pacr endodontie

8/10/2019 PACr Endodontie

1/136


2/136

Terapia endodontic

POE= portal of exit (cale de comunicare, poart)

LEO= lesion of endodontic origin (leziune deorigine endodontic)

modificat dup J. West, J. B. Roane

Prof. Dr. H. Schilder


3/136

PREPARARE

CURATIRE OBTURARE

RESTAURARE


4/136


5/136

BOLILE PERIAPICALE

Aparatul de atasament

- cement

- os alveolar

- ligament parodontal


6/136

BOLILE APARATULUI DE

ATASAMENT

leziuni de origine endodontica

leziuni de origine parodontala

leziuni secundare traumei ocluzale

combinatii a mai multor factori etiologici


7/136

BOLILE APARATULUI DE

ATASAMENT DE ORIGINE

ENDODONTICA

relatia stransa dintre pulpa si tesutulperiodontal face ca inflamatia pulpei sa

cauzeze usor inflamatia ligamentului

parodontal, chiar inainte ca pulpa sa devinanecrotica


8/136

CAND NECROZA PULPARA

ESTE COMPLETAbacteriile si toxinele lor

agentii imunologiciprodusii de degenerare ai tesutului pulpar

necroza tisulara

POT AJUNGE IN ZONAPERIRADICULARA PRIN POE

(legatura dintre endodontiu si periodontiu)


9/136

DETERMINA REACTII

INFLAMATORII SIIMUNOLOGICE


10/136

KRONFELD, 1939considera bacteriile din CR infectat o

armata de inamici ascunsi dupa munti inalti,inaccesibili

coboara printr-o trecatoare (foramenul

apical) pentru a invada planurile de dincolode ea (tesutul moale periodontal si

tesuturile inconjuratoare)


11/136

o alta armata din zona controleazatrecerea, construind transee si fortificatii

armata de aparare e reprezentata de

celulele de aparare din zona si de alte celule

ale tesutului de granulatie

soldatii armatei din jurul trecatorii suntblocati in jurul deschiderii trecatorii (FA),

pe care inamicii incearca sa o cucereasca


12/136

aceasta este analog cu acumularea de celulealbe in jurul deschiderii foramenului apical

o lunga perioada de timp se poate sa nu se

intample nimicocazional, unii soldati ai armatei de munte

(bacterii) coboara prin trecatoare (FA) dar

in general sunt capturati si distrusi deaparatori (celulele sangelui)


13/136

intr-un anumit moment armata soldatilor

muntelui lanseaza un atac masiv si incepe

batalia

aceasta batalie dintre bacteriile ceinvadeaza si tesuturile organismului se

manifesta clinic prin

INFLAMATIE ACUTA


14/136

1. Bacteriile invadeaza planurile, ducand la

o manifestare clinica deABCES

ALVEOLAR ACUT sau chiar septicemie


15/136

2. Celulele albe sangvine pot invinge, potcoplesi bacteriile invadatoare si restul

armatei se retrage in canalul radicular,

dincolo de trecatoare, unde celulele albe numai pot avea acces


16/136

3. Bacteriile din armata invadatoare pot fieliminate fie prin extractia dintelui, fie prin

sterilizarea canalului radicular.

in acest caz, armata aparatoare nu mai enecesara, deci este retrasa.


17/136

Aceasta explica de ce tesutul de granulatieperiapical dispare dupa extractia dintelui

sau dupa terapia endodontica

corespunzatoareSi de ce, uneori, in granuloame sunt

prezente BACTERII.


18/136

Explica pozitia intangibila a bacteriilor intr-un canal netratat, ca si mecanismele de

aparare impotriva unei reactivari bruste a

unei leziuni periapicale croniceIn final, amplifica functia granulomului,

care nu este o entitate destructiva, ci un

mecanism de aparare impotriva raspandiriibacteriilor


19/136

Deci, granulomul nu trebuie privit ca loculunde bacteriile supravietuiesc sau se

reproduc, ci ca cel in care ele mor.

In conditii normale, cand un dinteasimptomatic este inchis, necontaminat

de mediul bucal, granulomul nu contine

bacterii care locuiesc in sistemul CRinfectat.


20/136

Si cea mai mica descarcare este perfectcontrolata de mecanismele de aparare ale

organismului, si anume leucocite PMN,

granulocite care neutralizeaza imediatbacteriile.

Intr-omleziune asimptomatica, neutrofilele

sunt singurele celule ale inflamatiei acuteprezente in leziune, si se gasesc doar in

imediata vecinatate a POE.


21/136

Singurele situatii clinice in care bacteriilesunt prezente in leziune este o parodontita

apicala acuta, sau daca invazia bacteriana

este mai intensa apare abcesul alveolar acut,cand leziunea devine simptomatica.

Cu toate acestea, cand puroiul se dreneaza,

leziunea devine sterila in cateva ore


22/136

Exista o corelatie intre semnele sisimptomele clinice, pe de o parte, si

prezenta bacteriilor in tesuturile periapicale,

pe de alta parte. INSA nu exista o corelatie intre marimea

leziunii radiografice si prezenta sau absenta

bacteriilor.

Aceste doua observatii au o deosebita

importanta clinica si GHIDEAZA terapia.


23/136

GRANULOMUL nu trebuie vazut ca oproblema strict chirurgicala, cu atat mai

mult cu cat eliminarea sa chirurgicala NU

ESTE NECESARA ca sa obtinemvindecarea

El reprezinta mecanismul de aparare al

organismului impotriva raspandirii infectiei,SI NU LOCUL INFECTIEI IN SINE.


24/136

- CA URMARE, RIDICAREA UNUILAMBOU PENTRU A CHIURETA

LEZIUNEA INCONJURATOARE

APEXULUI, FARA A FACE NIMIC INCANALUL RADICULAR INFECTAT

NU SERVESTE ABSOLUT NICUNUI

SCOP!!!!


25/136

Granulomul nu poate fi privit ca o strictaproblema medicala, fiindca el nu trebuie sa

fie medicat ca sa dispara.

ESTE UN NON-SENS aplicarea de pastemedicamentoase dincolo de foramen (pasta

iodoformata) pentru a medica si steriliza o

leziune care ESTE DEJA STERILA si nuare nevoie de medicatie.


26/136

PROBLEMA REALA ESTE DE ACEEA

ALTA!!!

argumentabil, este mai mult o problema

chirurgicala decat una medicala, dar avand invedere ca granulomul este locul in care bacteriile

mor, IAR CANALUL RADICULAR cel in care

bacteriile supravietuiesc, indepartarea mecanica aintregului continut infectat al CR (tot o etapa

chirurgical) va duce inevitabil la vindecarea

granulomului si la rezolutia LEO


27/136

In contrast cu tesutul pulpar, care nu areun potential de vindecare foarte mare,

tesutul periapical sau tesutul de granulatie

periradicular are UN POTENTIAL DEVINDECARE DE 100%


28/136

Toti factorii pentru vindecarea 100% aleziunii periapicale sunt prezenti:

- leziunea este intens vascularizata

- celulele ei cele mai numeroase suntfibroblastele

- fibrele ligamentului parodontal sunt

dezorganizate, dar inca prezente


29/136

RATA DE SUCCES poate fi mai mica de100%, nu datorita biologiei leziunii, ci:

- dificultatii anatomice individuale a fiecarui

caz in parte - abilitatii dentistului de a depasi aceste

provocari


30/136

Pacientul vine in cabinetul dentistului cu100% potential de vindecare

Dentistul este cel care poate face acest

procentaj mai mic de 100%

Succesul in endodontie nu este conditionat

de varsta pacientului, marimea leziunii

(mica sau mare), geografia ei (apicala sau

laterala), sau de natura histologica a LEO

sau de tipul de for a prezent in CR


31/136

Succesul sau esecul in endodontie depindede felul in care dentistul observa 3

PRINCIPII DE BAZA:

1. completa curatire-preparare 2. completa sterilizare

3. completa obturare tridimensionala a

sistemului canalului radicular


32/136

Raspunsul, fara exceptie, al oricaruiparodontiu sanatus sau care poate fi

vindecat este pozitiv la terapia endodontica,

daca canalul radiculr poate fi completcuratit, preparat, sterilizat si obturat.


33/136

Pe de alta parte, e pe deplin recunoscut ca,completa sterilizare a unui CR infectat este

foarte dificila, daca nu imposibil de atins, ca

si completa indepartare a debriurilorpulpare

Mai corect este deci utilizarea termenului

de dezinfectie, deoarece CR dupatratamentul endodontic nu e de cele mai

multe ori steril, ci doar dezinfectat


34/136

Microorganismele pot ramane izolate in

CR, posibil in mici defecte resorbtive sau intubulii dentinari infectati mai adanc de

nivelul peretelui dentinar preparat

De aceea, ele nu pot fi atinse demecanismele fagocitice de aparare a

organismului

Prezenta resturilor necrotice si exudatul cese acumuleaza pot contribui la viabilitatea

acestora


35/136

Daca sistemul CR este complet obturattridimensional, orice microorganism

remanent va fi capturat in tubulii

dentinari, intre ciment, pe de o parte, simaterialul de obturatie radiculara pe de alta,

cu nicio posibilitate de supravietuire

Astfel, bacteriile devin non-viabile pana la5 zile de la obturatia radiculara


36/136

Pentru aceasta, OR trebuie sa ajunga panala terminusul real al CR (foramenul apical),

fara a lasa nicio portiune neumpluta sau

nesigilataAceasta portiune va oferi spatiu

bacteriilor uitate si deci hrana, cauzand

esecul terapiei endodontice


37/136

CLASIFICAREA CLINICA ALEZIUNILOR PERIAPICALE

1. Parodontita apicala acuta

2. Abcesul alveolar acut

3. Parodontita apicala cronica

4. Reactivarea unei PACCa frecventa, leziunile cronice apar mult mai

des


38/136

Toate leziunile de origine endodontica(LEO), cu cateva variabile legate de

simptomatologie clinica si aspectul

radiografic, au o patogeneza similara, cedetermina dinamica dezvoltarii lor.


39/136

CONCEPTE GRESITE CARE

TREBUIE DEMONTATE

1. Geografia este fara importanta,

leziunea poate fi periapicala, dar si la nivelulunei bifurcatii, trifurcatii, deci cu alta

localizare radiculara


40/136

2. Histologia leziunii nu are importanta,atata timp cat usoara largire a ligamentului

parodontal, granulomul si chistul sunt

aspecte diferite ale aceluiasi proces


41/136

Toate au aceeasi etiologie si patogeneza, sideci toate necesita acelasi tratament

TOATE SUNT LEZIUNI DE ORIGINEENDODONTICA!!!


42/136

Odata ce pulpa adevenit necrotica, produsiidegenerarii celulare, toxinele bacteriene, si

ocazional bacteriile din CR pot trece

dincolo de FA sau de variatele foramenelaterale in tesuturile periradiculare

inconjuratoare


43/136

Incepe incet un proces inflamator in

tesuturile ce contin ligamentul periodontalLasat ca atare, se manifesta ca o usoara

largire sau ingrosare a ligamentului

parodontal, pana la granulom sau chist

Spatiul crescut al LP in aceasta arie se

datoreaza resorbtiei osului trabecular dinjur, cu fuziunea secundara a tesutului

conjunctiv al LP cu tesutul conjunctiv

intertrabecular al spatiului medular


44/136

Fibrele ligamentului parodontal, ce devindezordonate si disfunctionale, isi pierd

insertia in osul inconjurator

Cu toate acestea, insertia lor in cement, inspecial la periferia leziunii, este conservata

Astfel se dezvolta entitatea patologica

denumita granulom


45/136

Uneori, procesul inflamator implica si altecelule ale ligamentului parodontal, respectiv

resturile epiteliale Malassez

Cand sunt stimulate sa prolifereze, daunastere unei cavitati, cu formarea unui

chist radicular


46/136


47/136

- variate

- in general, sunt asimptomatice

- descoperite ocazional la un control

radiografic de rutina, suspicionat desepridatorita unei discromii a coroanei dintelui


48/136

- pacientul poate descrie istoricul uneiafectiuni acute (pulpita), unde durerea a

disparut spontan

- poate descrie un istoric de trauma

- deseori, insa, istoricul este nerelevant

- uneori, poate prezenta o FISTULA, princare pacientul raporteaza scurgeri

intermitente de puroi


49/136

asigura drenajul leziunii si previne

reacutizarea procesului cronic, fie

spontana, fie dupa interventia terapeuticaunii autori considera si acum fistula un

semn grav, ce implica incizia chirurgicala si

extractia intregului traiect fistulos, ca ocompletare la extractia dintelui


50/136

in realitate, ea este un semn bun, asociat

cu numeroase avantaje, multi autori

considera ca ea trebuie creata artificialeste extrem de utila in diagnostic

opacefierea traiectului fistulos prin

introducerea unui con de gutaperca

demonstreaza clar dintele bolnav


51/136


52/136

se poate deschide cutanat sau pe mucoasa,

de cele mai multe ori

uneori se deschide la distanta de dintelecauzal, ceea ce face diagnosticul mai dificil

chiar poate trece de linia mediana


53/136


54/136


55/136

in unele situatii, fistula poate ajunge in

spatiul ligamentului parodontal al aceluiasidinte

sau poate chiar traversa ligamentul

parodontal al dintelui sanatos adiacent

simuleaza astfel o LEZIUNE DE

ORIGINE PARODONTALAtestele de vitalitate negative ale dintelui

indicat de conul de gutaperca introdus in

fistula confirma diagnosticul corect!!


56/136

VINDECAREA in aproximativ o

saptamana de la CLEANING-SHAPING

complet al canalului radicular infectat,FARA a utiliza medicatia, confirma

DIAGNOSTICUL CORECT si

EFICACITATEA TRATAMENTULUIsugereaza un PROGNOSTIC BUN al

terapiei endodontice


57/136

este, in cele din urma, o cale continua de

drenaj a continutului supurativ al leziunii

periapicaleceea ce descurajeaza reactivarea brusca a

leziunii, fie spontana, fie ca rezultat al

terapiei endodontice


58/136

daca drenajul nu este continuu, ci doar

intermitent, este precedat de o usoara

tumefiere a zonei, ca rezultat al presiuniicrescute a puroiului inapoia orificiului

inchis

cand presiunea este suficient de mare pt arupe peretele subtire al tes. moale,

materialul supurativ iese la exterior prin

mica deschidere a orificiului fistulos


59/136

orificiul se poate vindeca si inchide, pentru

a se redeschide mai tarziu

Scurgerea de puroi nu este acompaniata dedurere, cel mult de o usoara jena inaintea

deschiderii orificiului extern


60/136

creaza un tract in tesuturilr inconjuratoare,

urmand locurile de minima rezistenta

loci minoris resistentiaeiese pe mucoasa orala sau pe piele

Nu este necomun la pacientii tineri sa

prezinte fistule la nivelul simfizei

mentoniere (II), regiunii submandibulare

(M1I) sau podeaua foselor nazale (ICS)


61/136

tratate uneori ca si cum ar fi leziuni

dermatologice independente

sunt supuse la excizii chirurgicale si biopsii

repetate

fara a cofirma ca fistula este doar extensabolii pulpare in tesuturile periradiculare

TOTAL GRESIT !


62/136

Incizia circulara a orificiului cutanat al

fistulei sau excizia intregului tract

SUNT INTERVENTII PURPROSTESTI!

Fistula necesita doar identificarea dintelui

cauzal, al carui sistem al CR trebuie doar

CURATIT SI PREPARAT


63/136

daca dintele prezinta obstacole latratamentul nechirurgical sau retratament,

daca pacientul solicita expres interventia

chirurgicalaSE POATE PROCEDA CHIRURGICAL

DAR atentia trebuie directionata spre

SIGILAREA APICALA RETROGRADA,

si NU spre eliminarea traiectului fistulos

sau a orificiului cutanat sau mucos


64/136

Acest tratament gresit pleaca de la ideeagresita ca traiectul fistulei este tapetat de

epiteliu

Grossman, Bender si Seltzer au aratat ca

traiectul este marginit de tesut de

granulatie, fara a gasi tapetarea epiteliala

INTERVENTIA CHIRURGICALA

ESTE DE ACEEA

NERECOMANDATA


65/136

chiar si daca exista, epiteliul ajunge dinmucoasa orala, sau din celulele epiteliale

din zona periapicala

NU exista corelatie intre prezenta sauabsenta epiteliului si aparenta clinica a

fistulei si cronicitatea ei


66/136

Fistulele congenitale ale gatului (laterale, al

II-lea arc branhial sau mediale-de duct

tireoglos), care sunt intr-adevar marginite

de epiteliu

Aici, se efectueaza excizia chirurgicala aintregului tract


67/136

infectii localizate ale pielii, ca piodermite,furuncule, chisturi, obstructia glandelor

sudoripare leziuni traumatice sau iatrogenice

osteomielite

neoplazia tuberculoza

actinomicoza


68/136

Histopatologic, leziunile periapicale

cronice se impart in : GRANULOM si

CHIST

In afara de a fi imposibil sa faci distinctia

intre ele doar pe baza simptomatologieiclinice si radiografice, distinctia este si fara

sens, intrucat tratamentul lor este acelasi


69/136

Grossman a aratat ca bolile periradiculare

se trateaza in acelasi fel, adicaENDODONTIC, si ele nu trebuie sa fie

diferentiate, atata timp cat sunt

recunoscute

DISTINCTIA NU POATE FI

FACUTA RADIOLOGIC, CI DOAR

HISTOLOGIC !!


70/136

Clinic si practic, dentistul trebuie sa stie ca

spectrul clinic, de la largirea spatiuluiligamentului periodontal la granulom, de la

chist la fistula, de la abces cronic la abces

alveolar acut reprezinta aspecte diferite aleACELUIASI PROCES.

TOATE SUNT LEZIUNI DE

ORIGINE ENDODONTICA!!!!


71/136

Histopatologic, se caracterizeaza prin

prezenta tesutului inflamator de granulatie,

cu capilare, fibre conjunctive, infiltrat

inflamator si in mod uzual, o capsula

periferica de fibre conjunctive


72/136

Grossman si Weine au punctat ca

denumirea de GRANULOM este eronata,

intrucat el nu este o tumora, ci un tesut de

inflamatie cronica

Granulomul contine tesut

granulomatos, adica tesut de granulatie si

celule de inflamatie cronica ce infiltreazafibrele tesutului conjunctiv, si este

raspunsul inflamator periapical la infectia

cauzata de necroza pulpara


73/136

variaza in dimensine, de la cativa mm la 1cm sau mai mult si sunt separate de osul

inconjurator printr-un plan de clivaj


74/136

- cand un dinte cu

granulom este extras,granulomul ramane

deseori atasat de

radacina si se elimina

odata cu ea- de multe ori, se

opune chiar extractiei

dintelui, chiar daca

radacina este bineluxata (elastic)


75/136

se datoreaza faptului ca granulomul este

invelit de o capsula conjunctiva care se

formeaza la nivelul ligamentuluiperiodontal, ca rezultat al coeziunii cu

tesutul moale intertabecular al osului

adiacent, in timp ce trabeculele osoase suntresorbite


76/136


77/136

la capatul osos al insertiei lor, fibrele LPdevin dezorganizate si disfunctionale, dar

ISI PASTREAZA insertia pe cementul

radicular.

de aceea, usurinta cu care se separa

chirurgical de os, in schimb pt a o indeparta

de pe suprafata radiculara inainte de

apicoectomie este necesar un chiuretaj

apical atent


78/136


79/136

a) zona de necroza si infectie

- contine produsi ce ajung din CR necrotic

sau infectat, leucocite PMN neutrofile,posibile bacterii

- corespunde zonei imediat adiacente

trecatorii lui Kronfeld

este SINGURA in care pot fi gasite bacterii


80/136

b) zona de contaminare (zona inflamatiei

exudative)

- reprezinta raspunsul imediat la elementeletoxice ce ajung din CR

- vasodilatatie, exudat fluid, infiltrat celular

la inceput cu leucocite PMN, apoi cumacrofage si limfocite


81/136

c) zona de iritatie (zona granulomatoasa)

- este o zona proliferativa, caracterizata prin

tesut de granulatie adevarat cu functiedefensiva si reparatorie

- notabila prezenta limfocitelor,

histiocitelor ce se diferentiaza in macrofagesi cuiburi epiteliale


82/136

d) zona de stimulare ( zona de incapsulare)

- caracterizata prin fibroza productiva,

- contine multe fibroblaste, ce tind sa

inconjoare intregul complex inflamator si

osteoblaste


83/136

Celulele inflamatiei cronice:

- macrofage, limfocite, plasmocite, care toate

participa la variate raspunsuri imunologice


84/136

au rol in resorbtia osoasa

- prostaglandinele

- enzimele lizozomale hidrolitice

- endotoxinele


85/136

fosfataza alcalina (FAL)

beta-glucuronidazahialuronidaza

elastaza


86/136

1. celulele inflamatorii = sursa principala

(PMN, limfocite, monocite, histiocite si

macrofage, contin aceste enzime)2. pulpa degenerata sau tesutul periradicular

distrus-aceste tesuturi contin lizozim, care

prin ruperea lui elibereaza enzimele in mediulextracelular, cauzand distructia tesutului

inconjurator


87/136

3. microorganismele, care pot determina

eliberarea de enzime din lizozomii

fagocitelor, de unde inunda tesuturile

inconjuratoareparticipare indirecta

- studii recente arata ca microorganismelecontin si enzime hidrolitice, care in aditie la

participarea indirecta, pot actiona si ca o

sursa directa


88/136

deriva din liza bacteriilor

Schein a aratat ca ele ajung din CR infectat

si ca exista o directa relatie intre cantitateade endotoxine, si atat simptomatologia

clinica, cat si marimea leziunii radiologice

rolul lor in resorbtia osoasa, posibil prinstimularea osteoclastelor


89/136

sunt complexe lipomucopolizaharidicederivate din peretele celular al bacteriilor

Gram -, in majoritate anaerobe.

se elibereaza prin liza bacteriilor, ce mor in

procesul de dezintegrare

sunt distincte de exotoxine, ce se formeazade microorganisme si sunt raspandite in

tesuturile inconjuratoare, in timp ce celula

ce le-a format ramane vie, intacta


90/136

resorbtia radiculara poate avea loc si in

dintele adiacent sanatos, care evident isi

conserva vitalitatea

Granulomul creste fara sa implice si alte

strucruri


91/136

Dezvoltarea granulomului depinde de

echilibrul dintre patogenicitatea iritantilor

din sistemul CR si apararea organismuluicresterea virulentei microorgansimelor

sau scaderea capacitatii de aparare a

organsimului transforma un procescronic in unul acut


92/136

Simptomatologia clinica:

- in general, asimptomatic

- poate fi gasit accidental, la un control

radiogarfic de rutina

Radiologic:

- leziunea e radiotransparenta - variabila ca marime si definire

- corespunde variatelor POE (apicala, laterala

sau la nivelul bifurcatiei, trifurcatiei)


93/136

Indepartarea continutului infectat al CR

Dezinfectia spatiului endodontic

Sigilarea tuturor POE


94/136

Schilder a demonstrat ca vindecarea

leziunii de origine endodontica este

histologic demonstrata la numai 4zile de la

curatirea-prepararea CR, chiar anterior

obturatiei endodontice

poate fi documentata prin formarea de

os trabecular nou la periferia leziunii


95/136

Deoarece are loc centripet, vindecarea e

observata initial la periferia leziunii, unde

exista o crestere a numarului celulelor de

reparatie

Aceasta duce la neoformarea graduala

de os trabecular, pana ce se formeaza o

noua lamina duraCu alte cuvinte restitutio ad integrum


96/136

osteoblastele (numeroase la periferia

leziunii) elaboreaza matricea osoasa, ce se

mineralizeaza gradual

daca inflamatia a cauzat resorbtie decement sau dentina, remodelarea si

repararea apexului se face prin apozitia

de cementligamentul parodontal e ultimul tesut

ce se restaureaza la arhitectura normala


97/136


98/136

resturile epiteliale Malassez sunt rezidentinormali ai LP

cand LEO se dezvolta la nivelul LP, procesul

inflamator implica inevitabil si aceste cuiburicelulare

sub influenta unui stimul iritativ, ele prolifereaza

si constituie nucleul unei formatiuni chistice

Desi ele sunt prezente in majoritatea LEO,

prezenta lor nu este insa o regula


99/136

uneori, stimularea proliferativa epiteliala

este asa intensa, incat da nastere unei

cavitati plina de lichid, marginita de un

epiteliu=chist


100/136


101/136

una din cele mai creditate teorii sugereaza

ca prin cresterea continua a epiteliului si

marirea leziunii, distanta dintre celulelecentrale si sursa lor de nutritie creste

consecutiv, celulele situate mai intern mor,

si produsii lor degenerativi atrag fluidul

prin simpla osmoza, cu consecinta cresterii

leziunii


102/136


103/136

IMPORTANT DE REALIZAT ca acesta

este un proces inflamator

DE ACEEA, odata ce stimulul este

indepartat, NU EXISTA MOTIV sa nu se

vindece, ca orice alta leziune de origine

endodontica


104/136

chistul se aseamana cu granulomul

singura diferenta fiind cavitatea plina de

lichid sau material semisolid (cristale de

colesterol) delimitata de un epiteliu liniar,multistratificat


105/136

tesutul conjunctiv ce inconjoara epiteliul

contine elementele celulare prezente in

granulom

NU ESTE surprinzator, deoarece

amandoua sunt LEO


106/136

in general este asimptomatic

cand atinge o anumita marime poate fi

prezenta fluctuenta (infundarea tablei

osoase, semnul mingii de ping-pong)

iar presiunea poate cauza pierdereadintelui bolnav sau adiacent

sau dintele poate deveni foarte mobil


107/136

netratat, chistul se extinde in dauna osului

maxilar sau mandibular

pare ca implica si apexurile dintilor vecinisi poate determina resorbtia externa a

radacinii lor

dintii isi pot pastra insa vitalitatea


108/136

de acest lucru trebuie tinut cont cand se

face procesul chirurgical de apicoectomie a

dintelui bolnav si sigilarea sa retrograda


109/136

se bazeaza pe semnele de radiotransparenta

Raspunsul negativ la testele de vitalitate

confirma natura odontogena a chistului

Unii autori consudera ca orice

radiotransparenta egala sau mai mare de 1cm

este un chist, in timp ce leziunile sub 1 cmindica un granulom


110/136

practic, NU E NEVOIE sa le distingem

Diagnosticul diferential nu se face doar pe

criteriilor radiologice

NU EXISTA corelatie intre marimearadiotransparentei si diagnosticul histologic

Chiar si histologic, ele sunt greu de

diferentiat: leziiunile mici pot contine vacuole,iar cele mari pot contine in totalitate tesut de

granulatie


111/136

SINGURUL DIAGNOSTIC

DIFERENTIAL este EXAMENUL

HISTOPATOLOGIC,INSA si aici exista numeroase forme

histologice tranzitionale

Se face c alte radiotransparente ce n a drept


112/136

Se face cu alte radiotransparente ce nu au drept

cauza necroza pulpara, si care radiografic

seamana cu un chist odontogen:

- chisturi parodontale

- chisturi ale canalului incisiv- chisturi ale ductului naso-palatin

(chist hemoragic)

- chisturi solitare (cavitati osoase liniate de

epiteliu)

- keratochist - chist globulo-maxilar


113/136

G. mentoniera

Sin maxilar,

Fose nazale

Resorbtia interna


114/136

TERAPIA ENDODONTICA, prin care

chiar si chisturile nesuspectate sau

nediagnosticate se trateaza pana la rezolutie

BHASKAR considera ca aprox. 45% din

rarefiereile osoase ale dintilor necrotici sunt

chisturi.


115/136

Dupa Ingle, rata crescuta de succes dupa

terapia endodontica, de 80-90% este

confirmarea ca chistul odontogen SE

REZOLVA DOARPRIN TERAPIE

ENDODONTICA CORESPUNZATOARE

(DESI multi chirurgi orali NU SUNT DE

ACORD)


116/136

Tratamenul de electie al chistului este deaceea nu enucleararea, ci terapia endodontica

a dintilor necrotici, urmata de controale

radiografice si clinice periodiceTratamentul chirurgical este indicat DOAR

dupa ce terapia endodontica traditionala

nechirurgicala a esuat sau se dezvolta noisimptome


117/136

Un motiv al esecului poate fiIMPOSIBILITATEA DE A USCA

PERFECT canalul radicular, cerinta esentiala

pentru obtinerea unei sigilari apicale bune

In acest caz, hidroxidul de calciu folosit ca

medicament de canal poate fi indicatCu scopul de a stimula mecanismele de

vindecare si a obtine mai usor un CR uscat


118/136

Cand se intervine chirurgical, enuclearea

chistului se indica doar daca ea NU

COMPROMITE pedunculul vascular al

apexului dintelui vecin sau alte structuri

anatomice importante ca:

- peretele sinusului maxilar

- fosele nazale

- nervul mandibular

- nervul alveolar inferior


119/136

Daca exista cel mai mic dubiu, este preferabil

sa se excizeze doar un mic lambou alperetelui chistic, care va permite accesul

chirurgical adecvat la apexul dintelui implicat.

Restul leziunii poate fi lasat pe loc, faraingrijorare


120/136

Vindecarea dupa tratamentul nechirurgical se

datoreaza dezintegrarii spontane a pereteluiepitelial, care apare ca urmare a indepartarii

substantelor iritante din canalul radicular,

substante ce la origine au stimulat formareachistului.


121/136

Vindecarea este favorizata de reducerea

presiunii interne, obtinuta prin drenajullichidului din chist, si de inflamatia acuta sau

hemoragia obtinuta prin instrumentarea

dincolo de apex, chiar involuntar.


122/136

Teoria cea mai moderna si plauzibila a

vindecarii chistului ii apartine lui

TORABINEJAD

El sugereaza ca odata stimulul iritativ

indepartat, sistemul imun al organismului

distruge gradual si indeparteaza celuleleepiteliale ce intre timp au proliferat si au

devenit tesut strain


123/136

Abcesul Phoenix este o reactie acutainflamatorie ce apare intr-o leziune

preexistenta, fie granulomatoasa, fie chistica

Simptomatologia este de abces alveolar acut

Diagnosticul diferential se pune pe seama

radiotransparentei clare ce acompaniazasimptomatologia, ce inseamna o leziune

periapicala cronica


124/136


125/136

O leziune cronica se poate exacerbadintr-o data fie spontan, fie ca urmare a

procedurilor endodontice.

In acest ultim caz, esecul raspunsului de

aparare al organismului impotriva

bacteriilor din CR perturba un echilibru

care a existat ani de zile, provocand o

exacerbare.


126/136

Abcesul spontan se dezvolta, in acestcaz, imediat dupa initierea terapiei

endodontice intr-un dinte cu o LEO

veche, ce dateaza de ani de zile, fara capacientul sa stie chiar de ea, si pe care

medicul a incercat cu insistenta sa il

convinga sa se trateze.


127/136

Acutizarea in acest caz determinapacientul sa spuna:

Uite ce am patit cu un dinte care nu mi-a

dat probleme ani de zile! Am avut

dreptate ca nu am vrut sa il tratez!


128/136


129/136

- Schein considera ca si endotoxinele bacteriene

pot avea un rol in aparitia brusca a

reacutizarilor- Preparatele pe baza de fenol (MPCP),

utilizate in terapia endodontica ca

medicamente de canal, se bazeaza pe propr.fenolului de a extrage endotoxinele din

bacterii


130/136

- Daca curatirea nu e completa si in canal a

ramas ceva material necrotic, medicatia

determina bacterioliza-Aceasta duce la eliberarea brusca de

endotoxine din peretele bacterian, cauzand

exacerbarea simptomelor acute.


131/136

- Schein considera ca si endotoxinele bacteriene

pot avea un rol in aparitia brusca a

reacutizarilor- Preparatele pe baza de fenol (MPCP),

utilizate in terapia endodontica ca

medicamente de canal, se bazeaza pe propr.fenolului de a extrage endotoxinele din

bacterii


132/136

- NU APARE NICIODATA INTR-UN

DINTE CU FISTULA

- Fistula asigura drenajul spontan al puroiului,ca altfel ar provoca exacerbarea

- De aceea, pacientul cu fistula nu

experimenteaza dureri


133/136

- Fistula poate fi considerata binevenita,

fiindca niciodata nu face de ras dentistul

in fata pacientului


134/136

-ACELASI CA AL ABCESULUI

ALVEOLAR ACUT

- DRENAJ TRANSDENTAR IN URGENTA- CLEANING- SHAPING COMPLET atunci

cand e timp


135/136


136/136

pacr endodontie

Documents