochrane Database Syst Rev
2010
Heliox inhalation therapy for bronchiolitis in
infants
Estudos prospectivo randiomizado com lactentes lt 6 meses internados em UTI
por infecccedilatildeo grave por VSR
Um grupo recebeu CPAP nasal (6 cm H2)) e o grupo controle recebeu O2 por
umidificador aquecido
Apoacutes 6 horas o grupo que recebeu CPAP nasal apresentou
Maior melhora do Escore Cliacutenico (p=003)
Maior melhora do Esforccedilo Respiratoacuterio (p=004)
CONCLUSAtildeO O CPAP NASAL RAPIDAMENTE MELHORA O ESCORE
CLIacuteNICO E DIMINUI O ESFORCcedilO RESPIRATOacuteRIO Mileacutesi C- Pediatr Pulmonol 2013
Branco - Controle Preto - CPAP nasal
Mileacutesi C- Pediatr Pulmonol 2013
Estudo com 520 crianccedilas internadas com BVA em UTI pediaacutetrica de 2000 a 2009
776 necessitaram Suporte Ventilatoacuterio
Destes 714 tentaram Ventilaccedilatildeo natildeo-invasiva antes da intubaccedilatildeo
832 destes pacientes natildeo necessitaram Intubaccedilatildeo
Ao longo dos anos aumentou a utilizacatildeo de VNI (28 ano) e diminuiu a taxa
de intubaccedilatildeo (19 ano)
Os pacientes em VNI titeram uma diminuiccedilatildeo no tempo de internaccedilatildeo
comparados aos pacientes que foram intubados (238 dias X 519 dias)
Ganu SS - Intensive Care Med 2012
Ganu SS - Intensive Care Med 2012
CONCLUSAtildeO A VENTILACcedilAtildeO NAtilde0-INVASIVA FOI BEM SUCEDIDA NA
MAIORIA DOS PACIENTES E REDUZIU O TEMPO DE INTERNACcedilAtildeO PELA
METADE
Ganu SS - Intensive Care Med 2012
Ventilaccedilatildeo Natildeo-Invasiva
Ventilaccedilatildeo Invasiva
Objetivo Determinar se a introduccedilatildeo de Ventilaccedilatildeo de Alto Fluxo por Cacircnula Nasal
(HFNC) diminuiu a taxa de intubaccedilatildeo em pacientes internados com BVA na UTI
MEacuteTODO estudo retrospectivo comparando a evoluccedilatildeo dos pacientes antes e
apoacutes a introduccedilatildeo da HFNC
RESULATDOS apoacutes a introduccedilatildeo da HFNC 9 dos pacientes internados em UTI
necessitaram intubaccedilatildeo contra 23 antes dessa terapia (p=0043) diminuiccedilatildeo de
68
Apoacutes a introduccedilatildeo da HFNC o tempo de internaccedilatildeo em UTI caiu de 6 para 4 dias
CONCLUSAtildeO A HFNC DIMINUI A TAXA DE INTUBACcedilAtildeO E O TEMPO DE
INTERNACcedilAtildeO EM UTI
McKiernan C - J Pediatr 2010
Ventilaccedilatildeo de Alto Fluxo por Cacircnula Nasal
ANTIBIOacuteTICOS
RECOMENDACcedilAtildeO
Agentes antibacterianos devem ser utilizados em crianccedilas com
indicativos de coexistecircncia de infecccedilatildeo bacteriana
Quando presente a infecatildeo bacteriana deve ser tratada da mesma
maneira que na ausecircncia de BVA
Estudos retrospectivos e prospectivos identificaram infecccedilatildeo
bacteriana secundaacuteria em 0 a 12 dos pacientes American Academy of Pediatrics - Pediatrics 2006
232 lactentes internados por BVA
227 realizaram Radiografia de Toacuterax
624 - Distensatildeo ou espessamento das paredes brocircnquicas
199 - Opacidade focal
177 - Atelectasia
A radiografia de Toacuterax levou agrave prescriccedilatildeo de antibioacuteticos em 6 dos pacientes
(26) e ao diagnoacutestico de malformaccedilatildeo vascular em 1 paciente (04)
Carsin A - Arch Pediatr 2012
35 pacientes (154) realizaram uma segunda Radiografia de Toacuterax
629 - Pneumonia eou Atelectasia
171 dos pacienets teve a conduta modificada em funccedilatildeo da Radiografia
CONCLUSAtildeO A RADIOGRAFIA DE TOacuteRAX CONTRIBUI PARCIALMENTE
PARA O TRATAMENTO POR OUTRO LADO Eacute UacuteTIL QUANDO O PACIENTE
NAtildeO APRESENTA A MELHORA ESPERADA OU QUANDO O QUADRO Eacute
GARVE A INDICACcedilAtildeO DE RADIOGRAFIA DE TOacuteRAX PARA BVA DEVE SER
FEITA CASO A CASO
Carsin A - Arch Pediatr 2012
Comparaccedilatildeo da conduta antes e apoacutes a publicaccedilatildeo do Consenso Americano no
Tratamento da Bronquiolite
Natildeo houve reduccedilatildeo da utilizaccedilatildeo de
Broncodilatadores (536 vs 542 P = 091)
Corticoacuteides Sistecircmicos (219 vs 178 P = 031)
Antibioacuteticos (336 vs 297 P = 051)
Houve reduccedilatildeo na realizaccedilatildeo de Radiografias de Toacuterax (653 vs 486 P =
0005)
Johnson LW - Pediatrics 2013 Mar
Natildeo houve necessidade de internaccedilatildeo em UTI nos pacientes que fizeram O2
domiciliar
A taxa de internaccedilatildeo por BVA caiu de 40 para 31
CONCLUSAtildeO A OXIGENOTERAPIA DOMICILIAR Eacute UMA FORMA EFETIVA DE
DIMINUIR A TAXA DE INTERNACcedilAtildeO POR BVA
Halstead S - Pediatrics
2012
A BRONQUIOLITE VIRAL AGUDA
AUMENTA O RISCO DA CRIANCcedilA
DESENVOLVER ASMA
Adolescent asthma after rhinovirus and
respiratory syncytial virus bronchiolitis
Questionaacuterio enviado a 96 pacientes com idade meacutedia de 165 anos
hospitalizados antes dos 2 anos de idade por BVA por VSR ou
Rinoviacuterus
A partir do qusetionaacuterio foi realizado um acompanhamento
prospectivo
Comparaccedilatildeo da ocorrecircncia de Asma nesse grupo com grupo
controle
Diagnoacutestico meacutedico de Asma
30 dos pacientes com antecedente de BVA
5 dos pacientes do grupo controle
CONCLUSAtildeO PACIENTES INTERNADOS POR BVA POR VSR OU
RINOVIacuteRUS ANTES DOS 2 ANOS DE IDADE TEM MAIOR RISCO DE
APRESENTAR ASMA ENTRE 15 E 18 ANOS DO QUE A POPULACcedilAtildeO
GERAL
Ruotsalainen M - Pediatr Pulmonol 2013 Jul (IN PRESS)
James KM - JACI 2013 Jul (IN PRESS)
Beigelman A - Curr Opin Allergy Clin Immunol 2013
BVA na infacircncia eacute um fator de risco para
sibilacircncia persistente e Asma
Se a associaccedilatildeo entre BVA e Asma subsequente
eacute causal ou reflexo de uma predisposiccedilatildeo
provavelmente depende de fatores do hospedeiro
e efeitos especiacutefico dos viacuterus
Trenholme AA - Ped Pulmol 2012
94 pacientes avaliados um ano apoacutes internaccedilatildeo por BVA grave
Desfechos avaliados
Tosse crocircnica - 30
Asculta alterada - 32
Rx Toacuterax alterado - 62
3 desfechos alterados - 11
2 desfechos alterados - 71
Koponen P - JACI 2013
Portadores do alelo G na posiccedilatildeo -1082 do gene IL-10 apresentam proteccedilatildeo
contra desenvolvimento de Asma apoacutes BVA
Genes com Polimorfismos associados agrave sibilacircncia persistente apoacutes BVA por
VSR
IL-8 IL-19 IL-20 IL-13 IFNG RANTES Drysdale SB - Acta Paediatrica
2012
CONCLUSOtildeES
A BVA apresenta uma enorme relevacircncia em relaccedilatildeo agrave
morbidade nos primeiros 2 anos de vida
As manifestaccedilotildees cliacutenicas e a evoluccedilatildeo apresentam muita
variabilidade
O diagnoacutestico eacute cliacutenico natildeo sendo necessaacuterios exames
subsidiaacuterios
Prematuridade tabagismo passivo baixa idade ausecircncia de
aleitamento materno doenccedila pulmonar crocircnica e cardiopatia
congecircnita satildeo fatores de risco bem definidos
Existem polimorfismos geneacuteticos que estatildeo associados a
maior gravidade
CONCLUSOtildeES
Ainda existe controveacutersia em relaccedilatildeo a se o tipo de viacuterus e a
coinfecccedilatildeo viral se relacionam com a gravidade
O Palimizumabe deve ser indicado nos grupos de risco
A oxigenoterapia eacute o fator principal no tratamento
Os broncodilatadores podem ser tentados mas soacute devem
ser continuados se houver uma resposta satisfatoacuteria
Natildeo devem ser usados corticoides sistecircmicos ou inalatoacuterios
CONCLUSOtildeES
A Fisioterapia respiratoacuteria natildeo apresenta benefiacutecio
comprovado
A inalaccedilatildeo com soluccedilatildeo salina hipertocircnica melhora os
sintomas e diminui a taxa de internaccedilatildeo
A Ventilaccedilatildeoo Natildeo Invasiva pode contribuir para a diminuiccedilatildeo
da necessidade de intubaccedilatildeoA Ventilaccedilatildeo de Alto Fluxo por
Cacircnula Nasal diminui a taxa de intubaccedilatildeo e internaccedilatildeo em
UTIA BVA grave eacute um fator de risco para o desenvolvimento de
Asma
Email alfonsoimunevidacombr
FISIOPATOLOGIA
Inflamaccedilatildeo Aguda
Edema
Aumento da produccedilatildeo de muco
Broncoespasmo
Bronquiacuteolo Normal Bronquiolite Viral Aguda
FISIOPATOLOGIA
Necrose das ceacutelulas epiteliais das pequenas vias aeacutereas
Bronquiacuteolo Normal Bronquiolite Viral Aguda
Manifestaccedilotildees Cliacutenicas
Rinorreacuteia
Taquipneacuteia
Tosse
Sibilos
Estertores
Utilizaccedilatildeo da musculatura acessoacuteria
Batimento de asa de nariz
Manifestaccedilotildees Cliacutenicas
Sintomas leves de infecccedilatildeo em
vias aeacutereas superiores
Bronquiolite
Pneumonia
Internaccedilatildeo em UTI (27)
Ventilaccedilatildeo mecacircnica (15)
Oacutebito (02)
Grande variabilidade na gravidade e na evoluccedilatildeo do
quadro
Prevalecircncia dos Viacuterus
VSR 417 a 836
Em nosso meio 319 a
64
Outros Viacuterus
Rinoviacuterus 18 a 40
Adenoviacuterus
Bocaviacuterus
Influenza A e B
Parainfluenza 1 2 e 3
Metapneumoviacuterus
Viacuterus Sincicial Respiratoacuterio
American Academy of Pediatrics - Pediatrics 2006
DIAGNOacuteSTICO
O diagnoacutestico da BVA eacute baseado em dados cliacutenicos
A definiccedilatildeo mais aceita na literatura considera bronquiolite o
primeiro episoacutedio agudo de dificuldade respiratoacuteria com sibilos
precedido por um quadro catarral de vias aeacutereas superiores
(rinite tosse com ou sem febre) em menores de 2 anos de
idade
DIAGNOacuteSTICO
RECOMENDACcedilAtildeO
O pediatra deve diagnosticar Bronquiolite e avaliar a gravidade
baseado na histoacuteria e exame fiacutesico
O pediatra natildeo deve solicitar exames laboratoriais e
radioloacutegicos de rotina para o diagnoacutestico American Academy of Pediatrics - Pediatrics 2006
FATORES DE RISCO
Devido a possibilidade da doenccedila evoluir de forma grave eacute
importante tentar identificar os fatores de risco que contribuem para
uma evoluccedilatildeo desfavoraacutevel
Fatores de risco bem demonstrados
Prematuridade
Tabagismo passivo
Baixa idade
Ausecircncia de aleitamento materno
Doenccedila pulmonar crocircnica
Cardiopatia congecircnita
PREMATURIDADE
230 lactentes menores de 24 meses
Prematuridade fator de risco para internaccedilatildeo
(RR 229 95 IC 148-356)
Em nosso meio 77 pacientes com BVA
Prematuridade maior probabilidade de internaccedilatildeo em UTI
(OR 2451 95 IC 321 ndash 18692)
Grimwood K - Epidemiol Infect 2008
Nascimento NS - Clinics (Sao Paulo)
2010
Acompanhamento de 5301 crianccedilas por um ano
113 crianccedilas foram hospitalizadas por BVA
Risco de hospitalizaccedilatildeo 80 maior nas crianccedilas prematuras
Albernaz EP - Rev Saude Publica 2003
TABAGISMO PASSIVO
378 pacientes internados com BVA
Tabagismo passivo foi fator de risco para
bull Oxigecircnio suplementar (OR=245 95 IC 160-374)
bull Ventilaccedilatildeo mecacircnica (OR=549 95 IC 278- 1083) Semple MG - PLoS One 2011
Recente metanaacutelise avaliando 60 estudos
Tabagismo passivo importante fator de risco BVA (OR=251 95 IC 196-321) Jones LL - Respir Res 2011
240 crianccedilas internadas com BVA
Tabagismo passivo maior gravidade do quadro e maior tempo de hospitalizaccedilatildeo
(OR=22 95 IC 11-36) Chatzimichael A - Minerva Pediatr 2007
BAIXA IDADE
Em nosso meio
Idade apresentou um OR de 0838 (95 IC
0718 ndash 0979 p-0026) em relaccedilatildeo agrave
internaccedilatildeo
Indica que idade maior leva a diminuiccedilatildeo da
incidecircncia de internaccedilatildeo
Ontildeoro G - An Pediatr (Barc) 2011
Nascimento NS - Clinics (Sao Paulo)
2010
229 pacientes internados em UTI por BVA
Idade era inversamente proporcional ao tempo necessaacuterio de UTI (plt00001) e
ao tempo necessaacuterio de suporte ventilatoacuterio (plt0039)
AUSEcircNCIA DE ALEITAMENTO
MATERNO 12474 crianccedilas com BVA
1588 necessitaram internaccedilatildeo
As crianccedilas que natildeo iniciaram aleitamento
materno na maternidade tinham maior risco
de serem internadas (RR 133 95 IC 114ndash
154) Koehoorn M - Pediatrics 2008
Estudo prospectivo em nosso meio com 175 crianccedilas internadas com BVA
Duraccedilatildeo do aleitamento materno exclusivo foi inversamente relacionada ao tempo
de utilizaccedilatildeo de oxigecircnio e duraccedilatildeo da internaccedilatildeo
Para cada mecircs de aleitamento materno exclusivo havia uma reduccedilatildeo de 11 hs no
tempo de utilizaccedilatildeo de oxigecircnio Dornelles CT - J Health Popul Nutr 2007
DOENCcedilA PULMONAR CROcircNICA
A presenccedila de doenccedila pulmonar crocircnica tem sido
relacionada agrave maior gravidade de BVA em diversos
estudos
Jung et al 2011 Paes et al 2011 Ochoa Sangrador et al
2010
Paes et al 2011 Ochoa Sangrador et al 2010 Al-Shehri et al
2005
CARDIOPATIA CONGEcircNITA A presenccedila de cardiopatia congecircnita tem sido
relacionada agrave maior gravidade de BVA em diversos
estudos
764 pacientes internados com BVA
Presenccedila de cardiopatia congecircnita estava associada
com tempo de internaccedilatildeo 50 maior Fjaerli HO - BMC Pediatr 2004
OUTROS FATORES DE RISCO Baixo peso na admissatildeo
Tabagismo materno na gestaccedilatildeo
Apresentar quadro de Dermatite Atoacutepica
Ter sido submetido a ventilaccedilatildeo mecacircnica no periacuteodo neonatal
Antecedente materno de Atopia
Antecedente materno de Asma na gestaccedilatildeo
Eacutepoca do ano em que nasceram
Baixo niacutevel socioeconocircmico
Ser portador de Siacutendrome de Down
Morar em aacuterea com elevada poluiccedilatildeo ambiental
Morar em altitude maior que 2500 metros acima do niacutevel do mar
Ter nascido atraveacutes de parto cesariana
FATORES GENEacuteTICOS
A maior parte dos lactentes internados por BVA natildeo apresenta
nenhuma dessas condiccedilotildees
Suspeita de que os fatores epidemioloacutegicos natildeo seriam os
uacutenicos responsaacuteveis pela determinaccedilatildeo da gravidade do
quadro
Comeccedilou-se a estudar se caracteriacutesticas geneacuteticas estariam
associados agrave evoluccedilatildeo mais grave da doenccedila
12346 pares de gecircmeos por 10 anos
Concordacircncia entre os gecircmeos em
relaccedilatildeo a hospitalizaccedilatildeo por VSR
bull 066 nos gecircmeos homozigoacuteticos
bull 053 nos gecircmeos dizigoacuteticos
Estimou-se uma contribuiccedilatildeo
geneacutetica de 16 a 20 para a gravidade
da doenccedila
Thomsen SF - Pediatrics 2008
FATORES GENEacuteTICOS
ldquoPattern recognition receptorsrdquo (PRRs) satildeo os mediadores
chave da resposta imune inata contra o VSR
No trato respiratoacuterio inferior o VSR eacute reconhecido pelo receptor
transmembrana Toll-like 4 (TLR4) presente em macroacutefagos e
ceacutelulas dendiacutetricas e ocorre a produccedilatildeo de citocinas proacute-
inflamatoacuterias e a subsequumlente ativaccedilatildeo da resposta imune
Variaccedilotildees geneacuteticas do TLR4 foram associadas com o risco de
BVA grave por VSR mas os resultados satildeo controversos
SNP no gene TLR4 Asp299Gly e
Thr399Ile
99 internados por por VSR
82 pacientes ambulatoriais
90 adultos saudaacuteveis
Os polimorfismos no TLR4 foram
mais frequumlentes no grupo com
BVA grave comparado aos 2
outros grupos
Tal G - J Infect Dis 2004
Influecircncia dos polimorfismos no
gene TLR4 Asp299Gly e
Thr399Ile sobre a produccedilatildeo de
citocinas
Douville RN - PLoS One 2010
FATORES GENEacuteTICOS
Avaliaccedilatildeo se polimorfismo em outros receptores Toll-like aleacutem
do TLR4 estatildeo relacionados a susceptibilidade a BVA por VSR
Investigados 19 polimorfismos nos receptores Toll-like 1 2 3 5
6 9 e 10
Encontrou-se associaccedilatildeo entre polimorfismos nos receptores 9
e 10
Mailaparambil B - Dis Markers 2008
106 crianccedilas hospitalizadas por VSR 126 adultos saudaacuteveis
Associaccedilatildeo de trecircs SNP -28CC -403AG e In11TT no gene RANTES com a
gravidade da doenccedila
Amanatidou V - Pediatr Infect Dis J 2008
Natildeo houve associaccedilatildeo
com polimorfismos
isoladamente mas os 3
polimorfismos
combinados formando
haploacutetipo gecircnico eram
mais comuns nos casos
que nos controles
296 pacientes com VSR 113 controles
Polimorfismo no receptor da Vitamina D (Thr1Meth rs10735810) estaacute associado com
a propensatildeo a ter BVA
Portadores do polimorfismo do alelo T ldquominorrdquo tem maior propensatildeo
Kresfelder TL - J Med Virol 2011
Anaacutelise de 384 polimorfismos em 470 crianccedilas hospitalizadas por VSR e 1008
controles
Polimorfismos nos genes da resposta imune inata no receptor da Vitamina D
(rs10735810) JUN (rs11688) IFNA5 (rs10757212) e NOS2 (rs1060826)
demonstraram forte associaccedilatildeo com BVA Janssen R - J Infect Dis 2007
TIPO DE VIacuteRUS
O VSR leva a um quadro mais
grave comparado aos outros
Viacuterus
Ricetto AGL - Brazilian Journal of Infectious Disease - 2006
152 lactentes internados por BVA
Oximetria de pulso na admissatildeo menor que 90 estava associada agrave
presenccedila de VSR (RR 219 95 CI 110-437)
Conclusatildeo Natildeo haacute diferenca na gravidade da BVA nos pacientes infectados
pelo VSR quando comparada a outros viacuterus DrsquoElia C - Revista da Sociedade Brasileira de Medicina Tropical 2005
89 lactentes internados por BVA
471 - VSR
Conclusatildeo A gravidade da BVA eacute maior nos pacientes infectados pelo VSR
quando comparada a outros viacuterus
Hervaacutes D - Eur J Clin Microbiol Infect Dis 2012
Estudo retrospectivo com 2384 lactentes internados por BVA
627 - VSR
COINFECCcedilAtildeO VIRAL
A coinfecccedilatildeo leva a um pior
prognoacutestico
Conclusatildeo As coinfecccedilotildees virais parecem natildeo alterar o prognoacutestico de lactentes
hospitalizados com infecccedilatildeo aguda por VSR
De Paulis M - J Pediatr 2011
176 lactentes hospitalizados com infecccedilatildeo aguda por VSR
121 - apenas VSR
55 - coinfecccedilatildeo
Conclusatildeo As coinfecccedilotildees virais natildeo estatildeo associadas a pior prognoacutestico Nascimento MS - Clinics 2010
76 lactentes com BVA
Desfechos avaliados internaccedilatildeo e internaccedilatildeo em UTI
935 de identificaccedilatildeo do viacuterus (40 - coinfecccedilatildeo)
da Silva ER - BMC Infectious Disease 2013
260 lactentes hospitalizados por BVA
85 de identificaccedilatildeo do viacuterus
65 - codetecccedilatildeo
Codetecccedilatildeo de VSR e RVH
apresentaram maior tempo de
internaccedilatildeo e de suplementaccedilatildeo de O2
comparados aos sem codetecccedilatildeo(
p=0004)
da Silva ER - BMC Infectious Disease 2013
da Silva ER - BMC Infectious Disease 2013
van Drunen Littel - Current Opinion in Virology 2012
PALIMIZUMABE
ANTICORPO MONOCLONAL ESPECIacuteFICO CONTRA VSR
Prematuros com IG lt 29 semanas ateacute 1 ano de idade
Prematuros de 29 a 32 semanas ateacute 6 meses de idade
Cardiopatas ou portadores de doenccedila pulmonar crocircnica ateacute 2 anos
de idade desde que em tratamento cliacutenico para essas condiccedilotildees nos
uacuteltimos seis meses
Prematuros de 32 a 35 semanas ateacute seis meses de vida desde que
apresentem dois ou mais fatores de risco crianccedila institucionalizada
irmatildeo em idade escolar poluiccedilatildeo ambiental doenccedilas
neuromusculares e anomalias congecircnitas de vias aeacutereas Sociedade Brasileira de Pediatria Sociedade Brasileira de
Imunizaccedilotildees
PALIMIZUMABE
ANTICORPO MONOCLONAL ESPECIacuteFICO CONTRA VSR
DOSE 15 mgkg de peso
VIA Intramuscular
NUacuteMERO DE DOSES 5
MESES Marccedilo a Setembro Sociedade Brasileira de Pediatria Sociedade Brasileira de
Imunizaccedilotildees
TRATAMENTO
OXIGENOTERAPIA
TRATAMENTO DE SUPORTE
BRONCODILATADOR INALATOacuteRIO
CORTICOacuteIDE SISTEcircMICO OU INALATOacuteRIO
FISIOTERAPIA RESPIRATOacuteRIA
EPINEFRINA INALATOacuteRIA
SOLUCcedilAtildeO HIPERTOcircNICA INALATOacuteRIA
HELIOX
VENTILACcedilAtildeO NAtildeO INVASIVA
VENTILACcedilAtildeO COM ALTO FLUXO POR CAcircNULA NASAL
APESAR DO AUMENTO DE ARTIGOS NA
LITERATURA SOBRE AS OPCcedilOtildeES DE
TRATAMENTO A SUPLEMENTACcedilAtildeO DE
OXIGEcircNIO CONTINUA SENDO O ASPECTO
MAIS IMPORTANTE DA TERAPEcircUTICA PARA
BRONQUIOLITE Da Dalt L - Early Hum Dev 2013 Jun
OXIGENOTERAPIA
OXIGENOTERAPIA
RECOMENDACcedilAtildeO
Suplementaccedilatildeo de Oxigecircnio eacute indicada se a Saturaccedilatildeo de
Oxigecircnio estiver abaixo de 90 em lactentes previamente
saudaacuteveis
Pode ser utilizada a Oximetria de Pulso
American Academy of Pediatrics - Pediatrics 2006
Da Dalt L - Early Hum Dev 2013 Jun
TRATAMENTO DE SUPORTE
ASPIRACcedilAtildeO NASAL - aumenta a permeabilidade das vias aeacutereas e melhora
a ingesta oral Natildeo haacute evidecircncia da eficaacutecia da Aspiraccedilatildeo Nasofariacutengea
HIDRATACcedilAtildeO - muito importante nas crianccedilas com dificuldade de se
alimentar
ALIMENTACcedilAtildeO - para os casos leves orientar dieta fracionada e
manutenccedilatildeo do aleitamento materno Para casos moderados ou graves
optar por via endovenosa ou sonda nasogaacutestrica
Bronchodilators for bronchiolitis
28 estudos incluindo 1912 crianccedilas com BVA atendidas na emergecircncia ou
internadas comparando o uso de broncodilatadores inalatoacuterios com placeboA
utilizaccedilatildeo de Broncodilatadores inalatoacuteriosNatildeo melhorou a saturaccedilatildeo de
oxigecircnioNatildeo reduziu a taxa de internaccedilotildeesNatildeo reduziu a duraccedilatildeo da
internaccedilatildeoEm alguns estudos demonstrou melhora nos sintomas
CONCLUSAtildeO BRONCODILATADORES INALATOacuteRIOS NAtildeO MELHORAM A
SATURACcedilAtildeO DE OXIGEcircNIO NAtildeO DIMINUEM A TAXA DE INTERNACcedilAtildeO E
NAtildeO REDUZEM A NA DURACcedilAtildeO DA MESMA
Gadomski AM - Cochrane Database Syst Rev
2010
BRONCODILATADORES
RECOMENDACcedilAtildeO
Broncodilatadores beta-adreneacutergicos e alfa-adreneacutergicos natildeo devem
ser utilizados de rotina
Broncodilatadores beta-adreneacutergicos (Albuterol Salbutamol) podem
ser testados e devem ser continuados apenas se for verificada uma
resposta positiva
Anticolineacutergicos natildeo demonstraram alterar o curso da BVA natildeo
havendo justificativa para sua utilizaccedilatildeo American Academy of Pediatrics - Pediatrics 2006
Glucocorticoids for acute viral bronchiolitis in
infants and young children
17 estudos incluindo 2596 crianccedilas com BVA atendidas na emergecircncia ou
internadas comparando o uso de corticosteroacuteides inalatoacuterios ou sistecircmicos com
placeboA utilizaccedilatildeo de CorticoacuteideNatildeo reduziu a taxa de internaccedilotildeesNatildeo reduziu
a duraccedilatildeo da internaccedilatildeoNatildeo alterou a gravidade da evoluccedilatildeo os sintomas ou a
funccedilatildeo pulmonar
CONCLUSAtildeO AS EVIDEcircNCIAS ATUAIS NAtildeO DEMONSTRAM UM EFEITO
CLIacuteNICO RELEVANTE DA UTILIZACcedilAtildeO DE CORTICOacuteIDES SISTEcircMICOS OU
INALATOacuteRIOS NA TAXA DE INTERNACcedilAtildeO OU NA DURACcedilAtildeO DA MESMA
Fernandes RM - Cochrane Database Syst Rev 2013
Jun
CORTICOSTEROacuteIDES
RECOMENDACcedilAtildeO
Corticosteroacuteides Sistecircmicos natildeo devem ser utilizados de rotina
Corticosteroacuteides Inalatoacuterios natildeo devem ser utilizados de rotina
American Academy of Pediatrics - Pediatrics 2006
Revisatildeo dos artigos que compararam a realizaccedilatildeo ou natildeo de fisioterapia
respiratoacuteria para pacientes com BVA
Selecionados 9 estudos incluindo 891 pacientesNatildeo houve diferenccedila em relaccedilatildeo
agrave
Gravidade da evoluccedilatildeo
Duraccedilatildeo da internaccedilatildeo
Utilizaccedilatildeo de oxigecircnio
CONCLUSAtildeO A FISIOTERAPIA RESPIRATOacuteRIA NAtildeO DIMINUI A GRAVIDADE
DA DOENCcedilA O TEMPO DE INTERNACcedilAtildeO OU A UTILIZACcedilAtildeO DE OXIGENIO
Roque I Figuls M - Cochrane Database Syst Rev
2012
Chest Physiotherapy for Acute Bronchiolitis in
paediatric patients between 0 and 24 months old
FISIOTERAPIA RESPIRATOacuteRIA
RECOMENDACcedilAtildeO
Fisioterapia Respiratoacuteria natildeo deve ser indicada de rotina
American Academy of Pediatrics - Pediatrics 2006
Epinephrine for bronchiolitis
Avaliaccedilatildeo de 19 estudos randomizados (2256 pacientes) comparando o uso de
inalaccedilatildeo de Epinefrina com placebo ou outra intervenccedilatildeo
Para pacientes natildeo internados a Epinefrina foi superior ao placebo em evitar a
internaccedilatildeo no primeiro dia mas natildeo no seacutetimo dia
Natildeo houve diferenccedila no dia 1 ou 7 em relaccedilatildeo agrave utilizaccedilatildeo de broncodilatadores
Para pacientes internados natildeo houve diferenccedila na duraccedilatildeo da internaccedilatildeo
CONCLUSAtildeO A INALACcedilAtildeO COM EPINEFRINA DEMONSTROU
SUPERIORIDADE EM RELACcedilAtildeO AO PLACEBO NAS PRIMEIRAS 24 HORAS
NAgraveO HOUVE BENEFIacuteCIOS EM RELACcedilAtildeO AO TEMPO DE INTERNACcedilAtildeO
HARTLING L - Cochrane Database Syst Rev
2011
Estudo multicecircntrico duplo cego comparando inalaccedilatildeo com adrenalina e soluccedilatildeo
salina em 404 pacientes com bronquiolite moderada a graveNatildeo houve diferenccedila
em relaccedilatildeo agrave
Duraccedilatildeo da Internaccedilatildeo
Utilizaccedilatildeo de oxigecircnio
Necessidade de suporte ventilatoacuterio
Melhora do escore cliacutenico
Skjerven- N Engl J Med 2013 Jun
CONCLUSAtildeO A UTILIZACcedilAtildeO DE ADRENALINA INALATOacuteRIA NAtildeO FOI
SUPERIOR A INALACcedilAtildeO COM SOLUCcedilAtildeO SALINA
Skjerven- N Engl J Med 2013 Jun
Nebulized hypertonic saline solution for acute
bronchiolitis in infants
Avaliaccedilatildeo de 4 estudos randomizados comparando o uso de inalaccedilatildeo de Soluccedilatildeo
Salina Hiertocircnica a 3 com placebo
Incluiacutedos 254 lactentes com BVA 189 internados e 65 ambulatoriais
Pacientes tratados com salina hipertocircnica
Menor tempo de internaccedilatildeo (-094 dias - p=00006)
Melhor escore cliacutenico (p = 0003)
Natildeo houve efeitos adversos
CONCLUSAtildeO A INALACcedilAtildeO COM SALINA HIPERTOcircNICA PODE REDUZIR A
DURACcedilAtildeO DA INTERNACcedilAtildeO E MELHORAR O ESCORE CLIacuteNICO DE
LACTENTES COM BVA ZHANG L - Cochrane Database Syst Rev
2008
Revisatildeo dos artigos que avaliaram crianccedilas internadas em UTI por BVA e que
receberam inalaccedilotildees com Heliox
Selecionados 4 estudos incluindo 84 pacientes
Os pacientes que receberam inalaccedilotildees com Heliox tiveram melhor Escore cliacutenico na
primeira hora de tratamento quando comparados aos que receberam ar ou O2
(p=0006)
Natildeo houve diferenccedila em relaccedilatildeo agrave
Necessidade de Intubaccedilatildeo
Tempo de Ventilaccedilatildeo Mecacircnica
Duraccedilatildeo da internaccedilatildeo na UTI Liet JM- Cochrane Database Syst Rev
2010
Heliox inhalation therapy for bronchiolitis in
infants
Estudos prospectivo randiomizado com lactentes lt 6 meses internados em UTI
por infecccedilatildeo grave por VSR
Um grupo recebeu CPAP nasal (6 cm H2)) e o grupo controle recebeu O2 por
umidificador aquecido
Apoacutes 6 horas o grupo que recebeu CPAP nasal apresentou
Maior melhora do Escore Cliacutenico (p=003)
Maior melhora do Esforccedilo Respiratoacuterio (p=004)
CONCLUSAtildeO O CPAP NASAL RAPIDAMENTE MELHORA O ESCORE
CLIacuteNICO E DIMINUI O ESFORCcedilO RESPIRATOacuteRIO Mileacutesi C- Pediatr Pulmonol 2013
Branco - Controle Preto - CPAP nasal
Mileacutesi C- Pediatr Pulmonol 2013
Estudo com 520 crianccedilas internadas com BVA em UTI pediaacutetrica de 2000 a 2009
776 necessitaram Suporte Ventilatoacuterio
Destes 714 tentaram Ventilaccedilatildeo natildeo-invasiva antes da intubaccedilatildeo
832 destes pacientes natildeo necessitaram Intubaccedilatildeo
Ao longo dos anos aumentou a utilizacatildeo de VNI (28 ano) e diminuiu a taxa
de intubaccedilatildeo (19 ano)
Os pacientes em VNI titeram uma diminuiccedilatildeo no tempo de internaccedilatildeo
comparados aos pacientes que foram intubados (238 dias X 519 dias)
Ganu SS - Intensive Care Med 2012
Ganu SS - Intensive Care Med 2012
CONCLUSAtildeO A VENTILACcedilAtildeO NAtilde0-INVASIVA FOI BEM SUCEDIDA NA
MAIORIA DOS PACIENTES E REDUZIU O TEMPO DE INTERNACcedilAtildeO PELA
METADE
Ganu SS - Intensive Care Med 2012
Ventilaccedilatildeo Natildeo-Invasiva
Ventilaccedilatildeo Invasiva
Objetivo Determinar se a introduccedilatildeo de Ventilaccedilatildeo de Alto Fluxo por Cacircnula Nasal
(HFNC) diminuiu a taxa de intubaccedilatildeo em pacientes internados com BVA na UTI
MEacuteTODO estudo retrospectivo comparando a evoluccedilatildeo dos pacientes antes e
apoacutes a introduccedilatildeo da HFNC
RESULATDOS apoacutes a introduccedilatildeo da HFNC 9 dos pacientes internados em UTI
necessitaram intubaccedilatildeo contra 23 antes dessa terapia (p=0043) diminuiccedilatildeo de
68
Apoacutes a introduccedilatildeo da HFNC o tempo de internaccedilatildeo em UTI caiu de 6 para 4 dias
CONCLUSAtildeO A HFNC DIMINUI A TAXA DE INTUBACcedilAtildeO E O TEMPO DE
INTERNACcedilAtildeO EM UTI
McKiernan C - J Pediatr 2010
Ventilaccedilatildeo de Alto Fluxo por Cacircnula Nasal
ANTIBIOacuteTICOS
RECOMENDACcedilAtildeO
Agentes antibacterianos devem ser utilizados em crianccedilas com
indicativos de coexistecircncia de infecccedilatildeo bacteriana
Quando presente a infecatildeo bacteriana deve ser tratada da mesma
maneira que na ausecircncia de BVA
Estudos retrospectivos e prospectivos identificaram infecccedilatildeo
bacteriana secundaacuteria em 0 a 12 dos pacientes American Academy of Pediatrics - Pediatrics 2006
232 lactentes internados por BVA
227 realizaram Radiografia de Toacuterax
624 - Distensatildeo ou espessamento das paredes brocircnquicas
199 - Opacidade focal
177 - Atelectasia
A radiografia de Toacuterax levou agrave prescriccedilatildeo de antibioacuteticos em 6 dos pacientes
(26) e ao diagnoacutestico de malformaccedilatildeo vascular em 1 paciente (04)
Carsin A - Arch Pediatr 2012
35 pacientes (154) realizaram uma segunda Radiografia de Toacuterax
629 - Pneumonia eou Atelectasia
171 dos pacienets teve a conduta modificada em funccedilatildeo da Radiografia
CONCLUSAtildeO A RADIOGRAFIA DE TOacuteRAX CONTRIBUI PARCIALMENTE
PARA O TRATAMENTO POR OUTRO LADO Eacute UacuteTIL QUANDO O PACIENTE
NAtildeO APRESENTA A MELHORA ESPERADA OU QUANDO O QUADRO Eacute
GARVE A INDICACcedilAtildeO DE RADIOGRAFIA DE TOacuteRAX PARA BVA DEVE SER
FEITA CASO A CASO
Carsin A - Arch Pediatr 2012
Comparaccedilatildeo da conduta antes e apoacutes a publicaccedilatildeo do Consenso Americano no
Tratamento da Bronquiolite
Natildeo houve reduccedilatildeo da utilizaccedilatildeo de
Broncodilatadores (536 vs 542 P = 091)
Corticoacuteides Sistecircmicos (219 vs 178 P = 031)
Antibioacuteticos (336 vs 297 P = 051)
Houve reduccedilatildeo na realizaccedilatildeo de Radiografias de Toacuterax (653 vs 486 P =
0005)
Johnson LW - Pediatrics 2013 Mar
Natildeo houve necessidade de internaccedilatildeo em UTI nos pacientes que fizeram O2
domiciliar
A taxa de internaccedilatildeo por BVA caiu de 40 para 31
CONCLUSAtildeO A OXIGENOTERAPIA DOMICILIAR Eacute UMA FORMA EFETIVA DE
DIMINUIR A TAXA DE INTERNACcedilAtildeO POR BVA
Halstead S - Pediatrics
2012
A BRONQUIOLITE VIRAL AGUDA
AUMENTA O RISCO DA CRIANCcedilA
DESENVOLVER ASMA
Adolescent asthma after rhinovirus and
respiratory syncytial virus bronchiolitis
Questionaacuterio enviado a 96 pacientes com idade meacutedia de 165 anos
hospitalizados antes dos 2 anos de idade por BVA por VSR ou
Rinoviacuterus
A partir do qusetionaacuterio foi realizado um acompanhamento
prospectivo
Comparaccedilatildeo da ocorrecircncia de Asma nesse grupo com grupo
controle
Diagnoacutestico meacutedico de Asma
30 dos pacientes com antecedente de BVA
5 dos pacientes do grupo controle
CONCLUSAtildeO PACIENTES INTERNADOS POR BVA POR VSR OU
RINOVIacuteRUS ANTES DOS 2 ANOS DE IDADE TEM MAIOR RISCO DE
APRESENTAR ASMA ENTRE 15 E 18 ANOS DO QUE A POPULACcedilAtildeO
GERAL
Ruotsalainen M - Pediatr Pulmonol 2013 Jul (IN PRESS)
James KM - JACI 2013 Jul (IN PRESS)
Beigelman A - Curr Opin Allergy Clin Immunol 2013
BVA na infacircncia eacute um fator de risco para
sibilacircncia persistente e Asma
Se a associaccedilatildeo entre BVA e Asma subsequente
eacute causal ou reflexo de uma predisposiccedilatildeo
provavelmente depende de fatores do hospedeiro
e efeitos especiacutefico dos viacuterus
Trenholme AA - Ped Pulmol 2012
94 pacientes avaliados um ano apoacutes internaccedilatildeo por BVA grave
Desfechos avaliados
Tosse crocircnica - 30
Asculta alterada - 32
Rx Toacuterax alterado - 62
3 desfechos alterados - 11
2 desfechos alterados - 71
Koponen P - JACI 2013
Portadores do alelo G na posiccedilatildeo -1082 do gene IL-10 apresentam proteccedilatildeo
contra desenvolvimento de Asma apoacutes BVA
Genes com Polimorfismos associados agrave sibilacircncia persistente apoacutes BVA por
VSR
IL-8 IL-19 IL-20 IL-13 IFNG RANTES Drysdale SB - Acta Paediatrica
2012
CONCLUSOtildeES
A BVA apresenta uma enorme relevacircncia em relaccedilatildeo agrave
morbidade nos primeiros 2 anos de vida
As manifestaccedilotildees cliacutenicas e a evoluccedilatildeo apresentam muita
variabilidade
O diagnoacutestico eacute cliacutenico natildeo sendo necessaacuterios exames
subsidiaacuterios
Prematuridade tabagismo passivo baixa idade ausecircncia de
aleitamento materno doenccedila pulmonar crocircnica e cardiopatia
congecircnita satildeo fatores de risco bem definidos
Existem polimorfismos geneacuteticos que estatildeo associados a
maior gravidade
CONCLUSOtildeES
Ainda existe controveacutersia em relaccedilatildeo a se o tipo de viacuterus e a
coinfecccedilatildeo viral se relacionam com a gravidade
O Palimizumabe deve ser indicado nos grupos de risco
A oxigenoterapia eacute o fator principal no tratamento
Os broncodilatadores podem ser tentados mas soacute devem
ser continuados se houver uma resposta satisfatoacuteria
Natildeo devem ser usados corticoides sistecircmicos ou inalatoacuterios
CONCLUSOtildeES
A Fisioterapia respiratoacuteria natildeo apresenta benefiacutecio
comprovado
A inalaccedilatildeo com soluccedilatildeo salina hipertocircnica melhora os
sintomas e diminui a taxa de internaccedilatildeo
A Ventilaccedilatildeoo Natildeo Invasiva pode contribuir para a diminuiccedilatildeo
da necessidade de intubaccedilatildeoA Ventilaccedilatildeo de Alto Fluxo por
Cacircnula Nasal diminui a taxa de intubaccedilatildeo e internaccedilatildeo em
UTIA BVA grave eacute um fator de risco para o desenvolvimento de
Asma
Email alfonsoimunevidacombr
FISIOPATOLOGIA
Necrose das ceacutelulas epiteliais das pequenas vias aeacutereas
Bronquiacuteolo Normal Bronquiolite Viral Aguda
Manifestaccedilotildees Cliacutenicas
Rinorreacuteia
Taquipneacuteia
Tosse
Sibilos
Estertores
Utilizaccedilatildeo da musculatura acessoacuteria
Batimento de asa de nariz
Manifestaccedilotildees Cliacutenicas
Sintomas leves de infecccedilatildeo em
vias aeacutereas superiores
Bronquiolite
Pneumonia
Internaccedilatildeo em UTI (27)
Ventilaccedilatildeo mecacircnica (15)
Oacutebito (02)
Grande variabilidade na gravidade e na evoluccedilatildeo do
quadro
Prevalecircncia dos Viacuterus
VSR 417 a 836
Em nosso meio 319 a
64
Outros Viacuterus
Rinoviacuterus 18 a 40
Adenoviacuterus
Bocaviacuterus
Influenza A e B
Parainfluenza 1 2 e 3
Metapneumoviacuterus
Viacuterus Sincicial Respiratoacuterio
American Academy of Pediatrics - Pediatrics 2006
DIAGNOacuteSTICO
O diagnoacutestico da BVA eacute baseado em dados cliacutenicos
A definiccedilatildeo mais aceita na literatura considera bronquiolite o
primeiro episoacutedio agudo de dificuldade respiratoacuteria com sibilos
precedido por um quadro catarral de vias aeacutereas superiores
(rinite tosse com ou sem febre) em menores de 2 anos de
idade
DIAGNOacuteSTICO
RECOMENDACcedilAtildeO
O pediatra deve diagnosticar Bronquiolite e avaliar a gravidade
baseado na histoacuteria e exame fiacutesico
O pediatra natildeo deve solicitar exames laboratoriais e
radioloacutegicos de rotina para o diagnoacutestico American Academy of Pediatrics - Pediatrics 2006
FATORES DE RISCO
Devido a possibilidade da doenccedila evoluir de forma grave eacute
importante tentar identificar os fatores de risco que contribuem para
uma evoluccedilatildeo desfavoraacutevel
Fatores de risco bem demonstrados
Prematuridade
Tabagismo passivo
Baixa idade
Ausecircncia de aleitamento materno
Doenccedila pulmonar crocircnica
Cardiopatia congecircnita
PREMATURIDADE
230 lactentes menores de 24 meses
Prematuridade fator de risco para internaccedilatildeo
(RR 229 95 IC 148-356)
Em nosso meio 77 pacientes com BVA
Prematuridade maior probabilidade de internaccedilatildeo em UTI
(OR 2451 95 IC 321 ndash 18692)
Grimwood K - Epidemiol Infect 2008
Nascimento NS - Clinics (Sao Paulo)
2010
Acompanhamento de 5301 crianccedilas por um ano
113 crianccedilas foram hospitalizadas por BVA
Risco de hospitalizaccedilatildeo 80 maior nas crianccedilas prematuras
Albernaz EP - Rev Saude Publica 2003
TABAGISMO PASSIVO
378 pacientes internados com BVA
Tabagismo passivo foi fator de risco para
bull Oxigecircnio suplementar (OR=245 95 IC 160-374)
bull Ventilaccedilatildeo mecacircnica (OR=549 95 IC 278- 1083) Semple MG - PLoS One 2011
Recente metanaacutelise avaliando 60 estudos
Tabagismo passivo importante fator de risco BVA (OR=251 95 IC 196-321) Jones LL - Respir Res 2011
240 crianccedilas internadas com BVA
Tabagismo passivo maior gravidade do quadro e maior tempo de hospitalizaccedilatildeo
(OR=22 95 IC 11-36) Chatzimichael A - Minerva Pediatr 2007
BAIXA IDADE
Em nosso meio
Idade apresentou um OR de 0838 (95 IC
0718 ndash 0979 p-0026) em relaccedilatildeo agrave
internaccedilatildeo
Indica que idade maior leva a diminuiccedilatildeo da
incidecircncia de internaccedilatildeo
Ontildeoro G - An Pediatr (Barc) 2011
Nascimento NS - Clinics (Sao Paulo)
2010
229 pacientes internados em UTI por BVA
Idade era inversamente proporcional ao tempo necessaacuterio de UTI (plt00001) e
ao tempo necessaacuterio de suporte ventilatoacuterio (plt0039)
AUSEcircNCIA DE ALEITAMENTO
MATERNO 12474 crianccedilas com BVA
1588 necessitaram internaccedilatildeo
As crianccedilas que natildeo iniciaram aleitamento
materno na maternidade tinham maior risco
de serem internadas (RR 133 95 IC 114ndash
154) Koehoorn M - Pediatrics 2008
Estudo prospectivo em nosso meio com 175 crianccedilas internadas com BVA
Duraccedilatildeo do aleitamento materno exclusivo foi inversamente relacionada ao tempo
de utilizaccedilatildeo de oxigecircnio e duraccedilatildeo da internaccedilatildeo
Para cada mecircs de aleitamento materno exclusivo havia uma reduccedilatildeo de 11 hs no
tempo de utilizaccedilatildeo de oxigecircnio Dornelles CT - J Health Popul Nutr 2007
DOENCcedilA PULMONAR CROcircNICA
A presenccedila de doenccedila pulmonar crocircnica tem sido
relacionada agrave maior gravidade de BVA em diversos
estudos
Jung et al 2011 Paes et al 2011 Ochoa Sangrador et al
2010
Paes et al 2011 Ochoa Sangrador et al 2010 Al-Shehri et al
2005
CARDIOPATIA CONGEcircNITA A presenccedila de cardiopatia congecircnita tem sido
relacionada agrave maior gravidade de BVA em diversos
estudos
764 pacientes internados com BVA
Presenccedila de cardiopatia congecircnita estava associada
com tempo de internaccedilatildeo 50 maior Fjaerli HO - BMC Pediatr 2004
OUTROS FATORES DE RISCO Baixo peso na admissatildeo
Tabagismo materno na gestaccedilatildeo
Apresentar quadro de Dermatite Atoacutepica
Ter sido submetido a ventilaccedilatildeo mecacircnica no periacuteodo neonatal
Antecedente materno de Atopia
Antecedente materno de Asma na gestaccedilatildeo
Eacutepoca do ano em que nasceram
Baixo niacutevel socioeconocircmico
Ser portador de Siacutendrome de Down
Morar em aacuterea com elevada poluiccedilatildeo ambiental
Morar em altitude maior que 2500 metros acima do niacutevel do mar
Ter nascido atraveacutes de parto cesariana
FATORES GENEacuteTICOS
A maior parte dos lactentes internados por BVA natildeo apresenta
nenhuma dessas condiccedilotildees
Suspeita de que os fatores epidemioloacutegicos natildeo seriam os
uacutenicos responsaacuteveis pela determinaccedilatildeo da gravidade do
quadro
Comeccedilou-se a estudar se caracteriacutesticas geneacuteticas estariam
associados agrave evoluccedilatildeo mais grave da doenccedila
12346 pares de gecircmeos por 10 anos
Concordacircncia entre os gecircmeos em
relaccedilatildeo a hospitalizaccedilatildeo por VSR
bull 066 nos gecircmeos homozigoacuteticos
bull 053 nos gecircmeos dizigoacuteticos
Estimou-se uma contribuiccedilatildeo
geneacutetica de 16 a 20 para a gravidade
da doenccedila
Thomsen SF - Pediatrics 2008
FATORES GENEacuteTICOS
ldquoPattern recognition receptorsrdquo (PRRs) satildeo os mediadores
chave da resposta imune inata contra o VSR
No trato respiratoacuterio inferior o VSR eacute reconhecido pelo receptor
transmembrana Toll-like 4 (TLR4) presente em macroacutefagos e
ceacutelulas dendiacutetricas e ocorre a produccedilatildeo de citocinas proacute-
inflamatoacuterias e a subsequumlente ativaccedilatildeo da resposta imune
Variaccedilotildees geneacuteticas do TLR4 foram associadas com o risco de
BVA grave por VSR mas os resultados satildeo controversos
SNP no gene TLR4 Asp299Gly e
Thr399Ile
99 internados por por VSR
82 pacientes ambulatoriais
90 adultos saudaacuteveis
Os polimorfismos no TLR4 foram
mais frequumlentes no grupo com
BVA grave comparado aos 2
outros grupos
Tal G - J Infect Dis 2004
Influecircncia dos polimorfismos no
gene TLR4 Asp299Gly e
Thr399Ile sobre a produccedilatildeo de
citocinas
Douville RN - PLoS One 2010
FATORES GENEacuteTICOS
Avaliaccedilatildeo se polimorfismo em outros receptores Toll-like aleacutem
do TLR4 estatildeo relacionados a susceptibilidade a BVA por VSR
Investigados 19 polimorfismos nos receptores Toll-like 1 2 3 5
6 9 e 10
Encontrou-se associaccedilatildeo entre polimorfismos nos receptores 9
e 10
Mailaparambil B - Dis Markers 2008
106 crianccedilas hospitalizadas por VSR 126 adultos saudaacuteveis
Associaccedilatildeo de trecircs SNP -28CC -403AG e In11TT no gene RANTES com a
gravidade da doenccedila
Amanatidou V - Pediatr Infect Dis J 2008
Natildeo houve associaccedilatildeo
com polimorfismos
isoladamente mas os 3
polimorfismos
combinados formando
haploacutetipo gecircnico eram
mais comuns nos casos
que nos controles
296 pacientes com VSR 113 controles
Polimorfismo no receptor da Vitamina D (Thr1Meth rs10735810) estaacute associado com
a propensatildeo a ter BVA
Portadores do polimorfismo do alelo T ldquominorrdquo tem maior propensatildeo
Kresfelder TL - J Med Virol 2011
Anaacutelise de 384 polimorfismos em 470 crianccedilas hospitalizadas por VSR e 1008
controles
Polimorfismos nos genes da resposta imune inata no receptor da Vitamina D
(rs10735810) JUN (rs11688) IFNA5 (rs10757212) e NOS2 (rs1060826)
demonstraram forte associaccedilatildeo com BVA Janssen R - J Infect Dis 2007
TIPO DE VIacuteRUS
O VSR leva a um quadro mais
grave comparado aos outros
Viacuterus
Ricetto AGL - Brazilian Journal of Infectious Disease - 2006
152 lactentes internados por BVA
Oximetria de pulso na admissatildeo menor que 90 estava associada agrave
presenccedila de VSR (RR 219 95 CI 110-437)
Conclusatildeo Natildeo haacute diferenca na gravidade da BVA nos pacientes infectados
pelo VSR quando comparada a outros viacuterus DrsquoElia C - Revista da Sociedade Brasileira de Medicina Tropical 2005
89 lactentes internados por BVA
471 - VSR
Conclusatildeo A gravidade da BVA eacute maior nos pacientes infectados pelo VSR
quando comparada a outros viacuterus
Hervaacutes D - Eur J Clin Microbiol Infect Dis 2012
Estudo retrospectivo com 2384 lactentes internados por BVA
627 - VSR
COINFECCcedilAtildeO VIRAL
A coinfecccedilatildeo leva a um pior
prognoacutestico
Conclusatildeo As coinfecccedilotildees virais parecem natildeo alterar o prognoacutestico de lactentes
hospitalizados com infecccedilatildeo aguda por VSR
De Paulis M - J Pediatr 2011
176 lactentes hospitalizados com infecccedilatildeo aguda por VSR
121 - apenas VSR
55 - coinfecccedilatildeo
Conclusatildeo As coinfecccedilotildees virais natildeo estatildeo associadas a pior prognoacutestico Nascimento MS - Clinics 2010
76 lactentes com BVA
Desfechos avaliados internaccedilatildeo e internaccedilatildeo em UTI
935 de identificaccedilatildeo do viacuterus (40 - coinfecccedilatildeo)
da Silva ER - BMC Infectious Disease 2013
260 lactentes hospitalizados por BVA
85 de identificaccedilatildeo do viacuterus
65 - codetecccedilatildeo
Codetecccedilatildeo de VSR e RVH
apresentaram maior tempo de
internaccedilatildeo e de suplementaccedilatildeo de O2
comparados aos sem codetecccedilatildeo(
p=0004)
da Silva ER - BMC Infectious Disease 2013
da Silva ER - BMC Infectious Disease 2013
van Drunen Littel - Current Opinion in Virology 2012
PALIMIZUMABE
ANTICORPO MONOCLONAL ESPECIacuteFICO CONTRA VSR
Prematuros com IG lt 29 semanas ateacute 1 ano de idade
Prematuros de 29 a 32 semanas ateacute 6 meses de idade
Cardiopatas ou portadores de doenccedila pulmonar crocircnica ateacute 2 anos
de idade desde que em tratamento cliacutenico para essas condiccedilotildees nos
uacuteltimos seis meses
Prematuros de 32 a 35 semanas ateacute seis meses de vida desde que
apresentem dois ou mais fatores de risco crianccedila institucionalizada
irmatildeo em idade escolar poluiccedilatildeo ambiental doenccedilas
neuromusculares e anomalias congecircnitas de vias aeacutereas Sociedade Brasileira de Pediatria Sociedade Brasileira de
Imunizaccedilotildees
PALIMIZUMABE
ANTICORPO MONOCLONAL ESPECIacuteFICO CONTRA VSR
DOSE 15 mgkg de peso
VIA Intramuscular
NUacuteMERO DE DOSES 5
MESES Marccedilo a Setembro Sociedade Brasileira de Pediatria Sociedade Brasileira de
Imunizaccedilotildees
TRATAMENTO
OXIGENOTERAPIA
TRATAMENTO DE SUPORTE
BRONCODILATADOR INALATOacuteRIO
CORTICOacuteIDE SISTEcircMICO OU INALATOacuteRIO
FISIOTERAPIA RESPIRATOacuteRIA
EPINEFRINA INALATOacuteRIA
SOLUCcedilAtildeO HIPERTOcircNICA INALATOacuteRIA
HELIOX
VENTILACcedilAtildeO NAtildeO INVASIVA
VENTILACcedilAtildeO COM ALTO FLUXO POR CAcircNULA NASAL
APESAR DO AUMENTO DE ARTIGOS NA
LITERATURA SOBRE AS OPCcedilOtildeES DE
TRATAMENTO A SUPLEMENTACcedilAtildeO DE
OXIGEcircNIO CONTINUA SENDO O ASPECTO
MAIS IMPORTANTE DA TERAPEcircUTICA PARA
BRONQUIOLITE Da Dalt L - Early Hum Dev 2013 Jun
OXIGENOTERAPIA
OXIGENOTERAPIA
RECOMENDACcedilAtildeO
Suplementaccedilatildeo de Oxigecircnio eacute indicada se a Saturaccedilatildeo de
Oxigecircnio estiver abaixo de 90 em lactentes previamente
saudaacuteveis
Pode ser utilizada a Oximetria de Pulso
American Academy of Pediatrics - Pediatrics 2006
Da Dalt L - Early Hum Dev 2013 Jun
TRATAMENTO DE SUPORTE
ASPIRACcedilAtildeO NASAL - aumenta a permeabilidade das vias aeacutereas e melhora
a ingesta oral Natildeo haacute evidecircncia da eficaacutecia da Aspiraccedilatildeo Nasofariacutengea
HIDRATACcedilAtildeO - muito importante nas crianccedilas com dificuldade de se
alimentar
ALIMENTACcedilAtildeO - para os casos leves orientar dieta fracionada e
manutenccedilatildeo do aleitamento materno Para casos moderados ou graves
optar por via endovenosa ou sonda nasogaacutestrica
Bronchodilators for bronchiolitis
28 estudos incluindo 1912 crianccedilas com BVA atendidas na emergecircncia ou
internadas comparando o uso de broncodilatadores inalatoacuterios com placeboA
utilizaccedilatildeo de Broncodilatadores inalatoacuteriosNatildeo melhorou a saturaccedilatildeo de
oxigecircnioNatildeo reduziu a taxa de internaccedilotildeesNatildeo reduziu a duraccedilatildeo da
internaccedilatildeoEm alguns estudos demonstrou melhora nos sintomas
CONCLUSAtildeO BRONCODILATADORES INALATOacuteRIOS NAtildeO MELHORAM A
SATURACcedilAtildeO DE OXIGEcircNIO NAtildeO DIMINUEM A TAXA DE INTERNACcedilAtildeO E
NAtildeO REDUZEM A NA DURACcedilAtildeO DA MESMA
Gadomski AM - Cochrane Database Syst Rev
2010
BRONCODILATADORES
RECOMENDACcedilAtildeO
Broncodilatadores beta-adreneacutergicos e alfa-adreneacutergicos natildeo devem
ser utilizados de rotina
Broncodilatadores beta-adreneacutergicos (Albuterol Salbutamol) podem
ser testados e devem ser continuados apenas se for verificada uma
resposta positiva
Anticolineacutergicos natildeo demonstraram alterar o curso da BVA natildeo
havendo justificativa para sua utilizaccedilatildeo American Academy of Pediatrics - Pediatrics 2006
Glucocorticoids for acute viral bronchiolitis in
infants and young children
17 estudos incluindo 2596 crianccedilas com BVA atendidas na emergecircncia ou
internadas comparando o uso de corticosteroacuteides inalatoacuterios ou sistecircmicos com
placeboA utilizaccedilatildeo de CorticoacuteideNatildeo reduziu a taxa de internaccedilotildeesNatildeo reduziu
a duraccedilatildeo da internaccedilatildeoNatildeo alterou a gravidade da evoluccedilatildeo os sintomas ou a
funccedilatildeo pulmonar
CONCLUSAtildeO AS EVIDEcircNCIAS ATUAIS NAtildeO DEMONSTRAM UM EFEITO
CLIacuteNICO RELEVANTE DA UTILIZACcedilAtildeO DE CORTICOacuteIDES SISTEcircMICOS OU
INALATOacuteRIOS NA TAXA DE INTERNACcedilAtildeO OU NA DURACcedilAtildeO DA MESMA
Fernandes RM - Cochrane Database Syst Rev 2013
Jun
CORTICOSTEROacuteIDES
RECOMENDACcedilAtildeO
Corticosteroacuteides Sistecircmicos natildeo devem ser utilizados de rotina
Corticosteroacuteides Inalatoacuterios natildeo devem ser utilizados de rotina
American Academy of Pediatrics - Pediatrics 2006
Revisatildeo dos artigos que compararam a realizaccedilatildeo ou natildeo de fisioterapia
respiratoacuteria para pacientes com BVA
Selecionados 9 estudos incluindo 891 pacientesNatildeo houve diferenccedila em relaccedilatildeo
agrave
Gravidade da evoluccedilatildeo
Duraccedilatildeo da internaccedilatildeo
Utilizaccedilatildeo de oxigecircnio
CONCLUSAtildeO A FISIOTERAPIA RESPIRATOacuteRIA NAtildeO DIMINUI A GRAVIDADE
DA DOENCcedilA O TEMPO DE INTERNACcedilAtildeO OU A UTILIZACcedilAtildeO DE OXIGENIO
Roque I Figuls M - Cochrane Database Syst Rev
2012
Chest Physiotherapy for Acute Bronchiolitis in
paediatric patients between 0 and 24 months old
FISIOTERAPIA RESPIRATOacuteRIA
RECOMENDACcedilAtildeO
Fisioterapia Respiratoacuteria natildeo deve ser indicada de rotina
American Academy of Pediatrics - Pediatrics 2006
Epinephrine for bronchiolitis
Avaliaccedilatildeo de 19 estudos randomizados (2256 pacientes) comparando o uso de
inalaccedilatildeo de Epinefrina com placebo ou outra intervenccedilatildeo
Para pacientes natildeo internados a Epinefrina foi superior ao placebo em evitar a
internaccedilatildeo no primeiro dia mas natildeo no seacutetimo dia
Natildeo houve diferenccedila no dia 1 ou 7 em relaccedilatildeo agrave utilizaccedilatildeo de broncodilatadores
Para pacientes internados natildeo houve diferenccedila na duraccedilatildeo da internaccedilatildeo
CONCLUSAtildeO A INALACcedilAtildeO COM EPINEFRINA DEMONSTROU
SUPERIORIDADE EM RELACcedilAtildeO AO PLACEBO NAS PRIMEIRAS 24 HORAS
NAgraveO HOUVE BENEFIacuteCIOS EM RELACcedilAtildeO AO TEMPO DE INTERNACcedilAtildeO
HARTLING L - Cochrane Database Syst Rev
2011
Estudo multicecircntrico duplo cego comparando inalaccedilatildeo com adrenalina e soluccedilatildeo
salina em 404 pacientes com bronquiolite moderada a graveNatildeo houve diferenccedila
em relaccedilatildeo agrave
Duraccedilatildeo da Internaccedilatildeo
Utilizaccedilatildeo de oxigecircnio
Necessidade de suporte ventilatoacuterio
Melhora do escore cliacutenico
Skjerven- N Engl J Med 2013 Jun
CONCLUSAtildeO A UTILIZACcedilAtildeO DE ADRENALINA INALATOacuteRIA NAtildeO FOI
SUPERIOR A INALACcedilAtildeO COM SOLUCcedilAtildeO SALINA
Skjerven- N Engl J Med 2013 Jun
Nebulized hypertonic saline solution for acute
bronchiolitis in infants
Avaliaccedilatildeo de 4 estudos randomizados comparando o uso de inalaccedilatildeo de Soluccedilatildeo
Salina Hiertocircnica a 3 com placebo
Incluiacutedos 254 lactentes com BVA 189 internados e 65 ambulatoriais
Pacientes tratados com salina hipertocircnica
Menor tempo de internaccedilatildeo (-094 dias - p=00006)
Melhor escore cliacutenico (p = 0003)
Natildeo houve efeitos adversos
CONCLUSAtildeO A INALACcedilAtildeO COM SALINA HIPERTOcircNICA PODE REDUZIR A
DURACcedilAtildeO DA INTERNACcedilAtildeO E MELHORAR O ESCORE CLIacuteNICO DE
LACTENTES COM BVA ZHANG L - Cochrane Database Syst Rev
2008
Revisatildeo dos artigos que avaliaram crianccedilas internadas em UTI por BVA e que
receberam inalaccedilotildees com Heliox
Selecionados 4 estudos incluindo 84 pacientes
Os pacientes que receberam inalaccedilotildees com Heliox tiveram melhor Escore cliacutenico na
primeira hora de tratamento quando comparados aos que receberam ar ou O2
(p=0006)
Natildeo houve diferenccedila em relaccedilatildeo agrave
Necessidade de Intubaccedilatildeo
Tempo de Ventilaccedilatildeo Mecacircnica
Duraccedilatildeo da internaccedilatildeo na UTI Liet JM- Cochrane Database Syst Rev
2010
Heliox inhalation therapy for bronchiolitis in
infants
Estudos prospectivo randiomizado com lactentes lt 6 meses internados em UTI
por infecccedilatildeo grave por VSR
Um grupo recebeu CPAP nasal (6 cm H2)) e o grupo controle recebeu O2 por
umidificador aquecido
Apoacutes 6 horas o grupo que recebeu CPAP nasal apresentou
Maior melhora do Escore Cliacutenico (p=003)
Maior melhora do Esforccedilo Respiratoacuterio (p=004)
CONCLUSAtildeO O CPAP NASAL RAPIDAMENTE MELHORA O ESCORE
CLIacuteNICO E DIMINUI O ESFORCcedilO RESPIRATOacuteRIO Mileacutesi C- Pediatr Pulmonol 2013
Branco - Controle Preto - CPAP nasal
Mileacutesi C- Pediatr Pulmonol 2013
Estudo com 520 crianccedilas internadas com BVA em UTI pediaacutetrica de 2000 a 2009
776 necessitaram Suporte Ventilatoacuterio
Destes 714 tentaram Ventilaccedilatildeo natildeo-invasiva antes da intubaccedilatildeo
832 destes pacientes natildeo necessitaram Intubaccedilatildeo
Ao longo dos anos aumentou a utilizacatildeo de VNI (28 ano) e diminuiu a taxa
de intubaccedilatildeo (19 ano)
Os pacientes em VNI titeram uma diminuiccedilatildeo no tempo de internaccedilatildeo
comparados aos pacientes que foram intubados (238 dias X 519 dias)
Ganu SS - Intensive Care Med 2012
Ganu SS - Intensive Care Med 2012
CONCLUSAtildeO A VENTILACcedilAtildeO NAtilde0-INVASIVA FOI BEM SUCEDIDA NA
MAIORIA DOS PACIENTES E REDUZIU O TEMPO DE INTERNACcedilAtildeO PELA
METADE
Ganu SS - Intensive Care Med 2012
Ventilaccedilatildeo Natildeo-Invasiva
Ventilaccedilatildeo Invasiva
Objetivo Determinar se a introduccedilatildeo de Ventilaccedilatildeo de Alto Fluxo por Cacircnula Nasal
(HFNC) diminuiu a taxa de intubaccedilatildeo em pacientes internados com BVA na UTI
MEacuteTODO estudo retrospectivo comparando a evoluccedilatildeo dos pacientes antes e
apoacutes a introduccedilatildeo da HFNC
RESULATDOS apoacutes a introduccedilatildeo da HFNC 9 dos pacientes internados em UTI
necessitaram intubaccedilatildeo contra 23 antes dessa terapia (p=0043) diminuiccedilatildeo de
68
Apoacutes a introduccedilatildeo da HFNC o tempo de internaccedilatildeo em UTI caiu de 6 para 4 dias
CONCLUSAtildeO A HFNC DIMINUI A TAXA DE INTUBACcedilAtildeO E O TEMPO DE
INTERNACcedilAtildeO EM UTI
McKiernan C - J Pediatr 2010
Ventilaccedilatildeo de Alto Fluxo por Cacircnula Nasal
ANTIBIOacuteTICOS
RECOMENDACcedilAtildeO
Agentes antibacterianos devem ser utilizados em crianccedilas com
indicativos de coexistecircncia de infecccedilatildeo bacteriana
Quando presente a infecatildeo bacteriana deve ser tratada da mesma
maneira que na ausecircncia de BVA
Estudos retrospectivos e prospectivos identificaram infecccedilatildeo
bacteriana secundaacuteria em 0 a 12 dos pacientes American Academy of Pediatrics - Pediatrics 2006
232 lactentes internados por BVA
227 realizaram Radiografia de Toacuterax
624 - Distensatildeo ou espessamento das paredes brocircnquicas
199 - Opacidade focal
177 - Atelectasia
A radiografia de Toacuterax levou agrave prescriccedilatildeo de antibioacuteticos em 6 dos pacientes
(26) e ao diagnoacutestico de malformaccedilatildeo vascular em 1 paciente (04)
Carsin A - Arch Pediatr 2012
35 pacientes (154) realizaram uma segunda Radiografia de Toacuterax
629 - Pneumonia eou Atelectasia
171 dos pacienets teve a conduta modificada em funccedilatildeo da Radiografia
CONCLUSAtildeO A RADIOGRAFIA DE TOacuteRAX CONTRIBUI PARCIALMENTE
PARA O TRATAMENTO POR OUTRO LADO Eacute UacuteTIL QUANDO O PACIENTE
NAtildeO APRESENTA A MELHORA ESPERADA OU QUANDO O QUADRO Eacute
GARVE A INDICACcedilAtildeO DE RADIOGRAFIA DE TOacuteRAX PARA BVA DEVE SER
FEITA CASO A CASO
Carsin A - Arch Pediatr 2012
Comparaccedilatildeo da conduta antes e apoacutes a publicaccedilatildeo do Consenso Americano no
Tratamento da Bronquiolite
Natildeo houve reduccedilatildeo da utilizaccedilatildeo de
Broncodilatadores (536 vs 542 P = 091)
Corticoacuteides Sistecircmicos (219 vs 178 P = 031)
Antibioacuteticos (336 vs 297 P = 051)
Houve reduccedilatildeo na realizaccedilatildeo de Radiografias de Toacuterax (653 vs 486 P =
0005)
Johnson LW - Pediatrics 2013 Mar
Natildeo houve necessidade de internaccedilatildeo em UTI nos pacientes que fizeram O2
domiciliar
A taxa de internaccedilatildeo por BVA caiu de 40 para 31
CONCLUSAtildeO A OXIGENOTERAPIA DOMICILIAR Eacute UMA FORMA EFETIVA DE
DIMINUIR A TAXA DE INTERNACcedilAtildeO POR BVA
Halstead S - Pediatrics
2012
A BRONQUIOLITE VIRAL AGUDA
AUMENTA O RISCO DA CRIANCcedilA
DESENVOLVER ASMA
Adolescent asthma after rhinovirus and
respiratory syncytial virus bronchiolitis
Questionaacuterio enviado a 96 pacientes com idade meacutedia de 165 anos
hospitalizados antes dos 2 anos de idade por BVA por VSR ou
Rinoviacuterus
A partir do qusetionaacuterio foi realizado um acompanhamento
prospectivo
Comparaccedilatildeo da ocorrecircncia de Asma nesse grupo com grupo
controle
Diagnoacutestico meacutedico de Asma
30 dos pacientes com antecedente de BVA
5 dos pacientes do grupo controle
CONCLUSAtildeO PACIENTES INTERNADOS POR BVA POR VSR OU
RINOVIacuteRUS ANTES DOS 2 ANOS DE IDADE TEM MAIOR RISCO DE
APRESENTAR ASMA ENTRE 15 E 18 ANOS DO QUE A POPULACcedilAtildeO
GERAL
Ruotsalainen M - Pediatr Pulmonol 2013 Jul (IN PRESS)
James KM - JACI 2013 Jul (IN PRESS)
Beigelman A - Curr Opin Allergy Clin Immunol 2013
BVA na infacircncia eacute um fator de risco para
sibilacircncia persistente e Asma
Se a associaccedilatildeo entre BVA e Asma subsequente
eacute causal ou reflexo de uma predisposiccedilatildeo
provavelmente depende de fatores do hospedeiro
e efeitos especiacutefico dos viacuterus
Trenholme AA - Ped Pulmol 2012
94 pacientes avaliados um ano apoacutes internaccedilatildeo por BVA grave
Desfechos avaliados
Tosse crocircnica - 30
Asculta alterada - 32
Rx Toacuterax alterado - 62
3 desfechos alterados - 11
2 desfechos alterados - 71
Koponen P - JACI 2013
Portadores do alelo G na posiccedilatildeo -1082 do gene IL-10 apresentam proteccedilatildeo
contra desenvolvimento de Asma apoacutes BVA
Genes com Polimorfismos associados agrave sibilacircncia persistente apoacutes BVA por
VSR
IL-8 IL-19 IL-20 IL-13 IFNG RANTES Drysdale SB - Acta Paediatrica
2012
CONCLUSOtildeES
A BVA apresenta uma enorme relevacircncia em relaccedilatildeo agrave
morbidade nos primeiros 2 anos de vida
As manifestaccedilotildees cliacutenicas e a evoluccedilatildeo apresentam muita
variabilidade
O diagnoacutestico eacute cliacutenico natildeo sendo necessaacuterios exames
subsidiaacuterios
Prematuridade tabagismo passivo baixa idade ausecircncia de
aleitamento materno doenccedila pulmonar crocircnica e cardiopatia
congecircnita satildeo fatores de risco bem definidos
Existem polimorfismos geneacuteticos que estatildeo associados a
maior gravidade
CONCLUSOtildeES
Ainda existe controveacutersia em relaccedilatildeo a se o tipo de viacuterus e a
coinfecccedilatildeo viral se relacionam com a gravidade
O Palimizumabe deve ser indicado nos grupos de risco
A oxigenoterapia eacute o fator principal no tratamento
Os broncodilatadores podem ser tentados mas soacute devem
ser continuados se houver uma resposta satisfatoacuteria
Natildeo devem ser usados corticoides sistecircmicos ou inalatoacuterios
CONCLUSOtildeES
A Fisioterapia respiratoacuteria natildeo apresenta benefiacutecio
comprovado
A inalaccedilatildeo com soluccedilatildeo salina hipertocircnica melhora os
sintomas e diminui a taxa de internaccedilatildeo
A Ventilaccedilatildeoo Natildeo Invasiva pode contribuir para a diminuiccedilatildeo
da necessidade de intubaccedilatildeoA Ventilaccedilatildeo de Alto Fluxo por
Cacircnula Nasal diminui a taxa de intubaccedilatildeo e internaccedilatildeo em
UTIA BVA grave eacute um fator de risco para o desenvolvimento de
Asma
Email alfonsoimunevidacombr
Manifestaccedilotildees Cliacutenicas
Rinorreacuteia
Taquipneacuteia
Tosse
Sibilos
Estertores
Utilizaccedilatildeo da musculatura acessoacuteria
Batimento de asa de nariz
Manifestaccedilotildees Cliacutenicas
Sintomas leves de infecccedilatildeo em
vias aeacutereas superiores
Bronquiolite
Pneumonia
Internaccedilatildeo em UTI (27)
Ventilaccedilatildeo mecacircnica (15)
Oacutebito (02)
Grande variabilidade na gravidade e na evoluccedilatildeo do
quadro
Prevalecircncia dos Viacuterus
VSR 417 a 836
Em nosso meio 319 a
64
Outros Viacuterus
Rinoviacuterus 18 a 40
Adenoviacuterus
Bocaviacuterus
Influenza A e B
Parainfluenza 1 2 e 3
Metapneumoviacuterus
Viacuterus Sincicial Respiratoacuterio
American Academy of Pediatrics - Pediatrics 2006
DIAGNOacuteSTICO
O diagnoacutestico da BVA eacute baseado em dados cliacutenicos
A definiccedilatildeo mais aceita na literatura considera bronquiolite o
primeiro episoacutedio agudo de dificuldade respiratoacuteria com sibilos
precedido por um quadro catarral de vias aeacutereas superiores
(rinite tosse com ou sem febre) em menores de 2 anos de
idade
DIAGNOacuteSTICO
RECOMENDACcedilAtildeO
O pediatra deve diagnosticar Bronquiolite e avaliar a gravidade
baseado na histoacuteria e exame fiacutesico
O pediatra natildeo deve solicitar exames laboratoriais e
radioloacutegicos de rotina para o diagnoacutestico American Academy of Pediatrics - Pediatrics 2006
FATORES DE RISCO
Devido a possibilidade da doenccedila evoluir de forma grave eacute
importante tentar identificar os fatores de risco que contribuem para
uma evoluccedilatildeo desfavoraacutevel
Fatores de risco bem demonstrados
Prematuridade
Tabagismo passivo
Baixa idade
Ausecircncia de aleitamento materno
Doenccedila pulmonar crocircnica
Cardiopatia congecircnita
PREMATURIDADE
230 lactentes menores de 24 meses
Prematuridade fator de risco para internaccedilatildeo
(RR 229 95 IC 148-356)
Em nosso meio 77 pacientes com BVA
Prematuridade maior probabilidade de internaccedilatildeo em UTI
(OR 2451 95 IC 321 ndash 18692)
Grimwood K - Epidemiol Infect 2008
Nascimento NS - Clinics (Sao Paulo)
2010
Acompanhamento de 5301 crianccedilas por um ano
113 crianccedilas foram hospitalizadas por BVA
Risco de hospitalizaccedilatildeo 80 maior nas crianccedilas prematuras
Albernaz EP - Rev Saude Publica 2003
TABAGISMO PASSIVO
378 pacientes internados com BVA
Tabagismo passivo foi fator de risco para
bull Oxigecircnio suplementar (OR=245 95 IC 160-374)
bull Ventilaccedilatildeo mecacircnica (OR=549 95 IC 278- 1083) Semple MG - PLoS One 2011
Recente metanaacutelise avaliando 60 estudos
Tabagismo passivo importante fator de risco BVA (OR=251 95 IC 196-321) Jones LL - Respir Res 2011
240 crianccedilas internadas com BVA
Tabagismo passivo maior gravidade do quadro e maior tempo de hospitalizaccedilatildeo
(OR=22 95 IC 11-36) Chatzimichael A - Minerva Pediatr 2007
BAIXA IDADE
Em nosso meio
Idade apresentou um OR de 0838 (95 IC
0718 ndash 0979 p-0026) em relaccedilatildeo agrave
internaccedilatildeo
Indica que idade maior leva a diminuiccedilatildeo da
incidecircncia de internaccedilatildeo
Ontildeoro G - An Pediatr (Barc) 2011
Nascimento NS - Clinics (Sao Paulo)
2010
229 pacientes internados em UTI por BVA
Idade era inversamente proporcional ao tempo necessaacuterio de UTI (plt00001) e
ao tempo necessaacuterio de suporte ventilatoacuterio (plt0039)
AUSEcircNCIA DE ALEITAMENTO
MATERNO 12474 crianccedilas com BVA
1588 necessitaram internaccedilatildeo
As crianccedilas que natildeo iniciaram aleitamento
materno na maternidade tinham maior risco
de serem internadas (RR 133 95 IC 114ndash
154) Koehoorn M - Pediatrics 2008
Estudo prospectivo em nosso meio com 175 crianccedilas internadas com BVA
Duraccedilatildeo do aleitamento materno exclusivo foi inversamente relacionada ao tempo
de utilizaccedilatildeo de oxigecircnio e duraccedilatildeo da internaccedilatildeo
Para cada mecircs de aleitamento materno exclusivo havia uma reduccedilatildeo de 11 hs no
tempo de utilizaccedilatildeo de oxigecircnio Dornelles CT - J Health Popul Nutr 2007
DOENCcedilA PULMONAR CROcircNICA
A presenccedila de doenccedila pulmonar crocircnica tem sido
relacionada agrave maior gravidade de BVA em diversos
estudos
Jung et al 2011 Paes et al 2011 Ochoa Sangrador et al
2010
Paes et al 2011 Ochoa Sangrador et al 2010 Al-Shehri et al
2005
CARDIOPATIA CONGEcircNITA A presenccedila de cardiopatia congecircnita tem sido
relacionada agrave maior gravidade de BVA em diversos
estudos
764 pacientes internados com BVA
Presenccedila de cardiopatia congecircnita estava associada
com tempo de internaccedilatildeo 50 maior Fjaerli HO - BMC Pediatr 2004
OUTROS FATORES DE RISCO Baixo peso na admissatildeo
Tabagismo materno na gestaccedilatildeo
Apresentar quadro de Dermatite Atoacutepica
Ter sido submetido a ventilaccedilatildeo mecacircnica no periacuteodo neonatal
Antecedente materno de Atopia
Antecedente materno de Asma na gestaccedilatildeo
Eacutepoca do ano em que nasceram
Baixo niacutevel socioeconocircmico
Ser portador de Siacutendrome de Down
Morar em aacuterea com elevada poluiccedilatildeo ambiental
Morar em altitude maior que 2500 metros acima do niacutevel do mar
Ter nascido atraveacutes de parto cesariana
FATORES GENEacuteTICOS
A maior parte dos lactentes internados por BVA natildeo apresenta
nenhuma dessas condiccedilotildees
Suspeita de que os fatores epidemioloacutegicos natildeo seriam os
uacutenicos responsaacuteveis pela determinaccedilatildeo da gravidade do
quadro
Comeccedilou-se a estudar se caracteriacutesticas geneacuteticas estariam
associados agrave evoluccedilatildeo mais grave da doenccedila
12346 pares de gecircmeos por 10 anos
Concordacircncia entre os gecircmeos em
relaccedilatildeo a hospitalizaccedilatildeo por VSR
bull 066 nos gecircmeos homozigoacuteticos
bull 053 nos gecircmeos dizigoacuteticos
Estimou-se uma contribuiccedilatildeo
geneacutetica de 16 a 20 para a gravidade
da doenccedila
Thomsen SF - Pediatrics 2008
FATORES GENEacuteTICOS
ldquoPattern recognition receptorsrdquo (PRRs) satildeo os mediadores
chave da resposta imune inata contra o VSR
No trato respiratoacuterio inferior o VSR eacute reconhecido pelo receptor
transmembrana Toll-like 4 (TLR4) presente em macroacutefagos e
ceacutelulas dendiacutetricas e ocorre a produccedilatildeo de citocinas proacute-
inflamatoacuterias e a subsequumlente ativaccedilatildeo da resposta imune
Variaccedilotildees geneacuteticas do TLR4 foram associadas com o risco de
BVA grave por VSR mas os resultados satildeo controversos
SNP no gene TLR4 Asp299Gly e
Thr399Ile
99 internados por por VSR
82 pacientes ambulatoriais
90 adultos saudaacuteveis
Os polimorfismos no TLR4 foram
mais frequumlentes no grupo com
BVA grave comparado aos 2
outros grupos
Tal G - J Infect Dis 2004
Influecircncia dos polimorfismos no
gene TLR4 Asp299Gly e
Thr399Ile sobre a produccedilatildeo de
citocinas
Douville RN - PLoS One 2010
FATORES GENEacuteTICOS
Avaliaccedilatildeo se polimorfismo em outros receptores Toll-like aleacutem
do TLR4 estatildeo relacionados a susceptibilidade a BVA por VSR
Investigados 19 polimorfismos nos receptores Toll-like 1 2 3 5
6 9 e 10
Encontrou-se associaccedilatildeo entre polimorfismos nos receptores 9
e 10
Mailaparambil B - Dis Markers 2008
106 crianccedilas hospitalizadas por VSR 126 adultos saudaacuteveis
Associaccedilatildeo de trecircs SNP -28CC -403AG e In11TT no gene RANTES com a
gravidade da doenccedila
Amanatidou V - Pediatr Infect Dis J 2008
Natildeo houve associaccedilatildeo
com polimorfismos
isoladamente mas os 3
polimorfismos
combinados formando
haploacutetipo gecircnico eram
mais comuns nos casos
que nos controles
296 pacientes com VSR 113 controles
Polimorfismo no receptor da Vitamina D (Thr1Meth rs10735810) estaacute associado com
a propensatildeo a ter BVA
Portadores do polimorfismo do alelo T ldquominorrdquo tem maior propensatildeo
Kresfelder TL - J Med Virol 2011
Anaacutelise de 384 polimorfismos em 470 crianccedilas hospitalizadas por VSR e 1008
controles
Polimorfismos nos genes da resposta imune inata no receptor da Vitamina D
(rs10735810) JUN (rs11688) IFNA5 (rs10757212) e NOS2 (rs1060826)
demonstraram forte associaccedilatildeo com BVA Janssen R - J Infect Dis 2007
TIPO DE VIacuteRUS
O VSR leva a um quadro mais
grave comparado aos outros
Viacuterus
Ricetto AGL - Brazilian Journal of Infectious Disease - 2006
152 lactentes internados por BVA
Oximetria de pulso na admissatildeo menor que 90 estava associada agrave
presenccedila de VSR (RR 219 95 CI 110-437)
Conclusatildeo Natildeo haacute diferenca na gravidade da BVA nos pacientes infectados
pelo VSR quando comparada a outros viacuterus DrsquoElia C - Revista da Sociedade Brasileira de Medicina Tropical 2005
89 lactentes internados por BVA
471 - VSR
Conclusatildeo A gravidade da BVA eacute maior nos pacientes infectados pelo VSR
quando comparada a outros viacuterus
Hervaacutes D - Eur J Clin Microbiol Infect Dis 2012
Estudo retrospectivo com 2384 lactentes internados por BVA
627 - VSR
COINFECCcedilAtildeO VIRAL
A coinfecccedilatildeo leva a um pior
prognoacutestico
Conclusatildeo As coinfecccedilotildees virais parecem natildeo alterar o prognoacutestico de lactentes
hospitalizados com infecccedilatildeo aguda por VSR
De Paulis M - J Pediatr 2011
176 lactentes hospitalizados com infecccedilatildeo aguda por VSR
121 - apenas VSR
55 - coinfecccedilatildeo
Conclusatildeo As coinfecccedilotildees virais natildeo estatildeo associadas a pior prognoacutestico Nascimento MS - Clinics 2010
76 lactentes com BVA
Desfechos avaliados internaccedilatildeo e internaccedilatildeo em UTI
935 de identificaccedilatildeo do viacuterus (40 - coinfecccedilatildeo)
da Silva ER - BMC Infectious Disease 2013
260 lactentes hospitalizados por BVA
85 de identificaccedilatildeo do viacuterus
65 - codetecccedilatildeo
Codetecccedilatildeo de VSR e RVH
apresentaram maior tempo de
internaccedilatildeo e de suplementaccedilatildeo de O2
comparados aos sem codetecccedilatildeo(
p=0004)
da Silva ER - BMC Infectious Disease 2013
da Silva ER - BMC Infectious Disease 2013
van Drunen Littel - Current Opinion in Virology 2012
PALIMIZUMABE
ANTICORPO MONOCLONAL ESPECIacuteFICO CONTRA VSR
Prematuros com IG lt 29 semanas ateacute 1 ano de idade
Prematuros de 29 a 32 semanas ateacute 6 meses de idade
Cardiopatas ou portadores de doenccedila pulmonar crocircnica ateacute 2 anos
de idade desde que em tratamento cliacutenico para essas condiccedilotildees nos
uacuteltimos seis meses
Prematuros de 32 a 35 semanas ateacute seis meses de vida desde que
apresentem dois ou mais fatores de risco crianccedila institucionalizada
irmatildeo em idade escolar poluiccedilatildeo ambiental doenccedilas
neuromusculares e anomalias congecircnitas de vias aeacutereas Sociedade Brasileira de Pediatria Sociedade Brasileira de
Imunizaccedilotildees
PALIMIZUMABE
ANTICORPO MONOCLONAL ESPECIacuteFICO CONTRA VSR
DOSE 15 mgkg de peso
VIA Intramuscular
NUacuteMERO DE DOSES 5
MESES Marccedilo a Setembro Sociedade Brasileira de Pediatria Sociedade Brasileira de
Imunizaccedilotildees
TRATAMENTO
OXIGENOTERAPIA
TRATAMENTO DE SUPORTE
BRONCODILATADOR INALATOacuteRIO
CORTICOacuteIDE SISTEcircMICO OU INALATOacuteRIO
FISIOTERAPIA RESPIRATOacuteRIA
EPINEFRINA INALATOacuteRIA
SOLUCcedilAtildeO HIPERTOcircNICA INALATOacuteRIA
HELIOX
VENTILACcedilAtildeO NAtildeO INVASIVA
VENTILACcedilAtildeO COM ALTO FLUXO POR CAcircNULA NASAL
APESAR DO AUMENTO DE ARTIGOS NA
LITERATURA SOBRE AS OPCcedilOtildeES DE
TRATAMENTO A SUPLEMENTACcedilAtildeO DE
OXIGEcircNIO CONTINUA SENDO O ASPECTO
MAIS IMPORTANTE DA TERAPEcircUTICA PARA
BRONQUIOLITE Da Dalt L - Early Hum Dev 2013 Jun
OXIGENOTERAPIA
OXIGENOTERAPIA
RECOMENDACcedilAtildeO
Suplementaccedilatildeo de Oxigecircnio eacute indicada se a Saturaccedilatildeo de
Oxigecircnio estiver abaixo de 90 em lactentes previamente
saudaacuteveis
Pode ser utilizada a Oximetria de Pulso
American Academy of Pediatrics - Pediatrics 2006
Da Dalt L - Early Hum Dev 2013 Jun
TRATAMENTO DE SUPORTE
ASPIRACcedilAtildeO NASAL - aumenta a permeabilidade das vias aeacutereas e melhora
a ingesta oral Natildeo haacute evidecircncia da eficaacutecia da Aspiraccedilatildeo Nasofariacutengea
HIDRATACcedilAtildeO - muito importante nas crianccedilas com dificuldade de se
alimentar
ALIMENTACcedilAtildeO - para os casos leves orientar dieta fracionada e
manutenccedilatildeo do aleitamento materno Para casos moderados ou graves
optar por via endovenosa ou sonda nasogaacutestrica
Bronchodilators for bronchiolitis
28 estudos incluindo 1912 crianccedilas com BVA atendidas na emergecircncia ou
internadas comparando o uso de broncodilatadores inalatoacuterios com placeboA
utilizaccedilatildeo de Broncodilatadores inalatoacuteriosNatildeo melhorou a saturaccedilatildeo de
oxigecircnioNatildeo reduziu a taxa de internaccedilotildeesNatildeo reduziu a duraccedilatildeo da
internaccedilatildeoEm alguns estudos demonstrou melhora nos sintomas
CONCLUSAtildeO BRONCODILATADORES INALATOacuteRIOS NAtildeO MELHORAM A
SATURACcedilAtildeO DE OXIGEcircNIO NAtildeO DIMINUEM A TAXA DE INTERNACcedilAtildeO E
NAtildeO REDUZEM A NA DURACcedilAtildeO DA MESMA
Gadomski AM - Cochrane Database Syst Rev
2010
BRONCODILATADORES
RECOMENDACcedilAtildeO
Broncodilatadores beta-adreneacutergicos e alfa-adreneacutergicos natildeo devem
ser utilizados de rotina
Broncodilatadores beta-adreneacutergicos (Albuterol Salbutamol) podem
ser testados e devem ser continuados apenas se for verificada uma
resposta positiva
Anticolineacutergicos natildeo demonstraram alterar o curso da BVA natildeo
havendo justificativa para sua utilizaccedilatildeo American Academy of Pediatrics - Pediatrics 2006
Glucocorticoids for acute viral bronchiolitis in
infants and young children
17 estudos incluindo 2596 crianccedilas com BVA atendidas na emergecircncia ou
internadas comparando o uso de corticosteroacuteides inalatoacuterios ou sistecircmicos com
placeboA utilizaccedilatildeo de CorticoacuteideNatildeo reduziu a taxa de internaccedilotildeesNatildeo reduziu
a duraccedilatildeo da internaccedilatildeoNatildeo alterou a gravidade da evoluccedilatildeo os sintomas ou a
funccedilatildeo pulmonar
CONCLUSAtildeO AS EVIDEcircNCIAS ATUAIS NAtildeO DEMONSTRAM UM EFEITO
CLIacuteNICO RELEVANTE DA UTILIZACcedilAtildeO DE CORTICOacuteIDES SISTEcircMICOS OU
INALATOacuteRIOS NA TAXA DE INTERNACcedilAtildeO OU NA DURACcedilAtildeO DA MESMA
Fernandes RM - Cochrane Database Syst Rev 2013
Jun
CORTICOSTEROacuteIDES
RECOMENDACcedilAtildeO
Corticosteroacuteides Sistecircmicos natildeo devem ser utilizados de rotina
Corticosteroacuteides Inalatoacuterios natildeo devem ser utilizados de rotina
American Academy of Pediatrics - Pediatrics 2006
Revisatildeo dos artigos que compararam a realizaccedilatildeo ou natildeo de fisioterapia
respiratoacuteria para pacientes com BVA
Selecionados 9 estudos incluindo 891 pacientesNatildeo houve diferenccedila em relaccedilatildeo
agrave
Gravidade da evoluccedilatildeo
Duraccedilatildeo da internaccedilatildeo
Utilizaccedilatildeo de oxigecircnio
CONCLUSAtildeO A FISIOTERAPIA RESPIRATOacuteRIA NAtildeO DIMINUI A GRAVIDADE
DA DOENCcedilA O TEMPO DE INTERNACcedilAtildeO OU A UTILIZACcedilAtildeO DE OXIGENIO
Roque I Figuls M - Cochrane Database Syst Rev
2012
Chest Physiotherapy for Acute Bronchiolitis in
paediatric patients between 0 and 24 months old
FISIOTERAPIA RESPIRATOacuteRIA
RECOMENDACcedilAtildeO
Fisioterapia Respiratoacuteria natildeo deve ser indicada de rotina
American Academy of Pediatrics - Pediatrics 2006
Epinephrine for bronchiolitis
Avaliaccedilatildeo de 19 estudos randomizados (2256 pacientes) comparando o uso de
inalaccedilatildeo de Epinefrina com placebo ou outra intervenccedilatildeo
Para pacientes natildeo internados a Epinefrina foi superior ao placebo em evitar a
internaccedilatildeo no primeiro dia mas natildeo no seacutetimo dia
Natildeo houve diferenccedila no dia 1 ou 7 em relaccedilatildeo agrave utilizaccedilatildeo de broncodilatadores
Para pacientes internados natildeo houve diferenccedila na duraccedilatildeo da internaccedilatildeo
CONCLUSAtildeO A INALACcedilAtildeO COM EPINEFRINA DEMONSTROU
SUPERIORIDADE EM RELACcedilAtildeO AO PLACEBO NAS PRIMEIRAS 24 HORAS
NAgraveO HOUVE BENEFIacuteCIOS EM RELACcedilAtildeO AO TEMPO DE INTERNACcedilAtildeO
HARTLING L - Cochrane Database Syst Rev
2011
Estudo multicecircntrico duplo cego comparando inalaccedilatildeo com adrenalina e soluccedilatildeo
salina em 404 pacientes com bronquiolite moderada a graveNatildeo houve diferenccedila
em relaccedilatildeo agrave
Duraccedilatildeo da Internaccedilatildeo
Utilizaccedilatildeo de oxigecircnio
Necessidade de suporte ventilatoacuterio
Melhora do escore cliacutenico
Skjerven- N Engl J Med 2013 Jun
CONCLUSAtildeO A UTILIZACcedilAtildeO DE ADRENALINA INALATOacuteRIA NAtildeO FOI
SUPERIOR A INALACcedilAtildeO COM SOLUCcedilAtildeO SALINA
Skjerven- N Engl J Med 2013 Jun
Nebulized hypertonic saline solution for acute
bronchiolitis in infants
Avaliaccedilatildeo de 4 estudos randomizados comparando o uso de inalaccedilatildeo de Soluccedilatildeo
Salina Hiertocircnica a 3 com placebo
Incluiacutedos 254 lactentes com BVA 189 internados e 65 ambulatoriais
Pacientes tratados com salina hipertocircnica
Menor tempo de internaccedilatildeo (-094 dias - p=00006)
Melhor escore cliacutenico (p = 0003)
Natildeo houve efeitos adversos
CONCLUSAtildeO A INALACcedilAtildeO COM SALINA HIPERTOcircNICA PODE REDUZIR A
DURACcedilAtildeO DA INTERNACcedilAtildeO E MELHORAR O ESCORE CLIacuteNICO DE
LACTENTES COM BVA ZHANG L - Cochrane Database Syst Rev
2008
Revisatildeo dos artigos que avaliaram crianccedilas internadas em UTI por BVA e que
receberam inalaccedilotildees com Heliox
Selecionados 4 estudos incluindo 84 pacientes
Os pacientes que receberam inalaccedilotildees com Heliox tiveram melhor Escore cliacutenico na
primeira hora de tratamento quando comparados aos que receberam ar ou O2
(p=0006)
Natildeo houve diferenccedila em relaccedilatildeo agrave
Necessidade de Intubaccedilatildeo
Tempo de Ventilaccedilatildeo Mecacircnica
Duraccedilatildeo da internaccedilatildeo na UTI Liet JM- Cochrane Database Syst Rev
2010
Heliox inhalation therapy for bronchiolitis in
infants
Estudos prospectivo randiomizado com lactentes lt 6 meses internados em UTI
por infecccedilatildeo grave por VSR
Um grupo recebeu CPAP nasal (6 cm H2)) e o grupo controle recebeu O2 por
umidificador aquecido
Apoacutes 6 horas o grupo que recebeu CPAP nasal apresentou
Maior melhora do Escore Cliacutenico (p=003)
Maior melhora do Esforccedilo Respiratoacuterio (p=004)
CONCLUSAtildeO O CPAP NASAL RAPIDAMENTE MELHORA O ESCORE
CLIacuteNICO E DIMINUI O ESFORCcedilO RESPIRATOacuteRIO Mileacutesi C- Pediatr Pulmonol 2013
Branco - Controle Preto - CPAP nasal
Mileacutesi C- Pediatr Pulmonol 2013
Estudo com 520 crianccedilas internadas com BVA em UTI pediaacutetrica de 2000 a 2009
776 necessitaram Suporte Ventilatoacuterio
Destes 714 tentaram Ventilaccedilatildeo natildeo-invasiva antes da intubaccedilatildeo
832 destes pacientes natildeo necessitaram Intubaccedilatildeo
Ao longo dos anos aumentou a utilizacatildeo de VNI (28 ano) e diminuiu a taxa
de intubaccedilatildeo (19 ano)
Os pacientes em VNI titeram uma diminuiccedilatildeo no tempo de internaccedilatildeo
comparados aos pacientes que foram intubados (238 dias X 519 dias)
Ganu SS - Intensive Care Med 2012
Ganu SS - Intensive Care Med 2012
CONCLUSAtildeO A VENTILACcedilAtildeO NAtilde0-INVASIVA FOI BEM SUCEDIDA NA
MAIORIA DOS PACIENTES E REDUZIU O TEMPO DE INTERNACcedilAtildeO PELA
METADE
Ganu SS - Intensive Care Med 2012
Ventilaccedilatildeo Natildeo-Invasiva
Ventilaccedilatildeo Invasiva
Objetivo Determinar se a introduccedilatildeo de Ventilaccedilatildeo de Alto Fluxo por Cacircnula Nasal
(HFNC) diminuiu a taxa de intubaccedilatildeo em pacientes internados com BVA na UTI
MEacuteTODO estudo retrospectivo comparando a evoluccedilatildeo dos pacientes antes e
apoacutes a introduccedilatildeo da HFNC
RESULATDOS apoacutes a introduccedilatildeo da HFNC 9 dos pacientes internados em UTI
necessitaram intubaccedilatildeo contra 23 antes dessa terapia (p=0043) diminuiccedilatildeo de
68
Apoacutes a introduccedilatildeo da HFNC o tempo de internaccedilatildeo em UTI caiu de 6 para 4 dias
CONCLUSAtildeO A HFNC DIMINUI A TAXA DE INTUBACcedilAtildeO E O TEMPO DE
INTERNACcedilAtildeO EM UTI
McKiernan C - J Pediatr 2010
Ventilaccedilatildeo de Alto Fluxo por Cacircnula Nasal
ANTIBIOacuteTICOS
RECOMENDACcedilAtildeO
Agentes antibacterianos devem ser utilizados em crianccedilas com
indicativos de coexistecircncia de infecccedilatildeo bacteriana
Quando presente a infecatildeo bacteriana deve ser tratada da mesma
maneira que na ausecircncia de BVA
Estudos retrospectivos e prospectivos identificaram infecccedilatildeo
bacteriana secundaacuteria em 0 a 12 dos pacientes American Academy of Pediatrics - Pediatrics 2006
232 lactentes internados por BVA
227 realizaram Radiografia de Toacuterax
624 - Distensatildeo ou espessamento das paredes brocircnquicas
199 - Opacidade focal
177 - Atelectasia
A radiografia de Toacuterax levou agrave prescriccedilatildeo de antibioacuteticos em 6 dos pacientes
(26) e ao diagnoacutestico de malformaccedilatildeo vascular em 1 paciente (04)
Carsin A - Arch Pediatr 2012
35 pacientes (154) realizaram uma segunda Radiografia de Toacuterax
629 - Pneumonia eou Atelectasia
171 dos pacienets teve a conduta modificada em funccedilatildeo da Radiografia
CONCLUSAtildeO A RADIOGRAFIA DE TOacuteRAX CONTRIBUI PARCIALMENTE
PARA O TRATAMENTO POR OUTRO LADO Eacute UacuteTIL QUANDO O PACIENTE
NAtildeO APRESENTA A MELHORA ESPERADA OU QUANDO O QUADRO Eacute
GARVE A INDICACcedilAtildeO DE RADIOGRAFIA DE TOacuteRAX PARA BVA DEVE SER
FEITA CASO A CASO
Carsin A - Arch Pediatr 2012
Comparaccedilatildeo da conduta antes e apoacutes a publicaccedilatildeo do Consenso Americano no
Tratamento da Bronquiolite
Natildeo houve reduccedilatildeo da utilizaccedilatildeo de
Broncodilatadores (536 vs 542 P = 091)
Corticoacuteides Sistecircmicos (219 vs 178 P = 031)
Antibioacuteticos (336 vs 297 P = 051)
Houve reduccedilatildeo na realizaccedilatildeo de Radiografias de Toacuterax (653 vs 486 P =
0005)
Johnson LW - Pediatrics 2013 Mar
Natildeo houve necessidade de internaccedilatildeo em UTI nos pacientes que fizeram O2
domiciliar
A taxa de internaccedilatildeo por BVA caiu de 40 para 31
CONCLUSAtildeO A OXIGENOTERAPIA DOMICILIAR Eacute UMA FORMA EFETIVA DE
DIMINUIR A TAXA DE INTERNACcedilAtildeO POR BVA
Halstead S - Pediatrics
2012
A BRONQUIOLITE VIRAL AGUDA
AUMENTA O RISCO DA CRIANCcedilA
DESENVOLVER ASMA
Adolescent asthma after rhinovirus and
respiratory syncytial virus bronchiolitis
Questionaacuterio enviado a 96 pacientes com idade meacutedia de 165 anos
hospitalizados antes dos 2 anos de idade por BVA por VSR ou
Rinoviacuterus
A partir do qusetionaacuterio foi realizado um acompanhamento
prospectivo
Comparaccedilatildeo da ocorrecircncia de Asma nesse grupo com grupo
controle
Diagnoacutestico meacutedico de Asma
30 dos pacientes com antecedente de BVA
5 dos pacientes do grupo controle
CONCLUSAtildeO PACIENTES INTERNADOS POR BVA POR VSR OU
RINOVIacuteRUS ANTES DOS 2 ANOS DE IDADE TEM MAIOR RISCO DE
APRESENTAR ASMA ENTRE 15 E 18 ANOS DO QUE A POPULACcedilAtildeO
GERAL
Ruotsalainen M - Pediatr Pulmonol 2013 Jul (IN PRESS)
James KM - JACI 2013 Jul (IN PRESS)
Beigelman A - Curr Opin Allergy Clin Immunol 2013
BVA na infacircncia eacute um fator de risco para
sibilacircncia persistente e Asma
Se a associaccedilatildeo entre BVA e Asma subsequente
eacute causal ou reflexo de uma predisposiccedilatildeo
provavelmente depende de fatores do hospedeiro
e efeitos especiacutefico dos viacuterus
Trenholme AA - Ped Pulmol 2012
94 pacientes avaliados um ano apoacutes internaccedilatildeo por BVA grave
Desfechos avaliados
Tosse crocircnica - 30
Asculta alterada - 32
Rx Toacuterax alterado - 62
3 desfechos alterados - 11
2 desfechos alterados - 71
Koponen P - JACI 2013
Portadores do alelo G na posiccedilatildeo -1082 do gene IL-10 apresentam proteccedilatildeo
contra desenvolvimento de Asma apoacutes BVA
Genes com Polimorfismos associados agrave sibilacircncia persistente apoacutes BVA por
VSR
IL-8 IL-19 IL-20 IL-13 IFNG RANTES Drysdale SB - Acta Paediatrica
2012
CONCLUSOtildeES
A BVA apresenta uma enorme relevacircncia em relaccedilatildeo agrave
morbidade nos primeiros 2 anos de vida
As manifestaccedilotildees cliacutenicas e a evoluccedilatildeo apresentam muita
variabilidade
O diagnoacutestico eacute cliacutenico natildeo sendo necessaacuterios exames
subsidiaacuterios
Prematuridade tabagismo passivo baixa idade ausecircncia de
aleitamento materno doenccedila pulmonar crocircnica e cardiopatia
congecircnita satildeo fatores de risco bem definidos
Existem polimorfismos geneacuteticos que estatildeo associados a
maior gravidade
CONCLUSOtildeES
Ainda existe controveacutersia em relaccedilatildeo a se o tipo de viacuterus e a
coinfecccedilatildeo viral se relacionam com a gravidade
O Palimizumabe deve ser indicado nos grupos de risco
A oxigenoterapia eacute o fator principal no tratamento
Os broncodilatadores podem ser tentados mas soacute devem
ser continuados se houver uma resposta satisfatoacuteria
Natildeo devem ser usados corticoides sistecircmicos ou inalatoacuterios
CONCLUSOtildeES
A Fisioterapia respiratoacuteria natildeo apresenta benefiacutecio
comprovado
A inalaccedilatildeo com soluccedilatildeo salina hipertocircnica melhora os
sintomas e diminui a taxa de internaccedilatildeo
A Ventilaccedilatildeoo Natildeo Invasiva pode contribuir para a diminuiccedilatildeo
da necessidade de intubaccedilatildeoA Ventilaccedilatildeo de Alto Fluxo por
Cacircnula Nasal diminui a taxa de intubaccedilatildeo e internaccedilatildeo em
UTIA BVA grave eacute um fator de risco para o desenvolvimento de
Asma
Email alfonsoimunevidacombr
Manifestaccedilotildees Cliacutenicas
Sintomas leves de infecccedilatildeo em
vias aeacutereas superiores
Bronquiolite
Pneumonia
Internaccedilatildeo em UTI (27)
Ventilaccedilatildeo mecacircnica (15)
Oacutebito (02)
Grande variabilidade na gravidade e na evoluccedilatildeo do
quadro
Prevalecircncia dos Viacuterus
VSR 417 a 836
Em nosso meio 319 a
64
Outros Viacuterus
Rinoviacuterus 18 a 40
Adenoviacuterus
Bocaviacuterus
Influenza A e B
Parainfluenza 1 2 e 3
Metapneumoviacuterus
Viacuterus Sincicial Respiratoacuterio
American Academy of Pediatrics - Pediatrics 2006
DIAGNOacuteSTICO
O diagnoacutestico da BVA eacute baseado em dados cliacutenicos
A definiccedilatildeo mais aceita na literatura considera bronquiolite o
primeiro episoacutedio agudo de dificuldade respiratoacuteria com sibilos
precedido por um quadro catarral de vias aeacutereas superiores
(rinite tosse com ou sem febre) em menores de 2 anos de
idade
DIAGNOacuteSTICO
RECOMENDACcedilAtildeO
O pediatra deve diagnosticar Bronquiolite e avaliar a gravidade
baseado na histoacuteria e exame fiacutesico
O pediatra natildeo deve solicitar exames laboratoriais e
radioloacutegicos de rotina para o diagnoacutestico American Academy of Pediatrics - Pediatrics 2006
FATORES DE RISCO
Devido a possibilidade da doenccedila evoluir de forma grave eacute
importante tentar identificar os fatores de risco que contribuem para
uma evoluccedilatildeo desfavoraacutevel
Fatores de risco bem demonstrados
Prematuridade
Tabagismo passivo
Baixa idade
Ausecircncia de aleitamento materno
Doenccedila pulmonar crocircnica
Cardiopatia congecircnita
PREMATURIDADE
230 lactentes menores de 24 meses
Prematuridade fator de risco para internaccedilatildeo
(RR 229 95 IC 148-356)
Em nosso meio 77 pacientes com BVA
Prematuridade maior probabilidade de internaccedilatildeo em UTI
(OR 2451 95 IC 321 ndash 18692)
Grimwood K - Epidemiol Infect 2008
Nascimento NS - Clinics (Sao Paulo)
2010
Acompanhamento de 5301 crianccedilas por um ano
113 crianccedilas foram hospitalizadas por BVA
Risco de hospitalizaccedilatildeo 80 maior nas crianccedilas prematuras
Albernaz EP - Rev Saude Publica 2003
TABAGISMO PASSIVO
378 pacientes internados com BVA
Tabagismo passivo foi fator de risco para
bull Oxigecircnio suplementar (OR=245 95 IC 160-374)
bull Ventilaccedilatildeo mecacircnica (OR=549 95 IC 278- 1083) Semple MG - PLoS One 2011
Recente metanaacutelise avaliando 60 estudos
Tabagismo passivo importante fator de risco BVA (OR=251 95 IC 196-321) Jones LL - Respir Res 2011
240 crianccedilas internadas com BVA
Tabagismo passivo maior gravidade do quadro e maior tempo de hospitalizaccedilatildeo
(OR=22 95 IC 11-36) Chatzimichael A - Minerva Pediatr 2007
BAIXA IDADE
Em nosso meio
Idade apresentou um OR de 0838 (95 IC
0718 ndash 0979 p-0026) em relaccedilatildeo agrave
internaccedilatildeo
Indica que idade maior leva a diminuiccedilatildeo da
incidecircncia de internaccedilatildeo
Ontildeoro G - An Pediatr (Barc) 2011
Nascimento NS - Clinics (Sao Paulo)
2010
229 pacientes internados em UTI por BVA
Idade era inversamente proporcional ao tempo necessaacuterio de UTI (plt00001) e
ao tempo necessaacuterio de suporte ventilatoacuterio (plt0039)
AUSEcircNCIA DE ALEITAMENTO
MATERNO 12474 crianccedilas com BVA
1588 necessitaram internaccedilatildeo
As crianccedilas que natildeo iniciaram aleitamento
materno na maternidade tinham maior risco
de serem internadas (RR 133 95 IC 114ndash
154) Koehoorn M - Pediatrics 2008
Estudo prospectivo em nosso meio com 175 crianccedilas internadas com BVA
Duraccedilatildeo do aleitamento materno exclusivo foi inversamente relacionada ao tempo
de utilizaccedilatildeo de oxigecircnio e duraccedilatildeo da internaccedilatildeo
Para cada mecircs de aleitamento materno exclusivo havia uma reduccedilatildeo de 11 hs no
tempo de utilizaccedilatildeo de oxigecircnio Dornelles CT - J Health Popul Nutr 2007
DOENCcedilA PULMONAR CROcircNICA
A presenccedila de doenccedila pulmonar crocircnica tem sido
relacionada agrave maior gravidade de BVA em diversos
estudos
Jung et al 2011 Paes et al 2011 Ochoa Sangrador et al
2010
Paes et al 2011 Ochoa Sangrador et al 2010 Al-Shehri et al
2005
CARDIOPATIA CONGEcircNITA A presenccedila de cardiopatia congecircnita tem sido
relacionada agrave maior gravidade de BVA em diversos
estudos
764 pacientes internados com BVA
Presenccedila de cardiopatia congecircnita estava associada
com tempo de internaccedilatildeo 50 maior Fjaerli HO - BMC Pediatr 2004
OUTROS FATORES DE RISCO Baixo peso na admissatildeo
Tabagismo materno na gestaccedilatildeo
Apresentar quadro de Dermatite Atoacutepica
Ter sido submetido a ventilaccedilatildeo mecacircnica no periacuteodo neonatal
Antecedente materno de Atopia
Antecedente materno de Asma na gestaccedilatildeo
Eacutepoca do ano em que nasceram
Baixo niacutevel socioeconocircmico
Ser portador de Siacutendrome de Down
Morar em aacuterea com elevada poluiccedilatildeo ambiental
Morar em altitude maior que 2500 metros acima do niacutevel do mar
Ter nascido atraveacutes de parto cesariana
FATORES GENEacuteTICOS
A maior parte dos lactentes internados por BVA natildeo apresenta
nenhuma dessas condiccedilotildees
Suspeita de que os fatores epidemioloacutegicos natildeo seriam os
uacutenicos responsaacuteveis pela determinaccedilatildeo da gravidade do
quadro
Comeccedilou-se a estudar se caracteriacutesticas geneacuteticas estariam
associados agrave evoluccedilatildeo mais grave da doenccedila
12346 pares de gecircmeos por 10 anos
Concordacircncia entre os gecircmeos em
relaccedilatildeo a hospitalizaccedilatildeo por VSR
bull 066 nos gecircmeos homozigoacuteticos
bull 053 nos gecircmeos dizigoacuteticos
Estimou-se uma contribuiccedilatildeo
geneacutetica de 16 a 20 para a gravidade
da doenccedila
Thomsen SF - Pediatrics 2008
FATORES GENEacuteTICOS
ldquoPattern recognition receptorsrdquo (PRRs) satildeo os mediadores
chave da resposta imune inata contra o VSR
No trato respiratoacuterio inferior o VSR eacute reconhecido pelo receptor
transmembrana Toll-like 4 (TLR4) presente em macroacutefagos e
ceacutelulas dendiacutetricas e ocorre a produccedilatildeo de citocinas proacute-
inflamatoacuterias e a subsequumlente ativaccedilatildeo da resposta imune
Variaccedilotildees geneacuteticas do TLR4 foram associadas com o risco de
BVA grave por VSR mas os resultados satildeo controversos
SNP no gene TLR4 Asp299Gly e
Thr399Ile
99 internados por por VSR
82 pacientes ambulatoriais
90 adultos saudaacuteveis
Os polimorfismos no TLR4 foram
mais frequumlentes no grupo com
BVA grave comparado aos 2
outros grupos
Tal G - J Infect Dis 2004
Influecircncia dos polimorfismos no
gene TLR4 Asp299Gly e
Thr399Ile sobre a produccedilatildeo de
citocinas
Douville RN - PLoS One 2010
FATORES GENEacuteTICOS
Avaliaccedilatildeo se polimorfismo em outros receptores Toll-like aleacutem
do TLR4 estatildeo relacionados a susceptibilidade a BVA por VSR
Investigados 19 polimorfismos nos receptores Toll-like 1 2 3 5
6 9 e 10
Encontrou-se associaccedilatildeo entre polimorfismos nos receptores 9
e 10
Mailaparambil B - Dis Markers 2008
106 crianccedilas hospitalizadas por VSR 126 adultos saudaacuteveis
Associaccedilatildeo de trecircs SNP -28CC -403AG e In11TT no gene RANTES com a
gravidade da doenccedila
Amanatidou V - Pediatr Infect Dis J 2008
Natildeo houve associaccedilatildeo
com polimorfismos
isoladamente mas os 3
polimorfismos
combinados formando
haploacutetipo gecircnico eram
mais comuns nos casos
que nos controles
296 pacientes com VSR 113 controles
Polimorfismo no receptor da Vitamina D (Thr1Meth rs10735810) estaacute associado com
a propensatildeo a ter BVA
Portadores do polimorfismo do alelo T ldquominorrdquo tem maior propensatildeo
Kresfelder TL - J Med Virol 2011
Anaacutelise de 384 polimorfismos em 470 crianccedilas hospitalizadas por VSR e 1008
controles
Polimorfismos nos genes da resposta imune inata no receptor da Vitamina D
(rs10735810) JUN (rs11688) IFNA5 (rs10757212) e NOS2 (rs1060826)
demonstraram forte associaccedilatildeo com BVA Janssen R - J Infect Dis 2007
TIPO DE VIacuteRUS
O VSR leva a um quadro mais
grave comparado aos outros
Viacuterus
Ricetto AGL - Brazilian Journal of Infectious Disease - 2006
152 lactentes internados por BVA
Oximetria de pulso na admissatildeo menor que 90 estava associada agrave
presenccedila de VSR (RR 219 95 CI 110-437)
Conclusatildeo Natildeo haacute diferenca na gravidade da BVA nos pacientes infectados
pelo VSR quando comparada a outros viacuterus DrsquoElia C - Revista da Sociedade Brasileira de Medicina Tropical 2005
89 lactentes internados por BVA
471 - VSR
Conclusatildeo A gravidade da BVA eacute maior nos pacientes infectados pelo VSR
quando comparada a outros viacuterus
Hervaacutes D - Eur J Clin Microbiol Infect Dis 2012
Estudo retrospectivo com 2384 lactentes internados por BVA
627 - VSR
COINFECCcedilAtildeO VIRAL
A coinfecccedilatildeo leva a um pior
prognoacutestico
Conclusatildeo As coinfecccedilotildees virais parecem natildeo alterar o prognoacutestico de lactentes
hospitalizados com infecccedilatildeo aguda por VSR
De Paulis M - J Pediatr 2011
176 lactentes hospitalizados com infecccedilatildeo aguda por VSR
121 - apenas VSR
55 - coinfecccedilatildeo
Conclusatildeo As coinfecccedilotildees virais natildeo estatildeo associadas a pior prognoacutestico Nascimento MS - Clinics 2010
76 lactentes com BVA
Desfechos avaliados internaccedilatildeo e internaccedilatildeo em UTI
935 de identificaccedilatildeo do viacuterus (40 - coinfecccedilatildeo)
da Silva ER - BMC Infectious Disease 2013
260 lactentes hospitalizados por BVA
85 de identificaccedilatildeo do viacuterus
65 - codetecccedilatildeo
Codetecccedilatildeo de VSR e RVH
apresentaram maior tempo de
internaccedilatildeo e de suplementaccedilatildeo de O2
comparados aos sem codetecccedilatildeo(
p=0004)
da Silva ER - BMC Infectious Disease 2013
da Silva ER - BMC Infectious Disease 2013
van Drunen Littel - Current Opinion in Virology 2012
PALIMIZUMABE
ANTICORPO MONOCLONAL ESPECIacuteFICO CONTRA VSR
Prematuros com IG lt 29 semanas ateacute 1 ano de idade
Prematuros de 29 a 32 semanas ateacute 6 meses de idade
Cardiopatas ou portadores de doenccedila pulmonar crocircnica ateacute 2 anos
de idade desde que em tratamento cliacutenico para essas condiccedilotildees nos
uacuteltimos seis meses
Prematuros de 32 a 35 semanas ateacute seis meses de vida desde que
apresentem dois ou mais fatores de risco crianccedila institucionalizada
irmatildeo em idade escolar poluiccedilatildeo ambiental doenccedilas
neuromusculares e anomalias congecircnitas de vias aeacutereas Sociedade Brasileira de Pediatria Sociedade Brasileira de
Imunizaccedilotildees
PALIMIZUMABE
ANTICORPO MONOCLONAL ESPECIacuteFICO CONTRA VSR
DOSE 15 mgkg de peso
VIA Intramuscular
NUacuteMERO DE DOSES 5
MESES Marccedilo a Setembro Sociedade Brasileira de Pediatria Sociedade Brasileira de
Imunizaccedilotildees
TRATAMENTO
OXIGENOTERAPIA
TRATAMENTO DE SUPORTE
BRONCODILATADOR INALATOacuteRIO
CORTICOacuteIDE SISTEcircMICO OU INALATOacuteRIO
FISIOTERAPIA RESPIRATOacuteRIA
EPINEFRINA INALATOacuteRIA
SOLUCcedilAtildeO HIPERTOcircNICA INALATOacuteRIA
HELIOX
VENTILACcedilAtildeO NAtildeO INVASIVA
VENTILACcedilAtildeO COM ALTO FLUXO POR CAcircNULA NASAL
APESAR DO AUMENTO DE ARTIGOS NA
LITERATURA SOBRE AS OPCcedilOtildeES DE
TRATAMENTO A SUPLEMENTACcedilAtildeO DE
OXIGEcircNIO CONTINUA SENDO O ASPECTO
MAIS IMPORTANTE DA TERAPEcircUTICA PARA
BRONQUIOLITE Da Dalt L - Early Hum Dev 2013 Jun
OXIGENOTERAPIA
OXIGENOTERAPIA
RECOMENDACcedilAtildeO
Suplementaccedilatildeo de Oxigecircnio eacute indicada se a Saturaccedilatildeo de
Oxigecircnio estiver abaixo de 90 em lactentes previamente
saudaacuteveis
Pode ser utilizada a Oximetria de Pulso
American Academy of Pediatrics - Pediatrics 2006
Da Dalt L - Early Hum Dev 2013 Jun
TRATAMENTO DE SUPORTE
ASPIRACcedilAtildeO NASAL - aumenta a permeabilidade das vias aeacutereas e melhora
a ingesta oral Natildeo haacute evidecircncia da eficaacutecia da Aspiraccedilatildeo Nasofariacutengea
HIDRATACcedilAtildeO - muito importante nas crianccedilas com dificuldade de se
alimentar
ALIMENTACcedilAtildeO - para os casos leves orientar dieta fracionada e
manutenccedilatildeo do aleitamento materno Para casos moderados ou graves
optar por via endovenosa ou sonda nasogaacutestrica
Bronchodilators for bronchiolitis
28 estudos incluindo 1912 crianccedilas com BVA atendidas na emergecircncia ou
internadas comparando o uso de broncodilatadores inalatoacuterios com placeboA
utilizaccedilatildeo de Broncodilatadores inalatoacuteriosNatildeo melhorou a saturaccedilatildeo de
oxigecircnioNatildeo reduziu a taxa de internaccedilotildeesNatildeo reduziu a duraccedilatildeo da
internaccedilatildeoEm alguns estudos demonstrou melhora nos sintomas
CONCLUSAtildeO BRONCODILATADORES INALATOacuteRIOS NAtildeO MELHORAM A
SATURACcedilAtildeO DE OXIGEcircNIO NAtildeO DIMINUEM A TAXA DE INTERNACcedilAtildeO E
NAtildeO REDUZEM A NA DURACcedilAtildeO DA MESMA
Gadomski AM - Cochrane Database Syst Rev
2010
BRONCODILATADORES
RECOMENDACcedilAtildeO
Broncodilatadores beta-adreneacutergicos e alfa-adreneacutergicos natildeo devem
ser utilizados de rotina
Broncodilatadores beta-adreneacutergicos (Albuterol Salbutamol) podem
ser testados e devem ser continuados apenas se for verificada uma
resposta positiva
Anticolineacutergicos natildeo demonstraram alterar o curso da BVA natildeo
havendo justificativa para sua utilizaccedilatildeo American Academy of Pediatrics - Pediatrics 2006
Glucocorticoids for acute viral bronchiolitis in
infants and young children
17 estudos incluindo 2596 crianccedilas com BVA atendidas na emergecircncia ou
internadas comparando o uso de corticosteroacuteides inalatoacuterios ou sistecircmicos com
placeboA utilizaccedilatildeo de CorticoacuteideNatildeo reduziu a taxa de internaccedilotildeesNatildeo reduziu
a duraccedilatildeo da internaccedilatildeoNatildeo alterou a gravidade da evoluccedilatildeo os sintomas ou a
funccedilatildeo pulmonar
CONCLUSAtildeO AS EVIDEcircNCIAS ATUAIS NAtildeO DEMONSTRAM UM EFEITO
CLIacuteNICO RELEVANTE DA UTILIZACcedilAtildeO DE CORTICOacuteIDES SISTEcircMICOS OU
INALATOacuteRIOS NA TAXA DE INTERNACcedilAtildeO OU NA DURACcedilAtildeO DA MESMA
Fernandes RM - Cochrane Database Syst Rev 2013
Jun
CORTICOSTEROacuteIDES
RECOMENDACcedilAtildeO
Corticosteroacuteides Sistecircmicos natildeo devem ser utilizados de rotina
Corticosteroacuteides Inalatoacuterios natildeo devem ser utilizados de rotina
American Academy of Pediatrics - Pediatrics 2006
Revisatildeo dos artigos que compararam a realizaccedilatildeo ou natildeo de fisioterapia
respiratoacuteria para pacientes com BVA
Selecionados 9 estudos incluindo 891 pacientesNatildeo houve diferenccedila em relaccedilatildeo
agrave
Gravidade da evoluccedilatildeo
Duraccedilatildeo da internaccedilatildeo
Utilizaccedilatildeo de oxigecircnio
CONCLUSAtildeO A FISIOTERAPIA RESPIRATOacuteRIA NAtildeO DIMINUI A GRAVIDADE
DA DOENCcedilA O TEMPO DE INTERNACcedilAtildeO OU A UTILIZACcedilAtildeO DE OXIGENIO
Roque I Figuls M - Cochrane Database Syst Rev
2012
Chest Physiotherapy for Acute Bronchiolitis in
paediatric patients between 0 and 24 months old
FISIOTERAPIA RESPIRATOacuteRIA
RECOMENDACcedilAtildeO
Fisioterapia Respiratoacuteria natildeo deve ser indicada de rotina
American Academy of Pediatrics - Pediatrics 2006
Epinephrine for bronchiolitis
Avaliaccedilatildeo de 19 estudos randomizados (2256 pacientes) comparando o uso de
inalaccedilatildeo de Epinefrina com placebo ou outra intervenccedilatildeo
Para pacientes natildeo internados a Epinefrina foi superior ao placebo em evitar a
internaccedilatildeo no primeiro dia mas natildeo no seacutetimo dia
Natildeo houve diferenccedila no dia 1 ou 7 em relaccedilatildeo agrave utilizaccedilatildeo de broncodilatadores
Para pacientes internados natildeo houve diferenccedila na duraccedilatildeo da internaccedilatildeo
CONCLUSAtildeO A INALACcedilAtildeO COM EPINEFRINA DEMONSTROU
SUPERIORIDADE EM RELACcedilAtildeO AO PLACEBO NAS PRIMEIRAS 24 HORAS
NAgraveO HOUVE BENEFIacuteCIOS EM RELACcedilAtildeO AO TEMPO DE INTERNACcedilAtildeO
HARTLING L - Cochrane Database Syst Rev
2011
Estudo multicecircntrico duplo cego comparando inalaccedilatildeo com adrenalina e soluccedilatildeo
salina em 404 pacientes com bronquiolite moderada a graveNatildeo houve diferenccedila
em relaccedilatildeo agrave
Duraccedilatildeo da Internaccedilatildeo
Utilizaccedilatildeo de oxigecircnio
Necessidade de suporte ventilatoacuterio
Melhora do escore cliacutenico
Skjerven- N Engl J Med 2013 Jun
CONCLUSAtildeO A UTILIZACcedilAtildeO DE ADRENALINA INALATOacuteRIA NAtildeO FOI
SUPERIOR A INALACcedilAtildeO COM SOLUCcedilAtildeO SALINA
Skjerven- N Engl J Med 2013 Jun
Nebulized hypertonic saline solution for acute
bronchiolitis in infants
Avaliaccedilatildeo de 4 estudos randomizados comparando o uso de inalaccedilatildeo de Soluccedilatildeo
Salina Hiertocircnica a 3 com placebo
Incluiacutedos 254 lactentes com BVA 189 internados e 65 ambulatoriais
Pacientes tratados com salina hipertocircnica
Menor tempo de internaccedilatildeo (-094 dias - p=00006)
Melhor escore cliacutenico (p = 0003)
Natildeo houve efeitos adversos
CONCLUSAtildeO A INALACcedilAtildeO COM SALINA HIPERTOcircNICA PODE REDUZIR A
DURACcedilAtildeO DA INTERNACcedilAtildeO E MELHORAR O ESCORE CLIacuteNICO DE
LACTENTES COM BVA ZHANG L - Cochrane Database Syst Rev
2008
Revisatildeo dos artigos que avaliaram crianccedilas internadas em UTI por BVA e que
receberam inalaccedilotildees com Heliox
Selecionados 4 estudos incluindo 84 pacientes
Os pacientes que receberam inalaccedilotildees com Heliox tiveram melhor Escore cliacutenico na
primeira hora de tratamento quando comparados aos que receberam ar ou O2
(p=0006)
Natildeo houve diferenccedila em relaccedilatildeo agrave
Necessidade de Intubaccedilatildeo
Tempo de Ventilaccedilatildeo Mecacircnica
Duraccedilatildeo da internaccedilatildeo na UTI Liet JM- Cochrane Database Syst Rev
2010
Heliox inhalation therapy for bronchiolitis in
infants
Estudos prospectivo randiomizado com lactentes lt 6 meses internados em UTI
por infecccedilatildeo grave por VSR
Um grupo recebeu CPAP nasal (6 cm H2)) e o grupo controle recebeu O2 por
umidificador aquecido
Apoacutes 6 horas o grupo que recebeu CPAP nasal apresentou
Maior melhora do Escore Cliacutenico (p=003)
Maior melhora do Esforccedilo Respiratoacuterio (p=004)
CONCLUSAtildeO O CPAP NASAL RAPIDAMENTE MELHORA O ESCORE
CLIacuteNICO E DIMINUI O ESFORCcedilO RESPIRATOacuteRIO Mileacutesi C- Pediatr Pulmonol 2013
Branco - Controle Preto - CPAP nasal
Mileacutesi C- Pediatr Pulmonol 2013
Estudo com 520 crianccedilas internadas com BVA em UTI pediaacutetrica de 2000 a 2009
776 necessitaram Suporte Ventilatoacuterio
Destes 714 tentaram Ventilaccedilatildeo natildeo-invasiva antes da intubaccedilatildeo
832 destes pacientes natildeo necessitaram Intubaccedilatildeo
Ao longo dos anos aumentou a utilizacatildeo de VNI (28 ano) e diminuiu a taxa
de intubaccedilatildeo (19 ano)
Os pacientes em VNI titeram uma diminuiccedilatildeo no tempo de internaccedilatildeo
comparados aos pacientes que foram intubados (238 dias X 519 dias)
Ganu SS - Intensive Care Med 2012
Ganu SS - Intensive Care Med 2012
CONCLUSAtildeO A VENTILACcedilAtildeO NAtilde0-INVASIVA FOI BEM SUCEDIDA NA
MAIORIA DOS PACIENTES E REDUZIU O TEMPO DE INTERNACcedilAtildeO PELA
METADE
Ganu SS - Intensive Care Med 2012
Ventilaccedilatildeo Natildeo-Invasiva
Ventilaccedilatildeo Invasiva
Objetivo Determinar se a introduccedilatildeo de Ventilaccedilatildeo de Alto Fluxo por Cacircnula Nasal
(HFNC) diminuiu a taxa de intubaccedilatildeo em pacientes internados com BVA na UTI
MEacuteTODO estudo retrospectivo comparando a evoluccedilatildeo dos pacientes antes e
apoacutes a introduccedilatildeo da HFNC
RESULATDOS apoacutes a introduccedilatildeo da HFNC 9 dos pacientes internados em UTI
necessitaram intubaccedilatildeo contra 23 antes dessa terapia (p=0043) diminuiccedilatildeo de
68
Apoacutes a introduccedilatildeo da HFNC o tempo de internaccedilatildeo em UTI caiu de 6 para 4 dias
CONCLUSAtildeO A HFNC DIMINUI A TAXA DE INTUBACcedilAtildeO E O TEMPO DE
INTERNACcedilAtildeO EM UTI
McKiernan C - J Pediatr 2010
Ventilaccedilatildeo de Alto Fluxo por Cacircnula Nasal
ANTIBIOacuteTICOS
RECOMENDACcedilAtildeO
Agentes antibacterianos devem ser utilizados em crianccedilas com
indicativos de coexistecircncia de infecccedilatildeo bacteriana
Quando presente a infecatildeo bacteriana deve ser tratada da mesma
maneira que na ausecircncia de BVA
Estudos retrospectivos e prospectivos identificaram infecccedilatildeo
bacteriana secundaacuteria em 0 a 12 dos pacientes American Academy of Pediatrics - Pediatrics 2006
232 lactentes internados por BVA
227 realizaram Radiografia de Toacuterax
624 - Distensatildeo ou espessamento das paredes brocircnquicas
199 - Opacidade focal
177 - Atelectasia
A radiografia de Toacuterax levou agrave prescriccedilatildeo de antibioacuteticos em 6 dos pacientes
(26) e ao diagnoacutestico de malformaccedilatildeo vascular em 1 paciente (04)
Carsin A - Arch Pediatr 2012
35 pacientes (154) realizaram uma segunda Radiografia de Toacuterax
629 - Pneumonia eou Atelectasia
171 dos pacienets teve a conduta modificada em funccedilatildeo da Radiografia
CONCLUSAtildeO A RADIOGRAFIA DE TOacuteRAX CONTRIBUI PARCIALMENTE
PARA O TRATAMENTO POR OUTRO LADO Eacute UacuteTIL QUANDO O PACIENTE
NAtildeO APRESENTA A MELHORA ESPERADA OU QUANDO O QUADRO Eacute
GARVE A INDICACcedilAtildeO DE RADIOGRAFIA DE TOacuteRAX PARA BVA DEVE SER
FEITA CASO A CASO
Carsin A - Arch Pediatr 2012
Comparaccedilatildeo da conduta antes e apoacutes a publicaccedilatildeo do Consenso Americano no
Tratamento da Bronquiolite
Natildeo houve reduccedilatildeo da utilizaccedilatildeo de
Broncodilatadores (536 vs 542 P = 091)
Corticoacuteides Sistecircmicos (219 vs 178 P = 031)
Antibioacuteticos (336 vs 297 P = 051)
Houve reduccedilatildeo na realizaccedilatildeo de Radiografias de Toacuterax (653 vs 486 P =
0005)
Johnson LW - Pediatrics 2013 Mar
Natildeo houve necessidade de internaccedilatildeo em UTI nos pacientes que fizeram O2
domiciliar
A taxa de internaccedilatildeo por BVA caiu de 40 para 31
CONCLUSAtildeO A OXIGENOTERAPIA DOMICILIAR Eacute UMA FORMA EFETIVA DE
DIMINUIR A TAXA DE INTERNACcedilAtildeO POR BVA
Halstead S - Pediatrics
2012
A BRONQUIOLITE VIRAL AGUDA
AUMENTA O RISCO DA CRIANCcedilA
DESENVOLVER ASMA
Adolescent asthma after rhinovirus and
respiratory syncytial virus bronchiolitis
Questionaacuterio enviado a 96 pacientes com idade meacutedia de 165 anos
hospitalizados antes dos 2 anos de idade por BVA por VSR ou
Rinoviacuterus
A partir do qusetionaacuterio foi realizado um acompanhamento
prospectivo
Comparaccedilatildeo da ocorrecircncia de Asma nesse grupo com grupo
controle
Diagnoacutestico meacutedico de Asma
30 dos pacientes com antecedente de BVA
5 dos pacientes do grupo controle
CONCLUSAtildeO PACIENTES INTERNADOS POR BVA POR VSR OU
RINOVIacuteRUS ANTES DOS 2 ANOS DE IDADE TEM MAIOR RISCO DE
APRESENTAR ASMA ENTRE 15 E 18 ANOS DO QUE A POPULACcedilAtildeO
GERAL
Ruotsalainen M - Pediatr Pulmonol 2013 Jul (IN PRESS)
James KM - JACI 2013 Jul (IN PRESS)
Beigelman A - Curr Opin Allergy Clin Immunol 2013
BVA na infacircncia eacute um fator de risco para
sibilacircncia persistente e Asma
Se a associaccedilatildeo entre BVA e Asma subsequente
eacute causal ou reflexo de uma predisposiccedilatildeo
provavelmente depende de fatores do hospedeiro
e efeitos especiacutefico dos viacuterus
Trenholme AA - Ped Pulmol 2012
94 pacientes avaliados um ano apoacutes internaccedilatildeo por BVA grave
Desfechos avaliados
Tosse crocircnica - 30
Asculta alterada - 32
Rx Toacuterax alterado - 62
3 desfechos alterados - 11
2 desfechos alterados - 71
Koponen P - JACI 2013
Portadores do alelo G na posiccedilatildeo -1082 do gene IL-10 apresentam proteccedilatildeo
contra desenvolvimento de Asma apoacutes BVA
Genes com Polimorfismos associados agrave sibilacircncia persistente apoacutes BVA por
VSR
IL-8 IL-19 IL-20 IL-13 IFNG RANTES Drysdale SB - Acta Paediatrica
2012
CONCLUSOtildeES
A BVA apresenta uma enorme relevacircncia em relaccedilatildeo agrave
morbidade nos primeiros 2 anos de vida
As manifestaccedilotildees cliacutenicas e a evoluccedilatildeo apresentam muita
variabilidade
O diagnoacutestico eacute cliacutenico natildeo sendo necessaacuterios exames
subsidiaacuterios
Prematuridade tabagismo passivo baixa idade ausecircncia de
aleitamento materno doenccedila pulmonar crocircnica e cardiopatia
congecircnita satildeo fatores de risco bem definidos
Existem polimorfismos geneacuteticos que estatildeo associados a
maior gravidade
CONCLUSOtildeES
Ainda existe controveacutersia em relaccedilatildeo a se o tipo de viacuterus e a
coinfecccedilatildeo viral se relacionam com a gravidade
O Palimizumabe deve ser indicado nos grupos de risco
A oxigenoterapia eacute o fator principal no tratamento
Os broncodilatadores podem ser tentados mas soacute devem
ser continuados se houver uma resposta satisfatoacuteria
Natildeo devem ser usados corticoides sistecircmicos ou inalatoacuterios
CONCLUSOtildeES
A Fisioterapia respiratoacuteria natildeo apresenta benefiacutecio
comprovado
A inalaccedilatildeo com soluccedilatildeo salina hipertocircnica melhora os
sintomas e diminui a taxa de internaccedilatildeo
A Ventilaccedilatildeoo Natildeo Invasiva pode contribuir para a diminuiccedilatildeo
da necessidade de intubaccedilatildeoA Ventilaccedilatildeo de Alto Fluxo por
Cacircnula Nasal diminui a taxa de intubaccedilatildeo e internaccedilatildeo em
UTIA BVA grave eacute um fator de risco para o desenvolvimento de
Asma
Email alfonsoimunevidacombr
Prevalecircncia dos Viacuterus
VSR 417 a 836
Em nosso meio 319 a
64
Outros Viacuterus
Rinoviacuterus 18 a 40
Adenoviacuterus
Bocaviacuterus
Influenza A e B
Parainfluenza 1 2 e 3
Metapneumoviacuterus
Viacuterus Sincicial Respiratoacuterio
American Academy of Pediatrics - Pediatrics 2006
DIAGNOacuteSTICO
O diagnoacutestico da BVA eacute baseado em dados cliacutenicos
A definiccedilatildeo mais aceita na literatura considera bronquiolite o
primeiro episoacutedio agudo de dificuldade respiratoacuteria com sibilos
precedido por um quadro catarral de vias aeacutereas superiores
(rinite tosse com ou sem febre) em menores de 2 anos de
idade
DIAGNOacuteSTICO
RECOMENDACcedilAtildeO
O pediatra deve diagnosticar Bronquiolite e avaliar a gravidade
baseado na histoacuteria e exame fiacutesico
O pediatra natildeo deve solicitar exames laboratoriais e
radioloacutegicos de rotina para o diagnoacutestico American Academy of Pediatrics - Pediatrics 2006
FATORES DE RISCO
Devido a possibilidade da doenccedila evoluir de forma grave eacute
importante tentar identificar os fatores de risco que contribuem para
uma evoluccedilatildeo desfavoraacutevel
Fatores de risco bem demonstrados
Prematuridade
Tabagismo passivo
Baixa idade
Ausecircncia de aleitamento materno
Doenccedila pulmonar crocircnica
Cardiopatia congecircnita
PREMATURIDADE
230 lactentes menores de 24 meses
Prematuridade fator de risco para internaccedilatildeo
(RR 229 95 IC 148-356)
Em nosso meio 77 pacientes com BVA
Prematuridade maior probabilidade de internaccedilatildeo em UTI
(OR 2451 95 IC 321 ndash 18692)
Grimwood K - Epidemiol Infect 2008
Nascimento NS - Clinics (Sao Paulo)
2010
Acompanhamento de 5301 crianccedilas por um ano
113 crianccedilas foram hospitalizadas por BVA
Risco de hospitalizaccedilatildeo 80 maior nas crianccedilas prematuras
Albernaz EP - Rev Saude Publica 2003
TABAGISMO PASSIVO
378 pacientes internados com BVA
Tabagismo passivo foi fator de risco para
bull Oxigecircnio suplementar (OR=245 95 IC 160-374)
bull Ventilaccedilatildeo mecacircnica (OR=549 95 IC 278- 1083) Semple MG - PLoS One 2011
Recente metanaacutelise avaliando 60 estudos
Tabagismo passivo importante fator de risco BVA (OR=251 95 IC 196-321) Jones LL - Respir Res 2011
240 crianccedilas internadas com BVA
Tabagismo passivo maior gravidade do quadro e maior tempo de hospitalizaccedilatildeo
(OR=22 95 IC 11-36) Chatzimichael A - Minerva Pediatr 2007
BAIXA IDADE
Em nosso meio
Idade apresentou um OR de 0838 (95 IC
0718 ndash 0979 p-0026) em relaccedilatildeo agrave
internaccedilatildeo
Indica que idade maior leva a diminuiccedilatildeo da
incidecircncia de internaccedilatildeo
Ontildeoro G - An Pediatr (Barc) 2011
Nascimento NS - Clinics (Sao Paulo)
2010
229 pacientes internados em UTI por BVA
Idade era inversamente proporcional ao tempo necessaacuterio de UTI (plt00001) e
ao tempo necessaacuterio de suporte ventilatoacuterio (plt0039)
AUSEcircNCIA DE ALEITAMENTO
MATERNO 12474 crianccedilas com BVA
1588 necessitaram internaccedilatildeo
As crianccedilas que natildeo iniciaram aleitamento
materno na maternidade tinham maior risco
de serem internadas (RR 133 95 IC 114ndash
154) Koehoorn M - Pediatrics 2008
Estudo prospectivo em nosso meio com 175 crianccedilas internadas com BVA
Duraccedilatildeo do aleitamento materno exclusivo foi inversamente relacionada ao tempo
de utilizaccedilatildeo de oxigecircnio e duraccedilatildeo da internaccedilatildeo
Para cada mecircs de aleitamento materno exclusivo havia uma reduccedilatildeo de 11 hs no
tempo de utilizaccedilatildeo de oxigecircnio Dornelles CT - J Health Popul Nutr 2007
DOENCcedilA PULMONAR CROcircNICA
A presenccedila de doenccedila pulmonar crocircnica tem sido
relacionada agrave maior gravidade de BVA em diversos
estudos
Jung et al 2011 Paes et al 2011 Ochoa Sangrador et al
2010
Paes et al 2011 Ochoa Sangrador et al 2010 Al-Shehri et al
2005
CARDIOPATIA CONGEcircNITA A presenccedila de cardiopatia congecircnita tem sido
relacionada agrave maior gravidade de BVA em diversos
estudos
764 pacientes internados com BVA
Presenccedila de cardiopatia congecircnita estava associada
com tempo de internaccedilatildeo 50 maior Fjaerli HO - BMC Pediatr 2004
OUTROS FATORES DE RISCO Baixo peso na admissatildeo
Tabagismo materno na gestaccedilatildeo
Apresentar quadro de Dermatite Atoacutepica
Ter sido submetido a ventilaccedilatildeo mecacircnica no periacuteodo neonatal
Antecedente materno de Atopia
Antecedente materno de Asma na gestaccedilatildeo
Eacutepoca do ano em que nasceram
Baixo niacutevel socioeconocircmico
Ser portador de Siacutendrome de Down
Morar em aacuterea com elevada poluiccedilatildeo ambiental
Morar em altitude maior que 2500 metros acima do niacutevel do mar
Ter nascido atraveacutes de parto cesariana
FATORES GENEacuteTICOS
A maior parte dos lactentes internados por BVA natildeo apresenta
nenhuma dessas condiccedilotildees
Suspeita de que os fatores epidemioloacutegicos natildeo seriam os
uacutenicos responsaacuteveis pela determinaccedilatildeo da gravidade do
quadro
Comeccedilou-se a estudar se caracteriacutesticas geneacuteticas estariam
associados agrave evoluccedilatildeo mais grave da doenccedila
12346 pares de gecircmeos por 10 anos
Concordacircncia entre os gecircmeos em
relaccedilatildeo a hospitalizaccedilatildeo por VSR
bull 066 nos gecircmeos homozigoacuteticos
bull 053 nos gecircmeos dizigoacuteticos
Estimou-se uma contribuiccedilatildeo
geneacutetica de 16 a 20 para a gravidade
da doenccedila
Thomsen SF - Pediatrics 2008
FATORES GENEacuteTICOS
ldquoPattern recognition receptorsrdquo (PRRs) satildeo os mediadores
chave da resposta imune inata contra o VSR
No trato respiratoacuterio inferior o VSR eacute reconhecido pelo receptor
transmembrana Toll-like 4 (TLR4) presente em macroacutefagos e
ceacutelulas dendiacutetricas e ocorre a produccedilatildeo de citocinas proacute-
inflamatoacuterias e a subsequumlente ativaccedilatildeo da resposta imune
Variaccedilotildees geneacuteticas do TLR4 foram associadas com o risco de
BVA grave por VSR mas os resultados satildeo controversos
SNP no gene TLR4 Asp299Gly e
Thr399Ile
99 internados por por VSR
82 pacientes ambulatoriais
90 adultos saudaacuteveis
Os polimorfismos no TLR4 foram
mais frequumlentes no grupo com
BVA grave comparado aos 2
outros grupos
Tal G - J Infect Dis 2004
Influecircncia dos polimorfismos no
gene TLR4 Asp299Gly e
Thr399Ile sobre a produccedilatildeo de
citocinas
Douville RN - PLoS One 2010
FATORES GENEacuteTICOS
Avaliaccedilatildeo se polimorfismo em outros receptores Toll-like aleacutem
do TLR4 estatildeo relacionados a susceptibilidade a BVA por VSR
Investigados 19 polimorfismos nos receptores Toll-like 1 2 3 5
6 9 e 10
Encontrou-se associaccedilatildeo entre polimorfismos nos receptores 9
e 10
Mailaparambil B - Dis Markers 2008
106 crianccedilas hospitalizadas por VSR 126 adultos saudaacuteveis
Associaccedilatildeo de trecircs SNP -28CC -403AG e In11TT no gene RANTES com a
gravidade da doenccedila
Amanatidou V - Pediatr Infect Dis J 2008
Natildeo houve associaccedilatildeo
com polimorfismos
isoladamente mas os 3
polimorfismos
combinados formando
haploacutetipo gecircnico eram
mais comuns nos casos
que nos controles
296 pacientes com VSR 113 controles
Polimorfismo no receptor da Vitamina D (Thr1Meth rs10735810) estaacute associado com
a propensatildeo a ter BVA
Portadores do polimorfismo do alelo T ldquominorrdquo tem maior propensatildeo
Kresfelder TL - J Med Virol 2011
Anaacutelise de 384 polimorfismos em 470 crianccedilas hospitalizadas por VSR e 1008
controles
Polimorfismos nos genes da resposta imune inata no receptor da Vitamina D
(rs10735810) JUN (rs11688) IFNA5 (rs10757212) e NOS2 (rs1060826)
demonstraram forte associaccedilatildeo com BVA Janssen R - J Infect Dis 2007
TIPO DE VIacuteRUS
O VSR leva a um quadro mais
grave comparado aos outros
Viacuterus
Ricetto AGL - Brazilian Journal of Infectious Disease - 2006
152 lactentes internados por BVA
Oximetria de pulso na admissatildeo menor que 90 estava associada agrave
presenccedila de VSR (RR 219 95 CI 110-437)
Conclusatildeo Natildeo haacute diferenca na gravidade da BVA nos pacientes infectados
pelo VSR quando comparada a outros viacuterus DrsquoElia C - Revista da Sociedade Brasileira de Medicina Tropical 2005
89 lactentes internados por BVA
471 - VSR
Conclusatildeo A gravidade da BVA eacute maior nos pacientes infectados pelo VSR
quando comparada a outros viacuterus
Hervaacutes D - Eur J Clin Microbiol Infect Dis 2012
Estudo retrospectivo com 2384 lactentes internados por BVA
627 - VSR
COINFECCcedilAtildeO VIRAL
A coinfecccedilatildeo leva a um pior
prognoacutestico
Conclusatildeo As coinfecccedilotildees virais parecem natildeo alterar o prognoacutestico de lactentes
hospitalizados com infecccedilatildeo aguda por VSR
De Paulis M - J Pediatr 2011
176 lactentes hospitalizados com infecccedilatildeo aguda por VSR
121 - apenas VSR
55 - coinfecccedilatildeo
Conclusatildeo As coinfecccedilotildees virais natildeo estatildeo associadas a pior prognoacutestico Nascimento MS - Clinics 2010
76 lactentes com BVA
Desfechos avaliados internaccedilatildeo e internaccedilatildeo em UTI
935 de identificaccedilatildeo do viacuterus (40 - coinfecccedilatildeo)
da Silva ER - BMC Infectious Disease 2013
260 lactentes hospitalizados por BVA
85 de identificaccedilatildeo do viacuterus
65 - codetecccedilatildeo
Codetecccedilatildeo de VSR e RVH
apresentaram maior tempo de
internaccedilatildeo e de suplementaccedilatildeo de O2
comparados aos sem codetecccedilatildeo(
p=0004)
da Silva ER - BMC Infectious Disease 2013
da Silva ER - BMC Infectious Disease 2013
van Drunen Littel - Current Opinion in Virology 2012
PALIMIZUMABE
ANTICORPO MONOCLONAL ESPECIacuteFICO CONTRA VSR
Prematuros com IG lt 29 semanas ateacute 1 ano de idade
Prematuros de 29 a 32 semanas ateacute 6 meses de idade
Cardiopatas ou portadores de doenccedila pulmonar crocircnica ateacute 2 anos
de idade desde que em tratamento cliacutenico para essas condiccedilotildees nos
uacuteltimos seis meses
Prematuros de 32 a 35 semanas ateacute seis meses de vida desde que
apresentem dois ou mais fatores de risco crianccedila institucionalizada
irmatildeo em idade escolar poluiccedilatildeo ambiental doenccedilas
neuromusculares e anomalias congecircnitas de vias aeacutereas Sociedade Brasileira de Pediatria Sociedade Brasileira de
Imunizaccedilotildees
PALIMIZUMABE
ANTICORPO MONOCLONAL ESPECIacuteFICO CONTRA VSR
DOSE 15 mgkg de peso
VIA Intramuscular
NUacuteMERO DE DOSES 5
MESES Marccedilo a Setembro Sociedade Brasileira de Pediatria Sociedade Brasileira de
Imunizaccedilotildees
TRATAMENTO
OXIGENOTERAPIA
TRATAMENTO DE SUPORTE
BRONCODILATADOR INALATOacuteRIO
CORTICOacuteIDE SISTEcircMICO OU INALATOacuteRIO
FISIOTERAPIA RESPIRATOacuteRIA
EPINEFRINA INALATOacuteRIA
SOLUCcedilAtildeO HIPERTOcircNICA INALATOacuteRIA
HELIOX
VENTILACcedilAtildeO NAtildeO INVASIVA
VENTILACcedilAtildeO COM ALTO FLUXO POR CAcircNULA NASAL
APESAR DO AUMENTO DE ARTIGOS NA
LITERATURA SOBRE AS OPCcedilOtildeES DE
TRATAMENTO A SUPLEMENTACcedilAtildeO DE
OXIGEcircNIO CONTINUA SENDO O ASPECTO
MAIS IMPORTANTE DA TERAPEcircUTICA PARA
BRONQUIOLITE Da Dalt L - Early Hum Dev 2013 Jun
OXIGENOTERAPIA
OXIGENOTERAPIA
RECOMENDACcedilAtildeO
Suplementaccedilatildeo de Oxigecircnio eacute indicada se a Saturaccedilatildeo de
Oxigecircnio estiver abaixo de 90 em lactentes previamente
saudaacuteveis
Pode ser utilizada a Oximetria de Pulso
American Academy of Pediatrics - Pediatrics 2006
Da Dalt L - Early Hum Dev 2013 Jun
TRATAMENTO DE SUPORTE
ASPIRACcedilAtildeO NASAL - aumenta a permeabilidade das vias aeacutereas e melhora
a ingesta oral Natildeo haacute evidecircncia da eficaacutecia da Aspiraccedilatildeo Nasofariacutengea
HIDRATACcedilAtildeO - muito importante nas crianccedilas com dificuldade de se
alimentar
ALIMENTACcedilAtildeO - para os casos leves orientar dieta fracionada e
manutenccedilatildeo do aleitamento materno Para casos moderados ou graves
optar por via endovenosa ou sonda nasogaacutestrica
Bronchodilators for bronchiolitis
28 estudos incluindo 1912 crianccedilas com BVA atendidas na emergecircncia ou
internadas comparando o uso de broncodilatadores inalatoacuterios com placeboA
utilizaccedilatildeo de Broncodilatadores inalatoacuteriosNatildeo melhorou a saturaccedilatildeo de
oxigecircnioNatildeo reduziu a taxa de internaccedilotildeesNatildeo reduziu a duraccedilatildeo da
internaccedilatildeoEm alguns estudos demonstrou melhora nos sintomas
CONCLUSAtildeO BRONCODILATADORES INALATOacuteRIOS NAtildeO MELHORAM A
SATURACcedilAtildeO DE OXIGEcircNIO NAtildeO DIMINUEM A TAXA DE INTERNACcedilAtildeO E
NAtildeO REDUZEM A NA DURACcedilAtildeO DA MESMA
Gadomski AM - Cochrane Database Syst Rev
2010
BRONCODILATADORES
RECOMENDACcedilAtildeO
Broncodilatadores beta-adreneacutergicos e alfa-adreneacutergicos natildeo devem
ser utilizados de rotina
Broncodilatadores beta-adreneacutergicos (Albuterol Salbutamol) podem
ser testados e devem ser continuados apenas se for verificada uma
resposta positiva
Anticolineacutergicos natildeo demonstraram alterar o curso da BVA natildeo
havendo justificativa para sua utilizaccedilatildeo American Academy of Pediatrics - Pediatrics 2006
Glucocorticoids for acute viral bronchiolitis in
infants and young children
17 estudos incluindo 2596 crianccedilas com BVA atendidas na emergecircncia ou
internadas comparando o uso de corticosteroacuteides inalatoacuterios ou sistecircmicos com
placeboA utilizaccedilatildeo de CorticoacuteideNatildeo reduziu a taxa de internaccedilotildeesNatildeo reduziu
a duraccedilatildeo da internaccedilatildeoNatildeo alterou a gravidade da evoluccedilatildeo os sintomas ou a
funccedilatildeo pulmonar
CONCLUSAtildeO AS EVIDEcircNCIAS ATUAIS NAtildeO DEMONSTRAM UM EFEITO
CLIacuteNICO RELEVANTE DA UTILIZACcedilAtildeO DE CORTICOacuteIDES SISTEcircMICOS OU
INALATOacuteRIOS NA TAXA DE INTERNACcedilAtildeO OU NA DURACcedilAtildeO DA MESMA
Fernandes RM - Cochrane Database Syst Rev 2013
Jun
CORTICOSTEROacuteIDES
RECOMENDACcedilAtildeO
Corticosteroacuteides Sistecircmicos natildeo devem ser utilizados de rotina
Corticosteroacuteides Inalatoacuterios natildeo devem ser utilizados de rotina
American Academy of Pediatrics - Pediatrics 2006
Revisatildeo dos artigos que compararam a realizaccedilatildeo ou natildeo de fisioterapia
respiratoacuteria para pacientes com BVA
Selecionados 9 estudos incluindo 891 pacientesNatildeo houve diferenccedila em relaccedilatildeo
agrave
Gravidade da evoluccedilatildeo
Duraccedilatildeo da internaccedilatildeo
Utilizaccedilatildeo de oxigecircnio
CONCLUSAtildeO A FISIOTERAPIA RESPIRATOacuteRIA NAtildeO DIMINUI A GRAVIDADE
DA DOENCcedilA O TEMPO DE INTERNACcedilAtildeO OU A UTILIZACcedilAtildeO DE OXIGENIO
Roque I Figuls M - Cochrane Database Syst Rev
2012
Chest Physiotherapy for Acute Bronchiolitis in
paediatric patients between 0 and 24 months old
FISIOTERAPIA RESPIRATOacuteRIA
RECOMENDACcedilAtildeO
Fisioterapia Respiratoacuteria natildeo deve ser indicada de rotina
American Academy of Pediatrics - Pediatrics 2006
Epinephrine for bronchiolitis
Avaliaccedilatildeo de 19 estudos randomizados (2256 pacientes) comparando o uso de
inalaccedilatildeo de Epinefrina com placebo ou outra intervenccedilatildeo
Para pacientes natildeo internados a Epinefrina foi superior ao placebo em evitar a
internaccedilatildeo no primeiro dia mas natildeo no seacutetimo dia
Natildeo houve diferenccedila no dia 1 ou 7 em relaccedilatildeo agrave utilizaccedilatildeo de broncodilatadores
Para pacientes internados natildeo houve diferenccedila na duraccedilatildeo da internaccedilatildeo
CONCLUSAtildeO A INALACcedilAtildeO COM EPINEFRINA DEMONSTROU
SUPERIORIDADE EM RELACcedilAtildeO AO PLACEBO NAS PRIMEIRAS 24 HORAS
NAgraveO HOUVE BENEFIacuteCIOS EM RELACcedilAtildeO AO TEMPO DE INTERNACcedilAtildeO
HARTLING L - Cochrane Database Syst Rev
2011
Estudo multicecircntrico duplo cego comparando inalaccedilatildeo com adrenalina e soluccedilatildeo
salina em 404 pacientes com bronquiolite moderada a graveNatildeo houve diferenccedila
em relaccedilatildeo agrave
Duraccedilatildeo da Internaccedilatildeo
Utilizaccedilatildeo de oxigecircnio
Necessidade de suporte ventilatoacuterio
Melhora do escore cliacutenico
Skjerven- N Engl J Med 2013 Jun
CONCLUSAtildeO A UTILIZACcedilAtildeO DE ADRENALINA INALATOacuteRIA NAtildeO FOI
SUPERIOR A INALACcedilAtildeO COM SOLUCcedilAtildeO SALINA
Skjerven- N Engl J Med 2013 Jun
Nebulized hypertonic saline solution for acute
bronchiolitis in infants
Avaliaccedilatildeo de 4 estudos randomizados comparando o uso de inalaccedilatildeo de Soluccedilatildeo
Salina Hiertocircnica a 3 com placebo
Incluiacutedos 254 lactentes com BVA 189 internados e 65 ambulatoriais
Pacientes tratados com salina hipertocircnica
Menor tempo de internaccedilatildeo (-094 dias - p=00006)
Melhor escore cliacutenico (p = 0003)
Natildeo houve efeitos adversos
CONCLUSAtildeO A INALACcedilAtildeO COM SALINA HIPERTOcircNICA PODE REDUZIR A
DURACcedilAtildeO DA INTERNACcedilAtildeO E MELHORAR O ESCORE CLIacuteNICO DE
LACTENTES COM BVA ZHANG L - Cochrane Database Syst Rev
2008
Revisatildeo dos artigos que avaliaram crianccedilas internadas em UTI por BVA e que
receberam inalaccedilotildees com Heliox
Selecionados 4 estudos incluindo 84 pacientes
Os pacientes que receberam inalaccedilotildees com Heliox tiveram melhor Escore cliacutenico na
primeira hora de tratamento quando comparados aos que receberam ar ou O2
(p=0006)
Natildeo houve diferenccedila em relaccedilatildeo agrave
Necessidade de Intubaccedilatildeo
Tempo de Ventilaccedilatildeo Mecacircnica
Duraccedilatildeo da internaccedilatildeo na UTI Liet JM- Cochrane Database Syst Rev
2010
Heliox inhalation therapy for bronchiolitis in
infants
Estudos prospectivo randiomizado com lactentes lt 6 meses internados em UTI
por infecccedilatildeo grave por VSR
Um grupo recebeu CPAP nasal (6 cm H2)) e o grupo controle recebeu O2 por
umidificador aquecido
Apoacutes 6 horas o grupo que recebeu CPAP nasal apresentou
Maior melhora do Escore Cliacutenico (p=003)
Maior melhora do Esforccedilo Respiratoacuterio (p=004)
CONCLUSAtildeO O CPAP NASAL RAPIDAMENTE MELHORA O ESCORE
CLIacuteNICO E DIMINUI O ESFORCcedilO RESPIRATOacuteRIO Mileacutesi C- Pediatr Pulmonol 2013
Branco - Controle Preto - CPAP nasal
Mileacutesi C- Pediatr Pulmonol 2013
Estudo com 520 crianccedilas internadas com BVA em UTI pediaacutetrica de 2000 a 2009
776 necessitaram Suporte Ventilatoacuterio
Destes 714 tentaram Ventilaccedilatildeo natildeo-invasiva antes da intubaccedilatildeo
832 destes pacientes natildeo necessitaram Intubaccedilatildeo
Ao longo dos anos aumentou a utilizacatildeo de VNI (28 ano) e diminuiu a taxa
de intubaccedilatildeo (19 ano)
Os pacientes em VNI titeram uma diminuiccedilatildeo no tempo de internaccedilatildeo
comparados aos pacientes que foram intubados (238 dias X 519 dias)
Ganu SS - Intensive Care Med 2012
Ganu SS - Intensive Care Med 2012
CONCLUSAtildeO A VENTILACcedilAtildeO NAtilde0-INVASIVA FOI BEM SUCEDIDA NA
MAIORIA DOS PACIENTES E REDUZIU O TEMPO DE INTERNACcedilAtildeO PELA
METADE
Ganu SS - Intensive Care Med 2012
Ventilaccedilatildeo Natildeo-Invasiva
Ventilaccedilatildeo Invasiva
Objetivo Determinar se a introduccedilatildeo de Ventilaccedilatildeo de Alto Fluxo por Cacircnula Nasal
(HFNC) diminuiu a taxa de intubaccedilatildeo em pacientes internados com BVA na UTI
MEacuteTODO estudo retrospectivo comparando a evoluccedilatildeo dos pacientes antes e
apoacutes a introduccedilatildeo da HFNC
RESULATDOS apoacutes a introduccedilatildeo da HFNC 9 dos pacientes internados em UTI
necessitaram intubaccedilatildeo contra 23 antes dessa terapia (p=0043) diminuiccedilatildeo de
68
Apoacutes a introduccedilatildeo da HFNC o tempo de internaccedilatildeo em UTI caiu de 6 para 4 dias
CONCLUSAtildeO A HFNC DIMINUI A TAXA DE INTUBACcedilAtildeO E O TEMPO DE
INTERNACcedilAtildeO EM UTI
McKiernan C - J Pediatr 2010
Ventilaccedilatildeo de Alto Fluxo por Cacircnula Nasal
ANTIBIOacuteTICOS
RECOMENDACcedilAtildeO
Agentes antibacterianos devem ser utilizados em crianccedilas com
indicativos de coexistecircncia de infecccedilatildeo bacteriana
Quando presente a infecatildeo bacteriana deve ser tratada da mesma
maneira que na ausecircncia de BVA
Estudos retrospectivos e prospectivos identificaram infecccedilatildeo
bacteriana secundaacuteria em 0 a 12 dos pacientes American Academy of Pediatrics - Pediatrics 2006
232 lactentes internados por BVA
227 realizaram Radiografia de Toacuterax
624 - Distensatildeo ou espessamento das paredes brocircnquicas
199 - Opacidade focal
177 - Atelectasia
A radiografia de Toacuterax levou agrave prescriccedilatildeo de antibioacuteticos em 6 dos pacientes
(26) e ao diagnoacutestico de malformaccedilatildeo vascular em 1 paciente (04)
Carsin A - Arch Pediatr 2012
35 pacientes (154) realizaram uma segunda Radiografia de Toacuterax
629 - Pneumonia eou Atelectasia
171 dos pacienets teve a conduta modificada em funccedilatildeo da Radiografia
CONCLUSAtildeO A RADIOGRAFIA DE TOacuteRAX CONTRIBUI PARCIALMENTE
PARA O TRATAMENTO POR OUTRO LADO Eacute UacuteTIL QUANDO O PACIENTE
NAtildeO APRESENTA A MELHORA ESPERADA OU QUANDO O QUADRO Eacute
GARVE A INDICACcedilAtildeO DE RADIOGRAFIA DE TOacuteRAX PARA BVA DEVE SER
FEITA CASO A CASO
Carsin A - Arch Pediatr 2012
Comparaccedilatildeo da conduta antes e apoacutes a publicaccedilatildeo do Consenso Americano no
Tratamento da Bronquiolite
Natildeo houve reduccedilatildeo da utilizaccedilatildeo de
Broncodilatadores (536 vs 542 P = 091)
Corticoacuteides Sistecircmicos (219 vs 178 P = 031)
Antibioacuteticos (336 vs 297 P = 051)
Houve reduccedilatildeo na realizaccedilatildeo de Radiografias de Toacuterax (653 vs 486 P =
0005)
Johnson LW - Pediatrics 2013 Mar
Natildeo houve necessidade de internaccedilatildeo em UTI nos pacientes que fizeram O2
domiciliar
A taxa de internaccedilatildeo por BVA caiu de 40 para 31
CONCLUSAtildeO A OXIGENOTERAPIA DOMICILIAR Eacute UMA FORMA EFETIVA DE
DIMINUIR A TAXA DE INTERNACcedilAtildeO POR BVA
Halstead S - Pediatrics
2012
A BRONQUIOLITE VIRAL AGUDA
AUMENTA O RISCO DA CRIANCcedilA
DESENVOLVER ASMA
Adolescent asthma after rhinovirus and
respiratory syncytial virus bronchiolitis
Questionaacuterio enviado a 96 pacientes com idade meacutedia de 165 anos
hospitalizados antes dos 2 anos de idade por BVA por VSR ou
Rinoviacuterus
A partir do qusetionaacuterio foi realizado um acompanhamento
prospectivo
Comparaccedilatildeo da ocorrecircncia de Asma nesse grupo com grupo
controle
Diagnoacutestico meacutedico de Asma
30 dos pacientes com antecedente de BVA
5 dos pacientes do grupo controle
CONCLUSAtildeO PACIENTES INTERNADOS POR BVA POR VSR OU
RINOVIacuteRUS ANTES DOS 2 ANOS DE IDADE TEM MAIOR RISCO DE
APRESENTAR ASMA ENTRE 15 E 18 ANOS DO QUE A POPULACcedilAtildeO
GERAL
Ruotsalainen M - Pediatr Pulmonol 2013 Jul (IN PRESS)
James KM - JACI 2013 Jul (IN PRESS)
Beigelman A - Curr Opin Allergy Clin Immunol 2013
BVA na infacircncia eacute um fator de risco para
sibilacircncia persistente e Asma
Se a associaccedilatildeo entre BVA e Asma subsequente
eacute causal ou reflexo de uma predisposiccedilatildeo
provavelmente depende de fatores do hospedeiro
e efeitos especiacutefico dos viacuterus
Trenholme AA - Ped Pulmol 2012
94 pacientes avaliados um ano apoacutes internaccedilatildeo por BVA grave
Desfechos avaliados
Tosse crocircnica - 30
Asculta alterada - 32
Rx Toacuterax alterado - 62
3 desfechos alterados - 11
2 desfechos alterados - 71
Koponen P - JACI 2013
Portadores do alelo G na posiccedilatildeo -1082 do gene IL-10 apresentam proteccedilatildeo
contra desenvolvimento de Asma apoacutes BVA
Genes com Polimorfismos associados agrave sibilacircncia persistente apoacutes BVA por
VSR
IL-8 IL-19 IL-20 IL-13 IFNG RANTES Drysdale SB - Acta Paediatrica
2012
CONCLUSOtildeES
A BVA apresenta uma enorme relevacircncia em relaccedilatildeo agrave
morbidade nos primeiros 2 anos de vida
As manifestaccedilotildees cliacutenicas e a evoluccedilatildeo apresentam muita
variabilidade
O diagnoacutestico eacute cliacutenico natildeo sendo necessaacuterios exames
subsidiaacuterios
Prematuridade tabagismo passivo baixa idade ausecircncia de
aleitamento materno doenccedila pulmonar crocircnica e cardiopatia
congecircnita satildeo fatores de risco bem definidos
Existem polimorfismos geneacuteticos que estatildeo associados a
maior gravidade
CONCLUSOtildeES
Ainda existe controveacutersia em relaccedilatildeo a se o tipo de viacuterus e a
coinfecccedilatildeo viral se relacionam com a gravidade
O Palimizumabe deve ser indicado nos grupos de risco
A oxigenoterapia eacute o fator principal no tratamento
Os broncodilatadores podem ser tentados mas soacute devem
ser continuados se houver uma resposta satisfatoacuteria
Natildeo devem ser usados corticoides sistecircmicos ou inalatoacuterios
CONCLUSOtildeES
A Fisioterapia respiratoacuteria natildeo apresenta benefiacutecio
comprovado
A inalaccedilatildeo com soluccedilatildeo salina hipertocircnica melhora os
sintomas e diminui a taxa de internaccedilatildeo
A Ventilaccedilatildeoo Natildeo Invasiva pode contribuir para a diminuiccedilatildeo
da necessidade de intubaccedilatildeoA Ventilaccedilatildeo de Alto Fluxo por
Cacircnula Nasal diminui a taxa de intubaccedilatildeo e internaccedilatildeo em
UTIA BVA grave eacute um fator de risco para o desenvolvimento de
Asma
Email alfonsoimunevidacombr
American Academy of Pediatrics - Pediatrics 2006
DIAGNOacuteSTICO
O diagnoacutestico da BVA eacute baseado em dados cliacutenicos
A definiccedilatildeo mais aceita na literatura considera bronquiolite o
primeiro episoacutedio agudo de dificuldade respiratoacuteria com sibilos
precedido por um quadro catarral de vias aeacutereas superiores
(rinite tosse com ou sem febre) em menores de 2 anos de
idade
DIAGNOacuteSTICO
RECOMENDACcedilAtildeO
O pediatra deve diagnosticar Bronquiolite e avaliar a gravidade
baseado na histoacuteria e exame fiacutesico
O pediatra natildeo deve solicitar exames laboratoriais e
radioloacutegicos de rotina para o diagnoacutestico American Academy of Pediatrics - Pediatrics 2006
FATORES DE RISCO
Devido a possibilidade da doenccedila evoluir de forma grave eacute
importante tentar identificar os fatores de risco que contribuem para
uma evoluccedilatildeo desfavoraacutevel
Fatores de risco bem demonstrados
Prematuridade
Tabagismo passivo
Baixa idade
Ausecircncia de aleitamento materno
Doenccedila pulmonar crocircnica
Cardiopatia congecircnita
PREMATURIDADE
230 lactentes menores de 24 meses
Prematuridade fator de risco para internaccedilatildeo
(RR 229 95 IC 148-356)
Em nosso meio 77 pacientes com BVA
Prematuridade maior probabilidade de internaccedilatildeo em UTI
(OR 2451 95 IC 321 ndash 18692)
Grimwood K - Epidemiol Infect 2008
Nascimento NS - Clinics (Sao Paulo)
2010
Acompanhamento de 5301 crianccedilas por um ano
113 crianccedilas foram hospitalizadas por BVA
Risco de hospitalizaccedilatildeo 80 maior nas crianccedilas prematuras
Albernaz EP - Rev Saude Publica 2003
TABAGISMO PASSIVO
378 pacientes internados com BVA
Tabagismo passivo foi fator de risco para
bull Oxigecircnio suplementar (OR=245 95 IC 160-374)
bull Ventilaccedilatildeo mecacircnica (OR=549 95 IC 278- 1083) Semple MG - PLoS One 2011
Recente metanaacutelise avaliando 60 estudos
Tabagismo passivo importante fator de risco BVA (OR=251 95 IC 196-321) Jones LL - Respir Res 2011
240 crianccedilas internadas com BVA
Tabagismo passivo maior gravidade do quadro e maior tempo de hospitalizaccedilatildeo
(OR=22 95 IC 11-36) Chatzimichael A - Minerva Pediatr 2007
BAIXA IDADE
Em nosso meio
Idade apresentou um OR de 0838 (95 IC
0718 ndash 0979 p-0026) em relaccedilatildeo agrave
internaccedilatildeo
Indica que idade maior leva a diminuiccedilatildeo da
incidecircncia de internaccedilatildeo
Ontildeoro G - An Pediatr (Barc) 2011
Nascimento NS - Clinics (Sao Paulo)
2010
229 pacientes internados em UTI por BVA
Idade era inversamente proporcional ao tempo necessaacuterio de UTI (plt00001) e
ao tempo necessaacuterio de suporte ventilatoacuterio (plt0039)
AUSEcircNCIA DE ALEITAMENTO
MATERNO 12474 crianccedilas com BVA
1588 necessitaram internaccedilatildeo
As crianccedilas que natildeo iniciaram aleitamento
materno na maternidade tinham maior risco
de serem internadas (RR 133 95 IC 114ndash
154) Koehoorn M - Pediatrics 2008
Estudo prospectivo em nosso meio com 175 crianccedilas internadas com BVA
Duraccedilatildeo do aleitamento materno exclusivo foi inversamente relacionada ao tempo
de utilizaccedilatildeo de oxigecircnio e duraccedilatildeo da internaccedilatildeo
Para cada mecircs de aleitamento materno exclusivo havia uma reduccedilatildeo de 11 hs no
tempo de utilizaccedilatildeo de oxigecircnio Dornelles CT - J Health Popul Nutr 2007
DOENCcedilA PULMONAR CROcircNICA
A presenccedila de doenccedila pulmonar crocircnica tem sido
relacionada agrave maior gravidade de BVA em diversos
estudos
Jung et al 2011 Paes et al 2011 Ochoa Sangrador et al
2010
Paes et al 2011 Ochoa Sangrador et al 2010 Al-Shehri et al
2005
CARDIOPATIA CONGEcircNITA A presenccedila de cardiopatia congecircnita tem sido
relacionada agrave maior gravidade de BVA em diversos
estudos
764 pacientes internados com BVA
Presenccedila de cardiopatia congecircnita estava associada
com tempo de internaccedilatildeo 50 maior Fjaerli HO - BMC Pediatr 2004
OUTROS FATORES DE RISCO Baixo peso na admissatildeo
Tabagismo materno na gestaccedilatildeo
Apresentar quadro de Dermatite Atoacutepica
Ter sido submetido a ventilaccedilatildeo mecacircnica no periacuteodo neonatal
Antecedente materno de Atopia
Antecedente materno de Asma na gestaccedilatildeo
Eacutepoca do ano em que nasceram
Baixo niacutevel socioeconocircmico
Ser portador de Siacutendrome de Down
Morar em aacuterea com elevada poluiccedilatildeo ambiental
Morar em altitude maior que 2500 metros acima do niacutevel do mar
Ter nascido atraveacutes de parto cesariana
FATORES GENEacuteTICOS
A maior parte dos lactentes internados por BVA natildeo apresenta
nenhuma dessas condiccedilotildees
Suspeita de que os fatores epidemioloacutegicos natildeo seriam os
uacutenicos responsaacuteveis pela determinaccedilatildeo da gravidade do
quadro
Comeccedilou-se a estudar se caracteriacutesticas geneacuteticas estariam
associados agrave evoluccedilatildeo mais grave da doenccedila
12346 pares de gecircmeos por 10 anos
Concordacircncia entre os gecircmeos em
relaccedilatildeo a hospitalizaccedilatildeo por VSR
bull 066 nos gecircmeos homozigoacuteticos
bull 053 nos gecircmeos dizigoacuteticos
Estimou-se uma contribuiccedilatildeo
geneacutetica de 16 a 20 para a gravidade
da doenccedila
Thomsen SF - Pediatrics 2008
FATORES GENEacuteTICOS
ldquoPattern recognition receptorsrdquo (PRRs) satildeo os mediadores
chave da resposta imune inata contra o VSR
No trato respiratoacuterio inferior o VSR eacute reconhecido pelo receptor
transmembrana Toll-like 4 (TLR4) presente em macroacutefagos e
ceacutelulas dendiacutetricas e ocorre a produccedilatildeo de citocinas proacute-
inflamatoacuterias e a subsequumlente ativaccedilatildeo da resposta imune
Variaccedilotildees geneacuteticas do TLR4 foram associadas com o risco de
BVA grave por VSR mas os resultados satildeo controversos
SNP no gene TLR4 Asp299Gly e
Thr399Ile
99 internados por por VSR
82 pacientes ambulatoriais
90 adultos saudaacuteveis
Os polimorfismos no TLR4 foram
mais frequumlentes no grupo com
BVA grave comparado aos 2
outros grupos
Tal G - J Infect Dis 2004
Influecircncia dos polimorfismos no
gene TLR4 Asp299Gly e
Thr399Ile sobre a produccedilatildeo de
citocinas
Douville RN - PLoS One 2010
FATORES GENEacuteTICOS
Avaliaccedilatildeo se polimorfismo em outros receptores Toll-like aleacutem
do TLR4 estatildeo relacionados a susceptibilidade a BVA por VSR
Investigados 19 polimorfismos nos receptores Toll-like 1 2 3 5
6 9 e 10
Encontrou-se associaccedilatildeo entre polimorfismos nos receptores 9
e 10
Mailaparambil B - Dis Markers 2008
106 crianccedilas hospitalizadas por VSR 126 adultos saudaacuteveis
Associaccedilatildeo de trecircs SNP -28CC -403AG e In11TT no gene RANTES com a
gravidade da doenccedila
Amanatidou V - Pediatr Infect Dis J 2008
Natildeo houve associaccedilatildeo
com polimorfismos
isoladamente mas os 3
polimorfismos
combinados formando
haploacutetipo gecircnico eram
mais comuns nos casos
que nos controles
296 pacientes com VSR 113 controles
Polimorfismo no receptor da Vitamina D (Thr1Meth rs10735810) estaacute associado com
a propensatildeo a ter BVA
Portadores do polimorfismo do alelo T ldquominorrdquo tem maior propensatildeo
Kresfelder TL - J Med Virol 2011
Anaacutelise de 384 polimorfismos em 470 crianccedilas hospitalizadas por VSR e 1008
controles
Polimorfismos nos genes da resposta imune inata no receptor da Vitamina D
(rs10735810) JUN (rs11688) IFNA5 (rs10757212) e NOS2 (rs1060826)
demonstraram forte associaccedilatildeo com BVA Janssen R - J Infect Dis 2007
TIPO DE VIacuteRUS
O VSR leva a um quadro mais
grave comparado aos outros
Viacuterus
Ricetto AGL - Brazilian Journal of Infectious Disease - 2006
152 lactentes internados por BVA
Oximetria de pulso na admissatildeo menor que 90 estava associada agrave
presenccedila de VSR (RR 219 95 CI 110-437)
Conclusatildeo Natildeo haacute diferenca na gravidade da BVA nos pacientes infectados
pelo VSR quando comparada a outros viacuterus DrsquoElia C - Revista da Sociedade Brasileira de Medicina Tropical 2005
89 lactentes internados por BVA
471 - VSR
Conclusatildeo A gravidade da BVA eacute maior nos pacientes infectados pelo VSR
quando comparada a outros viacuterus
Hervaacutes D - Eur J Clin Microbiol Infect Dis 2012
Estudo retrospectivo com 2384 lactentes internados por BVA
627 - VSR
COINFECCcedilAtildeO VIRAL
A coinfecccedilatildeo leva a um pior
prognoacutestico
Conclusatildeo As coinfecccedilotildees virais parecem natildeo alterar o prognoacutestico de lactentes
hospitalizados com infecccedilatildeo aguda por VSR
De Paulis M - J Pediatr 2011
176 lactentes hospitalizados com infecccedilatildeo aguda por VSR
121 - apenas VSR
55 - coinfecccedilatildeo
Conclusatildeo As coinfecccedilotildees virais natildeo estatildeo associadas a pior prognoacutestico Nascimento MS - Clinics 2010
76 lactentes com BVA
Desfechos avaliados internaccedilatildeo e internaccedilatildeo em UTI
935 de identificaccedilatildeo do viacuterus (40 - coinfecccedilatildeo)
da Silva ER - BMC Infectious Disease 2013
260 lactentes hospitalizados por BVA
85 de identificaccedilatildeo do viacuterus
65 - codetecccedilatildeo
Codetecccedilatildeo de VSR e RVH
apresentaram maior tempo de
internaccedilatildeo e de suplementaccedilatildeo de O2
comparados aos sem codetecccedilatildeo(
p=0004)
da Silva ER - BMC Infectious Disease 2013
da Silva ER - BMC Infectious Disease 2013
van Drunen Littel - Current Opinion in Virology 2012
PALIMIZUMABE
ANTICORPO MONOCLONAL ESPECIacuteFICO CONTRA VSR
Prematuros com IG lt 29 semanas ateacute 1 ano de idade
Prematuros de 29 a 32 semanas ateacute 6 meses de idade
Cardiopatas ou portadores de doenccedila pulmonar crocircnica ateacute 2 anos
de idade desde que em tratamento cliacutenico para essas condiccedilotildees nos
uacuteltimos seis meses
Prematuros de 32 a 35 semanas ateacute seis meses de vida desde que
apresentem dois ou mais fatores de risco crianccedila institucionalizada
irmatildeo em idade escolar poluiccedilatildeo ambiental doenccedilas
neuromusculares e anomalias congecircnitas de vias aeacutereas Sociedade Brasileira de Pediatria Sociedade Brasileira de
Imunizaccedilotildees
PALIMIZUMABE
ANTICORPO MONOCLONAL ESPECIacuteFICO CONTRA VSR
DOSE 15 mgkg de peso
VIA Intramuscular
NUacuteMERO DE DOSES 5
MESES Marccedilo a Setembro Sociedade Brasileira de Pediatria Sociedade Brasileira de
Imunizaccedilotildees
TRATAMENTO
OXIGENOTERAPIA
TRATAMENTO DE SUPORTE
BRONCODILATADOR INALATOacuteRIO
CORTICOacuteIDE SISTEcircMICO OU INALATOacuteRIO
FISIOTERAPIA RESPIRATOacuteRIA
EPINEFRINA INALATOacuteRIA
SOLUCcedilAtildeO HIPERTOcircNICA INALATOacuteRIA
HELIOX
VENTILACcedilAtildeO NAtildeO INVASIVA
VENTILACcedilAtildeO COM ALTO FLUXO POR CAcircNULA NASAL
APESAR DO AUMENTO DE ARTIGOS NA
LITERATURA SOBRE AS OPCcedilOtildeES DE
TRATAMENTO A SUPLEMENTACcedilAtildeO DE
OXIGEcircNIO CONTINUA SENDO O ASPECTO
MAIS IMPORTANTE DA TERAPEcircUTICA PARA
BRONQUIOLITE Da Dalt L - Early Hum Dev 2013 Jun
OXIGENOTERAPIA
OXIGENOTERAPIA
RECOMENDACcedilAtildeO
Suplementaccedilatildeo de Oxigecircnio eacute indicada se a Saturaccedilatildeo de
Oxigecircnio estiver abaixo de 90 em lactentes previamente
saudaacuteveis
Pode ser utilizada a Oximetria de Pulso
American Academy of Pediatrics - Pediatrics 2006
Da Dalt L - Early Hum Dev 2013 Jun
TRATAMENTO DE SUPORTE
ASPIRACcedilAtildeO NASAL - aumenta a permeabilidade das vias aeacutereas e melhora
a ingesta oral Natildeo haacute evidecircncia da eficaacutecia da Aspiraccedilatildeo Nasofariacutengea
HIDRATACcedilAtildeO - muito importante nas crianccedilas com dificuldade de se
alimentar
ALIMENTACcedilAtildeO - para os casos leves orientar dieta fracionada e
manutenccedilatildeo do aleitamento materno Para casos moderados ou graves
optar por via endovenosa ou sonda nasogaacutestrica
Bronchodilators for bronchiolitis
28 estudos incluindo 1912 crianccedilas com BVA atendidas na emergecircncia ou
internadas comparando o uso de broncodilatadores inalatoacuterios com placeboA
utilizaccedilatildeo de Broncodilatadores inalatoacuteriosNatildeo melhorou a saturaccedilatildeo de
oxigecircnioNatildeo reduziu a taxa de internaccedilotildeesNatildeo reduziu a duraccedilatildeo da
internaccedilatildeoEm alguns estudos demonstrou melhora nos sintomas
CONCLUSAtildeO BRONCODILATADORES INALATOacuteRIOS NAtildeO MELHORAM A
SATURACcedilAtildeO DE OXIGEcircNIO NAtildeO DIMINUEM A TAXA DE INTERNACcedilAtildeO E
NAtildeO REDUZEM A NA DURACcedilAtildeO DA MESMA
Gadomski AM - Cochrane Database Syst Rev
2010
BRONCODILATADORES
RECOMENDACcedilAtildeO
Broncodilatadores beta-adreneacutergicos e alfa-adreneacutergicos natildeo devem
ser utilizados de rotina
Broncodilatadores beta-adreneacutergicos (Albuterol Salbutamol) podem
ser testados e devem ser continuados apenas se for verificada uma
resposta positiva
Anticolineacutergicos natildeo demonstraram alterar o curso da BVA natildeo
havendo justificativa para sua utilizaccedilatildeo American Academy of Pediatrics - Pediatrics 2006
Glucocorticoids for acute viral bronchiolitis in
infants and young children
17 estudos incluindo 2596 crianccedilas com BVA atendidas na emergecircncia ou
internadas comparando o uso de corticosteroacuteides inalatoacuterios ou sistecircmicos com
placeboA utilizaccedilatildeo de CorticoacuteideNatildeo reduziu a taxa de internaccedilotildeesNatildeo reduziu
a duraccedilatildeo da internaccedilatildeoNatildeo alterou a gravidade da evoluccedilatildeo os sintomas ou a
funccedilatildeo pulmonar
CONCLUSAtildeO AS EVIDEcircNCIAS ATUAIS NAtildeO DEMONSTRAM UM EFEITO
CLIacuteNICO RELEVANTE DA UTILIZACcedilAtildeO DE CORTICOacuteIDES SISTEcircMICOS OU
INALATOacuteRIOS NA TAXA DE INTERNACcedilAtildeO OU NA DURACcedilAtildeO DA MESMA
Fernandes RM - Cochrane Database Syst Rev 2013
Jun
CORTICOSTEROacuteIDES
RECOMENDACcedilAtildeO
Corticosteroacuteides Sistecircmicos natildeo devem ser utilizados de rotina
Corticosteroacuteides Inalatoacuterios natildeo devem ser utilizados de rotina
American Academy of Pediatrics - Pediatrics 2006
Revisatildeo dos artigos que compararam a realizaccedilatildeo ou natildeo de fisioterapia
respiratoacuteria para pacientes com BVA
Selecionados 9 estudos incluindo 891 pacientesNatildeo houve diferenccedila em relaccedilatildeo
agrave
Gravidade da evoluccedilatildeo
Duraccedilatildeo da internaccedilatildeo
Utilizaccedilatildeo de oxigecircnio
CONCLUSAtildeO A FISIOTERAPIA RESPIRATOacuteRIA NAtildeO DIMINUI A GRAVIDADE
DA DOENCcedilA O TEMPO DE INTERNACcedilAtildeO OU A UTILIZACcedilAtildeO DE OXIGENIO
Roque I Figuls M - Cochrane Database Syst Rev
2012
Chest Physiotherapy for Acute Bronchiolitis in
paediatric patients between 0 and 24 months old
FISIOTERAPIA RESPIRATOacuteRIA
RECOMENDACcedilAtildeO
Fisioterapia Respiratoacuteria natildeo deve ser indicada de rotina
American Academy of Pediatrics - Pediatrics 2006
Epinephrine for bronchiolitis
Avaliaccedilatildeo de 19 estudos randomizados (2256 pacientes) comparando o uso de
inalaccedilatildeo de Epinefrina com placebo ou outra intervenccedilatildeo
Para pacientes natildeo internados a Epinefrina foi superior ao placebo em evitar a
internaccedilatildeo no primeiro dia mas natildeo no seacutetimo dia
Natildeo houve diferenccedila no dia 1 ou 7 em relaccedilatildeo agrave utilizaccedilatildeo de broncodilatadores
Para pacientes internados natildeo houve diferenccedila na duraccedilatildeo da internaccedilatildeo
CONCLUSAtildeO A INALACcedilAtildeO COM EPINEFRINA DEMONSTROU
SUPERIORIDADE EM RELACcedilAtildeO AO PLACEBO NAS PRIMEIRAS 24 HORAS
NAgraveO HOUVE BENEFIacuteCIOS EM RELACcedilAtildeO AO TEMPO DE INTERNACcedilAtildeO
HARTLING L - Cochrane Database Syst Rev
2011
Estudo multicecircntrico duplo cego comparando inalaccedilatildeo com adrenalina e soluccedilatildeo
salina em 404 pacientes com bronquiolite moderada a graveNatildeo houve diferenccedila
em relaccedilatildeo agrave
Duraccedilatildeo da Internaccedilatildeo
Utilizaccedilatildeo de oxigecircnio
Necessidade de suporte ventilatoacuterio
Melhora do escore cliacutenico
Skjerven- N Engl J Med 2013 Jun
CONCLUSAtildeO A UTILIZACcedilAtildeO DE ADRENALINA INALATOacuteRIA NAtildeO FOI
SUPERIOR A INALACcedilAtildeO COM SOLUCcedilAtildeO SALINA
Skjerven- N Engl J Med 2013 Jun
Nebulized hypertonic saline solution for acute
bronchiolitis in infants
Avaliaccedilatildeo de 4 estudos randomizados comparando o uso de inalaccedilatildeo de Soluccedilatildeo
Salina Hiertocircnica a 3 com placebo
Incluiacutedos 254 lactentes com BVA 189 internados e 65 ambulatoriais
Pacientes tratados com salina hipertocircnica
Menor tempo de internaccedilatildeo (-094 dias - p=00006)
Melhor escore cliacutenico (p = 0003)
Natildeo houve efeitos adversos
CONCLUSAtildeO A INALACcedilAtildeO COM SALINA HIPERTOcircNICA PODE REDUZIR A
DURACcedilAtildeO DA INTERNACcedilAtildeO E MELHORAR O ESCORE CLIacuteNICO DE
LACTENTES COM BVA ZHANG L - Cochrane Database Syst Rev
2008
Revisatildeo dos artigos que avaliaram crianccedilas internadas em UTI por BVA e que
receberam inalaccedilotildees com Heliox
Selecionados 4 estudos incluindo 84 pacientes
Os pacientes que receberam inalaccedilotildees com Heliox tiveram melhor Escore cliacutenico na
primeira hora de tratamento quando comparados aos que receberam ar ou O2
(p=0006)
Natildeo houve diferenccedila em relaccedilatildeo agrave
Necessidade de Intubaccedilatildeo
Tempo de Ventilaccedilatildeo Mecacircnica
Duraccedilatildeo da internaccedilatildeo na UTI Liet JM- Cochrane Database Syst Rev
2010
Heliox inhalation therapy for bronchiolitis in
infants
Estudos prospectivo randiomizado com lactentes lt 6 meses internados em UTI
por infecccedilatildeo grave por VSR
Um grupo recebeu CPAP nasal (6 cm H2)) e o grupo controle recebeu O2 por
umidificador aquecido
Apoacutes 6 horas o grupo que recebeu CPAP nasal apresentou
Maior melhora do Escore Cliacutenico (p=003)
Maior melhora do Esforccedilo Respiratoacuterio (p=004)
CONCLUSAtildeO O CPAP NASAL RAPIDAMENTE MELHORA O ESCORE
CLIacuteNICO E DIMINUI O ESFORCcedilO RESPIRATOacuteRIO Mileacutesi C- Pediatr Pulmonol 2013
Branco - Controle Preto - CPAP nasal
Mileacutesi C- Pediatr Pulmonol 2013
Estudo com 520 crianccedilas internadas com BVA em UTI pediaacutetrica de 2000 a 2009
776 necessitaram Suporte Ventilatoacuterio
Destes 714 tentaram Ventilaccedilatildeo natildeo-invasiva antes da intubaccedilatildeo
832 destes pacientes natildeo necessitaram Intubaccedilatildeo
Ao longo dos anos aumentou a utilizacatildeo de VNI (28 ano) e diminuiu a taxa
de intubaccedilatildeo (19 ano)
Os pacientes em VNI titeram uma diminuiccedilatildeo no tempo de internaccedilatildeo
comparados aos pacientes que foram intubados (238 dias X 519 dias)
Ganu SS - Intensive Care Med 2012
Ganu SS - Intensive Care Med 2012
CONCLUSAtildeO A VENTILACcedilAtildeO NAtilde0-INVASIVA FOI BEM SUCEDIDA NA
MAIORIA DOS PACIENTES E REDUZIU O TEMPO DE INTERNACcedilAtildeO PELA
METADE
Ganu SS - Intensive Care Med 2012
Ventilaccedilatildeo Natildeo-Invasiva
Ventilaccedilatildeo Invasiva
Objetivo Determinar se a introduccedilatildeo de Ventilaccedilatildeo de Alto Fluxo por Cacircnula Nasal
(HFNC) diminuiu a taxa de intubaccedilatildeo em pacientes internados com BVA na UTI
MEacuteTODO estudo retrospectivo comparando a evoluccedilatildeo dos pacientes antes e
apoacutes a introduccedilatildeo da HFNC
RESULATDOS apoacutes a introduccedilatildeo da HFNC 9 dos pacientes internados em UTI
necessitaram intubaccedilatildeo contra 23 antes dessa terapia (p=0043) diminuiccedilatildeo de
68
Apoacutes a introduccedilatildeo da HFNC o tempo de internaccedilatildeo em UTI caiu de 6 para 4 dias
CONCLUSAtildeO A HFNC DIMINUI A TAXA DE INTUBACcedilAtildeO E O TEMPO DE
INTERNACcedilAtildeO EM UTI
McKiernan C - J Pediatr 2010
Ventilaccedilatildeo de Alto Fluxo por Cacircnula Nasal
ANTIBIOacuteTICOS
RECOMENDACcedilAtildeO
Agentes antibacterianos devem ser utilizados em crianccedilas com
indicativos de coexistecircncia de infecccedilatildeo bacteriana
Quando presente a infecatildeo bacteriana deve ser tratada da mesma
maneira que na ausecircncia de BVA
Estudos retrospectivos e prospectivos identificaram infecccedilatildeo
bacteriana secundaacuteria em 0 a 12 dos pacientes American Academy of Pediatrics - Pediatrics 2006
232 lactentes internados por BVA
227 realizaram Radiografia de Toacuterax
624 - Distensatildeo ou espessamento das paredes brocircnquicas
199 - Opacidade focal
177 - Atelectasia
A radiografia de Toacuterax levou agrave prescriccedilatildeo de antibioacuteticos em 6 dos pacientes
(26) e ao diagnoacutestico de malformaccedilatildeo vascular em 1 paciente (04)
Carsin A - Arch Pediatr 2012
35 pacientes (154) realizaram uma segunda Radiografia de Toacuterax
629 - Pneumonia eou Atelectasia
171 dos pacienets teve a conduta modificada em funccedilatildeo da Radiografia
CONCLUSAtildeO A RADIOGRAFIA DE TOacuteRAX CONTRIBUI PARCIALMENTE
PARA O TRATAMENTO POR OUTRO LADO Eacute UacuteTIL QUANDO O PACIENTE
NAtildeO APRESENTA A MELHORA ESPERADA OU QUANDO O QUADRO Eacute
GARVE A INDICACcedilAtildeO DE RADIOGRAFIA DE TOacuteRAX PARA BVA DEVE SER
FEITA CASO A CASO
Carsin A - Arch Pediatr 2012
Comparaccedilatildeo da conduta antes e apoacutes a publicaccedilatildeo do Consenso Americano no
Tratamento da Bronquiolite
Natildeo houve reduccedilatildeo da utilizaccedilatildeo de
Broncodilatadores (536 vs 542 P = 091)
Corticoacuteides Sistecircmicos (219 vs 178 P = 031)
Antibioacuteticos (336 vs 297 P = 051)
Houve reduccedilatildeo na realizaccedilatildeo de Radiografias de Toacuterax (653 vs 486 P =
0005)
Johnson LW - Pediatrics 2013 Mar
Natildeo houve necessidade de internaccedilatildeo em UTI nos pacientes que fizeram O2
domiciliar
A taxa de internaccedilatildeo por BVA caiu de 40 para 31
CONCLUSAtildeO A OXIGENOTERAPIA DOMICILIAR Eacute UMA FORMA EFETIVA DE
DIMINUIR A TAXA DE INTERNACcedilAtildeO POR BVA
Halstead S - Pediatrics
2012
A BRONQUIOLITE VIRAL AGUDA
AUMENTA O RISCO DA CRIANCcedilA
DESENVOLVER ASMA
Adolescent asthma after rhinovirus and
respiratory syncytial virus bronchiolitis
Questionaacuterio enviado a 96 pacientes com idade meacutedia de 165 anos
hospitalizados antes dos 2 anos de idade por BVA por VSR ou
Rinoviacuterus
A partir do qusetionaacuterio foi realizado um acompanhamento
prospectivo
Comparaccedilatildeo da ocorrecircncia de Asma nesse grupo com grupo
controle
Diagnoacutestico meacutedico de Asma
30 dos pacientes com antecedente de BVA
5 dos pacientes do grupo controle
CONCLUSAtildeO PACIENTES INTERNADOS POR BVA POR VSR OU
RINOVIacuteRUS ANTES DOS 2 ANOS DE IDADE TEM MAIOR RISCO DE
APRESENTAR ASMA ENTRE 15 E 18 ANOS DO QUE A POPULACcedilAtildeO
GERAL
Ruotsalainen M - Pediatr Pulmonol 2013 Jul (IN PRESS)
James KM - JACI 2013 Jul (IN PRESS)
Beigelman A - Curr Opin Allergy Clin Immunol 2013
BVA na infacircncia eacute um fator de risco para
sibilacircncia persistente e Asma
Se a associaccedilatildeo entre BVA e Asma subsequente
eacute causal ou reflexo de uma predisposiccedilatildeo
provavelmente depende de fatores do hospedeiro
e efeitos especiacutefico dos viacuterus
Trenholme AA - Ped Pulmol 2012
94 pacientes avaliados um ano apoacutes internaccedilatildeo por BVA grave
Desfechos avaliados
Tosse crocircnica - 30
Asculta alterada - 32
Rx Toacuterax alterado - 62
3 desfechos alterados - 11
2 desfechos alterados - 71
Koponen P - JACI 2013
Portadores do alelo G na posiccedilatildeo -1082 do gene IL-10 apresentam proteccedilatildeo
contra desenvolvimento de Asma apoacutes BVA
Genes com Polimorfismos associados agrave sibilacircncia persistente apoacutes BVA por
VSR
IL-8 IL-19 IL-20 IL-13 IFNG RANTES Drysdale SB - Acta Paediatrica
2012
CONCLUSOtildeES
A BVA apresenta uma enorme relevacircncia em relaccedilatildeo agrave
morbidade nos primeiros 2 anos de vida
As manifestaccedilotildees cliacutenicas e a evoluccedilatildeo apresentam muita
variabilidade
O diagnoacutestico eacute cliacutenico natildeo sendo necessaacuterios exames
subsidiaacuterios
Prematuridade tabagismo passivo baixa idade ausecircncia de
aleitamento materno doenccedila pulmonar crocircnica e cardiopatia
congecircnita satildeo fatores de risco bem definidos
Existem polimorfismos geneacuteticos que estatildeo associados a
maior gravidade
CONCLUSOtildeES
Ainda existe controveacutersia em relaccedilatildeo a se o tipo de viacuterus e a
coinfecccedilatildeo viral se relacionam com a gravidade
O Palimizumabe deve ser indicado nos grupos de risco
A oxigenoterapia eacute o fator principal no tratamento
Os broncodilatadores podem ser tentados mas soacute devem
ser continuados se houver uma resposta satisfatoacuteria
Natildeo devem ser usados corticoides sistecircmicos ou inalatoacuterios
CONCLUSOtildeES
A Fisioterapia respiratoacuteria natildeo apresenta benefiacutecio
comprovado
A inalaccedilatildeo com soluccedilatildeo salina hipertocircnica melhora os
sintomas e diminui a taxa de internaccedilatildeo
A Ventilaccedilatildeoo Natildeo Invasiva pode contribuir para a diminuiccedilatildeo
da necessidade de intubaccedilatildeoA Ventilaccedilatildeo de Alto Fluxo por
Cacircnula Nasal diminui a taxa de intubaccedilatildeo e internaccedilatildeo em
UTIA BVA grave eacute um fator de risco para o desenvolvimento de
Asma
Email alfonsoimunevidacombr
DIAGNOacuteSTICO
RECOMENDACcedilAtildeO
O pediatra deve diagnosticar Bronquiolite e avaliar a gravidade
baseado na histoacuteria e exame fiacutesico
O pediatra natildeo deve solicitar exames laboratoriais e
radioloacutegicos de rotina para o diagnoacutestico American Academy of Pediatrics - Pediatrics 2006
FATORES DE RISCO
Devido a possibilidade da doenccedila evoluir de forma grave eacute
importante tentar identificar os fatores de risco que contribuem para
uma evoluccedilatildeo desfavoraacutevel
Fatores de risco bem demonstrados
Prematuridade
Tabagismo passivo
Baixa idade
Ausecircncia de aleitamento materno
Doenccedila pulmonar crocircnica
Cardiopatia congecircnita
PREMATURIDADE
230 lactentes menores de 24 meses
Prematuridade fator de risco para internaccedilatildeo
(RR 229 95 IC 148-356)
Em nosso meio 77 pacientes com BVA
Prematuridade maior probabilidade de internaccedilatildeo em UTI
(OR 2451 95 IC 321 ndash 18692)
Grimwood K - Epidemiol Infect 2008
Nascimento NS - Clinics (Sao Paulo)
2010
Acompanhamento de 5301 crianccedilas por um ano
113 crianccedilas foram hospitalizadas por BVA
Risco de hospitalizaccedilatildeo 80 maior nas crianccedilas prematuras
Albernaz EP - Rev Saude Publica 2003
TABAGISMO PASSIVO
378 pacientes internados com BVA
Tabagismo passivo foi fator de risco para
bull Oxigecircnio suplementar (OR=245 95 IC 160-374)
bull Ventilaccedilatildeo mecacircnica (OR=549 95 IC 278- 1083) Semple MG - PLoS One 2011
Recente metanaacutelise avaliando 60 estudos
Tabagismo passivo importante fator de risco BVA (OR=251 95 IC 196-321) Jones LL - Respir Res 2011
240 crianccedilas internadas com BVA
Tabagismo passivo maior gravidade do quadro e maior tempo de hospitalizaccedilatildeo
(OR=22 95 IC 11-36) Chatzimichael A - Minerva Pediatr 2007
BAIXA IDADE
Em nosso meio
Idade apresentou um OR de 0838 (95 IC
0718 ndash 0979 p-0026) em relaccedilatildeo agrave
internaccedilatildeo
Indica que idade maior leva a diminuiccedilatildeo da
incidecircncia de internaccedilatildeo
Ontildeoro G - An Pediatr (Barc) 2011
Nascimento NS - Clinics (Sao Paulo)
2010
229 pacientes internados em UTI por BVA
Idade era inversamente proporcional ao tempo necessaacuterio de UTI (plt00001) e
ao tempo necessaacuterio de suporte ventilatoacuterio (plt0039)
AUSEcircNCIA DE ALEITAMENTO
MATERNO 12474 crianccedilas com BVA
1588 necessitaram internaccedilatildeo
As crianccedilas que natildeo iniciaram aleitamento
materno na maternidade tinham maior risco
de serem internadas (RR 133 95 IC 114ndash
154) Koehoorn M - Pediatrics 2008
Estudo prospectivo em nosso meio com 175 crianccedilas internadas com BVA
Duraccedilatildeo do aleitamento materno exclusivo foi inversamente relacionada ao tempo
de utilizaccedilatildeo de oxigecircnio e duraccedilatildeo da internaccedilatildeo
Para cada mecircs de aleitamento materno exclusivo havia uma reduccedilatildeo de 11 hs no
tempo de utilizaccedilatildeo de oxigecircnio Dornelles CT - J Health Popul Nutr 2007
DOENCcedilA PULMONAR CROcircNICA
A presenccedila de doenccedila pulmonar crocircnica tem sido
relacionada agrave maior gravidade de BVA em diversos
estudos
Jung et al 2011 Paes et al 2011 Ochoa Sangrador et al
2010
Paes et al 2011 Ochoa Sangrador et al 2010 Al-Shehri et al
2005
CARDIOPATIA CONGEcircNITA A presenccedila de cardiopatia congecircnita tem sido
relacionada agrave maior gravidade de BVA em diversos
estudos
764 pacientes internados com BVA
Presenccedila de cardiopatia congecircnita estava associada
com tempo de internaccedilatildeo 50 maior Fjaerli HO - BMC Pediatr 2004
OUTROS FATORES DE RISCO Baixo peso na admissatildeo
Tabagismo materno na gestaccedilatildeo
Apresentar quadro de Dermatite Atoacutepica
Ter sido submetido a ventilaccedilatildeo mecacircnica no periacuteodo neonatal
Antecedente materno de Atopia
Antecedente materno de Asma na gestaccedilatildeo
Eacutepoca do ano em que nasceram
Baixo niacutevel socioeconocircmico
Ser portador de Siacutendrome de Down
Morar em aacuterea com elevada poluiccedilatildeo ambiental
Morar em altitude maior que 2500 metros acima do niacutevel do mar
Ter nascido atraveacutes de parto cesariana
FATORES GENEacuteTICOS
A maior parte dos lactentes internados por BVA natildeo apresenta
nenhuma dessas condiccedilotildees
Suspeita de que os fatores epidemioloacutegicos natildeo seriam os
uacutenicos responsaacuteveis pela determinaccedilatildeo da gravidade do
quadro
Comeccedilou-se a estudar se caracteriacutesticas geneacuteticas estariam
associados agrave evoluccedilatildeo mais grave da doenccedila
12346 pares de gecircmeos por 10 anos
Concordacircncia entre os gecircmeos em
relaccedilatildeo a hospitalizaccedilatildeo por VSR
bull 066 nos gecircmeos homozigoacuteticos
bull 053 nos gecircmeos dizigoacuteticos
Estimou-se uma contribuiccedilatildeo
geneacutetica de 16 a 20 para a gravidade
da doenccedila
Thomsen SF - Pediatrics 2008
FATORES GENEacuteTICOS
ldquoPattern recognition receptorsrdquo (PRRs) satildeo os mediadores
chave da resposta imune inata contra o VSR
No trato respiratoacuterio inferior o VSR eacute reconhecido pelo receptor
transmembrana Toll-like 4 (TLR4) presente em macroacutefagos e
ceacutelulas dendiacutetricas e ocorre a produccedilatildeo de citocinas proacute-
inflamatoacuterias e a subsequumlente ativaccedilatildeo da resposta imune
Variaccedilotildees geneacuteticas do TLR4 foram associadas com o risco de
BVA grave por VSR mas os resultados satildeo controversos
SNP no gene TLR4 Asp299Gly e
Thr399Ile
99 internados por por VSR
82 pacientes ambulatoriais
90 adultos saudaacuteveis
Os polimorfismos no TLR4 foram
mais frequumlentes no grupo com
BVA grave comparado aos 2
outros grupos
Tal G - J Infect Dis 2004
Influecircncia dos polimorfismos no
gene TLR4 Asp299Gly e
Thr399Ile sobre a produccedilatildeo de
citocinas
Douville RN - PLoS One 2010
FATORES GENEacuteTICOS
Avaliaccedilatildeo se polimorfismo em outros receptores Toll-like aleacutem
do TLR4 estatildeo relacionados a susceptibilidade a BVA por VSR
Investigados 19 polimorfismos nos receptores Toll-like 1 2 3 5
6 9 e 10
Encontrou-se associaccedilatildeo entre polimorfismos nos receptores 9
e 10
Mailaparambil B - Dis Markers 2008
106 crianccedilas hospitalizadas por VSR 126 adultos saudaacuteveis
Associaccedilatildeo de trecircs SNP -28CC -403AG e In11TT no gene RANTES com a
gravidade da doenccedila
Amanatidou V - Pediatr Infect Dis J 2008
Natildeo houve associaccedilatildeo
com polimorfismos
isoladamente mas os 3
polimorfismos
combinados formando
haploacutetipo gecircnico eram
mais comuns nos casos
que nos controles
296 pacientes com VSR 113 controles
Polimorfismo no receptor da Vitamina D (Thr1Meth rs10735810) estaacute associado com
a propensatildeo a ter BVA
Portadores do polimorfismo do alelo T ldquominorrdquo tem maior propensatildeo
Kresfelder TL - J Med Virol 2011
Anaacutelise de 384 polimorfismos em 470 crianccedilas hospitalizadas por VSR e 1008
controles
Polimorfismos nos genes da resposta imune inata no receptor da Vitamina D
(rs10735810) JUN (rs11688) IFNA5 (rs10757212) e NOS2 (rs1060826)
demonstraram forte associaccedilatildeo com BVA Janssen R - J Infect Dis 2007
TIPO DE VIacuteRUS
O VSR leva a um quadro mais
grave comparado aos outros
Viacuterus
Ricetto AGL - Brazilian Journal of Infectious Disease - 2006
152 lactentes internados por BVA
Oximetria de pulso na admissatildeo menor que 90 estava associada agrave
presenccedila de VSR (RR 219 95 CI 110-437)
Conclusatildeo Natildeo haacute diferenca na gravidade da BVA nos pacientes infectados
pelo VSR quando comparada a outros viacuterus DrsquoElia C - Revista da Sociedade Brasileira de Medicina Tropical 2005
89 lactentes internados por BVA
471 - VSR
Conclusatildeo A gravidade da BVA eacute maior nos pacientes infectados pelo VSR
quando comparada a outros viacuterus
Hervaacutes D - Eur J Clin Microbiol Infect Dis 2012
Estudo retrospectivo com 2384 lactentes internados por BVA
627 - VSR
COINFECCcedilAtildeO VIRAL
A coinfecccedilatildeo leva a um pior
prognoacutestico
Conclusatildeo As coinfecccedilotildees virais parecem natildeo alterar o prognoacutestico de lactentes
hospitalizados com infecccedilatildeo aguda por VSR
De Paulis M - J Pediatr 2011
176 lactentes hospitalizados com infecccedilatildeo aguda por VSR
121 - apenas VSR
55 - coinfecccedilatildeo
Conclusatildeo As coinfecccedilotildees virais natildeo estatildeo associadas a pior prognoacutestico Nascimento MS - Clinics 2010
76 lactentes com BVA
Desfechos avaliados internaccedilatildeo e internaccedilatildeo em UTI
935 de identificaccedilatildeo do viacuterus (40 - coinfecccedilatildeo)
da Silva ER - BMC Infectious Disease 2013
260 lactentes hospitalizados por BVA
85 de identificaccedilatildeo do viacuterus
65 - codetecccedilatildeo
Codetecccedilatildeo de VSR e RVH
apresentaram maior tempo de
internaccedilatildeo e de suplementaccedilatildeo de O2
comparados aos sem codetecccedilatildeo(
p=0004)
da Silva ER - BMC Infectious Disease 2013
da Silva ER - BMC Infectious Disease 2013
van Drunen Littel - Current Opinion in Virology 2012
PALIMIZUMABE
ANTICORPO MONOCLONAL ESPECIacuteFICO CONTRA VSR
Prematuros com IG lt 29 semanas ateacute 1 ano de idade
Prematuros de 29 a 32 semanas ateacute 6 meses de idade
Cardiopatas ou portadores de doenccedila pulmonar crocircnica ateacute 2 anos
de idade desde que em tratamento cliacutenico para essas condiccedilotildees nos
uacuteltimos seis meses
Prematuros de 32 a 35 semanas ateacute seis meses de vida desde que
apresentem dois ou mais fatores de risco crianccedila institucionalizada
irmatildeo em idade escolar poluiccedilatildeo ambiental doenccedilas
neuromusculares e anomalias congecircnitas de vias aeacutereas Sociedade Brasileira de Pediatria Sociedade Brasileira de
Imunizaccedilotildees
PALIMIZUMABE
ANTICORPO MONOCLONAL ESPECIacuteFICO CONTRA VSR
DOSE 15 mgkg de peso
VIA Intramuscular
NUacuteMERO DE DOSES 5
MESES Marccedilo a Setembro Sociedade Brasileira de Pediatria Sociedade Brasileira de
Imunizaccedilotildees
TRATAMENTO
OXIGENOTERAPIA
TRATAMENTO DE SUPORTE
BRONCODILATADOR INALATOacuteRIO
CORTICOacuteIDE SISTEcircMICO OU INALATOacuteRIO
FISIOTERAPIA RESPIRATOacuteRIA
EPINEFRINA INALATOacuteRIA
SOLUCcedilAtildeO HIPERTOcircNICA INALATOacuteRIA
HELIOX
VENTILACcedilAtildeO NAtildeO INVASIVA
VENTILACcedilAtildeO COM ALTO FLUXO POR CAcircNULA NASAL
APESAR DO AUMENTO DE ARTIGOS NA
LITERATURA SOBRE AS OPCcedilOtildeES DE
TRATAMENTO A SUPLEMENTACcedilAtildeO DE
OXIGEcircNIO CONTINUA SENDO O ASPECTO
MAIS IMPORTANTE DA TERAPEcircUTICA PARA
BRONQUIOLITE Da Dalt L - Early Hum Dev 2013 Jun
OXIGENOTERAPIA
OXIGENOTERAPIA
RECOMENDACcedilAtildeO
Suplementaccedilatildeo de Oxigecircnio eacute indicada se a Saturaccedilatildeo de
Oxigecircnio estiver abaixo de 90 em lactentes previamente
saudaacuteveis
Pode ser utilizada a Oximetria de Pulso
American Academy of Pediatrics - Pediatrics 2006
Da Dalt L - Early Hum Dev 2013 Jun
TRATAMENTO DE SUPORTE
ASPIRACcedilAtildeO NASAL - aumenta a permeabilidade das vias aeacutereas e melhora
a ingesta oral Natildeo haacute evidecircncia da eficaacutecia da Aspiraccedilatildeo Nasofariacutengea
HIDRATACcedilAtildeO - muito importante nas crianccedilas com dificuldade de se
alimentar
ALIMENTACcedilAtildeO - para os casos leves orientar dieta fracionada e
manutenccedilatildeo do aleitamento materno Para casos moderados ou graves
optar por via endovenosa ou sonda nasogaacutestrica
Bronchodilators for bronchiolitis
28 estudos incluindo 1912 crianccedilas com BVA atendidas na emergecircncia ou
internadas comparando o uso de broncodilatadores inalatoacuterios com placeboA
utilizaccedilatildeo de Broncodilatadores inalatoacuteriosNatildeo melhorou a saturaccedilatildeo de
oxigecircnioNatildeo reduziu a taxa de internaccedilotildeesNatildeo reduziu a duraccedilatildeo da
internaccedilatildeoEm alguns estudos demonstrou melhora nos sintomas
CONCLUSAtildeO BRONCODILATADORES INALATOacuteRIOS NAtildeO MELHORAM A
SATURACcedilAtildeO DE OXIGEcircNIO NAtildeO DIMINUEM A TAXA DE INTERNACcedilAtildeO E
NAtildeO REDUZEM A NA DURACcedilAtildeO DA MESMA
Gadomski AM - Cochrane Database Syst Rev
2010
BRONCODILATADORES
RECOMENDACcedilAtildeO
Broncodilatadores beta-adreneacutergicos e alfa-adreneacutergicos natildeo devem
ser utilizados de rotina
Broncodilatadores beta-adreneacutergicos (Albuterol Salbutamol) podem
ser testados e devem ser continuados apenas se for verificada uma
resposta positiva
Anticolineacutergicos natildeo demonstraram alterar o curso da BVA natildeo
havendo justificativa para sua utilizaccedilatildeo American Academy of Pediatrics - Pediatrics 2006
Glucocorticoids for acute viral bronchiolitis in
infants and young children
17 estudos incluindo 2596 crianccedilas com BVA atendidas na emergecircncia ou
internadas comparando o uso de corticosteroacuteides inalatoacuterios ou sistecircmicos com
placeboA utilizaccedilatildeo de CorticoacuteideNatildeo reduziu a taxa de internaccedilotildeesNatildeo reduziu
a duraccedilatildeo da internaccedilatildeoNatildeo alterou a gravidade da evoluccedilatildeo os sintomas ou a
funccedilatildeo pulmonar
CONCLUSAtildeO AS EVIDEcircNCIAS ATUAIS NAtildeO DEMONSTRAM UM EFEITO
CLIacuteNICO RELEVANTE DA UTILIZACcedilAtildeO DE CORTICOacuteIDES SISTEcircMICOS OU
INALATOacuteRIOS NA TAXA DE INTERNACcedilAtildeO OU NA DURACcedilAtildeO DA MESMA
Fernandes RM - Cochrane Database Syst Rev 2013
Jun
CORTICOSTEROacuteIDES
RECOMENDACcedilAtildeO
Corticosteroacuteides Sistecircmicos natildeo devem ser utilizados de rotina
Corticosteroacuteides Inalatoacuterios natildeo devem ser utilizados de rotina
American Academy of Pediatrics - Pediatrics 2006
Revisatildeo dos artigos que compararam a realizaccedilatildeo ou natildeo de fisioterapia
respiratoacuteria para pacientes com BVA
Selecionados 9 estudos incluindo 891 pacientesNatildeo houve diferenccedila em relaccedilatildeo
agrave
Gravidade da evoluccedilatildeo
Duraccedilatildeo da internaccedilatildeo
Utilizaccedilatildeo de oxigecircnio
CONCLUSAtildeO A FISIOTERAPIA RESPIRATOacuteRIA NAtildeO DIMINUI A GRAVIDADE
DA DOENCcedilA O TEMPO DE INTERNACcedilAtildeO OU A UTILIZACcedilAtildeO DE OXIGENIO
Roque I Figuls M - Cochrane Database Syst Rev
2012
Chest Physiotherapy for Acute Bronchiolitis in
paediatric patients between 0 and 24 months old
FISIOTERAPIA RESPIRATOacuteRIA
RECOMENDACcedilAtildeO
Fisioterapia Respiratoacuteria natildeo deve ser indicada de rotina
American Academy of Pediatrics - Pediatrics 2006
Epinephrine for bronchiolitis
Avaliaccedilatildeo de 19 estudos randomizados (2256 pacientes) comparando o uso de
inalaccedilatildeo de Epinefrina com placebo ou outra intervenccedilatildeo
Para pacientes natildeo internados a Epinefrina foi superior ao placebo em evitar a
internaccedilatildeo no primeiro dia mas natildeo no seacutetimo dia
Natildeo houve diferenccedila no dia 1 ou 7 em relaccedilatildeo agrave utilizaccedilatildeo de broncodilatadores
Para pacientes internados natildeo houve diferenccedila na duraccedilatildeo da internaccedilatildeo
CONCLUSAtildeO A INALACcedilAtildeO COM EPINEFRINA DEMONSTROU
SUPERIORIDADE EM RELACcedilAtildeO AO PLACEBO NAS PRIMEIRAS 24 HORAS
NAgraveO HOUVE BENEFIacuteCIOS EM RELACcedilAtildeO AO TEMPO DE INTERNACcedilAtildeO
HARTLING L - Cochrane Database Syst Rev
2011
Estudo multicecircntrico duplo cego comparando inalaccedilatildeo com adrenalina e soluccedilatildeo
salina em 404 pacientes com bronquiolite moderada a graveNatildeo houve diferenccedila
em relaccedilatildeo agrave
Duraccedilatildeo da Internaccedilatildeo
Utilizaccedilatildeo de oxigecircnio
Necessidade de suporte ventilatoacuterio
Melhora do escore cliacutenico
Skjerven- N Engl J Med 2013 Jun
CONCLUSAtildeO A UTILIZACcedilAtildeO DE ADRENALINA INALATOacuteRIA NAtildeO FOI
SUPERIOR A INALACcedilAtildeO COM SOLUCcedilAtildeO SALINA
Skjerven- N Engl J Med 2013 Jun
Nebulized hypertonic saline solution for acute
bronchiolitis in infants
Avaliaccedilatildeo de 4 estudos randomizados comparando o uso de inalaccedilatildeo de Soluccedilatildeo
Salina Hiertocircnica a 3 com placebo
Incluiacutedos 254 lactentes com BVA 189 internados e 65 ambulatoriais
Pacientes tratados com salina hipertocircnica
Menor tempo de internaccedilatildeo (-094 dias - p=00006)
Melhor escore cliacutenico (p = 0003)
Natildeo houve efeitos adversos
CONCLUSAtildeO A INALACcedilAtildeO COM SALINA HIPERTOcircNICA PODE REDUZIR A
DURACcedilAtildeO DA INTERNACcedilAtildeO E MELHORAR O ESCORE CLIacuteNICO DE
LACTENTES COM BVA ZHANG L - Cochrane Database Syst Rev
2008
Revisatildeo dos artigos que avaliaram crianccedilas internadas em UTI por BVA e que
receberam inalaccedilotildees com Heliox
Selecionados 4 estudos incluindo 84 pacientes
Os pacientes que receberam inalaccedilotildees com Heliox tiveram melhor Escore cliacutenico na
primeira hora de tratamento quando comparados aos que receberam ar ou O2
(p=0006)
Natildeo houve diferenccedila em relaccedilatildeo agrave
Necessidade de Intubaccedilatildeo
Tempo de Ventilaccedilatildeo Mecacircnica
Duraccedilatildeo da internaccedilatildeo na UTI Liet JM- Cochrane Database Syst Rev
2010
Heliox inhalation therapy for bronchiolitis in
infants
Estudos prospectivo randiomizado com lactentes lt 6 meses internados em UTI
por infecccedilatildeo grave por VSR
Um grupo recebeu CPAP nasal (6 cm H2)) e o grupo controle recebeu O2 por
umidificador aquecido
Apoacutes 6 horas o grupo que recebeu CPAP nasal apresentou
Maior melhora do Escore Cliacutenico (p=003)
Maior melhora do Esforccedilo Respiratoacuterio (p=004)
CONCLUSAtildeO O CPAP NASAL RAPIDAMENTE MELHORA O ESCORE
CLIacuteNICO E DIMINUI O ESFORCcedilO RESPIRATOacuteRIO Mileacutesi C- Pediatr Pulmonol 2013
Branco - Controle Preto - CPAP nasal
Mileacutesi C- Pediatr Pulmonol 2013
Estudo com 520 crianccedilas internadas com BVA em UTI pediaacutetrica de 2000 a 2009
776 necessitaram Suporte Ventilatoacuterio
Destes 714 tentaram Ventilaccedilatildeo natildeo-invasiva antes da intubaccedilatildeo
832 destes pacientes natildeo necessitaram Intubaccedilatildeo
Ao longo dos anos aumentou a utilizacatildeo de VNI (28 ano) e diminuiu a taxa
de intubaccedilatildeo (19 ano)
Os pacientes em VNI titeram uma diminuiccedilatildeo no tempo de internaccedilatildeo
comparados aos pacientes que foram intubados (238 dias X 519 dias)
Ganu SS - Intensive Care Med 2012
Ganu SS - Intensive Care Med 2012
CONCLUSAtildeO A VENTILACcedilAtildeO NAtilde0-INVASIVA FOI BEM SUCEDIDA NA
MAIORIA DOS PACIENTES E REDUZIU O TEMPO DE INTERNACcedilAtildeO PELA
METADE
Ganu SS - Intensive Care Med 2012
Ventilaccedilatildeo Natildeo-Invasiva
Ventilaccedilatildeo Invasiva
Objetivo Determinar se a introduccedilatildeo de Ventilaccedilatildeo de Alto Fluxo por Cacircnula Nasal
(HFNC) diminuiu a taxa de intubaccedilatildeo em pacientes internados com BVA na UTI
MEacuteTODO estudo retrospectivo comparando a evoluccedilatildeo dos pacientes antes e
apoacutes a introduccedilatildeo da HFNC
RESULATDOS apoacutes a introduccedilatildeo da HFNC 9 dos pacientes internados em UTI
necessitaram intubaccedilatildeo contra 23 antes dessa terapia (p=0043) diminuiccedilatildeo de
68
Apoacutes a introduccedilatildeo da HFNC o tempo de internaccedilatildeo em UTI caiu de 6 para 4 dias
CONCLUSAtildeO A HFNC DIMINUI A TAXA DE INTUBACcedilAtildeO E O TEMPO DE
INTERNACcedilAtildeO EM UTI
McKiernan C - J Pediatr 2010
Ventilaccedilatildeo de Alto Fluxo por Cacircnula Nasal
ANTIBIOacuteTICOS
RECOMENDACcedilAtildeO
Agentes antibacterianos devem ser utilizados em crianccedilas com
indicativos de coexistecircncia de infecccedilatildeo bacteriana
Quando presente a infecatildeo bacteriana deve ser tratada da mesma
maneira que na ausecircncia de BVA
Estudos retrospectivos e prospectivos identificaram infecccedilatildeo
bacteriana secundaacuteria em 0 a 12 dos pacientes American Academy of Pediatrics - Pediatrics 2006
232 lactentes internados por BVA
227 realizaram Radiografia de Toacuterax
624 - Distensatildeo ou espessamento das paredes brocircnquicas
199 - Opacidade focal
177 - Atelectasia
A radiografia de Toacuterax levou agrave prescriccedilatildeo de antibioacuteticos em 6 dos pacientes
(26) e ao diagnoacutestico de malformaccedilatildeo vascular em 1 paciente (04)
Carsin A - Arch Pediatr 2012
35 pacientes (154) realizaram uma segunda Radiografia de Toacuterax
629 - Pneumonia eou Atelectasia
171 dos pacienets teve a conduta modificada em funccedilatildeo da Radiografia
CONCLUSAtildeO A RADIOGRAFIA DE TOacuteRAX CONTRIBUI PARCIALMENTE
PARA O TRATAMENTO POR OUTRO LADO Eacute UacuteTIL QUANDO O PACIENTE
NAtildeO APRESENTA A MELHORA ESPERADA OU QUANDO O QUADRO Eacute
GARVE A INDICACcedilAtildeO DE RADIOGRAFIA DE TOacuteRAX PARA BVA DEVE SER
FEITA CASO A CASO
Carsin A - Arch Pediatr 2012
Comparaccedilatildeo da conduta antes e apoacutes a publicaccedilatildeo do Consenso Americano no
Tratamento da Bronquiolite
Natildeo houve reduccedilatildeo da utilizaccedilatildeo de
Broncodilatadores (536 vs 542 P = 091)
Corticoacuteides Sistecircmicos (219 vs 178 P = 031)
Antibioacuteticos (336 vs 297 P = 051)
Houve reduccedilatildeo na realizaccedilatildeo de Radiografias de Toacuterax (653 vs 486 P =
0005)
Johnson LW - Pediatrics 2013 Mar
Natildeo houve necessidade de internaccedilatildeo em UTI nos pacientes que fizeram O2
domiciliar
A taxa de internaccedilatildeo por BVA caiu de 40 para 31
CONCLUSAtildeO A OXIGENOTERAPIA DOMICILIAR Eacute UMA FORMA EFETIVA DE
DIMINUIR A TAXA DE INTERNACcedilAtildeO POR BVA
Halstead S - Pediatrics
2012
A BRONQUIOLITE VIRAL AGUDA
AUMENTA O RISCO DA CRIANCcedilA
DESENVOLVER ASMA
Adolescent asthma after rhinovirus and
respiratory syncytial virus bronchiolitis
Questionaacuterio enviado a 96 pacientes com idade meacutedia de 165 anos
hospitalizados antes dos 2 anos de idade por BVA por VSR ou
Rinoviacuterus
A partir do qusetionaacuterio foi realizado um acompanhamento
prospectivo
Comparaccedilatildeo da ocorrecircncia de Asma nesse grupo com grupo
controle
Diagnoacutestico meacutedico de Asma
30 dos pacientes com antecedente de BVA
5 dos pacientes do grupo controle
CONCLUSAtildeO PACIENTES INTERNADOS POR BVA POR VSR OU
RINOVIacuteRUS ANTES DOS 2 ANOS DE IDADE TEM MAIOR RISCO DE
APRESENTAR ASMA ENTRE 15 E 18 ANOS DO QUE A POPULACcedilAtildeO
GERAL
Ruotsalainen M - Pediatr Pulmonol 2013 Jul (IN PRESS)
James KM - JACI 2013 Jul (IN PRESS)
Beigelman A - Curr Opin Allergy Clin Immunol 2013
BVA na infacircncia eacute um fator de risco para
sibilacircncia persistente e Asma
Se a associaccedilatildeo entre BVA e Asma subsequente
eacute causal ou reflexo de uma predisposiccedilatildeo
provavelmente depende de fatores do hospedeiro
e efeitos especiacutefico dos viacuterus
Trenholme AA - Ped Pulmol 2012
94 pacientes avaliados um ano apoacutes internaccedilatildeo por BVA grave
Desfechos avaliados
Tosse crocircnica - 30
Asculta alterada - 32
Rx Toacuterax alterado - 62
3 desfechos alterados - 11
2 desfechos alterados - 71
Koponen P - JACI 2013
Portadores do alelo G na posiccedilatildeo -1082 do gene IL-10 apresentam proteccedilatildeo
contra desenvolvimento de Asma apoacutes BVA
Genes com Polimorfismos associados agrave sibilacircncia persistente apoacutes BVA por
VSR
IL-8 IL-19 IL-20 IL-13 IFNG RANTES Drysdale SB - Acta Paediatrica
2012
CONCLUSOtildeES
A BVA apresenta uma enorme relevacircncia em relaccedilatildeo agrave
morbidade nos primeiros 2 anos de vida
As manifestaccedilotildees cliacutenicas e a evoluccedilatildeo apresentam muita
variabilidade
O diagnoacutestico eacute cliacutenico natildeo sendo necessaacuterios exames
subsidiaacuterios
Prematuridade tabagismo passivo baixa idade ausecircncia de
aleitamento materno doenccedila pulmonar crocircnica e cardiopatia
congecircnita satildeo fatores de risco bem definidos
Existem polimorfismos geneacuteticos que estatildeo associados a
maior gravidade
CONCLUSOtildeES
Ainda existe controveacutersia em relaccedilatildeo a se o tipo de viacuterus e a
coinfecccedilatildeo viral se relacionam com a gravidade
O Palimizumabe deve ser indicado nos grupos de risco
A oxigenoterapia eacute o fator principal no tratamento
Os broncodilatadores podem ser tentados mas soacute devem
ser continuados se houver uma resposta satisfatoacuteria
Natildeo devem ser usados corticoides sistecircmicos ou inalatoacuterios
CONCLUSOtildeES
A Fisioterapia respiratoacuteria natildeo apresenta benefiacutecio
comprovado
A inalaccedilatildeo com soluccedilatildeo salina hipertocircnica melhora os
sintomas e diminui a taxa de internaccedilatildeo
A Ventilaccedilatildeoo Natildeo Invasiva pode contribuir para a diminuiccedilatildeo
da necessidade de intubaccedilatildeoA Ventilaccedilatildeo de Alto Fluxo por
Cacircnula Nasal diminui a taxa de intubaccedilatildeo e internaccedilatildeo em
UTIA BVA grave eacute um fator de risco para o desenvolvimento de
Asma
Email alfonsoimunevidacombr
FATORES DE RISCO
Devido a possibilidade da doenccedila evoluir de forma grave eacute
importante tentar identificar os fatores de risco que contribuem para
uma evoluccedilatildeo desfavoraacutevel
Fatores de risco bem demonstrados
Prematuridade
Tabagismo passivo
Baixa idade
Ausecircncia de aleitamento materno
Doenccedila pulmonar crocircnica
Cardiopatia congecircnita
PREMATURIDADE
230 lactentes menores de 24 meses
Prematuridade fator de risco para internaccedilatildeo
(RR 229 95 IC 148-356)
Em nosso meio 77 pacientes com BVA
Prematuridade maior probabilidade de internaccedilatildeo em UTI
(OR 2451 95 IC 321 ndash 18692)
Grimwood K - Epidemiol Infect 2008
Nascimento NS - Clinics (Sao Paulo)
2010
Acompanhamento de 5301 crianccedilas por um ano
113 crianccedilas foram hospitalizadas por BVA
Risco de hospitalizaccedilatildeo 80 maior nas crianccedilas prematuras
Albernaz EP - Rev Saude Publica 2003
TABAGISMO PASSIVO
378 pacientes internados com BVA
Tabagismo passivo foi fator de risco para
bull Oxigecircnio suplementar (OR=245 95 IC 160-374)
bull Ventilaccedilatildeo mecacircnica (OR=549 95 IC 278- 1083) Semple MG - PLoS One 2011
Recente metanaacutelise avaliando 60 estudos
Tabagismo passivo importante fator de risco BVA (OR=251 95 IC 196-321) Jones LL - Respir Res 2011
240 crianccedilas internadas com BVA
Tabagismo passivo maior gravidade do quadro e maior tempo de hospitalizaccedilatildeo
(OR=22 95 IC 11-36) Chatzimichael A - Minerva Pediatr 2007
BAIXA IDADE
Em nosso meio
Idade apresentou um OR de 0838 (95 IC
0718 ndash 0979 p-0026) em relaccedilatildeo agrave
internaccedilatildeo
Indica que idade maior leva a diminuiccedilatildeo da
incidecircncia de internaccedilatildeo
Ontildeoro G - An Pediatr (Barc) 2011
Nascimento NS - Clinics (Sao Paulo)
2010
229 pacientes internados em UTI por BVA
Idade era inversamente proporcional ao tempo necessaacuterio de UTI (plt00001) e
ao tempo necessaacuterio de suporte ventilatoacuterio (plt0039)
AUSEcircNCIA DE ALEITAMENTO
MATERNO 12474 crianccedilas com BVA
1588 necessitaram internaccedilatildeo
As crianccedilas que natildeo iniciaram aleitamento
materno na maternidade tinham maior risco
de serem internadas (RR 133 95 IC 114ndash
154) Koehoorn M - Pediatrics 2008
Estudo prospectivo em nosso meio com 175 crianccedilas internadas com BVA
Duraccedilatildeo do aleitamento materno exclusivo foi inversamente relacionada ao tempo
de utilizaccedilatildeo de oxigecircnio e duraccedilatildeo da internaccedilatildeo
Para cada mecircs de aleitamento materno exclusivo havia uma reduccedilatildeo de 11 hs no
tempo de utilizaccedilatildeo de oxigecircnio Dornelles CT - J Health Popul Nutr 2007
DOENCcedilA PULMONAR CROcircNICA
A presenccedila de doenccedila pulmonar crocircnica tem sido
relacionada agrave maior gravidade de BVA em diversos
estudos
Jung et al 2011 Paes et al 2011 Ochoa Sangrador et al
2010
Paes et al 2011 Ochoa Sangrador et al 2010 Al-Shehri et al
2005
CARDIOPATIA CONGEcircNITA A presenccedila de cardiopatia congecircnita tem sido
relacionada agrave maior gravidade de BVA em diversos
estudos
764 pacientes internados com BVA
Presenccedila de cardiopatia congecircnita estava associada
com tempo de internaccedilatildeo 50 maior Fjaerli HO - BMC Pediatr 2004
OUTROS FATORES DE RISCO Baixo peso na admissatildeo
Tabagismo materno na gestaccedilatildeo
Apresentar quadro de Dermatite Atoacutepica
Ter sido submetido a ventilaccedilatildeo mecacircnica no periacuteodo neonatal
Antecedente materno de Atopia
Antecedente materno de Asma na gestaccedilatildeo
Eacutepoca do ano em que nasceram
Baixo niacutevel socioeconocircmico
Ser portador de Siacutendrome de Down
Morar em aacuterea com elevada poluiccedilatildeo ambiental
Morar em altitude maior que 2500 metros acima do niacutevel do mar
Ter nascido atraveacutes de parto cesariana
FATORES GENEacuteTICOS
A maior parte dos lactentes internados por BVA natildeo apresenta
nenhuma dessas condiccedilotildees
Suspeita de que os fatores epidemioloacutegicos natildeo seriam os
uacutenicos responsaacuteveis pela determinaccedilatildeo da gravidade do
quadro
Comeccedilou-se a estudar se caracteriacutesticas geneacuteticas estariam
associados agrave evoluccedilatildeo mais grave da doenccedila
12346 pares de gecircmeos por 10 anos
Concordacircncia entre os gecircmeos em
relaccedilatildeo a hospitalizaccedilatildeo por VSR
bull 066 nos gecircmeos homozigoacuteticos
bull 053 nos gecircmeos dizigoacuteticos
Estimou-se uma contribuiccedilatildeo
geneacutetica de 16 a 20 para a gravidade
da doenccedila
Thomsen SF - Pediatrics 2008
FATORES GENEacuteTICOS
ldquoPattern recognition receptorsrdquo (PRRs) satildeo os mediadores
chave da resposta imune inata contra o VSR
No trato respiratoacuterio inferior o VSR eacute reconhecido pelo receptor
transmembrana Toll-like 4 (TLR4) presente em macroacutefagos e
ceacutelulas dendiacutetricas e ocorre a produccedilatildeo de citocinas proacute-
inflamatoacuterias e a subsequumlente ativaccedilatildeo da resposta imune
Variaccedilotildees geneacuteticas do TLR4 foram associadas com o risco de
BVA grave por VSR mas os resultados satildeo controversos
SNP no gene TLR4 Asp299Gly e
Thr399Ile
99 internados por por VSR
82 pacientes ambulatoriais
90 adultos saudaacuteveis
Os polimorfismos no TLR4 foram
mais frequumlentes no grupo com
BVA grave comparado aos 2
outros grupos
Tal G - J Infect Dis 2004
Influecircncia dos polimorfismos no
gene TLR4 Asp299Gly e
Thr399Ile sobre a produccedilatildeo de
citocinas
Douville RN - PLoS One 2010
FATORES GENEacuteTICOS
Avaliaccedilatildeo se polimorfismo em outros receptores Toll-like aleacutem
do TLR4 estatildeo relacionados a susceptibilidade a BVA por VSR
Investigados 19 polimorfismos nos receptores Toll-like 1 2 3 5
6 9 e 10
Encontrou-se associaccedilatildeo entre polimorfismos nos receptores 9
e 10
Mailaparambil B - Dis Markers 2008
106 crianccedilas hospitalizadas por VSR 126 adultos saudaacuteveis
Associaccedilatildeo de trecircs SNP -28CC -403AG e In11TT no gene RANTES com a
gravidade da doenccedila
Amanatidou V - Pediatr Infect Dis J 2008
Natildeo houve associaccedilatildeo
com polimorfismos
isoladamente mas os 3
polimorfismos
combinados formando
haploacutetipo gecircnico eram
mais comuns nos casos
que nos controles
296 pacientes com VSR 113 controles
Polimorfismo no receptor da Vitamina D (Thr1Meth rs10735810) estaacute associado com
a propensatildeo a ter BVA
Portadores do polimorfismo do alelo T ldquominorrdquo tem maior propensatildeo
Kresfelder TL - J Med Virol 2011
Anaacutelise de 384 polimorfismos em 470 crianccedilas hospitalizadas por VSR e 1008
controles
Polimorfismos nos genes da resposta imune inata no receptor da Vitamina D
(rs10735810) JUN (rs11688) IFNA5 (rs10757212) e NOS2 (rs1060826)
demonstraram forte associaccedilatildeo com BVA Janssen R - J Infect Dis 2007
TIPO DE VIacuteRUS
O VSR leva a um quadro mais
grave comparado aos outros
Viacuterus
Ricetto AGL - Brazilian Journal of Infectious Disease - 2006
152 lactentes internados por BVA
Oximetria de pulso na admissatildeo menor que 90 estava associada agrave
presenccedila de VSR (RR 219 95 CI 110-437)
Conclusatildeo Natildeo haacute diferenca na gravidade da BVA nos pacientes infectados
pelo VSR quando comparada a outros viacuterus DrsquoElia C - Revista da Sociedade Brasileira de Medicina Tropical 2005
89 lactentes internados por BVA
471 - VSR
Conclusatildeo A gravidade da BVA eacute maior nos pacientes infectados pelo VSR
quando comparada a outros viacuterus
Hervaacutes D - Eur J Clin Microbiol Infect Dis 2012
Estudo retrospectivo com 2384 lactentes internados por BVA
627 - VSR
COINFECCcedilAtildeO VIRAL
A coinfecccedilatildeo leva a um pior
prognoacutestico
Conclusatildeo As coinfecccedilotildees virais parecem natildeo alterar o prognoacutestico de lactentes
hospitalizados com infecccedilatildeo aguda por VSR
De Paulis M - J Pediatr 2011
176 lactentes hospitalizados com infecccedilatildeo aguda por VSR
121 - apenas VSR
55 - coinfecccedilatildeo
Conclusatildeo As coinfecccedilotildees virais natildeo estatildeo associadas a pior prognoacutestico Nascimento MS - Clinics 2010
76 lactentes com BVA
Desfechos avaliados internaccedilatildeo e internaccedilatildeo em UTI
935 de identificaccedilatildeo do viacuterus (40 - coinfecccedilatildeo)
da Silva ER - BMC Infectious Disease 2013
260 lactentes hospitalizados por BVA
85 de identificaccedilatildeo do viacuterus
65 - codetecccedilatildeo
Codetecccedilatildeo de VSR e RVH
apresentaram maior tempo de
internaccedilatildeo e de suplementaccedilatildeo de O2
comparados aos sem codetecccedilatildeo(
p=0004)
da Silva ER - BMC Infectious Disease 2013
da Silva ER - BMC Infectious Disease 2013
van Drunen Littel - Current Opinion in Virology 2012
PALIMIZUMABE
ANTICORPO MONOCLONAL ESPECIacuteFICO CONTRA VSR
Prematuros com IG lt 29 semanas ateacute 1 ano de idade
Prematuros de 29 a 32 semanas ateacute 6 meses de idade
Cardiopatas ou portadores de doenccedila pulmonar crocircnica ateacute 2 anos
de idade desde que em tratamento cliacutenico para essas condiccedilotildees nos
uacuteltimos seis meses
Prematuros de 32 a 35 semanas ateacute seis meses de vida desde que
apresentem dois ou mais fatores de risco crianccedila institucionalizada
irmatildeo em idade escolar poluiccedilatildeo ambiental doenccedilas
neuromusculares e anomalias congecircnitas de vias aeacutereas Sociedade Brasileira de Pediatria Sociedade Brasileira de
Imunizaccedilotildees
PALIMIZUMABE
ANTICORPO MONOCLONAL ESPECIacuteFICO CONTRA VSR
DOSE 15 mgkg de peso
VIA Intramuscular
NUacuteMERO DE DOSES 5
MESES Marccedilo a Setembro Sociedade Brasileira de Pediatria Sociedade Brasileira de
Imunizaccedilotildees
TRATAMENTO
OXIGENOTERAPIA
TRATAMENTO DE SUPORTE
BRONCODILATADOR INALATOacuteRIO
CORTICOacuteIDE SISTEcircMICO OU INALATOacuteRIO
FISIOTERAPIA RESPIRATOacuteRIA
EPINEFRINA INALATOacuteRIA
SOLUCcedilAtildeO HIPERTOcircNICA INALATOacuteRIA
HELIOX
VENTILACcedilAtildeO NAtildeO INVASIVA
VENTILACcedilAtildeO COM ALTO FLUXO POR CAcircNULA NASAL
APESAR DO AUMENTO DE ARTIGOS NA
LITERATURA SOBRE AS OPCcedilOtildeES DE
TRATAMENTO A SUPLEMENTACcedilAtildeO DE
OXIGEcircNIO CONTINUA SENDO O ASPECTO
MAIS IMPORTANTE DA TERAPEcircUTICA PARA
BRONQUIOLITE Da Dalt L - Early Hum Dev 2013 Jun
OXIGENOTERAPIA
OXIGENOTERAPIA
RECOMENDACcedilAtildeO
Suplementaccedilatildeo de Oxigecircnio eacute indicada se a Saturaccedilatildeo de
Oxigecircnio estiver abaixo de 90 em lactentes previamente
saudaacuteveis
Pode ser utilizada a Oximetria de Pulso
American Academy of Pediatrics - Pediatrics 2006
Da Dalt L - Early Hum Dev 2013 Jun
TRATAMENTO DE SUPORTE
ASPIRACcedilAtildeO NASAL - aumenta a permeabilidade das vias aeacutereas e melhora
a ingesta oral Natildeo haacute evidecircncia da eficaacutecia da Aspiraccedilatildeo Nasofariacutengea
HIDRATACcedilAtildeO - muito importante nas crianccedilas com dificuldade de se
alimentar
ALIMENTACcedilAtildeO - para os casos leves orientar dieta fracionada e
manutenccedilatildeo do aleitamento materno Para casos moderados ou graves
optar por via endovenosa ou sonda nasogaacutestrica
Bronchodilators for bronchiolitis
28 estudos incluindo 1912 crianccedilas com BVA atendidas na emergecircncia ou
internadas comparando o uso de broncodilatadores inalatoacuterios com placeboA
utilizaccedilatildeo de Broncodilatadores inalatoacuteriosNatildeo melhorou a saturaccedilatildeo de
oxigecircnioNatildeo reduziu a taxa de internaccedilotildeesNatildeo reduziu a duraccedilatildeo da
internaccedilatildeoEm alguns estudos demonstrou melhora nos sintomas
CONCLUSAtildeO BRONCODILATADORES INALATOacuteRIOS NAtildeO MELHORAM A
SATURACcedilAtildeO DE OXIGEcircNIO NAtildeO DIMINUEM A TAXA DE INTERNACcedilAtildeO E
NAtildeO REDUZEM A NA DURACcedilAtildeO DA MESMA
Gadomski AM - Cochrane Database Syst Rev
2010
BRONCODILATADORES
RECOMENDACcedilAtildeO
Broncodilatadores beta-adreneacutergicos e alfa-adreneacutergicos natildeo devem
ser utilizados de rotina
Broncodilatadores beta-adreneacutergicos (Albuterol Salbutamol) podem
ser testados e devem ser continuados apenas se for verificada uma
resposta positiva
Anticolineacutergicos natildeo demonstraram alterar o curso da BVA natildeo
havendo justificativa para sua utilizaccedilatildeo American Academy of Pediatrics - Pediatrics 2006
Glucocorticoids for acute viral bronchiolitis in
infants and young children
17 estudos incluindo 2596 crianccedilas com BVA atendidas na emergecircncia ou
internadas comparando o uso de corticosteroacuteides inalatoacuterios ou sistecircmicos com
placeboA utilizaccedilatildeo de CorticoacuteideNatildeo reduziu a taxa de internaccedilotildeesNatildeo reduziu
a duraccedilatildeo da internaccedilatildeoNatildeo alterou a gravidade da evoluccedilatildeo os sintomas ou a
funccedilatildeo pulmonar
CONCLUSAtildeO AS EVIDEcircNCIAS ATUAIS NAtildeO DEMONSTRAM UM EFEITO
CLIacuteNICO RELEVANTE DA UTILIZACcedilAtildeO DE CORTICOacuteIDES SISTEcircMICOS OU
INALATOacuteRIOS NA TAXA DE INTERNACcedilAtildeO OU NA DURACcedilAtildeO DA MESMA
Fernandes RM - Cochrane Database Syst Rev 2013
Jun
CORTICOSTEROacuteIDES
RECOMENDACcedilAtildeO
Corticosteroacuteides Sistecircmicos natildeo devem ser utilizados de rotina
Corticosteroacuteides Inalatoacuterios natildeo devem ser utilizados de rotina
American Academy of Pediatrics - Pediatrics 2006
Revisatildeo dos artigos que compararam a realizaccedilatildeo ou natildeo de fisioterapia
respiratoacuteria para pacientes com BVA
Selecionados 9 estudos incluindo 891 pacientesNatildeo houve diferenccedila em relaccedilatildeo
agrave
Gravidade da evoluccedilatildeo
Duraccedilatildeo da internaccedilatildeo
Utilizaccedilatildeo de oxigecircnio
CONCLUSAtildeO A FISIOTERAPIA RESPIRATOacuteRIA NAtildeO DIMINUI A GRAVIDADE
DA DOENCcedilA O TEMPO DE INTERNACcedilAtildeO OU A UTILIZACcedilAtildeO DE OXIGENIO
Roque I Figuls M - Cochrane Database Syst Rev
2012
Chest Physiotherapy for Acute Bronchiolitis in
paediatric patients between 0 and 24 months old
FISIOTERAPIA RESPIRATOacuteRIA
RECOMENDACcedilAtildeO
Fisioterapia Respiratoacuteria natildeo deve ser indicada de rotina
American Academy of Pediatrics - Pediatrics 2006
Epinephrine for bronchiolitis
Avaliaccedilatildeo de 19 estudos randomizados (2256 pacientes) comparando o uso de
inalaccedilatildeo de Epinefrina com placebo ou outra intervenccedilatildeo
Para pacientes natildeo internados a Epinefrina foi superior ao placebo em evitar a
internaccedilatildeo no primeiro dia mas natildeo no seacutetimo dia
Natildeo houve diferenccedila no dia 1 ou 7 em relaccedilatildeo agrave utilizaccedilatildeo de broncodilatadores
Para pacientes internados natildeo houve diferenccedila na duraccedilatildeo da internaccedilatildeo
CONCLUSAtildeO A INALACcedilAtildeO COM EPINEFRINA DEMONSTROU
SUPERIORIDADE EM RELACcedilAtildeO AO PLACEBO NAS PRIMEIRAS 24 HORAS
NAgraveO HOUVE BENEFIacuteCIOS EM RELACcedilAtildeO AO TEMPO DE INTERNACcedilAtildeO
HARTLING L - Cochrane Database Syst Rev
2011
Estudo multicecircntrico duplo cego comparando inalaccedilatildeo com adrenalina e soluccedilatildeo
salina em 404 pacientes com bronquiolite moderada a graveNatildeo houve diferenccedila
em relaccedilatildeo agrave
Duraccedilatildeo da Internaccedilatildeo
Utilizaccedilatildeo de oxigecircnio
Necessidade de suporte ventilatoacuterio
Melhora do escore cliacutenico
Skjerven- N Engl J Med 2013 Jun
CONCLUSAtildeO A UTILIZACcedilAtildeO DE ADRENALINA INALATOacuteRIA NAtildeO FOI
SUPERIOR A INALACcedilAtildeO COM SOLUCcedilAtildeO SALINA
Skjerven- N Engl J Med 2013 Jun
Nebulized hypertonic saline solution for acute
bronchiolitis in infants
Avaliaccedilatildeo de 4 estudos randomizados comparando o uso de inalaccedilatildeo de Soluccedilatildeo
Salina Hiertocircnica a 3 com placebo
Incluiacutedos 254 lactentes com BVA 189 internados e 65 ambulatoriais
Pacientes tratados com salina hipertocircnica
Menor tempo de internaccedilatildeo (-094 dias - p=00006)
Melhor escore cliacutenico (p = 0003)
Natildeo houve efeitos adversos
CONCLUSAtildeO A INALACcedilAtildeO COM SALINA HIPERTOcircNICA PODE REDUZIR A
DURACcedilAtildeO DA INTERNACcedilAtildeO E MELHORAR O ESCORE CLIacuteNICO DE
LACTENTES COM BVA ZHANG L - Cochrane Database Syst Rev
2008
Revisatildeo dos artigos que avaliaram crianccedilas internadas em UTI por BVA e que
receberam inalaccedilotildees com Heliox
Selecionados 4 estudos incluindo 84 pacientes
Os pacientes que receberam inalaccedilotildees com Heliox tiveram melhor Escore cliacutenico na
primeira hora de tratamento quando comparados aos que receberam ar ou O2
(p=0006)
Natildeo houve diferenccedila em relaccedilatildeo agrave
Necessidade de Intubaccedilatildeo
Tempo de Ventilaccedilatildeo Mecacircnica
Duraccedilatildeo da internaccedilatildeo na UTI Liet JM- Cochrane Database Syst Rev
2010
Heliox inhalation therapy for bronchiolitis in
infants
Estudos prospectivo randiomizado com lactentes lt 6 meses internados em UTI
por infecccedilatildeo grave por VSR
Um grupo recebeu CPAP nasal (6 cm H2)) e o grupo controle recebeu O2 por
umidificador aquecido
Apoacutes 6 horas o grupo que recebeu CPAP nasal apresentou
Maior melhora do Escore Cliacutenico (p=003)
Maior melhora do Esforccedilo Respiratoacuterio (p=004)
CONCLUSAtildeO O CPAP NASAL RAPIDAMENTE MELHORA O ESCORE
CLIacuteNICO E DIMINUI O ESFORCcedilO RESPIRATOacuteRIO Mileacutesi C- Pediatr Pulmonol 2013
Branco - Controle Preto - CPAP nasal
Mileacutesi C- Pediatr Pulmonol 2013
Estudo com 520 crianccedilas internadas com BVA em UTI pediaacutetrica de 2000 a 2009
776 necessitaram Suporte Ventilatoacuterio
Destes 714 tentaram Ventilaccedilatildeo natildeo-invasiva antes da intubaccedilatildeo
832 destes pacientes natildeo necessitaram Intubaccedilatildeo
Ao longo dos anos aumentou a utilizacatildeo de VNI (28 ano) e diminuiu a taxa
de intubaccedilatildeo (19 ano)
Os pacientes em VNI titeram uma diminuiccedilatildeo no tempo de internaccedilatildeo
comparados aos pacientes que foram intubados (238 dias X 519 dias)
Ganu SS - Intensive Care Med 2012
Ganu SS - Intensive Care Med 2012
CONCLUSAtildeO A VENTILACcedilAtildeO NAtilde0-INVASIVA FOI BEM SUCEDIDA NA
MAIORIA DOS PACIENTES E REDUZIU O TEMPO DE INTERNACcedilAtildeO PELA
METADE
Ganu SS - Intensive Care Med 2012
Ventilaccedilatildeo Natildeo-Invasiva
Ventilaccedilatildeo Invasiva
Objetivo Determinar se a introduccedilatildeo de Ventilaccedilatildeo de Alto Fluxo por Cacircnula Nasal
(HFNC) diminuiu a taxa de intubaccedilatildeo em pacientes internados com BVA na UTI
MEacuteTODO estudo retrospectivo comparando a evoluccedilatildeo dos pacientes antes e
apoacutes a introduccedilatildeo da HFNC
RESULATDOS apoacutes a introduccedilatildeo da HFNC 9 dos pacientes internados em UTI
necessitaram intubaccedilatildeo contra 23 antes dessa terapia (p=0043) diminuiccedilatildeo de
68
Apoacutes a introduccedilatildeo da HFNC o tempo de internaccedilatildeo em UTI caiu de 6 para 4 dias
CONCLUSAtildeO A HFNC DIMINUI A TAXA DE INTUBACcedilAtildeO E O TEMPO DE
INTERNACcedilAtildeO EM UTI
McKiernan C - J Pediatr 2010
Ventilaccedilatildeo de Alto Fluxo por Cacircnula Nasal
ANTIBIOacuteTICOS
RECOMENDACcedilAtildeO
Agentes antibacterianos devem ser utilizados em crianccedilas com
indicativos de coexistecircncia de infecccedilatildeo bacteriana
Quando presente a infecatildeo bacteriana deve ser tratada da mesma
maneira que na ausecircncia de BVA
Estudos retrospectivos e prospectivos identificaram infecccedilatildeo
bacteriana secundaacuteria em 0 a 12 dos pacientes American Academy of Pediatrics - Pediatrics 2006
232 lactentes internados por BVA
227 realizaram Radiografia de Toacuterax
624 - Distensatildeo ou espessamento das paredes brocircnquicas
199 - Opacidade focal
177 - Atelectasia
A radiografia de Toacuterax levou agrave prescriccedilatildeo de antibioacuteticos em 6 dos pacientes
(26) e ao diagnoacutestico de malformaccedilatildeo vascular em 1 paciente (04)
Carsin A - Arch Pediatr 2012
35 pacientes (154) realizaram uma segunda Radiografia de Toacuterax
629 - Pneumonia eou Atelectasia
171 dos pacienets teve a conduta modificada em funccedilatildeo da Radiografia
CONCLUSAtildeO A RADIOGRAFIA DE TOacuteRAX CONTRIBUI PARCIALMENTE
PARA O TRATAMENTO POR OUTRO LADO Eacute UacuteTIL QUANDO O PACIENTE
NAtildeO APRESENTA A MELHORA ESPERADA OU QUANDO O QUADRO Eacute
GARVE A INDICACcedilAtildeO DE RADIOGRAFIA DE TOacuteRAX PARA BVA DEVE SER
FEITA CASO A CASO
Carsin A - Arch Pediatr 2012
Comparaccedilatildeo da conduta antes e apoacutes a publicaccedilatildeo do Consenso Americano no
Tratamento da Bronquiolite
Natildeo houve reduccedilatildeo da utilizaccedilatildeo de
Broncodilatadores (536 vs 542 P = 091)
Corticoacuteides Sistecircmicos (219 vs 178 P = 031)
Antibioacuteticos (336 vs 297 P = 051)
Houve reduccedilatildeo na realizaccedilatildeo de Radiografias de Toacuterax (653 vs 486 P =
0005)
Johnson LW - Pediatrics 2013 Mar
Natildeo houve necessidade de internaccedilatildeo em UTI nos pacientes que fizeram O2
domiciliar
A taxa de internaccedilatildeo por BVA caiu de 40 para 31
CONCLUSAtildeO A OXIGENOTERAPIA DOMICILIAR Eacute UMA FORMA EFETIVA DE
DIMINUIR A TAXA DE INTERNACcedilAtildeO POR BVA
Halstead S - Pediatrics
2012
A BRONQUIOLITE VIRAL AGUDA
AUMENTA O RISCO DA CRIANCcedilA
DESENVOLVER ASMA
Adolescent asthma after rhinovirus and
respiratory syncytial virus bronchiolitis
Questionaacuterio enviado a 96 pacientes com idade meacutedia de 165 anos
hospitalizados antes dos 2 anos de idade por BVA por VSR ou
Rinoviacuterus
A partir do qusetionaacuterio foi realizado um acompanhamento
prospectivo
Comparaccedilatildeo da ocorrecircncia de Asma nesse grupo com grupo
controle
Diagnoacutestico meacutedico de Asma
30 dos pacientes com antecedente de BVA
5 dos pacientes do grupo controle
CONCLUSAtildeO PACIENTES INTERNADOS POR BVA POR VSR OU
RINOVIacuteRUS ANTES DOS 2 ANOS DE IDADE TEM MAIOR RISCO DE
APRESENTAR ASMA ENTRE 15 E 18 ANOS DO QUE A POPULACcedilAtildeO
GERAL
Ruotsalainen M - Pediatr Pulmonol 2013 Jul (IN PRESS)
James KM - JACI 2013 Jul (IN PRESS)
Beigelman A - Curr Opin Allergy Clin Immunol 2013
BVA na infacircncia eacute um fator de risco para
sibilacircncia persistente e Asma
Se a associaccedilatildeo entre BVA e Asma subsequente
eacute causal ou reflexo de uma predisposiccedilatildeo
provavelmente depende de fatores do hospedeiro
e efeitos especiacutefico dos viacuterus
Trenholme AA - Ped Pulmol 2012
94 pacientes avaliados um ano apoacutes internaccedilatildeo por BVA grave
Desfechos avaliados
Tosse crocircnica - 30
Asculta alterada - 32
Rx Toacuterax alterado - 62
3 desfechos alterados - 11
2 desfechos alterados - 71
Koponen P - JACI 2013
Portadores do alelo G na posiccedilatildeo -1082 do gene IL-10 apresentam proteccedilatildeo
contra desenvolvimento de Asma apoacutes BVA
Genes com Polimorfismos associados agrave sibilacircncia persistente apoacutes BVA por
VSR
IL-8 IL-19 IL-20 IL-13 IFNG RANTES Drysdale SB - Acta Paediatrica
2012
CONCLUSOtildeES
A BVA apresenta uma enorme relevacircncia em relaccedilatildeo agrave
morbidade nos primeiros 2 anos de vida
As manifestaccedilotildees cliacutenicas e a evoluccedilatildeo apresentam muita
variabilidade
O diagnoacutestico eacute cliacutenico natildeo sendo necessaacuterios exames
subsidiaacuterios
Prematuridade tabagismo passivo baixa idade ausecircncia de
aleitamento materno doenccedila pulmonar crocircnica e cardiopatia
congecircnita satildeo fatores de risco bem definidos
Existem polimorfismos geneacuteticos que estatildeo associados a
maior gravidade
CONCLUSOtildeES
Ainda existe controveacutersia em relaccedilatildeo a se o tipo de viacuterus e a
coinfecccedilatildeo viral se relacionam com a gravidade
O Palimizumabe deve ser indicado nos grupos de risco
A oxigenoterapia eacute o fator principal no tratamento
Os broncodilatadores podem ser tentados mas soacute devem
ser continuados se houver uma resposta satisfatoacuteria
Natildeo devem ser usados corticoides sistecircmicos ou inalatoacuterios
CONCLUSOtildeES
A Fisioterapia respiratoacuteria natildeo apresenta benefiacutecio
comprovado
A inalaccedilatildeo com soluccedilatildeo salina hipertocircnica melhora os
sintomas e diminui a taxa de internaccedilatildeo
A Ventilaccedilatildeoo Natildeo Invasiva pode contribuir para a diminuiccedilatildeo
da necessidade de intubaccedilatildeoA Ventilaccedilatildeo de Alto Fluxo por
Cacircnula Nasal diminui a taxa de intubaccedilatildeo e internaccedilatildeo em
UTIA BVA grave eacute um fator de risco para o desenvolvimento de
Asma
Email alfonsoimunevidacombr
PREMATURIDADE
230 lactentes menores de 24 meses
Prematuridade fator de risco para internaccedilatildeo
(RR 229 95 IC 148-356)
Em nosso meio 77 pacientes com BVA
Prematuridade maior probabilidade de internaccedilatildeo em UTI
(OR 2451 95 IC 321 ndash 18692)
Grimwood K - Epidemiol Infect 2008
Nascimento NS - Clinics (Sao Paulo)
2010
Acompanhamento de 5301 crianccedilas por um ano
113 crianccedilas foram hospitalizadas por BVA
Risco de hospitalizaccedilatildeo 80 maior nas crianccedilas prematuras
Albernaz EP - Rev Saude Publica 2003
TABAGISMO PASSIVO
378 pacientes internados com BVA
Tabagismo passivo foi fator de risco para
bull Oxigecircnio suplementar (OR=245 95 IC 160-374)
bull Ventilaccedilatildeo mecacircnica (OR=549 95 IC 278- 1083) Semple MG - PLoS One 2011
Recente metanaacutelise avaliando 60 estudos
Tabagismo passivo importante fator de risco BVA (OR=251 95 IC 196-321) Jones LL - Respir Res 2011
240 crianccedilas internadas com BVA
Tabagismo passivo maior gravidade do quadro e maior tempo de hospitalizaccedilatildeo
(OR=22 95 IC 11-36) Chatzimichael A - Minerva Pediatr 2007
BAIXA IDADE
Em nosso meio
Idade apresentou um OR de 0838 (95 IC
0718 ndash 0979 p-0026) em relaccedilatildeo agrave
internaccedilatildeo
Indica que idade maior leva a diminuiccedilatildeo da
incidecircncia de internaccedilatildeo
Ontildeoro G - An Pediatr (Barc) 2011
Nascimento NS - Clinics (Sao Paulo)
2010
229 pacientes internados em UTI por BVA
Idade era inversamente proporcional ao tempo necessaacuterio de UTI (plt00001) e
ao tempo necessaacuterio de suporte ventilatoacuterio (plt0039)
AUSEcircNCIA DE ALEITAMENTO
MATERNO 12474 crianccedilas com BVA
1588 necessitaram internaccedilatildeo
As crianccedilas que natildeo iniciaram aleitamento
materno na maternidade tinham maior risco
de serem internadas (RR 133 95 IC 114ndash
154) Koehoorn M - Pediatrics 2008
Estudo prospectivo em nosso meio com 175 crianccedilas internadas com BVA
Duraccedilatildeo do aleitamento materno exclusivo foi inversamente relacionada ao tempo
de utilizaccedilatildeo de oxigecircnio e duraccedilatildeo da internaccedilatildeo
Para cada mecircs de aleitamento materno exclusivo havia uma reduccedilatildeo de 11 hs no
tempo de utilizaccedilatildeo de oxigecircnio Dornelles CT - J Health Popul Nutr 2007
DOENCcedilA PULMONAR CROcircNICA
A presenccedila de doenccedila pulmonar crocircnica tem sido
relacionada agrave maior gravidade de BVA em diversos
estudos
Jung et al 2011 Paes et al 2011 Ochoa Sangrador et al
2010
Paes et al 2011 Ochoa Sangrador et al 2010 Al-Shehri et al
2005
CARDIOPATIA CONGEcircNITA A presenccedila de cardiopatia congecircnita tem sido
relacionada agrave maior gravidade de BVA em diversos
estudos
764 pacientes internados com BVA
Presenccedila de cardiopatia congecircnita estava associada
com tempo de internaccedilatildeo 50 maior Fjaerli HO - BMC Pediatr 2004
OUTROS FATORES DE RISCO Baixo peso na admissatildeo
Tabagismo materno na gestaccedilatildeo
Apresentar quadro de Dermatite Atoacutepica
Ter sido submetido a ventilaccedilatildeo mecacircnica no periacuteodo neonatal
Antecedente materno de Atopia
Antecedente materno de Asma na gestaccedilatildeo
Eacutepoca do ano em que nasceram
Baixo niacutevel socioeconocircmico
Ser portador de Siacutendrome de Down
Morar em aacuterea com elevada poluiccedilatildeo ambiental
Morar em altitude maior que 2500 metros acima do niacutevel do mar
Ter nascido atraveacutes de parto cesariana
FATORES GENEacuteTICOS
A maior parte dos lactentes internados por BVA natildeo apresenta
nenhuma dessas condiccedilotildees
Suspeita de que os fatores epidemioloacutegicos natildeo seriam os
uacutenicos responsaacuteveis pela determinaccedilatildeo da gravidade do
quadro
Comeccedilou-se a estudar se caracteriacutesticas geneacuteticas estariam
associados agrave evoluccedilatildeo mais grave da doenccedila
12346 pares de gecircmeos por 10 anos
Concordacircncia entre os gecircmeos em
relaccedilatildeo a hospitalizaccedilatildeo por VSR
bull 066 nos gecircmeos homozigoacuteticos
bull 053 nos gecircmeos dizigoacuteticos
Estimou-se uma contribuiccedilatildeo
geneacutetica de 16 a 20 para a gravidade
da doenccedila
Thomsen SF - Pediatrics 2008
FATORES GENEacuteTICOS
ldquoPattern recognition receptorsrdquo (PRRs) satildeo os mediadores
chave da resposta imune inata contra o VSR
No trato respiratoacuterio inferior o VSR eacute reconhecido pelo receptor
transmembrana Toll-like 4 (TLR4) presente em macroacutefagos e
ceacutelulas dendiacutetricas e ocorre a produccedilatildeo de citocinas proacute-
inflamatoacuterias e a subsequumlente ativaccedilatildeo da resposta imune
Variaccedilotildees geneacuteticas do TLR4 foram associadas com o risco de
BVA grave por VSR mas os resultados satildeo controversos
SNP no gene TLR4 Asp299Gly e
Thr399Ile
99 internados por por VSR
82 pacientes ambulatoriais
90 adultos saudaacuteveis
Os polimorfismos no TLR4 foram
mais frequumlentes no grupo com
BVA grave comparado aos 2
outros grupos
Tal G - J Infect Dis 2004
Influecircncia dos polimorfismos no
gene TLR4 Asp299Gly e
Thr399Ile sobre a produccedilatildeo de
citocinas
Douville RN - PLoS One 2010
FATORES GENEacuteTICOS
Avaliaccedilatildeo se polimorfismo em outros receptores Toll-like aleacutem
do TLR4 estatildeo relacionados a susceptibilidade a BVA por VSR
Investigados 19 polimorfismos nos receptores Toll-like 1 2 3 5
6 9 e 10
Encontrou-se associaccedilatildeo entre polimorfismos nos receptores 9
e 10
Mailaparambil B - Dis Markers 2008
106 crianccedilas hospitalizadas por VSR 126 adultos saudaacuteveis
Associaccedilatildeo de trecircs SNP -28CC -403AG e In11TT no gene RANTES com a
gravidade da doenccedila
Amanatidou V - Pediatr Infect Dis J 2008
Natildeo houve associaccedilatildeo
com polimorfismos
isoladamente mas os 3
polimorfismos
combinados formando
haploacutetipo gecircnico eram
mais comuns nos casos
que nos controles
296 pacientes com VSR 113 controles
Polimorfismo no receptor da Vitamina D (Thr1Meth rs10735810) estaacute associado com
a propensatildeo a ter BVA
Portadores do polimorfismo do alelo T ldquominorrdquo tem maior propensatildeo
Kresfelder TL - J Med Virol 2011
Anaacutelise de 384 polimorfismos em 470 crianccedilas hospitalizadas por VSR e 1008
controles
Polimorfismos nos genes da resposta imune inata no receptor da Vitamina D
(rs10735810) JUN (rs11688) IFNA5 (rs10757212) e NOS2 (rs1060826)
demonstraram forte associaccedilatildeo com BVA Janssen R - J Infect Dis 2007
TIPO DE VIacuteRUS
O VSR leva a um quadro mais
grave comparado aos outros
Viacuterus
Ricetto AGL - Brazilian Journal of Infectious Disease - 2006
152 lactentes internados por BVA
Oximetria de pulso na admissatildeo menor que 90 estava associada agrave
presenccedila de VSR (RR 219 95 CI 110-437)
Conclusatildeo Natildeo haacute diferenca na gravidade da BVA nos pacientes infectados
pelo VSR quando comparada a outros viacuterus DrsquoElia C - Revista da Sociedade Brasileira de Medicina Tropical 2005
89 lactentes internados por BVA
471 - VSR
Conclusatildeo A gravidade da BVA eacute maior nos pacientes infectados pelo VSR
quando comparada a outros viacuterus
Hervaacutes D - Eur J Clin Microbiol Infect Dis 2012
Estudo retrospectivo com 2384 lactentes internados por BVA
627 - VSR
COINFECCcedilAtildeO VIRAL
A coinfecccedilatildeo leva a um pior
prognoacutestico
Conclusatildeo As coinfecccedilotildees virais parecem natildeo alterar o prognoacutestico de lactentes
hospitalizados com infecccedilatildeo aguda por VSR
De Paulis M - J Pediatr 2011
176 lactentes hospitalizados com infecccedilatildeo aguda por VSR
121 - apenas VSR
55 - coinfecccedilatildeo
Conclusatildeo As coinfecccedilotildees virais natildeo estatildeo associadas a pior prognoacutestico Nascimento MS - Clinics 2010
76 lactentes com BVA
Desfechos avaliados internaccedilatildeo e internaccedilatildeo em UTI
935 de identificaccedilatildeo do viacuterus (40 - coinfecccedilatildeo)
da Silva ER - BMC Infectious Disease 2013
260 lactentes hospitalizados por BVA
85 de identificaccedilatildeo do viacuterus
65 - codetecccedilatildeo
Codetecccedilatildeo de VSR e RVH
apresentaram maior tempo de
internaccedilatildeo e de suplementaccedilatildeo de O2
comparados aos sem codetecccedilatildeo(
p=0004)
da Silva ER - BMC Infectious Disease 2013
da Silva ER - BMC Infectious Disease 2013
van Drunen Littel - Current Opinion in Virology 2012
PALIMIZUMABE
ANTICORPO MONOCLONAL ESPECIacuteFICO CONTRA VSR
Prematuros com IG lt 29 semanas ateacute 1 ano de idade
Prematuros de 29 a 32 semanas ateacute 6 meses de idade
Cardiopatas ou portadores de doenccedila pulmonar crocircnica ateacute 2 anos
de idade desde que em tratamento cliacutenico para essas condiccedilotildees nos
uacuteltimos seis meses
Prematuros de 32 a 35 semanas ateacute seis meses de vida desde que
apresentem dois ou mais fatores de risco crianccedila institucionalizada
irmatildeo em idade escolar poluiccedilatildeo ambiental doenccedilas
neuromusculares e anomalias congecircnitas de vias aeacutereas Sociedade Brasileira de Pediatria Sociedade Brasileira de
Imunizaccedilotildees
PALIMIZUMABE
ANTICORPO MONOCLONAL ESPECIacuteFICO CONTRA VSR
DOSE 15 mgkg de peso
VIA Intramuscular
NUacuteMERO DE DOSES 5
MESES Marccedilo a Setembro Sociedade Brasileira de Pediatria Sociedade Brasileira de
Imunizaccedilotildees
TRATAMENTO
OXIGENOTERAPIA
TRATAMENTO DE SUPORTE
BRONCODILATADOR INALATOacuteRIO
CORTICOacuteIDE SISTEcircMICO OU INALATOacuteRIO
FISIOTERAPIA RESPIRATOacuteRIA
EPINEFRINA INALATOacuteRIA
SOLUCcedilAtildeO HIPERTOcircNICA INALATOacuteRIA
HELIOX
VENTILACcedilAtildeO NAtildeO INVASIVA
VENTILACcedilAtildeO COM ALTO FLUXO POR CAcircNULA NASAL
APESAR DO AUMENTO DE ARTIGOS NA
LITERATURA SOBRE AS OPCcedilOtildeES DE
TRATAMENTO A SUPLEMENTACcedilAtildeO DE
OXIGEcircNIO CONTINUA SENDO O ASPECTO
MAIS IMPORTANTE DA TERAPEcircUTICA PARA
BRONQUIOLITE Da Dalt L - Early Hum Dev 2013 Jun
OXIGENOTERAPIA
OXIGENOTERAPIA
RECOMENDACcedilAtildeO
Suplementaccedilatildeo de Oxigecircnio eacute indicada se a Saturaccedilatildeo de
Oxigecircnio estiver abaixo de 90 em lactentes previamente
saudaacuteveis
Pode ser utilizada a Oximetria de Pulso
American Academy of Pediatrics - Pediatrics 2006
Da Dalt L - Early Hum Dev 2013 Jun
TRATAMENTO DE SUPORTE
ASPIRACcedilAtildeO NASAL - aumenta a permeabilidade das vias aeacutereas e melhora
a ingesta oral Natildeo haacute evidecircncia da eficaacutecia da Aspiraccedilatildeo Nasofariacutengea
HIDRATACcedilAtildeO - muito importante nas crianccedilas com dificuldade de se
alimentar
ALIMENTACcedilAtildeO - para os casos leves orientar dieta fracionada e
manutenccedilatildeo do aleitamento materno Para casos moderados ou graves
optar por via endovenosa ou sonda nasogaacutestrica
Bronchodilators for bronchiolitis
28 estudos incluindo 1912 crianccedilas com BVA atendidas na emergecircncia ou
internadas comparando o uso de broncodilatadores inalatoacuterios com placeboA
utilizaccedilatildeo de Broncodilatadores inalatoacuteriosNatildeo melhorou a saturaccedilatildeo de
oxigecircnioNatildeo reduziu a taxa de internaccedilotildeesNatildeo reduziu a duraccedilatildeo da
internaccedilatildeoEm alguns estudos demonstrou melhora nos sintomas
CONCLUSAtildeO BRONCODILATADORES INALATOacuteRIOS NAtildeO MELHORAM A
SATURACcedilAtildeO DE OXIGEcircNIO NAtildeO DIMINUEM A TAXA DE INTERNACcedilAtildeO E
NAtildeO REDUZEM A NA DURACcedilAtildeO DA MESMA
Gadomski AM - Cochrane Database Syst Rev
2010
BRONCODILATADORES
RECOMENDACcedilAtildeO
Broncodilatadores beta-adreneacutergicos e alfa-adreneacutergicos natildeo devem
ser utilizados de rotina
Broncodilatadores beta-adreneacutergicos (Albuterol Salbutamol) podem
ser testados e devem ser continuados apenas se for verificada uma
resposta positiva
Anticolineacutergicos natildeo demonstraram alterar o curso da BVA natildeo
havendo justificativa para sua utilizaccedilatildeo American Academy of Pediatrics - Pediatrics 2006
Glucocorticoids for acute viral bronchiolitis in
infants and young children
17 estudos incluindo 2596 crianccedilas com BVA atendidas na emergecircncia ou
internadas comparando o uso de corticosteroacuteides inalatoacuterios ou sistecircmicos com
placeboA utilizaccedilatildeo de CorticoacuteideNatildeo reduziu a taxa de internaccedilotildeesNatildeo reduziu
a duraccedilatildeo da internaccedilatildeoNatildeo alterou a gravidade da evoluccedilatildeo os sintomas ou a
funccedilatildeo pulmonar
CONCLUSAtildeO AS EVIDEcircNCIAS ATUAIS NAtildeO DEMONSTRAM UM EFEITO
CLIacuteNICO RELEVANTE DA UTILIZACcedilAtildeO DE CORTICOacuteIDES SISTEcircMICOS OU
INALATOacuteRIOS NA TAXA DE INTERNACcedilAtildeO OU NA DURACcedilAtildeO DA MESMA
Fernandes RM - Cochrane Database Syst Rev 2013
Jun
CORTICOSTEROacuteIDES
RECOMENDACcedilAtildeO
Corticosteroacuteides Sistecircmicos natildeo devem ser utilizados de rotina
Corticosteroacuteides Inalatoacuterios natildeo devem ser utilizados de rotina
American Academy of Pediatrics - Pediatrics 2006
Revisatildeo dos artigos que compararam a realizaccedilatildeo ou natildeo de fisioterapia
respiratoacuteria para pacientes com BVA
Selecionados 9 estudos incluindo 891 pacientesNatildeo houve diferenccedila em relaccedilatildeo
agrave
Gravidade da evoluccedilatildeo
Duraccedilatildeo da internaccedilatildeo
Utilizaccedilatildeo de oxigecircnio
CONCLUSAtildeO A FISIOTERAPIA RESPIRATOacuteRIA NAtildeO DIMINUI A GRAVIDADE
DA DOENCcedilA O TEMPO DE INTERNACcedilAtildeO OU A UTILIZACcedilAtildeO DE OXIGENIO
Roque I Figuls M - Cochrane Database Syst Rev
2012
Chest Physiotherapy for Acute Bronchiolitis in
paediatric patients between 0 and 24 months old
FISIOTERAPIA RESPIRATOacuteRIA
RECOMENDACcedilAtildeO
Fisioterapia Respiratoacuteria natildeo deve ser indicada de rotina
American Academy of Pediatrics - Pediatrics 2006
Epinephrine for bronchiolitis
Avaliaccedilatildeo de 19 estudos randomizados (2256 pacientes) comparando o uso de
inalaccedilatildeo de Epinefrina com placebo ou outra intervenccedilatildeo
Para pacientes natildeo internados a Epinefrina foi superior ao placebo em evitar a
internaccedilatildeo no primeiro dia mas natildeo no seacutetimo dia
Natildeo houve diferenccedila no dia 1 ou 7 em relaccedilatildeo agrave utilizaccedilatildeo de broncodilatadores
Para pacientes internados natildeo houve diferenccedila na duraccedilatildeo da internaccedilatildeo
CONCLUSAtildeO A INALACcedilAtildeO COM EPINEFRINA DEMONSTROU
SUPERIORIDADE EM RELACcedilAtildeO AO PLACEBO NAS PRIMEIRAS 24 HORAS
NAgraveO HOUVE BENEFIacuteCIOS EM RELACcedilAtildeO AO TEMPO DE INTERNACcedilAtildeO
HARTLING L - Cochrane Database Syst Rev
2011
Estudo multicecircntrico duplo cego comparando inalaccedilatildeo com adrenalina e soluccedilatildeo
salina em 404 pacientes com bronquiolite moderada a graveNatildeo houve diferenccedila
em relaccedilatildeo agrave
Duraccedilatildeo da Internaccedilatildeo
Utilizaccedilatildeo de oxigecircnio
Necessidade de suporte ventilatoacuterio
Melhora do escore cliacutenico
Skjerven- N Engl J Med 2013 Jun
CONCLUSAtildeO A UTILIZACcedilAtildeO DE ADRENALINA INALATOacuteRIA NAtildeO FOI
SUPERIOR A INALACcedilAtildeO COM SOLUCcedilAtildeO SALINA
Skjerven- N Engl J Med 2013 Jun
Nebulized hypertonic saline solution for acute
bronchiolitis in infants
Avaliaccedilatildeo de 4 estudos randomizados comparando o uso de inalaccedilatildeo de Soluccedilatildeo
Salina Hiertocircnica a 3 com placebo
Incluiacutedos 254 lactentes com BVA 189 internados e 65 ambulatoriais
Pacientes tratados com salina hipertocircnica
Menor tempo de internaccedilatildeo (-094 dias - p=00006)
Melhor escore cliacutenico (p = 0003)
Natildeo houve efeitos adversos
CONCLUSAtildeO A INALACcedilAtildeO COM SALINA HIPERTOcircNICA PODE REDUZIR A
DURACcedilAtildeO DA INTERNACcedilAtildeO E MELHORAR O ESCORE CLIacuteNICO DE
LACTENTES COM BVA ZHANG L - Cochrane Database Syst Rev
2008
Revisatildeo dos artigos que avaliaram crianccedilas internadas em UTI por BVA e que
receberam inalaccedilotildees com Heliox
Selecionados 4 estudos incluindo 84 pacientes
Os pacientes que receberam inalaccedilotildees com Heliox tiveram melhor Escore cliacutenico na
primeira hora de tratamento quando comparados aos que receberam ar ou O2
(p=0006)
Natildeo houve diferenccedila em relaccedilatildeo agrave
Necessidade de Intubaccedilatildeo
Tempo de Ventilaccedilatildeo Mecacircnica
Duraccedilatildeo da internaccedilatildeo na UTI Liet JM- Cochrane Database Syst Rev
2010
Heliox inhalation therapy for bronchiolitis in
infants
Estudos prospectivo randiomizado com lactentes lt 6 meses internados em UTI
por infecccedilatildeo grave por VSR
Um grupo recebeu CPAP nasal (6 cm H2)) e o grupo controle recebeu O2 por
umidificador aquecido
Apoacutes 6 horas o grupo que recebeu CPAP nasal apresentou
Maior melhora do Escore Cliacutenico (p=003)
Maior melhora do Esforccedilo Respiratoacuterio (p=004)
CONCLUSAtildeO O CPAP NASAL RAPIDAMENTE MELHORA O ESCORE
CLIacuteNICO E DIMINUI O ESFORCcedilO RESPIRATOacuteRIO Mileacutesi C- Pediatr Pulmonol 2013
Branco - Controle Preto - CPAP nasal
Mileacutesi C- Pediatr Pulmonol 2013
Estudo com 520 crianccedilas internadas com BVA em UTI pediaacutetrica de 2000 a 2009
776 necessitaram Suporte Ventilatoacuterio
Destes 714 tentaram Ventilaccedilatildeo natildeo-invasiva antes da intubaccedilatildeo
832 destes pacientes natildeo necessitaram Intubaccedilatildeo
Ao longo dos anos aumentou a utilizacatildeo de VNI (28 ano) e diminuiu a taxa
de intubaccedilatildeo (19 ano)
Os pacientes em VNI titeram uma diminuiccedilatildeo no tempo de internaccedilatildeo
comparados aos pacientes que foram intubados (238 dias X 519 dias)
Ganu SS - Intensive Care Med 2012
Ganu SS - Intensive Care Med 2012
CONCLUSAtildeO A VENTILACcedilAtildeO NAtilde0-INVASIVA FOI BEM SUCEDIDA NA
MAIORIA DOS PACIENTES E REDUZIU O TEMPO DE INTERNACcedilAtildeO PELA
METADE
Ganu SS - Intensive Care Med 2012
Ventilaccedilatildeo Natildeo-Invasiva
Ventilaccedilatildeo Invasiva
Objetivo Determinar se a introduccedilatildeo de Ventilaccedilatildeo de Alto Fluxo por Cacircnula Nasal
(HFNC) diminuiu a taxa de intubaccedilatildeo em pacientes internados com BVA na UTI
MEacuteTODO estudo retrospectivo comparando a evoluccedilatildeo dos pacientes antes e
apoacutes a introduccedilatildeo da HFNC
RESULATDOS apoacutes a introduccedilatildeo da HFNC 9 dos pacientes internados em UTI
necessitaram intubaccedilatildeo contra 23 antes dessa terapia (p=0043) diminuiccedilatildeo de
68
Apoacutes a introduccedilatildeo da HFNC o tempo de internaccedilatildeo em UTI caiu de 6 para 4 dias
CONCLUSAtildeO A HFNC DIMINUI A TAXA DE INTUBACcedilAtildeO E O TEMPO DE
INTERNACcedilAtildeO EM UTI
McKiernan C - J Pediatr 2010
Ventilaccedilatildeo de Alto Fluxo por Cacircnula Nasal
ANTIBIOacuteTICOS
RECOMENDACcedilAtildeO
Agentes antibacterianos devem ser utilizados em crianccedilas com
indicativos de coexistecircncia de infecccedilatildeo bacteriana
Quando presente a infecatildeo bacteriana deve ser tratada da mesma
maneira que na ausecircncia de BVA
Estudos retrospectivos e prospectivos identificaram infecccedilatildeo
bacteriana secundaacuteria em 0 a 12 dos pacientes American Academy of Pediatrics - Pediatrics 2006
232 lactentes internados por BVA
227 realizaram Radiografia de Toacuterax
624 - Distensatildeo ou espessamento das paredes brocircnquicas
199 - Opacidade focal
177 - Atelectasia
A radiografia de Toacuterax levou agrave prescriccedilatildeo de antibioacuteticos em 6 dos pacientes
(26) e ao diagnoacutestico de malformaccedilatildeo vascular em 1 paciente (04)
Carsin A - Arch Pediatr 2012
35 pacientes (154) realizaram uma segunda Radiografia de Toacuterax
629 - Pneumonia eou Atelectasia
171 dos pacienets teve a conduta modificada em funccedilatildeo da Radiografia
CONCLUSAtildeO A RADIOGRAFIA DE TOacuteRAX CONTRIBUI PARCIALMENTE
PARA O TRATAMENTO POR OUTRO LADO Eacute UacuteTIL QUANDO O PACIENTE
NAtildeO APRESENTA A MELHORA ESPERADA OU QUANDO O QUADRO Eacute
GARVE A INDICACcedilAtildeO DE RADIOGRAFIA DE TOacuteRAX PARA BVA DEVE SER
FEITA CASO A CASO
Carsin A - Arch Pediatr 2012
Comparaccedilatildeo da conduta antes e apoacutes a publicaccedilatildeo do Consenso Americano no
Tratamento da Bronquiolite
Natildeo houve reduccedilatildeo da utilizaccedilatildeo de
Broncodilatadores (536 vs 542 P = 091)
Corticoacuteides Sistecircmicos (219 vs 178 P = 031)
Antibioacuteticos (336 vs 297 P = 051)
Houve reduccedilatildeo na realizaccedilatildeo de Radiografias de Toacuterax (653 vs 486 P =
0005)
Johnson LW - Pediatrics 2013 Mar
Natildeo houve necessidade de internaccedilatildeo em UTI nos pacientes que fizeram O2
domiciliar
A taxa de internaccedilatildeo por BVA caiu de 40 para 31
CONCLUSAtildeO A OXIGENOTERAPIA DOMICILIAR Eacute UMA FORMA EFETIVA DE
DIMINUIR A TAXA DE INTERNACcedilAtildeO POR BVA
Halstead S - Pediatrics
2012
A BRONQUIOLITE VIRAL AGUDA
AUMENTA O RISCO DA CRIANCcedilA
DESENVOLVER ASMA
Adolescent asthma after rhinovirus and
respiratory syncytial virus bronchiolitis
Questionaacuterio enviado a 96 pacientes com idade meacutedia de 165 anos
hospitalizados antes dos 2 anos de idade por BVA por VSR ou
Rinoviacuterus
A partir do qusetionaacuterio foi realizado um acompanhamento
prospectivo
Comparaccedilatildeo da ocorrecircncia de Asma nesse grupo com grupo
controle
Diagnoacutestico meacutedico de Asma
30 dos pacientes com antecedente de BVA
5 dos pacientes do grupo controle
CONCLUSAtildeO PACIENTES INTERNADOS POR BVA POR VSR OU
RINOVIacuteRUS ANTES DOS 2 ANOS DE IDADE TEM MAIOR RISCO DE
APRESENTAR ASMA ENTRE 15 E 18 ANOS DO QUE A POPULACcedilAtildeO
GERAL
Ruotsalainen M - Pediatr Pulmonol 2013 Jul (IN PRESS)
James KM - JACI 2013 Jul (IN PRESS)
Beigelman A - Curr Opin Allergy Clin Immunol 2013
BVA na infacircncia eacute um fator de risco para
sibilacircncia persistente e Asma
Se a associaccedilatildeo entre BVA e Asma subsequente
eacute causal ou reflexo de uma predisposiccedilatildeo
provavelmente depende de fatores do hospedeiro
e efeitos especiacutefico dos viacuterus
Trenholme AA - Ped Pulmol 2012
94 pacientes avaliados um ano apoacutes internaccedilatildeo por BVA grave
Desfechos avaliados
Tosse crocircnica - 30
Asculta alterada - 32
Rx Toacuterax alterado - 62
3 desfechos alterados - 11
2 desfechos alterados - 71
Koponen P - JACI 2013
Portadores do alelo G na posiccedilatildeo -1082 do gene IL-10 apresentam proteccedilatildeo
contra desenvolvimento de Asma apoacutes BVA
Genes com Polimorfismos associados agrave sibilacircncia persistente apoacutes BVA por
VSR
IL-8 IL-19 IL-20 IL-13 IFNG RANTES Drysdale SB - Acta Paediatrica
2012
CONCLUSOtildeES
A BVA apresenta uma enorme relevacircncia em relaccedilatildeo agrave
morbidade nos primeiros 2 anos de vida
As manifestaccedilotildees cliacutenicas e a evoluccedilatildeo apresentam muita
variabilidade
O diagnoacutestico eacute cliacutenico natildeo sendo necessaacuterios exames
subsidiaacuterios
Prematuridade tabagismo passivo baixa idade ausecircncia de
aleitamento materno doenccedila pulmonar crocircnica e cardiopatia
congecircnita satildeo fatores de risco bem definidos
Existem polimorfismos geneacuteticos que estatildeo associados a
maior gravidade
CONCLUSOtildeES
Ainda existe controveacutersia em relaccedilatildeo a se o tipo de viacuterus e a
coinfecccedilatildeo viral se relacionam com a gravidade
O Palimizumabe deve ser indicado nos grupos de risco
A oxigenoterapia eacute o fator principal no tratamento
Os broncodilatadores podem ser tentados mas soacute devem
ser continuados se houver uma resposta satisfatoacuteria
Natildeo devem ser usados corticoides sistecircmicos ou inalatoacuterios
CONCLUSOtildeES
A Fisioterapia respiratoacuteria natildeo apresenta benefiacutecio
comprovado
A inalaccedilatildeo com soluccedilatildeo salina hipertocircnica melhora os
sintomas e diminui a taxa de internaccedilatildeo
A Ventilaccedilatildeoo Natildeo Invasiva pode contribuir para a diminuiccedilatildeo
da necessidade de intubaccedilatildeoA Ventilaccedilatildeo de Alto Fluxo por
Cacircnula Nasal diminui a taxa de intubaccedilatildeo e internaccedilatildeo em
UTIA BVA grave eacute um fator de risco para o desenvolvimento de
Asma
Email alfonsoimunevidacombr
TABAGISMO PASSIVO
378 pacientes internados com BVA
Tabagismo passivo foi fator de risco para
bull Oxigecircnio suplementar (OR=245 95 IC 160-374)
bull Ventilaccedilatildeo mecacircnica (OR=549 95 IC 278- 1083) Semple MG - PLoS One 2011
Recente metanaacutelise avaliando 60 estudos
Tabagismo passivo importante fator de risco BVA (OR=251 95 IC 196-321) Jones LL - Respir Res 2011
240 crianccedilas internadas com BVA
Tabagismo passivo maior gravidade do quadro e maior tempo de hospitalizaccedilatildeo
(OR=22 95 IC 11-36) Chatzimichael A - Minerva Pediatr 2007
BAIXA IDADE
Em nosso meio
Idade apresentou um OR de 0838 (95 IC
0718 ndash 0979 p-0026) em relaccedilatildeo agrave
internaccedilatildeo
Indica que idade maior leva a diminuiccedilatildeo da
incidecircncia de internaccedilatildeo
Ontildeoro G - An Pediatr (Barc) 2011
Nascimento NS - Clinics (Sao Paulo)
2010
229 pacientes internados em UTI por BVA
Idade era inversamente proporcional ao tempo necessaacuterio de UTI (plt00001) e
ao tempo necessaacuterio de suporte ventilatoacuterio (plt0039)
AUSEcircNCIA DE ALEITAMENTO
MATERNO 12474 crianccedilas com BVA
1588 necessitaram internaccedilatildeo
As crianccedilas que natildeo iniciaram aleitamento
materno na maternidade tinham maior risco
de serem internadas (RR 133 95 IC 114ndash
154) Koehoorn M - Pediatrics 2008
Estudo prospectivo em nosso meio com 175 crianccedilas internadas com BVA
Duraccedilatildeo do aleitamento materno exclusivo foi inversamente relacionada ao tempo
de utilizaccedilatildeo de oxigecircnio e duraccedilatildeo da internaccedilatildeo
Para cada mecircs de aleitamento materno exclusivo havia uma reduccedilatildeo de 11 hs no
tempo de utilizaccedilatildeo de oxigecircnio Dornelles CT - J Health Popul Nutr 2007
DOENCcedilA PULMONAR CROcircNICA
A presenccedila de doenccedila pulmonar crocircnica tem sido
relacionada agrave maior gravidade de BVA em diversos
estudos
Jung et al 2011 Paes et al 2011 Ochoa Sangrador et al
2010
Paes et al 2011 Ochoa Sangrador et al 2010 Al-Shehri et al
2005
CARDIOPATIA CONGEcircNITA A presenccedila de cardiopatia congecircnita tem sido
relacionada agrave maior gravidade de BVA em diversos
estudos
764 pacientes internados com BVA
Presenccedila de cardiopatia congecircnita estava associada
com tempo de internaccedilatildeo 50 maior Fjaerli HO - BMC Pediatr 2004
OUTROS FATORES DE RISCO Baixo peso na admissatildeo
Tabagismo materno na gestaccedilatildeo
Apresentar quadro de Dermatite Atoacutepica
Ter sido submetido a ventilaccedilatildeo mecacircnica no periacuteodo neonatal
Antecedente materno de Atopia
Antecedente materno de Asma na gestaccedilatildeo
Eacutepoca do ano em que nasceram
Baixo niacutevel socioeconocircmico
Ser portador de Siacutendrome de Down
Morar em aacuterea com elevada poluiccedilatildeo ambiental
Morar em altitude maior que 2500 metros acima do niacutevel do mar
Ter nascido atraveacutes de parto cesariana
FATORES GENEacuteTICOS
A maior parte dos lactentes internados por BVA natildeo apresenta
nenhuma dessas condiccedilotildees
Suspeita de que os fatores epidemioloacutegicos natildeo seriam os
uacutenicos responsaacuteveis pela determinaccedilatildeo da gravidade do
quadro
Comeccedilou-se a estudar se caracteriacutesticas geneacuteticas estariam
associados agrave evoluccedilatildeo mais grave da doenccedila
12346 pares de gecircmeos por 10 anos
Concordacircncia entre os gecircmeos em
relaccedilatildeo a hospitalizaccedilatildeo por VSR
bull 066 nos gecircmeos homozigoacuteticos
bull 053 nos gecircmeos dizigoacuteticos
Estimou-se uma contribuiccedilatildeo
geneacutetica de 16 a 20 para a gravidade
da doenccedila
Thomsen SF - Pediatrics 2008
FATORES GENEacuteTICOS
ldquoPattern recognition receptorsrdquo (PRRs) satildeo os mediadores
chave da resposta imune inata contra o VSR
No trato respiratoacuterio inferior o VSR eacute reconhecido pelo receptor
transmembrana Toll-like 4 (TLR4) presente em macroacutefagos e
ceacutelulas dendiacutetricas e ocorre a produccedilatildeo de citocinas proacute-
inflamatoacuterias e a subsequumlente ativaccedilatildeo da resposta imune
Variaccedilotildees geneacuteticas do TLR4 foram associadas com o risco de
BVA grave por VSR mas os resultados satildeo controversos
SNP no gene TLR4 Asp299Gly e
Thr399Ile
99 internados por por VSR
82 pacientes ambulatoriais
90 adultos saudaacuteveis
Os polimorfismos no TLR4 foram
mais frequumlentes no grupo com
BVA grave comparado aos 2
outros grupos
Tal G - J Infect Dis 2004
Influecircncia dos polimorfismos no
gene TLR4 Asp299Gly e
Thr399Ile sobre a produccedilatildeo de
citocinas
Douville RN - PLoS One 2010
FATORES GENEacuteTICOS
Avaliaccedilatildeo se polimorfismo em outros receptores Toll-like aleacutem
do TLR4 estatildeo relacionados a susceptibilidade a BVA por VSR
Investigados 19 polimorfismos nos receptores Toll-like 1 2 3 5
6 9 e 10
Encontrou-se associaccedilatildeo entre polimorfismos nos receptores 9
e 10
Mailaparambil B - Dis Markers 2008
106 crianccedilas hospitalizadas por VSR 126 adultos saudaacuteveis
Associaccedilatildeo de trecircs SNP -28CC -403AG e In11TT no gene RANTES com a
gravidade da doenccedila
Amanatidou V - Pediatr Infect Dis J 2008
Natildeo houve associaccedilatildeo
com polimorfismos
isoladamente mas os 3
polimorfismos
combinados formando
haploacutetipo gecircnico eram
mais comuns nos casos
que nos controles
296 pacientes com VSR 113 controles
Polimorfismo no receptor da Vitamina D (Thr1Meth rs10735810) estaacute associado com
a propensatildeo a ter BVA
Portadores do polimorfismo do alelo T ldquominorrdquo tem maior propensatildeo
Kresfelder TL - J Med Virol 2011
Anaacutelise de 384 polimorfismos em 470 crianccedilas hospitalizadas por VSR e 1008
controles
Polimorfismos nos genes da resposta imune inata no receptor da Vitamina D
(rs10735810) JUN (rs11688) IFNA5 (rs10757212) e NOS2 (rs1060826)
demonstraram forte associaccedilatildeo com BVA Janssen R - J Infect Dis 2007
TIPO DE VIacuteRUS
O VSR leva a um quadro mais
grave comparado aos outros
Viacuterus
Ricetto AGL - Brazilian Journal of Infectious Disease - 2006
152 lactentes internados por BVA
Oximetria de pulso na admissatildeo menor que 90 estava associada agrave
presenccedila de VSR (RR 219 95 CI 110-437)
Conclusatildeo Natildeo haacute diferenca na gravidade da BVA nos pacientes infectados
pelo VSR quando comparada a outros viacuterus DrsquoElia C - Revista da Sociedade Brasileira de Medicina Tropical 2005
89 lactentes internados por BVA
471 - VSR
Conclusatildeo A gravidade da BVA eacute maior nos pacientes infectados pelo VSR
quando comparada a outros viacuterus
Hervaacutes D - Eur J Clin Microbiol Infect Dis 2012
Estudo retrospectivo com 2384 lactentes internados por BVA
627 - VSR
COINFECCcedilAtildeO VIRAL
A coinfecccedilatildeo leva a um pior
prognoacutestico
Conclusatildeo As coinfecccedilotildees virais parecem natildeo alterar o prognoacutestico de lactentes
hospitalizados com infecccedilatildeo aguda por VSR
De Paulis M - J Pediatr 2011
176 lactentes hospitalizados com infecccedilatildeo aguda por VSR
121 - apenas VSR
55 - coinfecccedilatildeo
Conclusatildeo As coinfecccedilotildees virais natildeo estatildeo associadas a pior prognoacutestico Nascimento MS - Clinics 2010
76 lactentes com BVA
Desfechos avaliados internaccedilatildeo e internaccedilatildeo em UTI
935 de identificaccedilatildeo do viacuterus (40 - coinfecccedilatildeo)
da Silva ER - BMC Infectious Disease 2013
260 lactentes hospitalizados por BVA
85 de identificaccedilatildeo do viacuterus
65 - codetecccedilatildeo
Codetecccedilatildeo de VSR e RVH
apresentaram maior tempo de
internaccedilatildeo e de suplementaccedilatildeo de O2
comparados aos sem codetecccedilatildeo(
p=0004)
da Silva ER - BMC Infectious Disease 2013
da Silva ER - BMC Infectious Disease 2013
van Drunen Littel - Current Opinion in Virology 2012
PALIMIZUMABE
ANTICORPO MONOCLONAL ESPECIacuteFICO CONTRA VSR
Prematuros com IG lt 29 semanas ateacute 1 ano de idade
Prematuros de 29 a 32 semanas ateacute 6 meses de idade
Cardiopatas ou portadores de doenccedila pulmonar crocircnica ateacute 2 anos
de idade desde que em tratamento cliacutenico para essas condiccedilotildees nos
uacuteltimos seis meses
Prematuros de 32 a 35 semanas ateacute seis meses de vida desde que
apresentem dois ou mais fatores de risco crianccedila institucionalizada
irmatildeo em idade escolar poluiccedilatildeo ambiental doenccedilas
neuromusculares e anomalias congecircnitas de vias aeacutereas Sociedade Brasileira de Pediatria Sociedade Brasileira de
Imunizaccedilotildees
PALIMIZUMABE
ANTICORPO MONOCLONAL ESPECIacuteFICO CONTRA VSR
DOSE 15 mgkg de peso
VIA Intramuscular
NUacuteMERO DE DOSES 5
MESES Marccedilo a Setembro Sociedade Brasileira de Pediatria Sociedade Brasileira de
Imunizaccedilotildees
TRATAMENTO
OXIGENOTERAPIA
TRATAMENTO DE SUPORTE
BRONCODILATADOR INALATOacuteRIO
CORTICOacuteIDE SISTEcircMICO OU INALATOacuteRIO
FISIOTERAPIA RESPIRATOacuteRIA
EPINEFRINA INALATOacuteRIA
SOLUCcedilAtildeO HIPERTOcircNICA INALATOacuteRIA
HELIOX
VENTILACcedilAtildeO NAtildeO INVASIVA
VENTILACcedilAtildeO COM ALTO FLUXO POR CAcircNULA NASAL
APESAR DO AUMENTO DE ARTIGOS NA
LITERATURA SOBRE AS OPCcedilOtildeES DE
TRATAMENTO A SUPLEMENTACcedilAtildeO DE
OXIGEcircNIO CONTINUA SENDO O ASPECTO
MAIS IMPORTANTE DA TERAPEcircUTICA PARA
BRONQUIOLITE Da Dalt L - Early Hum Dev 2013 Jun
OXIGENOTERAPIA
OXIGENOTERAPIA
RECOMENDACcedilAtildeO
Suplementaccedilatildeo de Oxigecircnio eacute indicada se a Saturaccedilatildeo de
Oxigecircnio estiver abaixo de 90 em lactentes previamente
saudaacuteveis
Pode ser utilizada a Oximetria de Pulso
American Academy of Pediatrics - Pediatrics 2006
Da Dalt L - Early Hum Dev 2013 Jun
TRATAMENTO DE SUPORTE
ASPIRACcedilAtildeO NASAL - aumenta a permeabilidade das vias aeacutereas e melhora
a ingesta oral Natildeo haacute evidecircncia da eficaacutecia da Aspiraccedilatildeo Nasofariacutengea
HIDRATACcedilAtildeO - muito importante nas crianccedilas com dificuldade de se
alimentar
ALIMENTACcedilAtildeO - para os casos leves orientar dieta fracionada e
manutenccedilatildeo do aleitamento materno Para casos moderados ou graves
optar por via endovenosa ou sonda nasogaacutestrica
Bronchodilators for bronchiolitis
28 estudos incluindo 1912 crianccedilas com BVA atendidas na emergecircncia ou
internadas comparando o uso de broncodilatadores inalatoacuterios com placeboA
utilizaccedilatildeo de Broncodilatadores inalatoacuteriosNatildeo melhorou a saturaccedilatildeo de
oxigecircnioNatildeo reduziu a taxa de internaccedilotildeesNatildeo reduziu a duraccedilatildeo da
internaccedilatildeoEm alguns estudos demonstrou melhora nos sintomas
CONCLUSAtildeO BRONCODILATADORES INALATOacuteRIOS NAtildeO MELHORAM A
SATURACcedilAtildeO DE OXIGEcircNIO NAtildeO DIMINUEM A TAXA DE INTERNACcedilAtildeO E
NAtildeO REDUZEM A NA DURACcedilAtildeO DA MESMA
Gadomski AM - Cochrane Database Syst Rev
2010
BRONCODILATADORES
RECOMENDACcedilAtildeO
Broncodilatadores beta-adreneacutergicos e alfa-adreneacutergicos natildeo devem
ser utilizados de rotina
Broncodilatadores beta-adreneacutergicos (Albuterol Salbutamol) podem
ser testados e devem ser continuados apenas se for verificada uma
resposta positiva
Anticolineacutergicos natildeo demonstraram alterar o curso da BVA natildeo
havendo justificativa para sua utilizaccedilatildeo American Academy of Pediatrics - Pediatrics 2006
Glucocorticoids for acute viral bronchiolitis in
infants and young children
17 estudos incluindo 2596 crianccedilas com BVA atendidas na emergecircncia ou
internadas comparando o uso de corticosteroacuteides inalatoacuterios ou sistecircmicos com
placeboA utilizaccedilatildeo de CorticoacuteideNatildeo reduziu a taxa de internaccedilotildeesNatildeo reduziu
a duraccedilatildeo da internaccedilatildeoNatildeo alterou a gravidade da evoluccedilatildeo os sintomas ou a
funccedilatildeo pulmonar
CONCLUSAtildeO AS EVIDEcircNCIAS ATUAIS NAtildeO DEMONSTRAM UM EFEITO
CLIacuteNICO RELEVANTE DA UTILIZACcedilAtildeO DE CORTICOacuteIDES SISTEcircMICOS OU
INALATOacuteRIOS NA TAXA DE INTERNACcedilAtildeO OU NA DURACcedilAtildeO DA MESMA
Fernandes RM - Cochrane Database Syst Rev 2013
Jun
CORTICOSTEROacuteIDES
RECOMENDACcedilAtildeO
Corticosteroacuteides Sistecircmicos natildeo devem ser utilizados de rotina
Corticosteroacuteides Inalatoacuterios natildeo devem ser utilizados de rotina
American Academy of Pediatrics - Pediatrics 2006
Revisatildeo dos artigos que compararam a realizaccedilatildeo ou natildeo de fisioterapia
respiratoacuteria para pacientes com BVA
Selecionados 9 estudos incluindo 891 pacientesNatildeo houve diferenccedila em relaccedilatildeo
agrave
Gravidade da evoluccedilatildeo
Duraccedilatildeo da internaccedilatildeo
Utilizaccedilatildeo de oxigecircnio
CONCLUSAtildeO A FISIOTERAPIA RESPIRATOacuteRIA NAtildeO DIMINUI A GRAVIDADE
DA DOENCcedilA O TEMPO DE INTERNACcedilAtildeO OU A UTILIZACcedilAtildeO DE OXIGENIO
Roque I Figuls M - Cochrane Database Syst Rev
2012
Chest Physiotherapy for Acute Bronchiolitis in
paediatric patients between 0 and 24 months old
FISIOTERAPIA RESPIRATOacuteRIA
RECOMENDACcedilAtildeO
Fisioterapia Respiratoacuteria natildeo deve ser indicada de rotina
American Academy of Pediatrics - Pediatrics 2006
Epinephrine for bronchiolitis
Avaliaccedilatildeo de 19 estudos randomizados (2256 pacientes) comparando o uso de
inalaccedilatildeo de Epinefrina com placebo ou outra intervenccedilatildeo
Para pacientes natildeo internados a Epinefrina foi superior ao placebo em evitar a
internaccedilatildeo no primeiro dia mas natildeo no seacutetimo dia
Natildeo houve diferenccedila no dia 1 ou 7 em relaccedilatildeo agrave utilizaccedilatildeo de broncodilatadores
Para pacientes internados natildeo houve diferenccedila na duraccedilatildeo da internaccedilatildeo
CONCLUSAtildeO A INALACcedilAtildeO COM EPINEFRINA DEMONSTROU
SUPERIORIDADE EM RELACcedilAtildeO AO PLACEBO NAS PRIMEIRAS 24 HORAS
NAgraveO HOUVE BENEFIacuteCIOS EM RELACcedilAtildeO AO TEMPO DE INTERNACcedilAtildeO
HARTLING L - Cochrane Database Syst Rev
2011
Estudo multicecircntrico duplo cego comparando inalaccedilatildeo com adrenalina e soluccedilatildeo
salina em 404 pacientes com bronquiolite moderada a graveNatildeo houve diferenccedila
em relaccedilatildeo agrave
Duraccedilatildeo da Internaccedilatildeo
Utilizaccedilatildeo de oxigecircnio
Necessidade de suporte ventilatoacuterio
Melhora do escore cliacutenico
Skjerven- N Engl J Med 2013 Jun
CONCLUSAtildeO A UTILIZACcedilAtildeO DE ADRENALINA INALATOacuteRIA NAtildeO FOI
SUPERIOR A INALACcedilAtildeO COM SOLUCcedilAtildeO SALINA
Skjerven- N Engl J Med 2013 Jun
Nebulized hypertonic saline solution for acute
bronchiolitis in infants
Avaliaccedilatildeo de 4 estudos randomizados comparando o uso de inalaccedilatildeo de Soluccedilatildeo
Salina Hiertocircnica a 3 com placebo
Incluiacutedos 254 lactentes com BVA 189 internados e 65 ambulatoriais
Pacientes tratados com salina hipertocircnica
Menor tempo de internaccedilatildeo (-094 dias - p=00006)
Melhor escore cliacutenico (p = 0003)
Natildeo houve efeitos adversos
CONCLUSAtildeO A INALACcedilAtildeO COM SALINA HIPERTOcircNICA PODE REDUZIR A
DURACcedilAtildeO DA INTERNACcedilAtildeO E MELHORAR O ESCORE CLIacuteNICO DE
LACTENTES COM BVA ZHANG L - Cochrane Database Syst Rev
2008
Revisatildeo dos artigos que avaliaram crianccedilas internadas em UTI por BVA e que
receberam inalaccedilotildees com Heliox
Selecionados 4 estudos incluindo 84 pacientes
Os pacientes que receberam inalaccedilotildees com Heliox tiveram melhor Escore cliacutenico na
primeira hora de tratamento quando comparados aos que receberam ar ou O2
(p=0006)
Natildeo houve diferenccedila em relaccedilatildeo agrave
Necessidade de Intubaccedilatildeo
Tempo de Ventilaccedilatildeo Mecacircnica
Duraccedilatildeo da internaccedilatildeo na UTI Liet JM- Cochrane Database Syst Rev
2010
Heliox inhalation therapy for bronchiolitis in
infants
Estudos prospectivo randiomizado com lactentes lt 6 meses internados em UTI
por infecccedilatildeo grave por VSR
Um grupo recebeu CPAP nasal (6 cm H2)) e o grupo controle recebeu O2 por
umidificador aquecido
Apoacutes 6 horas o grupo que recebeu CPAP nasal apresentou
Maior melhora do Escore Cliacutenico (p=003)
Maior melhora do Esforccedilo Respiratoacuterio (p=004)
CONCLUSAtildeO O CPAP NASAL RAPIDAMENTE MELHORA O ESCORE
CLIacuteNICO E DIMINUI O ESFORCcedilO RESPIRATOacuteRIO Mileacutesi C- Pediatr Pulmonol 2013
Branco - Controle Preto - CPAP nasal
Mileacutesi C- Pediatr Pulmonol 2013
Estudo com 520 crianccedilas internadas com BVA em UTI pediaacutetrica de 2000 a 2009
776 necessitaram Suporte Ventilatoacuterio
Destes 714 tentaram Ventilaccedilatildeo natildeo-invasiva antes da intubaccedilatildeo
832 destes pacientes natildeo necessitaram Intubaccedilatildeo
Ao longo dos anos aumentou a utilizacatildeo de VNI (28 ano) e diminuiu a taxa
de intubaccedilatildeo (19 ano)
Os pacientes em VNI titeram uma diminuiccedilatildeo no tempo de internaccedilatildeo
comparados aos pacientes que foram intubados (238 dias X 519 dias)
Ganu SS - Intensive Care Med 2012
Ganu SS - Intensive Care Med 2012
CONCLUSAtildeO A VENTILACcedilAtildeO NAtilde0-INVASIVA FOI BEM SUCEDIDA NA
MAIORIA DOS PACIENTES E REDUZIU O TEMPO DE INTERNACcedilAtildeO PELA
METADE
Ganu SS - Intensive Care Med 2012
Ventilaccedilatildeo Natildeo-Invasiva
Ventilaccedilatildeo Invasiva
Objetivo Determinar se a introduccedilatildeo de Ventilaccedilatildeo de Alto Fluxo por Cacircnula Nasal
(HFNC) diminuiu a taxa de intubaccedilatildeo em pacientes internados com BVA na UTI
MEacuteTODO estudo retrospectivo comparando a evoluccedilatildeo dos pacientes antes e
apoacutes a introduccedilatildeo da HFNC
RESULATDOS apoacutes a introduccedilatildeo da HFNC 9 dos pacientes internados em UTI
necessitaram intubaccedilatildeo contra 23 antes dessa terapia (p=0043) diminuiccedilatildeo de
68
Apoacutes a introduccedilatildeo da HFNC o tempo de internaccedilatildeo em UTI caiu de 6 para 4 dias
CONCLUSAtildeO A HFNC DIMINUI A TAXA DE INTUBACcedilAtildeO E O TEMPO DE
INTERNACcedilAtildeO EM UTI
McKiernan C - J Pediatr 2010
Ventilaccedilatildeo de Alto Fluxo por Cacircnula Nasal
ANTIBIOacuteTICOS
RECOMENDACcedilAtildeO
Agentes antibacterianos devem ser utilizados em crianccedilas com
indicativos de coexistecircncia de infecccedilatildeo bacteriana
Quando presente a infecatildeo bacteriana deve ser tratada da mesma
maneira que na ausecircncia de BVA
Estudos retrospectivos e prospectivos identificaram infecccedilatildeo
bacteriana secundaacuteria em 0 a 12 dos pacientes American Academy of Pediatrics - Pediatrics 2006
232 lactentes internados por BVA
227 realizaram Radiografia de Toacuterax
624 - Distensatildeo ou espessamento das paredes brocircnquicas
199 - Opacidade focal
177 - Atelectasia
A radiografia de Toacuterax levou agrave prescriccedilatildeo de antibioacuteticos em 6 dos pacientes
(26) e ao diagnoacutestico de malformaccedilatildeo vascular em 1 paciente (04)
Carsin A - Arch Pediatr 2012
35 pacientes (154) realizaram uma segunda Radiografia de Toacuterax
629 - Pneumonia eou Atelectasia
171 dos pacienets teve a conduta modificada em funccedilatildeo da Radiografia
CONCLUSAtildeO A RADIOGRAFIA DE TOacuteRAX CONTRIBUI PARCIALMENTE
PARA O TRATAMENTO POR OUTRO LADO Eacute UacuteTIL QUANDO O PACIENTE
NAtildeO APRESENTA A MELHORA ESPERADA OU QUANDO O QUADRO Eacute
GARVE A INDICACcedilAtildeO DE RADIOGRAFIA DE TOacuteRAX PARA BVA DEVE SER
FEITA CASO A CASO
Carsin A - Arch Pediatr 2012
Comparaccedilatildeo da conduta antes e apoacutes a publicaccedilatildeo do Consenso Americano no
Tratamento da Bronquiolite
Natildeo houve reduccedilatildeo da utilizaccedilatildeo de
Broncodilatadores (536 vs 542 P = 091)
Corticoacuteides Sistecircmicos (219 vs 178 P = 031)
Antibioacuteticos (336 vs 297 P = 051)
Houve reduccedilatildeo na realizaccedilatildeo de Radiografias de Toacuterax (653 vs 486 P =
0005)
Johnson LW - Pediatrics 2013 Mar
Natildeo houve necessidade de internaccedilatildeo em UTI nos pacientes que fizeram O2
domiciliar
A taxa de internaccedilatildeo por BVA caiu de 40 para 31
CONCLUSAtildeO A OXIGENOTERAPIA DOMICILIAR Eacute UMA FORMA EFETIVA DE
DIMINUIR A TAXA DE INTERNACcedilAtildeO POR BVA
Halstead S - Pediatrics
2012
A BRONQUIOLITE VIRAL AGUDA
AUMENTA O RISCO DA CRIANCcedilA
DESENVOLVER ASMA
Adolescent asthma after rhinovirus and
respiratory syncytial virus bronchiolitis
Questionaacuterio enviado a 96 pacientes com idade meacutedia de 165 anos
hospitalizados antes dos 2 anos de idade por BVA por VSR ou
Rinoviacuterus
A partir do qusetionaacuterio foi realizado um acompanhamento
prospectivo
Comparaccedilatildeo da ocorrecircncia de Asma nesse grupo com grupo
controle
Diagnoacutestico meacutedico de Asma
30 dos pacientes com antecedente de BVA
5 dos pacientes do grupo controle
CONCLUSAtildeO PACIENTES INTERNADOS POR BVA POR VSR OU
RINOVIacuteRUS ANTES DOS 2 ANOS DE IDADE TEM MAIOR RISCO DE
APRESENTAR ASMA ENTRE 15 E 18 ANOS DO QUE A POPULACcedilAtildeO
GERAL
Ruotsalainen M - Pediatr Pulmonol 2013 Jul (IN PRESS)
James KM - JACI 2013 Jul (IN PRESS)
Beigelman A - Curr Opin Allergy Clin Immunol 2013
BVA na infacircncia eacute um fator de risco para
sibilacircncia persistente e Asma
Se a associaccedilatildeo entre BVA e Asma subsequente
eacute causal ou reflexo de uma predisposiccedilatildeo
provavelmente depende de fatores do hospedeiro
e efeitos especiacutefico dos viacuterus
Trenholme AA - Ped Pulmol 2012
94 pacientes avaliados um ano apoacutes internaccedilatildeo por BVA grave
Desfechos avaliados
Tosse crocircnica - 30
Asculta alterada - 32
Rx Toacuterax alterado - 62
3 desfechos alterados - 11
2 desfechos alterados - 71
Koponen P - JACI 2013
Portadores do alelo G na posiccedilatildeo -1082 do gene IL-10 apresentam proteccedilatildeo
contra desenvolvimento de Asma apoacutes BVA
Genes com Polimorfismos associados agrave sibilacircncia persistente apoacutes BVA por
VSR
IL-8 IL-19 IL-20 IL-13 IFNG RANTES Drysdale SB - Acta Paediatrica
2012
CONCLUSOtildeES
A BVA apresenta uma enorme relevacircncia em relaccedilatildeo agrave
morbidade nos primeiros 2 anos de vida
As manifestaccedilotildees cliacutenicas e a evoluccedilatildeo apresentam muita
variabilidade
O diagnoacutestico eacute cliacutenico natildeo sendo necessaacuterios exames
subsidiaacuterios
Prematuridade tabagismo passivo baixa idade ausecircncia de
aleitamento materno doenccedila pulmonar crocircnica e cardiopatia
congecircnita satildeo fatores de risco bem definidos
Existem polimorfismos geneacuteticos que estatildeo associados a
maior gravidade
CONCLUSOtildeES
Ainda existe controveacutersia em relaccedilatildeo a se o tipo de viacuterus e a
coinfecccedilatildeo viral se relacionam com a gravidade
O Palimizumabe deve ser indicado nos grupos de risco
A oxigenoterapia eacute o fator principal no tratamento
Os broncodilatadores podem ser tentados mas soacute devem
ser continuados se houver uma resposta satisfatoacuteria
Natildeo devem ser usados corticoides sistecircmicos ou inalatoacuterios
CONCLUSOtildeES
A Fisioterapia respiratoacuteria natildeo apresenta benefiacutecio
comprovado
A inalaccedilatildeo com soluccedilatildeo salina hipertocircnica melhora os
sintomas e diminui a taxa de internaccedilatildeo
A Ventilaccedilatildeoo Natildeo Invasiva pode contribuir para a diminuiccedilatildeo
da necessidade de intubaccedilatildeoA Ventilaccedilatildeo de Alto Fluxo por
Cacircnula Nasal diminui a taxa de intubaccedilatildeo e internaccedilatildeo em
UTIA BVA grave eacute um fator de risco para o desenvolvimento de
Asma
Email alfonsoimunevidacombr
BAIXA IDADE
Em nosso meio
Idade apresentou um OR de 0838 (95 IC
0718 ndash 0979 p-0026) em relaccedilatildeo agrave
internaccedilatildeo
Indica que idade maior leva a diminuiccedilatildeo da
incidecircncia de internaccedilatildeo
Ontildeoro G - An Pediatr (Barc) 2011
Nascimento NS - Clinics (Sao Paulo)
2010
229 pacientes internados em UTI por BVA
Idade era inversamente proporcional ao tempo necessaacuterio de UTI (plt00001) e
ao tempo necessaacuterio de suporte ventilatoacuterio (plt0039)
AUSEcircNCIA DE ALEITAMENTO
MATERNO 12474 crianccedilas com BVA
1588 necessitaram internaccedilatildeo
As crianccedilas que natildeo iniciaram aleitamento
materno na maternidade tinham maior risco
de serem internadas (RR 133 95 IC 114ndash
154) Koehoorn M - Pediatrics 2008
Estudo prospectivo em nosso meio com 175 crianccedilas internadas com BVA
Duraccedilatildeo do aleitamento materno exclusivo foi inversamente relacionada ao tempo
de utilizaccedilatildeo de oxigecircnio e duraccedilatildeo da internaccedilatildeo
Para cada mecircs de aleitamento materno exclusivo havia uma reduccedilatildeo de 11 hs no
tempo de utilizaccedilatildeo de oxigecircnio Dornelles CT - J Health Popul Nutr 2007
DOENCcedilA PULMONAR CROcircNICA
A presenccedila de doenccedila pulmonar crocircnica tem sido
relacionada agrave maior gravidade de BVA em diversos
estudos
Jung et al 2011 Paes et al 2011 Ochoa Sangrador et al
2010
Paes et al 2011 Ochoa Sangrador et al 2010 Al-Shehri et al
2005
CARDIOPATIA CONGEcircNITA A presenccedila de cardiopatia congecircnita tem sido
relacionada agrave maior gravidade de BVA em diversos
estudos
764 pacientes internados com BVA
Presenccedila de cardiopatia congecircnita estava associada
com tempo de internaccedilatildeo 50 maior Fjaerli HO - BMC Pediatr 2004
OUTROS FATORES DE RISCO Baixo peso na admissatildeo
Tabagismo materno na gestaccedilatildeo
Apresentar quadro de Dermatite Atoacutepica
Ter sido submetido a ventilaccedilatildeo mecacircnica no periacuteodo neonatal
Antecedente materno de Atopia
Antecedente materno de Asma na gestaccedilatildeo
Eacutepoca do ano em que nasceram
Baixo niacutevel socioeconocircmico
Ser portador de Siacutendrome de Down
Morar em aacuterea com elevada poluiccedilatildeo ambiental
Morar em altitude maior que 2500 metros acima do niacutevel do mar
Ter nascido atraveacutes de parto cesariana
FATORES GENEacuteTICOS
A maior parte dos lactentes internados por BVA natildeo apresenta
nenhuma dessas condiccedilotildees
Suspeita de que os fatores epidemioloacutegicos natildeo seriam os
uacutenicos responsaacuteveis pela determinaccedilatildeo da gravidade do
quadro
Comeccedilou-se a estudar se caracteriacutesticas geneacuteticas estariam
associados agrave evoluccedilatildeo mais grave da doenccedila
12346 pares de gecircmeos por 10 anos
Concordacircncia entre os gecircmeos em
relaccedilatildeo a hospitalizaccedilatildeo por VSR
bull 066 nos gecircmeos homozigoacuteticos
bull 053 nos gecircmeos dizigoacuteticos
Estimou-se uma contribuiccedilatildeo
geneacutetica de 16 a 20 para a gravidade
da doenccedila
Thomsen SF - Pediatrics 2008
FATORES GENEacuteTICOS
ldquoPattern recognition receptorsrdquo (PRRs) satildeo os mediadores
chave da resposta imune inata contra o VSR
No trato respiratoacuterio inferior o VSR eacute reconhecido pelo receptor
transmembrana Toll-like 4 (TLR4) presente em macroacutefagos e
ceacutelulas dendiacutetricas e ocorre a produccedilatildeo de citocinas proacute-
inflamatoacuterias e a subsequumlente ativaccedilatildeo da resposta imune
Variaccedilotildees geneacuteticas do TLR4 foram associadas com o risco de
BVA grave por VSR mas os resultados satildeo controversos
SNP no gene TLR4 Asp299Gly e
Thr399Ile
99 internados por por VSR
82 pacientes ambulatoriais
90 adultos saudaacuteveis
Os polimorfismos no TLR4 foram
mais frequumlentes no grupo com
BVA grave comparado aos 2
outros grupos
Tal G - J Infect Dis 2004
Influecircncia dos polimorfismos no
gene TLR4 Asp299Gly e
Thr399Ile sobre a produccedilatildeo de
citocinas
Douville RN - PLoS One 2010
FATORES GENEacuteTICOS
Avaliaccedilatildeo se polimorfismo em outros receptores Toll-like aleacutem
do TLR4 estatildeo relacionados a susceptibilidade a BVA por VSR
Investigados 19 polimorfismos nos receptores Toll-like 1 2 3 5
6 9 e 10
Encontrou-se associaccedilatildeo entre polimorfismos nos receptores 9
e 10
Mailaparambil B - Dis Markers 2008
106 crianccedilas hospitalizadas por VSR 126 adultos saudaacuteveis
Associaccedilatildeo de trecircs SNP -28CC -403AG e In11TT no gene RANTES com a
gravidade da doenccedila
Amanatidou V - Pediatr Infect Dis J 2008
Natildeo houve associaccedilatildeo
com polimorfismos
isoladamente mas os 3
polimorfismos
combinados formando
haploacutetipo gecircnico eram
mais comuns nos casos
que nos controles
296 pacientes com VSR 113 controles
Polimorfismo no receptor da Vitamina D (Thr1Meth rs10735810) estaacute associado com
a propensatildeo a ter BVA
Portadores do polimorfismo do alelo T ldquominorrdquo tem maior propensatildeo
Kresfelder TL - J Med Virol 2011
Anaacutelise de 384 polimorfismos em 470 crianccedilas hospitalizadas por VSR e 1008
controles
Polimorfismos nos genes da resposta imune inata no receptor da Vitamina D
(rs10735810) JUN (rs11688) IFNA5 (rs10757212) e NOS2 (rs1060826)
demonstraram forte associaccedilatildeo com BVA Janssen R - J Infect Dis 2007
TIPO DE VIacuteRUS
O VSR leva a um quadro mais
grave comparado aos outros
Viacuterus
Ricetto AGL - Brazilian Journal of Infectious Disease - 2006
152 lactentes internados por BVA
Oximetria de pulso na admissatildeo menor que 90 estava associada agrave
presenccedila de VSR (RR 219 95 CI 110-437)
Conclusatildeo Natildeo haacute diferenca na gravidade da BVA nos pacientes infectados
pelo VSR quando comparada a outros viacuterus DrsquoElia C - Revista da Sociedade Brasileira de Medicina Tropical 2005
89 lactentes internados por BVA
471 - VSR
Conclusatildeo A gravidade da BVA eacute maior nos pacientes infectados pelo VSR
quando comparada a outros viacuterus
Hervaacutes D - Eur J Clin Microbiol Infect Dis 2012
Estudo retrospectivo com 2384 lactentes internados por BVA
627 - VSR
COINFECCcedilAtildeO VIRAL
A coinfecccedilatildeo leva a um pior
prognoacutestico
Conclusatildeo As coinfecccedilotildees virais parecem natildeo alterar o prognoacutestico de lactentes
hospitalizados com infecccedilatildeo aguda por VSR
De Paulis M - J Pediatr 2011
176 lactentes hospitalizados com infecccedilatildeo aguda por VSR
121 - apenas VSR
55 - coinfecccedilatildeo
Conclusatildeo As coinfecccedilotildees virais natildeo estatildeo associadas a pior prognoacutestico Nascimento MS - Clinics 2010
76 lactentes com BVA
Desfechos avaliados internaccedilatildeo e internaccedilatildeo em UTI
935 de identificaccedilatildeo do viacuterus (40 - coinfecccedilatildeo)
da Silva ER - BMC Infectious Disease 2013
260 lactentes hospitalizados por BVA
85 de identificaccedilatildeo do viacuterus
65 - codetecccedilatildeo
Codetecccedilatildeo de VSR e RVH
apresentaram maior tempo de
internaccedilatildeo e de suplementaccedilatildeo de O2
comparados aos sem codetecccedilatildeo(
p=0004)
da Silva ER - BMC Infectious Disease 2013
da Silva ER - BMC Infectious Disease 2013
van Drunen Littel - Current Opinion in Virology 2012
PALIMIZUMABE
ANTICORPO MONOCLONAL ESPECIacuteFICO CONTRA VSR
Prematuros com IG lt 29 semanas ateacute 1 ano de idade
Prematuros de 29 a 32 semanas ateacute 6 meses de idade
Cardiopatas ou portadores de doenccedila pulmonar crocircnica ateacute 2 anos
de idade desde que em tratamento cliacutenico para essas condiccedilotildees nos
uacuteltimos seis meses
Prematuros de 32 a 35 semanas ateacute seis meses de vida desde que
apresentem dois ou mais fatores de risco crianccedila institucionalizada
irmatildeo em idade escolar poluiccedilatildeo ambiental doenccedilas
neuromusculares e anomalias congecircnitas de vias aeacutereas Sociedade Brasileira de Pediatria Sociedade Brasileira de
Imunizaccedilotildees
PALIMIZUMABE
ANTICORPO MONOCLONAL ESPECIacuteFICO CONTRA VSR
DOSE 15 mgkg de peso
VIA Intramuscular
NUacuteMERO DE DOSES 5
MESES Marccedilo a Setembro Sociedade Brasileira de Pediatria Sociedade Brasileira de
Imunizaccedilotildees
TRATAMENTO
OXIGENOTERAPIA
TRATAMENTO DE SUPORTE
BRONCODILATADOR INALATOacuteRIO
CORTICOacuteIDE SISTEcircMICO OU INALATOacuteRIO
FISIOTERAPIA RESPIRATOacuteRIA
EPINEFRINA INALATOacuteRIA
SOLUCcedilAtildeO HIPERTOcircNICA INALATOacuteRIA
HELIOX
VENTILACcedilAtildeO NAtildeO INVASIVA
VENTILACcedilAtildeO COM ALTO FLUXO POR CAcircNULA NASAL
APESAR DO AUMENTO DE ARTIGOS NA
LITERATURA SOBRE AS OPCcedilOtildeES DE
TRATAMENTO A SUPLEMENTACcedilAtildeO DE
OXIGEcircNIO CONTINUA SENDO O ASPECTO
MAIS IMPORTANTE DA TERAPEcircUTICA PARA
BRONQUIOLITE Da Dalt L - Early Hum Dev 2013 Jun
OXIGENOTERAPIA
OXIGENOTERAPIA
RECOMENDACcedilAtildeO
Suplementaccedilatildeo de Oxigecircnio eacute indicada se a Saturaccedilatildeo de
Oxigecircnio estiver abaixo de 90 em lactentes previamente
saudaacuteveis
Pode ser utilizada a Oximetria de Pulso
American Academy of Pediatrics - Pediatrics 2006
Da Dalt L - Early Hum Dev 2013 Jun
TRATAMENTO DE SUPORTE
ASPIRACcedilAtildeO NASAL - aumenta a permeabilidade das vias aeacutereas e melhora
a ingesta oral Natildeo haacute evidecircncia da eficaacutecia da Aspiraccedilatildeo Nasofariacutengea
HIDRATACcedilAtildeO - muito importante nas crianccedilas com dificuldade de se
alimentar
ALIMENTACcedilAtildeO - para os casos leves orientar dieta fracionada e
manutenccedilatildeo do aleitamento materno Para casos moderados ou graves
optar por via endovenosa ou sonda nasogaacutestrica
Bronchodilators for bronchiolitis
28 estudos incluindo 1912 crianccedilas com BVA atendidas na emergecircncia ou
internadas comparando o uso de broncodilatadores inalatoacuterios com placeboA
utilizaccedilatildeo de Broncodilatadores inalatoacuteriosNatildeo melhorou a saturaccedilatildeo de
oxigecircnioNatildeo reduziu a taxa de internaccedilotildeesNatildeo reduziu a duraccedilatildeo da
internaccedilatildeoEm alguns estudos demonstrou melhora nos sintomas
CONCLUSAtildeO BRONCODILATADORES INALATOacuteRIOS NAtildeO MELHORAM A
SATURACcedilAtildeO DE OXIGEcircNIO NAtildeO DIMINUEM A TAXA DE INTERNACcedilAtildeO E
NAtildeO REDUZEM A NA DURACcedilAtildeO DA MESMA
Gadomski AM - Cochrane Database Syst Rev
2010
BRONCODILATADORES
RECOMENDACcedilAtildeO
Broncodilatadores beta-adreneacutergicos e alfa-adreneacutergicos natildeo devem
ser utilizados de rotina
Broncodilatadores beta-adreneacutergicos (Albuterol Salbutamol) podem
ser testados e devem ser continuados apenas se for verificada uma
resposta positiva
Anticolineacutergicos natildeo demonstraram alterar o curso da BVA natildeo
havendo justificativa para sua utilizaccedilatildeo American Academy of Pediatrics - Pediatrics 2006
Glucocorticoids for acute viral bronchiolitis in
infants and young children
17 estudos incluindo 2596 crianccedilas com BVA atendidas na emergecircncia ou
internadas comparando o uso de corticosteroacuteides inalatoacuterios ou sistecircmicos com
placeboA utilizaccedilatildeo de CorticoacuteideNatildeo reduziu a taxa de internaccedilotildeesNatildeo reduziu
a duraccedilatildeo da internaccedilatildeoNatildeo alterou a gravidade da evoluccedilatildeo os sintomas ou a
funccedilatildeo pulmonar
CONCLUSAtildeO AS EVIDEcircNCIAS ATUAIS NAtildeO DEMONSTRAM UM EFEITO
CLIacuteNICO RELEVANTE DA UTILIZACcedilAtildeO DE CORTICOacuteIDES SISTEcircMICOS OU
INALATOacuteRIOS NA TAXA DE INTERNACcedilAtildeO OU NA DURACcedilAtildeO DA MESMA
Fernandes RM - Cochrane Database Syst Rev 2013
Jun
CORTICOSTEROacuteIDES
RECOMENDACcedilAtildeO
Corticosteroacuteides Sistecircmicos natildeo devem ser utilizados de rotina
Corticosteroacuteides Inalatoacuterios natildeo devem ser utilizados de rotina
American Academy of Pediatrics - Pediatrics 2006
Revisatildeo dos artigos que compararam a realizaccedilatildeo ou natildeo de fisioterapia
respiratoacuteria para pacientes com BVA
Selecionados 9 estudos incluindo 891 pacientesNatildeo houve diferenccedila em relaccedilatildeo
agrave
Gravidade da evoluccedilatildeo
Duraccedilatildeo da internaccedilatildeo
Utilizaccedilatildeo de oxigecircnio
CONCLUSAtildeO A FISIOTERAPIA RESPIRATOacuteRIA NAtildeO DIMINUI A GRAVIDADE
DA DOENCcedilA O TEMPO DE INTERNACcedilAtildeO OU A UTILIZACcedilAtildeO DE OXIGENIO
Roque I Figuls M - Cochrane Database Syst Rev
2012
Chest Physiotherapy for Acute Bronchiolitis in
paediatric patients between 0 and 24 months old
FISIOTERAPIA RESPIRATOacuteRIA
RECOMENDACcedilAtildeO
Fisioterapia Respiratoacuteria natildeo deve ser indicada de rotina
American Academy of Pediatrics - Pediatrics 2006
Epinephrine for bronchiolitis
Avaliaccedilatildeo de 19 estudos randomizados (2256 pacientes) comparando o uso de
inalaccedilatildeo de Epinefrina com placebo ou outra intervenccedilatildeo
Para pacientes natildeo internados a Epinefrina foi superior ao placebo em evitar a
internaccedilatildeo no primeiro dia mas natildeo no seacutetimo dia
Natildeo houve diferenccedila no dia 1 ou 7 em relaccedilatildeo agrave utilizaccedilatildeo de broncodilatadores
Para pacientes internados natildeo houve diferenccedila na duraccedilatildeo da internaccedilatildeo
CONCLUSAtildeO A INALACcedilAtildeO COM EPINEFRINA DEMONSTROU
SUPERIORIDADE EM RELACcedilAtildeO AO PLACEBO NAS PRIMEIRAS 24 HORAS
NAgraveO HOUVE BENEFIacuteCIOS EM RELACcedilAtildeO AO TEMPO DE INTERNACcedilAtildeO
HARTLING L - Cochrane Database Syst Rev
2011
Estudo multicecircntrico duplo cego comparando inalaccedilatildeo com adrenalina e soluccedilatildeo
salina em 404 pacientes com bronquiolite moderada a graveNatildeo houve diferenccedila
em relaccedilatildeo agrave
Duraccedilatildeo da Internaccedilatildeo
Utilizaccedilatildeo de oxigecircnio
Necessidade de suporte ventilatoacuterio
Melhora do escore cliacutenico
Skjerven- N Engl J Med 2013 Jun
CONCLUSAtildeO A UTILIZACcedilAtildeO DE ADRENALINA INALATOacuteRIA NAtildeO FOI
SUPERIOR A INALACcedilAtildeO COM SOLUCcedilAtildeO SALINA
Skjerven- N Engl J Med 2013 Jun
Nebulized hypertonic saline solution for acute
bronchiolitis in infants
Avaliaccedilatildeo de 4 estudos randomizados comparando o uso de inalaccedilatildeo de Soluccedilatildeo
Salina Hiertocircnica a 3 com placebo
Incluiacutedos 254 lactentes com BVA 189 internados e 65 ambulatoriais
Pacientes tratados com salina hipertocircnica
Menor tempo de internaccedilatildeo (-094 dias - p=00006)
Melhor escore cliacutenico (p = 0003)
Natildeo houve efeitos adversos
CONCLUSAtildeO A INALACcedilAtildeO COM SALINA HIPERTOcircNICA PODE REDUZIR A
DURACcedilAtildeO DA INTERNACcedilAtildeO E MELHORAR O ESCORE CLIacuteNICO DE
LACTENTES COM BVA ZHANG L - Cochrane Database Syst Rev
2008
Revisatildeo dos artigos que avaliaram crianccedilas internadas em UTI por BVA e que
receberam inalaccedilotildees com Heliox
Selecionados 4 estudos incluindo 84 pacientes
Os pacientes que receberam inalaccedilotildees com Heliox tiveram melhor Escore cliacutenico na
primeira hora de tratamento quando comparados aos que receberam ar ou O2
(p=0006)
Natildeo houve diferenccedila em relaccedilatildeo agrave
Necessidade de Intubaccedilatildeo
Tempo de Ventilaccedilatildeo Mecacircnica
Duraccedilatildeo da internaccedilatildeo na UTI Liet JM- Cochrane Database Syst Rev
2010
Heliox inhalation therapy for bronchiolitis in
infants
Estudos prospectivo randiomizado com lactentes lt 6 meses internados em UTI
por infecccedilatildeo grave por VSR
Um grupo recebeu CPAP nasal (6 cm H2)) e o grupo controle recebeu O2 por
umidificador aquecido
Apoacutes 6 horas o grupo que recebeu CPAP nasal apresentou
Maior melhora do Escore Cliacutenico (p=003)
Maior melhora do Esforccedilo Respiratoacuterio (p=004)
CONCLUSAtildeO O CPAP NASAL RAPIDAMENTE MELHORA O ESCORE
CLIacuteNICO E DIMINUI O ESFORCcedilO RESPIRATOacuteRIO Mileacutesi C- Pediatr Pulmonol 2013
Branco - Controle Preto - CPAP nasal
Mileacutesi C- Pediatr Pulmonol 2013
Estudo com 520 crianccedilas internadas com BVA em UTI pediaacutetrica de 2000 a 2009
776 necessitaram Suporte Ventilatoacuterio
Destes 714 tentaram Ventilaccedilatildeo natildeo-invasiva antes da intubaccedilatildeo
832 destes pacientes natildeo necessitaram Intubaccedilatildeo
Ao longo dos anos aumentou a utilizacatildeo de VNI (28 ano) e diminuiu a taxa
de intubaccedilatildeo (19 ano)
Os pacientes em VNI titeram uma diminuiccedilatildeo no tempo de internaccedilatildeo
comparados aos pacientes que foram intubados (238 dias X 519 dias)
Ganu SS - Intensive Care Med 2012
Ganu SS - Intensive Care Med 2012
CONCLUSAtildeO A VENTILACcedilAtildeO NAtilde0-INVASIVA FOI BEM SUCEDIDA NA
MAIORIA DOS PACIENTES E REDUZIU O TEMPO DE INTERNACcedilAtildeO PELA
METADE
Ganu SS - Intensive Care Med 2012
Ventilaccedilatildeo Natildeo-Invasiva
Ventilaccedilatildeo Invasiva
Objetivo Determinar se a introduccedilatildeo de Ventilaccedilatildeo de Alto Fluxo por Cacircnula Nasal
(HFNC) diminuiu a taxa de intubaccedilatildeo em pacientes internados com BVA na UTI
MEacuteTODO estudo retrospectivo comparando a evoluccedilatildeo dos pacientes antes e
apoacutes a introduccedilatildeo da HFNC
RESULATDOS apoacutes a introduccedilatildeo da HFNC 9 dos pacientes internados em UTI
necessitaram intubaccedilatildeo contra 23 antes dessa terapia (p=0043) diminuiccedilatildeo de
68
Apoacutes a introduccedilatildeo da HFNC o tempo de internaccedilatildeo em UTI caiu de 6 para 4 dias
CONCLUSAtildeO A HFNC DIMINUI A TAXA DE INTUBACcedilAtildeO E O TEMPO DE
INTERNACcedilAtildeO EM UTI
McKiernan C - J Pediatr 2010
Ventilaccedilatildeo de Alto Fluxo por Cacircnula Nasal
ANTIBIOacuteTICOS
RECOMENDACcedilAtildeO
Agentes antibacterianos devem ser utilizados em crianccedilas com
indicativos de coexistecircncia de infecccedilatildeo bacteriana
Quando presente a infecatildeo bacteriana deve ser tratada da mesma
maneira que na ausecircncia de BVA
Estudos retrospectivos e prospectivos identificaram infecccedilatildeo
bacteriana secundaacuteria em 0 a 12 dos pacientes American Academy of Pediatrics - Pediatrics 2006
232 lactentes internados por BVA
227 realizaram Radiografia de Toacuterax
624 - Distensatildeo ou espessamento das paredes brocircnquicas
199 - Opacidade focal
177 - Atelectasia
A radiografia de Toacuterax levou agrave prescriccedilatildeo de antibioacuteticos em 6 dos pacientes
(26) e ao diagnoacutestico de malformaccedilatildeo vascular em 1 paciente (04)
Carsin A - Arch Pediatr 2012
35 pacientes (154) realizaram uma segunda Radiografia de Toacuterax
629 - Pneumonia eou Atelectasia
171 dos pacienets teve a conduta modificada em funccedilatildeo da Radiografia
CONCLUSAtildeO A RADIOGRAFIA DE TOacuteRAX CONTRIBUI PARCIALMENTE
PARA O TRATAMENTO POR OUTRO LADO Eacute UacuteTIL QUANDO O PACIENTE
NAtildeO APRESENTA A MELHORA ESPERADA OU QUANDO O QUADRO Eacute
GARVE A INDICACcedilAtildeO DE RADIOGRAFIA DE TOacuteRAX PARA BVA DEVE SER
FEITA CASO A CASO
Carsin A - Arch Pediatr 2012
Comparaccedilatildeo da conduta antes e apoacutes a publicaccedilatildeo do Consenso Americano no
Tratamento da Bronquiolite
Natildeo houve reduccedilatildeo da utilizaccedilatildeo de
Broncodilatadores (536 vs 542 P = 091)
Corticoacuteides Sistecircmicos (219 vs 178 P = 031)
Antibioacuteticos (336 vs 297 P = 051)
Houve reduccedilatildeo na realizaccedilatildeo de Radiografias de Toacuterax (653 vs 486 P =
0005)
Johnson LW - Pediatrics 2013 Mar
Natildeo houve necessidade de internaccedilatildeo em UTI nos pacientes que fizeram O2
domiciliar
A taxa de internaccedilatildeo por BVA caiu de 40 para 31
CONCLUSAtildeO A OXIGENOTERAPIA DOMICILIAR Eacute UMA FORMA EFETIVA DE
DIMINUIR A TAXA DE INTERNACcedilAtildeO POR BVA
Halstead S - Pediatrics
2012
A BRONQUIOLITE VIRAL AGUDA
AUMENTA O RISCO DA CRIANCcedilA
DESENVOLVER ASMA
Adolescent asthma after rhinovirus and
respiratory syncytial virus bronchiolitis
Questionaacuterio enviado a 96 pacientes com idade meacutedia de 165 anos
hospitalizados antes dos 2 anos de idade por BVA por VSR ou
Rinoviacuterus
A partir do qusetionaacuterio foi realizado um acompanhamento
prospectivo
Comparaccedilatildeo da ocorrecircncia de Asma nesse grupo com grupo
controle
Diagnoacutestico meacutedico de Asma
30 dos pacientes com antecedente de BVA
5 dos pacientes do grupo controle
CONCLUSAtildeO PACIENTES INTERNADOS POR BVA POR VSR OU
RINOVIacuteRUS ANTES DOS 2 ANOS DE IDADE TEM MAIOR RISCO DE
APRESENTAR ASMA ENTRE 15 E 18 ANOS DO QUE A POPULACcedilAtildeO
GERAL
Ruotsalainen M - Pediatr Pulmonol 2013 Jul (IN PRESS)
James KM - JACI 2013 Jul (IN PRESS)
Beigelman A - Curr Opin Allergy Clin Immunol 2013
BVA na infacircncia eacute um fator de risco para
sibilacircncia persistente e Asma
Se a associaccedilatildeo entre BVA e Asma subsequente
eacute causal ou reflexo de uma predisposiccedilatildeo
provavelmente depende de fatores do hospedeiro
e efeitos especiacutefico dos viacuterus
Trenholme AA - Ped Pulmol 2012
94 pacientes avaliados um ano apoacutes internaccedilatildeo por BVA grave
Desfechos avaliados
Tosse crocircnica - 30
Asculta alterada - 32
Rx Toacuterax alterado - 62
3 desfechos alterados - 11
2 desfechos alterados - 71
Koponen P - JACI 2013
Portadores do alelo G na posiccedilatildeo -1082 do gene IL-10 apresentam proteccedilatildeo
contra desenvolvimento de Asma apoacutes BVA
Genes com Polimorfismos associados agrave sibilacircncia persistente apoacutes BVA por
VSR
IL-8 IL-19 IL-20 IL-13 IFNG RANTES Drysdale SB - Acta Paediatrica
2012
CONCLUSOtildeES
A BVA apresenta uma enorme relevacircncia em relaccedilatildeo agrave
morbidade nos primeiros 2 anos de vida
As manifestaccedilotildees cliacutenicas e a evoluccedilatildeo apresentam muita
variabilidade
O diagnoacutestico eacute cliacutenico natildeo sendo necessaacuterios exames
subsidiaacuterios
Prematuridade tabagismo passivo baixa idade ausecircncia de
aleitamento materno doenccedila pulmonar crocircnica e cardiopatia
congecircnita satildeo fatores de risco bem definidos
Existem polimorfismos geneacuteticos que estatildeo associados a
maior gravidade
CONCLUSOtildeES
Ainda existe controveacutersia em relaccedilatildeo a se o tipo de viacuterus e a
coinfecccedilatildeo viral se relacionam com a gravidade
O Palimizumabe deve ser indicado nos grupos de risco
A oxigenoterapia eacute o fator principal no tratamento
Os broncodilatadores podem ser tentados mas soacute devem
ser continuados se houver uma resposta satisfatoacuteria
Natildeo devem ser usados corticoides sistecircmicos ou inalatoacuterios
CONCLUSOtildeES
A Fisioterapia respiratoacuteria natildeo apresenta benefiacutecio
comprovado
A inalaccedilatildeo com soluccedilatildeo salina hipertocircnica melhora os
sintomas e diminui a taxa de internaccedilatildeo
A Ventilaccedilatildeoo Natildeo Invasiva pode contribuir para a diminuiccedilatildeo
da necessidade de intubaccedilatildeoA Ventilaccedilatildeo de Alto Fluxo por
Cacircnula Nasal diminui a taxa de intubaccedilatildeo e internaccedilatildeo em
UTIA BVA grave eacute um fator de risco para o desenvolvimento de
Asma
Email alfonsoimunevidacombr
AUSEcircNCIA DE ALEITAMENTO
MATERNO 12474 crianccedilas com BVA
1588 necessitaram internaccedilatildeo
As crianccedilas que natildeo iniciaram aleitamento
materno na maternidade tinham maior risco
de serem internadas (RR 133 95 IC 114ndash
154) Koehoorn M - Pediatrics 2008
Estudo prospectivo em nosso meio com 175 crianccedilas internadas com BVA
Duraccedilatildeo do aleitamento materno exclusivo foi inversamente relacionada ao tempo
de utilizaccedilatildeo de oxigecircnio e duraccedilatildeo da internaccedilatildeo
Para cada mecircs de aleitamento materno exclusivo havia uma reduccedilatildeo de 11 hs no
tempo de utilizaccedilatildeo de oxigecircnio Dornelles CT - J Health Popul Nutr 2007
DOENCcedilA PULMONAR CROcircNICA
A presenccedila de doenccedila pulmonar crocircnica tem sido
relacionada agrave maior gravidade de BVA em diversos
estudos
Jung et al 2011 Paes et al 2011 Ochoa Sangrador et al
2010
Paes et al 2011 Ochoa Sangrador et al 2010 Al-Shehri et al
2005
CARDIOPATIA CONGEcircNITA A presenccedila de cardiopatia congecircnita tem sido
relacionada agrave maior gravidade de BVA em diversos
estudos
764 pacientes internados com BVA
Presenccedila de cardiopatia congecircnita estava associada
com tempo de internaccedilatildeo 50 maior Fjaerli HO - BMC Pediatr 2004
OUTROS FATORES DE RISCO Baixo peso na admissatildeo
Tabagismo materno na gestaccedilatildeo
Apresentar quadro de Dermatite Atoacutepica
Ter sido submetido a ventilaccedilatildeo mecacircnica no periacuteodo neonatal
Antecedente materno de Atopia
Antecedente materno de Asma na gestaccedilatildeo
Eacutepoca do ano em que nasceram
Baixo niacutevel socioeconocircmico
Ser portador de Siacutendrome de Down
Morar em aacuterea com elevada poluiccedilatildeo ambiental
Morar em altitude maior que 2500 metros acima do niacutevel do mar
Ter nascido atraveacutes de parto cesariana
FATORES GENEacuteTICOS
A maior parte dos lactentes internados por BVA natildeo apresenta
nenhuma dessas condiccedilotildees
Suspeita de que os fatores epidemioloacutegicos natildeo seriam os
uacutenicos responsaacuteveis pela determinaccedilatildeo da gravidade do
quadro
Comeccedilou-se a estudar se caracteriacutesticas geneacuteticas estariam
associados agrave evoluccedilatildeo mais grave da doenccedila
12346 pares de gecircmeos por 10 anos
Concordacircncia entre os gecircmeos em
relaccedilatildeo a hospitalizaccedilatildeo por VSR
bull 066 nos gecircmeos homozigoacuteticos
bull 053 nos gecircmeos dizigoacuteticos
Estimou-se uma contribuiccedilatildeo
geneacutetica de 16 a 20 para a gravidade
da doenccedila
Thomsen SF - Pediatrics 2008
FATORES GENEacuteTICOS
ldquoPattern recognition receptorsrdquo (PRRs) satildeo os mediadores
chave da resposta imune inata contra o VSR
No trato respiratoacuterio inferior o VSR eacute reconhecido pelo receptor
transmembrana Toll-like 4 (TLR4) presente em macroacutefagos e
ceacutelulas dendiacutetricas e ocorre a produccedilatildeo de citocinas proacute-
inflamatoacuterias e a subsequumlente ativaccedilatildeo da resposta imune
Variaccedilotildees geneacuteticas do TLR4 foram associadas com o risco de
BVA grave por VSR mas os resultados satildeo controversos
SNP no gene TLR4 Asp299Gly e
Thr399Ile
99 internados por por VSR
82 pacientes ambulatoriais
90 adultos saudaacuteveis
Os polimorfismos no TLR4 foram
mais frequumlentes no grupo com
BVA grave comparado aos 2
outros grupos
Tal G - J Infect Dis 2004
Influecircncia dos polimorfismos no
gene TLR4 Asp299Gly e
Thr399Ile sobre a produccedilatildeo de
citocinas
Douville RN - PLoS One 2010
FATORES GENEacuteTICOS
Avaliaccedilatildeo se polimorfismo em outros receptores Toll-like aleacutem
do TLR4 estatildeo relacionados a susceptibilidade a BVA por VSR
Investigados 19 polimorfismos nos receptores Toll-like 1 2 3 5
6 9 e 10
Encontrou-se associaccedilatildeo entre polimorfismos nos receptores 9
e 10
Mailaparambil B - Dis Markers 2008
106 crianccedilas hospitalizadas por VSR 126 adultos saudaacuteveis
Associaccedilatildeo de trecircs SNP -28CC -403AG e In11TT no gene RANTES com a
gravidade da doenccedila
Amanatidou V - Pediatr Infect Dis J 2008
Natildeo houve associaccedilatildeo
com polimorfismos
isoladamente mas os 3
polimorfismos
combinados formando
haploacutetipo gecircnico eram
mais comuns nos casos
que nos controles
296 pacientes com VSR 113 controles
Polimorfismo no receptor da Vitamina D (Thr1Meth rs10735810) estaacute associado com
a propensatildeo a ter BVA
Portadores do polimorfismo do alelo T ldquominorrdquo tem maior propensatildeo
Kresfelder TL - J Med Virol 2011
Anaacutelise de 384 polimorfismos em 470 crianccedilas hospitalizadas por VSR e 1008
controles
Polimorfismos nos genes da resposta imune inata no receptor da Vitamina D
(rs10735810) JUN (rs11688) IFNA5 (rs10757212) e NOS2 (rs1060826)
demonstraram forte associaccedilatildeo com BVA Janssen R - J Infect Dis 2007
TIPO DE VIacuteRUS
O VSR leva a um quadro mais
grave comparado aos outros
Viacuterus
Ricetto AGL - Brazilian Journal of Infectious Disease - 2006
152 lactentes internados por BVA
Oximetria de pulso na admissatildeo menor que 90 estava associada agrave
presenccedila de VSR (RR 219 95 CI 110-437)
Conclusatildeo Natildeo haacute diferenca na gravidade da BVA nos pacientes infectados
pelo VSR quando comparada a outros viacuterus DrsquoElia C - Revista da Sociedade Brasileira de Medicina Tropical 2005
89 lactentes internados por BVA
471 - VSR
Conclusatildeo A gravidade da BVA eacute maior nos pacientes infectados pelo VSR
quando comparada a outros viacuterus
Hervaacutes D - Eur J Clin Microbiol Infect Dis 2012
Estudo retrospectivo com 2384 lactentes internados por BVA
627 - VSR
COINFECCcedilAtildeO VIRAL
A coinfecccedilatildeo leva a um pior
prognoacutestico
Conclusatildeo As coinfecccedilotildees virais parecem natildeo alterar o prognoacutestico de lactentes
hospitalizados com infecccedilatildeo aguda por VSR
De Paulis M - J Pediatr 2011
176 lactentes hospitalizados com infecccedilatildeo aguda por VSR
121 - apenas VSR
55 - coinfecccedilatildeo
Conclusatildeo As coinfecccedilotildees virais natildeo estatildeo associadas a pior prognoacutestico Nascimento MS - Clinics 2010
76 lactentes com BVA
Desfechos avaliados internaccedilatildeo e internaccedilatildeo em UTI
935 de identificaccedilatildeo do viacuterus (40 - coinfecccedilatildeo)
da Silva ER - BMC Infectious Disease 2013
260 lactentes hospitalizados por BVA
85 de identificaccedilatildeo do viacuterus
65 - codetecccedilatildeo
Codetecccedilatildeo de VSR e RVH
apresentaram maior tempo de
internaccedilatildeo e de suplementaccedilatildeo de O2
comparados aos sem codetecccedilatildeo(
p=0004)
da Silva ER - BMC Infectious Disease 2013
da Silva ER - BMC Infectious Disease 2013
van Drunen Littel - Current Opinion in Virology 2012
PALIMIZUMABE
ANTICORPO MONOCLONAL ESPECIacuteFICO CONTRA VSR
Prematuros com IG lt 29 semanas ateacute 1 ano de idade
Prematuros de 29 a 32 semanas ateacute 6 meses de idade
Cardiopatas ou portadores de doenccedila pulmonar crocircnica ateacute 2 anos
de idade desde que em tratamento cliacutenico para essas condiccedilotildees nos
uacuteltimos seis meses
Prematuros de 32 a 35 semanas ateacute seis meses de vida desde que
apresentem dois ou mais fatores de risco crianccedila institucionalizada
irmatildeo em idade escolar poluiccedilatildeo ambiental doenccedilas
neuromusculares e anomalias congecircnitas de vias aeacutereas Sociedade Brasileira de Pediatria Sociedade Brasileira de
Imunizaccedilotildees
PALIMIZUMABE
ANTICORPO MONOCLONAL ESPECIacuteFICO CONTRA VSR
DOSE 15 mgkg de peso
VIA Intramuscular
NUacuteMERO DE DOSES 5
MESES Marccedilo a Setembro Sociedade Brasileira de Pediatria Sociedade Brasileira de
Imunizaccedilotildees
TRATAMENTO
OXIGENOTERAPIA
TRATAMENTO DE SUPORTE
BRONCODILATADOR INALATOacuteRIO
CORTICOacuteIDE SISTEcircMICO OU INALATOacuteRIO
FISIOTERAPIA RESPIRATOacuteRIA
EPINEFRINA INALATOacuteRIA
SOLUCcedilAtildeO HIPERTOcircNICA INALATOacuteRIA
HELIOX
VENTILACcedilAtildeO NAtildeO INVASIVA
VENTILACcedilAtildeO COM ALTO FLUXO POR CAcircNULA NASAL
APESAR DO AUMENTO DE ARTIGOS NA
LITERATURA SOBRE AS OPCcedilOtildeES DE
TRATAMENTO A SUPLEMENTACcedilAtildeO DE
OXIGEcircNIO CONTINUA SENDO O ASPECTO
MAIS IMPORTANTE DA TERAPEcircUTICA PARA
BRONQUIOLITE Da Dalt L - Early Hum Dev 2013 Jun
OXIGENOTERAPIA
OXIGENOTERAPIA
RECOMENDACcedilAtildeO
Suplementaccedilatildeo de Oxigecircnio eacute indicada se a Saturaccedilatildeo de
Oxigecircnio estiver abaixo de 90 em lactentes previamente
saudaacuteveis
Pode ser utilizada a Oximetria de Pulso
American Academy of Pediatrics - Pediatrics 2006
Da Dalt L - Early Hum Dev 2013 Jun
TRATAMENTO DE SUPORTE
ASPIRACcedilAtildeO NASAL - aumenta a permeabilidade das vias aeacutereas e melhora
a ingesta oral Natildeo haacute evidecircncia da eficaacutecia da Aspiraccedilatildeo Nasofariacutengea
HIDRATACcedilAtildeO - muito importante nas crianccedilas com dificuldade de se
alimentar
ALIMENTACcedilAtildeO - para os casos leves orientar dieta fracionada e
manutenccedilatildeo do aleitamento materno Para casos moderados ou graves
optar por via endovenosa ou sonda nasogaacutestrica
Bronchodilators for bronchiolitis
28 estudos incluindo 1912 crianccedilas com BVA atendidas na emergecircncia ou
internadas comparando o uso de broncodilatadores inalatoacuterios com placeboA
utilizaccedilatildeo de Broncodilatadores inalatoacuteriosNatildeo melhorou a saturaccedilatildeo de
oxigecircnioNatildeo reduziu a taxa de internaccedilotildeesNatildeo reduziu a duraccedilatildeo da
internaccedilatildeoEm alguns estudos demonstrou melhora nos sintomas
CONCLUSAtildeO BRONCODILATADORES INALATOacuteRIOS NAtildeO MELHORAM A
SATURACcedilAtildeO DE OXIGEcircNIO NAtildeO DIMINUEM A TAXA DE INTERNACcedilAtildeO E
NAtildeO REDUZEM A NA DURACcedilAtildeO DA MESMA
Gadomski AM - Cochrane Database Syst Rev
2010
BRONCODILATADORES
RECOMENDACcedilAtildeO
Broncodilatadores beta-adreneacutergicos e alfa-adreneacutergicos natildeo devem
ser utilizados de rotina
Broncodilatadores beta-adreneacutergicos (Albuterol Salbutamol) podem
ser testados e devem ser continuados apenas se for verificada uma
resposta positiva
Anticolineacutergicos natildeo demonstraram alterar o curso da BVA natildeo
havendo justificativa para sua utilizaccedilatildeo American Academy of Pediatrics - Pediatrics 2006
Glucocorticoids for acute viral bronchiolitis in
infants and young children
17 estudos incluindo 2596 crianccedilas com BVA atendidas na emergecircncia ou
internadas comparando o uso de corticosteroacuteides inalatoacuterios ou sistecircmicos com
placeboA utilizaccedilatildeo de CorticoacuteideNatildeo reduziu a taxa de internaccedilotildeesNatildeo reduziu
a duraccedilatildeo da internaccedilatildeoNatildeo alterou a gravidade da evoluccedilatildeo os sintomas ou a
funccedilatildeo pulmonar
CONCLUSAtildeO AS EVIDEcircNCIAS ATUAIS NAtildeO DEMONSTRAM UM EFEITO
CLIacuteNICO RELEVANTE DA UTILIZACcedilAtildeO DE CORTICOacuteIDES SISTEcircMICOS OU
INALATOacuteRIOS NA TAXA DE INTERNACcedilAtildeO OU NA DURACcedilAtildeO DA MESMA
Fernandes RM - Cochrane Database Syst Rev 2013
Jun
CORTICOSTEROacuteIDES
RECOMENDACcedilAtildeO
Corticosteroacuteides Sistecircmicos natildeo devem ser utilizados de rotina
Corticosteroacuteides Inalatoacuterios natildeo devem ser utilizados de rotina
American Academy of Pediatrics - Pediatrics 2006
Revisatildeo dos artigos que compararam a realizaccedilatildeo ou natildeo de fisioterapia
respiratoacuteria para pacientes com BVA
Selecionados 9 estudos incluindo 891 pacientesNatildeo houve diferenccedila em relaccedilatildeo
agrave
Gravidade da evoluccedilatildeo
Duraccedilatildeo da internaccedilatildeo
Utilizaccedilatildeo de oxigecircnio
CONCLUSAtildeO A FISIOTERAPIA RESPIRATOacuteRIA NAtildeO DIMINUI A GRAVIDADE
DA DOENCcedilA O TEMPO DE INTERNACcedilAtildeO OU A UTILIZACcedilAtildeO DE OXIGENIO
Roque I Figuls M - Cochrane Database Syst Rev
2012
Chest Physiotherapy for Acute Bronchiolitis in
paediatric patients between 0 and 24 months old
FISIOTERAPIA RESPIRATOacuteRIA
RECOMENDACcedilAtildeO
Fisioterapia Respiratoacuteria natildeo deve ser indicada de rotina
American Academy of Pediatrics - Pediatrics 2006
Epinephrine for bronchiolitis
Avaliaccedilatildeo de 19 estudos randomizados (2256 pacientes) comparando o uso de
inalaccedilatildeo de Epinefrina com placebo ou outra intervenccedilatildeo
Para pacientes natildeo internados a Epinefrina foi superior ao placebo em evitar a
internaccedilatildeo no primeiro dia mas natildeo no seacutetimo dia
Natildeo houve diferenccedila no dia 1 ou 7 em relaccedilatildeo agrave utilizaccedilatildeo de broncodilatadores
Para pacientes internados natildeo houve diferenccedila na duraccedilatildeo da internaccedilatildeo
CONCLUSAtildeO A INALACcedilAtildeO COM EPINEFRINA DEMONSTROU
SUPERIORIDADE EM RELACcedilAtildeO AO PLACEBO NAS PRIMEIRAS 24 HORAS
NAgraveO HOUVE BENEFIacuteCIOS EM RELACcedilAtildeO AO TEMPO DE INTERNACcedilAtildeO
HARTLING L - Cochrane Database Syst Rev
2011
Estudo multicecircntrico duplo cego comparando inalaccedilatildeo com adrenalina e soluccedilatildeo
salina em 404 pacientes com bronquiolite moderada a graveNatildeo houve diferenccedila
em relaccedilatildeo agrave
Duraccedilatildeo da Internaccedilatildeo
Utilizaccedilatildeo de oxigecircnio
Necessidade de suporte ventilatoacuterio
Melhora do escore cliacutenico
Skjerven- N Engl J Med 2013 Jun
CONCLUSAtildeO A UTILIZACcedilAtildeO DE ADRENALINA INALATOacuteRIA NAtildeO FOI
SUPERIOR A INALACcedilAtildeO COM SOLUCcedilAtildeO SALINA
Skjerven- N Engl J Med 2013 Jun
Nebulized hypertonic saline solution for acute
bronchiolitis in infants
Avaliaccedilatildeo de 4 estudos randomizados comparando o uso de inalaccedilatildeo de Soluccedilatildeo
Salina Hiertocircnica a 3 com placebo
Incluiacutedos 254 lactentes com BVA 189 internados e 65 ambulatoriais
Pacientes tratados com salina hipertocircnica
Menor tempo de internaccedilatildeo (-094 dias - p=00006)
Melhor escore cliacutenico (p = 0003)
Natildeo houve efeitos adversos
CONCLUSAtildeO A INALACcedilAtildeO COM SALINA HIPERTOcircNICA PODE REDUZIR A
DURACcedilAtildeO DA INTERNACcedilAtildeO E MELHORAR O ESCORE CLIacuteNICO DE
LACTENTES COM BVA ZHANG L - Cochrane Database Syst Rev
2008
Revisatildeo dos artigos que avaliaram crianccedilas internadas em UTI por BVA e que
receberam inalaccedilotildees com Heliox
Selecionados 4 estudos incluindo 84 pacientes
Os pacientes que receberam inalaccedilotildees com Heliox tiveram melhor Escore cliacutenico na
primeira hora de tratamento quando comparados aos que receberam ar ou O2
(p=0006)
Natildeo houve diferenccedila em relaccedilatildeo agrave
Necessidade de Intubaccedilatildeo
Tempo de Ventilaccedilatildeo Mecacircnica
Duraccedilatildeo da internaccedilatildeo na UTI Liet JM- Cochrane Database Syst Rev
2010
Heliox inhalation therapy for bronchiolitis in
infants
Estudos prospectivo randiomizado com lactentes lt 6 meses internados em UTI
por infecccedilatildeo grave por VSR
Um grupo recebeu CPAP nasal (6 cm H2)) e o grupo controle recebeu O2 por
umidificador aquecido
Apoacutes 6 horas o grupo que recebeu CPAP nasal apresentou
Maior melhora do Escore Cliacutenico (p=003)
Maior melhora do Esforccedilo Respiratoacuterio (p=004)
CONCLUSAtildeO O CPAP NASAL RAPIDAMENTE MELHORA O ESCORE
CLIacuteNICO E DIMINUI O ESFORCcedilO RESPIRATOacuteRIO Mileacutesi C- Pediatr Pulmonol 2013
Branco - Controle Preto - CPAP nasal
Mileacutesi C- Pediatr Pulmonol 2013
Estudo com 520 crianccedilas internadas com BVA em UTI pediaacutetrica de 2000 a 2009
776 necessitaram Suporte Ventilatoacuterio
Destes 714 tentaram Ventilaccedilatildeo natildeo-invasiva antes da intubaccedilatildeo
832 destes pacientes natildeo necessitaram Intubaccedilatildeo
Ao longo dos anos aumentou a utilizacatildeo de VNI (28 ano) e diminuiu a taxa
de intubaccedilatildeo (19 ano)
Os pacientes em VNI titeram uma diminuiccedilatildeo no tempo de internaccedilatildeo
comparados aos pacientes que foram intubados (238 dias X 519 dias)
Ganu SS - Intensive Care Med 2012
Ganu SS - Intensive Care Med 2012
CONCLUSAtildeO A VENTILACcedilAtildeO NAtilde0-INVASIVA FOI BEM SUCEDIDA NA
MAIORIA DOS PACIENTES E REDUZIU O TEMPO DE INTERNACcedilAtildeO PELA
METADE
Ganu SS - Intensive Care Med 2012
Ventilaccedilatildeo Natildeo-Invasiva
Ventilaccedilatildeo Invasiva
Objetivo Determinar se a introduccedilatildeo de Ventilaccedilatildeo de Alto Fluxo por Cacircnula Nasal
(HFNC) diminuiu a taxa de intubaccedilatildeo em pacientes internados com BVA na UTI
MEacuteTODO estudo retrospectivo comparando a evoluccedilatildeo dos pacientes antes e
apoacutes a introduccedilatildeo da HFNC
RESULATDOS apoacutes a introduccedilatildeo da HFNC 9 dos pacientes internados em UTI
necessitaram intubaccedilatildeo contra 23 antes dessa terapia (p=0043) diminuiccedilatildeo de
68
Apoacutes a introduccedilatildeo da HFNC o tempo de internaccedilatildeo em UTI caiu de 6 para 4 dias
CONCLUSAtildeO A HFNC DIMINUI A TAXA DE INTUBACcedilAtildeO E O TEMPO DE
INTERNACcedilAtildeO EM UTI
McKiernan C - J Pediatr 2010
Ventilaccedilatildeo de Alto Fluxo por Cacircnula Nasal
ANTIBIOacuteTICOS
RECOMENDACcedilAtildeO
Agentes antibacterianos devem ser utilizados em crianccedilas com
indicativos de coexistecircncia de infecccedilatildeo bacteriana
Quando presente a infecatildeo bacteriana deve ser tratada da mesma
maneira que na ausecircncia de BVA
Estudos retrospectivos e prospectivos identificaram infecccedilatildeo
bacteriana secundaacuteria em 0 a 12 dos pacientes American Academy of Pediatrics - Pediatrics 2006
232 lactentes internados por BVA
227 realizaram Radiografia de Toacuterax
624 - Distensatildeo ou espessamento das paredes brocircnquicas
199 - Opacidade focal
177 - Atelectasia
A radiografia de Toacuterax levou agrave prescriccedilatildeo de antibioacuteticos em 6 dos pacientes
(26) e ao diagnoacutestico de malformaccedilatildeo vascular em 1 paciente (04)
Carsin A - Arch Pediatr 2012
35 pacientes (154) realizaram uma segunda Radiografia de Toacuterax
629 - Pneumonia eou Atelectasia
171 dos pacienets teve a conduta modificada em funccedilatildeo da Radiografia
CONCLUSAtildeO A RADIOGRAFIA DE TOacuteRAX CONTRIBUI PARCIALMENTE
PARA O TRATAMENTO POR OUTRO LADO Eacute UacuteTIL QUANDO O PACIENTE
NAtildeO APRESENTA A MELHORA ESPERADA OU QUANDO O QUADRO Eacute
GARVE A INDICACcedilAtildeO DE RADIOGRAFIA DE TOacuteRAX PARA BVA DEVE SER
FEITA CASO A CASO
Carsin A - Arch Pediatr 2012
Comparaccedilatildeo da conduta antes e apoacutes a publicaccedilatildeo do Consenso Americano no
Tratamento da Bronquiolite
Natildeo houve reduccedilatildeo da utilizaccedilatildeo de
Broncodilatadores (536 vs 542 P = 091)
Corticoacuteides Sistecircmicos (219 vs 178 P = 031)
Antibioacuteticos (336 vs 297 P = 051)
Houve reduccedilatildeo na realizaccedilatildeo de Radiografias de Toacuterax (653 vs 486 P =
0005)
Johnson LW - Pediatrics 2013 Mar
Natildeo houve necessidade de internaccedilatildeo em UTI nos pacientes que fizeram O2
domiciliar
A taxa de internaccedilatildeo por BVA caiu de 40 para 31
CONCLUSAtildeO A OXIGENOTERAPIA DOMICILIAR Eacute UMA FORMA EFETIVA DE
DIMINUIR A TAXA DE INTERNACcedilAtildeO POR BVA
Halstead S - Pediatrics
2012
A BRONQUIOLITE VIRAL AGUDA
AUMENTA O RISCO DA CRIANCcedilA
DESENVOLVER ASMA
Adolescent asthma after rhinovirus and
respiratory syncytial virus bronchiolitis
Questionaacuterio enviado a 96 pacientes com idade meacutedia de 165 anos
hospitalizados antes dos 2 anos de idade por BVA por VSR ou
Rinoviacuterus
A partir do qusetionaacuterio foi realizado um acompanhamento
prospectivo
Comparaccedilatildeo da ocorrecircncia de Asma nesse grupo com grupo
controle
Diagnoacutestico meacutedico de Asma
30 dos pacientes com antecedente de BVA
5 dos pacientes do grupo controle
CONCLUSAtildeO PACIENTES INTERNADOS POR BVA POR VSR OU
RINOVIacuteRUS ANTES DOS 2 ANOS DE IDADE TEM MAIOR RISCO DE
APRESENTAR ASMA ENTRE 15 E 18 ANOS DO QUE A POPULACcedilAtildeO
GERAL
Ruotsalainen M - Pediatr Pulmonol 2013 Jul (IN PRESS)
James KM - JACI 2013 Jul (IN PRESS)
Beigelman A - Curr Opin Allergy Clin Immunol 2013
BVA na infacircncia eacute um fator de risco para
sibilacircncia persistente e Asma
Se a associaccedilatildeo entre BVA e Asma subsequente
eacute causal ou reflexo de uma predisposiccedilatildeo
provavelmente depende de fatores do hospedeiro
e efeitos especiacutefico dos viacuterus
Trenholme AA - Ped Pulmol 2012
94 pacientes avaliados um ano apoacutes internaccedilatildeo por BVA grave
Desfechos avaliados
Tosse crocircnica - 30
Asculta alterada - 32
Rx Toacuterax alterado - 62
3 desfechos alterados - 11
2 desfechos alterados - 71
Koponen P - JACI 2013
Portadores do alelo G na posiccedilatildeo -1082 do gene IL-10 apresentam proteccedilatildeo
contra desenvolvimento de Asma apoacutes BVA
Genes com Polimorfismos associados agrave sibilacircncia persistente apoacutes BVA por
VSR
IL-8 IL-19 IL-20 IL-13 IFNG RANTES Drysdale SB - Acta Paediatrica
2012
CONCLUSOtildeES
A BVA apresenta uma enorme relevacircncia em relaccedilatildeo agrave
morbidade nos primeiros 2 anos de vida
As manifestaccedilotildees cliacutenicas e a evoluccedilatildeo apresentam muita
variabilidade
O diagnoacutestico eacute cliacutenico natildeo sendo necessaacuterios exames
subsidiaacuterios
Prematuridade tabagismo passivo baixa idade ausecircncia de
aleitamento materno doenccedila pulmonar crocircnica e cardiopatia
congecircnita satildeo fatores de risco bem definidos
Existem polimorfismos geneacuteticos que estatildeo associados a
maior gravidade
CONCLUSOtildeES
Ainda existe controveacutersia em relaccedilatildeo a se o tipo de viacuterus e a
coinfecccedilatildeo viral se relacionam com a gravidade
O Palimizumabe deve ser indicado nos grupos de risco
A oxigenoterapia eacute o fator principal no tratamento
Os broncodilatadores podem ser tentados mas soacute devem
ser continuados se houver uma resposta satisfatoacuteria
Natildeo devem ser usados corticoides sistecircmicos ou inalatoacuterios
CONCLUSOtildeES
A Fisioterapia respiratoacuteria natildeo apresenta benefiacutecio
comprovado
A inalaccedilatildeo com soluccedilatildeo salina hipertocircnica melhora os
sintomas e diminui a taxa de internaccedilatildeo
A Ventilaccedilatildeoo Natildeo Invasiva pode contribuir para a diminuiccedilatildeo
da necessidade de intubaccedilatildeoA Ventilaccedilatildeo de Alto Fluxo por
Cacircnula Nasal diminui a taxa de intubaccedilatildeo e internaccedilatildeo em
UTIA BVA grave eacute um fator de risco para o desenvolvimento de
Asma
Email alfonsoimunevidacombr
DOENCcedilA PULMONAR CROcircNICA
A presenccedila de doenccedila pulmonar crocircnica tem sido
relacionada agrave maior gravidade de BVA em diversos
estudos
Jung et al 2011 Paes et al 2011 Ochoa Sangrador et al
2010
Paes et al 2011 Ochoa Sangrador et al 2010 Al-Shehri et al
2005
CARDIOPATIA CONGEcircNITA A presenccedila de cardiopatia congecircnita tem sido
relacionada agrave maior gravidade de BVA em diversos
estudos
764 pacientes internados com BVA
Presenccedila de cardiopatia congecircnita estava associada
com tempo de internaccedilatildeo 50 maior Fjaerli HO - BMC Pediatr 2004
OUTROS FATORES DE RISCO Baixo peso na admissatildeo
Tabagismo materno na gestaccedilatildeo
Apresentar quadro de Dermatite Atoacutepica
Ter sido submetido a ventilaccedilatildeo mecacircnica no periacuteodo neonatal
Antecedente materno de Atopia
Antecedente materno de Asma na gestaccedilatildeo
Eacutepoca do ano em que nasceram
Baixo niacutevel socioeconocircmico
Ser portador de Siacutendrome de Down
Morar em aacuterea com elevada poluiccedilatildeo ambiental
Morar em altitude maior que 2500 metros acima do niacutevel do mar
Ter nascido atraveacutes de parto cesariana
FATORES GENEacuteTICOS
A maior parte dos lactentes internados por BVA natildeo apresenta
nenhuma dessas condiccedilotildees
Suspeita de que os fatores epidemioloacutegicos natildeo seriam os
uacutenicos responsaacuteveis pela determinaccedilatildeo da gravidade do
quadro
Comeccedilou-se a estudar se caracteriacutesticas geneacuteticas estariam
associados agrave evoluccedilatildeo mais grave da doenccedila
12346 pares de gecircmeos por 10 anos
Concordacircncia entre os gecircmeos em
relaccedilatildeo a hospitalizaccedilatildeo por VSR
bull 066 nos gecircmeos homozigoacuteticos
bull 053 nos gecircmeos dizigoacuteticos
Estimou-se uma contribuiccedilatildeo
geneacutetica de 16 a 20 para a gravidade
da doenccedila
Thomsen SF - Pediatrics 2008
FATORES GENEacuteTICOS
ldquoPattern recognition receptorsrdquo (PRRs) satildeo os mediadores
chave da resposta imune inata contra o VSR
No trato respiratoacuterio inferior o VSR eacute reconhecido pelo receptor
transmembrana Toll-like 4 (TLR4) presente em macroacutefagos e
ceacutelulas dendiacutetricas e ocorre a produccedilatildeo de citocinas proacute-
inflamatoacuterias e a subsequumlente ativaccedilatildeo da resposta imune
Variaccedilotildees geneacuteticas do TLR4 foram associadas com o risco de
BVA grave por VSR mas os resultados satildeo controversos
SNP no gene TLR4 Asp299Gly e
Thr399Ile
99 internados por por VSR
82 pacientes ambulatoriais
90 adultos saudaacuteveis
Os polimorfismos no TLR4 foram
mais frequumlentes no grupo com
BVA grave comparado aos 2
outros grupos
Tal G - J Infect Dis 2004
Influecircncia dos polimorfismos no
gene TLR4 Asp299Gly e
Thr399Ile sobre a produccedilatildeo de
citocinas
Douville RN - PLoS One 2010
FATORES GENEacuteTICOS
Avaliaccedilatildeo se polimorfismo em outros receptores Toll-like aleacutem
do TLR4 estatildeo relacionados a susceptibilidade a BVA por VSR
Investigados 19 polimorfismos nos receptores Toll-like 1 2 3 5
6 9 e 10
Encontrou-se associaccedilatildeo entre polimorfismos nos receptores 9
e 10
Mailaparambil B - Dis Markers 2008
106 crianccedilas hospitalizadas por VSR 126 adultos saudaacuteveis
Associaccedilatildeo de trecircs SNP -28CC -403AG e In11TT no gene RANTES com a
gravidade da doenccedila
Amanatidou V - Pediatr Infect Dis J 2008
Natildeo houve associaccedilatildeo
com polimorfismos
isoladamente mas os 3
polimorfismos
combinados formando
haploacutetipo gecircnico eram
mais comuns nos casos
que nos controles
296 pacientes com VSR 113 controles
Polimorfismo no receptor da Vitamina D (Thr1Meth rs10735810) estaacute associado com
a propensatildeo a ter BVA
Portadores do polimorfismo do alelo T ldquominorrdquo tem maior propensatildeo
Kresfelder TL - J Med Virol 2011
Anaacutelise de 384 polimorfismos em 470 crianccedilas hospitalizadas por VSR e 1008
controles
Polimorfismos nos genes da resposta imune inata no receptor da Vitamina D
(rs10735810) JUN (rs11688) IFNA5 (rs10757212) e NOS2 (rs1060826)
demonstraram forte associaccedilatildeo com BVA Janssen R - J Infect Dis 2007
TIPO DE VIacuteRUS
O VSR leva a um quadro mais
grave comparado aos outros
Viacuterus
Ricetto AGL - Brazilian Journal of Infectious Disease - 2006
152 lactentes internados por BVA
Oximetria de pulso na admissatildeo menor que 90 estava associada agrave
presenccedila de VSR (RR 219 95 CI 110-437)
Conclusatildeo Natildeo haacute diferenca na gravidade da BVA nos pacientes infectados
pelo VSR quando comparada a outros viacuterus DrsquoElia C - Revista da Sociedade Brasileira de Medicina Tropical 2005
89 lactentes internados por BVA
471 - VSR
Conclusatildeo A gravidade da BVA eacute maior nos pacientes infectados pelo VSR
quando comparada a outros viacuterus
Hervaacutes D - Eur J Clin Microbiol Infect Dis 2012
Estudo retrospectivo com 2384 lactentes internados por BVA
627 - VSR
COINFECCcedilAtildeO VIRAL
A coinfecccedilatildeo leva a um pior
prognoacutestico
Conclusatildeo As coinfecccedilotildees virais parecem natildeo alterar o prognoacutestico de lactentes
hospitalizados com infecccedilatildeo aguda por VSR
De Paulis M - J Pediatr 2011
176 lactentes hospitalizados com infecccedilatildeo aguda por VSR
121 - apenas VSR
55 - coinfecccedilatildeo
Conclusatildeo As coinfecccedilotildees virais natildeo estatildeo associadas a pior prognoacutestico Nascimento MS - Clinics 2010
76 lactentes com BVA
Desfechos avaliados internaccedilatildeo e internaccedilatildeo em UTI
935 de identificaccedilatildeo do viacuterus (40 - coinfecccedilatildeo)
da Silva ER - BMC Infectious Disease 2013
260 lactentes hospitalizados por BVA
85 de identificaccedilatildeo do viacuterus
65 - codetecccedilatildeo
Codetecccedilatildeo de VSR e RVH
apresentaram maior tempo de
internaccedilatildeo e de suplementaccedilatildeo de O2
comparados aos sem codetecccedilatildeo(
p=0004)
da Silva ER - BMC Infectious Disease 2013
da Silva ER - BMC Infectious Disease 2013
van Drunen Littel - Current Opinion in Virology 2012
PALIMIZUMABE
ANTICORPO MONOCLONAL ESPECIacuteFICO CONTRA VSR
Prematuros com IG lt 29 semanas ateacute 1 ano de idade
Prematuros de 29 a 32 semanas ateacute 6 meses de idade
Cardiopatas ou portadores de doenccedila pulmonar crocircnica ateacute 2 anos
de idade desde que em tratamento cliacutenico para essas condiccedilotildees nos
uacuteltimos seis meses
Prematuros de 32 a 35 semanas ateacute seis meses de vida desde que
apresentem dois ou mais fatores de risco crianccedila institucionalizada
irmatildeo em idade escolar poluiccedilatildeo ambiental doenccedilas
neuromusculares e anomalias congecircnitas de vias aeacutereas Sociedade Brasileira de Pediatria Sociedade Brasileira de
Imunizaccedilotildees
PALIMIZUMABE
ANTICORPO MONOCLONAL ESPECIacuteFICO CONTRA VSR
DOSE 15 mgkg de peso
VIA Intramuscular
NUacuteMERO DE DOSES 5
MESES Marccedilo a Setembro Sociedade Brasileira de Pediatria Sociedade Brasileira de
Imunizaccedilotildees
TRATAMENTO
OXIGENOTERAPIA
TRATAMENTO DE SUPORTE
BRONCODILATADOR INALATOacuteRIO
CORTICOacuteIDE SISTEcircMICO OU INALATOacuteRIO
FISIOTERAPIA RESPIRATOacuteRIA
EPINEFRINA INALATOacuteRIA
SOLUCcedilAtildeO HIPERTOcircNICA INALATOacuteRIA
HELIOX
VENTILACcedilAtildeO NAtildeO INVASIVA
VENTILACcedilAtildeO COM ALTO FLUXO POR CAcircNULA NASAL
APESAR DO AUMENTO DE ARTIGOS NA
LITERATURA SOBRE AS OPCcedilOtildeES DE
TRATAMENTO A SUPLEMENTACcedilAtildeO DE
OXIGEcircNIO CONTINUA SENDO O ASPECTO
MAIS IMPORTANTE DA TERAPEcircUTICA PARA
BRONQUIOLITE Da Dalt L - Early Hum Dev 2013 Jun
OXIGENOTERAPIA
OXIGENOTERAPIA
RECOMENDACcedilAtildeO
Suplementaccedilatildeo de Oxigecircnio eacute indicada se a Saturaccedilatildeo de
Oxigecircnio estiver abaixo de 90 em lactentes previamente
saudaacuteveis
Pode ser utilizada a Oximetria de Pulso
American Academy of Pediatrics - Pediatrics 2006
Da Dalt L - Early Hum Dev 2013 Jun
TRATAMENTO DE SUPORTE
ASPIRACcedilAtildeO NASAL - aumenta a permeabilidade das vias aeacutereas e melhora
a ingesta oral Natildeo haacute evidecircncia da eficaacutecia da Aspiraccedilatildeo Nasofariacutengea
HIDRATACcedilAtildeO - muito importante nas crianccedilas com dificuldade de se
alimentar
ALIMENTACcedilAtildeO - para os casos leves orientar dieta fracionada e
manutenccedilatildeo do aleitamento materno Para casos moderados ou graves
optar por via endovenosa ou sonda nasogaacutestrica
Bronchodilators for bronchiolitis
28 estudos incluindo 1912 crianccedilas com BVA atendidas na emergecircncia ou
internadas comparando o uso de broncodilatadores inalatoacuterios com placeboA
utilizaccedilatildeo de Broncodilatadores inalatoacuteriosNatildeo melhorou a saturaccedilatildeo de
oxigecircnioNatildeo reduziu a taxa de internaccedilotildeesNatildeo reduziu a duraccedilatildeo da
internaccedilatildeoEm alguns estudos demonstrou melhora nos sintomas
CONCLUSAtildeO BRONCODILATADORES INALATOacuteRIOS NAtildeO MELHORAM A
SATURACcedilAtildeO DE OXIGEcircNIO NAtildeO DIMINUEM A TAXA DE INTERNACcedilAtildeO E
NAtildeO REDUZEM A NA DURACcedilAtildeO DA MESMA
Gadomski AM - Cochrane Database Syst Rev
2010
BRONCODILATADORES
RECOMENDACcedilAtildeO
Broncodilatadores beta-adreneacutergicos e alfa-adreneacutergicos natildeo devem
ser utilizados de rotina
Broncodilatadores beta-adreneacutergicos (Albuterol Salbutamol) podem
ser testados e devem ser continuados apenas se for verificada uma
resposta positiva
Anticolineacutergicos natildeo demonstraram alterar o curso da BVA natildeo
havendo justificativa para sua utilizaccedilatildeo American Academy of Pediatrics - Pediatrics 2006
Glucocorticoids for acute viral bronchiolitis in
infants and young children
17 estudos incluindo 2596 crianccedilas com BVA atendidas na emergecircncia ou
internadas comparando o uso de corticosteroacuteides inalatoacuterios ou sistecircmicos com
placeboA utilizaccedilatildeo de CorticoacuteideNatildeo reduziu a taxa de internaccedilotildeesNatildeo reduziu
a duraccedilatildeo da internaccedilatildeoNatildeo alterou a gravidade da evoluccedilatildeo os sintomas ou a
funccedilatildeo pulmonar
CONCLUSAtildeO AS EVIDEcircNCIAS ATUAIS NAtildeO DEMONSTRAM UM EFEITO
CLIacuteNICO RELEVANTE DA UTILIZACcedilAtildeO DE CORTICOacuteIDES SISTEcircMICOS OU
INALATOacuteRIOS NA TAXA DE INTERNACcedilAtildeO OU NA DURACcedilAtildeO DA MESMA
Fernandes RM - Cochrane Database Syst Rev 2013
Jun
CORTICOSTEROacuteIDES
RECOMENDACcedilAtildeO
Corticosteroacuteides Sistecircmicos natildeo devem ser utilizados de rotina
Corticosteroacuteides Inalatoacuterios natildeo devem ser utilizados de rotina
American Academy of Pediatrics - Pediatrics 2006
Revisatildeo dos artigos que compararam a realizaccedilatildeo ou natildeo de fisioterapia
respiratoacuteria para pacientes com BVA
Selecionados 9 estudos incluindo 891 pacientesNatildeo houve diferenccedila em relaccedilatildeo
agrave
Gravidade da evoluccedilatildeo
Duraccedilatildeo da internaccedilatildeo
Utilizaccedilatildeo de oxigecircnio
CONCLUSAtildeO A FISIOTERAPIA RESPIRATOacuteRIA NAtildeO DIMINUI A GRAVIDADE
DA DOENCcedilA O TEMPO DE INTERNACcedilAtildeO OU A UTILIZACcedilAtildeO DE OXIGENIO
Roque I Figuls M - Cochrane Database Syst Rev
2012
Chest Physiotherapy for Acute Bronchiolitis in
paediatric patients between 0 and 24 months old
FISIOTERAPIA RESPIRATOacuteRIA
RECOMENDACcedilAtildeO
Fisioterapia Respiratoacuteria natildeo deve ser indicada de rotina
American Academy of Pediatrics - Pediatrics 2006
Epinephrine for bronchiolitis
Avaliaccedilatildeo de 19 estudos randomizados (2256 pacientes) comparando o uso de
inalaccedilatildeo de Epinefrina com placebo ou outra intervenccedilatildeo
Para pacientes natildeo internados a Epinefrina foi superior ao placebo em evitar a
internaccedilatildeo no primeiro dia mas natildeo no seacutetimo dia
Natildeo houve diferenccedila no dia 1 ou 7 em relaccedilatildeo agrave utilizaccedilatildeo de broncodilatadores
Para pacientes internados natildeo houve diferenccedila na duraccedilatildeo da internaccedilatildeo
CONCLUSAtildeO A INALACcedilAtildeO COM EPINEFRINA DEMONSTROU
SUPERIORIDADE EM RELACcedilAtildeO AO PLACEBO NAS PRIMEIRAS 24 HORAS
NAgraveO HOUVE BENEFIacuteCIOS EM RELACcedilAtildeO AO TEMPO DE INTERNACcedilAtildeO
HARTLING L - Cochrane Database Syst Rev
2011
Estudo multicecircntrico duplo cego comparando inalaccedilatildeo com adrenalina e soluccedilatildeo
salina em 404 pacientes com bronquiolite moderada a graveNatildeo houve diferenccedila
em relaccedilatildeo agrave
Duraccedilatildeo da Internaccedilatildeo
Utilizaccedilatildeo de oxigecircnio
Necessidade de suporte ventilatoacuterio
Melhora do escore cliacutenico
Skjerven- N Engl J Med 2013 Jun
CONCLUSAtildeO A UTILIZACcedilAtildeO DE ADRENALINA INALATOacuteRIA NAtildeO FOI
SUPERIOR A INALACcedilAtildeO COM SOLUCcedilAtildeO SALINA
Skjerven- N Engl J Med 2013 Jun
Nebulized hypertonic saline solution for acute
bronchiolitis in infants
Avaliaccedilatildeo de 4 estudos randomizados comparando o uso de inalaccedilatildeo de Soluccedilatildeo
Salina Hiertocircnica a 3 com placebo
Incluiacutedos 254 lactentes com BVA 189 internados e 65 ambulatoriais
Pacientes tratados com salina hipertocircnica
Menor tempo de internaccedilatildeo (-094 dias - p=00006)
Melhor escore cliacutenico (p = 0003)
Natildeo houve efeitos adversos
CONCLUSAtildeO A INALACcedilAtildeO COM SALINA HIPERTOcircNICA PODE REDUZIR A
DURACcedilAtildeO DA INTERNACcedilAtildeO E MELHORAR O ESCORE CLIacuteNICO DE
LACTENTES COM BVA ZHANG L - Cochrane Database Syst Rev
2008
Revisatildeo dos artigos que avaliaram crianccedilas internadas em UTI por BVA e que
receberam inalaccedilotildees com Heliox
Selecionados 4 estudos incluindo 84 pacientes
Os pacientes que receberam inalaccedilotildees com Heliox tiveram melhor Escore cliacutenico na
primeira hora de tratamento quando comparados aos que receberam ar ou O2
(p=0006)
Natildeo houve diferenccedila em relaccedilatildeo agrave
Necessidade de Intubaccedilatildeo
Tempo de Ventilaccedilatildeo Mecacircnica
Duraccedilatildeo da internaccedilatildeo na UTI Liet JM- Cochrane Database Syst Rev
2010
Heliox inhalation therapy for bronchiolitis in
infants
Estudos prospectivo randiomizado com lactentes lt 6 meses internados em UTI
por infecccedilatildeo grave por VSR
Um grupo recebeu CPAP nasal (6 cm H2)) e o grupo controle recebeu O2 por
umidificador aquecido
Apoacutes 6 horas o grupo que recebeu CPAP nasal apresentou
Maior melhora do Escore Cliacutenico (p=003)
Maior melhora do Esforccedilo Respiratoacuterio (p=004)
CONCLUSAtildeO O CPAP NASAL RAPIDAMENTE MELHORA O ESCORE
CLIacuteNICO E DIMINUI O ESFORCcedilO RESPIRATOacuteRIO Mileacutesi C- Pediatr Pulmonol 2013
Branco - Controle Preto - CPAP nasal
Mileacutesi C- Pediatr Pulmonol 2013
Estudo com 520 crianccedilas internadas com BVA em UTI pediaacutetrica de 2000 a 2009
776 necessitaram Suporte Ventilatoacuterio
Destes 714 tentaram Ventilaccedilatildeo natildeo-invasiva antes da intubaccedilatildeo
832 destes pacientes natildeo necessitaram Intubaccedilatildeo
Ao longo dos anos aumentou a utilizacatildeo de VNI (28 ano) e diminuiu a taxa
de intubaccedilatildeo (19 ano)
Os pacientes em VNI titeram uma diminuiccedilatildeo no tempo de internaccedilatildeo
comparados aos pacientes que foram intubados (238 dias X 519 dias)
Ganu SS - Intensive Care Med 2012
Ganu SS - Intensive Care Med 2012
CONCLUSAtildeO A VENTILACcedilAtildeO NAtilde0-INVASIVA FOI BEM SUCEDIDA NA
MAIORIA DOS PACIENTES E REDUZIU O TEMPO DE INTERNACcedilAtildeO PELA
METADE
Ganu SS - Intensive Care Med 2012
Ventilaccedilatildeo Natildeo-Invasiva
Ventilaccedilatildeo Invasiva
Objetivo Determinar se a introduccedilatildeo de Ventilaccedilatildeo de Alto Fluxo por Cacircnula Nasal
(HFNC) diminuiu a taxa de intubaccedilatildeo em pacientes internados com BVA na UTI
MEacuteTODO estudo retrospectivo comparando a evoluccedilatildeo dos pacientes antes e
apoacutes a introduccedilatildeo da HFNC
RESULATDOS apoacutes a introduccedilatildeo da HFNC 9 dos pacientes internados em UTI
necessitaram intubaccedilatildeo contra 23 antes dessa terapia (p=0043) diminuiccedilatildeo de
68
Apoacutes a introduccedilatildeo da HFNC o tempo de internaccedilatildeo em UTI caiu de 6 para 4 dias
CONCLUSAtildeO A HFNC DIMINUI A TAXA DE INTUBACcedilAtildeO E O TEMPO DE
INTERNACcedilAtildeO EM UTI
McKiernan C - J Pediatr 2010
Ventilaccedilatildeo de Alto Fluxo por Cacircnula Nasal
ANTIBIOacuteTICOS
RECOMENDACcedilAtildeO
Agentes antibacterianos devem ser utilizados em crianccedilas com
indicativos de coexistecircncia de infecccedilatildeo bacteriana
Quando presente a infecatildeo bacteriana deve ser tratada da mesma
maneira que na ausecircncia de BVA
Estudos retrospectivos e prospectivos identificaram infecccedilatildeo
bacteriana secundaacuteria em 0 a 12 dos pacientes American Academy of Pediatrics - Pediatrics 2006
232 lactentes internados por BVA
227 realizaram Radiografia de Toacuterax
624 - Distensatildeo ou espessamento das paredes brocircnquicas
199 - Opacidade focal
177 - Atelectasia
A radiografia de Toacuterax levou agrave prescriccedilatildeo de antibioacuteticos em 6 dos pacientes
(26) e ao diagnoacutestico de malformaccedilatildeo vascular em 1 paciente (04)
Carsin A - Arch Pediatr 2012
35 pacientes (154) realizaram uma segunda Radiografia de Toacuterax
629 - Pneumonia eou Atelectasia
171 dos pacienets teve a conduta modificada em funccedilatildeo da Radiografia
CONCLUSAtildeO A RADIOGRAFIA DE TOacuteRAX CONTRIBUI PARCIALMENTE
PARA O TRATAMENTO POR OUTRO LADO Eacute UacuteTIL QUANDO O PACIENTE
NAtildeO APRESENTA A MELHORA ESPERADA OU QUANDO O QUADRO Eacute
GARVE A INDICACcedilAtildeO DE RADIOGRAFIA DE TOacuteRAX PARA BVA DEVE SER
FEITA CASO A CASO
Carsin A - Arch Pediatr 2012
Comparaccedilatildeo da conduta antes e apoacutes a publicaccedilatildeo do Consenso Americano no
Tratamento da Bronquiolite
Natildeo houve reduccedilatildeo da utilizaccedilatildeo de
Broncodilatadores (536 vs 542 P = 091)
Corticoacuteides Sistecircmicos (219 vs 178 P = 031)
Antibioacuteticos (336 vs 297 P = 051)
Houve reduccedilatildeo na realizaccedilatildeo de Radiografias de Toacuterax (653 vs 486 P =
0005)
Johnson LW - Pediatrics 2013 Mar
Natildeo houve necessidade de internaccedilatildeo em UTI nos pacientes que fizeram O2
domiciliar
A taxa de internaccedilatildeo por BVA caiu de 40 para 31
CONCLUSAtildeO A OXIGENOTERAPIA DOMICILIAR Eacute UMA FORMA EFETIVA DE
DIMINUIR A TAXA DE INTERNACcedilAtildeO POR BVA
Halstead S - Pediatrics
2012
A BRONQUIOLITE VIRAL AGUDA
AUMENTA O RISCO DA CRIANCcedilA
DESENVOLVER ASMA
Adolescent asthma after rhinovirus and
respiratory syncytial virus bronchiolitis
Questionaacuterio enviado a 96 pacientes com idade meacutedia de 165 anos
hospitalizados antes dos 2 anos de idade por BVA por VSR ou
Rinoviacuterus
A partir do qusetionaacuterio foi realizado um acompanhamento
prospectivo
Comparaccedilatildeo da ocorrecircncia de Asma nesse grupo com grupo
controle
Diagnoacutestico meacutedico de Asma
30 dos pacientes com antecedente de BVA
5 dos pacientes do grupo controle
CONCLUSAtildeO PACIENTES INTERNADOS POR BVA POR VSR OU
RINOVIacuteRUS ANTES DOS 2 ANOS DE IDADE TEM MAIOR RISCO DE
APRESENTAR ASMA ENTRE 15 E 18 ANOS DO QUE A POPULACcedilAtildeO
GERAL
Ruotsalainen M - Pediatr Pulmonol 2013 Jul (IN PRESS)
James KM - JACI 2013 Jul (IN PRESS)
Beigelman A - Curr Opin Allergy Clin Immunol 2013
BVA na infacircncia eacute um fator de risco para
sibilacircncia persistente e Asma
Se a associaccedilatildeo entre BVA e Asma subsequente
eacute causal ou reflexo de uma predisposiccedilatildeo
provavelmente depende de fatores do hospedeiro
e efeitos especiacutefico dos viacuterus
Trenholme AA - Ped Pulmol 2012
94 pacientes avaliados um ano apoacutes internaccedilatildeo por BVA grave
Desfechos avaliados
Tosse crocircnica - 30
Asculta alterada - 32
Rx Toacuterax alterado - 62
3 desfechos alterados - 11
2 desfechos alterados - 71
Koponen P - JACI 2013
Portadores do alelo G na posiccedilatildeo -1082 do gene IL-10 apresentam proteccedilatildeo
contra desenvolvimento de Asma apoacutes BVA
Genes com Polimorfismos associados agrave sibilacircncia persistente apoacutes BVA por
VSR
IL-8 IL-19 IL-20 IL-13 IFNG RANTES Drysdale SB - Acta Paediatrica
2012
CONCLUSOtildeES
A BVA apresenta uma enorme relevacircncia em relaccedilatildeo agrave
morbidade nos primeiros 2 anos de vida
As manifestaccedilotildees cliacutenicas e a evoluccedilatildeo apresentam muita
variabilidade
O diagnoacutestico eacute cliacutenico natildeo sendo necessaacuterios exames
subsidiaacuterios
Prematuridade tabagismo passivo baixa idade ausecircncia de
aleitamento materno doenccedila pulmonar crocircnica e cardiopatia
congecircnita satildeo fatores de risco bem definidos
Existem polimorfismos geneacuteticos que estatildeo associados a
maior gravidade
CONCLUSOtildeES
Ainda existe controveacutersia em relaccedilatildeo a se o tipo de viacuterus e a
coinfecccedilatildeo viral se relacionam com a gravidade
O Palimizumabe deve ser indicado nos grupos de risco
A oxigenoterapia eacute o fator principal no tratamento
Os broncodilatadores podem ser tentados mas soacute devem
ser continuados se houver uma resposta satisfatoacuteria
Natildeo devem ser usados corticoides sistecircmicos ou inalatoacuterios
CONCLUSOtildeES
A Fisioterapia respiratoacuteria natildeo apresenta benefiacutecio
comprovado
A inalaccedilatildeo com soluccedilatildeo salina hipertocircnica melhora os
sintomas e diminui a taxa de internaccedilatildeo
A Ventilaccedilatildeoo Natildeo Invasiva pode contribuir para a diminuiccedilatildeo
da necessidade de intubaccedilatildeoA Ventilaccedilatildeo de Alto Fluxo por
Cacircnula Nasal diminui a taxa de intubaccedilatildeo e internaccedilatildeo em
UTIA BVA grave eacute um fator de risco para o desenvolvimento de
Asma
Email alfonsoimunevidacombr
OUTROS FATORES DE RISCO Baixo peso na admissatildeo
Tabagismo materno na gestaccedilatildeo
Apresentar quadro de Dermatite Atoacutepica
Ter sido submetido a ventilaccedilatildeo mecacircnica no periacuteodo neonatal
Antecedente materno de Atopia
Antecedente materno de Asma na gestaccedilatildeo
Eacutepoca do ano em que nasceram
Baixo niacutevel socioeconocircmico
Ser portador de Siacutendrome de Down
Morar em aacuterea com elevada poluiccedilatildeo ambiental
Morar em altitude maior que 2500 metros acima do niacutevel do mar
Ter nascido atraveacutes de parto cesariana
FATORES GENEacuteTICOS
A maior parte dos lactentes internados por BVA natildeo apresenta
nenhuma dessas condiccedilotildees
Suspeita de que os fatores epidemioloacutegicos natildeo seriam os
uacutenicos responsaacuteveis pela determinaccedilatildeo da gravidade do
quadro
Comeccedilou-se a estudar se caracteriacutesticas geneacuteticas estariam
associados agrave evoluccedilatildeo mais grave da doenccedila
12346 pares de gecircmeos por 10 anos
Concordacircncia entre os gecircmeos em
relaccedilatildeo a hospitalizaccedilatildeo por VSR
bull 066 nos gecircmeos homozigoacuteticos
bull 053 nos gecircmeos dizigoacuteticos
Estimou-se uma contribuiccedilatildeo
geneacutetica de 16 a 20 para a gravidade
da doenccedila
Thomsen SF - Pediatrics 2008
FATORES GENEacuteTICOS
ldquoPattern recognition receptorsrdquo (PRRs) satildeo os mediadores
chave da resposta imune inata contra o VSR
No trato respiratoacuterio inferior o VSR eacute reconhecido pelo receptor
transmembrana Toll-like 4 (TLR4) presente em macroacutefagos e
ceacutelulas dendiacutetricas e ocorre a produccedilatildeo de citocinas proacute-
inflamatoacuterias e a subsequumlente ativaccedilatildeo da resposta imune
Variaccedilotildees geneacuteticas do TLR4 foram associadas com o risco de
BVA grave por VSR mas os resultados satildeo controversos
SNP no gene TLR4 Asp299Gly e
Thr399Ile
99 internados por por VSR
82 pacientes ambulatoriais
90 adultos saudaacuteveis
Os polimorfismos no TLR4 foram
mais frequumlentes no grupo com
BVA grave comparado aos 2
outros grupos
Tal G - J Infect Dis 2004
Influecircncia dos polimorfismos no
gene TLR4 Asp299Gly e
Thr399Ile sobre a produccedilatildeo de
citocinas
Douville RN - PLoS One 2010
FATORES GENEacuteTICOS
Avaliaccedilatildeo se polimorfismo em outros receptores Toll-like aleacutem
do TLR4 estatildeo relacionados a susceptibilidade a BVA por VSR
Investigados 19 polimorfismos nos receptores Toll-like 1 2 3 5
6 9 e 10
Encontrou-se associaccedilatildeo entre polimorfismos nos receptores 9
e 10
Mailaparambil B - Dis Markers 2008
106 crianccedilas hospitalizadas por VSR 126 adultos saudaacuteveis
Associaccedilatildeo de trecircs SNP -28CC -403AG e In11TT no gene RANTES com a
gravidade da doenccedila
Amanatidou V - Pediatr Infect Dis J 2008
Natildeo houve associaccedilatildeo
com polimorfismos
isoladamente mas os 3
polimorfismos
combinados formando
haploacutetipo gecircnico eram
mais comuns nos casos
que nos controles
296 pacientes com VSR 113 controles
Polimorfismo no receptor da Vitamina D (Thr1Meth rs10735810) estaacute associado com
a propensatildeo a ter BVA
Portadores do polimorfismo do alelo T ldquominorrdquo tem maior propensatildeo
Kresfelder TL - J Med Virol 2011
Anaacutelise de 384 polimorfismos em 470 crianccedilas hospitalizadas por VSR e 1008
controles
Polimorfismos nos genes da resposta imune inata no receptor da Vitamina D
(rs10735810) JUN (rs11688) IFNA5 (rs10757212) e NOS2 (rs1060826)
demonstraram forte associaccedilatildeo com BVA Janssen R - J Infect Dis 2007
TIPO DE VIacuteRUS
O VSR leva a um quadro mais
grave comparado aos outros
Viacuterus
Ricetto AGL - Brazilian Journal of Infectious Disease - 2006
152 lactentes internados por BVA
Oximetria de pulso na admissatildeo menor que 90 estava associada agrave
presenccedila de VSR (RR 219 95 CI 110-437)
Conclusatildeo Natildeo haacute diferenca na gravidade da BVA nos pacientes infectados
pelo VSR quando comparada a outros viacuterus DrsquoElia C - Revista da Sociedade Brasileira de Medicina Tropical 2005
89 lactentes internados por BVA
471 - VSR
Conclusatildeo A gravidade da BVA eacute maior nos pacientes infectados pelo VSR
quando comparada a outros viacuterus
Hervaacutes D - Eur J Clin Microbiol Infect Dis 2012
Estudo retrospectivo com 2384 lactentes internados por BVA
627 - VSR
COINFECCcedilAtildeO VIRAL
A coinfecccedilatildeo leva a um pior
prognoacutestico
Conclusatildeo As coinfecccedilotildees virais parecem natildeo alterar o prognoacutestico de lactentes
hospitalizados com infecccedilatildeo aguda por VSR
De Paulis M - J Pediatr 2011
176 lactentes hospitalizados com infecccedilatildeo aguda por VSR
121 - apenas VSR
55 - coinfecccedilatildeo
Conclusatildeo As coinfecccedilotildees virais natildeo estatildeo associadas a pior prognoacutestico Nascimento MS - Clinics 2010
76 lactentes com BVA
Desfechos avaliados internaccedilatildeo e internaccedilatildeo em UTI
935 de identificaccedilatildeo do viacuterus (40 - coinfecccedilatildeo)
da Silva ER - BMC Infectious Disease 2013
260 lactentes hospitalizados por BVA
85 de identificaccedilatildeo do viacuterus
65 - codetecccedilatildeo
Codetecccedilatildeo de VSR e RVH
apresentaram maior tempo de
internaccedilatildeo e de suplementaccedilatildeo de O2
comparados aos sem codetecccedilatildeo(
p=0004)
da Silva ER - BMC Infectious Disease 2013
da Silva ER - BMC Infectious Disease 2013
van Drunen Littel - Current Opinion in Virology 2012
PALIMIZUMABE
ANTICORPO MONOCLONAL ESPECIacuteFICO CONTRA VSR
Prematuros com IG lt 29 semanas ateacute 1 ano de idade
Prematuros de 29 a 32 semanas ateacute 6 meses de idade
Cardiopatas ou portadores de doenccedila pulmonar crocircnica ateacute 2 anos
de idade desde que em tratamento cliacutenico para essas condiccedilotildees nos
uacuteltimos seis meses
Prematuros de 32 a 35 semanas ateacute seis meses de vida desde que
apresentem dois ou mais fatores de risco crianccedila institucionalizada
irmatildeo em idade escolar poluiccedilatildeo ambiental doenccedilas
neuromusculares e anomalias congecircnitas de vias aeacutereas Sociedade Brasileira de Pediatria Sociedade Brasileira de
Imunizaccedilotildees
PALIMIZUMABE
ANTICORPO MONOCLONAL ESPECIacuteFICO CONTRA VSR
DOSE 15 mgkg de peso
VIA Intramuscular
NUacuteMERO DE DOSES 5
MESES Marccedilo a Setembro Sociedade Brasileira de Pediatria Sociedade Brasileira de
Imunizaccedilotildees
TRATAMENTO
OXIGENOTERAPIA
TRATAMENTO DE SUPORTE
BRONCODILATADOR INALATOacuteRIO
CORTICOacuteIDE SISTEcircMICO OU INALATOacuteRIO
FISIOTERAPIA RESPIRATOacuteRIA
EPINEFRINA INALATOacuteRIA
SOLUCcedilAtildeO HIPERTOcircNICA INALATOacuteRIA
HELIOX
VENTILACcedilAtildeO NAtildeO INVASIVA
VENTILACcedilAtildeO COM ALTO FLUXO POR CAcircNULA NASAL
APESAR DO AUMENTO DE ARTIGOS NA
LITERATURA SOBRE AS OPCcedilOtildeES DE
TRATAMENTO A SUPLEMENTACcedilAtildeO DE
OXIGEcircNIO CONTINUA SENDO O ASPECTO
MAIS IMPORTANTE DA TERAPEcircUTICA PARA
BRONQUIOLITE Da Dalt L - Early Hum Dev 2013 Jun
OXIGENOTERAPIA
OXIGENOTERAPIA
RECOMENDACcedilAtildeO
Suplementaccedilatildeo de Oxigecircnio eacute indicada se a Saturaccedilatildeo de
Oxigecircnio estiver abaixo de 90 em lactentes previamente
saudaacuteveis
Pode ser utilizada a Oximetria de Pulso
American Academy of Pediatrics - Pediatrics 2006
Da Dalt L - Early Hum Dev 2013 Jun
TRATAMENTO DE SUPORTE
ASPIRACcedilAtildeO NASAL - aumenta a permeabilidade das vias aeacutereas e melhora
a ingesta oral Natildeo haacute evidecircncia da eficaacutecia da Aspiraccedilatildeo Nasofariacutengea
HIDRATACcedilAtildeO - muito importante nas crianccedilas com dificuldade de se
alimentar
ALIMENTACcedilAtildeO - para os casos leves orientar dieta fracionada e
manutenccedilatildeo do aleitamento materno Para casos moderados ou graves
optar por via endovenosa ou sonda nasogaacutestrica
Bronchodilators for bronchiolitis
28 estudos incluindo 1912 crianccedilas com BVA atendidas na emergecircncia ou
internadas comparando o uso de broncodilatadores inalatoacuterios com placeboA
utilizaccedilatildeo de Broncodilatadores inalatoacuteriosNatildeo melhorou a saturaccedilatildeo de
oxigecircnioNatildeo reduziu a taxa de internaccedilotildeesNatildeo reduziu a duraccedilatildeo da
internaccedilatildeoEm alguns estudos demonstrou melhora nos sintomas
CONCLUSAtildeO BRONCODILATADORES INALATOacuteRIOS NAtildeO MELHORAM A
SATURACcedilAtildeO DE OXIGEcircNIO NAtildeO DIMINUEM A TAXA DE INTERNACcedilAtildeO E
NAtildeO REDUZEM A NA DURACcedilAtildeO DA MESMA
Gadomski AM - Cochrane Database Syst Rev
2010
BRONCODILATADORES
RECOMENDACcedilAtildeO
Broncodilatadores beta-adreneacutergicos e alfa-adreneacutergicos natildeo devem
ser utilizados de rotina
Broncodilatadores beta-adreneacutergicos (Albuterol Salbutamol) podem
ser testados e devem ser continuados apenas se for verificada uma
resposta positiva
Anticolineacutergicos natildeo demonstraram alterar o curso da BVA natildeo
havendo justificativa para sua utilizaccedilatildeo American Academy of Pediatrics - Pediatrics 2006
Glucocorticoids for acute viral bronchiolitis in
infants and young children
17 estudos incluindo 2596 crianccedilas com BVA atendidas na emergecircncia ou
internadas comparando o uso de corticosteroacuteides inalatoacuterios ou sistecircmicos com
placeboA utilizaccedilatildeo de CorticoacuteideNatildeo reduziu a taxa de internaccedilotildeesNatildeo reduziu
a duraccedilatildeo da internaccedilatildeoNatildeo alterou a gravidade da evoluccedilatildeo os sintomas ou a
funccedilatildeo pulmonar
CONCLUSAtildeO AS EVIDEcircNCIAS ATUAIS NAtildeO DEMONSTRAM UM EFEITO
CLIacuteNICO RELEVANTE DA UTILIZACcedilAtildeO DE CORTICOacuteIDES SISTEcircMICOS OU
INALATOacuteRIOS NA TAXA DE INTERNACcedilAtildeO OU NA DURACcedilAtildeO DA MESMA
Fernandes RM - Cochrane Database Syst Rev 2013
Jun
CORTICOSTEROacuteIDES
RECOMENDACcedilAtildeO
Corticosteroacuteides Sistecircmicos natildeo devem ser utilizados de rotina
Corticosteroacuteides Inalatoacuterios natildeo devem ser utilizados de rotina
American Academy of Pediatrics - Pediatrics 2006
Revisatildeo dos artigos que compararam a realizaccedilatildeo ou natildeo de fisioterapia
respiratoacuteria para pacientes com BVA
Selecionados 9 estudos incluindo 891 pacientesNatildeo houve diferenccedila em relaccedilatildeo
agrave
Gravidade da evoluccedilatildeo
Duraccedilatildeo da internaccedilatildeo
Utilizaccedilatildeo de oxigecircnio
CONCLUSAtildeO A FISIOTERAPIA RESPIRATOacuteRIA NAtildeO DIMINUI A GRAVIDADE
DA DOENCcedilA O TEMPO DE INTERNACcedilAtildeO OU A UTILIZACcedilAtildeO DE OXIGENIO
Roque I Figuls M - Cochrane Database Syst Rev
2012
Chest Physiotherapy for Acute Bronchiolitis in
paediatric patients between 0 and 24 months old
FISIOTERAPIA RESPIRATOacuteRIA
RECOMENDACcedilAtildeO
Fisioterapia Respiratoacuteria natildeo deve ser indicada de rotina
American Academy of Pediatrics - Pediatrics 2006
Epinephrine for bronchiolitis
Avaliaccedilatildeo de 19 estudos randomizados (2256 pacientes) comparando o uso de
inalaccedilatildeo de Epinefrina com placebo ou outra intervenccedilatildeo
Para pacientes natildeo internados a Epinefrina foi superior ao placebo em evitar a
internaccedilatildeo no primeiro dia mas natildeo no seacutetimo dia
Natildeo houve diferenccedila no dia 1 ou 7 em relaccedilatildeo agrave utilizaccedilatildeo de broncodilatadores
Para pacientes internados natildeo houve diferenccedila na duraccedilatildeo da internaccedilatildeo
CONCLUSAtildeO A INALACcedilAtildeO COM EPINEFRINA DEMONSTROU
SUPERIORIDADE EM RELACcedilAtildeO AO PLACEBO NAS PRIMEIRAS 24 HORAS
NAgraveO HOUVE BENEFIacuteCIOS EM RELACcedilAtildeO AO TEMPO DE INTERNACcedilAtildeO
HARTLING L - Cochrane Database Syst Rev
2011
Estudo multicecircntrico duplo cego comparando inalaccedilatildeo com adrenalina e soluccedilatildeo
salina em 404 pacientes com bronquiolite moderada a graveNatildeo houve diferenccedila
em relaccedilatildeo agrave
Duraccedilatildeo da Internaccedilatildeo
Utilizaccedilatildeo de oxigecircnio
Necessidade de suporte ventilatoacuterio
Melhora do escore cliacutenico
Skjerven- N Engl J Med 2013 Jun
CONCLUSAtildeO A UTILIZACcedilAtildeO DE ADRENALINA INALATOacuteRIA NAtildeO FOI
SUPERIOR A INALACcedilAtildeO COM SOLUCcedilAtildeO SALINA
Skjerven- N Engl J Med 2013 Jun
Nebulized hypertonic saline solution for acute
bronchiolitis in infants
Avaliaccedilatildeo de 4 estudos randomizados comparando o uso de inalaccedilatildeo de Soluccedilatildeo
Salina Hiertocircnica a 3 com placebo
Incluiacutedos 254 lactentes com BVA 189 internados e 65 ambulatoriais
Pacientes tratados com salina hipertocircnica
Menor tempo de internaccedilatildeo (-094 dias - p=00006)
Melhor escore cliacutenico (p = 0003)
Natildeo houve efeitos adversos
CONCLUSAtildeO A INALACcedilAtildeO COM SALINA HIPERTOcircNICA PODE REDUZIR A
DURACcedilAtildeO DA INTERNACcedilAtildeO E MELHORAR O ESCORE CLIacuteNICO DE
LACTENTES COM BVA ZHANG L - Cochrane Database Syst Rev
2008
Revisatildeo dos artigos que avaliaram crianccedilas internadas em UTI por BVA e que
receberam inalaccedilotildees com Heliox
Selecionados 4 estudos incluindo 84 pacientes
Os pacientes que receberam inalaccedilotildees com Heliox tiveram melhor Escore cliacutenico na
primeira hora de tratamento quando comparados aos que receberam ar ou O2
(p=0006)
Natildeo houve diferenccedila em relaccedilatildeo agrave
Necessidade de Intubaccedilatildeo
Tempo de Ventilaccedilatildeo Mecacircnica
Duraccedilatildeo da internaccedilatildeo na UTI Liet JM- Cochrane Database Syst Rev
2010
Heliox inhalation therapy for bronchiolitis in
infants
Estudos prospectivo randiomizado com lactentes lt 6 meses internados em UTI
por infecccedilatildeo grave por VSR
Um grupo recebeu CPAP nasal (6 cm H2)) e o grupo controle recebeu O2 por
umidificador aquecido
Apoacutes 6 horas o grupo que recebeu CPAP nasal apresentou
Maior melhora do Escore Cliacutenico (p=003)
Maior melhora do Esforccedilo Respiratoacuterio (p=004)
CONCLUSAtildeO O CPAP NASAL RAPIDAMENTE MELHORA O ESCORE
CLIacuteNICO E DIMINUI O ESFORCcedilO RESPIRATOacuteRIO Mileacutesi C- Pediatr Pulmonol 2013
Branco - Controle Preto - CPAP nasal
Mileacutesi C- Pediatr Pulmonol 2013
Estudo com 520 crianccedilas internadas com BVA em UTI pediaacutetrica de 2000 a 2009
776 necessitaram Suporte Ventilatoacuterio
Destes 714 tentaram Ventilaccedilatildeo natildeo-invasiva antes da intubaccedilatildeo
832 destes pacientes natildeo necessitaram Intubaccedilatildeo
Ao longo dos anos aumentou a utilizacatildeo de VNI (28 ano) e diminuiu a taxa
de intubaccedilatildeo (19 ano)
Os pacientes em VNI titeram uma diminuiccedilatildeo no tempo de internaccedilatildeo
comparados aos pacientes que foram intubados (238 dias X 519 dias)
Ganu SS - Intensive Care Med 2012
Ganu SS - Intensive Care Med 2012
CONCLUSAtildeO A VENTILACcedilAtildeO NAtilde0-INVASIVA FOI BEM SUCEDIDA NA
MAIORIA DOS PACIENTES E REDUZIU O TEMPO DE INTERNACcedilAtildeO PELA
METADE
Ganu SS - Intensive Care Med 2012
Ventilaccedilatildeo Natildeo-Invasiva
Ventilaccedilatildeo Invasiva
Objetivo Determinar se a introduccedilatildeo de Ventilaccedilatildeo de Alto Fluxo por Cacircnula Nasal
(HFNC) diminuiu a taxa de intubaccedilatildeo em pacientes internados com BVA na UTI
MEacuteTODO estudo retrospectivo comparando a evoluccedilatildeo dos pacientes antes e
apoacutes a introduccedilatildeo da HFNC
RESULATDOS apoacutes a introduccedilatildeo da HFNC 9 dos pacientes internados em UTI
necessitaram intubaccedilatildeo contra 23 antes dessa terapia (p=0043) diminuiccedilatildeo de
68
Apoacutes a introduccedilatildeo da HFNC o tempo de internaccedilatildeo em UTI caiu de 6 para 4 dias
CONCLUSAtildeO A HFNC DIMINUI A TAXA DE INTUBACcedilAtildeO E O TEMPO DE
INTERNACcedilAtildeO EM UTI
McKiernan C - J Pediatr 2010
Ventilaccedilatildeo de Alto Fluxo por Cacircnula Nasal
ANTIBIOacuteTICOS
RECOMENDACcedilAtildeO
Agentes antibacterianos devem ser utilizados em crianccedilas com
indicativos de coexistecircncia de infecccedilatildeo bacteriana
Quando presente a infecatildeo bacteriana deve ser tratada da mesma
maneira que na ausecircncia de BVA
Estudos retrospectivos e prospectivos identificaram infecccedilatildeo
bacteriana secundaacuteria em 0 a 12 dos pacientes American Academy of Pediatrics - Pediatrics 2006
232 lactentes internados por BVA
227 realizaram Radiografia de Toacuterax
624 - Distensatildeo ou espessamento das paredes brocircnquicas
199 - Opacidade focal
177 - Atelectasia
A radiografia de Toacuterax levou agrave prescriccedilatildeo de antibioacuteticos em 6 dos pacientes
(26) e ao diagnoacutestico de malformaccedilatildeo vascular em 1 paciente (04)
Carsin A - Arch Pediatr 2012
35 pacientes (154) realizaram uma segunda Radiografia de Toacuterax
629 - Pneumonia eou Atelectasia
171 dos pacienets teve a conduta modificada em funccedilatildeo da Radiografia
CONCLUSAtildeO A RADIOGRAFIA DE TOacuteRAX CONTRIBUI PARCIALMENTE
PARA O TRATAMENTO POR OUTRO LADO Eacute UacuteTIL QUANDO O PACIENTE
NAtildeO APRESENTA A MELHORA ESPERADA OU QUANDO O QUADRO Eacute
GARVE A INDICACcedilAtildeO DE RADIOGRAFIA DE TOacuteRAX PARA BVA DEVE SER
FEITA CASO A CASO
Carsin A - Arch Pediatr 2012
Comparaccedilatildeo da conduta antes e apoacutes a publicaccedilatildeo do Consenso Americano no
Tratamento da Bronquiolite
Natildeo houve reduccedilatildeo da utilizaccedilatildeo de
Broncodilatadores (536 vs 542 P = 091)
Corticoacuteides Sistecircmicos (219 vs 178 P = 031)
Antibioacuteticos (336 vs 297 P = 051)
Houve reduccedilatildeo na realizaccedilatildeo de Radiografias de Toacuterax (653 vs 486 P =
0005)
Johnson LW - Pediatrics 2013 Mar
Natildeo houve necessidade de internaccedilatildeo em UTI nos pacientes que fizeram O2
domiciliar
A taxa de internaccedilatildeo por BVA caiu de 40 para 31
CONCLUSAtildeO A OXIGENOTERAPIA DOMICILIAR Eacute UMA FORMA EFETIVA DE
DIMINUIR A TAXA DE INTERNACcedilAtildeO POR BVA
Halstead S - Pediatrics
2012
A BRONQUIOLITE VIRAL AGUDA
AUMENTA O RISCO DA CRIANCcedilA
DESENVOLVER ASMA
Adolescent asthma after rhinovirus and
respiratory syncytial virus bronchiolitis
Questionaacuterio enviado a 96 pacientes com idade meacutedia de 165 anos
hospitalizados antes dos 2 anos de idade por BVA por VSR ou
Rinoviacuterus
A partir do qusetionaacuterio foi realizado um acompanhamento
prospectivo
Comparaccedilatildeo da ocorrecircncia de Asma nesse grupo com grupo
controle
Diagnoacutestico meacutedico de Asma
30 dos pacientes com antecedente de BVA
5 dos pacientes do grupo controle
CONCLUSAtildeO PACIENTES INTERNADOS POR BVA POR VSR OU
RINOVIacuteRUS ANTES DOS 2 ANOS DE IDADE TEM MAIOR RISCO DE
APRESENTAR ASMA ENTRE 15 E 18 ANOS DO QUE A POPULACcedilAtildeO
GERAL
Ruotsalainen M - Pediatr Pulmonol 2013 Jul (IN PRESS)
James KM - JACI 2013 Jul (IN PRESS)
Beigelman A - Curr Opin Allergy Clin Immunol 2013
BVA na infacircncia eacute um fator de risco para
sibilacircncia persistente e Asma
Se a associaccedilatildeo entre BVA e Asma subsequente
eacute causal ou reflexo de uma predisposiccedilatildeo
provavelmente depende de fatores do hospedeiro
e efeitos especiacutefico dos viacuterus
Trenholme AA - Ped Pulmol 2012
94 pacientes avaliados um ano apoacutes internaccedilatildeo por BVA grave
Desfechos avaliados
Tosse crocircnica - 30
Asculta alterada - 32
Rx Toacuterax alterado - 62
3 desfechos alterados - 11
2 desfechos alterados - 71
Koponen P - JACI 2013
Portadores do alelo G na posiccedilatildeo -1082 do gene IL-10 apresentam proteccedilatildeo
contra desenvolvimento de Asma apoacutes BVA
Genes com Polimorfismos associados agrave sibilacircncia persistente apoacutes BVA por
VSR
IL-8 IL-19 IL-20 IL-13 IFNG RANTES Drysdale SB - Acta Paediatrica
2012
CONCLUSOtildeES
A BVA apresenta uma enorme relevacircncia em relaccedilatildeo agrave
morbidade nos primeiros 2 anos de vida
As manifestaccedilotildees cliacutenicas e a evoluccedilatildeo apresentam muita
variabilidade
O diagnoacutestico eacute cliacutenico natildeo sendo necessaacuterios exames
subsidiaacuterios
Prematuridade tabagismo passivo baixa idade ausecircncia de
aleitamento materno doenccedila pulmonar crocircnica e cardiopatia
congecircnita satildeo fatores de risco bem definidos
Existem polimorfismos geneacuteticos que estatildeo associados a
maior gravidade
CONCLUSOtildeES
Ainda existe controveacutersia em relaccedilatildeo a se o tipo de viacuterus e a
coinfecccedilatildeo viral se relacionam com a gravidade
O Palimizumabe deve ser indicado nos grupos de risco
A oxigenoterapia eacute o fator principal no tratamento
Os broncodilatadores podem ser tentados mas soacute devem
ser continuados se houver uma resposta satisfatoacuteria
Natildeo devem ser usados corticoides sistecircmicos ou inalatoacuterios
CONCLUSOtildeES
A Fisioterapia respiratoacuteria natildeo apresenta benefiacutecio
comprovado
A inalaccedilatildeo com soluccedilatildeo salina hipertocircnica melhora os
sintomas e diminui a taxa de internaccedilatildeo
A Ventilaccedilatildeoo Natildeo Invasiva pode contribuir para a diminuiccedilatildeo
da necessidade de intubaccedilatildeoA Ventilaccedilatildeo de Alto Fluxo por
Cacircnula Nasal diminui a taxa de intubaccedilatildeo e internaccedilatildeo em
UTIA BVA grave eacute um fator de risco para o desenvolvimento de
Asma
Email alfonsoimunevidacombr
FATORES GENEacuteTICOS
A maior parte dos lactentes internados por BVA natildeo apresenta
nenhuma dessas condiccedilotildees
Suspeita de que os fatores epidemioloacutegicos natildeo seriam os
uacutenicos responsaacuteveis pela determinaccedilatildeo da gravidade do
quadro
Comeccedilou-se a estudar se caracteriacutesticas geneacuteticas estariam
associados agrave evoluccedilatildeo mais grave da doenccedila
12346 pares de gecircmeos por 10 anos
Concordacircncia entre os gecircmeos em
relaccedilatildeo a hospitalizaccedilatildeo por VSR
bull 066 nos gecircmeos homozigoacuteticos
bull 053 nos gecircmeos dizigoacuteticos
Estimou-se uma contribuiccedilatildeo
geneacutetica de 16 a 20 para a gravidade
da doenccedila
Thomsen SF - Pediatrics 2008
FATORES GENEacuteTICOS
ldquoPattern recognition receptorsrdquo (PRRs) satildeo os mediadores
chave da resposta imune inata contra o VSR
No trato respiratoacuterio inferior o VSR eacute reconhecido pelo receptor
transmembrana Toll-like 4 (TLR4) presente em macroacutefagos e
ceacutelulas dendiacutetricas e ocorre a produccedilatildeo de citocinas proacute-
inflamatoacuterias e a subsequumlente ativaccedilatildeo da resposta imune
Variaccedilotildees geneacuteticas do TLR4 foram associadas com o risco de
BVA grave por VSR mas os resultados satildeo controversos
SNP no gene TLR4 Asp299Gly e
Thr399Ile
99 internados por por VSR
82 pacientes ambulatoriais
90 adultos saudaacuteveis
Os polimorfismos no TLR4 foram
mais frequumlentes no grupo com
BVA grave comparado aos 2
outros grupos
Tal G - J Infect Dis 2004
Influecircncia dos polimorfismos no
gene TLR4 Asp299Gly e
Thr399Ile sobre a produccedilatildeo de
citocinas
Douville RN - PLoS One 2010
FATORES GENEacuteTICOS
Avaliaccedilatildeo se polimorfismo em outros receptores Toll-like aleacutem
do TLR4 estatildeo relacionados a susceptibilidade a BVA por VSR
Investigados 19 polimorfismos nos receptores Toll-like 1 2 3 5
6 9 e 10
Encontrou-se associaccedilatildeo entre polimorfismos nos receptores 9
e 10
Mailaparambil B - Dis Markers 2008
106 crianccedilas hospitalizadas por VSR 126 adultos saudaacuteveis
Associaccedilatildeo de trecircs SNP -28CC -403AG e In11TT no gene RANTES com a
gravidade da doenccedila
Amanatidou V - Pediatr Infect Dis J 2008
Natildeo houve associaccedilatildeo
com polimorfismos
isoladamente mas os 3
polimorfismos
combinados formando
haploacutetipo gecircnico eram
mais comuns nos casos
que nos controles
296 pacientes com VSR 113 controles
Polimorfismo no receptor da Vitamina D (Thr1Meth rs10735810) estaacute associado com
a propensatildeo a ter BVA
Portadores do polimorfismo do alelo T ldquominorrdquo tem maior propensatildeo
Kresfelder TL - J Med Virol 2011
Anaacutelise de 384 polimorfismos em 470 crianccedilas hospitalizadas por VSR e 1008
controles
Polimorfismos nos genes da resposta imune inata no receptor da Vitamina D
(rs10735810) JUN (rs11688) IFNA5 (rs10757212) e NOS2 (rs1060826)
demonstraram forte associaccedilatildeo com BVA Janssen R - J Infect Dis 2007
TIPO DE VIacuteRUS
O VSR leva a um quadro mais
grave comparado aos outros
Viacuterus
Ricetto AGL - Brazilian Journal of Infectious Disease - 2006
152 lactentes internados por BVA
Oximetria de pulso na admissatildeo menor que 90 estava associada agrave
presenccedila de VSR (RR 219 95 CI 110-437)
Conclusatildeo Natildeo haacute diferenca na gravidade da BVA nos pacientes infectados
pelo VSR quando comparada a outros viacuterus DrsquoElia C - Revista da Sociedade Brasileira de Medicina Tropical 2005
89 lactentes internados por BVA
471 - VSR
Conclusatildeo A gravidade da BVA eacute maior nos pacientes infectados pelo VSR
quando comparada a outros viacuterus
Hervaacutes D - Eur J Clin Microbiol Infect Dis 2012
Estudo retrospectivo com 2384 lactentes internados por BVA
627 - VSR
COINFECCcedilAtildeO VIRAL
A coinfecccedilatildeo leva a um pior
prognoacutestico
Conclusatildeo As coinfecccedilotildees virais parecem natildeo alterar o prognoacutestico de lactentes
hospitalizados com infecccedilatildeo aguda por VSR
De Paulis M - J Pediatr 2011
176 lactentes hospitalizados com infecccedilatildeo aguda por VSR
121 - apenas VSR
55 - coinfecccedilatildeo
Conclusatildeo As coinfecccedilotildees virais natildeo estatildeo associadas a pior prognoacutestico Nascimento MS - Clinics 2010
76 lactentes com BVA
Desfechos avaliados internaccedilatildeo e internaccedilatildeo em UTI
935 de identificaccedilatildeo do viacuterus (40 - coinfecccedilatildeo)
da Silva ER - BMC Infectious Disease 2013
260 lactentes hospitalizados por BVA
85 de identificaccedilatildeo do viacuterus
65 - codetecccedilatildeo
Codetecccedilatildeo de VSR e RVH
apresentaram maior tempo de
internaccedilatildeo e de suplementaccedilatildeo de O2
comparados aos sem codetecccedilatildeo(
p=0004)
da Silva ER - BMC Infectious Disease 2013
da Silva ER - BMC Infectious Disease 2013
van Drunen Littel - Current Opinion in Virology 2012
PALIMIZUMABE
ANTICORPO MONOCLONAL ESPECIacuteFICO CONTRA VSR
Prematuros com IG lt 29 semanas ateacute 1 ano de idade
Prematuros de 29 a 32 semanas ateacute 6 meses de idade
Cardiopatas ou portadores de doenccedila pulmonar crocircnica ateacute 2 anos
de idade desde que em tratamento cliacutenico para essas condiccedilotildees nos
uacuteltimos seis meses
Prematuros de 32 a 35 semanas ateacute seis meses de vida desde que
apresentem dois ou mais fatores de risco crianccedila institucionalizada
irmatildeo em idade escolar poluiccedilatildeo ambiental doenccedilas
neuromusculares e anomalias congecircnitas de vias aeacutereas Sociedade Brasileira de Pediatria Sociedade Brasileira de
Imunizaccedilotildees
PALIMIZUMABE
ANTICORPO MONOCLONAL ESPECIacuteFICO CONTRA VSR
DOSE 15 mgkg de peso
VIA Intramuscular
NUacuteMERO DE DOSES 5
MESES Marccedilo a Setembro Sociedade Brasileira de Pediatria Sociedade Brasileira de
Imunizaccedilotildees
TRATAMENTO
OXIGENOTERAPIA
TRATAMENTO DE SUPORTE
BRONCODILATADOR INALATOacuteRIO
CORTICOacuteIDE SISTEcircMICO OU INALATOacuteRIO
FISIOTERAPIA RESPIRATOacuteRIA
EPINEFRINA INALATOacuteRIA
SOLUCcedilAtildeO HIPERTOcircNICA INALATOacuteRIA
HELIOX
VENTILACcedilAtildeO NAtildeO INVASIVA
VENTILACcedilAtildeO COM ALTO FLUXO POR CAcircNULA NASAL
APESAR DO AUMENTO DE ARTIGOS NA
LITERATURA SOBRE AS OPCcedilOtildeES DE
TRATAMENTO A SUPLEMENTACcedilAtildeO DE
OXIGEcircNIO CONTINUA SENDO O ASPECTO
MAIS IMPORTANTE DA TERAPEcircUTICA PARA
BRONQUIOLITE Da Dalt L - Early Hum Dev 2013 Jun
OXIGENOTERAPIA
OXIGENOTERAPIA
RECOMENDACcedilAtildeO
Suplementaccedilatildeo de Oxigecircnio eacute indicada se a Saturaccedilatildeo de
Oxigecircnio estiver abaixo de 90 em lactentes previamente
saudaacuteveis
Pode ser utilizada a Oximetria de Pulso
American Academy of Pediatrics - Pediatrics 2006
Da Dalt L - Early Hum Dev 2013 Jun
TRATAMENTO DE SUPORTE
ASPIRACcedilAtildeO NASAL - aumenta a permeabilidade das vias aeacutereas e melhora
a ingesta oral Natildeo haacute evidecircncia da eficaacutecia da Aspiraccedilatildeo Nasofariacutengea
HIDRATACcedilAtildeO - muito importante nas crianccedilas com dificuldade de se
alimentar
ALIMENTACcedilAtildeO - para os casos leves orientar dieta fracionada e
manutenccedilatildeo do aleitamento materno Para casos moderados ou graves
optar por via endovenosa ou sonda nasogaacutestrica
Bronchodilators for bronchiolitis
28 estudos incluindo 1912 crianccedilas com BVA atendidas na emergecircncia ou
internadas comparando o uso de broncodilatadores inalatoacuterios com placeboA
utilizaccedilatildeo de Broncodilatadores inalatoacuteriosNatildeo melhorou a saturaccedilatildeo de
oxigecircnioNatildeo reduziu a taxa de internaccedilotildeesNatildeo reduziu a duraccedilatildeo da
internaccedilatildeoEm alguns estudos demonstrou melhora nos sintomas
CONCLUSAtildeO BRONCODILATADORES INALATOacuteRIOS NAtildeO MELHORAM A
SATURACcedilAtildeO DE OXIGEcircNIO NAtildeO DIMINUEM A TAXA DE INTERNACcedilAtildeO E
NAtildeO REDUZEM A NA DURACcedilAtildeO DA MESMA
Gadomski AM - Cochrane Database Syst Rev
2010
BRONCODILATADORES
RECOMENDACcedilAtildeO
Broncodilatadores beta-adreneacutergicos e alfa-adreneacutergicos natildeo devem
ser utilizados de rotina
Broncodilatadores beta-adreneacutergicos (Albuterol Salbutamol) podem
ser testados e devem ser continuados apenas se for verificada uma
resposta positiva
Anticolineacutergicos natildeo demonstraram alterar o curso da BVA natildeo
havendo justificativa para sua utilizaccedilatildeo American Academy of Pediatrics - Pediatrics 2006
Glucocorticoids for acute viral bronchiolitis in
infants and young children
17 estudos incluindo 2596 crianccedilas com BVA atendidas na emergecircncia ou
internadas comparando o uso de corticosteroacuteides inalatoacuterios ou sistecircmicos com
placeboA utilizaccedilatildeo de CorticoacuteideNatildeo reduziu a taxa de internaccedilotildeesNatildeo reduziu
a duraccedilatildeo da internaccedilatildeoNatildeo alterou a gravidade da evoluccedilatildeo os sintomas ou a
funccedilatildeo pulmonar
CONCLUSAtildeO AS EVIDEcircNCIAS ATUAIS NAtildeO DEMONSTRAM UM EFEITO
CLIacuteNICO RELEVANTE DA UTILIZACcedilAtildeO DE CORTICOacuteIDES SISTEcircMICOS OU
INALATOacuteRIOS NA TAXA DE INTERNACcedilAtildeO OU NA DURACcedilAtildeO DA MESMA
Fernandes RM - Cochrane Database Syst Rev 2013
Jun
CORTICOSTEROacuteIDES
RECOMENDACcedilAtildeO
Corticosteroacuteides Sistecircmicos natildeo devem ser utilizados de rotina
Corticosteroacuteides Inalatoacuterios natildeo devem ser utilizados de rotina
American Academy of Pediatrics - Pediatrics 2006
Revisatildeo dos artigos que compararam a realizaccedilatildeo ou natildeo de fisioterapia
respiratoacuteria para pacientes com BVA
Selecionados 9 estudos incluindo 891 pacientesNatildeo houve diferenccedila em relaccedilatildeo
agrave
Gravidade da evoluccedilatildeo
Duraccedilatildeo da internaccedilatildeo
Utilizaccedilatildeo de oxigecircnio
CONCLUSAtildeO A FISIOTERAPIA RESPIRATOacuteRIA NAtildeO DIMINUI A GRAVIDADE
DA DOENCcedilA O TEMPO DE INTERNACcedilAtildeO OU A UTILIZACcedilAtildeO DE OXIGENIO
Roque I Figuls M - Cochrane Database Syst Rev
2012
Chest Physiotherapy for Acute Bronchiolitis in
paediatric patients between 0 and 24 months old
FISIOTERAPIA RESPIRATOacuteRIA
RECOMENDACcedilAtildeO
Fisioterapia Respiratoacuteria natildeo deve ser indicada de rotina
American Academy of Pediatrics - Pediatrics 2006
Epinephrine for bronchiolitis
Avaliaccedilatildeo de 19 estudos randomizados (2256 pacientes) comparando o uso de
inalaccedilatildeo de Epinefrina com placebo ou outra intervenccedilatildeo
Para pacientes natildeo internados a Epinefrina foi superior ao placebo em evitar a
internaccedilatildeo no primeiro dia mas natildeo no seacutetimo dia
Natildeo houve diferenccedila no dia 1 ou 7 em relaccedilatildeo agrave utilizaccedilatildeo de broncodilatadores
Para pacientes internados natildeo houve diferenccedila na duraccedilatildeo da internaccedilatildeo
CONCLUSAtildeO A INALACcedilAtildeO COM EPINEFRINA DEMONSTROU
SUPERIORIDADE EM RELACcedilAtildeO AO PLACEBO NAS PRIMEIRAS 24 HORAS
NAgraveO HOUVE BENEFIacuteCIOS EM RELACcedilAtildeO AO TEMPO DE INTERNACcedilAtildeO
HARTLING L - Cochrane Database Syst Rev
2011
Estudo multicecircntrico duplo cego comparando inalaccedilatildeo com adrenalina e soluccedilatildeo
salina em 404 pacientes com bronquiolite moderada a graveNatildeo houve diferenccedila
em relaccedilatildeo agrave
Duraccedilatildeo da Internaccedilatildeo
Utilizaccedilatildeo de oxigecircnio
Necessidade de suporte ventilatoacuterio
Melhora do escore cliacutenico
Skjerven- N Engl J Med 2013 Jun
CONCLUSAtildeO A UTILIZACcedilAtildeO DE ADRENALINA INALATOacuteRIA NAtildeO FOI
SUPERIOR A INALACcedilAtildeO COM SOLUCcedilAtildeO SALINA
Skjerven- N Engl J Med 2013 Jun
Nebulized hypertonic saline solution for acute
bronchiolitis in infants
Avaliaccedilatildeo de 4 estudos randomizados comparando o uso de inalaccedilatildeo de Soluccedilatildeo
Salina Hiertocircnica a 3 com placebo
Incluiacutedos 254 lactentes com BVA 189 internados e 65 ambulatoriais
Pacientes tratados com salina hipertocircnica
Menor tempo de internaccedilatildeo (-094 dias - p=00006)
Melhor escore cliacutenico (p = 0003)
Natildeo houve efeitos adversos
CONCLUSAtildeO A INALACcedilAtildeO COM SALINA HIPERTOcircNICA PODE REDUZIR A
DURACcedilAtildeO DA INTERNACcedilAtildeO E MELHORAR O ESCORE CLIacuteNICO DE
LACTENTES COM BVA ZHANG L - Cochrane Database Syst Rev
2008
Revisatildeo dos artigos que avaliaram crianccedilas internadas em UTI por BVA e que
receberam inalaccedilotildees com Heliox
Selecionados 4 estudos incluindo 84 pacientes
Os pacientes que receberam inalaccedilotildees com Heliox tiveram melhor Escore cliacutenico na
primeira hora de tratamento quando comparados aos que receberam ar ou O2
(p=0006)
Natildeo houve diferenccedila em relaccedilatildeo agrave
Necessidade de Intubaccedilatildeo
Tempo de Ventilaccedilatildeo Mecacircnica
Duraccedilatildeo da internaccedilatildeo na UTI Liet JM- Cochrane Database Syst Rev
2010
Heliox inhalation therapy for bronchiolitis in
infants
Estudos prospectivo randiomizado com lactentes lt 6 meses internados em UTI
por infecccedilatildeo grave por VSR
Um grupo recebeu CPAP nasal (6 cm H2)) e o grupo controle recebeu O2 por
umidificador aquecido
Apoacutes 6 horas o grupo que recebeu CPAP nasal apresentou
Maior melhora do Escore Cliacutenico (p=003)
Maior melhora do Esforccedilo Respiratoacuterio (p=004)
CONCLUSAtildeO O CPAP NASAL RAPIDAMENTE MELHORA O ESCORE
CLIacuteNICO E DIMINUI O ESFORCcedilO RESPIRATOacuteRIO Mileacutesi C- Pediatr Pulmonol 2013
Branco - Controle Preto - CPAP nasal
Mileacutesi C- Pediatr Pulmonol 2013
Estudo com 520 crianccedilas internadas com BVA em UTI pediaacutetrica de 2000 a 2009
776 necessitaram Suporte Ventilatoacuterio
Destes 714 tentaram Ventilaccedilatildeo natildeo-invasiva antes da intubaccedilatildeo
832 destes pacientes natildeo necessitaram Intubaccedilatildeo
Ao longo dos anos aumentou a utilizacatildeo de VNI (28 ano) e diminuiu a taxa
de intubaccedilatildeo (19 ano)
Os pacientes em VNI titeram uma diminuiccedilatildeo no tempo de internaccedilatildeo
comparados aos pacientes que foram intubados (238 dias X 519 dias)
Ganu SS - Intensive Care Med 2012
Ganu SS - Intensive Care Med 2012
CONCLUSAtildeO A VENTILACcedilAtildeO NAtilde0-INVASIVA FOI BEM SUCEDIDA NA
MAIORIA DOS PACIENTES E REDUZIU O TEMPO DE INTERNACcedilAtildeO PELA
METADE
Ganu SS - Intensive Care Med 2012
Ventilaccedilatildeo Natildeo-Invasiva
Ventilaccedilatildeo Invasiva
Objetivo Determinar se a introduccedilatildeo de Ventilaccedilatildeo de Alto Fluxo por Cacircnula Nasal
(HFNC) diminuiu a taxa de intubaccedilatildeo em pacientes internados com BVA na UTI
MEacuteTODO estudo retrospectivo comparando a evoluccedilatildeo dos pacientes antes e
apoacutes a introduccedilatildeo da HFNC
RESULATDOS apoacutes a introduccedilatildeo da HFNC 9 dos pacientes internados em UTI
necessitaram intubaccedilatildeo contra 23 antes dessa terapia (p=0043) diminuiccedilatildeo de
68
Apoacutes a introduccedilatildeo da HFNC o tempo de internaccedilatildeo em UTI caiu de 6 para 4 dias
CONCLUSAtildeO A HFNC DIMINUI A TAXA DE INTUBACcedilAtildeO E O TEMPO DE
INTERNACcedilAtildeO EM UTI
McKiernan C - J Pediatr 2010
Ventilaccedilatildeo de Alto Fluxo por Cacircnula Nasal
ANTIBIOacuteTICOS
RECOMENDACcedilAtildeO
Agentes antibacterianos devem ser utilizados em crianccedilas com
indicativos de coexistecircncia de infecccedilatildeo bacteriana
Quando presente a infecatildeo bacteriana deve ser tratada da mesma
maneira que na ausecircncia de BVA
Estudos retrospectivos e prospectivos identificaram infecccedilatildeo
bacteriana secundaacuteria em 0 a 12 dos pacientes American Academy of Pediatrics - Pediatrics 2006
232 lactentes internados por BVA
227 realizaram Radiografia de Toacuterax
624 - Distensatildeo ou espessamento das paredes brocircnquicas
199 - Opacidade focal
177 - Atelectasia
A radiografia de Toacuterax levou agrave prescriccedilatildeo de antibioacuteticos em 6 dos pacientes
(26) e ao diagnoacutestico de malformaccedilatildeo vascular em 1 paciente (04)
Carsin A - Arch Pediatr 2012
35 pacientes (154) realizaram uma segunda Radiografia de Toacuterax
629 - Pneumonia eou Atelectasia
171 dos pacienets teve a conduta modificada em funccedilatildeo da Radiografia
CONCLUSAtildeO A RADIOGRAFIA DE TOacuteRAX CONTRIBUI PARCIALMENTE
PARA O TRATAMENTO POR OUTRO LADO Eacute UacuteTIL QUANDO O PACIENTE
NAtildeO APRESENTA A MELHORA ESPERADA OU QUANDO O QUADRO Eacute
GARVE A INDICACcedilAtildeO DE RADIOGRAFIA DE TOacuteRAX PARA BVA DEVE SER
FEITA CASO A CASO
Carsin A - Arch Pediatr 2012
Comparaccedilatildeo da conduta antes e apoacutes a publicaccedilatildeo do Consenso Americano no
Tratamento da Bronquiolite
Natildeo houve reduccedilatildeo da utilizaccedilatildeo de
Broncodilatadores (536 vs 542 P = 091)
Corticoacuteides Sistecircmicos (219 vs 178 P = 031)
Antibioacuteticos (336 vs 297 P = 051)
Houve reduccedilatildeo na realizaccedilatildeo de Radiografias de Toacuterax (653 vs 486 P =
0005)
Johnson LW - Pediatrics 2013 Mar
Natildeo houve necessidade de internaccedilatildeo em UTI nos pacientes que fizeram O2
domiciliar
A taxa de internaccedilatildeo por BVA caiu de 40 para 31
CONCLUSAtildeO A OXIGENOTERAPIA DOMICILIAR Eacute UMA FORMA EFETIVA DE
DIMINUIR A TAXA DE INTERNACcedilAtildeO POR BVA
Halstead S - Pediatrics
2012
A BRONQUIOLITE VIRAL AGUDA
AUMENTA O RISCO DA CRIANCcedilA
DESENVOLVER ASMA
Adolescent asthma after rhinovirus and
respiratory syncytial virus bronchiolitis
Questionaacuterio enviado a 96 pacientes com idade meacutedia de 165 anos
hospitalizados antes dos 2 anos de idade por BVA por VSR ou
Rinoviacuterus
A partir do qusetionaacuterio foi realizado um acompanhamento
prospectivo
Comparaccedilatildeo da ocorrecircncia de Asma nesse grupo com grupo
controle
Diagnoacutestico meacutedico de Asma
30 dos pacientes com antecedente de BVA
5 dos pacientes do grupo controle
CONCLUSAtildeO PACIENTES INTERNADOS POR BVA POR VSR OU
RINOVIacuteRUS ANTES DOS 2 ANOS DE IDADE TEM MAIOR RISCO DE
APRESENTAR ASMA ENTRE 15 E 18 ANOS DO QUE A POPULACcedilAtildeO
GERAL
Ruotsalainen M - Pediatr Pulmonol 2013 Jul (IN PRESS)
James KM - JACI 2013 Jul (IN PRESS)
Beigelman A - Curr Opin Allergy Clin Immunol 2013
BVA na infacircncia eacute um fator de risco para
sibilacircncia persistente e Asma
Se a associaccedilatildeo entre BVA e Asma subsequente
eacute causal ou reflexo de uma predisposiccedilatildeo
provavelmente depende de fatores do hospedeiro
e efeitos especiacutefico dos viacuterus
Trenholme AA - Ped Pulmol 2012
94 pacientes avaliados um ano apoacutes internaccedilatildeo por BVA grave
Desfechos avaliados
Tosse crocircnica - 30
Asculta alterada - 32
Rx Toacuterax alterado - 62
3 desfechos alterados - 11
2 desfechos alterados - 71
Koponen P - JACI 2013
Portadores do alelo G na posiccedilatildeo -1082 do gene IL-10 apresentam proteccedilatildeo
contra desenvolvimento de Asma apoacutes BVA
Genes com Polimorfismos associados agrave sibilacircncia persistente apoacutes BVA por
VSR
IL-8 IL-19 IL-20 IL-13 IFNG RANTES Drysdale SB - Acta Paediatrica
2012
CONCLUSOtildeES
A BVA apresenta uma enorme relevacircncia em relaccedilatildeo agrave
morbidade nos primeiros 2 anos de vida
As manifestaccedilotildees cliacutenicas e a evoluccedilatildeo apresentam muita
variabilidade
O diagnoacutestico eacute cliacutenico natildeo sendo necessaacuterios exames
subsidiaacuterios
Prematuridade tabagismo passivo baixa idade ausecircncia de
aleitamento materno doenccedila pulmonar crocircnica e cardiopatia
congecircnita satildeo fatores de risco bem definidos
Existem polimorfismos geneacuteticos que estatildeo associados a
maior gravidade
CONCLUSOtildeES
Ainda existe controveacutersia em relaccedilatildeo a se o tipo de viacuterus e a
coinfecccedilatildeo viral se relacionam com a gravidade
O Palimizumabe deve ser indicado nos grupos de risco
A oxigenoterapia eacute o fator principal no tratamento
Os broncodilatadores podem ser tentados mas soacute devem
ser continuados se houver uma resposta satisfatoacuteria
Natildeo devem ser usados corticoides sistecircmicos ou inalatoacuterios
CONCLUSOtildeES
A Fisioterapia respiratoacuteria natildeo apresenta benefiacutecio
comprovado
A inalaccedilatildeo com soluccedilatildeo salina hipertocircnica melhora os
sintomas e diminui a taxa de internaccedilatildeo
A Ventilaccedilatildeoo Natildeo Invasiva pode contribuir para a diminuiccedilatildeo
da necessidade de intubaccedilatildeoA Ventilaccedilatildeo de Alto Fluxo por
Cacircnula Nasal diminui a taxa de intubaccedilatildeo e internaccedilatildeo em
UTIA BVA grave eacute um fator de risco para o desenvolvimento de
Asma
Email alfonsoimunevidacombr
12346 pares de gecircmeos por 10 anos
Concordacircncia entre os gecircmeos em
relaccedilatildeo a hospitalizaccedilatildeo por VSR
bull 066 nos gecircmeos homozigoacuteticos
bull 053 nos gecircmeos dizigoacuteticos
Estimou-se uma contribuiccedilatildeo
geneacutetica de 16 a 20 para a gravidade
da doenccedila
Thomsen SF - Pediatrics 2008
FATORES GENEacuteTICOS
ldquoPattern recognition receptorsrdquo (PRRs) satildeo os mediadores
chave da resposta imune inata contra o VSR
No trato respiratoacuterio inferior o VSR eacute reconhecido pelo receptor
transmembrana Toll-like 4 (TLR4) presente em macroacutefagos e
ceacutelulas dendiacutetricas e ocorre a produccedilatildeo de citocinas proacute-
inflamatoacuterias e a subsequumlente ativaccedilatildeo da resposta imune
Variaccedilotildees geneacuteticas do TLR4 foram associadas com o risco de
BVA grave por VSR mas os resultados satildeo controversos
SNP no gene TLR4 Asp299Gly e
Thr399Ile
99 internados por por VSR
82 pacientes ambulatoriais
90 adultos saudaacuteveis
Os polimorfismos no TLR4 foram
mais frequumlentes no grupo com
BVA grave comparado aos 2
outros grupos
Tal G - J Infect Dis 2004
Influecircncia dos polimorfismos no
gene TLR4 Asp299Gly e
Thr399Ile sobre a produccedilatildeo de
citocinas
Douville RN - PLoS One 2010
FATORES GENEacuteTICOS
Avaliaccedilatildeo se polimorfismo em outros receptores Toll-like aleacutem
do TLR4 estatildeo relacionados a susceptibilidade a BVA por VSR
Investigados 19 polimorfismos nos receptores Toll-like 1 2 3 5
6 9 e 10
Encontrou-se associaccedilatildeo entre polimorfismos nos receptores 9
e 10
Mailaparambil B - Dis Markers 2008
106 crianccedilas hospitalizadas por VSR 126 adultos saudaacuteveis
Associaccedilatildeo de trecircs SNP -28CC -403AG e In11TT no gene RANTES com a
gravidade da doenccedila
Amanatidou V - Pediatr Infect Dis J 2008
Natildeo houve associaccedilatildeo
com polimorfismos
isoladamente mas os 3
polimorfismos
combinados formando
haploacutetipo gecircnico eram
mais comuns nos casos
que nos controles
296 pacientes com VSR 113 controles
Polimorfismo no receptor da Vitamina D (Thr1Meth rs10735810) estaacute associado com
a propensatildeo a ter BVA
Portadores do polimorfismo do alelo T ldquominorrdquo tem maior propensatildeo
Kresfelder TL - J Med Virol 2011
Anaacutelise de 384 polimorfismos em 470 crianccedilas hospitalizadas por VSR e 1008
controles
Polimorfismos nos genes da resposta imune inata no receptor da Vitamina D
(rs10735810) JUN (rs11688) IFNA5 (rs10757212) e NOS2 (rs1060826)
demonstraram forte associaccedilatildeo com BVA Janssen R - J Infect Dis 2007
TIPO DE VIacuteRUS
O VSR leva a um quadro mais
grave comparado aos outros
Viacuterus
Ricetto AGL - Brazilian Journal of Infectious Disease - 2006
152 lactentes internados por BVA
Oximetria de pulso na admissatildeo menor que 90 estava associada agrave
presenccedila de VSR (RR 219 95 CI 110-437)
Conclusatildeo Natildeo haacute diferenca na gravidade da BVA nos pacientes infectados
pelo VSR quando comparada a outros viacuterus DrsquoElia C - Revista da Sociedade Brasileira de Medicina Tropical 2005
89 lactentes internados por BVA
471 - VSR
Conclusatildeo A gravidade da BVA eacute maior nos pacientes infectados pelo VSR
quando comparada a outros viacuterus
Hervaacutes D - Eur J Clin Microbiol Infect Dis 2012
Estudo retrospectivo com 2384 lactentes internados por BVA
627 - VSR
COINFECCcedilAtildeO VIRAL
A coinfecccedilatildeo leva a um pior
prognoacutestico
Conclusatildeo As coinfecccedilotildees virais parecem natildeo alterar o prognoacutestico de lactentes
hospitalizados com infecccedilatildeo aguda por VSR
De Paulis M - J Pediatr 2011
176 lactentes hospitalizados com infecccedilatildeo aguda por VSR
121 - apenas VSR
55 - coinfecccedilatildeo
Conclusatildeo As coinfecccedilotildees virais natildeo estatildeo associadas a pior prognoacutestico Nascimento MS - Clinics 2010
76 lactentes com BVA
Desfechos avaliados internaccedilatildeo e internaccedilatildeo em UTI
935 de identificaccedilatildeo do viacuterus (40 - coinfecccedilatildeo)
da Silva ER - BMC Infectious Disease 2013
260 lactentes hospitalizados por BVA
85 de identificaccedilatildeo do viacuterus
65 - codetecccedilatildeo
Codetecccedilatildeo de VSR e RVH
apresentaram maior tempo de
internaccedilatildeo e de suplementaccedilatildeo de O2
comparados aos sem codetecccedilatildeo(
p=0004)
da Silva ER - BMC Infectious Disease 2013
da Silva ER - BMC Infectious Disease 2013
van Drunen Littel - Current Opinion in Virology 2012
PALIMIZUMABE
ANTICORPO MONOCLONAL ESPECIacuteFICO CONTRA VSR
Prematuros com IG lt 29 semanas ateacute 1 ano de idade
Prematuros de 29 a 32 semanas ateacute 6 meses de idade
Cardiopatas ou portadores de doenccedila pulmonar crocircnica ateacute 2 anos
de idade desde que em tratamento cliacutenico para essas condiccedilotildees nos
uacuteltimos seis meses
Prematuros de 32 a 35 semanas ateacute seis meses de vida desde que
apresentem dois ou mais fatores de risco crianccedila institucionalizada
irmatildeo em idade escolar poluiccedilatildeo ambiental doenccedilas
neuromusculares e anomalias congecircnitas de vias aeacutereas Sociedade Brasileira de Pediatria Sociedade Brasileira de
Imunizaccedilotildees
PALIMIZUMABE
ANTICORPO MONOCLONAL ESPECIacuteFICO CONTRA VSR
DOSE 15 mgkg de peso
VIA Intramuscular
NUacuteMERO DE DOSES 5
MESES Marccedilo a Setembro Sociedade Brasileira de Pediatria Sociedade Brasileira de
Imunizaccedilotildees
TRATAMENTO
OXIGENOTERAPIA
TRATAMENTO DE SUPORTE
BRONCODILATADOR INALATOacuteRIO
CORTICOacuteIDE SISTEcircMICO OU INALATOacuteRIO
FISIOTERAPIA RESPIRATOacuteRIA
EPINEFRINA INALATOacuteRIA
SOLUCcedilAtildeO HIPERTOcircNICA INALATOacuteRIA
HELIOX
VENTILACcedilAtildeO NAtildeO INVASIVA
VENTILACcedilAtildeO COM ALTO FLUXO POR CAcircNULA NASAL
APESAR DO AUMENTO DE ARTIGOS NA
LITERATURA SOBRE AS OPCcedilOtildeES DE
TRATAMENTO A SUPLEMENTACcedilAtildeO DE
OXIGEcircNIO CONTINUA SENDO O ASPECTO
MAIS IMPORTANTE DA TERAPEcircUTICA PARA
BRONQUIOLITE Da Dalt L - Early Hum Dev 2013 Jun
OXIGENOTERAPIA
OXIGENOTERAPIA
RECOMENDACcedilAtildeO
Suplementaccedilatildeo de Oxigecircnio eacute indicada se a Saturaccedilatildeo de
Oxigecircnio estiver abaixo de 90 em lactentes previamente
saudaacuteveis
Pode ser utilizada a Oximetria de Pulso
American Academy of Pediatrics - Pediatrics 2006
Da Dalt L - Early Hum Dev 2013 Jun
TRATAMENTO DE SUPORTE
ASPIRACcedilAtildeO NASAL - aumenta a permeabilidade das vias aeacutereas e melhora
a ingesta oral Natildeo haacute evidecircncia da eficaacutecia da Aspiraccedilatildeo Nasofariacutengea
HIDRATACcedilAtildeO - muito importante nas crianccedilas com dificuldade de se
alimentar
ALIMENTACcedilAtildeO - para os casos leves orientar dieta fracionada e
manutenccedilatildeo do aleitamento materno Para casos moderados ou graves
optar por via endovenosa ou sonda nasogaacutestrica
Bronchodilators for bronchiolitis
28 estudos incluindo 1912 crianccedilas com BVA atendidas na emergecircncia ou
internadas comparando o uso de broncodilatadores inalatoacuterios com placeboA
utilizaccedilatildeo de Broncodilatadores inalatoacuteriosNatildeo melhorou a saturaccedilatildeo de
oxigecircnioNatildeo reduziu a taxa de internaccedilotildeesNatildeo reduziu a duraccedilatildeo da
internaccedilatildeoEm alguns estudos demonstrou melhora nos sintomas
CONCLUSAtildeO BRONCODILATADORES INALATOacuteRIOS NAtildeO MELHORAM A
SATURACcedilAtildeO DE OXIGEcircNIO NAtildeO DIMINUEM A TAXA DE INTERNACcedilAtildeO E
NAtildeO REDUZEM A NA DURACcedilAtildeO DA MESMA
Gadomski AM - Cochrane Database Syst Rev
2010
BRONCODILATADORES
RECOMENDACcedilAtildeO
Broncodilatadores beta-adreneacutergicos e alfa-adreneacutergicos natildeo devem
ser utilizados de rotina
Broncodilatadores beta-adreneacutergicos (Albuterol Salbutamol) podem
ser testados e devem ser continuados apenas se for verificada uma
resposta positiva
Anticolineacutergicos natildeo demonstraram alterar o curso da BVA natildeo
havendo justificativa para sua utilizaccedilatildeo American Academy of Pediatrics - Pediatrics 2006
Glucocorticoids for acute viral bronchiolitis in
infants and young children
17 estudos incluindo 2596 crianccedilas com BVA atendidas na emergecircncia ou
internadas comparando o uso de corticosteroacuteides inalatoacuterios ou sistecircmicos com
placeboA utilizaccedilatildeo de CorticoacuteideNatildeo reduziu a taxa de internaccedilotildeesNatildeo reduziu
a duraccedilatildeo da internaccedilatildeoNatildeo alterou a gravidade da evoluccedilatildeo os sintomas ou a
funccedilatildeo pulmonar
CONCLUSAtildeO AS EVIDEcircNCIAS ATUAIS NAtildeO DEMONSTRAM UM EFEITO
CLIacuteNICO RELEVANTE DA UTILIZACcedilAtildeO DE CORTICOacuteIDES SISTEcircMICOS OU
INALATOacuteRIOS NA TAXA DE INTERNACcedilAtildeO OU NA DURACcedilAtildeO DA MESMA
Fernandes RM - Cochrane Database Syst Rev 2013
Jun
CORTICOSTEROacuteIDES
RECOMENDACcedilAtildeO
Corticosteroacuteides Sistecircmicos natildeo devem ser utilizados de rotina
Corticosteroacuteides Inalatoacuterios natildeo devem ser utilizados de rotina
American Academy of Pediatrics - Pediatrics 2006
Revisatildeo dos artigos que compararam a realizaccedilatildeo ou natildeo de fisioterapia
respiratoacuteria para pacientes com BVA
Selecionados 9 estudos incluindo 891 pacientesNatildeo houve diferenccedila em relaccedilatildeo
agrave
Gravidade da evoluccedilatildeo
Duraccedilatildeo da internaccedilatildeo
Utilizaccedilatildeo de oxigecircnio
CONCLUSAtildeO A FISIOTERAPIA RESPIRATOacuteRIA NAtildeO DIMINUI A GRAVIDADE
DA DOENCcedilA O TEMPO DE INTERNACcedilAtildeO OU A UTILIZACcedilAtildeO DE OXIGENIO
Roque I Figuls M - Cochrane Database Syst Rev
2012
Chest Physiotherapy for Acute Bronchiolitis in
paediatric patients between 0 and 24 months old
FISIOTERAPIA RESPIRATOacuteRIA
RECOMENDACcedilAtildeO
Fisioterapia Respiratoacuteria natildeo deve ser indicada de rotina
American Academy of Pediatrics - Pediatrics 2006
Epinephrine for bronchiolitis
Avaliaccedilatildeo de 19 estudos randomizados (2256 pacientes) comparando o uso de
inalaccedilatildeo de Epinefrina com placebo ou outra intervenccedilatildeo
Para pacientes natildeo internados a Epinefrina foi superior ao placebo em evitar a
internaccedilatildeo no primeiro dia mas natildeo no seacutetimo dia
Natildeo houve diferenccedila no dia 1 ou 7 em relaccedilatildeo agrave utilizaccedilatildeo de broncodilatadores
Para pacientes internados natildeo houve diferenccedila na duraccedilatildeo da internaccedilatildeo
CONCLUSAtildeO A INALACcedilAtildeO COM EPINEFRINA DEMONSTROU
SUPERIORIDADE EM RELACcedilAtildeO AO PLACEBO NAS PRIMEIRAS 24 HORAS
NAgraveO HOUVE BENEFIacuteCIOS EM RELACcedilAtildeO AO TEMPO DE INTERNACcedilAtildeO
HARTLING L - Cochrane Database Syst Rev
2011
Estudo multicecircntrico duplo cego comparando inalaccedilatildeo com adrenalina e soluccedilatildeo
salina em 404 pacientes com bronquiolite moderada a graveNatildeo houve diferenccedila
em relaccedilatildeo agrave
Duraccedilatildeo da Internaccedilatildeo
Utilizaccedilatildeo de oxigecircnio
Necessidade de suporte ventilatoacuterio
Melhora do escore cliacutenico
Skjerven- N Engl J Med 2013 Jun
CONCLUSAtildeO A UTILIZACcedilAtildeO DE ADRENALINA INALATOacuteRIA NAtildeO FOI
SUPERIOR A INALACcedilAtildeO COM SOLUCcedilAtildeO SALINA
Skjerven- N Engl J Med 2013 Jun
Nebulized hypertonic saline solution for acute
bronchiolitis in infants
Avaliaccedilatildeo de 4 estudos randomizados comparando o uso de inalaccedilatildeo de Soluccedilatildeo
Salina Hiertocircnica a 3 com placebo
Incluiacutedos 254 lactentes com BVA 189 internados e 65 ambulatoriais
Pacientes tratados com salina hipertocircnica
Menor tempo de internaccedilatildeo (-094 dias - p=00006)
Melhor escore cliacutenico (p = 0003)
Natildeo houve efeitos adversos
CONCLUSAtildeO A INALACcedilAtildeO COM SALINA HIPERTOcircNICA PODE REDUZIR A
DURACcedilAtildeO DA INTERNACcedilAtildeO E MELHORAR O ESCORE CLIacuteNICO DE
LACTENTES COM BVA ZHANG L - Cochrane Database Syst Rev
2008
Revisatildeo dos artigos que avaliaram crianccedilas internadas em UTI por BVA e que
receberam inalaccedilotildees com Heliox
Selecionados 4 estudos incluindo 84 pacientes
Os pacientes que receberam inalaccedilotildees com Heliox tiveram melhor Escore cliacutenico na
primeira hora de tratamento quando comparados aos que receberam ar ou O2
(p=0006)
Natildeo houve diferenccedila em relaccedilatildeo agrave
Necessidade de Intubaccedilatildeo
Tempo de Ventilaccedilatildeo Mecacircnica
Duraccedilatildeo da internaccedilatildeo na UTI Liet JM- Cochrane Database Syst Rev
2010
Heliox inhalation therapy for bronchiolitis in
infants
Estudos prospectivo randiomizado com lactentes lt 6 meses internados em UTI
por infecccedilatildeo grave por VSR
Um grupo recebeu CPAP nasal (6 cm H2)) e o grupo controle recebeu O2 por
umidificador aquecido
Apoacutes 6 horas o grupo que recebeu CPAP nasal apresentou
Maior melhora do Escore Cliacutenico (p=003)
Maior melhora do Esforccedilo Respiratoacuterio (p=004)
CONCLUSAtildeO O CPAP NASAL RAPIDAMENTE MELHORA O ESCORE
CLIacuteNICO E DIMINUI O ESFORCcedilO RESPIRATOacuteRIO Mileacutesi C- Pediatr Pulmonol 2013
Branco - Controle Preto - CPAP nasal
Mileacutesi C- Pediatr Pulmonol 2013
Estudo com 520 crianccedilas internadas com BVA em UTI pediaacutetrica de 2000 a 2009
776 necessitaram Suporte Ventilatoacuterio
Destes 714 tentaram Ventilaccedilatildeo natildeo-invasiva antes da intubaccedilatildeo
832 destes pacientes natildeo necessitaram Intubaccedilatildeo
Ao longo dos anos aumentou a utilizacatildeo de VNI (28 ano) e diminuiu a taxa
de intubaccedilatildeo (19 ano)
Os pacientes em VNI titeram uma diminuiccedilatildeo no tempo de internaccedilatildeo
comparados aos pacientes que foram intubados (238 dias X 519 dias)
Ganu SS - Intensive Care Med 2012
Ganu SS - Intensive Care Med 2012
CONCLUSAtildeO A VENTILACcedilAtildeO NAtilde0-INVASIVA FOI BEM SUCEDIDA NA
MAIORIA DOS PACIENTES E REDUZIU O TEMPO DE INTERNACcedilAtildeO PELA
METADE
Ganu SS - Intensive Care Med 2012
Ventilaccedilatildeo Natildeo-Invasiva
Ventilaccedilatildeo Invasiva
Objetivo Determinar se a introduccedilatildeo de Ventilaccedilatildeo de Alto Fluxo por Cacircnula Nasal
(HFNC) diminuiu a taxa de intubaccedilatildeo em pacientes internados com BVA na UTI
MEacuteTODO estudo retrospectivo comparando a evoluccedilatildeo dos pacientes antes e
apoacutes a introduccedilatildeo da HFNC
RESULATDOS apoacutes a introduccedilatildeo da HFNC 9 dos pacientes internados em UTI
necessitaram intubaccedilatildeo contra 23 antes dessa terapia (p=0043) diminuiccedilatildeo de
68
Apoacutes a introduccedilatildeo da HFNC o tempo de internaccedilatildeo em UTI caiu de 6 para 4 dias
CONCLUSAtildeO A HFNC DIMINUI A TAXA DE INTUBACcedilAtildeO E O TEMPO DE
INTERNACcedilAtildeO EM UTI
McKiernan C - J Pediatr 2010
Ventilaccedilatildeo de Alto Fluxo por Cacircnula Nasal
ANTIBIOacuteTICOS
RECOMENDACcedilAtildeO
Agentes antibacterianos devem ser utilizados em crianccedilas com
indicativos de coexistecircncia de infecccedilatildeo bacteriana
Quando presente a infecatildeo bacteriana deve ser tratada da mesma
maneira que na ausecircncia de BVA
Estudos retrospectivos e prospectivos identificaram infecccedilatildeo
bacteriana secundaacuteria em 0 a 12 dos pacientes American Academy of Pediatrics - Pediatrics 2006
232 lactentes internados por BVA
227 realizaram Radiografia de Toacuterax
624 - Distensatildeo ou espessamento das paredes brocircnquicas
199 - Opacidade focal
177 - Atelectasia
A radiografia de Toacuterax levou agrave prescriccedilatildeo de antibioacuteticos em 6 dos pacientes
(26) e ao diagnoacutestico de malformaccedilatildeo vascular em 1 paciente (04)
Carsin A - Arch Pediatr 2012
35 pacientes (154) realizaram uma segunda Radiografia de Toacuterax
629 - Pneumonia eou Atelectasia
171 dos pacienets teve a conduta modificada em funccedilatildeo da Radiografia
CONCLUSAtildeO A RADIOGRAFIA DE TOacuteRAX CONTRIBUI PARCIALMENTE
PARA O TRATAMENTO POR OUTRO LADO Eacute UacuteTIL QUANDO O PACIENTE
NAtildeO APRESENTA A MELHORA ESPERADA OU QUANDO O QUADRO Eacute
GARVE A INDICACcedilAtildeO DE RADIOGRAFIA DE TOacuteRAX PARA BVA DEVE SER
FEITA CASO A CASO
Carsin A - Arch Pediatr 2012
Comparaccedilatildeo da conduta antes e apoacutes a publicaccedilatildeo do Consenso Americano no
Tratamento da Bronquiolite
Natildeo houve reduccedilatildeo da utilizaccedilatildeo de
Broncodilatadores (536 vs 542 P = 091)
Corticoacuteides Sistecircmicos (219 vs 178 P = 031)
Antibioacuteticos (336 vs 297 P = 051)
Houve reduccedilatildeo na realizaccedilatildeo de Radiografias de Toacuterax (653 vs 486 P =
0005)
Johnson LW - Pediatrics 2013 Mar
Natildeo houve necessidade de internaccedilatildeo em UTI nos pacientes que fizeram O2
domiciliar
A taxa de internaccedilatildeo por BVA caiu de 40 para 31
CONCLUSAtildeO A OXIGENOTERAPIA DOMICILIAR Eacute UMA FORMA EFETIVA DE
DIMINUIR A TAXA DE INTERNACcedilAtildeO POR BVA
Halstead S - Pediatrics
2012
A BRONQUIOLITE VIRAL AGUDA
AUMENTA O RISCO DA CRIANCcedilA
DESENVOLVER ASMA
Adolescent asthma after rhinovirus and
respiratory syncytial virus bronchiolitis
Questionaacuterio enviado a 96 pacientes com idade meacutedia de 165 anos
hospitalizados antes dos 2 anos de idade por BVA por VSR ou
Rinoviacuterus
A partir do qusetionaacuterio foi realizado um acompanhamento
prospectivo
Comparaccedilatildeo da ocorrecircncia de Asma nesse grupo com grupo
controle
Diagnoacutestico meacutedico de Asma
30 dos pacientes com antecedente de BVA
5 dos pacientes do grupo controle
CONCLUSAtildeO PACIENTES INTERNADOS POR BVA POR VSR OU
RINOVIacuteRUS ANTES DOS 2 ANOS DE IDADE TEM MAIOR RISCO DE
APRESENTAR ASMA ENTRE 15 E 18 ANOS DO QUE A POPULACcedilAtildeO
GERAL
Ruotsalainen M - Pediatr Pulmonol 2013 Jul (IN PRESS)
James KM - JACI 2013 Jul (IN PRESS)
Beigelman A - Curr Opin Allergy Clin Immunol 2013
BVA na infacircncia eacute um fator de risco para
sibilacircncia persistente e Asma
Se a associaccedilatildeo entre BVA e Asma subsequente
eacute causal ou reflexo de uma predisposiccedilatildeo
provavelmente depende de fatores do hospedeiro
e efeitos especiacutefico dos viacuterus
Trenholme AA - Ped Pulmol 2012
94 pacientes avaliados um ano apoacutes internaccedilatildeo por BVA grave
Desfechos avaliados
Tosse crocircnica - 30
Asculta alterada - 32
Rx Toacuterax alterado - 62
3 desfechos alterados - 11
2 desfechos alterados - 71
Koponen P - JACI 2013
Portadores do alelo G na posiccedilatildeo -1082 do gene IL-10 apresentam proteccedilatildeo
contra desenvolvimento de Asma apoacutes BVA
Genes com Polimorfismos associados agrave sibilacircncia persistente apoacutes BVA por
VSR
IL-8 IL-19 IL-20 IL-13 IFNG RANTES Drysdale SB - Acta Paediatrica
2012
CONCLUSOtildeES
A BVA apresenta uma enorme relevacircncia em relaccedilatildeo agrave
morbidade nos primeiros 2 anos de vida
As manifestaccedilotildees cliacutenicas e a evoluccedilatildeo apresentam muita
variabilidade
O diagnoacutestico eacute cliacutenico natildeo sendo necessaacuterios exames
subsidiaacuterios
Prematuridade tabagismo passivo baixa idade ausecircncia de
aleitamento materno doenccedila pulmonar crocircnica e cardiopatia
congecircnita satildeo fatores de risco bem definidos
Existem polimorfismos geneacuteticos que estatildeo associados a
maior gravidade
CONCLUSOtildeES
Ainda existe controveacutersia em relaccedilatildeo a se o tipo de viacuterus e a
coinfecccedilatildeo viral se relacionam com a gravidade
O Palimizumabe deve ser indicado nos grupos de risco
A oxigenoterapia eacute o fator principal no tratamento
Os broncodilatadores podem ser tentados mas soacute devem
ser continuados se houver uma resposta satisfatoacuteria
Natildeo devem ser usados corticoides sistecircmicos ou inalatoacuterios
CONCLUSOtildeES
A Fisioterapia respiratoacuteria natildeo apresenta benefiacutecio
comprovado
A inalaccedilatildeo com soluccedilatildeo salina hipertocircnica melhora os
sintomas e diminui a taxa de internaccedilatildeo
A Ventilaccedilatildeoo Natildeo Invasiva pode contribuir para a diminuiccedilatildeo
da necessidade de intubaccedilatildeoA Ventilaccedilatildeo de Alto Fluxo por
Cacircnula Nasal diminui a taxa de intubaccedilatildeo e internaccedilatildeo em
UTIA BVA grave eacute um fator de risco para o desenvolvimento de
Asma
Email alfonsoimunevidacombr
FATORES GENEacuteTICOS
ldquoPattern recognition receptorsrdquo (PRRs) satildeo os mediadores
chave da resposta imune inata contra o VSR
No trato respiratoacuterio inferior o VSR eacute reconhecido pelo receptor
transmembrana Toll-like 4 (TLR4) presente em macroacutefagos e
ceacutelulas dendiacutetricas e ocorre a produccedilatildeo de citocinas proacute-
inflamatoacuterias e a subsequumlente ativaccedilatildeo da resposta imune
Variaccedilotildees geneacuteticas do TLR4 foram associadas com o risco de
BVA grave por VSR mas os resultados satildeo controversos
SNP no gene TLR4 Asp299Gly e
Thr399Ile
99 internados por por VSR
82 pacientes ambulatoriais
90 adultos saudaacuteveis
Os polimorfismos no TLR4 foram
mais frequumlentes no grupo com
BVA grave comparado aos 2
outros grupos
Tal G - J Infect Dis 2004
Influecircncia dos polimorfismos no
gene TLR4 Asp299Gly e
Thr399Ile sobre a produccedilatildeo de
citocinas
Douville RN - PLoS One 2010
FATORES GENEacuteTICOS
Avaliaccedilatildeo se polimorfismo em outros receptores Toll-like aleacutem
do TLR4 estatildeo relacionados a susceptibilidade a BVA por VSR
Investigados 19 polimorfismos nos receptores Toll-like 1 2 3 5
6 9 e 10
Encontrou-se associaccedilatildeo entre polimorfismos nos receptores 9
e 10
Mailaparambil B - Dis Markers 2008
106 crianccedilas hospitalizadas por VSR 126 adultos saudaacuteveis
Associaccedilatildeo de trecircs SNP -28CC -403AG e In11TT no gene RANTES com a
gravidade da doenccedila
Amanatidou V - Pediatr Infect Dis J 2008
Natildeo houve associaccedilatildeo
com polimorfismos
isoladamente mas os 3
polimorfismos
combinados formando
haploacutetipo gecircnico eram
mais comuns nos casos
que nos controles
296 pacientes com VSR 113 controles
Polimorfismo no receptor da Vitamina D (Thr1Meth rs10735810) estaacute associado com
a propensatildeo a ter BVA
Portadores do polimorfismo do alelo T ldquominorrdquo tem maior propensatildeo
Kresfelder TL - J Med Virol 2011
Anaacutelise de 384 polimorfismos em 470 crianccedilas hospitalizadas por VSR e 1008
controles
Polimorfismos nos genes da resposta imune inata no receptor da Vitamina D
(rs10735810) JUN (rs11688) IFNA5 (rs10757212) e NOS2 (rs1060826)
demonstraram forte associaccedilatildeo com BVA Janssen R - J Infect Dis 2007
TIPO DE VIacuteRUS
O VSR leva a um quadro mais
grave comparado aos outros
Viacuterus
Ricetto AGL - Brazilian Journal of Infectious Disease - 2006
152 lactentes internados por BVA
Oximetria de pulso na admissatildeo menor que 90 estava associada agrave
presenccedila de VSR (RR 219 95 CI 110-437)
Conclusatildeo Natildeo haacute diferenca na gravidade da BVA nos pacientes infectados
pelo VSR quando comparada a outros viacuterus DrsquoElia C - Revista da Sociedade Brasileira de Medicina Tropical 2005
89 lactentes internados por BVA
471 - VSR
Conclusatildeo A gravidade da BVA eacute maior nos pacientes infectados pelo VSR
quando comparada a outros viacuterus
Hervaacutes D - Eur J Clin Microbiol Infect Dis 2012
Estudo retrospectivo com 2384 lactentes internados por BVA
627 - VSR
COINFECCcedilAtildeO VIRAL
A coinfecccedilatildeo leva a um pior
prognoacutestico
Conclusatildeo As coinfecccedilotildees virais parecem natildeo alterar o prognoacutestico de lactentes
hospitalizados com infecccedilatildeo aguda por VSR
De Paulis M - J Pediatr 2011
176 lactentes hospitalizados com infecccedilatildeo aguda por VSR
121 - apenas VSR
55 - coinfecccedilatildeo
Conclusatildeo As coinfecccedilotildees virais natildeo estatildeo associadas a pior prognoacutestico Nascimento MS - Clinics 2010
76 lactentes com BVA
Desfechos avaliados internaccedilatildeo e internaccedilatildeo em UTI
935 de identificaccedilatildeo do viacuterus (40 - coinfecccedilatildeo)
da Silva ER - BMC Infectious Disease 2013
260 lactentes hospitalizados por BVA
85 de identificaccedilatildeo do viacuterus
65 - codetecccedilatildeo
Codetecccedilatildeo de VSR e RVH
apresentaram maior tempo de
internaccedilatildeo e de suplementaccedilatildeo de O2
comparados aos sem codetecccedilatildeo(
p=0004)
da Silva ER - BMC Infectious Disease 2013
da Silva ER - BMC Infectious Disease 2013
van Drunen Littel - Current Opinion in Virology 2012
PALIMIZUMABE
ANTICORPO MONOCLONAL ESPECIacuteFICO CONTRA VSR
Prematuros com IG lt 29 semanas ateacute 1 ano de idade
Prematuros de 29 a 32 semanas ateacute 6 meses de idade
Cardiopatas ou portadores de doenccedila pulmonar crocircnica ateacute 2 anos
de idade desde que em tratamento cliacutenico para essas condiccedilotildees nos
uacuteltimos seis meses
Prematuros de 32 a 35 semanas ateacute seis meses de vida desde que
apresentem dois ou mais fatores de risco crianccedila institucionalizada
irmatildeo em idade escolar poluiccedilatildeo ambiental doenccedilas
neuromusculares e anomalias congecircnitas de vias aeacutereas Sociedade Brasileira de Pediatria Sociedade Brasileira de
Imunizaccedilotildees
PALIMIZUMABE
ANTICORPO MONOCLONAL ESPECIacuteFICO CONTRA VSR
DOSE 15 mgkg de peso
VIA Intramuscular
NUacuteMERO DE DOSES 5
MESES Marccedilo a Setembro Sociedade Brasileira de Pediatria Sociedade Brasileira de
Imunizaccedilotildees
TRATAMENTO
OXIGENOTERAPIA
TRATAMENTO DE SUPORTE
BRONCODILATADOR INALATOacuteRIO
CORTICOacuteIDE SISTEcircMICO OU INALATOacuteRIO
FISIOTERAPIA RESPIRATOacuteRIA
EPINEFRINA INALATOacuteRIA
SOLUCcedilAtildeO HIPERTOcircNICA INALATOacuteRIA
HELIOX
VENTILACcedilAtildeO NAtildeO INVASIVA
VENTILACcedilAtildeO COM ALTO FLUXO POR CAcircNULA NASAL
APESAR DO AUMENTO DE ARTIGOS NA
LITERATURA SOBRE AS OPCcedilOtildeES DE
TRATAMENTO A SUPLEMENTACcedilAtildeO DE
OXIGEcircNIO CONTINUA SENDO O ASPECTO
MAIS IMPORTANTE DA TERAPEcircUTICA PARA
BRONQUIOLITE Da Dalt L - Early Hum Dev 2013 Jun
OXIGENOTERAPIA
OXIGENOTERAPIA
RECOMENDACcedilAtildeO
Suplementaccedilatildeo de Oxigecircnio eacute indicada se a Saturaccedilatildeo de
Oxigecircnio estiver abaixo de 90 em lactentes previamente
saudaacuteveis
Pode ser utilizada a Oximetria de Pulso
American Academy of Pediatrics - Pediatrics 2006
Da Dalt L - Early Hum Dev 2013 Jun
TRATAMENTO DE SUPORTE
ASPIRACcedilAtildeO NASAL - aumenta a permeabilidade das vias aeacutereas e melhora
a ingesta oral Natildeo haacute evidecircncia da eficaacutecia da Aspiraccedilatildeo Nasofariacutengea
HIDRATACcedilAtildeO - muito importante nas crianccedilas com dificuldade de se
alimentar
ALIMENTACcedilAtildeO - para os casos leves orientar dieta fracionada e
manutenccedilatildeo do aleitamento materno Para casos moderados ou graves
optar por via endovenosa ou sonda nasogaacutestrica
Bronchodilators for bronchiolitis
28 estudos incluindo 1912 crianccedilas com BVA atendidas na emergecircncia ou
internadas comparando o uso de broncodilatadores inalatoacuterios com placeboA
utilizaccedilatildeo de Broncodilatadores inalatoacuteriosNatildeo melhorou a saturaccedilatildeo de
oxigecircnioNatildeo reduziu a taxa de internaccedilotildeesNatildeo reduziu a duraccedilatildeo da
internaccedilatildeoEm alguns estudos demonstrou melhora nos sintomas
CONCLUSAtildeO BRONCODILATADORES INALATOacuteRIOS NAtildeO MELHORAM A
SATURACcedilAtildeO DE OXIGEcircNIO NAtildeO DIMINUEM A TAXA DE INTERNACcedilAtildeO E
NAtildeO REDUZEM A NA DURACcedilAtildeO DA MESMA
Gadomski AM - Cochrane Database Syst Rev
2010
BRONCODILATADORES
RECOMENDACcedilAtildeO
Broncodilatadores beta-adreneacutergicos e alfa-adreneacutergicos natildeo devem
ser utilizados de rotina
Broncodilatadores beta-adreneacutergicos (Albuterol Salbutamol) podem
ser testados e devem ser continuados apenas se for verificada uma
resposta positiva
Anticolineacutergicos natildeo demonstraram alterar o curso da BVA natildeo
havendo justificativa para sua utilizaccedilatildeo American Academy of Pediatrics - Pediatrics 2006
Glucocorticoids for acute viral bronchiolitis in
infants and young children
17 estudos incluindo 2596 crianccedilas com BVA atendidas na emergecircncia ou
internadas comparando o uso de corticosteroacuteides inalatoacuterios ou sistecircmicos com
placeboA utilizaccedilatildeo de CorticoacuteideNatildeo reduziu a taxa de internaccedilotildeesNatildeo reduziu
a duraccedilatildeo da internaccedilatildeoNatildeo alterou a gravidade da evoluccedilatildeo os sintomas ou a
funccedilatildeo pulmonar
CONCLUSAtildeO AS EVIDEcircNCIAS ATUAIS NAtildeO DEMONSTRAM UM EFEITO
CLIacuteNICO RELEVANTE DA UTILIZACcedilAtildeO DE CORTICOacuteIDES SISTEcircMICOS OU
INALATOacuteRIOS NA TAXA DE INTERNACcedilAtildeO OU NA DURACcedilAtildeO DA MESMA
Fernandes RM - Cochrane Database Syst Rev 2013
Jun
CORTICOSTEROacuteIDES
RECOMENDACcedilAtildeO
Corticosteroacuteides Sistecircmicos natildeo devem ser utilizados de rotina
Corticosteroacuteides Inalatoacuterios natildeo devem ser utilizados de rotina
American Academy of Pediatrics - Pediatrics 2006
Revisatildeo dos artigos que compararam a realizaccedilatildeo ou natildeo de fisioterapia
respiratoacuteria para pacientes com BVA
Selecionados 9 estudos incluindo 891 pacientesNatildeo houve diferenccedila em relaccedilatildeo
agrave
Gravidade da evoluccedilatildeo
Duraccedilatildeo da internaccedilatildeo
Utilizaccedilatildeo de oxigecircnio
CONCLUSAtildeO A FISIOTERAPIA RESPIRATOacuteRIA NAtildeO DIMINUI A GRAVIDADE
DA DOENCcedilA O TEMPO DE INTERNACcedilAtildeO OU A UTILIZACcedilAtildeO DE OXIGENIO
Roque I Figuls M - Cochrane Database Syst Rev
2012
Chest Physiotherapy for Acute Bronchiolitis in
paediatric patients between 0 and 24 months old
FISIOTERAPIA RESPIRATOacuteRIA
RECOMENDACcedilAtildeO
Fisioterapia Respiratoacuteria natildeo deve ser indicada de rotina
American Academy of Pediatrics - Pediatrics 2006
Epinephrine for bronchiolitis
Avaliaccedilatildeo de 19 estudos randomizados (2256 pacientes) comparando o uso de
inalaccedilatildeo de Epinefrina com placebo ou outra intervenccedilatildeo
Para pacientes natildeo internados a Epinefrina foi superior ao placebo em evitar a
internaccedilatildeo no primeiro dia mas natildeo no seacutetimo dia
Natildeo houve diferenccedila no dia 1 ou 7 em relaccedilatildeo agrave utilizaccedilatildeo de broncodilatadores
Para pacientes internados natildeo houve diferenccedila na duraccedilatildeo da internaccedilatildeo
CONCLUSAtildeO A INALACcedilAtildeO COM EPINEFRINA DEMONSTROU
SUPERIORIDADE EM RELACcedilAtildeO AO PLACEBO NAS PRIMEIRAS 24 HORAS
NAgraveO HOUVE BENEFIacuteCIOS EM RELACcedilAtildeO AO TEMPO DE INTERNACcedilAtildeO
HARTLING L - Cochrane Database Syst Rev
2011
Estudo multicecircntrico duplo cego comparando inalaccedilatildeo com adrenalina e soluccedilatildeo
salina em 404 pacientes com bronquiolite moderada a graveNatildeo houve diferenccedila
em relaccedilatildeo agrave
Duraccedilatildeo da Internaccedilatildeo
Utilizaccedilatildeo de oxigecircnio
Necessidade de suporte ventilatoacuterio
Melhora do escore cliacutenico
Skjerven- N Engl J Med 2013 Jun
CONCLUSAtildeO A UTILIZACcedilAtildeO DE ADRENALINA INALATOacuteRIA NAtildeO FOI
SUPERIOR A INALACcedilAtildeO COM SOLUCcedilAtildeO SALINA
Skjerven- N Engl J Med 2013 Jun
Nebulized hypertonic saline solution for acute
bronchiolitis in infants
Avaliaccedilatildeo de 4 estudos randomizados comparando o uso de inalaccedilatildeo de Soluccedilatildeo
Salina Hiertocircnica a 3 com placebo
Incluiacutedos 254 lactentes com BVA 189 internados e 65 ambulatoriais
Pacientes tratados com salina hipertocircnica
Menor tempo de internaccedilatildeo (-094 dias - p=00006)
Melhor escore cliacutenico (p = 0003)
Natildeo houve efeitos adversos
CONCLUSAtildeO A INALACcedilAtildeO COM SALINA HIPERTOcircNICA PODE REDUZIR A
DURACcedilAtildeO DA INTERNACcedilAtildeO E MELHORAR O ESCORE CLIacuteNICO DE
LACTENTES COM BVA ZHANG L - Cochrane Database Syst Rev
2008
Revisatildeo dos artigos que avaliaram crianccedilas internadas em UTI por BVA e que
receberam inalaccedilotildees com Heliox
Selecionados 4 estudos incluindo 84 pacientes
Os pacientes que receberam inalaccedilotildees com Heliox tiveram melhor Escore cliacutenico na
primeira hora de tratamento quando comparados aos que receberam ar ou O2
(p=0006)
Natildeo houve diferenccedila em relaccedilatildeo agrave
Necessidade de Intubaccedilatildeo
Tempo de Ventilaccedilatildeo Mecacircnica
Duraccedilatildeo da internaccedilatildeo na UTI Liet JM- Cochrane Database Syst Rev
2010
Heliox inhalation therapy for bronchiolitis in
infants
Estudos prospectivo randiomizado com lactentes lt 6 meses internados em UTI
por infecccedilatildeo grave por VSR
Um grupo recebeu CPAP nasal (6 cm H2)) e o grupo controle recebeu O2 por
umidificador aquecido
Apoacutes 6 horas o grupo que recebeu CPAP nasal apresentou
Maior melhora do Escore Cliacutenico (p=003)
Maior melhora do Esforccedilo Respiratoacuterio (p=004)
CONCLUSAtildeO O CPAP NASAL RAPIDAMENTE MELHORA O ESCORE
CLIacuteNICO E DIMINUI O ESFORCcedilO RESPIRATOacuteRIO Mileacutesi C- Pediatr Pulmonol 2013
Branco - Controle Preto - CPAP nasal
Mileacutesi C- Pediatr Pulmonol 2013
Estudo com 520 crianccedilas internadas com BVA em UTI pediaacutetrica de 2000 a 2009
776 necessitaram Suporte Ventilatoacuterio
Destes 714 tentaram Ventilaccedilatildeo natildeo-invasiva antes da intubaccedilatildeo
832 destes pacientes natildeo necessitaram Intubaccedilatildeo
Ao longo dos anos aumentou a utilizacatildeo de VNI (28 ano) e diminuiu a taxa
de intubaccedilatildeo (19 ano)
Os pacientes em VNI titeram uma diminuiccedilatildeo no tempo de internaccedilatildeo
comparados aos pacientes que foram intubados (238 dias X 519 dias)
Ganu SS - Intensive Care Med 2012
Ganu SS - Intensive Care Med 2012
CONCLUSAtildeO A VENTILACcedilAtildeO NAtilde0-INVASIVA FOI BEM SUCEDIDA NA
MAIORIA DOS PACIENTES E REDUZIU O TEMPO DE INTERNACcedilAtildeO PELA
METADE
Ganu SS - Intensive Care Med 2012
Ventilaccedilatildeo Natildeo-Invasiva
Ventilaccedilatildeo Invasiva
Objetivo Determinar se a introduccedilatildeo de Ventilaccedilatildeo de Alto Fluxo por Cacircnula Nasal
(HFNC) diminuiu a taxa de intubaccedilatildeo em pacientes internados com BVA na UTI
MEacuteTODO estudo retrospectivo comparando a evoluccedilatildeo dos pacientes antes e
apoacutes a introduccedilatildeo da HFNC
RESULATDOS apoacutes a introduccedilatildeo da HFNC 9 dos pacientes internados em UTI
necessitaram intubaccedilatildeo contra 23 antes dessa terapia (p=0043) diminuiccedilatildeo de
68
Apoacutes a introduccedilatildeo da HFNC o tempo de internaccedilatildeo em UTI caiu de 6 para 4 dias
CONCLUSAtildeO A HFNC DIMINUI A TAXA DE INTUBACcedilAtildeO E O TEMPO DE
INTERNACcedilAtildeO EM UTI
McKiernan C - J Pediatr 2010
Ventilaccedilatildeo de Alto Fluxo por Cacircnula Nasal
ANTIBIOacuteTICOS
RECOMENDACcedilAtildeO
Agentes antibacterianos devem ser utilizados em crianccedilas com
indicativos de coexistecircncia de infecccedilatildeo bacteriana
Quando presente a infecatildeo bacteriana deve ser tratada da mesma
maneira que na ausecircncia de BVA
Estudos retrospectivos e prospectivos identificaram infecccedilatildeo
bacteriana secundaacuteria em 0 a 12 dos pacientes American Academy of Pediatrics - Pediatrics 2006
232 lactentes internados por BVA
227 realizaram Radiografia de Toacuterax
624 - Distensatildeo ou espessamento das paredes brocircnquicas
199 - Opacidade focal
177 - Atelectasia
A radiografia de Toacuterax levou agrave prescriccedilatildeo de antibioacuteticos em 6 dos pacientes
(26) e ao diagnoacutestico de malformaccedilatildeo vascular em 1 paciente (04)
Carsin A - Arch Pediatr 2012
35 pacientes (154) realizaram uma segunda Radiografia de Toacuterax
629 - Pneumonia eou Atelectasia
171 dos pacienets teve a conduta modificada em funccedilatildeo da Radiografia
CONCLUSAtildeO A RADIOGRAFIA DE TOacuteRAX CONTRIBUI PARCIALMENTE
PARA O TRATAMENTO POR OUTRO LADO Eacute UacuteTIL QUANDO O PACIENTE
NAtildeO APRESENTA A MELHORA ESPERADA OU QUANDO O QUADRO Eacute
GARVE A INDICACcedilAtildeO DE RADIOGRAFIA DE TOacuteRAX PARA BVA DEVE SER
FEITA CASO A CASO
Carsin A - Arch Pediatr 2012
Comparaccedilatildeo da conduta antes e apoacutes a publicaccedilatildeo do Consenso Americano no
Tratamento da Bronquiolite
Natildeo houve reduccedilatildeo da utilizaccedilatildeo de
Broncodilatadores (536 vs 542 P = 091)
Corticoacuteides Sistecircmicos (219 vs 178 P = 031)
Antibioacuteticos (336 vs 297 P = 051)
Houve reduccedilatildeo na realizaccedilatildeo de Radiografias de Toacuterax (653 vs 486 P =
0005)
Johnson LW - Pediatrics 2013 Mar
Natildeo houve necessidade de internaccedilatildeo em UTI nos pacientes que fizeram O2
domiciliar
A taxa de internaccedilatildeo por BVA caiu de 40 para 31
CONCLUSAtildeO A OXIGENOTERAPIA DOMICILIAR Eacute UMA FORMA EFETIVA DE
DIMINUIR A TAXA DE INTERNACcedilAtildeO POR BVA
Halstead S - Pediatrics
2012
A BRONQUIOLITE VIRAL AGUDA
AUMENTA O RISCO DA CRIANCcedilA
DESENVOLVER ASMA
Adolescent asthma after rhinovirus and
respiratory syncytial virus bronchiolitis
Questionaacuterio enviado a 96 pacientes com idade meacutedia de 165 anos
hospitalizados antes dos 2 anos de idade por BVA por VSR ou
Rinoviacuterus
A partir do qusetionaacuterio foi realizado um acompanhamento
prospectivo
Comparaccedilatildeo da ocorrecircncia de Asma nesse grupo com grupo
controle
Diagnoacutestico meacutedico de Asma
30 dos pacientes com antecedente de BVA
5 dos pacientes do grupo controle
CONCLUSAtildeO PACIENTES INTERNADOS POR BVA POR VSR OU
RINOVIacuteRUS ANTES DOS 2 ANOS DE IDADE TEM MAIOR RISCO DE
APRESENTAR ASMA ENTRE 15 E 18 ANOS DO QUE A POPULACcedilAtildeO
GERAL
Ruotsalainen M - Pediatr Pulmonol 2013 Jul (IN PRESS)
James KM - JACI 2013 Jul (IN PRESS)
Beigelman A - Curr Opin Allergy Clin Immunol 2013
BVA na infacircncia eacute um fator de risco para
sibilacircncia persistente e Asma
Se a associaccedilatildeo entre BVA e Asma subsequente
eacute causal ou reflexo de uma predisposiccedilatildeo
provavelmente depende de fatores do hospedeiro
e efeitos especiacutefico dos viacuterus
Trenholme AA - Ped Pulmol 2012
94 pacientes avaliados um ano apoacutes internaccedilatildeo por BVA grave
Desfechos avaliados
Tosse crocircnica - 30
Asculta alterada - 32
Rx Toacuterax alterado - 62
3 desfechos alterados - 11
2 desfechos alterados - 71
Koponen P - JACI 2013
Portadores do alelo G na posiccedilatildeo -1082 do gene IL-10 apresentam proteccedilatildeo
contra desenvolvimento de Asma apoacutes BVA
Genes com Polimorfismos associados agrave sibilacircncia persistente apoacutes BVA por
VSR
IL-8 IL-19 IL-20 IL-13 IFNG RANTES Drysdale SB - Acta Paediatrica
2012
CONCLUSOtildeES
A BVA apresenta uma enorme relevacircncia em relaccedilatildeo agrave
morbidade nos primeiros 2 anos de vida
As manifestaccedilotildees cliacutenicas e a evoluccedilatildeo apresentam muita
variabilidade
O diagnoacutestico eacute cliacutenico natildeo sendo necessaacuterios exames
subsidiaacuterios
Prematuridade tabagismo passivo baixa idade ausecircncia de
aleitamento materno doenccedila pulmonar crocircnica e cardiopatia
congecircnita satildeo fatores de risco bem definidos
Existem polimorfismos geneacuteticos que estatildeo associados a
maior gravidade
CONCLUSOtildeES
Ainda existe controveacutersia em relaccedilatildeo a se o tipo de viacuterus e a
coinfecccedilatildeo viral se relacionam com a gravidade
O Palimizumabe deve ser indicado nos grupos de risco
A oxigenoterapia eacute o fator principal no tratamento
Os broncodilatadores podem ser tentados mas soacute devem
ser continuados se houver uma resposta satisfatoacuteria
Natildeo devem ser usados corticoides sistecircmicos ou inalatoacuterios
CONCLUSOtildeES
A Fisioterapia respiratoacuteria natildeo apresenta benefiacutecio
comprovado
A inalaccedilatildeo com soluccedilatildeo salina hipertocircnica melhora os
sintomas e diminui a taxa de internaccedilatildeo
A Ventilaccedilatildeoo Natildeo Invasiva pode contribuir para a diminuiccedilatildeo
da necessidade de intubaccedilatildeoA Ventilaccedilatildeo de Alto Fluxo por
Cacircnula Nasal diminui a taxa de intubaccedilatildeo e internaccedilatildeo em
UTIA BVA grave eacute um fator de risco para o desenvolvimento de
Asma
Email alfonsoimunevidacombr
SNP no gene TLR4 Asp299Gly e
Thr399Ile
99 internados por por VSR
82 pacientes ambulatoriais
90 adultos saudaacuteveis
Os polimorfismos no TLR4 foram
mais frequumlentes no grupo com
BVA grave comparado aos 2
outros grupos
Tal G - J Infect Dis 2004
Influecircncia dos polimorfismos no
gene TLR4 Asp299Gly e
Thr399Ile sobre a produccedilatildeo de
citocinas
Douville RN - PLoS One 2010
FATORES GENEacuteTICOS
Avaliaccedilatildeo se polimorfismo em outros receptores Toll-like aleacutem
do TLR4 estatildeo relacionados a susceptibilidade a BVA por VSR
Investigados 19 polimorfismos nos receptores Toll-like 1 2 3 5
6 9 e 10
Encontrou-se associaccedilatildeo entre polimorfismos nos receptores 9
e 10
Mailaparambil B - Dis Markers 2008
106 crianccedilas hospitalizadas por VSR 126 adultos saudaacuteveis
Associaccedilatildeo de trecircs SNP -28CC -403AG e In11TT no gene RANTES com a
gravidade da doenccedila
Amanatidou V - Pediatr Infect Dis J 2008
Natildeo houve associaccedilatildeo
com polimorfismos
isoladamente mas os 3
polimorfismos
combinados formando
haploacutetipo gecircnico eram
mais comuns nos casos
que nos controles
296 pacientes com VSR 113 controles
Polimorfismo no receptor da Vitamina D (Thr1Meth rs10735810) estaacute associado com
a propensatildeo a ter BVA
Portadores do polimorfismo do alelo T ldquominorrdquo tem maior propensatildeo
Kresfelder TL - J Med Virol 2011
Anaacutelise de 384 polimorfismos em 470 crianccedilas hospitalizadas por VSR e 1008
controles
Polimorfismos nos genes da resposta imune inata no receptor da Vitamina D
(rs10735810) JUN (rs11688) IFNA5 (rs10757212) e NOS2 (rs1060826)
demonstraram forte associaccedilatildeo com BVA Janssen R - J Infect Dis 2007
TIPO DE VIacuteRUS
O VSR leva a um quadro mais
grave comparado aos outros
Viacuterus
Ricetto AGL - Brazilian Journal of Infectious Disease - 2006
152 lactentes internados por BVA
Oximetria de pulso na admissatildeo menor que 90 estava associada agrave
presenccedila de VSR (RR 219 95 CI 110-437)
Conclusatildeo Natildeo haacute diferenca na gravidade da BVA nos pacientes infectados
pelo VSR quando comparada a outros viacuterus DrsquoElia C - Revista da Sociedade Brasileira de Medicina Tropical 2005
89 lactentes internados por BVA
471 - VSR
Conclusatildeo A gravidade da BVA eacute maior nos pacientes infectados pelo VSR
quando comparada a outros viacuterus
Hervaacutes D - Eur J Clin Microbiol Infect Dis 2012
Estudo retrospectivo com 2384 lactentes internados por BVA
627 - VSR
COINFECCcedilAtildeO VIRAL
A coinfecccedilatildeo leva a um pior
prognoacutestico
Conclusatildeo As coinfecccedilotildees virais parecem natildeo alterar o prognoacutestico de lactentes
hospitalizados com infecccedilatildeo aguda por VSR
De Paulis M - J Pediatr 2011
176 lactentes hospitalizados com infecccedilatildeo aguda por VSR
121 - apenas VSR
55 - coinfecccedilatildeo
Conclusatildeo As coinfecccedilotildees virais natildeo estatildeo associadas a pior prognoacutestico Nascimento MS - Clinics 2010
76 lactentes com BVA
Desfechos avaliados internaccedilatildeo e internaccedilatildeo em UTI
935 de identificaccedilatildeo do viacuterus (40 - coinfecccedilatildeo)
da Silva ER - BMC Infectious Disease 2013
260 lactentes hospitalizados por BVA
85 de identificaccedilatildeo do viacuterus
65 - codetecccedilatildeo
Codetecccedilatildeo de VSR e RVH
apresentaram maior tempo de
internaccedilatildeo e de suplementaccedilatildeo de O2
comparados aos sem codetecccedilatildeo(
p=0004)
da Silva ER - BMC Infectious Disease 2013
da Silva ER - BMC Infectious Disease 2013
van Drunen Littel - Current Opinion in Virology 2012
PALIMIZUMABE
ANTICORPO MONOCLONAL ESPECIacuteFICO CONTRA VSR
Prematuros com IG lt 29 semanas ateacute 1 ano de idade
Prematuros de 29 a 32 semanas ateacute 6 meses de idade
Cardiopatas ou portadores de doenccedila pulmonar crocircnica ateacute 2 anos
de idade desde que em tratamento cliacutenico para essas condiccedilotildees nos
uacuteltimos seis meses
Prematuros de 32 a 35 semanas ateacute seis meses de vida desde que
apresentem dois ou mais fatores de risco crianccedila institucionalizada
irmatildeo em idade escolar poluiccedilatildeo ambiental doenccedilas
neuromusculares e anomalias congecircnitas de vias aeacutereas Sociedade Brasileira de Pediatria Sociedade Brasileira de
Imunizaccedilotildees
PALIMIZUMABE
ANTICORPO MONOCLONAL ESPECIacuteFICO CONTRA VSR
DOSE 15 mgkg de peso
VIA Intramuscular
NUacuteMERO DE DOSES 5
MESES Marccedilo a Setembro Sociedade Brasileira de Pediatria Sociedade Brasileira de
Imunizaccedilotildees
TRATAMENTO
OXIGENOTERAPIA
TRATAMENTO DE SUPORTE
BRONCODILATADOR INALATOacuteRIO
CORTICOacuteIDE SISTEcircMICO OU INALATOacuteRIO
FISIOTERAPIA RESPIRATOacuteRIA
EPINEFRINA INALATOacuteRIA
SOLUCcedilAtildeO HIPERTOcircNICA INALATOacuteRIA
HELIOX
VENTILACcedilAtildeO NAtildeO INVASIVA
VENTILACcedilAtildeO COM ALTO FLUXO POR CAcircNULA NASAL
APESAR DO AUMENTO DE ARTIGOS NA
LITERATURA SOBRE AS OPCcedilOtildeES DE
TRATAMENTO A SUPLEMENTACcedilAtildeO DE
OXIGEcircNIO CONTINUA SENDO O ASPECTO
MAIS IMPORTANTE DA TERAPEcircUTICA PARA
BRONQUIOLITE Da Dalt L - Early Hum Dev 2013 Jun
OXIGENOTERAPIA
OXIGENOTERAPIA
RECOMENDACcedilAtildeO
Suplementaccedilatildeo de Oxigecircnio eacute indicada se a Saturaccedilatildeo de
Oxigecircnio estiver abaixo de 90 em lactentes previamente
saudaacuteveis
Pode ser utilizada a Oximetria de Pulso
American Academy of Pediatrics - Pediatrics 2006
Da Dalt L - Early Hum Dev 2013 Jun
TRATAMENTO DE SUPORTE
ASPIRACcedilAtildeO NASAL - aumenta a permeabilidade das vias aeacutereas e melhora
a ingesta oral Natildeo haacute evidecircncia da eficaacutecia da Aspiraccedilatildeo Nasofariacutengea
HIDRATACcedilAtildeO - muito importante nas crianccedilas com dificuldade de se
alimentar
ALIMENTACcedilAtildeO - para os casos leves orientar dieta fracionada e
manutenccedilatildeo do aleitamento materno Para casos moderados ou graves
optar por via endovenosa ou sonda nasogaacutestrica
Bronchodilators for bronchiolitis
28 estudos incluindo 1912 crianccedilas com BVA atendidas na emergecircncia ou
internadas comparando o uso de broncodilatadores inalatoacuterios com placeboA
utilizaccedilatildeo de Broncodilatadores inalatoacuteriosNatildeo melhorou a saturaccedilatildeo de
oxigecircnioNatildeo reduziu a taxa de internaccedilotildeesNatildeo reduziu a duraccedilatildeo da
internaccedilatildeoEm alguns estudos demonstrou melhora nos sintomas
CONCLUSAtildeO BRONCODILATADORES INALATOacuteRIOS NAtildeO MELHORAM A
SATURACcedilAtildeO DE OXIGEcircNIO NAtildeO DIMINUEM A TAXA DE INTERNACcedilAtildeO E
NAtildeO REDUZEM A NA DURACcedilAtildeO DA MESMA
Gadomski AM - Cochrane Database Syst Rev
2010
BRONCODILATADORES
RECOMENDACcedilAtildeO
Broncodilatadores beta-adreneacutergicos e alfa-adreneacutergicos natildeo devem
ser utilizados de rotina
Broncodilatadores beta-adreneacutergicos (Albuterol Salbutamol) podem
ser testados e devem ser continuados apenas se for verificada uma
resposta positiva
Anticolineacutergicos natildeo demonstraram alterar o curso da BVA natildeo
havendo justificativa para sua utilizaccedilatildeo American Academy of Pediatrics - Pediatrics 2006
Glucocorticoids for acute viral bronchiolitis in
infants and young children
17 estudos incluindo 2596 crianccedilas com BVA atendidas na emergecircncia ou
internadas comparando o uso de corticosteroacuteides inalatoacuterios ou sistecircmicos com
placeboA utilizaccedilatildeo de CorticoacuteideNatildeo reduziu a taxa de internaccedilotildeesNatildeo reduziu
a duraccedilatildeo da internaccedilatildeoNatildeo alterou a gravidade da evoluccedilatildeo os sintomas ou a
funccedilatildeo pulmonar
CONCLUSAtildeO AS EVIDEcircNCIAS ATUAIS NAtildeO DEMONSTRAM UM EFEITO
CLIacuteNICO RELEVANTE DA UTILIZACcedilAtildeO DE CORTICOacuteIDES SISTEcircMICOS OU
INALATOacuteRIOS NA TAXA DE INTERNACcedilAtildeO OU NA DURACcedilAtildeO DA MESMA
Fernandes RM - Cochrane Database Syst Rev 2013
Jun
CORTICOSTEROacuteIDES
RECOMENDACcedilAtildeO
Corticosteroacuteides Sistecircmicos natildeo devem ser utilizados de rotina
Corticosteroacuteides Inalatoacuterios natildeo devem ser utilizados de rotina
American Academy of Pediatrics - Pediatrics 2006
Revisatildeo dos artigos que compararam a realizaccedilatildeo ou natildeo de fisioterapia
respiratoacuteria para pacientes com BVA
Selecionados 9 estudos incluindo 891 pacientesNatildeo houve diferenccedila em relaccedilatildeo
agrave
Gravidade da evoluccedilatildeo
Duraccedilatildeo da internaccedilatildeo
Utilizaccedilatildeo de oxigecircnio
CONCLUSAtildeO A FISIOTERAPIA RESPIRATOacuteRIA NAtildeO DIMINUI A GRAVIDADE
DA DOENCcedilA O TEMPO DE INTERNACcedilAtildeO OU A UTILIZACcedilAtildeO DE OXIGENIO
Roque I Figuls M - Cochrane Database Syst Rev
2012
Chest Physiotherapy for Acute Bronchiolitis in
paediatric patients between 0 and 24 months old
FISIOTERAPIA RESPIRATOacuteRIA
RECOMENDACcedilAtildeO
Fisioterapia Respiratoacuteria natildeo deve ser indicada de rotina
American Academy of Pediatrics - Pediatrics 2006
Epinephrine for bronchiolitis
Avaliaccedilatildeo de 19 estudos randomizados (2256 pacientes) comparando o uso de
inalaccedilatildeo de Epinefrina com placebo ou outra intervenccedilatildeo
Para pacientes natildeo internados a Epinefrina foi superior ao placebo em evitar a
internaccedilatildeo no primeiro dia mas natildeo no seacutetimo dia
Natildeo houve diferenccedila no dia 1 ou 7 em relaccedilatildeo agrave utilizaccedilatildeo de broncodilatadores
Para pacientes internados natildeo houve diferenccedila na duraccedilatildeo da internaccedilatildeo
CONCLUSAtildeO A INALACcedilAtildeO COM EPINEFRINA DEMONSTROU
SUPERIORIDADE EM RELACcedilAtildeO AO PLACEBO NAS PRIMEIRAS 24 HORAS
NAgraveO HOUVE BENEFIacuteCIOS EM RELACcedilAtildeO AO TEMPO DE INTERNACcedilAtildeO
HARTLING L - Cochrane Database Syst Rev
2011
Estudo multicecircntrico duplo cego comparando inalaccedilatildeo com adrenalina e soluccedilatildeo
salina em 404 pacientes com bronquiolite moderada a graveNatildeo houve diferenccedila
em relaccedilatildeo agrave
Duraccedilatildeo da Internaccedilatildeo
Utilizaccedilatildeo de oxigecircnio
Necessidade de suporte ventilatoacuterio
Melhora do escore cliacutenico
Skjerven- N Engl J Med 2013 Jun
CONCLUSAtildeO A UTILIZACcedilAtildeO DE ADRENALINA INALATOacuteRIA NAtildeO FOI
SUPERIOR A INALACcedilAtildeO COM SOLUCcedilAtildeO SALINA
Skjerven- N Engl J Med 2013 Jun
Nebulized hypertonic saline solution for acute
bronchiolitis in infants
Avaliaccedilatildeo de 4 estudos randomizados comparando o uso de inalaccedilatildeo de Soluccedilatildeo
Salina Hiertocircnica a 3 com placebo
Incluiacutedos 254 lactentes com BVA 189 internados e 65 ambulatoriais
Pacientes tratados com salina hipertocircnica
Menor tempo de internaccedilatildeo (-094 dias - p=00006)
Melhor escore cliacutenico (p = 0003)
Natildeo houve efeitos adversos
CONCLUSAtildeO A INALACcedilAtildeO COM SALINA HIPERTOcircNICA PODE REDUZIR A
DURACcedilAtildeO DA INTERNACcedilAtildeO E MELHORAR O ESCORE CLIacuteNICO DE
LACTENTES COM BVA ZHANG L - Cochrane Database Syst Rev
2008
Revisatildeo dos artigos que avaliaram crianccedilas internadas em UTI por BVA e que
receberam inalaccedilotildees com Heliox
Selecionados 4 estudos incluindo 84 pacientes
Os pacientes que receberam inalaccedilotildees com Heliox tiveram melhor Escore cliacutenico na
primeira hora de tratamento quando comparados aos que receberam ar ou O2
(p=0006)
Natildeo houve diferenccedila em relaccedilatildeo agrave
Necessidade de Intubaccedilatildeo
Tempo de Ventilaccedilatildeo Mecacircnica
Duraccedilatildeo da internaccedilatildeo na UTI Liet JM- Cochrane Database Syst Rev
2010
Heliox inhalation therapy for bronchiolitis in
infants
Estudos prospectivo randiomizado com lactentes lt 6 meses internados em UTI
por infecccedilatildeo grave por VSR
Um grupo recebeu CPAP nasal (6 cm H2)) e o grupo controle recebeu O2 por
umidificador aquecido
Apoacutes 6 horas o grupo que recebeu CPAP nasal apresentou
Maior melhora do Escore Cliacutenico (p=003)
Maior melhora do Esforccedilo Respiratoacuterio (p=004)
CONCLUSAtildeO O CPAP NASAL RAPIDAMENTE MELHORA O ESCORE
CLIacuteNICO E DIMINUI O ESFORCcedilO RESPIRATOacuteRIO Mileacutesi C- Pediatr Pulmonol 2013
Branco - Controle Preto - CPAP nasal
Mileacutesi C- Pediatr Pulmonol 2013
Estudo com 520 crianccedilas internadas com BVA em UTI pediaacutetrica de 2000 a 2009
776 necessitaram Suporte Ventilatoacuterio
Destes 714 tentaram Ventilaccedilatildeo natildeo-invasiva antes da intubaccedilatildeo
832 destes pacientes natildeo necessitaram Intubaccedilatildeo
Ao longo dos anos aumentou a utilizacatildeo de VNI (28 ano) e diminuiu a taxa
de intubaccedilatildeo (19 ano)
Os pacientes em VNI titeram uma diminuiccedilatildeo no tempo de internaccedilatildeo
comparados aos pacientes que foram intubados (238 dias X 519 dias)
Ganu SS - Intensive Care Med 2012
Ganu SS - Intensive Care Med 2012
CONCLUSAtildeO A VENTILACcedilAtildeO NAtilde0-INVASIVA FOI BEM SUCEDIDA NA
MAIORIA DOS PACIENTES E REDUZIU O TEMPO DE INTERNACcedilAtildeO PELA
METADE
Ganu SS - Intensive Care Med 2012
Ventilaccedilatildeo Natildeo-Invasiva
Ventilaccedilatildeo Invasiva
Objetivo Determinar se a introduccedilatildeo de Ventilaccedilatildeo de Alto Fluxo por Cacircnula Nasal
(HFNC) diminuiu a taxa de intubaccedilatildeo em pacientes internados com BVA na UTI
MEacuteTODO estudo retrospectivo comparando a evoluccedilatildeo dos pacientes antes e
apoacutes a introduccedilatildeo da HFNC
RESULATDOS apoacutes a introduccedilatildeo da HFNC 9 dos pacientes internados em UTI
necessitaram intubaccedilatildeo contra 23 antes dessa terapia (p=0043) diminuiccedilatildeo de
68
Apoacutes a introduccedilatildeo da HFNC o tempo de internaccedilatildeo em UTI caiu de 6 para 4 dias
CONCLUSAtildeO A HFNC DIMINUI A TAXA DE INTUBACcedilAtildeO E O TEMPO DE
INTERNACcedilAtildeO EM UTI
McKiernan C - J Pediatr 2010
Ventilaccedilatildeo de Alto Fluxo por Cacircnula Nasal
ANTIBIOacuteTICOS
RECOMENDACcedilAtildeO
Agentes antibacterianos devem ser utilizados em crianccedilas com
indicativos de coexistecircncia de infecccedilatildeo bacteriana
Quando presente a infecatildeo bacteriana deve ser tratada da mesma
maneira que na ausecircncia de BVA
Estudos retrospectivos e prospectivos identificaram infecccedilatildeo
bacteriana secundaacuteria em 0 a 12 dos pacientes American Academy of Pediatrics - Pediatrics 2006
232 lactentes internados por BVA
227 realizaram Radiografia de Toacuterax
624 - Distensatildeo ou espessamento das paredes brocircnquicas
199 - Opacidade focal
177 - Atelectasia
A radiografia de Toacuterax levou agrave prescriccedilatildeo de antibioacuteticos em 6 dos pacientes
(26) e ao diagnoacutestico de malformaccedilatildeo vascular em 1 paciente (04)
Carsin A - Arch Pediatr 2012
35 pacientes (154) realizaram uma segunda Radiografia de Toacuterax
629 - Pneumonia eou Atelectasia
171 dos pacienets teve a conduta modificada em funccedilatildeo da Radiografia
CONCLUSAtildeO A RADIOGRAFIA DE TOacuteRAX CONTRIBUI PARCIALMENTE
PARA O TRATAMENTO POR OUTRO LADO Eacute UacuteTIL QUANDO O PACIENTE
NAtildeO APRESENTA A MELHORA ESPERADA OU QUANDO O QUADRO Eacute
GARVE A INDICACcedilAtildeO DE RADIOGRAFIA DE TOacuteRAX PARA BVA DEVE SER
FEITA CASO A CASO
Carsin A - Arch Pediatr 2012
Comparaccedilatildeo da conduta antes e apoacutes a publicaccedilatildeo do Consenso Americano no
Tratamento da Bronquiolite
Natildeo houve reduccedilatildeo da utilizaccedilatildeo de
Broncodilatadores (536 vs 542 P = 091)
Corticoacuteides Sistecircmicos (219 vs 178 P = 031)
Antibioacuteticos (336 vs 297 P = 051)
Houve reduccedilatildeo na realizaccedilatildeo de Radiografias de Toacuterax (653 vs 486 P =
0005)
Johnson LW - Pediatrics 2013 Mar
Natildeo houve necessidade de internaccedilatildeo em UTI nos pacientes que fizeram O2
domiciliar
A taxa de internaccedilatildeo por BVA caiu de 40 para 31
CONCLUSAtildeO A OXIGENOTERAPIA DOMICILIAR Eacute UMA FORMA EFETIVA DE
DIMINUIR A TAXA DE INTERNACcedilAtildeO POR BVA
Halstead S - Pediatrics
2012
A BRONQUIOLITE VIRAL AGUDA
AUMENTA O RISCO DA CRIANCcedilA
DESENVOLVER ASMA
Adolescent asthma after rhinovirus and
respiratory syncytial virus bronchiolitis
Questionaacuterio enviado a 96 pacientes com idade meacutedia de 165 anos
hospitalizados antes dos 2 anos de idade por BVA por VSR ou
Rinoviacuterus
A partir do qusetionaacuterio foi realizado um acompanhamento
prospectivo
Comparaccedilatildeo da ocorrecircncia de Asma nesse grupo com grupo
controle
Diagnoacutestico meacutedico de Asma
30 dos pacientes com antecedente de BVA
5 dos pacientes do grupo controle
CONCLUSAtildeO PACIENTES INTERNADOS POR BVA POR VSR OU
RINOVIacuteRUS ANTES DOS 2 ANOS DE IDADE TEM MAIOR RISCO DE
APRESENTAR ASMA ENTRE 15 E 18 ANOS DO QUE A POPULACcedilAtildeO
GERAL
Ruotsalainen M - Pediatr Pulmonol 2013 Jul (IN PRESS)
James KM - JACI 2013 Jul (IN PRESS)
Beigelman A - Curr Opin Allergy Clin Immunol 2013
BVA na infacircncia eacute um fator de risco para
sibilacircncia persistente e Asma
Se a associaccedilatildeo entre BVA e Asma subsequente
eacute causal ou reflexo de uma predisposiccedilatildeo
provavelmente depende de fatores do hospedeiro
e efeitos especiacutefico dos viacuterus
Trenholme AA - Ped Pulmol 2012
94 pacientes avaliados um ano apoacutes internaccedilatildeo por BVA grave
Desfechos avaliados
Tosse crocircnica - 30
Asculta alterada - 32
Rx Toacuterax alterado - 62
3 desfechos alterados - 11
2 desfechos alterados - 71
Koponen P - JACI 2013
Portadores do alelo G na posiccedilatildeo -1082 do gene IL-10 apresentam proteccedilatildeo
contra desenvolvimento de Asma apoacutes BVA
Genes com Polimorfismos associados agrave sibilacircncia persistente apoacutes BVA por
VSR
IL-8 IL-19 IL-20 IL-13 IFNG RANTES Drysdale SB - Acta Paediatrica
2012
CONCLUSOtildeES
A BVA apresenta uma enorme relevacircncia em relaccedilatildeo agrave
morbidade nos primeiros 2 anos de vida
As manifestaccedilotildees cliacutenicas e a evoluccedilatildeo apresentam muita
variabilidade
O diagnoacutestico eacute cliacutenico natildeo sendo necessaacuterios exames
subsidiaacuterios
Prematuridade tabagismo passivo baixa idade ausecircncia de
aleitamento materno doenccedila pulmonar crocircnica e cardiopatia
congecircnita satildeo fatores de risco bem definidos
Existem polimorfismos geneacuteticos que estatildeo associados a
maior gravidade
CONCLUSOtildeES
Ainda existe controveacutersia em relaccedilatildeo a se o tipo de viacuterus e a
coinfecccedilatildeo viral se relacionam com a gravidade
O Palimizumabe deve ser indicado nos grupos de risco
A oxigenoterapia eacute o fator principal no tratamento
Os broncodilatadores podem ser tentados mas soacute devem
ser continuados se houver uma resposta satisfatoacuteria
Natildeo devem ser usados corticoides sistecircmicos ou inalatoacuterios
CONCLUSOtildeES
A Fisioterapia respiratoacuteria natildeo apresenta benefiacutecio
comprovado
A inalaccedilatildeo com soluccedilatildeo salina hipertocircnica melhora os
sintomas e diminui a taxa de internaccedilatildeo
A Ventilaccedilatildeoo Natildeo Invasiva pode contribuir para a diminuiccedilatildeo
da necessidade de intubaccedilatildeoA Ventilaccedilatildeo de Alto Fluxo por
Cacircnula Nasal diminui a taxa de intubaccedilatildeo e internaccedilatildeo em
UTIA BVA grave eacute um fator de risco para o desenvolvimento de
Asma
Email alfonsoimunevidacombr
Influecircncia dos polimorfismos no
gene TLR4 Asp299Gly e
Thr399Ile sobre a produccedilatildeo de
citocinas
Douville RN - PLoS One 2010
FATORES GENEacuteTICOS
Avaliaccedilatildeo se polimorfismo em outros receptores Toll-like aleacutem
do TLR4 estatildeo relacionados a susceptibilidade a BVA por VSR
Investigados 19 polimorfismos nos receptores Toll-like 1 2 3 5
6 9 e 10
Encontrou-se associaccedilatildeo entre polimorfismos nos receptores 9
e 10
Mailaparambil B - Dis Markers 2008
106 crianccedilas hospitalizadas por VSR 126 adultos saudaacuteveis
Associaccedilatildeo de trecircs SNP -28CC -403AG e In11TT no gene RANTES com a
gravidade da doenccedila
Amanatidou V - Pediatr Infect Dis J 2008
Natildeo houve associaccedilatildeo
com polimorfismos
isoladamente mas os 3
polimorfismos
combinados formando
haploacutetipo gecircnico eram
mais comuns nos casos
que nos controles
296 pacientes com VSR 113 controles
Polimorfismo no receptor da Vitamina D (Thr1Meth rs10735810) estaacute associado com
a propensatildeo a ter BVA
Portadores do polimorfismo do alelo T ldquominorrdquo tem maior propensatildeo
Kresfelder TL - J Med Virol 2011
Anaacutelise de 384 polimorfismos em 470 crianccedilas hospitalizadas por VSR e 1008
controles
Polimorfismos nos genes da resposta imune inata no receptor da Vitamina D
(rs10735810) JUN (rs11688) IFNA5 (rs10757212) e NOS2 (rs1060826)
demonstraram forte associaccedilatildeo com BVA Janssen R - J Infect Dis 2007
TIPO DE VIacuteRUS
O VSR leva a um quadro mais
grave comparado aos outros
Viacuterus
Ricetto AGL - Brazilian Journal of Infectious Disease - 2006
152 lactentes internados por BVA
Oximetria de pulso na admissatildeo menor que 90 estava associada agrave
presenccedila de VSR (RR 219 95 CI 110-437)
Conclusatildeo Natildeo haacute diferenca na gravidade da BVA nos pacientes infectados
pelo VSR quando comparada a outros viacuterus DrsquoElia C - Revista da Sociedade Brasileira de Medicina Tropical 2005
89 lactentes internados por BVA
471 - VSR
Conclusatildeo A gravidade da BVA eacute maior nos pacientes infectados pelo VSR
quando comparada a outros viacuterus
Hervaacutes D - Eur J Clin Microbiol Infect Dis 2012
Estudo retrospectivo com 2384 lactentes internados por BVA
627 - VSR
COINFECCcedilAtildeO VIRAL
A coinfecccedilatildeo leva a um pior
prognoacutestico
Conclusatildeo As coinfecccedilotildees virais parecem natildeo alterar o prognoacutestico de lactentes
hospitalizados com infecccedilatildeo aguda por VSR
De Paulis M - J Pediatr 2011
176 lactentes hospitalizados com infecccedilatildeo aguda por VSR
121 - apenas VSR
55 - coinfecccedilatildeo
Conclusatildeo As coinfecccedilotildees virais natildeo estatildeo associadas a pior prognoacutestico Nascimento MS - Clinics 2010
76 lactentes com BVA
Desfechos avaliados internaccedilatildeo e internaccedilatildeo em UTI
935 de identificaccedilatildeo do viacuterus (40 - coinfecccedilatildeo)
da Silva ER - BMC Infectious Disease 2013
260 lactentes hospitalizados por BVA
85 de identificaccedilatildeo do viacuterus
65 - codetecccedilatildeo
Codetecccedilatildeo de VSR e RVH
apresentaram maior tempo de
internaccedilatildeo e de suplementaccedilatildeo de O2
comparados aos sem codetecccedilatildeo(
p=0004)
da Silva ER - BMC Infectious Disease 2013
da Silva ER - BMC Infectious Disease 2013
van Drunen Littel - Current Opinion in Virology 2012
PALIMIZUMABE
ANTICORPO MONOCLONAL ESPECIacuteFICO CONTRA VSR
Prematuros com IG lt 29 semanas ateacute 1 ano de idade
Prematuros de 29 a 32 semanas ateacute 6 meses de idade
Cardiopatas ou portadores de doenccedila pulmonar crocircnica ateacute 2 anos
de idade desde que em tratamento cliacutenico para essas condiccedilotildees nos
uacuteltimos seis meses
Prematuros de 32 a 35 semanas ateacute seis meses de vida desde que
apresentem dois ou mais fatores de risco crianccedila institucionalizada
irmatildeo em idade escolar poluiccedilatildeo ambiental doenccedilas
neuromusculares e anomalias congecircnitas de vias aeacutereas Sociedade Brasileira de Pediatria Sociedade Brasileira de
Imunizaccedilotildees
PALIMIZUMABE
ANTICORPO MONOCLONAL ESPECIacuteFICO CONTRA VSR
DOSE 15 mgkg de peso
VIA Intramuscular
NUacuteMERO DE DOSES 5
MESES Marccedilo a Setembro Sociedade Brasileira de Pediatria Sociedade Brasileira de
Imunizaccedilotildees
TRATAMENTO
OXIGENOTERAPIA
TRATAMENTO DE SUPORTE
BRONCODILATADOR INALATOacuteRIO
CORTICOacuteIDE SISTEcircMICO OU INALATOacuteRIO
FISIOTERAPIA RESPIRATOacuteRIA
EPINEFRINA INALATOacuteRIA
SOLUCcedilAtildeO HIPERTOcircNICA INALATOacuteRIA
HELIOX
VENTILACcedilAtildeO NAtildeO INVASIVA
VENTILACcedilAtildeO COM ALTO FLUXO POR CAcircNULA NASAL
APESAR DO AUMENTO DE ARTIGOS NA
LITERATURA SOBRE AS OPCcedilOtildeES DE
TRATAMENTO A SUPLEMENTACcedilAtildeO DE
OXIGEcircNIO CONTINUA SENDO O ASPECTO
MAIS IMPORTANTE DA TERAPEcircUTICA PARA
BRONQUIOLITE Da Dalt L - Early Hum Dev 2013 Jun
OXIGENOTERAPIA
OXIGENOTERAPIA
RECOMENDACcedilAtildeO
Suplementaccedilatildeo de Oxigecircnio eacute indicada se a Saturaccedilatildeo de
Oxigecircnio estiver abaixo de 90 em lactentes previamente
saudaacuteveis
Pode ser utilizada a Oximetria de Pulso
American Academy of Pediatrics - Pediatrics 2006
Da Dalt L - Early Hum Dev 2013 Jun
TRATAMENTO DE SUPORTE
ASPIRACcedilAtildeO NASAL - aumenta a permeabilidade das vias aeacutereas e melhora
a ingesta oral Natildeo haacute evidecircncia da eficaacutecia da Aspiraccedilatildeo Nasofariacutengea
HIDRATACcedilAtildeO - muito importante nas crianccedilas com dificuldade de se
alimentar
ALIMENTACcedilAtildeO - para os casos leves orientar dieta fracionada e
manutenccedilatildeo do aleitamento materno Para casos moderados ou graves
optar por via endovenosa ou sonda nasogaacutestrica
Bronchodilators for bronchiolitis
28 estudos incluindo 1912 crianccedilas com BVA atendidas na emergecircncia ou
internadas comparando o uso de broncodilatadores inalatoacuterios com placeboA
utilizaccedilatildeo de Broncodilatadores inalatoacuteriosNatildeo melhorou a saturaccedilatildeo de
oxigecircnioNatildeo reduziu a taxa de internaccedilotildeesNatildeo reduziu a duraccedilatildeo da
internaccedilatildeoEm alguns estudos demonstrou melhora nos sintomas
CONCLUSAtildeO BRONCODILATADORES INALATOacuteRIOS NAtildeO MELHORAM A
SATURACcedilAtildeO DE OXIGEcircNIO NAtildeO DIMINUEM A TAXA DE INTERNACcedilAtildeO E
NAtildeO REDUZEM A NA DURACcedilAtildeO DA MESMA
Gadomski AM - Cochrane Database Syst Rev
2010
BRONCODILATADORES
RECOMENDACcedilAtildeO
Broncodilatadores beta-adreneacutergicos e alfa-adreneacutergicos natildeo devem
ser utilizados de rotina
Broncodilatadores beta-adreneacutergicos (Albuterol Salbutamol) podem
ser testados e devem ser continuados apenas se for verificada uma
resposta positiva
Anticolineacutergicos natildeo demonstraram alterar o curso da BVA natildeo
havendo justificativa para sua utilizaccedilatildeo American Academy of Pediatrics - Pediatrics 2006
Glucocorticoids for acute viral bronchiolitis in
infants and young children
17 estudos incluindo 2596 crianccedilas com BVA atendidas na emergecircncia ou
internadas comparando o uso de corticosteroacuteides inalatoacuterios ou sistecircmicos com
placeboA utilizaccedilatildeo de CorticoacuteideNatildeo reduziu a taxa de internaccedilotildeesNatildeo reduziu
a duraccedilatildeo da internaccedilatildeoNatildeo alterou a gravidade da evoluccedilatildeo os sintomas ou a
funccedilatildeo pulmonar
CONCLUSAtildeO AS EVIDEcircNCIAS ATUAIS NAtildeO DEMONSTRAM UM EFEITO
CLIacuteNICO RELEVANTE DA UTILIZACcedilAtildeO DE CORTICOacuteIDES SISTEcircMICOS OU
INALATOacuteRIOS NA TAXA DE INTERNACcedilAtildeO OU NA DURACcedilAtildeO DA MESMA
Fernandes RM - Cochrane Database Syst Rev 2013
Jun
CORTICOSTEROacuteIDES
RECOMENDACcedilAtildeO
Corticosteroacuteides Sistecircmicos natildeo devem ser utilizados de rotina
Corticosteroacuteides Inalatoacuterios natildeo devem ser utilizados de rotina
American Academy of Pediatrics - Pediatrics 2006
Revisatildeo dos artigos que compararam a realizaccedilatildeo ou natildeo de fisioterapia
respiratoacuteria para pacientes com BVA
Selecionados 9 estudos incluindo 891 pacientesNatildeo houve diferenccedila em relaccedilatildeo
agrave
Gravidade da evoluccedilatildeo
Duraccedilatildeo da internaccedilatildeo
Utilizaccedilatildeo de oxigecircnio
CONCLUSAtildeO A FISIOTERAPIA RESPIRATOacuteRIA NAtildeO DIMINUI A GRAVIDADE
DA DOENCcedilA O TEMPO DE INTERNACcedilAtildeO OU A UTILIZACcedilAtildeO DE OXIGENIO
Roque I Figuls M - Cochrane Database Syst Rev
2012
Chest Physiotherapy for Acute Bronchiolitis in
paediatric patients between 0 and 24 months old
FISIOTERAPIA RESPIRATOacuteRIA
RECOMENDACcedilAtildeO
Fisioterapia Respiratoacuteria natildeo deve ser indicada de rotina
American Academy of Pediatrics - Pediatrics 2006
Epinephrine for bronchiolitis
Avaliaccedilatildeo de 19 estudos randomizados (2256 pacientes) comparando o uso de
inalaccedilatildeo de Epinefrina com placebo ou outra intervenccedilatildeo
Para pacientes natildeo internados a Epinefrina foi superior ao placebo em evitar a
internaccedilatildeo no primeiro dia mas natildeo no seacutetimo dia
Natildeo houve diferenccedila no dia 1 ou 7 em relaccedilatildeo agrave utilizaccedilatildeo de broncodilatadores
Para pacientes internados natildeo houve diferenccedila na duraccedilatildeo da internaccedilatildeo
CONCLUSAtildeO A INALACcedilAtildeO COM EPINEFRINA DEMONSTROU
SUPERIORIDADE EM RELACcedilAtildeO AO PLACEBO NAS PRIMEIRAS 24 HORAS
NAgraveO HOUVE BENEFIacuteCIOS EM RELACcedilAtildeO AO TEMPO DE INTERNACcedilAtildeO
HARTLING L - Cochrane Database Syst Rev
2011
Estudo multicecircntrico duplo cego comparando inalaccedilatildeo com adrenalina e soluccedilatildeo
salina em 404 pacientes com bronquiolite moderada a graveNatildeo houve diferenccedila
em relaccedilatildeo agrave
Duraccedilatildeo da Internaccedilatildeo
Utilizaccedilatildeo de oxigecircnio
Necessidade de suporte ventilatoacuterio
Melhora do escore cliacutenico
Skjerven- N Engl J Med 2013 Jun
CONCLUSAtildeO A UTILIZACcedilAtildeO DE ADRENALINA INALATOacuteRIA NAtildeO FOI
SUPERIOR A INALACcedilAtildeO COM SOLUCcedilAtildeO SALINA
Skjerven- N Engl J Med 2013 Jun
Nebulized hypertonic saline solution for acute
bronchiolitis in infants
Avaliaccedilatildeo de 4 estudos randomizados comparando o uso de inalaccedilatildeo de Soluccedilatildeo
Salina Hiertocircnica a 3 com placebo
Incluiacutedos 254 lactentes com BVA 189 internados e 65 ambulatoriais
Pacientes tratados com salina hipertocircnica
Menor tempo de internaccedilatildeo (-094 dias - p=00006)
Melhor escore cliacutenico (p = 0003)
Natildeo houve efeitos adversos
CONCLUSAtildeO A INALACcedilAtildeO COM SALINA HIPERTOcircNICA PODE REDUZIR A
DURACcedilAtildeO DA INTERNACcedilAtildeO E MELHORAR O ESCORE CLIacuteNICO DE
LACTENTES COM BVA ZHANG L - Cochrane Database Syst Rev
2008
Revisatildeo dos artigos que avaliaram crianccedilas internadas em UTI por BVA e que
receberam inalaccedilotildees com Heliox
Selecionados 4 estudos incluindo 84 pacientes
Os pacientes que receberam inalaccedilotildees com Heliox tiveram melhor Escore cliacutenico na
primeira hora de tratamento quando comparados aos que receberam ar ou O2
(p=0006)
Natildeo houve diferenccedila em relaccedilatildeo agrave
Necessidade de Intubaccedilatildeo
Tempo de Ventilaccedilatildeo Mecacircnica
Duraccedilatildeo da internaccedilatildeo na UTI Liet JM- Cochrane Database Syst Rev
2010
Heliox inhalation therapy for bronchiolitis in
infants
Estudos prospectivo randiomizado com lactentes lt 6 meses internados em UTI
por infecccedilatildeo grave por VSR
Um grupo recebeu CPAP nasal (6 cm H2)) e o grupo controle recebeu O2 por
umidificador aquecido
Apoacutes 6 horas o grupo que recebeu CPAP nasal apresentou
Maior melhora do Escore Cliacutenico (p=003)
Maior melhora do Esforccedilo Respiratoacuterio (p=004)
CONCLUSAtildeO O CPAP NASAL RAPIDAMENTE MELHORA O ESCORE
CLIacuteNICO E DIMINUI O ESFORCcedilO RESPIRATOacuteRIO Mileacutesi C- Pediatr Pulmonol 2013
Branco - Controle Preto - CPAP nasal
Mileacutesi C- Pediatr Pulmonol 2013
Estudo com 520 crianccedilas internadas com BVA em UTI pediaacutetrica de 2000 a 2009
776 necessitaram Suporte Ventilatoacuterio
Destes 714 tentaram Ventilaccedilatildeo natildeo-invasiva antes da intubaccedilatildeo
832 destes pacientes natildeo necessitaram Intubaccedilatildeo
Ao longo dos anos aumentou a utilizacatildeo de VNI (28 ano) e diminuiu a taxa
de intubaccedilatildeo (19 ano)
Os pacientes em VNI titeram uma diminuiccedilatildeo no tempo de internaccedilatildeo
comparados aos pacientes que foram intubados (238 dias X 519 dias)
Ganu SS - Intensive Care Med 2012
Ganu SS - Intensive Care Med 2012
CONCLUSAtildeO A VENTILACcedilAtildeO NAtilde0-INVASIVA FOI BEM SUCEDIDA NA
MAIORIA DOS PACIENTES E REDUZIU O TEMPO DE INTERNACcedilAtildeO PELA
METADE
Ganu SS - Intensive Care Med 2012
Ventilaccedilatildeo Natildeo-Invasiva
Ventilaccedilatildeo Invasiva
Objetivo Determinar se a introduccedilatildeo de Ventilaccedilatildeo de Alto Fluxo por Cacircnula Nasal
(HFNC) diminuiu a taxa de intubaccedilatildeo em pacientes internados com BVA na UTI
MEacuteTODO estudo retrospectivo comparando a evoluccedilatildeo dos pacientes antes e
apoacutes a introduccedilatildeo da HFNC
RESULATDOS apoacutes a introduccedilatildeo da HFNC 9 dos pacientes internados em UTI
necessitaram intubaccedilatildeo contra 23 antes dessa terapia (p=0043) diminuiccedilatildeo de
68
Apoacutes a introduccedilatildeo da HFNC o tempo de internaccedilatildeo em UTI caiu de 6 para 4 dias
CONCLUSAtildeO A HFNC DIMINUI A TAXA DE INTUBACcedilAtildeO E O TEMPO DE
INTERNACcedilAtildeO EM UTI
McKiernan C - J Pediatr 2010
Ventilaccedilatildeo de Alto Fluxo por Cacircnula Nasal
ANTIBIOacuteTICOS
RECOMENDACcedilAtildeO
Agentes antibacterianos devem ser utilizados em crianccedilas com
indicativos de coexistecircncia de infecccedilatildeo bacteriana
Quando presente a infecatildeo bacteriana deve ser tratada da mesma
maneira que na ausecircncia de BVA
Estudos retrospectivos e prospectivos identificaram infecccedilatildeo
bacteriana secundaacuteria em 0 a 12 dos pacientes American Academy of Pediatrics - Pediatrics 2006
232 lactentes internados por BVA
227 realizaram Radiografia de Toacuterax
624 - Distensatildeo ou espessamento das paredes brocircnquicas
199 - Opacidade focal
177 - Atelectasia
A radiografia de Toacuterax levou agrave prescriccedilatildeo de antibioacuteticos em 6 dos pacientes
(26) e ao diagnoacutestico de malformaccedilatildeo vascular em 1 paciente (04)
Carsin A - Arch Pediatr 2012
35 pacientes (154) realizaram uma segunda Radiografia de Toacuterax
629 - Pneumonia eou Atelectasia
171 dos pacienets teve a conduta modificada em funccedilatildeo da Radiografia
CONCLUSAtildeO A RADIOGRAFIA DE TOacuteRAX CONTRIBUI PARCIALMENTE
PARA O TRATAMENTO POR OUTRO LADO Eacute UacuteTIL QUANDO O PACIENTE
NAtildeO APRESENTA A MELHORA ESPERADA OU QUANDO O QUADRO Eacute
GARVE A INDICACcedilAtildeO DE RADIOGRAFIA DE TOacuteRAX PARA BVA DEVE SER
FEITA CASO A CASO
Carsin A - Arch Pediatr 2012
Comparaccedilatildeo da conduta antes e apoacutes a publicaccedilatildeo do Consenso Americano no
Tratamento da Bronquiolite
Natildeo houve reduccedilatildeo da utilizaccedilatildeo de
Broncodilatadores (536 vs 542 P = 091)
Corticoacuteides Sistecircmicos (219 vs 178 P = 031)
Antibioacuteticos (336 vs 297 P = 051)
Houve reduccedilatildeo na realizaccedilatildeo de Radiografias de Toacuterax (653 vs 486 P =
0005)
Johnson LW - Pediatrics 2013 Mar
Natildeo houve necessidade de internaccedilatildeo em UTI nos pacientes que fizeram O2
domiciliar
A taxa de internaccedilatildeo por BVA caiu de 40 para 31
CONCLUSAtildeO A OXIGENOTERAPIA DOMICILIAR Eacute UMA FORMA EFETIVA DE
DIMINUIR A TAXA DE INTERNACcedilAtildeO POR BVA
Halstead S - Pediatrics
2012
A BRONQUIOLITE VIRAL AGUDA
AUMENTA O RISCO DA CRIANCcedilA
DESENVOLVER ASMA
Adolescent asthma after rhinovirus and
respiratory syncytial virus bronchiolitis
Questionaacuterio enviado a 96 pacientes com idade meacutedia de 165 anos
hospitalizados antes dos 2 anos de idade por BVA por VSR ou
Rinoviacuterus
A partir do qusetionaacuterio foi realizado um acompanhamento
prospectivo
Comparaccedilatildeo da ocorrecircncia de Asma nesse grupo com grupo
controle
Diagnoacutestico meacutedico de Asma
30 dos pacientes com antecedente de BVA
5 dos pacientes do grupo controle
CONCLUSAtildeO PACIENTES INTERNADOS POR BVA POR VSR OU
RINOVIacuteRUS ANTES DOS 2 ANOS DE IDADE TEM MAIOR RISCO DE
APRESENTAR ASMA ENTRE 15 E 18 ANOS DO QUE A POPULACcedilAtildeO
GERAL
Ruotsalainen M - Pediatr Pulmonol 2013 Jul (IN PRESS)
James KM - JACI 2013 Jul (IN PRESS)
Beigelman A - Curr Opin Allergy Clin Immunol 2013
BVA na infacircncia eacute um fator de risco para
sibilacircncia persistente e Asma
Se a associaccedilatildeo entre BVA e Asma subsequente
eacute causal ou reflexo de uma predisposiccedilatildeo
provavelmente depende de fatores do hospedeiro
e efeitos especiacutefico dos viacuterus
Trenholme AA - Ped Pulmol 2012
94 pacientes avaliados um ano apoacutes internaccedilatildeo por BVA grave
Desfechos avaliados
Tosse crocircnica - 30
Asculta alterada - 32
Rx Toacuterax alterado - 62
3 desfechos alterados - 11
2 desfechos alterados - 71
Koponen P - JACI 2013
Portadores do alelo G na posiccedilatildeo -1082 do gene IL-10 apresentam proteccedilatildeo
contra desenvolvimento de Asma apoacutes BVA
Genes com Polimorfismos associados agrave sibilacircncia persistente apoacutes BVA por
VSR
IL-8 IL-19 IL-20 IL-13 IFNG RANTES Drysdale SB - Acta Paediatrica
2012
CONCLUSOtildeES
A BVA apresenta uma enorme relevacircncia em relaccedilatildeo agrave
morbidade nos primeiros 2 anos de vida
As manifestaccedilotildees cliacutenicas e a evoluccedilatildeo apresentam muita
variabilidade
O diagnoacutestico eacute cliacutenico natildeo sendo necessaacuterios exames
subsidiaacuterios
Prematuridade tabagismo passivo baixa idade ausecircncia de
aleitamento materno doenccedila pulmonar crocircnica e cardiopatia
congecircnita satildeo fatores de risco bem definidos
Existem polimorfismos geneacuteticos que estatildeo associados a
maior gravidade
CONCLUSOtildeES
Ainda existe controveacutersia em relaccedilatildeo a se o tipo de viacuterus e a
coinfecccedilatildeo viral se relacionam com a gravidade
O Palimizumabe deve ser indicado nos grupos de risco
A oxigenoterapia eacute o fator principal no tratamento
Os broncodilatadores podem ser tentados mas soacute devem
ser continuados se houver uma resposta satisfatoacuteria
Natildeo devem ser usados corticoides sistecircmicos ou inalatoacuterios
CONCLUSOtildeES
A Fisioterapia respiratoacuteria natildeo apresenta benefiacutecio
comprovado
A inalaccedilatildeo com soluccedilatildeo salina hipertocircnica melhora os
sintomas e diminui a taxa de internaccedilatildeo
A Ventilaccedilatildeoo Natildeo Invasiva pode contribuir para a diminuiccedilatildeo
da necessidade de intubaccedilatildeoA Ventilaccedilatildeo de Alto Fluxo por
Cacircnula Nasal diminui a taxa de intubaccedilatildeo e internaccedilatildeo em
UTIA BVA grave eacute um fator de risco para o desenvolvimento de
Asma
Email alfonsoimunevidacombr
FATORES GENEacuteTICOS
Avaliaccedilatildeo se polimorfismo em outros receptores Toll-like aleacutem
do TLR4 estatildeo relacionados a susceptibilidade a BVA por VSR
Investigados 19 polimorfismos nos receptores Toll-like 1 2 3 5
6 9 e 10
Encontrou-se associaccedilatildeo entre polimorfismos nos receptores 9
e 10
Mailaparambil B - Dis Markers 2008
106 crianccedilas hospitalizadas por VSR 126 adultos saudaacuteveis
Associaccedilatildeo de trecircs SNP -28CC -403AG e In11TT no gene RANTES com a
gravidade da doenccedila
Amanatidou V - Pediatr Infect Dis J 2008
Natildeo houve associaccedilatildeo
com polimorfismos
isoladamente mas os 3
polimorfismos
combinados formando
haploacutetipo gecircnico eram
mais comuns nos casos
que nos controles
296 pacientes com VSR 113 controles
Polimorfismo no receptor da Vitamina D (Thr1Meth rs10735810) estaacute associado com
a propensatildeo a ter BVA
Portadores do polimorfismo do alelo T ldquominorrdquo tem maior propensatildeo
Kresfelder TL - J Med Virol 2011
Anaacutelise de 384 polimorfismos em 470 crianccedilas hospitalizadas por VSR e 1008
controles
Polimorfismos nos genes da resposta imune inata no receptor da Vitamina D
(rs10735810) JUN (rs11688) IFNA5 (rs10757212) e NOS2 (rs1060826)
demonstraram forte associaccedilatildeo com BVA Janssen R - J Infect Dis 2007
TIPO DE VIacuteRUS
O VSR leva a um quadro mais
grave comparado aos outros
Viacuterus
Ricetto AGL - Brazilian Journal of Infectious Disease - 2006
152 lactentes internados por BVA
Oximetria de pulso na admissatildeo menor que 90 estava associada agrave
presenccedila de VSR (RR 219 95 CI 110-437)
Conclusatildeo Natildeo haacute diferenca na gravidade da BVA nos pacientes infectados
pelo VSR quando comparada a outros viacuterus DrsquoElia C - Revista da Sociedade Brasileira de Medicina Tropical 2005
89 lactentes internados por BVA
471 - VSR
Conclusatildeo A gravidade da BVA eacute maior nos pacientes infectados pelo VSR
quando comparada a outros viacuterus
Hervaacutes D - Eur J Clin Microbiol Infect Dis 2012
Estudo retrospectivo com 2384 lactentes internados por BVA
627 - VSR
COINFECCcedilAtildeO VIRAL
A coinfecccedilatildeo leva a um pior
prognoacutestico
Conclusatildeo As coinfecccedilotildees virais parecem natildeo alterar o prognoacutestico de lactentes
hospitalizados com infecccedilatildeo aguda por VSR
De Paulis M - J Pediatr 2011
176 lactentes hospitalizados com infecccedilatildeo aguda por VSR
121 - apenas VSR
55 - coinfecccedilatildeo
Conclusatildeo As coinfecccedilotildees virais natildeo estatildeo associadas a pior prognoacutestico Nascimento MS - Clinics 2010
76 lactentes com BVA
Desfechos avaliados internaccedilatildeo e internaccedilatildeo em UTI
935 de identificaccedilatildeo do viacuterus (40 - coinfecccedilatildeo)
da Silva ER - BMC Infectious Disease 2013
260 lactentes hospitalizados por BVA
85 de identificaccedilatildeo do viacuterus
65 - codetecccedilatildeo
Codetecccedilatildeo de VSR e RVH
apresentaram maior tempo de
internaccedilatildeo e de suplementaccedilatildeo de O2
comparados aos sem codetecccedilatildeo(
p=0004)
da Silva ER - BMC Infectious Disease 2013
da Silva ER - BMC Infectious Disease 2013
van Drunen Littel - Current Opinion in Virology 2012
PALIMIZUMABE
ANTICORPO MONOCLONAL ESPECIacuteFICO CONTRA VSR
Prematuros com IG lt 29 semanas ateacute 1 ano de idade
Prematuros de 29 a 32 semanas ateacute 6 meses de idade
Cardiopatas ou portadores de doenccedila pulmonar crocircnica ateacute 2 anos
de idade desde que em tratamento cliacutenico para essas condiccedilotildees nos
uacuteltimos seis meses
Prematuros de 32 a 35 semanas ateacute seis meses de vida desde que
apresentem dois ou mais fatores de risco crianccedila institucionalizada
irmatildeo em idade escolar poluiccedilatildeo ambiental doenccedilas
neuromusculares e anomalias congecircnitas de vias aeacutereas Sociedade Brasileira de Pediatria Sociedade Brasileira de
Imunizaccedilotildees
PALIMIZUMABE
ANTICORPO MONOCLONAL ESPECIacuteFICO CONTRA VSR
DOSE 15 mgkg de peso
VIA Intramuscular
NUacuteMERO DE DOSES 5
MESES Marccedilo a Setembro Sociedade Brasileira de Pediatria Sociedade Brasileira de
Imunizaccedilotildees
TRATAMENTO
OXIGENOTERAPIA
TRATAMENTO DE SUPORTE
BRONCODILATADOR INALATOacuteRIO
CORTICOacuteIDE SISTEcircMICO OU INALATOacuteRIO
FISIOTERAPIA RESPIRATOacuteRIA
EPINEFRINA INALATOacuteRIA
SOLUCcedilAtildeO HIPERTOcircNICA INALATOacuteRIA
HELIOX
VENTILACcedilAtildeO NAtildeO INVASIVA
VENTILACcedilAtildeO COM ALTO FLUXO POR CAcircNULA NASAL
APESAR DO AUMENTO DE ARTIGOS NA
LITERATURA SOBRE AS OPCcedilOtildeES DE
TRATAMENTO A SUPLEMENTACcedilAtildeO DE
OXIGEcircNIO CONTINUA SENDO O ASPECTO
MAIS IMPORTANTE DA TERAPEcircUTICA PARA
BRONQUIOLITE Da Dalt L - Early Hum Dev 2013 Jun
OXIGENOTERAPIA
OXIGENOTERAPIA
RECOMENDACcedilAtildeO
Suplementaccedilatildeo de Oxigecircnio eacute indicada se a Saturaccedilatildeo de
Oxigecircnio estiver abaixo de 90 em lactentes previamente
saudaacuteveis
Pode ser utilizada a Oximetria de Pulso
American Academy of Pediatrics - Pediatrics 2006
Da Dalt L - Early Hum Dev 2013 Jun
TRATAMENTO DE SUPORTE
ASPIRACcedilAtildeO NASAL - aumenta a permeabilidade das vias aeacutereas e melhora
a ingesta oral Natildeo haacute evidecircncia da eficaacutecia da Aspiraccedilatildeo Nasofariacutengea
HIDRATACcedilAtildeO - muito importante nas crianccedilas com dificuldade de se
alimentar
ALIMENTACcedilAtildeO - para os casos leves orientar dieta fracionada e
manutenccedilatildeo do aleitamento materno Para casos moderados ou graves
optar por via endovenosa ou sonda nasogaacutestrica
Bronchodilators for bronchiolitis
28 estudos incluindo 1912 crianccedilas com BVA atendidas na emergecircncia ou
internadas comparando o uso de broncodilatadores inalatoacuterios com placeboA
utilizaccedilatildeo de Broncodilatadores inalatoacuteriosNatildeo melhorou a saturaccedilatildeo de
oxigecircnioNatildeo reduziu a taxa de internaccedilotildeesNatildeo reduziu a duraccedilatildeo da
internaccedilatildeoEm alguns estudos demonstrou melhora nos sintomas
CONCLUSAtildeO BRONCODILATADORES INALATOacuteRIOS NAtildeO MELHORAM A
SATURACcedilAtildeO DE OXIGEcircNIO NAtildeO DIMINUEM A TAXA DE INTERNACcedilAtildeO E
NAtildeO REDUZEM A NA DURACcedilAtildeO DA MESMA
Gadomski AM - Cochrane Database Syst Rev
2010
BRONCODILATADORES
RECOMENDACcedilAtildeO
Broncodilatadores beta-adreneacutergicos e alfa-adreneacutergicos natildeo devem
ser utilizados de rotina
Broncodilatadores beta-adreneacutergicos (Albuterol Salbutamol) podem
ser testados e devem ser continuados apenas se for verificada uma
resposta positiva
Anticolineacutergicos natildeo demonstraram alterar o curso da BVA natildeo
havendo justificativa para sua utilizaccedilatildeo American Academy of Pediatrics - Pediatrics 2006
Glucocorticoids for acute viral bronchiolitis in
infants and young children
17 estudos incluindo 2596 crianccedilas com BVA atendidas na emergecircncia ou
internadas comparando o uso de corticosteroacuteides inalatoacuterios ou sistecircmicos com
placeboA utilizaccedilatildeo de CorticoacuteideNatildeo reduziu a taxa de internaccedilotildeesNatildeo reduziu
a duraccedilatildeo da internaccedilatildeoNatildeo alterou a gravidade da evoluccedilatildeo os sintomas ou a
funccedilatildeo pulmonar
CONCLUSAtildeO AS EVIDEcircNCIAS ATUAIS NAtildeO DEMONSTRAM UM EFEITO
CLIacuteNICO RELEVANTE DA UTILIZACcedilAtildeO DE CORTICOacuteIDES SISTEcircMICOS OU
INALATOacuteRIOS NA TAXA DE INTERNACcedilAtildeO OU NA DURACcedilAtildeO DA MESMA
Fernandes RM - Cochrane Database Syst Rev 2013
Jun
CORTICOSTEROacuteIDES
RECOMENDACcedilAtildeO
Corticosteroacuteides Sistecircmicos natildeo devem ser utilizados de rotina
Corticosteroacuteides Inalatoacuterios natildeo devem ser utilizados de rotina
American Academy of Pediatrics - Pediatrics 2006
Revisatildeo dos artigos que compararam a realizaccedilatildeo ou natildeo de fisioterapia
respiratoacuteria para pacientes com BVA
Selecionados 9 estudos incluindo 891 pacientesNatildeo houve diferenccedila em relaccedilatildeo
agrave
Gravidade da evoluccedilatildeo
Duraccedilatildeo da internaccedilatildeo
Utilizaccedilatildeo de oxigecircnio
CONCLUSAtildeO A FISIOTERAPIA RESPIRATOacuteRIA NAtildeO DIMINUI A GRAVIDADE
DA DOENCcedilA O TEMPO DE INTERNACcedilAtildeO OU A UTILIZACcedilAtildeO DE OXIGENIO
Roque I Figuls M - Cochrane Database Syst Rev
2012
Chest Physiotherapy for Acute Bronchiolitis in
paediatric patients between 0 and 24 months old
FISIOTERAPIA RESPIRATOacuteRIA
RECOMENDACcedilAtildeO
Fisioterapia Respiratoacuteria natildeo deve ser indicada de rotina
American Academy of Pediatrics - Pediatrics 2006
Epinephrine for bronchiolitis
Avaliaccedilatildeo de 19 estudos randomizados (2256 pacientes) comparando o uso de
inalaccedilatildeo de Epinefrina com placebo ou outra intervenccedilatildeo
Para pacientes natildeo internados a Epinefrina foi superior ao placebo em evitar a
internaccedilatildeo no primeiro dia mas natildeo no seacutetimo dia
Natildeo houve diferenccedila no dia 1 ou 7 em relaccedilatildeo agrave utilizaccedilatildeo de broncodilatadores
Para pacientes internados natildeo houve diferenccedila na duraccedilatildeo da internaccedilatildeo
CONCLUSAtildeO A INALACcedilAtildeO COM EPINEFRINA DEMONSTROU
SUPERIORIDADE EM RELACcedilAtildeO AO PLACEBO NAS PRIMEIRAS 24 HORAS
NAgraveO HOUVE BENEFIacuteCIOS EM RELACcedilAtildeO AO TEMPO DE INTERNACcedilAtildeO
HARTLING L - Cochrane Database Syst Rev
2011
Estudo multicecircntrico duplo cego comparando inalaccedilatildeo com adrenalina e soluccedilatildeo
salina em 404 pacientes com bronquiolite moderada a graveNatildeo houve diferenccedila
em relaccedilatildeo agrave
Duraccedilatildeo da Internaccedilatildeo
Utilizaccedilatildeo de oxigecircnio
Necessidade de suporte ventilatoacuterio
Melhora do escore cliacutenico
Skjerven- N Engl J Med 2013 Jun
CONCLUSAtildeO A UTILIZACcedilAtildeO DE ADRENALINA INALATOacuteRIA NAtildeO FOI
SUPERIOR A INALACcedilAtildeO COM SOLUCcedilAtildeO SALINA
Skjerven- N Engl J Med 2013 Jun
Nebulized hypertonic saline solution for acute
bronchiolitis in infants
Avaliaccedilatildeo de 4 estudos randomizados comparando o uso de inalaccedilatildeo de Soluccedilatildeo
Salina Hiertocircnica a 3 com placebo
Incluiacutedos 254 lactentes com BVA 189 internados e 65 ambulatoriais
Pacientes tratados com salina hipertocircnica
Menor tempo de internaccedilatildeo (-094 dias - p=00006)
Melhor escore cliacutenico (p = 0003)
Natildeo houve efeitos adversos
CONCLUSAtildeO A INALACcedilAtildeO COM SALINA HIPERTOcircNICA PODE REDUZIR A
DURACcedilAtildeO DA INTERNACcedilAtildeO E MELHORAR O ESCORE CLIacuteNICO DE
LACTENTES COM BVA ZHANG L - Cochrane Database Syst Rev
2008
Revisatildeo dos artigos que avaliaram crianccedilas internadas em UTI por BVA e que
receberam inalaccedilotildees com Heliox
Selecionados 4 estudos incluindo 84 pacientes
Os pacientes que receberam inalaccedilotildees com Heliox tiveram melhor Escore cliacutenico na
primeira hora de tratamento quando comparados aos que receberam ar ou O2
(p=0006)
Natildeo houve diferenccedila em relaccedilatildeo agrave
Necessidade de Intubaccedilatildeo
Tempo de Ventilaccedilatildeo Mecacircnica
Duraccedilatildeo da internaccedilatildeo na UTI Liet JM- Cochrane Database Syst Rev
2010
Heliox inhalation therapy for bronchiolitis in
infants
Estudos prospectivo randiomizado com lactentes lt 6 meses internados em UTI
por infecccedilatildeo grave por VSR
Um grupo recebeu CPAP nasal (6 cm H2)) e o grupo controle recebeu O2 por
umidificador aquecido
Apoacutes 6 horas o grupo que recebeu CPAP nasal apresentou
Maior melhora do Escore Cliacutenico (p=003)
Maior melhora do Esforccedilo Respiratoacuterio (p=004)
CONCLUSAtildeO O CPAP NASAL RAPIDAMENTE MELHORA O ESCORE
CLIacuteNICO E DIMINUI O ESFORCcedilO RESPIRATOacuteRIO Mileacutesi C- Pediatr Pulmonol 2013
Branco - Controle Preto - CPAP nasal
Mileacutesi C- Pediatr Pulmonol 2013
Estudo com 520 crianccedilas internadas com BVA em UTI pediaacutetrica de 2000 a 2009
776 necessitaram Suporte Ventilatoacuterio
Destes 714 tentaram Ventilaccedilatildeo natildeo-invasiva antes da intubaccedilatildeo
832 destes pacientes natildeo necessitaram Intubaccedilatildeo
Ao longo dos anos aumentou a utilizacatildeo de VNI (28 ano) e diminuiu a taxa
de intubaccedilatildeo (19 ano)
Os pacientes em VNI titeram uma diminuiccedilatildeo no tempo de internaccedilatildeo
comparados aos pacientes que foram intubados (238 dias X 519 dias)
Ganu SS - Intensive Care Med 2012
Ganu SS - Intensive Care Med 2012
CONCLUSAtildeO A VENTILACcedilAtildeO NAtilde0-INVASIVA FOI BEM SUCEDIDA NA
MAIORIA DOS PACIENTES E REDUZIU O TEMPO DE INTERNACcedilAtildeO PELA
METADE
Ganu SS - Intensive Care Med 2012
Ventilaccedilatildeo Natildeo-Invasiva
Ventilaccedilatildeo Invasiva
Objetivo Determinar se a introduccedilatildeo de Ventilaccedilatildeo de Alto Fluxo por Cacircnula Nasal
(HFNC) diminuiu a taxa de intubaccedilatildeo em pacientes internados com BVA na UTI
MEacuteTODO estudo retrospectivo comparando a evoluccedilatildeo dos pacientes antes e
apoacutes a introduccedilatildeo da HFNC
RESULATDOS apoacutes a introduccedilatildeo da HFNC 9 dos pacientes internados em UTI
necessitaram intubaccedilatildeo contra 23 antes dessa terapia (p=0043) diminuiccedilatildeo de
68
Apoacutes a introduccedilatildeo da HFNC o tempo de internaccedilatildeo em UTI caiu de 6 para 4 dias
CONCLUSAtildeO A HFNC DIMINUI A TAXA DE INTUBACcedilAtildeO E O TEMPO DE
INTERNACcedilAtildeO EM UTI
McKiernan C - J Pediatr 2010
Ventilaccedilatildeo de Alto Fluxo por Cacircnula Nasal
ANTIBIOacuteTICOS
RECOMENDACcedilAtildeO
Agentes antibacterianos devem ser utilizados em crianccedilas com
indicativos de coexistecircncia de infecccedilatildeo bacteriana
Quando presente a infecatildeo bacteriana deve ser tratada da mesma
maneira que na ausecircncia de BVA
Estudos retrospectivos e prospectivos identificaram infecccedilatildeo
bacteriana secundaacuteria em 0 a 12 dos pacientes American Academy of Pediatrics - Pediatrics 2006
232 lactentes internados por BVA
227 realizaram Radiografia de Toacuterax
624 - Distensatildeo ou espessamento das paredes brocircnquicas
199 - Opacidade focal
177 - Atelectasia
A radiografia de Toacuterax levou agrave prescriccedilatildeo de antibioacuteticos em 6 dos pacientes
(26) e ao diagnoacutestico de malformaccedilatildeo vascular em 1 paciente (04)
Carsin A - Arch Pediatr 2012
35 pacientes (154) realizaram uma segunda Radiografia de Toacuterax
629 - Pneumonia eou Atelectasia
171 dos pacienets teve a conduta modificada em funccedilatildeo da Radiografia
CONCLUSAtildeO A RADIOGRAFIA DE TOacuteRAX CONTRIBUI PARCIALMENTE
PARA O TRATAMENTO POR OUTRO LADO Eacute UacuteTIL QUANDO O PACIENTE
NAtildeO APRESENTA A MELHORA ESPERADA OU QUANDO O QUADRO Eacute
GARVE A INDICACcedilAtildeO DE RADIOGRAFIA DE TOacuteRAX PARA BVA DEVE SER
FEITA CASO A CASO
Carsin A - Arch Pediatr 2012
Comparaccedilatildeo da conduta antes e apoacutes a publicaccedilatildeo do Consenso Americano no
Tratamento da Bronquiolite
Natildeo houve reduccedilatildeo da utilizaccedilatildeo de
Broncodilatadores (536 vs 542 P = 091)
Corticoacuteides Sistecircmicos (219 vs 178 P = 031)
Antibioacuteticos (336 vs 297 P = 051)
Houve reduccedilatildeo na realizaccedilatildeo de Radiografias de Toacuterax (653 vs 486 P =
0005)
Johnson LW - Pediatrics 2013 Mar
Natildeo houve necessidade de internaccedilatildeo em UTI nos pacientes que fizeram O2
domiciliar
A taxa de internaccedilatildeo por BVA caiu de 40 para 31
CONCLUSAtildeO A OXIGENOTERAPIA DOMICILIAR Eacute UMA FORMA EFETIVA DE
DIMINUIR A TAXA DE INTERNACcedilAtildeO POR BVA
Halstead S - Pediatrics
2012
A BRONQUIOLITE VIRAL AGUDA
AUMENTA O RISCO DA CRIANCcedilA
DESENVOLVER ASMA
Adolescent asthma after rhinovirus and
respiratory syncytial virus bronchiolitis
Questionaacuterio enviado a 96 pacientes com idade meacutedia de 165 anos
hospitalizados antes dos 2 anos de idade por BVA por VSR ou
Rinoviacuterus
A partir do qusetionaacuterio foi realizado um acompanhamento
prospectivo
Comparaccedilatildeo da ocorrecircncia de Asma nesse grupo com grupo
controle
Diagnoacutestico meacutedico de Asma
30 dos pacientes com antecedente de BVA
5 dos pacientes do grupo controle
CONCLUSAtildeO PACIENTES INTERNADOS POR BVA POR VSR OU
RINOVIacuteRUS ANTES DOS 2 ANOS DE IDADE TEM MAIOR RISCO DE
APRESENTAR ASMA ENTRE 15 E 18 ANOS DO QUE A POPULACcedilAtildeO
GERAL
Ruotsalainen M - Pediatr Pulmonol 2013 Jul (IN PRESS)
James KM - JACI 2013 Jul (IN PRESS)
Beigelman A - Curr Opin Allergy Clin Immunol 2013
BVA na infacircncia eacute um fator de risco para
sibilacircncia persistente e Asma
Se a associaccedilatildeo entre BVA e Asma subsequente
eacute causal ou reflexo de uma predisposiccedilatildeo
provavelmente depende de fatores do hospedeiro
e efeitos especiacutefico dos viacuterus
Trenholme AA - Ped Pulmol 2012
94 pacientes avaliados um ano apoacutes internaccedilatildeo por BVA grave
Desfechos avaliados
Tosse crocircnica - 30
Asculta alterada - 32
Rx Toacuterax alterado - 62
3 desfechos alterados - 11
2 desfechos alterados - 71
Koponen P - JACI 2013
Portadores do alelo G na posiccedilatildeo -1082 do gene IL-10 apresentam proteccedilatildeo
contra desenvolvimento de Asma apoacutes BVA
Genes com Polimorfismos associados agrave sibilacircncia persistente apoacutes BVA por
VSR
IL-8 IL-19 IL-20 IL-13 IFNG RANTES Drysdale SB - Acta Paediatrica
2012
CONCLUSOtildeES
A BVA apresenta uma enorme relevacircncia em relaccedilatildeo agrave
morbidade nos primeiros 2 anos de vida
As manifestaccedilotildees cliacutenicas e a evoluccedilatildeo apresentam muita
variabilidade
O diagnoacutestico eacute cliacutenico natildeo sendo necessaacuterios exames
subsidiaacuterios
Prematuridade tabagismo passivo baixa idade ausecircncia de
aleitamento materno doenccedila pulmonar crocircnica e cardiopatia
congecircnita satildeo fatores de risco bem definidos
Existem polimorfismos geneacuteticos que estatildeo associados a
maior gravidade
CONCLUSOtildeES
Ainda existe controveacutersia em relaccedilatildeo a se o tipo de viacuterus e a
coinfecccedilatildeo viral se relacionam com a gravidade
O Palimizumabe deve ser indicado nos grupos de risco
A oxigenoterapia eacute o fator principal no tratamento
Os broncodilatadores podem ser tentados mas soacute devem
ser continuados se houver uma resposta satisfatoacuteria
Natildeo devem ser usados corticoides sistecircmicos ou inalatoacuterios
CONCLUSOtildeES
A Fisioterapia respiratoacuteria natildeo apresenta benefiacutecio
comprovado
A inalaccedilatildeo com soluccedilatildeo salina hipertocircnica melhora os
sintomas e diminui a taxa de internaccedilatildeo
A Ventilaccedilatildeoo Natildeo Invasiva pode contribuir para a diminuiccedilatildeo
da necessidade de intubaccedilatildeoA Ventilaccedilatildeo de Alto Fluxo por
Cacircnula Nasal diminui a taxa de intubaccedilatildeo e internaccedilatildeo em
UTIA BVA grave eacute um fator de risco para o desenvolvimento de
Asma
Email alfonsoimunevidacombr
106 crianccedilas hospitalizadas por VSR 126 adultos saudaacuteveis
Associaccedilatildeo de trecircs SNP -28CC -403AG e In11TT no gene RANTES com a
gravidade da doenccedila
Amanatidou V - Pediatr Infect Dis J 2008
Natildeo houve associaccedilatildeo
com polimorfismos
isoladamente mas os 3
polimorfismos
combinados formando
haploacutetipo gecircnico eram
mais comuns nos casos
que nos controles
296 pacientes com VSR 113 controles
Polimorfismo no receptor da Vitamina D (Thr1Meth rs10735810) estaacute associado com
a propensatildeo a ter BVA
Portadores do polimorfismo do alelo T ldquominorrdquo tem maior propensatildeo
Kresfelder TL - J Med Virol 2011
Anaacutelise de 384 polimorfismos em 470 crianccedilas hospitalizadas por VSR e 1008
controles
Polimorfismos nos genes da resposta imune inata no receptor da Vitamina D
(rs10735810) JUN (rs11688) IFNA5 (rs10757212) e NOS2 (rs1060826)
demonstraram forte associaccedilatildeo com BVA Janssen R - J Infect Dis 2007
TIPO DE VIacuteRUS
O VSR leva a um quadro mais
grave comparado aos outros
Viacuterus
Ricetto AGL - Brazilian Journal of Infectious Disease - 2006
152 lactentes internados por BVA
Oximetria de pulso na admissatildeo menor que 90 estava associada agrave
presenccedila de VSR (RR 219 95 CI 110-437)
Conclusatildeo Natildeo haacute diferenca na gravidade da BVA nos pacientes infectados
pelo VSR quando comparada a outros viacuterus DrsquoElia C - Revista da Sociedade Brasileira de Medicina Tropical 2005
89 lactentes internados por BVA
471 - VSR
Conclusatildeo A gravidade da BVA eacute maior nos pacientes infectados pelo VSR
quando comparada a outros viacuterus
Hervaacutes D - Eur J Clin Microbiol Infect Dis 2012
Estudo retrospectivo com 2384 lactentes internados por BVA
627 - VSR
COINFECCcedilAtildeO VIRAL
A coinfecccedilatildeo leva a um pior
prognoacutestico
Conclusatildeo As coinfecccedilotildees virais parecem natildeo alterar o prognoacutestico de lactentes
hospitalizados com infecccedilatildeo aguda por VSR
De Paulis M - J Pediatr 2011
176 lactentes hospitalizados com infecccedilatildeo aguda por VSR
121 - apenas VSR
55 - coinfecccedilatildeo
Conclusatildeo As coinfecccedilotildees virais natildeo estatildeo associadas a pior prognoacutestico Nascimento MS - Clinics 2010
76 lactentes com BVA
Desfechos avaliados internaccedilatildeo e internaccedilatildeo em UTI
935 de identificaccedilatildeo do viacuterus (40 - coinfecccedilatildeo)
da Silva ER - BMC Infectious Disease 2013
260 lactentes hospitalizados por BVA
85 de identificaccedilatildeo do viacuterus
65 - codetecccedilatildeo
Codetecccedilatildeo de VSR e RVH
apresentaram maior tempo de
internaccedilatildeo e de suplementaccedilatildeo de O2
comparados aos sem codetecccedilatildeo(
p=0004)
da Silva ER - BMC Infectious Disease 2013
da Silva ER - BMC Infectious Disease 2013
van Drunen Littel - Current Opinion in Virology 2012
PALIMIZUMABE
ANTICORPO MONOCLONAL ESPECIacuteFICO CONTRA VSR
Prematuros com IG lt 29 semanas ateacute 1 ano de idade
Prematuros de 29 a 32 semanas ateacute 6 meses de idade
Cardiopatas ou portadores de doenccedila pulmonar crocircnica ateacute 2 anos
de idade desde que em tratamento cliacutenico para essas condiccedilotildees nos
uacuteltimos seis meses
Prematuros de 32 a 35 semanas ateacute seis meses de vida desde que
apresentem dois ou mais fatores de risco crianccedila institucionalizada
irmatildeo em idade escolar poluiccedilatildeo ambiental doenccedilas
neuromusculares e anomalias congecircnitas de vias aeacutereas Sociedade Brasileira de Pediatria Sociedade Brasileira de
Imunizaccedilotildees
PALIMIZUMABE
ANTICORPO MONOCLONAL ESPECIacuteFICO CONTRA VSR
DOSE 15 mgkg de peso
VIA Intramuscular
NUacuteMERO DE DOSES 5
MESES Marccedilo a Setembro Sociedade Brasileira de Pediatria Sociedade Brasileira de
Imunizaccedilotildees
TRATAMENTO
OXIGENOTERAPIA
TRATAMENTO DE SUPORTE
BRONCODILATADOR INALATOacuteRIO
CORTICOacuteIDE SISTEcircMICO OU INALATOacuteRIO
FISIOTERAPIA RESPIRATOacuteRIA
EPINEFRINA INALATOacuteRIA
SOLUCcedilAtildeO HIPERTOcircNICA INALATOacuteRIA
HELIOX
VENTILACcedilAtildeO NAtildeO INVASIVA
VENTILACcedilAtildeO COM ALTO FLUXO POR CAcircNULA NASAL
APESAR DO AUMENTO DE ARTIGOS NA
LITERATURA SOBRE AS OPCcedilOtildeES DE
TRATAMENTO A SUPLEMENTACcedilAtildeO DE
OXIGEcircNIO CONTINUA SENDO O ASPECTO
MAIS IMPORTANTE DA TERAPEcircUTICA PARA
BRONQUIOLITE Da Dalt L - Early Hum Dev 2013 Jun
OXIGENOTERAPIA
OXIGENOTERAPIA
RECOMENDACcedilAtildeO
Suplementaccedilatildeo de Oxigecircnio eacute indicada se a Saturaccedilatildeo de
Oxigecircnio estiver abaixo de 90 em lactentes previamente
saudaacuteveis
Pode ser utilizada a Oximetria de Pulso
American Academy of Pediatrics - Pediatrics 2006
Da Dalt L - Early Hum Dev 2013 Jun
TRATAMENTO DE SUPORTE
ASPIRACcedilAtildeO NASAL - aumenta a permeabilidade das vias aeacutereas e melhora
a ingesta oral Natildeo haacute evidecircncia da eficaacutecia da Aspiraccedilatildeo Nasofariacutengea
HIDRATACcedilAtildeO - muito importante nas crianccedilas com dificuldade de se
alimentar
ALIMENTACcedilAtildeO - para os casos leves orientar dieta fracionada e
manutenccedilatildeo do aleitamento materno Para casos moderados ou graves
optar por via endovenosa ou sonda nasogaacutestrica
Bronchodilators for bronchiolitis
28 estudos incluindo 1912 crianccedilas com BVA atendidas na emergecircncia ou
internadas comparando o uso de broncodilatadores inalatoacuterios com placeboA
utilizaccedilatildeo de Broncodilatadores inalatoacuteriosNatildeo melhorou a saturaccedilatildeo de
oxigecircnioNatildeo reduziu a taxa de internaccedilotildeesNatildeo reduziu a duraccedilatildeo da
internaccedilatildeoEm alguns estudos demonstrou melhora nos sintomas
CONCLUSAtildeO BRONCODILATADORES INALATOacuteRIOS NAtildeO MELHORAM A
SATURACcedilAtildeO DE OXIGEcircNIO NAtildeO DIMINUEM A TAXA DE INTERNACcedilAtildeO E
NAtildeO REDUZEM A NA DURACcedilAtildeO DA MESMA
Gadomski AM - Cochrane Database Syst Rev
2010
BRONCODILATADORES
RECOMENDACcedilAtildeO
Broncodilatadores beta-adreneacutergicos e alfa-adreneacutergicos natildeo devem
ser utilizados de rotina
Broncodilatadores beta-adreneacutergicos (Albuterol Salbutamol) podem
ser testados e devem ser continuados apenas se for verificada uma
resposta positiva
Anticolineacutergicos natildeo demonstraram alterar o curso da BVA natildeo
havendo justificativa para sua utilizaccedilatildeo American Academy of Pediatrics - Pediatrics 2006
Glucocorticoids for acute viral bronchiolitis in
infants and young children
17 estudos incluindo 2596 crianccedilas com BVA atendidas na emergecircncia ou
internadas comparando o uso de corticosteroacuteides inalatoacuterios ou sistecircmicos com
placeboA utilizaccedilatildeo de CorticoacuteideNatildeo reduziu a taxa de internaccedilotildeesNatildeo reduziu
a duraccedilatildeo da internaccedilatildeoNatildeo alterou a gravidade da evoluccedilatildeo os sintomas ou a
funccedilatildeo pulmonar
CONCLUSAtildeO AS EVIDEcircNCIAS ATUAIS NAtildeO DEMONSTRAM UM EFEITO
CLIacuteNICO RELEVANTE DA UTILIZACcedilAtildeO DE CORTICOacuteIDES SISTEcircMICOS OU
INALATOacuteRIOS NA TAXA DE INTERNACcedilAtildeO OU NA DURACcedilAtildeO DA MESMA
Fernandes RM - Cochrane Database Syst Rev 2013
Jun
CORTICOSTEROacuteIDES
RECOMENDACcedilAtildeO
Corticosteroacuteides Sistecircmicos natildeo devem ser utilizados de rotina
Corticosteroacuteides Inalatoacuterios natildeo devem ser utilizados de rotina
American Academy of Pediatrics - Pediatrics 2006
Revisatildeo dos artigos que compararam a realizaccedilatildeo ou natildeo de fisioterapia
respiratoacuteria para pacientes com BVA
Selecionados 9 estudos incluindo 891 pacientesNatildeo houve diferenccedila em relaccedilatildeo
agrave
Gravidade da evoluccedilatildeo
Duraccedilatildeo da internaccedilatildeo
Utilizaccedilatildeo de oxigecircnio
CONCLUSAtildeO A FISIOTERAPIA RESPIRATOacuteRIA NAtildeO DIMINUI A GRAVIDADE
DA DOENCcedilA O TEMPO DE INTERNACcedilAtildeO OU A UTILIZACcedilAtildeO DE OXIGENIO
Roque I Figuls M - Cochrane Database Syst Rev
2012
Chest Physiotherapy for Acute Bronchiolitis in
paediatric patients between 0 and 24 months old
FISIOTERAPIA RESPIRATOacuteRIA
RECOMENDACcedilAtildeO
Fisioterapia Respiratoacuteria natildeo deve ser indicada de rotina
American Academy of Pediatrics - Pediatrics 2006
Epinephrine for bronchiolitis
Avaliaccedilatildeo de 19 estudos randomizados (2256 pacientes) comparando o uso de
inalaccedilatildeo de Epinefrina com placebo ou outra intervenccedilatildeo
Para pacientes natildeo internados a Epinefrina foi superior ao placebo em evitar a
internaccedilatildeo no primeiro dia mas natildeo no seacutetimo dia
Natildeo houve diferenccedila no dia 1 ou 7 em relaccedilatildeo agrave utilizaccedilatildeo de broncodilatadores
Para pacientes internados natildeo houve diferenccedila na duraccedilatildeo da internaccedilatildeo
CONCLUSAtildeO A INALACcedilAtildeO COM EPINEFRINA DEMONSTROU
SUPERIORIDADE EM RELACcedilAtildeO AO PLACEBO NAS PRIMEIRAS 24 HORAS
NAgraveO HOUVE BENEFIacuteCIOS EM RELACcedilAtildeO AO TEMPO DE INTERNACcedilAtildeO
HARTLING L - Cochrane Database Syst Rev
2011
Estudo multicecircntrico duplo cego comparando inalaccedilatildeo com adrenalina e soluccedilatildeo
salina em 404 pacientes com bronquiolite moderada a graveNatildeo houve diferenccedila
em relaccedilatildeo agrave
Duraccedilatildeo da Internaccedilatildeo
Utilizaccedilatildeo de oxigecircnio
Necessidade de suporte ventilatoacuterio
Melhora do escore cliacutenico
Skjerven- N Engl J Med 2013 Jun
CONCLUSAtildeO A UTILIZACcedilAtildeO DE ADRENALINA INALATOacuteRIA NAtildeO FOI
SUPERIOR A INALACcedilAtildeO COM SOLUCcedilAtildeO SALINA
Skjerven- N Engl J Med 2013 Jun
Nebulized hypertonic saline solution for acute
bronchiolitis in infants
Avaliaccedilatildeo de 4 estudos randomizados comparando o uso de inalaccedilatildeo de Soluccedilatildeo
Salina Hiertocircnica a 3 com placebo
Incluiacutedos 254 lactentes com BVA 189 internados e 65 ambulatoriais
Pacientes tratados com salina hipertocircnica
Menor tempo de internaccedilatildeo (-094 dias - p=00006)
Melhor escore cliacutenico (p = 0003)
Natildeo houve efeitos adversos
CONCLUSAtildeO A INALACcedilAtildeO COM SALINA HIPERTOcircNICA PODE REDUZIR A
DURACcedilAtildeO DA INTERNACcedilAtildeO E MELHORAR O ESCORE CLIacuteNICO DE
LACTENTES COM BVA ZHANG L - Cochrane Database Syst Rev
2008
Revisatildeo dos artigos que avaliaram crianccedilas internadas em UTI por BVA e que
receberam inalaccedilotildees com Heliox
Selecionados 4 estudos incluindo 84 pacientes
Os pacientes que receberam inalaccedilotildees com Heliox tiveram melhor Escore cliacutenico na
primeira hora de tratamento quando comparados aos que receberam ar ou O2
(p=0006)
Natildeo houve diferenccedila em relaccedilatildeo agrave
Necessidade de Intubaccedilatildeo
Tempo de Ventilaccedilatildeo Mecacircnica
Duraccedilatildeo da internaccedilatildeo na UTI Liet JM- Cochrane Database Syst Rev
2010
Heliox inhalation therapy for bronchiolitis in
infants
Estudos prospectivo randiomizado com lactentes lt 6 meses internados em UTI
por infecccedilatildeo grave por VSR
Um grupo recebeu CPAP nasal (6 cm H2)) e o grupo controle recebeu O2 por
umidificador aquecido
Apoacutes 6 horas o grupo que recebeu CPAP nasal apresentou
Maior melhora do Escore Cliacutenico (p=003)
Maior melhora do Esforccedilo Respiratoacuterio (p=004)
CONCLUSAtildeO O CPAP NASAL RAPIDAMENTE MELHORA O ESCORE
CLIacuteNICO E DIMINUI O ESFORCcedilO RESPIRATOacuteRIO Mileacutesi C- Pediatr Pulmonol 2013
Branco - Controle Preto - CPAP nasal
Mileacutesi C- Pediatr Pulmonol 2013
Estudo com 520 crianccedilas internadas com BVA em UTI pediaacutetrica de 2000 a 2009
776 necessitaram Suporte Ventilatoacuterio
Destes 714 tentaram Ventilaccedilatildeo natildeo-invasiva antes da intubaccedilatildeo
832 destes pacientes natildeo necessitaram Intubaccedilatildeo
Ao longo dos anos aumentou a utilizacatildeo de VNI (28 ano) e diminuiu a taxa
de intubaccedilatildeo (19 ano)
Os pacientes em VNI titeram uma diminuiccedilatildeo no tempo de internaccedilatildeo
comparados aos pacientes que foram intubados (238 dias X 519 dias)
Ganu SS - Intensive Care Med 2012
Ganu SS - Intensive Care Med 2012
CONCLUSAtildeO A VENTILACcedilAtildeO NAtilde0-INVASIVA FOI BEM SUCEDIDA NA
MAIORIA DOS PACIENTES E REDUZIU O TEMPO DE INTERNACcedilAtildeO PELA
METADE
Ganu SS - Intensive Care Med 2012
Ventilaccedilatildeo Natildeo-Invasiva
Ventilaccedilatildeo Invasiva
Objetivo Determinar se a introduccedilatildeo de Ventilaccedilatildeo de Alto Fluxo por Cacircnula Nasal
(HFNC) diminuiu a taxa de intubaccedilatildeo em pacientes internados com BVA na UTI
MEacuteTODO estudo retrospectivo comparando a evoluccedilatildeo dos pacientes antes e
apoacutes a introduccedilatildeo da HFNC
RESULATDOS apoacutes a introduccedilatildeo da HFNC 9 dos pacientes internados em UTI
necessitaram intubaccedilatildeo contra 23 antes dessa terapia (p=0043) diminuiccedilatildeo de
68
Apoacutes a introduccedilatildeo da HFNC o tempo de internaccedilatildeo em UTI caiu de 6 para 4 dias
CONCLUSAtildeO A HFNC DIMINUI A TAXA DE INTUBACcedilAtildeO E O TEMPO DE
INTERNACcedilAtildeO EM UTI
McKiernan C - J Pediatr 2010
Ventilaccedilatildeo de Alto Fluxo por Cacircnula Nasal
ANTIBIOacuteTICOS
RECOMENDACcedilAtildeO
Agentes antibacterianos devem ser utilizados em crianccedilas com
indicativos de coexistecircncia de infecccedilatildeo bacteriana
Quando presente a infecatildeo bacteriana deve ser tratada da mesma
maneira que na ausecircncia de BVA
Estudos retrospectivos e prospectivos identificaram infecccedilatildeo
bacteriana secundaacuteria em 0 a 12 dos pacientes American Academy of Pediatrics - Pediatrics 2006
232 lactentes internados por BVA
227 realizaram Radiografia de Toacuterax
624 - Distensatildeo ou espessamento das paredes brocircnquicas
199 - Opacidade focal
177 - Atelectasia
A radiografia de Toacuterax levou agrave prescriccedilatildeo de antibioacuteticos em 6 dos pacientes
(26) e ao diagnoacutestico de malformaccedilatildeo vascular em 1 paciente (04)
Carsin A - Arch Pediatr 2012
35 pacientes (154) realizaram uma segunda Radiografia de Toacuterax
629 - Pneumonia eou Atelectasia
171 dos pacienets teve a conduta modificada em funccedilatildeo da Radiografia
CONCLUSAtildeO A RADIOGRAFIA DE TOacuteRAX CONTRIBUI PARCIALMENTE
PARA O TRATAMENTO POR OUTRO LADO Eacute UacuteTIL QUANDO O PACIENTE
NAtildeO APRESENTA A MELHORA ESPERADA OU QUANDO O QUADRO Eacute
GARVE A INDICACcedilAtildeO DE RADIOGRAFIA DE TOacuteRAX PARA BVA DEVE SER
FEITA CASO A CASO
Carsin A - Arch Pediatr 2012
Comparaccedilatildeo da conduta antes e apoacutes a publicaccedilatildeo do Consenso Americano no
Tratamento da Bronquiolite
Natildeo houve reduccedilatildeo da utilizaccedilatildeo de
Broncodilatadores (536 vs 542 P = 091)
Corticoacuteides Sistecircmicos (219 vs 178 P = 031)
Antibioacuteticos (336 vs 297 P = 051)
Houve reduccedilatildeo na realizaccedilatildeo de Radiografias de Toacuterax (653 vs 486 P =
0005)
Johnson LW - Pediatrics 2013 Mar
Natildeo houve necessidade de internaccedilatildeo em UTI nos pacientes que fizeram O2
domiciliar
A taxa de internaccedilatildeo por BVA caiu de 40 para 31
CONCLUSAtildeO A OXIGENOTERAPIA DOMICILIAR Eacute UMA FORMA EFETIVA DE
DIMINUIR A TAXA DE INTERNACcedilAtildeO POR BVA
Halstead S - Pediatrics
2012
A BRONQUIOLITE VIRAL AGUDA
AUMENTA O RISCO DA CRIANCcedilA
DESENVOLVER ASMA
Adolescent asthma after rhinovirus and
respiratory syncytial virus bronchiolitis
Questionaacuterio enviado a 96 pacientes com idade meacutedia de 165 anos
hospitalizados antes dos 2 anos de idade por BVA por VSR ou
Rinoviacuterus
A partir do qusetionaacuterio foi realizado um acompanhamento
prospectivo
Comparaccedilatildeo da ocorrecircncia de Asma nesse grupo com grupo
controle
Diagnoacutestico meacutedico de Asma
30 dos pacientes com antecedente de BVA
5 dos pacientes do grupo controle
CONCLUSAtildeO PACIENTES INTERNADOS POR BVA POR VSR OU
RINOVIacuteRUS ANTES DOS 2 ANOS DE IDADE TEM MAIOR RISCO DE
APRESENTAR ASMA ENTRE 15 E 18 ANOS DO QUE A POPULACcedilAtildeO
GERAL
Ruotsalainen M - Pediatr Pulmonol 2013 Jul (IN PRESS)
James KM - JACI 2013 Jul (IN PRESS)
Beigelman A - Curr Opin Allergy Clin Immunol 2013
BVA na infacircncia eacute um fator de risco para
sibilacircncia persistente e Asma
Se a associaccedilatildeo entre BVA e Asma subsequente
eacute causal ou reflexo de uma predisposiccedilatildeo
provavelmente depende de fatores do hospedeiro
e efeitos especiacutefico dos viacuterus
Trenholme AA - Ped Pulmol 2012
94 pacientes avaliados um ano apoacutes internaccedilatildeo por BVA grave
Desfechos avaliados
Tosse crocircnica - 30
Asculta alterada - 32
Rx Toacuterax alterado - 62
3 desfechos alterados - 11
2 desfechos alterados - 71
Koponen P - JACI 2013
Portadores do alelo G na posiccedilatildeo -1082 do gene IL-10 apresentam proteccedilatildeo
contra desenvolvimento de Asma apoacutes BVA
Genes com Polimorfismos associados agrave sibilacircncia persistente apoacutes BVA por
VSR
IL-8 IL-19 IL-20 IL-13 IFNG RANTES Drysdale SB - Acta Paediatrica
2012
CONCLUSOtildeES
A BVA apresenta uma enorme relevacircncia em relaccedilatildeo agrave
morbidade nos primeiros 2 anos de vida
As manifestaccedilotildees cliacutenicas e a evoluccedilatildeo apresentam muita
variabilidade
O diagnoacutestico eacute cliacutenico natildeo sendo necessaacuterios exames
subsidiaacuterios
Prematuridade tabagismo passivo baixa idade ausecircncia de
aleitamento materno doenccedila pulmonar crocircnica e cardiopatia
congecircnita satildeo fatores de risco bem definidos
Existem polimorfismos geneacuteticos que estatildeo associados a
maior gravidade
CONCLUSOtildeES
Ainda existe controveacutersia em relaccedilatildeo a se o tipo de viacuterus e a
coinfecccedilatildeo viral se relacionam com a gravidade
O Palimizumabe deve ser indicado nos grupos de risco
A oxigenoterapia eacute o fator principal no tratamento
Os broncodilatadores podem ser tentados mas soacute devem
ser continuados se houver uma resposta satisfatoacuteria
Natildeo devem ser usados corticoides sistecircmicos ou inalatoacuterios
CONCLUSOtildeES
A Fisioterapia respiratoacuteria natildeo apresenta benefiacutecio
comprovado
A inalaccedilatildeo com soluccedilatildeo salina hipertocircnica melhora os
sintomas e diminui a taxa de internaccedilatildeo
A Ventilaccedilatildeoo Natildeo Invasiva pode contribuir para a diminuiccedilatildeo
da necessidade de intubaccedilatildeoA Ventilaccedilatildeo de Alto Fluxo por
Cacircnula Nasal diminui a taxa de intubaccedilatildeo e internaccedilatildeo em
UTIA BVA grave eacute um fator de risco para o desenvolvimento de
Asma
Email alfonsoimunevidacombr
296 pacientes com VSR 113 controles
Polimorfismo no receptor da Vitamina D (Thr1Meth rs10735810) estaacute associado com
a propensatildeo a ter BVA
Portadores do polimorfismo do alelo T ldquominorrdquo tem maior propensatildeo
Kresfelder TL - J Med Virol 2011
Anaacutelise de 384 polimorfismos em 470 crianccedilas hospitalizadas por VSR e 1008
controles
Polimorfismos nos genes da resposta imune inata no receptor da Vitamina D
(rs10735810) JUN (rs11688) IFNA5 (rs10757212) e NOS2 (rs1060826)
demonstraram forte associaccedilatildeo com BVA Janssen R - J Infect Dis 2007
TIPO DE VIacuteRUS
O VSR leva a um quadro mais
grave comparado aos outros
Viacuterus
Ricetto AGL - Brazilian Journal of Infectious Disease - 2006
152 lactentes internados por BVA
Oximetria de pulso na admissatildeo menor que 90 estava associada agrave
presenccedila de VSR (RR 219 95 CI 110-437)
Conclusatildeo Natildeo haacute diferenca na gravidade da BVA nos pacientes infectados
pelo VSR quando comparada a outros viacuterus DrsquoElia C - Revista da Sociedade Brasileira de Medicina Tropical 2005
89 lactentes internados por BVA
471 - VSR
Conclusatildeo A gravidade da BVA eacute maior nos pacientes infectados pelo VSR
quando comparada a outros viacuterus
Hervaacutes D - Eur J Clin Microbiol Infect Dis 2012
Estudo retrospectivo com 2384 lactentes internados por BVA
627 - VSR
COINFECCcedilAtildeO VIRAL
A coinfecccedilatildeo leva a um pior
prognoacutestico
Conclusatildeo As coinfecccedilotildees virais parecem natildeo alterar o prognoacutestico de lactentes
hospitalizados com infecccedilatildeo aguda por VSR
De Paulis M - J Pediatr 2011
176 lactentes hospitalizados com infecccedilatildeo aguda por VSR
121 - apenas VSR
55 - coinfecccedilatildeo
Conclusatildeo As coinfecccedilotildees virais natildeo estatildeo associadas a pior prognoacutestico Nascimento MS - Clinics 2010
76 lactentes com BVA
Desfechos avaliados internaccedilatildeo e internaccedilatildeo em UTI
935 de identificaccedilatildeo do viacuterus (40 - coinfecccedilatildeo)
da Silva ER - BMC Infectious Disease 2013
260 lactentes hospitalizados por BVA
85 de identificaccedilatildeo do viacuterus
65 - codetecccedilatildeo
Codetecccedilatildeo de VSR e RVH
apresentaram maior tempo de
internaccedilatildeo e de suplementaccedilatildeo de O2
comparados aos sem codetecccedilatildeo(
p=0004)
da Silva ER - BMC Infectious Disease 2013
da Silva ER - BMC Infectious Disease 2013
van Drunen Littel - Current Opinion in Virology 2012
PALIMIZUMABE
ANTICORPO MONOCLONAL ESPECIacuteFICO CONTRA VSR
Prematuros com IG lt 29 semanas ateacute 1 ano de idade
Prematuros de 29 a 32 semanas ateacute 6 meses de idade
Cardiopatas ou portadores de doenccedila pulmonar crocircnica ateacute 2 anos
de idade desde que em tratamento cliacutenico para essas condiccedilotildees nos
uacuteltimos seis meses
Prematuros de 32 a 35 semanas ateacute seis meses de vida desde que
apresentem dois ou mais fatores de risco crianccedila institucionalizada
irmatildeo em idade escolar poluiccedilatildeo ambiental doenccedilas
neuromusculares e anomalias congecircnitas de vias aeacutereas Sociedade Brasileira de Pediatria Sociedade Brasileira de
Imunizaccedilotildees
PALIMIZUMABE
ANTICORPO MONOCLONAL ESPECIacuteFICO CONTRA VSR
DOSE 15 mgkg de peso
VIA Intramuscular
NUacuteMERO DE DOSES 5
MESES Marccedilo a Setembro Sociedade Brasileira de Pediatria Sociedade Brasileira de
Imunizaccedilotildees
TRATAMENTO
OXIGENOTERAPIA
TRATAMENTO DE SUPORTE
BRONCODILATADOR INALATOacuteRIO
CORTICOacuteIDE SISTEcircMICO OU INALATOacuteRIO
FISIOTERAPIA RESPIRATOacuteRIA
EPINEFRINA INALATOacuteRIA
SOLUCcedilAtildeO HIPERTOcircNICA INALATOacuteRIA
HELIOX
VENTILACcedilAtildeO NAtildeO INVASIVA
VENTILACcedilAtildeO COM ALTO FLUXO POR CAcircNULA NASAL
APESAR DO AUMENTO DE ARTIGOS NA
LITERATURA SOBRE AS OPCcedilOtildeES DE
TRATAMENTO A SUPLEMENTACcedilAtildeO DE
OXIGEcircNIO CONTINUA SENDO O ASPECTO
MAIS IMPORTANTE DA TERAPEcircUTICA PARA
BRONQUIOLITE Da Dalt L - Early Hum Dev 2013 Jun
OXIGENOTERAPIA
OXIGENOTERAPIA
RECOMENDACcedilAtildeO
Suplementaccedilatildeo de Oxigecircnio eacute indicada se a Saturaccedilatildeo de
Oxigecircnio estiver abaixo de 90 em lactentes previamente
saudaacuteveis
Pode ser utilizada a Oximetria de Pulso
American Academy of Pediatrics - Pediatrics 2006
Da Dalt L - Early Hum Dev 2013 Jun
TRATAMENTO DE SUPORTE
ASPIRACcedilAtildeO NASAL - aumenta a permeabilidade das vias aeacutereas e melhora
a ingesta oral Natildeo haacute evidecircncia da eficaacutecia da Aspiraccedilatildeo Nasofariacutengea
HIDRATACcedilAtildeO - muito importante nas crianccedilas com dificuldade de se
alimentar
ALIMENTACcedilAtildeO - para os casos leves orientar dieta fracionada e
manutenccedilatildeo do aleitamento materno Para casos moderados ou graves
optar por via endovenosa ou sonda nasogaacutestrica
Bronchodilators for bronchiolitis
28 estudos incluindo 1912 crianccedilas com BVA atendidas na emergecircncia ou
internadas comparando o uso de broncodilatadores inalatoacuterios com placeboA
utilizaccedilatildeo de Broncodilatadores inalatoacuteriosNatildeo melhorou a saturaccedilatildeo de
oxigecircnioNatildeo reduziu a taxa de internaccedilotildeesNatildeo reduziu a duraccedilatildeo da
internaccedilatildeoEm alguns estudos demonstrou melhora nos sintomas
CONCLUSAtildeO BRONCODILATADORES INALATOacuteRIOS NAtildeO MELHORAM A
SATURACcedilAtildeO DE OXIGEcircNIO NAtildeO DIMINUEM A TAXA DE INTERNACcedilAtildeO E
NAtildeO REDUZEM A NA DURACcedilAtildeO DA MESMA
Gadomski AM - Cochrane Database Syst Rev
2010
BRONCODILATADORES
RECOMENDACcedilAtildeO
Broncodilatadores beta-adreneacutergicos e alfa-adreneacutergicos natildeo devem
ser utilizados de rotina
Broncodilatadores beta-adreneacutergicos (Albuterol Salbutamol) podem
ser testados e devem ser continuados apenas se for verificada uma
resposta positiva
Anticolineacutergicos natildeo demonstraram alterar o curso da BVA natildeo
havendo justificativa para sua utilizaccedilatildeo American Academy of Pediatrics - Pediatrics 2006
Glucocorticoids for acute viral bronchiolitis in
infants and young children
17 estudos incluindo 2596 crianccedilas com BVA atendidas na emergecircncia ou
internadas comparando o uso de corticosteroacuteides inalatoacuterios ou sistecircmicos com
placeboA utilizaccedilatildeo de CorticoacuteideNatildeo reduziu a taxa de internaccedilotildeesNatildeo reduziu
a duraccedilatildeo da internaccedilatildeoNatildeo alterou a gravidade da evoluccedilatildeo os sintomas ou a
funccedilatildeo pulmonar
CONCLUSAtildeO AS EVIDEcircNCIAS ATUAIS NAtildeO DEMONSTRAM UM EFEITO
CLIacuteNICO RELEVANTE DA UTILIZACcedilAtildeO DE CORTICOacuteIDES SISTEcircMICOS OU
INALATOacuteRIOS NA TAXA DE INTERNACcedilAtildeO OU NA DURACcedilAtildeO DA MESMA
Fernandes RM - Cochrane Database Syst Rev 2013
Jun
CORTICOSTEROacuteIDES
RECOMENDACcedilAtildeO
Corticosteroacuteides Sistecircmicos natildeo devem ser utilizados de rotina
Corticosteroacuteides Inalatoacuterios natildeo devem ser utilizados de rotina
American Academy of Pediatrics - Pediatrics 2006
Revisatildeo dos artigos que compararam a realizaccedilatildeo ou natildeo de fisioterapia
respiratoacuteria para pacientes com BVA
Selecionados 9 estudos incluindo 891 pacientesNatildeo houve diferenccedila em relaccedilatildeo
agrave
Gravidade da evoluccedilatildeo
Duraccedilatildeo da internaccedilatildeo
Utilizaccedilatildeo de oxigecircnio
CONCLUSAtildeO A FISIOTERAPIA RESPIRATOacuteRIA NAtildeO DIMINUI A GRAVIDADE
DA DOENCcedilA O TEMPO DE INTERNACcedilAtildeO OU A UTILIZACcedilAtildeO DE OXIGENIO
Roque I Figuls M - Cochrane Database Syst Rev
2012
Chest Physiotherapy for Acute Bronchiolitis in
paediatric patients between 0 and 24 months old
FISIOTERAPIA RESPIRATOacuteRIA
RECOMENDACcedilAtildeO
Fisioterapia Respiratoacuteria natildeo deve ser indicada de rotina
American Academy of Pediatrics - Pediatrics 2006
Epinephrine for bronchiolitis
Avaliaccedilatildeo de 19 estudos randomizados (2256 pacientes) comparando o uso de
inalaccedilatildeo de Epinefrina com placebo ou outra intervenccedilatildeo
Para pacientes natildeo internados a Epinefrina foi superior ao placebo em evitar a
internaccedilatildeo no primeiro dia mas natildeo no seacutetimo dia
Natildeo houve diferenccedila no dia 1 ou 7 em relaccedilatildeo agrave utilizaccedilatildeo de broncodilatadores
Para pacientes internados natildeo houve diferenccedila na duraccedilatildeo da internaccedilatildeo
CONCLUSAtildeO A INALACcedilAtildeO COM EPINEFRINA DEMONSTROU
SUPERIORIDADE EM RELACcedilAtildeO AO PLACEBO NAS PRIMEIRAS 24 HORAS
NAgraveO HOUVE BENEFIacuteCIOS EM RELACcedilAtildeO AO TEMPO DE INTERNACcedilAtildeO
HARTLING L - Cochrane Database Syst Rev
2011
Estudo multicecircntrico duplo cego comparando inalaccedilatildeo com adrenalina e soluccedilatildeo
salina em 404 pacientes com bronquiolite moderada a graveNatildeo houve diferenccedila
em relaccedilatildeo agrave
Duraccedilatildeo da Internaccedilatildeo
Utilizaccedilatildeo de oxigecircnio
Necessidade de suporte ventilatoacuterio
Melhora do escore cliacutenico
Skjerven- N Engl J Med 2013 Jun
CONCLUSAtildeO A UTILIZACcedilAtildeO DE ADRENALINA INALATOacuteRIA NAtildeO FOI
SUPERIOR A INALACcedilAtildeO COM SOLUCcedilAtildeO SALINA
Skjerven- N Engl J Med 2013 Jun
Nebulized hypertonic saline solution for acute
bronchiolitis in infants
Avaliaccedilatildeo de 4 estudos randomizados comparando o uso de inalaccedilatildeo de Soluccedilatildeo
Salina Hiertocircnica a 3 com placebo
Incluiacutedos 254 lactentes com BVA 189 internados e 65 ambulatoriais
Pacientes tratados com salina hipertocircnica
Menor tempo de internaccedilatildeo (-094 dias - p=00006)
Melhor escore cliacutenico (p = 0003)
Natildeo houve efeitos adversos
CONCLUSAtildeO A INALACcedilAtildeO COM SALINA HIPERTOcircNICA PODE REDUZIR A
DURACcedilAtildeO DA INTERNACcedilAtildeO E MELHORAR O ESCORE CLIacuteNICO DE
LACTENTES COM BVA ZHANG L - Cochrane Database Syst Rev
2008
Revisatildeo dos artigos que avaliaram crianccedilas internadas em UTI por BVA e que
receberam inalaccedilotildees com Heliox
Selecionados 4 estudos incluindo 84 pacientes
Os pacientes que receberam inalaccedilotildees com Heliox tiveram melhor Escore cliacutenico na
primeira hora de tratamento quando comparados aos que receberam ar ou O2
(p=0006)
Natildeo houve diferenccedila em relaccedilatildeo agrave
Necessidade de Intubaccedilatildeo
Tempo de Ventilaccedilatildeo Mecacircnica
Duraccedilatildeo da internaccedilatildeo na UTI Liet JM- Cochrane Database Syst Rev
2010
Heliox inhalation therapy for bronchiolitis in
infants
Estudos prospectivo randiomizado com lactentes lt 6 meses internados em UTI
por infecccedilatildeo grave por VSR
Um grupo recebeu CPAP nasal (6 cm H2)) e o grupo controle recebeu O2 por
umidificador aquecido
Apoacutes 6 horas o grupo que recebeu CPAP nasal apresentou
Maior melhora do Escore Cliacutenico (p=003)
Maior melhora do Esforccedilo Respiratoacuterio (p=004)
CONCLUSAtildeO O CPAP NASAL RAPIDAMENTE MELHORA O ESCORE
CLIacuteNICO E DIMINUI O ESFORCcedilO RESPIRATOacuteRIO Mileacutesi C- Pediatr Pulmonol 2013
Branco - Controle Preto - CPAP nasal
Mileacutesi C- Pediatr Pulmonol 2013
Estudo com 520 crianccedilas internadas com BVA em UTI pediaacutetrica de 2000 a 2009
776 necessitaram Suporte Ventilatoacuterio
Destes 714 tentaram Ventilaccedilatildeo natildeo-invasiva antes da intubaccedilatildeo
832 destes pacientes natildeo necessitaram Intubaccedilatildeo
Ao longo dos anos aumentou a utilizacatildeo de VNI (28 ano) e diminuiu a taxa
de intubaccedilatildeo (19 ano)
Os pacientes em VNI titeram uma diminuiccedilatildeo no tempo de internaccedilatildeo
comparados aos pacientes que foram intubados (238 dias X 519 dias)
Ganu SS - Intensive Care Med 2012
Ganu SS - Intensive Care Med 2012
CONCLUSAtildeO A VENTILACcedilAtildeO NAtilde0-INVASIVA FOI BEM SUCEDIDA NA
MAIORIA DOS PACIENTES E REDUZIU O TEMPO DE INTERNACcedilAtildeO PELA
METADE
Ganu SS - Intensive Care Med 2012
Ventilaccedilatildeo Natildeo-Invasiva
Ventilaccedilatildeo Invasiva
Objetivo Determinar se a introduccedilatildeo de Ventilaccedilatildeo de Alto Fluxo por Cacircnula Nasal
(HFNC) diminuiu a taxa de intubaccedilatildeo em pacientes internados com BVA na UTI
MEacuteTODO estudo retrospectivo comparando a evoluccedilatildeo dos pacientes antes e
apoacutes a introduccedilatildeo da HFNC
RESULATDOS apoacutes a introduccedilatildeo da HFNC 9 dos pacientes internados em UTI
necessitaram intubaccedilatildeo contra 23 antes dessa terapia (p=0043) diminuiccedilatildeo de
68
Apoacutes a introduccedilatildeo da HFNC o tempo de internaccedilatildeo em UTI caiu de 6 para 4 dias
CONCLUSAtildeO A HFNC DIMINUI A TAXA DE INTUBACcedilAtildeO E O TEMPO DE
INTERNACcedilAtildeO EM UTI
McKiernan C - J Pediatr 2010
Ventilaccedilatildeo de Alto Fluxo por Cacircnula Nasal
ANTIBIOacuteTICOS
RECOMENDACcedilAtildeO
Agentes antibacterianos devem ser utilizados em crianccedilas com
indicativos de coexistecircncia de infecccedilatildeo bacteriana
Quando presente a infecatildeo bacteriana deve ser tratada da mesma
maneira que na ausecircncia de BVA
Estudos retrospectivos e prospectivos identificaram infecccedilatildeo
bacteriana secundaacuteria em 0 a 12 dos pacientes American Academy of Pediatrics - Pediatrics 2006
232 lactentes internados por BVA
227 realizaram Radiografia de Toacuterax
624 - Distensatildeo ou espessamento das paredes brocircnquicas
199 - Opacidade focal
177 - Atelectasia
A radiografia de Toacuterax levou agrave prescriccedilatildeo de antibioacuteticos em 6 dos pacientes
(26) e ao diagnoacutestico de malformaccedilatildeo vascular em 1 paciente (04)
Carsin A - Arch Pediatr 2012
35 pacientes (154) realizaram uma segunda Radiografia de Toacuterax
629 - Pneumonia eou Atelectasia
171 dos pacienets teve a conduta modificada em funccedilatildeo da Radiografia
CONCLUSAtildeO A RADIOGRAFIA DE TOacuteRAX CONTRIBUI PARCIALMENTE
PARA O TRATAMENTO POR OUTRO LADO Eacute UacuteTIL QUANDO O PACIENTE
NAtildeO APRESENTA A MELHORA ESPERADA OU QUANDO O QUADRO Eacute
GARVE A INDICACcedilAtildeO DE RADIOGRAFIA DE TOacuteRAX PARA BVA DEVE SER
FEITA CASO A CASO
Carsin A - Arch Pediatr 2012
Comparaccedilatildeo da conduta antes e apoacutes a publicaccedilatildeo do Consenso Americano no
Tratamento da Bronquiolite
Natildeo houve reduccedilatildeo da utilizaccedilatildeo de
Broncodilatadores (536 vs 542 P = 091)
Corticoacuteides Sistecircmicos (219 vs 178 P = 031)
Antibioacuteticos (336 vs 297 P = 051)
Houve reduccedilatildeo na realizaccedilatildeo de Radiografias de Toacuterax (653 vs 486 P =
0005)
Johnson LW - Pediatrics 2013 Mar
Natildeo houve necessidade de internaccedilatildeo em UTI nos pacientes que fizeram O2
domiciliar
A taxa de internaccedilatildeo por BVA caiu de 40 para 31
CONCLUSAtildeO A OXIGENOTERAPIA DOMICILIAR Eacute UMA FORMA EFETIVA DE
DIMINUIR A TAXA DE INTERNACcedilAtildeO POR BVA
Halstead S - Pediatrics
2012
A BRONQUIOLITE VIRAL AGUDA
AUMENTA O RISCO DA CRIANCcedilA
DESENVOLVER ASMA
Adolescent asthma after rhinovirus and
respiratory syncytial virus bronchiolitis
Questionaacuterio enviado a 96 pacientes com idade meacutedia de 165 anos
hospitalizados antes dos 2 anos de idade por BVA por VSR ou
Rinoviacuterus
A partir do qusetionaacuterio foi realizado um acompanhamento
prospectivo
Comparaccedilatildeo da ocorrecircncia de Asma nesse grupo com grupo
controle
Diagnoacutestico meacutedico de Asma
30 dos pacientes com antecedente de BVA
5 dos pacientes do grupo controle
CONCLUSAtildeO PACIENTES INTERNADOS POR BVA POR VSR OU
RINOVIacuteRUS ANTES DOS 2 ANOS DE IDADE TEM MAIOR RISCO DE
APRESENTAR ASMA ENTRE 15 E 18 ANOS DO QUE A POPULACcedilAtildeO
GERAL
Ruotsalainen M - Pediatr Pulmonol 2013 Jul (IN PRESS)
James KM - JACI 2013 Jul (IN PRESS)
Beigelman A - Curr Opin Allergy Clin Immunol 2013
BVA na infacircncia eacute um fator de risco para
sibilacircncia persistente e Asma
Se a associaccedilatildeo entre BVA e Asma subsequente
eacute causal ou reflexo de uma predisposiccedilatildeo
provavelmente depende de fatores do hospedeiro
e efeitos especiacutefico dos viacuterus
Trenholme AA - Ped Pulmol 2012
94 pacientes avaliados um ano apoacutes internaccedilatildeo por BVA grave
Desfechos avaliados
Tosse crocircnica - 30
Asculta alterada - 32
Rx Toacuterax alterado - 62
3 desfechos alterados - 11
2 desfechos alterados - 71
Koponen P - JACI 2013
Portadores do alelo G na posiccedilatildeo -1082 do gene IL-10 apresentam proteccedilatildeo
contra desenvolvimento de Asma apoacutes BVA
Genes com Polimorfismos associados agrave sibilacircncia persistente apoacutes BVA por
VSR
IL-8 IL-19 IL-20 IL-13 IFNG RANTES Drysdale SB - Acta Paediatrica
2012
CONCLUSOtildeES
A BVA apresenta uma enorme relevacircncia em relaccedilatildeo agrave
morbidade nos primeiros 2 anos de vida
As manifestaccedilotildees cliacutenicas e a evoluccedilatildeo apresentam muita
variabilidade
O diagnoacutestico eacute cliacutenico natildeo sendo necessaacuterios exames
subsidiaacuterios
Prematuridade tabagismo passivo baixa idade ausecircncia de
aleitamento materno doenccedila pulmonar crocircnica e cardiopatia
congecircnita satildeo fatores de risco bem definidos
Existem polimorfismos geneacuteticos que estatildeo associados a
maior gravidade
CONCLUSOtildeES
Ainda existe controveacutersia em relaccedilatildeo a se o tipo de viacuterus e a
coinfecccedilatildeo viral se relacionam com a gravidade
O Palimizumabe deve ser indicado nos grupos de risco
A oxigenoterapia eacute o fator principal no tratamento
Os broncodilatadores podem ser tentados mas soacute devem
ser continuados se houver uma resposta satisfatoacuteria
Natildeo devem ser usados corticoides sistecircmicos ou inalatoacuterios
CONCLUSOtildeES
A Fisioterapia respiratoacuteria natildeo apresenta benefiacutecio
comprovado
A inalaccedilatildeo com soluccedilatildeo salina hipertocircnica melhora os
sintomas e diminui a taxa de internaccedilatildeo
A Ventilaccedilatildeoo Natildeo Invasiva pode contribuir para a diminuiccedilatildeo
da necessidade de intubaccedilatildeoA Ventilaccedilatildeo de Alto Fluxo por
Cacircnula Nasal diminui a taxa de intubaccedilatildeo e internaccedilatildeo em
UTIA BVA grave eacute um fator de risco para o desenvolvimento de
Asma
Email alfonsoimunevidacombr
Anaacutelise de 384 polimorfismos em 470 crianccedilas hospitalizadas por VSR e 1008
controles
Polimorfismos nos genes da resposta imune inata no receptor da Vitamina D
(rs10735810) JUN (rs11688) IFNA5 (rs10757212) e NOS2 (rs1060826)
demonstraram forte associaccedilatildeo com BVA Janssen R - J Infect Dis 2007
TIPO DE VIacuteRUS
O VSR leva a um quadro mais
grave comparado aos outros
Viacuterus
Ricetto AGL - Brazilian Journal of Infectious Disease - 2006
152 lactentes internados por BVA
Oximetria de pulso na admissatildeo menor que 90 estava associada agrave
presenccedila de VSR (RR 219 95 CI 110-437)
Conclusatildeo Natildeo haacute diferenca na gravidade da BVA nos pacientes infectados
pelo VSR quando comparada a outros viacuterus DrsquoElia C - Revista da Sociedade Brasileira de Medicina Tropical 2005
89 lactentes internados por BVA
471 - VSR
Conclusatildeo A gravidade da BVA eacute maior nos pacientes infectados pelo VSR
quando comparada a outros viacuterus
Hervaacutes D - Eur J Clin Microbiol Infect Dis 2012
Estudo retrospectivo com 2384 lactentes internados por BVA
627 - VSR
COINFECCcedilAtildeO VIRAL
A coinfecccedilatildeo leva a um pior
prognoacutestico
Conclusatildeo As coinfecccedilotildees virais parecem natildeo alterar o prognoacutestico de lactentes
hospitalizados com infecccedilatildeo aguda por VSR
De Paulis M - J Pediatr 2011
176 lactentes hospitalizados com infecccedilatildeo aguda por VSR
121 - apenas VSR
55 - coinfecccedilatildeo
Conclusatildeo As coinfecccedilotildees virais natildeo estatildeo associadas a pior prognoacutestico Nascimento MS - Clinics 2010
76 lactentes com BVA
Desfechos avaliados internaccedilatildeo e internaccedilatildeo em UTI
935 de identificaccedilatildeo do viacuterus (40 - coinfecccedilatildeo)
da Silva ER - BMC Infectious Disease 2013
260 lactentes hospitalizados por BVA
85 de identificaccedilatildeo do viacuterus
65 - codetecccedilatildeo
Codetecccedilatildeo de VSR e RVH
apresentaram maior tempo de
internaccedilatildeo e de suplementaccedilatildeo de O2
comparados aos sem codetecccedilatildeo(
p=0004)
da Silva ER - BMC Infectious Disease 2013
da Silva ER - BMC Infectious Disease 2013
van Drunen Littel - Current Opinion in Virology 2012
PALIMIZUMABE
ANTICORPO MONOCLONAL ESPECIacuteFICO CONTRA VSR
Prematuros com IG lt 29 semanas ateacute 1 ano de idade
Prematuros de 29 a 32 semanas ateacute 6 meses de idade
Cardiopatas ou portadores de doenccedila pulmonar crocircnica ateacute 2 anos
de idade desde que em tratamento cliacutenico para essas condiccedilotildees nos
uacuteltimos seis meses
Prematuros de 32 a 35 semanas ateacute seis meses de vida desde que
apresentem dois ou mais fatores de risco crianccedila institucionalizada
irmatildeo em idade escolar poluiccedilatildeo ambiental doenccedilas
neuromusculares e anomalias congecircnitas de vias aeacutereas Sociedade Brasileira de Pediatria Sociedade Brasileira de
Imunizaccedilotildees
PALIMIZUMABE
ANTICORPO MONOCLONAL ESPECIacuteFICO CONTRA VSR
DOSE 15 mgkg de peso
VIA Intramuscular
NUacuteMERO DE DOSES 5
MESES Marccedilo a Setembro Sociedade Brasileira de Pediatria Sociedade Brasileira de
Imunizaccedilotildees
TRATAMENTO
OXIGENOTERAPIA
TRATAMENTO DE SUPORTE
BRONCODILATADOR INALATOacuteRIO
CORTICOacuteIDE SISTEcircMICO OU INALATOacuteRIO
FISIOTERAPIA RESPIRATOacuteRIA
EPINEFRINA INALATOacuteRIA
SOLUCcedilAtildeO HIPERTOcircNICA INALATOacuteRIA
HELIOX
VENTILACcedilAtildeO NAtildeO INVASIVA
VENTILACcedilAtildeO COM ALTO FLUXO POR CAcircNULA NASAL
APESAR DO AUMENTO DE ARTIGOS NA
LITERATURA SOBRE AS OPCcedilOtildeES DE
TRATAMENTO A SUPLEMENTACcedilAtildeO DE
OXIGEcircNIO CONTINUA SENDO O ASPECTO
MAIS IMPORTANTE DA TERAPEcircUTICA PARA
BRONQUIOLITE Da Dalt L - Early Hum Dev 2013 Jun
OXIGENOTERAPIA
OXIGENOTERAPIA
RECOMENDACcedilAtildeO
Suplementaccedilatildeo de Oxigecircnio eacute indicada se a Saturaccedilatildeo de
Oxigecircnio estiver abaixo de 90 em lactentes previamente
saudaacuteveis
Pode ser utilizada a Oximetria de Pulso
American Academy of Pediatrics - Pediatrics 2006
Da Dalt L - Early Hum Dev 2013 Jun
TRATAMENTO DE SUPORTE
ASPIRACcedilAtildeO NASAL - aumenta a permeabilidade das vias aeacutereas e melhora
a ingesta oral Natildeo haacute evidecircncia da eficaacutecia da Aspiraccedilatildeo Nasofariacutengea
HIDRATACcedilAtildeO - muito importante nas crianccedilas com dificuldade de se
alimentar
ALIMENTACcedilAtildeO - para os casos leves orientar dieta fracionada e
manutenccedilatildeo do aleitamento materno Para casos moderados ou graves
optar por via endovenosa ou sonda nasogaacutestrica
Bronchodilators for bronchiolitis
28 estudos incluindo 1912 crianccedilas com BVA atendidas na emergecircncia ou
internadas comparando o uso de broncodilatadores inalatoacuterios com placeboA
utilizaccedilatildeo de Broncodilatadores inalatoacuteriosNatildeo melhorou a saturaccedilatildeo de
oxigecircnioNatildeo reduziu a taxa de internaccedilotildeesNatildeo reduziu a duraccedilatildeo da
internaccedilatildeoEm alguns estudos demonstrou melhora nos sintomas
CONCLUSAtildeO BRONCODILATADORES INALATOacuteRIOS NAtildeO MELHORAM A
SATURACcedilAtildeO DE OXIGEcircNIO NAtildeO DIMINUEM A TAXA DE INTERNACcedilAtildeO E
NAtildeO REDUZEM A NA DURACcedilAtildeO DA MESMA
Gadomski AM - Cochrane Database Syst Rev
2010
BRONCODILATADORES
RECOMENDACcedilAtildeO
Broncodilatadores beta-adreneacutergicos e alfa-adreneacutergicos natildeo devem
ser utilizados de rotina
Broncodilatadores beta-adreneacutergicos (Albuterol Salbutamol) podem
ser testados e devem ser continuados apenas se for verificada uma
resposta positiva
Anticolineacutergicos natildeo demonstraram alterar o curso da BVA natildeo
havendo justificativa para sua utilizaccedilatildeo American Academy of Pediatrics - Pediatrics 2006
Glucocorticoids for acute viral bronchiolitis in
infants and young children
17 estudos incluindo 2596 crianccedilas com BVA atendidas na emergecircncia ou
internadas comparando o uso de corticosteroacuteides inalatoacuterios ou sistecircmicos com
placeboA utilizaccedilatildeo de CorticoacuteideNatildeo reduziu a taxa de internaccedilotildeesNatildeo reduziu
a duraccedilatildeo da internaccedilatildeoNatildeo alterou a gravidade da evoluccedilatildeo os sintomas ou a
funccedilatildeo pulmonar
CONCLUSAtildeO AS EVIDEcircNCIAS ATUAIS NAtildeO DEMONSTRAM UM EFEITO
CLIacuteNICO RELEVANTE DA UTILIZACcedilAtildeO DE CORTICOacuteIDES SISTEcircMICOS OU
INALATOacuteRIOS NA TAXA DE INTERNACcedilAtildeO OU NA DURACcedilAtildeO DA MESMA
Fernandes RM - Cochrane Database Syst Rev 2013
Jun
CORTICOSTEROacuteIDES
RECOMENDACcedilAtildeO
Corticosteroacuteides Sistecircmicos natildeo devem ser utilizados de rotina
Corticosteroacuteides Inalatoacuterios natildeo devem ser utilizados de rotina
American Academy of Pediatrics - Pediatrics 2006
Revisatildeo dos artigos que compararam a realizaccedilatildeo ou natildeo de fisioterapia
respiratoacuteria para pacientes com BVA
Selecionados 9 estudos incluindo 891 pacientesNatildeo houve diferenccedila em relaccedilatildeo
agrave
Gravidade da evoluccedilatildeo
Duraccedilatildeo da internaccedilatildeo
Utilizaccedilatildeo de oxigecircnio
CONCLUSAtildeO A FISIOTERAPIA RESPIRATOacuteRIA NAtildeO DIMINUI A GRAVIDADE
DA DOENCcedilA O TEMPO DE INTERNACcedilAtildeO OU A UTILIZACcedilAtildeO DE OXIGENIO
Roque I Figuls M - Cochrane Database Syst Rev
2012
Chest Physiotherapy for Acute Bronchiolitis in
paediatric patients between 0 and 24 months old
FISIOTERAPIA RESPIRATOacuteRIA
RECOMENDACcedilAtildeO
Fisioterapia Respiratoacuteria natildeo deve ser indicada de rotina
American Academy of Pediatrics - Pediatrics 2006
Epinephrine for bronchiolitis
Avaliaccedilatildeo de 19 estudos randomizados (2256 pacientes) comparando o uso de
inalaccedilatildeo de Epinefrina com placebo ou outra intervenccedilatildeo
Para pacientes natildeo internados a Epinefrina foi superior ao placebo em evitar a
internaccedilatildeo no primeiro dia mas natildeo no seacutetimo dia
Natildeo houve diferenccedila no dia 1 ou 7 em relaccedilatildeo agrave utilizaccedilatildeo de broncodilatadores
Para pacientes internados natildeo houve diferenccedila na duraccedilatildeo da internaccedilatildeo
CONCLUSAtildeO A INALACcedilAtildeO COM EPINEFRINA DEMONSTROU
SUPERIORIDADE EM RELACcedilAtildeO AO PLACEBO NAS PRIMEIRAS 24 HORAS
NAgraveO HOUVE BENEFIacuteCIOS EM RELACcedilAtildeO AO TEMPO DE INTERNACcedilAtildeO
HARTLING L - Cochrane Database Syst Rev
2011
Estudo multicecircntrico duplo cego comparando inalaccedilatildeo com adrenalina e soluccedilatildeo
salina em 404 pacientes com bronquiolite moderada a graveNatildeo houve diferenccedila
em relaccedilatildeo agrave
Duraccedilatildeo da Internaccedilatildeo
Utilizaccedilatildeo de oxigecircnio
Necessidade de suporte ventilatoacuterio
Melhora do escore cliacutenico
Skjerven- N Engl J Med 2013 Jun
CONCLUSAtildeO A UTILIZACcedilAtildeO DE ADRENALINA INALATOacuteRIA NAtildeO FOI
SUPERIOR A INALACcedilAtildeO COM SOLUCcedilAtildeO SALINA
Skjerven- N Engl J Med 2013 Jun
Nebulized hypertonic saline solution for acute
bronchiolitis in infants
Avaliaccedilatildeo de 4 estudos randomizados comparando o uso de inalaccedilatildeo de Soluccedilatildeo
Salina Hiertocircnica a 3 com placebo
Incluiacutedos 254 lactentes com BVA 189 internados e 65 ambulatoriais
Pacientes tratados com salina hipertocircnica
Menor tempo de internaccedilatildeo (-094 dias - p=00006)
Melhor escore cliacutenico (p = 0003)
Natildeo houve efeitos adversos
CONCLUSAtildeO A INALACcedilAtildeO COM SALINA HIPERTOcircNICA PODE REDUZIR A
DURACcedilAtildeO DA INTERNACcedilAtildeO E MELHORAR O ESCORE CLIacuteNICO DE
LACTENTES COM BVA ZHANG L - Cochrane Database Syst Rev
2008
Revisatildeo dos artigos que avaliaram crianccedilas internadas em UTI por BVA e que
receberam inalaccedilotildees com Heliox
Selecionados 4 estudos incluindo 84 pacientes
Os pacientes que receberam inalaccedilotildees com Heliox tiveram melhor Escore cliacutenico na
primeira hora de tratamento quando comparados aos que receberam ar ou O2
(p=0006)
Natildeo houve diferenccedila em relaccedilatildeo agrave
Necessidade de Intubaccedilatildeo
Tempo de Ventilaccedilatildeo Mecacircnica
Duraccedilatildeo da internaccedilatildeo na UTI Liet JM- Cochrane Database Syst Rev
2010
Heliox inhalation therapy for bronchiolitis in
infants
Estudos prospectivo randiomizado com lactentes lt 6 meses internados em UTI
por infecccedilatildeo grave por VSR
Um grupo recebeu CPAP nasal (6 cm H2)) e o grupo controle recebeu O2 por
umidificador aquecido
Apoacutes 6 horas o grupo que recebeu CPAP nasal apresentou
Maior melhora do Escore Cliacutenico (p=003)
Maior melhora do Esforccedilo Respiratoacuterio (p=004)
CONCLUSAtildeO O CPAP NASAL RAPIDAMENTE MELHORA O ESCORE
CLIacuteNICO E DIMINUI O ESFORCcedilO RESPIRATOacuteRIO Mileacutesi C- Pediatr Pulmonol 2013
Branco - Controle Preto - CPAP nasal
Mileacutesi C- Pediatr Pulmonol 2013
Estudo com 520 crianccedilas internadas com BVA em UTI pediaacutetrica de 2000 a 2009
776 necessitaram Suporte Ventilatoacuterio
Destes 714 tentaram Ventilaccedilatildeo natildeo-invasiva antes da intubaccedilatildeo
832 destes pacientes natildeo necessitaram Intubaccedilatildeo
Ao longo dos anos aumentou a utilizacatildeo de VNI (28 ano) e diminuiu a taxa
de intubaccedilatildeo (19 ano)
Os pacientes em VNI titeram uma diminuiccedilatildeo no tempo de internaccedilatildeo
comparados aos pacientes que foram intubados (238 dias X 519 dias)
Ganu SS - Intensive Care Med 2012
Ganu SS - Intensive Care Med 2012
CONCLUSAtildeO A VENTILACcedilAtildeO NAtilde0-INVASIVA FOI BEM SUCEDIDA NA
MAIORIA DOS PACIENTES E REDUZIU O TEMPO DE INTERNACcedilAtildeO PELA
METADE
Ganu SS - Intensive Care Med 2012
Ventilaccedilatildeo Natildeo-Invasiva
Ventilaccedilatildeo Invasiva
Objetivo Determinar se a introduccedilatildeo de Ventilaccedilatildeo de Alto Fluxo por Cacircnula Nasal
(HFNC) diminuiu a taxa de intubaccedilatildeo em pacientes internados com BVA na UTI
MEacuteTODO estudo retrospectivo comparando a evoluccedilatildeo dos pacientes antes e
apoacutes a introduccedilatildeo da HFNC
RESULATDOS apoacutes a introduccedilatildeo da HFNC 9 dos pacientes internados em UTI
necessitaram intubaccedilatildeo contra 23 antes dessa terapia (p=0043) diminuiccedilatildeo de
68
Apoacutes a introduccedilatildeo da HFNC o tempo de internaccedilatildeo em UTI caiu de 6 para 4 dias
CONCLUSAtildeO A HFNC DIMINUI A TAXA DE INTUBACcedilAtildeO E O TEMPO DE
INTERNACcedilAtildeO EM UTI
McKiernan C - J Pediatr 2010
Ventilaccedilatildeo de Alto Fluxo por Cacircnula Nasal
ANTIBIOacuteTICOS
RECOMENDACcedilAtildeO
Agentes antibacterianos devem ser utilizados em crianccedilas com
indicativos de coexistecircncia de infecccedilatildeo bacteriana
Quando presente a infecatildeo bacteriana deve ser tratada da mesma
maneira que na ausecircncia de BVA
Estudos retrospectivos e prospectivos identificaram infecccedilatildeo
bacteriana secundaacuteria em 0 a 12 dos pacientes American Academy of Pediatrics - Pediatrics 2006
232 lactentes internados por BVA
227 realizaram Radiografia de Toacuterax
624 - Distensatildeo ou espessamento das paredes brocircnquicas
199 - Opacidade focal
177 - Atelectasia
A radiografia de Toacuterax levou agrave prescriccedilatildeo de antibioacuteticos em 6 dos pacientes
(26) e ao diagnoacutestico de malformaccedilatildeo vascular em 1 paciente (04)
Carsin A - Arch Pediatr 2012
35 pacientes (154) realizaram uma segunda Radiografia de Toacuterax
629 - Pneumonia eou Atelectasia
171 dos pacienets teve a conduta modificada em funccedilatildeo da Radiografia
CONCLUSAtildeO A RADIOGRAFIA DE TOacuteRAX CONTRIBUI PARCIALMENTE
PARA O TRATAMENTO POR OUTRO LADO Eacute UacuteTIL QUANDO O PACIENTE
NAtildeO APRESENTA A MELHORA ESPERADA OU QUANDO O QUADRO Eacute
GARVE A INDICACcedilAtildeO DE RADIOGRAFIA DE TOacuteRAX PARA BVA DEVE SER
FEITA CASO A CASO
Carsin A - Arch Pediatr 2012
Comparaccedilatildeo da conduta antes e apoacutes a publicaccedilatildeo do Consenso Americano no
Tratamento da Bronquiolite
Natildeo houve reduccedilatildeo da utilizaccedilatildeo de
Broncodilatadores (536 vs 542 P = 091)
Corticoacuteides Sistecircmicos (219 vs 178 P = 031)
Antibioacuteticos (336 vs 297 P = 051)
Houve reduccedilatildeo na realizaccedilatildeo de Radiografias de Toacuterax (653 vs 486 P =
0005)
Johnson LW - Pediatrics 2013 Mar
Natildeo houve necessidade de internaccedilatildeo em UTI nos pacientes que fizeram O2
domiciliar
A taxa de internaccedilatildeo por BVA caiu de 40 para 31
CONCLUSAtildeO A OXIGENOTERAPIA DOMICILIAR Eacute UMA FORMA EFETIVA DE
DIMINUIR A TAXA DE INTERNACcedilAtildeO POR BVA
Halstead S - Pediatrics
2012
A BRONQUIOLITE VIRAL AGUDA
AUMENTA O RISCO DA CRIANCcedilA
DESENVOLVER ASMA
Adolescent asthma after rhinovirus and
respiratory syncytial virus bronchiolitis
Questionaacuterio enviado a 96 pacientes com idade meacutedia de 165 anos
hospitalizados antes dos 2 anos de idade por BVA por VSR ou
Rinoviacuterus
A partir do qusetionaacuterio foi realizado um acompanhamento
prospectivo
Comparaccedilatildeo da ocorrecircncia de Asma nesse grupo com grupo
controle
Diagnoacutestico meacutedico de Asma
30 dos pacientes com antecedente de BVA
5 dos pacientes do grupo controle
CONCLUSAtildeO PACIENTES INTERNADOS POR BVA POR VSR OU
RINOVIacuteRUS ANTES DOS 2 ANOS DE IDADE TEM MAIOR RISCO DE
APRESENTAR ASMA ENTRE 15 E 18 ANOS DO QUE A POPULACcedilAtildeO
GERAL
Ruotsalainen M - Pediatr Pulmonol 2013 Jul (IN PRESS)
James KM - JACI 2013 Jul (IN PRESS)
Beigelman A - Curr Opin Allergy Clin Immunol 2013
BVA na infacircncia eacute um fator de risco para
sibilacircncia persistente e Asma
Se a associaccedilatildeo entre BVA e Asma subsequente
eacute causal ou reflexo de uma predisposiccedilatildeo
provavelmente depende de fatores do hospedeiro
e efeitos especiacutefico dos viacuterus
Trenholme AA - Ped Pulmol 2012
94 pacientes avaliados um ano apoacutes internaccedilatildeo por BVA grave
Desfechos avaliados
Tosse crocircnica - 30
Asculta alterada - 32
Rx Toacuterax alterado - 62
3 desfechos alterados - 11
2 desfechos alterados - 71
Koponen P - JACI 2013
Portadores do alelo G na posiccedilatildeo -1082 do gene IL-10 apresentam proteccedilatildeo
contra desenvolvimento de Asma apoacutes BVA
Genes com Polimorfismos associados agrave sibilacircncia persistente apoacutes BVA por
VSR
IL-8 IL-19 IL-20 IL-13 IFNG RANTES Drysdale SB - Acta Paediatrica
2012
CONCLUSOtildeES
A BVA apresenta uma enorme relevacircncia em relaccedilatildeo agrave
morbidade nos primeiros 2 anos de vida
As manifestaccedilotildees cliacutenicas e a evoluccedilatildeo apresentam muita
variabilidade
O diagnoacutestico eacute cliacutenico natildeo sendo necessaacuterios exames
subsidiaacuterios
Prematuridade tabagismo passivo baixa idade ausecircncia de
aleitamento materno doenccedila pulmonar crocircnica e cardiopatia
congecircnita satildeo fatores de risco bem definidos
Existem polimorfismos geneacuteticos que estatildeo associados a
maior gravidade
CONCLUSOtildeES
Ainda existe controveacutersia em relaccedilatildeo a se o tipo de viacuterus e a
coinfecccedilatildeo viral se relacionam com a gravidade
O Palimizumabe deve ser indicado nos grupos de risco
A oxigenoterapia eacute o fator principal no tratamento
Os broncodilatadores podem ser tentados mas soacute devem
ser continuados se houver uma resposta satisfatoacuteria
Natildeo devem ser usados corticoides sistecircmicos ou inalatoacuterios
CONCLUSOtildeES
A Fisioterapia respiratoacuteria natildeo apresenta benefiacutecio
comprovado
A inalaccedilatildeo com soluccedilatildeo salina hipertocircnica melhora os
sintomas e diminui a taxa de internaccedilatildeo
A Ventilaccedilatildeoo Natildeo Invasiva pode contribuir para a diminuiccedilatildeo
da necessidade de intubaccedilatildeoA Ventilaccedilatildeo de Alto Fluxo por
Cacircnula Nasal diminui a taxa de intubaccedilatildeo e internaccedilatildeo em
UTIA BVA grave eacute um fator de risco para o desenvolvimento de
Asma
Email alfonsoimunevidacombr
TIPO DE VIacuteRUS
O VSR leva a um quadro mais
grave comparado aos outros
Viacuterus
Ricetto AGL - Brazilian Journal of Infectious Disease - 2006
152 lactentes internados por BVA
Oximetria de pulso na admissatildeo menor que 90 estava associada agrave
presenccedila de VSR (RR 219 95 CI 110-437)
Conclusatildeo Natildeo haacute diferenca na gravidade da BVA nos pacientes infectados
pelo VSR quando comparada a outros viacuterus DrsquoElia C - Revista da Sociedade Brasileira de Medicina Tropical 2005
89 lactentes internados por BVA
471 - VSR
Conclusatildeo A gravidade da BVA eacute maior nos pacientes infectados pelo VSR
quando comparada a outros viacuterus
Hervaacutes D - Eur J Clin Microbiol Infect Dis 2012
Estudo retrospectivo com 2384 lactentes internados por BVA
627 - VSR
COINFECCcedilAtildeO VIRAL
A coinfecccedilatildeo leva a um pior
prognoacutestico
Conclusatildeo As coinfecccedilotildees virais parecem natildeo alterar o prognoacutestico de lactentes
hospitalizados com infecccedilatildeo aguda por VSR
De Paulis M - J Pediatr 2011
176 lactentes hospitalizados com infecccedilatildeo aguda por VSR
121 - apenas VSR
55 - coinfecccedilatildeo
Conclusatildeo As coinfecccedilotildees virais natildeo estatildeo associadas a pior prognoacutestico Nascimento MS - Clinics 2010
76 lactentes com BVA
Desfechos avaliados internaccedilatildeo e internaccedilatildeo em UTI
935 de identificaccedilatildeo do viacuterus (40 - coinfecccedilatildeo)
da Silva ER - BMC Infectious Disease 2013
260 lactentes hospitalizados por BVA
85 de identificaccedilatildeo do viacuterus
65 - codetecccedilatildeo
Codetecccedilatildeo de VSR e RVH
apresentaram maior tempo de
internaccedilatildeo e de suplementaccedilatildeo de O2
comparados aos sem codetecccedilatildeo(
p=0004)
da Silva ER - BMC Infectious Disease 2013
da Silva ER - BMC Infectious Disease 2013
van Drunen Littel - Current Opinion in Virology 2012
PALIMIZUMABE
ANTICORPO MONOCLONAL ESPECIacuteFICO CONTRA VSR
Prematuros com IG lt 29 semanas ateacute 1 ano de idade
Prematuros de 29 a 32 semanas ateacute 6 meses de idade
Cardiopatas ou portadores de doenccedila pulmonar crocircnica ateacute 2 anos
de idade desde que em tratamento cliacutenico para essas condiccedilotildees nos
uacuteltimos seis meses
Prematuros de 32 a 35 semanas ateacute seis meses de vida desde que
apresentem dois ou mais fatores de risco crianccedila institucionalizada
irmatildeo em idade escolar poluiccedilatildeo ambiental doenccedilas
neuromusculares e anomalias congecircnitas de vias aeacutereas Sociedade Brasileira de Pediatria Sociedade Brasileira de
Imunizaccedilotildees
PALIMIZUMABE
ANTICORPO MONOCLONAL ESPECIacuteFICO CONTRA VSR
DOSE 15 mgkg de peso
VIA Intramuscular
NUacuteMERO DE DOSES 5
MESES Marccedilo a Setembro Sociedade Brasileira de Pediatria Sociedade Brasileira de
Imunizaccedilotildees
TRATAMENTO
OXIGENOTERAPIA
TRATAMENTO DE SUPORTE
BRONCODILATADOR INALATOacuteRIO
CORTICOacuteIDE SISTEcircMICO OU INALATOacuteRIO
FISIOTERAPIA RESPIRATOacuteRIA
EPINEFRINA INALATOacuteRIA
SOLUCcedilAtildeO HIPERTOcircNICA INALATOacuteRIA
HELIOX
VENTILACcedilAtildeO NAtildeO INVASIVA
VENTILACcedilAtildeO COM ALTO FLUXO POR CAcircNULA NASAL
APESAR DO AUMENTO DE ARTIGOS NA
LITERATURA SOBRE AS OPCcedilOtildeES DE
TRATAMENTO A SUPLEMENTACcedilAtildeO DE
OXIGEcircNIO CONTINUA SENDO O ASPECTO
MAIS IMPORTANTE DA TERAPEcircUTICA PARA
BRONQUIOLITE Da Dalt L - Early Hum Dev 2013 Jun
OXIGENOTERAPIA
OXIGENOTERAPIA
RECOMENDACcedilAtildeO
Suplementaccedilatildeo de Oxigecircnio eacute indicada se a Saturaccedilatildeo de
Oxigecircnio estiver abaixo de 90 em lactentes previamente
saudaacuteveis
Pode ser utilizada a Oximetria de Pulso
American Academy of Pediatrics - Pediatrics 2006
Da Dalt L - Early Hum Dev 2013 Jun
TRATAMENTO DE SUPORTE
ASPIRACcedilAtildeO NASAL - aumenta a permeabilidade das vias aeacutereas e melhora
a ingesta oral Natildeo haacute evidecircncia da eficaacutecia da Aspiraccedilatildeo Nasofariacutengea
HIDRATACcedilAtildeO - muito importante nas crianccedilas com dificuldade de se
alimentar
ALIMENTACcedilAtildeO - para os casos leves orientar dieta fracionada e
manutenccedilatildeo do aleitamento materno Para casos moderados ou graves
optar por via endovenosa ou sonda nasogaacutestrica
Bronchodilators for bronchiolitis
28 estudos incluindo 1912 crianccedilas com BVA atendidas na emergecircncia ou
internadas comparando o uso de broncodilatadores inalatoacuterios com placeboA
utilizaccedilatildeo de Broncodilatadores inalatoacuteriosNatildeo melhorou a saturaccedilatildeo de
oxigecircnioNatildeo reduziu a taxa de internaccedilotildeesNatildeo reduziu a duraccedilatildeo da
internaccedilatildeoEm alguns estudos demonstrou melhora nos sintomas
CONCLUSAtildeO BRONCODILATADORES INALATOacuteRIOS NAtildeO MELHORAM A
SATURACcedilAtildeO DE OXIGEcircNIO NAtildeO DIMINUEM A TAXA DE INTERNACcedilAtildeO E
NAtildeO REDUZEM A NA DURACcedilAtildeO DA MESMA
Gadomski AM - Cochrane Database Syst Rev
2010
BRONCODILATADORES
RECOMENDACcedilAtildeO
Broncodilatadores beta-adreneacutergicos e alfa-adreneacutergicos natildeo devem
ser utilizados de rotina
Broncodilatadores beta-adreneacutergicos (Albuterol Salbutamol) podem
ser testados e devem ser continuados apenas se for verificada uma
resposta positiva
Anticolineacutergicos natildeo demonstraram alterar o curso da BVA natildeo
havendo justificativa para sua utilizaccedilatildeo American Academy of Pediatrics - Pediatrics 2006
Glucocorticoids for acute viral bronchiolitis in
infants and young children
17 estudos incluindo 2596 crianccedilas com BVA atendidas na emergecircncia ou
internadas comparando o uso de corticosteroacuteides inalatoacuterios ou sistecircmicos com
placeboA utilizaccedilatildeo de CorticoacuteideNatildeo reduziu a taxa de internaccedilotildeesNatildeo reduziu
a duraccedilatildeo da internaccedilatildeoNatildeo alterou a gravidade da evoluccedilatildeo os sintomas ou a
funccedilatildeo pulmonar
CONCLUSAtildeO AS EVIDEcircNCIAS ATUAIS NAtildeO DEMONSTRAM UM EFEITO
CLIacuteNICO RELEVANTE DA UTILIZACcedilAtildeO DE CORTICOacuteIDES SISTEcircMICOS OU
INALATOacuteRIOS NA TAXA DE INTERNACcedilAtildeO OU NA DURACcedilAtildeO DA MESMA
Fernandes RM - Cochrane Database Syst Rev 2013
Jun
CORTICOSTEROacuteIDES
RECOMENDACcedilAtildeO
Corticosteroacuteides Sistecircmicos natildeo devem ser utilizados de rotina
Corticosteroacuteides Inalatoacuterios natildeo devem ser utilizados de rotina
American Academy of Pediatrics - Pediatrics 2006
Revisatildeo dos artigos que compararam a realizaccedilatildeo ou natildeo de fisioterapia
respiratoacuteria para pacientes com BVA
Selecionados 9 estudos incluindo 891 pacientesNatildeo houve diferenccedila em relaccedilatildeo
agrave
Gravidade da evoluccedilatildeo
Duraccedilatildeo da internaccedilatildeo
Utilizaccedilatildeo de oxigecircnio
CONCLUSAtildeO A FISIOTERAPIA RESPIRATOacuteRIA NAtildeO DIMINUI A GRAVIDADE
DA DOENCcedilA O TEMPO DE INTERNACcedilAtildeO OU A UTILIZACcedilAtildeO DE OXIGENIO
Roque I Figuls M - Cochrane Database Syst Rev
2012
Chest Physiotherapy for Acute Bronchiolitis in
paediatric patients between 0 and 24 months old
FISIOTERAPIA RESPIRATOacuteRIA
RECOMENDACcedilAtildeO
Fisioterapia Respiratoacuteria natildeo deve ser indicada de rotina
American Academy of Pediatrics - Pediatrics 2006
Epinephrine for bronchiolitis
Avaliaccedilatildeo de 19 estudos randomizados (2256 pacientes) comparando o uso de
inalaccedilatildeo de Epinefrina com placebo ou outra intervenccedilatildeo
Para pacientes natildeo internados a Epinefrina foi superior ao placebo em evitar a
internaccedilatildeo no primeiro dia mas natildeo no seacutetimo dia
Natildeo houve diferenccedila no dia 1 ou 7 em relaccedilatildeo agrave utilizaccedilatildeo de broncodilatadores
Para pacientes internados natildeo houve diferenccedila na duraccedilatildeo da internaccedilatildeo
CONCLUSAtildeO A INALACcedilAtildeO COM EPINEFRINA DEMONSTROU
SUPERIORIDADE EM RELACcedilAtildeO AO PLACEBO NAS PRIMEIRAS 24 HORAS
NAgraveO HOUVE BENEFIacuteCIOS EM RELACcedilAtildeO AO TEMPO DE INTERNACcedilAtildeO
HARTLING L - Cochrane Database Syst Rev
2011
Estudo multicecircntrico duplo cego comparando inalaccedilatildeo com adrenalina e soluccedilatildeo
salina em 404 pacientes com bronquiolite moderada a graveNatildeo houve diferenccedila
em relaccedilatildeo agrave
Duraccedilatildeo da Internaccedilatildeo
Utilizaccedilatildeo de oxigecircnio
Necessidade de suporte ventilatoacuterio
Melhora do escore cliacutenico
Skjerven- N Engl J Med 2013 Jun
CONCLUSAtildeO A UTILIZACcedilAtildeO DE ADRENALINA INALATOacuteRIA NAtildeO FOI
SUPERIOR A INALACcedilAtildeO COM SOLUCcedilAtildeO SALINA
Skjerven- N Engl J Med 2013 Jun
Nebulized hypertonic saline solution for acute
bronchiolitis in infants
Avaliaccedilatildeo de 4 estudos randomizados comparando o uso de inalaccedilatildeo de Soluccedilatildeo
Salina Hiertocircnica a 3 com placebo
Incluiacutedos 254 lactentes com BVA 189 internados e 65 ambulatoriais
Pacientes tratados com salina hipertocircnica
Menor tempo de internaccedilatildeo (-094 dias - p=00006)
Melhor escore cliacutenico (p = 0003)
Natildeo houve efeitos adversos
CONCLUSAtildeO A INALACcedilAtildeO COM SALINA HIPERTOcircNICA PODE REDUZIR A
DURACcedilAtildeO DA INTERNACcedilAtildeO E MELHORAR O ESCORE CLIacuteNICO DE
LACTENTES COM BVA ZHANG L - Cochrane Database Syst Rev
2008
Revisatildeo dos artigos que avaliaram crianccedilas internadas em UTI por BVA e que
receberam inalaccedilotildees com Heliox
Selecionados 4 estudos incluindo 84 pacientes
Os pacientes que receberam inalaccedilotildees com Heliox tiveram melhor Escore cliacutenico na
primeira hora de tratamento quando comparados aos que receberam ar ou O2
(p=0006)
Natildeo houve diferenccedila em relaccedilatildeo agrave
Necessidade de Intubaccedilatildeo
Tempo de Ventilaccedilatildeo Mecacircnica
Duraccedilatildeo da internaccedilatildeo na UTI Liet JM- Cochrane Database Syst Rev
2010
Heliox inhalation therapy for bronchiolitis in
infants
Estudos prospectivo randiomizado com lactentes lt 6 meses internados em UTI
por infecccedilatildeo grave por VSR
Um grupo recebeu CPAP nasal (6 cm H2)) e o grupo controle recebeu O2 por
umidificador aquecido
Apoacutes 6 horas o grupo que recebeu CPAP nasal apresentou
Maior melhora do Escore Cliacutenico (p=003)
Maior melhora do Esforccedilo Respiratoacuterio (p=004)
CONCLUSAtildeO O CPAP NASAL RAPIDAMENTE MELHORA O ESCORE
CLIacuteNICO E DIMINUI O ESFORCcedilO RESPIRATOacuteRIO Mileacutesi C- Pediatr Pulmonol 2013
Branco - Controle Preto - CPAP nasal
Mileacutesi C- Pediatr Pulmonol 2013
Estudo com 520 crianccedilas internadas com BVA em UTI pediaacutetrica de 2000 a 2009
776 necessitaram Suporte Ventilatoacuterio
Destes 714 tentaram Ventilaccedilatildeo natildeo-invasiva antes da intubaccedilatildeo
832 destes pacientes natildeo necessitaram Intubaccedilatildeo
Ao longo dos anos aumentou a utilizacatildeo de VNI (28 ano) e diminuiu a taxa
de intubaccedilatildeo (19 ano)
Os pacientes em VNI titeram uma diminuiccedilatildeo no tempo de internaccedilatildeo
comparados aos pacientes que foram intubados (238 dias X 519 dias)
Ganu SS - Intensive Care Med 2012
Ganu SS - Intensive Care Med 2012
CONCLUSAtildeO A VENTILACcedilAtildeO NAtilde0-INVASIVA FOI BEM SUCEDIDA NA
MAIORIA DOS PACIENTES E REDUZIU O TEMPO DE INTERNACcedilAtildeO PELA
METADE
Ganu SS - Intensive Care Med 2012
Ventilaccedilatildeo Natildeo-Invasiva
Ventilaccedilatildeo Invasiva
Objetivo Determinar se a introduccedilatildeo de Ventilaccedilatildeo de Alto Fluxo por Cacircnula Nasal
(HFNC) diminuiu a taxa de intubaccedilatildeo em pacientes internados com BVA na UTI
MEacuteTODO estudo retrospectivo comparando a evoluccedilatildeo dos pacientes antes e
apoacutes a introduccedilatildeo da HFNC
RESULATDOS apoacutes a introduccedilatildeo da HFNC 9 dos pacientes internados em UTI
necessitaram intubaccedilatildeo contra 23 antes dessa terapia (p=0043) diminuiccedilatildeo de
68
Apoacutes a introduccedilatildeo da HFNC o tempo de internaccedilatildeo em UTI caiu de 6 para 4 dias
CONCLUSAtildeO A HFNC DIMINUI A TAXA DE INTUBACcedilAtildeO E O TEMPO DE
INTERNACcedilAtildeO EM UTI
McKiernan C - J Pediatr 2010
Ventilaccedilatildeo de Alto Fluxo por Cacircnula Nasal
ANTIBIOacuteTICOS
RECOMENDACcedilAtildeO
Agentes antibacterianos devem ser utilizados em crianccedilas com
indicativos de coexistecircncia de infecccedilatildeo bacteriana
Quando presente a infecatildeo bacteriana deve ser tratada da mesma
maneira que na ausecircncia de BVA
Estudos retrospectivos e prospectivos identificaram infecccedilatildeo
bacteriana secundaacuteria em 0 a 12 dos pacientes American Academy of Pediatrics - Pediatrics 2006
232 lactentes internados por BVA
227 realizaram Radiografia de Toacuterax
624 - Distensatildeo ou espessamento das paredes brocircnquicas
199 - Opacidade focal
177 - Atelectasia
A radiografia de Toacuterax levou agrave prescriccedilatildeo de antibioacuteticos em 6 dos pacientes
(26) e ao diagnoacutestico de malformaccedilatildeo vascular em 1 paciente (04)
Carsin A - Arch Pediatr 2012
35 pacientes (154) realizaram uma segunda Radiografia de Toacuterax
629 - Pneumonia eou Atelectasia
171 dos pacienets teve a conduta modificada em funccedilatildeo da Radiografia
CONCLUSAtildeO A RADIOGRAFIA DE TOacuteRAX CONTRIBUI PARCIALMENTE
PARA O TRATAMENTO POR OUTRO LADO Eacute UacuteTIL QUANDO O PACIENTE
NAtildeO APRESENTA A MELHORA ESPERADA OU QUANDO O QUADRO Eacute
GARVE A INDICACcedilAtildeO DE RADIOGRAFIA DE TOacuteRAX PARA BVA DEVE SER
FEITA CASO A CASO
Carsin A - Arch Pediatr 2012
Comparaccedilatildeo da conduta antes e apoacutes a publicaccedilatildeo do Consenso Americano no
Tratamento da Bronquiolite
Natildeo houve reduccedilatildeo da utilizaccedilatildeo de
Broncodilatadores (536 vs 542 P = 091)
Corticoacuteides Sistecircmicos (219 vs 178 P = 031)
Antibioacuteticos (336 vs 297 P = 051)
Houve reduccedilatildeo na realizaccedilatildeo de Radiografias de Toacuterax (653 vs 486 P =
0005)
Johnson LW - Pediatrics 2013 Mar
Natildeo houve necessidade de internaccedilatildeo em UTI nos pacientes que fizeram O2
domiciliar
A taxa de internaccedilatildeo por BVA caiu de 40 para 31
CONCLUSAtildeO A OXIGENOTERAPIA DOMICILIAR Eacute UMA FORMA EFETIVA DE
DIMINUIR A TAXA DE INTERNACcedilAtildeO POR BVA
Halstead S - Pediatrics
2012
A BRONQUIOLITE VIRAL AGUDA
AUMENTA O RISCO DA CRIANCcedilA
DESENVOLVER ASMA
Adolescent asthma after rhinovirus and
respiratory syncytial virus bronchiolitis
Questionaacuterio enviado a 96 pacientes com idade meacutedia de 165 anos
hospitalizados antes dos 2 anos de idade por BVA por VSR ou
Rinoviacuterus
A partir do qusetionaacuterio foi realizado um acompanhamento
prospectivo
Comparaccedilatildeo da ocorrecircncia de Asma nesse grupo com grupo
controle
Diagnoacutestico meacutedico de Asma
30 dos pacientes com antecedente de BVA
5 dos pacientes do grupo controle
CONCLUSAtildeO PACIENTES INTERNADOS POR BVA POR VSR OU
RINOVIacuteRUS ANTES DOS 2 ANOS DE IDADE TEM MAIOR RISCO DE
APRESENTAR ASMA ENTRE 15 E 18 ANOS DO QUE A POPULACcedilAtildeO
GERAL
Ruotsalainen M - Pediatr Pulmonol 2013 Jul (IN PRESS)
James KM - JACI 2013 Jul (IN PRESS)
Beigelman A - Curr Opin Allergy Clin Immunol 2013
BVA na infacircncia eacute um fator de risco para
sibilacircncia persistente e Asma
Se a associaccedilatildeo entre BVA e Asma subsequente
eacute causal ou reflexo de uma predisposiccedilatildeo
provavelmente depende de fatores do hospedeiro
e efeitos especiacutefico dos viacuterus
Trenholme AA - Ped Pulmol 2012
94 pacientes avaliados um ano apoacutes internaccedilatildeo por BVA grave
Desfechos avaliados
Tosse crocircnica - 30
Asculta alterada - 32
Rx Toacuterax alterado - 62
3 desfechos alterados - 11
2 desfechos alterados - 71
Koponen P - JACI 2013
Portadores do alelo G na posiccedilatildeo -1082 do gene IL-10 apresentam proteccedilatildeo
contra desenvolvimento de Asma apoacutes BVA
Genes com Polimorfismos associados agrave sibilacircncia persistente apoacutes BVA por
VSR
IL-8 IL-19 IL-20 IL-13 IFNG RANTES Drysdale SB - Acta Paediatrica
2012
CONCLUSOtildeES
A BVA apresenta uma enorme relevacircncia em relaccedilatildeo agrave
morbidade nos primeiros 2 anos de vida
As manifestaccedilotildees cliacutenicas e a evoluccedilatildeo apresentam muita
variabilidade
O diagnoacutestico eacute cliacutenico natildeo sendo necessaacuterios exames
subsidiaacuterios
Prematuridade tabagismo passivo baixa idade ausecircncia de
aleitamento materno doenccedila pulmonar crocircnica e cardiopatia
congecircnita satildeo fatores de risco bem definidos
Existem polimorfismos geneacuteticos que estatildeo associados a
maior gravidade
CONCLUSOtildeES
Ainda existe controveacutersia em relaccedilatildeo a se o tipo de viacuterus e a
coinfecccedilatildeo viral se relacionam com a gravidade
O Palimizumabe deve ser indicado nos grupos de risco
A oxigenoterapia eacute o fator principal no tratamento
Os broncodilatadores podem ser tentados mas soacute devem
ser continuados se houver uma resposta satisfatoacuteria
Natildeo devem ser usados corticoides sistecircmicos ou inalatoacuterios
CONCLUSOtildeES
A Fisioterapia respiratoacuteria natildeo apresenta benefiacutecio
comprovado
A inalaccedilatildeo com soluccedilatildeo salina hipertocircnica melhora os
sintomas e diminui a taxa de internaccedilatildeo
A Ventilaccedilatildeoo Natildeo Invasiva pode contribuir para a diminuiccedilatildeo
da necessidade de intubaccedilatildeoA Ventilaccedilatildeo de Alto Fluxo por
Cacircnula Nasal diminui a taxa de intubaccedilatildeo e internaccedilatildeo em
UTIA BVA grave eacute um fator de risco para o desenvolvimento de
Asma
Email alfonsoimunevidacombr
Ricetto AGL - Brazilian Journal of Infectious Disease - 2006
152 lactentes internados por BVA
Oximetria de pulso na admissatildeo menor que 90 estava associada agrave
presenccedila de VSR (RR 219 95 CI 110-437)
Conclusatildeo Natildeo haacute diferenca na gravidade da BVA nos pacientes infectados
pelo VSR quando comparada a outros viacuterus DrsquoElia C - Revista da Sociedade Brasileira de Medicina Tropical 2005
89 lactentes internados por BVA
471 - VSR
Conclusatildeo A gravidade da BVA eacute maior nos pacientes infectados pelo VSR
quando comparada a outros viacuterus
Hervaacutes D - Eur J Clin Microbiol Infect Dis 2012
Estudo retrospectivo com 2384 lactentes internados por BVA
627 - VSR
COINFECCcedilAtildeO VIRAL
A coinfecccedilatildeo leva a um pior
prognoacutestico
Conclusatildeo As coinfecccedilotildees virais parecem natildeo alterar o prognoacutestico de lactentes
hospitalizados com infecccedilatildeo aguda por VSR
De Paulis M - J Pediatr 2011
176 lactentes hospitalizados com infecccedilatildeo aguda por VSR
121 - apenas VSR
55 - coinfecccedilatildeo
Conclusatildeo As coinfecccedilotildees virais natildeo estatildeo associadas a pior prognoacutestico Nascimento MS - Clinics 2010
76 lactentes com BVA
Desfechos avaliados internaccedilatildeo e internaccedilatildeo em UTI
935 de identificaccedilatildeo do viacuterus (40 - coinfecccedilatildeo)
da Silva ER - BMC Infectious Disease 2013
260 lactentes hospitalizados por BVA
85 de identificaccedilatildeo do viacuterus
65 - codetecccedilatildeo
Codetecccedilatildeo de VSR e RVH
apresentaram maior tempo de
internaccedilatildeo e de suplementaccedilatildeo de O2
comparados aos sem codetecccedilatildeo(
p=0004)
da Silva ER - BMC Infectious Disease 2013
da Silva ER - BMC Infectious Disease 2013
van Drunen Littel - Current Opinion in Virology 2012
PALIMIZUMABE
ANTICORPO MONOCLONAL ESPECIacuteFICO CONTRA VSR
Prematuros com IG lt 29 semanas ateacute 1 ano de idade
Prematuros de 29 a 32 semanas ateacute 6 meses de idade
Cardiopatas ou portadores de doenccedila pulmonar crocircnica ateacute 2 anos
de idade desde que em tratamento cliacutenico para essas condiccedilotildees nos
uacuteltimos seis meses
Prematuros de 32 a 35 semanas ateacute seis meses de vida desde que
apresentem dois ou mais fatores de risco crianccedila institucionalizada
irmatildeo em idade escolar poluiccedilatildeo ambiental doenccedilas
neuromusculares e anomalias congecircnitas de vias aeacutereas Sociedade Brasileira de Pediatria Sociedade Brasileira de
Imunizaccedilotildees
PALIMIZUMABE
ANTICORPO MONOCLONAL ESPECIacuteFICO CONTRA VSR
DOSE 15 mgkg de peso
VIA Intramuscular
NUacuteMERO DE DOSES 5
MESES Marccedilo a Setembro Sociedade Brasileira de Pediatria Sociedade Brasileira de
Imunizaccedilotildees
TRATAMENTO
OXIGENOTERAPIA
TRATAMENTO DE SUPORTE
BRONCODILATADOR INALATOacuteRIO
CORTICOacuteIDE SISTEcircMICO OU INALATOacuteRIO
FISIOTERAPIA RESPIRATOacuteRIA
EPINEFRINA INALATOacuteRIA
SOLUCcedilAtildeO HIPERTOcircNICA INALATOacuteRIA
HELIOX
VENTILACcedilAtildeO NAtildeO INVASIVA
VENTILACcedilAtildeO COM ALTO FLUXO POR CAcircNULA NASAL
APESAR DO AUMENTO DE ARTIGOS NA
LITERATURA SOBRE AS OPCcedilOtildeES DE
TRATAMENTO A SUPLEMENTACcedilAtildeO DE
OXIGEcircNIO CONTINUA SENDO O ASPECTO
MAIS IMPORTANTE DA TERAPEcircUTICA PARA
BRONQUIOLITE Da Dalt L - Early Hum Dev 2013 Jun
OXIGENOTERAPIA
OXIGENOTERAPIA
RECOMENDACcedilAtildeO
Suplementaccedilatildeo de Oxigecircnio eacute indicada se a Saturaccedilatildeo de
Oxigecircnio estiver abaixo de 90 em lactentes previamente
saudaacuteveis
Pode ser utilizada a Oximetria de Pulso
American Academy of Pediatrics - Pediatrics 2006
Da Dalt L - Early Hum Dev 2013 Jun
TRATAMENTO DE SUPORTE
ASPIRACcedilAtildeO NASAL - aumenta a permeabilidade das vias aeacutereas e melhora
a ingesta oral Natildeo haacute evidecircncia da eficaacutecia da Aspiraccedilatildeo Nasofariacutengea
HIDRATACcedilAtildeO - muito importante nas crianccedilas com dificuldade de se
alimentar
ALIMENTACcedilAtildeO - para os casos leves orientar dieta fracionada e
manutenccedilatildeo do aleitamento materno Para casos moderados ou graves
optar por via endovenosa ou sonda nasogaacutestrica
Bronchodilators for bronchiolitis
28 estudos incluindo 1912 crianccedilas com BVA atendidas na emergecircncia ou
internadas comparando o uso de broncodilatadores inalatoacuterios com placeboA
utilizaccedilatildeo de Broncodilatadores inalatoacuteriosNatildeo melhorou a saturaccedilatildeo de
oxigecircnioNatildeo reduziu a taxa de internaccedilotildeesNatildeo reduziu a duraccedilatildeo da
internaccedilatildeoEm alguns estudos demonstrou melhora nos sintomas
CONCLUSAtildeO BRONCODILATADORES INALATOacuteRIOS NAtildeO MELHORAM A
SATURACcedilAtildeO DE OXIGEcircNIO NAtildeO DIMINUEM A TAXA DE INTERNACcedilAtildeO E
NAtildeO REDUZEM A NA DURACcedilAtildeO DA MESMA
Gadomski AM - Cochrane Database Syst Rev
2010
BRONCODILATADORES
RECOMENDACcedilAtildeO
Broncodilatadores beta-adreneacutergicos e alfa-adreneacutergicos natildeo devem
ser utilizados de rotina
Broncodilatadores beta-adreneacutergicos (Albuterol Salbutamol) podem
ser testados e devem ser continuados apenas se for verificada uma
resposta positiva
Anticolineacutergicos natildeo demonstraram alterar o curso da BVA natildeo
havendo justificativa para sua utilizaccedilatildeo American Academy of Pediatrics - Pediatrics 2006
Glucocorticoids for acute viral bronchiolitis in
infants and young children
17 estudos incluindo 2596 crianccedilas com BVA atendidas na emergecircncia ou
internadas comparando o uso de corticosteroacuteides inalatoacuterios ou sistecircmicos com
placeboA utilizaccedilatildeo de CorticoacuteideNatildeo reduziu a taxa de internaccedilotildeesNatildeo reduziu
a duraccedilatildeo da internaccedilatildeoNatildeo alterou a gravidade da evoluccedilatildeo os sintomas ou a
funccedilatildeo pulmonar
CONCLUSAtildeO AS EVIDEcircNCIAS ATUAIS NAtildeO DEMONSTRAM UM EFEITO
CLIacuteNICO RELEVANTE DA UTILIZACcedilAtildeO DE CORTICOacuteIDES SISTEcircMICOS OU
INALATOacuteRIOS NA TAXA DE INTERNACcedilAtildeO OU NA DURACcedilAtildeO DA MESMA
Fernandes RM - Cochrane Database Syst Rev 2013
Jun
CORTICOSTEROacuteIDES
RECOMENDACcedilAtildeO
Corticosteroacuteides Sistecircmicos natildeo devem ser utilizados de rotina
Corticosteroacuteides Inalatoacuterios natildeo devem ser utilizados de rotina
American Academy of Pediatrics - Pediatrics 2006
Revisatildeo dos artigos que compararam a realizaccedilatildeo ou natildeo de fisioterapia
respiratoacuteria para pacientes com BVA
Selecionados 9 estudos incluindo 891 pacientesNatildeo houve diferenccedila em relaccedilatildeo
agrave
Gravidade da evoluccedilatildeo
Duraccedilatildeo da internaccedilatildeo
Utilizaccedilatildeo de oxigecircnio
CONCLUSAtildeO A FISIOTERAPIA RESPIRATOacuteRIA NAtildeO DIMINUI A GRAVIDADE
DA DOENCcedilA O TEMPO DE INTERNACcedilAtildeO OU A UTILIZACcedilAtildeO DE OXIGENIO
Roque I Figuls M - Cochrane Database Syst Rev
2012
Chest Physiotherapy for Acute Bronchiolitis in
paediatric patients between 0 and 24 months old
FISIOTERAPIA RESPIRATOacuteRIA
RECOMENDACcedilAtildeO
Fisioterapia Respiratoacuteria natildeo deve ser indicada de rotina
American Academy of Pediatrics - Pediatrics 2006
Epinephrine for bronchiolitis
Avaliaccedilatildeo de 19 estudos randomizados (2256 pacientes) comparando o uso de
inalaccedilatildeo de Epinefrina com placebo ou outra intervenccedilatildeo
Para pacientes natildeo internados a Epinefrina foi superior ao placebo em evitar a
internaccedilatildeo no primeiro dia mas natildeo no seacutetimo dia
Natildeo houve diferenccedila no dia 1 ou 7 em relaccedilatildeo agrave utilizaccedilatildeo de broncodilatadores
Para pacientes internados natildeo houve diferenccedila na duraccedilatildeo da internaccedilatildeo
CONCLUSAtildeO A INALACcedilAtildeO COM EPINEFRINA DEMONSTROU
SUPERIORIDADE EM RELACcedilAtildeO AO PLACEBO NAS PRIMEIRAS 24 HORAS
NAgraveO HOUVE BENEFIacuteCIOS EM RELACcedilAtildeO AO TEMPO DE INTERNACcedilAtildeO
HARTLING L - Cochrane Database Syst Rev
2011
Estudo multicecircntrico duplo cego comparando inalaccedilatildeo com adrenalina e soluccedilatildeo
salina em 404 pacientes com bronquiolite moderada a graveNatildeo houve diferenccedila
em relaccedilatildeo agrave
Duraccedilatildeo da Internaccedilatildeo
Utilizaccedilatildeo de oxigecircnio
Necessidade de suporte ventilatoacuterio
Melhora do escore cliacutenico
Skjerven- N Engl J Med 2013 Jun
CONCLUSAtildeO A UTILIZACcedilAtildeO DE ADRENALINA INALATOacuteRIA NAtildeO FOI
SUPERIOR A INALACcedilAtildeO COM SOLUCcedilAtildeO SALINA
Skjerven- N Engl J Med 2013 Jun
Nebulized hypertonic saline solution for acute
bronchiolitis in infants
Avaliaccedilatildeo de 4 estudos randomizados comparando o uso de inalaccedilatildeo de Soluccedilatildeo
Salina Hiertocircnica a 3 com placebo
Incluiacutedos 254 lactentes com BVA 189 internados e 65 ambulatoriais
Pacientes tratados com salina hipertocircnica
Menor tempo de internaccedilatildeo (-094 dias - p=00006)
Melhor escore cliacutenico (p = 0003)
Natildeo houve efeitos adversos
CONCLUSAtildeO A INALACcedilAtildeO COM SALINA HIPERTOcircNICA PODE REDUZIR A
DURACcedilAtildeO DA INTERNACcedilAtildeO E MELHORAR O ESCORE CLIacuteNICO DE
LACTENTES COM BVA ZHANG L - Cochrane Database Syst Rev
2008
Revisatildeo dos artigos que avaliaram crianccedilas internadas em UTI por BVA e que
receberam inalaccedilotildees com Heliox
Selecionados 4 estudos incluindo 84 pacientes
Os pacientes que receberam inalaccedilotildees com Heliox tiveram melhor Escore cliacutenico na
primeira hora de tratamento quando comparados aos que receberam ar ou O2
(p=0006)
Natildeo houve diferenccedila em relaccedilatildeo agrave
Necessidade de Intubaccedilatildeo
Tempo de Ventilaccedilatildeo Mecacircnica
Duraccedilatildeo da internaccedilatildeo na UTI Liet JM- Cochrane Database Syst Rev
2010
Heliox inhalation therapy for bronchiolitis in
infants
Estudos prospectivo randiomizado com lactentes lt 6 meses internados em UTI
por infecccedilatildeo grave por VSR
Um grupo recebeu CPAP nasal (6 cm H2)) e o grupo controle recebeu O2 por
umidificador aquecido
Apoacutes 6 horas o grupo que recebeu CPAP nasal apresentou
Maior melhora do Escore Cliacutenico (p=003)
Maior melhora do Esforccedilo Respiratoacuterio (p=004)
CONCLUSAtildeO O CPAP NASAL RAPIDAMENTE MELHORA O ESCORE
CLIacuteNICO E DIMINUI O ESFORCcedilO RESPIRATOacuteRIO Mileacutesi C- Pediatr Pulmonol 2013
Branco - Controle Preto - CPAP nasal
Mileacutesi C- Pediatr Pulmonol 2013
Estudo com 520 crianccedilas internadas com BVA em UTI pediaacutetrica de 2000 a 2009
776 necessitaram Suporte Ventilatoacuterio
Destes 714 tentaram Ventilaccedilatildeo natildeo-invasiva antes da intubaccedilatildeo
832 destes pacientes natildeo necessitaram Intubaccedilatildeo
Ao longo dos anos aumentou a utilizacatildeo de VNI (28 ano) e diminuiu a taxa
de intubaccedilatildeo (19 ano)
Os pacientes em VNI titeram uma diminuiccedilatildeo no tempo de internaccedilatildeo
comparados aos pacientes que foram intubados (238 dias X 519 dias)
Ganu SS - Intensive Care Med 2012
Ganu SS - Intensive Care Med 2012
CONCLUSAtildeO A VENTILACcedilAtildeO NAtilde0-INVASIVA FOI BEM SUCEDIDA NA
MAIORIA DOS PACIENTES E REDUZIU O TEMPO DE INTERNACcedilAtildeO PELA
METADE
Ganu SS - Intensive Care Med 2012
Ventilaccedilatildeo Natildeo-Invasiva
Ventilaccedilatildeo Invasiva
Objetivo Determinar se a introduccedilatildeo de Ventilaccedilatildeo de Alto Fluxo por Cacircnula Nasal
(HFNC) diminuiu a taxa de intubaccedilatildeo em pacientes internados com BVA na UTI
MEacuteTODO estudo retrospectivo comparando a evoluccedilatildeo dos pacientes antes e
apoacutes a introduccedilatildeo da HFNC
RESULATDOS apoacutes a introduccedilatildeo da HFNC 9 dos pacientes internados em UTI
necessitaram intubaccedilatildeo contra 23 antes dessa terapia (p=0043) diminuiccedilatildeo de
68
Apoacutes a introduccedilatildeo da HFNC o tempo de internaccedilatildeo em UTI caiu de 6 para 4 dias
CONCLUSAtildeO A HFNC DIMINUI A TAXA DE INTUBACcedilAtildeO E O TEMPO DE
INTERNACcedilAtildeO EM UTI
McKiernan C - J Pediatr 2010
Ventilaccedilatildeo de Alto Fluxo por Cacircnula Nasal
ANTIBIOacuteTICOS
RECOMENDACcedilAtildeO
Agentes antibacterianos devem ser utilizados em crianccedilas com
indicativos de coexistecircncia de infecccedilatildeo bacteriana
Quando presente a infecatildeo bacteriana deve ser tratada da mesma
maneira que na ausecircncia de BVA
Estudos retrospectivos e prospectivos identificaram infecccedilatildeo
bacteriana secundaacuteria em 0 a 12 dos pacientes American Academy of Pediatrics - Pediatrics 2006
232 lactentes internados por BVA
227 realizaram Radiografia de Toacuterax
624 - Distensatildeo ou espessamento das paredes brocircnquicas
199 - Opacidade focal
177 - Atelectasia
A radiografia de Toacuterax levou agrave prescriccedilatildeo de antibioacuteticos em 6 dos pacientes
(26) e ao diagnoacutestico de malformaccedilatildeo vascular em 1 paciente (04)
Carsin A - Arch Pediatr 2012
35 pacientes (154) realizaram uma segunda Radiografia de Toacuterax
629 - Pneumonia eou Atelectasia
171 dos pacienets teve a conduta modificada em funccedilatildeo da Radiografia
CONCLUSAtildeO A RADIOGRAFIA DE TOacuteRAX CONTRIBUI PARCIALMENTE
PARA O TRATAMENTO POR OUTRO LADO Eacute UacuteTIL QUANDO O PACIENTE
NAtildeO APRESENTA A MELHORA ESPERADA OU QUANDO O QUADRO Eacute
GARVE A INDICACcedilAtildeO DE RADIOGRAFIA DE TOacuteRAX PARA BVA DEVE SER
FEITA CASO A CASO
Carsin A - Arch Pediatr 2012
Comparaccedilatildeo da conduta antes e apoacutes a publicaccedilatildeo do Consenso Americano no
Tratamento da Bronquiolite
Natildeo houve reduccedilatildeo da utilizaccedilatildeo de
Broncodilatadores (536 vs 542 P = 091)
Corticoacuteides Sistecircmicos (219 vs 178 P = 031)
Antibioacuteticos (336 vs 297 P = 051)
Houve reduccedilatildeo na realizaccedilatildeo de Radiografias de Toacuterax (653 vs 486 P =
0005)
Johnson LW - Pediatrics 2013 Mar
Natildeo houve necessidade de internaccedilatildeo em UTI nos pacientes que fizeram O2
domiciliar
A taxa de internaccedilatildeo por BVA caiu de 40 para 31
CONCLUSAtildeO A OXIGENOTERAPIA DOMICILIAR Eacute UMA FORMA EFETIVA DE
DIMINUIR A TAXA DE INTERNACcedilAtildeO POR BVA
Halstead S - Pediatrics
2012
A BRONQUIOLITE VIRAL AGUDA
AUMENTA O RISCO DA CRIANCcedilA
DESENVOLVER ASMA
Adolescent asthma after rhinovirus and
respiratory syncytial virus bronchiolitis
Questionaacuterio enviado a 96 pacientes com idade meacutedia de 165 anos
hospitalizados antes dos 2 anos de idade por BVA por VSR ou
Rinoviacuterus
A partir do qusetionaacuterio foi realizado um acompanhamento
prospectivo
Comparaccedilatildeo da ocorrecircncia de Asma nesse grupo com grupo
controle
Diagnoacutestico meacutedico de Asma
30 dos pacientes com antecedente de BVA
5 dos pacientes do grupo controle
CONCLUSAtildeO PACIENTES INTERNADOS POR BVA POR VSR OU
RINOVIacuteRUS ANTES DOS 2 ANOS DE IDADE TEM MAIOR RISCO DE
APRESENTAR ASMA ENTRE 15 E 18 ANOS DO QUE A POPULACcedilAtildeO
GERAL
Ruotsalainen M - Pediatr Pulmonol 2013 Jul (IN PRESS)
James KM - JACI 2013 Jul (IN PRESS)
Beigelman A - Curr Opin Allergy Clin Immunol 2013
BVA na infacircncia eacute um fator de risco para
sibilacircncia persistente e Asma
Se a associaccedilatildeo entre BVA e Asma subsequente
eacute causal ou reflexo de uma predisposiccedilatildeo
provavelmente depende de fatores do hospedeiro
e efeitos especiacutefico dos viacuterus
Trenholme AA - Ped Pulmol 2012
94 pacientes avaliados um ano apoacutes internaccedilatildeo por BVA grave
Desfechos avaliados
Tosse crocircnica - 30
Asculta alterada - 32
Rx Toacuterax alterado - 62
3 desfechos alterados - 11
2 desfechos alterados - 71
Koponen P - JACI 2013
Portadores do alelo G na posiccedilatildeo -1082 do gene IL-10 apresentam proteccedilatildeo
contra desenvolvimento de Asma apoacutes BVA
Genes com Polimorfismos associados agrave sibilacircncia persistente apoacutes BVA por
VSR
IL-8 IL-19 IL-20 IL-13 IFNG RANTES Drysdale SB - Acta Paediatrica
2012
CONCLUSOtildeES
A BVA apresenta uma enorme relevacircncia em relaccedilatildeo agrave
morbidade nos primeiros 2 anos de vida
As manifestaccedilotildees cliacutenicas e a evoluccedilatildeo apresentam muita
variabilidade
O diagnoacutestico eacute cliacutenico natildeo sendo necessaacuterios exames
subsidiaacuterios
Prematuridade tabagismo passivo baixa idade ausecircncia de
aleitamento materno doenccedila pulmonar crocircnica e cardiopatia
congecircnita satildeo fatores de risco bem definidos
Existem polimorfismos geneacuteticos que estatildeo associados a
maior gravidade
CONCLUSOtildeES
Ainda existe controveacutersia em relaccedilatildeo a se o tipo de viacuterus e a
coinfecccedilatildeo viral se relacionam com a gravidade
O Palimizumabe deve ser indicado nos grupos de risco
A oxigenoterapia eacute o fator principal no tratamento
Os broncodilatadores podem ser tentados mas soacute devem
ser continuados se houver uma resposta satisfatoacuteria
Natildeo devem ser usados corticoides sistecircmicos ou inalatoacuterios
CONCLUSOtildeES
A Fisioterapia respiratoacuteria natildeo apresenta benefiacutecio
comprovado
A inalaccedilatildeo com soluccedilatildeo salina hipertocircnica melhora os
sintomas e diminui a taxa de internaccedilatildeo
A Ventilaccedilatildeoo Natildeo Invasiva pode contribuir para a diminuiccedilatildeo
da necessidade de intubaccedilatildeoA Ventilaccedilatildeo de Alto Fluxo por
Cacircnula Nasal diminui a taxa de intubaccedilatildeo e internaccedilatildeo em
UTIA BVA grave eacute um fator de risco para o desenvolvimento de
Asma
Email alfonsoimunevidacombr
Conclusatildeo Natildeo haacute diferenca na gravidade da BVA nos pacientes infectados
pelo VSR quando comparada a outros viacuterus DrsquoElia C - Revista da Sociedade Brasileira de Medicina Tropical 2005
89 lactentes internados por BVA
471 - VSR
Conclusatildeo A gravidade da BVA eacute maior nos pacientes infectados pelo VSR
quando comparada a outros viacuterus
Hervaacutes D - Eur J Clin Microbiol Infect Dis 2012
Estudo retrospectivo com 2384 lactentes internados por BVA
627 - VSR
COINFECCcedilAtildeO VIRAL
A coinfecccedilatildeo leva a um pior
prognoacutestico
Conclusatildeo As coinfecccedilotildees virais parecem natildeo alterar o prognoacutestico de lactentes
hospitalizados com infecccedilatildeo aguda por VSR
De Paulis M - J Pediatr 2011
176 lactentes hospitalizados com infecccedilatildeo aguda por VSR
121 - apenas VSR
55 - coinfecccedilatildeo
Conclusatildeo As coinfecccedilotildees virais natildeo estatildeo associadas a pior prognoacutestico Nascimento MS - Clinics 2010
76 lactentes com BVA
Desfechos avaliados internaccedilatildeo e internaccedilatildeo em UTI
935 de identificaccedilatildeo do viacuterus (40 - coinfecccedilatildeo)
da Silva ER - BMC Infectious Disease 2013
260 lactentes hospitalizados por BVA
85 de identificaccedilatildeo do viacuterus
65 - codetecccedilatildeo
Codetecccedilatildeo de VSR e RVH
apresentaram maior tempo de
internaccedilatildeo e de suplementaccedilatildeo de O2
comparados aos sem codetecccedilatildeo(
p=0004)
da Silva ER - BMC Infectious Disease 2013
da Silva ER - BMC Infectious Disease 2013
van Drunen Littel - Current Opinion in Virology 2012
PALIMIZUMABE
ANTICORPO MONOCLONAL ESPECIacuteFICO CONTRA VSR
Prematuros com IG lt 29 semanas ateacute 1 ano de idade
Prematuros de 29 a 32 semanas ateacute 6 meses de idade
Cardiopatas ou portadores de doenccedila pulmonar crocircnica ateacute 2 anos
de idade desde que em tratamento cliacutenico para essas condiccedilotildees nos
uacuteltimos seis meses
Prematuros de 32 a 35 semanas ateacute seis meses de vida desde que
apresentem dois ou mais fatores de risco crianccedila institucionalizada
irmatildeo em idade escolar poluiccedilatildeo ambiental doenccedilas
neuromusculares e anomalias congecircnitas de vias aeacutereas Sociedade Brasileira de Pediatria Sociedade Brasileira de
Imunizaccedilotildees
PALIMIZUMABE
ANTICORPO MONOCLONAL ESPECIacuteFICO CONTRA VSR
DOSE 15 mgkg de peso
VIA Intramuscular
NUacuteMERO DE DOSES 5
MESES Marccedilo a Setembro Sociedade Brasileira de Pediatria Sociedade Brasileira de
Imunizaccedilotildees
TRATAMENTO
OXIGENOTERAPIA
TRATAMENTO DE SUPORTE
BRONCODILATADOR INALATOacuteRIO
CORTICOacuteIDE SISTEcircMICO OU INALATOacuteRIO
FISIOTERAPIA RESPIRATOacuteRIA
EPINEFRINA INALATOacuteRIA
SOLUCcedilAtildeO HIPERTOcircNICA INALATOacuteRIA
HELIOX
VENTILACcedilAtildeO NAtildeO INVASIVA
VENTILACcedilAtildeO COM ALTO FLUXO POR CAcircNULA NASAL
APESAR DO AUMENTO DE ARTIGOS NA
LITERATURA SOBRE AS OPCcedilOtildeES DE
TRATAMENTO A SUPLEMENTACcedilAtildeO DE
OXIGEcircNIO CONTINUA SENDO O ASPECTO
MAIS IMPORTANTE DA TERAPEcircUTICA PARA
BRONQUIOLITE Da Dalt L - Early Hum Dev 2013 Jun
OXIGENOTERAPIA
OXIGENOTERAPIA
RECOMENDACcedilAtildeO
Suplementaccedilatildeo de Oxigecircnio eacute indicada se a Saturaccedilatildeo de
Oxigecircnio estiver abaixo de 90 em lactentes previamente
saudaacuteveis
Pode ser utilizada a Oximetria de Pulso
American Academy of Pediatrics - Pediatrics 2006
Da Dalt L - Early Hum Dev 2013 Jun
TRATAMENTO DE SUPORTE
ASPIRACcedilAtildeO NASAL - aumenta a permeabilidade das vias aeacutereas e melhora
a ingesta oral Natildeo haacute evidecircncia da eficaacutecia da Aspiraccedilatildeo Nasofariacutengea
HIDRATACcedilAtildeO - muito importante nas crianccedilas com dificuldade de se
alimentar
ALIMENTACcedilAtildeO - para os casos leves orientar dieta fracionada e
manutenccedilatildeo do aleitamento materno Para casos moderados ou graves
optar por via endovenosa ou sonda nasogaacutestrica
Bronchodilators for bronchiolitis
28 estudos incluindo 1912 crianccedilas com BVA atendidas na emergecircncia ou
internadas comparando o uso de broncodilatadores inalatoacuterios com placeboA
utilizaccedilatildeo de Broncodilatadores inalatoacuteriosNatildeo melhorou a saturaccedilatildeo de
oxigecircnioNatildeo reduziu a taxa de internaccedilotildeesNatildeo reduziu a duraccedilatildeo da
internaccedilatildeoEm alguns estudos demonstrou melhora nos sintomas
CONCLUSAtildeO BRONCODILATADORES INALATOacuteRIOS NAtildeO MELHORAM A
SATURACcedilAtildeO DE OXIGEcircNIO NAtildeO DIMINUEM A TAXA DE INTERNACcedilAtildeO E
NAtildeO REDUZEM A NA DURACcedilAtildeO DA MESMA
Gadomski AM - Cochrane Database Syst Rev
2010
BRONCODILATADORES
RECOMENDACcedilAtildeO
Broncodilatadores beta-adreneacutergicos e alfa-adreneacutergicos natildeo devem
ser utilizados de rotina
Broncodilatadores beta-adreneacutergicos (Albuterol Salbutamol) podem
ser testados e devem ser continuados apenas se for verificada uma
resposta positiva
Anticolineacutergicos natildeo demonstraram alterar o curso da BVA natildeo
havendo justificativa para sua utilizaccedilatildeo American Academy of Pediatrics - Pediatrics 2006
Glucocorticoids for acute viral bronchiolitis in
infants and young children
17 estudos incluindo 2596 crianccedilas com BVA atendidas na emergecircncia ou
internadas comparando o uso de corticosteroacuteides inalatoacuterios ou sistecircmicos com
placeboA utilizaccedilatildeo de CorticoacuteideNatildeo reduziu a taxa de internaccedilotildeesNatildeo reduziu
a duraccedilatildeo da internaccedilatildeoNatildeo alterou a gravidade da evoluccedilatildeo os sintomas ou a
funccedilatildeo pulmonar
CONCLUSAtildeO AS EVIDEcircNCIAS ATUAIS NAtildeO DEMONSTRAM UM EFEITO
CLIacuteNICO RELEVANTE DA UTILIZACcedilAtildeO DE CORTICOacuteIDES SISTEcircMICOS OU
INALATOacuteRIOS NA TAXA DE INTERNACcedilAtildeO OU NA DURACcedilAtildeO DA MESMA
Fernandes RM - Cochrane Database Syst Rev 2013
Jun
CORTICOSTEROacuteIDES
RECOMENDACcedilAtildeO
Corticosteroacuteides Sistecircmicos natildeo devem ser utilizados de rotina
Corticosteroacuteides Inalatoacuterios natildeo devem ser utilizados de rotina
American Academy of Pediatrics - Pediatrics 2006
Revisatildeo dos artigos que compararam a realizaccedilatildeo ou natildeo de fisioterapia
respiratoacuteria para pacientes com BVA
Selecionados 9 estudos incluindo 891 pacientesNatildeo houve diferenccedila em relaccedilatildeo
agrave
Gravidade da evoluccedilatildeo
Duraccedilatildeo da internaccedilatildeo
Utilizaccedilatildeo de oxigecircnio
CONCLUSAtildeO A FISIOTERAPIA RESPIRATOacuteRIA NAtildeO DIMINUI A GRAVIDADE
DA DOENCcedilA O TEMPO DE INTERNACcedilAtildeO OU A UTILIZACcedilAtildeO DE OXIGENIO
Roque I Figuls M - Cochrane Database Syst Rev
2012
Chest Physiotherapy for Acute Bronchiolitis in
paediatric patients between 0 and 24 months old
FISIOTERAPIA RESPIRATOacuteRIA
RECOMENDACcedilAtildeO
Fisioterapia Respiratoacuteria natildeo deve ser indicada de rotina
American Academy of Pediatrics - Pediatrics 2006
Epinephrine for bronchiolitis
Avaliaccedilatildeo de 19 estudos randomizados (2256 pacientes) comparando o uso de
inalaccedilatildeo de Epinefrina com placebo ou outra intervenccedilatildeo
Para pacientes natildeo internados a Epinefrina foi superior ao placebo em evitar a
internaccedilatildeo no primeiro dia mas natildeo no seacutetimo dia
Natildeo houve diferenccedila no dia 1 ou 7 em relaccedilatildeo agrave utilizaccedilatildeo de broncodilatadores
Para pacientes internados natildeo houve diferenccedila na duraccedilatildeo da internaccedilatildeo
CONCLUSAtildeO A INALACcedilAtildeO COM EPINEFRINA DEMONSTROU
SUPERIORIDADE EM RELACcedilAtildeO AO PLACEBO NAS PRIMEIRAS 24 HORAS
NAgraveO HOUVE BENEFIacuteCIOS EM RELACcedilAtildeO AO TEMPO DE INTERNACcedilAtildeO
HARTLING L - Cochrane Database Syst Rev
2011
Estudo multicecircntrico duplo cego comparando inalaccedilatildeo com adrenalina e soluccedilatildeo
salina em 404 pacientes com bronquiolite moderada a graveNatildeo houve diferenccedila
em relaccedilatildeo agrave
Duraccedilatildeo da Internaccedilatildeo
Utilizaccedilatildeo de oxigecircnio
Necessidade de suporte ventilatoacuterio
Melhora do escore cliacutenico
Skjerven- N Engl J Med 2013 Jun
CONCLUSAtildeO A UTILIZACcedilAtildeO DE ADRENALINA INALATOacuteRIA NAtildeO FOI
SUPERIOR A INALACcedilAtildeO COM SOLUCcedilAtildeO SALINA
Skjerven- N Engl J Med 2013 Jun
Nebulized hypertonic saline solution for acute
bronchiolitis in infants
Avaliaccedilatildeo de 4 estudos randomizados comparando o uso de inalaccedilatildeo de Soluccedilatildeo
Salina Hiertocircnica a 3 com placebo
Incluiacutedos 254 lactentes com BVA 189 internados e 65 ambulatoriais
Pacientes tratados com salina hipertocircnica
Menor tempo de internaccedilatildeo (-094 dias - p=00006)
Melhor escore cliacutenico (p = 0003)
Natildeo houve efeitos adversos
CONCLUSAtildeO A INALACcedilAtildeO COM SALINA HIPERTOcircNICA PODE REDUZIR A
DURACcedilAtildeO DA INTERNACcedilAtildeO E MELHORAR O ESCORE CLIacuteNICO DE
LACTENTES COM BVA ZHANG L - Cochrane Database Syst Rev
2008
Revisatildeo dos artigos que avaliaram crianccedilas internadas em UTI por BVA e que
receberam inalaccedilotildees com Heliox
Selecionados 4 estudos incluindo 84 pacientes
Os pacientes que receberam inalaccedilotildees com Heliox tiveram melhor Escore cliacutenico na
primeira hora de tratamento quando comparados aos que receberam ar ou O2
(p=0006)
Natildeo houve diferenccedila em relaccedilatildeo agrave
Necessidade de Intubaccedilatildeo
Tempo de Ventilaccedilatildeo Mecacircnica
Duraccedilatildeo da internaccedilatildeo na UTI Liet JM- Cochrane Database Syst Rev
2010
Heliox inhalation therapy for bronchiolitis in
infants
Estudos prospectivo randiomizado com lactentes lt 6 meses internados em UTI
por infecccedilatildeo grave por VSR
Um grupo recebeu CPAP nasal (6 cm H2)) e o grupo controle recebeu O2 por
umidificador aquecido
Apoacutes 6 horas o grupo que recebeu CPAP nasal apresentou
Maior melhora do Escore Cliacutenico (p=003)
Maior melhora do Esforccedilo Respiratoacuterio (p=004)
CONCLUSAtildeO O CPAP NASAL RAPIDAMENTE MELHORA O ESCORE
CLIacuteNICO E DIMINUI O ESFORCcedilO RESPIRATOacuteRIO Mileacutesi C- Pediatr Pulmonol 2013
Branco - Controle Preto - CPAP nasal
Mileacutesi C- Pediatr Pulmonol 2013
Estudo com 520 crianccedilas internadas com BVA em UTI pediaacutetrica de 2000 a 2009
776 necessitaram Suporte Ventilatoacuterio
Destes 714 tentaram Ventilaccedilatildeo natildeo-invasiva antes da intubaccedilatildeo
832 destes pacientes natildeo necessitaram Intubaccedilatildeo
Ao longo dos anos aumentou a utilizacatildeo de VNI (28 ano) e diminuiu a taxa
de intubaccedilatildeo (19 ano)
Os pacientes em VNI titeram uma diminuiccedilatildeo no tempo de internaccedilatildeo
comparados aos pacientes que foram intubados (238 dias X 519 dias)
Ganu SS - Intensive Care Med 2012
Ganu SS - Intensive Care Med 2012
CONCLUSAtildeO A VENTILACcedilAtildeO NAtilde0-INVASIVA FOI BEM SUCEDIDA NA
MAIORIA DOS PACIENTES E REDUZIU O TEMPO DE INTERNACcedilAtildeO PELA
METADE
Ganu SS - Intensive Care Med 2012
Ventilaccedilatildeo Natildeo-Invasiva
Ventilaccedilatildeo Invasiva
Objetivo Determinar se a introduccedilatildeo de Ventilaccedilatildeo de Alto Fluxo por Cacircnula Nasal
(HFNC) diminuiu a taxa de intubaccedilatildeo em pacientes internados com BVA na UTI
MEacuteTODO estudo retrospectivo comparando a evoluccedilatildeo dos pacientes antes e
apoacutes a introduccedilatildeo da HFNC
RESULATDOS apoacutes a introduccedilatildeo da HFNC 9 dos pacientes internados em UTI
necessitaram intubaccedilatildeo contra 23 antes dessa terapia (p=0043) diminuiccedilatildeo de
68
Apoacutes a introduccedilatildeo da HFNC o tempo de internaccedilatildeo em UTI caiu de 6 para 4 dias
CONCLUSAtildeO A HFNC DIMINUI A TAXA DE INTUBACcedilAtildeO E O TEMPO DE
INTERNACcedilAtildeO EM UTI
McKiernan C - J Pediatr 2010
Ventilaccedilatildeo de Alto Fluxo por Cacircnula Nasal
ANTIBIOacuteTICOS
RECOMENDACcedilAtildeO
Agentes antibacterianos devem ser utilizados em crianccedilas com
indicativos de coexistecircncia de infecccedilatildeo bacteriana
Quando presente a infecatildeo bacteriana deve ser tratada da mesma
maneira que na ausecircncia de BVA
Estudos retrospectivos e prospectivos identificaram infecccedilatildeo
bacteriana secundaacuteria em 0 a 12 dos pacientes American Academy of Pediatrics - Pediatrics 2006
232 lactentes internados por BVA
227 realizaram Radiografia de Toacuterax
624 - Distensatildeo ou espessamento das paredes brocircnquicas
199 - Opacidade focal
177 - Atelectasia
A radiografia de Toacuterax levou agrave prescriccedilatildeo de antibioacuteticos em 6 dos pacientes
(26) e ao diagnoacutestico de malformaccedilatildeo vascular em 1 paciente (04)
Carsin A - Arch Pediatr 2012
35 pacientes (154) realizaram uma segunda Radiografia de Toacuterax
629 - Pneumonia eou Atelectasia
171 dos pacienets teve a conduta modificada em funccedilatildeo da Radiografia
CONCLUSAtildeO A RADIOGRAFIA DE TOacuteRAX CONTRIBUI PARCIALMENTE
PARA O TRATAMENTO POR OUTRO LADO Eacute UacuteTIL QUANDO O PACIENTE
NAtildeO APRESENTA A MELHORA ESPERADA OU QUANDO O QUADRO Eacute
GARVE A INDICACcedilAtildeO DE RADIOGRAFIA DE TOacuteRAX PARA BVA DEVE SER
FEITA CASO A CASO
Carsin A - Arch Pediatr 2012
Comparaccedilatildeo da conduta antes e apoacutes a publicaccedilatildeo do Consenso Americano no
Tratamento da Bronquiolite
Natildeo houve reduccedilatildeo da utilizaccedilatildeo de
Broncodilatadores (536 vs 542 P = 091)
Corticoacuteides Sistecircmicos (219 vs 178 P = 031)
Antibioacuteticos (336 vs 297 P = 051)
Houve reduccedilatildeo na realizaccedilatildeo de Radiografias de Toacuterax (653 vs 486 P =
0005)
Johnson LW - Pediatrics 2013 Mar
Natildeo houve necessidade de internaccedilatildeo em UTI nos pacientes que fizeram O2
domiciliar
A taxa de internaccedilatildeo por BVA caiu de 40 para 31
CONCLUSAtildeO A OXIGENOTERAPIA DOMICILIAR Eacute UMA FORMA EFETIVA DE
DIMINUIR A TAXA DE INTERNACcedilAtildeO POR BVA
Halstead S - Pediatrics
2012
A BRONQUIOLITE VIRAL AGUDA
AUMENTA O RISCO DA CRIANCcedilA
DESENVOLVER ASMA
Adolescent asthma after rhinovirus and
respiratory syncytial virus bronchiolitis
Questionaacuterio enviado a 96 pacientes com idade meacutedia de 165 anos
hospitalizados antes dos 2 anos de idade por BVA por VSR ou
Rinoviacuterus
A partir do qusetionaacuterio foi realizado um acompanhamento
prospectivo
Comparaccedilatildeo da ocorrecircncia de Asma nesse grupo com grupo
controle
Diagnoacutestico meacutedico de Asma
30 dos pacientes com antecedente de BVA
5 dos pacientes do grupo controle
CONCLUSAtildeO PACIENTES INTERNADOS POR BVA POR VSR OU
RINOVIacuteRUS ANTES DOS 2 ANOS DE IDADE TEM MAIOR RISCO DE
APRESENTAR ASMA ENTRE 15 E 18 ANOS DO QUE A POPULACcedilAtildeO
GERAL
Ruotsalainen M - Pediatr Pulmonol 2013 Jul (IN PRESS)
James KM - JACI 2013 Jul (IN PRESS)
Beigelman A - Curr Opin Allergy Clin Immunol 2013
BVA na infacircncia eacute um fator de risco para
sibilacircncia persistente e Asma
Se a associaccedilatildeo entre BVA e Asma subsequente
eacute causal ou reflexo de uma predisposiccedilatildeo
provavelmente depende de fatores do hospedeiro
e efeitos especiacutefico dos viacuterus
Trenholme AA - Ped Pulmol 2012
94 pacientes avaliados um ano apoacutes internaccedilatildeo por BVA grave
Desfechos avaliados
Tosse crocircnica - 30
Asculta alterada - 32
Rx Toacuterax alterado - 62
3 desfechos alterados - 11
2 desfechos alterados - 71
Koponen P - JACI 2013
Portadores do alelo G na posiccedilatildeo -1082 do gene IL-10 apresentam proteccedilatildeo
contra desenvolvimento de Asma apoacutes BVA
Genes com Polimorfismos associados agrave sibilacircncia persistente apoacutes BVA por
VSR
IL-8 IL-19 IL-20 IL-13 IFNG RANTES Drysdale SB - Acta Paediatrica
2012
CONCLUSOtildeES
A BVA apresenta uma enorme relevacircncia em relaccedilatildeo agrave
morbidade nos primeiros 2 anos de vida
As manifestaccedilotildees cliacutenicas e a evoluccedilatildeo apresentam muita
variabilidade
O diagnoacutestico eacute cliacutenico natildeo sendo necessaacuterios exames
subsidiaacuterios
Prematuridade tabagismo passivo baixa idade ausecircncia de
aleitamento materno doenccedila pulmonar crocircnica e cardiopatia
congecircnita satildeo fatores de risco bem definidos
Existem polimorfismos geneacuteticos que estatildeo associados a
maior gravidade
CONCLUSOtildeES
Ainda existe controveacutersia em relaccedilatildeo a se o tipo de viacuterus e a
coinfecccedilatildeo viral se relacionam com a gravidade
O Palimizumabe deve ser indicado nos grupos de risco
A oxigenoterapia eacute o fator principal no tratamento
Os broncodilatadores podem ser tentados mas soacute devem
ser continuados se houver uma resposta satisfatoacuteria
Natildeo devem ser usados corticoides sistecircmicos ou inalatoacuterios
CONCLUSOtildeES
A Fisioterapia respiratoacuteria natildeo apresenta benefiacutecio
comprovado
A inalaccedilatildeo com soluccedilatildeo salina hipertocircnica melhora os
sintomas e diminui a taxa de internaccedilatildeo
A Ventilaccedilatildeoo Natildeo Invasiva pode contribuir para a diminuiccedilatildeo
da necessidade de intubaccedilatildeoA Ventilaccedilatildeo de Alto Fluxo por
Cacircnula Nasal diminui a taxa de intubaccedilatildeo e internaccedilatildeo em
UTIA BVA grave eacute um fator de risco para o desenvolvimento de
Asma
Email alfonsoimunevidacombr
Conclusatildeo A gravidade da BVA eacute maior nos pacientes infectados pelo VSR
quando comparada a outros viacuterus
Hervaacutes D - Eur J Clin Microbiol Infect Dis 2012
Estudo retrospectivo com 2384 lactentes internados por BVA
627 - VSR
COINFECCcedilAtildeO VIRAL
A coinfecccedilatildeo leva a um pior
prognoacutestico
Conclusatildeo As coinfecccedilotildees virais parecem natildeo alterar o prognoacutestico de lactentes
hospitalizados com infecccedilatildeo aguda por VSR
De Paulis M - J Pediatr 2011
176 lactentes hospitalizados com infecccedilatildeo aguda por VSR
121 - apenas VSR
55 - coinfecccedilatildeo
Conclusatildeo As coinfecccedilotildees virais natildeo estatildeo associadas a pior prognoacutestico Nascimento MS - Clinics 2010
76 lactentes com BVA
Desfechos avaliados internaccedilatildeo e internaccedilatildeo em UTI
935 de identificaccedilatildeo do viacuterus (40 - coinfecccedilatildeo)
da Silva ER - BMC Infectious Disease 2013
260 lactentes hospitalizados por BVA
85 de identificaccedilatildeo do viacuterus
65 - codetecccedilatildeo
Codetecccedilatildeo de VSR e RVH
apresentaram maior tempo de
internaccedilatildeo e de suplementaccedilatildeo de O2
comparados aos sem codetecccedilatildeo(
p=0004)
da Silva ER - BMC Infectious Disease 2013
da Silva ER - BMC Infectious Disease 2013
van Drunen Littel - Current Opinion in Virology 2012
PALIMIZUMABE
ANTICORPO MONOCLONAL ESPECIacuteFICO CONTRA VSR
Prematuros com IG lt 29 semanas ateacute 1 ano de idade
Prematuros de 29 a 32 semanas ateacute 6 meses de idade
Cardiopatas ou portadores de doenccedila pulmonar crocircnica ateacute 2 anos
de idade desde que em tratamento cliacutenico para essas condiccedilotildees nos
uacuteltimos seis meses
Prematuros de 32 a 35 semanas ateacute seis meses de vida desde que
apresentem dois ou mais fatores de risco crianccedila institucionalizada
irmatildeo em idade escolar poluiccedilatildeo ambiental doenccedilas
neuromusculares e anomalias congecircnitas de vias aeacutereas Sociedade Brasileira de Pediatria Sociedade Brasileira de
Imunizaccedilotildees
PALIMIZUMABE
ANTICORPO MONOCLONAL ESPECIacuteFICO CONTRA VSR
DOSE 15 mgkg de peso
VIA Intramuscular
NUacuteMERO DE DOSES 5
MESES Marccedilo a Setembro Sociedade Brasileira de Pediatria Sociedade Brasileira de
Imunizaccedilotildees
TRATAMENTO
OXIGENOTERAPIA
TRATAMENTO DE SUPORTE
BRONCODILATADOR INALATOacuteRIO
CORTICOacuteIDE SISTEcircMICO OU INALATOacuteRIO
FISIOTERAPIA RESPIRATOacuteRIA
EPINEFRINA INALATOacuteRIA
SOLUCcedilAtildeO HIPERTOcircNICA INALATOacuteRIA
HELIOX
VENTILACcedilAtildeO NAtildeO INVASIVA
VENTILACcedilAtildeO COM ALTO FLUXO POR CAcircNULA NASAL
APESAR DO AUMENTO DE ARTIGOS NA
LITERATURA SOBRE AS OPCcedilOtildeES DE
TRATAMENTO A SUPLEMENTACcedilAtildeO DE
OXIGEcircNIO CONTINUA SENDO O ASPECTO
MAIS IMPORTANTE DA TERAPEcircUTICA PARA
BRONQUIOLITE Da Dalt L - Early Hum Dev 2013 Jun
OXIGENOTERAPIA
OXIGENOTERAPIA
RECOMENDACcedilAtildeO
Suplementaccedilatildeo de Oxigecircnio eacute indicada se a Saturaccedilatildeo de
Oxigecircnio estiver abaixo de 90 em lactentes previamente
saudaacuteveis
Pode ser utilizada a Oximetria de Pulso
American Academy of Pediatrics - Pediatrics 2006
Da Dalt L - Early Hum Dev 2013 Jun
TRATAMENTO DE SUPORTE
ASPIRACcedilAtildeO NASAL - aumenta a permeabilidade das vias aeacutereas e melhora
a ingesta oral Natildeo haacute evidecircncia da eficaacutecia da Aspiraccedilatildeo Nasofariacutengea
HIDRATACcedilAtildeO - muito importante nas crianccedilas com dificuldade de se
alimentar
ALIMENTACcedilAtildeO - para os casos leves orientar dieta fracionada e
manutenccedilatildeo do aleitamento materno Para casos moderados ou graves
optar por via endovenosa ou sonda nasogaacutestrica
Bronchodilators for bronchiolitis
28 estudos incluindo 1912 crianccedilas com BVA atendidas na emergecircncia ou
internadas comparando o uso de broncodilatadores inalatoacuterios com placeboA
utilizaccedilatildeo de Broncodilatadores inalatoacuteriosNatildeo melhorou a saturaccedilatildeo de
oxigecircnioNatildeo reduziu a taxa de internaccedilotildeesNatildeo reduziu a duraccedilatildeo da
internaccedilatildeoEm alguns estudos demonstrou melhora nos sintomas
CONCLUSAtildeO BRONCODILATADORES INALATOacuteRIOS NAtildeO MELHORAM A
SATURACcedilAtildeO DE OXIGEcircNIO NAtildeO DIMINUEM A TAXA DE INTERNACcedilAtildeO E
NAtildeO REDUZEM A NA DURACcedilAtildeO DA MESMA
Gadomski AM - Cochrane Database Syst Rev
2010
BRONCODILATADORES
RECOMENDACcedilAtildeO
Broncodilatadores beta-adreneacutergicos e alfa-adreneacutergicos natildeo devem
ser utilizados de rotina
Broncodilatadores beta-adreneacutergicos (Albuterol Salbutamol) podem
ser testados e devem ser continuados apenas se for verificada uma
resposta positiva
Anticolineacutergicos natildeo demonstraram alterar o curso da BVA natildeo
havendo justificativa para sua utilizaccedilatildeo American Academy of Pediatrics - Pediatrics 2006
Glucocorticoids for acute viral bronchiolitis in
infants and young children
17 estudos incluindo 2596 crianccedilas com BVA atendidas na emergecircncia ou
internadas comparando o uso de corticosteroacuteides inalatoacuterios ou sistecircmicos com
placeboA utilizaccedilatildeo de CorticoacuteideNatildeo reduziu a taxa de internaccedilotildeesNatildeo reduziu
a duraccedilatildeo da internaccedilatildeoNatildeo alterou a gravidade da evoluccedilatildeo os sintomas ou a
funccedilatildeo pulmonar
CONCLUSAtildeO AS EVIDEcircNCIAS ATUAIS NAtildeO DEMONSTRAM UM EFEITO
CLIacuteNICO RELEVANTE DA UTILIZACcedilAtildeO DE CORTICOacuteIDES SISTEcircMICOS OU
INALATOacuteRIOS NA TAXA DE INTERNACcedilAtildeO OU NA DURACcedilAtildeO DA MESMA
Fernandes RM - Cochrane Database Syst Rev 2013
Jun
CORTICOSTEROacuteIDES
RECOMENDACcedilAtildeO
Corticosteroacuteides Sistecircmicos natildeo devem ser utilizados de rotina
Corticosteroacuteides Inalatoacuterios natildeo devem ser utilizados de rotina
American Academy of Pediatrics - Pediatrics 2006
Revisatildeo dos artigos que compararam a realizaccedilatildeo ou natildeo de fisioterapia
respiratoacuteria para pacientes com BVA
Selecionados 9 estudos incluindo 891 pacientesNatildeo houve diferenccedila em relaccedilatildeo
agrave
Gravidade da evoluccedilatildeo
Duraccedilatildeo da internaccedilatildeo
Utilizaccedilatildeo de oxigecircnio
CONCLUSAtildeO A FISIOTERAPIA RESPIRATOacuteRIA NAtildeO DIMINUI A GRAVIDADE
DA DOENCcedilA O TEMPO DE INTERNACcedilAtildeO OU A UTILIZACcedilAtildeO DE OXIGENIO
Roque I Figuls M - Cochrane Database Syst Rev
2012
Chest Physiotherapy for Acute Bronchiolitis in
paediatric patients between 0 and 24 months old
FISIOTERAPIA RESPIRATOacuteRIA
RECOMENDACcedilAtildeO
Fisioterapia Respiratoacuteria natildeo deve ser indicada de rotina
American Academy of Pediatrics - Pediatrics 2006
Epinephrine for bronchiolitis
Avaliaccedilatildeo de 19 estudos randomizados (2256 pacientes) comparando o uso de
inalaccedilatildeo de Epinefrina com placebo ou outra intervenccedilatildeo
Para pacientes natildeo internados a Epinefrina foi superior ao placebo em evitar a
internaccedilatildeo no primeiro dia mas natildeo no seacutetimo dia
Natildeo houve diferenccedila no dia 1 ou 7 em relaccedilatildeo agrave utilizaccedilatildeo de broncodilatadores
Para pacientes internados natildeo houve diferenccedila na duraccedilatildeo da internaccedilatildeo
CONCLUSAtildeO A INALACcedilAtildeO COM EPINEFRINA DEMONSTROU
SUPERIORIDADE EM RELACcedilAtildeO AO PLACEBO NAS PRIMEIRAS 24 HORAS
NAgraveO HOUVE BENEFIacuteCIOS EM RELACcedilAtildeO AO TEMPO DE INTERNACcedilAtildeO
HARTLING L - Cochrane Database Syst Rev
2011
Estudo multicecircntrico duplo cego comparando inalaccedilatildeo com adrenalina e soluccedilatildeo
salina em 404 pacientes com bronquiolite moderada a graveNatildeo houve diferenccedila
em relaccedilatildeo agrave
Duraccedilatildeo da Internaccedilatildeo
Utilizaccedilatildeo de oxigecircnio
Necessidade de suporte ventilatoacuterio
Melhora do escore cliacutenico
Skjerven- N Engl J Med 2013 Jun
CONCLUSAtildeO A UTILIZACcedilAtildeO DE ADRENALINA INALATOacuteRIA NAtildeO FOI
SUPERIOR A INALACcedilAtildeO COM SOLUCcedilAtildeO SALINA
Skjerven- N Engl J Med 2013 Jun
Nebulized hypertonic saline solution for acute
bronchiolitis in infants
Avaliaccedilatildeo de 4 estudos randomizados comparando o uso de inalaccedilatildeo de Soluccedilatildeo
Salina Hiertocircnica a 3 com placebo
Incluiacutedos 254 lactentes com BVA 189 internados e 65 ambulatoriais
Pacientes tratados com salina hipertocircnica
Menor tempo de internaccedilatildeo (-094 dias - p=00006)
Melhor escore cliacutenico (p = 0003)
Natildeo houve efeitos adversos
CONCLUSAtildeO A INALACcedilAtildeO COM SALINA HIPERTOcircNICA PODE REDUZIR A
DURACcedilAtildeO DA INTERNACcedilAtildeO E MELHORAR O ESCORE CLIacuteNICO DE
LACTENTES COM BVA ZHANG L - Cochrane Database Syst Rev
2008
Revisatildeo dos artigos que avaliaram crianccedilas internadas em UTI por BVA e que
receberam inalaccedilotildees com Heliox
Selecionados 4 estudos incluindo 84 pacientes
Os pacientes que receberam inalaccedilotildees com Heliox tiveram melhor Escore cliacutenico na
primeira hora de tratamento quando comparados aos que receberam ar ou O2
(p=0006)
Natildeo houve diferenccedila em relaccedilatildeo agrave
Necessidade de Intubaccedilatildeo
Tempo de Ventilaccedilatildeo Mecacircnica
Duraccedilatildeo da internaccedilatildeo na UTI Liet JM- Cochrane Database Syst Rev
2010
Heliox inhalation therapy for bronchiolitis in
infants
Estudos prospectivo randiomizado com lactentes lt 6 meses internados em UTI
por infecccedilatildeo grave por VSR
Um grupo recebeu CPAP nasal (6 cm H2)) e o grupo controle recebeu O2 por
umidificador aquecido
Apoacutes 6 horas o grupo que recebeu CPAP nasal apresentou
Maior melhora do Escore Cliacutenico (p=003)
Maior melhora do Esforccedilo Respiratoacuterio (p=004)
CONCLUSAtildeO O CPAP NASAL RAPIDAMENTE MELHORA O ESCORE
CLIacuteNICO E DIMINUI O ESFORCcedilO RESPIRATOacuteRIO Mileacutesi C- Pediatr Pulmonol 2013
Branco - Controle Preto - CPAP nasal
Mileacutesi C- Pediatr Pulmonol 2013
Estudo com 520 crianccedilas internadas com BVA em UTI pediaacutetrica de 2000 a 2009
776 necessitaram Suporte Ventilatoacuterio
Destes 714 tentaram Ventilaccedilatildeo natildeo-invasiva antes da intubaccedilatildeo
832 destes pacientes natildeo necessitaram Intubaccedilatildeo
Ao longo dos anos aumentou a utilizacatildeo de VNI (28 ano) e diminuiu a taxa
de intubaccedilatildeo (19 ano)
Os pacientes em VNI titeram uma diminuiccedilatildeo no tempo de internaccedilatildeo
comparados aos pacientes que foram intubados (238 dias X 519 dias)
Ganu SS - Intensive Care Med 2012
Ganu SS - Intensive Care Med 2012
CONCLUSAtildeO A VENTILACcedilAtildeO NAtilde0-INVASIVA FOI BEM SUCEDIDA NA
MAIORIA DOS PACIENTES E REDUZIU O TEMPO DE INTERNACcedilAtildeO PELA
METADE
Ganu SS - Intensive Care Med 2012
Ventilaccedilatildeo Natildeo-Invasiva
Ventilaccedilatildeo Invasiva
Objetivo Determinar se a introduccedilatildeo de Ventilaccedilatildeo de Alto Fluxo por Cacircnula Nasal
(HFNC) diminuiu a taxa de intubaccedilatildeo em pacientes internados com BVA na UTI
MEacuteTODO estudo retrospectivo comparando a evoluccedilatildeo dos pacientes antes e
apoacutes a introduccedilatildeo da HFNC
RESULATDOS apoacutes a introduccedilatildeo da HFNC 9 dos pacientes internados em UTI
necessitaram intubaccedilatildeo contra 23 antes dessa terapia (p=0043) diminuiccedilatildeo de
68
Apoacutes a introduccedilatildeo da HFNC o tempo de internaccedilatildeo em UTI caiu de 6 para 4 dias
CONCLUSAtildeO A HFNC DIMINUI A TAXA DE INTUBACcedilAtildeO E O TEMPO DE
INTERNACcedilAtildeO EM UTI
McKiernan C - J Pediatr 2010
Ventilaccedilatildeo de Alto Fluxo por Cacircnula Nasal
ANTIBIOacuteTICOS
RECOMENDACcedilAtildeO
Agentes antibacterianos devem ser utilizados em crianccedilas com
indicativos de coexistecircncia de infecccedilatildeo bacteriana
Quando presente a infecatildeo bacteriana deve ser tratada da mesma
maneira que na ausecircncia de BVA
Estudos retrospectivos e prospectivos identificaram infecccedilatildeo
bacteriana secundaacuteria em 0 a 12 dos pacientes American Academy of Pediatrics - Pediatrics 2006
232 lactentes internados por BVA
227 realizaram Radiografia de Toacuterax
624 - Distensatildeo ou espessamento das paredes brocircnquicas
199 - Opacidade focal
177 - Atelectasia
A radiografia de Toacuterax levou agrave prescriccedilatildeo de antibioacuteticos em 6 dos pacientes
(26) e ao diagnoacutestico de malformaccedilatildeo vascular em 1 paciente (04)
Carsin A - Arch Pediatr 2012
35 pacientes (154) realizaram uma segunda Radiografia de Toacuterax
629 - Pneumonia eou Atelectasia
171 dos pacienets teve a conduta modificada em funccedilatildeo da Radiografia
CONCLUSAtildeO A RADIOGRAFIA DE TOacuteRAX CONTRIBUI PARCIALMENTE
PARA O TRATAMENTO POR OUTRO LADO Eacute UacuteTIL QUANDO O PACIENTE
NAtildeO APRESENTA A MELHORA ESPERADA OU QUANDO O QUADRO Eacute
GARVE A INDICACcedilAtildeO DE RADIOGRAFIA DE TOacuteRAX PARA BVA DEVE SER
FEITA CASO A CASO
Carsin A - Arch Pediatr 2012
Comparaccedilatildeo da conduta antes e apoacutes a publicaccedilatildeo do Consenso Americano no
Tratamento da Bronquiolite
Natildeo houve reduccedilatildeo da utilizaccedilatildeo de
Broncodilatadores (536 vs 542 P = 091)
Corticoacuteides Sistecircmicos (219 vs 178 P = 031)
Antibioacuteticos (336 vs 297 P = 051)
Houve reduccedilatildeo na realizaccedilatildeo de Radiografias de Toacuterax (653 vs 486 P =
0005)
Johnson LW - Pediatrics 2013 Mar
Natildeo houve necessidade de internaccedilatildeo em UTI nos pacientes que fizeram O2
domiciliar
A taxa de internaccedilatildeo por BVA caiu de 40 para 31
CONCLUSAtildeO A OXIGENOTERAPIA DOMICILIAR Eacute UMA FORMA EFETIVA DE
DIMINUIR A TAXA DE INTERNACcedilAtildeO POR BVA
Halstead S - Pediatrics
2012
A BRONQUIOLITE VIRAL AGUDA
AUMENTA O RISCO DA CRIANCcedilA
DESENVOLVER ASMA
Adolescent asthma after rhinovirus and
respiratory syncytial virus bronchiolitis
Questionaacuterio enviado a 96 pacientes com idade meacutedia de 165 anos
hospitalizados antes dos 2 anos de idade por BVA por VSR ou
Rinoviacuterus
A partir do qusetionaacuterio foi realizado um acompanhamento
prospectivo
Comparaccedilatildeo da ocorrecircncia de Asma nesse grupo com grupo
controle
Diagnoacutestico meacutedico de Asma
30 dos pacientes com antecedente de BVA
5 dos pacientes do grupo controle
CONCLUSAtildeO PACIENTES INTERNADOS POR BVA POR VSR OU
RINOVIacuteRUS ANTES DOS 2 ANOS DE IDADE TEM MAIOR RISCO DE
APRESENTAR ASMA ENTRE 15 E 18 ANOS DO QUE A POPULACcedilAtildeO
GERAL
Ruotsalainen M - Pediatr Pulmonol 2013 Jul (IN PRESS)
James KM - JACI 2013 Jul (IN PRESS)
Beigelman A - Curr Opin Allergy Clin Immunol 2013
BVA na infacircncia eacute um fator de risco para
sibilacircncia persistente e Asma
Se a associaccedilatildeo entre BVA e Asma subsequente
eacute causal ou reflexo de uma predisposiccedilatildeo
provavelmente depende de fatores do hospedeiro
e efeitos especiacutefico dos viacuterus
Trenholme AA - Ped Pulmol 2012
94 pacientes avaliados um ano apoacutes internaccedilatildeo por BVA grave
Desfechos avaliados
Tosse crocircnica - 30
Asculta alterada - 32
Rx Toacuterax alterado - 62
3 desfechos alterados - 11
2 desfechos alterados - 71
Koponen P - JACI 2013
Portadores do alelo G na posiccedilatildeo -1082 do gene IL-10 apresentam proteccedilatildeo
contra desenvolvimento de Asma apoacutes BVA
Genes com Polimorfismos associados agrave sibilacircncia persistente apoacutes BVA por
VSR
IL-8 IL-19 IL-20 IL-13 IFNG RANTES Drysdale SB - Acta Paediatrica
2012
CONCLUSOtildeES
A BVA apresenta uma enorme relevacircncia em relaccedilatildeo agrave
morbidade nos primeiros 2 anos de vida
As manifestaccedilotildees cliacutenicas e a evoluccedilatildeo apresentam muita
variabilidade
O diagnoacutestico eacute cliacutenico natildeo sendo necessaacuterios exames
subsidiaacuterios
Prematuridade tabagismo passivo baixa idade ausecircncia de
aleitamento materno doenccedila pulmonar crocircnica e cardiopatia
congecircnita satildeo fatores de risco bem definidos
Existem polimorfismos geneacuteticos que estatildeo associados a
maior gravidade
CONCLUSOtildeES
Ainda existe controveacutersia em relaccedilatildeo a se o tipo de viacuterus e a
coinfecccedilatildeo viral se relacionam com a gravidade
O Palimizumabe deve ser indicado nos grupos de risco
A oxigenoterapia eacute o fator principal no tratamento
Os broncodilatadores podem ser tentados mas soacute devem
ser continuados se houver uma resposta satisfatoacuteria
Natildeo devem ser usados corticoides sistecircmicos ou inalatoacuterios
CONCLUSOtildeES
A Fisioterapia respiratoacuteria natildeo apresenta benefiacutecio
comprovado
A inalaccedilatildeo com soluccedilatildeo salina hipertocircnica melhora os
sintomas e diminui a taxa de internaccedilatildeo
A Ventilaccedilatildeoo Natildeo Invasiva pode contribuir para a diminuiccedilatildeo
da necessidade de intubaccedilatildeoA Ventilaccedilatildeo de Alto Fluxo por
Cacircnula Nasal diminui a taxa de intubaccedilatildeo e internaccedilatildeo em
UTIA BVA grave eacute um fator de risco para o desenvolvimento de
Asma
Email alfonsoimunevidacombr
COINFECCcedilAtildeO VIRAL
A coinfecccedilatildeo leva a um pior
prognoacutestico
Conclusatildeo As coinfecccedilotildees virais parecem natildeo alterar o prognoacutestico de lactentes
hospitalizados com infecccedilatildeo aguda por VSR
De Paulis M - J Pediatr 2011
176 lactentes hospitalizados com infecccedilatildeo aguda por VSR
121 - apenas VSR
55 - coinfecccedilatildeo
Conclusatildeo As coinfecccedilotildees virais natildeo estatildeo associadas a pior prognoacutestico Nascimento MS - Clinics 2010
76 lactentes com BVA
Desfechos avaliados internaccedilatildeo e internaccedilatildeo em UTI
935 de identificaccedilatildeo do viacuterus (40 - coinfecccedilatildeo)
da Silva ER - BMC Infectious Disease 2013
260 lactentes hospitalizados por BVA
85 de identificaccedilatildeo do viacuterus
65 - codetecccedilatildeo
Codetecccedilatildeo de VSR e RVH
apresentaram maior tempo de
internaccedilatildeo e de suplementaccedilatildeo de O2
comparados aos sem codetecccedilatildeo(
p=0004)
da Silva ER - BMC Infectious Disease 2013
da Silva ER - BMC Infectious Disease 2013
van Drunen Littel - Current Opinion in Virology 2012
PALIMIZUMABE
ANTICORPO MONOCLONAL ESPECIacuteFICO CONTRA VSR
Prematuros com IG lt 29 semanas ateacute 1 ano de idade
Prematuros de 29 a 32 semanas ateacute 6 meses de idade
Cardiopatas ou portadores de doenccedila pulmonar crocircnica ateacute 2 anos
de idade desde que em tratamento cliacutenico para essas condiccedilotildees nos
uacuteltimos seis meses
Prematuros de 32 a 35 semanas ateacute seis meses de vida desde que
apresentem dois ou mais fatores de risco crianccedila institucionalizada
irmatildeo em idade escolar poluiccedilatildeo ambiental doenccedilas
neuromusculares e anomalias congecircnitas de vias aeacutereas Sociedade Brasileira de Pediatria Sociedade Brasileira de
Imunizaccedilotildees
PALIMIZUMABE
ANTICORPO MONOCLONAL ESPECIacuteFICO CONTRA VSR
DOSE 15 mgkg de peso
VIA Intramuscular
NUacuteMERO DE DOSES 5
MESES Marccedilo a Setembro Sociedade Brasileira de Pediatria Sociedade Brasileira de
Imunizaccedilotildees
TRATAMENTO
OXIGENOTERAPIA
TRATAMENTO DE SUPORTE
BRONCODILATADOR INALATOacuteRIO
CORTICOacuteIDE SISTEcircMICO OU INALATOacuteRIO
FISIOTERAPIA RESPIRATOacuteRIA
EPINEFRINA INALATOacuteRIA
SOLUCcedilAtildeO HIPERTOcircNICA INALATOacuteRIA
HELIOX
VENTILACcedilAtildeO NAtildeO INVASIVA
VENTILACcedilAtildeO COM ALTO FLUXO POR CAcircNULA NASAL
APESAR DO AUMENTO DE ARTIGOS NA
LITERATURA SOBRE AS OPCcedilOtildeES DE
TRATAMENTO A SUPLEMENTACcedilAtildeO DE
OXIGEcircNIO CONTINUA SENDO O ASPECTO
MAIS IMPORTANTE DA TERAPEcircUTICA PARA
BRONQUIOLITE Da Dalt L - Early Hum Dev 2013 Jun
OXIGENOTERAPIA
OXIGENOTERAPIA
RECOMENDACcedilAtildeO
Suplementaccedilatildeo de Oxigecircnio eacute indicada se a Saturaccedilatildeo de
Oxigecircnio estiver abaixo de 90 em lactentes previamente
saudaacuteveis
Pode ser utilizada a Oximetria de Pulso
American Academy of Pediatrics - Pediatrics 2006
Da Dalt L - Early Hum Dev 2013 Jun
TRATAMENTO DE SUPORTE
ASPIRACcedilAtildeO NASAL - aumenta a permeabilidade das vias aeacutereas e melhora
a ingesta oral Natildeo haacute evidecircncia da eficaacutecia da Aspiraccedilatildeo Nasofariacutengea
HIDRATACcedilAtildeO - muito importante nas crianccedilas com dificuldade de se
alimentar
ALIMENTACcedilAtildeO - para os casos leves orientar dieta fracionada e
manutenccedilatildeo do aleitamento materno Para casos moderados ou graves
optar por via endovenosa ou sonda nasogaacutestrica
Bronchodilators for bronchiolitis
28 estudos incluindo 1912 crianccedilas com BVA atendidas na emergecircncia ou
internadas comparando o uso de broncodilatadores inalatoacuterios com placeboA
utilizaccedilatildeo de Broncodilatadores inalatoacuteriosNatildeo melhorou a saturaccedilatildeo de
oxigecircnioNatildeo reduziu a taxa de internaccedilotildeesNatildeo reduziu a duraccedilatildeo da
internaccedilatildeoEm alguns estudos demonstrou melhora nos sintomas
CONCLUSAtildeO BRONCODILATADORES INALATOacuteRIOS NAtildeO MELHORAM A
SATURACcedilAtildeO DE OXIGEcircNIO NAtildeO DIMINUEM A TAXA DE INTERNACcedilAtildeO E
NAtildeO REDUZEM A NA DURACcedilAtildeO DA MESMA
Gadomski AM - Cochrane Database Syst Rev
2010
BRONCODILATADORES
RECOMENDACcedilAtildeO
Broncodilatadores beta-adreneacutergicos e alfa-adreneacutergicos natildeo devem
ser utilizados de rotina
Broncodilatadores beta-adreneacutergicos (Albuterol Salbutamol) podem
ser testados e devem ser continuados apenas se for verificada uma
resposta positiva
Anticolineacutergicos natildeo demonstraram alterar o curso da BVA natildeo
havendo justificativa para sua utilizaccedilatildeo American Academy of Pediatrics - Pediatrics 2006
Glucocorticoids for acute viral bronchiolitis in
infants and young children
17 estudos incluindo 2596 crianccedilas com BVA atendidas na emergecircncia ou
internadas comparando o uso de corticosteroacuteides inalatoacuterios ou sistecircmicos com
placeboA utilizaccedilatildeo de CorticoacuteideNatildeo reduziu a taxa de internaccedilotildeesNatildeo reduziu
a duraccedilatildeo da internaccedilatildeoNatildeo alterou a gravidade da evoluccedilatildeo os sintomas ou a
funccedilatildeo pulmonar
CONCLUSAtildeO AS EVIDEcircNCIAS ATUAIS NAtildeO DEMONSTRAM UM EFEITO
CLIacuteNICO RELEVANTE DA UTILIZACcedilAtildeO DE CORTICOacuteIDES SISTEcircMICOS OU
INALATOacuteRIOS NA TAXA DE INTERNACcedilAtildeO OU NA DURACcedilAtildeO DA MESMA
Fernandes RM - Cochrane Database Syst Rev 2013
Jun
CORTICOSTEROacuteIDES
RECOMENDACcedilAtildeO
Corticosteroacuteides Sistecircmicos natildeo devem ser utilizados de rotina
Corticosteroacuteides Inalatoacuterios natildeo devem ser utilizados de rotina
American Academy of Pediatrics - Pediatrics 2006
Revisatildeo dos artigos que compararam a realizaccedilatildeo ou natildeo de fisioterapia
respiratoacuteria para pacientes com BVA
Selecionados 9 estudos incluindo 891 pacientesNatildeo houve diferenccedila em relaccedilatildeo
agrave
Gravidade da evoluccedilatildeo
Duraccedilatildeo da internaccedilatildeo
Utilizaccedilatildeo de oxigecircnio
CONCLUSAtildeO A FISIOTERAPIA RESPIRATOacuteRIA NAtildeO DIMINUI A GRAVIDADE
DA DOENCcedilA O TEMPO DE INTERNACcedilAtildeO OU A UTILIZACcedilAtildeO DE OXIGENIO
Roque I Figuls M - Cochrane Database Syst Rev
2012
Chest Physiotherapy for Acute Bronchiolitis in
paediatric patients between 0 and 24 months old
FISIOTERAPIA RESPIRATOacuteRIA
RECOMENDACcedilAtildeO
Fisioterapia Respiratoacuteria natildeo deve ser indicada de rotina
American Academy of Pediatrics - Pediatrics 2006
Epinephrine for bronchiolitis
Avaliaccedilatildeo de 19 estudos randomizados (2256 pacientes) comparando o uso de
inalaccedilatildeo de Epinefrina com placebo ou outra intervenccedilatildeo
Para pacientes natildeo internados a Epinefrina foi superior ao placebo em evitar a
internaccedilatildeo no primeiro dia mas natildeo no seacutetimo dia
Natildeo houve diferenccedila no dia 1 ou 7 em relaccedilatildeo agrave utilizaccedilatildeo de broncodilatadores
Para pacientes internados natildeo houve diferenccedila na duraccedilatildeo da internaccedilatildeo
CONCLUSAtildeO A INALACcedilAtildeO COM EPINEFRINA DEMONSTROU
SUPERIORIDADE EM RELACcedilAtildeO AO PLACEBO NAS PRIMEIRAS 24 HORAS
NAgraveO HOUVE BENEFIacuteCIOS EM RELACcedilAtildeO AO TEMPO DE INTERNACcedilAtildeO
HARTLING L - Cochrane Database Syst Rev
2011
Estudo multicecircntrico duplo cego comparando inalaccedilatildeo com adrenalina e soluccedilatildeo
salina em 404 pacientes com bronquiolite moderada a graveNatildeo houve diferenccedila
em relaccedilatildeo agrave
Duraccedilatildeo da Internaccedilatildeo
Utilizaccedilatildeo de oxigecircnio
Necessidade de suporte ventilatoacuterio
Melhora do escore cliacutenico
Skjerven- N Engl J Med 2013 Jun
CONCLUSAtildeO A UTILIZACcedilAtildeO DE ADRENALINA INALATOacuteRIA NAtildeO FOI
SUPERIOR A INALACcedilAtildeO COM SOLUCcedilAtildeO SALINA
Skjerven- N Engl J Med 2013 Jun
Nebulized hypertonic saline solution for acute
bronchiolitis in infants
Avaliaccedilatildeo de 4 estudos randomizados comparando o uso de inalaccedilatildeo de Soluccedilatildeo
Salina Hiertocircnica a 3 com placebo
Incluiacutedos 254 lactentes com BVA 189 internados e 65 ambulatoriais
Pacientes tratados com salina hipertocircnica
Menor tempo de internaccedilatildeo (-094 dias - p=00006)
Melhor escore cliacutenico (p = 0003)
Natildeo houve efeitos adversos
CONCLUSAtildeO A INALACcedilAtildeO COM SALINA HIPERTOcircNICA PODE REDUZIR A
DURACcedilAtildeO DA INTERNACcedilAtildeO E MELHORAR O ESCORE CLIacuteNICO DE
LACTENTES COM BVA ZHANG L - Cochrane Database Syst Rev
2008
Revisatildeo dos artigos que avaliaram crianccedilas internadas em UTI por BVA e que
receberam inalaccedilotildees com Heliox
Selecionados 4 estudos incluindo 84 pacientes
Os pacientes que receberam inalaccedilotildees com Heliox tiveram melhor Escore cliacutenico na
primeira hora de tratamento quando comparados aos que receberam ar ou O2
(p=0006)
Natildeo houve diferenccedila em relaccedilatildeo agrave
Necessidade de Intubaccedilatildeo
Tempo de Ventilaccedilatildeo Mecacircnica
Duraccedilatildeo da internaccedilatildeo na UTI Liet JM- Cochrane Database Syst Rev
2010
Heliox inhalation therapy for bronchiolitis in
infants
Estudos prospectivo randiomizado com lactentes lt 6 meses internados em UTI
por infecccedilatildeo grave por VSR
Um grupo recebeu CPAP nasal (6 cm H2)) e o grupo controle recebeu O2 por
umidificador aquecido
Apoacutes 6 horas o grupo que recebeu CPAP nasal apresentou
Maior melhora do Escore Cliacutenico (p=003)
Maior melhora do Esforccedilo Respiratoacuterio (p=004)
CONCLUSAtildeO O CPAP NASAL RAPIDAMENTE MELHORA O ESCORE
CLIacuteNICO E DIMINUI O ESFORCcedilO RESPIRATOacuteRIO Mileacutesi C- Pediatr Pulmonol 2013
Branco - Controle Preto - CPAP nasal
Mileacutesi C- Pediatr Pulmonol 2013
Estudo com 520 crianccedilas internadas com BVA em UTI pediaacutetrica de 2000 a 2009
776 necessitaram Suporte Ventilatoacuterio
Destes 714 tentaram Ventilaccedilatildeo natildeo-invasiva antes da intubaccedilatildeo
832 destes pacientes natildeo necessitaram Intubaccedilatildeo
Ao longo dos anos aumentou a utilizacatildeo de VNI (28 ano) e diminuiu a taxa
de intubaccedilatildeo (19 ano)
Os pacientes em VNI titeram uma diminuiccedilatildeo no tempo de internaccedilatildeo
comparados aos pacientes que foram intubados (238 dias X 519 dias)
Ganu SS - Intensive Care Med 2012
Ganu SS - Intensive Care Med 2012
CONCLUSAtildeO A VENTILACcedilAtildeO NAtilde0-INVASIVA FOI BEM SUCEDIDA NA
MAIORIA DOS PACIENTES E REDUZIU O TEMPO DE INTERNACcedilAtildeO PELA
METADE
Ganu SS - Intensive Care Med 2012
Ventilaccedilatildeo Natildeo-Invasiva
Ventilaccedilatildeo Invasiva
Objetivo Determinar se a introduccedilatildeo de Ventilaccedilatildeo de Alto Fluxo por Cacircnula Nasal
(HFNC) diminuiu a taxa de intubaccedilatildeo em pacientes internados com BVA na UTI
MEacuteTODO estudo retrospectivo comparando a evoluccedilatildeo dos pacientes antes e
apoacutes a introduccedilatildeo da HFNC
RESULATDOS apoacutes a introduccedilatildeo da HFNC 9 dos pacientes internados em UTI
necessitaram intubaccedilatildeo contra 23 antes dessa terapia (p=0043) diminuiccedilatildeo de
68
Apoacutes a introduccedilatildeo da HFNC o tempo de internaccedilatildeo em UTI caiu de 6 para 4 dias
CONCLUSAtildeO A HFNC DIMINUI A TAXA DE INTUBACcedilAtildeO E O TEMPO DE
INTERNACcedilAtildeO EM UTI
McKiernan C - J Pediatr 2010
Ventilaccedilatildeo de Alto Fluxo por Cacircnula Nasal
ANTIBIOacuteTICOS
RECOMENDACcedilAtildeO
Agentes antibacterianos devem ser utilizados em crianccedilas com
indicativos de coexistecircncia de infecccedilatildeo bacteriana
Quando presente a infecatildeo bacteriana deve ser tratada da mesma
maneira que na ausecircncia de BVA
Estudos retrospectivos e prospectivos identificaram infecccedilatildeo
bacteriana secundaacuteria em 0 a 12 dos pacientes American Academy of Pediatrics - Pediatrics 2006
232 lactentes internados por BVA
227 realizaram Radiografia de Toacuterax
624 - Distensatildeo ou espessamento das paredes brocircnquicas
199 - Opacidade focal
177 - Atelectasia
A radiografia de Toacuterax levou agrave prescriccedilatildeo de antibioacuteticos em 6 dos pacientes
(26) e ao diagnoacutestico de malformaccedilatildeo vascular em 1 paciente (04)
Carsin A - Arch Pediatr 2012
35 pacientes (154) realizaram uma segunda Radiografia de Toacuterax
629 - Pneumonia eou Atelectasia
171 dos pacienets teve a conduta modificada em funccedilatildeo da Radiografia
CONCLUSAtildeO A RADIOGRAFIA DE TOacuteRAX CONTRIBUI PARCIALMENTE
PARA O TRATAMENTO POR OUTRO LADO Eacute UacuteTIL QUANDO O PACIENTE
NAtildeO APRESENTA A MELHORA ESPERADA OU QUANDO O QUADRO Eacute
GARVE A INDICACcedilAtildeO DE RADIOGRAFIA DE TOacuteRAX PARA BVA DEVE SER
FEITA CASO A CASO
Carsin A - Arch Pediatr 2012
Comparaccedilatildeo da conduta antes e apoacutes a publicaccedilatildeo do Consenso Americano no
Tratamento da Bronquiolite
Natildeo houve reduccedilatildeo da utilizaccedilatildeo de
Broncodilatadores (536 vs 542 P = 091)
Corticoacuteides Sistecircmicos (219 vs 178 P = 031)
Antibioacuteticos (336 vs 297 P = 051)
Houve reduccedilatildeo na realizaccedilatildeo de Radiografias de Toacuterax (653 vs 486 P =
0005)
Johnson LW - Pediatrics 2013 Mar
Natildeo houve necessidade de internaccedilatildeo em UTI nos pacientes que fizeram O2
domiciliar
A taxa de internaccedilatildeo por BVA caiu de 40 para 31
CONCLUSAtildeO A OXIGENOTERAPIA DOMICILIAR Eacute UMA FORMA EFETIVA DE
DIMINUIR A TAXA DE INTERNACcedilAtildeO POR BVA
Halstead S - Pediatrics
2012
A BRONQUIOLITE VIRAL AGUDA
AUMENTA O RISCO DA CRIANCcedilA
DESENVOLVER ASMA
Adolescent asthma after rhinovirus and
respiratory syncytial virus bronchiolitis
Questionaacuterio enviado a 96 pacientes com idade meacutedia de 165 anos
hospitalizados antes dos 2 anos de idade por BVA por VSR ou
Rinoviacuterus
A partir do qusetionaacuterio foi realizado um acompanhamento
prospectivo
Comparaccedilatildeo da ocorrecircncia de Asma nesse grupo com grupo
controle
Diagnoacutestico meacutedico de Asma
30 dos pacientes com antecedente de BVA
5 dos pacientes do grupo controle
CONCLUSAtildeO PACIENTES INTERNADOS POR BVA POR VSR OU
RINOVIacuteRUS ANTES DOS 2 ANOS DE IDADE TEM MAIOR RISCO DE
APRESENTAR ASMA ENTRE 15 E 18 ANOS DO QUE A POPULACcedilAtildeO
GERAL
Ruotsalainen M - Pediatr Pulmonol 2013 Jul (IN PRESS)
James KM - JACI 2013 Jul (IN PRESS)
Beigelman A - Curr Opin Allergy Clin Immunol 2013
BVA na infacircncia eacute um fator de risco para
sibilacircncia persistente e Asma
Se a associaccedilatildeo entre BVA e Asma subsequente
eacute causal ou reflexo de uma predisposiccedilatildeo
provavelmente depende de fatores do hospedeiro
e efeitos especiacutefico dos viacuterus
Trenholme AA - Ped Pulmol 2012
94 pacientes avaliados um ano apoacutes internaccedilatildeo por BVA grave
Desfechos avaliados
Tosse crocircnica - 30
Asculta alterada - 32
Rx Toacuterax alterado - 62
3 desfechos alterados - 11
2 desfechos alterados - 71
Koponen P - JACI 2013
Portadores do alelo G na posiccedilatildeo -1082 do gene IL-10 apresentam proteccedilatildeo
contra desenvolvimento de Asma apoacutes BVA
Genes com Polimorfismos associados agrave sibilacircncia persistente apoacutes BVA por
VSR
IL-8 IL-19 IL-20 IL-13 IFNG RANTES Drysdale SB - Acta Paediatrica
2012
CONCLUSOtildeES
A BVA apresenta uma enorme relevacircncia em relaccedilatildeo agrave
morbidade nos primeiros 2 anos de vida
As manifestaccedilotildees cliacutenicas e a evoluccedilatildeo apresentam muita
variabilidade
O diagnoacutestico eacute cliacutenico natildeo sendo necessaacuterios exames
subsidiaacuterios
Prematuridade tabagismo passivo baixa idade ausecircncia de
aleitamento materno doenccedila pulmonar crocircnica e cardiopatia
congecircnita satildeo fatores de risco bem definidos
Existem polimorfismos geneacuteticos que estatildeo associados a
maior gravidade
CONCLUSOtildeES
Ainda existe controveacutersia em relaccedilatildeo a se o tipo de viacuterus e a
coinfecccedilatildeo viral se relacionam com a gravidade
O Palimizumabe deve ser indicado nos grupos de risco
A oxigenoterapia eacute o fator principal no tratamento
Os broncodilatadores podem ser tentados mas soacute devem
ser continuados se houver uma resposta satisfatoacuteria
Natildeo devem ser usados corticoides sistecircmicos ou inalatoacuterios
CONCLUSOtildeES
A Fisioterapia respiratoacuteria natildeo apresenta benefiacutecio
comprovado
A inalaccedilatildeo com soluccedilatildeo salina hipertocircnica melhora os
sintomas e diminui a taxa de internaccedilatildeo
A Ventilaccedilatildeoo Natildeo Invasiva pode contribuir para a diminuiccedilatildeo
da necessidade de intubaccedilatildeoA Ventilaccedilatildeo de Alto Fluxo por
Cacircnula Nasal diminui a taxa de intubaccedilatildeo e internaccedilatildeo em
UTIA BVA grave eacute um fator de risco para o desenvolvimento de
Asma
Email alfonsoimunevidacombr
Conclusatildeo As coinfecccedilotildees virais parecem natildeo alterar o prognoacutestico de lactentes
hospitalizados com infecccedilatildeo aguda por VSR
De Paulis M - J Pediatr 2011
176 lactentes hospitalizados com infecccedilatildeo aguda por VSR
121 - apenas VSR
55 - coinfecccedilatildeo
Conclusatildeo As coinfecccedilotildees virais natildeo estatildeo associadas a pior prognoacutestico Nascimento MS - Clinics 2010
76 lactentes com BVA
Desfechos avaliados internaccedilatildeo e internaccedilatildeo em UTI
935 de identificaccedilatildeo do viacuterus (40 - coinfecccedilatildeo)
da Silva ER - BMC Infectious Disease 2013
260 lactentes hospitalizados por BVA
85 de identificaccedilatildeo do viacuterus
65 - codetecccedilatildeo
Codetecccedilatildeo de VSR e RVH
apresentaram maior tempo de
internaccedilatildeo e de suplementaccedilatildeo de O2
comparados aos sem codetecccedilatildeo(
p=0004)
da Silva ER - BMC Infectious Disease 2013
da Silva ER - BMC Infectious Disease 2013
van Drunen Littel - Current Opinion in Virology 2012
PALIMIZUMABE
ANTICORPO MONOCLONAL ESPECIacuteFICO CONTRA VSR
Prematuros com IG lt 29 semanas ateacute 1 ano de idade
Prematuros de 29 a 32 semanas ateacute 6 meses de idade
Cardiopatas ou portadores de doenccedila pulmonar crocircnica ateacute 2 anos
de idade desde que em tratamento cliacutenico para essas condiccedilotildees nos
uacuteltimos seis meses
Prematuros de 32 a 35 semanas ateacute seis meses de vida desde que
apresentem dois ou mais fatores de risco crianccedila institucionalizada
irmatildeo em idade escolar poluiccedilatildeo ambiental doenccedilas
neuromusculares e anomalias congecircnitas de vias aeacutereas Sociedade Brasileira de Pediatria Sociedade Brasileira de
Imunizaccedilotildees
PALIMIZUMABE
ANTICORPO MONOCLONAL ESPECIacuteFICO CONTRA VSR
DOSE 15 mgkg de peso
VIA Intramuscular
NUacuteMERO DE DOSES 5
MESES Marccedilo a Setembro Sociedade Brasileira de Pediatria Sociedade Brasileira de
Imunizaccedilotildees
TRATAMENTO
OXIGENOTERAPIA
TRATAMENTO DE SUPORTE
BRONCODILATADOR INALATOacuteRIO
CORTICOacuteIDE SISTEcircMICO OU INALATOacuteRIO
FISIOTERAPIA RESPIRATOacuteRIA
EPINEFRINA INALATOacuteRIA
SOLUCcedilAtildeO HIPERTOcircNICA INALATOacuteRIA
HELIOX
VENTILACcedilAtildeO NAtildeO INVASIVA
VENTILACcedilAtildeO COM ALTO FLUXO POR CAcircNULA NASAL
APESAR DO AUMENTO DE ARTIGOS NA
LITERATURA SOBRE AS OPCcedilOtildeES DE
TRATAMENTO A SUPLEMENTACcedilAtildeO DE
OXIGEcircNIO CONTINUA SENDO O ASPECTO
MAIS IMPORTANTE DA TERAPEcircUTICA PARA
BRONQUIOLITE Da Dalt L - Early Hum Dev 2013 Jun
OXIGENOTERAPIA
OXIGENOTERAPIA
RECOMENDACcedilAtildeO
Suplementaccedilatildeo de Oxigecircnio eacute indicada se a Saturaccedilatildeo de
Oxigecircnio estiver abaixo de 90 em lactentes previamente
saudaacuteveis
Pode ser utilizada a Oximetria de Pulso
American Academy of Pediatrics - Pediatrics 2006
Da Dalt L - Early Hum Dev 2013 Jun
TRATAMENTO DE SUPORTE
ASPIRACcedilAtildeO NASAL - aumenta a permeabilidade das vias aeacutereas e melhora
a ingesta oral Natildeo haacute evidecircncia da eficaacutecia da Aspiraccedilatildeo Nasofariacutengea
HIDRATACcedilAtildeO - muito importante nas crianccedilas com dificuldade de se
alimentar
ALIMENTACcedilAtildeO - para os casos leves orientar dieta fracionada e
manutenccedilatildeo do aleitamento materno Para casos moderados ou graves
optar por via endovenosa ou sonda nasogaacutestrica
Bronchodilators for bronchiolitis
28 estudos incluindo 1912 crianccedilas com BVA atendidas na emergecircncia ou
internadas comparando o uso de broncodilatadores inalatoacuterios com placeboA
utilizaccedilatildeo de Broncodilatadores inalatoacuteriosNatildeo melhorou a saturaccedilatildeo de
oxigecircnioNatildeo reduziu a taxa de internaccedilotildeesNatildeo reduziu a duraccedilatildeo da
internaccedilatildeoEm alguns estudos demonstrou melhora nos sintomas
CONCLUSAtildeO BRONCODILATADORES INALATOacuteRIOS NAtildeO MELHORAM A
SATURACcedilAtildeO DE OXIGEcircNIO NAtildeO DIMINUEM A TAXA DE INTERNACcedilAtildeO E
NAtildeO REDUZEM A NA DURACcedilAtildeO DA MESMA
Gadomski AM - Cochrane Database Syst Rev
2010
BRONCODILATADORES
RECOMENDACcedilAtildeO
Broncodilatadores beta-adreneacutergicos e alfa-adreneacutergicos natildeo devem
ser utilizados de rotina
Broncodilatadores beta-adreneacutergicos (Albuterol Salbutamol) podem
ser testados e devem ser continuados apenas se for verificada uma
resposta positiva
Anticolineacutergicos natildeo demonstraram alterar o curso da BVA natildeo
havendo justificativa para sua utilizaccedilatildeo American Academy of Pediatrics - Pediatrics 2006
Glucocorticoids for acute viral bronchiolitis in
infants and young children
17 estudos incluindo 2596 crianccedilas com BVA atendidas na emergecircncia ou
internadas comparando o uso de corticosteroacuteides inalatoacuterios ou sistecircmicos com
placeboA utilizaccedilatildeo de CorticoacuteideNatildeo reduziu a taxa de internaccedilotildeesNatildeo reduziu
a duraccedilatildeo da internaccedilatildeoNatildeo alterou a gravidade da evoluccedilatildeo os sintomas ou a
funccedilatildeo pulmonar
CONCLUSAtildeO AS EVIDEcircNCIAS ATUAIS NAtildeO DEMONSTRAM UM EFEITO
CLIacuteNICO RELEVANTE DA UTILIZACcedilAtildeO DE CORTICOacuteIDES SISTEcircMICOS OU
INALATOacuteRIOS NA TAXA DE INTERNACcedilAtildeO OU NA DURACcedilAtildeO DA MESMA
Fernandes RM - Cochrane Database Syst Rev 2013
Jun
CORTICOSTEROacuteIDES
RECOMENDACcedilAtildeO
Corticosteroacuteides Sistecircmicos natildeo devem ser utilizados de rotina
Corticosteroacuteides Inalatoacuterios natildeo devem ser utilizados de rotina
American Academy of Pediatrics - Pediatrics 2006
Revisatildeo dos artigos que compararam a realizaccedilatildeo ou natildeo de fisioterapia
respiratoacuteria para pacientes com BVA
Selecionados 9 estudos incluindo 891 pacientesNatildeo houve diferenccedila em relaccedilatildeo
agrave
Gravidade da evoluccedilatildeo
Duraccedilatildeo da internaccedilatildeo
Utilizaccedilatildeo de oxigecircnio
CONCLUSAtildeO A FISIOTERAPIA RESPIRATOacuteRIA NAtildeO DIMINUI A GRAVIDADE
DA DOENCcedilA O TEMPO DE INTERNACcedilAtildeO OU A UTILIZACcedilAtildeO DE OXIGENIO
Roque I Figuls M - Cochrane Database Syst Rev
2012
Chest Physiotherapy for Acute Bronchiolitis in
paediatric patients between 0 and 24 months old
FISIOTERAPIA RESPIRATOacuteRIA
RECOMENDACcedilAtildeO
Fisioterapia Respiratoacuteria natildeo deve ser indicada de rotina
American Academy of Pediatrics - Pediatrics 2006
Epinephrine for bronchiolitis
Avaliaccedilatildeo de 19 estudos randomizados (2256 pacientes) comparando o uso de
inalaccedilatildeo de Epinefrina com placebo ou outra intervenccedilatildeo
Para pacientes natildeo internados a Epinefrina foi superior ao placebo em evitar a
internaccedilatildeo no primeiro dia mas natildeo no seacutetimo dia
Natildeo houve diferenccedila no dia 1 ou 7 em relaccedilatildeo agrave utilizaccedilatildeo de broncodilatadores
Para pacientes internados natildeo houve diferenccedila na duraccedilatildeo da internaccedilatildeo
CONCLUSAtildeO A INALACcedilAtildeO COM EPINEFRINA DEMONSTROU
SUPERIORIDADE EM RELACcedilAtildeO AO PLACEBO NAS PRIMEIRAS 24 HORAS
NAgraveO HOUVE BENEFIacuteCIOS EM RELACcedilAtildeO AO TEMPO DE INTERNACcedilAtildeO
HARTLING L - Cochrane Database Syst Rev
2011
Estudo multicecircntrico duplo cego comparando inalaccedilatildeo com adrenalina e soluccedilatildeo
salina em 404 pacientes com bronquiolite moderada a graveNatildeo houve diferenccedila
em relaccedilatildeo agrave
Duraccedilatildeo da Internaccedilatildeo
Utilizaccedilatildeo de oxigecircnio
Necessidade de suporte ventilatoacuterio
Melhora do escore cliacutenico
Skjerven- N Engl J Med 2013 Jun
CONCLUSAtildeO A UTILIZACcedilAtildeO DE ADRENALINA INALATOacuteRIA NAtildeO FOI
SUPERIOR A INALACcedilAtildeO COM SOLUCcedilAtildeO SALINA
Skjerven- N Engl J Med 2013 Jun
Nebulized hypertonic saline solution for acute
bronchiolitis in infants
Avaliaccedilatildeo de 4 estudos randomizados comparando o uso de inalaccedilatildeo de Soluccedilatildeo
Salina Hiertocircnica a 3 com placebo
Incluiacutedos 254 lactentes com BVA 189 internados e 65 ambulatoriais
Pacientes tratados com salina hipertocircnica
Menor tempo de internaccedilatildeo (-094 dias - p=00006)
Melhor escore cliacutenico (p = 0003)
Natildeo houve efeitos adversos
CONCLUSAtildeO A INALACcedilAtildeO COM SALINA HIPERTOcircNICA PODE REDUZIR A
DURACcedilAtildeO DA INTERNACcedilAtildeO E MELHORAR O ESCORE CLIacuteNICO DE
LACTENTES COM BVA ZHANG L - Cochrane Database Syst Rev
2008
Revisatildeo dos artigos que avaliaram crianccedilas internadas em UTI por BVA e que
receberam inalaccedilotildees com Heliox
Selecionados 4 estudos incluindo 84 pacientes
Os pacientes que receberam inalaccedilotildees com Heliox tiveram melhor Escore cliacutenico na
primeira hora de tratamento quando comparados aos que receberam ar ou O2
(p=0006)
Natildeo houve diferenccedila em relaccedilatildeo agrave
Necessidade de Intubaccedilatildeo
Tempo de Ventilaccedilatildeo Mecacircnica
Duraccedilatildeo da internaccedilatildeo na UTI Liet JM- Cochrane Database Syst Rev
2010
Heliox inhalation therapy for bronchiolitis in
infants
Estudos prospectivo randiomizado com lactentes lt 6 meses internados em UTI
por infecccedilatildeo grave por VSR
Um grupo recebeu CPAP nasal (6 cm H2)) e o grupo controle recebeu O2 por
umidificador aquecido
Apoacutes 6 horas o grupo que recebeu CPAP nasal apresentou
Maior melhora do Escore Cliacutenico (p=003)
Maior melhora do Esforccedilo Respiratoacuterio (p=004)
CONCLUSAtildeO O CPAP NASAL RAPIDAMENTE MELHORA O ESCORE
CLIacuteNICO E DIMINUI O ESFORCcedilO RESPIRATOacuteRIO Mileacutesi C- Pediatr Pulmonol 2013
Branco - Controle Preto - CPAP nasal
Mileacutesi C- Pediatr Pulmonol 2013
Estudo com 520 crianccedilas internadas com BVA em UTI pediaacutetrica de 2000 a 2009
776 necessitaram Suporte Ventilatoacuterio
Destes 714 tentaram Ventilaccedilatildeo natildeo-invasiva antes da intubaccedilatildeo
832 destes pacientes natildeo necessitaram Intubaccedilatildeo
Ao longo dos anos aumentou a utilizacatildeo de VNI (28 ano) e diminuiu a taxa
de intubaccedilatildeo (19 ano)
Os pacientes em VNI titeram uma diminuiccedilatildeo no tempo de internaccedilatildeo
comparados aos pacientes que foram intubados (238 dias X 519 dias)
Ganu SS - Intensive Care Med 2012
Ganu SS - Intensive Care Med 2012
CONCLUSAtildeO A VENTILACcedilAtildeO NAtilde0-INVASIVA FOI BEM SUCEDIDA NA
MAIORIA DOS PACIENTES E REDUZIU O TEMPO DE INTERNACcedilAtildeO PELA
METADE
Ganu SS - Intensive Care Med 2012
Ventilaccedilatildeo Natildeo-Invasiva
Ventilaccedilatildeo Invasiva
Objetivo Determinar se a introduccedilatildeo de Ventilaccedilatildeo de Alto Fluxo por Cacircnula Nasal
(HFNC) diminuiu a taxa de intubaccedilatildeo em pacientes internados com BVA na UTI
MEacuteTODO estudo retrospectivo comparando a evoluccedilatildeo dos pacientes antes e
apoacutes a introduccedilatildeo da HFNC
RESULATDOS apoacutes a introduccedilatildeo da HFNC 9 dos pacientes internados em UTI
necessitaram intubaccedilatildeo contra 23 antes dessa terapia (p=0043) diminuiccedilatildeo de
68
Apoacutes a introduccedilatildeo da HFNC o tempo de internaccedilatildeo em UTI caiu de 6 para 4 dias
CONCLUSAtildeO A HFNC DIMINUI A TAXA DE INTUBACcedilAtildeO E O TEMPO DE
INTERNACcedilAtildeO EM UTI
McKiernan C - J Pediatr 2010
Ventilaccedilatildeo de Alto Fluxo por Cacircnula Nasal
ANTIBIOacuteTICOS
RECOMENDACcedilAtildeO
Agentes antibacterianos devem ser utilizados em crianccedilas com
indicativos de coexistecircncia de infecccedilatildeo bacteriana
Quando presente a infecatildeo bacteriana deve ser tratada da mesma
maneira que na ausecircncia de BVA
Estudos retrospectivos e prospectivos identificaram infecccedilatildeo
bacteriana secundaacuteria em 0 a 12 dos pacientes American Academy of Pediatrics - Pediatrics 2006
232 lactentes internados por BVA
227 realizaram Radiografia de Toacuterax
624 - Distensatildeo ou espessamento das paredes brocircnquicas
199 - Opacidade focal
177 - Atelectasia
A radiografia de Toacuterax levou agrave prescriccedilatildeo de antibioacuteticos em 6 dos pacientes
(26) e ao diagnoacutestico de malformaccedilatildeo vascular em 1 paciente (04)
Carsin A - Arch Pediatr 2012
35 pacientes (154) realizaram uma segunda Radiografia de Toacuterax
629 - Pneumonia eou Atelectasia
171 dos pacienets teve a conduta modificada em funccedilatildeo da Radiografia
CONCLUSAtildeO A RADIOGRAFIA DE TOacuteRAX CONTRIBUI PARCIALMENTE
PARA O TRATAMENTO POR OUTRO LADO Eacute UacuteTIL QUANDO O PACIENTE
NAtildeO APRESENTA A MELHORA ESPERADA OU QUANDO O QUADRO Eacute
GARVE A INDICACcedilAtildeO DE RADIOGRAFIA DE TOacuteRAX PARA BVA DEVE SER
FEITA CASO A CASO
Carsin A - Arch Pediatr 2012
Comparaccedilatildeo da conduta antes e apoacutes a publicaccedilatildeo do Consenso Americano no
Tratamento da Bronquiolite
Natildeo houve reduccedilatildeo da utilizaccedilatildeo de
Broncodilatadores (536 vs 542 P = 091)
Corticoacuteides Sistecircmicos (219 vs 178 P = 031)
Antibioacuteticos (336 vs 297 P = 051)
Houve reduccedilatildeo na realizaccedilatildeo de Radiografias de Toacuterax (653 vs 486 P =
0005)
Johnson LW - Pediatrics 2013 Mar
Natildeo houve necessidade de internaccedilatildeo em UTI nos pacientes que fizeram O2
domiciliar
A taxa de internaccedilatildeo por BVA caiu de 40 para 31
CONCLUSAtildeO A OXIGENOTERAPIA DOMICILIAR Eacute UMA FORMA EFETIVA DE
DIMINUIR A TAXA DE INTERNACcedilAtildeO POR BVA
Halstead S - Pediatrics
2012
A BRONQUIOLITE VIRAL AGUDA
AUMENTA O RISCO DA CRIANCcedilA
DESENVOLVER ASMA
Adolescent asthma after rhinovirus and
respiratory syncytial virus bronchiolitis
Questionaacuterio enviado a 96 pacientes com idade meacutedia de 165 anos
hospitalizados antes dos 2 anos de idade por BVA por VSR ou
Rinoviacuterus
A partir do qusetionaacuterio foi realizado um acompanhamento
prospectivo
Comparaccedilatildeo da ocorrecircncia de Asma nesse grupo com grupo
controle
Diagnoacutestico meacutedico de Asma
30 dos pacientes com antecedente de BVA
5 dos pacientes do grupo controle
CONCLUSAtildeO PACIENTES INTERNADOS POR BVA POR VSR OU
RINOVIacuteRUS ANTES DOS 2 ANOS DE IDADE TEM MAIOR RISCO DE
APRESENTAR ASMA ENTRE 15 E 18 ANOS DO QUE A POPULACcedilAtildeO
GERAL
Ruotsalainen M - Pediatr Pulmonol 2013 Jul (IN PRESS)
James KM - JACI 2013 Jul (IN PRESS)
Beigelman A - Curr Opin Allergy Clin Immunol 2013
BVA na infacircncia eacute um fator de risco para
sibilacircncia persistente e Asma
Se a associaccedilatildeo entre BVA e Asma subsequente
eacute causal ou reflexo de uma predisposiccedilatildeo
provavelmente depende de fatores do hospedeiro
e efeitos especiacutefico dos viacuterus
Trenholme AA - Ped Pulmol 2012
94 pacientes avaliados um ano apoacutes internaccedilatildeo por BVA grave
Desfechos avaliados
Tosse crocircnica - 30
Asculta alterada - 32
Rx Toacuterax alterado - 62
3 desfechos alterados - 11
2 desfechos alterados - 71
Koponen P - JACI 2013
Portadores do alelo G na posiccedilatildeo -1082 do gene IL-10 apresentam proteccedilatildeo
contra desenvolvimento de Asma apoacutes BVA
Genes com Polimorfismos associados agrave sibilacircncia persistente apoacutes BVA por
VSR
IL-8 IL-19 IL-20 IL-13 IFNG RANTES Drysdale SB - Acta Paediatrica
2012
CONCLUSOtildeES
A BVA apresenta uma enorme relevacircncia em relaccedilatildeo agrave
morbidade nos primeiros 2 anos de vida
As manifestaccedilotildees cliacutenicas e a evoluccedilatildeo apresentam muita
variabilidade
O diagnoacutestico eacute cliacutenico natildeo sendo necessaacuterios exames
subsidiaacuterios
Prematuridade tabagismo passivo baixa idade ausecircncia de
aleitamento materno doenccedila pulmonar crocircnica e cardiopatia
congecircnita satildeo fatores de risco bem definidos
Existem polimorfismos geneacuteticos que estatildeo associados a
maior gravidade
CONCLUSOtildeES
Ainda existe controveacutersia em relaccedilatildeo a se o tipo de viacuterus e a
coinfecccedilatildeo viral se relacionam com a gravidade
O Palimizumabe deve ser indicado nos grupos de risco
A oxigenoterapia eacute o fator principal no tratamento
Os broncodilatadores podem ser tentados mas soacute devem
ser continuados se houver uma resposta satisfatoacuteria
Natildeo devem ser usados corticoides sistecircmicos ou inalatoacuterios
CONCLUSOtildeES
A Fisioterapia respiratoacuteria natildeo apresenta benefiacutecio
comprovado
A inalaccedilatildeo com soluccedilatildeo salina hipertocircnica melhora os
sintomas e diminui a taxa de internaccedilatildeo
A Ventilaccedilatildeoo Natildeo Invasiva pode contribuir para a diminuiccedilatildeo
da necessidade de intubaccedilatildeoA Ventilaccedilatildeo de Alto Fluxo por
Cacircnula Nasal diminui a taxa de intubaccedilatildeo e internaccedilatildeo em
UTIA BVA grave eacute um fator de risco para o desenvolvimento de
Asma
Email alfonsoimunevidacombr
Conclusatildeo As coinfecccedilotildees virais natildeo estatildeo associadas a pior prognoacutestico Nascimento MS - Clinics 2010
76 lactentes com BVA
Desfechos avaliados internaccedilatildeo e internaccedilatildeo em UTI
935 de identificaccedilatildeo do viacuterus (40 - coinfecccedilatildeo)
da Silva ER - BMC Infectious Disease 2013
260 lactentes hospitalizados por BVA
85 de identificaccedilatildeo do viacuterus
65 - codetecccedilatildeo
Codetecccedilatildeo de VSR e RVH
apresentaram maior tempo de
internaccedilatildeo e de suplementaccedilatildeo de O2
comparados aos sem codetecccedilatildeo(
p=0004)
da Silva ER - BMC Infectious Disease 2013
da Silva ER - BMC Infectious Disease 2013
van Drunen Littel - Current Opinion in Virology 2012
PALIMIZUMABE
ANTICORPO MONOCLONAL ESPECIacuteFICO CONTRA VSR
Prematuros com IG lt 29 semanas ateacute 1 ano de idade
Prematuros de 29 a 32 semanas ateacute 6 meses de idade
Cardiopatas ou portadores de doenccedila pulmonar crocircnica ateacute 2 anos
de idade desde que em tratamento cliacutenico para essas condiccedilotildees nos
uacuteltimos seis meses
Prematuros de 32 a 35 semanas ateacute seis meses de vida desde que
apresentem dois ou mais fatores de risco crianccedila institucionalizada
irmatildeo em idade escolar poluiccedilatildeo ambiental doenccedilas
neuromusculares e anomalias congecircnitas de vias aeacutereas Sociedade Brasileira de Pediatria Sociedade Brasileira de
Imunizaccedilotildees
PALIMIZUMABE
ANTICORPO MONOCLONAL ESPECIacuteFICO CONTRA VSR
DOSE 15 mgkg de peso
VIA Intramuscular
NUacuteMERO DE DOSES 5
MESES Marccedilo a Setembro Sociedade Brasileira de Pediatria Sociedade Brasileira de
Imunizaccedilotildees
TRATAMENTO
OXIGENOTERAPIA
TRATAMENTO DE SUPORTE
BRONCODILATADOR INALATOacuteRIO
CORTICOacuteIDE SISTEcircMICO OU INALATOacuteRIO
FISIOTERAPIA RESPIRATOacuteRIA
EPINEFRINA INALATOacuteRIA
SOLUCcedilAtildeO HIPERTOcircNICA INALATOacuteRIA
HELIOX
VENTILACcedilAtildeO NAtildeO INVASIVA
VENTILACcedilAtildeO COM ALTO FLUXO POR CAcircNULA NASAL
APESAR DO AUMENTO DE ARTIGOS NA
LITERATURA SOBRE AS OPCcedilOtildeES DE
TRATAMENTO A SUPLEMENTACcedilAtildeO DE
OXIGEcircNIO CONTINUA SENDO O ASPECTO
MAIS IMPORTANTE DA TERAPEcircUTICA PARA
BRONQUIOLITE Da Dalt L - Early Hum Dev 2013 Jun
OXIGENOTERAPIA
OXIGENOTERAPIA
RECOMENDACcedilAtildeO
Suplementaccedilatildeo de Oxigecircnio eacute indicada se a Saturaccedilatildeo de
Oxigecircnio estiver abaixo de 90 em lactentes previamente
saudaacuteveis
Pode ser utilizada a Oximetria de Pulso
American Academy of Pediatrics - Pediatrics 2006
Da Dalt L - Early Hum Dev 2013 Jun
TRATAMENTO DE SUPORTE
ASPIRACcedilAtildeO NASAL - aumenta a permeabilidade das vias aeacutereas e melhora
a ingesta oral Natildeo haacute evidecircncia da eficaacutecia da Aspiraccedilatildeo Nasofariacutengea
HIDRATACcedilAtildeO - muito importante nas crianccedilas com dificuldade de se
alimentar
ALIMENTACcedilAtildeO - para os casos leves orientar dieta fracionada e
manutenccedilatildeo do aleitamento materno Para casos moderados ou graves
optar por via endovenosa ou sonda nasogaacutestrica
Bronchodilators for bronchiolitis
28 estudos incluindo 1912 crianccedilas com BVA atendidas na emergecircncia ou
internadas comparando o uso de broncodilatadores inalatoacuterios com placeboA
utilizaccedilatildeo de Broncodilatadores inalatoacuteriosNatildeo melhorou a saturaccedilatildeo de
oxigecircnioNatildeo reduziu a taxa de internaccedilotildeesNatildeo reduziu a duraccedilatildeo da
internaccedilatildeoEm alguns estudos demonstrou melhora nos sintomas
CONCLUSAtildeO BRONCODILATADORES INALATOacuteRIOS NAtildeO MELHORAM A
SATURACcedilAtildeO DE OXIGEcircNIO NAtildeO DIMINUEM A TAXA DE INTERNACcedilAtildeO E
NAtildeO REDUZEM A NA DURACcedilAtildeO DA MESMA
Gadomski AM - Cochrane Database Syst Rev
2010
BRONCODILATADORES
RECOMENDACcedilAtildeO
Broncodilatadores beta-adreneacutergicos e alfa-adreneacutergicos natildeo devem
ser utilizados de rotina
Broncodilatadores beta-adreneacutergicos (Albuterol Salbutamol) podem
ser testados e devem ser continuados apenas se for verificada uma
resposta positiva
Anticolineacutergicos natildeo demonstraram alterar o curso da BVA natildeo
havendo justificativa para sua utilizaccedilatildeo American Academy of Pediatrics - Pediatrics 2006
Glucocorticoids for acute viral bronchiolitis in
infants and young children
17 estudos incluindo 2596 crianccedilas com BVA atendidas na emergecircncia ou
internadas comparando o uso de corticosteroacuteides inalatoacuterios ou sistecircmicos com
placeboA utilizaccedilatildeo de CorticoacuteideNatildeo reduziu a taxa de internaccedilotildeesNatildeo reduziu
a duraccedilatildeo da internaccedilatildeoNatildeo alterou a gravidade da evoluccedilatildeo os sintomas ou a
funccedilatildeo pulmonar
CONCLUSAtildeO AS EVIDEcircNCIAS ATUAIS NAtildeO DEMONSTRAM UM EFEITO
CLIacuteNICO RELEVANTE DA UTILIZACcedilAtildeO DE CORTICOacuteIDES SISTEcircMICOS OU
INALATOacuteRIOS NA TAXA DE INTERNACcedilAtildeO OU NA DURACcedilAtildeO DA MESMA
Fernandes RM - Cochrane Database Syst Rev 2013
Jun
CORTICOSTEROacuteIDES
RECOMENDACcedilAtildeO
Corticosteroacuteides Sistecircmicos natildeo devem ser utilizados de rotina
Corticosteroacuteides Inalatoacuterios natildeo devem ser utilizados de rotina
American Academy of Pediatrics - Pediatrics 2006
Revisatildeo dos artigos que compararam a realizaccedilatildeo ou natildeo de fisioterapia
respiratoacuteria para pacientes com BVA
Selecionados 9 estudos incluindo 891 pacientesNatildeo houve diferenccedila em relaccedilatildeo
agrave
Gravidade da evoluccedilatildeo
Duraccedilatildeo da internaccedilatildeo
Utilizaccedilatildeo de oxigecircnio
CONCLUSAtildeO A FISIOTERAPIA RESPIRATOacuteRIA NAtildeO DIMINUI A GRAVIDADE
DA DOENCcedilA O TEMPO DE INTERNACcedilAtildeO OU A UTILIZACcedilAtildeO DE OXIGENIO
Roque I Figuls M - Cochrane Database Syst Rev
2012
Chest Physiotherapy for Acute Bronchiolitis in
paediatric patients between 0 and 24 months old
FISIOTERAPIA RESPIRATOacuteRIA
RECOMENDACcedilAtildeO
Fisioterapia Respiratoacuteria natildeo deve ser indicada de rotina
American Academy of Pediatrics - Pediatrics 2006
Epinephrine for bronchiolitis
Avaliaccedilatildeo de 19 estudos randomizados (2256 pacientes) comparando o uso de
inalaccedilatildeo de Epinefrina com placebo ou outra intervenccedilatildeo
Para pacientes natildeo internados a Epinefrina foi superior ao placebo em evitar a
internaccedilatildeo no primeiro dia mas natildeo no seacutetimo dia
Natildeo houve diferenccedila no dia 1 ou 7 em relaccedilatildeo agrave utilizaccedilatildeo de broncodilatadores
Para pacientes internados natildeo houve diferenccedila na duraccedilatildeo da internaccedilatildeo
CONCLUSAtildeO A INALACcedilAtildeO COM EPINEFRINA DEMONSTROU
SUPERIORIDADE EM RELACcedilAtildeO AO PLACEBO NAS PRIMEIRAS 24 HORAS
NAgraveO HOUVE BENEFIacuteCIOS EM RELACcedilAtildeO AO TEMPO DE INTERNACcedilAtildeO
HARTLING L - Cochrane Database Syst Rev
2011
Estudo multicecircntrico duplo cego comparando inalaccedilatildeo com adrenalina e soluccedilatildeo
salina em 404 pacientes com bronquiolite moderada a graveNatildeo houve diferenccedila
em relaccedilatildeo agrave
Duraccedilatildeo da Internaccedilatildeo
Utilizaccedilatildeo de oxigecircnio
Necessidade de suporte ventilatoacuterio
Melhora do escore cliacutenico
Skjerven- N Engl J Med 2013 Jun
CONCLUSAtildeO A UTILIZACcedilAtildeO DE ADRENALINA INALATOacuteRIA NAtildeO FOI
SUPERIOR A INALACcedilAtildeO COM SOLUCcedilAtildeO SALINA
Skjerven- N Engl J Med 2013 Jun
Nebulized hypertonic saline solution for acute
bronchiolitis in infants
Avaliaccedilatildeo de 4 estudos randomizados comparando o uso de inalaccedilatildeo de Soluccedilatildeo
Salina Hiertocircnica a 3 com placebo
Incluiacutedos 254 lactentes com BVA 189 internados e 65 ambulatoriais
Pacientes tratados com salina hipertocircnica
Menor tempo de internaccedilatildeo (-094 dias - p=00006)
Melhor escore cliacutenico (p = 0003)
Natildeo houve efeitos adversos
CONCLUSAtildeO A INALACcedilAtildeO COM SALINA HIPERTOcircNICA PODE REDUZIR A
DURACcedilAtildeO DA INTERNACcedilAtildeO E MELHORAR O ESCORE CLIacuteNICO DE
LACTENTES COM BVA ZHANG L - Cochrane Database Syst Rev
2008
Revisatildeo dos artigos que avaliaram crianccedilas internadas em UTI por BVA e que
receberam inalaccedilotildees com Heliox
Selecionados 4 estudos incluindo 84 pacientes
Os pacientes que receberam inalaccedilotildees com Heliox tiveram melhor Escore cliacutenico na
primeira hora de tratamento quando comparados aos que receberam ar ou O2
(p=0006)
Natildeo houve diferenccedila em relaccedilatildeo agrave
Necessidade de Intubaccedilatildeo
Tempo de Ventilaccedilatildeo Mecacircnica
Duraccedilatildeo da internaccedilatildeo na UTI Liet JM- Cochrane Database Syst Rev
2010
Heliox inhalation therapy for bronchiolitis in
infants
Estudos prospectivo randiomizado com lactentes lt 6 meses internados em UTI
por infecccedilatildeo grave por VSR
Um grupo recebeu CPAP nasal (6 cm H2)) e o grupo controle recebeu O2 por
umidificador aquecido
Apoacutes 6 horas o grupo que recebeu CPAP nasal apresentou
Maior melhora do Escore Cliacutenico (p=003)
Maior melhora do Esforccedilo Respiratoacuterio (p=004)
CONCLUSAtildeO O CPAP NASAL RAPIDAMENTE MELHORA O ESCORE
CLIacuteNICO E DIMINUI O ESFORCcedilO RESPIRATOacuteRIO Mileacutesi C- Pediatr Pulmonol 2013
Branco - Controle Preto - CPAP nasal
Mileacutesi C- Pediatr Pulmonol 2013
Estudo com 520 crianccedilas internadas com BVA em UTI pediaacutetrica de 2000 a 2009
776 necessitaram Suporte Ventilatoacuterio
Destes 714 tentaram Ventilaccedilatildeo natildeo-invasiva antes da intubaccedilatildeo
832 destes pacientes natildeo necessitaram Intubaccedilatildeo
Ao longo dos anos aumentou a utilizacatildeo de VNI (28 ano) e diminuiu a taxa
de intubaccedilatildeo (19 ano)
Os pacientes em VNI titeram uma diminuiccedilatildeo no tempo de internaccedilatildeo
comparados aos pacientes que foram intubados (238 dias X 519 dias)
Ganu SS - Intensive Care Med 2012
Ganu SS - Intensive Care Med 2012
CONCLUSAtildeO A VENTILACcedilAtildeO NAtilde0-INVASIVA FOI BEM SUCEDIDA NA
MAIORIA DOS PACIENTES E REDUZIU O TEMPO DE INTERNACcedilAtildeO PELA
METADE
Ganu SS - Intensive Care Med 2012
Ventilaccedilatildeo Natildeo-Invasiva
Ventilaccedilatildeo Invasiva
Objetivo Determinar se a introduccedilatildeo de Ventilaccedilatildeo de Alto Fluxo por Cacircnula Nasal
(HFNC) diminuiu a taxa de intubaccedilatildeo em pacientes internados com BVA na UTI
MEacuteTODO estudo retrospectivo comparando a evoluccedilatildeo dos pacientes antes e
apoacutes a introduccedilatildeo da HFNC
RESULATDOS apoacutes a introduccedilatildeo da HFNC 9 dos pacientes internados em UTI
necessitaram intubaccedilatildeo contra 23 antes dessa terapia (p=0043) diminuiccedilatildeo de
68
Apoacutes a introduccedilatildeo da HFNC o tempo de internaccedilatildeo em UTI caiu de 6 para 4 dias
CONCLUSAtildeO A HFNC DIMINUI A TAXA DE INTUBACcedilAtildeO E O TEMPO DE
INTERNACcedilAtildeO EM UTI
McKiernan C - J Pediatr 2010
Ventilaccedilatildeo de Alto Fluxo por Cacircnula Nasal
ANTIBIOacuteTICOS
RECOMENDACcedilAtildeO
Agentes antibacterianos devem ser utilizados em crianccedilas com
indicativos de coexistecircncia de infecccedilatildeo bacteriana
Quando presente a infecatildeo bacteriana deve ser tratada da mesma
maneira que na ausecircncia de BVA
Estudos retrospectivos e prospectivos identificaram infecccedilatildeo
bacteriana secundaacuteria em 0 a 12 dos pacientes American Academy of Pediatrics - Pediatrics 2006
232 lactentes internados por BVA
227 realizaram Radiografia de Toacuterax
624 - Distensatildeo ou espessamento das paredes brocircnquicas
199 - Opacidade focal
177 - Atelectasia
A radiografia de Toacuterax levou agrave prescriccedilatildeo de antibioacuteticos em 6 dos pacientes
(26) e ao diagnoacutestico de malformaccedilatildeo vascular em 1 paciente (04)
Carsin A - Arch Pediatr 2012
35 pacientes (154) realizaram uma segunda Radiografia de Toacuterax
629 - Pneumonia eou Atelectasia
171 dos pacienets teve a conduta modificada em funccedilatildeo da Radiografia
CONCLUSAtildeO A RADIOGRAFIA DE TOacuteRAX CONTRIBUI PARCIALMENTE
PARA O TRATAMENTO POR OUTRO LADO Eacute UacuteTIL QUANDO O PACIENTE
NAtildeO APRESENTA A MELHORA ESPERADA OU QUANDO O QUADRO Eacute
GARVE A INDICACcedilAtildeO DE RADIOGRAFIA DE TOacuteRAX PARA BVA DEVE SER
FEITA CASO A CASO
Carsin A - Arch Pediatr 2012
Comparaccedilatildeo da conduta antes e apoacutes a publicaccedilatildeo do Consenso Americano no
Tratamento da Bronquiolite
Natildeo houve reduccedilatildeo da utilizaccedilatildeo de
Broncodilatadores (536 vs 542 P = 091)
Corticoacuteides Sistecircmicos (219 vs 178 P = 031)
Antibioacuteticos (336 vs 297 P = 051)
Houve reduccedilatildeo na realizaccedilatildeo de Radiografias de Toacuterax (653 vs 486 P =
0005)
Johnson LW - Pediatrics 2013 Mar
Natildeo houve necessidade de internaccedilatildeo em UTI nos pacientes que fizeram O2
domiciliar
A taxa de internaccedilatildeo por BVA caiu de 40 para 31
CONCLUSAtildeO A OXIGENOTERAPIA DOMICILIAR Eacute UMA FORMA EFETIVA DE
DIMINUIR A TAXA DE INTERNACcedilAtildeO POR BVA
Halstead S - Pediatrics
2012
A BRONQUIOLITE VIRAL AGUDA
AUMENTA O RISCO DA CRIANCcedilA
DESENVOLVER ASMA
Adolescent asthma after rhinovirus and
respiratory syncytial virus bronchiolitis
Questionaacuterio enviado a 96 pacientes com idade meacutedia de 165 anos
hospitalizados antes dos 2 anos de idade por BVA por VSR ou
Rinoviacuterus
A partir do qusetionaacuterio foi realizado um acompanhamento
prospectivo
Comparaccedilatildeo da ocorrecircncia de Asma nesse grupo com grupo
controle
Diagnoacutestico meacutedico de Asma
30 dos pacientes com antecedente de BVA
5 dos pacientes do grupo controle
CONCLUSAtildeO PACIENTES INTERNADOS POR BVA POR VSR OU
RINOVIacuteRUS ANTES DOS 2 ANOS DE IDADE TEM MAIOR RISCO DE
APRESENTAR ASMA ENTRE 15 E 18 ANOS DO QUE A POPULACcedilAtildeO
GERAL
Ruotsalainen M - Pediatr Pulmonol 2013 Jul (IN PRESS)
James KM - JACI 2013 Jul (IN PRESS)
Beigelman A - Curr Opin Allergy Clin Immunol 2013
BVA na infacircncia eacute um fator de risco para
sibilacircncia persistente e Asma
Se a associaccedilatildeo entre BVA e Asma subsequente
eacute causal ou reflexo de uma predisposiccedilatildeo
provavelmente depende de fatores do hospedeiro
e efeitos especiacutefico dos viacuterus
Trenholme AA - Ped Pulmol 2012
94 pacientes avaliados um ano apoacutes internaccedilatildeo por BVA grave
Desfechos avaliados
Tosse crocircnica - 30
Asculta alterada - 32
Rx Toacuterax alterado - 62
3 desfechos alterados - 11
2 desfechos alterados - 71
Koponen P - JACI 2013
Portadores do alelo G na posiccedilatildeo -1082 do gene IL-10 apresentam proteccedilatildeo
contra desenvolvimento de Asma apoacutes BVA
Genes com Polimorfismos associados agrave sibilacircncia persistente apoacutes BVA por
VSR
IL-8 IL-19 IL-20 IL-13 IFNG RANTES Drysdale SB - Acta Paediatrica
2012
CONCLUSOtildeES
A BVA apresenta uma enorme relevacircncia em relaccedilatildeo agrave
morbidade nos primeiros 2 anos de vida
As manifestaccedilotildees cliacutenicas e a evoluccedilatildeo apresentam muita
variabilidade
O diagnoacutestico eacute cliacutenico natildeo sendo necessaacuterios exames
subsidiaacuterios
Prematuridade tabagismo passivo baixa idade ausecircncia de
aleitamento materno doenccedila pulmonar crocircnica e cardiopatia
congecircnita satildeo fatores de risco bem definidos
Existem polimorfismos geneacuteticos que estatildeo associados a
maior gravidade
CONCLUSOtildeES
Ainda existe controveacutersia em relaccedilatildeo a se o tipo de viacuterus e a
coinfecccedilatildeo viral se relacionam com a gravidade
O Palimizumabe deve ser indicado nos grupos de risco
A oxigenoterapia eacute o fator principal no tratamento
Os broncodilatadores podem ser tentados mas soacute devem
ser continuados se houver uma resposta satisfatoacuteria
Natildeo devem ser usados corticoides sistecircmicos ou inalatoacuterios
CONCLUSOtildeES
A Fisioterapia respiratoacuteria natildeo apresenta benefiacutecio
comprovado
A inalaccedilatildeo com soluccedilatildeo salina hipertocircnica melhora os
sintomas e diminui a taxa de internaccedilatildeo
A Ventilaccedilatildeoo Natildeo Invasiva pode contribuir para a diminuiccedilatildeo
da necessidade de intubaccedilatildeoA Ventilaccedilatildeo de Alto Fluxo por
Cacircnula Nasal diminui a taxa de intubaccedilatildeo e internaccedilatildeo em
UTIA BVA grave eacute um fator de risco para o desenvolvimento de
Asma
Email alfonsoimunevidacombr
da Silva ER - BMC Infectious Disease 2013
260 lactentes hospitalizados por BVA
85 de identificaccedilatildeo do viacuterus
65 - codetecccedilatildeo
Codetecccedilatildeo de VSR e RVH
apresentaram maior tempo de
internaccedilatildeo e de suplementaccedilatildeo de O2
comparados aos sem codetecccedilatildeo(
p=0004)
da Silva ER - BMC Infectious Disease 2013
da Silva ER - BMC Infectious Disease 2013
van Drunen Littel - Current Opinion in Virology 2012
PALIMIZUMABE
ANTICORPO MONOCLONAL ESPECIacuteFICO CONTRA VSR
Prematuros com IG lt 29 semanas ateacute 1 ano de idade
Prematuros de 29 a 32 semanas ateacute 6 meses de idade
Cardiopatas ou portadores de doenccedila pulmonar crocircnica ateacute 2 anos
de idade desde que em tratamento cliacutenico para essas condiccedilotildees nos
uacuteltimos seis meses
Prematuros de 32 a 35 semanas ateacute seis meses de vida desde que
apresentem dois ou mais fatores de risco crianccedila institucionalizada
irmatildeo em idade escolar poluiccedilatildeo ambiental doenccedilas
neuromusculares e anomalias congecircnitas de vias aeacutereas Sociedade Brasileira de Pediatria Sociedade Brasileira de
Imunizaccedilotildees
PALIMIZUMABE
ANTICORPO MONOCLONAL ESPECIacuteFICO CONTRA VSR
DOSE 15 mgkg de peso
VIA Intramuscular
NUacuteMERO DE DOSES 5
MESES Marccedilo a Setembro Sociedade Brasileira de Pediatria Sociedade Brasileira de
Imunizaccedilotildees
TRATAMENTO
OXIGENOTERAPIA
TRATAMENTO DE SUPORTE
BRONCODILATADOR INALATOacuteRIO
CORTICOacuteIDE SISTEcircMICO OU INALATOacuteRIO
FISIOTERAPIA RESPIRATOacuteRIA
EPINEFRINA INALATOacuteRIA
SOLUCcedilAtildeO HIPERTOcircNICA INALATOacuteRIA
HELIOX
VENTILACcedilAtildeO NAtildeO INVASIVA
VENTILACcedilAtildeO COM ALTO FLUXO POR CAcircNULA NASAL
APESAR DO AUMENTO DE ARTIGOS NA
LITERATURA SOBRE AS OPCcedilOtildeES DE
TRATAMENTO A SUPLEMENTACcedilAtildeO DE
OXIGEcircNIO CONTINUA SENDO O ASPECTO
MAIS IMPORTANTE DA TERAPEcircUTICA PARA
BRONQUIOLITE Da Dalt L - Early Hum Dev 2013 Jun
OXIGENOTERAPIA
OXIGENOTERAPIA
RECOMENDACcedilAtildeO
Suplementaccedilatildeo de Oxigecircnio eacute indicada se a Saturaccedilatildeo de
Oxigecircnio estiver abaixo de 90 em lactentes previamente
saudaacuteveis
Pode ser utilizada a Oximetria de Pulso
American Academy of Pediatrics - Pediatrics 2006
Da Dalt L - Early Hum Dev 2013 Jun
TRATAMENTO DE SUPORTE
ASPIRACcedilAtildeO NASAL - aumenta a permeabilidade das vias aeacutereas e melhora
a ingesta oral Natildeo haacute evidecircncia da eficaacutecia da Aspiraccedilatildeo Nasofariacutengea
HIDRATACcedilAtildeO - muito importante nas crianccedilas com dificuldade de se
alimentar
ALIMENTACcedilAtildeO - para os casos leves orientar dieta fracionada e
manutenccedilatildeo do aleitamento materno Para casos moderados ou graves
optar por via endovenosa ou sonda nasogaacutestrica
Bronchodilators for bronchiolitis
28 estudos incluindo 1912 crianccedilas com BVA atendidas na emergecircncia ou
internadas comparando o uso de broncodilatadores inalatoacuterios com placeboA
utilizaccedilatildeo de Broncodilatadores inalatoacuteriosNatildeo melhorou a saturaccedilatildeo de
oxigecircnioNatildeo reduziu a taxa de internaccedilotildeesNatildeo reduziu a duraccedilatildeo da
internaccedilatildeoEm alguns estudos demonstrou melhora nos sintomas
CONCLUSAtildeO BRONCODILATADORES INALATOacuteRIOS NAtildeO MELHORAM A
SATURACcedilAtildeO DE OXIGEcircNIO NAtildeO DIMINUEM A TAXA DE INTERNACcedilAtildeO E
NAtildeO REDUZEM A NA DURACcedilAtildeO DA MESMA
Gadomski AM - Cochrane Database Syst Rev
2010
BRONCODILATADORES
RECOMENDACcedilAtildeO
Broncodilatadores beta-adreneacutergicos e alfa-adreneacutergicos natildeo devem
ser utilizados de rotina
Broncodilatadores beta-adreneacutergicos (Albuterol Salbutamol) podem
ser testados e devem ser continuados apenas se for verificada uma
resposta positiva
Anticolineacutergicos natildeo demonstraram alterar o curso da BVA natildeo
havendo justificativa para sua utilizaccedilatildeo American Academy of Pediatrics - Pediatrics 2006
Glucocorticoids for acute viral bronchiolitis in
infants and young children
17 estudos incluindo 2596 crianccedilas com BVA atendidas na emergecircncia ou
internadas comparando o uso de corticosteroacuteides inalatoacuterios ou sistecircmicos com
placeboA utilizaccedilatildeo de CorticoacuteideNatildeo reduziu a taxa de internaccedilotildeesNatildeo reduziu
a duraccedilatildeo da internaccedilatildeoNatildeo alterou a gravidade da evoluccedilatildeo os sintomas ou a
funccedilatildeo pulmonar
CONCLUSAtildeO AS EVIDEcircNCIAS ATUAIS NAtildeO DEMONSTRAM UM EFEITO
CLIacuteNICO RELEVANTE DA UTILIZACcedilAtildeO DE CORTICOacuteIDES SISTEcircMICOS OU
INALATOacuteRIOS NA TAXA DE INTERNACcedilAtildeO OU NA DURACcedilAtildeO DA MESMA
Fernandes RM - Cochrane Database Syst Rev 2013
Jun
CORTICOSTEROacuteIDES
RECOMENDACcedilAtildeO
Corticosteroacuteides Sistecircmicos natildeo devem ser utilizados de rotina
Corticosteroacuteides Inalatoacuterios natildeo devem ser utilizados de rotina
American Academy of Pediatrics - Pediatrics 2006
Revisatildeo dos artigos que compararam a realizaccedilatildeo ou natildeo de fisioterapia
respiratoacuteria para pacientes com BVA
Selecionados 9 estudos incluindo 891 pacientesNatildeo houve diferenccedila em relaccedilatildeo
agrave
Gravidade da evoluccedilatildeo
Duraccedilatildeo da internaccedilatildeo
Utilizaccedilatildeo de oxigecircnio
CONCLUSAtildeO A FISIOTERAPIA RESPIRATOacuteRIA NAtildeO DIMINUI A GRAVIDADE
DA DOENCcedilA O TEMPO DE INTERNACcedilAtildeO OU A UTILIZACcedilAtildeO DE OXIGENIO
Roque I Figuls M - Cochrane Database Syst Rev
2012
Chest Physiotherapy for Acute Bronchiolitis in
paediatric patients between 0 and 24 months old
FISIOTERAPIA RESPIRATOacuteRIA
RECOMENDACcedilAtildeO
Fisioterapia Respiratoacuteria natildeo deve ser indicada de rotina
American Academy of Pediatrics - Pediatrics 2006
Epinephrine for bronchiolitis
Avaliaccedilatildeo de 19 estudos randomizados (2256 pacientes) comparando o uso de
inalaccedilatildeo de Epinefrina com placebo ou outra intervenccedilatildeo
Para pacientes natildeo internados a Epinefrina foi superior ao placebo em evitar a
internaccedilatildeo no primeiro dia mas natildeo no seacutetimo dia
Natildeo houve diferenccedila no dia 1 ou 7 em relaccedilatildeo agrave utilizaccedilatildeo de broncodilatadores
Para pacientes internados natildeo houve diferenccedila na duraccedilatildeo da internaccedilatildeo
CONCLUSAtildeO A INALACcedilAtildeO COM EPINEFRINA DEMONSTROU
SUPERIORIDADE EM RELACcedilAtildeO AO PLACEBO NAS PRIMEIRAS 24 HORAS
NAgraveO HOUVE BENEFIacuteCIOS EM RELACcedilAtildeO AO TEMPO DE INTERNACcedilAtildeO
HARTLING L - Cochrane Database Syst Rev
2011
Estudo multicecircntrico duplo cego comparando inalaccedilatildeo com adrenalina e soluccedilatildeo
salina em 404 pacientes com bronquiolite moderada a graveNatildeo houve diferenccedila
em relaccedilatildeo agrave
Duraccedilatildeo da Internaccedilatildeo
Utilizaccedilatildeo de oxigecircnio
Necessidade de suporte ventilatoacuterio
Melhora do escore cliacutenico
Skjerven- N Engl J Med 2013 Jun
CONCLUSAtildeO A UTILIZACcedilAtildeO DE ADRENALINA INALATOacuteRIA NAtildeO FOI
SUPERIOR A INALACcedilAtildeO COM SOLUCcedilAtildeO SALINA
Skjerven- N Engl J Med 2013 Jun
Nebulized hypertonic saline solution for acute
bronchiolitis in infants
Avaliaccedilatildeo de 4 estudos randomizados comparando o uso de inalaccedilatildeo de Soluccedilatildeo
Salina Hiertocircnica a 3 com placebo
Incluiacutedos 254 lactentes com BVA 189 internados e 65 ambulatoriais
Pacientes tratados com salina hipertocircnica
Menor tempo de internaccedilatildeo (-094 dias - p=00006)
Melhor escore cliacutenico (p = 0003)
Natildeo houve efeitos adversos
CONCLUSAtildeO A INALACcedilAtildeO COM SALINA HIPERTOcircNICA PODE REDUZIR A
DURACcedilAtildeO DA INTERNACcedilAtildeO E MELHORAR O ESCORE CLIacuteNICO DE
LACTENTES COM BVA ZHANG L - Cochrane Database Syst Rev
2008
Revisatildeo dos artigos que avaliaram crianccedilas internadas em UTI por BVA e que
receberam inalaccedilotildees com Heliox
Selecionados 4 estudos incluindo 84 pacientes
Os pacientes que receberam inalaccedilotildees com Heliox tiveram melhor Escore cliacutenico na
primeira hora de tratamento quando comparados aos que receberam ar ou O2
(p=0006)
Natildeo houve diferenccedila em relaccedilatildeo agrave
Necessidade de Intubaccedilatildeo
Tempo de Ventilaccedilatildeo Mecacircnica
Duraccedilatildeo da internaccedilatildeo na UTI Liet JM- Cochrane Database Syst Rev
2010
Heliox inhalation therapy for bronchiolitis in
infants
Estudos prospectivo randiomizado com lactentes lt 6 meses internados em UTI
por infecccedilatildeo grave por VSR
Um grupo recebeu CPAP nasal (6 cm H2)) e o grupo controle recebeu O2 por
umidificador aquecido
Apoacutes 6 horas o grupo que recebeu CPAP nasal apresentou
Maior melhora do Escore Cliacutenico (p=003)
Maior melhora do Esforccedilo Respiratoacuterio (p=004)
CONCLUSAtildeO O CPAP NASAL RAPIDAMENTE MELHORA O ESCORE
CLIacuteNICO E DIMINUI O ESFORCcedilO RESPIRATOacuteRIO Mileacutesi C- Pediatr Pulmonol 2013
Branco - Controle Preto - CPAP nasal
Mileacutesi C- Pediatr Pulmonol 2013
Estudo com 520 crianccedilas internadas com BVA em UTI pediaacutetrica de 2000 a 2009
776 necessitaram Suporte Ventilatoacuterio
Destes 714 tentaram Ventilaccedilatildeo natildeo-invasiva antes da intubaccedilatildeo
832 destes pacientes natildeo necessitaram Intubaccedilatildeo
Ao longo dos anos aumentou a utilizacatildeo de VNI (28 ano) e diminuiu a taxa
de intubaccedilatildeo (19 ano)
Os pacientes em VNI titeram uma diminuiccedilatildeo no tempo de internaccedilatildeo
comparados aos pacientes que foram intubados (238 dias X 519 dias)
Ganu SS - Intensive Care Med 2012
Ganu SS - Intensive Care Med 2012
CONCLUSAtildeO A VENTILACcedilAtildeO NAtilde0-INVASIVA FOI BEM SUCEDIDA NA
MAIORIA DOS PACIENTES E REDUZIU O TEMPO DE INTERNACcedilAtildeO PELA
METADE
Ganu SS - Intensive Care Med 2012
Ventilaccedilatildeo Natildeo-Invasiva
Ventilaccedilatildeo Invasiva
Objetivo Determinar se a introduccedilatildeo de Ventilaccedilatildeo de Alto Fluxo por Cacircnula Nasal
(HFNC) diminuiu a taxa de intubaccedilatildeo em pacientes internados com BVA na UTI
MEacuteTODO estudo retrospectivo comparando a evoluccedilatildeo dos pacientes antes e
apoacutes a introduccedilatildeo da HFNC
RESULATDOS apoacutes a introduccedilatildeo da HFNC 9 dos pacientes internados em UTI
necessitaram intubaccedilatildeo contra 23 antes dessa terapia (p=0043) diminuiccedilatildeo de
68
Apoacutes a introduccedilatildeo da HFNC o tempo de internaccedilatildeo em UTI caiu de 6 para 4 dias
CONCLUSAtildeO A HFNC DIMINUI A TAXA DE INTUBACcedilAtildeO E O TEMPO DE
INTERNACcedilAtildeO EM UTI
McKiernan C - J Pediatr 2010
Ventilaccedilatildeo de Alto Fluxo por Cacircnula Nasal
ANTIBIOacuteTICOS
RECOMENDACcedilAtildeO
Agentes antibacterianos devem ser utilizados em crianccedilas com
indicativos de coexistecircncia de infecccedilatildeo bacteriana
Quando presente a infecatildeo bacteriana deve ser tratada da mesma
maneira que na ausecircncia de BVA
Estudos retrospectivos e prospectivos identificaram infecccedilatildeo
bacteriana secundaacuteria em 0 a 12 dos pacientes American Academy of Pediatrics - Pediatrics 2006
232 lactentes internados por BVA
227 realizaram Radiografia de Toacuterax
624 - Distensatildeo ou espessamento das paredes brocircnquicas
199 - Opacidade focal
177 - Atelectasia
A radiografia de Toacuterax levou agrave prescriccedilatildeo de antibioacuteticos em 6 dos pacientes
(26) e ao diagnoacutestico de malformaccedilatildeo vascular em 1 paciente (04)
Carsin A - Arch Pediatr 2012
35 pacientes (154) realizaram uma segunda Radiografia de Toacuterax
629 - Pneumonia eou Atelectasia
171 dos pacienets teve a conduta modificada em funccedilatildeo da Radiografia
CONCLUSAtildeO A RADIOGRAFIA DE TOacuteRAX CONTRIBUI PARCIALMENTE
PARA O TRATAMENTO POR OUTRO LADO Eacute UacuteTIL QUANDO O PACIENTE
NAtildeO APRESENTA A MELHORA ESPERADA OU QUANDO O QUADRO Eacute
GARVE A INDICACcedilAtildeO DE RADIOGRAFIA DE TOacuteRAX PARA BVA DEVE SER
FEITA CASO A CASO
Carsin A - Arch Pediatr 2012
Comparaccedilatildeo da conduta antes e apoacutes a publicaccedilatildeo do Consenso Americano no
Tratamento da Bronquiolite
Natildeo houve reduccedilatildeo da utilizaccedilatildeo de
Broncodilatadores (536 vs 542 P = 091)
Corticoacuteides Sistecircmicos (219 vs 178 P = 031)
Antibioacuteticos (336 vs 297 P = 051)
Houve reduccedilatildeo na realizaccedilatildeo de Radiografias de Toacuterax (653 vs 486 P =
0005)
Johnson LW - Pediatrics 2013 Mar
Natildeo houve necessidade de internaccedilatildeo em UTI nos pacientes que fizeram O2
domiciliar
A taxa de internaccedilatildeo por BVA caiu de 40 para 31
CONCLUSAtildeO A OXIGENOTERAPIA DOMICILIAR Eacute UMA FORMA EFETIVA DE
DIMINUIR A TAXA DE INTERNACcedilAtildeO POR BVA
Halstead S - Pediatrics
2012
A BRONQUIOLITE VIRAL AGUDA
AUMENTA O RISCO DA CRIANCcedilA
DESENVOLVER ASMA
Adolescent asthma after rhinovirus and
respiratory syncytial virus bronchiolitis
Questionaacuterio enviado a 96 pacientes com idade meacutedia de 165 anos
hospitalizados antes dos 2 anos de idade por BVA por VSR ou
Rinoviacuterus
A partir do qusetionaacuterio foi realizado um acompanhamento
prospectivo
Comparaccedilatildeo da ocorrecircncia de Asma nesse grupo com grupo
controle
Diagnoacutestico meacutedico de Asma
30 dos pacientes com antecedente de BVA
5 dos pacientes do grupo controle
CONCLUSAtildeO PACIENTES INTERNADOS POR BVA POR VSR OU
RINOVIacuteRUS ANTES DOS 2 ANOS DE IDADE TEM MAIOR RISCO DE
APRESENTAR ASMA ENTRE 15 E 18 ANOS DO QUE A POPULACcedilAtildeO
GERAL
Ruotsalainen M - Pediatr Pulmonol 2013 Jul (IN PRESS)
James KM - JACI 2013 Jul (IN PRESS)
Beigelman A - Curr Opin Allergy Clin Immunol 2013
BVA na infacircncia eacute um fator de risco para
sibilacircncia persistente e Asma
Se a associaccedilatildeo entre BVA e Asma subsequente
eacute causal ou reflexo de uma predisposiccedilatildeo
provavelmente depende de fatores do hospedeiro
e efeitos especiacutefico dos viacuterus
Trenholme AA - Ped Pulmol 2012
94 pacientes avaliados um ano apoacutes internaccedilatildeo por BVA grave
Desfechos avaliados
Tosse crocircnica - 30
Asculta alterada - 32
Rx Toacuterax alterado - 62
3 desfechos alterados - 11
2 desfechos alterados - 71
Koponen P - JACI 2013
Portadores do alelo G na posiccedilatildeo -1082 do gene IL-10 apresentam proteccedilatildeo
contra desenvolvimento de Asma apoacutes BVA
Genes com Polimorfismos associados agrave sibilacircncia persistente apoacutes BVA por
VSR
IL-8 IL-19 IL-20 IL-13 IFNG RANTES Drysdale SB - Acta Paediatrica
2012
CONCLUSOtildeES
A BVA apresenta uma enorme relevacircncia em relaccedilatildeo agrave
morbidade nos primeiros 2 anos de vida
As manifestaccedilotildees cliacutenicas e a evoluccedilatildeo apresentam muita
variabilidade
O diagnoacutestico eacute cliacutenico natildeo sendo necessaacuterios exames
subsidiaacuterios
Prematuridade tabagismo passivo baixa idade ausecircncia de
aleitamento materno doenccedila pulmonar crocircnica e cardiopatia
congecircnita satildeo fatores de risco bem definidos
Existem polimorfismos geneacuteticos que estatildeo associados a
maior gravidade
CONCLUSOtildeES
Ainda existe controveacutersia em relaccedilatildeo a se o tipo de viacuterus e a
coinfecccedilatildeo viral se relacionam com a gravidade
O Palimizumabe deve ser indicado nos grupos de risco
A oxigenoterapia eacute o fator principal no tratamento
Os broncodilatadores podem ser tentados mas soacute devem
ser continuados se houver uma resposta satisfatoacuteria
Natildeo devem ser usados corticoides sistecircmicos ou inalatoacuterios
CONCLUSOtildeES
A Fisioterapia respiratoacuteria natildeo apresenta benefiacutecio
comprovado
A inalaccedilatildeo com soluccedilatildeo salina hipertocircnica melhora os
sintomas e diminui a taxa de internaccedilatildeo
A Ventilaccedilatildeoo Natildeo Invasiva pode contribuir para a diminuiccedilatildeo
da necessidade de intubaccedilatildeoA Ventilaccedilatildeo de Alto Fluxo por
Cacircnula Nasal diminui a taxa de intubaccedilatildeo e internaccedilatildeo em
UTIA BVA grave eacute um fator de risco para o desenvolvimento de
Asma
Email alfonsoimunevidacombr
da Silva ER - BMC Infectious Disease 2013
da Silva ER - BMC Infectious Disease 2013
van Drunen Littel - Current Opinion in Virology 2012
PALIMIZUMABE
ANTICORPO MONOCLONAL ESPECIacuteFICO CONTRA VSR
Prematuros com IG lt 29 semanas ateacute 1 ano de idade
Prematuros de 29 a 32 semanas ateacute 6 meses de idade
Cardiopatas ou portadores de doenccedila pulmonar crocircnica ateacute 2 anos
de idade desde que em tratamento cliacutenico para essas condiccedilotildees nos
uacuteltimos seis meses
Prematuros de 32 a 35 semanas ateacute seis meses de vida desde que
apresentem dois ou mais fatores de risco crianccedila institucionalizada
irmatildeo em idade escolar poluiccedilatildeo ambiental doenccedilas
neuromusculares e anomalias congecircnitas de vias aeacutereas Sociedade Brasileira de Pediatria Sociedade Brasileira de
Imunizaccedilotildees
PALIMIZUMABE
ANTICORPO MONOCLONAL ESPECIacuteFICO CONTRA VSR
DOSE 15 mgkg de peso
VIA Intramuscular
NUacuteMERO DE DOSES 5
MESES Marccedilo a Setembro Sociedade Brasileira de Pediatria Sociedade Brasileira de
Imunizaccedilotildees
TRATAMENTO
OXIGENOTERAPIA
TRATAMENTO DE SUPORTE
BRONCODILATADOR INALATOacuteRIO
CORTICOacuteIDE SISTEcircMICO OU INALATOacuteRIO
FISIOTERAPIA RESPIRATOacuteRIA
EPINEFRINA INALATOacuteRIA
SOLUCcedilAtildeO HIPERTOcircNICA INALATOacuteRIA
HELIOX
VENTILACcedilAtildeO NAtildeO INVASIVA
VENTILACcedilAtildeO COM ALTO FLUXO POR CAcircNULA NASAL
APESAR DO AUMENTO DE ARTIGOS NA
LITERATURA SOBRE AS OPCcedilOtildeES DE
TRATAMENTO A SUPLEMENTACcedilAtildeO DE
OXIGEcircNIO CONTINUA SENDO O ASPECTO
MAIS IMPORTANTE DA TERAPEcircUTICA PARA
BRONQUIOLITE Da Dalt L - Early Hum Dev 2013 Jun
OXIGENOTERAPIA
OXIGENOTERAPIA
RECOMENDACcedilAtildeO
Suplementaccedilatildeo de Oxigecircnio eacute indicada se a Saturaccedilatildeo de
Oxigecircnio estiver abaixo de 90 em lactentes previamente
saudaacuteveis
Pode ser utilizada a Oximetria de Pulso
American Academy of Pediatrics - Pediatrics 2006
Da Dalt L - Early Hum Dev 2013 Jun
TRATAMENTO DE SUPORTE
ASPIRACcedilAtildeO NASAL - aumenta a permeabilidade das vias aeacutereas e melhora
a ingesta oral Natildeo haacute evidecircncia da eficaacutecia da Aspiraccedilatildeo Nasofariacutengea
HIDRATACcedilAtildeO - muito importante nas crianccedilas com dificuldade de se
alimentar
ALIMENTACcedilAtildeO - para os casos leves orientar dieta fracionada e
manutenccedilatildeo do aleitamento materno Para casos moderados ou graves
optar por via endovenosa ou sonda nasogaacutestrica
Bronchodilators for bronchiolitis
28 estudos incluindo 1912 crianccedilas com BVA atendidas na emergecircncia ou
internadas comparando o uso de broncodilatadores inalatoacuterios com placeboA
utilizaccedilatildeo de Broncodilatadores inalatoacuteriosNatildeo melhorou a saturaccedilatildeo de
oxigecircnioNatildeo reduziu a taxa de internaccedilotildeesNatildeo reduziu a duraccedilatildeo da
internaccedilatildeoEm alguns estudos demonstrou melhora nos sintomas
CONCLUSAtildeO BRONCODILATADORES INALATOacuteRIOS NAtildeO MELHORAM A
SATURACcedilAtildeO DE OXIGEcircNIO NAtildeO DIMINUEM A TAXA DE INTERNACcedilAtildeO E
NAtildeO REDUZEM A NA DURACcedilAtildeO DA MESMA
Gadomski AM - Cochrane Database Syst Rev
2010
BRONCODILATADORES
RECOMENDACcedilAtildeO
Broncodilatadores beta-adreneacutergicos e alfa-adreneacutergicos natildeo devem
ser utilizados de rotina
Broncodilatadores beta-adreneacutergicos (Albuterol Salbutamol) podem
ser testados e devem ser continuados apenas se for verificada uma
resposta positiva
Anticolineacutergicos natildeo demonstraram alterar o curso da BVA natildeo
havendo justificativa para sua utilizaccedilatildeo American Academy of Pediatrics - Pediatrics 2006
Glucocorticoids for acute viral bronchiolitis in
infants and young children
17 estudos incluindo 2596 crianccedilas com BVA atendidas na emergecircncia ou
internadas comparando o uso de corticosteroacuteides inalatoacuterios ou sistecircmicos com
placeboA utilizaccedilatildeo de CorticoacuteideNatildeo reduziu a taxa de internaccedilotildeesNatildeo reduziu
a duraccedilatildeo da internaccedilatildeoNatildeo alterou a gravidade da evoluccedilatildeo os sintomas ou a
funccedilatildeo pulmonar
CONCLUSAtildeO AS EVIDEcircNCIAS ATUAIS NAtildeO DEMONSTRAM UM EFEITO
CLIacuteNICO RELEVANTE DA UTILIZACcedilAtildeO DE CORTICOacuteIDES SISTEcircMICOS OU
INALATOacuteRIOS NA TAXA DE INTERNACcedilAtildeO OU NA DURACcedilAtildeO DA MESMA
Fernandes RM - Cochrane Database Syst Rev 2013
Jun
CORTICOSTEROacuteIDES
RECOMENDACcedilAtildeO
Corticosteroacuteides Sistecircmicos natildeo devem ser utilizados de rotina
Corticosteroacuteides Inalatoacuterios natildeo devem ser utilizados de rotina
American Academy of Pediatrics - Pediatrics 2006
Revisatildeo dos artigos que compararam a realizaccedilatildeo ou natildeo de fisioterapia
respiratoacuteria para pacientes com BVA
Selecionados 9 estudos incluindo 891 pacientesNatildeo houve diferenccedila em relaccedilatildeo
agrave
Gravidade da evoluccedilatildeo
Duraccedilatildeo da internaccedilatildeo
Utilizaccedilatildeo de oxigecircnio
CONCLUSAtildeO A FISIOTERAPIA RESPIRATOacuteRIA NAtildeO DIMINUI A GRAVIDADE
DA DOENCcedilA O TEMPO DE INTERNACcedilAtildeO OU A UTILIZACcedilAtildeO DE OXIGENIO
Roque I Figuls M - Cochrane Database Syst Rev
2012
Chest Physiotherapy for Acute Bronchiolitis in
paediatric patients between 0 and 24 months old
FISIOTERAPIA RESPIRATOacuteRIA
RECOMENDACcedilAtildeO
Fisioterapia Respiratoacuteria natildeo deve ser indicada de rotina
American Academy of Pediatrics - Pediatrics 2006
Epinephrine for bronchiolitis
Avaliaccedilatildeo de 19 estudos randomizados (2256 pacientes) comparando o uso de
inalaccedilatildeo de Epinefrina com placebo ou outra intervenccedilatildeo
Para pacientes natildeo internados a Epinefrina foi superior ao placebo em evitar a
internaccedilatildeo no primeiro dia mas natildeo no seacutetimo dia
Natildeo houve diferenccedila no dia 1 ou 7 em relaccedilatildeo agrave utilizaccedilatildeo de broncodilatadores
Para pacientes internados natildeo houve diferenccedila na duraccedilatildeo da internaccedilatildeo
CONCLUSAtildeO A INALACcedilAtildeO COM EPINEFRINA DEMONSTROU
SUPERIORIDADE EM RELACcedilAtildeO AO PLACEBO NAS PRIMEIRAS 24 HORAS
NAgraveO HOUVE BENEFIacuteCIOS EM RELACcedilAtildeO AO TEMPO DE INTERNACcedilAtildeO
HARTLING L - Cochrane Database Syst Rev
2011
Estudo multicecircntrico duplo cego comparando inalaccedilatildeo com adrenalina e soluccedilatildeo
salina em 404 pacientes com bronquiolite moderada a graveNatildeo houve diferenccedila
em relaccedilatildeo agrave
Duraccedilatildeo da Internaccedilatildeo
Utilizaccedilatildeo de oxigecircnio
Necessidade de suporte ventilatoacuterio
Melhora do escore cliacutenico
Skjerven- N Engl J Med 2013 Jun
CONCLUSAtildeO A UTILIZACcedilAtildeO DE ADRENALINA INALATOacuteRIA NAtildeO FOI
SUPERIOR A INALACcedilAtildeO COM SOLUCcedilAtildeO SALINA
Skjerven- N Engl J Med 2013 Jun
Nebulized hypertonic saline solution for acute
bronchiolitis in infants
Avaliaccedilatildeo de 4 estudos randomizados comparando o uso de inalaccedilatildeo de Soluccedilatildeo
Salina Hiertocircnica a 3 com placebo
Incluiacutedos 254 lactentes com BVA 189 internados e 65 ambulatoriais
Pacientes tratados com salina hipertocircnica
Menor tempo de internaccedilatildeo (-094 dias - p=00006)
Melhor escore cliacutenico (p = 0003)
Natildeo houve efeitos adversos
CONCLUSAtildeO A INALACcedilAtildeO COM SALINA HIPERTOcircNICA PODE REDUZIR A
DURACcedilAtildeO DA INTERNACcedilAtildeO E MELHORAR O ESCORE CLIacuteNICO DE
LACTENTES COM BVA ZHANG L - Cochrane Database Syst Rev
2008
Revisatildeo dos artigos que avaliaram crianccedilas internadas em UTI por BVA e que
receberam inalaccedilotildees com Heliox
Selecionados 4 estudos incluindo 84 pacientes
Os pacientes que receberam inalaccedilotildees com Heliox tiveram melhor Escore cliacutenico na
primeira hora de tratamento quando comparados aos que receberam ar ou O2
(p=0006)
Natildeo houve diferenccedila em relaccedilatildeo agrave
Necessidade de Intubaccedilatildeo
Tempo de Ventilaccedilatildeo Mecacircnica
Duraccedilatildeo da internaccedilatildeo na UTI Liet JM- Cochrane Database Syst Rev
2010
Heliox inhalation therapy for bronchiolitis in
infants
Estudos prospectivo randiomizado com lactentes lt 6 meses internados em UTI
por infecccedilatildeo grave por VSR
Um grupo recebeu CPAP nasal (6 cm H2)) e o grupo controle recebeu O2 por
umidificador aquecido
Apoacutes 6 horas o grupo que recebeu CPAP nasal apresentou
Maior melhora do Escore Cliacutenico (p=003)
Maior melhora do Esforccedilo Respiratoacuterio (p=004)
CONCLUSAtildeO O CPAP NASAL RAPIDAMENTE MELHORA O ESCORE
CLIacuteNICO E DIMINUI O ESFORCcedilO RESPIRATOacuteRIO Mileacutesi C- Pediatr Pulmonol 2013
Branco - Controle Preto - CPAP nasal
Mileacutesi C- Pediatr Pulmonol 2013
Estudo com 520 crianccedilas internadas com BVA em UTI pediaacutetrica de 2000 a 2009
776 necessitaram Suporte Ventilatoacuterio
Destes 714 tentaram Ventilaccedilatildeo natildeo-invasiva antes da intubaccedilatildeo
832 destes pacientes natildeo necessitaram Intubaccedilatildeo
Ao longo dos anos aumentou a utilizacatildeo de VNI (28 ano) e diminuiu a taxa
de intubaccedilatildeo (19 ano)
Os pacientes em VNI titeram uma diminuiccedilatildeo no tempo de internaccedilatildeo
comparados aos pacientes que foram intubados (238 dias X 519 dias)
Ganu SS - Intensive Care Med 2012
Ganu SS - Intensive Care Med 2012
CONCLUSAtildeO A VENTILACcedilAtildeO NAtilde0-INVASIVA FOI BEM SUCEDIDA NA
MAIORIA DOS PACIENTES E REDUZIU O TEMPO DE INTERNACcedilAtildeO PELA
METADE
Ganu SS - Intensive Care Med 2012
Ventilaccedilatildeo Natildeo-Invasiva
Ventilaccedilatildeo Invasiva
Objetivo Determinar se a introduccedilatildeo de Ventilaccedilatildeo de Alto Fluxo por Cacircnula Nasal
(HFNC) diminuiu a taxa de intubaccedilatildeo em pacientes internados com BVA na UTI
MEacuteTODO estudo retrospectivo comparando a evoluccedilatildeo dos pacientes antes e
apoacutes a introduccedilatildeo da HFNC
RESULATDOS apoacutes a introduccedilatildeo da HFNC 9 dos pacientes internados em UTI
necessitaram intubaccedilatildeo contra 23 antes dessa terapia (p=0043) diminuiccedilatildeo de
68
Apoacutes a introduccedilatildeo da HFNC o tempo de internaccedilatildeo em UTI caiu de 6 para 4 dias
CONCLUSAtildeO A HFNC DIMINUI A TAXA DE INTUBACcedilAtildeO E O TEMPO DE
INTERNACcedilAtildeO EM UTI
McKiernan C - J Pediatr 2010
Ventilaccedilatildeo de Alto Fluxo por Cacircnula Nasal
ANTIBIOacuteTICOS
RECOMENDACcedilAtildeO
Agentes antibacterianos devem ser utilizados em crianccedilas com
indicativos de coexistecircncia de infecccedilatildeo bacteriana
Quando presente a infecatildeo bacteriana deve ser tratada da mesma
maneira que na ausecircncia de BVA
Estudos retrospectivos e prospectivos identificaram infecccedilatildeo
bacteriana secundaacuteria em 0 a 12 dos pacientes American Academy of Pediatrics - Pediatrics 2006
232 lactentes internados por BVA
227 realizaram Radiografia de Toacuterax
624 - Distensatildeo ou espessamento das paredes brocircnquicas
199 - Opacidade focal
177 - Atelectasia
A radiografia de Toacuterax levou agrave prescriccedilatildeo de antibioacuteticos em 6 dos pacientes
(26) e ao diagnoacutestico de malformaccedilatildeo vascular em 1 paciente (04)
Carsin A - Arch Pediatr 2012
35 pacientes (154) realizaram uma segunda Radiografia de Toacuterax
629 - Pneumonia eou Atelectasia
171 dos pacienets teve a conduta modificada em funccedilatildeo da Radiografia
CONCLUSAtildeO A RADIOGRAFIA DE TOacuteRAX CONTRIBUI PARCIALMENTE
PARA O TRATAMENTO POR OUTRO LADO Eacute UacuteTIL QUANDO O PACIENTE
NAtildeO APRESENTA A MELHORA ESPERADA OU QUANDO O QUADRO Eacute
GARVE A INDICACcedilAtildeO DE RADIOGRAFIA DE TOacuteRAX PARA BVA DEVE SER
FEITA CASO A CASO
Carsin A - Arch Pediatr 2012
Comparaccedilatildeo da conduta antes e apoacutes a publicaccedilatildeo do Consenso Americano no
Tratamento da Bronquiolite
Natildeo houve reduccedilatildeo da utilizaccedilatildeo de
Broncodilatadores (536 vs 542 P = 091)
Corticoacuteides Sistecircmicos (219 vs 178 P = 031)
Antibioacuteticos (336 vs 297 P = 051)
Houve reduccedilatildeo na realizaccedilatildeo de Radiografias de Toacuterax (653 vs 486 P =
0005)
Johnson LW - Pediatrics 2013 Mar
Natildeo houve necessidade de internaccedilatildeo em UTI nos pacientes que fizeram O2
domiciliar
A taxa de internaccedilatildeo por BVA caiu de 40 para 31
CONCLUSAtildeO A OXIGENOTERAPIA DOMICILIAR Eacute UMA FORMA EFETIVA DE
DIMINUIR A TAXA DE INTERNACcedilAtildeO POR BVA
Halstead S - Pediatrics
2012
A BRONQUIOLITE VIRAL AGUDA
AUMENTA O RISCO DA CRIANCcedilA
DESENVOLVER ASMA
Adolescent asthma after rhinovirus and
respiratory syncytial virus bronchiolitis
Questionaacuterio enviado a 96 pacientes com idade meacutedia de 165 anos
hospitalizados antes dos 2 anos de idade por BVA por VSR ou
Rinoviacuterus
A partir do qusetionaacuterio foi realizado um acompanhamento
prospectivo
Comparaccedilatildeo da ocorrecircncia de Asma nesse grupo com grupo
controle
Diagnoacutestico meacutedico de Asma
30 dos pacientes com antecedente de BVA
5 dos pacientes do grupo controle
CONCLUSAtildeO PACIENTES INTERNADOS POR BVA POR VSR OU
RINOVIacuteRUS ANTES DOS 2 ANOS DE IDADE TEM MAIOR RISCO DE
APRESENTAR ASMA ENTRE 15 E 18 ANOS DO QUE A POPULACcedilAtildeO
GERAL
Ruotsalainen M - Pediatr Pulmonol 2013 Jul (IN PRESS)
James KM - JACI 2013 Jul (IN PRESS)
Beigelman A - Curr Opin Allergy Clin Immunol 2013
BVA na infacircncia eacute um fator de risco para
sibilacircncia persistente e Asma
Se a associaccedilatildeo entre BVA e Asma subsequente
eacute causal ou reflexo de uma predisposiccedilatildeo
provavelmente depende de fatores do hospedeiro
e efeitos especiacutefico dos viacuterus
Trenholme AA - Ped Pulmol 2012
94 pacientes avaliados um ano apoacutes internaccedilatildeo por BVA grave
Desfechos avaliados
Tosse crocircnica - 30
Asculta alterada - 32
Rx Toacuterax alterado - 62
3 desfechos alterados - 11
2 desfechos alterados - 71
Koponen P - JACI 2013
Portadores do alelo G na posiccedilatildeo -1082 do gene IL-10 apresentam proteccedilatildeo
contra desenvolvimento de Asma apoacutes BVA
Genes com Polimorfismos associados agrave sibilacircncia persistente apoacutes BVA por
VSR
IL-8 IL-19 IL-20 IL-13 IFNG RANTES Drysdale SB - Acta Paediatrica
2012
CONCLUSOtildeES
A BVA apresenta uma enorme relevacircncia em relaccedilatildeo agrave
morbidade nos primeiros 2 anos de vida
As manifestaccedilotildees cliacutenicas e a evoluccedilatildeo apresentam muita
variabilidade
O diagnoacutestico eacute cliacutenico natildeo sendo necessaacuterios exames
subsidiaacuterios
Prematuridade tabagismo passivo baixa idade ausecircncia de
aleitamento materno doenccedila pulmonar crocircnica e cardiopatia
congecircnita satildeo fatores de risco bem definidos
Existem polimorfismos geneacuteticos que estatildeo associados a
maior gravidade
CONCLUSOtildeES
Ainda existe controveacutersia em relaccedilatildeo a se o tipo de viacuterus e a
coinfecccedilatildeo viral se relacionam com a gravidade
O Palimizumabe deve ser indicado nos grupos de risco
A oxigenoterapia eacute o fator principal no tratamento
Os broncodilatadores podem ser tentados mas soacute devem
ser continuados se houver uma resposta satisfatoacuteria
Natildeo devem ser usados corticoides sistecircmicos ou inalatoacuterios
CONCLUSOtildeES
A Fisioterapia respiratoacuteria natildeo apresenta benefiacutecio
comprovado
A inalaccedilatildeo com soluccedilatildeo salina hipertocircnica melhora os
sintomas e diminui a taxa de internaccedilatildeo
A Ventilaccedilatildeoo Natildeo Invasiva pode contribuir para a diminuiccedilatildeo
da necessidade de intubaccedilatildeoA Ventilaccedilatildeo de Alto Fluxo por
Cacircnula Nasal diminui a taxa de intubaccedilatildeo e internaccedilatildeo em
UTIA BVA grave eacute um fator de risco para o desenvolvimento de
Asma
Email alfonsoimunevidacombr
da Silva ER - BMC Infectious Disease 2013
van Drunen Littel - Current Opinion in Virology 2012
PALIMIZUMABE
ANTICORPO MONOCLONAL ESPECIacuteFICO CONTRA VSR
Prematuros com IG lt 29 semanas ateacute 1 ano de idade
Prematuros de 29 a 32 semanas ateacute 6 meses de idade
Cardiopatas ou portadores de doenccedila pulmonar crocircnica ateacute 2 anos
de idade desde que em tratamento cliacutenico para essas condiccedilotildees nos
uacuteltimos seis meses
Prematuros de 32 a 35 semanas ateacute seis meses de vida desde que
apresentem dois ou mais fatores de risco crianccedila institucionalizada
irmatildeo em idade escolar poluiccedilatildeo ambiental doenccedilas
neuromusculares e anomalias congecircnitas de vias aeacutereas Sociedade Brasileira de Pediatria Sociedade Brasileira de
Imunizaccedilotildees
PALIMIZUMABE
ANTICORPO MONOCLONAL ESPECIacuteFICO CONTRA VSR
DOSE 15 mgkg de peso
VIA Intramuscular
NUacuteMERO DE DOSES 5
MESES Marccedilo a Setembro Sociedade Brasileira de Pediatria Sociedade Brasileira de
Imunizaccedilotildees
TRATAMENTO
OXIGENOTERAPIA
TRATAMENTO DE SUPORTE
BRONCODILATADOR INALATOacuteRIO
CORTICOacuteIDE SISTEcircMICO OU INALATOacuteRIO
FISIOTERAPIA RESPIRATOacuteRIA
EPINEFRINA INALATOacuteRIA
SOLUCcedilAtildeO HIPERTOcircNICA INALATOacuteRIA
HELIOX
VENTILACcedilAtildeO NAtildeO INVASIVA
VENTILACcedilAtildeO COM ALTO FLUXO POR CAcircNULA NASAL
APESAR DO AUMENTO DE ARTIGOS NA
LITERATURA SOBRE AS OPCcedilOtildeES DE
TRATAMENTO A SUPLEMENTACcedilAtildeO DE
OXIGEcircNIO CONTINUA SENDO O ASPECTO
MAIS IMPORTANTE DA TERAPEcircUTICA PARA
BRONQUIOLITE Da Dalt L - Early Hum Dev 2013 Jun
OXIGENOTERAPIA
OXIGENOTERAPIA
RECOMENDACcedilAtildeO
Suplementaccedilatildeo de Oxigecircnio eacute indicada se a Saturaccedilatildeo de
Oxigecircnio estiver abaixo de 90 em lactentes previamente
saudaacuteveis
Pode ser utilizada a Oximetria de Pulso
American Academy of Pediatrics - Pediatrics 2006
Da Dalt L - Early Hum Dev 2013 Jun
TRATAMENTO DE SUPORTE
ASPIRACcedilAtildeO NASAL - aumenta a permeabilidade das vias aeacutereas e melhora
a ingesta oral Natildeo haacute evidecircncia da eficaacutecia da Aspiraccedilatildeo Nasofariacutengea
HIDRATACcedilAtildeO - muito importante nas crianccedilas com dificuldade de se
alimentar
ALIMENTACcedilAtildeO - para os casos leves orientar dieta fracionada e
manutenccedilatildeo do aleitamento materno Para casos moderados ou graves
optar por via endovenosa ou sonda nasogaacutestrica
Bronchodilators for bronchiolitis
28 estudos incluindo 1912 crianccedilas com BVA atendidas na emergecircncia ou
internadas comparando o uso de broncodilatadores inalatoacuterios com placeboA
utilizaccedilatildeo de Broncodilatadores inalatoacuteriosNatildeo melhorou a saturaccedilatildeo de
oxigecircnioNatildeo reduziu a taxa de internaccedilotildeesNatildeo reduziu a duraccedilatildeo da
internaccedilatildeoEm alguns estudos demonstrou melhora nos sintomas
CONCLUSAtildeO BRONCODILATADORES INALATOacuteRIOS NAtildeO MELHORAM A
SATURACcedilAtildeO DE OXIGEcircNIO NAtildeO DIMINUEM A TAXA DE INTERNACcedilAtildeO E
NAtildeO REDUZEM A NA DURACcedilAtildeO DA MESMA
Gadomski AM - Cochrane Database Syst Rev
2010
BRONCODILATADORES
RECOMENDACcedilAtildeO
Broncodilatadores beta-adreneacutergicos e alfa-adreneacutergicos natildeo devem
ser utilizados de rotina
Broncodilatadores beta-adreneacutergicos (Albuterol Salbutamol) podem
ser testados e devem ser continuados apenas se for verificada uma
resposta positiva
Anticolineacutergicos natildeo demonstraram alterar o curso da BVA natildeo
havendo justificativa para sua utilizaccedilatildeo American Academy of Pediatrics - Pediatrics 2006
Glucocorticoids for acute viral bronchiolitis in
infants and young children
17 estudos incluindo 2596 crianccedilas com BVA atendidas na emergecircncia ou
internadas comparando o uso de corticosteroacuteides inalatoacuterios ou sistecircmicos com
placeboA utilizaccedilatildeo de CorticoacuteideNatildeo reduziu a taxa de internaccedilotildeesNatildeo reduziu
a duraccedilatildeo da internaccedilatildeoNatildeo alterou a gravidade da evoluccedilatildeo os sintomas ou a
funccedilatildeo pulmonar
CONCLUSAtildeO AS EVIDEcircNCIAS ATUAIS NAtildeO DEMONSTRAM UM EFEITO
CLIacuteNICO RELEVANTE DA UTILIZACcedilAtildeO DE CORTICOacuteIDES SISTEcircMICOS OU
INALATOacuteRIOS NA TAXA DE INTERNACcedilAtildeO OU NA DURACcedilAtildeO DA MESMA
Fernandes RM - Cochrane Database Syst Rev 2013
Jun
CORTICOSTEROacuteIDES
RECOMENDACcedilAtildeO
Corticosteroacuteides Sistecircmicos natildeo devem ser utilizados de rotina
Corticosteroacuteides Inalatoacuterios natildeo devem ser utilizados de rotina
American Academy of Pediatrics - Pediatrics 2006
Revisatildeo dos artigos que compararam a realizaccedilatildeo ou natildeo de fisioterapia
respiratoacuteria para pacientes com BVA
Selecionados 9 estudos incluindo 891 pacientesNatildeo houve diferenccedila em relaccedilatildeo
agrave
Gravidade da evoluccedilatildeo
Duraccedilatildeo da internaccedilatildeo
Utilizaccedilatildeo de oxigecircnio
CONCLUSAtildeO A FISIOTERAPIA RESPIRATOacuteRIA NAtildeO DIMINUI A GRAVIDADE
DA DOENCcedilA O TEMPO DE INTERNACcedilAtildeO OU A UTILIZACcedilAtildeO DE OXIGENIO
Roque I Figuls M - Cochrane Database Syst Rev
2012
Chest Physiotherapy for Acute Bronchiolitis in
paediatric patients between 0 and 24 months old
FISIOTERAPIA RESPIRATOacuteRIA
RECOMENDACcedilAtildeO
Fisioterapia Respiratoacuteria natildeo deve ser indicada de rotina
American Academy of Pediatrics - Pediatrics 2006
Epinephrine for bronchiolitis
Avaliaccedilatildeo de 19 estudos randomizados (2256 pacientes) comparando o uso de
inalaccedilatildeo de Epinefrina com placebo ou outra intervenccedilatildeo
Para pacientes natildeo internados a Epinefrina foi superior ao placebo em evitar a
internaccedilatildeo no primeiro dia mas natildeo no seacutetimo dia
Natildeo houve diferenccedila no dia 1 ou 7 em relaccedilatildeo agrave utilizaccedilatildeo de broncodilatadores
Para pacientes internados natildeo houve diferenccedila na duraccedilatildeo da internaccedilatildeo
CONCLUSAtildeO A INALACcedilAtildeO COM EPINEFRINA DEMONSTROU
SUPERIORIDADE EM RELACcedilAtildeO AO PLACEBO NAS PRIMEIRAS 24 HORAS
NAgraveO HOUVE BENEFIacuteCIOS EM RELACcedilAtildeO AO TEMPO DE INTERNACcedilAtildeO
HARTLING L - Cochrane Database Syst Rev
2011
Estudo multicecircntrico duplo cego comparando inalaccedilatildeo com adrenalina e soluccedilatildeo
salina em 404 pacientes com bronquiolite moderada a graveNatildeo houve diferenccedila
em relaccedilatildeo agrave
Duraccedilatildeo da Internaccedilatildeo
Utilizaccedilatildeo de oxigecircnio
Necessidade de suporte ventilatoacuterio
Melhora do escore cliacutenico
Skjerven- N Engl J Med 2013 Jun
CONCLUSAtildeO A UTILIZACcedilAtildeO DE ADRENALINA INALATOacuteRIA NAtildeO FOI
SUPERIOR A INALACcedilAtildeO COM SOLUCcedilAtildeO SALINA
Skjerven- N Engl J Med 2013 Jun
Nebulized hypertonic saline solution for acute
bronchiolitis in infants
Avaliaccedilatildeo de 4 estudos randomizados comparando o uso de inalaccedilatildeo de Soluccedilatildeo
Salina Hiertocircnica a 3 com placebo
Incluiacutedos 254 lactentes com BVA 189 internados e 65 ambulatoriais
Pacientes tratados com salina hipertocircnica
Menor tempo de internaccedilatildeo (-094 dias - p=00006)
Melhor escore cliacutenico (p = 0003)
Natildeo houve efeitos adversos
CONCLUSAtildeO A INALACcedilAtildeO COM SALINA HIPERTOcircNICA PODE REDUZIR A
DURACcedilAtildeO DA INTERNACcedilAtildeO E MELHORAR O ESCORE CLIacuteNICO DE
LACTENTES COM BVA ZHANG L - Cochrane Database Syst Rev
2008
Revisatildeo dos artigos que avaliaram crianccedilas internadas em UTI por BVA e que
receberam inalaccedilotildees com Heliox
Selecionados 4 estudos incluindo 84 pacientes
Os pacientes que receberam inalaccedilotildees com Heliox tiveram melhor Escore cliacutenico na
primeira hora de tratamento quando comparados aos que receberam ar ou O2
(p=0006)
Natildeo houve diferenccedila em relaccedilatildeo agrave
Necessidade de Intubaccedilatildeo
Tempo de Ventilaccedilatildeo Mecacircnica
Duraccedilatildeo da internaccedilatildeo na UTI Liet JM- Cochrane Database Syst Rev
2010
Heliox inhalation therapy for bronchiolitis in
infants
Estudos prospectivo randiomizado com lactentes lt 6 meses internados em UTI
por infecccedilatildeo grave por VSR
Um grupo recebeu CPAP nasal (6 cm H2)) e o grupo controle recebeu O2 por
umidificador aquecido
Apoacutes 6 horas o grupo que recebeu CPAP nasal apresentou
Maior melhora do Escore Cliacutenico (p=003)
Maior melhora do Esforccedilo Respiratoacuterio (p=004)
CONCLUSAtildeO O CPAP NASAL RAPIDAMENTE MELHORA O ESCORE
CLIacuteNICO E DIMINUI O ESFORCcedilO RESPIRATOacuteRIO Mileacutesi C- Pediatr Pulmonol 2013
Branco - Controle Preto - CPAP nasal
Mileacutesi C- Pediatr Pulmonol 2013
Estudo com 520 crianccedilas internadas com BVA em UTI pediaacutetrica de 2000 a 2009
776 necessitaram Suporte Ventilatoacuterio
Destes 714 tentaram Ventilaccedilatildeo natildeo-invasiva antes da intubaccedilatildeo
832 destes pacientes natildeo necessitaram Intubaccedilatildeo
Ao longo dos anos aumentou a utilizacatildeo de VNI (28 ano) e diminuiu a taxa
de intubaccedilatildeo (19 ano)
Os pacientes em VNI titeram uma diminuiccedilatildeo no tempo de internaccedilatildeo
comparados aos pacientes que foram intubados (238 dias X 519 dias)
Ganu SS - Intensive Care Med 2012
Ganu SS - Intensive Care Med 2012
CONCLUSAtildeO A VENTILACcedilAtildeO NAtilde0-INVASIVA FOI BEM SUCEDIDA NA
MAIORIA DOS PACIENTES E REDUZIU O TEMPO DE INTERNACcedilAtildeO PELA
METADE
Ganu SS - Intensive Care Med 2012
Ventilaccedilatildeo Natildeo-Invasiva
Ventilaccedilatildeo Invasiva
Objetivo Determinar se a introduccedilatildeo de Ventilaccedilatildeo de Alto Fluxo por Cacircnula Nasal
(HFNC) diminuiu a taxa de intubaccedilatildeo em pacientes internados com BVA na UTI
MEacuteTODO estudo retrospectivo comparando a evoluccedilatildeo dos pacientes antes e
apoacutes a introduccedilatildeo da HFNC
RESULATDOS apoacutes a introduccedilatildeo da HFNC 9 dos pacientes internados em UTI
necessitaram intubaccedilatildeo contra 23 antes dessa terapia (p=0043) diminuiccedilatildeo de
68
Apoacutes a introduccedilatildeo da HFNC o tempo de internaccedilatildeo em UTI caiu de 6 para 4 dias
CONCLUSAtildeO A HFNC DIMINUI A TAXA DE INTUBACcedilAtildeO E O TEMPO DE
INTERNACcedilAtildeO EM UTI
McKiernan C - J Pediatr 2010
Ventilaccedilatildeo de Alto Fluxo por Cacircnula Nasal
ANTIBIOacuteTICOS
RECOMENDACcedilAtildeO
Agentes antibacterianos devem ser utilizados em crianccedilas com
indicativos de coexistecircncia de infecccedilatildeo bacteriana
Quando presente a infecatildeo bacteriana deve ser tratada da mesma
maneira que na ausecircncia de BVA
Estudos retrospectivos e prospectivos identificaram infecccedilatildeo
bacteriana secundaacuteria em 0 a 12 dos pacientes American Academy of Pediatrics - Pediatrics 2006
232 lactentes internados por BVA
227 realizaram Radiografia de Toacuterax
624 - Distensatildeo ou espessamento das paredes brocircnquicas
199 - Opacidade focal
177 - Atelectasia
A radiografia de Toacuterax levou agrave prescriccedilatildeo de antibioacuteticos em 6 dos pacientes
(26) e ao diagnoacutestico de malformaccedilatildeo vascular em 1 paciente (04)
Carsin A - Arch Pediatr 2012
35 pacientes (154) realizaram uma segunda Radiografia de Toacuterax
629 - Pneumonia eou Atelectasia
171 dos pacienets teve a conduta modificada em funccedilatildeo da Radiografia
CONCLUSAtildeO A RADIOGRAFIA DE TOacuteRAX CONTRIBUI PARCIALMENTE
PARA O TRATAMENTO POR OUTRO LADO Eacute UacuteTIL QUANDO O PACIENTE
NAtildeO APRESENTA A MELHORA ESPERADA OU QUANDO O QUADRO Eacute
GARVE A INDICACcedilAtildeO DE RADIOGRAFIA DE TOacuteRAX PARA BVA DEVE SER
FEITA CASO A CASO
Carsin A - Arch Pediatr 2012
Comparaccedilatildeo da conduta antes e apoacutes a publicaccedilatildeo do Consenso Americano no
Tratamento da Bronquiolite
Natildeo houve reduccedilatildeo da utilizaccedilatildeo de
Broncodilatadores (536 vs 542 P = 091)
Corticoacuteides Sistecircmicos (219 vs 178 P = 031)
Antibioacuteticos (336 vs 297 P = 051)
Houve reduccedilatildeo na realizaccedilatildeo de Radiografias de Toacuterax (653 vs 486 P =
0005)
Johnson LW - Pediatrics 2013 Mar
Natildeo houve necessidade de internaccedilatildeo em UTI nos pacientes que fizeram O2
domiciliar
A taxa de internaccedilatildeo por BVA caiu de 40 para 31
CONCLUSAtildeO A OXIGENOTERAPIA DOMICILIAR Eacute UMA FORMA EFETIVA DE
DIMINUIR A TAXA DE INTERNACcedilAtildeO POR BVA
Halstead S - Pediatrics
2012
A BRONQUIOLITE VIRAL AGUDA
AUMENTA O RISCO DA CRIANCcedilA
DESENVOLVER ASMA
Adolescent asthma after rhinovirus and
respiratory syncytial virus bronchiolitis
Questionaacuterio enviado a 96 pacientes com idade meacutedia de 165 anos
hospitalizados antes dos 2 anos de idade por BVA por VSR ou
Rinoviacuterus
A partir do qusetionaacuterio foi realizado um acompanhamento
prospectivo
Comparaccedilatildeo da ocorrecircncia de Asma nesse grupo com grupo
controle
Diagnoacutestico meacutedico de Asma
30 dos pacientes com antecedente de BVA
5 dos pacientes do grupo controle
CONCLUSAtildeO PACIENTES INTERNADOS POR BVA POR VSR OU
RINOVIacuteRUS ANTES DOS 2 ANOS DE IDADE TEM MAIOR RISCO DE
APRESENTAR ASMA ENTRE 15 E 18 ANOS DO QUE A POPULACcedilAtildeO
GERAL
Ruotsalainen M - Pediatr Pulmonol 2013 Jul (IN PRESS)
James KM - JACI 2013 Jul (IN PRESS)
Beigelman A - Curr Opin Allergy Clin Immunol 2013
BVA na infacircncia eacute um fator de risco para
sibilacircncia persistente e Asma
Se a associaccedilatildeo entre BVA e Asma subsequente
eacute causal ou reflexo de uma predisposiccedilatildeo
provavelmente depende de fatores do hospedeiro
e efeitos especiacutefico dos viacuterus
Trenholme AA - Ped Pulmol 2012
94 pacientes avaliados um ano apoacutes internaccedilatildeo por BVA grave
Desfechos avaliados
Tosse crocircnica - 30
Asculta alterada - 32
Rx Toacuterax alterado - 62
3 desfechos alterados - 11
2 desfechos alterados - 71
Koponen P - JACI 2013
Portadores do alelo G na posiccedilatildeo -1082 do gene IL-10 apresentam proteccedilatildeo
contra desenvolvimento de Asma apoacutes BVA
Genes com Polimorfismos associados agrave sibilacircncia persistente apoacutes BVA por
VSR
IL-8 IL-19 IL-20 IL-13 IFNG RANTES Drysdale SB - Acta Paediatrica
2012
CONCLUSOtildeES
A BVA apresenta uma enorme relevacircncia em relaccedilatildeo agrave
morbidade nos primeiros 2 anos de vida
As manifestaccedilotildees cliacutenicas e a evoluccedilatildeo apresentam muita
variabilidade
O diagnoacutestico eacute cliacutenico natildeo sendo necessaacuterios exames
subsidiaacuterios
Prematuridade tabagismo passivo baixa idade ausecircncia de
aleitamento materno doenccedila pulmonar crocircnica e cardiopatia
congecircnita satildeo fatores de risco bem definidos
Existem polimorfismos geneacuteticos que estatildeo associados a
maior gravidade
CONCLUSOtildeES
Ainda existe controveacutersia em relaccedilatildeo a se o tipo de viacuterus e a
coinfecccedilatildeo viral se relacionam com a gravidade
O Palimizumabe deve ser indicado nos grupos de risco
A oxigenoterapia eacute o fator principal no tratamento
Os broncodilatadores podem ser tentados mas soacute devem
ser continuados se houver uma resposta satisfatoacuteria
Natildeo devem ser usados corticoides sistecircmicos ou inalatoacuterios
CONCLUSOtildeES
A Fisioterapia respiratoacuteria natildeo apresenta benefiacutecio
comprovado
A inalaccedilatildeo com soluccedilatildeo salina hipertocircnica melhora os
sintomas e diminui a taxa de internaccedilatildeo
A Ventilaccedilatildeoo Natildeo Invasiva pode contribuir para a diminuiccedilatildeo
da necessidade de intubaccedilatildeoA Ventilaccedilatildeo de Alto Fluxo por
Cacircnula Nasal diminui a taxa de intubaccedilatildeo e internaccedilatildeo em
UTIA BVA grave eacute um fator de risco para o desenvolvimento de
Asma
Email alfonsoimunevidacombr
van Drunen Littel - Current Opinion in Virology 2012
PALIMIZUMABE
ANTICORPO MONOCLONAL ESPECIacuteFICO CONTRA VSR
Prematuros com IG lt 29 semanas ateacute 1 ano de idade
Prematuros de 29 a 32 semanas ateacute 6 meses de idade
Cardiopatas ou portadores de doenccedila pulmonar crocircnica ateacute 2 anos
de idade desde que em tratamento cliacutenico para essas condiccedilotildees nos
uacuteltimos seis meses
Prematuros de 32 a 35 semanas ateacute seis meses de vida desde que
apresentem dois ou mais fatores de risco crianccedila institucionalizada
irmatildeo em idade escolar poluiccedilatildeo ambiental doenccedilas
neuromusculares e anomalias congecircnitas de vias aeacutereas Sociedade Brasileira de Pediatria Sociedade Brasileira de
Imunizaccedilotildees
PALIMIZUMABE
ANTICORPO MONOCLONAL ESPECIacuteFICO CONTRA VSR
DOSE 15 mgkg de peso
VIA Intramuscular
NUacuteMERO DE DOSES 5
MESES Marccedilo a Setembro Sociedade Brasileira de Pediatria Sociedade Brasileira de
Imunizaccedilotildees
TRATAMENTO
OXIGENOTERAPIA
TRATAMENTO DE SUPORTE
BRONCODILATADOR INALATOacuteRIO
CORTICOacuteIDE SISTEcircMICO OU INALATOacuteRIO
FISIOTERAPIA RESPIRATOacuteRIA
EPINEFRINA INALATOacuteRIA
SOLUCcedilAtildeO HIPERTOcircNICA INALATOacuteRIA
HELIOX
VENTILACcedilAtildeO NAtildeO INVASIVA
VENTILACcedilAtildeO COM ALTO FLUXO POR CAcircNULA NASAL
APESAR DO AUMENTO DE ARTIGOS NA
LITERATURA SOBRE AS OPCcedilOtildeES DE
TRATAMENTO A SUPLEMENTACcedilAtildeO DE
OXIGEcircNIO CONTINUA SENDO O ASPECTO
MAIS IMPORTANTE DA TERAPEcircUTICA PARA
BRONQUIOLITE Da Dalt L - Early Hum Dev 2013 Jun
OXIGENOTERAPIA
OXIGENOTERAPIA
RECOMENDACcedilAtildeO
Suplementaccedilatildeo de Oxigecircnio eacute indicada se a Saturaccedilatildeo de
Oxigecircnio estiver abaixo de 90 em lactentes previamente
saudaacuteveis
Pode ser utilizada a Oximetria de Pulso
American Academy of Pediatrics - Pediatrics 2006
Da Dalt L - Early Hum Dev 2013 Jun
TRATAMENTO DE SUPORTE
ASPIRACcedilAtildeO NASAL - aumenta a permeabilidade das vias aeacutereas e melhora
a ingesta oral Natildeo haacute evidecircncia da eficaacutecia da Aspiraccedilatildeo Nasofariacutengea
HIDRATACcedilAtildeO - muito importante nas crianccedilas com dificuldade de se
alimentar
ALIMENTACcedilAtildeO - para os casos leves orientar dieta fracionada e
manutenccedilatildeo do aleitamento materno Para casos moderados ou graves
optar por via endovenosa ou sonda nasogaacutestrica
Bronchodilators for bronchiolitis
28 estudos incluindo 1912 crianccedilas com BVA atendidas na emergecircncia ou
internadas comparando o uso de broncodilatadores inalatoacuterios com placeboA
utilizaccedilatildeo de Broncodilatadores inalatoacuteriosNatildeo melhorou a saturaccedilatildeo de
oxigecircnioNatildeo reduziu a taxa de internaccedilotildeesNatildeo reduziu a duraccedilatildeo da
internaccedilatildeoEm alguns estudos demonstrou melhora nos sintomas
CONCLUSAtildeO BRONCODILATADORES INALATOacuteRIOS NAtildeO MELHORAM A
SATURACcedilAtildeO DE OXIGEcircNIO NAtildeO DIMINUEM A TAXA DE INTERNACcedilAtildeO E
NAtildeO REDUZEM A NA DURACcedilAtildeO DA MESMA
Gadomski AM - Cochrane Database Syst Rev
2010
BRONCODILATADORES
RECOMENDACcedilAtildeO
Broncodilatadores beta-adreneacutergicos e alfa-adreneacutergicos natildeo devem
ser utilizados de rotina
Broncodilatadores beta-adreneacutergicos (Albuterol Salbutamol) podem
ser testados e devem ser continuados apenas se for verificada uma
resposta positiva
Anticolineacutergicos natildeo demonstraram alterar o curso da BVA natildeo
havendo justificativa para sua utilizaccedilatildeo American Academy of Pediatrics - Pediatrics 2006
Glucocorticoids for acute viral bronchiolitis in
infants and young children
17 estudos incluindo 2596 crianccedilas com BVA atendidas na emergecircncia ou
internadas comparando o uso de corticosteroacuteides inalatoacuterios ou sistecircmicos com
placeboA utilizaccedilatildeo de CorticoacuteideNatildeo reduziu a taxa de internaccedilotildeesNatildeo reduziu
a duraccedilatildeo da internaccedilatildeoNatildeo alterou a gravidade da evoluccedilatildeo os sintomas ou a
funccedilatildeo pulmonar
CONCLUSAtildeO AS EVIDEcircNCIAS ATUAIS NAtildeO DEMONSTRAM UM EFEITO
CLIacuteNICO RELEVANTE DA UTILIZACcedilAtildeO DE CORTICOacuteIDES SISTEcircMICOS OU
INALATOacuteRIOS NA TAXA DE INTERNACcedilAtildeO OU NA DURACcedilAtildeO DA MESMA
Fernandes RM - Cochrane Database Syst Rev 2013
Jun
CORTICOSTEROacuteIDES
RECOMENDACcedilAtildeO
Corticosteroacuteides Sistecircmicos natildeo devem ser utilizados de rotina
Corticosteroacuteides Inalatoacuterios natildeo devem ser utilizados de rotina
American Academy of Pediatrics - Pediatrics 2006
Revisatildeo dos artigos que compararam a realizaccedilatildeo ou natildeo de fisioterapia
respiratoacuteria para pacientes com BVA
Selecionados 9 estudos incluindo 891 pacientesNatildeo houve diferenccedila em relaccedilatildeo
agrave
Gravidade da evoluccedilatildeo
Duraccedilatildeo da internaccedilatildeo
Utilizaccedilatildeo de oxigecircnio
CONCLUSAtildeO A FISIOTERAPIA RESPIRATOacuteRIA NAtildeO DIMINUI A GRAVIDADE
DA DOENCcedilA O TEMPO DE INTERNACcedilAtildeO OU A UTILIZACcedilAtildeO DE OXIGENIO
Roque I Figuls M - Cochrane Database Syst Rev
2012
Chest Physiotherapy for Acute Bronchiolitis in
paediatric patients between 0 and 24 months old
FISIOTERAPIA RESPIRATOacuteRIA
RECOMENDACcedilAtildeO
Fisioterapia Respiratoacuteria natildeo deve ser indicada de rotina
American Academy of Pediatrics - Pediatrics 2006
Epinephrine for bronchiolitis
Avaliaccedilatildeo de 19 estudos randomizados (2256 pacientes) comparando o uso de
inalaccedilatildeo de Epinefrina com placebo ou outra intervenccedilatildeo
Para pacientes natildeo internados a Epinefrina foi superior ao placebo em evitar a
internaccedilatildeo no primeiro dia mas natildeo no seacutetimo dia
Natildeo houve diferenccedila no dia 1 ou 7 em relaccedilatildeo agrave utilizaccedilatildeo de broncodilatadores
Para pacientes internados natildeo houve diferenccedila na duraccedilatildeo da internaccedilatildeo
CONCLUSAtildeO A INALACcedilAtildeO COM EPINEFRINA DEMONSTROU
SUPERIORIDADE EM RELACcedilAtildeO AO PLACEBO NAS PRIMEIRAS 24 HORAS
NAgraveO HOUVE BENEFIacuteCIOS EM RELACcedilAtildeO AO TEMPO DE INTERNACcedilAtildeO
HARTLING L - Cochrane Database Syst Rev
2011
Estudo multicecircntrico duplo cego comparando inalaccedilatildeo com adrenalina e soluccedilatildeo
salina em 404 pacientes com bronquiolite moderada a graveNatildeo houve diferenccedila
em relaccedilatildeo agrave
Duraccedilatildeo da Internaccedilatildeo
Utilizaccedilatildeo de oxigecircnio
Necessidade de suporte ventilatoacuterio
Melhora do escore cliacutenico
Skjerven- N Engl J Med 2013 Jun
CONCLUSAtildeO A UTILIZACcedilAtildeO DE ADRENALINA INALATOacuteRIA NAtildeO FOI
SUPERIOR A INALACcedilAtildeO COM SOLUCcedilAtildeO SALINA
Skjerven- N Engl J Med 2013 Jun
Nebulized hypertonic saline solution for acute
bronchiolitis in infants
Avaliaccedilatildeo de 4 estudos randomizados comparando o uso de inalaccedilatildeo de Soluccedilatildeo
Salina Hiertocircnica a 3 com placebo
Incluiacutedos 254 lactentes com BVA 189 internados e 65 ambulatoriais
Pacientes tratados com salina hipertocircnica
Menor tempo de internaccedilatildeo (-094 dias - p=00006)
Melhor escore cliacutenico (p = 0003)
Natildeo houve efeitos adversos
CONCLUSAtildeO A INALACcedilAtildeO COM SALINA HIPERTOcircNICA PODE REDUZIR A
DURACcedilAtildeO DA INTERNACcedilAtildeO E MELHORAR O ESCORE CLIacuteNICO DE
LACTENTES COM BVA ZHANG L - Cochrane Database Syst Rev
2008
Revisatildeo dos artigos que avaliaram crianccedilas internadas em UTI por BVA e que
receberam inalaccedilotildees com Heliox
Selecionados 4 estudos incluindo 84 pacientes
Os pacientes que receberam inalaccedilotildees com Heliox tiveram melhor Escore cliacutenico na
primeira hora de tratamento quando comparados aos que receberam ar ou O2
(p=0006)
Natildeo houve diferenccedila em relaccedilatildeo agrave
Necessidade de Intubaccedilatildeo
Tempo de Ventilaccedilatildeo Mecacircnica
Duraccedilatildeo da internaccedilatildeo na UTI Liet JM- Cochrane Database Syst Rev
2010
Heliox inhalation therapy for bronchiolitis in
infants
Estudos prospectivo randiomizado com lactentes lt 6 meses internados em UTI
por infecccedilatildeo grave por VSR
Um grupo recebeu CPAP nasal (6 cm H2)) e o grupo controle recebeu O2 por
umidificador aquecido
Apoacutes 6 horas o grupo que recebeu CPAP nasal apresentou
Maior melhora do Escore Cliacutenico (p=003)
Maior melhora do Esforccedilo Respiratoacuterio (p=004)
CONCLUSAtildeO O CPAP NASAL RAPIDAMENTE MELHORA O ESCORE
CLIacuteNICO E DIMINUI O ESFORCcedilO RESPIRATOacuteRIO Mileacutesi C- Pediatr Pulmonol 2013
Branco - Controle Preto - CPAP nasal
Mileacutesi C- Pediatr Pulmonol 2013
Estudo com 520 crianccedilas internadas com BVA em UTI pediaacutetrica de 2000 a 2009
776 necessitaram Suporte Ventilatoacuterio
Destes 714 tentaram Ventilaccedilatildeo natildeo-invasiva antes da intubaccedilatildeo
832 destes pacientes natildeo necessitaram Intubaccedilatildeo
Ao longo dos anos aumentou a utilizacatildeo de VNI (28 ano) e diminuiu a taxa
de intubaccedilatildeo (19 ano)
Os pacientes em VNI titeram uma diminuiccedilatildeo no tempo de internaccedilatildeo
comparados aos pacientes que foram intubados (238 dias X 519 dias)
Ganu SS - Intensive Care Med 2012
Ganu SS - Intensive Care Med 2012
CONCLUSAtildeO A VENTILACcedilAtildeO NAtilde0-INVASIVA FOI BEM SUCEDIDA NA
MAIORIA DOS PACIENTES E REDUZIU O TEMPO DE INTERNACcedilAtildeO PELA
METADE
Ganu SS - Intensive Care Med 2012
Ventilaccedilatildeo Natildeo-Invasiva
Ventilaccedilatildeo Invasiva
Objetivo Determinar se a introduccedilatildeo de Ventilaccedilatildeo de Alto Fluxo por Cacircnula Nasal
(HFNC) diminuiu a taxa de intubaccedilatildeo em pacientes internados com BVA na UTI
MEacuteTODO estudo retrospectivo comparando a evoluccedilatildeo dos pacientes antes e
apoacutes a introduccedilatildeo da HFNC
RESULATDOS apoacutes a introduccedilatildeo da HFNC 9 dos pacientes internados em UTI
necessitaram intubaccedilatildeo contra 23 antes dessa terapia (p=0043) diminuiccedilatildeo de
68
Apoacutes a introduccedilatildeo da HFNC o tempo de internaccedilatildeo em UTI caiu de 6 para 4 dias
CONCLUSAtildeO A HFNC DIMINUI A TAXA DE INTUBACcedilAtildeO E O TEMPO DE
INTERNACcedilAtildeO EM UTI
McKiernan C - J Pediatr 2010
Ventilaccedilatildeo de Alto Fluxo por Cacircnula Nasal
ANTIBIOacuteTICOS
RECOMENDACcedilAtildeO
Agentes antibacterianos devem ser utilizados em crianccedilas com
indicativos de coexistecircncia de infecccedilatildeo bacteriana
Quando presente a infecatildeo bacteriana deve ser tratada da mesma
maneira que na ausecircncia de BVA
Estudos retrospectivos e prospectivos identificaram infecccedilatildeo
bacteriana secundaacuteria em 0 a 12 dos pacientes American Academy of Pediatrics - Pediatrics 2006
232 lactentes internados por BVA
227 realizaram Radiografia de Toacuterax
624 - Distensatildeo ou espessamento das paredes brocircnquicas
199 - Opacidade focal
177 - Atelectasia
A radiografia de Toacuterax levou agrave prescriccedilatildeo de antibioacuteticos em 6 dos pacientes
(26) e ao diagnoacutestico de malformaccedilatildeo vascular em 1 paciente (04)
Carsin A - Arch Pediatr 2012
35 pacientes (154) realizaram uma segunda Radiografia de Toacuterax
629 - Pneumonia eou Atelectasia
171 dos pacienets teve a conduta modificada em funccedilatildeo da Radiografia
CONCLUSAtildeO A RADIOGRAFIA DE TOacuteRAX CONTRIBUI PARCIALMENTE
PARA O TRATAMENTO POR OUTRO LADO Eacute UacuteTIL QUANDO O PACIENTE
NAtildeO APRESENTA A MELHORA ESPERADA OU QUANDO O QUADRO Eacute
GARVE A INDICACcedilAtildeO DE RADIOGRAFIA DE TOacuteRAX PARA BVA DEVE SER
FEITA CASO A CASO
Carsin A - Arch Pediatr 2012
Comparaccedilatildeo da conduta antes e apoacutes a publicaccedilatildeo do Consenso Americano no
Tratamento da Bronquiolite
Natildeo houve reduccedilatildeo da utilizaccedilatildeo de
Broncodilatadores (536 vs 542 P = 091)
Corticoacuteides Sistecircmicos (219 vs 178 P = 031)
Antibioacuteticos (336 vs 297 P = 051)
Houve reduccedilatildeo na realizaccedilatildeo de Radiografias de Toacuterax (653 vs 486 P =
0005)
Johnson LW - Pediatrics 2013 Mar
Natildeo houve necessidade de internaccedilatildeo em UTI nos pacientes que fizeram O2
domiciliar
A taxa de internaccedilatildeo por BVA caiu de 40 para 31
CONCLUSAtildeO A OXIGENOTERAPIA DOMICILIAR Eacute UMA FORMA EFETIVA DE
DIMINUIR A TAXA DE INTERNACcedilAtildeO POR BVA
Halstead S - Pediatrics
2012
A BRONQUIOLITE VIRAL AGUDA
AUMENTA O RISCO DA CRIANCcedilA
DESENVOLVER ASMA
Adolescent asthma after rhinovirus and
respiratory syncytial virus bronchiolitis
Questionaacuterio enviado a 96 pacientes com idade meacutedia de 165 anos
hospitalizados antes dos 2 anos de idade por BVA por VSR ou
Rinoviacuterus
A partir do qusetionaacuterio foi realizado um acompanhamento
prospectivo
Comparaccedilatildeo da ocorrecircncia de Asma nesse grupo com grupo
controle
Diagnoacutestico meacutedico de Asma
30 dos pacientes com antecedente de BVA
5 dos pacientes do grupo controle
CONCLUSAtildeO PACIENTES INTERNADOS POR BVA POR VSR OU
RINOVIacuteRUS ANTES DOS 2 ANOS DE IDADE TEM MAIOR RISCO DE
APRESENTAR ASMA ENTRE 15 E 18 ANOS DO QUE A POPULACcedilAtildeO
GERAL
Ruotsalainen M - Pediatr Pulmonol 2013 Jul (IN PRESS)
James KM - JACI 2013 Jul (IN PRESS)
Beigelman A - Curr Opin Allergy Clin Immunol 2013
BVA na infacircncia eacute um fator de risco para
sibilacircncia persistente e Asma
Se a associaccedilatildeo entre BVA e Asma subsequente
eacute causal ou reflexo de uma predisposiccedilatildeo
provavelmente depende de fatores do hospedeiro
e efeitos especiacutefico dos viacuterus
Trenholme AA - Ped Pulmol 2012
94 pacientes avaliados um ano apoacutes internaccedilatildeo por BVA grave
Desfechos avaliados
Tosse crocircnica - 30
Asculta alterada - 32
Rx Toacuterax alterado - 62
3 desfechos alterados - 11
2 desfechos alterados - 71
Koponen P - JACI 2013
Portadores do alelo G na posiccedilatildeo -1082 do gene IL-10 apresentam proteccedilatildeo
contra desenvolvimento de Asma apoacutes BVA
Genes com Polimorfismos associados agrave sibilacircncia persistente apoacutes BVA por
VSR
IL-8 IL-19 IL-20 IL-13 IFNG RANTES Drysdale SB - Acta Paediatrica
2012
CONCLUSOtildeES
A BVA apresenta uma enorme relevacircncia em relaccedilatildeo agrave
morbidade nos primeiros 2 anos de vida
As manifestaccedilotildees cliacutenicas e a evoluccedilatildeo apresentam muita
variabilidade
O diagnoacutestico eacute cliacutenico natildeo sendo necessaacuterios exames
subsidiaacuterios
Prematuridade tabagismo passivo baixa idade ausecircncia de
aleitamento materno doenccedila pulmonar crocircnica e cardiopatia
congecircnita satildeo fatores de risco bem definidos
Existem polimorfismos geneacuteticos que estatildeo associados a
maior gravidade
CONCLUSOtildeES
Ainda existe controveacutersia em relaccedilatildeo a se o tipo de viacuterus e a
coinfecccedilatildeo viral se relacionam com a gravidade
O Palimizumabe deve ser indicado nos grupos de risco
A oxigenoterapia eacute o fator principal no tratamento
Os broncodilatadores podem ser tentados mas soacute devem
ser continuados se houver uma resposta satisfatoacuteria
Natildeo devem ser usados corticoides sistecircmicos ou inalatoacuterios
CONCLUSOtildeES
A Fisioterapia respiratoacuteria natildeo apresenta benefiacutecio
comprovado
A inalaccedilatildeo com soluccedilatildeo salina hipertocircnica melhora os
sintomas e diminui a taxa de internaccedilatildeo
A Ventilaccedilatildeoo Natildeo Invasiva pode contribuir para a diminuiccedilatildeo
da necessidade de intubaccedilatildeoA Ventilaccedilatildeo de Alto Fluxo por
Cacircnula Nasal diminui a taxa de intubaccedilatildeo e internaccedilatildeo em
UTIA BVA grave eacute um fator de risco para o desenvolvimento de
Asma
Email alfonsoimunevidacombr
PALIMIZUMABE
ANTICORPO MONOCLONAL ESPECIacuteFICO CONTRA VSR
Prematuros com IG lt 29 semanas ateacute 1 ano de idade
Prematuros de 29 a 32 semanas ateacute 6 meses de idade
Cardiopatas ou portadores de doenccedila pulmonar crocircnica ateacute 2 anos
de idade desde que em tratamento cliacutenico para essas condiccedilotildees nos
uacuteltimos seis meses
Prematuros de 32 a 35 semanas ateacute seis meses de vida desde que
apresentem dois ou mais fatores de risco crianccedila institucionalizada
irmatildeo em idade escolar poluiccedilatildeo ambiental doenccedilas
neuromusculares e anomalias congecircnitas de vias aeacutereas Sociedade Brasileira de Pediatria Sociedade Brasileira de
Imunizaccedilotildees
PALIMIZUMABE
ANTICORPO MONOCLONAL ESPECIacuteFICO CONTRA VSR
DOSE 15 mgkg de peso
VIA Intramuscular
NUacuteMERO DE DOSES 5
MESES Marccedilo a Setembro Sociedade Brasileira de Pediatria Sociedade Brasileira de
Imunizaccedilotildees
TRATAMENTO
OXIGENOTERAPIA
TRATAMENTO DE SUPORTE
BRONCODILATADOR INALATOacuteRIO
CORTICOacuteIDE SISTEcircMICO OU INALATOacuteRIO
FISIOTERAPIA RESPIRATOacuteRIA
EPINEFRINA INALATOacuteRIA
SOLUCcedilAtildeO HIPERTOcircNICA INALATOacuteRIA
HELIOX
VENTILACcedilAtildeO NAtildeO INVASIVA
VENTILACcedilAtildeO COM ALTO FLUXO POR CAcircNULA NASAL
APESAR DO AUMENTO DE ARTIGOS NA
LITERATURA SOBRE AS OPCcedilOtildeES DE
TRATAMENTO A SUPLEMENTACcedilAtildeO DE
OXIGEcircNIO CONTINUA SENDO O ASPECTO
MAIS IMPORTANTE DA TERAPEcircUTICA PARA
BRONQUIOLITE Da Dalt L - Early Hum Dev 2013 Jun
OXIGENOTERAPIA
OXIGENOTERAPIA
RECOMENDACcedilAtildeO
Suplementaccedilatildeo de Oxigecircnio eacute indicada se a Saturaccedilatildeo de
Oxigecircnio estiver abaixo de 90 em lactentes previamente
saudaacuteveis
Pode ser utilizada a Oximetria de Pulso
American Academy of Pediatrics - Pediatrics 2006
Da Dalt L - Early Hum Dev 2013 Jun
TRATAMENTO DE SUPORTE
ASPIRACcedilAtildeO NASAL - aumenta a permeabilidade das vias aeacutereas e melhora
a ingesta oral Natildeo haacute evidecircncia da eficaacutecia da Aspiraccedilatildeo Nasofariacutengea
HIDRATACcedilAtildeO - muito importante nas crianccedilas com dificuldade de se
alimentar
ALIMENTACcedilAtildeO - para os casos leves orientar dieta fracionada e
manutenccedilatildeo do aleitamento materno Para casos moderados ou graves
optar por via endovenosa ou sonda nasogaacutestrica
Bronchodilators for bronchiolitis
28 estudos incluindo 1912 crianccedilas com BVA atendidas na emergecircncia ou
internadas comparando o uso de broncodilatadores inalatoacuterios com placeboA
utilizaccedilatildeo de Broncodilatadores inalatoacuteriosNatildeo melhorou a saturaccedilatildeo de
oxigecircnioNatildeo reduziu a taxa de internaccedilotildeesNatildeo reduziu a duraccedilatildeo da
internaccedilatildeoEm alguns estudos demonstrou melhora nos sintomas
CONCLUSAtildeO BRONCODILATADORES INALATOacuteRIOS NAtildeO MELHORAM A
SATURACcedilAtildeO DE OXIGEcircNIO NAtildeO DIMINUEM A TAXA DE INTERNACcedilAtildeO E
NAtildeO REDUZEM A NA DURACcedilAtildeO DA MESMA
Gadomski AM - Cochrane Database Syst Rev
2010
BRONCODILATADORES
RECOMENDACcedilAtildeO
Broncodilatadores beta-adreneacutergicos e alfa-adreneacutergicos natildeo devem
ser utilizados de rotina
Broncodilatadores beta-adreneacutergicos (Albuterol Salbutamol) podem
ser testados e devem ser continuados apenas se for verificada uma
resposta positiva
Anticolineacutergicos natildeo demonstraram alterar o curso da BVA natildeo
havendo justificativa para sua utilizaccedilatildeo American Academy of Pediatrics - Pediatrics 2006
Glucocorticoids for acute viral bronchiolitis in
infants and young children
17 estudos incluindo 2596 crianccedilas com BVA atendidas na emergecircncia ou
internadas comparando o uso de corticosteroacuteides inalatoacuterios ou sistecircmicos com
placeboA utilizaccedilatildeo de CorticoacuteideNatildeo reduziu a taxa de internaccedilotildeesNatildeo reduziu
a duraccedilatildeo da internaccedilatildeoNatildeo alterou a gravidade da evoluccedilatildeo os sintomas ou a
funccedilatildeo pulmonar
CONCLUSAtildeO AS EVIDEcircNCIAS ATUAIS NAtildeO DEMONSTRAM UM EFEITO
CLIacuteNICO RELEVANTE DA UTILIZACcedilAtildeO DE CORTICOacuteIDES SISTEcircMICOS OU
INALATOacuteRIOS NA TAXA DE INTERNACcedilAtildeO OU NA DURACcedilAtildeO DA MESMA
Fernandes RM - Cochrane Database Syst Rev 2013
Jun
CORTICOSTEROacuteIDES
RECOMENDACcedilAtildeO
Corticosteroacuteides Sistecircmicos natildeo devem ser utilizados de rotina
Corticosteroacuteides Inalatoacuterios natildeo devem ser utilizados de rotina
American Academy of Pediatrics - Pediatrics 2006
Revisatildeo dos artigos que compararam a realizaccedilatildeo ou natildeo de fisioterapia
respiratoacuteria para pacientes com BVA
Selecionados 9 estudos incluindo 891 pacientesNatildeo houve diferenccedila em relaccedilatildeo
agrave
Gravidade da evoluccedilatildeo
Duraccedilatildeo da internaccedilatildeo
Utilizaccedilatildeo de oxigecircnio
CONCLUSAtildeO A FISIOTERAPIA RESPIRATOacuteRIA NAtildeO DIMINUI A GRAVIDADE
DA DOENCcedilA O TEMPO DE INTERNACcedilAtildeO OU A UTILIZACcedilAtildeO DE OXIGENIO
Roque I Figuls M - Cochrane Database Syst Rev
2012
Chest Physiotherapy for Acute Bronchiolitis in
paediatric patients between 0 and 24 months old
FISIOTERAPIA RESPIRATOacuteRIA
RECOMENDACcedilAtildeO
Fisioterapia Respiratoacuteria natildeo deve ser indicada de rotina
American Academy of Pediatrics - Pediatrics 2006
Epinephrine for bronchiolitis
Avaliaccedilatildeo de 19 estudos randomizados (2256 pacientes) comparando o uso de
inalaccedilatildeo de Epinefrina com placebo ou outra intervenccedilatildeo
Para pacientes natildeo internados a Epinefrina foi superior ao placebo em evitar a
internaccedilatildeo no primeiro dia mas natildeo no seacutetimo dia
Natildeo houve diferenccedila no dia 1 ou 7 em relaccedilatildeo agrave utilizaccedilatildeo de broncodilatadores
Para pacientes internados natildeo houve diferenccedila na duraccedilatildeo da internaccedilatildeo
CONCLUSAtildeO A INALACcedilAtildeO COM EPINEFRINA DEMONSTROU
SUPERIORIDADE EM RELACcedilAtildeO AO PLACEBO NAS PRIMEIRAS 24 HORAS
NAgraveO HOUVE BENEFIacuteCIOS EM RELACcedilAtildeO AO TEMPO DE INTERNACcedilAtildeO
HARTLING L - Cochrane Database Syst Rev
2011
Estudo multicecircntrico duplo cego comparando inalaccedilatildeo com adrenalina e soluccedilatildeo
salina em 404 pacientes com bronquiolite moderada a graveNatildeo houve diferenccedila
em relaccedilatildeo agrave
Duraccedilatildeo da Internaccedilatildeo
Utilizaccedilatildeo de oxigecircnio
Necessidade de suporte ventilatoacuterio
Melhora do escore cliacutenico
Skjerven- N Engl J Med 2013 Jun
CONCLUSAtildeO A UTILIZACcedilAtildeO DE ADRENALINA INALATOacuteRIA NAtildeO FOI
SUPERIOR A INALACcedilAtildeO COM SOLUCcedilAtildeO SALINA
Skjerven- N Engl J Med 2013 Jun
Nebulized hypertonic saline solution for acute
bronchiolitis in infants
Avaliaccedilatildeo de 4 estudos randomizados comparando o uso de inalaccedilatildeo de Soluccedilatildeo
Salina Hiertocircnica a 3 com placebo
Incluiacutedos 254 lactentes com BVA 189 internados e 65 ambulatoriais
Pacientes tratados com salina hipertocircnica
Menor tempo de internaccedilatildeo (-094 dias - p=00006)
Melhor escore cliacutenico (p = 0003)
Natildeo houve efeitos adversos
CONCLUSAtildeO A INALACcedilAtildeO COM SALINA HIPERTOcircNICA PODE REDUZIR A
DURACcedilAtildeO DA INTERNACcedilAtildeO E MELHORAR O ESCORE CLIacuteNICO DE
LACTENTES COM BVA ZHANG L - Cochrane Database Syst Rev
2008
Revisatildeo dos artigos que avaliaram crianccedilas internadas em UTI por BVA e que
receberam inalaccedilotildees com Heliox
Selecionados 4 estudos incluindo 84 pacientes
Os pacientes que receberam inalaccedilotildees com Heliox tiveram melhor Escore cliacutenico na
primeira hora de tratamento quando comparados aos que receberam ar ou O2
(p=0006)
Natildeo houve diferenccedila em relaccedilatildeo agrave
Necessidade de Intubaccedilatildeo
Tempo de Ventilaccedilatildeo Mecacircnica
Duraccedilatildeo da internaccedilatildeo na UTI Liet JM- Cochrane Database Syst Rev
2010
Heliox inhalation therapy for bronchiolitis in
infants
Estudos prospectivo randiomizado com lactentes lt 6 meses internados em UTI
por infecccedilatildeo grave por VSR
Um grupo recebeu CPAP nasal (6 cm H2)) e o grupo controle recebeu O2 por
umidificador aquecido
Apoacutes 6 horas o grupo que recebeu CPAP nasal apresentou
Maior melhora do Escore Cliacutenico (p=003)
Maior melhora do Esforccedilo Respiratoacuterio (p=004)
CONCLUSAtildeO O CPAP NASAL RAPIDAMENTE MELHORA O ESCORE
CLIacuteNICO E DIMINUI O ESFORCcedilO RESPIRATOacuteRIO Mileacutesi C- Pediatr Pulmonol 2013
Branco - Controle Preto - CPAP nasal
Mileacutesi C- Pediatr Pulmonol 2013
Estudo com 520 crianccedilas internadas com BVA em UTI pediaacutetrica de 2000 a 2009
776 necessitaram Suporte Ventilatoacuterio
Destes 714 tentaram Ventilaccedilatildeo natildeo-invasiva antes da intubaccedilatildeo
832 destes pacientes natildeo necessitaram Intubaccedilatildeo
Ao longo dos anos aumentou a utilizacatildeo de VNI (28 ano) e diminuiu a taxa
de intubaccedilatildeo (19 ano)
Os pacientes em VNI titeram uma diminuiccedilatildeo no tempo de internaccedilatildeo
comparados aos pacientes que foram intubados (238 dias X 519 dias)
Ganu SS - Intensive Care Med 2012
Ganu SS - Intensive Care Med 2012
CONCLUSAtildeO A VENTILACcedilAtildeO NAtilde0-INVASIVA FOI BEM SUCEDIDA NA
MAIORIA DOS PACIENTES E REDUZIU O TEMPO DE INTERNACcedilAtildeO PELA
METADE
Ganu SS - Intensive Care Med 2012
Ventilaccedilatildeo Natildeo-Invasiva
Ventilaccedilatildeo Invasiva
Objetivo Determinar se a introduccedilatildeo de Ventilaccedilatildeo de Alto Fluxo por Cacircnula Nasal
(HFNC) diminuiu a taxa de intubaccedilatildeo em pacientes internados com BVA na UTI
MEacuteTODO estudo retrospectivo comparando a evoluccedilatildeo dos pacientes antes e
apoacutes a introduccedilatildeo da HFNC
RESULATDOS apoacutes a introduccedilatildeo da HFNC 9 dos pacientes internados em UTI
necessitaram intubaccedilatildeo contra 23 antes dessa terapia (p=0043) diminuiccedilatildeo de
68
Apoacutes a introduccedilatildeo da HFNC o tempo de internaccedilatildeo em UTI caiu de 6 para 4 dias
CONCLUSAtildeO A HFNC DIMINUI A TAXA DE INTUBACcedilAtildeO E O TEMPO DE
INTERNACcedilAtildeO EM UTI
McKiernan C - J Pediatr 2010
Ventilaccedilatildeo de Alto Fluxo por Cacircnula Nasal
ANTIBIOacuteTICOS
RECOMENDACcedilAtildeO
Agentes antibacterianos devem ser utilizados em crianccedilas com
indicativos de coexistecircncia de infecccedilatildeo bacteriana
Quando presente a infecatildeo bacteriana deve ser tratada da mesma
maneira que na ausecircncia de BVA
Estudos retrospectivos e prospectivos identificaram infecccedilatildeo
bacteriana secundaacuteria em 0 a 12 dos pacientes American Academy of Pediatrics - Pediatrics 2006
232 lactentes internados por BVA
227 realizaram Radiografia de Toacuterax
624 - Distensatildeo ou espessamento das paredes brocircnquicas
199 - Opacidade focal
177 - Atelectasia
A radiografia de Toacuterax levou agrave prescriccedilatildeo de antibioacuteticos em 6 dos pacientes
(26) e ao diagnoacutestico de malformaccedilatildeo vascular em 1 paciente (04)
Carsin A - Arch Pediatr 2012
35 pacientes (154) realizaram uma segunda Radiografia de Toacuterax
629 - Pneumonia eou Atelectasia
171 dos pacienets teve a conduta modificada em funccedilatildeo da Radiografia
CONCLUSAtildeO A RADIOGRAFIA DE TOacuteRAX CONTRIBUI PARCIALMENTE
PARA O TRATAMENTO POR OUTRO LADO Eacute UacuteTIL QUANDO O PACIENTE
NAtildeO APRESENTA A MELHORA ESPERADA OU QUANDO O QUADRO Eacute
GARVE A INDICACcedilAtildeO DE RADIOGRAFIA DE TOacuteRAX PARA BVA DEVE SER
FEITA CASO A CASO
Carsin A - Arch Pediatr 2012
Comparaccedilatildeo da conduta antes e apoacutes a publicaccedilatildeo do Consenso Americano no
Tratamento da Bronquiolite
Natildeo houve reduccedilatildeo da utilizaccedilatildeo de
Broncodilatadores (536 vs 542 P = 091)
Corticoacuteides Sistecircmicos (219 vs 178 P = 031)
Antibioacuteticos (336 vs 297 P = 051)
Houve reduccedilatildeo na realizaccedilatildeo de Radiografias de Toacuterax (653 vs 486 P =
0005)
Johnson LW - Pediatrics 2013 Mar
Natildeo houve necessidade de internaccedilatildeo em UTI nos pacientes que fizeram O2
domiciliar
A taxa de internaccedilatildeo por BVA caiu de 40 para 31
CONCLUSAtildeO A OXIGENOTERAPIA DOMICILIAR Eacute UMA FORMA EFETIVA DE
DIMINUIR A TAXA DE INTERNACcedilAtildeO POR BVA
Halstead S - Pediatrics
2012
A BRONQUIOLITE VIRAL AGUDA
AUMENTA O RISCO DA CRIANCcedilA
DESENVOLVER ASMA
Adolescent asthma after rhinovirus and
respiratory syncytial virus bronchiolitis
Questionaacuterio enviado a 96 pacientes com idade meacutedia de 165 anos
hospitalizados antes dos 2 anos de idade por BVA por VSR ou
Rinoviacuterus
A partir do qusetionaacuterio foi realizado um acompanhamento
prospectivo
Comparaccedilatildeo da ocorrecircncia de Asma nesse grupo com grupo
controle
Diagnoacutestico meacutedico de Asma
30 dos pacientes com antecedente de BVA
5 dos pacientes do grupo controle
CONCLUSAtildeO PACIENTES INTERNADOS POR BVA POR VSR OU
RINOVIacuteRUS ANTES DOS 2 ANOS DE IDADE TEM MAIOR RISCO DE
APRESENTAR ASMA ENTRE 15 E 18 ANOS DO QUE A POPULACcedilAtildeO
GERAL
Ruotsalainen M - Pediatr Pulmonol 2013 Jul (IN PRESS)
James KM - JACI 2013 Jul (IN PRESS)
Beigelman A - Curr Opin Allergy Clin Immunol 2013
BVA na infacircncia eacute um fator de risco para
sibilacircncia persistente e Asma
Se a associaccedilatildeo entre BVA e Asma subsequente
eacute causal ou reflexo de uma predisposiccedilatildeo
provavelmente depende de fatores do hospedeiro
e efeitos especiacutefico dos viacuterus
Trenholme AA - Ped Pulmol 2012
94 pacientes avaliados um ano apoacutes internaccedilatildeo por BVA grave
Desfechos avaliados
Tosse crocircnica - 30
Asculta alterada - 32
Rx Toacuterax alterado - 62
3 desfechos alterados - 11
2 desfechos alterados - 71
Koponen P - JACI 2013
Portadores do alelo G na posiccedilatildeo -1082 do gene IL-10 apresentam proteccedilatildeo
contra desenvolvimento de Asma apoacutes BVA
Genes com Polimorfismos associados agrave sibilacircncia persistente apoacutes BVA por
VSR
IL-8 IL-19 IL-20 IL-13 IFNG RANTES Drysdale SB - Acta Paediatrica
2012
CONCLUSOtildeES
A BVA apresenta uma enorme relevacircncia em relaccedilatildeo agrave
morbidade nos primeiros 2 anos de vida
As manifestaccedilotildees cliacutenicas e a evoluccedilatildeo apresentam muita
variabilidade
O diagnoacutestico eacute cliacutenico natildeo sendo necessaacuterios exames
subsidiaacuterios
Prematuridade tabagismo passivo baixa idade ausecircncia de
aleitamento materno doenccedila pulmonar crocircnica e cardiopatia
congecircnita satildeo fatores de risco bem definidos
Existem polimorfismos geneacuteticos que estatildeo associados a
maior gravidade
CONCLUSOtildeES
Ainda existe controveacutersia em relaccedilatildeo a se o tipo de viacuterus e a
coinfecccedilatildeo viral se relacionam com a gravidade
O Palimizumabe deve ser indicado nos grupos de risco
A oxigenoterapia eacute o fator principal no tratamento
Os broncodilatadores podem ser tentados mas soacute devem
ser continuados se houver uma resposta satisfatoacuteria
Natildeo devem ser usados corticoides sistecircmicos ou inalatoacuterios
CONCLUSOtildeES
A Fisioterapia respiratoacuteria natildeo apresenta benefiacutecio
comprovado
A inalaccedilatildeo com soluccedilatildeo salina hipertocircnica melhora os
sintomas e diminui a taxa de internaccedilatildeo
A Ventilaccedilatildeoo Natildeo Invasiva pode contribuir para a diminuiccedilatildeo
da necessidade de intubaccedilatildeoA Ventilaccedilatildeo de Alto Fluxo por
Cacircnula Nasal diminui a taxa de intubaccedilatildeo e internaccedilatildeo em
UTIA BVA grave eacute um fator de risco para o desenvolvimento de
Asma
Email alfonsoimunevidacombr
PALIMIZUMABE
ANTICORPO MONOCLONAL ESPECIacuteFICO CONTRA VSR
DOSE 15 mgkg de peso
VIA Intramuscular
NUacuteMERO DE DOSES 5
MESES Marccedilo a Setembro Sociedade Brasileira de Pediatria Sociedade Brasileira de
Imunizaccedilotildees
TRATAMENTO
OXIGENOTERAPIA
TRATAMENTO DE SUPORTE
BRONCODILATADOR INALATOacuteRIO
CORTICOacuteIDE SISTEcircMICO OU INALATOacuteRIO
FISIOTERAPIA RESPIRATOacuteRIA
EPINEFRINA INALATOacuteRIA
SOLUCcedilAtildeO HIPERTOcircNICA INALATOacuteRIA
HELIOX
VENTILACcedilAtildeO NAtildeO INVASIVA
VENTILACcedilAtildeO COM ALTO FLUXO POR CAcircNULA NASAL
APESAR DO AUMENTO DE ARTIGOS NA
LITERATURA SOBRE AS OPCcedilOtildeES DE
TRATAMENTO A SUPLEMENTACcedilAtildeO DE
OXIGEcircNIO CONTINUA SENDO O ASPECTO
MAIS IMPORTANTE DA TERAPEcircUTICA PARA
BRONQUIOLITE Da Dalt L - Early Hum Dev 2013 Jun
OXIGENOTERAPIA
OXIGENOTERAPIA
RECOMENDACcedilAtildeO
Suplementaccedilatildeo de Oxigecircnio eacute indicada se a Saturaccedilatildeo de
Oxigecircnio estiver abaixo de 90 em lactentes previamente
saudaacuteveis
Pode ser utilizada a Oximetria de Pulso
American Academy of Pediatrics - Pediatrics 2006
Da Dalt L - Early Hum Dev 2013 Jun
TRATAMENTO DE SUPORTE
ASPIRACcedilAtildeO NASAL - aumenta a permeabilidade das vias aeacutereas e melhora
a ingesta oral Natildeo haacute evidecircncia da eficaacutecia da Aspiraccedilatildeo Nasofariacutengea
HIDRATACcedilAtildeO - muito importante nas crianccedilas com dificuldade de se
alimentar
ALIMENTACcedilAtildeO - para os casos leves orientar dieta fracionada e
manutenccedilatildeo do aleitamento materno Para casos moderados ou graves
optar por via endovenosa ou sonda nasogaacutestrica
Bronchodilators for bronchiolitis
28 estudos incluindo 1912 crianccedilas com BVA atendidas na emergecircncia ou
internadas comparando o uso de broncodilatadores inalatoacuterios com placeboA
utilizaccedilatildeo de Broncodilatadores inalatoacuteriosNatildeo melhorou a saturaccedilatildeo de
oxigecircnioNatildeo reduziu a taxa de internaccedilotildeesNatildeo reduziu a duraccedilatildeo da
internaccedilatildeoEm alguns estudos demonstrou melhora nos sintomas
CONCLUSAtildeO BRONCODILATADORES INALATOacuteRIOS NAtildeO MELHORAM A
SATURACcedilAtildeO DE OXIGEcircNIO NAtildeO DIMINUEM A TAXA DE INTERNACcedilAtildeO E
NAtildeO REDUZEM A NA DURACcedilAtildeO DA MESMA
Gadomski AM - Cochrane Database Syst Rev
2010
BRONCODILATADORES
RECOMENDACcedilAtildeO
Broncodilatadores beta-adreneacutergicos e alfa-adreneacutergicos natildeo devem
ser utilizados de rotina
Broncodilatadores beta-adreneacutergicos (Albuterol Salbutamol) podem
ser testados e devem ser continuados apenas se for verificada uma
resposta positiva
Anticolineacutergicos natildeo demonstraram alterar o curso da BVA natildeo
havendo justificativa para sua utilizaccedilatildeo American Academy of Pediatrics - Pediatrics 2006
Glucocorticoids for acute viral bronchiolitis in
infants and young children
17 estudos incluindo 2596 crianccedilas com BVA atendidas na emergecircncia ou
internadas comparando o uso de corticosteroacuteides inalatoacuterios ou sistecircmicos com
placeboA utilizaccedilatildeo de CorticoacuteideNatildeo reduziu a taxa de internaccedilotildeesNatildeo reduziu
a duraccedilatildeo da internaccedilatildeoNatildeo alterou a gravidade da evoluccedilatildeo os sintomas ou a
funccedilatildeo pulmonar
CONCLUSAtildeO AS EVIDEcircNCIAS ATUAIS NAtildeO DEMONSTRAM UM EFEITO
CLIacuteNICO RELEVANTE DA UTILIZACcedilAtildeO DE CORTICOacuteIDES SISTEcircMICOS OU
INALATOacuteRIOS NA TAXA DE INTERNACcedilAtildeO OU NA DURACcedilAtildeO DA MESMA
Fernandes RM - Cochrane Database Syst Rev 2013
Jun
CORTICOSTEROacuteIDES
RECOMENDACcedilAtildeO
Corticosteroacuteides Sistecircmicos natildeo devem ser utilizados de rotina
Corticosteroacuteides Inalatoacuterios natildeo devem ser utilizados de rotina
American Academy of Pediatrics - Pediatrics 2006
Revisatildeo dos artigos que compararam a realizaccedilatildeo ou natildeo de fisioterapia
respiratoacuteria para pacientes com BVA
Selecionados 9 estudos incluindo 891 pacientesNatildeo houve diferenccedila em relaccedilatildeo
agrave
Gravidade da evoluccedilatildeo
Duraccedilatildeo da internaccedilatildeo
Utilizaccedilatildeo de oxigecircnio
CONCLUSAtildeO A FISIOTERAPIA RESPIRATOacuteRIA NAtildeO DIMINUI A GRAVIDADE
DA DOENCcedilA O TEMPO DE INTERNACcedilAtildeO OU A UTILIZACcedilAtildeO DE OXIGENIO
Roque I Figuls M - Cochrane Database Syst Rev
2012
Chest Physiotherapy for Acute Bronchiolitis in
paediatric patients between 0 and 24 months old
FISIOTERAPIA RESPIRATOacuteRIA
RECOMENDACcedilAtildeO
Fisioterapia Respiratoacuteria natildeo deve ser indicada de rotina
American Academy of Pediatrics - Pediatrics 2006
Epinephrine for bronchiolitis
Avaliaccedilatildeo de 19 estudos randomizados (2256 pacientes) comparando o uso de
inalaccedilatildeo de Epinefrina com placebo ou outra intervenccedilatildeo
Para pacientes natildeo internados a Epinefrina foi superior ao placebo em evitar a
internaccedilatildeo no primeiro dia mas natildeo no seacutetimo dia
Natildeo houve diferenccedila no dia 1 ou 7 em relaccedilatildeo agrave utilizaccedilatildeo de broncodilatadores
Para pacientes internados natildeo houve diferenccedila na duraccedilatildeo da internaccedilatildeo
CONCLUSAtildeO A INALACcedilAtildeO COM EPINEFRINA DEMONSTROU
SUPERIORIDADE EM RELACcedilAtildeO AO PLACEBO NAS PRIMEIRAS 24 HORAS
NAgraveO HOUVE BENEFIacuteCIOS EM RELACcedilAtildeO AO TEMPO DE INTERNACcedilAtildeO
HARTLING L - Cochrane Database Syst Rev
2011
Estudo multicecircntrico duplo cego comparando inalaccedilatildeo com adrenalina e soluccedilatildeo
salina em 404 pacientes com bronquiolite moderada a graveNatildeo houve diferenccedila
em relaccedilatildeo agrave
Duraccedilatildeo da Internaccedilatildeo
Utilizaccedilatildeo de oxigecircnio
Necessidade de suporte ventilatoacuterio
Melhora do escore cliacutenico
Skjerven- N Engl J Med 2013 Jun
CONCLUSAtildeO A UTILIZACcedilAtildeO DE ADRENALINA INALATOacuteRIA NAtildeO FOI
SUPERIOR A INALACcedilAtildeO COM SOLUCcedilAtildeO SALINA
Skjerven- N Engl J Med 2013 Jun
Nebulized hypertonic saline solution for acute
bronchiolitis in infants
Avaliaccedilatildeo de 4 estudos randomizados comparando o uso de inalaccedilatildeo de Soluccedilatildeo
Salina Hiertocircnica a 3 com placebo
Incluiacutedos 254 lactentes com BVA 189 internados e 65 ambulatoriais
Pacientes tratados com salina hipertocircnica
Menor tempo de internaccedilatildeo (-094 dias - p=00006)
Melhor escore cliacutenico (p = 0003)
Natildeo houve efeitos adversos
CONCLUSAtildeO A INALACcedilAtildeO COM SALINA HIPERTOcircNICA PODE REDUZIR A
DURACcedilAtildeO DA INTERNACcedilAtildeO E MELHORAR O ESCORE CLIacuteNICO DE
LACTENTES COM BVA ZHANG L - Cochrane Database Syst Rev
2008
Revisatildeo dos artigos que avaliaram crianccedilas internadas em UTI por BVA e que
receberam inalaccedilotildees com Heliox
Selecionados 4 estudos incluindo 84 pacientes
Os pacientes que receberam inalaccedilotildees com Heliox tiveram melhor Escore cliacutenico na
primeira hora de tratamento quando comparados aos que receberam ar ou O2
(p=0006)
Natildeo houve diferenccedila em relaccedilatildeo agrave
Necessidade de Intubaccedilatildeo
Tempo de Ventilaccedilatildeo Mecacircnica
Duraccedilatildeo da internaccedilatildeo na UTI Liet JM- Cochrane Database Syst Rev
2010
Heliox inhalation therapy for bronchiolitis in
infants
Estudos prospectivo randiomizado com lactentes lt 6 meses internados em UTI
por infecccedilatildeo grave por VSR
Um grupo recebeu CPAP nasal (6 cm H2)) e o grupo controle recebeu O2 por
umidificador aquecido
Apoacutes 6 horas o grupo que recebeu CPAP nasal apresentou
Maior melhora do Escore Cliacutenico (p=003)
Maior melhora do Esforccedilo Respiratoacuterio (p=004)
CONCLUSAtildeO O CPAP NASAL RAPIDAMENTE MELHORA O ESCORE
CLIacuteNICO E DIMINUI O ESFORCcedilO RESPIRATOacuteRIO Mileacutesi C- Pediatr Pulmonol 2013
Branco - Controle Preto - CPAP nasal
Mileacutesi C- Pediatr Pulmonol 2013
Estudo com 520 crianccedilas internadas com BVA em UTI pediaacutetrica de 2000 a 2009
776 necessitaram Suporte Ventilatoacuterio
Destes 714 tentaram Ventilaccedilatildeo natildeo-invasiva antes da intubaccedilatildeo
832 destes pacientes natildeo necessitaram Intubaccedilatildeo
Ao longo dos anos aumentou a utilizacatildeo de VNI (28 ano) e diminuiu a taxa
de intubaccedilatildeo (19 ano)
Os pacientes em VNI titeram uma diminuiccedilatildeo no tempo de internaccedilatildeo
comparados aos pacientes que foram intubados (238 dias X 519 dias)
Ganu SS - Intensive Care Med 2012
Ganu SS - Intensive Care Med 2012
CONCLUSAtildeO A VENTILACcedilAtildeO NAtilde0-INVASIVA FOI BEM SUCEDIDA NA
MAIORIA DOS PACIENTES E REDUZIU O TEMPO DE INTERNACcedilAtildeO PELA
METADE
Ganu SS - Intensive Care Med 2012
Ventilaccedilatildeo Natildeo-Invasiva
Ventilaccedilatildeo Invasiva
Objetivo Determinar se a introduccedilatildeo de Ventilaccedilatildeo de Alto Fluxo por Cacircnula Nasal
(HFNC) diminuiu a taxa de intubaccedilatildeo em pacientes internados com BVA na UTI
MEacuteTODO estudo retrospectivo comparando a evoluccedilatildeo dos pacientes antes e
apoacutes a introduccedilatildeo da HFNC
RESULATDOS apoacutes a introduccedilatildeo da HFNC 9 dos pacientes internados em UTI
necessitaram intubaccedilatildeo contra 23 antes dessa terapia (p=0043) diminuiccedilatildeo de
68
Apoacutes a introduccedilatildeo da HFNC o tempo de internaccedilatildeo em UTI caiu de 6 para 4 dias
CONCLUSAtildeO A HFNC DIMINUI A TAXA DE INTUBACcedilAtildeO E O TEMPO DE
INTERNACcedilAtildeO EM UTI
McKiernan C - J Pediatr 2010
Ventilaccedilatildeo de Alto Fluxo por Cacircnula Nasal
ANTIBIOacuteTICOS
RECOMENDACcedilAtildeO
Agentes antibacterianos devem ser utilizados em crianccedilas com
indicativos de coexistecircncia de infecccedilatildeo bacteriana
Quando presente a infecatildeo bacteriana deve ser tratada da mesma
maneira que na ausecircncia de BVA
Estudos retrospectivos e prospectivos identificaram infecccedilatildeo
bacteriana secundaacuteria em 0 a 12 dos pacientes American Academy of Pediatrics - Pediatrics 2006
232 lactentes internados por BVA
227 realizaram Radiografia de Toacuterax
624 - Distensatildeo ou espessamento das paredes brocircnquicas
199 - Opacidade focal
177 - Atelectasia
A radiografia de Toacuterax levou agrave prescriccedilatildeo de antibioacuteticos em 6 dos pacientes
(26) e ao diagnoacutestico de malformaccedilatildeo vascular em 1 paciente (04)
Carsin A - Arch Pediatr 2012
35 pacientes (154) realizaram uma segunda Radiografia de Toacuterax
629 - Pneumonia eou Atelectasia
171 dos pacienets teve a conduta modificada em funccedilatildeo da Radiografia
CONCLUSAtildeO A RADIOGRAFIA DE TOacuteRAX CONTRIBUI PARCIALMENTE
PARA O TRATAMENTO POR OUTRO LADO Eacute UacuteTIL QUANDO O PACIENTE
NAtildeO APRESENTA A MELHORA ESPERADA OU QUANDO O QUADRO Eacute
GARVE A INDICACcedilAtildeO DE RADIOGRAFIA DE TOacuteRAX PARA BVA DEVE SER
FEITA CASO A CASO
Carsin A - Arch Pediatr 2012
Comparaccedilatildeo da conduta antes e apoacutes a publicaccedilatildeo do Consenso Americano no
Tratamento da Bronquiolite
Natildeo houve reduccedilatildeo da utilizaccedilatildeo de
Broncodilatadores (536 vs 542 P = 091)
Corticoacuteides Sistecircmicos (219 vs 178 P = 031)
Antibioacuteticos (336 vs 297 P = 051)
Houve reduccedilatildeo na realizaccedilatildeo de Radiografias de Toacuterax (653 vs 486 P =
0005)
Johnson LW - Pediatrics 2013 Mar
Natildeo houve necessidade de internaccedilatildeo em UTI nos pacientes que fizeram O2
domiciliar
A taxa de internaccedilatildeo por BVA caiu de 40 para 31
CONCLUSAtildeO A OXIGENOTERAPIA DOMICILIAR Eacute UMA FORMA EFETIVA DE
DIMINUIR A TAXA DE INTERNACcedilAtildeO POR BVA
Halstead S - Pediatrics
2012
A BRONQUIOLITE VIRAL AGUDA
AUMENTA O RISCO DA CRIANCcedilA
DESENVOLVER ASMA
Adolescent asthma after rhinovirus and
respiratory syncytial virus bronchiolitis
Questionaacuterio enviado a 96 pacientes com idade meacutedia de 165 anos
hospitalizados antes dos 2 anos de idade por BVA por VSR ou
Rinoviacuterus
A partir do qusetionaacuterio foi realizado um acompanhamento
prospectivo
Comparaccedilatildeo da ocorrecircncia de Asma nesse grupo com grupo
controle
Diagnoacutestico meacutedico de Asma
30 dos pacientes com antecedente de BVA
5 dos pacientes do grupo controle
CONCLUSAtildeO PACIENTES INTERNADOS POR BVA POR VSR OU
RINOVIacuteRUS ANTES DOS 2 ANOS DE IDADE TEM MAIOR RISCO DE
APRESENTAR ASMA ENTRE 15 E 18 ANOS DO QUE A POPULACcedilAtildeO
GERAL
Ruotsalainen M - Pediatr Pulmonol 2013 Jul (IN PRESS)
James KM - JACI 2013 Jul (IN PRESS)
Beigelman A - Curr Opin Allergy Clin Immunol 2013
BVA na infacircncia eacute um fator de risco para
sibilacircncia persistente e Asma
Se a associaccedilatildeo entre BVA e Asma subsequente
eacute causal ou reflexo de uma predisposiccedilatildeo
provavelmente depende de fatores do hospedeiro
e efeitos especiacutefico dos viacuterus
Trenholme AA - Ped Pulmol 2012
94 pacientes avaliados um ano apoacutes internaccedilatildeo por BVA grave
Desfechos avaliados
Tosse crocircnica - 30
Asculta alterada - 32
Rx Toacuterax alterado - 62
3 desfechos alterados - 11
2 desfechos alterados - 71
Koponen P - JACI 2013
Portadores do alelo G na posiccedilatildeo -1082 do gene IL-10 apresentam proteccedilatildeo
contra desenvolvimento de Asma apoacutes BVA
Genes com Polimorfismos associados agrave sibilacircncia persistente apoacutes BVA por
VSR
IL-8 IL-19 IL-20 IL-13 IFNG RANTES Drysdale SB - Acta Paediatrica
2012
CONCLUSOtildeES
A BVA apresenta uma enorme relevacircncia em relaccedilatildeo agrave
morbidade nos primeiros 2 anos de vida
As manifestaccedilotildees cliacutenicas e a evoluccedilatildeo apresentam muita
variabilidade
O diagnoacutestico eacute cliacutenico natildeo sendo necessaacuterios exames
subsidiaacuterios
Prematuridade tabagismo passivo baixa idade ausecircncia de
aleitamento materno doenccedila pulmonar crocircnica e cardiopatia
congecircnita satildeo fatores de risco bem definidos
Existem polimorfismos geneacuteticos que estatildeo associados a
maior gravidade
CONCLUSOtildeES
Ainda existe controveacutersia em relaccedilatildeo a se o tipo de viacuterus e a
coinfecccedilatildeo viral se relacionam com a gravidade
O Palimizumabe deve ser indicado nos grupos de risco
A oxigenoterapia eacute o fator principal no tratamento
Os broncodilatadores podem ser tentados mas soacute devem
ser continuados se houver uma resposta satisfatoacuteria
Natildeo devem ser usados corticoides sistecircmicos ou inalatoacuterios
CONCLUSOtildeES
A Fisioterapia respiratoacuteria natildeo apresenta benefiacutecio
comprovado
A inalaccedilatildeo com soluccedilatildeo salina hipertocircnica melhora os
sintomas e diminui a taxa de internaccedilatildeo
A Ventilaccedilatildeoo Natildeo Invasiva pode contribuir para a diminuiccedilatildeo
da necessidade de intubaccedilatildeoA Ventilaccedilatildeo de Alto Fluxo por
Cacircnula Nasal diminui a taxa de intubaccedilatildeo e internaccedilatildeo em
UTIA BVA grave eacute um fator de risco para o desenvolvimento de
Asma
Email alfonsoimunevidacombr
TRATAMENTO
OXIGENOTERAPIA
TRATAMENTO DE SUPORTE
BRONCODILATADOR INALATOacuteRIO
CORTICOacuteIDE SISTEcircMICO OU INALATOacuteRIO
FISIOTERAPIA RESPIRATOacuteRIA
EPINEFRINA INALATOacuteRIA
SOLUCcedilAtildeO HIPERTOcircNICA INALATOacuteRIA
HELIOX
VENTILACcedilAtildeO NAtildeO INVASIVA
VENTILACcedilAtildeO COM ALTO FLUXO POR CAcircNULA NASAL
APESAR DO AUMENTO DE ARTIGOS NA
LITERATURA SOBRE AS OPCcedilOtildeES DE
TRATAMENTO A SUPLEMENTACcedilAtildeO DE
OXIGEcircNIO CONTINUA SENDO O ASPECTO
MAIS IMPORTANTE DA TERAPEcircUTICA PARA
BRONQUIOLITE Da Dalt L - Early Hum Dev 2013 Jun
OXIGENOTERAPIA
OXIGENOTERAPIA
RECOMENDACcedilAtildeO
Suplementaccedilatildeo de Oxigecircnio eacute indicada se a Saturaccedilatildeo de
Oxigecircnio estiver abaixo de 90 em lactentes previamente
saudaacuteveis
Pode ser utilizada a Oximetria de Pulso
American Academy of Pediatrics - Pediatrics 2006
Da Dalt L - Early Hum Dev 2013 Jun
TRATAMENTO DE SUPORTE
ASPIRACcedilAtildeO NASAL - aumenta a permeabilidade das vias aeacutereas e melhora
a ingesta oral Natildeo haacute evidecircncia da eficaacutecia da Aspiraccedilatildeo Nasofariacutengea
HIDRATACcedilAtildeO - muito importante nas crianccedilas com dificuldade de se
alimentar
ALIMENTACcedilAtildeO - para os casos leves orientar dieta fracionada e
manutenccedilatildeo do aleitamento materno Para casos moderados ou graves
optar por via endovenosa ou sonda nasogaacutestrica
Bronchodilators for bronchiolitis
28 estudos incluindo 1912 crianccedilas com BVA atendidas na emergecircncia ou
internadas comparando o uso de broncodilatadores inalatoacuterios com placeboA
utilizaccedilatildeo de Broncodilatadores inalatoacuteriosNatildeo melhorou a saturaccedilatildeo de
oxigecircnioNatildeo reduziu a taxa de internaccedilotildeesNatildeo reduziu a duraccedilatildeo da
internaccedilatildeoEm alguns estudos demonstrou melhora nos sintomas
CONCLUSAtildeO BRONCODILATADORES INALATOacuteRIOS NAtildeO MELHORAM A
SATURACcedilAtildeO DE OXIGEcircNIO NAtildeO DIMINUEM A TAXA DE INTERNACcedilAtildeO E
NAtildeO REDUZEM A NA DURACcedilAtildeO DA MESMA
Gadomski AM - Cochrane Database Syst Rev
2010
BRONCODILATADORES
RECOMENDACcedilAtildeO
Broncodilatadores beta-adreneacutergicos e alfa-adreneacutergicos natildeo devem
ser utilizados de rotina
Broncodilatadores beta-adreneacutergicos (Albuterol Salbutamol) podem
ser testados e devem ser continuados apenas se for verificada uma
resposta positiva
Anticolineacutergicos natildeo demonstraram alterar o curso da BVA natildeo
havendo justificativa para sua utilizaccedilatildeo American Academy of Pediatrics - Pediatrics 2006
Glucocorticoids for acute viral bronchiolitis in
infants and young children
17 estudos incluindo 2596 crianccedilas com BVA atendidas na emergecircncia ou
internadas comparando o uso de corticosteroacuteides inalatoacuterios ou sistecircmicos com
placeboA utilizaccedilatildeo de CorticoacuteideNatildeo reduziu a taxa de internaccedilotildeesNatildeo reduziu
a duraccedilatildeo da internaccedilatildeoNatildeo alterou a gravidade da evoluccedilatildeo os sintomas ou a
funccedilatildeo pulmonar
CONCLUSAtildeO AS EVIDEcircNCIAS ATUAIS NAtildeO DEMONSTRAM UM EFEITO
CLIacuteNICO RELEVANTE DA UTILIZACcedilAtildeO DE CORTICOacuteIDES SISTEcircMICOS OU
INALATOacuteRIOS NA TAXA DE INTERNACcedilAtildeO OU NA DURACcedilAtildeO DA MESMA
Fernandes RM - Cochrane Database Syst Rev 2013
Jun
CORTICOSTEROacuteIDES
RECOMENDACcedilAtildeO
Corticosteroacuteides Sistecircmicos natildeo devem ser utilizados de rotina
Corticosteroacuteides Inalatoacuterios natildeo devem ser utilizados de rotina
American Academy of Pediatrics - Pediatrics 2006
Revisatildeo dos artigos que compararam a realizaccedilatildeo ou natildeo de fisioterapia
respiratoacuteria para pacientes com BVA
Selecionados 9 estudos incluindo 891 pacientesNatildeo houve diferenccedila em relaccedilatildeo
agrave
Gravidade da evoluccedilatildeo
Duraccedilatildeo da internaccedilatildeo
Utilizaccedilatildeo de oxigecircnio
CONCLUSAtildeO A FISIOTERAPIA RESPIRATOacuteRIA NAtildeO DIMINUI A GRAVIDADE
DA DOENCcedilA O TEMPO DE INTERNACcedilAtildeO OU A UTILIZACcedilAtildeO DE OXIGENIO
Roque I Figuls M - Cochrane Database Syst Rev
2012
Chest Physiotherapy for Acute Bronchiolitis in
paediatric patients between 0 and 24 months old
FISIOTERAPIA RESPIRATOacuteRIA
RECOMENDACcedilAtildeO
Fisioterapia Respiratoacuteria natildeo deve ser indicada de rotina
American Academy of Pediatrics - Pediatrics 2006
Epinephrine for bronchiolitis
Avaliaccedilatildeo de 19 estudos randomizados (2256 pacientes) comparando o uso de
inalaccedilatildeo de Epinefrina com placebo ou outra intervenccedilatildeo
Para pacientes natildeo internados a Epinefrina foi superior ao placebo em evitar a
internaccedilatildeo no primeiro dia mas natildeo no seacutetimo dia
Natildeo houve diferenccedila no dia 1 ou 7 em relaccedilatildeo agrave utilizaccedilatildeo de broncodilatadores
Para pacientes internados natildeo houve diferenccedila na duraccedilatildeo da internaccedilatildeo
CONCLUSAtildeO A INALACcedilAtildeO COM EPINEFRINA DEMONSTROU
SUPERIORIDADE EM RELACcedilAtildeO AO PLACEBO NAS PRIMEIRAS 24 HORAS
NAgraveO HOUVE BENEFIacuteCIOS EM RELACcedilAtildeO AO TEMPO DE INTERNACcedilAtildeO
HARTLING L - Cochrane Database Syst Rev
2011
Estudo multicecircntrico duplo cego comparando inalaccedilatildeo com adrenalina e soluccedilatildeo
salina em 404 pacientes com bronquiolite moderada a graveNatildeo houve diferenccedila
em relaccedilatildeo agrave
Duraccedilatildeo da Internaccedilatildeo
Utilizaccedilatildeo de oxigecircnio
Necessidade de suporte ventilatoacuterio
Melhora do escore cliacutenico
Skjerven- N Engl J Med 2013 Jun
CONCLUSAtildeO A UTILIZACcedilAtildeO DE ADRENALINA INALATOacuteRIA NAtildeO FOI
SUPERIOR A INALACcedilAtildeO COM SOLUCcedilAtildeO SALINA
Skjerven- N Engl J Med 2013 Jun
Nebulized hypertonic saline solution for acute
bronchiolitis in infants
Avaliaccedilatildeo de 4 estudos randomizados comparando o uso de inalaccedilatildeo de Soluccedilatildeo
Salina Hiertocircnica a 3 com placebo
Incluiacutedos 254 lactentes com BVA 189 internados e 65 ambulatoriais
Pacientes tratados com salina hipertocircnica
Menor tempo de internaccedilatildeo (-094 dias - p=00006)
Melhor escore cliacutenico (p = 0003)
Natildeo houve efeitos adversos
CONCLUSAtildeO A INALACcedilAtildeO COM SALINA HIPERTOcircNICA PODE REDUZIR A
DURACcedilAtildeO DA INTERNACcedilAtildeO E MELHORAR O ESCORE CLIacuteNICO DE
LACTENTES COM BVA ZHANG L - Cochrane Database Syst Rev
2008
Revisatildeo dos artigos que avaliaram crianccedilas internadas em UTI por BVA e que
receberam inalaccedilotildees com Heliox
Selecionados 4 estudos incluindo 84 pacientes
Os pacientes que receberam inalaccedilotildees com Heliox tiveram melhor Escore cliacutenico na
primeira hora de tratamento quando comparados aos que receberam ar ou O2
(p=0006)
Natildeo houve diferenccedila em relaccedilatildeo agrave
Necessidade de Intubaccedilatildeo
Tempo de Ventilaccedilatildeo Mecacircnica
Duraccedilatildeo da internaccedilatildeo na UTI Liet JM- Cochrane Database Syst Rev
2010
Heliox inhalation therapy for bronchiolitis in
infants
Estudos prospectivo randiomizado com lactentes lt 6 meses internados em UTI
por infecccedilatildeo grave por VSR
Um grupo recebeu CPAP nasal (6 cm H2)) e o grupo controle recebeu O2 por
umidificador aquecido
Apoacutes 6 horas o grupo que recebeu CPAP nasal apresentou
Maior melhora do Escore Cliacutenico (p=003)
Maior melhora do Esforccedilo Respiratoacuterio (p=004)
CONCLUSAtildeO O CPAP NASAL RAPIDAMENTE MELHORA O ESCORE
CLIacuteNICO E DIMINUI O ESFORCcedilO RESPIRATOacuteRIO Mileacutesi C- Pediatr Pulmonol 2013
Branco - Controle Preto - CPAP nasal
Mileacutesi C- Pediatr Pulmonol 2013
Estudo com 520 crianccedilas internadas com BVA em UTI pediaacutetrica de 2000 a 2009
776 necessitaram Suporte Ventilatoacuterio
Destes 714 tentaram Ventilaccedilatildeo natildeo-invasiva antes da intubaccedilatildeo
832 destes pacientes natildeo necessitaram Intubaccedilatildeo
Ao longo dos anos aumentou a utilizacatildeo de VNI (28 ano) e diminuiu a taxa
de intubaccedilatildeo (19 ano)
Os pacientes em VNI titeram uma diminuiccedilatildeo no tempo de internaccedilatildeo
comparados aos pacientes que foram intubados (238 dias X 519 dias)
Ganu SS - Intensive Care Med 2012
Ganu SS - Intensive Care Med 2012
CONCLUSAtildeO A VENTILACcedilAtildeO NAtilde0-INVASIVA FOI BEM SUCEDIDA NA
MAIORIA DOS PACIENTES E REDUZIU O TEMPO DE INTERNACcedilAtildeO PELA
METADE
Ganu SS - Intensive Care Med 2012
Ventilaccedilatildeo Natildeo-Invasiva
Ventilaccedilatildeo Invasiva
Objetivo Determinar se a introduccedilatildeo de Ventilaccedilatildeo de Alto Fluxo por Cacircnula Nasal
(HFNC) diminuiu a taxa de intubaccedilatildeo em pacientes internados com BVA na UTI
MEacuteTODO estudo retrospectivo comparando a evoluccedilatildeo dos pacientes antes e
apoacutes a introduccedilatildeo da HFNC
RESULATDOS apoacutes a introduccedilatildeo da HFNC 9 dos pacientes internados em UTI
necessitaram intubaccedilatildeo contra 23 antes dessa terapia (p=0043) diminuiccedilatildeo de
68
Apoacutes a introduccedilatildeo da HFNC o tempo de internaccedilatildeo em UTI caiu de 6 para 4 dias
CONCLUSAtildeO A HFNC DIMINUI A TAXA DE INTUBACcedilAtildeO E O TEMPO DE
INTERNACcedilAtildeO EM UTI
McKiernan C - J Pediatr 2010
Ventilaccedilatildeo de Alto Fluxo por Cacircnula Nasal
ANTIBIOacuteTICOS
RECOMENDACcedilAtildeO
Agentes antibacterianos devem ser utilizados em crianccedilas com
indicativos de coexistecircncia de infecccedilatildeo bacteriana
Quando presente a infecatildeo bacteriana deve ser tratada da mesma
maneira que na ausecircncia de BVA
Estudos retrospectivos e prospectivos identificaram infecccedilatildeo
bacteriana secundaacuteria em 0 a 12 dos pacientes American Academy of Pediatrics - Pediatrics 2006
232 lactentes internados por BVA
227 realizaram Radiografia de Toacuterax
624 - Distensatildeo ou espessamento das paredes brocircnquicas
199 - Opacidade focal
177 - Atelectasia
A radiografia de Toacuterax levou agrave prescriccedilatildeo de antibioacuteticos em 6 dos pacientes
(26) e ao diagnoacutestico de malformaccedilatildeo vascular em 1 paciente (04)
Carsin A - Arch Pediatr 2012
35 pacientes (154) realizaram uma segunda Radiografia de Toacuterax
629 - Pneumonia eou Atelectasia
171 dos pacienets teve a conduta modificada em funccedilatildeo da Radiografia
CONCLUSAtildeO A RADIOGRAFIA DE TOacuteRAX CONTRIBUI PARCIALMENTE
PARA O TRATAMENTO POR OUTRO LADO Eacute UacuteTIL QUANDO O PACIENTE
NAtildeO APRESENTA A MELHORA ESPERADA OU QUANDO O QUADRO Eacute
GARVE A INDICACcedilAtildeO DE RADIOGRAFIA DE TOacuteRAX PARA BVA DEVE SER
FEITA CASO A CASO
Carsin A - Arch Pediatr 2012
Comparaccedilatildeo da conduta antes e apoacutes a publicaccedilatildeo do Consenso Americano no
Tratamento da Bronquiolite
Natildeo houve reduccedilatildeo da utilizaccedilatildeo de
Broncodilatadores (536 vs 542 P = 091)
Corticoacuteides Sistecircmicos (219 vs 178 P = 031)
Antibioacuteticos (336 vs 297 P = 051)
Houve reduccedilatildeo na realizaccedilatildeo de Radiografias de Toacuterax (653 vs 486 P =
0005)
Johnson LW - Pediatrics 2013 Mar
Natildeo houve necessidade de internaccedilatildeo em UTI nos pacientes que fizeram O2
domiciliar
A taxa de internaccedilatildeo por BVA caiu de 40 para 31
CONCLUSAtildeO A OXIGENOTERAPIA DOMICILIAR Eacute UMA FORMA EFETIVA DE
DIMINUIR A TAXA DE INTERNACcedilAtildeO POR BVA
Halstead S - Pediatrics
2012
A BRONQUIOLITE VIRAL AGUDA
AUMENTA O RISCO DA CRIANCcedilA
DESENVOLVER ASMA
Adolescent asthma after rhinovirus and
respiratory syncytial virus bronchiolitis
Questionaacuterio enviado a 96 pacientes com idade meacutedia de 165 anos
hospitalizados antes dos 2 anos de idade por BVA por VSR ou
Rinoviacuterus
A partir do qusetionaacuterio foi realizado um acompanhamento
prospectivo
Comparaccedilatildeo da ocorrecircncia de Asma nesse grupo com grupo
controle
Diagnoacutestico meacutedico de Asma
30 dos pacientes com antecedente de BVA
5 dos pacientes do grupo controle
CONCLUSAtildeO PACIENTES INTERNADOS POR BVA POR VSR OU
RINOVIacuteRUS ANTES DOS 2 ANOS DE IDADE TEM MAIOR RISCO DE
APRESENTAR ASMA ENTRE 15 E 18 ANOS DO QUE A POPULACcedilAtildeO
GERAL
Ruotsalainen M - Pediatr Pulmonol 2013 Jul (IN PRESS)
James KM - JACI 2013 Jul (IN PRESS)
Beigelman A - Curr Opin Allergy Clin Immunol 2013
BVA na infacircncia eacute um fator de risco para
sibilacircncia persistente e Asma
Se a associaccedilatildeo entre BVA e Asma subsequente
eacute causal ou reflexo de uma predisposiccedilatildeo
provavelmente depende de fatores do hospedeiro
e efeitos especiacutefico dos viacuterus
Trenholme AA - Ped Pulmol 2012
94 pacientes avaliados um ano apoacutes internaccedilatildeo por BVA grave
Desfechos avaliados
Tosse crocircnica - 30
Asculta alterada - 32
Rx Toacuterax alterado - 62
3 desfechos alterados - 11
2 desfechos alterados - 71
Koponen P - JACI 2013
Portadores do alelo G na posiccedilatildeo -1082 do gene IL-10 apresentam proteccedilatildeo
contra desenvolvimento de Asma apoacutes BVA
Genes com Polimorfismos associados agrave sibilacircncia persistente apoacutes BVA por
VSR
IL-8 IL-19 IL-20 IL-13 IFNG RANTES Drysdale SB - Acta Paediatrica
2012
CONCLUSOtildeES
A BVA apresenta uma enorme relevacircncia em relaccedilatildeo agrave
morbidade nos primeiros 2 anos de vida
As manifestaccedilotildees cliacutenicas e a evoluccedilatildeo apresentam muita
variabilidade
O diagnoacutestico eacute cliacutenico natildeo sendo necessaacuterios exames
subsidiaacuterios
Prematuridade tabagismo passivo baixa idade ausecircncia de
aleitamento materno doenccedila pulmonar crocircnica e cardiopatia
congecircnita satildeo fatores de risco bem definidos
Existem polimorfismos geneacuteticos que estatildeo associados a
maior gravidade
CONCLUSOtildeES
Ainda existe controveacutersia em relaccedilatildeo a se o tipo de viacuterus e a
coinfecccedilatildeo viral se relacionam com a gravidade
O Palimizumabe deve ser indicado nos grupos de risco
A oxigenoterapia eacute o fator principal no tratamento
Os broncodilatadores podem ser tentados mas soacute devem
ser continuados se houver uma resposta satisfatoacuteria
Natildeo devem ser usados corticoides sistecircmicos ou inalatoacuterios
CONCLUSOtildeES
A Fisioterapia respiratoacuteria natildeo apresenta benefiacutecio
comprovado
A inalaccedilatildeo com soluccedilatildeo salina hipertocircnica melhora os
sintomas e diminui a taxa de internaccedilatildeo
A Ventilaccedilatildeoo Natildeo Invasiva pode contribuir para a diminuiccedilatildeo
da necessidade de intubaccedilatildeoA Ventilaccedilatildeo de Alto Fluxo por
Cacircnula Nasal diminui a taxa de intubaccedilatildeo e internaccedilatildeo em
UTIA BVA grave eacute um fator de risco para o desenvolvimento de
Asma
Email alfonsoimunevidacombr
APESAR DO AUMENTO DE ARTIGOS NA
LITERATURA SOBRE AS OPCcedilOtildeES DE
TRATAMENTO A SUPLEMENTACcedilAtildeO DE
OXIGEcircNIO CONTINUA SENDO O ASPECTO
MAIS IMPORTANTE DA TERAPEcircUTICA PARA
BRONQUIOLITE Da Dalt L - Early Hum Dev 2013 Jun
OXIGENOTERAPIA
OXIGENOTERAPIA
RECOMENDACcedilAtildeO
Suplementaccedilatildeo de Oxigecircnio eacute indicada se a Saturaccedilatildeo de
Oxigecircnio estiver abaixo de 90 em lactentes previamente
saudaacuteveis
Pode ser utilizada a Oximetria de Pulso
American Academy of Pediatrics - Pediatrics 2006
Da Dalt L - Early Hum Dev 2013 Jun
TRATAMENTO DE SUPORTE
ASPIRACcedilAtildeO NASAL - aumenta a permeabilidade das vias aeacutereas e melhora
a ingesta oral Natildeo haacute evidecircncia da eficaacutecia da Aspiraccedilatildeo Nasofariacutengea
HIDRATACcedilAtildeO - muito importante nas crianccedilas com dificuldade de se
alimentar
ALIMENTACcedilAtildeO - para os casos leves orientar dieta fracionada e
manutenccedilatildeo do aleitamento materno Para casos moderados ou graves
optar por via endovenosa ou sonda nasogaacutestrica
Bronchodilators for bronchiolitis
28 estudos incluindo 1912 crianccedilas com BVA atendidas na emergecircncia ou
internadas comparando o uso de broncodilatadores inalatoacuterios com placeboA
utilizaccedilatildeo de Broncodilatadores inalatoacuteriosNatildeo melhorou a saturaccedilatildeo de
oxigecircnioNatildeo reduziu a taxa de internaccedilotildeesNatildeo reduziu a duraccedilatildeo da
internaccedilatildeoEm alguns estudos demonstrou melhora nos sintomas
CONCLUSAtildeO BRONCODILATADORES INALATOacuteRIOS NAtildeO MELHORAM A
SATURACcedilAtildeO DE OXIGEcircNIO NAtildeO DIMINUEM A TAXA DE INTERNACcedilAtildeO E
NAtildeO REDUZEM A NA DURACcedilAtildeO DA MESMA
Gadomski AM - Cochrane Database Syst Rev
2010
BRONCODILATADORES
RECOMENDACcedilAtildeO
Broncodilatadores beta-adreneacutergicos e alfa-adreneacutergicos natildeo devem
ser utilizados de rotina
Broncodilatadores beta-adreneacutergicos (Albuterol Salbutamol) podem
ser testados e devem ser continuados apenas se for verificada uma
resposta positiva
Anticolineacutergicos natildeo demonstraram alterar o curso da BVA natildeo
havendo justificativa para sua utilizaccedilatildeo American Academy of Pediatrics - Pediatrics 2006
Glucocorticoids for acute viral bronchiolitis in
infants and young children
17 estudos incluindo 2596 crianccedilas com BVA atendidas na emergecircncia ou
internadas comparando o uso de corticosteroacuteides inalatoacuterios ou sistecircmicos com
placeboA utilizaccedilatildeo de CorticoacuteideNatildeo reduziu a taxa de internaccedilotildeesNatildeo reduziu
a duraccedilatildeo da internaccedilatildeoNatildeo alterou a gravidade da evoluccedilatildeo os sintomas ou a
funccedilatildeo pulmonar
CONCLUSAtildeO AS EVIDEcircNCIAS ATUAIS NAtildeO DEMONSTRAM UM EFEITO
CLIacuteNICO RELEVANTE DA UTILIZACcedilAtildeO DE CORTICOacuteIDES SISTEcircMICOS OU
INALATOacuteRIOS NA TAXA DE INTERNACcedilAtildeO OU NA DURACcedilAtildeO DA MESMA
Fernandes RM - Cochrane Database Syst Rev 2013
Jun
CORTICOSTEROacuteIDES
RECOMENDACcedilAtildeO
Corticosteroacuteides Sistecircmicos natildeo devem ser utilizados de rotina
Corticosteroacuteides Inalatoacuterios natildeo devem ser utilizados de rotina
American Academy of Pediatrics - Pediatrics 2006
Revisatildeo dos artigos que compararam a realizaccedilatildeo ou natildeo de fisioterapia
respiratoacuteria para pacientes com BVA
Selecionados 9 estudos incluindo 891 pacientesNatildeo houve diferenccedila em relaccedilatildeo
agrave
Gravidade da evoluccedilatildeo
Duraccedilatildeo da internaccedilatildeo
Utilizaccedilatildeo de oxigecircnio
CONCLUSAtildeO A FISIOTERAPIA RESPIRATOacuteRIA NAtildeO DIMINUI A GRAVIDADE
DA DOENCcedilA O TEMPO DE INTERNACcedilAtildeO OU A UTILIZACcedilAtildeO DE OXIGENIO
Roque I Figuls M - Cochrane Database Syst Rev
2012
Chest Physiotherapy for Acute Bronchiolitis in
paediatric patients between 0 and 24 months old
FISIOTERAPIA RESPIRATOacuteRIA
RECOMENDACcedilAtildeO
Fisioterapia Respiratoacuteria natildeo deve ser indicada de rotina
American Academy of Pediatrics - Pediatrics 2006
Epinephrine for bronchiolitis
Avaliaccedilatildeo de 19 estudos randomizados (2256 pacientes) comparando o uso de
inalaccedilatildeo de Epinefrina com placebo ou outra intervenccedilatildeo
Para pacientes natildeo internados a Epinefrina foi superior ao placebo em evitar a
internaccedilatildeo no primeiro dia mas natildeo no seacutetimo dia
Natildeo houve diferenccedila no dia 1 ou 7 em relaccedilatildeo agrave utilizaccedilatildeo de broncodilatadores
Para pacientes internados natildeo houve diferenccedila na duraccedilatildeo da internaccedilatildeo
CONCLUSAtildeO A INALACcedilAtildeO COM EPINEFRINA DEMONSTROU
SUPERIORIDADE EM RELACcedilAtildeO AO PLACEBO NAS PRIMEIRAS 24 HORAS
NAgraveO HOUVE BENEFIacuteCIOS EM RELACcedilAtildeO AO TEMPO DE INTERNACcedilAtildeO
HARTLING L - Cochrane Database Syst Rev
2011
Estudo multicecircntrico duplo cego comparando inalaccedilatildeo com adrenalina e soluccedilatildeo
salina em 404 pacientes com bronquiolite moderada a graveNatildeo houve diferenccedila
em relaccedilatildeo agrave
Duraccedilatildeo da Internaccedilatildeo
Utilizaccedilatildeo de oxigecircnio
Necessidade de suporte ventilatoacuterio
Melhora do escore cliacutenico
Skjerven- N Engl J Med 2013 Jun
CONCLUSAtildeO A UTILIZACcedilAtildeO DE ADRENALINA INALATOacuteRIA NAtildeO FOI
SUPERIOR A INALACcedilAtildeO COM SOLUCcedilAtildeO SALINA
Skjerven- N Engl J Med 2013 Jun
Nebulized hypertonic saline solution for acute
bronchiolitis in infants
Avaliaccedilatildeo de 4 estudos randomizados comparando o uso de inalaccedilatildeo de Soluccedilatildeo
Salina Hiertocircnica a 3 com placebo
Incluiacutedos 254 lactentes com BVA 189 internados e 65 ambulatoriais
Pacientes tratados com salina hipertocircnica
Menor tempo de internaccedilatildeo (-094 dias - p=00006)
Melhor escore cliacutenico (p = 0003)
Natildeo houve efeitos adversos
CONCLUSAtildeO A INALACcedilAtildeO COM SALINA HIPERTOcircNICA PODE REDUZIR A
DURACcedilAtildeO DA INTERNACcedilAtildeO E MELHORAR O ESCORE CLIacuteNICO DE
LACTENTES COM BVA ZHANG L - Cochrane Database Syst Rev
2008
Revisatildeo dos artigos que avaliaram crianccedilas internadas em UTI por BVA e que
receberam inalaccedilotildees com Heliox
Selecionados 4 estudos incluindo 84 pacientes
Os pacientes que receberam inalaccedilotildees com Heliox tiveram melhor Escore cliacutenico na
primeira hora de tratamento quando comparados aos que receberam ar ou O2
(p=0006)
Natildeo houve diferenccedila em relaccedilatildeo agrave
Necessidade de Intubaccedilatildeo
Tempo de Ventilaccedilatildeo Mecacircnica
Duraccedilatildeo da internaccedilatildeo na UTI Liet JM- Cochrane Database Syst Rev
2010
Heliox inhalation therapy for bronchiolitis in
infants
Estudos prospectivo randiomizado com lactentes lt 6 meses internados em UTI
por infecccedilatildeo grave por VSR
Um grupo recebeu CPAP nasal (6 cm H2)) e o grupo controle recebeu O2 por
umidificador aquecido
Apoacutes 6 horas o grupo que recebeu CPAP nasal apresentou
Maior melhora do Escore Cliacutenico (p=003)
Maior melhora do Esforccedilo Respiratoacuterio (p=004)
CONCLUSAtildeO O CPAP NASAL RAPIDAMENTE MELHORA O ESCORE
CLIacuteNICO E DIMINUI O ESFORCcedilO RESPIRATOacuteRIO Mileacutesi C- Pediatr Pulmonol 2013
Branco - Controle Preto - CPAP nasal
Mileacutesi C- Pediatr Pulmonol 2013
Estudo com 520 crianccedilas internadas com BVA em UTI pediaacutetrica de 2000 a 2009
776 necessitaram Suporte Ventilatoacuterio
Destes 714 tentaram Ventilaccedilatildeo natildeo-invasiva antes da intubaccedilatildeo
832 destes pacientes natildeo necessitaram Intubaccedilatildeo
Ao longo dos anos aumentou a utilizacatildeo de VNI (28 ano) e diminuiu a taxa
de intubaccedilatildeo (19 ano)
Os pacientes em VNI titeram uma diminuiccedilatildeo no tempo de internaccedilatildeo
comparados aos pacientes que foram intubados (238 dias X 519 dias)
Ganu SS - Intensive Care Med 2012
Ganu SS - Intensive Care Med 2012
CONCLUSAtildeO A VENTILACcedilAtildeO NAtilde0-INVASIVA FOI BEM SUCEDIDA NA
MAIORIA DOS PACIENTES E REDUZIU O TEMPO DE INTERNACcedilAtildeO PELA
METADE
Ganu SS - Intensive Care Med 2012
Ventilaccedilatildeo Natildeo-Invasiva
Ventilaccedilatildeo Invasiva
Objetivo Determinar se a introduccedilatildeo de Ventilaccedilatildeo de Alto Fluxo por Cacircnula Nasal
(HFNC) diminuiu a taxa de intubaccedilatildeo em pacientes internados com BVA na UTI
MEacuteTODO estudo retrospectivo comparando a evoluccedilatildeo dos pacientes antes e
apoacutes a introduccedilatildeo da HFNC
RESULATDOS apoacutes a introduccedilatildeo da HFNC 9 dos pacientes internados em UTI
necessitaram intubaccedilatildeo contra 23 antes dessa terapia (p=0043) diminuiccedilatildeo de
68
Apoacutes a introduccedilatildeo da HFNC o tempo de internaccedilatildeo em UTI caiu de 6 para 4 dias
CONCLUSAtildeO A HFNC DIMINUI A TAXA DE INTUBACcedilAtildeO E O TEMPO DE
INTERNACcedilAtildeO EM UTI
McKiernan C - J Pediatr 2010
Ventilaccedilatildeo de Alto Fluxo por Cacircnula Nasal
ANTIBIOacuteTICOS
RECOMENDACcedilAtildeO
Agentes antibacterianos devem ser utilizados em crianccedilas com
indicativos de coexistecircncia de infecccedilatildeo bacteriana
Quando presente a infecatildeo bacteriana deve ser tratada da mesma
maneira que na ausecircncia de BVA
Estudos retrospectivos e prospectivos identificaram infecccedilatildeo
bacteriana secundaacuteria em 0 a 12 dos pacientes American Academy of Pediatrics - Pediatrics 2006
232 lactentes internados por BVA
227 realizaram Radiografia de Toacuterax
624 - Distensatildeo ou espessamento das paredes brocircnquicas
199 - Opacidade focal
177 - Atelectasia
A radiografia de Toacuterax levou agrave prescriccedilatildeo de antibioacuteticos em 6 dos pacientes
(26) e ao diagnoacutestico de malformaccedilatildeo vascular em 1 paciente (04)
Carsin A - Arch Pediatr 2012
35 pacientes (154) realizaram uma segunda Radiografia de Toacuterax
629 - Pneumonia eou Atelectasia
171 dos pacienets teve a conduta modificada em funccedilatildeo da Radiografia
CONCLUSAtildeO A RADIOGRAFIA DE TOacuteRAX CONTRIBUI PARCIALMENTE
PARA O TRATAMENTO POR OUTRO LADO Eacute UacuteTIL QUANDO O PACIENTE
NAtildeO APRESENTA A MELHORA ESPERADA OU QUANDO O QUADRO Eacute
GARVE A INDICACcedilAtildeO DE RADIOGRAFIA DE TOacuteRAX PARA BVA DEVE SER
FEITA CASO A CASO
Carsin A - Arch Pediatr 2012
Comparaccedilatildeo da conduta antes e apoacutes a publicaccedilatildeo do Consenso Americano no
Tratamento da Bronquiolite
Natildeo houve reduccedilatildeo da utilizaccedilatildeo de
Broncodilatadores (536 vs 542 P = 091)
Corticoacuteides Sistecircmicos (219 vs 178 P = 031)
Antibioacuteticos (336 vs 297 P = 051)
Houve reduccedilatildeo na realizaccedilatildeo de Radiografias de Toacuterax (653 vs 486 P =
0005)
Johnson LW - Pediatrics 2013 Mar
Natildeo houve necessidade de internaccedilatildeo em UTI nos pacientes que fizeram O2
domiciliar
A taxa de internaccedilatildeo por BVA caiu de 40 para 31
CONCLUSAtildeO A OXIGENOTERAPIA DOMICILIAR Eacute UMA FORMA EFETIVA DE
DIMINUIR A TAXA DE INTERNACcedilAtildeO POR BVA
Halstead S - Pediatrics
2012
A BRONQUIOLITE VIRAL AGUDA
AUMENTA O RISCO DA CRIANCcedilA
DESENVOLVER ASMA
Adolescent asthma after rhinovirus and
respiratory syncytial virus bronchiolitis
Questionaacuterio enviado a 96 pacientes com idade meacutedia de 165 anos
hospitalizados antes dos 2 anos de idade por BVA por VSR ou
Rinoviacuterus
A partir do qusetionaacuterio foi realizado um acompanhamento
prospectivo
Comparaccedilatildeo da ocorrecircncia de Asma nesse grupo com grupo
controle
Diagnoacutestico meacutedico de Asma
30 dos pacientes com antecedente de BVA
5 dos pacientes do grupo controle
CONCLUSAtildeO PACIENTES INTERNADOS POR BVA POR VSR OU
RINOVIacuteRUS ANTES DOS 2 ANOS DE IDADE TEM MAIOR RISCO DE
APRESENTAR ASMA ENTRE 15 E 18 ANOS DO QUE A POPULACcedilAtildeO
GERAL
Ruotsalainen M - Pediatr Pulmonol 2013 Jul (IN PRESS)
James KM - JACI 2013 Jul (IN PRESS)
Beigelman A - Curr Opin Allergy Clin Immunol 2013
BVA na infacircncia eacute um fator de risco para
sibilacircncia persistente e Asma
Se a associaccedilatildeo entre BVA e Asma subsequente
eacute causal ou reflexo de uma predisposiccedilatildeo
provavelmente depende de fatores do hospedeiro
e efeitos especiacutefico dos viacuterus
Trenholme AA - Ped Pulmol 2012
94 pacientes avaliados um ano apoacutes internaccedilatildeo por BVA grave
Desfechos avaliados
Tosse crocircnica - 30
Asculta alterada - 32
Rx Toacuterax alterado - 62
3 desfechos alterados - 11
2 desfechos alterados - 71
Koponen P - JACI 2013
Portadores do alelo G na posiccedilatildeo -1082 do gene IL-10 apresentam proteccedilatildeo
contra desenvolvimento de Asma apoacutes BVA
Genes com Polimorfismos associados agrave sibilacircncia persistente apoacutes BVA por
VSR
IL-8 IL-19 IL-20 IL-13 IFNG RANTES Drysdale SB - Acta Paediatrica
2012
CONCLUSOtildeES
A BVA apresenta uma enorme relevacircncia em relaccedilatildeo agrave
morbidade nos primeiros 2 anos de vida
As manifestaccedilotildees cliacutenicas e a evoluccedilatildeo apresentam muita
variabilidade
O diagnoacutestico eacute cliacutenico natildeo sendo necessaacuterios exames
subsidiaacuterios
Prematuridade tabagismo passivo baixa idade ausecircncia de
aleitamento materno doenccedila pulmonar crocircnica e cardiopatia
congecircnita satildeo fatores de risco bem definidos
Existem polimorfismos geneacuteticos que estatildeo associados a
maior gravidade
CONCLUSOtildeES
Ainda existe controveacutersia em relaccedilatildeo a se o tipo de viacuterus e a
coinfecccedilatildeo viral se relacionam com a gravidade
O Palimizumabe deve ser indicado nos grupos de risco
A oxigenoterapia eacute o fator principal no tratamento
Os broncodilatadores podem ser tentados mas soacute devem
ser continuados se houver uma resposta satisfatoacuteria
Natildeo devem ser usados corticoides sistecircmicos ou inalatoacuterios
CONCLUSOtildeES
A Fisioterapia respiratoacuteria natildeo apresenta benefiacutecio
comprovado
A inalaccedilatildeo com soluccedilatildeo salina hipertocircnica melhora os
sintomas e diminui a taxa de internaccedilatildeo
A Ventilaccedilatildeoo Natildeo Invasiva pode contribuir para a diminuiccedilatildeo
da necessidade de intubaccedilatildeoA Ventilaccedilatildeo de Alto Fluxo por
Cacircnula Nasal diminui a taxa de intubaccedilatildeo e internaccedilatildeo em
UTIA BVA grave eacute um fator de risco para o desenvolvimento de
Asma
Email alfonsoimunevidacombr
OXIGENOTERAPIA
RECOMENDACcedilAtildeO
Suplementaccedilatildeo de Oxigecircnio eacute indicada se a Saturaccedilatildeo de
Oxigecircnio estiver abaixo de 90 em lactentes previamente
saudaacuteveis
Pode ser utilizada a Oximetria de Pulso
American Academy of Pediatrics - Pediatrics 2006
Da Dalt L - Early Hum Dev 2013 Jun
TRATAMENTO DE SUPORTE
ASPIRACcedilAtildeO NASAL - aumenta a permeabilidade das vias aeacutereas e melhora
a ingesta oral Natildeo haacute evidecircncia da eficaacutecia da Aspiraccedilatildeo Nasofariacutengea
HIDRATACcedilAtildeO - muito importante nas crianccedilas com dificuldade de se
alimentar
ALIMENTACcedilAtildeO - para os casos leves orientar dieta fracionada e
manutenccedilatildeo do aleitamento materno Para casos moderados ou graves
optar por via endovenosa ou sonda nasogaacutestrica
Bronchodilators for bronchiolitis
28 estudos incluindo 1912 crianccedilas com BVA atendidas na emergecircncia ou
internadas comparando o uso de broncodilatadores inalatoacuterios com placeboA
utilizaccedilatildeo de Broncodilatadores inalatoacuteriosNatildeo melhorou a saturaccedilatildeo de
oxigecircnioNatildeo reduziu a taxa de internaccedilotildeesNatildeo reduziu a duraccedilatildeo da
internaccedilatildeoEm alguns estudos demonstrou melhora nos sintomas
CONCLUSAtildeO BRONCODILATADORES INALATOacuteRIOS NAtildeO MELHORAM A
SATURACcedilAtildeO DE OXIGEcircNIO NAtildeO DIMINUEM A TAXA DE INTERNACcedilAtildeO E
NAtildeO REDUZEM A NA DURACcedilAtildeO DA MESMA
Gadomski AM - Cochrane Database Syst Rev
2010
BRONCODILATADORES
RECOMENDACcedilAtildeO
Broncodilatadores beta-adreneacutergicos e alfa-adreneacutergicos natildeo devem
ser utilizados de rotina
Broncodilatadores beta-adreneacutergicos (Albuterol Salbutamol) podem
ser testados e devem ser continuados apenas se for verificada uma
resposta positiva
Anticolineacutergicos natildeo demonstraram alterar o curso da BVA natildeo
havendo justificativa para sua utilizaccedilatildeo American Academy of Pediatrics - Pediatrics 2006
Glucocorticoids for acute viral bronchiolitis in
infants and young children
17 estudos incluindo 2596 crianccedilas com BVA atendidas na emergecircncia ou
internadas comparando o uso de corticosteroacuteides inalatoacuterios ou sistecircmicos com
placeboA utilizaccedilatildeo de CorticoacuteideNatildeo reduziu a taxa de internaccedilotildeesNatildeo reduziu
a duraccedilatildeo da internaccedilatildeoNatildeo alterou a gravidade da evoluccedilatildeo os sintomas ou a
funccedilatildeo pulmonar
CONCLUSAtildeO AS EVIDEcircNCIAS ATUAIS NAtildeO DEMONSTRAM UM EFEITO
CLIacuteNICO RELEVANTE DA UTILIZACcedilAtildeO DE CORTICOacuteIDES SISTEcircMICOS OU
INALATOacuteRIOS NA TAXA DE INTERNACcedilAtildeO OU NA DURACcedilAtildeO DA MESMA
Fernandes RM - Cochrane Database Syst Rev 2013
Jun
CORTICOSTEROacuteIDES
RECOMENDACcedilAtildeO
Corticosteroacuteides Sistecircmicos natildeo devem ser utilizados de rotina
Corticosteroacuteides Inalatoacuterios natildeo devem ser utilizados de rotina
American Academy of Pediatrics - Pediatrics 2006
Revisatildeo dos artigos que compararam a realizaccedilatildeo ou natildeo de fisioterapia
respiratoacuteria para pacientes com BVA
Selecionados 9 estudos incluindo 891 pacientesNatildeo houve diferenccedila em relaccedilatildeo
agrave
Gravidade da evoluccedilatildeo
Duraccedilatildeo da internaccedilatildeo
Utilizaccedilatildeo de oxigecircnio
CONCLUSAtildeO A FISIOTERAPIA RESPIRATOacuteRIA NAtildeO DIMINUI A GRAVIDADE
DA DOENCcedilA O TEMPO DE INTERNACcedilAtildeO OU A UTILIZACcedilAtildeO DE OXIGENIO
Roque I Figuls M - Cochrane Database Syst Rev
2012
Chest Physiotherapy for Acute Bronchiolitis in
paediatric patients between 0 and 24 months old
FISIOTERAPIA RESPIRATOacuteRIA
RECOMENDACcedilAtildeO
Fisioterapia Respiratoacuteria natildeo deve ser indicada de rotina
American Academy of Pediatrics - Pediatrics 2006
Epinephrine for bronchiolitis
Avaliaccedilatildeo de 19 estudos randomizados (2256 pacientes) comparando o uso de
inalaccedilatildeo de Epinefrina com placebo ou outra intervenccedilatildeo
Para pacientes natildeo internados a Epinefrina foi superior ao placebo em evitar a
internaccedilatildeo no primeiro dia mas natildeo no seacutetimo dia
Natildeo houve diferenccedila no dia 1 ou 7 em relaccedilatildeo agrave utilizaccedilatildeo de broncodilatadores
Para pacientes internados natildeo houve diferenccedila na duraccedilatildeo da internaccedilatildeo
CONCLUSAtildeO A INALACcedilAtildeO COM EPINEFRINA DEMONSTROU
SUPERIORIDADE EM RELACcedilAtildeO AO PLACEBO NAS PRIMEIRAS 24 HORAS
NAgraveO HOUVE BENEFIacuteCIOS EM RELACcedilAtildeO AO TEMPO DE INTERNACcedilAtildeO
HARTLING L - Cochrane Database Syst Rev
2011
Estudo multicecircntrico duplo cego comparando inalaccedilatildeo com adrenalina e soluccedilatildeo
salina em 404 pacientes com bronquiolite moderada a graveNatildeo houve diferenccedila
em relaccedilatildeo agrave
Duraccedilatildeo da Internaccedilatildeo
Utilizaccedilatildeo de oxigecircnio
Necessidade de suporte ventilatoacuterio
Melhora do escore cliacutenico
Skjerven- N Engl J Med 2013 Jun
CONCLUSAtildeO A UTILIZACcedilAtildeO DE ADRENALINA INALATOacuteRIA NAtildeO FOI
SUPERIOR A INALACcedilAtildeO COM SOLUCcedilAtildeO SALINA
Skjerven- N Engl J Med 2013 Jun
Nebulized hypertonic saline solution for acute
bronchiolitis in infants
Avaliaccedilatildeo de 4 estudos randomizados comparando o uso de inalaccedilatildeo de Soluccedilatildeo
Salina Hiertocircnica a 3 com placebo
Incluiacutedos 254 lactentes com BVA 189 internados e 65 ambulatoriais
Pacientes tratados com salina hipertocircnica
Menor tempo de internaccedilatildeo (-094 dias - p=00006)
Melhor escore cliacutenico (p = 0003)
Natildeo houve efeitos adversos
CONCLUSAtildeO A INALACcedilAtildeO COM SALINA HIPERTOcircNICA PODE REDUZIR A
DURACcedilAtildeO DA INTERNACcedilAtildeO E MELHORAR O ESCORE CLIacuteNICO DE
LACTENTES COM BVA ZHANG L - Cochrane Database Syst Rev
2008
Revisatildeo dos artigos que avaliaram crianccedilas internadas em UTI por BVA e que
receberam inalaccedilotildees com Heliox
Selecionados 4 estudos incluindo 84 pacientes
Os pacientes que receberam inalaccedilotildees com Heliox tiveram melhor Escore cliacutenico na
primeira hora de tratamento quando comparados aos que receberam ar ou O2
(p=0006)
Natildeo houve diferenccedila em relaccedilatildeo agrave
Necessidade de Intubaccedilatildeo
Tempo de Ventilaccedilatildeo Mecacircnica
Duraccedilatildeo da internaccedilatildeo na UTI Liet JM- Cochrane Database Syst Rev
2010
Heliox inhalation therapy for bronchiolitis in
infants
Estudos prospectivo randiomizado com lactentes lt 6 meses internados em UTI
por infecccedilatildeo grave por VSR
Um grupo recebeu CPAP nasal (6 cm H2)) e o grupo controle recebeu O2 por
umidificador aquecido
Apoacutes 6 horas o grupo que recebeu CPAP nasal apresentou
Maior melhora do Escore Cliacutenico (p=003)
Maior melhora do Esforccedilo Respiratoacuterio (p=004)
CONCLUSAtildeO O CPAP NASAL RAPIDAMENTE MELHORA O ESCORE
CLIacuteNICO E DIMINUI O ESFORCcedilO RESPIRATOacuteRIO Mileacutesi C- Pediatr Pulmonol 2013
Branco - Controle Preto - CPAP nasal
Mileacutesi C- Pediatr Pulmonol 2013
Estudo com 520 crianccedilas internadas com BVA em UTI pediaacutetrica de 2000 a 2009
776 necessitaram Suporte Ventilatoacuterio
Destes 714 tentaram Ventilaccedilatildeo natildeo-invasiva antes da intubaccedilatildeo
832 destes pacientes natildeo necessitaram Intubaccedilatildeo
Ao longo dos anos aumentou a utilizacatildeo de VNI (28 ano) e diminuiu a taxa
de intubaccedilatildeo (19 ano)
Os pacientes em VNI titeram uma diminuiccedilatildeo no tempo de internaccedilatildeo
comparados aos pacientes que foram intubados (238 dias X 519 dias)
Ganu SS - Intensive Care Med 2012
Ganu SS - Intensive Care Med 2012
CONCLUSAtildeO A VENTILACcedilAtildeO NAtilde0-INVASIVA FOI BEM SUCEDIDA NA
MAIORIA DOS PACIENTES E REDUZIU O TEMPO DE INTERNACcedilAtildeO PELA
METADE
Ganu SS - Intensive Care Med 2012
Ventilaccedilatildeo Natildeo-Invasiva
Ventilaccedilatildeo Invasiva
Objetivo Determinar se a introduccedilatildeo de Ventilaccedilatildeo de Alto Fluxo por Cacircnula Nasal
(HFNC) diminuiu a taxa de intubaccedilatildeo em pacientes internados com BVA na UTI
MEacuteTODO estudo retrospectivo comparando a evoluccedilatildeo dos pacientes antes e
apoacutes a introduccedilatildeo da HFNC
RESULATDOS apoacutes a introduccedilatildeo da HFNC 9 dos pacientes internados em UTI
necessitaram intubaccedilatildeo contra 23 antes dessa terapia (p=0043) diminuiccedilatildeo de
68
Apoacutes a introduccedilatildeo da HFNC o tempo de internaccedilatildeo em UTI caiu de 6 para 4 dias
CONCLUSAtildeO A HFNC DIMINUI A TAXA DE INTUBACcedilAtildeO E O TEMPO DE
INTERNACcedilAtildeO EM UTI
McKiernan C - J Pediatr 2010
Ventilaccedilatildeo de Alto Fluxo por Cacircnula Nasal
ANTIBIOacuteTICOS
RECOMENDACcedilAtildeO
Agentes antibacterianos devem ser utilizados em crianccedilas com
indicativos de coexistecircncia de infecccedilatildeo bacteriana
Quando presente a infecatildeo bacteriana deve ser tratada da mesma
maneira que na ausecircncia de BVA
Estudos retrospectivos e prospectivos identificaram infecccedilatildeo
bacteriana secundaacuteria em 0 a 12 dos pacientes American Academy of Pediatrics - Pediatrics 2006
232 lactentes internados por BVA
227 realizaram Radiografia de Toacuterax
624 - Distensatildeo ou espessamento das paredes brocircnquicas
199 - Opacidade focal
177 - Atelectasia
A radiografia de Toacuterax levou agrave prescriccedilatildeo de antibioacuteticos em 6 dos pacientes
(26) e ao diagnoacutestico de malformaccedilatildeo vascular em 1 paciente (04)
Carsin A - Arch Pediatr 2012
35 pacientes (154) realizaram uma segunda Radiografia de Toacuterax
629 - Pneumonia eou Atelectasia
171 dos pacienets teve a conduta modificada em funccedilatildeo da Radiografia
CONCLUSAtildeO A RADIOGRAFIA DE TOacuteRAX CONTRIBUI PARCIALMENTE
PARA O TRATAMENTO POR OUTRO LADO Eacute UacuteTIL QUANDO O PACIENTE
NAtildeO APRESENTA A MELHORA ESPERADA OU QUANDO O QUADRO Eacute
GARVE A INDICACcedilAtildeO DE RADIOGRAFIA DE TOacuteRAX PARA BVA DEVE SER
FEITA CASO A CASO
Carsin A - Arch Pediatr 2012
Comparaccedilatildeo da conduta antes e apoacutes a publicaccedilatildeo do Consenso Americano no
Tratamento da Bronquiolite
Natildeo houve reduccedilatildeo da utilizaccedilatildeo de
Broncodilatadores (536 vs 542 P = 091)
Corticoacuteides Sistecircmicos (219 vs 178 P = 031)
Antibioacuteticos (336 vs 297 P = 051)
Houve reduccedilatildeo na realizaccedilatildeo de Radiografias de Toacuterax (653 vs 486 P =
0005)
Johnson LW - Pediatrics 2013 Mar
Natildeo houve necessidade de internaccedilatildeo em UTI nos pacientes que fizeram O2
domiciliar
A taxa de internaccedilatildeo por BVA caiu de 40 para 31
CONCLUSAtildeO A OXIGENOTERAPIA DOMICILIAR Eacute UMA FORMA EFETIVA DE
DIMINUIR A TAXA DE INTERNACcedilAtildeO POR BVA
Halstead S - Pediatrics
2012
A BRONQUIOLITE VIRAL AGUDA
AUMENTA O RISCO DA CRIANCcedilA
DESENVOLVER ASMA
Adolescent asthma after rhinovirus and
respiratory syncytial virus bronchiolitis
Questionaacuterio enviado a 96 pacientes com idade meacutedia de 165 anos
hospitalizados antes dos 2 anos de idade por BVA por VSR ou
Rinoviacuterus
A partir do qusetionaacuterio foi realizado um acompanhamento
prospectivo
Comparaccedilatildeo da ocorrecircncia de Asma nesse grupo com grupo
controle
Diagnoacutestico meacutedico de Asma
30 dos pacientes com antecedente de BVA
5 dos pacientes do grupo controle
CONCLUSAtildeO PACIENTES INTERNADOS POR BVA POR VSR OU
RINOVIacuteRUS ANTES DOS 2 ANOS DE IDADE TEM MAIOR RISCO DE
APRESENTAR ASMA ENTRE 15 E 18 ANOS DO QUE A POPULACcedilAtildeO
GERAL
Ruotsalainen M - Pediatr Pulmonol 2013 Jul (IN PRESS)
James KM - JACI 2013 Jul (IN PRESS)
Beigelman A - Curr Opin Allergy Clin Immunol 2013
BVA na infacircncia eacute um fator de risco para
sibilacircncia persistente e Asma
Se a associaccedilatildeo entre BVA e Asma subsequente
eacute causal ou reflexo de uma predisposiccedilatildeo
provavelmente depende de fatores do hospedeiro
e efeitos especiacutefico dos viacuterus
Trenholme AA - Ped Pulmol 2012
94 pacientes avaliados um ano apoacutes internaccedilatildeo por BVA grave
Desfechos avaliados
Tosse crocircnica - 30
Asculta alterada - 32
Rx Toacuterax alterado - 62
3 desfechos alterados - 11
2 desfechos alterados - 71
Koponen P - JACI 2013
Portadores do alelo G na posiccedilatildeo -1082 do gene IL-10 apresentam proteccedilatildeo
contra desenvolvimento de Asma apoacutes BVA
Genes com Polimorfismos associados agrave sibilacircncia persistente apoacutes BVA por
VSR
IL-8 IL-19 IL-20 IL-13 IFNG RANTES Drysdale SB - Acta Paediatrica
2012
CONCLUSOtildeES
A BVA apresenta uma enorme relevacircncia em relaccedilatildeo agrave
morbidade nos primeiros 2 anos de vida
As manifestaccedilotildees cliacutenicas e a evoluccedilatildeo apresentam muita
variabilidade
O diagnoacutestico eacute cliacutenico natildeo sendo necessaacuterios exames
subsidiaacuterios
Prematuridade tabagismo passivo baixa idade ausecircncia de
aleitamento materno doenccedila pulmonar crocircnica e cardiopatia
congecircnita satildeo fatores de risco bem definidos
Existem polimorfismos geneacuteticos que estatildeo associados a
maior gravidade
CONCLUSOtildeES
Ainda existe controveacutersia em relaccedilatildeo a se o tipo de viacuterus e a
coinfecccedilatildeo viral se relacionam com a gravidade
O Palimizumabe deve ser indicado nos grupos de risco
A oxigenoterapia eacute o fator principal no tratamento
Os broncodilatadores podem ser tentados mas soacute devem
ser continuados se houver uma resposta satisfatoacuteria
Natildeo devem ser usados corticoides sistecircmicos ou inalatoacuterios
CONCLUSOtildeES
A Fisioterapia respiratoacuteria natildeo apresenta benefiacutecio
comprovado
A inalaccedilatildeo com soluccedilatildeo salina hipertocircnica melhora os
sintomas e diminui a taxa de internaccedilatildeo
A Ventilaccedilatildeoo Natildeo Invasiva pode contribuir para a diminuiccedilatildeo
da necessidade de intubaccedilatildeoA Ventilaccedilatildeo de Alto Fluxo por
Cacircnula Nasal diminui a taxa de intubaccedilatildeo e internaccedilatildeo em
UTIA BVA grave eacute um fator de risco para o desenvolvimento de
Asma
Email alfonsoimunevidacombr
Da Dalt L - Early Hum Dev 2013 Jun
TRATAMENTO DE SUPORTE
ASPIRACcedilAtildeO NASAL - aumenta a permeabilidade das vias aeacutereas e melhora
a ingesta oral Natildeo haacute evidecircncia da eficaacutecia da Aspiraccedilatildeo Nasofariacutengea
HIDRATACcedilAtildeO - muito importante nas crianccedilas com dificuldade de se
alimentar
ALIMENTACcedilAtildeO - para os casos leves orientar dieta fracionada e
manutenccedilatildeo do aleitamento materno Para casos moderados ou graves
optar por via endovenosa ou sonda nasogaacutestrica
Bronchodilators for bronchiolitis
28 estudos incluindo 1912 crianccedilas com BVA atendidas na emergecircncia ou
internadas comparando o uso de broncodilatadores inalatoacuterios com placeboA
utilizaccedilatildeo de Broncodilatadores inalatoacuteriosNatildeo melhorou a saturaccedilatildeo de
oxigecircnioNatildeo reduziu a taxa de internaccedilotildeesNatildeo reduziu a duraccedilatildeo da
internaccedilatildeoEm alguns estudos demonstrou melhora nos sintomas
CONCLUSAtildeO BRONCODILATADORES INALATOacuteRIOS NAtildeO MELHORAM A
SATURACcedilAtildeO DE OXIGEcircNIO NAtildeO DIMINUEM A TAXA DE INTERNACcedilAtildeO E
NAtildeO REDUZEM A NA DURACcedilAtildeO DA MESMA
Gadomski AM - Cochrane Database Syst Rev
2010
BRONCODILATADORES
RECOMENDACcedilAtildeO
Broncodilatadores beta-adreneacutergicos e alfa-adreneacutergicos natildeo devem
ser utilizados de rotina
Broncodilatadores beta-adreneacutergicos (Albuterol Salbutamol) podem
ser testados e devem ser continuados apenas se for verificada uma
resposta positiva
Anticolineacutergicos natildeo demonstraram alterar o curso da BVA natildeo
havendo justificativa para sua utilizaccedilatildeo American Academy of Pediatrics - Pediatrics 2006
Glucocorticoids for acute viral bronchiolitis in
infants and young children
17 estudos incluindo 2596 crianccedilas com BVA atendidas na emergecircncia ou
internadas comparando o uso de corticosteroacuteides inalatoacuterios ou sistecircmicos com
placeboA utilizaccedilatildeo de CorticoacuteideNatildeo reduziu a taxa de internaccedilotildeesNatildeo reduziu
a duraccedilatildeo da internaccedilatildeoNatildeo alterou a gravidade da evoluccedilatildeo os sintomas ou a
funccedilatildeo pulmonar
CONCLUSAtildeO AS EVIDEcircNCIAS ATUAIS NAtildeO DEMONSTRAM UM EFEITO
CLIacuteNICO RELEVANTE DA UTILIZACcedilAtildeO DE CORTICOacuteIDES SISTEcircMICOS OU
INALATOacuteRIOS NA TAXA DE INTERNACcedilAtildeO OU NA DURACcedilAtildeO DA MESMA
Fernandes RM - Cochrane Database Syst Rev 2013
Jun
CORTICOSTEROacuteIDES
RECOMENDACcedilAtildeO
Corticosteroacuteides Sistecircmicos natildeo devem ser utilizados de rotina
Corticosteroacuteides Inalatoacuterios natildeo devem ser utilizados de rotina
American Academy of Pediatrics - Pediatrics 2006
Revisatildeo dos artigos que compararam a realizaccedilatildeo ou natildeo de fisioterapia
respiratoacuteria para pacientes com BVA
Selecionados 9 estudos incluindo 891 pacientesNatildeo houve diferenccedila em relaccedilatildeo
agrave
Gravidade da evoluccedilatildeo
Duraccedilatildeo da internaccedilatildeo
Utilizaccedilatildeo de oxigecircnio
CONCLUSAtildeO A FISIOTERAPIA RESPIRATOacuteRIA NAtildeO DIMINUI A GRAVIDADE
DA DOENCcedilA O TEMPO DE INTERNACcedilAtildeO OU A UTILIZACcedilAtildeO DE OXIGENIO
Roque I Figuls M - Cochrane Database Syst Rev
2012
Chest Physiotherapy for Acute Bronchiolitis in
paediatric patients between 0 and 24 months old
FISIOTERAPIA RESPIRATOacuteRIA
RECOMENDACcedilAtildeO
Fisioterapia Respiratoacuteria natildeo deve ser indicada de rotina
American Academy of Pediatrics - Pediatrics 2006
Epinephrine for bronchiolitis
Avaliaccedilatildeo de 19 estudos randomizados (2256 pacientes) comparando o uso de
inalaccedilatildeo de Epinefrina com placebo ou outra intervenccedilatildeo
Para pacientes natildeo internados a Epinefrina foi superior ao placebo em evitar a
internaccedilatildeo no primeiro dia mas natildeo no seacutetimo dia
Natildeo houve diferenccedila no dia 1 ou 7 em relaccedilatildeo agrave utilizaccedilatildeo de broncodilatadores
Para pacientes internados natildeo houve diferenccedila na duraccedilatildeo da internaccedilatildeo
CONCLUSAtildeO A INALACcedilAtildeO COM EPINEFRINA DEMONSTROU
SUPERIORIDADE EM RELACcedilAtildeO AO PLACEBO NAS PRIMEIRAS 24 HORAS
NAgraveO HOUVE BENEFIacuteCIOS EM RELACcedilAtildeO AO TEMPO DE INTERNACcedilAtildeO
HARTLING L - Cochrane Database Syst Rev
2011
Estudo multicecircntrico duplo cego comparando inalaccedilatildeo com adrenalina e soluccedilatildeo
salina em 404 pacientes com bronquiolite moderada a graveNatildeo houve diferenccedila
em relaccedilatildeo agrave
Duraccedilatildeo da Internaccedilatildeo
Utilizaccedilatildeo de oxigecircnio
Necessidade de suporte ventilatoacuterio
Melhora do escore cliacutenico
Skjerven- N Engl J Med 2013 Jun
CONCLUSAtildeO A UTILIZACcedilAtildeO DE ADRENALINA INALATOacuteRIA NAtildeO FOI
SUPERIOR A INALACcedilAtildeO COM SOLUCcedilAtildeO SALINA
Skjerven- N Engl J Med 2013 Jun
Nebulized hypertonic saline solution for acute
bronchiolitis in infants
Avaliaccedilatildeo de 4 estudos randomizados comparando o uso de inalaccedilatildeo de Soluccedilatildeo
Salina Hiertocircnica a 3 com placebo
Incluiacutedos 254 lactentes com BVA 189 internados e 65 ambulatoriais
Pacientes tratados com salina hipertocircnica
Menor tempo de internaccedilatildeo (-094 dias - p=00006)
Melhor escore cliacutenico (p = 0003)
Natildeo houve efeitos adversos
CONCLUSAtildeO A INALACcedilAtildeO COM SALINA HIPERTOcircNICA PODE REDUZIR A
DURACcedilAtildeO DA INTERNACcedilAtildeO E MELHORAR O ESCORE CLIacuteNICO DE
LACTENTES COM BVA ZHANG L - Cochrane Database Syst Rev
2008
Revisatildeo dos artigos que avaliaram crianccedilas internadas em UTI por BVA e que
receberam inalaccedilotildees com Heliox
Selecionados 4 estudos incluindo 84 pacientes
Os pacientes que receberam inalaccedilotildees com Heliox tiveram melhor Escore cliacutenico na
primeira hora de tratamento quando comparados aos que receberam ar ou O2
(p=0006)
Natildeo houve diferenccedila em relaccedilatildeo agrave
Necessidade de Intubaccedilatildeo
Tempo de Ventilaccedilatildeo Mecacircnica
Duraccedilatildeo da internaccedilatildeo na UTI Liet JM- Cochrane Database Syst Rev
2010
Heliox inhalation therapy for bronchiolitis in
infants
Estudos prospectivo randiomizado com lactentes lt 6 meses internados em UTI
por infecccedilatildeo grave por VSR
Um grupo recebeu CPAP nasal (6 cm H2)) e o grupo controle recebeu O2 por
umidificador aquecido
Apoacutes 6 horas o grupo que recebeu CPAP nasal apresentou
Maior melhora do Escore Cliacutenico (p=003)
Maior melhora do Esforccedilo Respiratoacuterio (p=004)
CONCLUSAtildeO O CPAP NASAL RAPIDAMENTE MELHORA O ESCORE
CLIacuteNICO E DIMINUI O ESFORCcedilO RESPIRATOacuteRIO Mileacutesi C- Pediatr Pulmonol 2013
Branco - Controle Preto - CPAP nasal
Mileacutesi C- Pediatr Pulmonol 2013
Estudo com 520 crianccedilas internadas com BVA em UTI pediaacutetrica de 2000 a 2009
776 necessitaram Suporte Ventilatoacuterio
Destes 714 tentaram Ventilaccedilatildeo natildeo-invasiva antes da intubaccedilatildeo
832 destes pacientes natildeo necessitaram Intubaccedilatildeo
Ao longo dos anos aumentou a utilizacatildeo de VNI (28 ano) e diminuiu a taxa
de intubaccedilatildeo (19 ano)
Os pacientes em VNI titeram uma diminuiccedilatildeo no tempo de internaccedilatildeo
comparados aos pacientes que foram intubados (238 dias X 519 dias)
Ganu SS - Intensive Care Med 2012
Ganu SS - Intensive Care Med 2012
CONCLUSAtildeO A VENTILACcedilAtildeO NAtilde0-INVASIVA FOI BEM SUCEDIDA NA
MAIORIA DOS PACIENTES E REDUZIU O TEMPO DE INTERNACcedilAtildeO PELA
METADE
Ganu SS - Intensive Care Med 2012
Ventilaccedilatildeo Natildeo-Invasiva
Ventilaccedilatildeo Invasiva
Objetivo Determinar se a introduccedilatildeo de Ventilaccedilatildeo de Alto Fluxo por Cacircnula Nasal
(HFNC) diminuiu a taxa de intubaccedilatildeo em pacientes internados com BVA na UTI
MEacuteTODO estudo retrospectivo comparando a evoluccedilatildeo dos pacientes antes e
apoacutes a introduccedilatildeo da HFNC
RESULATDOS apoacutes a introduccedilatildeo da HFNC 9 dos pacientes internados em UTI
necessitaram intubaccedilatildeo contra 23 antes dessa terapia (p=0043) diminuiccedilatildeo de
68
Apoacutes a introduccedilatildeo da HFNC o tempo de internaccedilatildeo em UTI caiu de 6 para 4 dias
CONCLUSAtildeO A HFNC DIMINUI A TAXA DE INTUBACcedilAtildeO E O TEMPO DE
INTERNACcedilAtildeO EM UTI
McKiernan C - J Pediatr 2010
Ventilaccedilatildeo de Alto Fluxo por Cacircnula Nasal
ANTIBIOacuteTICOS
RECOMENDACcedilAtildeO
Agentes antibacterianos devem ser utilizados em crianccedilas com
indicativos de coexistecircncia de infecccedilatildeo bacteriana
Quando presente a infecatildeo bacteriana deve ser tratada da mesma
maneira que na ausecircncia de BVA
Estudos retrospectivos e prospectivos identificaram infecccedilatildeo
bacteriana secundaacuteria em 0 a 12 dos pacientes American Academy of Pediatrics - Pediatrics 2006
232 lactentes internados por BVA
227 realizaram Radiografia de Toacuterax
624 - Distensatildeo ou espessamento das paredes brocircnquicas
199 - Opacidade focal
177 - Atelectasia
A radiografia de Toacuterax levou agrave prescriccedilatildeo de antibioacuteticos em 6 dos pacientes
(26) e ao diagnoacutestico de malformaccedilatildeo vascular em 1 paciente (04)
Carsin A - Arch Pediatr 2012
35 pacientes (154) realizaram uma segunda Radiografia de Toacuterax
629 - Pneumonia eou Atelectasia
171 dos pacienets teve a conduta modificada em funccedilatildeo da Radiografia
CONCLUSAtildeO A RADIOGRAFIA DE TOacuteRAX CONTRIBUI PARCIALMENTE
PARA O TRATAMENTO POR OUTRO LADO Eacute UacuteTIL QUANDO O PACIENTE
NAtildeO APRESENTA A MELHORA ESPERADA OU QUANDO O QUADRO Eacute
GARVE A INDICACcedilAtildeO DE RADIOGRAFIA DE TOacuteRAX PARA BVA DEVE SER
FEITA CASO A CASO
Carsin A - Arch Pediatr 2012
Comparaccedilatildeo da conduta antes e apoacutes a publicaccedilatildeo do Consenso Americano no
Tratamento da Bronquiolite
Natildeo houve reduccedilatildeo da utilizaccedilatildeo de
Broncodilatadores (536 vs 542 P = 091)
Corticoacuteides Sistecircmicos (219 vs 178 P = 031)
Antibioacuteticos (336 vs 297 P = 051)
Houve reduccedilatildeo na realizaccedilatildeo de Radiografias de Toacuterax (653 vs 486 P =
0005)
Johnson LW - Pediatrics 2013 Mar
Natildeo houve necessidade de internaccedilatildeo em UTI nos pacientes que fizeram O2
domiciliar
A taxa de internaccedilatildeo por BVA caiu de 40 para 31
CONCLUSAtildeO A OXIGENOTERAPIA DOMICILIAR Eacute UMA FORMA EFETIVA DE
DIMINUIR A TAXA DE INTERNACcedilAtildeO POR BVA
Halstead S - Pediatrics
2012
A BRONQUIOLITE VIRAL AGUDA
AUMENTA O RISCO DA CRIANCcedilA
DESENVOLVER ASMA
Adolescent asthma after rhinovirus and
respiratory syncytial virus bronchiolitis
Questionaacuterio enviado a 96 pacientes com idade meacutedia de 165 anos
hospitalizados antes dos 2 anos de idade por BVA por VSR ou
Rinoviacuterus
A partir do qusetionaacuterio foi realizado um acompanhamento
prospectivo
Comparaccedilatildeo da ocorrecircncia de Asma nesse grupo com grupo
controle
Diagnoacutestico meacutedico de Asma
30 dos pacientes com antecedente de BVA
5 dos pacientes do grupo controle
CONCLUSAtildeO PACIENTES INTERNADOS POR BVA POR VSR OU
RINOVIacuteRUS ANTES DOS 2 ANOS DE IDADE TEM MAIOR RISCO DE
APRESENTAR ASMA ENTRE 15 E 18 ANOS DO QUE A POPULACcedilAtildeO
GERAL
Ruotsalainen M - Pediatr Pulmonol 2013 Jul (IN PRESS)
James KM - JACI 2013 Jul (IN PRESS)
Beigelman A - Curr Opin Allergy Clin Immunol 2013
BVA na infacircncia eacute um fator de risco para
sibilacircncia persistente e Asma
Se a associaccedilatildeo entre BVA e Asma subsequente
eacute causal ou reflexo de uma predisposiccedilatildeo
provavelmente depende de fatores do hospedeiro
e efeitos especiacutefico dos viacuterus
Trenholme AA - Ped Pulmol 2012
94 pacientes avaliados um ano apoacutes internaccedilatildeo por BVA grave
Desfechos avaliados
Tosse crocircnica - 30
Asculta alterada - 32
Rx Toacuterax alterado - 62
3 desfechos alterados - 11
2 desfechos alterados - 71
Koponen P - JACI 2013
Portadores do alelo G na posiccedilatildeo -1082 do gene IL-10 apresentam proteccedilatildeo
contra desenvolvimento de Asma apoacutes BVA
Genes com Polimorfismos associados agrave sibilacircncia persistente apoacutes BVA por
VSR
IL-8 IL-19 IL-20 IL-13 IFNG RANTES Drysdale SB - Acta Paediatrica
2012
CONCLUSOtildeES
A BVA apresenta uma enorme relevacircncia em relaccedilatildeo agrave
morbidade nos primeiros 2 anos de vida
As manifestaccedilotildees cliacutenicas e a evoluccedilatildeo apresentam muita
variabilidade
O diagnoacutestico eacute cliacutenico natildeo sendo necessaacuterios exames
subsidiaacuterios
Prematuridade tabagismo passivo baixa idade ausecircncia de
aleitamento materno doenccedila pulmonar crocircnica e cardiopatia
congecircnita satildeo fatores de risco bem definidos
Existem polimorfismos geneacuteticos que estatildeo associados a
maior gravidade
CONCLUSOtildeES
Ainda existe controveacutersia em relaccedilatildeo a se o tipo de viacuterus e a
coinfecccedilatildeo viral se relacionam com a gravidade
O Palimizumabe deve ser indicado nos grupos de risco
A oxigenoterapia eacute o fator principal no tratamento
Os broncodilatadores podem ser tentados mas soacute devem
ser continuados se houver uma resposta satisfatoacuteria
Natildeo devem ser usados corticoides sistecircmicos ou inalatoacuterios
CONCLUSOtildeES
A Fisioterapia respiratoacuteria natildeo apresenta benefiacutecio
comprovado
A inalaccedilatildeo com soluccedilatildeo salina hipertocircnica melhora os
sintomas e diminui a taxa de internaccedilatildeo
A Ventilaccedilatildeoo Natildeo Invasiva pode contribuir para a diminuiccedilatildeo
da necessidade de intubaccedilatildeoA Ventilaccedilatildeo de Alto Fluxo por
Cacircnula Nasal diminui a taxa de intubaccedilatildeo e internaccedilatildeo em
UTIA BVA grave eacute um fator de risco para o desenvolvimento de
Asma
Email alfonsoimunevidacombr
Bronchodilators for bronchiolitis
28 estudos incluindo 1912 crianccedilas com BVA atendidas na emergecircncia ou
internadas comparando o uso de broncodilatadores inalatoacuterios com placeboA
utilizaccedilatildeo de Broncodilatadores inalatoacuteriosNatildeo melhorou a saturaccedilatildeo de
oxigecircnioNatildeo reduziu a taxa de internaccedilotildeesNatildeo reduziu a duraccedilatildeo da
internaccedilatildeoEm alguns estudos demonstrou melhora nos sintomas
CONCLUSAtildeO BRONCODILATADORES INALATOacuteRIOS NAtildeO MELHORAM A
SATURACcedilAtildeO DE OXIGEcircNIO NAtildeO DIMINUEM A TAXA DE INTERNACcedilAtildeO E
NAtildeO REDUZEM A NA DURACcedilAtildeO DA MESMA
Gadomski AM - Cochrane Database Syst Rev
2010
BRONCODILATADORES
RECOMENDACcedilAtildeO
Broncodilatadores beta-adreneacutergicos e alfa-adreneacutergicos natildeo devem
ser utilizados de rotina
Broncodilatadores beta-adreneacutergicos (Albuterol Salbutamol) podem
ser testados e devem ser continuados apenas se for verificada uma
resposta positiva
Anticolineacutergicos natildeo demonstraram alterar o curso da BVA natildeo
havendo justificativa para sua utilizaccedilatildeo American Academy of Pediatrics - Pediatrics 2006
Glucocorticoids for acute viral bronchiolitis in
infants and young children
17 estudos incluindo 2596 crianccedilas com BVA atendidas na emergecircncia ou
internadas comparando o uso de corticosteroacuteides inalatoacuterios ou sistecircmicos com
placeboA utilizaccedilatildeo de CorticoacuteideNatildeo reduziu a taxa de internaccedilotildeesNatildeo reduziu
a duraccedilatildeo da internaccedilatildeoNatildeo alterou a gravidade da evoluccedilatildeo os sintomas ou a
funccedilatildeo pulmonar
CONCLUSAtildeO AS EVIDEcircNCIAS ATUAIS NAtildeO DEMONSTRAM UM EFEITO
CLIacuteNICO RELEVANTE DA UTILIZACcedilAtildeO DE CORTICOacuteIDES SISTEcircMICOS OU
INALATOacuteRIOS NA TAXA DE INTERNACcedilAtildeO OU NA DURACcedilAtildeO DA MESMA
Fernandes RM - Cochrane Database Syst Rev 2013
Jun
CORTICOSTEROacuteIDES
RECOMENDACcedilAtildeO
Corticosteroacuteides Sistecircmicos natildeo devem ser utilizados de rotina
Corticosteroacuteides Inalatoacuterios natildeo devem ser utilizados de rotina
American Academy of Pediatrics - Pediatrics 2006
Revisatildeo dos artigos que compararam a realizaccedilatildeo ou natildeo de fisioterapia
respiratoacuteria para pacientes com BVA
Selecionados 9 estudos incluindo 891 pacientesNatildeo houve diferenccedila em relaccedilatildeo
agrave
Gravidade da evoluccedilatildeo
Duraccedilatildeo da internaccedilatildeo
Utilizaccedilatildeo de oxigecircnio
CONCLUSAtildeO A FISIOTERAPIA RESPIRATOacuteRIA NAtildeO DIMINUI A GRAVIDADE
DA DOENCcedilA O TEMPO DE INTERNACcedilAtildeO OU A UTILIZACcedilAtildeO DE OXIGENIO
Roque I Figuls M - Cochrane Database Syst Rev
2012
Chest Physiotherapy for Acute Bronchiolitis in
paediatric patients between 0 and 24 months old
FISIOTERAPIA RESPIRATOacuteRIA
RECOMENDACcedilAtildeO
Fisioterapia Respiratoacuteria natildeo deve ser indicada de rotina
American Academy of Pediatrics - Pediatrics 2006
Epinephrine for bronchiolitis
Avaliaccedilatildeo de 19 estudos randomizados (2256 pacientes) comparando o uso de
inalaccedilatildeo de Epinefrina com placebo ou outra intervenccedilatildeo
Para pacientes natildeo internados a Epinefrina foi superior ao placebo em evitar a
internaccedilatildeo no primeiro dia mas natildeo no seacutetimo dia
Natildeo houve diferenccedila no dia 1 ou 7 em relaccedilatildeo agrave utilizaccedilatildeo de broncodilatadores
Para pacientes internados natildeo houve diferenccedila na duraccedilatildeo da internaccedilatildeo
CONCLUSAtildeO A INALACcedilAtildeO COM EPINEFRINA DEMONSTROU
SUPERIORIDADE EM RELACcedilAtildeO AO PLACEBO NAS PRIMEIRAS 24 HORAS
NAgraveO HOUVE BENEFIacuteCIOS EM RELACcedilAtildeO AO TEMPO DE INTERNACcedilAtildeO
HARTLING L - Cochrane Database Syst Rev
2011
Estudo multicecircntrico duplo cego comparando inalaccedilatildeo com adrenalina e soluccedilatildeo
salina em 404 pacientes com bronquiolite moderada a graveNatildeo houve diferenccedila
em relaccedilatildeo agrave
Duraccedilatildeo da Internaccedilatildeo
Utilizaccedilatildeo de oxigecircnio
Necessidade de suporte ventilatoacuterio
Melhora do escore cliacutenico
Skjerven- N Engl J Med 2013 Jun
CONCLUSAtildeO A UTILIZACcedilAtildeO DE ADRENALINA INALATOacuteRIA NAtildeO FOI
SUPERIOR A INALACcedilAtildeO COM SOLUCcedilAtildeO SALINA
Skjerven- N Engl J Med 2013 Jun
Nebulized hypertonic saline solution for acute
bronchiolitis in infants
Avaliaccedilatildeo de 4 estudos randomizados comparando o uso de inalaccedilatildeo de Soluccedilatildeo
Salina Hiertocircnica a 3 com placebo
Incluiacutedos 254 lactentes com BVA 189 internados e 65 ambulatoriais
Pacientes tratados com salina hipertocircnica
Menor tempo de internaccedilatildeo (-094 dias - p=00006)
Melhor escore cliacutenico (p = 0003)
Natildeo houve efeitos adversos
CONCLUSAtildeO A INALACcedilAtildeO COM SALINA HIPERTOcircNICA PODE REDUZIR A
DURACcedilAtildeO DA INTERNACcedilAtildeO E MELHORAR O ESCORE CLIacuteNICO DE
LACTENTES COM BVA ZHANG L - Cochrane Database Syst Rev
2008
Revisatildeo dos artigos que avaliaram crianccedilas internadas em UTI por BVA e que
receberam inalaccedilotildees com Heliox
Selecionados 4 estudos incluindo 84 pacientes
Os pacientes que receberam inalaccedilotildees com Heliox tiveram melhor Escore cliacutenico na
primeira hora de tratamento quando comparados aos que receberam ar ou O2
(p=0006)
Natildeo houve diferenccedila em relaccedilatildeo agrave
Necessidade de Intubaccedilatildeo
Tempo de Ventilaccedilatildeo Mecacircnica
Duraccedilatildeo da internaccedilatildeo na UTI Liet JM- Cochrane Database Syst Rev
2010
Heliox inhalation therapy for bronchiolitis in
infants
Estudos prospectivo randiomizado com lactentes lt 6 meses internados em UTI
por infecccedilatildeo grave por VSR
Um grupo recebeu CPAP nasal (6 cm H2)) e o grupo controle recebeu O2 por
umidificador aquecido
Apoacutes 6 horas o grupo que recebeu CPAP nasal apresentou
Maior melhora do Escore Cliacutenico (p=003)
Maior melhora do Esforccedilo Respiratoacuterio (p=004)
CONCLUSAtildeO O CPAP NASAL RAPIDAMENTE MELHORA O ESCORE
CLIacuteNICO E DIMINUI O ESFORCcedilO RESPIRATOacuteRIO Mileacutesi C- Pediatr Pulmonol 2013
Branco - Controle Preto - CPAP nasal
Mileacutesi C- Pediatr Pulmonol 2013
Estudo com 520 crianccedilas internadas com BVA em UTI pediaacutetrica de 2000 a 2009
776 necessitaram Suporte Ventilatoacuterio
Destes 714 tentaram Ventilaccedilatildeo natildeo-invasiva antes da intubaccedilatildeo
832 destes pacientes natildeo necessitaram Intubaccedilatildeo
Ao longo dos anos aumentou a utilizacatildeo de VNI (28 ano) e diminuiu a taxa
de intubaccedilatildeo (19 ano)
Os pacientes em VNI titeram uma diminuiccedilatildeo no tempo de internaccedilatildeo
comparados aos pacientes que foram intubados (238 dias X 519 dias)
Ganu SS - Intensive Care Med 2012
Ganu SS - Intensive Care Med 2012
CONCLUSAtildeO A VENTILACcedilAtildeO NAtilde0-INVASIVA FOI BEM SUCEDIDA NA
MAIORIA DOS PACIENTES E REDUZIU O TEMPO DE INTERNACcedilAtildeO PELA
METADE
Ganu SS - Intensive Care Med 2012
Ventilaccedilatildeo Natildeo-Invasiva
Ventilaccedilatildeo Invasiva
Objetivo Determinar se a introduccedilatildeo de Ventilaccedilatildeo de Alto Fluxo por Cacircnula Nasal
(HFNC) diminuiu a taxa de intubaccedilatildeo em pacientes internados com BVA na UTI
MEacuteTODO estudo retrospectivo comparando a evoluccedilatildeo dos pacientes antes e
apoacutes a introduccedilatildeo da HFNC
RESULATDOS apoacutes a introduccedilatildeo da HFNC 9 dos pacientes internados em UTI
necessitaram intubaccedilatildeo contra 23 antes dessa terapia (p=0043) diminuiccedilatildeo de
68
Apoacutes a introduccedilatildeo da HFNC o tempo de internaccedilatildeo em UTI caiu de 6 para 4 dias
CONCLUSAtildeO A HFNC DIMINUI A TAXA DE INTUBACcedilAtildeO E O TEMPO DE
INTERNACcedilAtildeO EM UTI
McKiernan C - J Pediatr 2010
Ventilaccedilatildeo de Alto Fluxo por Cacircnula Nasal
ANTIBIOacuteTICOS
RECOMENDACcedilAtildeO
Agentes antibacterianos devem ser utilizados em crianccedilas com
indicativos de coexistecircncia de infecccedilatildeo bacteriana
Quando presente a infecatildeo bacteriana deve ser tratada da mesma
maneira que na ausecircncia de BVA
Estudos retrospectivos e prospectivos identificaram infecccedilatildeo
bacteriana secundaacuteria em 0 a 12 dos pacientes American Academy of Pediatrics - Pediatrics 2006
232 lactentes internados por BVA
227 realizaram Radiografia de Toacuterax
624 - Distensatildeo ou espessamento das paredes brocircnquicas
199 - Opacidade focal
177 - Atelectasia
A radiografia de Toacuterax levou agrave prescriccedilatildeo de antibioacuteticos em 6 dos pacientes
(26) e ao diagnoacutestico de malformaccedilatildeo vascular em 1 paciente (04)
Carsin A - Arch Pediatr 2012
35 pacientes (154) realizaram uma segunda Radiografia de Toacuterax
629 - Pneumonia eou Atelectasia
171 dos pacienets teve a conduta modificada em funccedilatildeo da Radiografia
CONCLUSAtildeO A RADIOGRAFIA DE TOacuteRAX CONTRIBUI PARCIALMENTE
PARA O TRATAMENTO POR OUTRO LADO Eacute UacuteTIL QUANDO O PACIENTE
NAtildeO APRESENTA A MELHORA ESPERADA OU QUANDO O QUADRO Eacute
GARVE A INDICACcedilAtildeO DE RADIOGRAFIA DE TOacuteRAX PARA BVA DEVE SER
FEITA CASO A CASO
Carsin A - Arch Pediatr 2012
Comparaccedilatildeo da conduta antes e apoacutes a publicaccedilatildeo do Consenso Americano no
Tratamento da Bronquiolite
Natildeo houve reduccedilatildeo da utilizaccedilatildeo de
Broncodilatadores (536 vs 542 P = 091)
Corticoacuteides Sistecircmicos (219 vs 178 P = 031)
Antibioacuteticos (336 vs 297 P = 051)
Houve reduccedilatildeo na realizaccedilatildeo de Radiografias de Toacuterax (653 vs 486 P =
0005)
Johnson LW - Pediatrics 2013 Mar
Natildeo houve necessidade de internaccedilatildeo em UTI nos pacientes que fizeram O2
domiciliar
A taxa de internaccedilatildeo por BVA caiu de 40 para 31
CONCLUSAtildeO A OXIGENOTERAPIA DOMICILIAR Eacute UMA FORMA EFETIVA DE
DIMINUIR A TAXA DE INTERNACcedilAtildeO POR BVA
Halstead S - Pediatrics
2012
A BRONQUIOLITE VIRAL AGUDA
AUMENTA O RISCO DA CRIANCcedilA
DESENVOLVER ASMA
Adolescent asthma after rhinovirus and
respiratory syncytial virus bronchiolitis
Questionaacuterio enviado a 96 pacientes com idade meacutedia de 165 anos
hospitalizados antes dos 2 anos de idade por BVA por VSR ou
Rinoviacuterus
A partir do qusetionaacuterio foi realizado um acompanhamento
prospectivo
Comparaccedilatildeo da ocorrecircncia de Asma nesse grupo com grupo
controle
Diagnoacutestico meacutedico de Asma
30 dos pacientes com antecedente de BVA
5 dos pacientes do grupo controle
CONCLUSAtildeO PACIENTES INTERNADOS POR BVA POR VSR OU
RINOVIacuteRUS ANTES DOS 2 ANOS DE IDADE TEM MAIOR RISCO DE
APRESENTAR ASMA ENTRE 15 E 18 ANOS DO QUE A POPULACcedilAtildeO
GERAL
Ruotsalainen M - Pediatr Pulmonol 2013 Jul (IN PRESS)
James KM - JACI 2013 Jul (IN PRESS)
Beigelman A - Curr Opin Allergy Clin Immunol 2013
BVA na infacircncia eacute um fator de risco para
sibilacircncia persistente e Asma
Se a associaccedilatildeo entre BVA e Asma subsequente
eacute causal ou reflexo de uma predisposiccedilatildeo
provavelmente depende de fatores do hospedeiro
e efeitos especiacutefico dos viacuterus
Trenholme AA - Ped Pulmol 2012
94 pacientes avaliados um ano apoacutes internaccedilatildeo por BVA grave
Desfechos avaliados
Tosse crocircnica - 30
Asculta alterada - 32
Rx Toacuterax alterado - 62
3 desfechos alterados - 11
2 desfechos alterados - 71
Koponen P - JACI 2013
Portadores do alelo G na posiccedilatildeo -1082 do gene IL-10 apresentam proteccedilatildeo
contra desenvolvimento de Asma apoacutes BVA
Genes com Polimorfismos associados agrave sibilacircncia persistente apoacutes BVA por
VSR
IL-8 IL-19 IL-20 IL-13 IFNG RANTES Drysdale SB - Acta Paediatrica
2012
CONCLUSOtildeES
A BVA apresenta uma enorme relevacircncia em relaccedilatildeo agrave
morbidade nos primeiros 2 anos de vida
As manifestaccedilotildees cliacutenicas e a evoluccedilatildeo apresentam muita
variabilidade
O diagnoacutestico eacute cliacutenico natildeo sendo necessaacuterios exames
subsidiaacuterios
Prematuridade tabagismo passivo baixa idade ausecircncia de
aleitamento materno doenccedila pulmonar crocircnica e cardiopatia
congecircnita satildeo fatores de risco bem definidos
Existem polimorfismos geneacuteticos que estatildeo associados a
maior gravidade
CONCLUSOtildeES
Ainda existe controveacutersia em relaccedilatildeo a se o tipo de viacuterus e a
coinfecccedilatildeo viral se relacionam com a gravidade
O Palimizumabe deve ser indicado nos grupos de risco
A oxigenoterapia eacute o fator principal no tratamento
Os broncodilatadores podem ser tentados mas soacute devem
ser continuados se houver uma resposta satisfatoacuteria
Natildeo devem ser usados corticoides sistecircmicos ou inalatoacuterios
CONCLUSOtildeES
A Fisioterapia respiratoacuteria natildeo apresenta benefiacutecio
comprovado
A inalaccedilatildeo com soluccedilatildeo salina hipertocircnica melhora os
sintomas e diminui a taxa de internaccedilatildeo
A Ventilaccedilatildeoo Natildeo Invasiva pode contribuir para a diminuiccedilatildeo
da necessidade de intubaccedilatildeoA Ventilaccedilatildeo de Alto Fluxo por
Cacircnula Nasal diminui a taxa de intubaccedilatildeo e internaccedilatildeo em
UTIA BVA grave eacute um fator de risco para o desenvolvimento de
Asma
Email alfonsoimunevidacombr
BRONCODILATADORES
RECOMENDACcedilAtildeO
Broncodilatadores beta-adreneacutergicos e alfa-adreneacutergicos natildeo devem
ser utilizados de rotina
Broncodilatadores beta-adreneacutergicos (Albuterol Salbutamol) podem
ser testados e devem ser continuados apenas se for verificada uma
resposta positiva
Anticolineacutergicos natildeo demonstraram alterar o curso da BVA natildeo
havendo justificativa para sua utilizaccedilatildeo American Academy of Pediatrics - Pediatrics 2006
Glucocorticoids for acute viral bronchiolitis in
infants and young children
17 estudos incluindo 2596 crianccedilas com BVA atendidas na emergecircncia ou
internadas comparando o uso de corticosteroacuteides inalatoacuterios ou sistecircmicos com
placeboA utilizaccedilatildeo de CorticoacuteideNatildeo reduziu a taxa de internaccedilotildeesNatildeo reduziu
a duraccedilatildeo da internaccedilatildeoNatildeo alterou a gravidade da evoluccedilatildeo os sintomas ou a
funccedilatildeo pulmonar
CONCLUSAtildeO AS EVIDEcircNCIAS ATUAIS NAtildeO DEMONSTRAM UM EFEITO
CLIacuteNICO RELEVANTE DA UTILIZACcedilAtildeO DE CORTICOacuteIDES SISTEcircMICOS OU
INALATOacuteRIOS NA TAXA DE INTERNACcedilAtildeO OU NA DURACcedilAtildeO DA MESMA
Fernandes RM - Cochrane Database Syst Rev 2013
Jun
CORTICOSTEROacuteIDES
RECOMENDACcedilAtildeO
Corticosteroacuteides Sistecircmicos natildeo devem ser utilizados de rotina
Corticosteroacuteides Inalatoacuterios natildeo devem ser utilizados de rotina
American Academy of Pediatrics - Pediatrics 2006
Revisatildeo dos artigos que compararam a realizaccedilatildeo ou natildeo de fisioterapia
respiratoacuteria para pacientes com BVA
Selecionados 9 estudos incluindo 891 pacientesNatildeo houve diferenccedila em relaccedilatildeo
agrave
Gravidade da evoluccedilatildeo
Duraccedilatildeo da internaccedilatildeo
Utilizaccedilatildeo de oxigecircnio
CONCLUSAtildeO A FISIOTERAPIA RESPIRATOacuteRIA NAtildeO DIMINUI A GRAVIDADE
DA DOENCcedilA O TEMPO DE INTERNACcedilAtildeO OU A UTILIZACcedilAtildeO DE OXIGENIO
Roque I Figuls M - Cochrane Database Syst Rev
2012
Chest Physiotherapy for Acute Bronchiolitis in
paediatric patients between 0 and 24 months old
FISIOTERAPIA RESPIRATOacuteRIA
RECOMENDACcedilAtildeO
Fisioterapia Respiratoacuteria natildeo deve ser indicada de rotina
American Academy of Pediatrics - Pediatrics 2006
Epinephrine for bronchiolitis
Avaliaccedilatildeo de 19 estudos randomizados (2256 pacientes) comparando o uso de
inalaccedilatildeo de Epinefrina com placebo ou outra intervenccedilatildeo
Para pacientes natildeo internados a Epinefrina foi superior ao placebo em evitar a
internaccedilatildeo no primeiro dia mas natildeo no seacutetimo dia
Natildeo houve diferenccedila no dia 1 ou 7 em relaccedilatildeo agrave utilizaccedilatildeo de broncodilatadores
Para pacientes internados natildeo houve diferenccedila na duraccedilatildeo da internaccedilatildeo
CONCLUSAtildeO A INALACcedilAtildeO COM EPINEFRINA DEMONSTROU
SUPERIORIDADE EM RELACcedilAtildeO AO PLACEBO NAS PRIMEIRAS 24 HORAS
NAgraveO HOUVE BENEFIacuteCIOS EM RELACcedilAtildeO AO TEMPO DE INTERNACcedilAtildeO
HARTLING L - Cochrane Database Syst Rev
2011
Estudo multicecircntrico duplo cego comparando inalaccedilatildeo com adrenalina e soluccedilatildeo
salina em 404 pacientes com bronquiolite moderada a graveNatildeo houve diferenccedila
em relaccedilatildeo agrave
Duraccedilatildeo da Internaccedilatildeo
Utilizaccedilatildeo de oxigecircnio
Necessidade de suporte ventilatoacuterio
Melhora do escore cliacutenico
Skjerven- N Engl J Med 2013 Jun
CONCLUSAtildeO A UTILIZACcedilAtildeO DE ADRENALINA INALATOacuteRIA NAtildeO FOI
SUPERIOR A INALACcedilAtildeO COM SOLUCcedilAtildeO SALINA
Skjerven- N Engl J Med 2013 Jun
Nebulized hypertonic saline solution for acute
bronchiolitis in infants
Avaliaccedilatildeo de 4 estudos randomizados comparando o uso de inalaccedilatildeo de Soluccedilatildeo
Salina Hiertocircnica a 3 com placebo
Incluiacutedos 254 lactentes com BVA 189 internados e 65 ambulatoriais
Pacientes tratados com salina hipertocircnica
Menor tempo de internaccedilatildeo (-094 dias - p=00006)
Melhor escore cliacutenico (p = 0003)
Natildeo houve efeitos adversos
CONCLUSAtildeO A INALACcedilAtildeO COM SALINA HIPERTOcircNICA PODE REDUZIR A
DURACcedilAtildeO DA INTERNACcedilAtildeO E MELHORAR O ESCORE CLIacuteNICO DE
LACTENTES COM BVA ZHANG L - Cochrane Database Syst Rev
2008
Revisatildeo dos artigos que avaliaram crianccedilas internadas em UTI por BVA e que
receberam inalaccedilotildees com Heliox
Selecionados 4 estudos incluindo 84 pacientes
Os pacientes que receberam inalaccedilotildees com Heliox tiveram melhor Escore cliacutenico na
primeira hora de tratamento quando comparados aos que receberam ar ou O2
(p=0006)
Natildeo houve diferenccedila em relaccedilatildeo agrave
Necessidade de Intubaccedilatildeo
Tempo de Ventilaccedilatildeo Mecacircnica
Duraccedilatildeo da internaccedilatildeo na UTI Liet JM- Cochrane Database Syst Rev
2010
Heliox inhalation therapy for bronchiolitis in
infants
Estudos prospectivo randiomizado com lactentes lt 6 meses internados em UTI
por infecccedilatildeo grave por VSR
Um grupo recebeu CPAP nasal (6 cm H2)) e o grupo controle recebeu O2 por
umidificador aquecido
Apoacutes 6 horas o grupo que recebeu CPAP nasal apresentou
Maior melhora do Escore Cliacutenico (p=003)
Maior melhora do Esforccedilo Respiratoacuterio (p=004)
CONCLUSAtildeO O CPAP NASAL RAPIDAMENTE MELHORA O ESCORE
CLIacuteNICO E DIMINUI O ESFORCcedilO RESPIRATOacuteRIO Mileacutesi C- Pediatr Pulmonol 2013
Branco - Controle Preto - CPAP nasal
Mileacutesi C- Pediatr Pulmonol 2013
Estudo com 520 crianccedilas internadas com BVA em UTI pediaacutetrica de 2000 a 2009
776 necessitaram Suporte Ventilatoacuterio
Destes 714 tentaram Ventilaccedilatildeo natildeo-invasiva antes da intubaccedilatildeo
832 destes pacientes natildeo necessitaram Intubaccedilatildeo
Ao longo dos anos aumentou a utilizacatildeo de VNI (28 ano) e diminuiu a taxa
de intubaccedilatildeo (19 ano)
Os pacientes em VNI titeram uma diminuiccedilatildeo no tempo de internaccedilatildeo
comparados aos pacientes que foram intubados (238 dias X 519 dias)
Ganu SS - Intensive Care Med 2012
Ganu SS - Intensive Care Med 2012
CONCLUSAtildeO A VENTILACcedilAtildeO NAtilde0-INVASIVA FOI BEM SUCEDIDA NA
MAIORIA DOS PACIENTES E REDUZIU O TEMPO DE INTERNACcedilAtildeO PELA
METADE
Ganu SS - Intensive Care Med 2012
Ventilaccedilatildeo Natildeo-Invasiva
Ventilaccedilatildeo Invasiva
Objetivo Determinar se a introduccedilatildeo de Ventilaccedilatildeo de Alto Fluxo por Cacircnula Nasal
(HFNC) diminuiu a taxa de intubaccedilatildeo em pacientes internados com BVA na UTI
MEacuteTODO estudo retrospectivo comparando a evoluccedilatildeo dos pacientes antes e
apoacutes a introduccedilatildeo da HFNC
RESULATDOS apoacutes a introduccedilatildeo da HFNC 9 dos pacientes internados em UTI
necessitaram intubaccedilatildeo contra 23 antes dessa terapia (p=0043) diminuiccedilatildeo de
68
Apoacutes a introduccedilatildeo da HFNC o tempo de internaccedilatildeo em UTI caiu de 6 para 4 dias
CONCLUSAtildeO A HFNC DIMINUI A TAXA DE INTUBACcedilAtildeO E O TEMPO DE
INTERNACcedilAtildeO EM UTI
McKiernan C - J Pediatr 2010
Ventilaccedilatildeo de Alto Fluxo por Cacircnula Nasal
ANTIBIOacuteTICOS
RECOMENDACcedilAtildeO
Agentes antibacterianos devem ser utilizados em crianccedilas com
indicativos de coexistecircncia de infecccedilatildeo bacteriana
Quando presente a infecatildeo bacteriana deve ser tratada da mesma
maneira que na ausecircncia de BVA
Estudos retrospectivos e prospectivos identificaram infecccedilatildeo
bacteriana secundaacuteria em 0 a 12 dos pacientes American Academy of Pediatrics - Pediatrics 2006
232 lactentes internados por BVA
227 realizaram Radiografia de Toacuterax
624 - Distensatildeo ou espessamento das paredes brocircnquicas
199 - Opacidade focal
177 - Atelectasia
A radiografia de Toacuterax levou agrave prescriccedilatildeo de antibioacuteticos em 6 dos pacientes
(26) e ao diagnoacutestico de malformaccedilatildeo vascular em 1 paciente (04)
Carsin A - Arch Pediatr 2012
35 pacientes (154) realizaram uma segunda Radiografia de Toacuterax
629 - Pneumonia eou Atelectasia
171 dos pacienets teve a conduta modificada em funccedilatildeo da Radiografia
CONCLUSAtildeO A RADIOGRAFIA DE TOacuteRAX CONTRIBUI PARCIALMENTE
PARA O TRATAMENTO POR OUTRO LADO Eacute UacuteTIL QUANDO O PACIENTE
NAtildeO APRESENTA A MELHORA ESPERADA OU QUANDO O QUADRO Eacute
GARVE A INDICACcedilAtildeO DE RADIOGRAFIA DE TOacuteRAX PARA BVA DEVE SER
FEITA CASO A CASO
Carsin A - Arch Pediatr 2012
Comparaccedilatildeo da conduta antes e apoacutes a publicaccedilatildeo do Consenso Americano no
Tratamento da Bronquiolite
Natildeo houve reduccedilatildeo da utilizaccedilatildeo de
Broncodilatadores (536 vs 542 P = 091)
Corticoacuteides Sistecircmicos (219 vs 178 P = 031)
Antibioacuteticos (336 vs 297 P = 051)
Houve reduccedilatildeo na realizaccedilatildeo de Radiografias de Toacuterax (653 vs 486 P =
0005)
Johnson LW - Pediatrics 2013 Mar
Natildeo houve necessidade de internaccedilatildeo em UTI nos pacientes que fizeram O2
domiciliar
A taxa de internaccedilatildeo por BVA caiu de 40 para 31
CONCLUSAtildeO A OXIGENOTERAPIA DOMICILIAR Eacute UMA FORMA EFETIVA DE
DIMINUIR A TAXA DE INTERNACcedilAtildeO POR BVA
Halstead S - Pediatrics
2012
A BRONQUIOLITE VIRAL AGUDA
AUMENTA O RISCO DA CRIANCcedilA
DESENVOLVER ASMA
Adolescent asthma after rhinovirus and
respiratory syncytial virus bronchiolitis
Questionaacuterio enviado a 96 pacientes com idade meacutedia de 165 anos
hospitalizados antes dos 2 anos de idade por BVA por VSR ou
Rinoviacuterus
A partir do qusetionaacuterio foi realizado um acompanhamento
prospectivo
Comparaccedilatildeo da ocorrecircncia de Asma nesse grupo com grupo
controle
Diagnoacutestico meacutedico de Asma
30 dos pacientes com antecedente de BVA
5 dos pacientes do grupo controle
CONCLUSAtildeO PACIENTES INTERNADOS POR BVA POR VSR OU
RINOVIacuteRUS ANTES DOS 2 ANOS DE IDADE TEM MAIOR RISCO DE
APRESENTAR ASMA ENTRE 15 E 18 ANOS DO QUE A POPULACcedilAtildeO
GERAL
Ruotsalainen M - Pediatr Pulmonol 2013 Jul (IN PRESS)
James KM - JACI 2013 Jul (IN PRESS)
Beigelman A - Curr Opin Allergy Clin Immunol 2013
BVA na infacircncia eacute um fator de risco para
sibilacircncia persistente e Asma
Se a associaccedilatildeo entre BVA e Asma subsequente
eacute causal ou reflexo de uma predisposiccedilatildeo
provavelmente depende de fatores do hospedeiro
e efeitos especiacutefico dos viacuterus
Trenholme AA - Ped Pulmol 2012
94 pacientes avaliados um ano apoacutes internaccedilatildeo por BVA grave
Desfechos avaliados
Tosse crocircnica - 30
Asculta alterada - 32
Rx Toacuterax alterado - 62
3 desfechos alterados - 11
2 desfechos alterados - 71
Koponen P - JACI 2013
Portadores do alelo G na posiccedilatildeo -1082 do gene IL-10 apresentam proteccedilatildeo
contra desenvolvimento de Asma apoacutes BVA
Genes com Polimorfismos associados agrave sibilacircncia persistente apoacutes BVA por
VSR
IL-8 IL-19 IL-20 IL-13 IFNG RANTES Drysdale SB - Acta Paediatrica
2012
CONCLUSOtildeES
A BVA apresenta uma enorme relevacircncia em relaccedilatildeo agrave
morbidade nos primeiros 2 anos de vida
As manifestaccedilotildees cliacutenicas e a evoluccedilatildeo apresentam muita
variabilidade
O diagnoacutestico eacute cliacutenico natildeo sendo necessaacuterios exames
subsidiaacuterios
Prematuridade tabagismo passivo baixa idade ausecircncia de
aleitamento materno doenccedila pulmonar crocircnica e cardiopatia
congecircnita satildeo fatores de risco bem definidos
Existem polimorfismos geneacuteticos que estatildeo associados a
maior gravidade
CONCLUSOtildeES
Ainda existe controveacutersia em relaccedilatildeo a se o tipo de viacuterus e a
coinfecccedilatildeo viral se relacionam com a gravidade
O Palimizumabe deve ser indicado nos grupos de risco
A oxigenoterapia eacute o fator principal no tratamento
Os broncodilatadores podem ser tentados mas soacute devem
ser continuados se houver uma resposta satisfatoacuteria
Natildeo devem ser usados corticoides sistecircmicos ou inalatoacuterios
CONCLUSOtildeES
A Fisioterapia respiratoacuteria natildeo apresenta benefiacutecio
comprovado
A inalaccedilatildeo com soluccedilatildeo salina hipertocircnica melhora os
sintomas e diminui a taxa de internaccedilatildeo
A Ventilaccedilatildeoo Natildeo Invasiva pode contribuir para a diminuiccedilatildeo
da necessidade de intubaccedilatildeoA Ventilaccedilatildeo de Alto Fluxo por
Cacircnula Nasal diminui a taxa de intubaccedilatildeo e internaccedilatildeo em
UTIA BVA grave eacute um fator de risco para o desenvolvimento de
Asma
Email alfonsoimunevidacombr
Glucocorticoids for acute viral bronchiolitis in
infants and young children
17 estudos incluindo 2596 crianccedilas com BVA atendidas na emergecircncia ou
internadas comparando o uso de corticosteroacuteides inalatoacuterios ou sistecircmicos com
placeboA utilizaccedilatildeo de CorticoacuteideNatildeo reduziu a taxa de internaccedilotildeesNatildeo reduziu
a duraccedilatildeo da internaccedilatildeoNatildeo alterou a gravidade da evoluccedilatildeo os sintomas ou a
funccedilatildeo pulmonar
CONCLUSAtildeO AS EVIDEcircNCIAS ATUAIS NAtildeO DEMONSTRAM UM EFEITO
CLIacuteNICO RELEVANTE DA UTILIZACcedilAtildeO DE CORTICOacuteIDES SISTEcircMICOS OU
INALATOacuteRIOS NA TAXA DE INTERNACcedilAtildeO OU NA DURACcedilAtildeO DA MESMA
Fernandes RM - Cochrane Database Syst Rev 2013
Jun
CORTICOSTEROacuteIDES
RECOMENDACcedilAtildeO
Corticosteroacuteides Sistecircmicos natildeo devem ser utilizados de rotina
Corticosteroacuteides Inalatoacuterios natildeo devem ser utilizados de rotina
American Academy of Pediatrics - Pediatrics 2006
Revisatildeo dos artigos que compararam a realizaccedilatildeo ou natildeo de fisioterapia
respiratoacuteria para pacientes com BVA
Selecionados 9 estudos incluindo 891 pacientesNatildeo houve diferenccedila em relaccedilatildeo
agrave
Gravidade da evoluccedilatildeo
Duraccedilatildeo da internaccedilatildeo
Utilizaccedilatildeo de oxigecircnio
CONCLUSAtildeO A FISIOTERAPIA RESPIRATOacuteRIA NAtildeO DIMINUI A GRAVIDADE
DA DOENCcedilA O TEMPO DE INTERNACcedilAtildeO OU A UTILIZACcedilAtildeO DE OXIGENIO
Roque I Figuls M - Cochrane Database Syst Rev
2012
Chest Physiotherapy for Acute Bronchiolitis in
paediatric patients between 0 and 24 months old
FISIOTERAPIA RESPIRATOacuteRIA
RECOMENDACcedilAtildeO
Fisioterapia Respiratoacuteria natildeo deve ser indicada de rotina
American Academy of Pediatrics - Pediatrics 2006
Epinephrine for bronchiolitis
Avaliaccedilatildeo de 19 estudos randomizados (2256 pacientes) comparando o uso de
inalaccedilatildeo de Epinefrina com placebo ou outra intervenccedilatildeo
Para pacientes natildeo internados a Epinefrina foi superior ao placebo em evitar a
internaccedilatildeo no primeiro dia mas natildeo no seacutetimo dia
Natildeo houve diferenccedila no dia 1 ou 7 em relaccedilatildeo agrave utilizaccedilatildeo de broncodilatadores
Para pacientes internados natildeo houve diferenccedila na duraccedilatildeo da internaccedilatildeo
CONCLUSAtildeO A INALACcedilAtildeO COM EPINEFRINA DEMONSTROU
SUPERIORIDADE EM RELACcedilAtildeO AO PLACEBO NAS PRIMEIRAS 24 HORAS
NAgraveO HOUVE BENEFIacuteCIOS EM RELACcedilAtildeO AO TEMPO DE INTERNACcedilAtildeO
HARTLING L - Cochrane Database Syst Rev
2011
Estudo multicecircntrico duplo cego comparando inalaccedilatildeo com adrenalina e soluccedilatildeo
salina em 404 pacientes com bronquiolite moderada a graveNatildeo houve diferenccedila
em relaccedilatildeo agrave
Duraccedilatildeo da Internaccedilatildeo
Utilizaccedilatildeo de oxigecircnio
Necessidade de suporte ventilatoacuterio
Melhora do escore cliacutenico
Skjerven- N Engl J Med 2013 Jun
CONCLUSAtildeO A UTILIZACcedilAtildeO DE ADRENALINA INALATOacuteRIA NAtildeO FOI
SUPERIOR A INALACcedilAtildeO COM SOLUCcedilAtildeO SALINA
Skjerven- N Engl J Med 2013 Jun
Nebulized hypertonic saline solution for acute
bronchiolitis in infants
Avaliaccedilatildeo de 4 estudos randomizados comparando o uso de inalaccedilatildeo de Soluccedilatildeo
Salina Hiertocircnica a 3 com placebo
Incluiacutedos 254 lactentes com BVA 189 internados e 65 ambulatoriais
Pacientes tratados com salina hipertocircnica
Menor tempo de internaccedilatildeo (-094 dias - p=00006)
Melhor escore cliacutenico (p = 0003)
Natildeo houve efeitos adversos
CONCLUSAtildeO A INALACcedilAtildeO COM SALINA HIPERTOcircNICA PODE REDUZIR A
DURACcedilAtildeO DA INTERNACcedilAtildeO E MELHORAR O ESCORE CLIacuteNICO DE
LACTENTES COM BVA ZHANG L - Cochrane Database Syst Rev
2008
Revisatildeo dos artigos que avaliaram crianccedilas internadas em UTI por BVA e que
receberam inalaccedilotildees com Heliox
Selecionados 4 estudos incluindo 84 pacientes
Os pacientes que receberam inalaccedilotildees com Heliox tiveram melhor Escore cliacutenico na
primeira hora de tratamento quando comparados aos que receberam ar ou O2
(p=0006)
Natildeo houve diferenccedila em relaccedilatildeo agrave
Necessidade de Intubaccedilatildeo
Tempo de Ventilaccedilatildeo Mecacircnica
Duraccedilatildeo da internaccedilatildeo na UTI Liet JM- Cochrane Database Syst Rev
2010
Heliox inhalation therapy for bronchiolitis in
infants
Estudos prospectivo randiomizado com lactentes lt 6 meses internados em UTI
por infecccedilatildeo grave por VSR
Um grupo recebeu CPAP nasal (6 cm H2)) e o grupo controle recebeu O2 por
umidificador aquecido
Apoacutes 6 horas o grupo que recebeu CPAP nasal apresentou
Maior melhora do Escore Cliacutenico (p=003)
Maior melhora do Esforccedilo Respiratoacuterio (p=004)
CONCLUSAtildeO O CPAP NASAL RAPIDAMENTE MELHORA O ESCORE
CLIacuteNICO E DIMINUI O ESFORCcedilO RESPIRATOacuteRIO Mileacutesi C- Pediatr Pulmonol 2013
Branco - Controle Preto - CPAP nasal
Mileacutesi C- Pediatr Pulmonol 2013
Estudo com 520 crianccedilas internadas com BVA em UTI pediaacutetrica de 2000 a 2009
776 necessitaram Suporte Ventilatoacuterio
Destes 714 tentaram Ventilaccedilatildeo natildeo-invasiva antes da intubaccedilatildeo
832 destes pacientes natildeo necessitaram Intubaccedilatildeo
Ao longo dos anos aumentou a utilizacatildeo de VNI (28 ano) e diminuiu a taxa
de intubaccedilatildeo (19 ano)
Os pacientes em VNI titeram uma diminuiccedilatildeo no tempo de internaccedilatildeo
comparados aos pacientes que foram intubados (238 dias X 519 dias)
Ganu SS - Intensive Care Med 2012
Ganu SS - Intensive Care Med 2012
CONCLUSAtildeO A VENTILACcedilAtildeO NAtilde0-INVASIVA FOI BEM SUCEDIDA NA
MAIORIA DOS PACIENTES E REDUZIU O TEMPO DE INTERNACcedilAtildeO PELA
METADE
Ganu SS - Intensive Care Med 2012
Ventilaccedilatildeo Natildeo-Invasiva
Ventilaccedilatildeo Invasiva
Objetivo Determinar se a introduccedilatildeo de Ventilaccedilatildeo de Alto Fluxo por Cacircnula Nasal
(HFNC) diminuiu a taxa de intubaccedilatildeo em pacientes internados com BVA na UTI
MEacuteTODO estudo retrospectivo comparando a evoluccedilatildeo dos pacientes antes e
apoacutes a introduccedilatildeo da HFNC
RESULATDOS apoacutes a introduccedilatildeo da HFNC 9 dos pacientes internados em UTI
necessitaram intubaccedilatildeo contra 23 antes dessa terapia (p=0043) diminuiccedilatildeo de
68
Apoacutes a introduccedilatildeo da HFNC o tempo de internaccedilatildeo em UTI caiu de 6 para 4 dias
CONCLUSAtildeO A HFNC DIMINUI A TAXA DE INTUBACcedilAtildeO E O TEMPO DE
INTERNACcedilAtildeO EM UTI
McKiernan C - J Pediatr 2010
Ventilaccedilatildeo de Alto Fluxo por Cacircnula Nasal
ANTIBIOacuteTICOS
RECOMENDACcedilAtildeO
Agentes antibacterianos devem ser utilizados em crianccedilas com
indicativos de coexistecircncia de infecccedilatildeo bacteriana
Quando presente a infecatildeo bacteriana deve ser tratada da mesma
maneira que na ausecircncia de BVA
Estudos retrospectivos e prospectivos identificaram infecccedilatildeo
bacteriana secundaacuteria em 0 a 12 dos pacientes American Academy of Pediatrics - Pediatrics 2006
232 lactentes internados por BVA
227 realizaram Radiografia de Toacuterax
624 - Distensatildeo ou espessamento das paredes brocircnquicas
199 - Opacidade focal
177 - Atelectasia
A radiografia de Toacuterax levou agrave prescriccedilatildeo de antibioacuteticos em 6 dos pacientes
(26) e ao diagnoacutestico de malformaccedilatildeo vascular em 1 paciente (04)
Carsin A - Arch Pediatr 2012
35 pacientes (154) realizaram uma segunda Radiografia de Toacuterax
629 - Pneumonia eou Atelectasia
171 dos pacienets teve a conduta modificada em funccedilatildeo da Radiografia
CONCLUSAtildeO A RADIOGRAFIA DE TOacuteRAX CONTRIBUI PARCIALMENTE
PARA O TRATAMENTO POR OUTRO LADO Eacute UacuteTIL QUANDO O PACIENTE
NAtildeO APRESENTA A MELHORA ESPERADA OU QUANDO O QUADRO Eacute
GARVE A INDICACcedilAtildeO DE RADIOGRAFIA DE TOacuteRAX PARA BVA DEVE SER
FEITA CASO A CASO
Carsin A - Arch Pediatr 2012
Comparaccedilatildeo da conduta antes e apoacutes a publicaccedilatildeo do Consenso Americano no
Tratamento da Bronquiolite
Natildeo houve reduccedilatildeo da utilizaccedilatildeo de
Broncodilatadores (536 vs 542 P = 091)
Corticoacuteides Sistecircmicos (219 vs 178 P = 031)
Antibioacuteticos (336 vs 297 P = 051)
Houve reduccedilatildeo na realizaccedilatildeo de Radiografias de Toacuterax (653 vs 486 P =
0005)
Johnson LW - Pediatrics 2013 Mar
Natildeo houve necessidade de internaccedilatildeo em UTI nos pacientes que fizeram O2
domiciliar
A taxa de internaccedilatildeo por BVA caiu de 40 para 31
CONCLUSAtildeO A OXIGENOTERAPIA DOMICILIAR Eacute UMA FORMA EFETIVA DE
DIMINUIR A TAXA DE INTERNACcedilAtildeO POR BVA
Halstead S - Pediatrics
2012
A BRONQUIOLITE VIRAL AGUDA
AUMENTA O RISCO DA CRIANCcedilA
DESENVOLVER ASMA
Adolescent asthma after rhinovirus and
respiratory syncytial virus bronchiolitis
Questionaacuterio enviado a 96 pacientes com idade meacutedia de 165 anos
hospitalizados antes dos 2 anos de idade por BVA por VSR ou
Rinoviacuterus
A partir do qusetionaacuterio foi realizado um acompanhamento
prospectivo
Comparaccedilatildeo da ocorrecircncia de Asma nesse grupo com grupo
controle
Diagnoacutestico meacutedico de Asma
30 dos pacientes com antecedente de BVA
5 dos pacientes do grupo controle
CONCLUSAtildeO PACIENTES INTERNADOS POR BVA POR VSR OU
RINOVIacuteRUS ANTES DOS 2 ANOS DE IDADE TEM MAIOR RISCO DE
APRESENTAR ASMA ENTRE 15 E 18 ANOS DO QUE A POPULACcedilAtildeO
GERAL
Ruotsalainen M - Pediatr Pulmonol 2013 Jul (IN PRESS)
James KM - JACI 2013 Jul (IN PRESS)
Beigelman A - Curr Opin Allergy Clin Immunol 2013
BVA na infacircncia eacute um fator de risco para
sibilacircncia persistente e Asma
Se a associaccedilatildeo entre BVA e Asma subsequente
eacute causal ou reflexo de uma predisposiccedilatildeo
provavelmente depende de fatores do hospedeiro
e efeitos especiacutefico dos viacuterus
Trenholme AA - Ped Pulmol 2012
94 pacientes avaliados um ano apoacutes internaccedilatildeo por BVA grave
Desfechos avaliados
Tosse crocircnica - 30
Asculta alterada - 32
Rx Toacuterax alterado - 62
3 desfechos alterados - 11
2 desfechos alterados - 71
Koponen P - JACI 2013
Portadores do alelo G na posiccedilatildeo -1082 do gene IL-10 apresentam proteccedilatildeo
contra desenvolvimento de Asma apoacutes BVA
Genes com Polimorfismos associados agrave sibilacircncia persistente apoacutes BVA por
VSR
IL-8 IL-19 IL-20 IL-13 IFNG RANTES Drysdale SB - Acta Paediatrica
2012
CONCLUSOtildeES
A BVA apresenta uma enorme relevacircncia em relaccedilatildeo agrave
morbidade nos primeiros 2 anos de vida
As manifestaccedilotildees cliacutenicas e a evoluccedilatildeo apresentam muita
variabilidade
O diagnoacutestico eacute cliacutenico natildeo sendo necessaacuterios exames
subsidiaacuterios
Prematuridade tabagismo passivo baixa idade ausecircncia de
aleitamento materno doenccedila pulmonar crocircnica e cardiopatia
congecircnita satildeo fatores de risco bem definidos
Existem polimorfismos geneacuteticos que estatildeo associados a
maior gravidade
CONCLUSOtildeES
Ainda existe controveacutersia em relaccedilatildeo a se o tipo de viacuterus e a
coinfecccedilatildeo viral se relacionam com a gravidade
O Palimizumabe deve ser indicado nos grupos de risco
A oxigenoterapia eacute o fator principal no tratamento
Os broncodilatadores podem ser tentados mas soacute devem
ser continuados se houver uma resposta satisfatoacuteria
Natildeo devem ser usados corticoides sistecircmicos ou inalatoacuterios
CONCLUSOtildeES
A Fisioterapia respiratoacuteria natildeo apresenta benefiacutecio
comprovado
A inalaccedilatildeo com soluccedilatildeo salina hipertocircnica melhora os
sintomas e diminui a taxa de internaccedilatildeo
A Ventilaccedilatildeoo Natildeo Invasiva pode contribuir para a diminuiccedilatildeo
da necessidade de intubaccedilatildeoA Ventilaccedilatildeo de Alto Fluxo por
Cacircnula Nasal diminui a taxa de intubaccedilatildeo e internaccedilatildeo em
UTIA BVA grave eacute um fator de risco para o desenvolvimento de
Asma
Email alfonsoimunevidacombr
CORTICOSTEROacuteIDES
RECOMENDACcedilAtildeO
Corticosteroacuteides Sistecircmicos natildeo devem ser utilizados de rotina
Corticosteroacuteides Inalatoacuterios natildeo devem ser utilizados de rotina
American Academy of Pediatrics - Pediatrics 2006
Revisatildeo dos artigos que compararam a realizaccedilatildeo ou natildeo de fisioterapia
respiratoacuteria para pacientes com BVA
Selecionados 9 estudos incluindo 891 pacientesNatildeo houve diferenccedila em relaccedilatildeo
agrave
Gravidade da evoluccedilatildeo
Duraccedilatildeo da internaccedilatildeo
Utilizaccedilatildeo de oxigecircnio
CONCLUSAtildeO A FISIOTERAPIA RESPIRATOacuteRIA NAtildeO DIMINUI A GRAVIDADE
DA DOENCcedilA O TEMPO DE INTERNACcedilAtildeO OU A UTILIZACcedilAtildeO DE OXIGENIO
Roque I Figuls M - Cochrane Database Syst Rev
2012
Chest Physiotherapy for Acute Bronchiolitis in
paediatric patients between 0 and 24 months old
FISIOTERAPIA RESPIRATOacuteRIA
RECOMENDACcedilAtildeO
Fisioterapia Respiratoacuteria natildeo deve ser indicada de rotina
American Academy of Pediatrics - Pediatrics 2006
Epinephrine for bronchiolitis
Avaliaccedilatildeo de 19 estudos randomizados (2256 pacientes) comparando o uso de
inalaccedilatildeo de Epinefrina com placebo ou outra intervenccedilatildeo
Para pacientes natildeo internados a Epinefrina foi superior ao placebo em evitar a
internaccedilatildeo no primeiro dia mas natildeo no seacutetimo dia
Natildeo houve diferenccedila no dia 1 ou 7 em relaccedilatildeo agrave utilizaccedilatildeo de broncodilatadores
Para pacientes internados natildeo houve diferenccedila na duraccedilatildeo da internaccedilatildeo
CONCLUSAtildeO A INALACcedilAtildeO COM EPINEFRINA DEMONSTROU
SUPERIORIDADE EM RELACcedilAtildeO AO PLACEBO NAS PRIMEIRAS 24 HORAS
NAgraveO HOUVE BENEFIacuteCIOS EM RELACcedilAtildeO AO TEMPO DE INTERNACcedilAtildeO
HARTLING L - Cochrane Database Syst Rev
2011
Estudo multicecircntrico duplo cego comparando inalaccedilatildeo com adrenalina e soluccedilatildeo
salina em 404 pacientes com bronquiolite moderada a graveNatildeo houve diferenccedila
em relaccedilatildeo agrave
Duraccedilatildeo da Internaccedilatildeo
Utilizaccedilatildeo de oxigecircnio
Necessidade de suporte ventilatoacuterio
Melhora do escore cliacutenico
Skjerven- N Engl J Med 2013 Jun
CONCLUSAtildeO A UTILIZACcedilAtildeO DE ADRENALINA INALATOacuteRIA NAtildeO FOI
SUPERIOR A INALACcedilAtildeO COM SOLUCcedilAtildeO SALINA
Skjerven- N Engl J Med 2013 Jun
Nebulized hypertonic saline solution for acute
bronchiolitis in infants
Avaliaccedilatildeo de 4 estudos randomizados comparando o uso de inalaccedilatildeo de Soluccedilatildeo
Salina Hiertocircnica a 3 com placebo
Incluiacutedos 254 lactentes com BVA 189 internados e 65 ambulatoriais
Pacientes tratados com salina hipertocircnica
Menor tempo de internaccedilatildeo (-094 dias - p=00006)
Melhor escore cliacutenico (p = 0003)
Natildeo houve efeitos adversos
CONCLUSAtildeO A INALACcedilAtildeO COM SALINA HIPERTOcircNICA PODE REDUZIR A
DURACcedilAtildeO DA INTERNACcedilAtildeO E MELHORAR O ESCORE CLIacuteNICO DE
LACTENTES COM BVA ZHANG L - Cochrane Database Syst Rev
2008
Revisatildeo dos artigos que avaliaram crianccedilas internadas em UTI por BVA e que
receberam inalaccedilotildees com Heliox
Selecionados 4 estudos incluindo 84 pacientes
Os pacientes que receberam inalaccedilotildees com Heliox tiveram melhor Escore cliacutenico na
primeira hora de tratamento quando comparados aos que receberam ar ou O2
(p=0006)
Natildeo houve diferenccedila em relaccedilatildeo agrave
Necessidade de Intubaccedilatildeo
Tempo de Ventilaccedilatildeo Mecacircnica
Duraccedilatildeo da internaccedilatildeo na UTI Liet JM- Cochrane Database Syst Rev
2010
Heliox inhalation therapy for bronchiolitis in
infants
Estudos prospectivo randiomizado com lactentes lt 6 meses internados em UTI
por infecccedilatildeo grave por VSR
Um grupo recebeu CPAP nasal (6 cm H2)) e o grupo controle recebeu O2 por
umidificador aquecido
Apoacutes 6 horas o grupo que recebeu CPAP nasal apresentou
Maior melhora do Escore Cliacutenico (p=003)
Maior melhora do Esforccedilo Respiratoacuterio (p=004)
CONCLUSAtildeO O CPAP NASAL RAPIDAMENTE MELHORA O ESCORE
CLIacuteNICO E DIMINUI O ESFORCcedilO RESPIRATOacuteRIO Mileacutesi C- Pediatr Pulmonol 2013
Branco - Controle Preto - CPAP nasal
Mileacutesi C- Pediatr Pulmonol 2013
Estudo com 520 crianccedilas internadas com BVA em UTI pediaacutetrica de 2000 a 2009
776 necessitaram Suporte Ventilatoacuterio
Destes 714 tentaram Ventilaccedilatildeo natildeo-invasiva antes da intubaccedilatildeo
832 destes pacientes natildeo necessitaram Intubaccedilatildeo
Ao longo dos anos aumentou a utilizacatildeo de VNI (28 ano) e diminuiu a taxa
de intubaccedilatildeo (19 ano)
Os pacientes em VNI titeram uma diminuiccedilatildeo no tempo de internaccedilatildeo
comparados aos pacientes que foram intubados (238 dias X 519 dias)
Ganu SS - Intensive Care Med 2012
Ganu SS - Intensive Care Med 2012
CONCLUSAtildeO A VENTILACcedilAtildeO NAtilde0-INVASIVA FOI BEM SUCEDIDA NA
MAIORIA DOS PACIENTES E REDUZIU O TEMPO DE INTERNACcedilAtildeO PELA
METADE
Ganu SS - Intensive Care Med 2012
Ventilaccedilatildeo Natildeo-Invasiva
Ventilaccedilatildeo Invasiva
Objetivo Determinar se a introduccedilatildeo de Ventilaccedilatildeo de Alto Fluxo por Cacircnula Nasal
(HFNC) diminuiu a taxa de intubaccedilatildeo em pacientes internados com BVA na UTI
MEacuteTODO estudo retrospectivo comparando a evoluccedilatildeo dos pacientes antes e
apoacutes a introduccedilatildeo da HFNC
RESULATDOS apoacutes a introduccedilatildeo da HFNC 9 dos pacientes internados em UTI
necessitaram intubaccedilatildeo contra 23 antes dessa terapia (p=0043) diminuiccedilatildeo de
68
Apoacutes a introduccedilatildeo da HFNC o tempo de internaccedilatildeo em UTI caiu de 6 para 4 dias
CONCLUSAtildeO A HFNC DIMINUI A TAXA DE INTUBACcedilAtildeO E O TEMPO DE
INTERNACcedilAtildeO EM UTI
McKiernan C - J Pediatr 2010
Ventilaccedilatildeo de Alto Fluxo por Cacircnula Nasal
ANTIBIOacuteTICOS
RECOMENDACcedilAtildeO
Agentes antibacterianos devem ser utilizados em crianccedilas com
indicativos de coexistecircncia de infecccedilatildeo bacteriana
Quando presente a infecatildeo bacteriana deve ser tratada da mesma
maneira que na ausecircncia de BVA
Estudos retrospectivos e prospectivos identificaram infecccedilatildeo
bacteriana secundaacuteria em 0 a 12 dos pacientes American Academy of Pediatrics - Pediatrics 2006
232 lactentes internados por BVA
227 realizaram Radiografia de Toacuterax
624 - Distensatildeo ou espessamento das paredes brocircnquicas
199 - Opacidade focal
177 - Atelectasia
A radiografia de Toacuterax levou agrave prescriccedilatildeo de antibioacuteticos em 6 dos pacientes
(26) e ao diagnoacutestico de malformaccedilatildeo vascular em 1 paciente (04)
Carsin A - Arch Pediatr 2012
35 pacientes (154) realizaram uma segunda Radiografia de Toacuterax
629 - Pneumonia eou Atelectasia
171 dos pacienets teve a conduta modificada em funccedilatildeo da Radiografia
CONCLUSAtildeO A RADIOGRAFIA DE TOacuteRAX CONTRIBUI PARCIALMENTE
PARA O TRATAMENTO POR OUTRO LADO Eacute UacuteTIL QUANDO O PACIENTE
NAtildeO APRESENTA A MELHORA ESPERADA OU QUANDO O QUADRO Eacute
GARVE A INDICACcedilAtildeO DE RADIOGRAFIA DE TOacuteRAX PARA BVA DEVE SER
FEITA CASO A CASO
Carsin A - Arch Pediatr 2012
Comparaccedilatildeo da conduta antes e apoacutes a publicaccedilatildeo do Consenso Americano no
Tratamento da Bronquiolite
Natildeo houve reduccedilatildeo da utilizaccedilatildeo de
Broncodilatadores (536 vs 542 P = 091)
Corticoacuteides Sistecircmicos (219 vs 178 P = 031)
Antibioacuteticos (336 vs 297 P = 051)
Houve reduccedilatildeo na realizaccedilatildeo de Radiografias de Toacuterax (653 vs 486 P =
0005)
Johnson LW - Pediatrics 2013 Mar
Natildeo houve necessidade de internaccedilatildeo em UTI nos pacientes que fizeram O2
domiciliar
A taxa de internaccedilatildeo por BVA caiu de 40 para 31
CONCLUSAtildeO A OXIGENOTERAPIA DOMICILIAR Eacute UMA FORMA EFETIVA DE
DIMINUIR A TAXA DE INTERNACcedilAtildeO POR BVA
Halstead S - Pediatrics
2012
A BRONQUIOLITE VIRAL AGUDA
AUMENTA O RISCO DA CRIANCcedilA
DESENVOLVER ASMA
Adolescent asthma after rhinovirus and
respiratory syncytial virus bronchiolitis
Questionaacuterio enviado a 96 pacientes com idade meacutedia de 165 anos
hospitalizados antes dos 2 anos de idade por BVA por VSR ou
Rinoviacuterus
A partir do qusetionaacuterio foi realizado um acompanhamento
prospectivo
Comparaccedilatildeo da ocorrecircncia de Asma nesse grupo com grupo
controle
Diagnoacutestico meacutedico de Asma
30 dos pacientes com antecedente de BVA
5 dos pacientes do grupo controle
CONCLUSAtildeO PACIENTES INTERNADOS POR BVA POR VSR OU
RINOVIacuteRUS ANTES DOS 2 ANOS DE IDADE TEM MAIOR RISCO DE
APRESENTAR ASMA ENTRE 15 E 18 ANOS DO QUE A POPULACcedilAtildeO
GERAL
Ruotsalainen M - Pediatr Pulmonol 2013 Jul (IN PRESS)
James KM - JACI 2013 Jul (IN PRESS)
Beigelman A - Curr Opin Allergy Clin Immunol 2013
BVA na infacircncia eacute um fator de risco para
sibilacircncia persistente e Asma
Se a associaccedilatildeo entre BVA e Asma subsequente
eacute causal ou reflexo de uma predisposiccedilatildeo
provavelmente depende de fatores do hospedeiro
e efeitos especiacutefico dos viacuterus
Trenholme AA - Ped Pulmol 2012
94 pacientes avaliados um ano apoacutes internaccedilatildeo por BVA grave
Desfechos avaliados
Tosse crocircnica - 30
Asculta alterada - 32
Rx Toacuterax alterado - 62
3 desfechos alterados - 11
2 desfechos alterados - 71
Koponen P - JACI 2013
Portadores do alelo G na posiccedilatildeo -1082 do gene IL-10 apresentam proteccedilatildeo
contra desenvolvimento de Asma apoacutes BVA
Genes com Polimorfismos associados agrave sibilacircncia persistente apoacutes BVA por
VSR
IL-8 IL-19 IL-20 IL-13 IFNG RANTES Drysdale SB - Acta Paediatrica
2012
CONCLUSOtildeES
A BVA apresenta uma enorme relevacircncia em relaccedilatildeo agrave
morbidade nos primeiros 2 anos de vida
As manifestaccedilotildees cliacutenicas e a evoluccedilatildeo apresentam muita
variabilidade
O diagnoacutestico eacute cliacutenico natildeo sendo necessaacuterios exames
subsidiaacuterios
Prematuridade tabagismo passivo baixa idade ausecircncia de
aleitamento materno doenccedila pulmonar crocircnica e cardiopatia
congecircnita satildeo fatores de risco bem definidos
Existem polimorfismos geneacuteticos que estatildeo associados a
maior gravidade
CONCLUSOtildeES
Ainda existe controveacutersia em relaccedilatildeo a se o tipo de viacuterus e a
coinfecccedilatildeo viral se relacionam com a gravidade
O Palimizumabe deve ser indicado nos grupos de risco
A oxigenoterapia eacute o fator principal no tratamento
Os broncodilatadores podem ser tentados mas soacute devem
ser continuados se houver uma resposta satisfatoacuteria
Natildeo devem ser usados corticoides sistecircmicos ou inalatoacuterios
CONCLUSOtildeES
A Fisioterapia respiratoacuteria natildeo apresenta benefiacutecio
comprovado
A inalaccedilatildeo com soluccedilatildeo salina hipertocircnica melhora os
sintomas e diminui a taxa de internaccedilatildeo
A Ventilaccedilatildeoo Natildeo Invasiva pode contribuir para a diminuiccedilatildeo
da necessidade de intubaccedilatildeoA Ventilaccedilatildeo de Alto Fluxo por
Cacircnula Nasal diminui a taxa de intubaccedilatildeo e internaccedilatildeo em
UTIA BVA grave eacute um fator de risco para o desenvolvimento de
Asma
Email alfonsoimunevidacombr
Revisatildeo dos artigos que compararam a realizaccedilatildeo ou natildeo de fisioterapia
respiratoacuteria para pacientes com BVA
Selecionados 9 estudos incluindo 891 pacientesNatildeo houve diferenccedila em relaccedilatildeo
agrave
Gravidade da evoluccedilatildeo
Duraccedilatildeo da internaccedilatildeo
Utilizaccedilatildeo de oxigecircnio
CONCLUSAtildeO A FISIOTERAPIA RESPIRATOacuteRIA NAtildeO DIMINUI A GRAVIDADE
DA DOENCcedilA O TEMPO DE INTERNACcedilAtildeO OU A UTILIZACcedilAtildeO DE OXIGENIO
Roque I Figuls M - Cochrane Database Syst Rev
2012
Chest Physiotherapy for Acute Bronchiolitis in
paediatric patients between 0 and 24 months old
FISIOTERAPIA RESPIRATOacuteRIA
RECOMENDACcedilAtildeO
Fisioterapia Respiratoacuteria natildeo deve ser indicada de rotina
American Academy of Pediatrics - Pediatrics 2006
Epinephrine for bronchiolitis
Avaliaccedilatildeo de 19 estudos randomizados (2256 pacientes) comparando o uso de
inalaccedilatildeo de Epinefrina com placebo ou outra intervenccedilatildeo
Para pacientes natildeo internados a Epinefrina foi superior ao placebo em evitar a
internaccedilatildeo no primeiro dia mas natildeo no seacutetimo dia
Natildeo houve diferenccedila no dia 1 ou 7 em relaccedilatildeo agrave utilizaccedilatildeo de broncodilatadores
Para pacientes internados natildeo houve diferenccedila na duraccedilatildeo da internaccedilatildeo
CONCLUSAtildeO A INALACcedilAtildeO COM EPINEFRINA DEMONSTROU
SUPERIORIDADE EM RELACcedilAtildeO AO PLACEBO NAS PRIMEIRAS 24 HORAS
NAgraveO HOUVE BENEFIacuteCIOS EM RELACcedilAtildeO AO TEMPO DE INTERNACcedilAtildeO
HARTLING L - Cochrane Database Syst Rev
2011
Estudo multicecircntrico duplo cego comparando inalaccedilatildeo com adrenalina e soluccedilatildeo
salina em 404 pacientes com bronquiolite moderada a graveNatildeo houve diferenccedila
em relaccedilatildeo agrave
Duraccedilatildeo da Internaccedilatildeo
Utilizaccedilatildeo de oxigecircnio
Necessidade de suporte ventilatoacuterio
Melhora do escore cliacutenico
Skjerven- N Engl J Med 2013 Jun
CONCLUSAtildeO A UTILIZACcedilAtildeO DE ADRENALINA INALATOacuteRIA NAtildeO FOI
SUPERIOR A INALACcedilAtildeO COM SOLUCcedilAtildeO SALINA
Skjerven- N Engl J Med 2013 Jun
Nebulized hypertonic saline solution for acute
bronchiolitis in infants
Avaliaccedilatildeo de 4 estudos randomizados comparando o uso de inalaccedilatildeo de Soluccedilatildeo
Salina Hiertocircnica a 3 com placebo
Incluiacutedos 254 lactentes com BVA 189 internados e 65 ambulatoriais
Pacientes tratados com salina hipertocircnica
Menor tempo de internaccedilatildeo (-094 dias - p=00006)
Melhor escore cliacutenico (p = 0003)
Natildeo houve efeitos adversos
CONCLUSAtildeO A INALACcedilAtildeO COM SALINA HIPERTOcircNICA PODE REDUZIR A
DURACcedilAtildeO DA INTERNACcedilAtildeO E MELHORAR O ESCORE CLIacuteNICO DE
LACTENTES COM BVA ZHANG L - Cochrane Database Syst Rev
2008
Revisatildeo dos artigos que avaliaram crianccedilas internadas em UTI por BVA e que
receberam inalaccedilotildees com Heliox
Selecionados 4 estudos incluindo 84 pacientes
Os pacientes que receberam inalaccedilotildees com Heliox tiveram melhor Escore cliacutenico na
primeira hora de tratamento quando comparados aos que receberam ar ou O2
(p=0006)
Natildeo houve diferenccedila em relaccedilatildeo agrave
Necessidade de Intubaccedilatildeo
Tempo de Ventilaccedilatildeo Mecacircnica
Duraccedilatildeo da internaccedilatildeo na UTI Liet JM- Cochrane Database Syst Rev
2010
Heliox inhalation therapy for bronchiolitis in
infants
Estudos prospectivo randiomizado com lactentes lt 6 meses internados em UTI
por infecccedilatildeo grave por VSR
Um grupo recebeu CPAP nasal (6 cm H2)) e o grupo controle recebeu O2 por
umidificador aquecido
Apoacutes 6 horas o grupo que recebeu CPAP nasal apresentou
Maior melhora do Escore Cliacutenico (p=003)
Maior melhora do Esforccedilo Respiratoacuterio (p=004)
CONCLUSAtildeO O CPAP NASAL RAPIDAMENTE MELHORA O ESCORE
CLIacuteNICO E DIMINUI O ESFORCcedilO RESPIRATOacuteRIO Mileacutesi C- Pediatr Pulmonol 2013
Branco - Controle Preto - CPAP nasal
Mileacutesi C- Pediatr Pulmonol 2013
Estudo com 520 crianccedilas internadas com BVA em UTI pediaacutetrica de 2000 a 2009
776 necessitaram Suporte Ventilatoacuterio
Destes 714 tentaram Ventilaccedilatildeo natildeo-invasiva antes da intubaccedilatildeo
832 destes pacientes natildeo necessitaram Intubaccedilatildeo
Ao longo dos anos aumentou a utilizacatildeo de VNI (28 ano) e diminuiu a taxa
de intubaccedilatildeo (19 ano)
Os pacientes em VNI titeram uma diminuiccedilatildeo no tempo de internaccedilatildeo
comparados aos pacientes que foram intubados (238 dias X 519 dias)
Ganu SS - Intensive Care Med 2012
Ganu SS - Intensive Care Med 2012
CONCLUSAtildeO A VENTILACcedilAtildeO NAtilde0-INVASIVA FOI BEM SUCEDIDA NA
MAIORIA DOS PACIENTES E REDUZIU O TEMPO DE INTERNACcedilAtildeO PELA
METADE
Ganu SS - Intensive Care Med 2012
Ventilaccedilatildeo Natildeo-Invasiva
Ventilaccedilatildeo Invasiva
Objetivo Determinar se a introduccedilatildeo de Ventilaccedilatildeo de Alto Fluxo por Cacircnula Nasal
(HFNC) diminuiu a taxa de intubaccedilatildeo em pacientes internados com BVA na UTI
MEacuteTODO estudo retrospectivo comparando a evoluccedilatildeo dos pacientes antes e
apoacutes a introduccedilatildeo da HFNC
RESULATDOS apoacutes a introduccedilatildeo da HFNC 9 dos pacientes internados em UTI
necessitaram intubaccedilatildeo contra 23 antes dessa terapia (p=0043) diminuiccedilatildeo de
68
Apoacutes a introduccedilatildeo da HFNC o tempo de internaccedilatildeo em UTI caiu de 6 para 4 dias
CONCLUSAtildeO A HFNC DIMINUI A TAXA DE INTUBACcedilAtildeO E O TEMPO DE
INTERNACcedilAtildeO EM UTI
McKiernan C - J Pediatr 2010
Ventilaccedilatildeo de Alto Fluxo por Cacircnula Nasal
ANTIBIOacuteTICOS
RECOMENDACcedilAtildeO
Agentes antibacterianos devem ser utilizados em crianccedilas com
indicativos de coexistecircncia de infecccedilatildeo bacteriana
Quando presente a infecatildeo bacteriana deve ser tratada da mesma
maneira que na ausecircncia de BVA
Estudos retrospectivos e prospectivos identificaram infecccedilatildeo
bacteriana secundaacuteria em 0 a 12 dos pacientes American Academy of Pediatrics - Pediatrics 2006
232 lactentes internados por BVA
227 realizaram Radiografia de Toacuterax
624 - Distensatildeo ou espessamento das paredes brocircnquicas
199 - Opacidade focal
177 - Atelectasia
A radiografia de Toacuterax levou agrave prescriccedilatildeo de antibioacuteticos em 6 dos pacientes
(26) e ao diagnoacutestico de malformaccedilatildeo vascular em 1 paciente (04)
Carsin A - Arch Pediatr 2012
35 pacientes (154) realizaram uma segunda Radiografia de Toacuterax
629 - Pneumonia eou Atelectasia
171 dos pacienets teve a conduta modificada em funccedilatildeo da Radiografia
CONCLUSAtildeO A RADIOGRAFIA DE TOacuteRAX CONTRIBUI PARCIALMENTE
PARA O TRATAMENTO POR OUTRO LADO Eacute UacuteTIL QUANDO O PACIENTE
NAtildeO APRESENTA A MELHORA ESPERADA OU QUANDO O QUADRO Eacute
GARVE A INDICACcedilAtildeO DE RADIOGRAFIA DE TOacuteRAX PARA BVA DEVE SER
FEITA CASO A CASO
Carsin A - Arch Pediatr 2012
Comparaccedilatildeo da conduta antes e apoacutes a publicaccedilatildeo do Consenso Americano no
Tratamento da Bronquiolite
Natildeo houve reduccedilatildeo da utilizaccedilatildeo de
Broncodilatadores (536 vs 542 P = 091)
Corticoacuteides Sistecircmicos (219 vs 178 P = 031)
Antibioacuteticos (336 vs 297 P = 051)
Houve reduccedilatildeo na realizaccedilatildeo de Radiografias de Toacuterax (653 vs 486 P =
0005)
Johnson LW - Pediatrics 2013 Mar
Natildeo houve necessidade de internaccedilatildeo em UTI nos pacientes que fizeram O2
domiciliar
A taxa de internaccedilatildeo por BVA caiu de 40 para 31
CONCLUSAtildeO A OXIGENOTERAPIA DOMICILIAR Eacute UMA FORMA EFETIVA DE
DIMINUIR A TAXA DE INTERNACcedilAtildeO POR BVA
Halstead S - Pediatrics
2012
A BRONQUIOLITE VIRAL AGUDA
AUMENTA O RISCO DA CRIANCcedilA
DESENVOLVER ASMA
Adolescent asthma after rhinovirus and
respiratory syncytial virus bronchiolitis
Questionaacuterio enviado a 96 pacientes com idade meacutedia de 165 anos
hospitalizados antes dos 2 anos de idade por BVA por VSR ou
Rinoviacuterus
A partir do qusetionaacuterio foi realizado um acompanhamento
prospectivo
Comparaccedilatildeo da ocorrecircncia de Asma nesse grupo com grupo
controle
Diagnoacutestico meacutedico de Asma
30 dos pacientes com antecedente de BVA
5 dos pacientes do grupo controle
CONCLUSAtildeO PACIENTES INTERNADOS POR BVA POR VSR OU
RINOVIacuteRUS ANTES DOS 2 ANOS DE IDADE TEM MAIOR RISCO DE
APRESENTAR ASMA ENTRE 15 E 18 ANOS DO QUE A POPULACcedilAtildeO
GERAL
Ruotsalainen M - Pediatr Pulmonol 2013 Jul (IN PRESS)
James KM - JACI 2013 Jul (IN PRESS)
Beigelman A - Curr Opin Allergy Clin Immunol 2013
BVA na infacircncia eacute um fator de risco para
sibilacircncia persistente e Asma
Se a associaccedilatildeo entre BVA e Asma subsequente
eacute causal ou reflexo de uma predisposiccedilatildeo
provavelmente depende de fatores do hospedeiro
e efeitos especiacutefico dos viacuterus
Trenholme AA - Ped Pulmol 2012
94 pacientes avaliados um ano apoacutes internaccedilatildeo por BVA grave
Desfechos avaliados
Tosse crocircnica - 30
Asculta alterada - 32
Rx Toacuterax alterado - 62
3 desfechos alterados - 11
2 desfechos alterados - 71
Koponen P - JACI 2013
Portadores do alelo G na posiccedilatildeo -1082 do gene IL-10 apresentam proteccedilatildeo
contra desenvolvimento de Asma apoacutes BVA
Genes com Polimorfismos associados agrave sibilacircncia persistente apoacutes BVA por
VSR
IL-8 IL-19 IL-20 IL-13 IFNG RANTES Drysdale SB - Acta Paediatrica
2012
CONCLUSOtildeES
A BVA apresenta uma enorme relevacircncia em relaccedilatildeo agrave
morbidade nos primeiros 2 anos de vida
As manifestaccedilotildees cliacutenicas e a evoluccedilatildeo apresentam muita
variabilidade
O diagnoacutestico eacute cliacutenico natildeo sendo necessaacuterios exames
subsidiaacuterios
Prematuridade tabagismo passivo baixa idade ausecircncia de
aleitamento materno doenccedila pulmonar crocircnica e cardiopatia
congecircnita satildeo fatores de risco bem definidos
Existem polimorfismos geneacuteticos que estatildeo associados a
maior gravidade
CONCLUSOtildeES
Ainda existe controveacutersia em relaccedilatildeo a se o tipo de viacuterus e a
coinfecccedilatildeo viral se relacionam com a gravidade
O Palimizumabe deve ser indicado nos grupos de risco
A oxigenoterapia eacute o fator principal no tratamento
Os broncodilatadores podem ser tentados mas soacute devem
ser continuados se houver uma resposta satisfatoacuteria
Natildeo devem ser usados corticoides sistecircmicos ou inalatoacuterios
CONCLUSOtildeES
A Fisioterapia respiratoacuteria natildeo apresenta benefiacutecio
comprovado
A inalaccedilatildeo com soluccedilatildeo salina hipertocircnica melhora os
sintomas e diminui a taxa de internaccedilatildeo
A Ventilaccedilatildeoo Natildeo Invasiva pode contribuir para a diminuiccedilatildeo
da necessidade de intubaccedilatildeoA Ventilaccedilatildeo de Alto Fluxo por
Cacircnula Nasal diminui a taxa de intubaccedilatildeo e internaccedilatildeo em
UTIA BVA grave eacute um fator de risco para o desenvolvimento de
Asma
Email alfonsoimunevidacombr
FISIOTERAPIA RESPIRATOacuteRIA
RECOMENDACcedilAtildeO
Fisioterapia Respiratoacuteria natildeo deve ser indicada de rotina
American Academy of Pediatrics - Pediatrics 2006
Epinephrine for bronchiolitis
Avaliaccedilatildeo de 19 estudos randomizados (2256 pacientes) comparando o uso de
inalaccedilatildeo de Epinefrina com placebo ou outra intervenccedilatildeo
Para pacientes natildeo internados a Epinefrina foi superior ao placebo em evitar a
internaccedilatildeo no primeiro dia mas natildeo no seacutetimo dia
Natildeo houve diferenccedila no dia 1 ou 7 em relaccedilatildeo agrave utilizaccedilatildeo de broncodilatadores
Para pacientes internados natildeo houve diferenccedila na duraccedilatildeo da internaccedilatildeo
CONCLUSAtildeO A INALACcedilAtildeO COM EPINEFRINA DEMONSTROU
SUPERIORIDADE EM RELACcedilAtildeO AO PLACEBO NAS PRIMEIRAS 24 HORAS
NAgraveO HOUVE BENEFIacuteCIOS EM RELACcedilAtildeO AO TEMPO DE INTERNACcedilAtildeO
HARTLING L - Cochrane Database Syst Rev
2011
Estudo multicecircntrico duplo cego comparando inalaccedilatildeo com adrenalina e soluccedilatildeo
salina em 404 pacientes com bronquiolite moderada a graveNatildeo houve diferenccedila
em relaccedilatildeo agrave
Duraccedilatildeo da Internaccedilatildeo
Utilizaccedilatildeo de oxigecircnio
Necessidade de suporte ventilatoacuterio
Melhora do escore cliacutenico
Skjerven- N Engl J Med 2013 Jun
CONCLUSAtildeO A UTILIZACcedilAtildeO DE ADRENALINA INALATOacuteRIA NAtildeO FOI
SUPERIOR A INALACcedilAtildeO COM SOLUCcedilAtildeO SALINA
Skjerven- N Engl J Med 2013 Jun
Nebulized hypertonic saline solution for acute
bronchiolitis in infants
Avaliaccedilatildeo de 4 estudos randomizados comparando o uso de inalaccedilatildeo de Soluccedilatildeo
Salina Hiertocircnica a 3 com placebo
Incluiacutedos 254 lactentes com BVA 189 internados e 65 ambulatoriais
Pacientes tratados com salina hipertocircnica
Menor tempo de internaccedilatildeo (-094 dias - p=00006)
Melhor escore cliacutenico (p = 0003)
Natildeo houve efeitos adversos
CONCLUSAtildeO A INALACcedilAtildeO COM SALINA HIPERTOcircNICA PODE REDUZIR A
DURACcedilAtildeO DA INTERNACcedilAtildeO E MELHORAR O ESCORE CLIacuteNICO DE
LACTENTES COM BVA ZHANG L - Cochrane Database Syst Rev
2008
Revisatildeo dos artigos que avaliaram crianccedilas internadas em UTI por BVA e que
receberam inalaccedilotildees com Heliox
Selecionados 4 estudos incluindo 84 pacientes
Os pacientes que receberam inalaccedilotildees com Heliox tiveram melhor Escore cliacutenico na
primeira hora de tratamento quando comparados aos que receberam ar ou O2
(p=0006)
Natildeo houve diferenccedila em relaccedilatildeo agrave
Necessidade de Intubaccedilatildeo
Tempo de Ventilaccedilatildeo Mecacircnica
Duraccedilatildeo da internaccedilatildeo na UTI Liet JM- Cochrane Database Syst Rev
2010
Heliox inhalation therapy for bronchiolitis in
infants
Estudos prospectivo randiomizado com lactentes lt 6 meses internados em UTI
por infecccedilatildeo grave por VSR
Um grupo recebeu CPAP nasal (6 cm H2)) e o grupo controle recebeu O2 por
umidificador aquecido
Apoacutes 6 horas o grupo que recebeu CPAP nasal apresentou
Maior melhora do Escore Cliacutenico (p=003)
Maior melhora do Esforccedilo Respiratoacuterio (p=004)
CONCLUSAtildeO O CPAP NASAL RAPIDAMENTE MELHORA O ESCORE
CLIacuteNICO E DIMINUI O ESFORCcedilO RESPIRATOacuteRIO Mileacutesi C- Pediatr Pulmonol 2013
Branco - Controle Preto - CPAP nasal
Mileacutesi C- Pediatr Pulmonol 2013
Estudo com 520 crianccedilas internadas com BVA em UTI pediaacutetrica de 2000 a 2009
776 necessitaram Suporte Ventilatoacuterio
Destes 714 tentaram Ventilaccedilatildeo natildeo-invasiva antes da intubaccedilatildeo
832 destes pacientes natildeo necessitaram Intubaccedilatildeo
Ao longo dos anos aumentou a utilizacatildeo de VNI (28 ano) e diminuiu a taxa
de intubaccedilatildeo (19 ano)
Os pacientes em VNI titeram uma diminuiccedilatildeo no tempo de internaccedilatildeo
comparados aos pacientes que foram intubados (238 dias X 519 dias)
Ganu SS - Intensive Care Med 2012
Ganu SS - Intensive Care Med 2012
CONCLUSAtildeO A VENTILACcedilAtildeO NAtilde0-INVASIVA FOI BEM SUCEDIDA NA
MAIORIA DOS PACIENTES E REDUZIU O TEMPO DE INTERNACcedilAtildeO PELA
METADE
Ganu SS - Intensive Care Med 2012
Ventilaccedilatildeo Natildeo-Invasiva
Ventilaccedilatildeo Invasiva
Objetivo Determinar se a introduccedilatildeo de Ventilaccedilatildeo de Alto Fluxo por Cacircnula Nasal
(HFNC) diminuiu a taxa de intubaccedilatildeo em pacientes internados com BVA na UTI
MEacuteTODO estudo retrospectivo comparando a evoluccedilatildeo dos pacientes antes e
apoacutes a introduccedilatildeo da HFNC
RESULATDOS apoacutes a introduccedilatildeo da HFNC 9 dos pacientes internados em UTI
necessitaram intubaccedilatildeo contra 23 antes dessa terapia (p=0043) diminuiccedilatildeo de
68
Apoacutes a introduccedilatildeo da HFNC o tempo de internaccedilatildeo em UTI caiu de 6 para 4 dias
CONCLUSAtildeO A HFNC DIMINUI A TAXA DE INTUBACcedilAtildeO E O TEMPO DE
INTERNACcedilAtildeO EM UTI
McKiernan C - J Pediatr 2010
Ventilaccedilatildeo de Alto Fluxo por Cacircnula Nasal
ANTIBIOacuteTICOS
RECOMENDACcedilAtildeO
Agentes antibacterianos devem ser utilizados em crianccedilas com
indicativos de coexistecircncia de infecccedilatildeo bacteriana
Quando presente a infecatildeo bacteriana deve ser tratada da mesma
maneira que na ausecircncia de BVA
Estudos retrospectivos e prospectivos identificaram infecccedilatildeo
bacteriana secundaacuteria em 0 a 12 dos pacientes American Academy of Pediatrics - Pediatrics 2006
232 lactentes internados por BVA
227 realizaram Radiografia de Toacuterax
624 - Distensatildeo ou espessamento das paredes brocircnquicas
199 - Opacidade focal
177 - Atelectasia
A radiografia de Toacuterax levou agrave prescriccedilatildeo de antibioacuteticos em 6 dos pacientes
(26) e ao diagnoacutestico de malformaccedilatildeo vascular em 1 paciente (04)
Carsin A - Arch Pediatr 2012
35 pacientes (154) realizaram uma segunda Radiografia de Toacuterax
629 - Pneumonia eou Atelectasia
171 dos pacienets teve a conduta modificada em funccedilatildeo da Radiografia
CONCLUSAtildeO A RADIOGRAFIA DE TOacuteRAX CONTRIBUI PARCIALMENTE
PARA O TRATAMENTO POR OUTRO LADO Eacute UacuteTIL QUANDO O PACIENTE
NAtildeO APRESENTA A MELHORA ESPERADA OU QUANDO O QUADRO Eacute
GARVE A INDICACcedilAtildeO DE RADIOGRAFIA DE TOacuteRAX PARA BVA DEVE SER
FEITA CASO A CASO
Carsin A - Arch Pediatr 2012
Comparaccedilatildeo da conduta antes e apoacutes a publicaccedilatildeo do Consenso Americano no
Tratamento da Bronquiolite
Natildeo houve reduccedilatildeo da utilizaccedilatildeo de
Broncodilatadores (536 vs 542 P = 091)
Corticoacuteides Sistecircmicos (219 vs 178 P = 031)
Antibioacuteticos (336 vs 297 P = 051)
Houve reduccedilatildeo na realizaccedilatildeo de Radiografias de Toacuterax (653 vs 486 P =
0005)
Johnson LW - Pediatrics 2013 Mar
Natildeo houve necessidade de internaccedilatildeo em UTI nos pacientes que fizeram O2
domiciliar
A taxa de internaccedilatildeo por BVA caiu de 40 para 31
CONCLUSAtildeO A OXIGENOTERAPIA DOMICILIAR Eacute UMA FORMA EFETIVA DE
DIMINUIR A TAXA DE INTERNACcedilAtildeO POR BVA
Halstead S - Pediatrics
2012
A BRONQUIOLITE VIRAL AGUDA
AUMENTA O RISCO DA CRIANCcedilA
DESENVOLVER ASMA
Adolescent asthma after rhinovirus and
respiratory syncytial virus bronchiolitis
Questionaacuterio enviado a 96 pacientes com idade meacutedia de 165 anos
hospitalizados antes dos 2 anos de idade por BVA por VSR ou
Rinoviacuterus
A partir do qusetionaacuterio foi realizado um acompanhamento
prospectivo
Comparaccedilatildeo da ocorrecircncia de Asma nesse grupo com grupo
controle
Diagnoacutestico meacutedico de Asma
30 dos pacientes com antecedente de BVA
5 dos pacientes do grupo controle
CONCLUSAtildeO PACIENTES INTERNADOS POR BVA POR VSR OU
RINOVIacuteRUS ANTES DOS 2 ANOS DE IDADE TEM MAIOR RISCO DE
APRESENTAR ASMA ENTRE 15 E 18 ANOS DO QUE A POPULACcedilAtildeO
GERAL
Ruotsalainen M - Pediatr Pulmonol 2013 Jul (IN PRESS)
James KM - JACI 2013 Jul (IN PRESS)
Beigelman A - Curr Opin Allergy Clin Immunol 2013
BVA na infacircncia eacute um fator de risco para
sibilacircncia persistente e Asma
Se a associaccedilatildeo entre BVA e Asma subsequente
eacute causal ou reflexo de uma predisposiccedilatildeo
provavelmente depende de fatores do hospedeiro
e efeitos especiacutefico dos viacuterus
Trenholme AA - Ped Pulmol 2012
94 pacientes avaliados um ano apoacutes internaccedilatildeo por BVA grave
Desfechos avaliados
Tosse crocircnica - 30
Asculta alterada - 32
Rx Toacuterax alterado - 62
3 desfechos alterados - 11
2 desfechos alterados - 71
Koponen P - JACI 2013
Portadores do alelo G na posiccedilatildeo -1082 do gene IL-10 apresentam proteccedilatildeo
contra desenvolvimento de Asma apoacutes BVA
Genes com Polimorfismos associados agrave sibilacircncia persistente apoacutes BVA por
VSR
IL-8 IL-19 IL-20 IL-13 IFNG RANTES Drysdale SB - Acta Paediatrica
2012
CONCLUSOtildeES
A BVA apresenta uma enorme relevacircncia em relaccedilatildeo agrave
morbidade nos primeiros 2 anos de vida
As manifestaccedilotildees cliacutenicas e a evoluccedilatildeo apresentam muita
variabilidade
O diagnoacutestico eacute cliacutenico natildeo sendo necessaacuterios exames
subsidiaacuterios
Prematuridade tabagismo passivo baixa idade ausecircncia de
aleitamento materno doenccedila pulmonar crocircnica e cardiopatia
congecircnita satildeo fatores de risco bem definidos
Existem polimorfismos geneacuteticos que estatildeo associados a
maior gravidade
CONCLUSOtildeES
Ainda existe controveacutersia em relaccedilatildeo a se o tipo de viacuterus e a
coinfecccedilatildeo viral se relacionam com a gravidade
O Palimizumabe deve ser indicado nos grupos de risco
A oxigenoterapia eacute o fator principal no tratamento
Os broncodilatadores podem ser tentados mas soacute devem
ser continuados se houver uma resposta satisfatoacuteria
Natildeo devem ser usados corticoides sistecircmicos ou inalatoacuterios
CONCLUSOtildeES
A Fisioterapia respiratoacuteria natildeo apresenta benefiacutecio
comprovado
A inalaccedilatildeo com soluccedilatildeo salina hipertocircnica melhora os
sintomas e diminui a taxa de internaccedilatildeo
A Ventilaccedilatildeoo Natildeo Invasiva pode contribuir para a diminuiccedilatildeo
da necessidade de intubaccedilatildeoA Ventilaccedilatildeo de Alto Fluxo por
Cacircnula Nasal diminui a taxa de intubaccedilatildeo e internaccedilatildeo em
UTIA BVA grave eacute um fator de risco para o desenvolvimento de
Asma
Email alfonsoimunevidacombr
Epinephrine for bronchiolitis
Avaliaccedilatildeo de 19 estudos randomizados (2256 pacientes) comparando o uso de
inalaccedilatildeo de Epinefrina com placebo ou outra intervenccedilatildeo
Para pacientes natildeo internados a Epinefrina foi superior ao placebo em evitar a
internaccedilatildeo no primeiro dia mas natildeo no seacutetimo dia
Natildeo houve diferenccedila no dia 1 ou 7 em relaccedilatildeo agrave utilizaccedilatildeo de broncodilatadores
Para pacientes internados natildeo houve diferenccedila na duraccedilatildeo da internaccedilatildeo
CONCLUSAtildeO A INALACcedilAtildeO COM EPINEFRINA DEMONSTROU
SUPERIORIDADE EM RELACcedilAtildeO AO PLACEBO NAS PRIMEIRAS 24 HORAS
NAgraveO HOUVE BENEFIacuteCIOS EM RELACcedilAtildeO AO TEMPO DE INTERNACcedilAtildeO
HARTLING L - Cochrane Database Syst Rev
2011
Estudo multicecircntrico duplo cego comparando inalaccedilatildeo com adrenalina e soluccedilatildeo
salina em 404 pacientes com bronquiolite moderada a graveNatildeo houve diferenccedila
em relaccedilatildeo agrave
Duraccedilatildeo da Internaccedilatildeo
Utilizaccedilatildeo de oxigecircnio
Necessidade de suporte ventilatoacuterio
Melhora do escore cliacutenico
Skjerven- N Engl J Med 2013 Jun
CONCLUSAtildeO A UTILIZACcedilAtildeO DE ADRENALINA INALATOacuteRIA NAtildeO FOI
SUPERIOR A INALACcedilAtildeO COM SOLUCcedilAtildeO SALINA
Skjerven- N Engl J Med 2013 Jun
Nebulized hypertonic saline solution for acute
bronchiolitis in infants
Avaliaccedilatildeo de 4 estudos randomizados comparando o uso de inalaccedilatildeo de Soluccedilatildeo
Salina Hiertocircnica a 3 com placebo
Incluiacutedos 254 lactentes com BVA 189 internados e 65 ambulatoriais
Pacientes tratados com salina hipertocircnica
Menor tempo de internaccedilatildeo (-094 dias - p=00006)
Melhor escore cliacutenico (p = 0003)
Natildeo houve efeitos adversos
CONCLUSAtildeO A INALACcedilAtildeO COM SALINA HIPERTOcircNICA PODE REDUZIR A
DURACcedilAtildeO DA INTERNACcedilAtildeO E MELHORAR O ESCORE CLIacuteNICO DE
LACTENTES COM BVA ZHANG L - Cochrane Database Syst Rev
2008
Revisatildeo dos artigos que avaliaram crianccedilas internadas em UTI por BVA e que
receberam inalaccedilotildees com Heliox
Selecionados 4 estudos incluindo 84 pacientes
Os pacientes que receberam inalaccedilotildees com Heliox tiveram melhor Escore cliacutenico na
primeira hora de tratamento quando comparados aos que receberam ar ou O2
(p=0006)
Natildeo houve diferenccedila em relaccedilatildeo agrave
Necessidade de Intubaccedilatildeo
Tempo de Ventilaccedilatildeo Mecacircnica
Duraccedilatildeo da internaccedilatildeo na UTI Liet JM- Cochrane Database Syst Rev
2010
Heliox inhalation therapy for bronchiolitis in
infants
Estudos prospectivo randiomizado com lactentes lt 6 meses internados em UTI
por infecccedilatildeo grave por VSR
Um grupo recebeu CPAP nasal (6 cm H2)) e o grupo controle recebeu O2 por
umidificador aquecido
Apoacutes 6 horas o grupo que recebeu CPAP nasal apresentou
Maior melhora do Escore Cliacutenico (p=003)
Maior melhora do Esforccedilo Respiratoacuterio (p=004)
CONCLUSAtildeO O CPAP NASAL RAPIDAMENTE MELHORA O ESCORE
CLIacuteNICO E DIMINUI O ESFORCcedilO RESPIRATOacuteRIO Mileacutesi C- Pediatr Pulmonol 2013
Branco - Controle Preto - CPAP nasal
Mileacutesi C- Pediatr Pulmonol 2013
Estudo com 520 crianccedilas internadas com BVA em UTI pediaacutetrica de 2000 a 2009
776 necessitaram Suporte Ventilatoacuterio
Destes 714 tentaram Ventilaccedilatildeo natildeo-invasiva antes da intubaccedilatildeo
832 destes pacientes natildeo necessitaram Intubaccedilatildeo
Ao longo dos anos aumentou a utilizacatildeo de VNI (28 ano) e diminuiu a taxa
de intubaccedilatildeo (19 ano)
Os pacientes em VNI titeram uma diminuiccedilatildeo no tempo de internaccedilatildeo
comparados aos pacientes que foram intubados (238 dias X 519 dias)
Ganu SS - Intensive Care Med 2012
Ganu SS - Intensive Care Med 2012
CONCLUSAtildeO A VENTILACcedilAtildeO NAtilde0-INVASIVA FOI BEM SUCEDIDA NA
MAIORIA DOS PACIENTES E REDUZIU O TEMPO DE INTERNACcedilAtildeO PELA
METADE
Ganu SS - Intensive Care Med 2012
Ventilaccedilatildeo Natildeo-Invasiva
Ventilaccedilatildeo Invasiva
Objetivo Determinar se a introduccedilatildeo de Ventilaccedilatildeo de Alto Fluxo por Cacircnula Nasal
(HFNC) diminuiu a taxa de intubaccedilatildeo em pacientes internados com BVA na UTI
MEacuteTODO estudo retrospectivo comparando a evoluccedilatildeo dos pacientes antes e
apoacutes a introduccedilatildeo da HFNC
RESULATDOS apoacutes a introduccedilatildeo da HFNC 9 dos pacientes internados em UTI
necessitaram intubaccedilatildeo contra 23 antes dessa terapia (p=0043) diminuiccedilatildeo de
68
Apoacutes a introduccedilatildeo da HFNC o tempo de internaccedilatildeo em UTI caiu de 6 para 4 dias
CONCLUSAtildeO A HFNC DIMINUI A TAXA DE INTUBACcedilAtildeO E O TEMPO DE
INTERNACcedilAtildeO EM UTI
McKiernan C - J Pediatr 2010
Ventilaccedilatildeo de Alto Fluxo por Cacircnula Nasal
ANTIBIOacuteTICOS
RECOMENDACcedilAtildeO
Agentes antibacterianos devem ser utilizados em crianccedilas com
indicativos de coexistecircncia de infecccedilatildeo bacteriana
Quando presente a infecatildeo bacteriana deve ser tratada da mesma
maneira que na ausecircncia de BVA
Estudos retrospectivos e prospectivos identificaram infecccedilatildeo
bacteriana secundaacuteria em 0 a 12 dos pacientes American Academy of Pediatrics - Pediatrics 2006
232 lactentes internados por BVA
227 realizaram Radiografia de Toacuterax
624 - Distensatildeo ou espessamento das paredes brocircnquicas
199 - Opacidade focal
177 - Atelectasia
A radiografia de Toacuterax levou agrave prescriccedilatildeo de antibioacuteticos em 6 dos pacientes
(26) e ao diagnoacutestico de malformaccedilatildeo vascular em 1 paciente (04)
Carsin A - Arch Pediatr 2012
35 pacientes (154) realizaram uma segunda Radiografia de Toacuterax
629 - Pneumonia eou Atelectasia
171 dos pacienets teve a conduta modificada em funccedilatildeo da Radiografia
CONCLUSAtildeO A RADIOGRAFIA DE TOacuteRAX CONTRIBUI PARCIALMENTE
PARA O TRATAMENTO POR OUTRO LADO Eacute UacuteTIL QUANDO O PACIENTE
NAtildeO APRESENTA A MELHORA ESPERADA OU QUANDO O QUADRO Eacute
GARVE A INDICACcedilAtildeO DE RADIOGRAFIA DE TOacuteRAX PARA BVA DEVE SER
FEITA CASO A CASO
Carsin A - Arch Pediatr 2012
Comparaccedilatildeo da conduta antes e apoacutes a publicaccedilatildeo do Consenso Americano no
Tratamento da Bronquiolite
Natildeo houve reduccedilatildeo da utilizaccedilatildeo de
Broncodilatadores (536 vs 542 P = 091)
Corticoacuteides Sistecircmicos (219 vs 178 P = 031)
Antibioacuteticos (336 vs 297 P = 051)
Houve reduccedilatildeo na realizaccedilatildeo de Radiografias de Toacuterax (653 vs 486 P =
0005)
Johnson LW - Pediatrics 2013 Mar
Natildeo houve necessidade de internaccedilatildeo em UTI nos pacientes que fizeram O2
domiciliar
A taxa de internaccedilatildeo por BVA caiu de 40 para 31
CONCLUSAtildeO A OXIGENOTERAPIA DOMICILIAR Eacute UMA FORMA EFETIVA DE
DIMINUIR A TAXA DE INTERNACcedilAtildeO POR BVA
Halstead S - Pediatrics
2012
A BRONQUIOLITE VIRAL AGUDA
AUMENTA O RISCO DA CRIANCcedilA
DESENVOLVER ASMA
Adolescent asthma after rhinovirus and
respiratory syncytial virus bronchiolitis
Questionaacuterio enviado a 96 pacientes com idade meacutedia de 165 anos
hospitalizados antes dos 2 anos de idade por BVA por VSR ou
Rinoviacuterus
A partir do qusetionaacuterio foi realizado um acompanhamento
prospectivo
Comparaccedilatildeo da ocorrecircncia de Asma nesse grupo com grupo
controle
Diagnoacutestico meacutedico de Asma
30 dos pacientes com antecedente de BVA
5 dos pacientes do grupo controle
CONCLUSAtildeO PACIENTES INTERNADOS POR BVA POR VSR OU
RINOVIacuteRUS ANTES DOS 2 ANOS DE IDADE TEM MAIOR RISCO DE
APRESENTAR ASMA ENTRE 15 E 18 ANOS DO QUE A POPULACcedilAtildeO
GERAL
Ruotsalainen M - Pediatr Pulmonol 2013 Jul (IN PRESS)
James KM - JACI 2013 Jul (IN PRESS)
Beigelman A - Curr Opin Allergy Clin Immunol 2013
BVA na infacircncia eacute um fator de risco para
sibilacircncia persistente e Asma
Se a associaccedilatildeo entre BVA e Asma subsequente
eacute causal ou reflexo de uma predisposiccedilatildeo
provavelmente depende de fatores do hospedeiro
e efeitos especiacutefico dos viacuterus
Trenholme AA - Ped Pulmol 2012
94 pacientes avaliados um ano apoacutes internaccedilatildeo por BVA grave
Desfechos avaliados
Tosse crocircnica - 30
Asculta alterada - 32
Rx Toacuterax alterado - 62
3 desfechos alterados - 11
2 desfechos alterados - 71
Koponen P - JACI 2013
Portadores do alelo G na posiccedilatildeo -1082 do gene IL-10 apresentam proteccedilatildeo
contra desenvolvimento de Asma apoacutes BVA
Genes com Polimorfismos associados agrave sibilacircncia persistente apoacutes BVA por
VSR
IL-8 IL-19 IL-20 IL-13 IFNG RANTES Drysdale SB - Acta Paediatrica
2012
CONCLUSOtildeES
A BVA apresenta uma enorme relevacircncia em relaccedilatildeo agrave
morbidade nos primeiros 2 anos de vida
As manifestaccedilotildees cliacutenicas e a evoluccedilatildeo apresentam muita
variabilidade
O diagnoacutestico eacute cliacutenico natildeo sendo necessaacuterios exames
subsidiaacuterios
Prematuridade tabagismo passivo baixa idade ausecircncia de
aleitamento materno doenccedila pulmonar crocircnica e cardiopatia
congecircnita satildeo fatores de risco bem definidos
Existem polimorfismos geneacuteticos que estatildeo associados a
maior gravidade
CONCLUSOtildeES
Ainda existe controveacutersia em relaccedilatildeo a se o tipo de viacuterus e a
coinfecccedilatildeo viral se relacionam com a gravidade
O Palimizumabe deve ser indicado nos grupos de risco
A oxigenoterapia eacute o fator principal no tratamento
Os broncodilatadores podem ser tentados mas soacute devem
ser continuados se houver uma resposta satisfatoacuteria
Natildeo devem ser usados corticoides sistecircmicos ou inalatoacuterios
CONCLUSOtildeES
A Fisioterapia respiratoacuteria natildeo apresenta benefiacutecio
comprovado
A inalaccedilatildeo com soluccedilatildeo salina hipertocircnica melhora os
sintomas e diminui a taxa de internaccedilatildeo
A Ventilaccedilatildeoo Natildeo Invasiva pode contribuir para a diminuiccedilatildeo
da necessidade de intubaccedilatildeoA Ventilaccedilatildeo de Alto Fluxo por
Cacircnula Nasal diminui a taxa de intubaccedilatildeo e internaccedilatildeo em
UTIA BVA grave eacute um fator de risco para o desenvolvimento de
Asma
Email alfonsoimunevidacombr
Estudo multicecircntrico duplo cego comparando inalaccedilatildeo com adrenalina e soluccedilatildeo
salina em 404 pacientes com bronquiolite moderada a graveNatildeo houve diferenccedila
em relaccedilatildeo agrave
Duraccedilatildeo da Internaccedilatildeo
Utilizaccedilatildeo de oxigecircnio
Necessidade de suporte ventilatoacuterio
Melhora do escore cliacutenico
Skjerven- N Engl J Med 2013 Jun
CONCLUSAtildeO A UTILIZACcedilAtildeO DE ADRENALINA INALATOacuteRIA NAtildeO FOI
SUPERIOR A INALACcedilAtildeO COM SOLUCcedilAtildeO SALINA
Skjerven- N Engl J Med 2013 Jun
Nebulized hypertonic saline solution for acute
bronchiolitis in infants
Avaliaccedilatildeo de 4 estudos randomizados comparando o uso de inalaccedilatildeo de Soluccedilatildeo
Salina Hiertocircnica a 3 com placebo
Incluiacutedos 254 lactentes com BVA 189 internados e 65 ambulatoriais
Pacientes tratados com salina hipertocircnica
Menor tempo de internaccedilatildeo (-094 dias - p=00006)
Melhor escore cliacutenico (p = 0003)
Natildeo houve efeitos adversos
CONCLUSAtildeO A INALACcedilAtildeO COM SALINA HIPERTOcircNICA PODE REDUZIR A
DURACcedilAtildeO DA INTERNACcedilAtildeO E MELHORAR O ESCORE CLIacuteNICO DE
LACTENTES COM BVA ZHANG L - Cochrane Database Syst Rev
2008
Revisatildeo dos artigos que avaliaram crianccedilas internadas em UTI por BVA e que
receberam inalaccedilotildees com Heliox
Selecionados 4 estudos incluindo 84 pacientes
Os pacientes que receberam inalaccedilotildees com Heliox tiveram melhor Escore cliacutenico na
primeira hora de tratamento quando comparados aos que receberam ar ou O2
(p=0006)
Natildeo houve diferenccedila em relaccedilatildeo agrave
Necessidade de Intubaccedilatildeo
Tempo de Ventilaccedilatildeo Mecacircnica
Duraccedilatildeo da internaccedilatildeo na UTI Liet JM- Cochrane Database Syst Rev
2010
Heliox inhalation therapy for bronchiolitis in
infants
Estudos prospectivo randiomizado com lactentes lt 6 meses internados em UTI
por infecccedilatildeo grave por VSR
Um grupo recebeu CPAP nasal (6 cm H2)) e o grupo controle recebeu O2 por
umidificador aquecido
Apoacutes 6 horas o grupo que recebeu CPAP nasal apresentou
Maior melhora do Escore Cliacutenico (p=003)
Maior melhora do Esforccedilo Respiratoacuterio (p=004)
CONCLUSAtildeO O CPAP NASAL RAPIDAMENTE MELHORA O ESCORE
CLIacuteNICO E DIMINUI O ESFORCcedilO RESPIRATOacuteRIO Mileacutesi C- Pediatr Pulmonol 2013
Branco - Controle Preto - CPAP nasal
Mileacutesi C- Pediatr Pulmonol 2013
Estudo com 520 crianccedilas internadas com BVA em UTI pediaacutetrica de 2000 a 2009
776 necessitaram Suporte Ventilatoacuterio
Destes 714 tentaram Ventilaccedilatildeo natildeo-invasiva antes da intubaccedilatildeo
832 destes pacientes natildeo necessitaram Intubaccedilatildeo
Ao longo dos anos aumentou a utilizacatildeo de VNI (28 ano) e diminuiu a taxa
de intubaccedilatildeo (19 ano)
Os pacientes em VNI titeram uma diminuiccedilatildeo no tempo de internaccedilatildeo
comparados aos pacientes que foram intubados (238 dias X 519 dias)
Ganu SS - Intensive Care Med 2012
Ganu SS - Intensive Care Med 2012
CONCLUSAtildeO A VENTILACcedilAtildeO NAtilde0-INVASIVA FOI BEM SUCEDIDA NA
MAIORIA DOS PACIENTES E REDUZIU O TEMPO DE INTERNACcedilAtildeO PELA
METADE
Ganu SS - Intensive Care Med 2012
Ventilaccedilatildeo Natildeo-Invasiva
Ventilaccedilatildeo Invasiva
Objetivo Determinar se a introduccedilatildeo de Ventilaccedilatildeo de Alto Fluxo por Cacircnula Nasal
(HFNC) diminuiu a taxa de intubaccedilatildeo em pacientes internados com BVA na UTI
MEacuteTODO estudo retrospectivo comparando a evoluccedilatildeo dos pacientes antes e
apoacutes a introduccedilatildeo da HFNC
RESULATDOS apoacutes a introduccedilatildeo da HFNC 9 dos pacientes internados em UTI
necessitaram intubaccedilatildeo contra 23 antes dessa terapia (p=0043) diminuiccedilatildeo de
68
Apoacutes a introduccedilatildeo da HFNC o tempo de internaccedilatildeo em UTI caiu de 6 para 4 dias
CONCLUSAtildeO A HFNC DIMINUI A TAXA DE INTUBACcedilAtildeO E O TEMPO DE
INTERNACcedilAtildeO EM UTI
McKiernan C - J Pediatr 2010
Ventilaccedilatildeo de Alto Fluxo por Cacircnula Nasal
ANTIBIOacuteTICOS
RECOMENDACcedilAtildeO
Agentes antibacterianos devem ser utilizados em crianccedilas com
indicativos de coexistecircncia de infecccedilatildeo bacteriana
Quando presente a infecatildeo bacteriana deve ser tratada da mesma
maneira que na ausecircncia de BVA
Estudos retrospectivos e prospectivos identificaram infecccedilatildeo
bacteriana secundaacuteria em 0 a 12 dos pacientes American Academy of Pediatrics - Pediatrics 2006
232 lactentes internados por BVA
227 realizaram Radiografia de Toacuterax
624 - Distensatildeo ou espessamento das paredes brocircnquicas
199 - Opacidade focal
177 - Atelectasia
A radiografia de Toacuterax levou agrave prescriccedilatildeo de antibioacuteticos em 6 dos pacientes
(26) e ao diagnoacutestico de malformaccedilatildeo vascular em 1 paciente (04)
Carsin A - Arch Pediatr 2012
35 pacientes (154) realizaram uma segunda Radiografia de Toacuterax
629 - Pneumonia eou Atelectasia
171 dos pacienets teve a conduta modificada em funccedilatildeo da Radiografia
CONCLUSAtildeO A RADIOGRAFIA DE TOacuteRAX CONTRIBUI PARCIALMENTE
PARA O TRATAMENTO POR OUTRO LADO Eacute UacuteTIL QUANDO O PACIENTE
NAtildeO APRESENTA A MELHORA ESPERADA OU QUANDO O QUADRO Eacute
GARVE A INDICACcedilAtildeO DE RADIOGRAFIA DE TOacuteRAX PARA BVA DEVE SER
FEITA CASO A CASO
Carsin A - Arch Pediatr 2012
Comparaccedilatildeo da conduta antes e apoacutes a publicaccedilatildeo do Consenso Americano no
Tratamento da Bronquiolite
Natildeo houve reduccedilatildeo da utilizaccedilatildeo de
Broncodilatadores (536 vs 542 P = 091)
Corticoacuteides Sistecircmicos (219 vs 178 P = 031)
Antibioacuteticos (336 vs 297 P = 051)
Houve reduccedilatildeo na realizaccedilatildeo de Radiografias de Toacuterax (653 vs 486 P =
0005)
Johnson LW - Pediatrics 2013 Mar
Natildeo houve necessidade de internaccedilatildeo em UTI nos pacientes que fizeram O2
domiciliar
A taxa de internaccedilatildeo por BVA caiu de 40 para 31
CONCLUSAtildeO A OXIGENOTERAPIA DOMICILIAR Eacute UMA FORMA EFETIVA DE
DIMINUIR A TAXA DE INTERNACcedilAtildeO POR BVA
Halstead S - Pediatrics
2012
A BRONQUIOLITE VIRAL AGUDA
AUMENTA O RISCO DA CRIANCcedilA
DESENVOLVER ASMA
Adolescent asthma after rhinovirus and
respiratory syncytial virus bronchiolitis
Questionaacuterio enviado a 96 pacientes com idade meacutedia de 165 anos
hospitalizados antes dos 2 anos de idade por BVA por VSR ou
Rinoviacuterus
A partir do qusetionaacuterio foi realizado um acompanhamento
prospectivo
Comparaccedilatildeo da ocorrecircncia de Asma nesse grupo com grupo
controle
Diagnoacutestico meacutedico de Asma
30 dos pacientes com antecedente de BVA
5 dos pacientes do grupo controle
CONCLUSAtildeO PACIENTES INTERNADOS POR BVA POR VSR OU
RINOVIacuteRUS ANTES DOS 2 ANOS DE IDADE TEM MAIOR RISCO DE
APRESENTAR ASMA ENTRE 15 E 18 ANOS DO QUE A POPULACcedilAtildeO
GERAL
Ruotsalainen M - Pediatr Pulmonol 2013 Jul (IN PRESS)
James KM - JACI 2013 Jul (IN PRESS)
Beigelman A - Curr Opin Allergy Clin Immunol 2013
BVA na infacircncia eacute um fator de risco para
sibilacircncia persistente e Asma
Se a associaccedilatildeo entre BVA e Asma subsequente
eacute causal ou reflexo de uma predisposiccedilatildeo
provavelmente depende de fatores do hospedeiro
e efeitos especiacutefico dos viacuterus
Trenholme AA - Ped Pulmol 2012
94 pacientes avaliados um ano apoacutes internaccedilatildeo por BVA grave
Desfechos avaliados
Tosse crocircnica - 30
Asculta alterada - 32
Rx Toacuterax alterado - 62
3 desfechos alterados - 11
2 desfechos alterados - 71
Koponen P - JACI 2013
Portadores do alelo G na posiccedilatildeo -1082 do gene IL-10 apresentam proteccedilatildeo
contra desenvolvimento de Asma apoacutes BVA
Genes com Polimorfismos associados agrave sibilacircncia persistente apoacutes BVA por
VSR
IL-8 IL-19 IL-20 IL-13 IFNG RANTES Drysdale SB - Acta Paediatrica
2012
CONCLUSOtildeES
A BVA apresenta uma enorme relevacircncia em relaccedilatildeo agrave
morbidade nos primeiros 2 anos de vida
As manifestaccedilotildees cliacutenicas e a evoluccedilatildeo apresentam muita
variabilidade
O diagnoacutestico eacute cliacutenico natildeo sendo necessaacuterios exames
subsidiaacuterios
Prematuridade tabagismo passivo baixa idade ausecircncia de
aleitamento materno doenccedila pulmonar crocircnica e cardiopatia
congecircnita satildeo fatores de risco bem definidos
Existem polimorfismos geneacuteticos que estatildeo associados a
maior gravidade
CONCLUSOtildeES
Ainda existe controveacutersia em relaccedilatildeo a se o tipo de viacuterus e a
coinfecccedilatildeo viral se relacionam com a gravidade
O Palimizumabe deve ser indicado nos grupos de risco
A oxigenoterapia eacute o fator principal no tratamento
Os broncodilatadores podem ser tentados mas soacute devem
ser continuados se houver uma resposta satisfatoacuteria
Natildeo devem ser usados corticoides sistecircmicos ou inalatoacuterios
CONCLUSOtildeES
A Fisioterapia respiratoacuteria natildeo apresenta benefiacutecio
comprovado
A inalaccedilatildeo com soluccedilatildeo salina hipertocircnica melhora os
sintomas e diminui a taxa de internaccedilatildeo
A Ventilaccedilatildeoo Natildeo Invasiva pode contribuir para a diminuiccedilatildeo
da necessidade de intubaccedilatildeoA Ventilaccedilatildeo de Alto Fluxo por
Cacircnula Nasal diminui a taxa de intubaccedilatildeo e internaccedilatildeo em
UTIA BVA grave eacute um fator de risco para o desenvolvimento de
Asma
Email alfonsoimunevidacombr
CONCLUSAtildeO A UTILIZACcedilAtildeO DE ADRENALINA INALATOacuteRIA NAtildeO FOI
SUPERIOR A INALACcedilAtildeO COM SOLUCcedilAtildeO SALINA
Skjerven- N Engl J Med 2013 Jun
Nebulized hypertonic saline solution for acute
bronchiolitis in infants
Avaliaccedilatildeo de 4 estudos randomizados comparando o uso de inalaccedilatildeo de Soluccedilatildeo
Salina Hiertocircnica a 3 com placebo
Incluiacutedos 254 lactentes com BVA 189 internados e 65 ambulatoriais
Pacientes tratados com salina hipertocircnica
Menor tempo de internaccedilatildeo (-094 dias - p=00006)
Melhor escore cliacutenico (p = 0003)
Natildeo houve efeitos adversos
CONCLUSAtildeO A INALACcedilAtildeO COM SALINA HIPERTOcircNICA PODE REDUZIR A
DURACcedilAtildeO DA INTERNACcedilAtildeO E MELHORAR O ESCORE CLIacuteNICO DE
LACTENTES COM BVA ZHANG L - Cochrane Database Syst Rev
2008
Revisatildeo dos artigos que avaliaram crianccedilas internadas em UTI por BVA e que
receberam inalaccedilotildees com Heliox
Selecionados 4 estudos incluindo 84 pacientes
Os pacientes que receberam inalaccedilotildees com Heliox tiveram melhor Escore cliacutenico na
primeira hora de tratamento quando comparados aos que receberam ar ou O2
(p=0006)
Natildeo houve diferenccedila em relaccedilatildeo agrave
Necessidade de Intubaccedilatildeo
Tempo de Ventilaccedilatildeo Mecacircnica
Duraccedilatildeo da internaccedilatildeo na UTI Liet JM- Cochrane Database Syst Rev
2010
Heliox inhalation therapy for bronchiolitis in
infants
Estudos prospectivo randiomizado com lactentes lt 6 meses internados em UTI
por infecccedilatildeo grave por VSR
Um grupo recebeu CPAP nasal (6 cm H2)) e o grupo controle recebeu O2 por
umidificador aquecido
Apoacutes 6 horas o grupo que recebeu CPAP nasal apresentou
Maior melhora do Escore Cliacutenico (p=003)
Maior melhora do Esforccedilo Respiratoacuterio (p=004)
CONCLUSAtildeO O CPAP NASAL RAPIDAMENTE MELHORA O ESCORE
CLIacuteNICO E DIMINUI O ESFORCcedilO RESPIRATOacuteRIO Mileacutesi C- Pediatr Pulmonol 2013
Branco - Controle Preto - CPAP nasal
Mileacutesi C- Pediatr Pulmonol 2013
Estudo com 520 crianccedilas internadas com BVA em UTI pediaacutetrica de 2000 a 2009
776 necessitaram Suporte Ventilatoacuterio
Destes 714 tentaram Ventilaccedilatildeo natildeo-invasiva antes da intubaccedilatildeo
832 destes pacientes natildeo necessitaram Intubaccedilatildeo
Ao longo dos anos aumentou a utilizacatildeo de VNI (28 ano) e diminuiu a taxa
de intubaccedilatildeo (19 ano)
Os pacientes em VNI titeram uma diminuiccedilatildeo no tempo de internaccedilatildeo
comparados aos pacientes que foram intubados (238 dias X 519 dias)
Ganu SS - Intensive Care Med 2012
Ganu SS - Intensive Care Med 2012
CONCLUSAtildeO A VENTILACcedilAtildeO NAtilde0-INVASIVA FOI BEM SUCEDIDA NA
MAIORIA DOS PACIENTES E REDUZIU O TEMPO DE INTERNACcedilAtildeO PELA
METADE
Ganu SS - Intensive Care Med 2012
Ventilaccedilatildeo Natildeo-Invasiva
Ventilaccedilatildeo Invasiva
Objetivo Determinar se a introduccedilatildeo de Ventilaccedilatildeo de Alto Fluxo por Cacircnula Nasal
(HFNC) diminuiu a taxa de intubaccedilatildeo em pacientes internados com BVA na UTI
MEacuteTODO estudo retrospectivo comparando a evoluccedilatildeo dos pacientes antes e
apoacutes a introduccedilatildeo da HFNC
RESULATDOS apoacutes a introduccedilatildeo da HFNC 9 dos pacientes internados em UTI
necessitaram intubaccedilatildeo contra 23 antes dessa terapia (p=0043) diminuiccedilatildeo de
68
Apoacutes a introduccedilatildeo da HFNC o tempo de internaccedilatildeo em UTI caiu de 6 para 4 dias
CONCLUSAtildeO A HFNC DIMINUI A TAXA DE INTUBACcedilAtildeO E O TEMPO DE
INTERNACcedilAtildeO EM UTI
McKiernan C - J Pediatr 2010
Ventilaccedilatildeo de Alto Fluxo por Cacircnula Nasal
ANTIBIOacuteTICOS
RECOMENDACcedilAtildeO
Agentes antibacterianos devem ser utilizados em crianccedilas com
indicativos de coexistecircncia de infecccedilatildeo bacteriana
Quando presente a infecatildeo bacteriana deve ser tratada da mesma
maneira que na ausecircncia de BVA
Estudos retrospectivos e prospectivos identificaram infecccedilatildeo
bacteriana secundaacuteria em 0 a 12 dos pacientes American Academy of Pediatrics - Pediatrics 2006
232 lactentes internados por BVA
227 realizaram Radiografia de Toacuterax
624 - Distensatildeo ou espessamento das paredes brocircnquicas
199 - Opacidade focal
177 - Atelectasia
A radiografia de Toacuterax levou agrave prescriccedilatildeo de antibioacuteticos em 6 dos pacientes
(26) e ao diagnoacutestico de malformaccedilatildeo vascular em 1 paciente (04)
Carsin A - Arch Pediatr 2012
35 pacientes (154) realizaram uma segunda Radiografia de Toacuterax
629 - Pneumonia eou Atelectasia
171 dos pacienets teve a conduta modificada em funccedilatildeo da Radiografia
CONCLUSAtildeO A RADIOGRAFIA DE TOacuteRAX CONTRIBUI PARCIALMENTE
PARA O TRATAMENTO POR OUTRO LADO Eacute UacuteTIL QUANDO O PACIENTE
NAtildeO APRESENTA A MELHORA ESPERADA OU QUANDO O QUADRO Eacute
GARVE A INDICACcedilAtildeO DE RADIOGRAFIA DE TOacuteRAX PARA BVA DEVE SER
FEITA CASO A CASO
Carsin A - Arch Pediatr 2012
Comparaccedilatildeo da conduta antes e apoacutes a publicaccedilatildeo do Consenso Americano no
Tratamento da Bronquiolite
Natildeo houve reduccedilatildeo da utilizaccedilatildeo de
Broncodilatadores (536 vs 542 P = 091)
Corticoacuteides Sistecircmicos (219 vs 178 P = 031)
Antibioacuteticos (336 vs 297 P = 051)
Houve reduccedilatildeo na realizaccedilatildeo de Radiografias de Toacuterax (653 vs 486 P =
0005)
Johnson LW - Pediatrics 2013 Mar
Natildeo houve necessidade de internaccedilatildeo em UTI nos pacientes que fizeram O2
domiciliar
A taxa de internaccedilatildeo por BVA caiu de 40 para 31
CONCLUSAtildeO A OXIGENOTERAPIA DOMICILIAR Eacute UMA FORMA EFETIVA DE
DIMINUIR A TAXA DE INTERNACcedilAtildeO POR BVA
Halstead S - Pediatrics
2012
A BRONQUIOLITE VIRAL AGUDA
AUMENTA O RISCO DA CRIANCcedilA
DESENVOLVER ASMA
Adolescent asthma after rhinovirus and
respiratory syncytial virus bronchiolitis
Questionaacuterio enviado a 96 pacientes com idade meacutedia de 165 anos
hospitalizados antes dos 2 anos de idade por BVA por VSR ou
Rinoviacuterus
A partir do qusetionaacuterio foi realizado um acompanhamento
prospectivo
Comparaccedilatildeo da ocorrecircncia de Asma nesse grupo com grupo
controle
Diagnoacutestico meacutedico de Asma
30 dos pacientes com antecedente de BVA
5 dos pacientes do grupo controle
CONCLUSAtildeO PACIENTES INTERNADOS POR BVA POR VSR OU
RINOVIacuteRUS ANTES DOS 2 ANOS DE IDADE TEM MAIOR RISCO DE
APRESENTAR ASMA ENTRE 15 E 18 ANOS DO QUE A POPULACcedilAtildeO
GERAL
Ruotsalainen M - Pediatr Pulmonol 2013 Jul (IN PRESS)
James KM - JACI 2013 Jul (IN PRESS)
Beigelman A - Curr Opin Allergy Clin Immunol 2013
BVA na infacircncia eacute um fator de risco para
sibilacircncia persistente e Asma
Se a associaccedilatildeo entre BVA e Asma subsequente
eacute causal ou reflexo de uma predisposiccedilatildeo
provavelmente depende de fatores do hospedeiro
e efeitos especiacutefico dos viacuterus
Trenholme AA - Ped Pulmol 2012
94 pacientes avaliados um ano apoacutes internaccedilatildeo por BVA grave
Desfechos avaliados
Tosse crocircnica - 30
Asculta alterada - 32
Rx Toacuterax alterado - 62
3 desfechos alterados - 11
2 desfechos alterados - 71
Koponen P - JACI 2013
Portadores do alelo G na posiccedilatildeo -1082 do gene IL-10 apresentam proteccedilatildeo
contra desenvolvimento de Asma apoacutes BVA
Genes com Polimorfismos associados agrave sibilacircncia persistente apoacutes BVA por
VSR
IL-8 IL-19 IL-20 IL-13 IFNG RANTES Drysdale SB - Acta Paediatrica
2012
CONCLUSOtildeES
A BVA apresenta uma enorme relevacircncia em relaccedilatildeo agrave
morbidade nos primeiros 2 anos de vida
As manifestaccedilotildees cliacutenicas e a evoluccedilatildeo apresentam muita
variabilidade
O diagnoacutestico eacute cliacutenico natildeo sendo necessaacuterios exames
subsidiaacuterios
Prematuridade tabagismo passivo baixa idade ausecircncia de
aleitamento materno doenccedila pulmonar crocircnica e cardiopatia
congecircnita satildeo fatores de risco bem definidos
Existem polimorfismos geneacuteticos que estatildeo associados a
maior gravidade
CONCLUSOtildeES
Ainda existe controveacutersia em relaccedilatildeo a se o tipo de viacuterus e a
coinfecccedilatildeo viral se relacionam com a gravidade
O Palimizumabe deve ser indicado nos grupos de risco
A oxigenoterapia eacute o fator principal no tratamento
Os broncodilatadores podem ser tentados mas soacute devem
ser continuados se houver uma resposta satisfatoacuteria
Natildeo devem ser usados corticoides sistecircmicos ou inalatoacuterios
CONCLUSOtildeES
A Fisioterapia respiratoacuteria natildeo apresenta benefiacutecio
comprovado
A inalaccedilatildeo com soluccedilatildeo salina hipertocircnica melhora os
sintomas e diminui a taxa de internaccedilatildeo
A Ventilaccedilatildeoo Natildeo Invasiva pode contribuir para a diminuiccedilatildeo
da necessidade de intubaccedilatildeoA Ventilaccedilatildeo de Alto Fluxo por
Cacircnula Nasal diminui a taxa de intubaccedilatildeo e internaccedilatildeo em
UTIA BVA grave eacute um fator de risco para o desenvolvimento de
Asma
Email alfonsoimunevidacombr
Nebulized hypertonic saline solution for acute
bronchiolitis in infants
Avaliaccedilatildeo de 4 estudos randomizados comparando o uso de inalaccedilatildeo de Soluccedilatildeo
Salina Hiertocircnica a 3 com placebo
Incluiacutedos 254 lactentes com BVA 189 internados e 65 ambulatoriais
Pacientes tratados com salina hipertocircnica
Menor tempo de internaccedilatildeo (-094 dias - p=00006)
Melhor escore cliacutenico (p = 0003)
Natildeo houve efeitos adversos
CONCLUSAtildeO A INALACcedilAtildeO COM SALINA HIPERTOcircNICA PODE REDUZIR A
DURACcedilAtildeO DA INTERNACcedilAtildeO E MELHORAR O ESCORE CLIacuteNICO DE
LACTENTES COM BVA ZHANG L - Cochrane Database Syst Rev
2008
Revisatildeo dos artigos que avaliaram crianccedilas internadas em UTI por BVA e que
receberam inalaccedilotildees com Heliox
Selecionados 4 estudos incluindo 84 pacientes
Os pacientes que receberam inalaccedilotildees com Heliox tiveram melhor Escore cliacutenico na
primeira hora de tratamento quando comparados aos que receberam ar ou O2
(p=0006)
Natildeo houve diferenccedila em relaccedilatildeo agrave
Necessidade de Intubaccedilatildeo
Tempo de Ventilaccedilatildeo Mecacircnica
Duraccedilatildeo da internaccedilatildeo na UTI Liet JM- Cochrane Database Syst Rev
2010
Heliox inhalation therapy for bronchiolitis in
infants
Estudos prospectivo randiomizado com lactentes lt 6 meses internados em UTI
por infecccedilatildeo grave por VSR
Um grupo recebeu CPAP nasal (6 cm H2)) e o grupo controle recebeu O2 por
umidificador aquecido
Apoacutes 6 horas o grupo que recebeu CPAP nasal apresentou
Maior melhora do Escore Cliacutenico (p=003)
Maior melhora do Esforccedilo Respiratoacuterio (p=004)
CONCLUSAtildeO O CPAP NASAL RAPIDAMENTE MELHORA O ESCORE
CLIacuteNICO E DIMINUI O ESFORCcedilO RESPIRATOacuteRIO Mileacutesi C- Pediatr Pulmonol 2013
Branco - Controle Preto - CPAP nasal
Mileacutesi C- Pediatr Pulmonol 2013
Estudo com 520 crianccedilas internadas com BVA em UTI pediaacutetrica de 2000 a 2009
776 necessitaram Suporte Ventilatoacuterio
Destes 714 tentaram Ventilaccedilatildeo natildeo-invasiva antes da intubaccedilatildeo
832 destes pacientes natildeo necessitaram Intubaccedilatildeo
Ao longo dos anos aumentou a utilizacatildeo de VNI (28 ano) e diminuiu a taxa
de intubaccedilatildeo (19 ano)
Os pacientes em VNI titeram uma diminuiccedilatildeo no tempo de internaccedilatildeo
comparados aos pacientes que foram intubados (238 dias X 519 dias)
Ganu SS - Intensive Care Med 2012
Ganu SS - Intensive Care Med 2012
CONCLUSAtildeO A VENTILACcedilAtildeO NAtilde0-INVASIVA FOI BEM SUCEDIDA NA
MAIORIA DOS PACIENTES E REDUZIU O TEMPO DE INTERNACcedilAtildeO PELA
METADE
Ganu SS - Intensive Care Med 2012
Ventilaccedilatildeo Natildeo-Invasiva
Ventilaccedilatildeo Invasiva
Objetivo Determinar se a introduccedilatildeo de Ventilaccedilatildeo de Alto Fluxo por Cacircnula Nasal
(HFNC) diminuiu a taxa de intubaccedilatildeo em pacientes internados com BVA na UTI
MEacuteTODO estudo retrospectivo comparando a evoluccedilatildeo dos pacientes antes e
apoacutes a introduccedilatildeo da HFNC
RESULATDOS apoacutes a introduccedilatildeo da HFNC 9 dos pacientes internados em UTI
necessitaram intubaccedilatildeo contra 23 antes dessa terapia (p=0043) diminuiccedilatildeo de
68
Apoacutes a introduccedilatildeo da HFNC o tempo de internaccedilatildeo em UTI caiu de 6 para 4 dias
CONCLUSAtildeO A HFNC DIMINUI A TAXA DE INTUBACcedilAtildeO E O TEMPO DE
INTERNACcedilAtildeO EM UTI
McKiernan C - J Pediatr 2010
Ventilaccedilatildeo de Alto Fluxo por Cacircnula Nasal
ANTIBIOacuteTICOS
RECOMENDACcedilAtildeO
Agentes antibacterianos devem ser utilizados em crianccedilas com
indicativos de coexistecircncia de infecccedilatildeo bacteriana
Quando presente a infecatildeo bacteriana deve ser tratada da mesma
maneira que na ausecircncia de BVA
Estudos retrospectivos e prospectivos identificaram infecccedilatildeo
bacteriana secundaacuteria em 0 a 12 dos pacientes American Academy of Pediatrics - Pediatrics 2006
232 lactentes internados por BVA
227 realizaram Radiografia de Toacuterax
624 - Distensatildeo ou espessamento das paredes brocircnquicas
199 - Opacidade focal
177 - Atelectasia
A radiografia de Toacuterax levou agrave prescriccedilatildeo de antibioacuteticos em 6 dos pacientes
(26) e ao diagnoacutestico de malformaccedilatildeo vascular em 1 paciente (04)
Carsin A - Arch Pediatr 2012
35 pacientes (154) realizaram uma segunda Radiografia de Toacuterax
629 - Pneumonia eou Atelectasia
171 dos pacienets teve a conduta modificada em funccedilatildeo da Radiografia
CONCLUSAtildeO A RADIOGRAFIA DE TOacuteRAX CONTRIBUI PARCIALMENTE
PARA O TRATAMENTO POR OUTRO LADO Eacute UacuteTIL QUANDO O PACIENTE
NAtildeO APRESENTA A MELHORA ESPERADA OU QUANDO O QUADRO Eacute
GARVE A INDICACcedilAtildeO DE RADIOGRAFIA DE TOacuteRAX PARA BVA DEVE SER
FEITA CASO A CASO
Carsin A - Arch Pediatr 2012
Comparaccedilatildeo da conduta antes e apoacutes a publicaccedilatildeo do Consenso Americano no
Tratamento da Bronquiolite
Natildeo houve reduccedilatildeo da utilizaccedilatildeo de
Broncodilatadores (536 vs 542 P = 091)
Corticoacuteides Sistecircmicos (219 vs 178 P = 031)
Antibioacuteticos (336 vs 297 P = 051)
Houve reduccedilatildeo na realizaccedilatildeo de Radiografias de Toacuterax (653 vs 486 P =
0005)
Johnson LW - Pediatrics 2013 Mar
Natildeo houve necessidade de internaccedilatildeo em UTI nos pacientes que fizeram O2
domiciliar
A taxa de internaccedilatildeo por BVA caiu de 40 para 31
CONCLUSAtildeO A OXIGENOTERAPIA DOMICILIAR Eacute UMA FORMA EFETIVA DE
DIMINUIR A TAXA DE INTERNACcedilAtildeO POR BVA
Halstead S - Pediatrics
2012
A BRONQUIOLITE VIRAL AGUDA
AUMENTA O RISCO DA CRIANCcedilA
DESENVOLVER ASMA
Adolescent asthma after rhinovirus and
respiratory syncytial virus bronchiolitis
Questionaacuterio enviado a 96 pacientes com idade meacutedia de 165 anos
hospitalizados antes dos 2 anos de idade por BVA por VSR ou
Rinoviacuterus
A partir do qusetionaacuterio foi realizado um acompanhamento
prospectivo
Comparaccedilatildeo da ocorrecircncia de Asma nesse grupo com grupo
controle
Diagnoacutestico meacutedico de Asma
30 dos pacientes com antecedente de BVA
5 dos pacientes do grupo controle
CONCLUSAtildeO PACIENTES INTERNADOS POR BVA POR VSR OU
RINOVIacuteRUS ANTES DOS 2 ANOS DE IDADE TEM MAIOR RISCO DE
APRESENTAR ASMA ENTRE 15 E 18 ANOS DO QUE A POPULACcedilAtildeO
GERAL
Ruotsalainen M - Pediatr Pulmonol 2013 Jul (IN PRESS)
James KM - JACI 2013 Jul (IN PRESS)
Beigelman A - Curr Opin Allergy Clin Immunol 2013
BVA na infacircncia eacute um fator de risco para
sibilacircncia persistente e Asma
Se a associaccedilatildeo entre BVA e Asma subsequente
eacute causal ou reflexo de uma predisposiccedilatildeo
provavelmente depende de fatores do hospedeiro
e efeitos especiacutefico dos viacuterus
Trenholme AA - Ped Pulmol 2012
94 pacientes avaliados um ano apoacutes internaccedilatildeo por BVA grave
Desfechos avaliados
Tosse crocircnica - 30
Asculta alterada - 32
Rx Toacuterax alterado - 62
3 desfechos alterados - 11
2 desfechos alterados - 71
Koponen P - JACI 2013
Portadores do alelo G na posiccedilatildeo -1082 do gene IL-10 apresentam proteccedilatildeo
contra desenvolvimento de Asma apoacutes BVA
Genes com Polimorfismos associados agrave sibilacircncia persistente apoacutes BVA por
VSR
IL-8 IL-19 IL-20 IL-13 IFNG RANTES Drysdale SB - Acta Paediatrica
2012
CONCLUSOtildeES
A BVA apresenta uma enorme relevacircncia em relaccedilatildeo agrave
morbidade nos primeiros 2 anos de vida
As manifestaccedilotildees cliacutenicas e a evoluccedilatildeo apresentam muita
variabilidade
O diagnoacutestico eacute cliacutenico natildeo sendo necessaacuterios exames
subsidiaacuterios
Prematuridade tabagismo passivo baixa idade ausecircncia de
aleitamento materno doenccedila pulmonar crocircnica e cardiopatia
congecircnita satildeo fatores de risco bem definidos
Existem polimorfismos geneacuteticos que estatildeo associados a
maior gravidade
CONCLUSOtildeES
Ainda existe controveacutersia em relaccedilatildeo a se o tipo de viacuterus e a
coinfecccedilatildeo viral se relacionam com a gravidade
O Palimizumabe deve ser indicado nos grupos de risco
A oxigenoterapia eacute o fator principal no tratamento
Os broncodilatadores podem ser tentados mas soacute devem
ser continuados se houver uma resposta satisfatoacuteria
Natildeo devem ser usados corticoides sistecircmicos ou inalatoacuterios
CONCLUSOtildeES
A Fisioterapia respiratoacuteria natildeo apresenta benefiacutecio
comprovado
A inalaccedilatildeo com soluccedilatildeo salina hipertocircnica melhora os
sintomas e diminui a taxa de internaccedilatildeo
A Ventilaccedilatildeoo Natildeo Invasiva pode contribuir para a diminuiccedilatildeo
da necessidade de intubaccedilatildeoA Ventilaccedilatildeo de Alto Fluxo por
Cacircnula Nasal diminui a taxa de intubaccedilatildeo e internaccedilatildeo em
UTIA BVA grave eacute um fator de risco para o desenvolvimento de
Asma
Email alfonsoimunevidacombr
Revisatildeo dos artigos que avaliaram crianccedilas internadas em UTI por BVA e que
receberam inalaccedilotildees com Heliox
Selecionados 4 estudos incluindo 84 pacientes
Os pacientes que receberam inalaccedilotildees com Heliox tiveram melhor Escore cliacutenico na
primeira hora de tratamento quando comparados aos que receberam ar ou O2
(p=0006)
Natildeo houve diferenccedila em relaccedilatildeo agrave
Necessidade de Intubaccedilatildeo
Tempo de Ventilaccedilatildeo Mecacircnica
Duraccedilatildeo da internaccedilatildeo na UTI Liet JM- Cochrane Database Syst Rev
2010
Heliox inhalation therapy for bronchiolitis in
infants
Estudos prospectivo randiomizado com lactentes lt 6 meses internados em UTI
por infecccedilatildeo grave por VSR
Um grupo recebeu CPAP nasal (6 cm H2)) e o grupo controle recebeu O2 por
umidificador aquecido
Apoacutes 6 horas o grupo que recebeu CPAP nasal apresentou
Maior melhora do Escore Cliacutenico (p=003)
Maior melhora do Esforccedilo Respiratoacuterio (p=004)
CONCLUSAtildeO O CPAP NASAL RAPIDAMENTE MELHORA O ESCORE
CLIacuteNICO E DIMINUI O ESFORCcedilO RESPIRATOacuteRIO Mileacutesi C- Pediatr Pulmonol 2013
Branco - Controle Preto - CPAP nasal
Mileacutesi C- Pediatr Pulmonol 2013
Estudo com 520 crianccedilas internadas com BVA em UTI pediaacutetrica de 2000 a 2009
776 necessitaram Suporte Ventilatoacuterio
Destes 714 tentaram Ventilaccedilatildeo natildeo-invasiva antes da intubaccedilatildeo
832 destes pacientes natildeo necessitaram Intubaccedilatildeo
Ao longo dos anos aumentou a utilizacatildeo de VNI (28 ano) e diminuiu a taxa
de intubaccedilatildeo (19 ano)
Os pacientes em VNI titeram uma diminuiccedilatildeo no tempo de internaccedilatildeo
comparados aos pacientes que foram intubados (238 dias X 519 dias)
Ganu SS - Intensive Care Med 2012
Ganu SS - Intensive Care Med 2012
CONCLUSAtildeO A VENTILACcedilAtildeO NAtilde0-INVASIVA FOI BEM SUCEDIDA NA
MAIORIA DOS PACIENTES E REDUZIU O TEMPO DE INTERNACcedilAtildeO PELA
METADE
Ganu SS - Intensive Care Med 2012
Ventilaccedilatildeo Natildeo-Invasiva
Ventilaccedilatildeo Invasiva
Objetivo Determinar se a introduccedilatildeo de Ventilaccedilatildeo de Alto Fluxo por Cacircnula Nasal
(HFNC) diminuiu a taxa de intubaccedilatildeo em pacientes internados com BVA na UTI
MEacuteTODO estudo retrospectivo comparando a evoluccedilatildeo dos pacientes antes e
apoacutes a introduccedilatildeo da HFNC
RESULATDOS apoacutes a introduccedilatildeo da HFNC 9 dos pacientes internados em UTI
necessitaram intubaccedilatildeo contra 23 antes dessa terapia (p=0043) diminuiccedilatildeo de
68
Apoacutes a introduccedilatildeo da HFNC o tempo de internaccedilatildeo em UTI caiu de 6 para 4 dias
CONCLUSAtildeO A HFNC DIMINUI A TAXA DE INTUBACcedilAtildeO E O TEMPO DE
INTERNACcedilAtildeO EM UTI
McKiernan C - J Pediatr 2010
Ventilaccedilatildeo de Alto Fluxo por Cacircnula Nasal
ANTIBIOacuteTICOS
RECOMENDACcedilAtildeO
Agentes antibacterianos devem ser utilizados em crianccedilas com
indicativos de coexistecircncia de infecccedilatildeo bacteriana
Quando presente a infecatildeo bacteriana deve ser tratada da mesma
maneira que na ausecircncia de BVA
Estudos retrospectivos e prospectivos identificaram infecccedilatildeo
bacteriana secundaacuteria em 0 a 12 dos pacientes American Academy of Pediatrics - Pediatrics 2006
232 lactentes internados por BVA
227 realizaram Radiografia de Toacuterax
624 - Distensatildeo ou espessamento das paredes brocircnquicas
199 - Opacidade focal
177 - Atelectasia
A radiografia de Toacuterax levou agrave prescriccedilatildeo de antibioacuteticos em 6 dos pacientes
(26) e ao diagnoacutestico de malformaccedilatildeo vascular em 1 paciente (04)
Carsin A - Arch Pediatr 2012
35 pacientes (154) realizaram uma segunda Radiografia de Toacuterax
629 - Pneumonia eou Atelectasia
171 dos pacienets teve a conduta modificada em funccedilatildeo da Radiografia
CONCLUSAtildeO A RADIOGRAFIA DE TOacuteRAX CONTRIBUI PARCIALMENTE
PARA O TRATAMENTO POR OUTRO LADO Eacute UacuteTIL QUANDO O PACIENTE
NAtildeO APRESENTA A MELHORA ESPERADA OU QUANDO O QUADRO Eacute
GARVE A INDICACcedilAtildeO DE RADIOGRAFIA DE TOacuteRAX PARA BVA DEVE SER
FEITA CASO A CASO
Carsin A - Arch Pediatr 2012
Comparaccedilatildeo da conduta antes e apoacutes a publicaccedilatildeo do Consenso Americano no
Tratamento da Bronquiolite
Natildeo houve reduccedilatildeo da utilizaccedilatildeo de
Broncodilatadores (536 vs 542 P = 091)
Corticoacuteides Sistecircmicos (219 vs 178 P = 031)
Antibioacuteticos (336 vs 297 P = 051)
Houve reduccedilatildeo na realizaccedilatildeo de Radiografias de Toacuterax (653 vs 486 P =
0005)
Johnson LW - Pediatrics 2013 Mar
Natildeo houve necessidade de internaccedilatildeo em UTI nos pacientes que fizeram O2
domiciliar
A taxa de internaccedilatildeo por BVA caiu de 40 para 31
CONCLUSAtildeO A OXIGENOTERAPIA DOMICILIAR Eacute UMA FORMA EFETIVA DE
DIMINUIR A TAXA DE INTERNACcedilAtildeO POR BVA
Halstead S - Pediatrics
2012
A BRONQUIOLITE VIRAL AGUDA
AUMENTA O RISCO DA CRIANCcedilA
DESENVOLVER ASMA
Adolescent asthma after rhinovirus and
respiratory syncytial virus bronchiolitis
Questionaacuterio enviado a 96 pacientes com idade meacutedia de 165 anos
hospitalizados antes dos 2 anos de idade por BVA por VSR ou
Rinoviacuterus
A partir do qusetionaacuterio foi realizado um acompanhamento
prospectivo
Comparaccedilatildeo da ocorrecircncia de Asma nesse grupo com grupo
controle
Diagnoacutestico meacutedico de Asma
30 dos pacientes com antecedente de BVA
5 dos pacientes do grupo controle
CONCLUSAtildeO PACIENTES INTERNADOS POR BVA POR VSR OU
RINOVIacuteRUS ANTES DOS 2 ANOS DE IDADE TEM MAIOR RISCO DE
APRESENTAR ASMA ENTRE 15 E 18 ANOS DO QUE A POPULACcedilAtildeO
GERAL
Ruotsalainen M - Pediatr Pulmonol 2013 Jul (IN PRESS)
James KM - JACI 2013 Jul (IN PRESS)
Beigelman A - Curr Opin Allergy Clin Immunol 2013
BVA na infacircncia eacute um fator de risco para
sibilacircncia persistente e Asma
Se a associaccedilatildeo entre BVA e Asma subsequente
eacute causal ou reflexo de uma predisposiccedilatildeo
provavelmente depende de fatores do hospedeiro
e efeitos especiacutefico dos viacuterus
Trenholme AA - Ped Pulmol 2012
94 pacientes avaliados um ano apoacutes internaccedilatildeo por BVA grave
Desfechos avaliados
Tosse crocircnica - 30
Asculta alterada - 32
Rx Toacuterax alterado - 62
3 desfechos alterados - 11
2 desfechos alterados - 71
Koponen P - JACI 2013
Portadores do alelo G na posiccedilatildeo -1082 do gene IL-10 apresentam proteccedilatildeo
contra desenvolvimento de Asma apoacutes BVA
Genes com Polimorfismos associados agrave sibilacircncia persistente apoacutes BVA por
VSR
IL-8 IL-19 IL-20 IL-13 IFNG RANTES Drysdale SB - Acta Paediatrica
2012
CONCLUSOtildeES
A BVA apresenta uma enorme relevacircncia em relaccedilatildeo agrave
morbidade nos primeiros 2 anos de vida
As manifestaccedilotildees cliacutenicas e a evoluccedilatildeo apresentam muita
variabilidade
O diagnoacutestico eacute cliacutenico natildeo sendo necessaacuterios exames
subsidiaacuterios
Prematuridade tabagismo passivo baixa idade ausecircncia de
aleitamento materno doenccedila pulmonar crocircnica e cardiopatia
congecircnita satildeo fatores de risco bem definidos
Existem polimorfismos geneacuteticos que estatildeo associados a
maior gravidade
CONCLUSOtildeES
Ainda existe controveacutersia em relaccedilatildeo a se o tipo de viacuterus e a
coinfecccedilatildeo viral se relacionam com a gravidade
O Palimizumabe deve ser indicado nos grupos de risco
A oxigenoterapia eacute o fator principal no tratamento
Os broncodilatadores podem ser tentados mas soacute devem
ser continuados se houver uma resposta satisfatoacuteria
Natildeo devem ser usados corticoides sistecircmicos ou inalatoacuterios
CONCLUSOtildeES
A Fisioterapia respiratoacuteria natildeo apresenta benefiacutecio
comprovado
A inalaccedilatildeo com soluccedilatildeo salina hipertocircnica melhora os
sintomas e diminui a taxa de internaccedilatildeo
A Ventilaccedilatildeoo Natildeo Invasiva pode contribuir para a diminuiccedilatildeo
da necessidade de intubaccedilatildeoA Ventilaccedilatildeo de Alto Fluxo por
Cacircnula Nasal diminui a taxa de intubaccedilatildeo e internaccedilatildeo em
UTIA BVA grave eacute um fator de risco para o desenvolvimento de
Asma
Email alfonsoimunevidacombr
Estudos prospectivo randiomizado com lactentes lt 6 meses internados em UTI
por infecccedilatildeo grave por VSR
Um grupo recebeu CPAP nasal (6 cm H2)) e o grupo controle recebeu O2 por
umidificador aquecido
Apoacutes 6 horas o grupo que recebeu CPAP nasal apresentou
Maior melhora do Escore Cliacutenico (p=003)
Maior melhora do Esforccedilo Respiratoacuterio (p=004)
CONCLUSAtildeO O CPAP NASAL RAPIDAMENTE MELHORA O ESCORE
CLIacuteNICO E DIMINUI O ESFORCcedilO RESPIRATOacuteRIO Mileacutesi C- Pediatr Pulmonol 2013
Branco - Controle Preto - CPAP nasal
Mileacutesi C- Pediatr Pulmonol 2013
Estudo com 520 crianccedilas internadas com BVA em UTI pediaacutetrica de 2000 a 2009
776 necessitaram Suporte Ventilatoacuterio
Destes 714 tentaram Ventilaccedilatildeo natildeo-invasiva antes da intubaccedilatildeo
832 destes pacientes natildeo necessitaram Intubaccedilatildeo
Ao longo dos anos aumentou a utilizacatildeo de VNI (28 ano) e diminuiu a taxa
de intubaccedilatildeo (19 ano)
Os pacientes em VNI titeram uma diminuiccedilatildeo no tempo de internaccedilatildeo
comparados aos pacientes que foram intubados (238 dias X 519 dias)
Ganu SS - Intensive Care Med 2012
Ganu SS - Intensive Care Med 2012
CONCLUSAtildeO A VENTILACcedilAtildeO NAtilde0-INVASIVA FOI BEM SUCEDIDA NA
MAIORIA DOS PACIENTES E REDUZIU O TEMPO DE INTERNACcedilAtildeO PELA
METADE
Ganu SS - Intensive Care Med 2012
Ventilaccedilatildeo Natildeo-Invasiva
Ventilaccedilatildeo Invasiva
Objetivo Determinar se a introduccedilatildeo de Ventilaccedilatildeo de Alto Fluxo por Cacircnula Nasal
(HFNC) diminuiu a taxa de intubaccedilatildeo em pacientes internados com BVA na UTI
MEacuteTODO estudo retrospectivo comparando a evoluccedilatildeo dos pacientes antes e
apoacutes a introduccedilatildeo da HFNC
RESULATDOS apoacutes a introduccedilatildeo da HFNC 9 dos pacientes internados em UTI
necessitaram intubaccedilatildeo contra 23 antes dessa terapia (p=0043) diminuiccedilatildeo de
68
Apoacutes a introduccedilatildeo da HFNC o tempo de internaccedilatildeo em UTI caiu de 6 para 4 dias
CONCLUSAtildeO A HFNC DIMINUI A TAXA DE INTUBACcedilAtildeO E O TEMPO DE
INTERNACcedilAtildeO EM UTI
McKiernan C - J Pediatr 2010
Ventilaccedilatildeo de Alto Fluxo por Cacircnula Nasal
ANTIBIOacuteTICOS
RECOMENDACcedilAtildeO
Agentes antibacterianos devem ser utilizados em crianccedilas com
indicativos de coexistecircncia de infecccedilatildeo bacteriana
Quando presente a infecatildeo bacteriana deve ser tratada da mesma
maneira que na ausecircncia de BVA
Estudos retrospectivos e prospectivos identificaram infecccedilatildeo
bacteriana secundaacuteria em 0 a 12 dos pacientes American Academy of Pediatrics - Pediatrics 2006
232 lactentes internados por BVA
227 realizaram Radiografia de Toacuterax
624 - Distensatildeo ou espessamento das paredes brocircnquicas
199 - Opacidade focal
177 - Atelectasia
A radiografia de Toacuterax levou agrave prescriccedilatildeo de antibioacuteticos em 6 dos pacientes
(26) e ao diagnoacutestico de malformaccedilatildeo vascular em 1 paciente (04)
Carsin A - Arch Pediatr 2012
35 pacientes (154) realizaram uma segunda Radiografia de Toacuterax
629 - Pneumonia eou Atelectasia
171 dos pacienets teve a conduta modificada em funccedilatildeo da Radiografia
CONCLUSAtildeO A RADIOGRAFIA DE TOacuteRAX CONTRIBUI PARCIALMENTE
PARA O TRATAMENTO POR OUTRO LADO Eacute UacuteTIL QUANDO O PACIENTE
NAtildeO APRESENTA A MELHORA ESPERADA OU QUANDO O QUADRO Eacute
GARVE A INDICACcedilAtildeO DE RADIOGRAFIA DE TOacuteRAX PARA BVA DEVE SER
FEITA CASO A CASO
Carsin A - Arch Pediatr 2012
Comparaccedilatildeo da conduta antes e apoacutes a publicaccedilatildeo do Consenso Americano no
Tratamento da Bronquiolite
Natildeo houve reduccedilatildeo da utilizaccedilatildeo de
Broncodilatadores (536 vs 542 P = 091)
Corticoacuteides Sistecircmicos (219 vs 178 P = 031)
Antibioacuteticos (336 vs 297 P = 051)
Houve reduccedilatildeo na realizaccedilatildeo de Radiografias de Toacuterax (653 vs 486 P =
0005)
Johnson LW - Pediatrics 2013 Mar
Natildeo houve necessidade de internaccedilatildeo em UTI nos pacientes que fizeram O2
domiciliar
A taxa de internaccedilatildeo por BVA caiu de 40 para 31
CONCLUSAtildeO A OXIGENOTERAPIA DOMICILIAR Eacute UMA FORMA EFETIVA DE
DIMINUIR A TAXA DE INTERNACcedilAtildeO POR BVA
Halstead S - Pediatrics
2012
A BRONQUIOLITE VIRAL AGUDA
AUMENTA O RISCO DA CRIANCcedilA
DESENVOLVER ASMA
Adolescent asthma after rhinovirus and
respiratory syncytial virus bronchiolitis
Questionaacuterio enviado a 96 pacientes com idade meacutedia de 165 anos
hospitalizados antes dos 2 anos de idade por BVA por VSR ou
Rinoviacuterus
A partir do qusetionaacuterio foi realizado um acompanhamento
prospectivo
Comparaccedilatildeo da ocorrecircncia de Asma nesse grupo com grupo
controle
Diagnoacutestico meacutedico de Asma
30 dos pacientes com antecedente de BVA
5 dos pacientes do grupo controle
CONCLUSAtildeO PACIENTES INTERNADOS POR BVA POR VSR OU
RINOVIacuteRUS ANTES DOS 2 ANOS DE IDADE TEM MAIOR RISCO DE
APRESENTAR ASMA ENTRE 15 E 18 ANOS DO QUE A POPULACcedilAtildeO
GERAL
Ruotsalainen M - Pediatr Pulmonol 2013 Jul (IN PRESS)
James KM - JACI 2013 Jul (IN PRESS)
Beigelman A - Curr Opin Allergy Clin Immunol 2013
BVA na infacircncia eacute um fator de risco para
sibilacircncia persistente e Asma
Se a associaccedilatildeo entre BVA e Asma subsequente
eacute causal ou reflexo de uma predisposiccedilatildeo
provavelmente depende de fatores do hospedeiro
e efeitos especiacutefico dos viacuterus
Trenholme AA - Ped Pulmol 2012
94 pacientes avaliados um ano apoacutes internaccedilatildeo por BVA grave
Desfechos avaliados
Tosse crocircnica - 30
Asculta alterada - 32
Rx Toacuterax alterado - 62
3 desfechos alterados - 11
2 desfechos alterados - 71
Koponen P - JACI 2013
Portadores do alelo G na posiccedilatildeo -1082 do gene IL-10 apresentam proteccedilatildeo
contra desenvolvimento de Asma apoacutes BVA
Genes com Polimorfismos associados agrave sibilacircncia persistente apoacutes BVA por
VSR
IL-8 IL-19 IL-20 IL-13 IFNG RANTES Drysdale SB - Acta Paediatrica
2012
CONCLUSOtildeES
A BVA apresenta uma enorme relevacircncia em relaccedilatildeo agrave
morbidade nos primeiros 2 anos de vida
As manifestaccedilotildees cliacutenicas e a evoluccedilatildeo apresentam muita
variabilidade
O diagnoacutestico eacute cliacutenico natildeo sendo necessaacuterios exames
subsidiaacuterios
Prematuridade tabagismo passivo baixa idade ausecircncia de
aleitamento materno doenccedila pulmonar crocircnica e cardiopatia
congecircnita satildeo fatores de risco bem definidos
Existem polimorfismos geneacuteticos que estatildeo associados a
maior gravidade
CONCLUSOtildeES
Ainda existe controveacutersia em relaccedilatildeo a se o tipo de viacuterus e a
coinfecccedilatildeo viral se relacionam com a gravidade
O Palimizumabe deve ser indicado nos grupos de risco
A oxigenoterapia eacute o fator principal no tratamento
Os broncodilatadores podem ser tentados mas soacute devem
ser continuados se houver uma resposta satisfatoacuteria
Natildeo devem ser usados corticoides sistecircmicos ou inalatoacuterios
CONCLUSOtildeES
A Fisioterapia respiratoacuteria natildeo apresenta benefiacutecio
comprovado
A inalaccedilatildeo com soluccedilatildeo salina hipertocircnica melhora os
sintomas e diminui a taxa de internaccedilatildeo
A Ventilaccedilatildeoo Natildeo Invasiva pode contribuir para a diminuiccedilatildeo
da necessidade de intubaccedilatildeoA Ventilaccedilatildeo de Alto Fluxo por
Cacircnula Nasal diminui a taxa de intubaccedilatildeo e internaccedilatildeo em
UTIA BVA grave eacute um fator de risco para o desenvolvimento de
Asma
Email alfonsoimunevidacombr
Branco - Controle Preto - CPAP nasal
Mileacutesi C- Pediatr Pulmonol 2013
Estudo com 520 crianccedilas internadas com BVA em UTI pediaacutetrica de 2000 a 2009
776 necessitaram Suporte Ventilatoacuterio
Destes 714 tentaram Ventilaccedilatildeo natildeo-invasiva antes da intubaccedilatildeo
832 destes pacientes natildeo necessitaram Intubaccedilatildeo
Ao longo dos anos aumentou a utilizacatildeo de VNI (28 ano) e diminuiu a taxa
de intubaccedilatildeo (19 ano)
Os pacientes em VNI titeram uma diminuiccedilatildeo no tempo de internaccedilatildeo
comparados aos pacientes que foram intubados (238 dias X 519 dias)
Ganu SS - Intensive Care Med 2012
Ganu SS - Intensive Care Med 2012
CONCLUSAtildeO A VENTILACcedilAtildeO NAtilde0-INVASIVA FOI BEM SUCEDIDA NA
MAIORIA DOS PACIENTES E REDUZIU O TEMPO DE INTERNACcedilAtildeO PELA
METADE
Ganu SS - Intensive Care Med 2012
Ventilaccedilatildeo Natildeo-Invasiva
Ventilaccedilatildeo Invasiva
Objetivo Determinar se a introduccedilatildeo de Ventilaccedilatildeo de Alto Fluxo por Cacircnula Nasal
(HFNC) diminuiu a taxa de intubaccedilatildeo em pacientes internados com BVA na UTI
MEacuteTODO estudo retrospectivo comparando a evoluccedilatildeo dos pacientes antes e
apoacutes a introduccedilatildeo da HFNC
RESULATDOS apoacutes a introduccedilatildeo da HFNC 9 dos pacientes internados em UTI
necessitaram intubaccedilatildeo contra 23 antes dessa terapia (p=0043) diminuiccedilatildeo de
68
Apoacutes a introduccedilatildeo da HFNC o tempo de internaccedilatildeo em UTI caiu de 6 para 4 dias
CONCLUSAtildeO A HFNC DIMINUI A TAXA DE INTUBACcedilAtildeO E O TEMPO DE
INTERNACcedilAtildeO EM UTI
McKiernan C - J Pediatr 2010
Ventilaccedilatildeo de Alto Fluxo por Cacircnula Nasal
ANTIBIOacuteTICOS
RECOMENDACcedilAtildeO
Agentes antibacterianos devem ser utilizados em crianccedilas com
indicativos de coexistecircncia de infecccedilatildeo bacteriana
Quando presente a infecatildeo bacteriana deve ser tratada da mesma
maneira que na ausecircncia de BVA
Estudos retrospectivos e prospectivos identificaram infecccedilatildeo
bacteriana secundaacuteria em 0 a 12 dos pacientes American Academy of Pediatrics - Pediatrics 2006
232 lactentes internados por BVA
227 realizaram Radiografia de Toacuterax
624 - Distensatildeo ou espessamento das paredes brocircnquicas
199 - Opacidade focal
177 - Atelectasia
A radiografia de Toacuterax levou agrave prescriccedilatildeo de antibioacuteticos em 6 dos pacientes
(26) e ao diagnoacutestico de malformaccedilatildeo vascular em 1 paciente (04)
Carsin A - Arch Pediatr 2012
35 pacientes (154) realizaram uma segunda Radiografia de Toacuterax
629 - Pneumonia eou Atelectasia
171 dos pacienets teve a conduta modificada em funccedilatildeo da Radiografia
CONCLUSAtildeO A RADIOGRAFIA DE TOacuteRAX CONTRIBUI PARCIALMENTE
PARA O TRATAMENTO POR OUTRO LADO Eacute UacuteTIL QUANDO O PACIENTE
NAtildeO APRESENTA A MELHORA ESPERADA OU QUANDO O QUADRO Eacute
GARVE A INDICACcedilAtildeO DE RADIOGRAFIA DE TOacuteRAX PARA BVA DEVE SER
FEITA CASO A CASO
Carsin A - Arch Pediatr 2012
Comparaccedilatildeo da conduta antes e apoacutes a publicaccedilatildeo do Consenso Americano no
Tratamento da Bronquiolite
Natildeo houve reduccedilatildeo da utilizaccedilatildeo de
Broncodilatadores (536 vs 542 P = 091)
Corticoacuteides Sistecircmicos (219 vs 178 P = 031)
Antibioacuteticos (336 vs 297 P = 051)
Houve reduccedilatildeo na realizaccedilatildeo de Radiografias de Toacuterax (653 vs 486 P =
0005)
Johnson LW - Pediatrics 2013 Mar
Natildeo houve necessidade de internaccedilatildeo em UTI nos pacientes que fizeram O2
domiciliar
A taxa de internaccedilatildeo por BVA caiu de 40 para 31
CONCLUSAtildeO A OXIGENOTERAPIA DOMICILIAR Eacute UMA FORMA EFETIVA DE
DIMINUIR A TAXA DE INTERNACcedilAtildeO POR BVA
Halstead S - Pediatrics
2012
A BRONQUIOLITE VIRAL AGUDA
AUMENTA O RISCO DA CRIANCcedilA
DESENVOLVER ASMA
Adolescent asthma after rhinovirus and
respiratory syncytial virus bronchiolitis
Questionaacuterio enviado a 96 pacientes com idade meacutedia de 165 anos
hospitalizados antes dos 2 anos de idade por BVA por VSR ou
Rinoviacuterus
A partir do qusetionaacuterio foi realizado um acompanhamento
prospectivo
Comparaccedilatildeo da ocorrecircncia de Asma nesse grupo com grupo
controle
Diagnoacutestico meacutedico de Asma
30 dos pacientes com antecedente de BVA
5 dos pacientes do grupo controle
CONCLUSAtildeO PACIENTES INTERNADOS POR BVA POR VSR OU
RINOVIacuteRUS ANTES DOS 2 ANOS DE IDADE TEM MAIOR RISCO DE
APRESENTAR ASMA ENTRE 15 E 18 ANOS DO QUE A POPULACcedilAtildeO
GERAL
Ruotsalainen M - Pediatr Pulmonol 2013 Jul (IN PRESS)
James KM - JACI 2013 Jul (IN PRESS)
Beigelman A - Curr Opin Allergy Clin Immunol 2013
BVA na infacircncia eacute um fator de risco para
sibilacircncia persistente e Asma
Se a associaccedilatildeo entre BVA e Asma subsequente
eacute causal ou reflexo de uma predisposiccedilatildeo
provavelmente depende de fatores do hospedeiro
e efeitos especiacutefico dos viacuterus
Trenholme AA - Ped Pulmol 2012
94 pacientes avaliados um ano apoacutes internaccedilatildeo por BVA grave
Desfechos avaliados
Tosse crocircnica - 30
Asculta alterada - 32
Rx Toacuterax alterado - 62
3 desfechos alterados - 11
2 desfechos alterados - 71
Koponen P - JACI 2013
Portadores do alelo G na posiccedilatildeo -1082 do gene IL-10 apresentam proteccedilatildeo
contra desenvolvimento de Asma apoacutes BVA
Genes com Polimorfismos associados agrave sibilacircncia persistente apoacutes BVA por
VSR
IL-8 IL-19 IL-20 IL-13 IFNG RANTES Drysdale SB - Acta Paediatrica
2012
CONCLUSOtildeES
A BVA apresenta uma enorme relevacircncia em relaccedilatildeo agrave
morbidade nos primeiros 2 anos de vida
As manifestaccedilotildees cliacutenicas e a evoluccedilatildeo apresentam muita
variabilidade
O diagnoacutestico eacute cliacutenico natildeo sendo necessaacuterios exames
subsidiaacuterios
Prematuridade tabagismo passivo baixa idade ausecircncia de
aleitamento materno doenccedila pulmonar crocircnica e cardiopatia
congecircnita satildeo fatores de risco bem definidos
Existem polimorfismos geneacuteticos que estatildeo associados a
maior gravidade
CONCLUSOtildeES
Ainda existe controveacutersia em relaccedilatildeo a se o tipo de viacuterus e a
coinfecccedilatildeo viral se relacionam com a gravidade
O Palimizumabe deve ser indicado nos grupos de risco
A oxigenoterapia eacute o fator principal no tratamento
Os broncodilatadores podem ser tentados mas soacute devem
ser continuados se houver uma resposta satisfatoacuteria
Natildeo devem ser usados corticoides sistecircmicos ou inalatoacuterios
CONCLUSOtildeES
A Fisioterapia respiratoacuteria natildeo apresenta benefiacutecio
comprovado
A inalaccedilatildeo com soluccedilatildeo salina hipertocircnica melhora os
sintomas e diminui a taxa de internaccedilatildeo
A Ventilaccedilatildeoo Natildeo Invasiva pode contribuir para a diminuiccedilatildeo
da necessidade de intubaccedilatildeoA Ventilaccedilatildeo de Alto Fluxo por
Cacircnula Nasal diminui a taxa de intubaccedilatildeo e internaccedilatildeo em
UTIA BVA grave eacute um fator de risco para o desenvolvimento de
Asma
Email alfonsoimunevidacombr
Estudo com 520 crianccedilas internadas com BVA em UTI pediaacutetrica de 2000 a 2009
776 necessitaram Suporte Ventilatoacuterio
Destes 714 tentaram Ventilaccedilatildeo natildeo-invasiva antes da intubaccedilatildeo
832 destes pacientes natildeo necessitaram Intubaccedilatildeo
Ao longo dos anos aumentou a utilizacatildeo de VNI (28 ano) e diminuiu a taxa
de intubaccedilatildeo (19 ano)
Os pacientes em VNI titeram uma diminuiccedilatildeo no tempo de internaccedilatildeo
comparados aos pacientes que foram intubados (238 dias X 519 dias)
Ganu SS - Intensive Care Med 2012
Ganu SS - Intensive Care Med 2012
CONCLUSAtildeO A VENTILACcedilAtildeO NAtilde0-INVASIVA FOI BEM SUCEDIDA NA
MAIORIA DOS PACIENTES E REDUZIU O TEMPO DE INTERNACcedilAtildeO PELA
METADE
Ganu SS - Intensive Care Med 2012
Ventilaccedilatildeo Natildeo-Invasiva
Ventilaccedilatildeo Invasiva
Objetivo Determinar se a introduccedilatildeo de Ventilaccedilatildeo de Alto Fluxo por Cacircnula Nasal
(HFNC) diminuiu a taxa de intubaccedilatildeo em pacientes internados com BVA na UTI
MEacuteTODO estudo retrospectivo comparando a evoluccedilatildeo dos pacientes antes e
apoacutes a introduccedilatildeo da HFNC
RESULATDOS apoacutes a introduccedilatildeo da HFNC 9 dos pacientes internados em UTI
necessitaram intubaccedilatildeo contra 23 antes dessa terapia (p=0043) diminuiccedilatildeo de
68
Apoacutes a introduccedilatildeo da HFNC o tempo de internaccedilatildeo em UTI caiu de 6 para 4 dias
CONCLUSAtildeO A HFNC DIMINUI A TAXA DE INTUBACcedilAtildeO E O TEMPO DE
INTERNACcedilAtildeO EM UTI
McKiernan C - J Pediatr 2010
Ventilaccedilatildeo de Alto Fluxo por Cacircnula Nasal
ANTIBIOacuteTICOS
RECOMENDACcedilAtildeO
Agentes antibacterianos devem ser utilizados em crianccedilas com
indicativos de coexistecircncia de infecccedilatildeo bacteriana
Quando presente a infecatildeo bacteriana deve ser tratada da mesma
maneira que na ausecircncia de BVA
Estudos retrospectivos e prospectivos identificaram infecccedilatildeo
bacteriana secundaacuteria em 0 a 12 dos pacientes American Academy of Pediatrics - Pediatrics 2006
232 lactentes internados por BVA
227 realizaram Radiografia de Toacuterax
624 - Distensatildeo ou espessamento das paredes brocircnquicas
199 - Opacidade focal
177 - Atelectasia
A radiografia de Toacuterax levou agrave prescriccedilatildeo de antibioacuteticos em 6 dos pacientes
(26) e ao diagnoacutestico de malformaccedilatildeo vascular em 1 paciente (04)
Carsin A - Arch Pediatr 2012
35 pacientes (154) realizaram uma segunda Radiografia de Toacuterax
629 - Pneumonia eou Atelectasia
171 dos pacienets teve a conduta modificada em funccedilatildeo da Radiografia
CONCLUSAtildeO A RADIOGRAFIA DE TOacuteRAX CONTRIBUI PARCIALMENTE
PARA O TRATAMENTO POR OUTRO LADO Eacute UacuteTIL QUANDO O PACIENTE
NAtildeO APRESENTA A MELHORA ESPERADA OU QUANDO O QUADRO Eacute
GARVE A INDICACcedilAtildeO DE RADIOGRAFIA DE TOacuteRAX PARA BVA DEVE SER
FEITA CASO A CASO
Carsin A - Arch Pediatr 2012
Comparaccedilatildeo da conduta antes e apoacutes a publicaccedilatildeo do Consenso Americano no
Tratamento da Bronquiolite
Natildeo houve reduccedilatildeo da utilizaccedilatildeo de
Broncodilatadores (536 vs 542 P = 091)
Corticoacuteides Sistecircmicos (219 vs 178 P = 031)
Antibioacuteticos (336 vs 297 P = 051)
Houve reduccedilatildeo na realizaccedilatildeo de Radiografias de Toacuterax (653 vs 486 P =
0005)
Johnson LW - Pediatrics 2013 Mar
Natildeo houve necessidade de internaccedilatildeo em UTI nos pacientes que fizeram O2
domiciliar
A taxa de internaccedilatildeo por BVA caiu de 40 para 31
CONCLUSAtildeO A OXIGENOTERAPIA DOMICILIAR Eacute UMA FORMA EFETIVA DE
DIMINUIR A TAXA DE INTERNACcedilAtildeO POR BVA
Halstead S - Pediatrics
2012
A BRONQUIOLITE VIRAL AGUDA
AUMENTA O RISCO DA CRIANCcedilA
DESENVOLVER ASMA
Adolescent asthma after rhinovirus and
respiratory syncytial virus bronchiolitis
Questionaacuterio enviado a 96 pacientes com idade meacutedia de 165 anos
hospitalizados antes dos 2 anos de idade por BVA por VSR ou
Rinoviacuterus
A partir do qusetionaacuterio foi realizado um acompanhamento
prospectivo
Comparaccedilatildeo da ocorrecircncia de Asma nesse grupo com grupo
controle
Diagnoacutestico meacutedico de Asma
30 dos pacientes com antecedente de BVA
5 dos pacientes do grupo controle
CONCLUSAtildeO PACIENTES INTERNADOS POR BVA POR VSR OU
RINOVIacuteRUS ANTES DOS 2 ANOS DE IDADE TEM MAIOR RISCO DE
APRESENTAR ASMA ENTRE 15 E 18 ANOS DO QUE A POPULACcedilAtildeO
GERAL
Ruotsalainen M - Pediatr Pulmonol 2013 Jul (IN PRESS)
James KM - JACI 2013 Jul (IN PRESS)
Beigelman A - Curr Opin Allergy Clin Immunol 2013
BVA na infacircncia eacute um fator de risco para
sibilacircncia persistente e Asma
Se a associaccedilatildeo entre BVA e Asma subsequente
eacute causal ou reflexo de uma predisposiccedilatildeo
provavelmente depende de fatores do hospedeiro
e efeitos especiacutefico dos viacuterus
Trenholme AA - Ped Pulmol 2012
94 pacientes avaliados um ano apoacutes internaccedilatildeo por BVA grave
Desfechos avaliados
Tosse crocircnica - 30
Asculta alterada - 32
Rx Toacuterax alterado - 62
3 desfechos alterados - 11
2 desfechos alterados - 71
Koponen P - JACI 2013
Portadores do alelo G na posiccedilatildeo -1082 do gene IL-10 apresentam proteccedilatildeo
contra desenvolvimento de Asma apoacutes BVA
Genes com Polimorfismos associados agrave sibilacircncia persistente apoacutes BVA por
VSR
IL-8 IL-19 IL-20 IL-13 IFNG RANTES Drysdale SB - Acta Paediatrica
2012
CONCLUSOtildeES
A BVA apresenta uma enorme relevacircncia em relaccedilatildeo agrave
morbidade nos primeiros 2 anos de vida
As manifestaccedilotildees cliacutenicas e a evoluccedilatildeo apresentam muita
variabilidade
O diagnoacutestico eacute cliacutenico natildeo sendo necessaacuterios exames
subsidiaacuterios
Prematuridade tabagismo passivo baixa idade ausecircncia de
aleitamento materno doenccedila pulmonar crocircnica e cardiopatia
congecircnita satildeo fatores de risco bem definidos
Existem polimorfismos geneacuteticos que estatildeo associados a
maior gravidade
CONCLUSOtildeES
Ainda existe controveacutersia em relaccedilatildeo a se o tipo de viacuterus e a
coinfecccedilatildeo viral se relacionam com a gravidade
O Palimizumabe deve ser indicado nos grupos de risco
A oxigenoterapia eacute o fator principal no tratamento
Os broncodilatadores podem ser tentados mas soacute devem
ser continuados se houver uma resposta satisfatoacuteria
Natildeo devem ser usados corticoides sistecircmicos ou inalatoacuterios
CONCLUSOtildeES
A Fisioterapia respiratoacuteria natildeo apresenta benefiacutecio
comprovado
A inalaccedilatildeo com soluccedilatildeo salina hipertocircnica melhora os
sintomas e diminui a taxa de internaccedilatildeo
A Ventilaccedilatildeoo Natildeo Invasiva pode contribuir para a diminuiccedilatildeo
da necessidade de intubaccedilatildeoA Ventilaccedilatildeo de Alto Fluxo por
Cacircnula Nasal diminui a taxa de intubaccedilatildeo e internaccedilatildeo em
UTIA BVA grave eacute um fator de risco para o desenvolvimento de
Asma
Email alfonsoimunevidacombr
Ganu SS - Intensive Care Med 2012
CONCLUSAtildeO A VENTILACcedilAtildeO NAtilde0-INVASIVA FOI BEM SUCEDIDA NA
MAIORIA DOS PACIENTES E REDUZIU O TEMPO DE INTERNACcedilAtildeO PELA
METADE
Ganu SS - Intensive Care Med 2012
Ventilaccedilatildeo Natildeo-Invasiva
Ventilaccedilatildeo Invasiva
Objetivo Determinar se a introduccedilatildeo de Ventilaccedilatildeo de Alto Fluxo por Cacircnula Nasal
(HFNC) diminuiu a taxa de intubaccedilatildeo em pacientes internados com BVA na UTI
MEacuteTODO estudo retrospectivo comparando a evoluccedilatildeo dos pacientes antes e
apoacutes a introduccedilatildeo da HFNC
RESULATDOS apoacutes a introduccedilatildeo da HFNC 9 dos pacientes internados em UTI
necessitaram intubaccedilatildeo contra 23 antes dessa terapia (p=0043) diminuiccedilatildeo de
68
Apoacutes a introduccedilatildeo da HFNC o tempo de internaccedilatildeo em UTI caiu de 6 para 4 dias
CONCLUSAtildeO A HFNC DIMINUI A TAXA DE INTUBACcedilAtildeO E O TEMPO DE
INTERNACcedilAtildeO EM UTI
McKiernan C - J Pediatr 2010
Ventilaccedilatildeo de Alto Fluxo por Cacircnula Nasal
ANTIBIOacuteTICOS
RECOMENDACcedilAtildeO
Agentes antibacterianos devem ser utilizados em crianccedilas com
indicativos de coexistecircncia de infecccedilatildeo bacteriana
Quando presente a infecatildeo bacteriana deve ser tratada da mesma
maneira que na ausecircncia de BVA
Estudos retrospectivos e prospectivos identificaram infecccedilatildeo
bacteriana secundaacuteria em 0 a 12 dos pacientes American Academy of Pediatrics - Pediatrics 2006
232 lactentes internados por BVA
227 realizaram Radiografia de Toacuterax
624 - Distensatildeo ou espessamento das paredes brocircnquicas
199 - Opacidade focal
177 - Atelectasia
A radiografia de Toacuterax levou agrave prescriccedilatildeo de antibioacuteticos em 6 dos pacientes
(26) e ao diagnoacutestico de malformaccedilatildeo vascular em 1 paciente (04)
Carsin A - Arch Pediatr 2012
35 pacientes (154) realizaram uma segunda Radiografia de Toacuterax
629 - Pneumonia eou Atelectasia
171 dos pacienets teve a conduta modificada em funccedilatildeo da Radiografia
CONCLUSAtildeO A RADIOGRAFIA DE TOacuteRAX CONTRIBUI PARCIALMENTE
PARA O TRATAMENTO POR OUTRO LADO Eacute UacuteTIL QUANDO O PACIENTE
NAtildeO APRESENTA A MELHORA ESPERADA OU QUANDO O QUADRO Eacute
GARVE A INDICACcedilAtildeO DE RADIOGRAFIA DE TOacuteRAX PARA BVA DEVE SER
FEITA CASO A CASO
Carsin A - Arch Pediatr 2012
Comparaccedilatildeo da conduta antes e apoacutes a publicaccedilatildeo do Consenso Americano no
Tratamento da Bronquiolite
Natildeo houve reduccedilatildeo da utilizaccedilatildeo de
Broncodilatadores (536 vs 542 P = 091)
Corticoacuteides Sistecircmicos (219 vs 178 P = 031)
Antibioacuteticos (336 vs 297 P = 051)
Houve reduccedilatildeo na realizaccedilatildeo de Radiografias de Toacuterax (653 vs 486 P =
0005)
Johnson LW - Pediatrics 2013 Mar
Natildeo houve necessidade de internaccedilatildeo em UTI nos pacientes que fizeram O2
domiciliar
A taxa de internaccedilatildeo por BVA caiu de 40 para 31
CONCLUSAtildeO A OXIGENOTERAPIA DOMICILIAR Eacute UMA FORMA EFETIVA DE
DIMINUIR A TAXA DE INTERNACcedilAtildeO POR BVA
Halstead S - Pediatrics
2012
A BRONQUIOLITE VIRAL AGUDA
AUMENTA O RISCO DA CRIANCcedilA
DESENVOLVER ASMA
Adolescent asthma after rhinovirus and
respiratory syncytial virus bronchiolitis
Questionaacuterio enviado a 96 pacientes com idade meacutedia de 165 anos
hospitalizados antes dos 2 anos de idade por BVA por VSR ou
Rinoviacuterus
A partir do qusetionaacuterio foi realizado um acompanhamento
prospectivo
Comparaccedilatildeo da ocorrecircncia de Asma nesse grupo com grupo
controle
Diagnoacutestico meacutedico de Asma
30 dos pacientes com antecedente de BVA
5 dos pacientes do grupo controle
CONCLUSAtildeO PACIENTES INTERNADOS POR BVA POR VSR OU
RINOVIacuteRUS ANTES DOS 2 ANOS DE IDADE TEM MAIOR RISCO DE
APRESENTAR ASMA ENTRE 15 E 18 ANOS DO QUE A POPULACcedilAtildeO
GERAL
Ruotsalainen M - Pediatr Pulmonol 2013 Jul (IN PRESS)
James KM - JACI 2013 Jul (IN PRESS)
Beigelman A - Curr Opin Allergy Clin Immunol 2013
BVA na infacircncia eacute um fator de risco para
sibilacircncia persistente e Asma
Se a associaccedilatildeo entre BVA e Asma subsequente
eacute causal ou reflexo de uma predisposiccedilatildeo
provavelmente depende de fatores do hospedeiro
e efeitos especiacutefico dos viacuterus
Trenholme AA - Ped Pulmol 2012
94 pacientes avaliados um ano apoacutes internaccedilatildeo por BVA grave
Desfechos avaliados
Tosse crocircnica - 30
Asculta alterada - 32
Rx Toacuterax alterado - 62
3 desfechos alterados - 11
2 desfechos alterados - 71
Koponen P - JACI 2013
Portadores do alelo G na posiccedilatildeo -1082 do gene IL-10 apresentam proteccedilatildeo
contra desenvolvimento de Asma apoacutes BVA
Genes com Polimorfismos associados agrave sibilacircncia persistente apoacutes BVA por
VSR
IL-8 IL-19 IL-20 IL-13 IFNG RANTES Drysdale SB - Acta Paediatrica
2012
CONCLUSOtildeES
A BVA apresenta uma enorme relevacircncia em relaccedilatildeo agrave
morbidade nos primeiros 2 anos de vida
As manifestaccedilotildees cliacutenicas e a evoluccedilatildeo apresentam muita
variabilidade
O diagnoacutestico eacute cliacutenico natildeo sendo necessaacuterios exames
subsidiaacuterios
Prematuridade tabagismo passivo baixa idade ausecircncia de
aleitamento materno doenccedila pulmonar crocircnica e cardiopatia
congecircnita satildeo fatores de risco bem definidos
Existem polimorfismos geneacuteticos que estatildeo associados a
maior gravidade
CONCLUSOtildeES
Ainda existe controveacutersia em relaccedilatildeo a se o tipo de viacuterus e a
coinfecccedilatildeo viral se relacionam com a gravidade
O Palimizumabe deve ser indicado nos grupos de risco
A oxigenoterapia eacute o fator principal no tratamento
Os broncodilatadores podem ser tentados mas soacute devem
ser continuados se houver uma resposta satisfatoacuteria
Natildeo devem ser usados corticoides sistecircmicos ou inalatoacuterios
CONCLUSOtildeES
A Fisioterapia respiratoacuteria natildeo apresenta benefiacutecio
comprovado
A inalaccedilatildeo com soluccedilatildeo salina hipertocircnica melhora os
sintomas e diminui a taxa de internaccedilatildeo
A Ventilaccedilatildeoo Natildeo Invasiva pode contribuir para a diminuiccedilatildeo
da necessidade de intubaccedilatildeoA Ventilaccedilatildeo de Alto Fluxo por
Cacircnula Nasal diminui a taxa de intubaccedilatildeo e internaccedilatildeo em
UTIA BVA grave eacute um fator de risco para o desenvolvimento de
Asma
Email alfonsoimunevidacombr
CONCLUSAtildeO A VENTILACcedilAtildeO NAtilde0-INVASIVA FOI BEM SUCEDIDA NA
MAIORIA DOS PACIENTES E REDUZIU O TEMPO DE INTERNACcedilAtildeO PELA
METADE
Ganu SS - Intensive Care Med 2012
Ventilaccedilatildeo Natildeo-Invasiva
Ventilaccedilatildeo Invasiva
Objetivo Determinar se a introduccedilatildeo de Ventilaccedilatildeo de Alto Fluxo por Cacircnula Nasal
(HFNC) diminuiu a taxa de intubaccedilatildeo em pacientes internados com BVA na UTI
MEacuteTODO estudo retrospectivo comparando a evoluccedilatildeo dos pacientes antes e
apoacutes a introduccedilatildeo da HFNC
RESULATDOS apoacutes a introduccedilatildeo da HFNC 9 dos pacientes internados em UTI
necessitaram intubaccedilatildeo contra 23 antes dessa terapia (p=0043) diminuiccedilatildeo de
68
Apoacutes a introduccedilatildeo da HFNC o tempo de internaccedilatildeo em UTI caiu de 6 para 4 dias
CONCLUSAtildeO A HFNC DIMINUI A TAXA DE INTUBACcedilAtildeO E O TEMPO DE
INTERNACcedilAtildeO EM UTI
McKiernan C - J Pediatr 2010
Ventilaccedilatildeo de Alto Fluxo por Cacircnula Nasal
ANTIBIOacuteTICOS
RECOMENDACcedilAtildeO
Agentes antibacterianos devem ser utilizados em crianccedilas com
indicativos de coexistecircncia de infecccedilatildeo bacteriana
Quando presente a infecatildeo bacteriana deve ser tratada da mesma
maneira que na ausecircncia de BVA
Estudos retrospectivos e prospectivos identificaram infecccedilatildeo
bacteriana secundaacuteria em 0 a 12 dos pacientes American Academy of Pediatrics - Pediatrics 2006
232 lactentes internados por BVA
227 realizaram Radiografia de Toacuterax
624 - Distensatildeo ou espessamento das paredes brocircnquicas
199 - Opacidade focal
177 - Atelectasia
A radiografia de Toacuterax levou agrave prescriccedilatildeo de antibioacuteticos em 6 dos pacientes
(26) e ao diagnoacutestico de malformaccedilatildeo vascular em 1 paciente (04)
Carsin A - Arch Pediatr 2012
35 pacientes (154) realizaram uma segunda Radiografia de Toacuterax
629 - Pneumonia eou Atelectasia
171 dos pacienets teve a conduta modificada em funccedilatildeo da Radiografia
CONCLUSAtildeO A RADIOGRAFIA DE TOacuteRAX CONTRIBUI PARCIALMENTE
PARA O TRATAMENTO POR OUTRO LADO Eacute UacuteTIL QUANDO O PACIENTE
NAtildeO APRESENTA A MELHORA ESPERADA OU QUANDO O QUADRO Eacute
GARVE A INDICACcedilAtildeO DE RADIOGRAFIA DE TOacuteRAX PARA BVA DEVE SER
FEITA CASO A CASO
Carsin A - Arch Pediatr 2012
Comparaccedilatildeo da conduta antes e apoacutes a publicaccedilatildeo do Consenso Americano no
Tratamento da Bronquiolite
Natildeo houve reduccedilatildeo da utilizaccedilatildeo de
Broncodilatadores (536 vs 542 P = 091)
Corticoacuteides Sistecircmicos (219 vs 178 P = 031)
Antibioacuteticos (336 vs 297 P = 051)
Houve reduccedilatildeo na realizaccedilatildeo de Radiografias de Toacuterax (653 vs 486 P =
0005)
Johnson LW - Pediatrics 2013 Mar
Natildeo houve necessidade de internaccedilatildeo em UTI nos pacientes que fizeram O2
domiciliar
A taxa de internaccedilatildeo por BVA caiu de 40 para 31
CONCLUSAtildeO A OXIGENOTERAPIA DOMICILIAR Eacute UMA FORMA EFETIVA DE
DIMINUIR A TAXA DE INTERNACcedilAtildeO POR BVA
Halstead S - Pediatrics
2012
A BRONQUIOLITE VIRAL AGUDA
AUMENTA O RISCO DA CRIANCcedilA
DESENVOLVER ASMA
Adolescent asthma after rhinovirus and
respiratory syncytial virus bronchiolitis
Questionaacuterio enviado a 96 pacientes com idade meacutedia de 165 anos
hospitalizados antes dos 2 anos de idade por BVA por VSR ou
Rinoviacuterus
A partir do qusetionaacuterio foi realizado um acompanhamento
prospectivo
Comparaccedilatildeo da ocorrecircncia de Asma nesse grupo com grupo
controle
Diagnoacutestico meacutedico de Asma
30 dos pacientes com antecedente de BVA
5 dos pacientes do grupo controle
CONCLUSAtildeO PACIENTES INTERNADOS POR BVA POR VSR OU
RINOVIacuteRUS ANTES DOS 2 ANOS DE IDADE TEM MAIOR RISCO DE
APRESENTAR ASMA ENTRE 15 E 18 ANOS DO QUE A POPULACcedilAtildeO
GERAL
Ruotsalainen M - Pediatr Pulmonol 2013 Jul (IN PRESS)
James KM - JACI 2013 Jul (IN PRESS)
Beigelman A - Curr Opin Allergy Clin Immunol 2013
BVA na infacircncia eacute um fator de risco para
sibilacircncia persistente e Asma
Se a associaccedilatildeo entre BVA e Asma subsequente
eacute causal ou reflexo de uma predisposiccedilatildeo
provavelmente depende de fatores do hospedeiro
e efeitos especiacutefico dos viacuterus
Trenholme AA - Ped Pulmol 2012
94 pacientes avaliados um ano apoacutes internaccedilatildeo por BVA grave
Desfechos avaliados
Tosse crocircnica - 30
Asculta alterada - 32
Rx Toacuterax alterado - 62
3 desfechos alterados - 11
2 desfechos alterados - 71
Koponen P - JACI 2013
Portadores do alelo G na posiccedilatildeo -1082 do gene IL-10 apresentam proteccedilatildeo
contra desenvolvimento de Asma apoacutes BVA
Genes com Polimorfismos associados agrave sibilacircncia persistente apoacutes BVA por
VSR
IL-8 IL-19 IL-20 IL-13 IFNG RANTES Drysdale SB - Acta Paediatrica
2012
CONCLUSOtildeES
A BVA apresenta uma enorme relevacircncia em relaccedilatildeo agrave
morbidade nos primeiros 2 anos de vida
As manifestaccedilotildees cliacutenicas e a evoluccedilatildeo apresentam muita
variabilidade
O diagnoacutestico eacute cliacutenico natildeo sendo necessaacuterios exames
subsidiaacuterios
Prematuridade tabagismo passivo baixa idade ausecircncia de
aleitamento materno doenccedila pulmonar crocircnica e cardiopatia
congecircnita satildeo fatores de risco bem definidos
Existem polimorfismos geneacuteticos que estatildeo associados a
maior gravidade
CONCLUSOtildeES
Ainda existe controveacutersia em relaccedilatildeo a se o tipo de viacuterus e a
coinfecccedilatildeo viral se relacionam com a gravidade
O Palimizumabe deve ser indicado nos grupos de risco
A oxigenoterapia eacute o fator principal no tratamento
Os broncodilatadores podem ser tentados mas soacute devem
ser continuados se houver uma resposta satisfatoacuteria
Natildeo devem ser usados corticoides sistecircmicos ou inalatoacuterios
CONCLUSOtildeES
A Fisioterapia respiratoacuteria natildeo apresenta benefiacutecio
comprovado
A inalaccedilatildeo com soluccedilatildeo salina hipertocircnica melhora os
sintomas e diminui a taxa de internaccedilatildeo
A Ventilaccedilatildeoo Natildeo Invasiva pode contribuir para a diminuiccedilatildeo
da necessidade de intubaccedilatildeoA Ventilaccedilatildeo de Alto Fluxo por
Cacircnula Nasal diminui a taxa de intubaccedilatildeo e internaccedilatildeo em
UTIA BVA grave eacute um fator de risco para o desenvolvimento de
Asma
Email alfonsoimunevidacombr
Objetivo Determinar se a introduccedilatildeo de Ventilaccedilatildeo de Alto Fluxo por Cacircnula Nasal
(HFNC) diminuiu a taxa de intubaccedilatildeo em pacientes internados com BVA na UTI
MEacuteTODO estudo retrospectivo comparando a evoluccedilatildeo dos pacientes antes e
apoacutes a introduccedilatildeo da HFNC
RESULATDOS apoacutes a introduccedilatildeo da HFNC 9 dos pacientes internados em UTI
necessitaram intubaccedilatildeo contra 23 antes dessa terapia (p=0043) diminuiccedilatildeo de
68
Apoacutes a introduccedilatildeo da HFNC o tempo de internaccedilatildeo em UTI caiu de 6 para 4 dias
CONCLUSAtildeO A HFNC DIMINUI A TAXA DE INTUBACcedilAtildeO E O TEMPO DE
INTERNACcedilAtildeO EM UTI
McKiernan C - J Pediatr 2010
Ventilaccedilatildeo de Alto Fluxo por Cacircnula Nasal
ANTIBIOacuteTICOS
RECOMENDACcedilAtildeO
Agentes antibacterianos devem ser utilizados em crianccedilas com
indicativos de coexistecircncia de infecccedilatildeo bacteriana
Quando presente a infecatildeo bacteriana deve ser tratada da mesma
maneira que na ausecircncia de BVA
Estudos retrospectivos e prospectivos identificaram infecccedilatildeo
bacteriana secundaacuteria em 0 a 12 dos pacientes American Academy of Pediatrics - Pediatrics 2006
232 lactentes internados por BVA
227 realizaram Radiografia de Toacuterax
624 - Distensatildeo ou espessamento das paredes brocircnquicas
199 - Opacidade focal
177 - Atelectasia
A radiografia de Toacuterax levou agrave prescriccedilatildeo de antibioacuteticos em 6 dos pacientes
(26) e ao diagnoacutestico de malformaccedilatildeo vascular em 1 paciente (04)
Carsin A - Arch Pediatr 2012
35 pacientes (154) realizaram uma segunda Radiografia de Toacuterax
629 - Pneumonia eou Atelectasia
171 dos pacienets teve a conduta modificada em funccedilatildeo da Radiografia
CONCLUSAtildeO A RADIOGRAFIA DE TOacuteRAX CONTRIBUI PARCIALMENTE
PARA O TRATAMENTO POR OUTRO LADO Eacute UacuteTIL QUANDO O PACIENTE
NAtildeO APRESENTA A MELHORA ESPERADA OU QUANDO O QUADRO Eacute
GARVE A INDICACcedilAtildeO DE RADIOGRAFIA DE TOacuteRAX PARA BVA DEVE SER
FEITA CASO A CASO
Carsin A - Arch Pediatr 2012
Comparaccedilatildeo da conduta antes e apoacutes a publicaccedilatildeo do Consenso Americano no
Tratamento da Bronquiolite
Natildeo houve reduccedilatildeo da utilizaccedilatildeo de
Broncodilatadores (536 vs 542 P = 091)
Corticoacuteides Sistecircmicos (219 vs 178 P = 031)
Antibioacuteticos (336 vs 297 P = 051)
Houve reduccedilatildeo na realizaccedilatildeo de Radiografias de Toacuterax (653 vs 486 P =
0005)
Johnson LW - Pediatrics 2013 Mar
Natildeo houve necessidade de internaccedilatildeo em UTI nos pacientes que fizeram O2
domiciliar
A taxa de internaccedilatildeo por BVA caiu de 40 para 31
CONCLUSAtildeO A OXIGENOTERAPIA DOMICILIAR Eacute UMA FORMA EFETIVA DE
DIMINUIR A TAXA DE INTERNACcedilAtildeO POR BVA
Halstead S - Pediatrics
2012
A BRONQUIOLITE VIRAL AGUDA
AUMENTA O RISCO DA CRIANCcedilA
DESENVOLVER ASMA
Adolescent asthma after rhinovirus and
respiratory syncytial virus bronchiolitis
Questionaacuterio enviado a 96 pacientes com idade meacutedia de 165 anos
hospitalizados antes dos 2 anos de idade por BVA por VSR ou
Rinoviacuterus
A partir do qusetionaacuterio foi realizado um acompanhamento
prospectivo
Comparaccedilatildeo da ocorrecircncia de Asma nesse grupo com grupo
controle
Diagnoacutestico meacutedico de Asma
30 dos pacientes com antecedente de BVA
5 dos pacientes do grupo controle
CONCLUSAtildeO PACIENTES INTERNADOS POR BVA POR VSR OU
RINOVIacuteRUS ANTES DOS 2 ANOS DE IDADE TEM MAIOR RISCO DE
APRESENTAR ASMA ENTRE 15 E 18 ANOS DO QUE A POPULACcedilAtildeO
GERAL
Ruotsalainen M - Pediatr Pulmonol 2013 Jul (IN PRESS)
James KM - JACI 2013 Jul (IN PRESS)
Beigelman A - Curr Opin Allergy Clin Immunol 2013
BVA na infacircncia eacute um fator de risco para
sibilacircncia persistente e Asma
Se a associaccedilatildeo entre BVA e Asma subsequente
eacute causal ou reflexo de uma predisposiccedilatildeo
provavelmente depende de fatores do hospedeiro
e efeitos especiacutefico dos viacuterus
Trenholme AA - Ped Pulmol 2012
94 pacientes avaliados um ano apoacutes internaccedilatildeo por BVA grave
Desfechos avaliados
Tosse crocircnica - 30
Asculta alterada - 32
Rx Toacuterax alterado - 62
3 desfechos alterados - 11
2 desfechos alterados - 71
Koponen P - JACI 2013
Portadores do alelo G na posiccedilatildeo -1082 do gene IL-10 apresentam proteccedilatildeo
contra desenvolvimento de Asma apoacutes BVA
Genes com Polimorfismos associados agrave sibilacircncia persistente apoacutes BVA por
VSR
IL-8 IL-19 IL-20 IL-13 IFNG RANTES Drysdale SB - Acta Paediatrica
2012
CONCLUSOtildeES
A BVA apresenta uma enorme relevacircncia em relaccedilatildeo agrave
morbidade nos primeiros 2 anos de vida
As manifestaccedilotildees cliacutenicas e a evoluccedilatildeo apresentam muita
variabilidade
O diagnoacutestico eacute cliacutenico natildeo sendo necessaacuterios exames
subsidiaacuterios
Prematuridade tabagismo passivo baixa idade ausecircncia de
aleitamento materno doenccedila pulmonar crocircnica e cardiopatia
congecircnita satildeo fatores de risco bem definidos
Existem polimorfismos geneacuteticos que estatildeo associados a
maior gravidade
CONCLUSOtildeES
Ainda existe controveacutersia em relaccedilatildeo a se o tipo de viacuterus e a
coinfecccedilatildeo viral se relacionam com a gravidade
O Palimizumabe deve ser indicado nos grupos de risco
A oxigenoterapia eacute o fator principal no tratamento
Os broncodilatadores podem ser tentados mas soacute devem
ser continuados se houver uma resposta satisfatoacuteria
Natildeo devem ser usados corticoides sistecircmicos ou inalatoacuterios
CONCLUSOtildeES
A Fisioterapia respiratoacuteria natildeo apresenta benefiacutecio
comprovado
A inalaccedilatildeo com soluccedilatildeo salina hipertocircnica melhora os
sintomas e diminui a taxa de internaccedilatildeo
A Ventilaccedilatildeoo Natildeo Invasiva pode contribuir para a diminuiccedilatildeo
da necessidade de intubaccedilatildeoA Ventilaccedilatildeo de Alto Fluxo por
Cacircnula Nasal diminui a taxa de intubaccedilatildeo e internaccedilatildeo em
UTIA BVA grave eacute um fator de risco para o desenvolvimento de
Asma
Email alfonsoimunevidacombr
Ventilaccedilatildeo de Alto Fluxo por Cacircnula Nasal
ANTIBIOacuteTICOS
RECOMENDACcedilAtildeO
Agentes antibacterianos devem ser utilizados em crianccedilas com
indicativos de coexistecircncia de infecccedilatildeo bacteriana
Quando presente a infecatildeo bacteriana deve ser tratada da mesma
maneira que na ausecircncia de BVA
Estudos retrospectivos e prospectivos identificaram infecccedilatildeo
bacteriana secundaacuteria em 0 a 12 dos pacientes American Academy of Pediatrics - Pediatrics 2006
232 lactentes internados por BVA
227 realizaram Radiografia de Toacuterax
624 - Distensatildeo ou espessamento das paredes brocircnquicas
199 - Opacidade focal
177 - Atelectasia
A radiografia de Toacuterax levou agrave prescriccedilatildeo de antibioacuteticos em 6 dos pacientes
(26) e ao diagnoacutestico de malformaccedilatildeo vascular em 1 paciente (04)
Carsin A - Arch Pediatr 2012
35 pacientes (154) realizaram uma segunda Radiografia de Toacuterax
629 - Pneumonia eou Atelectasia
171 dos pacienets teve a conduta modificada em funccedilatildeo da Radiografia
CONCLUSAtildeO A RADIOGRAFIA DE TOacuteRAX CONTRIBUI PARCIALMENTE
PARA O TRATAMENTO POR OUTRO LADO Eacute UacuteTIL QUANDO O PACIENTE
NAtildeO APRESENTA A MELHORA ESPERADA OU QUANDO O QUADRO Eacute
GARVE A INDICACcedilAtildeO DE RADIOGRAFIA DE TOacuteRAX PARA BVA DEVE SER
FEITA CASO A CASO
Carsin A - Arch Pediatr 2012
Comparaccedilatildeo da conduta antes e apoacutes a publicaccedilatildeo do Consenso Americano no
Tratamento da Bronquiolite
Natildeo houve reduccedilatildeo da utilizaccedilatildeo de
Broncodilatadores (536 vs 542 P = 091)
Corticoacuteides Sistecircmicos (219 vs 178 P = 031)
Antibioacuteticos (336 vs 297 P = 051)
Houve reduccedilatildeo na realizaccedilatildeo de Radiografias de Toacuterax (653 vs 486 P =
0005)
Johnson LW - Pediatrics 2013 Mar
Natildeo houve necessidade de internaccedilatildeo em UTI nos pacientes que fizeram O2
domiciliar
A taxa de internaccedilatildeo por BVA caiu de 40 para 31
CONCLUSAtildeO A OXIGENOTERAPIA DOMICILIAR Eacute UMA FORMA EFETIVA DE
DIMINUIR A TAXA DE INTERNACcedilAtildeO POR BVA
Halstead S - Pediatrics
2012
A BRONQUIOLITE VIRAL AGUDA
AUMENTA O RISCO DA CRIANCcedilA
DESENVOLVER ASMA
Adolescent asthma after rhinovirus and
respiratory syncytial virus bronchiolitis
Questionaacuterio enviado a 96 pacientes com idade meacutedia de 165 anos
hospitalizados antes dos 2 anos de idade por BVA por VSR ou
Rinoviacuterus
A partir do qusetionaacuterio foi realizado um acompanhamento
prospectivo
Comparaccedilatildeo da ocorrecircncia de Asma nesse grupo com grupo
controle
Diagnoacutestico meacutedico de Asma
30 dos pacientes com antecedente de BVA
5 dos pacientes do grupo controle
CONCLUSAtildeO PACIENTES INTERNADOS POR BVA POR VSR OU
RINOVIacuteRUS ANTES DOS 2 ANOS DE IDADE TEM MAIOR RISCO DE
APRESENTAR ASMA ENTRE 15 E 18 ANOS DO QUE A POPULACcedilAtildeO
GERAL
Ruotsalainen M - Pediatr Pulmonol 2013 Jul (IN PRESS)
James KM - JACI 2013 Jul (IN PRESS)
Beigelman A - Curr Opin Allergy Clin Immunol 2013
BVA na infacircncia eacute um fator de risco para
sibilacircncia persistente e Asma
Se a associaccedilatildeo entre BVA e Asma subsequente
eacute causal ou reflexo de uma predisposiccedilatildeo
provavelmente depende de fatores do hospedeiro
e efeitos especiacutefico dos viacuterus
Trenholme AA - Ped Pulmol 2012
94 pacientes avaliados um ano apoacutes internaccedilatildeo por BVA grave
Desfechos avaliados
Tosse crocircnica - 30
Asculta alterada - 32
Rx Toacuterax alterado - 62
3 desfechos alterados - 11
2 desfechos alterados - 71
Koponen P - JACI 2013
Portadores do alelo G na posiccedilatildeo -1082 do gene IL-10 apresentam proteccedilatildeo
contra desenvolvimento de Asma apoacutes BVA
Genes com Polimorfismos associados agrave sibilacircncia persistente apoacutes BVA por
VSR
IL-8 IL-19 IL-20 IL-13 IFNG RANTES Drysdale SB - Acta Paediatrica
2012
CONCLUSOtildeES
A BVA apresenta uma enorme relevacircncia em relaccedilatildeo agrave
morbidade nos primeiros 2 anos de vida
As manifestaccedilotildees cliacutenicas e a evoluccedilatildeo apresentam muita
variabilidade
O diagnoacutestico eacute cliacutenico natildeo sendo necessaacuterios exames
subsidiaacuterios
Prematuridade tabagismo passivo baixa idade ausecircncia de
aleitamento materno doenccedila pulmonar crocircnica e cardiopatia
congecircnita satildeo fatores de risco bem definidos
Existem polimorfismos geneacuteticos que estatildeo associados a
maior gravidade
CONCLUSOtildeES
Ainda existe controveacutersia em relaccedilatildeo a se o tipo de viacuterus e a
coinfecccedilatildeo viral se relacionam com a gravidade
O Palimizumabe deve ser indicado nos grupos de risco
A oxigenoterapia eacute o fator principal no tratamento
Os broncodilatadores podem ser tentados mas soacute devem
ser continuados se houver uma resposta satisfatoacuteria
Natildeo devem ser usados corticoides sistecircmicos ou inalatoacuterios
CONCLUSOtildeES
A Fisioterapia respiratoacuteria natildeo apresenta benefiacutecio
comprovado
A inalaccedilatildeo com soluccedilatildeo salina hipertocircnica melhora os
sintomas e diminui a taxa de internaccedilatildeo
A Ventilaccedilatildeoo Natildeo Invasiva pode contribuir para a diminuiccedilatildeo
da necessidade de intubaccedilatildeoA Ventilaccedilatildeo de Alto Fluxo por
Cacircnula Nasal diminui a taxa de intubaccedilatildeo e internaccedilatildeo em
UTIA BVA grave eacute um fator de risco para o desenvolvimento de
Asma
Email alfonsoimunevidacombr
ANTIBIOacuteTICOS
RECOMENDACcedilAtildeO
Agentes antibacterianos devem ser utilizados em crianccedilas com
indicativos de coexistecircncia de infecccedilatildeo bacteriana
Quando presente a infecatildeo bacteriana deve ser tratada da mesma
maneira que na ausecircncia de BVA
Estudos retrospectivos e prospectivos identificaram infecccedilatildeo
bacteriana secundaacuteria em 0 a 12 dos pacientes American Academy of Pediatrics - Pediatrics 2006
232 lactentes internados por BVA
227 realizaram Radiografia de Toacuterax
624 - Distensatildeo ou espessamento das paredes brocircnquicas
199 - Opacidade focal
177 - Atelectasia
A radiografia de Toacuterax levou agrave prescriccedilatildeo de antibioacuteticos em 6 dos pacientes
(26) e ao diagnoacutestico de malformaccedilatildeo vascular em 1 paciente (04)
Carsin A - Arch Pediatr 2012
35 pacientes (154) realizaram uma segunda Radiografia de Toacuterax
629 - Pneumonia eou Atelectasia
171 dos pacienets teve a conduta modificada em funccedilatildeo da Radiografia
CONCLUSAtildeO A RADIOGRAFIA DE TOacuteRAX CONTRIBUI PARCIALMENTE
PARA O TRATAMENTO POR OUTRO LADO Eacute UacuteTIL QUANDO O PACIENTE
NAtildeO APRESENTA A MELHORA ESPERADA OU QUANDO O QUADRO Eacute
GARVE A INDICACcedilAtildeO DE RADIOGRAFIA DE TOacuteRAX PARA BVA DEVE SER
FEITA CASO A CASO
Carsin A - Arch Pediatr 2012
Comparaccedilatildeo da conduta antes e apoacutes a publicaccedilatildeo do Consenso Americano no
Tratamento da Bronquiolite
Natildeo houve reduccedilatildeo da utilizaccedilatildeo de
Broncodilatadores (536 vs 542 P = 091)
Corticoacuteides Sistecircmicos (219 vs 178 P = 031)
Antibioacuteticos (336 vs 297 P = 051)
Houve reduccedilatildeo na realizaccedilatildeo de Radiografias de Toacuterax (653 vs 486 P =
0005)
Johnson LW - Pediatrics 2013 Mar
Natildeo houve necessidade de internaccedilatildeo em UTI nos pacientes que fizeram O2
domiciliar
A taxa de internaccedilatildeo por BVA caiu de 40 para 31
CONCLUSAtildeO A OXIGENOTERAPIA DOMICILIAR Eacute UMA FORMA EFETIVA DE
DIMINUIR A TAXA DE INTERNACcedilAtildeO POR BVA
Halstead S - Pediatrics
2012
A BRONQUIOLITE VIRAL AGUDA
AUMENTA O RISCO DA CRIANCcedilA
DESENVOLVER ASMA
Adolescent asthma after rhinovirus and
respiratory syncytial virus bronchiolitis
Questionaacuterio enviado a 96 pacientes com idade meacutedia de 165 anos
hospitalizados antes dos 2 anos de idade por BVA por VSR ou
Rinoviacuterus
A partir do qusetionaacuterio foi realizado um acompanhamento
prospectivo
Comparaccedilatildeo da ocorrecircncia de Asma nesse grupo com grupo
controle
Diagnoacutestico meacutedico de Asma
30 dos pacientes com antecedente de BVA
5 dos pacientes do grupo controle
CONCLUSAtildeO PACIENTES INTERNADOS POR BVA POR VSR OU
RINOVIacuteRUS ANTES DOS 2 ANOS DE IDADE TEM MAIOR RISCO DE
APRESENTAR ASMA ENTRE 15 E 18 ANOS DO QUE A POPULACcedilAtildeO
GERAL
Ruotsalainen M - Pediatr Pulmonol 2013 Jul (IN PRESS)
James KM - JACI 2013 Jul (IN PRESS)
Beigelman A - Curr Opin Allergy Clin Immunol 2013
BVA na infacircncia eacute um fator de risco para
sibilacircncia persistente e Asma
Se a associaccedilatildeo entre BVA e Asma subsequente
eacute causal ou reflexo de uma predisposiccedilatildeo
provavelmente depende de fatores do hospedeiro
e efeitos especiacutefico dos viacuterus
Trenholme AA - Ped Pulmol 2012
94 pacientes avaliados um ano apoacutes internaccedilatildeo por BVA grave
Desfechos avaliados
Tosse crocircnica - 30
Asculta alterada - 32
Rx Toacuterax alterado - 62
3 desfechos alterados - 11
2 desfechos alterados - 71
Koponen P - JACI 2013
Portadores do alelo G na posiccedilatildeo -1082 do gene IL-10 apresentam proteccedilatildeo
contra desenvolvimento de Asma apoacutes BVA
Genes com Polimorfismos associados agrave sibilacircncia persistente apoacutes BVA por
VSR
IL-8 IL-19 IL-20 IL-13 IFNG RANTES Drysdale SB - Acta Paediatrica
2012
CONCLUSOtildeES
A BVA apresenta uma enorme relevacircncia em relaccedilatildeo agrave
morbidade nos primeiros 2 anos de vida
As manifestaccedilotildees cliacutenicas e a evoluccedilatildeo apresentam muita
variabilidade
O diagnoacutestico eacute cliacutenico natildeo sendo necessaacuterios exames
subsidiaacuterios
Prematuridade tabagismo passivo baixa idade ausecircncia de
aleitamento materno doenccedila pulmonar crocircnica e cardiopatia
congecircnita satildeo fatores de risco bem definidos
Existem polimorfismos geneacuteticos que estatildeo associados a
maior gravidade
CONCLUSOtildeES
Ainda existe controveacutersia em relaccedilatildeo a se o tipo de viacuterus e a
coinfecccedilatildeo viral se relacionam com a gravidade
O Palimizumabe deve ser indicado nos grupos de risco
A oxigenoterapia eacute o fator principal no tratamento
Os broncodilatadores podem ser tentados mas soacute devem
ser continuados se houver uma resposta satisfatoacuteria
Natildeo devem ser usados corticoides sistecircmicos ou inalatoacuterios
CONCLUSOtildeES
A Fisioterapia respiratoacuteria natildeo apresenta benefiacutecio
comprovado
A inalaccedilatildeo com soluccedilatildeo salina hipertocircnica melhora os
sintomas e diminui a taxa de internaccedilatildeo
A Ventilaccedilatildeoo Natildeo Invasiva pode contribuir para a diminuiccedilatildeo
da necessidade de intubaccedilatildeoA Ventilaccedilatildeo de Alto Fluxo por
Cacircnula Nasal diminui a taxa de intubaccedilatildeo e internaccedilatildeo em
UTIA BVA grave eacute um fator de risco para o desenvolvimento de
Asma
Email alfonsoimunevidacombr
232 lactentes internados por BVA
227 realizaram Radiografia de Toacuterax
624 - Distensatildeo ou espessamento das paredes brocircnquicas
199 - Opacidade focal
177 - Atelectasia
A radiografia de Toacuterax levou agrave prescriccedilatildeo de antibioacuteticos em 6 dos pacientes
(26) e ao diagnoacutestico de malformaccedilatildeo vascular em 1 paciente (04)
Carsin A - Arch Pediatr 2012
35 pacientes (154) realizaram uma segunda Radiografia de Toacuterax
629 - Pneumonia eou Atelectasia
171 dos pacienets teve a conduta modificada em funccedilatildeo da Radiografia
CONCLUSAtildeO A RADIOGRAFIA DE TOacuteRAX CONTRIBUI PARCIALMENTE
PARA O TRATAMENTO POR OUTRO LADO Eacute UacuteTIL QUANDO O PACIENTE
NAtildeO APRESENTA A MELHORA ESPERADA OU QUANDO O QUADRO Eacute
GARVE A INDICACcedilAtildeO DE RADIOGRAFIA DE TOacuteRAX PARA BVA DEVE SER
FEITA CASO A CASO
Carsin A - Arch Pediatr 2012
Comparaccedilatildeo da conduta antes e apoacutes a publicaccedilatildeo do Consenso Americano no
Tratamento da Bronquiolite
Natildeo houve reduccedilatildeo da utilizaccedilatildeo de
Broncodilatadores (536 vs 542 P = 091)
Corticoacuteides Sistecircmicos (219 vs 178 P = 031)
Antibioacuteticos (336 vs 297 P = 051)
Houve reduccedilatildeo na realizaccedilatildeo de Radiografias de Toacuterax (653 vs 486 P =
0005)
Johnson LW - Pediatrics 2013 Mar
Natildeo houve necessidade de internaccedilatildeo em UTI nos pacientes que fizeram O2
domiciliar
A taxa de internaccedilatildeo por BVA caiu de 40 para 31
CONCLUSAtildeO A OXIGENOTERAPIA DOMICILIAR Eacute UMA FORMA EFETIVA DE
DIMINUIR A TAXA DE INTERNACcedilAtildeO POR BVA
Halstead S - Pediatrics
2012
A BRONQUIOLITE VIRAL AGUDA
AUMENTA O RISCO DA CRIANCcedilA
DESENVOLVER ASMA
Adolescent asthma after rhinovirus and
respiratory syncytial virus bronchiolitis
Questionaacuterio enviado a 96 pacientes com idade meacutedia de 165 anos
hospitalizados antes dos 2 anos de idade por BVA por VSR ou
Rinoviacuterus
A partir do qusetionaacuterio foi realizado um acompanhamento
prospectivo
Comparaccedilatildeo da ocorrecircncia de Asma nesse grupo com grupo
controle
Diagnoacutestico meacutedico de Asma
30 dos pacientes com antecedente de BVA
5 dos pacientes do grupo controle
CONCLUSAtildeO PACIENTES INTERNADOS POR BVA POR VSR OU
RINOVIacuteRUS ANTES DOS 2 ANOS DE IDADE TEM MAIOR RISCO DE
APRESENTAR ASMA ENTRE 15 E 18 ANOS DO QUE A POPULACcedilAtildeO
GERAL
Ruotsalainen M - Pediatr Pulmonol 2013 Jul (IN PRESS)
James KM - JACI 2013 Jul (IN PRESS)
Beigelman A - Curr Opin Allergy Clin Immunol 2013
BVA na infacircncia eacute um fator de risco para
sibilacircncia persistente e Asma
Se a associaccedilatildeo entre BVA e Asma subsequente
eacute causal ou reflexo de uma predisposiccedilatildeo
provavelmente depende de fatores do hospedeiro
e efeitos especiacutefico dos viacuterus
Trenholme AA - Ped Pulmol 2012
94 pacientes avaliados um ano apoacutes internaccedilatildeo por BVA grave
Desfechos avaliados
Tosse crocircnica - 30
Asculta alterada - 32
Rx Toacuterax alterado - 62
3 desfechos alterados - 11
2 desfechos alterados - 71
Koponen P - JACI 2013
Portadores do alelo G na posiccedilatildeo -1082 do gene IL-10 apresentam proteccedilatildeo
contra desenvolvimento de Asma apoacutes BVA
Genes com Polimorfismos associados agrave sibilacircncia persistente apoacutes BVA por
VSR
IL-8 IL-19 IL-20 IL-13 IFNG RANTES Drysdale SB - Acta Paediatrica
2012
CONCLUSOtildeES
A BVA apresenta uma enorme relevacircncia em relaccedilatildeo agrave
morbidade nos primeiros 2 anos de vida
As manifestaccedilotildees cliacutenicas e a evoluccedilatildeo apresentam muita
variabilidade
O diagnoacutestico eacute cliacutenico natildeo sendo necessaacuterios exames
subsidiaacuterios
Prematuridade tabagismo passivo baixa idade ausecircncia de
aleitamento materno doenccedila pulmonar crocircnica e cardiopatia
congecircnita satildeo fatores de risco bem definidos
Existem polimorfismos geneacuteticos que estatildeo associados a
maior gravidade
CONCLUSOtildeES
Ainda existe controveacutersia em relaccedilatildeo a se o tipo de viacuterus e a
coinfecccedilatildeo viral se relacionam com a gravidade
O Palimizumabe deve ser indicado nos grupos de risco
A oxigenoterapia eacute o fator principal no tratamento
Os broncodilatadores podem ser tentados mas soacute devem
ser continuados se houver uma resposta satisfatoacuteria
Natildeo devem ser usados corticoides sistecircmicos ou inalatoacuterios
CONCLUSOtildeES
A Fisioterapia respiratoacuteria natildeo apresenta benefiacutecio
comprovado
A inalaccedilatildeo com soluccedilatildeo salina hipertocircnica melhora os
sintomas e diminui a taxa de internaccedilatildeo
A Ventilaccedilatildeoo Natildeo Invasiva pode contribuir para a diminuiccedilatildeo
da necessidade de intubaccedilatildeoA Ventilaccedilatildeo de Alto Fluxo por
Cacircnula Nasal diminui a taxa de intubaccedilatildeo e internaccedilatildeo em
UTIA BVA grave eacute um fator de risco para o desenvolvimento de
Asma
Email alfonsoimunevidacombr
35 pacientes (154) realizaram uma segunda Radiografia de Toacuterax
629 - Pneumonia eou Atelectasia
171 dos pacienets teve a conduta modificada em funccedilatildeo da Radiografia
CONCLUSAtildeO A RADIOGRAFIA DE TOacuteRAX CONTRIBUI PARCIALMENTE
PARA O TRATAMENTO POR OUTRO LADO Eacute UacuteTIL QUANDO O PACIENTE
NAtildeO APRESENTA A MELHORA ESPERADA OU QUANDO O QUADRO Eacute
GARVE A INDICACcedilAtildeO DE RADIOGRAFIA DE TOacuteRAX PARA BVA DEVE SER
FEITA CASO A CASO
Carsin A - Arch Pediatr 2012
Comparaccedilatildeo da conduta antes e apoacutes a publicaccedilatildeo do Consenso Americano no
Tratamento da Bronquiolite
Natildeo houve reduccedilatildeo da utilizaccedilatildeo de
Broncodilatadores (536 vs 542 P = 091)
Corticoacuteides Sistecircmicos (219 vs 178 P = 031)
Antibioacuteticos (336 vs 297 P = 051)
Houve reduccedilatildeo na realizaccedilatildeo de Radiografias de Toacuterax (653 vs 486 P =
0005)
Johnson LW - Pediatrics 2013 Mar
Natildeo houve necessidade de internaccedilatildeo em UTI nos pacientes que fizeram O2
domiciliar
A taxa de internaccedilatildeo por BVA caiu de 40 para 31
CONCLUSAtildeO A OXIGENOTERAPIA DOMICILIAR Eacute UMA FORMA EFETIVA DE
DIMINUIR A TAXA DE INTERNACcedilAtildeO POR BVA
Halstead S - Pediatrics
2012
A BRONQUIOLITE VIRAL AGUDA
AUMENTA O RISCO DA CRIANCcedilA
DESENVOLVER ASMA
Adolescent asthma after rhinovirus and
respiratory syncytial virus bronchiolitis
Questionaacuterio enviado a 96 pacientes com idade meacutedia de 165 anos
hospitalizados antes dos 2 anos de idade por BVA por VSR ou
Rinoviacuterus
A partir do qusetionaacuterio foi realizado um acompanhamento
prospectivo
Comparaccedilatildeo da ocorrecircncia de Asma nesse grupo com grupo
controle
Diagnoacutestico meacutedico de Asma
30 dos pacientes com antecedente de BVA
5 dos pacientes do grupo controle
CONCLUSAtildeO PACIENTES INTERNADOS POR BVA POR VSR OU
RINOVIacuteRUS ANTES DOS 2 ANOS DE IDADE TEM MAIOR RISCO DE
APRESENTAR ASMA ENTRE 15 E 18 ANOS DO QUE A POPULACcedilAtildeO
GERAL
Ruotsalainen M - Pediatr Pulmonol 2013 Jul (IN PRESS)
James KM - JACI 2013 Jul (IN PRESS)
Beigelman A - Curr Opin Allergy Clin Immunol 2013
BVA na infacircncia eacute um fator de risco para
sibilacircncia persistente e Asma
Se a associaccedilatildeo entre BVA e Asma subsequente
eacute causal ou reflexo de uma predisposiccedilatildeo
provavelmente depende de fatores do hospedeiro
e efeitos especiacutefico dos viacuterus
Trenholme AA - Ped Pulmol 2012
94 pacientes avaliados um ano apoacutes internaccedilatildeo por BVA grave
Desfechos avaliados
Tosse crocircnica - 30
Asculta alterada - 32
Rx Toacuterax alterado - 62
3 desfechos alterados - 11
2 desfechos alterados - 71
Koponen P - JACI 2013
Portadores do alelo G na posiccedilatildeo -1082 do gene IL-10 apresentam proteccedilatildeo
contra desenvolvimento de Asma apoacutes BVA
Genes com Polimorfismos associados agrave sibilacircncia persistente apoacutes BVA por
VSR
IL-8 IL-19 IL-20 IL-13 IFNG RANTES Drysdale SB - Acta Paediatrica
2012
CONCLUSOtildeES
A BVA apresenta uma enorme relevacircncia em relaccedilatildeo agrave
morbidade nos primeiros 2 anos de vida
As manifestaccedilotildees cliacutenicas e a evoluccedilatildeo apresentam muita
variabilidade
O diagnoacutestico eacute cliacutenico natildeo sendo necessaacuterios exames
subsidiaacuterios
Prematuridade tabagismo passivo baixa idade ausecircncia de
aleitamento materno doenccedila pulmonar crocircnica e cardiopatia
congecircnita satildeo fatores de risco bem definidos
Existem polimorfismos geneacuteticos que estatildeo associados a
maior gravidade
CONCLUSOtildeES
Ainda existe controveacutersia em relaccedilatildeo a se o tipo de viacuterus e a
coinfecccedilatildeo viral se relacionam com a gravidade
O Palimizumabe deve ser indicado nos grupos de risco
A oxigenoterapia eacute o fator principal no tratamento
Os broncodilatadores podem ser tentados mas soacute devem
ser continuados se houver uma resposta satisfatoacuteria
Natildeo devem ser usados corticoides sistecircmicos ou inalatoacuterios
CONCLUSOtildeES
A Fisioterapia respiratoacuteria natildeo apresenta benefiacutecio
comprovado
A inalaccedilatildeo com soluccedilatildeo salina hipertocircnica melhora os
sintomas e diminui a taxa de internaccedilatildeo
A Ventilaccedilatildeoo Natildeo Invasiva pode contribuir para a diminuiccedilatildeo
da necessidade de intubaccedilatildeoA Ventilaccedilatildeo de Alto Fluxo por
Cacircnula Nasal diminui a taxa de intubaccedilatildeo e internaccedilatildeo em
UTIA BVA grave eacute um fator de risco para o desenvolvimento de
Asma
Email alfonsoimunevidacombr
Comparaccedilatildeo da conduta antes e apoacutes a publicaccedilatildeo do Consenso Americano no
Tratamento da Bronquiolite
Natildeo houve reduccedilatildeo da utilizaccedilatildeo de
Broncodilatadores (536 vs 542 P = 091)
Corticoacuteides Sistecircmicos (219 vs 178 P = 031)
Antibioacuteticos (336 vs 297 P = 051)
Houve reduccedilatildeo na realizaccedilatildeo de Radiografias de Toacuterax (653 vs 486 P =
0005)
Johnson LW - Pediatrics 2013 Mar
Natildeo houve necessidade de internaccedilatildeo em UTI nos pacientes que fizeram O2
domiciliar
A taxa de internaccedilatildeo por BVA caiu de 40 para 31
CONCLUSAtildeO A OXIGENOTERAPIA DOMICILIAR Eacute UMA FORMA EFETIVA DE
DIMINUIR A TAXA DE INTERNACcedilAtildeO POR BVA
Halstead S - Pediatrics
2012
A BRONQUIOLITE VIRAL AGUDA
AUMENTA O RISCO DA CRIANCcedilA
DESENVOLVER ASMA
Adolescent asthma after rhinovirus and
respiratory syncytial virus bronchiolitis
Questionaacuterio enviado a 96 pacientes com idade meacutedia de 165 anos
hospitalizados antes dos 2 anos de idade por BVA por VSR ou
Rinoviacuterus
A partir do qusetionaacuterio foi realizado um acompanhamento
prospectivo
Comparaccedilatildeo da ocorrecircncia de Asma nesse grupo com grupo
controle
Diagnoacutestico meacutedico de Asma
30 dos pacientes com antecedente de BVA
5 dos pacientes do grupo controle
CONCLUSAtildeO PACIENTES INTERNADOS POR BVA POR VSR OU
RINOVIacuteRUS ANTES DOS 2 ANOS DE IDADE TEM MAIOR RISCO DE
APRESENTAR ASMA ENTRE 15 E 18 ANOS DO QUE A POPULACcedilAtildeO
GERAL
Ruotsalainen M - Pediatr Pulmonol 2013 Jul (IN PRESS)
James KM - JACI 2013 Jul (IN PRESS)
Beigelman A - Curr Opin Allergy Clin Immunol 2013
BVA na infacircncia eacute um fator de risco para
sibilacircncia persistente e Asma
Se a associaccedilatildeo entre BVA e Asma subsequente
eacute causal ou reflexo de uma predisposiccedilatildeo
provavelmente depende de fatores do hospedeiro
e efeitos especiacutefico dos viacuterus
Trenholme AA - Ped Pulmol 2012
94 pacientes avaliados um ano apoacutes internaccedilatildeo por BVA grave
Desfechos avaliados
Tosse crocircnica - 30
Asculta alterada - 32
Rx Toacuterax alterado - 62
3 desfechos alterados - 11
2 desfechos alterados - 71
Koponen P - JACI 2013
Portadores do alelo G na posiccedilatildeo -1082 do gene IL-10 apresentam proteccedilatildeo
contra desenvolvimento de Asma apoacutes BVA
Genes com Polimorfismos associados agrave sibilacircncia persistente apoacutes BVA por
VSR
IL-8 IL-19 IL-20 IL-13 IFNG RANTES Drysdale SB - Acta Paediatrica
2012
CONCLUSOtildeES
A BVA apresenta uma enorme relevacircncia em relaccedilatildeo agrave
morbidade nos primeiros 2 anos de vida
As manifestaccedilotildees cliacutenicas e a evoluccedilatildeo apresentam muita
variabilidade
O diagnoacutestico eacute cliacutenico natildeo sendo necessaacuterios exames
subsidiaacuterios
Prematuridade tabagismo passivo baixa idade ausecircncia de
aleitamento materno doenccedila pulmonar crocircnica e cardiopatia
congecircnita satildeo fatores de risco bem definidos
Existem polimorfismos geneacuteticos que estatildeo associados a
maior gravidade
CONCLUSOtildeES
Ainda existe controveacutersia em relaccedilatildeo a se o tipo de viacuterus e a
coinfecccedilatildeo viral se relacionam com a gravidade
O Palimizumabe deve ser indicado nos grupos de risco
A oxigenoterapia eacute o fator principal no tratamento
Os broncodilatadores podem ser tentados mas soacute devem
ser continuados se houver uma resposta satisfatoacuteria
Natildeo devem ser usados corticoides sistecircmicos ou inalatoacuterios
CONCLUSOtildeES
A Fisioterapia respiratoacuteria natildeo apresenta benefiacutecio
comprovado
A inalaccedilatildeo com soluccedilatildeo salina hipertocircnica melhora os
sintomas e diminui a taxa de internaccedilatildeo
A Ventilaccedilatildeoo Natildeo Invasiva pode contribuir para a diminuiccedilatildeo
da necessidade de intubaccedilatildeoA Ventilaccedilatildeo de Alto Fluxo por
Cacircnula Nasal diminui a taxa de intubaccedilatildeo e internaccedilatildeo em
UTIA BVA grave eacute um fator de risco para o desenvolvimento de
Asma
Email alfonsoimunevidacombr
Natildeo houve necessidade de internaccedilatildeo em UTI nos pacientes que fizeram O2
domiciliar
A taxa de internaccedilatildeo por BVA caiu de 40 para 31
CONCLUSAtildeO A OXIGENOTERAPIA DOMICILIAR Eacute UMA FORMA EFETIVA DE
DIMINUIR A TAXA DE INTERNACcedilAtildeO POR BVA
Halstead S - Pediatrics
2012
A BRONQUIOLITE VIRAL AGUDA
AUMENTA O RISCO DA CRIANCcedilA
DESENVOLVER ASMA
Adolescent asthma after rhinovirus and
respiratory syncytial virus bronchiolitis
Questionaacuterio enviado a 96 pacientes com idade meacutedia de 165 anos
hospitalizados antes dos 2 anos de idade por BVA por VSR ou
Rinoviacuterus
A partir do qusetionaacuterio foi realizado um acompanhamento
prospectivo
Comparaccedilatildeo da ocorrecircncia de Asma nesse grupo com grupo
controle
Diagnoacutestico meacutedico de Asma
30 dos pacientes com antecedente de BVA
5 dos pacientes do grupo controle
CONCLUSAtildeO PACIENTES INTERNADOS POR BVA POR VSR OU
RINOVIacuteRUS ANTES DOS 2 ANOS DE IDADE TEM MAIOR RISCO DE
APRESENTAR ASMA ENTRE 15 E 18 ANOS DO QUE A POPULACcedilAtildeO
GERAL
Ruotsalainen M - Pediatr Pulmonol 2013 Jul (IN PRESS)
James KM - JACI 2013 Jul (IN PRESS)
Beigelman A - Curr Opin Allergy Clin Immunol 2013
BVA na infacircncia eacute um fator de risco para
sibilacircncia persistente e Asma
Se a associaccedilatildeo entre BVA e Asma subsequente
eacute causal ou reflexo de uma predisposiccedilatildeo
provavelmente depende de fatores do hospedeiro
e efeitos especiacutefico dos viacuterus
Trenholme AA - Ped Pulmol 2012
94 pacientes avaliados um ano apoacutes internaccedilatildeo por BVA grave
Desfechos avaliados
Tosse crocircnica - 30
Asculta alterada - 32
Rx Toacuterax alterado - 62
3 desfechos alterados - 11
2 desfechos alterados - 71
Koponen P - JACI 2013
Portadores do alelo G na posiccedilatildeo -1082 do gene IL-10 apresentam proteccedilatildeo
contra desenvolvimento de Asma apoacutes BVA
Genes com Polimorfismos associados agrave sibilacircncia persistente apoacutes BVA por
VSR
IL-8 IL-19 IL-20 IL-13 IFNG RANTES Drysdale SB - Acta Paediatrica
2012
CONCLUSOtildeES
A BVA apresenta uma enorme relevacircncia em relaccedilatildeo agrave
morbidade nos primeiros 2 anos de vida
As manifestaccedilotildees cliacutenicas e a evoluccedilatildeo apresentam muita
variabilidade
O diagnoacutestico eacute cliacutenico natildeo sendo necessaacuterios exames
subsidiaacuterios
Prematuridade tabagismo passivo baixa idade ausecircncia de
aleitamento materno doenccedila pulmonar crocircnica e cardiopatia
congecircnita satildeo fatores de risco bem definidos
Existem polimorfismos geneacuteticos que estatildeo associados a
maior gravidade
CONCLUSOtildeES
Ainda existe controveacutersia em relaccedilatildeo a se o tipo de viacuterus e a
coinfecccedilatildeo viral se relacionam com a gravidade
O Palimizumabe deve ser indicado nos grupos de risco
A oxigenoterapia eacute o fator principal no tratamento
Os broncodilatadores podem ser tentados mas soacute devem
ser continuados se houver uma resposta satisfatoacuteria
Natildeo devem ser usados corticoides sistecircmicos ou inalatoacuterios
CONCLUSOtildeES
A Fisioterapia respiratoacuteria natildeo apresenta benefiacutecio
comprovado
A inalaccedilatildeo com soluccedilatildeo salina hipertocircnica melhora os
sintomas e diminui a taxa de internaccedilatildeo
A Ventilaccedilatildeoo Natildeo Invasiva pode contribuir para a diminuiccedilatildeo
da necessidade de intubaccedilatildeoA Ventilaccedilatildeo de Alto Fluxo por
Cacircnula Nasal diminui a taxa de intubaccedilatildeo e internaccedilatildeo em
UTIA BVA grave eacute um fator de risco para o desenvolvimento de
Asma
Email alfonsoimunevidacombr
A BRONQUIOLITE VIRAL AGUDA
AUMENTA O RISCO DA CRIANCcedilA
DESENVOLVER ASMA
Adolescent asthma after rhinovirus and
respiratory syncytial virus bronchiolitis
Questionaacuterio enviado a 96 pacientes com idade meacutedia de 165 anos
hospitalizados antes dos 2 anos de idade por BVA por VSR ou
Rinoviacuterus
A partir do qusetionaacuterio foi realizado um acompanhamento
prospectivo
Comparaccedilatildeo da ocorrecircncia de Asma nesse grupo com grupo
controle
Diagnoacutestico meacutedico de Asma
30 dos pacientes com antecedente de BVA
5 dos pacientes do grupo controle
CONCLUSAtildeO PACIENTES INTERNADOS POR BVA POR VSR OU
RINOVIacuteRUS ANTES DOS 2 ANOS DE IDADE TEM MAIOR RISCO DE
APRESENTAR ASMA ENTRE 15 E 18 ANOS DO QUE A POPULACcedilAtildeO
GERAL
Ruotsalainen M - Pediatr Pulmonol 2013 Jul (IN PRESS)
James KM - JACI 2013 Jul (IN PRESS)
Beigelman A - Curr Opin Allergy Clin Immunol 2013
BVA na infacircncia eacute um fator de risco para
sibilacircncia persistente e Asma
Se a associaccedilatildeo entre BVA e Asma subsequente
eacute causal ou reflexo de uma predisposiccedilatildeo
provavelmente depende de fatores do hospedeiro
e efeitos especiacutefico dos viacuterus
Trenholme AA - Ped Pulmol 2012
94 pacientes avaliados um ano apoacutes internaccedilatildeo por BVA grave
Desfechos avaliados
Tosse crocircnica - 30
Asculta alterada - 32
Rx Toacuterax alterado - 62
3 desfechos alterados - 11
2 desfechos alterados - 71
Koponen P - JACI 2013
Portadores do alelo G na posiccedilatildeo -1082 do gene IL-10 apresentam proteccedilatildeo
contra desenvolvimento de Asma apoacutes BVA
Genes com Polimorfismos associados agrave sibilacircncia persistente apoacutes BVA por
VSR
IL-8 IL-19 IL-20 IL-13 IFNG RANTES Drysdale SB - Acta Paediatrica
2012
CONCLUSOtildeES
A BVA apresenta uma enorme relevacircncia em relaccedilatildeo agrave
morbidade nos primeiros 2 anos de vida
As manifestaccedilotildees cliacutenicas e a evoluccedilatildeo apresentam muita
variabilidade
O diagnoacutestico eacute cliacutenico natildeo sendo necessaacuterios exames
subsidiaacuterios
Prematuridade tabagismo passivo baixa idade ausecircncia de
aleitamento materno doenccedila pulmonar crocircnica e cardiopatia
congecircnita satildeo fatores de risco bem definidos
Existem polimorfismos geneacuteticos que estatildeo associados a
maior gravidade
CONCLUSOtildeES
Ainda existe controveacutersia em relaccedilatildeo a se o tipo de viacuterus e a
coinfecccedilatildeo viral se relacionam com a gravidade
O Palimizumabe deve ser indicado nos grupos de risco
A oxigenoterapia eacute o fator principal no tratamento
Os broncodilatadores podem ser tentados mas soacute devem
ser continuados se houver uma resposta satisfatoacuteria
Natildeo devem ser usados corticoides sistecircmicos ou inalatoacuterios
CONCLUSOtildeES
A Fisioterapia respiratoacuteria natildeo apresenta benefiacutecio
comprovado
A inalaccedilatildeo com soluccedilatildeo salina hipertocircnica melhora os
sintomas e diminui a taxa de internaccedilatildeo
A Ventilaccedilatildeoo Natildeo Invasiva pode contribuir para a diminuiccedilatildeo
da necessidade de intubaccedilatildeoA Ventilaccedilatildeo de Alto Fluxo por
Cacircnula Nasal diminui a taxa de intubaccedilatildeo e internaccedilatildeo em
UTIA BVA grave eacute um fator de risco para o desenvolvimento de
Asma
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Adolescent asthma after rhinovirus and
respiratory syncytial virus bronchiolitis
Questionaacuterio enviado a 96 pacientes com idade meacutedia de 165 anos
hospitalizados antes dos 2 anos de idade por BVA por VSR ou
Rinoviacuterus
A partir do qusetionaacuterio foi realizado um acompanhamento
prospectivo
Comparaccedilatildeo da ocorrecircncia de Asma nesse grupo com grupo
controle
Diagnoacutestico meacutedico de Asma
30 dos pacientes com antecedente de BVA
5 dos pacientes do grupo controle
CONCLUSAtildeO PACIENTES INTERNADOS POR BVA POR VSR OU
RINOVIacuteRUS ANTES DOS 2 ANOS DE IDADE TEM MAIOR RISCO DE
APRESENTAR ASMA ENTRE 15 E 18 ANOS DO QUE A POPULACcedilAtildeO
GERAL
Ruotsalainen M - Pediatr Pulmonol 2013 Jul (IN PRESS)
James KM - JACI 2013 Jul (IN PRESS)
Beigelman A - Curr Opin Allergy Clin Immunol 2013
BVA na infacircncia eacute um fator de risco para
sibilacircncia persistente e Asma
Se a associaccedilatildeo entre BVA e Asma subsequente
eacute causal ou reflexo de uma predisposiccedilatildeo
provavelmente depende de fatores do hospedeiro
e efeitos especiacutefico dos viacuterus
Trenholme AA - Ped Pulmol 2012
94 pacientes avaliados um ano apoacutes internaccedilatildeo por BVA grave
Desfechos avaliados
Tosse crocircnica - 30
Asculta alterada - 32
Rx Toacuterax alterado - 62
3 desfechos alterados - 11
2 desfechos alterados - 71
Koponen P - JACI 2013
Portadores do alelo G na posiccedilatildeo -1082 do gene IL-10 apresentam proteccedilatildeo
contra desenvolvimento de Asma apoacutes BVA
Genes com Polimorfismos associados agrave sibilacircncia persistente apoacutes BVA por
VSR
IL-8 IL-19 IL-20 IL-13 IFNG RANTES Drysdale SB - Acta Paediatrica
2012
CONCLUSOtildeES
A BVA apresenta uma enorme relevacircncia em relaccedilatildeo agrave
morbidade nos primeiros 2 anos de vida
As manifestaccedilotildees cliacutenicas e a evoluccedilatildeo apresentam muita
variabilidade
O diagnoacutestico eacute cliacutenico natildeo sendo necessaacuterios exames
subsidiaacuterios
Prematuridade tabagismo passivo baixa idade ausecircncia de
aleitamento materno doenccedila pulmonar crocircnica e cardiopatia
congecircnita satildeo fatores de risco bem definidos
Existem polimorfismos geneacuteticos que estatildeo associados a
maior gravidade
CONCLUSOtildeES
Ainda existe controveacutersia em relaccedilatildeo a se o tipo de viacuterus e a
coinfecccedilatildeo viral se relacionam com a gravidade
O Palimizumabe deve ser indicado nos grupos de risco
A oxigenoterapia eacute o fator principal no tratamento
Os broncodilatadores podem ser tentados mas soacute devem
ser continuados se houver uma resposta satisfatoacuteria
Natildeo devem ser usados corticoides sistecircmicos ou inalatoacuterios
CONCLUSOtildeES
A Fisioterapia respiratoacuteria natildeo apresenta benefiacutecio
comprovado
A inalaccedilatildeo com soluccedilatildeo salina hipertocircnica melhora os
sintomas e diminui a taxa de internaccedilatildeo
A Ventilaccedilatildeoo Natildeo Invasiva pode contribuir para a diminuiccedilatildeo
da necessidade de intubaccedilatildeoA Ventilaccedilatildeo de Alto Fluxo por
Cacircnula Nasal diminui a taxa de intubaccedilatildeo e internaccedilatildeo em
UTIA BVA grave eacute um fator de risco para o desenvolvimento de
Asma
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James KM - JACI 2013 Jul (IN PRESS)
Beigelman A - Curr Opin Allergy Clin Immunol 2013
BVA na infacircncia eacute um fator de risco para
sibilacircncia persistente e Asma
Se a associaccedilatildeo entre BVA e Asma subsequente
eacute causal ou reflexo de uma predisposiccedilatildeo
provavelmente depende de fatores do hospedeiro
e efeitos especiacutefico dos viacuterus
Trenholme AA - Ped Pulmol 2012
94 pacientes avaliados um ano apoacutes internaccedilatildeo por BVA grave
Desfechos avaliados
Tosse crocircnica - 30
Asculta alterada - 32
Rx Toacuterax alterado - 62
3 desfechos alterados - 11
2 desfechos alterados - 71
Koponen P - JACI 2013
Portadores do alelo G na posiccedilatildeo -1082 do gene IL-10 apresentam proteccedilatildeo
contra desenvolvimento de Asma apoacutes BVA
Genes com Polimorfismos associados agrave sibilacircncia persistente apoacutes BVA por
VSR
IL-8 IL-19 IL-20 IL-13 IFNG RANTES Drysdale SB - Acta Paediatrica
2012
CONCLUSOtildeES
A BVA apresenta uma enorme relevacircncia em relaccedilatildeo agrave
morbidade nos primeiros 2 anos de vida
As manifestaccedilotildees cliacutenicas e a evoluccedilatildeo apresentam muita
variabilidade
O diagnoacutestico eacute cliacutenico natildeo sendo necessaacuterios exames
subsidiaacuterios
Prematuridade tabagismo passivo baixa idade ausecircncia de
aleitamento materno doenccedila pulmonar crocircnica e cardiopatia
congecircnita satildeo fatores de risco bem definidos
Existem polimorfismos geneacuteticos que estatildeo associados a
maior gravidade
CONCLUSOtildeES
Ainda existe controveacutersia em relaccedilatildeo a se o tipo de viacuterus e a
coinfecccedilatildeo viral se relacionam com a gravidade
O Palimizumabe deve ser indicado nos grupos de risco
A oxigenoterapia eacute o fator principal no tratamento
Os broncodilatadores podem ser tentados mas soacute devem
ser continuados se houver uma resposta satisfatoacuteria
Natildeo devem ser usados corticoides sistecircmicos ou inalatoacuterios
CONCLUSOtildeES
A Fisioterapia respiratoacuteria natildeo apresenta benefiacutecio
comprovado
A inalaccedilatildeo com soluccedilatildeo salina hipertocircnica melhora os
sintomas e diminui a taxa de internaccedilatildeo
A Ventilaccedilatildeoo Natildeo Invasiva pode contribuir para a diminuiccedilatildeo
da necessidade de intubaccedilatildeoA Ventilaccedilatildeo de Alto Fluxo por
Cacircnula Nasal diminui a taxa de intubaccedilatildeo e internaccedilatildeo em
UTIA BVA grave eacute um fator de risco para o desenvolvimento de
Asma
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BVA na infacircncia eacute um fator de risco para
sibilacircncia persistente e Asma
Se a associaccedilatildeo entre BVA e Asma subsequente
eacute causal ou reflexo de uma predisposiccedilatildeo
provavelmente depende de fatores do hospedeiro
e efeitos especiacutefico dos viacuterus
Trenholme AA - Ped Pulmol 2012
94 pacientes avaliados um ano apoacutes internaccedilatildeo por BVA grave
Desfechos avaliados
Tosse crocircnica - 30
Asculta alterada - 32
Rx Toacuterax alterado - 62
3 desfechos alterados - 11
2 desfechos alterados - 71
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Portadores do alelo G na posiccedilatildeo -1082 do gene IL-10 apresentam proteccedilatildeo
contra desenvolvimento de Asma apoacutes BVA
Genes com Polimorfismos associados agrave sibilacircncia persistente apoacutes BVA por
VSR
IL-8 IL-19 IL-20 IL-13 IFNG RANTES Drysdale SB - Acta Paediatrica
2012
CONCLUSOtildeES
A BVA apresenta uma enorme relevacircncia em relaccedilatildeo agrave
morbidade nos primeiros 2 anos de vida
As manifestaccedilotildees cliacutenicas e a evoluccedilatildeo apresentam muita
variabilidade
O diagnoacutestico eacute cliacutenico natildeo sendo necessaacuterios exames
subsidiaacuterios
Prematuridade tabagismo passivo baixa idade ausecircncia de
aleitamento materno doenccedila pulmonar crocircnica e cardiopatia
congecircnita satildeo fatores de risco bem definidos
Existem polimorfismos geneacuteticos que estatildeo associados a
maior gravidade
CONCLUSOtildeES
Ainda existe controveacutersia em relaccedilatildeo a se o tipo de viacuterus e a
coinfecccedilatildeo viral se relacionam com a gravidade
O Palimizumabe deve ser indicado nos grupos de risco
A oxigenoterapia eacute o fator principal no tratamento
Os broncodilatadores podem ser tentados mas soacute devem
ser continuados se houver uma resposta satisfatoacuteria
Natildeo devem ser usados corticoides sistecircmicos ou inalatoacuterios
CONCLUSOtildeES
A Fisioterapia respiratoacuteria natildeo apresenta benefiacutecio
comprovado
A inalaccedilatildeo com soluccedilatildeo salina hipertocircnica melhora os
sintomas e diminui a taxa de internaccedilatildeo
A Ventilaccedilatildeoo Natildeo Invasiva pode contribuir para a diminuiccedilatildeo
da necessidade de intubaccedilatildeoA Ventilaccedilatildeo de Alto Fluxo por
Cacircnula Nasal diminui a taxa de intubaccedilatildeo e internaccedilatildeo em
UTIA BVA grave eacute um fator de risco para o desenvolvimento de
Asma
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Trenholme AA - Ped Pulmol 2012
94 pacientes avaliados um ano apoacutes internaccedilatildeo por BVA grave
Desfechos avaliados
Tosse crocircnica - 30
Asculta alterada - 32
Rx Toacuterax alterado - 62
3 desfechos alterados - 11
2 desfechos alterados - 71
Koponen P - JACI 2013
Portadores do alelo G na posiccedilatildeo -1082 do gene IL-10 apresentam proteccedilatildeo
contra desenvolvimento de Asma apoacutes BVA
Genes com Polimorfismos associados agrave sibilacircncia persistente apoacutes BVA por
VSR
IL-8 IL-19 IL-20 IL-13 IFNG RANTES Drysdale SB - Acta Paediatrica
2012
CONCLUSOtildeES
A BVA apresenta uma enorme relevacircncia em relaccedilatildeo agrave
morbidade nos primeiros 2 anos de vida
As manifestaccedilotildees cliacutenicas e a evoluccedilatildeo apresentam muita
variabilidade
O diagnoacutestico eacute cliacutenico natildeo sendo necessaacuterios exames
subsidiaacuterios
Prematuridade tabagismo passivo baixa idade ausecircncia de
aleitamento materno doenccedila pulmonar crocircnica e cardiopatia
congecircnita satildeo fatores de risco bem definidos
Existem polimorfismos geneacuteticos que estatildeo associados a
maior gravidade
CONCLUSOtildeES
Ainda existe controveacutersia em relaccedilatildeo a se o tipo de viacuterus e a
coinfecccedilatildeo viral se relacionam com a gravidade
O Palimizumabe deve ser indicado nos grupos de risco
A oxigenoterapia eacute o fator principal no tratamento
Os broncodilatadores podem ser tentados mas soacute devem
ser continuados se houver uma resposta satisfatoacuteria
Natildeo devem ser usados corticoides sistecircmicos ou inalatoacuterios
CONCLUSOtildeES
A Fisioterapia respiratoacuteria natildeo apresenta benefiacutecio
comprovado
A inalaccedilatildeo com soluccedilatildeo salina hipertocircnica melhora os
sintomas e diminui a taxa de internaccedilatildeo
A Ventilaccedilatildeoo Natildeo Invasiva pode contribuir para a diminuiccedilatildeo
da necessidade de intubaccedilatildeoA Ventilaccedilatildeo de Alto Fluxo por
Cacircnula Nasal diminui a taxa de intubaccedilatildeo e internaccedilatildeo em
UTIA BVA grave eacute um fator de risco para o desenvolvimento de
Asma
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Koponen P - JACI 2013
Portadores do alelo G na posiccedilatildeo -1082 do gene IL-10 apresentam proteccedilatildeo
contra desenvolvimento de Asma apoacutes BVA
Genes com Polimorfismos associados agrave sibilacircncia persistente apoacutes BVA por
VSR
IL-8 IL-19 IL-20 IL-13 IFNG RANTES Drysdale SB - Acta Paediatrica
2012
CONCLUSOtildeES
A BVA apresenta uma enorme relevacircncia em relaccedilatildeo agrave
morbidade nos primeiros 2 anos de vida
As manifestaccedilotildees cliacutenicas e a evoluccedilatildeo apresentam muita
variabilidade
O diagnoacutestico eacute cliacutenico natildeo sendo necessaacuterios exames
subsidiaacuterios
Prematuridade tabagismo passivo baixa idade ausecircncia de
aleitamento materno doenccedila pulmonar crocircnica e cardiopatia
congecircnita satildeo fatores de risco bem definidos
Existem polimorfismos geneacuteticos que estatildeo associados a
maior gravidade
CONCLUSOtildeES
Ainda existe controveacutersia em relaccedilatildeo a se o tipo de viacuterus e a
coinfecccedilatildeo viral se relacionam com a gravidade
O Palimizumabe deve ser indicado nos grupos de risco
A oxigenoterapia eacute o fator principal no tratamento
Os broncodilatadores podem ser tentados mas soacute devem
ser continuados se houver uma resposta satisfatoacuteria
Natildeo devem ser usados corticoides sistecircmicos ou inalatoacuterios
CONCLUSOtildeES
A Fisioterapia respiratoacuteria natildeo apresenta benefiacutecio
comprovado
A inalaccedilatildeo com soluccedilatildeo salina hipertocircnica melhora os
sintomas e diminui a taxa de internaccedilatildeo
A Ventilaccedilatildeoo Natildeo Invasiva pode contribuir para a diminuiccedilatildeo
da necessidade de intubaccedilatildeoA Ventilaccedilatildeo de Alto Fluxo por
Cacircnula Nasal diminui a taxa de intubaccedilatildeo e internaccedilatildeo em
UTIA BVA grave eacute um fator de risco para o desenvolvimento de
Asma
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CONCLUSOtildeES
A BVA apresenta uma enorme relevacircncia em relaccedilatildeo agrave
morbidade nos primeiros 2 anos de vida
As manifestaccedilotildees cliacutenicas e a evoluccedilatildeo apresentam muita
variabilidade
O diagnoacutestico eacute cliacutenico natildeo sendo necessaacuterios exames
subsidiaacuterios
Prematuridade tabagismo passivo baixa idade ausecircncia de
aleitamento materno doenccedila pulmonar crocircnica e cardiopatia
congecircnita satildeo fatores de risco bem definidos
Existem polimorfismos geneacuteticos que estatildeo associados a
maior gravidade
CONCLUSOtildeES
Ainda existe controveacutersia em relaccedilatildeo a se o tipo de viacuterus e a
coinfecccedilatildeo viral se relacionam com a gravidade
O Palimizumabe deve ser indicado nos grupos de risco
A oxigenoterapia eacute o fator principal no tratamento
Os broncodilatadores podem ser tentados mas soacute devem
ser continuados se houver uma resposta satisfatoacuteria
Natildeo devem ser usados corticoides sistecircmicos ou inalatoacuterios
CONCLUSOtildeES
A Fisioterapia respiratoacuteria natildeo apresenta benefiacutecio
comprovado
A inalaccedilatildeo com soluccedilatildeo salina hipertocircnica melhora os
sintomas e diminui a taxa de internaccedilatildeo
A Ventilaccedilatildeoo Natildeo Invasiva pode contribuir para a diminuiccedilatildeo
da necessidade de intubaccedilatildeoA Ventilaccedilatildeo de Alto Fluxo por
Cacircnula Nasal diminui a taxa de intubaccedilatildeo e internaccedilatildeo em
UTIA BVA grave eacute um fator de risco para o desenvolvimento de
Asma
Email alfonsoimunevidacombr
CONCLUSOtildeES
Ainda existe controveacutersia em relaccedilatildeo a se o tipo de viacuterus e a
coinfecccedilatildeo viral se relacionam com a gravidade
O Palimizumabe deve ser indicado nos grupos de risco
A oxigenoterapia eacute o fator principal no tratamento
Os broncodilatadores podem ser tentados mas soacute devem
ser continuados se houver uma resposta satisfatoacuteria
Natildeo devem ser usados corticoides sistecircmicos ou inalatoacuterios
CONCLUSOtildeES
A Fisioterapia respiratoacuteria natildeo apresenta benefiacutecio
comprovado
A inalaccedilatildeo com soluccedilatildeo salina hipertocircnica melhora os
sintomas e diminui a taxa de internaccedilatildeo
A Ventilaccedilatildeoo Natildeo Invasiva pode contribuir para a diminuiccedilatildeo
da necessidade de intubaccedilatildeoA Ventilaccedilatildeo de Alto Fluxo por
Cacircnula Nasal diminui a taxa de intubaccedilatildeo e internaccedilatildeo em
UTIA BVA grave eacute um fator de risco para o desenvolvimento de
Asma
Email alfonsoimunevidacombr
CONCLUSOtildeES
A Fisioterapia respiratoacuteria natildeo apresenta benefiacutecio
comprovado
A inalaccedilatildeo com soluccedilatildeo salina hipertocircnica melhora os
sintomas e diminui a taxa de internaccedilatildeo
A Ventilaccedilatildeoo Natildeo Invasiva pode contribuir para a diminuiccedilatildeo
da necessidade de intubaccedilatildeoA Ventilaccedilatildeo de Alto Fluxo por
Cacircnula Nasal diminui a taxa de intubaccedilatildeo e internaccedilatildeo em
UTIA BVA grave eacute um fator de risco para o desenvolvimento de
Asma
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