224

OTORINOLARINGOLOGIE

ABORDAREA PATOLOGIEI BENIGNE A SINUSULUI MAXILAR PRIN METODA DESINUSOSCOPIE LA COPII

Mihail Maniuc, Polina Ababii, Lucian DanilovCatedra Otorinolaringologie a USMF N.TestemianuClinica Otorinolaringologie SCR de copii Em.Coaga

SummaryBenign pathology abordation of maxillary sinus by sinoscopy in children

Sinoscopy, viewed as a modern method for both diagnosis and treatment of the cysts inmaxillary sinus pathology, began to be performed in ENT clinic department of pediatrics since2001. Sixty-four pediatric patients from 9 to 18 years old age cysts of maxillary sinus refractoryto analgetic therapy were treated with endoscopic sinus surgery. This study presents theexperience of this clinic regarding salving this problem in benign sinusal pathology sinoscopy easy to be tolerated by the patients.

RezumatSinusoscopia, metod modern de diagnostic i tratament n patologia benigna a

sinusurilor maxilare, a nceput s fie folosit n Clinica ORL pediatrie ncepnd cu anul 2001. ntotal sub supraveghere s-au aflat 64 copii cu formaiuni chistice a sinusurilor maxilare cu vrstacuprins ntre 9 i 18 ani, refractari la tratamentul analgetic. Lucrarea reprezint experienaclinicii cu privire la rezolvarea patologiei respective a sinusului maxilar prin metoda desinusoscopie, uor suportata de ctre pacient.

ActualitateaChirurgia endoscopic, ca o nou abordare chirurgical a sinusurilor paranazale,

constituie imperativul principal n algoritmul de tratament al sinuzitelor paranazale recidivante icronice, rezistente la tratamentul conservator. De-a lungul timpului, sinusurile paranazale, prinpoziiile sale relativ "ascunse" n etajul mijlociu al feei pn la baza craniului, precum i prinrolul su "strategic" n patologia rinosinuzal, a suscitat interesul multor anatomiti i medici.Dificultile de investigare i vizualizare a sinusurilor paranazale au fost depite prinintroducerea metodelor imagistice (radiografii standard, tomografie computerizat, rezonanmagnetic nuclear), ct i prin metodele de examinare endoscopic [1, 2, 3]. n diagnosticulbolilor rinosinuzale, endoscopia ofer urmtoarele avantaje: o vedere superioar i o evaluaremai precis a leziunilor, claritate perfect datorit utilizrii fibrelor optice, posibilitateanregistrrii video n scop didactic sau de reevaluare a interveniei respective, explorarea ampli complet a leziunii datorit supleii i mobilitii foarte mari a sistemelor cu fibr optic i ainstrumentarului [7].

Chirurgia endonazal are o istorie bogat. Fondatorul ei I.Mikulicz, n anul 1886 a fcutpublic metoda endonazal de deschidere a sinusului maxilar prin meatul nazal mijlociu. n 1923G.Boeninghaus i M.Hajek au publicat rezultatele cercetrilor de instalare a unei comunicrilargi dintre sinusul maxilar i fosele nazale la nivelul meatului nazal mijlociu. n anul 1892E.Zuckerkandl a propus deschiderea sinusului maxilar prin meatul nazal mijlociu. Autorul amenionat ns riscul sporit de leziune a peretelui orbitei.

Prima endoscopie a sinusului maxilar a fost efectuat de A.Hirschmann (1903), utilizndcistoscopul modificat i adaptat la condiiile de investigaie ale sinusului menionat. Metodaaplicat de A.Hirschmann avea doar scop diagnostic i consta n introducerea endosinuzal ainstrumentului explorator printr-o alveol dentar a unui canin n prealabil extras. Diametrul

225

endoscopului folosit era de 5 mm, iar drept sursa de lumin era folosit un bec de dimensiunireduse plasat n vrful instrumentului. Drept cale de acces n sinusul maxilar era utilizar fosacanin sau meatul inferior. M.Maltz a propus termenul de sinusoscopie pentru procedeul princare, cu un instrument optic, se exploreaz interiorul sinusului maxilar [8].

Mai trziu E.Spielberg (1922) a propus o nou variant de examinare endoscopic asinusului maxilar prin orificiul efectuat n peretele lateral al meatului nazal inferior. ncontinuare s-au ntreprins cercetri orientate spre aplicarea endoscopiei sinusului maxilar prinendoscopul introdus pe cale diameatic. n 1993 .. a efectuat un studiu comparativreferitor la endoscopia sinusului maxilar prin fosa canina i prin meatul nazal inferior. Autorul aajuns la concluzia c sinusoscopia ntreprins prin peretele anterior al sinusului maxilar este maisigur i mai simpl [9]. Detaliat endoscopia nazal a fost abordat n lucrrile fundamentale alelui W.Messerklinger (1978) i W.Draf (1978). W.Messerklinger (1970), considerat astzi"printele" chirurgiei endoscopice, primul a descris abordul endoscopic al peretelui nazal lateral,crend conceptul de chirurgie endoscopic sinuzal funcional (FESS).

Abordul chirurgical minim invaziv, este ghidat endoscopic i centrat pe spaiile naturaletranziionale ale ostiumurilor sinusurilor anterioare. Acesta reprezint conceptul chirurgieifuncionale endoscopice minim invazive a sinusurilor paranazale. Termenul de funcionalimplic conservarea structurilor anatomice ale foselor nazale i ale peretelui lateral. Avantajeleacestui tip de chirurgie este hemoragia minim, edemul postoperator redus, ngrijiripostoperatorii minime, posibilitatea practicrii chirurgiei de o zi [6, 9]. ConceptulW.Messerklinger, conform cruia, schimbrile patologice ale mucoasei sinuzale vor dispreadup mbuntirea drenajului i aerrii sinusurilor nu se constat clinic, mai ales cnd este vorbadespre procesele polipoase i chisturi.

n ultimii ani termenul de chirurgie minim-invaziv se bucur de popularitate masiv nunele domenii chirurgicale. Se presupune nlturarea esutului patologic modificat cu traumatismminimal al esuturilor sntoase, mai ales a mucoasei i pielii, cruarea mecanismelor funcionalei de aprare ale structurii anatomice abordate chirurgical. Acest acces asigur reducereamorbiditii postoperatorii i micorarea perioadei de reabilitare [4, 5]. Progresul acestui tip dechirurgie a devenit posibil datorit dezvoltrii tehnicii endoscopice i videoendoscopice,efectuate sub controlul imaginii videoendoscopice afiate la monitor.

n zilele noastre, rezolvarea pe cale endoscopic a pacienilor cu suferine rinosinusaleeste realizat pe scar larg, n toate clinicile ORL din lume, nlocuind n numeroase situaii,tehnica deschis, clasic. n Republica Moldova, aceast metod a fost introdus iniial nClinica ORL Pediatrie a SCRC "Em. Coaga" n anul 1994, metoda de sinusoscopie a fostimplimentat n 2001. n cele ce urmeaz v vom prezenta experiena clinicii noastre cu privirela interveniile chirurgicale endoscopice realizate la nivelul sinusului maxilar.

ScopulCele menionate ne-au determinat s realizm un studiu, n care urma s determinm cile

de optimizare ale diagnosticului i tratamentului chirurgical endoscopic al patologiei benignesinusului maxilar la copii.

Material i metodeStudiul a cuprins 64 (100%) pacieni cu vrste cuprinse ntre 9-18 ani internai n secia

ORL a SCRC Em. Coaga n perioada anilor 2006-2009 pacieni care au fost diagnosticai cuafeciuni ale sinusurilor maxilare n special chisturi maxilare i au fost, ulterior, operai pe caleendoscopic sinusoscopie.

Analiza repartiiei dup sexe a artat c 36 (56,2 %) din bolnavi sunt de gen masculin, iar28 (43,7 %) de gen feminin. Aadar, o diferen statistic semnificativ dup parametrul dat X=1,43, P> 0,05 nu s-a constatat. n funcie de vrst, toi pacienii au fost repartizai n 2 grupe.Grupa I (9-13 ani) a fost format din 25 (39 %) pacieni i a II (14-18ani) din 39 (61%). Cei mai

226

muli copiii aveau vrste cuprinse ntre 14-18 ani 39 (61%). Dup parametrul de vrst, loturilede pacieni se deosebeau intre ele veridic P

227

la nivelul orbitei se pot ntlni: traumatisme ale musculaturii oculare extrinseci cu instalareaconsecutiv a unei diplopii, traumatisme ale globului ocular ce pot merge pn la cecitate, lezarea pachetului vasculo-nervos suborbitar prin neidentificarea sa sau neprotejarea sa ntimpul interveniei chirurgicale, ceea ce duce la hemoragie intraoperatorie i creeaz,postoperator, nevralgii suborbitare, la nivelul planeului sinusului maxilar este posibil lezarea rdcinilor dinilor sau a nervuluialveolar superior.

Complicaii postoperatorii imediate: faciale: edem genian, echimoz sau emfizem subcutanat la nivelul obrazului, tumefacia genian marcat datorit infiltraiei anestezice, tamponamentului cavitii sinusalesau traciunii violente excitate de deprttoare n cursul interveniei chirurgicale, parestezii ale nervului suborbitar, consecina lezrii acestuia intraoperator sau, uneori, atraciunii acestuia n timpul operaiei, diplopie prin leziuni ale coninutului orbitar sau prin prezena unui hematom orbitar, exoftalmie, cecitate.

Complicaii postoperatorii tardive: nevralgii suborbitare persistente sau hiperestezia regiunii suborbitare prin includerea nervuluisau a emergenelor sale n esutul cicatricial realizat, stenoza cilor lacrimale prin lezarea canalului lacrimo-nazal, rinita atrofic consecutiv chiuretrii intempestive cu leziuni extinse ale peretelui intersinuso-nazal, persistena supuraiei prin chiuretarea incomplet a leziunilor osteitice sau a mucoaseipatologice sau prin neglijarea etmoiditei de nsoire, nchiderea prematur a drenajului sinusonazal, fistule oroantrale datorit osteitei de la nivelul rebordului alveolar, persistenei supuraiilor, traumatizarea rdcinilor dentare, nevralgii maxilare prin lezarea fosei pterigomaxilare, complicaii septice ale fosei infratemporale prin lezarea peretelui posterior al sinusuluimaxilar; vindecare deficitar a inciziei de la nivelul fosei canine cu instalarea unei fistule; mucocel la nivelul sinusului operat; complicaii excepionale: periostita arcadei orbitare, flegmon al obrazului, osteomielitamaxilarului superior.

Pe de alt parte, spitalizarea pacientului care a suportat o intervenie de tip Caldwell-Luceste mult mai lung 5-7 zile postoperator, comparativ cu o singur zi postoperator n cazulinterveniei endoscopice.

Incidentele i accidentele ce pot aprea n cursul sinusoscopiilor sunt reprezentate de:hemoragie prin interceptarea unei arteriole intraosoase, lezarea nervului suborbitar, lezareanervului alveolar inferior, lezarea mugurilor dentari.

Complicaiile postoperatorii: edem genian, echimoz sau emfizem subcutanat la nivelulobrazului, discrete parestezii geniene [1].

Intervenia chirurgical a constat, n cazul chistelor de retenie, n marsupializarea lor subcontrol endoscopic. Postoperator, pacienii nu au acuzat dureri sau parestezii geniene. Controlulimagistic efectuat postoperator reprezint o dovad a eficienei interveniilor endoscopicesinusale.

ConcluziiAbordarea endoscopic a patologiei benigne a sinusului maxilar, prezint avantaje

deosebite: traumatism minim fiind un abord crutor, scurtarea duratei de spitalizare apacientului, costuri reduse, absena nevralgiilor sau paresteziilor geniene postoperatorii.Sinusoscopia poate fi folosit i pentru prelevarea materialului bioptic n cazul leziunilor

228

suspecte. Intervenia chirurgical este de scurt durat, se poate realiza n condiii optime i subanestezie local, acest aspect fiind important n cazul pacienilor vrstnici.

Bibliografie1. Bhattacharyya Neil. Surgical Treatment of Chronic Recurrent Rhinosinusitis: A

Preliminary Report. Laryngoscope, 2006, October 116: p. 18051808.2. Calarau R, Ataman T, Zainea V. Manual de patologie oto-rino-laringologic i

chirurgie crvico-facial. Bucureti, 2002, 450 P.3. Chang P, Lee L, Huang C, Lai C. Functional Endoscopic Sinus Surgery in Children

Using a Limited Approach. Arch Otolaryngol Head Neck Surgery, 2004, September130: p.1033-1036.

4. Kathleen McDonald, Deskin Ron. Functional endoscopic sinus surgery for pediatricsinusitis. Dept. of Otolaryngology, UTMB, Grand Rounds. Date: January 18, 1995.

5. Kim Yeol H, Dhong Jong H. Prognostic factors of pediatric endoscopic sinus surgery.International Journal of Pediatric Otorhinolaryngology, 2005, April 69: p. 15351539.

6. Risavi R, I. Klapan L, Barcan T. Our experience with FESS in children. InternationalJournal of Pediatric Otorhinolaryngology, 1998, 43: p. 271-275.

7. Sarafoleanu D. Explorarea paraclinic i funcional n ORL, 1999, Vol. 1, Bucureti :Ed. Didactic i Pedagogic. 249 P.

8. .., .., .. . . , 2003, 203 C.

9. c .. c : . . .. . -. 1993. 38 .

EFICACITATEA TRATAMENTULUI CHIRURGICAL ENDOSCOPIC LA COPIII CUSINUZITE RECIDIVANTE I CRONICE

Mihail Maniuc, Polina AbabiiCatedra Otorinolaringologie a USMF N.TestemianuClinica Otorinolaringologie SCR de copii Em.Coaga

SummaryEfficacy of endoscopic sinus surgery in children with recurrent and chronic rinosinusitis

Reccurent and chronic rhinosinusitis is common in children. Endoscopic surgery of nosein patients with reccurent and chronic rhinosinusitis promotes physiologic drainage ofparanasales sinus. Four-hundred-and-twenty pediatric patients from 3 to 15 years of agerefractory to medical therapy were treated with endoscopic sinus surgery for chronic andrecurrent sinusitis.

RezumatSinuzitele recidivante i cronice reprezint o patologie des ntlnita la copii. Aplicarea

chirurgiei endoscopice asupra nasului i sinusurilor paranazale la pacienii cu rinosinuziterecidivante i cronice prevede restabilirea cilor de ventilare i drenarea sinusurilor paranazale.n total sub supraveghere s-au aflat 420 copii cu rinosinuzite recidivante i cronice cu vrstacuprins ntre 3 i 15 ani, refractari la tratamentul conservator.

ActualitateaPatologia inflamatorie a sinusurilor paranazale prin incidena nalt n structura

nozologic a morbiditii infantile, complicaiile grave i repercusiunile nefaste asupraorganismului copilului constituie o problem de perpetu actualitate n otorinolaringologia

229

contemporan. n prezent ea constituie, dup infeciile respiratorii acute, a doua cauz de boal lacopil [1, 4, 7, 8, 10]. Mai mult, conform unor surse bibliografice incidena rinosinuzitelorrecidivante i cronice crete cu 1,5%-2% anual, ajungnd la 52,7% i plasndu-se acum peprimul loc n ierarhia maladiilor organelor O.R.L.[11].

Din cauza anumitor factori, cum ar fi creterea rezistenei florei microbiene fa deantibiotice, alergizarea continu a populaiei, aciunea impuritilor mediului, variantele ianomaliile structurilor meatului nazal mijlociu terapeutica medicamentoas a acestor maladiicedeaz tot mai mult. De aceea, muli autori consider o alternativ eficient n rezolvareaafeciunilor menionate gestul chirurgical. Printre metodele cele mai rspndite de tratamentchirurgical al sinuzitelor paranazale se cuprind polisinusotomiile tradiionale. Dar, aceastchirurgie, practicat de-a lungul anilor, nu corespunde cerinelor contemporane. Multiplecercetri tiinifice au artat c interveniile chirurgicale tradiionale au un impact negativ asupraarhitectonicii intranazale, altereaz mucoasa pituitar, funciile fiziologice ale nasului, creazpremize pentru dezvoltarea proceselor atrofice i cicatriceale. De aceea, n ultimele deceniiprintr-o evoluie spectaculoas a metodelor tradiionale s-a configurat o nou construcieteoretico-practic - chirurgia funcional endoscopic rinosinuzal, fundamentat pe studiereaparticularitilor anatomo-fiziopatologice ale sinusurilor paranazale (A.James, M.Stankiewicz,1993; B., 1997; R.P.Lusk, H.R.Muntz, 2003).

Tot o dat, trebuie de menionat, c, dei, chirurgia funcional endoscopic este netsuperioar metodelor tradiionale, rata succesului n acest gen de chirurgie la copii constituiedoar aproximativ 80% [2, 3, 9], iar 20,4%-55,2% din numrul pacienilor operai necesitreintervenie chirurgical n legtur cu recidivarea procesului patologic sinuzal [ 5, 6, 8]. Deaceea, am considerat oportun s realizm un studiu consacrat evalurii eficienei tratamentuluichirurgical endoscopic la copii.

ScopulExplorarea complex a particularitilor clinico-funcionale ale nasului la copiii cu

sinuzite paranazale recidivante i cronice n vederea determinrii eficacitii tratamentuluichirurgical endoscopic rinosinuzal.

Material i metodeLucrarea s-a fundamentat pe materialele de investigare clinic complex, de tratament

chirurgical i monitorizare a rezultatelor obinute la 420 copii (275 biei i 145 fetie) cupatologie inflamatorie recidivant i cronic a sinusurilor paranazale realizate n clinicapediatric a catedrei de Otorinolaringologie a Universitii de Stat de Medicin i FarmacieNicolae Testemianu, pe baza Spitalului Clinic Republican de Copii Em.Coaga.

Toi pacienii inclui n studiu au fost repartizai n patru grupe de vrst. Grupa I (0-3ani) a fost format din 12 (2,9 %) pacieni, a doua (4-7 ani) din 85 (20,7%), a III-a (8-11 ani) din134 (32,7%), a IV-a (12-15 ani) din 179 (43,7%) bolnavi (tab. 1).

Tabelul 1Repartiia pacienilor inclui n studiu dup grupe de vrst i sexe

Grupe de vrst (ani)Sexe

0-3 4-7 8-11 12-15TOTAL

Feminin 5 (1,2%) 34 (8,0%) 41 (9,8%) 65 (15,5%) 145(34,5%)Masculin 7 (1,7%) 51 (12,2%) 93 22,1%) 124(29,5%) 275*(65,5%)Total 12 (2,9%) 85 (20,2%) 134(31,9%) 189(45,0%) 420 (100%)

Not: - diferene statistic semnificative dintre pacienii de vrst major (8-16 ani) ibolnavii de vrst minor (0-7 ani): X= 6,47; p< 0,05; *-diferenele dintre lotul total de biei ilotul total de fete au fost statistic semnificative: X = 10,450; p< 0,05.

230

Pentru determinarea statutului funciilor fiziologice ale nasului au fost investigai 60copii (35 biei i 25 fete) fr patologia nasului i a sinusurilor paranazale. Aceti copii au fostselectai din numrul pacienilor spitalizai cu alte forme de patologie.

Examinarea clinico-instrumental a pacienilor s-a efectuat conform fiei elaborate lanceputul studiului, care a inclus: cercetarea anamnezei, investigarea clinic general iotorinolaringologic, sumarul sngelui i a urinei, radiografia sinusurilor paranazale, endoscopianazal, sinusoscopia, tomografia computerizat, determinarea clearance-ului mucociliar, ageometriei foselor nazale prin rinometrie acustic, termometria mucoasei nazale, evaluareaechilibrului acido-bazic pe suprafaa mucoasei nazale.

n total n studiul dat s-au efectuat 639 operaii funcionale endoscopice rinosinuzale. nfuncie de tratamentul chirurgical aplicat pacienii inclui n studiu au fost divizai n trei loturi(tab. 2).

Tabelul 2Date sumare despre interveniile chirurgicale funcionale endoscopice

efectuate la pacienii luai n studiuValori absolute i relative ale

operaiilor efectuate:Loturi de studiu Tehnici chirurgicale aplicate:abs. %

Lotul I Standard 122 19,1Lotul II Minim invaziv 224 35,0Lotul III Minim invaziv modificat (tehnic

proprie)293 45,9

Total: 639 100

Aadar, datele tabelului denot, c n lotul I au fost efectuate 122 operaii endoscopicestandard (tehnica Messerklinger-Stammberger), n al II-lea lot s-au realizat 224 interveniichirurgicale minim invazive, iar n lotul III au fost nfptuite 293 procedee operatorii prn tehnicaminim invaziv de elaborare proprie.

Rezultate i discuiiRezultatele tratamentului au fost evaluate n funcie de starea subiectiv a pacienilor,

datele examenului endoscopic, rezultatele explorrilor funcionale, durata tratamentului, numrulde recidive ale procesului patologic. Durata de supraveghere a pacienilor a fost de 36 luni.

Unul din criteriile importante n evaluarea rezultatelor interveniilor chirurgicale n loturilede cercetare este durata spitalizrii. n studiul dat ea a fost diferit i a constituit: n lotul I-6,150,24 zile, la pacienii lotului II- 5,290,22 zile i la bolnavii lotului III acest termen a inclus4,260,25 zile. Diferenele au fost statistic semnificative: n lotul III fa de lotul II (X= 6,12;P

231

Aadar, rezultatele foarte bune i bune ale operaiilor funcionale endoscopice rinosinuzales-au difereniat semnificativ n lotul II fa de lotul I, i n lotul III n comparaie cu lotul II.Adic, rezultatele tratamentului chirurgical realizat prinmetoda minim invaziv au fost superioare celor efectuate prin tehnica standard. n acelai timp,datele referitoare la tratamentul chirirgical endoscopic de formul proprie au fost elevatecomparativ cu cele ntreprinse prin metoda minim invaziv tradiional.

Tabelul 3Rezultatele tratamentului chirurgical endoscopic rinosinuzal

la pacienii loturilor de cercetare (%)

Loturi de studiuRezultate Lotul I Lotul II Lotul III P

Foarte bune i bune 73,7 78,2 85,7

232

medial a uncinatului. Incizia se aplica n sens vertical i permite de a pstra poriunea lateral astructurii date. Afar de aceasta, am practicat mai larg manevrele operatorii de repoziionare acornetului nazal mijlociu pentru a mri spaiul meatului nazal mediu i a structurilor anatomicelimitrofe. Prin cele expuse, tehnica folosit n studiul dat se deosebete de tehnicile aplicate deali autori i ne-a permis s obinem rezultate mai bune n lotul III de studiu.

Concluzii1. Tratamentul contemporan de elecie n sinuzitele recidivante i cronice rezistente la

medicaie este cel chirurgical endoscopic.2. Acest gen de chirurgie amelioreaz fenomenele clinice subiective i obiective la pacienii cu

afeciuni inflamatorii recidivante i cronice ale sinusurilor paranazale.3. Operaiile de formul crutoare elaborate n cadrul investigaiei date au permis de a obine

rezultate mai bune n comparaie cu pacienii menajai prin metoda endoscopic tradiional.

Bibliografie1. Baroody F. M. Pediatric Sinusitis. In: Arch Otolaryngol Head Neck Surg. 2001. Vol. 127.

Nr 9. P. 1099-11012. Busaba N. Y., Kieff D. Endoscopic sinus surgery for inflammatory maxillary sinus disease.

In : Laryngoscope. 2002. Vol. 112. Nr 8. Pt. 1. P. 1378-1383.3. Catalano P., Roffman E. Outcome in patients with chronic sinusitis after the minimally

invasive sinus technique. In : Am J Rhinol. 2003. Vol. 17. Nr 1. P. 17-22.4. Clement P., Bluestone C, Gordts F. Management of rhinosinusitis in children. In : Arch

Otorhinolaryngol Head Neck Surg. 1998. Vol. 124. P. 31-35.5. Kayalioglu G., Oyar O., Govsa F. Nasal cavity and paranasal sinus bony variations: a

computed tomographic study. Rhinology. 2000. Vol. 38. Nr 3. P. 108-113.6. Lanza D. C., Rosin D. F., Kennedy D. W. Endoscopic septal spur resection. Amer. J. Rhinol.

1993. Vol. 7. Nr 5. P. 212-215.7. Osguthorpe J. D., Miller J. J. Rhinosinusitis : definition, evaluation and treatment parameters.

J S C Med Assoc. 2001. Vol. 97. Nr 1. P. 9-16.8. Pignatari S. S., Weckx L. L., Sole D. Rhinosinusitis in children. J Pediatr. 1998. Vol. 74.

suppl. 1. P. 31-36.9. Riegle E. V., Gunter J.B., Lusk R.P. Comparison of vasoconstrictors for functional

endoscopic sinus surgery in children. Laryngoscope. 1992. Vol. 102. Nr 7. P. 820-823.10. . .

(, , ). . - . . . 1986.

11. . . .B . 1996. Nr 5. C. 10-12.

OSTEOCONDROM AL SINUSULUI FRONTAL I ETMOIDAL : PREZENTARE DECAZ I REVIEW-UL LITERATURII

Mihail Maniuc, Lucian Danilov, Viorel eptelici, Ludmila TihonovCatedra Otorinolaringologie , USMF Nicolae Testemianu

SummaryFrontal and ethmoid sinus osteochondroma: case presentation and literature reviewOsteochondroma, or osteocartilaginous exostosis, is a skeletal neoplasm, which in ENT

surgery is a very rare condition. The cartilage capped subperiosteal bone projection accounts for35% of benign bone tumors and 9% of all bone tumors. The tumor is a benign, well-demarcated,sessile or stalked subperiosteal bone projection that is partially or totally topped by a bluish-

233

white hyaline cartilage cap. It is histologically and behaviorally distinct from other cartilaginoustumors such as enchondromas, osteosarcomas,and chondrosarcomas. The most commonsymptom of an osteochondroma is a painless bump. However, more serious presentationsinclude symptoms related to compression of nerves, blood vessels, or tendinous insertions, whichrequire surgical excision rather than periodic screening.

RezumatOsteocondromul sau exostoza osteocartilaginoas, este o tumoare scheletal rar ntlnit n

spectrul patologiei ORL. Aceasta posed un numr de 35% din tumorile benigne ale osului i9% din toate tomurile osoase. Tumoarea este benign, bine delimitat, plasat pe un pedunculsau sesil i care este acoperit n totalitate sau parial de cartilaj hialin de nuan albstrie saualb. Histologic i evolutiv se deosebete semnificativ de alte tumori osteocartilaginoase, aa ca:encondroamele, osteosarcoamele i condrosarcoamele. De cele mai dese ori osteocondroameleproduc un ir de simptome, care includ: compresia nervilor, vaselor sanguine sau structuriloranatomice nvecinate, ceea ce necesit tratament chirurgical.

IntroducereOsteocondromul este o tumor benign a esutului osos, care se ntlnete foarte rar n

patologia ORL. Tumora este diagnosticat frecvent accidental i numar peste 35% dintretumorile benigne ale esutului osos i 9% dintre toate tumorile esutului osos[1,2,4]. Cele maimulte osteocondroame sunt asimptomatice, ns deseori ele determin simptome mecanice nfuncie de localizare i dimensiune. Fiind benigne osteocondroamele nu metastazeaz. La maipuin de 1% dintre osteocondroamele solitare, degenerarea malign n condrosarcom secundar afost raportat[3]. Osteocondromul este o excrescen osoas acoperit cu cartilaj (exostoz) careproemin de pe suprafaa unui os. Acestea pot fi solitare sau mutiple i pot s apar spontan sauca rezultat al traumelor osoase anterioare. Un osteocondrom poate afecta orice regiune ascheletului, inclusiv i regiunea cranio-facial [8]. Se localizeaz pe calota cranian maifrecvent exocranian la nivelul parietal sau occipital i mai rar endocranian, n sinusurile frontale,etmoidale sau orbit, vrsta medie de apariie este ntre 15 i 25 de ani, iar raportul dintre genulmasculin i feminin este de la 1,5 la 3:1 [5].

Caz clinicPacientul Sava V. n vrst de 15 ani a fost internat la 26.01.2011 n secia ORL a SCRC

E.Coaga cu suspecie la prezena unei formaiuni de volum n sinusul frontal i etmoidal pedreapta. La momentul internrii pacientul avea acuze la: cefalee, sensibilitate la palpare nregiunea rdcinii nazale i unghiului intern al orbitei drepte, deformarea rdcinii nazale iunghiului intern al orbitei.

Din anamnez s-a stabilit c pacientul se consider bolnav de aproximativ 2-3 luni, cnd aobservat schimbri la rdcina nasului (formaiune de volum, sensibil la palpare) i a aprutcefalee. Pacientul a mai relatat c n urm cu 4 luni de la momentul actualei prezentri a fostimplicat ntr-un accident rutier, n cadrul caruia a fost lovit n regiunea rdcinii nasului ifrunii. Alte patologii concomitente nu au fost nregistrate.

Obiectiv s-a determinat deformarea piramidei nazale la nivelul rdcinei nasului. Larinoscopia anterioar s-a stabilit c mucoasa este pal-roz, curat, eliminri patologice nu sunt,septul nazal deviat nensemnat spre dreapta, cornetele nazale obinuite. La palparea nasuluiextern s-a evideniat o sensibilitate dureroas moderat la nivelul unghiului intern al orbiteidrepte. Respiraie nazal fr dificulti. Orofaringoscopic: mucoasa bucal i faringian pal-roz, curat, umed. Amigdalele palatine, uvula i pilierii palatini fr modificri patologice.Otoscopic: Ad=As, CAE liber, larg, deschis, eliminari patologice nu au fost, membranatimpanic sidefie, lucioas, punctele de reper clare, auzul normal.

Datele de laborator: fr schimbri

http://www.medicultau.com/tumori-ale-capului-si-gatului/partea-generala/sinusurile-paranazale.php

234

Analiza general a sngelui: Hb=138g/l; Er=4,44x10; IC=0,93; Trombocite - 330x109;Leucocite - 6,2 ; Nesegmentate 2; Segmentate 52; Eozinofile 1; Limfocite 42; Monocite 3; VSH = 7 mm/h

Durata sngerrii 1 minut; nceputul sngerrii 4 minute; sfritul 4 minute 15secunde.

Analiza general a urinei: 30ml, galben, transparent ,reacia acid, proteine-abs,glucide-neg, epiteliu plat 7-8 , leucocite 2-3 c/v, eritrocite-abs, sruri-abs.

ECG: tahicardie uoar, ritmul sinusal, axa electric vertical. Tulburri a proceselorderepolarizare n miocardul ventricolilor.

Tomografia computerizat a sinusurilor paranazale. Pe seria de seciuni tomograficeefectuate pe sinusurile paranazale cu pasul 2,5 mm se evediniaz o formaiune de volum cudiametrul 38 mm cu multiple calcinate ce se rspndesc n osul frontal, osul sfenoidal i celuleleetmoidale anterioare i parial n cavitatea nazal pe dreapta.

CONCLUZIE:Formaiune de volum (osteocondrom) n osul frontal i etmoidal.Dup efectuarea TC s-a suspectat o extindere intracranian a tumorii cu afectarea esutului

cerebral, ceea ce a condus la necesitatea consultrii pacientului de ctre neurochirurg care aconcluzionat c tumora determin o penetrare comprimat a osului frontal bazal n fosaanterioar cerebral fr cointeresarea structurilor creierului (posibil extindere extradural) i arecomandat ca pacientul s fie programat pentru intervenie chirurgical prin abord ORL(extranazal).

Pe data de 3.02.2011 pacientului i s-a efectuat intervenie chirurgical: Frontotomie cuablaia osteocondromului sinusului frontal i etmoidal dupa tehnica lui Belogolovov (Schema.1)

Perioada postoperatorie a decurs fr evenimente patologice, iar peste 7 zile de laintervenia chirurgical pacientul a fost externat la domiciliu. Pacientul a fost inut subsupraveghere ambulator i la prezentarea acestuia la o lun i 3 luni de la intervenia chirurgicalnu s-a determinat recidiva osteocondromului.

Discu iiOsteocondromul reprezint cea mai rar diagnosticat formaiune tumoral a nasului i

sinusurilor paranazale, sinusul frontal fiind localizarea cea mai frecvent a osteocondromului, cuo inciden care variaz de la 37% la 80% din cazuri, urmat de labirintul etmoidal, sinusulmaxilar i sinusul sfenoid respectiv. Dimensiunile osteocondroamelor pot varia ntre 1.5 i 30mm[1].

235

Creterea osteocondroamelor sinonazale de obicei este foarte lent i poate dura muli anipn cnd aceste formaiuni tumorale devin evidente clinic. Cu toate acestea ele pot fi uneoriagresive, cu dislocarea structurilor anatomice adiacente i cu implicare intracranian, provocndaa manifestri clinice ca rinolicvoreea, pneumoencefal i infecie intracranian[12].Osteocondromul de sinus frontal de cele mai dese ori necesit tratament chirurgical, acesta fiindindicat n cazul n care apar simptome ca : tumoare de dimensiuni mari, evoluia agresiv,localizarea tumorii n adiacena unor structuri anatomice primordiale i complicaii[6]. Pacieniiasimptomatici pot fi tratai conservativ sau programai pentru intervenie chirurgical, indiferentde localizarea sau extinderea formaiunii tumorale. Durerea n regiunea feei, deformarea feei icefaleea sunt simptomele care indic necesitatea efecturii interveniei chirurgicale. Rata decretere a acestui tip de tumori benigne este foarte lent, dar cnd dimensiunile ei provoacobstrucia ostiumului sinusal, extensia n oasele adiacente , invadarea cavitii craniene ideplasarea structurilor anatomice, intervenia chirurgical este esenial ca tratament[9].

Osteocondroamele se formeaz n zone ale scheletului care se dezvolt prin osificareendocondral i cele legate de fizis. Variaz considerabil n dimensiuni, pn la 4 cm.Osteocondroamele din oasele plate tind sa fie mai mari[8].

Histopatologic, osteocondroamele prezint o cap cartilaginoas, aceasta fiind identichistologic cu platoul epifizeal de cretere. n timpul creterii active aceast cap este compusdin cartilaj hialin, grosimea ei este corelat cu vrsta pacientului, iar aceasta scade n dimensiunipe masur ce pacientul nainteaz n vrst. La copii i adolesceni, capa poate fi de 3 cm, ntimp ce la pacienii n vrst aceasta poate s nu existe. O capa groasa, peste 1 cm la adulitrebuie s ridice suspecia de posibilitate de transformare malign[8].

Dei etiologia exact a acestor leziuni tumorale nu este cunoscut, se crede c o poriuneperiferic din fizis herniaz din platoul de cretere. Aceast herniere poate fi idiopatic saurezultatul unei traume sau a unui inel pericondrial deficient. Indiferent de cauz, rezultatul esteextensia anormal a cartilajului metaplazic. Cu toate c etiologia osteocondroamelor nu esteclar, n prezent sunt vehiculate 3 teorii total diferite: (1) embriologic, (2) traumatic, (3)infecioas. Teoria embriologic vorbete despre faptul c osteocondromul se dezvolt dinresturi celulare embriologice sau celulele embriologice cartilaginoase ale zonei jonctionale dinpreajma labirintului etmoid i sinusului frontal. Teoria traumatic propus de Gerber spune costeocondroamele sunt rezultatul unor sechestre osoase, care se dezvolt in urma traumelorcranio-faciale. Teoria infecioas postuleaz c osteocondroamele sunt rezultatele uneihipertrofii osteocartilaginoase, care rezult de pe urma prezenei infeciei cronice sau ai altorstimuli inflamatori.[4]

Osteocondroamele sinusurilor paranazale sunt nite formaiuni benigne, binecircumscrise, nedureroase, care prevaleaz la genul masculin cu un raport dintre brbai i femeide la 1,5 pn la 3:1. Preponderena mai mare a osteocondroamelor la genul masculin esteatribuit unei expuneri mai mari la traume i a volumului mai mare a sinusurilor.[6]

Complicaiile ca urmare a creterii osteocondroamelor sunt obstrucia ostiumului sinusal,invadare sau extinderea formaiunii n structurile osoase adiacente i cavitatea cranian,deplasarea structurilor anatomice i compresia vaselor i nervilor din vecintate.[7]

Osteocondroamele etmoidale tind s prezinte simptome mult mai rapid dect cele alesinusului frontal, aceasta datorit faptului c regiunea etmoidal este un spaiu relativ dedimensiuni mici, n care are loc invadarea mai precoce a structurilor nvecinate.[5,7]. Ca i ncazul pacientului raportat, osteocondroamele de obicei cauzeaz diferite simptome clinicedatorit producerii presiunii pe structurile nvecinate.

Extinderea tumorii dincolo de graniele sinusurilor poate produce alte simptome, dectcele enumerate mai sus. Spre exemplu extinderea tumorii n orbit poate duce la diplopie iexoftalmie. Erozia prin lama posterioar a sinusului frontal poate produce complicaiineurologice i neurochirurgicale, aa ca abces subdural, meningit sau pneumatocel intracranian.

236

Concluziin cazul osteocondromului sinusului frontal i etmoidal, evaluarea atent a amplasrii i

dimensiunilor tumorii, relaia acesteia cu lama osoas anterioar i posterioar a sinusuluifrontal, permiabilitatea ductului fronto-nazal, posibilile complicaii i riscul defectului cosmeticsunt foarte importante n alegerea tehnicii i tacticii operatorii.

Bibliografie1. Chiw AG, Schipor I, Cohen NA, et al. Surgical decisions in the management of frontal sinus

osteochondroma. Am J Rhinol 2005;19:191-7.2. Ribas Mde O, Martins WD, de Sousa MH, et al. Osteochondroma of the mandibular condyle:

literature review and report of a case. J Contemp Dent Pract 2007;8:52-9.3. Kerscher A, Piette E, Tideman H, et al. Osteochondroma of the coronoid process of the

mandible. Report of a case and review of the literature. Oral Surg Oral Med Oral Pathol1993;75:559-64.

4. Goldenberg D, Gilboa M, Danino J, et al: A large ethmoido-orbital osteochondromapresenting with epiphora in an 11-year-old boy. J Pediatr Ophthalmol Strabismus 37:238-240,2000.

5. Menezes CA, Davidson TM: Endoscopic resection of a sphenoethmoid osteochondroma: acase report. Ear Nose Throat J 73:598-600, 1994.

6. Mansour AM, Salti H, Uwaydat S, et al: Ethmoid sinus osteochondroma presenting asepiphora and orbital cellulitis: Case report and literature review. Surv Ophthalmol 43:413-426, 1999.

7. Namdar I, Edelstein DR, Huo J, et al: Management of osteochondromas of the paranasalsinuses. Am J Rhinol 12:393-398, 1998

8. Giudici MA. Cartilaginous bone tumors. Radiol Clin North Am 1993;31:23759.9. Dorfman HD, Czerniak B. Bone Tumors. St. Louis: Mosby; 1998. p. 331352.10. Vezeau PJ, Fridrich KL, Vincent SD. Osteochondroma of the mandibular condyle (literature

review and report of two atypical cases). J Oral Maxillofac Surg 1995;53:95463.11. Castillo M, Hudgins PA, Hoffman JC. Lockjaw secondary to skull base osteochondroma (CT

findings). J Comput Assist Tomogr 1989;13:3389.12. Schwartz MS, Crockett DM.Management of a large frontoethmoid osteoma with sinus

cranialization and cranial bone graft reconstruction.Int J PediatrOtorhinolaryngol 1990;20:63-72.

MENINGITA RECIDIVANT RINOSINUSOGEN CAZ CLINICAla Istratenco, Ludmila Tihonova, Sergiu Otgon, Tatiana Rotari,

Aurelia Iacubichi, Viorel eptelici(Conductor tiinific: Mihail Maniuc, dr. hab., prof. universitar)

Catedra Otorinolaringologie USMF N. Testemianu

SummaryRecurrent Rhinosinusogenical Meningitis The Case Report

Intracranial complications of rhinosinusitis are extremely serious affections. This articleexamined a clinical case, regarding a patient with chronic maxillo-ethmoidal sinusitis whoseclinical course was complicated with recurrent meningitis. We report here clinical, endoscopical,computer tomography and treatment outcomes of this case.

RezumatComplicaiile intracraniene ale rinosinusitelor sunt nite afeciuni extrem de grave. n acest

articol este analizat un caz clinic, privitor la un pacient cu sinusit maxilo-etmoidal cronic,

237

evoluia clinic a careia s-a complicat cu meningit recidivant. n articol am prezentat dateleclinice, endoscopice, computer tomografice i rezultatele tratamentului.

Introduceren pofida reducerii incidenei complicaiilor rinosinusitelor dup datele lui Bradley (1984)

i Yonis (2002) la 0,5-11%, dup implementarea terapiei contemporane antimicrobiene,complicaiile intracraniene rmn, totui, nite afeciuni extrem de grave, alctuind o rat nalt amorbiditii (20%-30%) [3] i a mortalitii (1%-3,7%) (Patt i Manning 1991, Yonis .a. 2002).Complicaiile intracraniene ale rinosinusitelor, chiar i supuse tratamentului adecvat, se pot soldacu sechele neurologice, care, de regul, afecteaz calitatea vieii pacientului [3].

Una din complicaiile intracraniene ale rinosinusitelor este meningita. Conform datelorbibliografice meningita este, cel mai frecvent, secundar extensiei infeciei de la sinusul etmoidi sfenoid sau secundar extensiei de la un abces intracranial, rezultatul final fiind inflamaiaarahnoidei i pia mater [2].

n articolul dat vom prezenta un caz clinic al unui pacient, internat n secia ORL a SCRCEm. Coaga cu rinosinusit, complicat cu meningit acut recidivant purulent. Cazulprezint interes clinic, din motivul instalrii pe parcursul unui an a trei pusee de meningit acutsupurat la un copil-adolescent.

Caz clinicPacientul V, n vrst de 16 ani, a fost internat n mod urgent n secia ORL a SCRC Em.

Coaga la 11.04 2011. Pacientul s-a prezentat n clinic pentru urmtoarele acuze: cefalee difuzde intensitate moderat; febr 37,5-38,0C; obstrucie nazal, preponderent pe stnga; rinoreemuco-purulent; grea; vom repetat de 3 ori; indispoziie; slbiciune general;

Din anamnesticul bolii s-a constatat, c boala a survenit brusc cu 4 zile anterior prezentriila clinica Em. Coaga. Boala a debutat cu apariia cefaleei, vomei repetate de 2 ori, grea,febr pna la 39,0C. Rinoreea cu caracter mucos, din spusele mamei pacientului, era prezent deaproximativ 2 sptmni i se diminua prin administrarea unui vasoconstrictor local. n urmainstalrii acestor simptome, copilul este internat n Spitalul Raional, unde se examineaz clinic iparaclinic. Din antecedentele patologice este important de menionat, c n mai 2010 pentruprima dat a fost internat la Spitalul Raional n stare grav cu diagnosticul de:Meningoencefalit purulent provocat de pneumococ, forma grav. Com gradul II. Epilepsiesimptomatic. n ianuarie 2011 se reinterneaz la Spitalul Raional cu acelai diagnostic de:Meningit acut purulent, forma grav.

La prezentarea la Spitalul Raional starea copilului era foarte grav, semnele meningienefiind pozitive. n analiza general a sngelui se constata o leucocitoz (16,2x10/l) cu o deviereuoar a formulei leucocitare spre stnga, majorarea VSH (32mm/or). Puncia lombar denotamodificri patologice ale lichidului cefalo-rahidian: majorarea proteinelor (3,3 g/l); citoza6315/mm3; neutrofile 90%; limfocite 10%; La radiografia sinusurilor paranazale se atestaopacitatea bilateral a sinusurilor maxilare. S-a efectuat puncia diagnostic a sinusurilormaxilare, n urma creia s-a decelat un volum redus al sinusurilor bilateral 5 cm3, pe dreaptaavnd un coninut patologic cu caracter mucos, iar pe stnga supurat n cantitate mare. A fostiniiat tratamentul medicamentos sistemic: antibacterian, dezintoxicant, desensibilizant, cudiuretice, corticosteroizi, mucolitice; local vazoconstrictor. Dup ameliorarea strii generale,copilul se transfer la SCRC Em. Coaga pentru tratamentul chirurgical.

La prezentarea n clinica ORL se constat: starea general este grav-medie; contiina esteclar, dar copilul este inactiv, lent n micri, rspunde cu negativism la ntrebri; tegumentelesunt palide; respiraia pulmonar auscultativ este aspr; zgomotele cardiace sunt ritmice, sonore,clare; abdomenul este moale, indolor la palpaie; La examinarea clinic ORL: rinoscopiaanterioar pituitara nazal este edemat, hiperemiat; n fosa nazal stng sunt nite eliminrimuco-purulente, ce se elimin de sub cornetul mediu; cornetul mediu pe stnga este prezentatprintr-o variant anatomic concha bullosa; septul nazal este deviat spre dreapta n regiunea

238

jonciunii cartilago-osoase (tip III dup Mladin); Orofaringoscopia i otoscopia nu au decelatmodificri patologice. Analizele de laborator (analiza general a sngelui, analiza general aurinei) sunt n limite normale. Radiografia sinusurilor paranazale denot o deviere a septuluinazal spre dreapta i opacitatea sinusului maxilar stng. Tomografia computerizat denot pe oserie de seciuni tomografice efectuate prin sinusurile paranazale cu pasul 2,5mm o hipertrofie asinusurilor maxilare bilateral (pe dreapta de tip polipos). Hiperplazia celulelor etmoidale pestnga. Celulele etmoidale pe dreapta, sinusul sfenoid i frontal transparente. n concluzie sinisit maxilar bilateral cronic; etmoidit pe stnga (fig. 1).

Figura 1. Tomografia computerizat a pacientului V.

A fost aplicat tratament medicamentos cu: antibacteriene (2 antibiotice: unul din grupacefalosporinelor generaia III-ea i un macrolid), desensibilizant, expectorant-mucolitic,vasoconstrictor local; i tratament chirurgical FESS (functional endoscopic sinus surgery),rezecia parial a concha bullosa pe stnga i infundibulotomia pe stnga (intervenia a fostefectuat de ctre: M. Maniuc, dr. hab., prof. universitar; asisteni: A. Istratenco, L. Tihonova).

Intervenia chirurgical a fost efectuat n condiii de anestezie general cu mioplegie,intubaie oro-traheal i ventilaie asistat. S-a utilizat tehnica endoscopic din setul Karl Storz(endoscop rigid cu unghiul de vizualizare de 0 i 30, i diametrul 2,7 i 4,0mm. Captareaimaginii a fost efectuat de o camer video de nalt rezoluie, cea ce a permis vizualizareainterveniei la monitor.

Sub controlul opticii de 0 i 2,7mm diametru, n regiunea feii anterioare a concha bullosa,n jumtatea sa inferioar s-a efectuat incizia mucoasei i a peretelui osos. Cu pensa s-a nlturatporiunea lateral a lamelei osoase a cornetului. Mucoasa nazal s-a aplicat pe poriuneacornetului restant, remodelnd n aa fel cornetul nazal. S-a practicat o hemirezecie a apofizeiunciforme. Ostiumul sinusului maxilar a fost lrgit pentru drenarea coninutului patologic dinsinusul maxilar. Prin abordul Coldwell-Luk s-a practicat microtrepanarea peretelui anterior alsinusului maxilar pentru sinusoscopia endoscopic. n sinus s-a vizualizat un coninut patologiccu caracter supurat , care a fost aspirat. S-a introdus un dren n cavitatea sinusului, pentruefectuarea ulterioar a lavajului sinusului i pentru introducerea remediilor medicamentoase ncavitatea lui. Fosa nazal stng s-a tamponat cu mea hemostatic Merocel.

Perioada post-operatorie a decurs fr particulariti. Zilnic s-a efectuat lavajul sinusuluimaxilar stng prin tubul de dren cu introducerea remediilor medicamentoase n sinus (antibiotic cefalosporin generaia III-ea i corticosteroid). n urma tratamentului complex (chirurgical imedicamentos) s-a instituit o evoluie favorabil, cu ameliorarea strii generale. Pacientul esteexternat la a 10-ea zi dup intervenia chirurgical n stare relativ satisfctoare.

239

DiscuiiExist mai multe clasificri clinice ale complicaiilor rinosinusitelor. Unii autori dvizeaz

complicaiile rinosinusitelor n 2 categorii: extracraniene i intracraniene [2, 18, 10], ali autori -n 3 categorii: orbitale, intracraniene i osoase [1], dup o alt surs bibliografic n 4 categorii:intrasinusale, orbitale, intracraniene i complicaii ale cailor respiratorii inferioare [5].

Complicaiile intracraniene ale rinosinusitelor dup frecven sunt ntrecute numai de celeorbitale [2, 3]. Datele epidemiologice referitor la complicaiile rinosinusitelor sunt foarte vagi ipn n prezent nu exist un consensus asupra prevalenei diferitor tipuri de complicaii [7, 8]. npofida faptului c nu exist cifre exacte a prevalenei complicaiilor rinosinusitelor, este estimat,c la aduli complicaiile orbitale i intracraniene pot aprea n 0,8 0,01% cazuri de sinusite,majoritatea fiind complicaiile rinosinusitei cronice (80%) [7]. Conform datelor altei sursebibliografice, complicaiile intracraniene apar la 2-4% din cazurile admise spitalizrii cusinusit [2]. Clayman n urma unui studiu de 13 ani, a raportat o rat de 3,7% complicaiiintracraniene, ntlnite la copii [3, 5]. Lerner a raportat o cifr de 3% complicaii la copii [5].

Complicaiile intracraniene mai frecvent sunt ntlnite la adolesceni (copii mai mari de 14ani) (Herrmann .a. 2006), avnd urmtoarea distribuie: abces subdural 56%; abces epidural 44%; abces cerebral 19%; meningita 19% (13% izolat i 6% n combinaie cu altcomplicaie intracranian) [7]. n conformitate cu datele a mai multor autori (Lang 2001;Noordzij 2002; Younis 2002) cel mai frecvent sunt afectai bieii adolesceni [2, 3, 7, 10] cu unraport biei/fetie de 3:1 (Kraus i Tovi 1992) [10].

Afectarea sinusului frontal este cauza cea mai frecvent de dezvoltare a complicaiilorintracraniene, urmat de afectarea sinusului etmoid, sfenoid i maxilar n ultimul rnd [5].Propagarea infeciei de la sinusurile paranazale are loc pe calea hematogen tromboflebitaretrograd prin venele diploice ale cutiei craniene, ce nu posed valvule (venele Breschet),asigurnd comunicarea liber ntre sinusuri i venele durei, periostului orbital i cranial [2, 5]. Laadolesceni sistemul diploic de vascularizare urmrete vrful dezvoltrii, de asemenea aceastperioad de vrst este asociat i cu dezvoltarea sinusului frontal, mucoasa cruia coninecapilare, ce comunic direct cu tunicile durei [3]. O alt cale de rspndire a infeciei de lasinusuri este cea direct prin orificiile anatomice pre-existente (orificii neurovasculare,dehiscene osoase congenitale sau dobndite), prin eroziuni secundare procesului infecios sautumoral-distructiv, prin fisurile sau fracturile, provocate de traumatism [1, 2, 3, 5, 8]. Ageniipatogeni implicai n complicaiile intracraniene sunt diveri, dar staphylococcus aureus i S.Pneumoniae sunt cei mai frecveni izolai din sinus i focarul intracranian [1, 2, 5, 8].

Importana anomaliilor i variantelor anatomice ale foselor nazale drept cauz a sinusitelorrmne o contravers, n special la copii. Variantele anatomice asociate cu o cretere a incideneisinusitelor sunt: deviaia de sept nazal, prezena celulelor infraorbitale, concha bullosa i meatmediu ngustat sau infundibulum. Jones .a. n-au gsit nici o corelaie ntre apriia sinusitelor iprezena acestor variante anatomice att la aduli, ct i la copii [9]. Incidena concha bullosavariaz de la 5,5% la 53% i incidena crete odat cu vrsta [4, 9]. Calhoun .a., Jorissen .a.,Scribano .a. au relatat, c concha bullosa este asociat cu o cretere a riscului de sinusit [14].Ali autori: Lam .a., Zinreich, Tona i Baba, Jones, Bolger n-au gsit nici o corelaie ntrecreterea patologiei sinusurilor i prezena a variantei anatomice concha bullosa [4, 6, 9]. nliteratura de specialitate nu exist vre-o descriere convingtoare despre etiologia, precum idespre rolul variantelor anatomice n dezvoltarea sinusitelor. Incidena diagnosticului afirmativ aconcha bullosa la tomografia computerizat variaz de la 14% 55% i corelaia dintre conchabullosa i patologia sinusurilor paranazale continu s rmn o dilem [6]. Dar exist o corelaientre prezena unilateral sau dominant a concha bullosa i deviaia contralateral a septuluinazal [6]. Exist studii, care denot rolul dimensiunii concha bullosa n etiologia sinusitei.Bolger .a. au clasificat concha bulosa dup localizarea ei: lamelar; bulboas; extensiv. Tipulbulbos este considerat de medicii ORL, ca fiind predispozant n patogenia sinusitei [4].

Rinosinusita este rareori raportat la copii cu meningit. Iritarea i inflamaia meningeluipot rezulta din propagarea infeciei de la cavitatea nazal i sinusurile paranazale spre bolta

240

cranian. Simptomele meningitei includ: cefaleea i dureri n regiunea gtului, letargia i statusulmental alterat, scimbri comportamentale i convulsii, febr, grea, vom, redoarea cefei.Cefaleea este intens i difuz [1, 5, 8]. Cefaleea, febra, convulsiile i iritabilitatea sunt urmatede somnolen, delirium i com. La simptomele meningitei se asociaz i cele ale rinosinusitei[1, 5]. Pacientul poate avea o stare grav - septic, uneori chiar i cu paralizia nervilor cranieni[1].

Puncia lombar se efectuiaz cu scopul confirmrii diagnosticului de meningit [1, 2, 5,8,] i urmez s fie efectuat dup examenul CT sau RMI (uneori riscul herniei cerebrale estemai superior ca beneficiile diagnosticului n mai multe cazuri de complicaii intracraniene) [2].n lichidul cefalo-rahidian se pot depista o pleiocitoz, majorarea nivelului proteinelor,diminuarea nivelului glucozei i , respectiv, poate fi depistat agentul cauzal [2, 5].

Managementul complicaiilor intracraniene necesit evaluarea imagistic (CT computedtomography sau RMI magnetic resonance imaging) a sinusurilor paranazale i bolii cranienen toate cazurile, cnd acestea sunt suspectate [1, 2, 3, 5, 7]. ntru-un studiu s-a demonstrat, cCT, ca metod de diagnostic al complicaiilor intracraniene, are o exactitate de 93% versus RMI 100%. CT trebuie efectuat n toate cazurile de suspcie a complicaiilor intracraniene itrebuie s includ imagini fine a seciunilor sinusurilor paranazale n ambele proiecii - coronari axial, cea ce faciliteaz diagnosticul patologiei rinosinusale i evaluarea structurilor osoase,adiacente sinusurilor paranazale, precum i planificarea tacticii tratamentului chirurgical. RMIeste metoda superioar CT, ce asigur o vizualizare optimal a esuturilor moi structuriintracraniene [1, 2, 5, 7, 8]. RMI nu este o metod de rutin pentru evaluarea strii sinusurilorparanazale i nu poate fi utilizat n calitate de ghid pre-operator, dar comparativ cu CT, poatedepista complicaiile intracraniene mai precoce ca CT.

Cnd este suspectat complicaia intracranian, trebuie instituit imediat tratamentul empiriccu administrarea sistemic intravenoas a antibioticelor. Remediile antibacteriene trebuie sinclud doze mari, trebuie sa posede un spectru larg de aciune, preferabil s fie B-lacrtamaz-rezistente, cu o penetrare bun a barierei hemato-encefalice i s acopere spectrul anaerob [1, 5,10]. La identificarea complicaiilor intracraniene a rinosinusitelor este este necesar de efectuatconsultul neurochirurgului, precum i de iniiat tratamentul multidisciplinar. Dac pacientul esteneurologic stabil, poate fi efectuat intervenia chirurgical de drenare a sinusurilor afectate numai tardiv de 48 ore, n caz c nu survine ameliorarea clinic. Interveniile chirurgicale asuprasinusurilor paranazale afectate de procesul inflamator sau asupra variantelor anatomice, cefaciliteaz procesul inflamator, adesea sunt nite intervenii mini-invazive, efectuate subcontrolul tehnicii endoscopice. Remediile steroide i anticonvulsivante trebuie s fie administrateca terapie adjuvant pentru tratamentul edemului cerebral, secundar instalat. Secheleleneurologice sunt adesea ntlnite la pacienii cu meningit, prezentndu-se prin micri tonico-clonice, convulsii i deficit neurosensorial uneori [1, 5, 10]. Sechelele neurologice, n urmadatelor unui studiu, rmn cauza principal a morbiditii post-meningitei cu o inciden de 17%- hemipareze sau hipoestezii i 12% - convulsii. Dup datele altui studiu, 15% pacieni, care ausuportat o complicaie intracranian, pot dezvolta epilepsia [10].

Concluzii1. Complicaiile intracraniene ale rinosinusitelor sunt nite entiti relativ rare n prezent, dar

care prezint o urgen major cu repercusiuni grave nu doar asupra sntii pacientului, dari n raport cu nsui viaa acestuia.

2. Complicaiile intracraniene, inclusiv meningita rinosinusogen, se pot asocia proceselorinflamatorii cronice rinosinuzale, fapt demonstrat n cazul clinic prezentat.

3. Anomaliile meatului mijlociu nazal, n special concha bullosa, favorizeaz cronicizareaprocesului patologic rinosinuzal i cauzeaz rezistena pacientului la tratament.

4. Tratamentul chirurgical funcional endoscopic, aplicat n cazul prezentat, cu rezolvareaanomaliilor foselor nazale, s-a soldat cu efect clinic pozitiv.

241

Bibliografie1. Byron J. Bailey, Jonas T. Johnson, Shawn D. Newlands: Head and neck surgery

otolaryngology; Lippincott Williams & Wilkins, 2006; 493-503;2. David W. Kennedy, William E. Bolger, S. James Zinreich: Diseases of the sinuses: diagnosis

and management, 611; PMPH-USA, 2001; p. 169-176;3. Fred J. Stucker: Rhinology and Facial Plastic Surgery; Springer, 2009; p. 289-291;4. Hatice Gul Hatipolu, Mehmet Ali Cetin, Enis Yuksel: Concha bullosa types: their

relationship with sinusitis, ostiomeatal and frontal recess disease Diagn Intervent Radiol2005; 11:145-149

5. Howard Levine, M. Pais Clemente: Sinus surgery: endoscopic and microscopic approaches;Thieme, 2004; p. 127-129;

6. Jamie S. Stallman, Joao N. Lobo, and Peter M. Som: The Incidence of Concha Bullosa andRelationship to Nasal Septal Deviation Paranasal Sinus Disease AJNR Am J Neuroradiol25:16131618, October 2004

7. John M. Graham, Glenis K. Scadding, Peter D. Bull: Pediatric ENT, Springer, 2008; 318-324;

8. Matti Anniko, Manuel Bernal-Sprekelsen, Patrick Bradley: Otorhinolaryngology, Head andNeck Surgery; Springer, 2009; p. 253-257;

9. Myles L. Pensak: Controversies in otolaryngology; Thieme, 2001; p. 362-36710. Roberto Maroldi, Piero Nicolai, Antonino Roberto Antonelli: Imaging in treatment planning

for sinonasal diseases; Springer, 2005; p. 60-62

PARTICULARITI ALE IMUNITII UMORALE LA COPII CU AMIGDALITCRONIC COMPENSAT

Lucian Danilov, Mihail Maniuc, Tatiana Vinogradova, Polina AbabiiCatedra Otorinolaringologie, USMF Nicolae Testemianu

SummaryPeculiarities of humoral immunity in children with chronic compensated tonsillitisA comparative analysis of immunological indexes was carried out in children and adults

with compensated chronic tonsillitis. Investigations showed that the unspecific defense factorsplay in children an important role. At the same time, in adults with the same pathology, the mainrole is given to the specific immune response. It is considered appropriate to determine the levelof interleukin-1 and interleukin - 8 in patients with palatine tonsil pathology in incipient stagesof the disease and in situations when their level is low, possibly to solve the problem byadministering recombined interleukin-1 for strengthening anti-infectious forces and preventingfurther chronicisation of the inflammatory process.

RezumatS-a efectuat analiza comparativ a indicilor imunologici la copii i maturi cu amigdalit

cronic compensat. Cercetrile efectuate au artat, c la copii un rol important l au factorii deaprare nespecific. n timp ce la maturi cu aceast patologie rolul principal i se acordrspunsului imun specific. Se consider oportun de a efectua cercetri a nivelelor de interleukin- 1 i interleukin-8 la pacieni cu patologia amigdalelor palatine nc n stadiile incipiente alebolii i n situaii de nivel sczut a lor, posibil, de a rezolva problema prin administrareainterleukinei - 1 reconbinate cu scopul mririi forelor antiinfecioase i prevenirii n continuarea cronizrii procesului inflamator.

242

ActualitateaProblematica amigdalitei cronice a depit limitele tiinei otorinolaringologice. Aceast

patologie fiind tot mai des preocupat de ctre reprezentanii medicinii teoretice i clince dediferite specialiti ca: pediatria, reumatologia, nefrologia, imunologia, alergologia etc. Proceseleinflamatorii prezente n esutul limfatic amigdalian favorizeaz dezvoltarea complicaiilor sistemicen organism i nrutesc patogenia lor.

Starea sntii omului se formeaz n rezultatul unei compuse interconexiuni dintreparticularitile ereditar-constituionale a organismului uman i mediul nconjurtor, societatean care se dezvolt. Varietatea normei i patologiei omului n dependen de factorii geograficii etnici este un fapt deja confirmat (4,7).

Depistarea la timp a amigdalitei cronice compensate la copii i tratamentul adecvat scadenumrul de complicaii ce pot avea loc n urma focarului cronic de infecie. Prevalenaamigdalitei cronice ntre populaie din diferite surse de literatura autohton i strin este foartevariat, de la 5 pn la 50% (1).

n urma studiului epidemiologic a amigdalitei cronice la copii n mediul urban i rural aR.Moldova n anul 2010 s-a constatat, c prevalena medie a acestei afeciuni este destul de mare 7,7%. Amigdalita cronic se ntlnete mai des dup vrsta de 12-13 ani. Predominarea vdit aamigdalitei cronice compensate fa de cea decompensat (76,2% i 23,8% respectiv) ne dposibilitatea de tratament conservator la un lot mare de pacieni.

O patologie inflamatorie - microbian cronic sau recidivant se socoate ca o manifestare adevierilor imunologice generale sau locale. n epoca contemporan, posibilitile de agresiunepolietiologic la nivelul mucoasei respiratorii sunt n continu cretere i amplificare. Avnd nvedere modificarea florei microbiene i nesensibilitatea ei la aciunea antibacterian, amigdalelepalatine sunt obligate s fac eforturi deosebite de adaptare i de aprare.

Avnd n vedere rolul amigdalelor palatine n organismul uman, astzi mediciidemonstreaz o pruden explicabil privitor la efectuarea amigdalectomiei, mai ales la copii,cnd funcia lor fiziologic este maxim. Utilizarea noilor metode de apreciere a reaciilorimunitare locale i sistemice, i corelaiilor acestor procese cu evoluia clinic a maladiei ne vapermite pe viitor s aflm mai detaliat unele aspecte de etiopatogenie a tonsilitei cronice iperfecionarea noilor metode de tratament conservator complex pentru stimularea proceselor desanare i vindecare a focarelor de inflamaie local. Ca urmare, s-ar vedea n mod clar o diferenntre rezultatul cptat de obicei i cel posibil n urma stimulrii imune locale s-au generale, care,posibil, va asigura o evoluie mai rapid s-au mai complet a proceselor reparatorii.

Stimularea proceselor antiinflamatorii i reparative n caz de tonsilit cronic esteposibil, dar necesit n continuare cercetri de standartizare a noilor preparateimunostimulatoare i imunomodulatoare, precum i descoperirea mecanismelor ce stau la bazafenomenelor celulare ale acestei stimulri.

Schimbrile grave ale imunitii sunt determinate de imunodeficien primar (nnscut)sau secundar (dobndit). Imunodeficiena secundar se dezvolt sub influena diferitor factoriexogeni (infeciile, avitaminoza, stresul, poluarea mediului nconjurtor etc.) asupra uneiimuniti ce funcioneaz normal (6,9,11). Riscul insuficienei imune secundare este mai mare nperioada formrii imunitii la copii, cnd dup o aciune antigenic sistema imun poatereaciona neadecvat sau paradoxal insuficient pentru aprarea organismului sau prea puternic,hiperreactiv. n efectuarea acestor reacii particip att factori umorali, ct i cei celulari (13).

Unul din cel mai des factor de insuficien umoral, care favorizeaz la dezvoltareapatologiilor cronice a cilor respiratorii superioare, este deficitul Ig A n imunitatea local (Ig Asecretorie) sau general (Ig A n circuitul sangvin) (10) . Deficitul IgA secretorii mretepermiabilitatea mucoaselor, care faforizeaz la ptrunderea microorganismelor bacteriene i aalergenilor n esuturi (5).

n prezent este confirmat rolul citokinelor (IL -1, IL-4, IL-6, IL-8, interferonul etc.) ndirecionarea i manifestarea gravitii procesului inflamator, precum i aciunea lor asupramecanismelor imunologice (2,3,8).

243

Schimbrile imunoregletorii pot fi unele din cele mai importante cauze n patogenezaamigdalitei cronice. n legtur cu acesta, considerm c studierea i elaborarea n continuare acriteriilor prognostice a evoluiei proceselor inflamatoare n caz de amigdalit cronic la copii iargumentarea tacticii de terapie conservatoare complex pentru pstrarea amigdalelor palatineca organ important n imunitatea local i sistemic este o direcie prioritar n domeniulotorinolaringologiei pediatrice.

ScopulScopul cercetrii noastre este de a constata unele particulariti a imunitii umorale la

copiii ce sufer de amigdalit cronic.

Materiale i metodeAu fost examinai 24 copii cu vrsta de la 2 pn la 14 ani ( vrsta medie 7,70,6 ani)

(lotul principal) i 13 pacieni cu vrsta de la 16 pn la 28 ani (vrsta medie 20,11,2 ani) (lotulde control) cu amigdalit cronic compensat (dup clasificarea I. Soldatov).

Examinarea imunologic includea: cantitatea total a leucocitelor; coninutul absolut irelativ a limfocitelor n sngele pacienilor; aprecierea factorilor nespecifici de aprare n serulsangvin Proteina C reactiv (PCR), antistreptolizina-O (ASL-O), factorul reumatoid;cercetarea factorilor umorali a imunitii - coninutul absolut i relativ a B limfocitelor,imunoglobulinele seroase A,M,G (IgA, IgM, IgG), complexele imunocirculante (CIC),aprecierea coninutului de interleukine IL-4, IL-8, IL-1 n serul sangvin. Prelucrarea statistica rezultatelor cercetrilor s-a efectuat cu ajutorul programei EXCELL.

Rezultate i discuiiAnaliza comparativ a rezultatelor primite din cele 2 grupe de pacieni a artat un ir de

deosebiri ntre mai muli indici. La copii cu amigdalit cronic compensat se apreciaz mrireaindicilor de coninut a limfocitelor totale i B- limfocitelor, nivelelor proteinei C reactive ifactorului reumatoid, indicilor de interleukine - IL-4, IL-8, IL-1. n acelai timp, la pacieniimaturi se apreciaz mrirea cantitativ a leucocitelor totale, titrului de antistreptolizina-O inivelului de IgA. Datele primite ne arat c la copii cu amigdalit cronic compensat senregistreaz o reacie a imunitii cu mult mai pronunat n comparaie cu maturii. ns nu toiindicii aveau nivel de veridicitate (tab.1)

Tabelul 1

Indici Copii (lotulprincipal n=23)

Maturi (lot decontrol n=13)

Nivel deveridicitate()

Cantitatea total a leucocitelor(*109/l)

7,42 + 0,45 11,8 + 4,44 0,3

Coninutul absolut a limfocitelor(*109/l)

2,92 + 0,24 2,2 + 0,11 0,04*

Coninutul absolut a B limfocitelor(*109/l)

3,09 + 1,96 0,93 + 0,09 0,4

Proteina C reactiv (PCR) (mg/ml) 1,43 + 1,16 0 0,38Factorul reumatoid (mg/ml) 1,87 + 1,52 0 0,3Antistreptolizina-O (ASL-O) (Iu/ml) 162,5 + 45,53 216,67 + 45,78 0,42Imunoglobulina seroasA (gr/l) 1,36 + 0,16 1,92 + 0,19 0,038*Interleukina 4 (pg/ul) 7,36 + 2,13 4,66 + 3,29 0,48Interleukina 8 (pg/ul) 229,09 + 73,63 35,05 + 14,64 0,047*Interleukina 1 (pg/ul) 191,19 + 68,44 10,88 + 4,28 0,045*

244

Examinnd tabelul, observm, c la copiii cu amigdalit cronic compensat, activizareafactorilor nespecifici ale imunitii are un rol mai mare dect la maturi, nectnd la aceea, c nus-au depistat corelaii semnificative statistice ntre grupe. Sensul schimbrilor indicilor imunitiinespecifice n timpul proceselor inflamatorii, n cazul dat - amigdalita cronic, depind de fazaprocesului inflamator, debutul i durata bolii. n perioada acut a patologiei aceti indici sunt maimrii n comparaie cu perioada reparaiei. n cazul unui debut ndelungat a bolii se observmicorarea acestor indici, ca urmare a epuizrii rezervelor imune.

S-au depistat corelaii semnificativ statistice n lotul de copii unde se observ mrireaconinutului absolut a limfocitelor (p = 0,04), nivelelor de interleukin 8 (p= 0,047) iinterleukin - 1 (p=0,045). Indicii medii a nivelului de interleukin-8 la copii este de 6,5 orimai mare dect cei de la maturi, a interleikinului - 1 de 17,4 ori mai mare.

Interleukina - 8 i interleukina - 1 fac parte din citokine antiinflamatorii. Citokineleantiinflamatorii induc activizarea factorilor de imunitate nespecific, ca mai apoi s favorizezela dezvoltarea rspunsului imun specific (2,12). Interleukinul -1 este unul din cei maiimportani citokini, care regleaz dezvoltarea procesului inflamator. El acioneaz, n primulrnd, n regiunea inflamaiei a esutului unde este stimulare antigenic, favorizeaz la mrireastrii funcionale a neutrofilelor, activnd componenii complimentului etc. Efectul biologic ainterleukinei -1 la nivel sistemic se manifest prin febr, mrirea numrului de leucocite,creterea activitii funcionale a limfocitelor etc. Interleukinul -8 la fel joac un rol important naprovizionarea rspunsului imun nespecific prin favorizarea migraiei neutrofilelor n zona undea ptruns antigenul.

Conform datelor obinute, la copii cu amigdalit cronic compensat se evidenieaz clarinterconexiunea ntre sinteza citokinelor antiinflamatorii i mrirea factorilor de aprarenespecific. Aceasta corespunde unui proces normal n caz de reacii inflamatorii. n acelaitimp, la maturi ce sufer de aceast patologie, asemenea reacii imune n urma procesuluiinflamator nu erau caracteristice. Putem presupune unele cauze ale acestei manifestri. n primulrnd, avnd n vedere caracterul lent i durabil a bolii, micorarea evident a citokinelorantiinflamatorii poate fi ca urmare a epuizrii forelor imune. n al doilea rnd, la aceti bolnavi,este posibil, s fi avut loc insuficiena citokinelor de la nceput, ce a servit cauzei de cronizare aprocesului inflamator.

Nectnd la faptul, c nivelul mediu a imunoglobulinei seroase A la copii i maturi cuamigdalit cronic compensat a fost n limitele normei, se evideniaz un fapt, i anume c labolnavii maturi aceti indici au fost semnificativ statistic corelat mai mari, n comparaie cu lotulde copii (p=0,038). Aceste rezultate ne art, c la maturi prevaleaz rspunsul imun specific ncaz de amigdalit cronic compensat. Titrul mai mrit de antistreptolizin O la maturi ncomparaie cu copiii (de 1,4 ori) iari ne demonstreaz prezena a acestui rspuns imunspecific.

ConcluziiCercetrile efectuate au artat c la copii n caz de amigdalit cronic compensat, un rol

important l au factorii de aprare nespecific. n timp ce la maturi cu aceast patologie, rolulprincipal i se acord rspunsului imun specific. Analiza comparativ a sintezei citokinelorantiinflamatorii de ctre celulele imunocompetente n caz de amigdalit cronic compensat ndependen de vrst a demonstrat c la copii ea este cu mult mai mare dect la maturi. nlegtur cu aceasta, considerm oportun de a efectua cercetri a nivelelor de interleukin - 1 iinterleukin-8 la pacienii cu patologia amigdalelor palatine nc n stadiile incipiente ale bolii in situaii de nivel sczut a lor, posibil, de a rezolva problema prin administrarea interleukinei - 1 recombinate cu scopul mririi forelor antiinfecioase i prevenirii n continuare a cronizriiprocesului inflamator.

245

Bibliografie1. Danilov L., Aspecte epidemiologice ale amigdalitei cronice la copii n Republica Moldova //,

Anale tiinifice, Vol.4, Chiinu 2010, p.350-353.2. Malaponte G., Bevelacqua V., Volti G., et al. Soluble adhesion molecules and cytokines in

children affected by recurrent infections of the upper respiratory tract //, Ped. Research.2004, Vol. 55, pag. 666-673.

3. Monteseirin J., Chacon P., Vega A., et al. Human neutrophils synthesize IL-8 in an IgE-mediated activation //, Journal of Leukocyte Biology, 2004, Vol. 76, pag. 692-700.

4. .., .., //,, 1997.

5. : // . ..,.., : -, 2009, 649 .

6. . .., .. //, , , 1996, 384 .

7. .., //, , 4(110), 2003, c.70-73.

8. .., . //,, 2002, 1, .5-8.

9. .., .., ( ) //,: . , . : . , 2003, 443 .

10. .., : . . . . //, , 2006,

25 .11. .., ..,

// , 1999, 31 (1), .6-9.12. ..,

//, , 1997, 5. .7-14.13. .., .., .., -

//, ConsiliumMedicum. , 2006, 1, .13-19.

DISMORFIE NAZAL CAUZAT DE INTERVENIE CHIRURGICAL LA SEPTNAZAL

Alexandru Sandul, Nina CapitanCatedra Otorinolaringologie USMF N. Testemianu

SummaryDeformation of the external nose induced by septum-operation

Nasal septum is the central part of the nasal cavity and external nose. Deformation of thenasal septum consists 68% of the population. Treatment of this pathology is surgical.Intraoperation errors and radicalism lead to the late complications, such as deformation of theexternal nose with dysfunction of the nasal breathing. Patients with external nose deformationare forced to undergo the repeated surgical treatment, sometimes more than one.

Keywords: nasal septum, external nose deformation

RezumatSeptul nazal reprezint un element central al cavitii nazale i al nasului extern. Deviaia

de sept nazal se ntlnete circa 68% din populaia uman [7]. Tratamentul patologiei date estenumai chirurgical. Erori intraoperatorii i radicalismul duc la complicaii tardive, cum ar fi

246

deformarea nasului extern cu dereglarea funciei respiraiei nazale. Pacienii cu dismorfie nazalsunt supui unui tratament chirurgical repetat.

Cuvinte cheie: sept nazal, dismorfie nazal

ActualitateaSeptul nazal se poate denumi ca o structur-cheie, care determin nasul ca un organ par.

Deviaie de sept nazal este o patologie a organelor sferei ORL cu frecven nalt. Ea se clasificn dependen de form i localizare. Deviaia de sept nazal duce att la dereglarea respiraieinazale, ct i la micorarea funciilor: de aprare, olfactiv i rezonatorie [1, 4]. Conform datelorliteraturii de specialitate interveniile chirurgicale a septului nazal constituie de la 4,7% pn la29,9% din numrul total al operaiilor organelor sferei ORL [8]. Deformaia nasului extern ca orinolordoz se consider ca o complicaie tardiv a interveniei nereuite la sept nazal,provocnd dereglarea funciei respiraiei nazale, i un disconfort estetic.

ObiectiveleElucidare i studierea aspectelor de baz a tacticii chirurgicale n caz de deviaie de sept

nazal. Semnalizarea unor greeli practice pe parcursul interveniilor chirurgicale ce duc ulteriorspre o dismorfie nazal.

Materiale i metodeLucrarea prezint un review al literaturii de specialitate recent. Studiile au fost efectuate

n baza literaturii disponibile, tratatelor editate referitor la problema studiat, ct i a materialeloroferite de serviciul Internet. Au fost folosite datele fielor clinice ale pacienilor IMSP SCR cares-au aflat la tratament pe parcursul anului 2010.

Rezultate i discuiiRespiraie nazal liber reprezint un act fizilogic normal. Sunt diferite cauze care

provoac dereglarea respiraiei nazale. n instalarea patologiei date un loc deosebit l ocupdeviaia de sept nazal. Deviaie de sept nazal destul de des se ntlnete, att la maturi ct i lacopii. Tratamentul deviaiei pronunate de sept nazal este numai chirurgical [3] ce includerezecia prii deviate i/sau restabilirea defectului intraoperator.

Fiecare an n clinica ORL IMSP SCR or. Chiinu au loc circa 700 de operaii la septnazal. Aceasta constituie aproape 32% din numrul total al interveniilor chirurgicale (anul2010). Repartizarea patologiei date ntre sex, cu diagnosticul clinic confirmat, este artat ncorelaie - brbai : femeie, 3:1.

Lund n consideraie datele fielor medicale IMSP SCR pe parcursul anului 2010 esteevident c majoritatea interveniilor chirurgicale la sept nazal au avul loc la vrsta ntre 21 pn la30 de ani. Aceast tendin este caracteristic att pentru brbai, ct i pentru femei, i esteprezentat n % n diagrama 1.

Diagrama 1. Repartizarea interveniilor chirurgicale la sept nazal n % n dependende vrsta pacienilor trtai n clinica ORL IMSP SCR anul 2010

0

10

20

30

40

50

< 20 21 - 30 31 - 40 41 - 50 51 - 60 > 60

21

42

17

97 0.9

25

42

20

11 8

0

barbati

femei

247

Pn n prezent, n otorinolaringologie problema aplicrii tratamentului chirurgical n cazde deviaie de sept nazal, n vrst pediatric rmne destul de actual i discutabil. Aceasta seexplic prin creterea treptat a numrului de complicaii tardive, ca deformaia nasului extern. O1/3 din operaiile estetice la nasul extern au fost efectuate n clinica ORL, dup interveniilechirurgicale precedente la sept nazal.

Majoritatea medicilor - rinochirurgi au prerea, c operaiile la sept nazal, la copii, nu serecomand, deoarece se deregleaz procesul de cretere al cartilajului septului nazal i aparcomplicaii n form de disproporii ale scheletului facial, cavitii nazale i a nasului extern. Deobicei operaiile sunt amnate pn la finisarea procesului de cretere al cartilajului septului nazali formarea scheletului facial perioada de pubertate [12]. Particularitile de dezvoltare iformare al septului nazal sunt legate cu aa numitele zone de cretere care determin starea deontogenez al funciilor nasului i ale scheletului nazal. n cazul indicaiilor absolute, operaiilela sept nazal se efectuiaz la orice vrst, numai cu respectarea particularitilor de dezvoltare alseptului nazal [11, 12].

Conform datelor literaturii de specialitate n perioada de dezvoltare a septului nazal sunttrei etape principale. La vrsta de 5 ani se mrete considerabil dimensiunea anteroposterioar isuperior-inferior al septului nazal, concomitent cu creterea suprafeei totale [9].

Urmtoarea etap de intensificare a creterii septului nazal se evideniaz la vrsta de 7ani. n aceast perioad are loc creterea n lungime i mrirea suprafeei septului nazal.

n sfrit, la vrsta de 14 15 ani au loc ultimele schimbri n dimensiunile septului nazal:a nlimii, cu mrirea suprafeei totale.

Este de remarcat faptul c, modificarea dimensiunilor liniare i ale suprafeei septuluinazal la copii se dezvolt neuniform. n perioadele de vrst 5, 7 i 14 ani cartilajul patrulateralcrete intensiv n nlime, de aceea n timpul operaiilor este mai bine de utilizat inciziileverticale, deoarece inciziile sau rezeciile orizontale, ntr-un moment pot duce la cdereaseptului nazal. Aceasta se refer i la vomer, fiindc creterea lui n lungime nu corespunde tottimpul cu nlimea.

Varietatea individual a structurii septului nazal la copii determin aplicarea diferitormetode de operaii, i tehnici de corecie, n vrsta pediatric. Datele conform literaturii studiatesunt prezentate n tabel 1.

Tabel 1. Principiile de operaie, metode plastice i de coreciea septului nazal la copii i adolesceni

Principiu de operaie Metod de plastie Metod de corecie* De rezecie Nu presupune Rezecie submucoas

CristotomieSpinotomieRezecie fenestrat

* Cu pstrareaesuturilor

Autoplastie neliber Uei rotativeTaieturileRedresare activRedresare pasivRedresare circular

* De rezecie cupstrarea esuturilor

Autoplastie neliber Rezecie parial i mobilizarearestului a septului nazal

* De rezecie curestabilirea esuturilor

Liber simpl

Liber combinant

Combinant

Auto-, allo-, xenoplastie iendoprotezareAutoplastie neliberAuto+autoplastieuto+aloplastieuto+xenoplastieuto+xenoprotezarelo+xenoprotezare

248

Totul ce privete complicaiile tardive deformaiile nasului extern sunt cauzate dectre forma nazal schimbat: retragerea septului nazal (nasul n forma de a, rinolordoz). Labaza complicaiei date st rezecia nalt a cartilajului patrulateral. n aceste cazuri parteacartilaginoas a septului nazal ce a rmas dup operaie este foarte ngust i moale, i nu poatendeplini funcia de susinere [2].

De aceea n timpul interveniilor chirurgicale la sept nazal se recomand: de pstrat celpuin 0,5 1,0 cm. de cartilaj patrulateral. Pentru incizie este bine de folosit un bisturiu, i nu ede dorit s desprindem cartilajul septal cu ajutorul unui conhotom [10].

n caz de rezecie submucopericondric a septului nazal, dup procedeul G. Killian(schema 1) [13], peste civa ani se formeaz o dismorfie nazal, numit nas ca la ra, dincauza rezeciei totale a cartilajului patrulateral [14]. Paralel se instaleaz i fenomenul devibraie sau flotaie a septului nazal [5].

Tactica chirurgical la pacienii cu rinolordoz const din nite principii: folosireatransplantului sau a esuturilor, pentru restabilirea formei septului nazal cu consolidarea acestuia[6].

ConcluziiDeviaia de sept nazal reprezint o patologie comun, att pentru copii ct i pentru

maturi, att pentru brbai, ct i pentru femei. n rinochirurgie exist multe metode de tratamentchirurgical al pacienilor cu deviaie de sept nazal. Alegerea i aplicarea rezeciilor econome aseptului nazal conduce spre micorarea complicaiilor postoperatorii. n acest articol au fostartate momente-cheie, i importana clinic a problemei date. Au fost prezentate metode desoluionare a complicaiilor tardive, a dismorfiilor nazale, prin trasplantare sau implantare.

Bibliografie1. Briant T.D., Middleton W.G. J Otolaryngol 1985; 14:120-124.2. Edwards N. Septoplasty. J Laryngol Otol 1975; 89:9:875-89773. Guyuron B., Vaughan C. Aesthetic Plast Surg 1995; 19:754. Mlynski G., Grutzermacher S., Plontke S. et al. Rhinology 2001; 39: 197-201.5. .. . , 1956, 232 .6. .. .

. 6, 1999, .50-567. .., .. , , 2002, . 324-3298. .., .., ..

. 4, 2001, .41-43.9. .., ..

. 1, 1999, . 19-2310. .. . 4, 2008, .

68-70

Schema 1. Rezecia prtiicartilaginoase i osoase dupprocedeu G. Killian

249

11. .. . 3, 1999, . 19-23

12. . ., .. . 1, 2003, .23-27

13. www.hirurgsprav.ru14. www.ru-doctor.com

CHIRURGIA ENDOSCOPIC RINOSINUSAL PRINCIPII I TENDINECONTEMPORANE(revista literaturii)

Alexandru Sandul , Eduard Cernolev, Andrei Bajureanu,Olga Prisacari, Natalia Sclifos

Catedra otorinolaringologie, USMF Nicolae Testemianu

SummaryRhinosinusal endoscopic surgery principles and contemporary trends

Rhinosinusal endoscopy denotes a diagnostic and treatment method which has developed a lotwithin the last two decades. Nowadays,it is almost impossible to put the diagnosis, to prescribe acorrect pathogenesis treatment of the nose and paranasal sinuses without using optical endoscope andCT, these methods are considered as golden standards of the world otorhinolaringology.

RezumatEndoscopia rinosinusal reprezint o metod de diagnostic i tratament care s-a dezvoltat

foarte mult n ultimele 2 decenii. n prezent este practic imposibil de stabilit diagnosticul, deindicat tratamentul corect patogenetic a nasului i a sinusurilor paranazale fr utilizareaendoscopiei optice i a CT, aceste metode sunt considerate standartele de aur alotorinolaringologiei mondiale.

ActualitateaComplexul anatomic rinosinusal este o zon anatomic prost iluminat i greu accesibil

att diagnostic ct i din punct de vedere chirurgical. Patologia localizat la nivelul foselornazale i a sinusurilor paranazale este una des ntlnit. La acest nivel patologia este diverspornind de la afeciuni cu etiologie alergic (rinit alergic, polipoza nazal), inflamatorii(sinuzita acut sau cronic maxilar, etmoidal, sfenoidal sau frontal ), infecioase (cauzerinogene sau odontogene - mucocel) sau tumori benigne (papilom inversat) sau malignerinosinusale (cancer etmoidal sau maxilar). Toat aceast patologie se dezvolta n cavitailesinusale - cavitai naturale mai ales n cazul patologiei tumorale, astfel putem spune c, ca ometod de elecie n tehnologia chirurgical rinosinusal este cea endoscopic.

ObiectiveleChirurgia endoscopic funcional a obinut recunotin mondial ca o tehnic specializat

de nalt calitate.Combinarea imaginii transparente a opticii cu instrumentele sensibile, ergonomice,

proiectate cu asistena renumiilor chirurgi, asigur o ndeplinire fin a interveniei chirurgicale.Acest reviu al literaturii demonstreaz importana chirurgiei endoscopice rinosinusale.

Material i metodeLucrarea prezint un review al literaturii de specialitate recente. Studiile au fost effectuate

n baza literaturii disponibile, tratatelor editate referitor la problema studiat, ct i a materialeloroferite de serviciul Internet.

http://www.hirurgsprav.ru/http://www.ru-doctor.com/

250

Rezultate i discuiiChirurgia endoscopic a aprut n rezultatul dezvoltrii endoscopiei diagnostice. De la

aceast etap ncepe dezvoltarea treptat a metodei endoscopice de tratament chirurgical alsinusurilor paranazale.

Pentru prima dat sunt vizualizate cavitatea nazal i sinusurile paranazale cu un endoscopadevrat de ctre Hirschmann (1903). Endoscopul su era produs de firma Reiniger, Gebbert iSchall n Berlin pe baza cistoscopului inventat de Nitze n 1897.

Reichert, Valentin i Sargnon au lrgit sfera de utilizare al endoscopului efectund uneleproceduri mici cauterizarea, deschiderea chisturilor (Reichert, 1902), msurarea orificiuluifaringian al tubei auditive (Valentin, 1903) i nlturarea corpurilor strine (Sargnon, 1908).

Pe atunci endoscopul era introdus n cavitate sinusului prin alveola dentar sau prinperetele anterior al sinusului maxilar (Sargnon).

Spielberg (1922) probabil a fost primul care a folosit calea de acces transnazal spresinusul maxilar prin meatul nazal inferior.

Rinochirurgia endoscopic contemporan este o specialitate tnr. Intemeietorul acesteidirecii este prof. Messerklinger, (Austria) care pe baza investigaiilor endoscopice endonazale ademonstrat c majoritatea patologiilor rinosinusale sunt de etiologie rinogen.

Conceptul rinochirurgiei endoscopice se bazeaz pe urmtorul postulat: n majoritateacazurilor schimbrile patologice apar nu la nivelul sinusurilor paranazale dar n loculcomunicrii acestora cu cavitatea nazal, n aa numite zone cheie.

Zonele cheie sunt:complexul ostiomeatal:

1. apofiza unciform2. poriunea anterioar a cornetului nazal mediu3. bula etmoidal4. celule agger naziAceste structuri anatomice pot bloca drenarea i ventilarea fiziologic a sinusurilor

paranazale.n acest context reiese c scopul principal al chirurgiei endoscopice rinosinuzale este

restabilirea funciei de drenare i ventilare a complexului ostiomeatal.Viziunea rinochirurgilor n tratamentul sinusitei maxilare cronice este un exemplu

elocvent, examenul endoscopic al sinusurilor maxilare a rspuns cu precizie la ntrebarea de ceapar recidive chiar dup highmorotomia radical (Caldwell luc).

S-a dovedit c micarea cililor mucoasei sinusurilor maxilare sunt ndrepate spre ostiumulnatural n meatul nazal mediu.

TC demonstreaz hiperplazia mucoasei i acumularea secretului n regiunea ostiumuluisinusal nectnd la prezena stomei n meatul nazal inferior.

Cauzele blocarrii cilor naturale dintre sinusuri i cavitatea nazal pot fi: deviaia de septnazal care poate modifica aerodinamica n cavitatea nazal sau mecanic s blocheze meatul nazalmediu. Urmtoarea cauz frecvent ntlnit este hiperpneumatizarea sau curbura paradox acornetului nazal mediu, structura patologic a apofizei unciforme, bula etmoidal.

Fr utilizarea endoscopiei i TC particularitile anatomiei rinosinusale practic suntimposibil de diagnosticat.

n rezultatul edemului pronunat se unete mucoasa de pe dou suprafee opuse sederegleaz transportul mucociliar.

O astfel de situaie poate decurge o perioad ndelungat asimptomatic, ns n anumitacondiii apare blocarea ostiumului, reinerea secretului n sinusuri, activarea florei condiionatpatogene, inflamaiei exudative care mai trziu se transform n purulent. La aceast etap estenecesar intervenia rinochirurgului.

251

Chirurgia celulelor etmoidale joac un rol decisiv n tratamentul chirurgiei rinosinusaleendonazale, deoarece sinusurile maxilare comunic cu cele frontale prin celulele etmoidale.

n chirurgia sinusurilor maxilare exist dou ci de acces n tratamentul diverselor stripatologice. Cu troacarul subire este posibil puncia peretelui anterior a sinusului n regiuneafosei canine, sau sinusul poate fi deschis prin meatul nazal mediu. Folosind prima metod esteconvinabil de a nltura chisturi i corpuri strine. A doua metod permite tratarea inflamaieiexudative i hiperplastice prin lrgirea ostiumului natural. Combinarea acestor metode sefolosete n tratamentul polipilor antrocoanali.

Etapele de acces a chirurgiei endonazale a sinusului frontal include n sine nlturareaprocesului uncinat,deschiderea celulelor Agger nasi,lrgirea canalului nazo-frontal.n aa modare loc tratamentul frontitei acute i cronice, mucocelului sinusului frontal, osteoamelor dedimensiuni mici.

Utilizarea pe larg a tumografiei computerizate a depistat o cretere brusc a patologieisinusului sphenoidal. Accesul ctre acest sinus,se face prin dou ci: transnazal i transetmoidal-prin deschiderea celulelor etmoidale.

Sfenoiditele exudative,chisturile,polipii,corpurile strine a sinusului sfenoidal pot fi cauzaunei cefalei persistente i ndelungate ce este tratat de ctre neurolog i terapeut fr efectpozitiv.

n tratamentul tumorilor cavitii nazale i a sinusurilor paranazale,chirurgia endoscopicare o importan deosebit. Biopsia esuturilor tumorale sub controlul endoscopic ne uureaz cumult procesul de stabilire a diagnosticului.

Aadar, nlturarea endonazal sub controlul endoscopic a tumorilor sinusurilorparanazale, contolul postoperator a acestora, poate fi atribuit chirurgiei conservatoare,ntrebuinat pe larg i n serviciile oncologice.

Chirurgia rinosinusal de demult este considerat una din cele mai dificile domenii achirurgiei. Localizarea periculoas a cavitii nazale i sinusurilor paranazale din punct de vederetopografic ne oblig s cunoatem la perfecie anatomia topografic a acesteia.

Doar o cunoatere profund a anatomiei structurii cavitii nazale, a sinusurilor paranazale,o analiz atent preoperatorie a tomografiei computerizate, a complicaiilor posibile i ametodelor de combatere a lor, ne permite cu siguran de a efectua intervenii endoscopicerinosinusale.

Viitorul endoscopic a rinochirurgiei deja a devinit o realitate. Folosirea shaverilor nepermite efectuarea interveniilor mult mai inofensiv. Utilizarea navigrii n timpul interveniilorchirurgicale ne permite de a controla cu exacticitate poziia instrumentelor din cavitatea nazal,n trei proiecii. Rinochirurgia endoscopic se aplic activ n otorinolaringologia din toate rile,nlocuind treptat tehnicile mai vechi.

Concluzii1. Chirurgia endoscopic rinosinusal ne permite s abordam ntreaga patologie rinosinuzal n scop

diagnostic i therapeutic.2. Unul din principalii factori ai recidivrii i cronicizrii procesului inflamator rinosinuzal, sunt

anomaliile i variantele anatomice ale complexului ostiomeatal i structurilor limitrofe.3. Tratamentul chirurgical funcional endoscopic realizat prin metodele funcionale endoscopice

conduce la normalizarea fenomenelor clinice i funcionale la pacienii cu patologierinosinusal.

4. Totodat, operaiile sinusurilor paranazale efectuate prin metode convenionale (cura radicalCaldwell - Luc, antrostomia inferioar, etmoidotomia extra- i endonazal) sunt nsoite cufrecvente complicaii. Endoscopia rinosinusal, fiind o metoda microinvaziv, impunerecunoaterea reperelor anatomice rinosinusale, precum i a datelor radiologice, CT, RMN,reducnd la minim riscurile complicaiilor.

252

5. Interveniile minim invazive permit recuperarea funcional ulterioar n limite cvasinormale amucoasei rinosinusale, evitnd interveniile largi cu consecine neplcute asupra strii desntate a pacientului.

Bibliografie1. Albu, S.: Chirurgia endoscopic endonazal, Ed.Naional 20002. Bidilean, N.: Rolul sinusoscopiei i microendoscopiei n evaluarea modificrilor inflamatorii

i tumorale ale mucoasei rinosinuzale, Teza de doctorat UMF Tg. Mures, 19993. Messerklinger, W.: Die Rolle der lateralen Nasenwand in der Pathogenese, Diagnose und

Terapie der rezidivierenden und chronischen Rhinosinusitis, Laryngorhinootologie, 66: 293-299, 1987

4. Stammberger, H.: Functional Endoscopic Sinus Surgery, B.C.Decker, Philadelphia, 1991.5. Bhatt, N. J. Endoscopic Sinus Surgery: New Horizons. Independence, KY: Singular

Publishing Group, 1997.6. Bhatt, N. J. The Frontal Sinus: Advanced Surgical Techniques. Independence, KY: Singular

Publishing Group, 2002.7. Marks, S. C., and W. A. Loechel. Nasal and Sinus Surgery. Philadelphia: W. B. Saunders Co.,

2000.8. Graham, S. M., and K. D. Carter. "Major complications of endoscopic sinus surgery: a

comment." British Journal of Ophthalmology 87 (