padas-status bedah (fmc hospital) 2

8/16/2019 Padas-status Bedah (Fmc Hospital) 2

1/14

FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA

(UNIVERSITAS KRISTEN KRIDA WACANA)

Jl. Arjuna Utara No.6 Keon Jeru! " Ja!arta #arat

KE$ANITRAAN KLINIK

STATUS IL%U #EDA&

FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA

RUMAH SAKIT : Family Medical Center, Sentul

Nama : Ricky Johnatan Tanda Tanan :

Nim : !"#$"!"#!%&

'r( )em*im*in )enu+i : 'r( Jeri

I. IDENTITAS $ASIEN

Nama -enka.:Tn( F R Alamat: /u+i 0aruTem.at 1 Tanal -ahir: Jakarta, !& Juli !2%3 Jeni4 Kelamin: laki#lakiUmur: &" Th Suku 0an4a: KalimantanStatu4 )erka5inan: tidak ditanyakan Aama: tidak ditanyakan)eker+aan: 0uruh )endidikan: tidak ditanyakan

II. ANA%NESIS

'iam*il dari : Autoanamne4i4 Tanal : $& A.ril $"!& Jam: !3("" 6I0

Kelu'an Utaa -uka ro*ek di kaki kanan aki*at kecelakaan lalu linta4 .ada .ai hari SMRS

R*+a,at $en,a!*t Se!aran-

)ada .ai hari 4ekitar .ukul 7 .ai SMRS .a4ien menalami kecelakaan lalu linta4( )ada 4aat

itu .a4ien 4edan menendarai motor, lalu mena*rak .aar .em*ata4 +alan 4etelah menhindari

kendaraan lain dari arah *erla5anan( Aki*atnya .a4ien menalami luka di kaki kanan, denan

.endarahan cuku. *anyak yan keluar dari luka ter4e*ut( -uka ro*ek ter4e*ut *erukuran 8 9 ;

& < cm( -uka tera4a 4akit dan tidak terda.at luka di tem.at lainnya(

)a4ien kemudian mem*er4ihkan luka denan air dan mem*erikan anti4e.tik .ada luka

ter4e*ut( Kemudian .a4ien .ulan ke rumah mem*er4ihkan lai lukanya dan di*alut denan


2/14

.er*an, dan 4elama di rumah luka teru4 menuru4 tera4a 4akit 4ehina .a4ien memutu4kan untuk

.eri ke Intala4i /a5at 'arurat Rumah Sakit Family Medical Centre, Sentul Jam !$(3" 4ian

6I0( )a4ien datan denan keadaan kaki kanan ma4ih di.er*an( 'an .a4ien menatakan

darahnya tidak kun+un *erhenti dan kakinya tera4a 4emakin 4akit(Ri5ayat aleri o*at di4ankal, dan .enyakit .em*ekuan darah +ua di4ankal(

R*+a,at $en,a!*t Da'ulu

)enyakit darah tini dan .enyakit ula di4ankal( Aleri o*at tidak ada, namun aleri udara

dinin kadan#kadan(

R*+a,at &*u/Ri5ayat Kelahiran : Tidak diketahui

'itolon =leh : Tidak diketahui

Kehidu.an *erkeluara dan .erka5inan :

Aa!a' !e0ul*tan:

)eker+aan : tidak diketahui

Keuanan : tidak diketahui

Keluara : tidak diketahui

-ain lain : tidak diketahui

R*+a,at a!anan

Frekuen4i1hari : tidak diketahui

>aria4i1hari : tidak diketahui

Jumlah1hari : tidak diketahui Na4u makan : 0aik

R*+a,at Iun*0a0i

0C/, He.( 0, ')T, Cam.ak, )olio


3/14

$en,a!*t Da'ulu

8 # < 6a4ir 1 Hemmorhoid 8 #< A.endi4iti4 8 # < Struma Tiroid

8 # < 0atu /in+al 1 Saluran Kemih 8 #< Tumor 8 # < )enyakit Jantun 0a5aan8 # < Hernia 8 #< )enyakit )ro4tat 8 # < )erdarahan =tak

8 # < Ty.hoid 8 #< 'iare Kroni4 8 # < /a4triti4

8 # < 0atu ?m.edu 8 # < 'M 8 # < Hi.erten4i

8 # < Tiu4 A*dominali4 8 #< Kelainan Konenital 8 #


4/14

Hi.erten4i # B #'ia*ete4 # B #Jantun # B #/in+al # B #

-am*un # B #

ANA%NESIS SISTE% (Re3*e+ o4 S,0te)

Kul*t

8 # < 0i4ul 8 # < Ram*ut 8 # < Kerinat malam

8 # < Kuku 8 # < Kunin 1 Ikteru4 8 # < Siano4i4

Ke/ala

8 # < Trauma 8 # < Sakit Ke.ala 8 # < Nyeri .ada 4inu4

%ata

8 # < Merah 8 #< Nyeri

8 # < Sekret 8 #< Kunin 1 Ikteru4

8 # < Trauma 8 #< Keta+aman .enlihatan

Tel*n-a8 # < Nyeri 8 # < /anuan )endenaran

8 # < Sekret 8 #< Tinnitu4

&*un-

8 # < Rhinnorhea 8#< Ter4um*at

8 # < Nyeri 8 #< /anuan .enciuman

8 # < Sekret 8 #< ?.i4tak4i4

8 # < Trauma 8 #< 0enda a4in 1 orein *ody

%ulut

8 # < 0i*ir 8 #< -idah

8 # < /u4i 8 #< Muko4a


5/14

Ten--oro!an

8 # < Nyeri tenorokan 8 # < )eru*ahan 4uara

Le'er

8 # < 0en+olan 8 #< Nyeri leher

T'ora5 (Jantun- $aru7/aru)

8 # < Se4ak naa4 8 # < Meni

8 # < 0atuk 8 #< 0atuk darah

8 # < Nyeri dada 8 #< 0erde*ar#de*ar

Aoen (Laun-1 U0u0)

8 # < Mual 8 # < Muntah

8 # < 'iare 8 #< Kon4ti.a4i

8 # < Nyeri e.ia4trium 8 #< Nyeri kolik

8 # < Tin+a *erdarah 8 #< Tin+a *er5arna dem.ul

8 # < 0en+olan

Saluran !e*' 1 alat !ela*n

8 #< 'i4uria 8 #< Hematuria 8 # < Kolik

8 # < He4i4tancy 8 # < Nokturia 8 # < Reten4io Urin

8 # < Kencin 0atu

Kataen*a

8 # < -eukorea 8 #< )erdarahan 8 # < -ain#lain

Sara4 an Otot

8 #< Ri5ayat Trauma 8 # < Nyeri 8 # < 0enkak

E!0tre*ta0

8 # < 0enkak 8 # < 'eormita4


6/14

(B ) N,er* 8 # < Siano4i4

#erat #aan

0erat *adan rata#rata : k0erat *adan tertini : k, ka.an

0erat *adan 4ekaran : 8B < teta. 8 < naikk 8 < turun k

III. STATUS 8ENERALIS

Keadaan Umum : Tam.ak 4akit 4edan

Ke4adaran : Com.o4 menti4

Tanda#tanda >ital TD !3"19" N %" 1 menit RR$$ 1 menit S 3;,$ Cᵒ

Ke.ala : Normoce.hali, di4tri*u4i ram*ut merata, ram*ut tidak mudah rontok

Mata : Con+nti@a 4u*anemi4, cornea .u.il dalam *ata4 normal,

Telina : Normal

Hidun : Normal

Tenorokkan : Normal

-eher : Normal

T'ora5

)aru#.aru : Tidak diketahui

In4.ek4i : #

)erku4i : #

)al.a4i : #Au4kulta4i : #

Jantun : Tidak diketahui

In4.ek4i : #

)erku4i : #

)al.a4i : #


7/14

Au4kulta4i : #

Aoen

In4.ek4i : 'alam 0ata4 Normal)erku4i : #

)al.a4i : 0en+olan 8#


8/14

Re4le!0

KANAN KIRI

Relek4 Tendon )o4iti )o4iti 0i4e. )o4iti )o4iti Tri4e. )o4iti )o4iti )atela )o4iti )o4iti Achile4 )o4iti )o4iti Krema4ter )o4iti )o4iti Relek4 Kulit )o4iti )o4iti Relek4 )atoloi4 )o4iti )o4iti

IV. STATUS LOKALIS re-*o Crur*0 De5tra

In4.ek4i : -uka ro*ek denan ukuran 8 9 ; & < cm ma4ih meneluarkan darah, te.i tidak

rata di 4e.ertia .rok4imal cruri4 detra

)al.a4i : Nyeri tekan, kaki ma4ih da.at dierakan

)erku4i : Tidak dilakukan

Au4kulta4i : Tidak dilakukan

V. $E%ERIKSAAN $ENUNJAN8

Tidak ada .emerik4aan .enun+un yan dilakukan 4e*elum ma4uk Rumah Sakit(

VI. RIN8KASAN ( RESU%E1 SAILENT FEATURES )

-aki#laki &" tahun datin denan keadaan kaki kanan ma4ih di.er*an, .ada .ai hari 4ekitar

.ukul 7 .ai SMRS .a4ien menalami kecelakaan lalu linta4, menalami luka ro*ek *erukuran

8 9 ; & < cm( )a4ien kemudian mem*er4ihkan luka denan air dan mem*erikan anti4e.tik

.ada luka ter4e*ut( Setelah dio*ati 4endiri, .erdarahan tidak kun+un *erhenti dan 4emakin tera4a

4akit(

$eer*!0aan F*0*!

TD !3"19" N %" 1 menit RR $$ 1 menit S 3;,$ Cᵒ


9/14

E5tre*ta0

# In4.ek4i : >ulnu4 -aceratum 8 9 ; & < cm .ada cruri4 detra

# Ada ra4a nyeri# )endarahan ma4i oleh karena ru.tur >ena )edi4

$eer*!0aan $enunjan-

Tidak ada data .emerik4aan .enun+an 4e*elum kecelakaan ter+adi(

VII. DIA8NOSIS KERJA

>ulnu4 -aceratum denan .erdarahan ma4i 4u4.ect ru.ture @ena reio cruri4 detra(

'a4ar diano4i4

!( In4.ek4i terlihat denan +ela4 ada luka ro*ek .ada kaki kanan

$( Keluar darah 4ear ma4i dan nyeri dari luka ro*ek .ada kaki kanan

VIII. DIA8NOSIS DIFERENSIAL

!( >ulnu4 -aceratum denan .erdarahan ma4i 4u4.ect ru.tur mu4cle dan Arteri Ankle

Join detra e(c trauma ta+am , kecelakaan lalu linta4

'a4ar diano4i4 deeren4ial :

a( In4.ek4i terlihat denan +ela4 ada luka ro*ek .ada kaki kanan

*( Keluar darah 4ear ma4i dan nyeri dari luka ro*ek .ada kaki kanan

I9. $ENATALAKSANAAN

%e*!aento0a

!( Inu4e R- !7 tt1 menit

$( Anti*iotik !$ ram Cetriaon lakukan 4kin te4tD

3( Kalne $ $7" m I(> 8 -ocal i*rinoly4i4 <

&( Ketorolac $ ! am.ul I(>


10/14

Non %e*!aento0a

!( Sia.kan o.era4i .ai hari tanal $7#"$"!& 8 'e*ridement dan re.airment <

$( =*4er@a4i .endarahan3( 'ilakukan *alut tekan

Eu!a0*

Rencana )emerik4aan -an+utan 8 +ika di.erlukan <

!( ?K/

$( )emerik4aan la* :

a( Hemolo*in *( Hemotokrit

c( -euko4it

d( Trom*o4it

e( /ula darah 4e5aktu

( Clothin time 1 *leedin time

9. $RO8NOSIS

'u*ia ad *onam

9I. FOLLOW U$

Tan--al :; A/r*l :F' <

A Ma4alah *elum terata4i

$ Inter@en4i dilan+utkan

# =*4er@a4i keadaan umum, keluhan dan TT>


11/14

( TD =>F' <

A Ma4alah *elum terata4i



( TD =>


12/14



( TD =:

( TD =: 51nt@ RR :


13/14

# =*4er@a4i .o4t o.era4i

#*la 0ua' aa #*0*n- U0u0 /o0*t*4@ *la!u!an *et erta'a/

# Cek H* .o4t o.era4i

# Mem*erikan thera.y 4e4uai +ad5al!( Metronidaole 7""m dri.

$( Ketorolac 3" m in+

3( Ranitidine ! am.ul .er I(>

S*an- 'ar*

S : =4 menatakan nyeri luka .o4t o.era4i

O KU tam.ak 4akit 4edan, ke4adaran com.o4menti4, .em*erian inu4 melalui @ena 8I>F' <A Ma4alah *elum terata4i



( TD =:


14/14

$a-* 'ar*

S : =4 menatakan nyeri luka *erkuran

O KU tam.ak 4akit 4edan, ke4adaran com.o4menti4, .em*erian inu4 melalui @ena 8I>F'

( TD =:

( TD =:

padas-status bedah (fmc hospital) 2

Documents