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Paciente em precaução na sala
cirúrgica: e agora?
Cristiane Schmitt - 01/09/2016
• Evolução das diretrizes de precauções e isolamentos
• Precauções e isolamentos & instituições de saúde
• Medidas de bloqueio
• BMR e a importância do ambiente na transmissão de
micro-organismos
Plano de aula
• Fornecer um panorama sobre recomendações
disponíveis quanto à aplicação de medidas de
precauções e isolamentos em centro cirúrgico.
Objetivo
Precauções e isolamentos – o início
Peste bubônica• 1330 início do surto na China• 1347 mercadores italianos retornam para
a Sicília – disseminação pela Europa• 25 milhões de pessoas morreram entre
1347 e 1352
Segregação e abandono
Vestimenta de couro, luvas
longas, máscara com bico
embebido em vinagre, haste
de madeira
1975 1980 1985 1990198819701890-1900
HIV
1987 1996
Isolamento estrito, respiratório, protetor, precauções entéricas, para ferida e pele, de drenagem e sangue
2007 - Etiqueta da tosse e ambiente protetor
1863 – FlorenceAr puro, luz, calor, limpeza,separação de pacientes
1877 1910
1808 – abertura dos portos – Ilha de Villegaignon• Lazareto conhecido como o "Degredo das Bexigas“ (Varíola )
1851 – Hospital Jurujuba – hospital marítimo de isolamento
1880 – Hospital Emilio Ribas – hospital de isolamento
1883 – Hospedaria da Ilha das Flores - imigrantes saudáveis
1884 – cólera no Brasil e na Argentina• Lazareto da Ilha Grande • Isolamento dos enfermos e quarentena de saudáveis• Desinfecção da embarcação, bagagens, roupas e objetos pessoais
1945 - Santa Casa de Misericórdia de Santos - hospital com unidade para moléstias contagiosas.
1985 – incorporação das diretrizes americanas - manual de controle de infecção hospitalar
Evolução das precauções e isolamentos no
Brasil
Nichiata et al., 2004; Rebelo et al., 2011
Hospitais de isolamento
Instituições de saúde
• Ambientes e processos
complexos.
• População debilitada, mais
suscetível a infecções
• Diversidade de atividades (UTI,
centro cirúrgico, lavanderia,
higiene hospitalar).
Precauções e isolamentos & instituições de
saúde
Novas tecnologias diagnósticas e terapêuticas.
Precauções e isolamentos em centro
cirúrgico
Aumento da prevalência de doenças crônicas
Desafios no atendimento a pacientes cirúrgicos• Aumento da demanda por procedimentos
cirúrgicos• 2004 – 226,4 milhões de cirurgias/ano • Em 2012 - 312,9 milhões de cirurgias/ano
• Patógenos conhecidos – recrudescimento da tuberculose
• Novos patógenos – ebola
• Resistência microbiana
Precauções e isolamentos em centro
cirúrgico
Weiser et al.Lancet. 2015 Apr 27;385 Suppl 2:S11.
38,2%
Precauções e isolamentos em centro
cirúrgico
PHAC, Routine practices and additional precautions for preventing the transmission of infection in healthcare settings 2013
Cadeia de transmissão de patógenos
• Indicação – todos os pacientes.
• Higiene de mãos• Uma das medidas mais efetivas
na prevenção de IRAS .
• Limpeza e segurança do ambiente • Atenção às superfícies
frequentemente tocadas.
Precauções padrão
Sangue, fluidos corporais, secreções, excreções, pele não intacta e mucosas
podem conter agentes infecciosos transmissíveis
Precauções padrão
• Cuidados com roupas hospitalares• Retirada com mínimo de
agitação• Respeito às especificações
para lavanderias hospitalares
• Etiqueta da tosse
• Cuidados com perfuro cortantes
• Uso de EPI • Se risco de contato com
sangue ou fluidos corpóreos
• Práticas seguras para administração de medicamentos EV
• Uma seringa, uma agulha, uso único.
• Técnica asséptica
• Frascos com dose unitária
Precauções padrão
• 2008-2015 - 59 surtos de hepatite viral • Hepatite B
• 23 surtos, 175 casos, 10.700 pacientes notificados
• 14 - monitoramento glicemia
• Hepatite C • 36 surtos,> 239 casos, 99.919
pacientes notificados • 18 - centros de hemodiálise.
CDC, 2016. Healthcare-Associated Hepatitis B and C Outbreaks Reported to the Centers for Disease Control and Prevention (CDC) 20 08-2015
Nevada 2007 - hepatite C
• Endoscopia
• 8 casos - medicação
parenteral
Precauções padrão
MMWR 2008. 57;513-17. MMWR 2015. 64;165-70.
• Nova Jersey – hepatite C• Centro cirúrgico• 1 caso - mesmo anestesista, ambos usaram
propofol. • Carro de anestesia, ausência de rotinas de
limpeza e desinfecção
Precauções padrão
MMWR 2008. 57;513-17. MMWR 2015. 64;165-70.
Precauções baseadas no modo de
transmissão de doenças
• Medidas adicionais de bloqueio
• Em associação com precauções padrão.
• Contato, gotículas e aerossóis.
Aerossóis • Partículas 1 μm a 5 μm• Permanecem viáveis no ambiente por
período prolongado• Podem ser disseminadas para áreas
adjacentes.
Medidas administrativas e de infraestrutura• Adiar procedimentos • Informar equipe • Agendar último horário do dia• Minimizar o número de pessoas em sala• Designar sala com estrutura adequada
• 12 ou mais trocas/hora• -2,5 PSI
Precauções para aerossóis
Parâmetros mínimos quartos/salas com pressão negativa
Precauções para aerossóis
ABNT NBR 7256/2005
Parâmetros mínimos quartos/salas com pressão negativa
Precauções para aerossóis
Canadian tuberculosis standards, 2014
CDC/2007 recomenda filtro HEPA e/ou exaustão externa (6
– 12 trocas/hora)
Parâmetros mínimos quartos/salas com pressão negativa
Precauções para aerossóis
Canadian tuberculosis standards, 2014
Monitoramento e registro diário do diferencial de pressão.Sistemas com alarme.
Pré-operatório• Paciente - máscara cirúrgica durante o transporte
• Transportar paciente diretamente para a sala cirúrgica.
• Disponibilizar filtro para equipamento de VM
Aerossóis
Perioperatório• Máscara N95 - toda a equipe
• Utilizar circuito descartável ou
processar após o uso
• Portas fechadas – diferencial de
pressão.
Pós-operatório• Recuperação e
extubação em sala• Portas fechadas até a
limpeza terminal e total exaustão das partículas
Aerossóis
Máscara N95 durante a higienização da sala HEPA sistema portátil
20 minutos – remoção de 94% das partículas
• Eliminada no ar exalado (respiração, tosse ou fala)
• Podem transportar micro-organismos a curta distância.
Recomendações
• Máscara cirúrgica para contato próximo (< 1m)
• Recuperação em sala
• Uso de máscara cirúrgica pelo paciente no transporte
Gotículas
• Tipo de precaução mais frequente – bactérias
multirresistentes (BMR).
Recomendações
• Uso de luvas e avental ao entrar na sala
• Atenção para sistemas de drenagem durante o transporte
• Higiene ambiental
Precauções de contato
Resistência microbiana = grave e crescente problema de saúde pública
• BMR & ambiente hospitalar
• Pressão seletiva
• Dispositivos invasivos
• Longa permanência
• Complexidade da assistência
Vitola. PT 2015; 40(4): 277-83.
Resistência microbiana
Backman C et al AJIC 2011; 39(5):368-378
Estratégias para redução de
BMR
• Vigilância – colonização,
infecção
• Higiene de mãos
• Precauções de contato
• Higiene ambiental
Resistência microbiana e importância da higiene
ambiental
Kramer et al.BMC Infectious Diseases 2006, 6:130
Avaliação da qualidade da limpeza em 27 UTIs• Solução transparente, de secagem rápida e fluorescente usada
em 14 objetos próximos ao paciente (maior manipulação).• Fase I avaliação da limpeza • Fase II feeback e treinamento da equipe.
Resistência microbiana e importância da higiene
ambiental
Pia
Mesinha de comidaAssento sanitárioDescargaMesa de cabeceiraGuarda da camaCampainhaPoltronaTelefoneBarras do banheiroMaçaneta – banheiro Interruptor do banheiro Maçaneta – quartoLimpador de comadre Média de todos os objetos
Tabela 1. Resumo da média da proporção de limpeza ( %) para 14 objetos de risco antes e após a intervenção
Antes da intervençãoFase I
Todos os hospitais apósIntervenção (resultado final
Média deLimpeza (%)
Variação(%) 95% CI
Média deLimpeza (%)
Variação(%) 95% CIObjeto
Resistência microbiana e importância da higiene
ambiental
PIDAC, 2012
Resistência microbiana e importância da higiene
ambiental
Evidências da contaminação de superfícies próximas ao paciente
com GMR.
Pacientes que ocuparam leitos previamente ocupados por
portadores de VRE, MRSA, Clostridium difficile e Acinetobacter
baumannii tiveram risco 73% maior de colonização por esses
agentes.
Am J Infect Control 2010;38:S41-50
Resistência microbiana e importância da higiene
ambiental
Van´t Veen et al. J. Clin. Microbiol 2005, 43(10):4961-67
Duas salas cirúrgicas relacionadas
Resistência microbiana e importância da higiene
ambiental
Van´t Veen et al. J. Clin. Microbiol 2005, 43(10):4961-67
Resistência microbiana e importância da higiene
ambiental
Van´t Veen et al. J. Clin. Microbiol 2005, 43(10):4961-67
Resolução do surtoDesinfecção das pranchas ou substituição, se desgastadas. Reforço quanto à medidas de
precauções e isolamentos.
Resistência microbiana e importância da higiene
ambientalSuperfícies com alto grau de contato com as mãos• Telefones, maçanetas, interruptores,
bancadas, campainhas, comadres, bate-macas....
• Maior risco para a disseminação de patógenos.
• Maior frequência de higienização.
Superfícies com alto grau de contato com as mãos• Telefones, maçanetas, interruptores,
bancadas, campainhas, comadres, bate-macas....
• Maior risco para a disseminação de patógenos.
• Maior frequência de higienização.
PIDAC, 2012
Superfícies de contato mínimo com as mãos• Piso, paredes e teto• Papel secundário na transmissão de
patógenos.
Superfícies de contato mínimo com as mãos• Piso, paredes e teto• Papel secundário na transmissão de
patógenos.
Resistência microbiana e importância da higiene
ambiental
Monitoramento - atenção para superfícies com alta frequência de
contato
• Checklist padronizado – subjetivo, alta demanda de tempo, identifica
necessidades de treinamento.
• Métodos de avaliação direta• Gel fluorescente – não detecta micro-organismos, avaliação em tempo
real, possibilidade de identificação dos pontos, impregnação de
superfícies.
• Swabs e placas de cultura – alto custo e demora nos resultados
• ATP – não detecta micro-organismos, avaliação em tempo real.
Precauções e isolamentos em centro cirúrgico –
experiência Hospital Alemão Oswaldo Cruz
O que monitoramos...
• BGN resistentes a carbapenêmicos• Não fermentadores (Pseudomonas
sp, Acinetobacter sp
• Enterobactérias multirresistentes• ESBL• KPC
• VRE• MRSA• Clostridium difficile
Precauções e isolamentos em centro cirúrgico –
experiência Hospital Alemão Oswaldo Cruz
Quem são e o qual a conduta frente a
pacientes suspeitos?
Na internação...
Precauções e isolamentos em centro cirúrgico –
experiência Hospital Alemão Oswaldo Cruz
Internação recente?OH
Assistência domiciliar Longa permanência
HemodiáliseUso prévio de antibióticos
Destino UTI ou existência de procedimento invasivo?
CVD, drenos, TOT, ostomia, ferida
Informar a equipe e pacienteInstalar precaução de contato
Colher swab - VRE, KPC, BGN MRSe diarreia, fezes – Clostridium difficile
Cultura de sítios relacionados (urina, secreção traqueal, etc.)Informar o SCIH
Precauções e isolamentos em centro cirúrgico –
experiência Hospital Alemão Oswaldo Cruz
Educação de pacientes e familiares e alertas sobre pacientes em isolamento
Precauções e isolamentos em centro cirúrgico –
experiência Hospital Alemão Oswaldo Cruz
Precauções e isolamentos em centro cirúrgico –
experiência Hospital Alemão Oswaldo Cruz
Plano de educação pacientes e familiares
Precauções e isolamentos em centro cirúrgico –
experiência Hospital Alemão Oswaldo Cruz
Adesivo na pasta
UTI e unidades de internação
Aviso na porta do apartamento – unidade de
internação
Adesivo no piso – UTI
Precauções e isolamentos em centro cirúrgico –
experiência Hospital Alemão Oswaldo Cruz
Prontuário eletrônico
Pasta física
Precauções e isolamentos em centro cirúrgico –
experiência Hospital Alemão Oswaldo Cruz
Unidade de internaçãoFilipeta na
entrada
Unidade de Terapia IntensivaAdesivo no piso
Centro cirúrgicoMaçaneta
Precauções e isolamentos em centro cirúrgico –
experiência Hospital Alemão Oswaldo Cruz
Carro da nutriçãoCarro da higiene
• Transporte
• Diretamente para a sala cirúrgica.
• Dois profissionais
• Identificação da sala conforme o tipo de isolamento
• Retirada dos equipamentos/materiais que não serão
utilizados
• Descartáveis – somente o necessário em sala
Precauções e isolamentos no centro cirúrgico –
medidas gerais
• Disponibilidade de insumos para as medidas indicadas
• Uso de filtros e troca de circuito ventilatório
• Recuperação em sala
• Informação à unidade de destino
• Limpeza terminal da sala – desinfecção
Precauções e isolamentos no centro cirúrgico –
medidas gerais