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INFORME PORMENORIZADO DEL ESTADO DEL CONTROL INTERNO - LEY 1474 DEL 2011

E.S.E HOSPITAL REGIONAL DE SAN GIL

ASESOR DE CONTROL INTERNO

LUDYN AMANDA MURILLO MORENO

Periodo evaluado: Del 12 de Julio al 11 Noviembre de

2018

Fecha de elaboracion: Noviembre 13 de 2018

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t Social del Estado

REPUBLICA DE COLOMBIA MINISTERIO DE SALUD Y DE PROTECCION SOCIAL

E.S.E. HOSPITAL REGIONAL DE SAN GIL

C6digo: HRSG-GCI-06 01-IN

Version: 0.1

INFORME Fecha: 02/03/2018

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En cumplimiento a lo dispuesto art 9 de la ley 1474 de 2011, Ia oficina Asesora de control interno presenta el informe pormenorizado del estado del control interno de la E.S.E Hospital Regional de San Gil, con code a 11 de noviembre de 2018. Este informe fue elaborado

• teniendo en cuenta lo normado en el Decreto 1499 de 2017 y las directrices del departamento

administrativo de la funcion publica - DAFP, y considerando el proceso de implementaciOn del

Modelo Integrado de Planeacion y Gestion — MIPG, se presenta el siguiente informe de avance, en el cual se evidencia las diferentes actividades realizadas en Ia implementaciOn

de MIPG al interior de Ia E.S.E Hospital Regional de San Gil.

Teniendo en cuenta que MIPG es un marco de referencia, para dirigir, planear, ejecutar, hacer

seguimiento, evaluar y controlar Ia gestion de las entidades y organismos publicos, con el fin de general resultados que atiendan los planes de desarrollo y resuelvan las necesidades y

problemas de los ciudadanos, con integridad y calidad en el servicio segun dispone el decreto

1499 de 2017, se realize) un analisis de los diferentes avances realizados en cada una de las dimensiones que lo conforman. De igual forma, se realize) seguimiento al plan de acci6n institucional para verificar el cumplimiento del mismo y de esta forma poder informar a Ia alta direccion en los avances realizados por cada una de las areas responsables. Y en

• cumplimiento del rol que ejerce Ia oficina de control interno, respetuosamente a traves de recomendaciones asesorar a la gerencia para garantizar la implementacion del modelo como

responsable de este proceso.

Vale Ia pena recordar que MIPG opera a traves de la puesta en marcha de siete (7) dimensiones, entre las cuales se encuentra el Talento Humano como el corazon del modelo; MIPG incorpora el ciclo de gestion PHVA (Planear-hacer-verificar-actuar) y, adicionalmente incluye elementos propios de una gestion publica moderna y democratica: Ia informacion,

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INFORME

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Fecha: 02/03/2018

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comunicacion y la gestion del conocimiento y Ia innovacion. El control interno se integra, a traves del MECI, como una de las dimensiones del modelo, constituyendose en el factor fundamental para garantizar de manera razonable el cumplimiento de los objetivos institucionales. Estas dimensiones se entienden como el conjunto de politicas, practicas,

herramientas o instrumentos con un proposito comun, que puestas en marcha de manera

articulada e intercomunicada, permiten que MIPG logre sus objetivos.

Entre el periodo comprendido entre el 12 de julio al 11 de noviembre del aria en curso se realizaron actividades en cada una de las dimensiones como a continuaci6n se detallan:

1. PRIMERA DIMENSION - TALENTO HUMANO

La E.S.E cuenta con una planta de personal conforrnada por tres funcionarios: Gerente, subdirector administrativo y financiero y subdirector cientifico; el resto de personal que labora

• en la institucion esta vinculado a traves de sindicatos como el caso de integrasalud, cormedes y empresas como people Work, entre otras y a traves de CPS, situaci6n evidenciada en el informe inmediatamente anterior.

• Caracterizacion del talento humano

Basados con Ia encuesta de caracterizaci6n demografica diligenciada por 297 colaboradores de la E.S.E., acorde al decreto 1072/2015 para dar cumplimiento al perfil sociodemografico exigido para la implementacion del sistema de gestion de seguridad y salud en el trabajo — SG SST y la cual contenia preguntas referentes a: Nombres y apellidos, numero de identificaci6n, direccion de residencia, tipo de vivienda, numero telefonico, correo electronic°, fecha de nacimiento, edad, estado civil, numero de hijos, nivel educativo, tipo de vinculacion, experiencia laboral, salario o honorarios, fecha de ingreso, use del tiempo libre, entre otras; basados en el resultado de la encuesta se elaboraran los diferentes programas y planes dirigidos al talento humano de la institucian garantizando de esta forma una adecuada y eficiente administracion del mismo.

• Plan de accion para el desarrollo de la politica de gestion estrategica del talento humano.

La subdirecci6n administrativa y financiera de la E.S.E con funciones de talento humano elaboro la politica de talento humano y seguridad y salud en el trabajo Ia cual fue adoptada por la gerencia mediante la Resolucion Nro. 137 de 2018. A traves de los programas induccion y Reinduccion se socializo esta politica a todos los colaboradores del hospital.

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• Programa de bienestar, estimulos e incentivos.

Se formulo el plan de bienestar e incentivos, el cual esta orientado principalmente a crear condiciones favorables al desarrollo del trabajo para que el desemperio laboral cumpla con los objetivos institucionales. En la ejecucion del programa de bienestar e incentivos se han adelantado las siguientes actividades: celebracion de los cumpleanos de los diferentes colaboradores con una periodicidad mensual, celebracion del dia del nino, entre otras y esta programado la celebracion de las novenas de navidad en cada servicio y areas administrativas cuyo principal objetivo es la integracion de los colaboradores de la E.S.E y el dia 28 de diciembre se tiene programado realizarse Ia fiesta de integraci6n de fin de alio, en donde se espera la participacion de Ia gran mayoria de los servidores y colaboradores de la E.S.E Hospital Regional de San Gil; dicha actividad la viene organizando directamente la alta direcci6n.

• Programa de capacitaciones, inducciOn y Re induccion

1110 Durante Ia vigencia 2018 se viene ejecutando el Plan institucional de Capacitaciones, de conformidad a lo planeado y a la fecha las actividades realizadas estan soportadas con la respectiva ficha tecnica, registro fotografico y bitacoras de asistencia.

Para el desarrollo de las capacitaciones propuestas en el PIC 2018 se han utilizado diversas metodologias teniendo en cuenta la poblacion que se va a capacitar, como son: talleres, seminarios, capacitaciones y talleres en puestos de trabajo.

Teniendo en cuenta que el PIC esta conformado por las diferentes capacitaciones programadas por las empresas y sindicatos que surninistran personal a Ia E.S.E, la oficina de sistemas integrados de gestion viene realizando el seguimiento a lo programado concluyendo que a Ia fecha de carte de este informe se ha ejecutado en un 75%. A continuacion se enuncian algunas de las capacitaciones realizadas:

EMPRESA CONTRATISTA CAPACITACIONES

Empresa AdministraciOn en

salud

Interpretacion de procedimientos quirurgicos descritos en el informe quirOrgico

Liquidacion de procedimientos quirOrgicos Revision de hoja de medicamentos (resolucion 3047 de 2008) Facturacion SOAT Facturacion accidentes laborales Respuestas de devoluciones efectuadas por las entidades responsables de pago (


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Trabajo en equipo

Comunicacion asertiva

Integrasalud

Soporte vital basic° EPP SVE - BIOMECANICO manejo seguros de cargas higiene postural

SVE-PSICOSOCIAL Trabajo en equipo, manejo de estres, prevencion de acoso laboral Estilos de vida y trabajo saludable - capacitacion sobre riesgo cardiovascular

Seguridad industrial Capacitacion sobre riesgo publico

estilos de vida y trabajo saludable - Jornada de salud visual estilos de vida y trabajo saludable - sensibilizacion sobre alimentacion saludable

People Work

Manejo adecuado del estres laboral Planeacion y organizacion en el trabajo Tecnicas de comunicacion asertiva

Fortalecimiento de las relaciones interpersonales

• Actualizacion y socializacion del manual de funciones.

El manual de funciones fue actualizado de conformidad con el Decreto 785 del 17 de marzo de 2005 y aprobado mediante acuerdo de junta directiva Nro. 09 de fecha 13 de julio de 2018.

• Acciones realizadas en Ia plataforma del SIGEP.

A la fecha, se tienen actualizadas en la plataforma SIGEP, las hojas de vida de los empleados de la planta de cargos en lo referente a la declaracion juramentada de bienes y del personal contratado a traves de CPS; a la fecha se encuentran 49 registros de contratistas con alta del portal de la entidad, actividad que se ha venido realizando durante todo el ano.

• Implementacion del sistemas de seguridad y salud en el trabajo

Se cuenta con el plan de trabajo en seguridad en el trabajo para la vigencia 2018. De igu I forma, se cuenta con Ia calificacion por parte del ARL colmena de la autoevaluacion de los



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estandares minimos del SG SST de conformidad con la resolucion 1111/2017 yen el marco de Ia implementacion del sistema se ejecutaron las siguientes actividades:

o Gesti6n de cotizaciones de Ia bateria de riesgos sicosocial. o Ubicacion de los comandos de emergencia en todos los servicios y areas

administrativas o Ejecucion del simulacro de evacuaciOn por sismo. o Comunicaciones enviadas a las empresas contratistas para el cumplimiento de Ia

resolucion numero 2646 de 2008. o Inspeccion de elementos de proteccian personal en Ia obra reparacion, zona antigua

del hospital. o Investigacion de accidentes de trabajo Biologic°. o Inspecciones de elementos de proteccion personal de la empresa Masoin (personal

de mantenimiento). o Intervencion de emergencias — Plan hospitalario de emergencias y conformacion del

comite hospitalario de emergencias. o Gestion, eleccion y conformaci6n del comite de convivencia laboral.

• Elaboracion del codigo de integridad

Mediante la resolucion Nro. 192 de fecha 09 de noviembre de 2018, Se adopto el codigo de integridad de conformidad a los lineamientos del Departamento Administrativo de Ia Funci6n Publica (manual y caja de herramientas) y se analizo la conformacion del comite de integridad, codigo que a la fecha ha sido socializado Onicamente a Ia Direccion y a Ia oficina Asesora de Control Interno.

RECOMENDACIONES:

4- Socializacion del codigo de integridad al interior de la E.S.E. 4.- ImplementaciOn de las acciones para establecer una herramienta de seguimiento

y evaluacion de la implementacion del codigo de integridad para garantizar su cumplimiento. Cumplir en un cien por ciento (100%) lo programado en los planes de Bienest Incentivos, PIC, Induccian y Reinduccion, entre otros.

2. SEGUNDA DIMENSION - DIRECCIONAMIENTO ESTRATEGICO Y PLANEACION

• Plataforma estrategica.



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INFORMS Fecha: 02/03/2018

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La plataforma estrategica fue adoptada mediante la resolucion Nro. 246 del 29 de diciembre de 2017, y esta conformada por: mision, vision, objetivos estrategicos, valores corporativos y politicas.

La E.S.E Hospital Regional de San Gil, defini6 Ia ruta organizacional o el direccionamiento estrategico que debe seguir la instituci6n para dar cumplimiento a los objetivos misionales y estrategicos, fue un trabajo interdisciplinario liderado por Ia alta direccion que permitio revisiones peri6dicas para ser disenadas de acuerdo al plan de gesti6n 2016-2020. Dicha plataforma direcciona su operaci6n bajo los criterios de calidad, humanizacian y compromiso requeridos por nuestros usuarios y partes interesadas del hospital.

Para la sensibilizacion y difusion al interior del hospital de la plataforma estrategica se Ilevo a cabo la semana de la calidad donde se realizaron diferentes actividades con la participaci6n de todo el personal que labora en la institucion a igual que la participacion de los usuarios. De igual forma, se sigue sensibilizando a traves de las actividades en la ejecucion de los programas de Induccian y Reinduccion. Por otra parte, a traves de los

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medios de comunicacion empleados al interior del hospital, tambien se socializa la plataforma estrategica.

• Mapa de procesos

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• Caracterizacion de los procesos

A la fecha se cuenta con la caracterizaci6n de los siguientes procesos:

•

✓ Apoyo diagnostico y terapeutico ✓ Auditoria medica ✓ Consulta externa ✓ Control Intern° ✓ Gesti6n Administrativa y Financiera ✓ Gestion de Atencion al Usuario SIAU ✓ Gesti6n de Comunicaciones ✓ Gestion de contratacion con EAPB ✓ Gestion de Facturacion ✓ Gestion de Mantenimiento ✓ Gestion de recursos fisicos ✓ GestiOn de TIC ✓ Gesti6n documental ✓ Gestion Gerencial ✓ Gestion Juridica ✓ Internacion ✓ Promocion y prevencion ✓ Quirurgicos ✓ Sistemas integrados de gestion ✓ Urgencias

La ESE cuenta con procedimientos, pero estos a la fecha atim no han sido revisados y actualizados en su totalidad.

• Analisis de los indicadores para medir la gestion

A la fecha se han realizado dos (3) seguimientos trimestrales a los indicadores del plan de • gestion, cuyas actas reposan en la oficina de sistemas integrados de gestion.

• Formulacion del PAC de la vigencia y su respectiva ejecucion

Se cuenta con el PAC evidenciandose lo programado hasta el 31 de diciembre de 2018, y se esta ejecutando de conformidad al flujo de caja de E.S.E, aclarando que es u documento emitido directamente del sistema financiero GD. El area administrativa financiera no realiza el PAC directamente.



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RECOMENDACIONES:

- Cumplimiento de los planes estrategicos e institucionales aprobados articulando su integracion gradualmente. Minimizar los riesgos estrategicos que impidan el logro de su proposito fundamental y cumplimiento del plan de acci6n vigencia 2018.

4_ Elaboracion del PAC de conformidad a los historicos del recaudo de los ingresos vrs lo programado en el plan Anual de adquisidores y dernas compromisos propios de la E.S.E.

- Completar y actualizar los procedimientos que conforman cada uno de los procesos alineados con el mapa de procesos institucional.

3. TERCERA DIMENSION - GESTION DE VALORES PARA EL RESULTADO

• Formulacion del plan de accion para la implementacion de la estrategia digital.

Se formulo el plan de accibn para la implementacion de la estrategia digital el cual contiene: ✓ Publicacion en la pagina Web del hospital la informacion de conformidad a los

lineamientos de Ley de transparencia. A Ia fecha se viene cumpliendo con este lineamiento, publicando para ello todo lo que corresponde a contratos, politicas, protocolos, etc., ademas de informaciOn de interes para Ia comunidad usuaria como: horarios, servicios, requisitos, eventos. Sumado a lo anterior, se ha venido socializando e informando a nivel interno y externo todos los procesos y actividades enmarcados dentro del plan de contingencia, como traslados de los servicios, horarios, entre otros.

✓ Formulacion e implementacion de los lineamientos para Ia identificacion de la informaci6n y comunicaci6n interna y externa de la E.S.E. La politica de comunicaciones establece el procedimiento para la identificacion de Ia informacion interna e externa, a nivel institucional.

✓ Formulacion del plan estrategico de Tecnologia de informacion y comunicaci6n PETIC A la fecha del presente informe no se obtuvieron avances en la formulacion del plan estrategico de tecnologia de informacibn y comunicacion PETIC.

✓ Formulacion del plan de Contingencia Tecnologico. ✓ A la fecha del presente informe no se obtuvieron avances en la formulacion del

plan de contingencia tecnologico.





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INFORME

• Conformacion del comite de gobierno digital.

Fecha: 02/03/2018

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Mediante Ia Resolucion Nro.190 de fecha noviembre 09 de 2018, se conform6 el comite de gobierno digital, quedando pendiente la socializacion del mismo al interior de la E.S.E.

• Procedimientos para Ia rendicion de cuentas

A Ia fecha, ya se cuenta con el procedimiento para la rendici6n de cuentas el cual se elabor6 teniendo en cuente las directrices del Departamento Administrativo de la Funcion Publica

• Comite de conciliaciones

A Ia fecha se continua realizando el comite de conciliaciones soportados en el acto administrativo de creacion.

RECOMENDACIONES:

Mapa de procesos que evidencie claramente los responsables y funciones a desarrollar. Revisar y validar la estrategia de racionalizacion de tramites.

4- Revisar el acto administrativo que conformo el comite de conciliaciones y realizar los ajustes pertinentes para dar cumplimiento a la normatividad vigente.

4- Diseriar y aprobar Ia politica de dano antijuridico

4. CUARTA DIMENSION - EVALUACION DE RESULTADOS

• Mesas de trabajo para el analisis de los indicadores de gesti6n.

Continuamente se estan realizando mesas de trabajo para analizar los indicadores de

• gestion del area de calidad (comite de calidad), areas asistenciales (analisis de produccion de los servicios) y areas financieras (comite de sostenibilidad contable), las cuales estan soportadas en actas.

• Por parte de la oficina asesora de control interno se viene ejecutando el plan anual de auditorias donde se emite los respectivos informes de auditoria evidenciandose oportunidades de mejora para Ia formulacion de los planes de mejoramiento individual par su respectivo cumplimiento y seguimiento.

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RECOMENDACIONES:

Tener en cuenta los resultados de los indicadores para Ia toma de decisiones a nivel institucional. Formular los planes de mejoramiento individual como resultado de las auditorias realizadas par la oficina de control interno.

5. DIMENSION DE INFORMACION Y COMUNICACION

• Publicacion de la informacion en la pagina web del hospital de acuerdo a los lineamientos de Ia Ley de Transparencia.

✓ Se formula plan de accion para la publicacion en la pagina Web del hospital de la informacion de conformidad a los lineamientos de Ley de transparencia, plan de accion que a Ia fecha se viene ejecutando.

• Formular e implementer los lineamientos para la identificacion de Ia informacion y comunicaci6n interna y externa.

✓ Formulacion del plan de accion para la implementacion de los lineamientos para la identificacion de la informaci6n y comunicaci6n interna y externa de la E.S.E.

• Formulacion del plan estrategico de PETIC.

✓ Formulacion del plan de accion para realizar el plan estrategico de Tecnologia de informaci6n y comunicaci6n PETIC. Pero a la fecha no se cuenta con evidencias de lo realizado.

• Formulacion del plan de contingencia tecnologico.

✓ Se formula el plan de accion para desarrollar el plan de contingencia tecnologico.

• Pero a Ia fecha no se cuenta con evidencias de lo realizado.

• Cumplimiento de Ia Ley 594 del 2000 (Ley archivistica)

✓ Se actualizaron los manuales y procesos de la ventanilla Onica y manual de estandarizacion documental.

✓ Se actualizo el acto administrativo (Resolucion 035 de 2018) que contenia el reglamento interno de archivo y correspondencia, con sus respectivos procedimientos.



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✓ Actualizacion del acto administrativo (Resolucion 036 de 2018) que contenia el control de firmas correspondientes a la gestion documental y al manual de estandarizaci6n documental.

• La E.S.E cuenta con la politica de comunicaciones la cual contempla fundamentalmente actividades estrategicas de comunicacion produciendo beneficios relacionados con la capacidad de realizar una gestion mas eficiente, demandando recursos humanos y materiales, asi como promoviendo la participaciOn del receptor, para que este intervenga de manera directa en el proceso. De ahi que el Plan de Comunicaci6n deba plantear los criterios basicos tanto de la Comunicacion Externa como de Ia Interna, buscando el alcance de los objetivos alli planteados.

• La E.S.E HOSPITAL REGIONAL DE SAN GIL, a la fecha cuenta con la identificaciOn clara de las fuentes de informacion externa a traves del buz6n de sugerencias, peticiones y reclamos (PQRS) que realizan los usuarios, oficina SIAU, encuesta de satisfacci6n al usuario o cliente externo, cuenta con un mecanismo de Rendici6n Anual de Cuentas donde

• se comunica la informacion sobre Ia gestion, programas, proyectos de alto impacto para la Entidad y por supuesto para la poblacion beneficiada, audiencia que se realizo el dia tres (03) de mayo de 2018, de conformidad a los lineamientos legales establecidos.

RECOMENDACIONES:

Continuar con Ia implementacion del programa de gestion documental e implementacion de las tablas de retencion documental.

- Construir la politica de cero papeles para ser adoptada al interior de la E.S.E. Hacer seguimiento a la gestion en el tema de transparencia y acceso a la informaciOn pOblica a traves de indicadores que se midan peri6dicamente con el fin de saber si ayudo a resolver los problemas y necesidades de los usuarios. Socializar a los funcionarios de la entidad Ia ley de transparencia y acceso a la informaciOn publica. Empoderar a los funcionarios para que sean conscientes que la transparencia y el acceso

• a Ia informaci6n publica son fundamentales para Ia modernizaci6n del estado y aporten para conseguir este objetivo.

4- Cumplimiento de los planes de accion diseriados para la formulacion del plan estrategic de PETIC y formulacion del plan de contingencia tecnologico

6. SEXTA DIMENSION - GESTION DEL CONOCIMIENTO Y LA INNOVACION



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• La E.S.E Hospital Regional de San Gil, cuenta con codigo de integridad y manual de buen gobierno; con Ia implementacian de MIPG, se debe adoptar e implementer el c6digo de integridad, para evaluar el cumplimiento de los estandares de conducta y la practica de la integridad (valores) y principios del servicio pCiblico en los equipos de trabajo.

• Se emite el informe pormenorizado del sistema de control interno, se identifican las oportunidades de mejora a traves de recomendaciones y se socialize ante el comite institucional coordinador de control interno.

• La E.S.E tiene estructurado los planes operativos anuales, los cuales son el insumo del plan de desarrollo y Ia oficina de sistemas integrados de gestion viene haciendo seguimiento de manera trimestral al cumplimiento de los mismos y Ia oficina asesora de control interno realiza seguimiento a las evidencias que los soportan identificandose en grado de cumplimiento por parte de los procesos alineados a los objetivos institucionales.

• El hospital Regional de San Gil mediante acuerdo de junta directiva el plan de desarrollo 2016-2020 y se aprueba en cada vigencia los planes operativos anuales, de los cuales se desprende los programas estrategicos con actividades y responsables que contribuyen con el

• cumplimiento de los objetivos de la entidad. • Con carte a 31 de diciembre de 2017 la E.S.E es una entidad sin riesgo financiero,

evidenciandose una adecuada planeacian financiera.

❖ Evaluacion del Riesgo

Con el fin de establecer los criterios necesarios para orientar la implementacion y desarrollo de una Politica de Administraci6n del Riesgo que fortalezca Ia gestion de la E.S.E hospital Regional de San Gil, mediante la Resolucion N° 242 de fecha 27 de diciembre de 2017, se adopto la politica de administracion y se document6 el Manual de Gestion de Riesgo y Corrupci6n el cual contiene los objetivos de la gestion del riesgo, y el establecimiento del contexto estrategico conformados por la identificaci6n del riesgo, analisis del riesgo, valoracian del riesgo; ademas determina la metodologia necesaria para brindar un adecuado tratamiento de los riesgos institucionales, desde la Identificacion de sus factores generadores hasta la formulacion de medidas de tratamiento para los mismos. Se formularon los mapas de riesgos por procesos y de conformidad al manual se formul6 el mapa de riesgos institucional.

Durante la vigencia 2018, la alta direcci6n se comprometen a:

✓ La asignacion de gestores de riesgos en cada area, que sean responsables de mantener un conocimiento actualizado de los procesos a su cargo, de construir y actualizar lo, mapas de riesgos y controles, y de brindar apoyo en Ia capacitacion requerida; asi comb, reportar a los responsables del area, sobre la gestion integral de riesgos.



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Codigo: HRSG-GC1-06.01-1N

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La entidad cuenta actualmente con sistemas de informacion que ayudan a facilitar el acceso a la informacion de las diferentes areas y servicios.

Se encuentran documentadas las caracterizaciones, procedimientos, guias, instructivos, manuales, mapa de riesgos, politicas de operacion, protocolos, formatos, indicadores, entre otros.

RECOMENDACIONES:

.1 Integral los sistemas de informaci6n de la E.S.E, obteniendo de esta manera una informaci6n mas confiable y oportuna. Buscar estrategias que ayuden a reforzar la gestion del conocimiento y la innovacion a traves de los sistemas de informaci6n. Socializar los casos de exito del hospital con el fin de implementarlos en otros procesos.

4- Socializar los casos fallidos dentro de la instituci6n con el fin de evitar repetir los mismos

• errores. Documentar todos los casos con el fin de tener un banco de conocimiento institucional.

4- Realizar alianzas estrategicas con otras entidades con el fin de que se compartan experiencias y ayude a la mejora continua de los procesos.

7. DIMENCION SEPTIMA - CONTROL INTERNO

La nueva estructura del MECI busca una alineacian a las buenas practicas de control referidas desde el modelo COSO, razon por la cual la estructura MECI, se fundamenta en cinco (5) componentes a saber: a) ambiente de control, b) Administracion del riesgo, c) actividades de control, d) informacion y comunicacion y e) actividades de monitoreo. Esta estructura esta acompallada de un esquema de asignacion de responsabilidades y roles para Ia gestion del riesgo y el control, el cual se distribuye en diversos seguidores de Ia entidad, no siendo esta una tarea exclusiva de las oficinas de control interno: a) linea estrategica, conformada por Ia alta direccion y equipo directivo; b) primera linea, conformada por la gerencia y los lideres de los procesos; c) segunda linea, conformada por los responsables del monitoreo, evaluacion de

• controles y gestion del riesgo (supervisores de contratos, oficina de sistemas integrados de gesti6n y oficina asesora de control interno).

❖ Ambiente de Control

La E.S.E Hospital Regional de San Gil ha trabajado en el establecimiento de un entorno qu se estimule e influencie la actividad del personal con respecto al control de sus actividade para ello ha adelantado las siguientes acciones:



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✓ Establecer la Gestion Integral de Riesgos como uno de los fundamentos para la toma de decisiones y desarrollo de todas las actividades en los diferentes procesos.

✓ El analisis de riesgos y su impacto en cada uno de los procesos, que sea evaluado en el contexto de la E.S.E Hospital Regional de San Gil.

✓ La implantacion y control del cumplimiento de las politicas, directrices, a traves de procedimientos y sistemas adecuados, incluyendo los planes de contingencia necesarios para mitigar el impacto de la materializacion de los riesgos.

✓ La medicion y control de los riesgos siguiendo procedimientos, que permitan la consolidacion de resultados y su posterior monitoreo.

✓ La adopcion de sistemas de informacian y control interno que permiten realizar una evaluacion y comunicacion periodica y transparente de los resultados del seguimiento a la gestion de riesgos.

✓ Garantizar la independencia del area encargada de administrar el Sistema de Gestion de Riesgos.

• Y por parte de la oficina asesora de control interno realizara seguimiento a la eficacia de los controles existentes y las acciones aplicadas por cada proceso para evitar la materializacion de los riesgos.

❖ Actividades de Control

Se consolido el cronograma de comites institucionales para realizar el seguimiento de su ejecucion por parte de la oficina Sistemas Integrados de Gesti6n de la E.S.E.

Mediante Ia resolucion N° 014 de 2018, se adopto el Plan Anual estrategico de Lucha contra la Corrupcion y Atencion al ciudadano para la presente vigencia y al cual la oficina asesora de control interno viene realizando los respectivos seguimientos durante la vigencia fiscal 2018.a la fecha ya se cuenta con dos (2) seguimientos.

A la fecha la oficina asesora de control interno no viene realizando seguimiento al mapa de riesgos institucional teniendo en cuenta que no se han establecido los controles para evitar

• que los riesgos se materialicen y Ia funcion esencial de la oficina asesora de control interno es medir la eficacia de los controles los cuales deben evitar la materializacion de los mismos.

Mediante acta N°001 del 2018 del comite institucional coordinador de control interno aprob6 el ,) plan anual de auditorias para la oficina asesora de control interno el cual se viene ejecutad de conformidad a lo programado. A continuaci6n se anexa tabla que contiene el detalle de las auditorias realizadas.



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INFORME

Cbdigo: HRSG-GC1-06.01-IN

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Fecha: 02/03/2018

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EVALUACION CONCLUSIONES DE LAS EVALUACIONES

Caja menor 31/01/2018 Cumplimiento de la resolucion Nro. 001 del 2018 por medio de la cual se reglamenta y se constituye el fondo de caja menor.

Caja menor 28/02/2018 Cumplimiento de la resolucion Nro. 001 del 2018 por medio de la cual se reglamenta y se constituye el fondo de caja menor.

Proceso de gesti6n de recursos fisicos — Servicios generales

02/03/2018 Se establecieron nueve (09) oportunidades de mejora al proceso

Servicio de Lavanderia 21/03/2018 Se establecieron catorce (14) oportunidades de mejora al proceso

Servicio de Imagenologia 23/03/2018 Se establecieron quince (15) oportunidades de mejora al proceso

Caja menor 28/03/2018 Cumplimiento de la resolucion Nro. 001 de 2018 por medio de la cual se reglamenta y constituye el fondo de caja menor.

Almacen 25/04/2018 Se establecieron veinte (20) oportunidades de mejora al proceso

Gesti6n Ambiental 25/04/2018 Se establecieron tres (03) oportunidades de mejora al proceso


Servicio de clinics del Adulto 22/05/2018 Se hizo en conjunto con la alta direcciOn y se establecieron compromisos para hacerles seguimiento en pro del mejoramiento continuo.

Servicio de Ginecoobstetricia 22/05/2018 Se hizo en conjunto con la alta direcciOn y se establecieron compromisos para hacerles seguimiento en pro del mejoramiento continuo.

Servicio Farmaceutico 23/05/2018 Se hizo en conjunto con la alta direccian y se establecieron compromisos para hacerles seguimiento en pro del mejoramiento continuo.

Servicio de Laboratorio Clinico 23/05/2018 Se hizo en conjunto con la alta direccion y se establecieron compromisos para hacerles seguimiento en pro del mejoramiento continuo.

Servicio de consulta externa 24/05/2018 Se hizo en conjunto con la alta direcciOn y se establecieron compromisos para hacerles seguimiento en pro del mejoramiento continuo.

Servicio de cirugia 24/05/2018 Se hizo en conjunto con la alta direccibn y se establecieron compromisos para hacerles seguimiento en pro del mejoramiento continuo.

Caja menor 31/05/2018 Cumplimiento de la resoluciOn Nro. 001 de 2018 por medio de la cual se reglamenta y constituye el fondo de caja menor.

Servicio de Urgencias 06/06/2018 Se establecieron seis (06) oportunidades de mejora al proceso

Servicio de Pediatria 14/06/2018 Se hizo en conjunto con la alta direcciOn y se establecieron compromisos para hacerles seguimiento en pro del mejoramiento continuo.

Servicio de Urgencias 14/06/2018 Se hizo en conjunto con la alta direcciOn y se establecieron compromisos para hacerles seguimiento en pro del mejoramiento continuo.

Sistemas de informaciOn y Atenci6n al usuario 19/06/2018 Se establecieron seis (06) oportunidades de mejora

al proceso



•

4

4E1hospital Regional

nrresa t social del Estado

I




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Servicio de Laboratorio 12/07/2018 Se establecieron diez (10) oportunidades de mejora al proceso

Servicio de Vigilancia 17/07/2018 Se establecieron ocho (08) oportunidades de mejora al proceso

Servicio de Nutrici6n 17/07/2018 Se establecieron Diez (10) oportunidades de mejora al proceso

Caja menor 31/07/2018 Cumplimiento de la resoluciOn Nro. 001 de 2018 por medio de la cual se reglamenta y constituye el fondo de caja menor.

Proceso Ambiental 2018/08/02

De conformidad con el informe de auditoria suscrito se evidenciaron conformidades y no conformidades establecidas en doce (12) oportunidades de mejora para formulaciOn de plan de mejoramiento individual.

Servicio de Farmacia 2018/08/31

De conformidad con el informe de auditoria suscrito se evidenciaron conformidades y no conformidades establecidas en siete (07) oportunidades de mejora para formulaciOn de plan de mejoramiento individual.

Caja Menor 2018/08/31

Cumplimiento de la resoluciOn Nro. 001 del 2018 por medio de la cual se reglamenta y constituye el fondo de caja menor.

Servicio de FacturaciOn, cartera y glosas 2018/09/05

Se verificaron actividades del proceso de facturaciOn de manera preliminar y este informe se consolido con el informe de auditoria del proceso financiero


Cumplimiento de la resoluciOn Nro. 001 del 2018 por medio de la cual se reglamenta y constituye el fondo de ja menor.

Servicio de Ginecoobstetricia 2018/10/09

Se verifico el servicio de Ginecobstetricia, en conjunto con la gerencia concluyendose que el servicio ha mejorado notablemente pero aim se siguen presentando falencias en la atenci6n a los usuarios, dotacion de equipos biornedicos y mantenimientos preventivos y correctivos de equipos y de infraestructura fisica , las cuales se convierten en un plan de mejoramiento individual por parte del servicio

Servicio de Consulta Externa 2018/10/11

Se verifico el servicio de consulta externa, en conjunto con la alta direcciOn concluyendose que el servicio ha mejorado notablemente pero aun se siguen presentando falencias en la atencion a los usuarios, dotacion de equipos biornedicos y mantenimientos preventivos y correctivos de equipos como de infraestructura fisica , las cuales se convierten en un plan de mejoramiento individual por parte del servicio

Proceso Contractual 2018/10/16

De conformidad con el informe de auditoria suscrito se evidenciaron conformidades y no conformidades establecidas en ocho (08) oportunidades de mejora para formulaciOn de plan de mejoramiento individual.

Servicio de Laboratorio Clinico 2018/10/18

Se verifico el servicio de laboratorio, en conjunto con la gerencia concluyendose que el servicio hak .1 mejorado notablemente pero aun se siguen"-

Carrera 5 No. 9-102 Conmutador: (7) 7243556 /7/8 Cocligo Postal No. 684031


ilospitat Regional

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presentando falencias en la atenciOn a los usuarios, cotacion de equipos biomedicos y mantenimientos preventivos y correctivos de equipos y de infraestructura fisica , las cuales se convierten en un plan de mejoramiento individual por parte del servicio


Cumplimiento de la resoluciOn Nro. 001 del 2018 por medio de la cual se reglamenta y constituye el fondo de caja menor.

Servicio de Cirugia 2018/11/01

Se verifico el servicio de cirugia , en conjunto con la alta direccion concluyendose que el servicio ha mejorado notablemente pero aun se siguen presentando falencias en la atenciOn a los usuarios, dotacion de equipos biomedicos y mantenimientos preventivos y correctivos de equipos como de infraestructura fisica , las cuales se convierten en un plan de mejoramiento individual por parte del servicio

Fuente: Oficina Asesora de Control Interno

Concluyendose que a Ia fecha el plan anual de auditorias de la oficina asesora de control • interno se ha ejecutado en un 87% es decir de las 40 auditorias programadas de al primero

de noviembre se han realizado 35 auditorias

Este plan anual de auditorias contiene tambien las auditorias de la oficina de los sistemas integrados de gesti6n enmarcadas en el mejoramiento continuo de la calidad (PAMEC).

Es de resaltar que por parte de la oficina asesora de control interno y sistemas integrados de gestion se realizan seguimientos permanentes a los planes de mejoramiento individual por procesos en pro del mejoramiento continuo de los procesos de la E.S.E.

❖ Informacion y Comunicacion

La oficina Asesora de control interno, en la ejecucian de las auditorias verifica Ia confiabilidad de Ia informaci6n suministrada para verificar el grado de cumplimiento de las politicas, procedimientos y controles. De igual forma, verifica que la informacion reportada a los diferentes entes de control sea homogenea y autentica.

La E.S.E utiliza de manera activa los diferentes canales de informaci6n y cornunicaci6n, entre los cuales tenemos correos institucionales, pagina web, whatsapp, Facebook, entre otros., los cuales permiten la interaccion con los usuarios y se socializa Ia informaci6n generada.

De igual forma, se cuenta con sistemas de informacion, para Ia captura, procesamient administracion y distribucion de la informacion generada en los servicios y demas areas de hospital.



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1._*4 I Social del Estado




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❖ MONITOREO Y SUPERVISION CONTINUA

Es importante resaltar que todos los informes de auditoria generados por la oficina asesora

de control interno en el periodo evaluado han sido revisados por la gerencia y generado

reuniones de seguimiento por parte de la alta direccion para liderar e implementar acciones de

mejora en pro del mejoramiento continuo de los procesos.

A traves del cumplimiento de los comites institucionales se realiza monitoreo continuo a Ia

ejecucion de los procesos. Seguimiento que es realizado por la oficina de Sistemas

Integrados de Gesti6n de la E.S.E.

RECOMENDACIONES:

• Fortalecer el ambiente de control a partir del desarrollo de las otras dimensiones de

MIPG, teniendo en cuenta que el trabajo realizado desde las dimensiones del

direccionamiento estrategico y planeacion, gestion con valores para resultados y talento

humano es fundamental, para materializar un adecuado ambiente de control en Ia institucion.

Evaluar el impacto de los planes de capacitacion, bienestar e incentivos, no solo en

cumplimiento de cronogramas, sino el impacto que estos generan a los trabajadores de

la institucion.

Fortalecer el despliegue del manual de gestion del riesgo que lidera Ia subdirecciOn

administrativa y financiera de la E.S.E, con el fin de garantizar una adecuada gestion

ante los riesgos desde el nivel directivo hasta los colaboradores de la institucion.

Implementer los controles a los riesgos institucionales evitando de esta manera su materializacion.

Revisar y ajustar todas las etapas de administracion del riesgo en todos los mapas de

riesgos existentes con el fin de mantenerlos actualizados.

RECOMENDACIONES GENERALES

La alta direcci6n debe continuar con Ia implementacion del nuevo modelo integral Planeacion y Gestion MIPG, Ia cual consiste en:



Hospital Regional

Empresa i Social del Estado ‘,...vok...r




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Socializar a todos los servidores publicos de la E.S.E sobre la implementacion del MIPG, a fin de comprender el modelo y cada una de sus siete dimensiones, lo anterior permitiria asegurar la responsabilidad de cada funcionario en cada una de las tres lineas de defensa del mismo.

Realizar seguimiento continuo al cumplimiento de los planes de accion establecidos para las siete (7) dimensiones • •rman el MIPG, junto con los cronogramas de ejecucion con tiem.,: •o 4, -

, A RENO

• , A EUGENIA PRADA LOPEZ

Apoyo profesional oficina Asesora de control interno Elabora

•



pagina: 1 de 1...sve-psicosocial trabajo en equipo, manejo de estres, prevencion de acoso laboral...

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