paciente con compromiso de labio y paladar hendido ......radiografia cefálica lateral en la...

442014 Paciente con compromiso de labio y paladar hendido tratamiento ortodoacutentico

httpwwwortodonciawspublicaciones2013art10aspprint=true 114

Paciente con compromiso de labio y paladar hendido tratamiento ortodoacutentico

Jose Manuel Viloria Bracho residente de segundo antildeo de la maestriacutea de Ortodoncia yOrtopedia Maxilo facial (CESO)

Dra Beatriz Gurrola Martiacutenez profesor de metodologiacutea de la investigacioacuten en la maestriacutea delCESO y profesor de carrera de tiempo completo Titular C en la FES Zaragoza

Dr Adaacuten Casasa Araujo director del CESO

Resumen Se reporta el caso de una paciente con labio y paladar hendido con 8 antildeos 9 meses de edad la cuales referida por su pediatra y odontoacutelogo general para evaluacioacuten ortodontica presenta Clase IIesqueleacutetica hiperdivergente clase I molar izquierda y clase II derecha clase I canina bilateraldecidua con rotacioacuten del 11 el overjet y overbite disminuido la liacutenea media superior desviada a laderecha e inferior a la izquierda Meacutetodo descriptivo la afeccioacuten de la paciente fue tratada conterapia ortodontica y los objetivos del tratamiento se planteo una guiacutea de erupcioacuten de un 2 x 2correspondiente a una primera fase y una segunda fase de alineacioacuten nivelacioacuten cierre deespacios con stripping detallado y retencioacuten Se obtuvieron resultados esqueleacuteticos satisfactoriosel balance el perfil facial armoacutenico esteacutetico y funcional

Palabras clave labio y paladar hendido guiacutea de erupcioacuten poacutenticos cabalgantes

AbstractThis is a case report of a 8 years and 9 month patient with cleft lip and palate which is refer bypediatric and general odontology her practitioner for orthodontic evaluation Skeletal class IIpatient hiperdivergent class I left molar class II right molar bilateral canine class I deciduousrotation of 11 decreased overjet and overbite upper midline deviated to the right and lowermidline to the left Method descriptive the affection of the patient was treated with orthodontictherapy and the treatment goals were a guide eruption 2 x 2 referring to a first phase and thesecond stage of alignment leveling space closure stripping finishing and retention skeletal resultwere obtain satisfactory balance Harmonious facial profile aesthetic and functional

Key words cleft lip and palate guide eruption pontics rider

Introduccioacuten

En Meacutexico ocupan el primer lugar entre todas las malformaciones congeacutenitas los pacientes conproblemas de labio y paladar hendidos 1 Estos pacientes pueden haber sido sometidos aintervenciones previas realizadas por diversos profesionales con distintas teacutecnicas quiruacutergicasefectuadas en diferentes periodos de edades del nintildeo y con distintas expresiones por la severidad delas fisuras Una vez operados del labio y de la fisura velopalatina empiezan a manifestarse todas lasdeficiencias funcionales consecuencias de este cuadro Caracteriacutesticas cliacutenicas los nintildeos que tienenpaladar hendido presentan alteraciones fisiopatoloacutegicas tales como la imposibilidad para succionar porestar permanentemente comunicadas la boca con las fosas nasales como resultado los liacutequidoscontenidos en la boca acompantildean faacutecilmente al aire que se inspira y penetran en la laringe La funcioacutenmuscular puede verse reducida a causa de la abertura del techo de la boca y del labio lo que origina

un retardo en el habla o habla anormal Es una alteracioacuten que puede causar neumoniacuteas(12) Debido ala gran relacioacuten entre el orificio interno de la trompa de Eustaquio y la boca en el caso de los labioshendidos con fisura palatina se producen frecuentes infecciones del oiacutedo medio El factor mecaacutenico loconstituye la irritacioacuten que provocan los alimentos al entrar faacutecilmente en contacto con el orificiofariacutengeo de la trompa de Eustaquio lo que produce inflamaciones que cierran la luz del conducto yfacilitan la infeccioacuten Hemos observado que en la mayoriacutea de estos pacientes con labio hendidocompleto y fisura palatina tienen una peacuterdida de audicioacuten superior a los 10 decibeles misma queparece crecer conforme aumenta la edad en la que se realiza la reconstruccioacuten del paladar anterior yposterior Motivo por el cual es necesario tratar lo maacutes pronto posible a este tipo de pacientes Elabordaje de estos pacientes es multidisciplinario para el buen control y correccioacuten de anomaliacuteas Losprocedimientos cliacutenicos se inician normalmente entre los 6 y 18 meses de edad La cirugiacutea maacutescomplicada se realiza cuando el nintildeo es maacutes grande y puede tolerarla mejor El meacutedico decide elmomento conveniente El objetivo es reparar el techo de la boca para que pueda comer y aprender ahablar Se debe considerar que algunas veces es necesaria una segunda operacioacuten Esta serealizaraacuten viendo el peso la salud general del nintildeo y la severidad de la hendidura Ademaacutes si es muysevera puede realizarse por etapas o en una sola intervencioacuten Posteriormente cuando el nintildeo tienemaacutes edad se puede practicar cirugiacutea esteacutetica para corregir algunos defectos del labio la nariz lasenciacuteas yo el paladar La intervencioacuten de diversas disciplinas aportan conocimientos de diferentesaacutereas para ayudar al paciente a resolver los problemas que pueden presentarse con estos trastornoscomo el terapeuta del habla y del lenguaje Otorrinolaringoacutelogo especialista de la audicioacuten algunosautores recomiendan trabajar entre otros con el asesor geneacutetico coordinador del equipo deenfermeriacutea Trabajador social Psicoacutelogo cirujano maxilo facial medico (3)



enfermeriacutea Trabajador social Psicoacutelogo cirujano maxilo facial medico (3)

Caso cliacutenico

Se presenta paciente femenina con 8 antildeos 9 meses de edad que acude a la consulta ortodontica porindicacioacuten del cirujano maxilo facial para ser evaluada En los exaacutemenes cliacutenico extraoral podemos veren la figura 1 que es una paciente simetrica y dolicofacial con perfil convexo (fig 2) en la fotografiade sonrisa vemos que es aparentemente simetrica figura 3

Fig 1Extraoral de frente inicial

Fig 2Perfil

Fig 3De sonrisa

En las fotografias de los estudios intraorales de inicio vemos en la figura 4 la desviacioacuten de la liacuteneamedia dental inferior 1 mm hacia el lado izquierdo asiacute como mordida borde a borde

Fig 4Intraoral de frente

Estudios intraorales de inicio en las fotografiacuteas intraorales laterales derecha e izquierda figuras 5 y6 se observa la relacioacuten canina clase I bilateral (decidua) y molar de clase II derecha y clase Iizquierda la presencia de overjet 0 mm y un overbite disminuido a 0 Y las arcadas inferior ysuperior fig 7 y 8



Fig 5Intraoral lateral derecha



Fig 6Lateral izquierda



Fig 7Oclusal inferior

Fig 8Oclusal superior

Los estudios radiograacuteficos en la radiografia cefaacutelica lateral inicial vemos la presencia de una claseII esqueletica originada por la posicioacuten adelantada del maxilar una notoria hiperdivergencia y lasinclinaciones dentales con retroclinacioacuten de incisivos superiores y proclinacioacuten de incisivos inferioresFig9



Figura 9Radiografia cefaacutelica lateral

En la radiografiacutea panoraacutemica figura 10 nos muestra los 13 dientes temporales y 28 dientespermanentes en formacioacuten y desarrollo



Fig10Radiografiacutea panoraacutemica tomada a los 8 antildeos 9 meses de edad

El tratamiento realizado en el Centro de Estudios Superiores de Ortodoncia CESO consistioacute en dosfases se inicio con la ortodoncia prequiruacutergica la alineacioacuten nivelacioacuten descompensacioacuten dental yestabilidad oclusal (tripodismo) y la segunda fase de ortodoncia posterior a la cirugiacutea maxilofacialdonde se realizoacute el detallado y retecioacuten

Los objetivos del tratamiento fueron para la Fase 1 o guiacutea de erupcioacuten en la cual se realizo lacolocacioacuten de brackets en 11 21 y bandas en 16 y 26 respectivamente para iniciar una mecaacutenicade 2x2Fase 2 ortodontica consistio en la alineacion nivelacion cierre de espacio detallado y retencioacuten comopoacutedemos ver en las figuras 11 a intraoral frente 2x2 11 b Intraoral frente 12 sonrisa 13 lateralderecha y 14 lateral izquierda

Fig 11b intraoral frente con braquetes



Fig 12Paciente frente sonrisa

Fig 13Lateral derecha




Resultados del tratamiento En el examen cliacutenico extraoral posterior al tratamiento nospermite ver el

balance facial obtenido a partir de la correccioacuten del perfil a traveacutes de las relaciones esqueleacuteticas enlas fotografias figura 15 observamos a la paciente de frente en la fig 16 el perfil y en la fig17sonrisa

Fig 15Frente

Fig 16Foto final perfil

Fig17Final sonrisa

Estudios intraorales Intraoralmente se observa la correcta alineacioacuten y nivelacioacuten obtencioacuten decoincidencia de las liacuteneas medias facial y dentales superior e inferior asiacute como una adecuada ysimeacutetrica oclusioacuten figura18



Fig18Foto de frente final

En las figuras 19 y 20 se ven las clases I caninas y molares bilaterales y con una adecuadaintercuspidacioacuten posterior

Fig 19Lateral derecha sin el lateral



Fig20

Lateral izquierda

Estudios radiograficos finales en la radiograacutefia lateral de craacuteneo se observa la correccioacuten posicioacutenmandibular per se mantiene a la paciente en clase II esqueletica con mejor relacioacuten dental y perfil delos tejidos blandos figura 21

Figura 21Rx cefaacutelica lateral final

En la radiografiacutea panoraacutemica final vemos que se logra un adecuado paralelismo radicular la formacionde los terceros molares mandibulares y se deja la unidad dentaria 12 como matriz funcional para laformacion osea figura 22



Fig 22Rx panoramica final

Para la retencioacuten y estabilidad del tratamiento ademaacutes de conservar las distancias intercaninas sinconsiderable modificacioacuten se colocaron retenedores Hawley con cinturon vestibular superior e inferiory un pontico en el 12 Una vez corregida la maloclusioacuten transversal a edades tempranas se ha demantener el resultado con retenedores hasta el recambio de todas las piezas dentarias Fotografiascon los retenedores y el pontico Figura 23 retenedores superior e inferior y en oclusion vista defrente con el pontico figura 24

Figura 23Retenedores



Figura 24Vista de frente

Discusion

El labio y paladar hendido es un defecto congeacutenito de las estructuras que forman la boacuteveda palatinay es caracteriacutestico por una hendidura o apertura en el paladar superior puede presentarsesimultaacuteneamente pero tambieacuten pueden ocurrir por separado La apertura en el labio o el paladar puedeser unilateral o bilateral El pronoacutestico del paciente con labio yo paladar hendido puede albergar laseguridad de que llegaraacute a hablar a actuar y a tener un aspecto como todos los demaacutes nintildeos Aunqueel tratamiento lleva unos cuantos antildeos vale la pena la espera si se considera el beneficio que puedealcanzarse Es recomendable sentildeala Castillo que todo el grupo de especialistas con experiencia en eltratamiento de estos nintildeos es esencial ya que se disentildea el trabajo en el mejor programa de cirugiacutea ytratamiento para cada defecto en particular (67) En el caso de esta paciente tratada se vio con laintervencioacuten del pediatra que fue quien la remitioacute al odontoacutelogo general este a su vez nos la refirioacute atratamiento de ortodoncia al CESO y se consulto al cirujano plaacutestico Se trato de la afeccioacuten en ellabio y la premaxila El cierre de la fistula fue realizado cuando ella teniacutea 6 antildeos de edad y se pudollevar a cabo un tratamiento de ortodoncia convencional tomando en cuenta el incisivo lateralderecho 12 ver fig 22 para dejarlo como matriz funcional para la formacioacuten oacutesea en el aacuterea de lahendidura

Resultados

Encontramos que los objetivos planteados para el tratamiento van a depender segun la severidad delcaso La motivacioacuten principal de los pacientes con labio y paladar hendido no soacutelo es es restablecer lafuncion masticatoria sino tener una mejor estetica Considerando que eacutesta malformacioacuten les causaproblemas cosmeacuteticos foneacuteticos auditivos maloclusiones anomaliacuteas y ausencias dentarias colapsotrasversal del maxilar emocionales y psicoloacutegicos es necesaria la intervencion quirurgica para lacorrecioacuten Se cumplieron los objetivos considerados al inicio del tratamiento especialmente el balancefacial que era de vital importancia para la paciente lo que le adjudicoacute seguridad confianza en siacutemisma y expontaneidad para volver a sonreir figura 24 fotografias de la paciente comparacioacuten inicioprogreso y final

Fig24Comparativas de sonrisa inicio progreso final



Comparativas de sonrisa inicio progreso final

La incorporacioacuten de un pontico en el retenedor final en esta paciente contribuyo de una maneraestetica y a la vez reestablecio la funcioacuten

Conclusiones

Se corrigioacute la posicioacuten de los dientes para mantener un parodonto sano y buena higiene dentalDeterminar la etiologiacutea de la discrepancia en las relaciones esqueleticas permiten seleccionar la mejory maacutes adecuada alternativa de tratamiento logrando los mejores efectos terapeacuteuticos En algunos

nintildeos la peacuterdida de la audicioacuten puede ocasionar problemas de aprendizaje en cuanto al desarrollo delhabla por lo cual el paladar hendido debe examinarse a temprana edad para practicar la cirugiacuteareconstructiva En este caso la paciente presentaba problemas con algunas letras al hablar despueacutesde 4 antildeos y 11 meses de tratamiento los resultados alcanzados en el procedimeinto indican que eldiagnoacutestico adecuado para pacientes con labio paladar garantizan la obtencioacuten de los objetivosdefinidos al inicio del caso

Bibliografiacutea

1 Goacutemez GR Lara NR Incidencia de labio y paladar hendido en Meacutexico 2003-2006 Revista ADM2008 65 309-313 newmedigraphiccomcgi-binresumencgiIDREVISTA=7 consulta 10102012

2 Machado R Bastidas M Arias E Quiroacutes O Disyuncioacuten Maxilar con la utilizacioacuten del Expansortipo Hyrax en pacientes con Labio y Paladar Hendidos Revisioacuten de la Literatura Revistalatinoamericana de Ortodoncia y Odontopediatria obtenible wwwpublicacion ws 13 dic 2012consulta XII2012

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4 Converse JM (ed) Reconstructive Plastic Surgery Vol 4 Philadelphia WB SaundersCompany 1977

5 The University of Chicago Comer Childrenacutes Hospital 2012 Labio Leporino y Paladar hendidohttpwwwuchicagokidshospitalorgonline-libraryconten t consultado 19102012

6 Dr Ashok Kumar Jena MDS PGDHM FPFA Dr BS Chandrashekar MDS Dr Ritu Duggal y DrAshok Kumar Jena Poacutenticos cabalgantes en Ortodoncia publicado en el cyber jurnal oforthodontics India Septiembre de 2007 consulta 20102012

7 Castillo Gustavo Paladar Hendido httpwwwentornomedicoorgenfermedadesdelaalazconsulta 2810 2012

8 Monserat Soto E Baacuteez R Bastidas R Ghanem A Cedentildeo J A Maza W Labio y paladarhendidos Acta Odontoloacutegica Venezolana versioacuten impresa ISSN 0001-6365 Acta odontoloacutegicaVenezolana 2000 v38 n3

9 Mariacutea Gabriela De Bourg Thaiacutes Casanova Olga Zambrano Efecto de los aparatos ortopeacutedicosen el crecimiento y desarrollo del sistema estomatognaacutetico en nintildeos con hendidura unilateralde labio y paladar Una revisioacuten sistemaacutetica Acta Odontoloacutegica Venezolana versioacuten impresaISSN 0001-6365 Acta odontoloacutegica Venezolana 2010 V 48 n2

Revista Latinoamericana de Ortodoncia y OdontopediatriacuteaDepoacutesito Legal Nordm pp200102CS997 - ISSN 1317-5823 - RIF J-31033493-5Caracas - Venezuelapublicacionortodonciaws



enfermeriacutea Trabajador social Psicoacutelogo cirujano maxilo facial medico (3)

Caso cliacutenico

Se presenta paciente femenina con 8 antildeos 9 meses de edad que acude a la consulta ortodontica porindicacioacuten del cirujano maxilo facial para ser evaluada En los exaacutemenes cliacutenico extraoral podemos veren la figura 1 que es una paciente simetrica y dolicofacial con perfil convexo (fig 2) en la fotografiade sonrisa vemos que es aparentemente simetrica figura 3

Fig 1Extraoral de frente inicial

Fig 2Perfil

Fig 3De sonrisa

En las fotografias de los estudios intraorales de inicio vemos en la figura 4 la desviacioacuten de la liacuteneamedia dental inferior 1 mm hacia el lado izquierdo asiacute como mordida borde a borde

Fig 4Intraoral de frente

Estudios intraorales de inicio en las fotografiacuteas intraorales laterales derecha e izquierda figuras 5 y6 se observa la relacioacuten canina clase I bilateral (decidua) y molar de clase II derecha y clase Iizquierda la presencia de overjet 0 mm y un overbite disminuido a 0 Y las arcadas inferior ysuperior fig 7 y 8































Fig 15Frente


Fig17Final sonrisa









Fig20

Lateral izquierda












Discusion


Resultados







Conclusiones



Bibliografiacutea









































Fig 15Frente


Fig17Final sonrisa









Fig20

Lateral izquierda












Discusion


Resultados







Conclusiones



Bibliografiacutea


















Fig20

Lateral izquierda












Discusion


Resultados







Conclusiones



Bibliografiacutea



















Discusion


Resultados







Conclusiones



Bibliografiacutea















Conclusiones



Bibliografiacutea











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