pacientes sistémicamente comprometidos
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MANEJO DE PACIENTES
SISTÉMICAMENTE COMPROMETIDOS
Natalia Millacura V.
Dr. Rurico Montalva
Introducción
Los trastornos de la coagulación son un grupo de afecciones en las cuales hay un problema con el proceso de coagulación sanguínea del cuerpo. Estos trastornos pueden llevar a que se presente sangrado intenso y prolongado después de una lesión. El sangrado también puede iniciarse de manera espontánea.
La hemostasia constituye el conjunto de mecanismos fisiológicos que contribuyen a detener una hemorragia y reducir al mínimo la perdida de sangre e involucra por lo menos tres mecanismos estrechamente relacionados: La vasoconstricción, la aglomeración (Adhesión y agregación) o hemostasia primaria, la activación de los factores de la coagulación o hemostasia secundaria.
Principales patologías
Enfermedad de Von Willebrand
Trombastenia de Glanzmann
Trombocitopenia
Púrpura trombocitopénica
idiopática
Trombocitopenia inducida por drogas
(heparina, ATB, AINES,
antihistamínicos, etc)
Hemofilia A
Hemofilia B
Disgrasias secundarias a
patologías hepáticas.
Etiología
La coagulación normal de la sangre involucra hasta 20
proteínas plasmáticas diferentes, conocidas como factores
de la coagulación o factores de la coagulación sanguínea.
Estos factores interactúan con otros químicos para formar una sustancia llamada fibrina que detiene el sangrado.
Se pueden presentar problemas cuando faltan ciertos
factores de la coagulación o éstos están muy bajos. Los
problemas de sangrado pueden ir desde leves hasta severos.
Algunos trastornos hemorrágicos están presentes desde el nacimiento y se transmiten de padres a hijos factores
genéticos y hereditarios. Causa adquirida (medicamentos o
patología hepática)
Pacientes con terapias anticoagulantes
Existen pacientes, que por tener patologías sistémicas como afecciones cardiacas, fibrilación auricular, enfermedades cardiacas isquemiantes, valvulopatías, portadores de prótesis valvular cardiaca, infartos al miocardio, trombosis venosas profundas, embolismos pulmonares, accidentes vasculares cerebrales están obligados a estar bajo terapia con Anticoagulantes orales: Cumarinas, dicumarol, warfarina.
Modificación de la coagulación normal, con
consecuencias en el intraoperatorio y postoperatorio.
Pacientes con terapias anticoagulantes
Fisiopatología
Alteración a nivel de :
• Vasoconstricción
local
• Formación del
coágulo primario
(agragación
plaquetaria)
• Formación del
trombo de fibrina
(coagulación)
• Fibrinolisis
Epidemiología
Se sabe que la hemofilia A afecta a 1 de
cada 5.000 nombres.
Hemofilia B afecta a 1 de cada 30.000
hombres
En Chile no hay estudios que muestren prevalencia, sin embargo se
sabe que hay 60 centros especializados donde se atienden 1.680
pacientes. 56% de estos centros se encuentran en la región
Metropolitana.
*Pacientes con patología severa, que ha consultado. Se desconoce
el número de pacientes con patología leve a moderada que no ha
consultado.
Prevención y tratamiento en trastornos
de coagulación
Patologías genéticas, no tienen manejo preventivo.
Diagnóstico precoz para evitar episodios hemorrágicos.
Tratamiento farmacológico:
Ácido ascórbico Flavonoides
Suplementos de vitamina K:
Menadiona, fitoquinona
Globulina antihemofílica
Concentrados de factor VIII:
crioprecipitados
Ácido tranexámico
Acetato de desmopresina
Concentrados de factor IX
Prevención en el sillón dental
Correcta anamnesis, conocer fármacos que consume el paciente, asociar patologías de base con TACO.
Solicitar exámenes complementarios e interconsulta con hematólogo.
Hemograma, recuento plaquetario, tiempo de hemorragia, tiempo de protrombina,, tiempo de tromboplastina parcial activada, tiempo de trombina e INR SIEMPRE. INR del día de la atención.
Antes de atender, considerar: tipo de procedimiento, INR, factores de riesgo.
Manejo odontológico
Cuidados preventivos para evitar tratamientos
invasivos
Evitar tratamientos quirúrgicos
Manejo adecuado de tejidos blandos
Uso de anestésico con vasoconstrictor, preferir
técnicas infiltrativas, intraligamentarias y
transpapilares.
Evitar AINES y aspirina
Preferir amalgama, evitar la aislación
absoluta por el sangrado a causa del
clamp.
Uso de suturas reabsorbibles
Considerar uso de esponjas de gelatina, trombina, colágeno,
oxicelulosa, ácido tranexámico.
Pronóstico
En general, pacientes con patologías de la coagulación pueden llevar una vida normal, con el debido control y la administración de la terapia farmacéutica.
Adecuado manejo en el sillón, siguiendo las indicaciones, no tendrían complicaciones.
Controles postoperatorios para monitorear la cicatrización adecuada.
Manifestaciones en la cavidad
bucal
Petequias, equimosis, vesículas hemorrágicas de localización variable, secundaria a pequeños traumatismos en la boca.
Sangrado gingival espontáneo
Hemorragia gingival espontánea y de larga duración
Hemartrosis de la ATM
Pseudotumores de la hemofilia (radiolucidez que se observa en el hueso)
Hemorragias orales prolongadas, recurrentes y/o espontáneas
Valores a considerar…
Recuento plaquetario
Normal: 150 a 400 mil por mm³
•Pacientes sanos, procedimiento habitual
> O = a 50.000
•Paciente puede ser atendido sin mayores inconvenientes. Considerar uso de hemostáticos locales.
Menos de 50.000 por mm³
•Riesgo de sangrado, derivar a médico y posponer procedimiento
INR: International Normalized
Ratio
1
•Paciente sano, sin TACO
2.5 – 3.5
•Rango terapéutico
•Profilaxis antibiótica
•Utilizar mecanismos de hemostasia adicionales >3.5
•Posponer intervención
•Derivar a hematólogo
Valores a considerar…
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