MODUL

BAB IPENDAHULUAN

Pembuluh darah arteri adalah jenis pembuluh darah berotot yang berfungsi membawa darah dari jantung ke seluruh tubuh. Arteri membawa darah dari jantung dan disebarkan ke berbagai jaringan tubuh melalui cabang-cabangnya. Arteri yang terkecil, diameternya kurang dari 0,1 mm, dinamakan arteriol. Arteri sangat berperan penting dalam sistem sirkulasi yang berfungsi untuk mempertahankan hidup. Fungsi utamanya adalah menghantarkan oksigen dan nutrisi ke semua sel.Penyaki arteri perifer atau yang selanjutnya disebut Peripheral Arterial Disease (PAD) ini telah menjadi permasalahan besar baik secara pribadi, secara ekonomi maupun sosial di negara-negara Amerika, Eropa, Amerika Selatan, Asia dan kini telah menjadi permasalahan utama di dunia. Manifestasi klinisnya dapat bervariasi, dari menyebabkan kesakitan yang akut maupun kronik, dapat menurunkan kualitas hidup dan kapasitas fungsional, dapat menyebabkan amputasi anggota tubuh dan meningkatkan risiko kematian (Hirsch et al, 2006).BAB IIISI

IDEFINISIPenyakit arteri perifer (PAP) adalah gangguan vaskular yang disebabkan oleh proses aterosklerosis atau tromboemboli, yang mengganggu struktur maupun fungsi aorta dan cabang viseralnya serta arteri yang memperdarahi ekstrimitas bawah. (Thendria et al, 2014)Penyaki arteri perifer meliputi semua sindrom penyakit pada arteri-arteri selain koroner, yang disebabkan kelainan struktural maupun fungsi pada arteri yang memperdarahi otak, organ-organ dalam (viseral) maupun pada batang tubuh. (Hirsch et al, 2005) Dalam konteks definisi, selain PAD, selama ini banyak digunakan istilah Peripheral Artery Occlussive Disease (PAOD) dan Peripheral Vascular Disease (PVD). PAD lebih mencakup berbagai kelainan yang ditandai dengan adanya stenosis atau oklusi yang progresif atau dilatasi aneurisma dari aorta dan cabang-cabang non-koroner, termasuk karotis, ekstremitas atas, viseral dan ekstremitas bawah. (Hirsch et al, 2005 )II EPIDEMIOLOGI

Prevalensi PAD bervariasi tergantung dengan populasi dimana studi dilakukan dan metode diagnosis yang digunakan. Dalam penelitian berskala besar di Amerika Serikat, Eropa dan Timur Tengah, prevalensi PAD adalah 4,629 %. PAD muncul pada sekitar 3% dari orang berusia dibawah 65 tahun, dan meningkat mencapai 20% pada orang berusia 75 tahun keatas. Gejala klinis yang ditimbulkan dapat bermacam-macam. Secara keseluruhan, prevalensi klaudikasio berada disekitar 14,5 % pada populasi, meningkat seiring bertambahnya usia dan lebih banyak pada laki-laki dibandingkan wanita(Creager et al, 2005).III ETIOLOGIPenyebab PAD adalah adanya sumbatan pada pembuluh darah arteri. Aterosklerosis merupakan penyebab tersering terjadinya sumbatan ini. Merokok, diabetes mellitus, hipertensi, dyslipidemia dan hiperhomisisteinemia merupakan faktor resiko yang memperberat terjadinya PAD.(Creager et al,2005 dan CDC, 2013 dan Fleminng,2008)Faktor resikoPerkiraan resiko relatif

Merokok2.0-5.0

Diabetes mellitus3.0-4.0

Hipertensi1.1-2.2

Hiperkolesterolimia 1.2-2.2

Fibrinogen1.35

C-reactive protein2.1

hiperhomosisteinemia2.0-3.2

Merokok menjadi salah satu factor resiko terjadinya PAD. Menghirup asap rokok akan menyebabkan terjadinya penyerapan nikotin yang dibarengi pelepasan adrenalin dan noradrenalin yang memicu vasokonstriksi pembuluh darah sehingga lebih mudah terjadinya sumbatan. Karbonmonoksida pada asap rokok akan berikatan dengan hemoglobin, menyebabkan oksigen sulit ke jaringan, darah menjadi kental dan mempermudah terjadinya sumbatan. Zat yang terkandung dalam tembakau juga akan merusak sel endotel pembuluh darah dan mempermudah terjadinya penumpukan lemak disana (ASH,2014).

Pasien dengan diabetes mellitus mengalami penurunan produksi nitric oxide (NO), yaitu suatu molekul yang menyebabkan dilatasi pembuluh darah. Selain itu NO juga berfungsi untuk melindungi pembuluh darah dari cidera endogen. Hal ini yang menyebabkan mudah terjadinya aterosklerosis pada pasien diabetes mellitus (Creager,2003)

Hipertensi akan memperberat aterosklerosis. Tekanan darah yang tinggi akan merusak sel endotel pembuluh darah dan selain itu pada hipertensi akan terjadi penyempitan lumen pembuluh darah sehingga lebih mudah terjadinya plak aterosklerosis (Life Extension,2015).

Hiperkolesterolimia akan menstimulasi protein kinase C dan berakibat pada produksi NO di pembuluh darah. Produksi NO yang menurun menjadi penyebab terjadinya aterosklerosis (Creager,2003).C- reactive protein (CRP) adalah pritein yang diproduksi di hepar terutama saat terjadi inflamasi di dalam tubuh. Mekanisme inflamasi memegang peranan penting dalam terjadinya aterosklerosis, CRP terlibat dalam setiap tahap dengan mempengaruhi proses langsung seperti aktivasi komplemen, apoptosis, aktivasi sel pembuluh darah, rekrutmen monosit, akumulasi lipid dan thrombosis (Paffen,2006)Fibrinogen membantu proses pembekuan darah dengan berubah menjadi fibrin dan menjadi salah satu matrix penyusun bekuan darah. Selain itu juga fibrinogen membantu platelet untuk menempel pada sel endotel. Peningkatan kadar homosistein dapat merusak sel endotel dan memegang peranan dalam pathogenesis terjadinya aterosklerosis (Life Extension,2015).. Menurut Hirsch dkk individu beresiko untuk PAD ekstremitas bawah adalah1. Umur kurang dari 50 tahun dengan diabetes dan satu faktor risiko atherosklerosis lainnya (merokok, dislipidemia, hipertensi, hiperhomosisteinemia)

2. Umur antara 50 69 tahun dengan riwayat merokok atau diabetes

3. Umur 70 keatas

4. Keluhan di kaki saat beraktivitas (curiga kearah klaudikasio) atau nyeri iskemi saat istirahat

5. Nadi ekstremitas bawah yang abnormal

6. Diketahui mempunyai ateroskerosis koroner, karotis atau renalis

Dikutip dari Hirsch dkk. IV PATOFISIOLOGI Mekanisme terjadinya aterosklerosis sama seperti yang terjadi pada arteri koronaria. Lesi segmental yang menyebabkan stenosis atau oklusi biasanya terjadi pada pembuluh darah berukuran besar atau sedang. Pada lesi tersebut terjadi plak aterosklerotik dengan penumpukan kalsium, penipisan tunika media, destruksi otot dan serat elastis, fragmentasi lamina elastika interna, dan dapat terjadi thrombus yang terdiri dari trombosit dan fibrin. Lokasi yang terkena terutama pada aorta abdominal dan arteri iliaka (30% dari pasien yang simtomatik), arteri femoralis dan popliteal (80-90%), termasuk arteri tibialis dan peroneal (40-50%). Proses aterosklerosis lebih sering terjadi pada percabangan arteri, tempat yang turbulensinya meningkat, kerusakan tunika intima. Pembuluh darah distal lebih sering terjadi pada pasien usia lanjut dan diabetes mellitus. (Antono dan Ismail, 2009)

Konsep patofisiologi dari PAD adalah adanya keseimbangan antara ketersediaan nutrien di sirkulasi ke otot skelet dan oksigen, dengan kebutuhan nutrisi. Terdapat beberapa patofisiologi yang berperan terhadap terjadinya PAD ini, tetapi secara umum proses aterosklerosis masih menjadi penyebab yang paling sering. Apabila disebabkan oleh proses aterosklerosis, maka akan terjadi pula kejadian yang sama di jantung dan otak sehingga ada peningkatan risiko untuk terkena kejadian serebrovaskular, infark miokard dan kematian.(Hirsch et al,2005)Klaudikasio intermiten terjadi ketika kebutuhan oksigen dari otot skelet ini pada saat aktivitas melebihi ketersediaan oksigen dalam darah yang menyebabkan teraktivasinya reseptor sensoris lokal oleh akumulasi dari laktat atau metabolit lainnya. (Creager et al,2005) Pasien dengan iskemi tungkai kritis biasanya memiliki lesi oklusi multipel yang sering mengenai arteri tungkai proksimal dan di distal, sehingga walaupun dalam keadaan istirahat, ketersediaan darah akan berkurang dan tidak bisa memenuhi kebutuhan nutrisi tubuh. (Creager et al,2005)V DIAGNOSISLangkah-langkah dalam mendiagnosis PAD dapat terlihat sesuai gambar.

Langkah-langkah mendiagnosis PADDikutip dari Hirsch dkk

Diagnosis dan terapi PAD asimtomatik dan nyeri kaki atipikalDikutip dari Hirsch dkkV.1 KLAUDIKASIOKlaudikasio didefinisikan sebagai kelemahan, ketidaknyamanan atau nyeri yang terjadi pada sekumpulan otot tungkai yang spesifik saat iskemi yang dipicu oleh aktivitas. Individu dengan klaudikasio mempunyai aliran darah yang cukup saat istirahat sehingga tidak akan ada keluhan. Dalam keadaan olahraga, akan terjadi peningkatan kebutuhan otot lokal untuk mendukung metabolik, sehingga pada individu dengan PAD di ekstremitas bawah, kebutuhan ini tidak akan tercapai sehingga akan timbul keluhan kelelahan otot dan nyeri.(Hirsch et al, 2005) Iskemi di tungkai bawah ini biasanya dikarenakan aterosklerosis, walaupun bisa juga karena sebab lain yaitu emboli, arteritis radiasi, buergers disease (tromboangitis obliterans), koarktasio, popliteal entrapment, penyakit kistik adventisia, FMD, dan trauma. Rasa nyeri yang berkurang dengan istirahat ini sering disebut sebagai klaudikasio intermiten yang sebenarnya cukup disebut klaudikasio saja. (Hirsch et al,2005) Lokasi dari stenosis arteri berhubungan dengan keluhan di kaki yang spesifik. Oklusi di arteri iliaka dapat mencetuskan nyeri di paha, pinggul dan pantat serta betis. Oklusi di arteri femoralis dan poplitea dapat menyebabkan nyeri betis dan nyeri di kaki dan baal (walau lebih jarang). Patofisiologi klaudikasio sangat kompleks, bukan hanya sekedar gangguan di aliran darah, tetapi lebih luas lagi meliputi gangguan di otot skelet (karena metabolik), neurologis, efek inflamasi. Iskemia tungkai kritis dapat menyebabkan nyeri saat istirahat, ulserasi dan gangren. Beratnya gejala iskemi dapat diklasifikasikan berdasarkan tabel berikut:Klasifikasi PAD: Tingkatan Fontaines dan kategori Rutherford (Norgren et al, 2007)FontaineRutherford

StageKlinisGradeKategoriKlinis

Iasimtomatik00asimtomatik

IIaKlaudikasio ringanI1Klaudikasio ringan

IIbKlaudikasio sedang-beratI2Klaudikasio sedang

IIINyeri iskemik saat istirahatI3Klaudikasio berat

IVUlserasi/gangrenII4Nyeri iskemik saat istirahat

III5Kehilangan jaringan minor

IV6Ulserasi / gangren

Sedangkan algoritma manajemen dari klaudikasio sesuai berikut :

Diagnosis klaudikasio dan terapi risiko sistemikDikutip dari Hirsch dkkSedangkan penanganannya adalah sesuai gambar berikut :

Penanganan klaudikasioDikutip dari Hirsch dkkV.2 ISKEMI TUNGKAI KRITISIskemi tungkai kritis didefinisikan sebagai nyeri batang tubuh yang terjadi saat istirahat yang disebabkan oleh terganggunya aliran darah ke ekstremitas yang terkena tersebut. Terminologi dari iskemi tungkai kritis ini harus digunakan untuk semua pasien dengan nyeri iskemi kronik saat istirahat, ulkus, atau gangren yang dikarenakan penyakit oklusif yang sudah terbukti. Tidak seperti individu dengan klaudikasio, pasien dengan iskemi tungkai kritis ini sudah mempunyai aliran yang inadekuat saat istirahat, untuk menjaga viabilitas di jaringan distal.(Hirsch et al,2005) Pada umumnya para ahli vaskular berpendapat, pada pasien yang tidak diobati, akan berlanjut ke tahap amputasi tungkai dalam 6 bulan. Iskemi tungkai kritis ini biasanya disebabkan penyakit aterosklerotik obstruktif, akan tetapi dapat disebabkan pula oleh penyakit ateroemboli atau tromboemboli, vaskulitis, trombosis in situ terkait status hiperkoagubilitas, tromboangitis obliterans, penyakit kista adventisia, perangkap poplitea atau trauma.(Hirsch et al,2005)Diagnosis banding dari ulkus di kaki

AsalPenyebabLokasiNyeriPenampakan

Arteri utamaAterosklerosis, PAD ekstr bawah, Buergers disease, oklusi arteri akutJari, kakiBeratIrreguler, dasar: merah muda

VenaPenyakit venaMalleolarRinganIrreguler, dasar: merah muda

Infark kulitPeny sistemik, emboli, hipertensi1/3 bawah tungkai bawahBeratMengecil post infark, sering multipel

NeurotropikNeuropatiAlas kakiTida adaSering dalam, terinfeksi

Dikutip dari Hirsch dkk. Pemeriksaan fisik kaki dan diagnosis banding neuropati dan ulkus neuroiskemikUlkus neuropatiUlkus neuroiskemi

Tidak nyeriNyeri

Nadi normalNadi tidak teraba

Penampakan punched-out tipikalBatas ireguler

Ada kalusJarang / tidak ada kalus

Hilang sensasi, refleks dan vibrasiKeluhan sensorik bervariasi

Peningkatan aliran darah (shunting arteriovena)Penurunan aliran darah

Vena dilatasiVena kolaps

Kaki hangat dan keringKaki dingin

Deformitas tulangTidak ada deformitas tulang

Penampakan kemerahanSianosis, pucat

Dikutip dari Dormandy dkk. Faktor-faktor yang dapat berkonstribusi terhadap eksaserbasi dari iskemi tungkai kritis adalah sindrom yang telah diketahui dapat menurunkan aliran darah ke mikrovaskular seperti diabetes, status curah jantung rendah berat, dan jarang, penyakit vasospastik. Kondisi lain yang menyebabkan peningkatan kebutuhan yang dapat mencetuskan ekasaserbasi adalah infeksi, kerusakan kulit atau trauma.(Hirsch et al,2005)

Diagnosis dan Penanganan Iskemi Tungkai KritisDikutip dari Hirsch dkkVI DIAGNOSTIKPasien dengan kelainan vaskular dapat dinilai secara lebih akurat dengan teknik diagnosis noninvasif yaitu dengan ankle-toe brachial indices (index), pengukuran tekanan segmental, perekaman volume nadi, Duplex ultrasound imaging, Doppler waveform analysis dan test olahraga (exercise test). Bila diperlukan dapat dilakukan pemeriksaan MRA (Magnetic Resonance Angiography) dan CTA (Computed Tomography Angiography) dan teknik yang lebih invasif (Hirsch,2006 dan Tendera, 2011). 1. Ankle-Brachial Index (ABI) ABI diukur dengan cara mengukur tekanan darah sistolik baik dari kedua arteri brakialis dan dari arteri tibialis posterior dan dorsalis pedis setelah pasien beristirahat pada posisi terlentang selama 10 menit (Hirsch,2005). Pada orang normal, hanya boleh ada perbedaan minimal (dibawah 12 mmHg) diantara kedua lengan dalam pemeriksaan rutin. Refleksi gelombang nadi pada individu sehat menyebabkan tekanan di pergelangan kaki 10-15 mmHg lebih tinggi dibandingkan tekanan sistolik arterial di brakialis, sehinggan angka normal indeks rasio tekanan darah sistolik lebih besar dari 1,0. (Hirsch,2005 dan donnel,2010).2. Pengukuran tekanan segmental

Tekanan arteri dapat diukur juga dengan plethysmography cuff yang ditempatkan di beberapa titik di sepanjang tungkai. Perbedaan tekanan gradien sebesar 19% sudah cukup menunjukkan adanya stenosis fokal yang penting (Hirsch,2005 dan Donnel,2010).

3. Treadmill-Exercise testing

Biasanya tes dimulai dengan tingkat kemiringan 12% dengan kecepatan 1,5-2 mil/jam. Tes treadmill ini dapat menyediakan data apakah stenosis yang terjadi berkontribusi pada keluhan pasien terhadap nyeri kaki saat aktivitas (Creager et al,2005 dan Fleming, 2008). 4. Rekaman volume nadi (Pulse Volume Recording) Rekaman volume nadi ini merekam ilustrasi perubahan volume dalam grafik pada suatu segmen dari batang tubuh, yang terjadi di setiap denyutan. (Creager et al,2005 dan NICE, 2012). 5. Duplex Ultrasound ImagingPencitraan dengan Duplex ultrasound ini adalah metoda non-invasif untuk menilai baik karakteristik anatomis dari arteri perifer dan juga fungsi akibat stenosis arteri (Creager et al,2005 dan Thendria, 2014).Pada arteri yang mengalami stenosis, kecepatan aliran darah akan meningkat pada lumen yang menyempit dan ditandai dengan corakan warna yang berbeda. (Creager et al,2005 dan NICE, 2012).6. Magnetic Resonance Angiography (MRA) MRA dapat secara non-invasif memvisualisasikan aorta dan arteri perifer. Saat ini MRA adalah modalitas terbaik untuk mengevaluasi pasien yang simtomatik untuk pembuatan keputusan untuk dilaukan tindakan endovaskular dan intervensi bedah atau pada pasien penyakit ginjal, alergi dan komplikasi lain selama angiografi konvensional (Creager et al,2005 dan Ghidei, 2012).

7. Computed Tomographic Angiography (CTA)CTA menggunakan kontras yang disuntikkan secara intra vena. CTA lebih baik dari MRA, dikarenakan dapat digunakan pada pasien dengan stent, mental clips, pacu jantung, sedangkan kerugiannya terdapat efek merugikan dari zat kontras dan radiasi (Creager et al,2005).VII TERAPITujuan dari pengobatan PAD termasuk menurunkan morbiditas dan mortalitas, memperbaiki kualitas hidup, menurunkan gejala klaudikasio, menghilangkan rasa nyeri, dan menjaga viabilitas tungkai. Klaudikasio dapat membaik dengan farmakoterapi. Manajemen yang optimal dari iskemi tungkai kritisbiasnaya mencakup intervensi endovaskular atau rekonstruksi bedah untuk memperbaiki aliran darah dan menjaga viabilitas tungkai. Revaskularisasi juga diindikasikan pada beberapa pasien dengan gejala yang mengganggu yang tetap ada walau dengan terapi olahraga dan farmakoterapi (Creager et al,2005).A. Modifikasi faktor risiko

1. Berhenti Merokok

2. Terapi Diabetes

3. Kontrol Tekanan darah4. Terapi antiplatelet5. FarmakoterapiB. Exercise rehabilitation

Supervised exercise rehabilitation dapat memperbaiki gejala klaudikasio pada pasien dengan PAD. Hasil meta analisis menujukkan exercise rehabilitation ini meningkatkan kemampuan berjalan sebanyak 180%. (Creager et al,2005).C. Percutaneus Transluminal Angioplasty and Stents

Intervensi dengan kateter perifer diindikasikan untuk pasien klaudikasio yang masih simptomatik walau dengan exercise rehabilization atau dengan farmakoterapi. Intervensi endovaskular ini juga diindikasikan untuk pasien dengan iskemi tungkai kritis yang secara anatomi memungkinkan. pada tahap ini akan dilakukan pemasukan balon pada daerah yang terjadi penyempitan dan dilakukan pemompaan untuk melebarkan pembuluh darah, jika diperlukan pemasangan stent juga dapat dilakukan (Creager et al,2005).D. Peripheral Arterial Surgery

Revaskularisasi secara bedah diindikasikan untuk meningkatkan kualitas hidup pasien dengan klaudikasio yang mengganggu walau dengan terapi medikal yang maksimal dan untuk menghilangkan nyeri saat istirahat dan menjaga viabilitas tungkai pada pasien dengan iskemi tungkai kritis yang tidak memungkinkan dilakukan intervensi perkutan. Tindakan yang dilakukan adalah membentuk jalur baru pembuluh darah, pembuluh darah vena diambil dan digunakan untuk membentuk jalur yang baru (Hirsch, 2006).VII PENYAKIT VASKULAR LAINNYA

1. Thromboangitis Obliterans (TAO)Tromboangitis obliterans adalah vaskulitis segmental yang mengenai arteri distal, vena dan saraf dari ekstremitas atas dan bawah. Biasanya tipikal terjadi pada orang usia muda yang merokok. Pasien dapat mengeluhkan klaudikasio dari tangan, lengan atas, dan kaki. Kebanyakan pasien akan datang dengan nyeri di saat istirahat dan ulserasi di jari kaki (Creager et al,2005).

Diagnosis akhirnya didasarkan dari usia yang dibawah 45 tahun, riwayat merokok, dari pemeriksaan fisik menunjukkan iskemia tungkai distal, sudah dieksklusikannya penyakit lain dan bila memungkinkan adanya hasil angiografi yang tipikal. Terapi utama adalah penyetopan merokok (Creager et al,2005).2. AteroembolismAteroembolism menunjukkan adanya oklusi arteri sebagai akibat dari lepasnya emboli dari ateromatus debris, termasuk fibrin, platelet dan kristal kolestrol. Ateroemboli ini biasanya menyumbat arteriol dari ekstremitas, otak, mata, ginjal atau mesenterika. Prevalensi ateroemboli ini tidak jelas diketahui, tetapi paling sering terkena adalah laki-laki berusia lebih dari 60 tahun dengan adanya bukti aterosklerosis. Gejala klinis yang paling utama adalah ujung jari yang sianotik disertai nyeri, yang disebut blue-toe syndrome. Tidak ada terapi definitif khusus untuk ateroemboli, analgesik sebaiknya diberikan untuk mengatasi nyeri. Perawatan kaki dilakukan seperti terapi iskemia tungkai akut. Area yang nekrotik dapat diamputasi (Creager et al,2005).3. Takayasu Arteritis

Adalah suatu vaskulitis yang mengenai pembuluh darah besar yang idiopatik, mengenai dewasa muda, biasanya mengenai aorta dan cabang-cabangnya. Wanita terkena 10 kali lebih banyak dibandingkan pria, dengan median onset pada umur 25 tahun. Klaudikasio (lebih dari 60%nya di ekstremitas atas, dan hanya 30%-nya di bawah) menjadi gejala yang paling sering dikeluhkan (pada 80% pasien). Pemeriksaan fisik yang paling sering dikeluhkan lainnya adalah adanya tekanan darah dan pulsasi nadi yang asimetris (pada 60-80% kasus) (Creager et al,2005). 4. Giant Cell Arteritis (GCA)GCA biasanya mengenai arteri berukuran sedang dan besar pada usia lebih tua dari 50 tahun (rata-rata 74 tahun). Penyebabnya tidak diketahui, lesi infmasi dimulai dari tunika adventitia. Sel-sel dendritik berpartisipasi pada proses ini dengan menunjukkan kepada limfosit, antigen yang tersangka bisa mencetuskan GCA (Creager et al,2005). Gejala klinik yang paling sering adalah nyeri kepala bisa tipikal dan bisa hebat, baru pertama kali terjadi, disertai nyeri arteri temporalis, kehilangan visual akut, polimialgia rematik dan nyeri di otot mengunyah (Creager et al,2005). Penanganan biasanya dengan kortikosteroid, yaitu Prednisone (rata-rata 0,7-1 mg/kg/hari) yang akan menurunkan gejala dalam 1 hingga 2 hari, dan sering menghilangkan gejala dalam 1 minggu (Creager et al,2005).BAB III

SIMPULAN

Pentingnya arteri dalam sistem sirkulasi berperan dalam menghantarkan oksigen dan nutrisi ke semua sel serta menjaga jaringan tubuh dalam kondisi yang optimal. Diperlukannya diagnosa yang tepat dari setiap penyakit-penyakit tersebut, dapat mengarahkan penatalaksanaan yang tepat sehingga dapat mengurangi morbiditas penyakit serta penatalaksanaan yang berkelanjutan sangat diperlukan untuk mencegah timbulnya komplikasi yang buruk dari setiap penyakit.

Individu berisiko PAD ekstremitas bawah

Riwayat gangguan berjalan dan/atau gejala iskemik di ekstremitas ?

Ketidaknyamanan kaki saat beraktivitas

Ketidaknyamanan kaki saat istirahat

Luka yang tidak sembuh2, gangren

Nyeri di kaki yang mendadak atau tanda-tanda iskemia tungkai akut.

Keluhan klaudikasio klasik : kelemahan dengan aktivitas, ketidaknyamanan, nyeri ekstremitas yang berkurang dengan istirahat

Tidak ada nyeri kaki

nyeri kaki

atipikal

Nyeri kaki iskemik saat istirahat, luka yang tidak sembuh2 dan gangren

Pengukuran ABI saat istirahat

Diagnosis dan terapi Iskemi tungkai akut

Diagnosis dan terapi Kaludikasio

Diagnosis dan terapi PAD asimtomatik dan nyeri kaki atipikal

Diagnosis dan terapi PAD asimtomatik dan nyeri kaki atipikal

Diagnosis dan terapi Iskemi tungkai kritis

Pengukuran ABI saat istirahat

ABI 1,30 (abnormal)

Pengukuran ABI setelah exercise test

Rekam volum nadi, toe-brachial index (Duplex USG)

Penurunan ABI post-exercise

Normal :

Tidak ada PAD

Hasil abnormal

Hasil Normal : Tidak ada PAD

Evaluasi penyebab lain keluhan di kaki

Konfirmasi diagnosis PAD

Normalisasi faktor risiko :

Hentikan merokok sesegera mungkin

Atasi hipertensi sesuai JNC 7

Atasi dislipidemia sesuai NCEP ATP III

Terapi DM target HbA1c < 7%

Reduksi risiko (farmakologis) :

Antiplatelet, ACE inhibitor (IIbC)

Individu berisiko PAD ekstremitas bawah asimptomatik atau nyeri kaki atipikal. Pertimbangkan penggunaan Walking Impairment Questionnaire

Keluhan klaudikasio klasik :

Kelemahan otot, kram, nyeri berhubungan dengan olahraga, hilang dengan istirahat

Dokumentasi riwayat gangguan berjalan (bebas nyeri dan jarak total berjalan) dan keterbatasan gaya hidup spesifik

Pemeriksaan nadi

Execise ABI (TBI, tekanan segmental, Duppleks Ultrasound)

ABI > 0,9

ABI

Hasil normal

Hasil abnormal

Tegakkan diagnosis PAD

Tidak ada PAD, atau pertimbangkan adanya arterial entrapment syndrome

Normalisasi faktor risiko :

Hentikan merokok sesegera mungkin

Atasi hipertensi sesuai JNC 7

Atasi dislipidemia sesuai NCEP ATP III

Terapi DM target HbA1c < 7%

Reduksi risiko (farmakologis) :

Antiplatelet, ACE inhibitor (IIbC)

Penanganan klaudikasio

Terdiagnosis PAD

Keluhan (+) keterbatasan gaya hidup ( ada bukti aliran terhambat

Keluhan (+) keterbatasan gaya hidup

Tidak ada disabilitas fungsional

Program supervised exercise

Farmakologi terapi : Cilostazon (Pentoxyfilline)

Tidak diperlukan terapi untuk klaudikasio

Check-up rutin 1x/tahun untuk memantau adanya gejala iskemik di kaki,koroner dan serebrovaskular

Pemeriksaan diagnostik non-invasif lebih jauh (angiografik)

Percobaan 3 bulan

Percobaan 3 bulan

Test preprogram dan postprogram exercise testing untuk efikasi

Terapi endovaskular atau bypass (bedah)

Disabilitas yang signifikan :

Walaupun sudah dengan terapi medikal dan/atau terapi endovaskular, dengan adanya PAD aliran outflow, dengan anatomi memungkinkan dan rasio benefit/risk

Ada perbaikan klinis :

Follow up min 1x/ tahun

Evaluasi endovaskular tambahan atau revaskularisasi bedah

Gejala kronik : nyeri iskemi saat istirahat, gangren, luka tidak sembuh2. ( etiologi iskemik harus jelas. : dengan pemeriksaan dan studi vaskular. Implikasi : ancaman kehilangan tungkai

Anamnesis dan pemeriksaan fisis :

Dokumentasikan nadi ekstremitas bawah

Dokumentasikan adanya infeksi / ulser

Nilai faktor-faktor yang berkontribusi terhadap iskemi tungkai : diabetes, neuropati, gagal ginjal kronik, infeksi

ABI, TBI atau Duplex US

PAD ekstremitas bawah berat:

ABI < 0,4: gelombang PVR rata; hilangnya aliran di kaki (pedal)

Antibiotik sistemik bila ada ulserasi kulit dan infeksi tungkai

Konsultasikan ke ahli vaskular :

Strategi diagnostik

Membuat rencana intervensi terapeutik

Oklusi tidak ada / minimal

Pasien merupakan kandidat revaskularisasi

Pertimbangkan atheroembolism, tromboembolism atau phlegmasia cerulea dolens

Definisikan anatomi arteri tungkai

Nilai beratnya iskemi secara klinis dan objektif

Pasien bukan kandidat revaskularisasi

Evaluasi sumber (EKG, Holter monitoring, TEE, US abdomen, MRA, CTA, duplex vena)

Pencitraan arteri yang terkait

(noninvasif dan angiografik)

Terapi medikal / amputasi bila memungkinkan

Revaskularisasi tidak memungkinkan : terapi medikal, amputasi

Memungkinkan revaskularisasi (lihat teks penanganan)

Ongoing vascular surveilance

Written instructions for self-surveilance

Tekanan sistolik lengan kiri

Tekanan sistolik lengan kanan

ABI kanan : Tekanan tertinggi di pergelangan kaki kanan

Tekanan tertinggi di lengan kiri

ABI kiri : Tekanan tertinggi di pergelangan kaki kiri

Tekanan tertinggi di lengan kiri

Interpretasi ABI :

> 1,30 Tidak dapat terkompresi

1,00 1,29 Normal

0,91 0,99 Borderline (ekuivokal)

0,41 0,90 PAD ringan-sedang

0,00 0,40 PAD berat

Tekanan sistolik pergelangan kanan

Tekanan sistolik pergelangan kiri

PAGE 1