Patient Name: __________________________________________   DOB:____________________________  Referring Physician: _______________________________________________________________________           Primary Care Physician: ____________________________________________________________________  Chief Complaint: _________________________________________________________________________

PAST MEDICAL HISTORY: Check the condition(s) that apply to your past medical history and specify date if known:  CARDIOVASCULAR: 

 

Congestive heart failure 

High Blood Pressure 

Angina 

Arrhythmia 

Atrial Fibrillation 

High Cholesterol 

Blood Clots 

Heart Attack 

Peripheral vascular disease 

Other: ____________  

HEMATOLOGICAL  

Anemia 

Blood Clots/DVT 

Bleeding disorders/hemophilia 

Other: ____________    NEURO/PSYCH  

Epilepsy/seizures 

Peripheral Nerve Disorder (Carpal tunnel) 

Migraine Headaches 

Parkinson’s 

Multiple Sclerosis 

Tremor 

Brain Tumor 

Stroke/TIA 

Bipolar 

Depression 

Other: _____________  

   

      

PULMONARY  

Pulmonary Embolism 

Pneumonia   

Insomnia  

COPD/Emphysema 

Asthma     

Sleep Apnea 

Other: ____________     INFECTIOUS DISEASE  

Hepatitis B/C 

HIV/Aids 

Tuberculosis   

Other: ____________      ONCOLOGY  

Cancer – Where/What __________________ 

Other: ____________   Any Other Medical Problems   

 

 

           

GASTROINTESTINAL:  

Liver Disease 

Severe Heartburn 

Ulcer 

Other: ____________       MUSCULOSKELETAL  

Osteoporosis 

Arthritis 

Back Problems 

Spinal Cord Tumor 

Fibromyalgia 

Rheumatoid Arthritis 

Other: ____________  

       ENDOCRINE/IMMUNOLOGICAL  

Diabetes 

Thyroid    (Hypo or Hyper) 

Other: ____________  

 

PATIENT NAME: ____________________________________________   DOB: ________________________  

CURRENT MEDICATIONS          

Do you take aspirin or anti‐inflammatory medications?  No  Yes ‐ Please list   

What is your preferred pharmacy? ____________________________________________________________________________       

 Do you take any of the following medications?         Plavix          Coumadin          Warfarin          Pradaxa          Xeralto 

Physician who currently prescribes your pain medication: __________________________________________________________ 

PRESCRIPTION MEDICATIONS                 STRENGTH                                                    HOW OFTEN DO YOU TAKE    

     

     

     

     

     

     

     

     

     

     

     

     

     

     

     

     

     

     

     

     

     

     

     

         

OVER‐THE‐COUNTER MEDICATIONS, NUTRITIONAL SUPPLEMENTS, ETC. 

     

     

     

     

 

ALLERGIES 

     

     

     

     

 

PATIENT NAME: ____________________________________________   DOB: ________________________  Do you have any religious reasons that you couldn't potentially receive a blood transfusion?         Yes            No 

SOCIAL HISTORY:  Profession/Occupation: ____________________________________________________________  Smoking Status:  Current Smoker                     Past Smoker                             Never Smoked Packs per day:    #____________   Number of Years:  ___________   Date Quit:  _________  Alcohol use:     Currently Drinks  Past Drinker      Never drank Number of drinks/week: ____________  Illicit Drug Use:    Current drug user          Former Drug User    Never Used Drugs Name of drug(s): ____________________________________________________________________ 

 FAMILY HISTORY: Circle any past family medical history and indicate family member CONDITION FAMILY MEMBER________________ CONDITION FAMILY MEMBER________ Arthritis                                      ___________________ 

Cancer  ___________________ 

Diabetes  ___________________ 

Heart Disease  ___________________ 

Hypertension   ___________________ 

Inherited Problem  ___________________ 

Stroke  ___________________ 

Leukemia  ___________________ 

Muscle Disease  ___________________ 

Kidney Disease  ___________________ 

Mental illness  ___________________ 

Seizure  ___________________ 

Tuberculosis  ___________________ 

Bleeding disorder  ___________________ 

 INJURY INFORMATION:  Type of Injury:     Work      Auto      Sports      Other: ________________________________________________________________________  Date of Injury: ____________________  Injury Details: ____________________________________________________________________________________________________________  ________________________________________________________________________________________________________________________  ________________________________________________________________________________________________________________________   ________________________________________________________________________________________________________________________ 

PATIENT NAME: ____________________________________________   DOB: ________________________        Constitutional 

Unexplained Weight  

Change in Appetite 

Fever 

Fatigue 

Other____________      

Respiratory 

Chronic Cough 

Wheezing 

Shortness of Breath 

Shortness of Breath When Lying Down 

Bloody Sputum 

Sleep Apnea 

Other____________   

  Musculoskeletal 

Neck Pain 

Back Pain 

History of Fractures 

Dislocations 

Arthritis 

Muscle Pain 

Muscle Weakness 

Night Cramps 

Joint Swelling 

Stiffness 

Other____________ 

  Blood & Lymph System     

Abnormal Bleeding 

Swollen Lymph Nodes 

Other____________      

Allergy and Immune System 

Food Allergies 

Other____________                                                

 

 REVIEW OF SYSTEMS    Ears 

Hearing Loss 

Dizziness 

Discharge 

Pain in Ears 

Ringing in Ears 

Other____________   

Cardiovascular 

Heart Attack 

Heart Stent 

Irregular Heart Rate 

Rapid Heart Rate 

Chest Pain 

Leg Swelling 

Abnormal Chest X‐ray 

Palpitations 

Other____________ 

Neurological 

Headaches 

Numbness/Tingling of Hands 

Numbness/Tingling of Feet 

Loss of Consciousness 

Speech Difficulties 

Neck Pain 

Memory Loss 

Back Pain 

Disturbance of Smell 

Facial Numbness 

Facial Weakness 

Taste Disturbance 

Migraine 

Prior Head Injury or Skull Fracture 

Involuntary Movement 

Seizure, Epilepsy 

Gait Difficulty 

Pain Going Down Arm 

Pain Going Down Leg 

Paraplegic History 

Bi‐Polar 

Depression 

Other____________ 

Hematological 

Skin rashes or Sores 

Bleeding 

 

Other____________ 

      

      Nose/Throat 

Nosebleed/Bleeding Gums 

Dentures 

Difficulty Swallowing 

Other____________ 

  Gastrointestinal 

Abdomen Pain 

Nausea/Vomiting 

Vomiting Blood 

Jaundice 

Change in Bowel Habits 

Incontinence 

Blood in Urine 

Other____________  

 Endocrine 

Excessive Thirst 

Abnormal Growth 

Enlarging Head, Feet, Hands 

Unusual Hair Growth 

Abnormal Change in Skin Color 

Dryness of Hair or Skin 

Infertility 

Irregular Menstruation 

Lactation or Nipple Discharge 

Intolerance to Heat 

Intolerance to Cold 

Other____________ 

         Handedness 

Right Hand 

Left Hand 

Ambidextrous 

Other____________  

Eyes 

Visual Loss 

Double Vision 

Injury   

Other____________   

PATIENT NAME: ____________________________________________   DOB: ________________________ 

PAIN DIAGRAM Mark these drawings according to where you hurt. (If the back of your neck, mark the drawing on the back of the neck, etc.). If you feel any of the following symptoms, please indicate where you feel them by placing the 

marks shown here on the diagram. Include all affected areas.

Please mark with an X on the body form where the pain is worst now. 

Please circle the appropriate number below showing how bad your pain is now:  

No Pain      1      2      3      4      5      6      7      8      9      10      Worst possible pain

          (If there are multiple locations of pain, please rate all areas.) 

 

The above information is accurate to the best of my knowledge.    Patient/Guardian  Signature: 

I have reviewed the above information with the patient today.  

Physician Signature:  

Date:  

 Date: 

Right Left Left Right

PATIENT NAME: ____________________________________________   DOB: ________________________ 

 CONSERVATIVE THERAPY FOR SPINAL DISORDERS  Patient Name ________________________ Date of Birth _______ Physician Name _____________________________ LEVEL OF PAIN

Scale of 1-10 (10 is worst) Duration_________________________________________________________________ Description of pain (onset, duration, what makes it worse, what makes it better):

__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Pain interferes with (check all that apply): Walking Standing Sleeping

Jogging Rising from chair Driving

Personal Hygiene Dressing/Undress Toileting

Eating

FALLS No Yes How many/how often ______________________________________________________________________

PREVIOUS NONSURGICAL TREATMENT (check all that apply): Medications

Anti-inflammatory medicines (e.g. Motrin, Ibuprofen, Advil, Aleve). List:________________________________________ How long have you taken these medications? _________________________________________________________

Non-prescription pain medication or muscle relaxants. List: ______________________________________________ How long have you taken these medications? _________________________________________________________

Prescription pain medications. List: _________________________________________________________________ How long have you taken these medications? _________________________________________________________

Assistive Devices (check all that apply) Brace Orthotics

Cane Crutch

Walker Wheelchair

Injections - Epidural Block, Joint Injections, Trigger Point Injections No Yes Duration ____________________________ Who/where performed __________________________________

Spine Stimulator No Yes Date of implant _______________________ Who/where performed _________________________________

Nerve Ablation Surgery No Yes Date of surgery _______________________ Who/where performed _________________________________

Physical Therapy No Yes Duration ________________________ Number of visits ______ Where_______________________________

Chiropractor Treatment No Yes Duration _______________________ Number of visits _______ Where ______________________________

Home Exercises/Therapy No Yes Duration ________________________________________________________________________________

Weight Loss No Yes: How much __________________________ Over what period of time __________________________________

SURGICAL TREATMENTS FOR BACK PAIN PREVIOUS TO THIS SURGERY No Yes List procedures and dates: ___________________________________________________________________

Patient Information Date:____________

Name: Nickname: Last First MI

SSN: Birthdate: Age: Sex:

Physical Address:

City: State: Zip:

Mailing Address (if different from above):

City: State: Zip:

Home Telephone: ( )

Marital Status: Cell Phone: ( )

Email Address: May we send information to your e-mail? Yes No

Employer: Years Employed:

Occupation__________________________ Employer’s Address:

City: State: Zip:

Work Phone: ( ) May we contact you at work? Yes No

Name of Spouse: Birthdate:

SSN: Employer:

Occupation: Work Phone: ( )

Referring Physician: Phone Number:

Primary Care Physician: Phone Number:

How did you hear about our office? PCP Family or Friend Internet Ad You are a Previous Patient

Other In case of emergency, contact:

Phone: Relationship:

                         

Responsible Party: Relationship to patient:

Home Address: 

City:  State:  Zip: 

Telephone:( ) Cell: ( ) DOB: Age: 

SSN:  Employer:

Occupation:   Work Phone:  ( )

Insurance Information 

 

[Primary  Insurance] Name of Insurance Company: 

___________________________________________________________________________________________ Address: ________________________________________________________________________________________ City: ____________________________________ State: __________________________ Zip: ____________________ Insured’s Name: ____________________________________________ Insured’s DOB: _________________________ Policy ID Number: __________________ Group Number: __________________ Group Name: ___________________  

[Secondary  Insurance] Name of Insurance Company: 

___________________________________________________________________________________________ Address: ________________________________________________________________________________________ City: ____________________________________ State: __________________________ Zip: ____________________ Insured’s Name: ____________________________________________ Insured’s DOB: _________________________ Policy ID Number: __________________ Group Number: __________________ Group Name: ___________________  

 

 

Our office will file insurance claims for all reimbursable services, to both your primary and secondary insurance carriers. Please remember that you are responsible for all deductible, co‐pay, and non‐ covered service amounts. In the event that you should receive payment from your insurance carrier(s) for services rendered by Sierra Neurosurgery, that check should immediately be forwarded to our office as to avoid a balance with Sierra Neurosurgery Group.   

See our complete financial policy for details.  

**Assignment of Benefits I hereby assign all right, title, and interest of my primary and secondary insurance to Sierra Neurosurgery Group for the treatment of my medical services. 

 

Patient Signature: _____________________________________________  Date: ___________________________ (Parent/Guardian if minor)  

________________________

 

SIERRA NEUROSURGERY GROUP 5590 Kietzke Lane Reno, NV 89511 

775‐323‐2080   +  Fax 775‐323‐8216 

  

 

 

SUMMARY NOTICE OF PRIVACY PRACTICES AND ACKNOWLEDGEMENT OF RECEIPT:  

Under Federal  law,  Sierra Neurosurgery  Group  (“SNG”)  is  required  to  protect  the  privacy  of  certain  parts  of  your protected  health  information (“PHI”) we  hold  in  our  files. Upon  your  request,  SNG must  give  you  a  notice  (referred to  as  our  “Notice  of  Privacy Practices”)  of  our  legal duties  and privacy  practices  concerning  the  permitted  uses  and disclosures of your PHI and your rights regarding our use and disclosure of your PHI.  You have  the  legal right to review our Notice of Privacy Practices before you sign the consent, and we encourage you to read it in full.  Our Notice of Privacy Practices  is  subject  to change.  If we change our notice, you may obtain a copy of  the  revised notices by accessing our website  (www.sierraneurosurgery.com).  You  have  a  right  to  restrict  how  we  use  and  disclose  your  PHI  for  the purposes  of  treatment,  payment  or  health  care  operations.  We  are  not  required  by  law  to  grant  your  request. However,  if we  do decide  to  grant  your  request, we  are  bound  by  our  agreement with  you.  You  have  the  right  to revoke  this  consent  in writing,  except  to  the  extent we  already have  used or  disclosed  your  PHI  for  the  purposes  of treatment,  payment  and health care operations. If you have any questions, you may contact the privacy officer at the number above. 

  

FINANCIAL POLICY: I have read and understand Sierra Neurosurgery Group’s financial and claim  filing policies. 

  

PAIN MEDICATION AND PRESCRIPTION POLICY:  I have  read and understand the  stated Pain Medication and 

Prescription Agreement.  I  agree  that  failure  to  abide  by  any  of  these will be  considered  a  breach  of this contract, and at the sole discretion of my physician, may result in termination of the  physician‐patient relationship. 

  

COMMUNICATION WITH FAMILY MEMBERS:  I authorize the  following Family Member(s) access to my medical 

and financial information. I understand this person may contact SNG on my behalf.  

Please  allow  ,  who  is  my (spouse,  friend, child,  parent, significant other) 

access to my medical and financial information. List any additional people you would like to have access to this information: 

  ______________________________________________________ 

  

 

RELEASE OF INFORMATION:  I,  , authorize the release of Medical Records and/or 

Radiological studies to Sierra Neurosurgery Group for continuing care.  (This authorization is to be valid for the duration of my care.  I 

understand I can revoke this authorization and that treatment is not conditioned on this authorization.) 

 I acknowledge that I have been informed of and received the policies of Sierra Neurosurgery Group 

 

Signature of Responsible Party/Patient:  Date:       

Printed Name of Responsible Party:       

Name of Patient , if different (please print):  MR #:     

AGREEMENT FOR PRESCRIPTION REQUESTS AND USE OF 

CONTROLLED SUBSTANCES 

As  a Neurosurgical practice our  treatment  is directed  towards  a neurosurgical  solution. Part of your treatment may involve the prescription of analgesic (pain relieving) medications.  Analgesic medications do occasionally cause side effects which are more often mild and very  manageable. Labs will be ordered periodically as  these drugs are cleared  through the body by  the  liver and kidney. 

 

Treatment  for pain  is done  for  the acute period. This period should be expected  to be 6‐8 weeks only.  If you have been on analgesic pain medication  for 3 months or  longer you may require  formal  pain management and may be referred  to  a  pain management  specialist.  Although  the majority  of  patients  control  their medications well,  and  follow    their    doctor’s    orders    very  strictly,  there  are  some    patients  that  are  prone  to  harmful  medication dependency  or  addiction.  Because  of  this,  the  State  and  Federal  government  carefully  regulate many  pain medications. This means  that  the use of  these medications  involve mutual  responsibility between  the patient and physician. 

 IT  IS VERY  IMPORTANT THAT YOU READ AND UNDERSTAND THE FOLLOWING POLICIES  AND PROCEDURES. THEY MUST BE FOLLOWED FOR YOUR PHYSICIAN TO PRESCRIBE AND  TREAT YOU SAFELY AND EFFECTIVELY. 

1. Medication  must  be  used  as  prescribed  and  directed  unless  discussed  with  your  physician.  It  is  life threatening to chew or take a partial tablet of a long acting medication. These include but are not limited to Oxycontin and MS Contin.  Increasing your dose without close supervision of  your physician could lead to drug overdose, causing severe sedation, respiratory depression and death. 

2. If you have a reaction to your medication DO NOT FLUSH  IT OR THROW  IT AWAY. You may be required to bring the remainder to the office to replace with a new prescription. 

3. Per the Board of Medical Examiners Regulations, Sec. 1 Chapter 630 and our office policy, controlled substance medications are to be obtained from only one physician. It is a FELONY to knowingly obtain controlled medications from one practitioner without disclosing this fact to all prescribing practitioners. 

4. You should discuss any medication changes with your physicians at your appointments and  inform them of any new medication allergies. 

5. ALLOW FOR 3 WORKING DAYS  FOR PREPARATION OF A WRITTEN PRESCRIPTION FOR PICK UP. ALLOW 48 HOURS FOR ALL CALL IN RX’S. IF SOMEONE IS TO PICK UP YOUR RX IN  YOUR PLACE, THEY MUST BE ON YOUR HIPAA RELEASE OR BE ACCOMPANIED BY A NOTE SIGNED BY YOU. **Please Initial here that you have read and understand line #5       

6. Lost, stolen or misplaced prescriptions or medications may not be replaced. Early requests for refills will not be provided unless you have called and discussed this prior to running out  of medication. Selling medication or  sharing medication with  family,  friends, or  any other person  is illegal and will not be tolerated. You should protect and care for your medication as you would any extremely valuable possession. If you run out of your medication, either because of poor planning or because of taking in excess of what was prescribed, you are responsible for the  consequences, including poor pain control and any withdrawal symptoms. 

7. PRESCRIPTION REQUESTS WILL BE ADDRESSED MONDAY THROUGH THURSDAY, 9‐5 ONLY. Prescriptions are not available Friday, weekends, holidays or after office hours. The on‐call physician is on‐call for neurosurgical emergencies only. 

8. Notify your physician if you are pregnant. 

9. The use of alcohol or recreational drugs while on opiods is not allowed. Our office will not provide medications under these circumstances. 

 We expect you to take the above patient responsibilities seriously. 

 

     Patient Name  Patient Signature 

�� 

MATERIAL RISK NOTICE  

There are risks with the use of narcotics.  These include, but are not limited to:  

1. BRAIN: Sleepiness, difficulty thinking, confusion, impaired balance. 2. LUNG: Difficulty breathing, shortness of breath, wheezing, slowing of 

breathing rate. 3. STOMACH: Nausea, vomiting, and constipation can be severe. 4. SKIN: Itching, rash. 5. URINARY: Difficultly urinating. 6. ALLERGY: Potential for allergic reaction. 7. DRUG INTERACTION(S): Possibility of interaction with other medications. 

Can make the effect of both drugs stronger when taken together. 8. TOLERANCE: With long term use, an increasing amount of the same drug may 

be needed to achieve the same pain‐relieving effect. 9. PHYSICAL DEPENDENCE/WITHDRAWAL: Physical dependence develops within 

3‐4 weeks when taking these drugs. If they are stopped abruptly, symptoms of withdrawal may occur. These include, but are not limited to, abdominal cramps, abnormal heartbeat, nausea and vomiting, sweating, and flu‐like symptoms. These may be life‐threatening. All controlled substances need to be slowly tapered under direction of your physician or facility. 

10. ADDICTION: This refers to the abnormal behavior directed toward acquiring or using drugs in a non‐medically necessary manner. People with a history of drug and/or alcohol abuse are at increased risk of developing an addiction. 

   

By signing this agreement, you affirm that you have the full right and power to be bound by this agreement and that you have read, understood and accepted these terms on both pages of the agreement. No narcotic or otherwise habit‐forming medications will be prescribed without the acceptance of this agreement. 

 

       Patient Name  Patient Signature  Today’s Date 

Pharmacy Name    Pharmacy Telephone Number 

 

  

�Statement of Financial Policy 

Thank  you  for  choosing  Sierra  Neurosurgery  Group.  Sierra  Neurosurgery Group  is  dedicated  to  the  best  possible  care  for  your  spinal/neurosurgical problem.  The  following  information  will  make  dealing  with  the  financial aspects a little easier. 

 Payment Methods  include  cash,  check  and  credit  card.  Payment  plans  can also be discussed. 

 

Insurance  Reimbursements  in  the  event  that  you  should    receive reimbursement  from  your  insurance  carrier(s)  for  services  rendered  with Sierra  Neurosurgery  Group,  that  payment  is  due  and  payable  to  Sierra Neurosurgery and should be immediately forwarded to our billing department 

 Payment  of  any  applicable  deductibles,  co‐payments  or  co‐insurance amounts are due before services are rendered. This applies to both office visits and surgeries. 

 If you have no insurance, payment in full is required at the time of service. 

 The  Fee  for  returned  checks  is  $25.00;  this will  be  added  to  your  account and  you may  be  asked  to  submit  payment  in  cash,  credit  card  or  cashier’s check. 

 Our office will complete  forms  for disability, FMLA or Department of Motor Vehicles. There is a fee per form. The office can give you a quote. Please allow our staff 7‐10 business days to complete your forms. 

 If  your  insurance  requires  prior  authorization  or  referrals  for  your  office consultation and any visits thereafter, and  if this authorization or referral has not been  obtained  prior  to  your  visit,  you  will  be  expected  to  pay  for  all charges  incurred  at  the  time  of  your  visit.  If  you  insurance  subsequently authorizes  our  services,  your payment will be  refunded upon  receipt of  the insurance  payment.  If  your  insurance  requires  prior  authorization  for treatment  such  as  x‐rays,  labs,  imaging  etc  our  office  will  work  with  your insurance  company  to  obtain authorization.  It  is your responsibility to make sure such authorization  is ultimately obtained. 

 Disclosure:  In  an  effort  to  improve  spine  care  in  Nevada  and  throughout the country, Dr.Sekhon works closely with companies that are involved in  the production  of  spinal  implants  or  the  delivery  of  health  care.  Payments may be received  for  this work but  this does not  influence  the decision making  in your  health.  Dr.Sekhon  always  does  what  is  best  for  you  the  patient. Details  can be provided if requested. 

 If you have questions, please do not hesitate to call the office on 775‐323‐2080. 

�