padaczka charakterystyka oraz metody leczenia

Warszawska Akademia Pediatrii

Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego

www.wap.edu.pl

Padaczka – charakterystyka oraz metody leczenia Konferencja Warszawskiej Akademii Pediatrii: Padaczka – czy można jej zapobiec? O najnowszych osiągnięciach w dziedzinie epileptologii i metodach leczenia, 21.05.2016, Warszawa Autorzy: Małgorzata Łukawska, Kamila Saramak, Monika Słowińska Studenckie Koło Naukowe Neurologii Dziecięcej, Warszawski Uniwersytet Medyczny Opiekun naukowy: prof. dr hab. n. med. Sergiusz Jóźwiak

Definicja

Napad padaczkowy jest to nagłe, przejściowe zaburzenie czynności mózgu wskutek nadmiernych i

gwałtownych wyładowań elektrycznych w komórkach nerwowych. [4]

Padaczka jest zaburzeniem czynności mózgu, które cechuje się trwałą skłonnością do napadów

padaczkowych wraz z neurobiologicznymi, poznawczymi, psychologicznymi i społecznymi

następstwami tego stanu. [4]

Zespół padaczkowy to zaburzenie o podłożu padaczkowym, na które składają się: charakterystyczny

obraz kliniczny, często również określony przedział wiekowy, określone typy napadów oraz zmiany w

EEG, objawy i choroby współwystępujące oraz sposób leczenia i odpowiedzi na leczenie, które mogą

być odmienne od leczenia i odpowiedzi na leczenie w przypadku napadów nawet o takim samym

charakterze, ale nie występujących w związku z zespołem padaczkowym.

Według najnowszych kryteriów [5] padaczkę możemy rozpoznać w trzech następujących sytuacjach:

1) po wystąpieniu przynajmniej 2 nieprowokowanych (lub odruchowych) napadów padaczkowych w

odstępie ≥24 godzin,

2) po wystąpieniu 1 nieprowokowanego (lub odruchowego) napadu padaczkowego u osoby z dużym

ryzykiem wystąpienia kolejnych napadów (pacjenci ze strukturalnym uszkodzeniem mózgu),

3) rozpoznanie zespołu padaczkowego.

Padaczka jest chorobą przewlekłą, ale mówimy o jej ustąpieniu wówczas, gdy rozpoznany u pacjenta

zespół padaczkowy jest związany z wiekiem, a wiek chorego przekroczył okres występowania

napadów, lub gdy pacjent jest wolny od napadów od co najmniej 10 lat, w tym od co najmniej 5 lat

nie przyjmuje leków przeciwpadaczkowych. [5]



www.wap.edu.pl

Epidemiologia

Padaczka jest częstą chorobą układu nerwowego – na świecie choruje 50 milionów ludzi, a w

Polsce 400 tysięcy. Szacowana zachorowalność na tę chorobę w populacji wynosi 50-100/100000

rocznie [6], natomiast wyróżniamy dwie grupy wiekowe, w których jest ona zwiększona. Pierwszą

stanowi populacja dziecięca, głównie do 5 roku życia, w której choruje 1%, natomiast drugi szczyt

zachorowalności, powyżej 65 roku życia, jest spowodowany przede wszystkim zwiększoną częstością

występowania chorób naczyniowych mózgu, m.in. udarów mózgu. W populacji dziecięcej padaczka

jest najczęstszą chorobą układu nerwowego.

Patogeneza – czyli czym jest epileptogeneza

Epileptogeneza jest to szereg procesów i zmian zachodzących w neuronach oraz sieciach

neuronalnych, które rozpoczynają się w momencie zadziałania czynnika uszkadzającego na neurony,

a następnie prowadzą, poprzez okres latentny, do zmian w funkcji neuronów i do wystąpienia

klinicznych napadów padaczkowych i rozwoju padaczki. Jednakże zmiany epileptogenne zachodzące

w neuronach nie kończą się z chwilą pierwszego napadu i rozwoju padaczki, lecz postępują dalej,

przyczyniając się do pogłębiania i

utrwalania zmian w

funkcjonowaniu neuronów, sieci

neuronalnych i całego mózgu.

Wśród czynników inicjujących

proces epileptogenezy wymienia

się urazy okołoporodowe, infekcje

ośrodkowego układu nerwowego, urazy czaszkowo-mózgowe, czynniki genetyczne (np. w

stwardnieniu guzowatym), a także choroby naczyniowe takie jak udar. Epileptogeneza jest procesem

dynamicznym, w trakcie którego dochodzi do przebudowy prawidłowych sieci neuronalnych w układy

o zwiększonej pobudliwości, czyli ognisko padaczkowe [13]. Okres latentny miedzy uszkodzeniem

mózgu a pierwszym napadem padaczkowym trwa często miesiące, a nawet lata [12].

Inicjacja i rozprzestrzenianie się napadu

Napad padaczkowy rozpoczyna się w ognisku padaczkowym, będącym grupą neuronów generującą

okresowo napadową czynność bioelektryczną w formie napadowych wyładowań depolaryzacyjnych

(PDS - paroxysmal depolarization shift) wywołujących (po osiągnięciu pewnej "masy krytycznej

neuronów", czyli hipersynchronizacji) kliniczny napad padaczkowy. PDS jest wynikiem gwałtownej

depolaryzacji błon komórek nerwowych, czyli zmiany ich potencjału z -85 mV do 30 mV. W

warunkach fizjologicznych podczas trwania potencjału czynnościowego, obserwuje się wypływ jonów

potasu z komórki do przestrzeni zewnątrzkomórkowej, co zapobiega nadmiernemu pobudzeniu.



www.wap.edu.pl

Natomiast w warunkach patologicznych komórki glejowe tracą zdolności buforowania, co prowadzi

do sumowania się wyładowań z większej ilości neuronów[6].

Patomechanizm napadów padaczkowych

Na poziomie komórkowym i synaptycznym równowagę pomiędzy procesami hamującymi i

pobudzającymi w OUN zapewniają dwa podstawowe elementy: przezbłonowe kanały jonowe oraz

neuroprzekaźniki.

Głównym neuroprzekaźnikiem pobudzającym w OUN,

odpowiedzialnym za powstawanie postsynaptycznych

potencjałów pobudzających( EPSP -excitatory

postsynaptic potentials), jest kwas glutaminowy (Glu).

Glutaminian wywołuje EPSP działając na receptory

postsynaptyczne NMDA, AMPA i kainowe,

uruchamiając napływ jonów Na+ i Ca2+ do wnętrza

komórek i wywołując w ten sposób depolaryzację błon

neuronalnych. Blokada receptorów NMDA i AMPA,

wykorzystana przez niektóre leki przeciwpadaczkowe (kwas walproinowy, topiramat), hamuje

nadmierną aktywność układu glutaminergicznego w padaczce.

Z kolei kwas γ-aminomasłowy (GABA) pełni funkcję głównego neuroprzekaźnika o działaniu

hamującym. Receptor GABA-A jest sprzężony z kanałem chlorkowym. Napływ jonów Cl- do komórek

nerwowych prowadzi do hiperpolaryzacji neuronów i zmniejszenia ich pobudliwości. Nasilenie

przewodnictwa gabaergicznego to jeden z licznych mechanizmów działania kwasu walproinowego i

główny mechanizm działania benzodiazepin. [8]

Etiologia padaczki

Padaczka może mieć różną etiologię, nie zawsze możliwą do wykrycia. W Tabeli 1 przedstawiono

główne przyczyny padaczki u dzieci według podziału zgodnego z najnowszą Klasyfikacją padaczek i

zespołów padaczkowych Międzynarodowej Ligi Przeciwpadaczkowej (The International League

Against Epilepsy ILAE).

Czynniki genetyczne są przyczyną niektórych padaczek dziecięcych, natomiast nie każda padaczka jest

uwarunkowana genetycznie i dziedziczona. Jak już wspomniano w części Epidemiologia, ryzyko

populacyjne wynosi 1% [3]. Gdy jedno z rodziców choruje na padaczkę ryzyko u potomstwa wynosi 4-

8%, a gdy chorują oboje – 30%. Znane są jednak zespoły padaczkowe, które mają określony sposób

dziedziczenia, np. łagodna padaczka częściowa z iglicami w okolicy centralnoskroniowej (padaczka

Rolanda) dziedziczy się w sposób autosomalny dominujący, a zespół MELAS jest chorobą

mitochondrialną.



www.wap.edu.pl

Padaczki o etiologii strukturalnej/metabolicznej obejmują grupę padaczek, w których napady

padaczkowe są wtórne do uszkodzeń mózgu. Są one szczególnie często (66%) obserwowane u dzieci

w 1. roku życia.

Tabela 1. Przyczyny padaczki u dzieci. Na podstawie: Dunin-Wąsowicz D, Padaczka i inne zaburzenia napadowe u dzieci. Wyd. Medical Tribune Polska 2013 [3]

Etiologia genetyczna Etiologia strukturalna/metaboliczna

Nieznana etiologia

Łagodna padaczka częściowa z iglicami w okolicy centralnoskroniowej (padaczka Rolanda)

Wady ośrodkowego układu nerwowego

Dysplazje korowe Bezzakrętowość Agenezja i hipoplazja ciała

migdałowatego

Nie dające się potwierdzić obecnymi badaniami genetycznymi i obrazowymi podłoże genetyczne lub strukturalne

Zespół Dravet

Dziecięca padaczka z napadami nieświadomości

Guzy mózgu Oligodendroglioma Astrocytoma

Łagodne rodzinne drgawki niemowlęce

Toksyczne uszkodzenie mózgu

Hiperbilirubinemia

Płodowy zespół alkoholowy (FAS)

Choroby spichrzeniowe

Zespół MELAS Zaburzenia metaboliczne Fenyloketonuria Choroba syropu

klonowego

Stwardnienie guzowate Choroby zwyrodnieniowe układu nerwowego Zespoły genetyczne

Zespół Angelmana

Zespół Downa

Typy napadów padaczkowych

W tabeli 2 przedstawiona została najnowsza klasyfikacja napadów padaczkowych. Napady

dzielimy na trzy typy, w zależności od lokalizacji obszaru, w którym napad zostaje zapoczątkowany.

Napady uogólnione rozpoczynają się w obu półkulach jednocześnie, natomiast napady ogniskowe, jak

sama nazwa wskazuje, mają swój początek w ognisku, w jednej półkuli mózgu. Trzecią kategorią są

napady o nieznanym początku, w której wyróżniamy napady zgięciowe.

Spośród napadów uogólnionych najbardziej znanymi (i często najbardziej kojarzonymi z

napadami padaczkowymi) są napady toniczno-kloniczne (inaczej napady grand mal). [11]

Charakteryzują się one występowaniem fazy tonicznej oraz fazy klonicznej. Faza toniczna, trwająca

średnio około 10 sekund, zaczyna się krzykiem, zwanym płaczem padaczkowym. W trakcie tej fazy

chory ma otwarte oczy, źrenice są rozszerzone, występuje szczękościsk oraz bezdech i wynikająca z

tego sinica. Kończyny górne są w pozycji zgięciowej – zgięte w stawie ramiennym, łokciowym, w

nadgarstku oraz w stawach palców, natomiast kończyny dolne są w pozycji wyprostnej –

wyprostowane w stawie biodrowym, kolanowym i skokowym. Pod koniec fazy tonicznej może dojść



www.wap.edu.pl

do utraty kontroli nad zwieraczem pęcherza, rzadziej zwieraczem odbytu, i mimowolnego oddania

moczu lub kału. Faza kloniczna trwa średnio około 1-2 minuty, występują drgawki uogólnione,

naprzemienne pionowe ruchy gałek ocznych, tachykardia, źrenice są rozszerzone i niereagujące na

światło, dochodzi także do przygryzienia języka. Po napadzie pacjent jest senny, splatany, nie pamięta

całego zdarzenia (niepamięć wsteczna), skarży się na ból głowy i mięśni, często ma urazy, szczególnie

głowy, które są spowodowane drgawkami uogólnionymi. Niezwykle ważnymi objawami,

bezpośrednio wskazującymi na przebyty napad padaczkowy, są mimowolne oddanie moczu,

przygryzienie języka oraz charakterystyczna senność ponapadowa.

Napady toniczne polegają na nagłym i utrzymującym się skurczu mięśni przebiegającym z utratą

świadomości.

Napady kloniczne charakteryzują się drgawkami uogólnionymi i zostały opisane w części o fazie

klonicznej napadów toniczno-klonicznych.

Napad nieświadomości (inaczej petit mal,

absence) to krótkotrwała, trwająca kilka –

kilkadziesiąt sekund, utrata świadomości bez

utraty przytomności. Napad zaczyna się nagle i

równie nagle się kończy, pacjent „zapatruje się” w

bliżej nieokreślony punkt i nie reaguje na uwagi

osób z otoczenia. W trakcie napadu mogą

wystąpić automatyzmy, czyli powtarzające się

ruchy, np. cmokanie, oblizywanie ust, mruganie.

Napady absence występują głównie u dzieci, m.in.

w dziecięcej padaczce nieświadomości, w której

mogą pojawiać się nawet do 200 razy na dobę.

Netter's Neurology, 2nd edition, Elsevier 2012

Netter's Neurology, 2nd edition, Elsevier

2012



www.wap.edu.pl

Napady atoniczne są przeciwieństwem napadów tonicznych, tzn. dochodzi tu do krótkotrwałego,

całkowitego zaniku napięcia mięśniowego – może być ono uogólnione i prowadzić do upadku lub

częściowe (np. opadnięcie głowy).

Napady miokloniczne mają charakter nagłych, krótkotrwałych skurczów mięśniowych. Najczęściej

występują w łagodnej młodzieńczej padaczce miokloniczne.

Napady ogniskowe (dawniej napady częściowe) są bardzo zróżnicowaną grupą, a ich charakter jest

zależny od tego, w którym płacie mózgu znajduje się ognisko padaczkorodne. Napady te mogę

przebiegać bez zaburzeń świadomości i przytomności (dawniej napady częściowe proste) lub z

takimi zaburzeniami (dawniej napady częściowe złożone). Każdy z obu tych typów napadu może

rozprzestrzenić się z półkuli, w której się rozpoczął, na drugą półkulę – mówimy wtedy o wtórnym

uogólnieniu napadu ogniskowego.

Napady z płata czołowego są to napady ruchowe, np. padaczka Jacksonowska, w której występuje

marsz ruchów drgawkowych wzdłuż objętej napadem części ciała, automatyzmy ruchowe kończyn

dolnych (np. ruchy pedałowania). Wartym podkreślenia jest fakt, że po napadzie z płata czołowego

może wystąpić porażenie Todda – jest to przemijające porażenie części ciała, w której wystąpił napad

i mija po 2-48 godzinach, a z racji podobieństwa w obrazie klinicznym wymaga różnicowania z

przemijającym atak niedokrwiennym mózgu (Transient Ischemic Attack - TIA).

Napady z płata ciemieniowego mają charakter czuciowy, np. napadowe parestezje (mrowienie

drętwienie) lub odczuwanie bólu.

Napady z płata skroniowego są bardzo zróżnicowane, co wiąże się z wieloma funkcjami, jakie pełnią

struktury w tym płacie. Pacjenci mogą odczuwać dyskomfort w nadbrzuszu, mogą mieć automatyzmy

oralne (cmokanie, żucie, oblizywanie ust), omamy węchowe lub słuchowe, a nawet mogą wystąpić

zaburzenia pamięci, takie jak deja vu („to się już zdarzyło”), jamais vu („poczucie obcości”, „nigdy

niewidziane”) czy zaburzenia psychiczne, np. napady gniewu lub rozkoszy.

Napady z płata potylicznego objawiają się w postaci różnego rodzaju zaburzeń widzenia, od

omamów wzrokowych prostych (np. widzenie światła), złożonych (np. widzenie ludzi), zaburzenie

widzenia rozmiarów (mikro-/makropsje) lub barw (achromatopsja) po napadową ślepotę.



www.wap.edu.pl

Tabela 2. Klasyfikacja napadów padaczkowych [18]

Napady uogólnione

Napady toniczno-kloniczne (grand mal)

Napady toniczne

Napady kloniczne

Napady atoniczne

Napady miokloniczne

Napady ogniskowe

Napady nieświadomości (petit mal, absence)

Napady ogniskowe z zaburzeniem przytomności lub świadomości

Napady ogniskowe bez zaburzenia przytomności lub świadomości

Napady ogniskowe przechodzące w obustronny napad

Napady o nieznanym początku

Napady zgięciowe (zespół Westa)

Diagnostyka padaczki

A. WYWIAD

W rozpoznawaniu padaczki i klasyfikacji typu napadu kluczowe znaczenie ma dokładny wywiad,

uzyskany od chorego i świadków napadu. Bardzo pomocne jest nagranie jego przebiegu przez rodzinę

pacjenta. [6,7].

Podczas zbierania wywiadu należy poruszyć zagadnienia takie jak:

przebieg ciąży, porodu oraz rozwój dziecka

występowanie drgawek gorączkowych, szczególnie drgawek złożonych

przebyte urazy głowy, zwłaszcza urazy z utratą przytomności

występowanie padaczki w rodzinie

wiek pierwszego napadu

dokładny opis napadu

o co wyzwala napad (brak snu lub sen, niepokój, okres okołomiesiączkowy u kobiet, alkohol,

telewizja lub komputer)? w jakich okolicznościach występują napady?

o czy pacjent wie, że będzie miał napad? jak rozpoczyna się napad?

o jak przebiega napad? czy pacjent jest blady? czy zdarza mu się oddać mocz lub przygryźć

język? czy ma zamknięte oczy? czy jest sztywny? czy występują drgawki?

o ile trwa napad?

o czy pacjent jest świadomy podczas napadu?

o co się dzieje po napadzie? czy pacjent śpi? czy może mówić? czy jest spokojny? czy jest

splątany?

jak często występują napady?



www.wap.edu.pl

u kobiet - czy miesiączka ma wpływ na występowanie napadów?

leki przyjmowane przez pacjenta, które mogą obniżać próg drgawkowy i środki

antykoncepcyjne u kobiet

B. BADANIA LABORATORYJNE

Ponieważ wystąpienie napadu padaczkowego może być spowodowane odwracalnymi zaburzeniami

elektrolitowymi, metabolicznymi czy infekcją, konieczne jest wykonanie badań laboratoryjnych,

takich jak [10,12]:

morfologia krwi obwodowej

parametry stanu zapalnego

stężenie glukozy we krwi

parametry czynności wątroby i nerek

poziom elektrolitów : Na+ , K+, Ca2+ , Mg2+

toksykologia krwi i moczu

badanie płynu mózgowo-rdzeniowego przy podejrzeniu infekcji OUN

C. ELEKTROENCEFALOGRAFIA (EEG)

Podstawowym badaniem w diagnostyce padaczki jest EEG, rejestrujące czynność bioelektryczną

mózgu z powierzchni czaszki. Niestety podczas rutynowego badania EEG rzadko udaje się

zarejestrować napad padaczkowy, a międzynapadowy zapis EEG u chorych z padaczką może być

prawidłowy. Rutynowy zapis trwa od 20 do 30 minut. Pacjent pozostaje w spoczynku, ale nie śpi. W

celu prowokacji napadu jest poddawany hiperwentylacji oraz fotostymulacji.

Ogromnym postępem w diagnostyce padaczki okazało się wprowadzenie długotrwałego

monitorowania pacjenta, szczególnie wideo-EEG. Pozwala ono ocenić zjawiska bioelektryczne

rozpoczynające napad i ich rozwój w powiązaniu z zachowaniem chorego. Monitorowanie pacjenta

powyżej 24 godzin znacznie zwiększa prawdopodobieństwo uchwycenia incydentu padaczkowego.

Równoczesna kontrola EKG, czynności oddechowej oraz EMG pozwala na różnicowanie padaczki

m.in. z omdleniami, zaburzeniami rytmu, napadami lęku czy narkolepsją [7].

D. NEUROOBRAZOWANIE - TOMOGRAFIA KOMPUTEROWA I JĄDROWY REZONANS MAGNETYCZNY

Badanie MRI jest, według Komisji Neuroobrazowania Międzynarodowej Ligii Przeciwpadaczkowej,

preferowanym badaniem obrazowym wykonywanym w diagnostyce padaczki.

Neuroobrazowanie wykonuje się w poszukiwaniu nieprawidłowości strukturalnych takich jak guzy czy

malformacje naczyniowe po pierwszym napadzie padaczkowym. Badanie MRI należy powtórzyć w

przypadku podejrzenia wolno rosnącego guza mózgu (skąpodrzewiaki, wyściółczaki), prowadzącego

do padaczki lekoopornej. Ponadto ponowne wykonanie badania jest konieczne w przypadku

pogorszenia stanu neurologicznego i funkcji poznawczych pacjenta a także zwiększenia

częstotliwości, intensywności lub zmiany charakteru napadów [7].



www.wap.edu.pl

Różnicowanie napadów padaczkowych

Napady padaczkowe mogą być jednym z objawów ostrego uszkodzenia mózgu – wybrane

przyczyny napadów padaczkowych zostały przedstawione w Tabeli 3. W przypadku objawowych

napadów padaczkowych w wywiadzie pacjent może podać uraz głowy, zażycie substancji

uzależniającej, rozpoznaną chorobę metaboliczną czy objawy infekcji z wysoką gorączką, które mogą

wskazywać na drgawki gorączkowe lub infekcję ośrodkowego układu nerwowego. W badaniu

neurologicznym u pacjentów z guzem mózgu, krwawieniem śródczaszkowym lub infekcją

ośrodkowego układu nerwowego można stwierdzić świeże objawy ogniskowe, których nie ma u

chorych na padaczkę. Niezwykle istotne u pacjentów po napadzie padaczkowym jest wykluczenie

hipoglikemii, która może być skutkiem zbyt intensywnej insulinoterapii u chorych z cukrzycą typu 1,

choroby rozpoczynającej się w wieku wczesnoszkolnym.

Napady padaczkowe wymagają również różnicowania ze stanami niepadaczowymi, które

mają charakter epizodycznych, nawracających zaburzeń ruchu, zachowania lub świadomości, ale nie

są związane ze zmianami czynności bioelektrycznej mózgu, gdyż nawet u 20-30% chorych są one

rozpoznawane i leczone jak napady padaczkowe [7]. Przykłady stanów niepadaczkowych zostały

podane w Tabeli 4. Należy zwrócić uwagę na okoliczności ich pojawienia, objawy towarzyszące,

ewentualne czynniki spustowe i łagodzące, wywiad rodzinny.

Tabela 3. Przyczyny objawowych napadów padaczkowych.

Przyczyny objawowych napadów padaczkowych

1. Hipoglikemia

2. Hiponatremia

3. Gorączka (drgawki gorączkowe proste/złożone)

4. Uraz

5. Infekcje ośrodkowego układu nerwowego

6. Guzy mózgu

7. Krwawienia śródczaszkowe

8. Wrodzone choroby metaboliczne

9. Substancje uzależniające, np. alkohol, narkotyki

Tabela 4. Stany napadowe niepadaczkowe wymagające różnicowania z napadami padaczkowymi.

Napady niepadaczkowe

1. Napady afektywnego bezdechu, omdlenia blade

2. Refluks żołądkowo-przełykowe (zespół Sandifera) 3. Zaburzenia ruchowe: drżenia, tiki, napadowy kręcz szyi,

napdowe dyskinezy, łagodne mioklonie przysenne

4. Onanizm dziecięcy

5. Lęki nocne, somnambulizm

6. Migrena

7. Omdlenie wazowagalne, kardiogenne

8. Łagodne napadowe zawroty głowy

9. Zespół hiperwentylacji

10. Tężyczka

11. Napady rzekomopadaczkowe (psychogenne)



www.wap.edu.pl

Wpływ napadów na rozwój dziecka

Rozwój ośrodkowego układu nerwowego jest szybki w pierwszych latach życia, dzięki czemu

mózg ma wtedy zdolność do reorganizacji wokół uszkodzonych obszarów i złagodzenia następstw

uszkodzenia, ale jednocześnie oddziałuje to negatywnie na proces dojrzewania.

Wpływ padaczki na rozwój dziecka, w tym na funkcje poznawcze (spostrzeganie, ruch i działanie,

pamięć, mowa, uwaga, myślenie niewerbalne i werbalne), ma wieloczynnikowe podłoże.

Najważniejszymi czynnikami są:

Choroba podstawowa leżąca u podstaw padaczki,

Przebieg padaczki:

Wiek ujawnienia się choroby,

Rodzaj i częstość napadów,

Wzorzec i nasilenie zmian w zapisie elektroencefalograficznym (EEG), typ zespołu

padaczkowego,

Czas trwania choroby, długość okresów beznapadowych, długość okresów z częstymi

napadami,

Wpływ leków przeciwpadaczkowych. [3]

U dzieci z padaczką w porównaniu z grupą kontrolną częściej stwierdza się deficyty uwagi,

zespół nadpobudliwości z deficytem uwagi (attention-deficit hyperactivity disorder ADHD), różne

wzorce zaburzeń pamięci, problemy językowe, m.in. z generowaniem i rozumieniem mowy,

przetwarzaniem fonologicznym oraz fluencją słowną. Pacjenci ci są w związku z tym w grupie

podwyższonego ryzyka wystąpienia trudności z uczeniem się. [15]

Leczenie:

Zaburzenia czynności elektrycznej neuronów, które mają miejsce podczas napadów

padaczkowych, istotnie wpływają na funkcjonowanie i rozwój mózgu, będąc często przyczyną

pogorszenia funkcji intelektualnych i upośledzenia umysłowego. Dlatego tak istotne znaczenie ma jak

najwcześniejsze wprowadzenie leczenia przeciwpadaczkowego dla zapewnienia prawidłowego

rozwoju dziecka i zmniejszenia ryzyka opóźnienia umysłowego.

Przy podjęciu decyzji o rozpoczęciu leczenia kluczowe znaczenie ma prawidłowe rozpoznanie

i zakwalifikowanie napadów, co warunkuje również wybór odpowiedniego leku

przeciwpadaczkowego. W tabeli 5. przedstawiono zastosowanie wybranych leków

przeciwpadaczkowych w zależności od występujących rodzajów napadów padaczkowych.



www.wap.edu.pl

Tabela 5. Zastosowanie wybranych leków przeciwpadaczkowych w zależności od występujących rodzajów

napadów padaczkowych. Na podstawie Steinborn B. i wsp. (2013) [16] w modyfikacji własnej

Rodzaj napadów Lek przeciwpadaczkowy Dodatkowe wskazania/informacje

Napady częściowe proste lub złożone

Karbamazepina

Okskarbamazepina u dzieci > 6 rż

Kwas walproinowy

Topiramat napady oporne na leczenie do 12 rż

Lewetiracetam w monoterapii > 16 rż

Lamotrygina

Wigabatryna napady oporne na leczenie

Gabapentyna w politerapii u dzieci > 6 rż

w monoterapii u dzieci > 12 rż

Fenytoina

Zonisamid

Tiagabina w politerapii napadów opornych > 12 rż

Napady częściowe wtórnie uogólnione

Okskarbamazepina

Kwas walproinowy

Topiramat napady oporne na leczenie do 12 rż

Lewetiracetam w monoterapii > 16 rż

Wigabatryna napady oporne na leczenie

Gabapentyna w politerapii u dzieci > 6 rż

w monoterapii u dzieci > 12 rż

Zonisamid

Tiagabina w politerapii napadów opornych > 12 rż

Napady uogólnione

Toniczno-kloniczne (TSC)

kwas walproinowy

Karbamazepina

Topiramat monoterapia > 6 rż

Lewetiracetam terapia dodana

Lamotrygina

Fenytoina

Zonisamid

Nieświadomości Kwas walproinowy

Lamotrygina



www.wap.edu.pl

Etosuksymid

Miokloniczne

Kwas walproinowy

Lewetiracetam

Topiramat

z. Lennoxa-Gestauta

Kwas walproinowy

Lamotrygina

Topiramat

Atoniczne

Kwas walproinowy

Lamotrygina

Topiramat

Leczenie należy dostosować indywidualnie do pacjenta. Ważne jest jednak przestrzeganie

podstawowych zasad podczas rozpoczynania i prowadzenia leczenia:

1. Leczenie rozpoczyna się od jednego leku przeciwpadaczkowego

2. Zazwyczaj (zwłaszcza u dzieci) lek wprowadza się powoli, zaczynając od małych dawek i

stopniowo je zwiększając aż do całkowitej założonej dawki (2 - 4 tygodni w zależności od

leku)

3. Ocenę skuteczności leczenia należy przeprowadzić 2-4 tygodnie po osiągnięciu dawki

całkowitej (w zależności od rodzaju i częstości napadów przed leczeniem). W ocenie częstości

napadów może być przydatne prowadzenie tzw. dzienniczka napadów

4. W przypadku braku należytej kontroli napadów należy zwiększyć dawkę leku do dawki

maksymalnej lub do wystąpienia objawów ubocznych leku.

5. W przypadku braku jakiejkolwiek poprawy zamienia się dotychczasowy lek na inny,

pamiętając, aby w pierwszej kolejności zacząć wprowadzać nowy lek, a następnie stopniowo

odstawiać poprzedni. W przypadku częściowej poprawy należy rozważyć dodanie drugiego

leku przeciwpadaczkowego.

6. U pacjentów pediatrycznych należy pamiętać o konieczności zwiększania dawki u pacjentów

pediatrycznych wraz z przyrostem masy ciała.

Przy doborze leków przeciwpadaczkowych bierze się pod uwagę ich powinowactwo do

określonych typów napadów padaczkowych oraz w przypadku łączenia leków ich powinowactwo do

receptorów. Zazwyczaj dobiera się leki o odmiennych mechanizmach działania. W tabeli 6

przedstawiono wybrane leki przeciwpadaczkowe wraz z mechanizmem działania.



www.wap.edu.pl

Tabela 6. Mechanizmy działania leków przeciwpadaczkowych na podstawie Rosati et al. (2015) w modyfikacji

własnej. [14]

Lek przeciwpadaczkowy Bloker kanału sodowego

Bloker kanału wapniowego

Wzmocnienie działania GABA

Bloker receptora glutaminianowego

Inne

Benzodiazepiny (np. klobazam (CLB), klonazepam (CZP))

+ - + -

Etosuksymid (ETS) + + - -

Felbamat (FBM) +/- - + +(NMDA)

Fenobarbital (PB) + + + -

Fenytoina (PHT) + - - -

Gabapentyna (GPT) - + + -

Karbamazepina (CBZ) + - - -

Kwas walproinowy (VPA) + - + +

Lamotrygina (LTG) + + - -

Levetiracetam (LEV) ? ? ? ? SV2A

Octan eslikarbazepiny (ESL) + - - -

Okskarbazepina (OXC) + - - -

Primidon + - + -

Rufinamid (RUF) + - - -

Tiagabina (TGB) - - + -

Topiramat (TPM) + - + +(AMPA)

Wigabatryna (GVG) - - + -

Zonisamid (ZNS) + + - -

W przeciwieństwie do pacjentów dorosłych, należy również pamiętać o konieczności

zwiększania dawkek leków wraz z przyrostem masy ciała dziecka, co związane jest również z

częstszymi kontrolami, wymagających niekiedy oznaczania poziomu leku w surowicy, dla zapewniania

optymalnej ochrony. Dawki leków w przeliczeniu na kg masy ciała przedstawiono w tabeli 7.



www.wap.edu.pl

Tabela 7. Dawki leków przeciwpadaczkowych w przeliczeniu na kg masy ciała/dobę. Na podstawie Rosati et al.

(2015) [14]

Lek przeciwpadaczkowy Dawka doustna (mg/kg/dobę)

Klobazam (CLB) 0.5 - 1 (max. 30 mg/dobę)

Klonazepam (CZP) 3 - 6

Etosuksymid (ETS) 20 - 30

Felbamat (FBM) 15 - 45

Fenobarbital (PB) 3 – 5 < 5 rż 2 – 3 > 5 rż

Fenytoina (PHT) 8 – 10 < 3 rż 4 – 7 > 3 rż

Gabapentyna (GPT) 25 - 35

Karbamazepina (CBZ) 10 - 20

Kwas walproinowy (VPA) 15 - 45

Lamotrygina (LTG) 5 - 15 (+ leki przyspieszające metabolizm LTG) 1 – 3 ( + VPA) 1 – 5 (+ VPA i leki przyspieszające metabolizm LTG)

Levetiracetam (LEV) 20 - 40

Octan eslikarbazepiny (ESL) 800 - 1200 (dorośli)

Okskarbazepina (OXC) 30 - 45

Rufinamid (RUF) 30 - 40

Tiagabina (TGB) 0.5 - 2

Topiramat (TPM) 4 - 6

Wigabatryna (GVG) 20 – 80 100 – 150 w zespole Westa

Zonisamid (ZNS) 4 - 12

Poza lekami przeciwpadaczkowymi istnieją również inne metody leczenia padaczki. Jedną z

nich jest dieta ketogenna (DK). [2] Jest to jedna z ogólnie uznanych, niefarmakologicznych metod

leczenia padaczki. Dieta charakteryzuje się wysoką zawartością tłuszczu, niską zawartością

węglowodanów oraz prawidłową dla wieku ilością białka. Określa się również tzw. proporcję

ketogenną, czyli wagowy stosunek tłuszczu do łącznej ilości białek i węglowodanów (4:1, 3:1, 2:1).

Mechanizm działania diety ketogennej nie jest do końca wyjaśniony. Zwiększenie zawartości

tłuszczu w diecie wraz z jednoczesnym zmniejszeniem ilości węglowodanów skutkuje zmianą

metabolizmu organizmu na stan podobny do tego, który obecny jest w czasie głodzenia. W DK



www.wap.edu.pl

zdecydowana większość uzyskiwanej energii pochodzi z tłuszczów, z których powstają ciała ketonowe

włączane następnie do cyklu Krebsa. Na efekt przeciwdrgawkowy składa się z pewnością wiele

procesów związanych ze zmianą przemian biologicznych w obrębie neuronów.

Dietę ketogenną można stosować w każdym wieku oraz we wszystkich rodzajach napadów z

wyjątkiem objawowych, możliwych do leczenia neurochirurgicznego. Można ją stosować także

łącznie z lekami przeciwpadaczkowymi. Warunkiem skuteczności leczenia jest dobra współpraca z

rodzicami i przestrzeganie zaleceń. U wielu pacjentów DK zmniejsza liczbę napadów, poprawia

ogólne funkcjonowanie, koncentrację, zachowanie, sen. Bezwzględnymi przeciwwskazaniami do

stosowania DK są niektóre choroby metaboliczne, choroby wątroby, kamica dróg żółciowych, kamica

nerkowa, rodzinna hiperlipidemia, niewyjaśniona hipoglikemia.

Dieta ketogenna powinna być stosowana przez okres co najmniej 3 – 6 miesięcy, a przy

zadowalających efektach leczenie powinno trwać przynajmniej 2 lata. Wycofywanie diety powinno

się odbywać stopniowo. Nawrót napadów po odstawieniu DK obserwowany jest u ok. 20%

pacjentów.

W niektórych przypadkach, w których napady padaczkowe związane są z występowaniem

dobrze zlokalizowanych zmian strukturalnych w mózgu (zmiany epileptogenne), dobre wyniki

leczenia można uzyskać przez zastosowanie metod neurochirurgicznych. [1,17] Jednymi z najczęściej

leczonych chirurgicznie padaczek są:

Padaczka z przyśrodkowej części skroni (MTLE)

Padaczka z napadami połowiczymi i hemiplegią (HHE)

Hamartoma podwzgórza z napadami śmiechu (HH)

Zespół Rasmussena

Padaczki związane ze zmianami strukturalnymi takimi jak:

o Dysplazje korowe

o Zmiany strukturalne w przebiegu zespołów nerwowo-skórnych (stwardnienie

guzowate, z. Sturge’a - Webera)

o Guzy i naczyniaki

o Zmiany pourazowe

Do metod stosowanych w ramach neurochirurgicznego leczenia padaczki należą:

Resekcja obszaru mózgu, w którym znajduje się padaczkorodna zmiana

Lobektomia

Hemisferektomia

Całkowite lub częściowe przecięcie ciała modzelowatego (komisurotomia)

Mnogie nacięcia kory mózgu

Ablacja stereotaktyczna zmian epileptogennych

Stymulacja nerwu błędnego (VNS) [9] - w Unii Europejskiej jest stosowana jako leczenie

dodatkowe, wyłącznie u pacjentów z padaczką lekooporną. Stymulujący prąd, docierający do



www.wap.edu.pl

mózgowia przez nerw błędny, powodując zmianę w stężeniu neurotransmiterów, co

bezpośrednio zmienia zapis EEG, przyczynia się do zmniejszenia liczby napadów, poprawia

czynności poznawcze oraz mózgowy przepływ krwi. Nie ma bezwzględnych przeciwwskazań

do VNS, choć u pacjentów z głęboką niepełnosprawnością umysłową, przejawiających cechy

autoagresji, może dojść do uszkodzenia elektrody. Implantacja VNS nie ogranicza

codziennego funkcjonowania pacjenta. Podczas badań MRI zaleca się czasowe wyłączenie

urządzenia.

Piśmiennictwo: 1. Cosgrove GR, Cole AJ, Surgical treatment of epilepsy. Department of Neurosurgery at Massachusetts General

Hospital, http://neurosurgery.mgh.harvard.edu/functional/ep-sxtre.htm

2. Dudzińska M. Dieta ketogenna w leczeniu padaczki u dzieci. Standardy postępowania diagnostyczno-

terapeutycznego w schorzeniach układu nerwowego u dzieci i młodzieży pod red. Steinborn B., BiFolium 2015;

187-196

3. Dunin-Wąsowicz D, Padaczka i inne zaburzenia napadowe u dzieci. Wyd. Medical Tribune Polska 2013. 4. Fisher RS, van Emie Boas W, Blume W, et al.: Epileptic seizures and epilepsy: definitions proposed by International

League against epilepsy (ILAE) and the International Bureau for Epilepsy (IBE). Epilepsy 2005;46(4):470-472. 5. Fisher RS, Acevedo C, Arzimanoglou A, et al.: A practical clinical definition of epilepsy. Epilepsia 2014; 55(4):475–

482 6. Jędrzejczak J. Padaczka. Wyd. Czelej 2006

7. Jędrzejczak J., Mazurkiewicz-Bełdzińska M. Padaczka. Diagnostyka różnicowa padaczkowych i niepadaczkowych

incydentów napadowych. Wyd. PZWL 2016.

8. Jędrzejczak J., Mazurkiewicz-Bełdzińska M., Szczudlik A. Padaczka. Tom1 Wyd. Termedia 2012

9. Kuczyński D, Stymulator nerwu błędnego w leczeniu padaczki lekoopornej. Standardy postępowania

diagnostyczno-terapeutycznego w schorzeniach układu nerwowego u dzieci i młodzieży pod red. Steinborn B.,

BiFolium 2015, s. 197-202

10. Krumholz A. et al. Practice Parameter: Evaluating an apparent unprovoked first seizure in adults (an evidence-

based review). Neurology 2007

11. Lindsay K. W., Bone I., Fuller G.: Neurologia i neurochirurgia, tłum. Buraczyńska K., Jaworski J., red. Kozubski W., Elsevier 2010, s. 92-105.

12. Lowenstein D. Seizures and Epilepsy w Harrison's Neurology in Clinical Medicine. McGraw-Hill. 2013 13. Pitkänen A, Lukasiuk K. Mechanisms of epileptogenesis and potential treatment targets. Lancet Neurol. 2011

Feb;10(2):173-86

14. Rosati A. i wsp.: Antiepileptic Drug Treatment in Children with Epilepsy. CNS Drugs (2015) 29:847–863

15. Schachter S, Holmes GL, Trenie DGA, Padaczka aspekty behawioralne w teorii i praktyce. Pod red. Jóźwiak S, Czelej 2009;374-380.

16. Steinborn B. i wsp.: Padaczka wieku rozwojowego. Standardy postępowania diagnostyczno-terapeutycznego w

schorzeniach układu nerwowego u dzieci i młodzieży. wyd. BiFolium 2013; 115-125

17. Tatum WO, Benbadis SR, Vale FL, The Neurosurgical Treatment of Epilepsy. Arch Fam Med. 2000;9:1142-1147.

18. Turaj W, Omówienie zmian dotyczących terminologii i podstaw teoretycznych klasyfikacji napadów padaczkowych i padaczek International League Against Epilepsy, Medycyna Praktyczna Neurologia 2010;6(6): 8-12.

padaczka charakterystyka oraz metody leczenia

Documents