«Pa#entBloodmanagement»Ges&ondusangduPa&ent

&Épargnetransfusionnelle

DrJCRigalAnesthésie&Réanima4onChirurgicaleHôpitalLaënnec

Conflitsd’intérêts

– CHUdeNantes– AirLiquideSanté– Vifor-pharma– Fresenius-Vial– Livanova

«Pa#entBloodManagement»Pourquoi?

1.  Préven#ondesrisquesliésàlatransfusionPrimaire&secondaire

2.  Préférencedespa#ents

3.  Traitementplusappropriédel’anémie&l’hémorragie

4.  Améliora#ondesrésultatscliniques

5.  Responsabilitééthiquevis-à-visdespa#ents&donneurs

6.  Maitrisedesdépensesliésàlatransfusion

TechniquechirurgicalePrincipes du Pr William HALSTED 1852-1922

« the man who made surgery safe »

1.  Dissec#onanatomiqueprécise&parétapes

2.  Manipula#ondélicatedes#ssus

3.  AWen#onmé#culeuseàl’hémostase

4.  Préserva#ondescouches#ssulaires

5.  Oblitéra#ondesespacesmortsdanslaplaiechirurgicale

6.  Absencedetension

7.  Techniqueasep#que

Interna#onalRecommanda#onsfortheImplementa#onofPa#entBloodManagementSIR4PBMMeybohmetal.Periopera#veMedicine(2017)6:5

Title Recommanda&on LoE

1.Comprehensiveprojectmanagement

•  Keyleaders;involvementofstakeholders•  Collec#onofPBM-relatedmetrics

CC

2.Educa#onprogram&Educa#onini#a#ves

•  standardopera#ngprocedures,clinicalprotocols,visualaids,checklists;algorithms•  Massivehemorrhageprotocols;coagula#onandtransfusionalgorithms•  OnlinePBMe-learningcourse•  Educa#onatmedicalschoolsandhospitallevel

CCCC

3.Diagnosisandtreatmentofpreopera#veanemia

•  Preopera#vescreening,diagnosis,andtreatmentofanemia•  IVironiforalironisnottoleratedorifsurgery<4–6weeks•  Erythropoiesis-s#mula#ngagentsifnutri#onaldeficiencieshavebeenruledoutand/orcorrected•  Elec#vesurgeryshouldbepostponedun#lpreopera#veanemiahasbeenclassifiedandtreated,if

possible

BBBC

4.Reduc#onofiatrogenicdiagnos#c-/surgery-relatedbloodloss

•  Avoidunnecessarylabtests,lowerfrequencyofsampling,smallestcollecttubesize•  Closedin-lineflushbloodsamplingdevicesforarterial(andcentral)lines•  Appropriatecessa#onstrategiesforan#coagula#onandan#platelettherapy•  Intraopera#veapproaches(me#culoushemostasis,minimallyinvasivesurgery,laparoscopic

surgery,diathermydissec#on,physicians’mindfulnessregardinglimi#ngbloodloss,topicalhemosta#cagents)

•  Coagula#onalgorithm(preopassessment,reversalofan#coagulants,point-of-carediagnos#cs,op#mizedcoagula#onmanagement,useofclolngfactorconcentrates)

•  Tranexamicacid•  Autologousbloodcellrecovery(cellsalvage)

CBCBBAA

5.Op#malbloodcomponentuse&pa#ent-centeredclinicaldecisionsupport

•  Physicianorderentrywithclinicaldecisionsupport•  Pa#ent’sinformedconsentpriortransfusion;•  hand-wriWen/computer-generatedformswithdetailedoutlineoftransfusion•  benefits,risks,andalterna#ves;informa#onindischargesummary;•  pa#ent’sownpreferences

C

StratégiePBMI.  Coordina#on&pilotage

•  Management&Ges#ondeprojets•  Iden#fica#on&implica#ondesacteurs

II.  Communica#on•  Défini#on&suivid’indicateurs•  Forma#on&sensibilisa#on des équipes

III.  Organisa#on•  Procéduresopéra#onnelles

Elaboréesaveclesacteurs,pragma#sme

IV.  Assurancequalité–  Référen#els…sociétéssavantes,HAS,COFRAC

etc.

Transfusionsanguine&qualitéSécuriserl’Acte&approvisionnement• EFS,CSTH• Dépôtdesang,• Entreposage&UVI

Maitriserlesaignement• Chirurgie• AnesthésieRéanima#on• Ges#onperopératoire• ProtocoleTransfusionMassive

Aiderladécision• Biologie&assurancequalité• FAST• POCTVHA…

• Algorithmes

Alterna#ves• Prépara#on• PECAnémie• Pharmacie• Disposi#fMédicauxRSPO

Sécuriserl’acte

A.  Maitriserl’approvisionnementfaceàl’urgence1.   Transportinterne/externe

TPO,pneuma>que?Pédibus??

2.   Dépôtdesang 3.   Entreposageaublocopératoire

B.  Maitriserlaforma>ondesacteursForma>onmédicalecon>nue,Forma>onsoignante,e-learning??

C.   MaitriserlesuiviposttransfusionnelDétec4on&analysedesincidents,déclara4on

suiviposttransfusionnel?CompétencesrèglementairesHémovigilance

Ges#ondeshémorragiesperopératoires

•  BlocPTMC&urgences•  Procédurecoordonnée

–  Équipemédicale–  Paramédicale–  EFS

•  Miseenœuvre03/2017•  Évalua#onencours

OBJET:Décrirelesmodalitéspra&quesd’entreposagedeconcentrésde globules rouges (CGR) pour les interven&ons à risquehémorragique en chirurgie cardiaque pédiatrique permeGant laconserva&onetreprisedesproduitsnonu&lisés.

MODEOPERATOIREEntreposagedeCGRpourchirurgiepédiatriqueà

risquehémorragique

EmeWeurUnité

HémovigilanceCHUNANTES

Version1.221/06/2012

DOMAINE D'APPLICATION : Chirurgie cardiaque pédiatrique àrisquehémorragiqueréaliséesaublocopératoirede l’HME.Curede coarcta&on aor&que, fermeture de CIA, de canal artériel,Blalock…

MATERIEL:Conteneurqualifiéentre+2et+10°Cmunid’unsystèmequalifiéd’enregistrementdelatempérature.MODALITESPRATIQUES:•  La veille de l’interven&on; prescrip#on de CGR par l’anesthésiste, portant lamen#on« pour entreposage au bloc HME», Elle est

accompagnéed’undocumentdegroupagesanguinetdurésultatdeRAIvalides.Pourtoutnouveau-né<3moistransmeWrelesdonnéesdelamaman(groupeetRAI<3joursaumomentdel’accouchement).Surlaprescrip#ondoitfigurerlecodeUFdulieud’hospitalisa#ondel’enfantetlecodeUFdes#natairedesCGRsidifférent(codeUFdublocHME3119).Laprescrip#onestadresséeàl’EFSetuncontacttéléphoniquespécifiqueestprisparleprescripteurpourenvaliderlesmodalitéspra#ques.

•  Lejourdel’interven&on,lesCGRsontcondi#onnésparl’EFSdansunconteneuriden&fiéaunomduCHUdeNantes,aveclecodeUFduservicedes#nataireetlenomdupa#ent.Uncoursiervachercherleconteneurmunidelaprescrip&onoud’uneé&queGedupa&ent.Leconteneurestremisaucoursieraccompagnéd’unbordereaudetransportetdelafichededélivrancenomina#vesolidaireduconteneur.Contrôleàrécep&onàl’ES:au blocopératoire,un1ercontrôledeconcordanceestréaliséentrelesdocumentsdeprescrip&onetlafichededélivranceEFS,sansouvertureduconteneur.AprèsneWoyagedul’extérieurduconteneurleconteneurestapportédanslasalledublocopératoireoùse trouve lepa#entetestmaintenu fermé.Lorsqu’ondécidede transfuser, l’ouvertureduconteneurdoitêtrebrèveetleseullienàcouperestlescelléplas#quesolidaireduCGR

•  Immédiatementavantlatransfusion:contrôleul&medeconcordancedesdocumentsetdelacompa#bilitéenprésencedupa#ent.•  LatraçabilitédesPSLsuitlesrèglesenvigueurauCHUdeNantes(procédurecontrôleul#meprétransfusionnel9142-PRSET–010).RETOURDESCGRNONTRANSFUSESAL’EFS:leconteneurestretournéàl’EFS,lareprisedesPSLpeutêtrevalidéesi:1/Latempératuredeconserva#onestrestéecompriseentre2et10°aprèslecturedudisposi#fd’enregistrement(spy).2/L’intégritédesproduitsestvalidée.Lespreuvesdemain#endequalitédesCGRsontenregistréesetconservéesàl’EFS.DURÉED’ENTREPOSAGE:Laduréed’entreposagedépenddelacapacitédeconserva#onduconteneuru#lisé,validéeparunequalifica#onopéra#onnellespécifiqueàchaquematérielu#lisé.Laduréepréconiséeestde3hdansleprésentmodeopératoire.REGLEMENTATION:Arrêtédu10/10/2007condi&onsd’entreposagedesPSLdanslesservicesdesétablissementsdesanté.

Améliorer la reprise des CGR O Rh- mis à disposition du SAMU lors de leur sortie en intervention grâce à la mise en place d’un conditionnement ISOS et d’un enregistreur de température

Condi#onnementqualifiéü  conteneurdetransportisothermeISOSü  2ou4CGRORh-ü  2accumulateursdefroidtypeALCAL+2°+10°Cü  Enregistreurdetempératuresolidaireü  Valida#ondereprisedesproduitsselonlalecturede

l’enregistreur.

Périmètre SAMU & Chirurgie cardiaque infantile (Bloc opératoire)

Miseenplaceété20121.  Diminution des destructions (< 1%) 2.  Disponibilité prolongée de 2 à 4h 3.  Sécurité améliorée

Utilisation de caisse ISOS pour le SAMU et l’entreposage en cardio pédiatrie

G.BOURREILLE*, C.MILLIER*, T.MOREL* . M.FERNANDEZ**,V.BETBEZE**,E.LEGEARD**. *EFS Pays de Loire, NANTES, FRANCE. **CHU de Nantes, NANTES, FRANCE

entreposage

Préop

Perop

Postop

diathèse hémorragique

?

Avis hémato

AntiAgrégants plaquettaires

ACO?

Arrêt J-5 Pharmaco-vigilance

Anémie ou souhait auto transfusion?

délais > 3 semaines

Bilan Fer, EPO?

Avant Incision

Anti Fibrinolytiques

CEC

Cell Saver

Post CEC

Hémostase Chirurgicale soigneuse

Petit circuit

RAP

Drainage Veineux assisté?

Hémodilution normoVolémique?

Titration Protamine/Héparine

Limiter hémodilution

Volémie Evaluation active avant tout

remplissage

Seuil transfusionnel restrictif

8,0 g/dL / 10g/dL

Tolérer l’anémie chez le patient asymptomatique

Biologie

Goal directed therapy

traiter le saignement et pas les mesures bio

Limiter la spoliation sanguine

-Saignement & drainages

-Prélèvements biologiques!

Varghese Semin Thoracic Surg 2010

RAP+ RAP-

Transfusion 9(8%) 35(34%)

Notransfusion 104(72%) 68(66%)

Prépara&onopératoire1.  Gérer les anticoagulants & antiagrégants

– ACO,Héparine,An#agrégantsDate/heure d’arrêt ? Maintient ??

Définirlastratégie=Procédure Promotion reco HAS / AVK

2.  Organiser la stratégie transfusionnelle peri-opératoire •  Bilan Immuno-Hémato •  Définition préalable des seuils •  Programmer l’utilisation de la RSPO •  Autotransfusion ??

3.  Dépister & Traiter l’anémie •  Qui s’en charge ? •  Quel Bilan ? •  Quels délais ? •  Quelle prise en charge ?

MUNOZ et al Anaesthesia 2017 TAYLOR Blood 2013

HémoVigilance

PharmacoVigilance

Anesthésisteschirurgiens

Informa&que?

Consulta#ond’anesthésieou

Les 12 travaux d’Hercules !

I.  Validerl’iden#tédupa#ent&entrerensalledeCS

II.  Accéderaudossier-Papier&informa#que!

III.  Prendreconnaissancedudossier

IV.  Interrogerlepa#ent-Ques#onnaireCS,ATCD,HDM…

V.  Recueildutraitementhabituel…-ordonnances&copies-Résultatsexistant

VI.  Examenpa#ent(déshabillage!)–  AirwayTEC&vasculaire–  PAFCSpO2(connecté?)–  Ausculta#on,palpa#ons?

VII.  Décisionsmédicales,•  ChoixtechniquesAG/ALR…•  monitoring•  An#bio,USIpostop

VIII.  Informa#onsparcours,soins&risques

VII.  Recueilduconsentementauxsoins•  Direc#vesan#cipées&PDC?•  Rechercheclinique?

X.  Ges#ondestraitementsmédicamenteuxRédac#ond’ordonnances

XI.  ExamenscomplémentairesRédac#onordonnances

XII.  CRdeconsulta#on

15-30’

SORTIE

Trajectoire?HOSPITCHIRREANIMATION

Ac4onsPBMperop

Parcourspa#entchirurgie

HOSPITJ-1

BLOCOPERATOIRE

POSTOP

Compléterbilanpréop…

Prépara#onspécifique+/-HDJ

PREOP

VPA

StaffJ-7

ChecklistHAS

AMI

Transfert

9h-14h?

Kiné

IDEAMI?

AMA?

CSAnesth

CHIR

AS

Exploendo Imagerie

Biologie

CSAnesthésie1CSCHIR

AMI

Hospitalisation

BLOC

Parcoursdupa#entchirurgieprogrammée Afaire Programmé

(date)Fait(O/N)

Validé(Oui=0/Non=1)

Nom/dateSignature

Indica&onchirugicale

ü Oui 0 ChirurgienDr______

Biologie ü Dossiertransfusion ü ECG ü Echocardiographie

ü

RadioThoracique ü EchoDopplerTSA&Membresinf

ü

CoronarographieTDM

EFR Hématologie Myélogramme Gastroscopie/colo

scoreàremplirparlesecrétariatdeprogramma&on Σtotal=

CS chirurgicale

CHIRURGIE

Secrétariat chirurgie

AMA

Visite Pré Anesthésie

CS Anesthésie

Anesthésie

Vérifie,valide,complète

coordonnelasuitedubilan

Complète&finaliselebilan

Validelesrésultatsetl’interven#onCHECK LIST

ü Sécurité ü Patient

OBLIGATOIRE

Secrétariat AMA

IDE d’accueil

Staff

Organisa#oncibleFilièrePBMpréopMOYENS•  CircuitambulatoireAnémieOKàstructurer•  CSA2emeligne/exper#se&suivi•  Liensversautresfilières(gastro/Med

interne/Hémato)

•  RH –  Médecins,Interne? –  secrétariat?–  Infirmier(e)?

MISSIONSOrganisa&ondelafileac&vedespa&ents

– Programma#on/coordina#on– Suivi/collecteinfo&résultats– Retourd’infoverscorrespondant++

(CR,résultatsbio&explo…)

•  Staffdecoordina#onPBMForma#on&Retourd’expérience

•  Staffsdeprogramma#onsMC

TestenchirTCVHGRLetorthopuisélargissementdupérimètre?

NombrePSL/nbred’actesconcernésPa#entstransfusés/pa#entsprisenchargePBMHDJ,CSbisSa#sfac#onpa#entAutre DMS?Infec#onsliéesauxsoins?FEI

Indicateurs

Maitriserlesaignementperi-opératoire…

• Ges&ondesan&-Coagulants… • Préven&onmédicamenteuse

•  An4fibrinoly4ques •  MDSFibrinogène,CCP•  Colles&Topiqueschirurgicaux•  Coutdelapréven4on?

• ElaborerdesStratégiesSpécifiques– Partypedechirurgie

•  Fichestechniqueschirurgicales•  Forma4onIBODE,internes…

–  Individualiséepourchaquepa&ent•  PECcoordonnéeanesthésie&chirurgie=>Staff+++

–  ALGORITHMESd’aideàladécision

•  Retourd’Expérience

Analysedesincident&surveillancedemorbidité&mortalité

PHARMACIE

Anesthésie

BIOLOGIE

Disponibilité?

Chirurgie

Faciliter le suivi biologique en situation opérationnelle Permettre l’application pratique des Seuils transfusionnels

& décliner les Algorithmes Les besoins

1.  Réduire le temps de résultat biologique •  Bio conventionnelle

ü  Circuits FAST ?

•  Biologie délocalisée ü  ACT, Hémocue,

2.  Autres paramètres bio fonctionnels •  Test Visco-élastiques (ROTEM, TEG) •  Tests fonctions plaquettaires?

3.  Autre paramètres physiologiques ? Détecterl’hypoxie>ssulaire&évaluersatolérance

lactates,SvO2,NIRS,Hb&SpO2…

Aiderladécisiontransfusionnelle

Recherche?

WORKIN

PROGRESS

BIOLOGIE

AnesthésieMédecineIntensive

Réanima&on

ClinChemLabMed.2017May1;55(6):e118-e121

PrélèvementAcheminementaulaboratoire

2min

Remiseenmainspropres+++

Centrifuga#on(centrifugeusedédiée)

2min

Analyse(automatedédiéàl’urgence)

10minValida&ontechnique

(testscomplémentaires,vérifica#oncaillot…)

Saisieinforma#que

Communica#ondesrésultats"bruts"

CircuitFAST"Urgencesvitales"

Diffusiondesrésultats

surleserveur

Résultats

rendusen

15’

ASdecourse!

Chandler, Transfusion, 2010

Valida&onbiologiste

Surveillancean#-coagula#onperopératoire:ACT

Projet 2014-2017 •  Périmètre

•  Activité CCV & CEC adulte & pédiatrie (règlementaire) •  Interventionnels endovasculaires (cardio, neuro, vasculaire)

•  Organisation •  Groupe expert: biologiste + anesthésiste + 3 IADE •  Cellule qualité CRBO & Comité biologie délocalisée

•  Actions –  Définition des ressources nécessaire (temps IADE dédié?) –  Procédures techniques;

•  maintenance, backup, •  contrôle qualité

–  Procédures cliniques •  Harmonisation des pratiques, CAT si non conforme? •  Diffusion , gestion documentaire

–  Formation… habilitation ?

Perspec#veaccrédita#onBiodélocalisée

2020

Traiter le saignement

Aideràladécision!Définir en équipe le/les Algorithmes Quelles place pours

POC Testing ?

Mais aussi Seuil transfusionnels PSL Plasma/CGR ratio

Concentrés Plaquettaires CCP ?

Fibrinogène ? Facteur rVIIa ? XIII ?

Transfusion de PSL

Etude IMOTEC

Intérêt MédicO-économique de la Thrombo-Elastographie, dans le management transfusionnel des hémorragies péri-opératoires de chirurgies Cardiaques sous CEC IMOTEC RC16_0009

16Centres Pi#éSalpêtrière ClermontFerrand HEGP Dijon Bordeaux Tours Nantes Saint-E#enne Lille Angers Marseille Caen Toulouse Nancy Strasbourg Rouen

Etude de Soins courants •  Prospective, multicentrique •  Simple aveugle, contrôlée, Randomisation stepped-wedge Inclusions: 1000 patients (185 au 12/5/17) Début 01/17 durée 24 mois + 12 mois de suivi

Chirurgie cardiaque Saignement anormal post CEC

VS

Management transfusionnel

TEM/TEG + ALGORITHME

Evaluation post-opératoire à 1, 6 et 12 mois

Suivi en hospitalisation PSL + paramètres cliniques, EER, durées…

Management transfusionnel

« conventionnel »

Per&postopératoire

1.   TechniquechirurgicaleØ  Hémostasechirurgicale

•  Technique,abord&matérielsspécifiques•  Topiqueshémosta#ques•  Forma&ondesIBODE

Ø  Limiterl’hémodilu&on•  Ges&ondelaCEC=Minimiserlevolume&RétroPrimming

2«Médicales»•  Volémie&Hémodynamique•  Préven#onhypothermie,acidose•  …

3.   AutoTransfusionpéri-opératoireRetransfusiondusangépanché=Cellsalavage

AssurancequalitéetRSPO

Organisation Paramédicale & Technique –  Formation des opérateurs –  Maintenance du matériel –  Contrôles de qualité

•  Biochimie Hémato, bactériologie –  Evaluation de pratiques professionnelles !

Organisation Médicale –  Définir la stratégie d’épargne sanguine & bonnes pratiques cliniques –  Logistique pragmatique & Programmation –  Traçabilité, suivi –  Surveillance , Détection & suivi des effets indésirables,

•  Déclarations ?

Référen#elHAS-Récupéra#onsanguineperiopératoire07/2006

Programmed’AssuranceQualitéRetransfusionSanguinePeriOpératoire

Coordina&onmédicosoignanteObjec#fqualité•  Organisa#onStructurée

•  Groupeexpertdédié(IADE)•  Liencellulequalité•  Acteurresponsabilisés

–  Descrip#ondesprocédurescliniques–  Modesop…

•  Miseenœuvre1.  Forma#onsdesacteurs2.  Communica#on

•  Chirurgiens,•  Paramédicaux•  Biologistes&PharmacienDMS

3.  Contrôlesqualités4.  Evalua#ondepra#ques

Ac#vitétransfusionnelleduCHUdeNantes

Évolu#on2015-2016,nombredePSL/pa#ents

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10-14 15-19 20-29 30-49 50-100 >1002015 790 1783 576 654 324 278 192 182 117 416 216 220 171 122 29

2016 859 1662 562 524 292 265 162 175 127 369 189 206 177 107 31

0

200

400

600

800

1000

1200

1400

1600

1800

Nom

brede

pa&

ents

Nombredepa&entsselonlenombredePSLdistribués

ACTIONSDécisionBio&Algorithmes

IMOTEC

ACTIONSAnémiepréop

Effec#fspa#entsselonleNombredePSLdistribués2015 2016 Var%

PSL 49400 46437 -6,1%

Patients 6072 5706 -6,0%

PTMCUF7300

destruc#on%

2,9% 1,9% 3,7%

Servicescliniques PBM Biologie

Pharmacie

AnesthésieRéanima&on

Chirurgie

PILOTAGEins#tu#onnel

EFS

HémoVigilance

Logis&que

Pa#entBloodManagementBundlestoFacilitateImplementa#on

MeybohmPTransfusionMedicineReviews31(2017)

100measures1.  PBMprojectmanagement2.  Anemiamanagement3.  Op#miza#onofcoagulopathy4.  Bloodconserva#onstrategy5.  Op#malblooduse&pa#ent

centereddecisionmaking6.  PBMrelatedmetrics,outcome&

benchmark

Aidepour

•  Étatdeslieuxdel’organisa#on

•  Evalua#on•  Feuillederoute•  Accrédita#on?

Conclusion

•  Lachirurgiefaitsaigner…maislatransfusionn’estpasunefatalité!

•  LatransfusionestindispensableMaiscoutecher…aupa#ent&àlacollec#vité

•  Epargnetransfusionnelle=Approcheglobale&collec&ve

–  Coordina&ondesacteursmédicaux&soignant–  Avant,pendantetaprèsl’interven#on–  Condi#on=AssuranceQualité