ozw – istotne elementy wywiadu chorobowego – …...127 ozw – istotne elementy wywiadu...
TRANSCRIPT
127
OZW – istotne elementy wywiadu chorobowego – cd.
Jakość bólu charakter bólu; Jak można go określić, gdzie odczuwany jest dyskomfort?
Promieniowanie bólu
Gdzie odczuwany jest ból? Gdzie ten ból promieniuje?
Skala bólu Jak duży jest ból w skali 1–10?Czas trwania bólu Czy dolegliwości są przemijające czy stałe?Objawy współ-towarzyszące
nudności, wymioty, poty, osłabienie, zmęczenie
Uwagi należy zwrócić szczególną uwagę na obecność objawów występujących przy ostrym zawale mięśnia sercowego, tętniaku rozwarstwia-jącym aorty, ostrym zapaleniu osierdzia, ostrym zapaleniu mięśnia sercowego oraz zatorowości płucnej
zawałpodwsierdziowy
wsierdzie
zawałpełnościenny
nasierdzie
zawałśródścienny
zawał pod-nasierdziowy
Lokalizacje martwicy mięśnia sercowego.50
128
A.B.
C.D
.
E.F.
G.
H.
Typo
we
mie
jsca
ból
ów
dław
icow
ych.
A. G
órna
cz
ęść
klat
ki p
iers
iow
ej.
B. Z
amos
tkow
y, p
rom
ieni
u-ją
cy d
o sz
yi i
żuch
wy.
C.
Zam
ostk
owy,
pro
mie
niu-
jący
w d
ół i
do le
weg
o ra
-m
ieni
a. D
. Nad
brzu
szny
. E.
Nad
brzu
szny
pro
mie
niu-
jący
do
szyi
, żuc
hwy
i ra-
mio
n. F
. Szy
ja I
żuch
wa.
G
. Lew
y ba
rk i
lew
e ra
mię
. H
. Mię
dzył
opat
kow
e.50
129
Podczas nagłego zamknięcia naczynia wieńcowego do-chodzi do niedokrwienia oraz martwicy mięśnia serco-wego zaopatrywanego przez dane naczynie. W obsza-rze zaopatrywanym przez zamknięte naczynie dochodzi do wielu zmian ewolucyjnych nazywanych „strefami” niedokrwienia, uszkodzenia oraz martwicy. Każdy z tych obszarów związany jest z charakterystycznymi zmiana-mi w zapisie EKG. Opisane niżej zmiany nie występują we wszystkich odprowadzeniach EKG. Zapis EKG może ujaw-nić cechy typowe dla obszaru mięśnia sercowego zaopa-trywanego przez zwężone lub zamknięte naczynia. Po-nieważ zawał mięśnia sercowego najczęściej występuje w zakresie lewej komory serca, a 12-odprowadzeniowe EKG odzwierciedla powierzchnie lewej komory serca wi-dzianą pod 12 różnymi kątami, u pacjentów z objawami OZW należy wykonać 12-odprowadzeniowe EKG w ciągu 10 min od pierwszego kontaktu.
strefa niedokrwienia
R
P
QT
strefa uszkodzeniastrefa martwicy
LEWA KOMORA
zmiany w odprowadzeniu znad ściany przeciwległej
Załamki EKG określające strefy niedokrwienia, uszkodze-nia i martwicy oraz zmiany w odprowadzeniu znad ścia-ny przeciwległej.50
130
wys
oki
zała
mek
Tw
ysok
i za
łam
ek T
odw
róco
nyza
łam
ek T
odw
róco
nyza
łam
ek T
zała
mek
Qza
łam
ek Q
unie
sion
yod
cine
k ST
unie
sion
y od
cine
k ST
unie
sion
yod
cine
k ST
AB
C
DE
faza
ost
raw
czes
na fa
za o
stra
późn
a fa
za o
stra
doko
nany
zaw
ałm
ięśn
ia s
erco
weg
ofa
za b
lizno
wac
enia
Ewol
ucja
odc
inka
ST
w z
awal
e m
ięśn
ia se
rcow
ego
(EKG
).51
131
Zmiany w EKG wsKaZującE naostry ZEspół wiEńcowy
Powierzchnia lewej komory serca dzieli się na regio- •ny, w których może występować zawał mięśnia serco-wego; są to przegroda, ściana przednia, ściana boczna, ściana dolna oraz ściana tylna. W standardowym 12-od-prowadzeniowym zapisie EKG odprowadzenia II, III i aVF reprezentują obszar mięśnia sercowego zaopatrywane-go przez prawą tętnicę wieńcową. Odprowadzenia I, aVL, V1, V2, V3, V4, V5 i V6 (w sumie 8 odprowadzeń) reprezentu-ją obszar mięśnia sercowego zaopatrywanego przez lewą tętnicę wieńcową. Im więcej odprowadzeń z tych 8 wyka-zuje cechy niedokrwienia mięśnia sercowego, tym więk-szy może być obszar martwicy mięśnia sercowego.3
Zmiany w zapisie EKG mają znaczenie wtedy, gdy wy- •stępują w co najmniej dwóch sąsiadujących anato-micznie odprowadzeniach. Gdy dwa kolejne odprowa-dzenia kończynowe lub przedsercowe reprezentują ten sam lub przylegający do siebie obszar mięśnia serco-wego, są odprowadzeniami sąsiadującymi.
dolnaII, III, aVF
przegrodowaV1, V 2
przedniaV3, V4
bocznaV5, V6
bocznaI, aVL
Powierzchnie serca. Powierzchnia tylna serca nie jest po-kazana.52
132
Lokalizacja zmian w zapisie EKG I ściana
bocznaaVR V1 prze-
grodaV4 ściana
przedniaV4R komora
prawaII ściana
dolnaaVL ściana
bocznaV2 prze-
grodaV5 ściana
bocznaV5R komora
prawaIII ściana
dolnaaVF ściana
dolnaV3 ściana
przedniaV6 ściana
bocznaV6R komora
prawa
mmmmintErprEtacjammmm 12-odprowadZEniowEGo EKG
12-odprowadzeniowe EKG jest ważnym, wczesnym ba-daniem niezbędnym do oceny OZW. U pacjentów z po-dejrzeniem OZW należy wykonać 12-odprowadzeniowe EKG w ciągu 10 min od pierwszego kontaktu. EKG należy wykonać ponownie w razie zmiany objawów klinicznych i każdorazowo, kiedy jest to konieczne.
U pacjentów z podejrzeniem OZW należy wykonać 12- -odprowadzeniowe EKG, które powinno być oceniane bardzo uważnie. Przemieszczenia w odcinku ST należy ocenić w każdym odprowadzeniu (uniesienie lub obniże-nie odcinka ST). Gdy obecne jest uniesienie odcinka ST, trzeba to odnotować w milimetrach. Należy ocenić zmia-ny załamków T (pochodzenie, amplituda), a także każde odprowadzenie EKG celem ustalenia obecności załam-ka Q. Jeśli załamek Q jest obecny, trzeba ocenić czas je-go trwania. Należy też określić obszar niedokrwienia lub uszkodzenia mięśnia sercowego, oceniając różne kom-binacje odprowadzeń EKG. należy pamiętać: zmiany w EKG muszą być co najmniej w dwóch kolejnych odpro-wadzeniach.
W zależności od zmian w 12-odprowadzeniowym EKG pacjentów można podzielić na trzy grupy.
pacjenci z uniesieniem odcinka st. • Uniesienie odcinka ST w dwóch kolejnych odprowadzeniach lub świeży blok lewej odnogi pęczka Hisa wskazuje na
133
uszkodzenie mięśnia sercowego. W przypadku uniesie-nia odcinka ST w odprowadzeniach II, III, aVF zaleca-na jest rejestracja odprowadzeń przedsercowych pra-wostronnych w celu poszukiwania uniesienia odcinka ST mogącego sugerować współistniejący zawał pra-wej komory. U pacjentów z uniesieniem odcinka ST w dwóch lub więcej odprowadzeniach należy rozwa-żyć pilną terapię reperfuzyjną.pacjenci z obniżeniem odcinka st • z bólem w klat-ce piersiowej lub dyskomfortem, który może wskazy-wać na niedokrwienie mięśnia sercowego, a w zapisie EKG mają stwierdzone obniżenie odcinka ST lub przej-ściowe zmiany odcinka ST/załamka T, kwalifikowani są do grupy z UA/NSTEMI wysokiego ryzyka. Pacjentów z wyraźnym obniżeniem odcinka ST w odprowadze-niach V1 i V2 należy diagnozować także w kierunku za-wału ściany tylnej. Pacjenci z grupy wysokiego ryzyka z UA/NSTEMI powinni być przyjęci na oddziały wzmo-żonego nadzoru kardiologicznego.pacjenci z prawidłowym lub niediagnostycz- •nym zapisem EKG i objawami OZW, u których zapis EKG jest prawidłowy lub zmiany odcinka ST/załamka T są niespecyficzne, powinni być przyjęci na oddział ra-tunkowy celem dalszej oceny. Należy oznaczyć biomar-kery sercowe przy przyjęciu na oddział ratunkowy oraz po 6–12 godz. od wystąpienia dolegliwości. U tych pa-cjentów należy wykonać EKG, co 5–10 min należy mo-nitorować EKG (odcinek ST) w trybie ciągłym.
Blok lewej odnogi pęczka Hisa, przerost lewej komory serca, rytm idiowentrykularny, rytm z rozrusznika mogą naśladować zmiany niedokrwienne mięśnia sercowego, co może utrudniać interpretację zapisu EKG. Brak zmian niedokrwiennych, uszkodzenia lub zawału mięśnia ser-cowego w zapisie EKG nie wykluczają OZW.
134
Lokalizacja zawału mięśnia sercowegoLokalizacja za-wału mięśnia sercowego
Lokaliza-cja zmian w EKG
Tętnica wieńcowa odpowie-dzialna za zawał
Ściana przednia V3, V4 lewa tętnica wieńcowaLAD – gałąź diagonalna •
Ściana przednio- -przegrodowa
V1, V2, V3, V4 lewa tętnica wieńcowaLAD – gałąź diagonalna •LAD – gałąź przegrodowa •
Ściana przednio- -boczna
I, aVL, V3, V4, V5, V6
lewa tętnica wieńcowaLAD – gałąź diagonalna •
i/lubgałąź okalająca •
Ściana dolna II, III, aVF prawa tętnica wieńcowa (najczęściej) – tętnica tylna zstępująca (PDA) lub lewa tętnica wieńcowa (gałąź okalająca)
Ściana boczna I, aVL, V5, V6 lewa tętnica wieńcowaLAD – gałąź diagonalna •
i /lubgałąź okalająca •prawa tętnica wieńcowa •
Przegroda V1, V2 lewa tętnica wieńcowaLAD – gałąź przegrodowa •
Ściana tylna V7, V8, V9 prawa tętnica wieńcowa lub lewa tętnica okalająca
Komora prawa V1R–V6R prawa tętnica wieńcowagałęzie proksymalne •
postępowaniE rutynowE (mona) tlEnWskazaniami do leczenia tlenem są niedotlenienie, sini-ca, zaburzenia oddychania, niewydolność krążenia lub wstrząs, a także gdy saturacja hemoglobiny tlenem spa-da poniżej 94%. Dawkowanie tlenu powinno być dosto-sowane do potrzeb pacjenta, tak aby osiągnąć saturację hemoglobiny tlenem (SaO2) 94% lub więcej.
135
aspirynaW przypadku wystąpienia objawów OZW i przy braku •przeciwwskazań należy jak najszybciej podać doustnie 162–325 mg aspiryny.Aspiryna w postaci tabletki do żucia wchłania się szyb- •ciej.Tabletki aspiryny o określonym smaku mogą być bar- •dziej akceptowane przez pacjentów niż tabletki stan-dardowe.
nitroGlicEryna (ntG)Działa rozkurczowo na mięśnie gładkie naczyń krwio- •nośnych, powodując rozszerzenie zarówno tętnic, jak i żył obwodowych. Rozszerza również naczynia wień-cowe (zwłaszcza w strefie oderwania blaszki miażdży-cowej). Zmniejsza zapotrzebowanie mięśnia sercowe-go na tlen.Przed podaniem nitrogliceryny wskazane jest zakłada- •nie dostępu żylnego. Ciśnienie skurczowe krwi powin-no wynosić powyżej 90 mmHg, akcja serca 50–100/min, nie powinno być cech zawału prawej komory serca. Należy się upewnić, że pacjent nie stosował inhibito-rów fosfodiesterazy w ciągu 24–48 godz.Przy utrzymywaniu się objawów dławicy piersiowej •można podawać tabletki lub aerozol NTG, co 5 min (maksymalnie 3 dawki).Jeśli u pacjentów z zawałem ściany dolnej mięśnia ser- •cowego występuje hipotonia po podaniu NTG, należy brać pod uwagę zawał prawej komory serca.
136
morfinaU pacjentów z STEMI, u których objawy nie ustępują •po podaniu nitratów, morfina jest lekiem przeciwbólo-wym z wyboru.Podawanie morfiny jest uzasadnione u pacjentów •z NSTEMI, u których objawy nie ustępują po podaniu NTG (tj. po podaniu kilku kolejnych tabletek NTG pod-językowo) lub gdy objawy nawracają mimo odpowied-niego leczenia przeciwniedokrwiennego.