palliative radiotherapie · skelettabschnitte distal der knie- und ellenbogengelenke...
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Palliative Radiotherapie
Klinik fKlinik füür Strahlentherapie und Radior Strahlentherapie und Radio--Onkologie, Marienhospital Onkologie, Marienhospital -- UniversitUniversitäätskliniktsklinik
RuhrRuhr--UniversitUniversitäätt--BochumBochum
I.A. Adamietz
DEGRO 2003 Essen
Im Gegensatz zur kurativen Im Gegensatz zur kurativen
Behandlung hat Behandlung hat PalliationPalliation die die
Linderung der Beschwerden Linderung der Beschwerden
zum Ziel, ...zum Ziel, ...
denndenn
PalliatioPalliatio = Linderung= Linderung
Abgrenzung der verschiedenen Abgrenzung der verschiedenen
Formen der TumorbehandlungFormen der Tumorbehandlung
Palliation
Kurativ(definitive)
Palliativ(palliative treatment)
Symptomatisch(palliative care)
Beseitigt alle Manifestationen der Erkrankung
Reduziert die Manifestationen der Erkrankung
Beseitigt bzw. reduziert die Symptome, ohne die Ursache zu beeinflussen
Ziele der Ziele der palliativenpalliativen RadiotherapieRadiotherapie
•• Linderung der BeschwerdenLinderung der Beschwerden
•• Verhinderung der Symptome Verhinderung der Symptome
•• LebensverlLebensverläängerungngerung
•• Hoffnung fHoffnung füür den Patientenr den Patienten
TumortherapieTumortherapie
VerhVerhäältnis ltnis
ZielsetzungZielsetzung--NebenwirkungenNebenwirkungen--LebensqualitLebensqualitäätt
Ziel der TherapieZiel der Therapie
AdjuvantAdjuvant
PalliativPalliativ
Kurzfristige ToxizitKurzfristige Toxizitäätt SpSpäättoxizitttoxizitäätt LebensqualitLebensqualitäätt
Kurzfristig Kurzfristig
Verlust, Verlust,
langfristig langfristig
GewinnGewinn
KostenKosten--
NutzenNutzen--
RelationRelation
mod. nach Brunner 1987mod. nach Brunner 1987
EntscheidungsdreieckEntscheidungsdreieck
ArztArzt
FamilieFamilie PatientPatient
Wichtige Elemente des PatientengesprWichtige Elemente des Patientengespräächschs
•• ErklErkläärungrung
•• AngebotAngebot
•• PerspektivePerspektive
KnochenmetastasenKnochenmetastasen
Pathophysiologie ossärer Metastasen
Primärtumor ->Neoangiogenese ->
Primäre Gefäßinvasion von Tumorzellen ->Tumorzellemboli mit Anschluß an Blutzirkulation ->
Knochendestruktion (Makrometastase) ->Skelettinvasion (Mikrometastase) ->
Adhäsion an skeletären Blutgefäßen ->Arretierung im Knochen
Skelettmetastasen
Metastasierungstypen
-Osteolytisch
-Osteoplastisch
-Gemischte Form
Primäre Symptome ossärer Metastasen
-Schmerz 50-70%(30% der Ca-Patienten mit nicht tumorbedingtem Schmerz!)
-Muskelverspannung 16%
-Weichteilschwellung selten
z.B. bei Affektion subkutaner Knochen
Skelettmetastasen
Ursachen für die Schmerzentstehung
-lokale Infiltration und Destruktion des Knochens
-pathologische Fraktur
-Nervenkompression
-Muskelkrampf
-Infiltration von Weichteilgewebe
-Periostitis
-Gelenkinstabilität
nach Hoskin, 1991
Tumorassoziierte Osteolyse
Die Osteolyse erfolgt durch (in-) direkte Aktivierung und Proliferation der Osteoklasten duch tumorzellinduzierte Sekretion osteolytischer Faktoren.
-Prostaglandine-Epidermal growth factor (EGF)-Transforming growth factor (TGF) alpha / beta-Platelet-derived growth factor (PDGF)-Tumor necrosis factor (TNF) alpha-Tumor necrosis factor (TNF) beta (Lymphotoxin)-Interleukin-1-Parathormon (PTH)-related Peptide
Diagnostik ossärer Metastasen
-Anamnese, Klinik-Röntgen
-Skelettszintigraphie
-Computertomographie-MRT-Biopsie-Labor
Skelettszintigraphie bei ossären Metastasen
Die Skelettszintigraphie ist weiterhin eine wichtige Methode in der Diagnostik ossärer Metastasen.
Skelettszintigraphische Verteilung (%) ossärer Metastasen
Nach Tofe et al 1975, Boxer et al 1989
43743273832-46Glied-
maße
211326121428-29Schädel
434743255738-53Becken
295322655059-63Rippen
364726436060-79Wirbel-
säule
RektumBlaseZervixLungeProstataMamma
Fogelman / McKillop 1991
Skellettszintigraphie
Pathologisch Normal
keine weitere UntersuchungRöntgen
Metastase normal
gutartige Erkrankung CT oder MRT
Metastase
normal
Biopsie?
Diagnostik ossärer Metastasen
Häufigkeit von Skelettmetastasen bei verschiedenen Primärtumoren(modifiziert nach Nöström 1977)
2-6Ovarial-Carcinom
8Leberzell-Carcinom
5-10Magen-Carcinom
5-10Colorektale-Carcinome
5-10Pankreas-Carcinom
39Schilddrüsen-Carcinom
30-50Nierenzell-Carcinom
30-50Bronchial-Carcinom
50-75Prostata-Carcinom
50-85Mamma-Carcinom
Häufigkeit (%)Primärtumor
Gehirn 30%
Lunge 60%
Lokal 40%
Leber 60%
Skelett 80%
Metastasierungsmuster des Mamma-Ca
Mammakarzinom
Lokalisation weiterer Metastasen bei primär ossärem Befall
Metastasen n = 489 %
---------------------------------------------
nur Skelett 253 51
Weichteile 95 19
Leber 94 19
Pleura 76 16
Lunge 72 14
ZNS 20 4
modifiziert nach Coleman, Rubens 1987
Verteilungsmuster von Wirbelkörpermetastasen
Link: Wirbelsäulenmetastasen. Radiologe, 35: 21-27, 1995, n=513
020
40
60
%
1 2 3 5 6 7 8 9 10 11 12
Wirbel
HWK
BWK
LWK
Verteilung von Metastasen im Skelett (modifiziert nach Uehlinger 1981)
Lange RöhrenknochenPeriostalerMetastasenbefall
Skelettabschnitte distal der Knie- und Ellenbogengelenke
Gliedmaßentypus
Wirbel, Rippen, Brustbein, Schulter- und Beckengürtel, proximale Metaphysevon Humeri und Femora, Schädel
Stammskeletttypus
Verteilung von Metastasen im Skelett
Einfluß von Metastasen auf die Skelettfunktionen
Metastasensitz in Gelenknähe --> mechanische Behinderung
Periostirritation (Schmerz) --> refl. Bewegungseinschränkung
Spontanfraktur (Drohen/Ereignis) --> gestörte Knochenstatik
Häufigkeit der Komplikationen bei Knochenmetastasen
10-20%Hyperkalzämie
< 10%Knochenmarkkarzinose
< 10%Spinale Kompressionssyndrome
10-40%Pathologische Frakturen
50-90%Knochenschmerzen
Relative HäufigkeitKomplikation
Frakturrisiko bei ossären Metastasen
Cortikalisdestruktion Frakturrisiko
--------------------------------------------------------
< 25% vernachlässigbar
25-50% 3,7%
50-75% 61%
>75% 79%
Nach Fidler, 1981
Effekt der Radiotherapie auf Knochenmetastasen
Degeneration und Nekrose von Tumorzellen
->
Kollagenproliferation
Bildung von gefäßreichem fibrösen Stroma
->
Aktivierung von Osteoblasten
->
Partieller Ersatz des Stromas durch Knochenlamellen
Gemischtförmige Knochenmetastasierung
vor Therapie nach Therapie
Literatur n=Pat. Fraktion ED Tage Schmerz- Dauer
reduktion
(Gy) %
Madsen 1985 57 2 x 10 8 6 x 4 18 je 50% identisch
Price et al 1986 288 1 x 8 110 x 3 12 je 85% identisch
Cole 1989 29 1 x 8 16 x 4 15 identisch früher nach 8 Gy
Hoskin et al 1992 270 1 x 8 1 69% (8 Gy)1 x 4 1 44% (4 Gy) identisch
Mod. Nach Schnabel, 1995
Ergebnisse der Radiotherapie ossärer Metastasen
Ergebnisse der Radiotherapie ossärer Metastasen
Tong et al 1982 n=Pat Fraktion ED Tage Schmerzreduktion Dauer
(n = 1016) (Gy) % (komplett)
-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
solitäre Läsionen 146 5 x 4 5 53%
15 x 2,7 19 61% identisch
multiple Läsionen 613 5-10 x 3-5 5-12 49-57% identisch
Blitzer 1985*
solitäre Läsionen 146 5 x 4 5 37% Vorteil der höher 15 x 2,7 19 55% fraktionierten Schemata für
solitäre und multiple
multiple Läsionen 613 5-10 x 3-5 5-12 28-46% Metastasen!
*Reanalyse der Daten von Tong et al., 1982
mod. Nach Schnabel, 1995
Ergebnisse der ausgewählten prospektiv randomisierten Studien zur
Bestrahlung von schmerzhaften Knochenmetastasen
Das Ansprechen bezieht sich lediglich auf Schmerzreduktion. Die Unterschiede zwischen den Fraktionierungsschemata sind nicht statistisch signifikant.
58/7857/78761Bone Pain Trial Working Party 1999
33/8131/78107Koswig u. Budach 1999
31/86***33/77**100Niewald et al. 1996
27/8527/85288Price et al. 1986
57/9256/891016Tong et al. 1982
15-20 x 2 GykA/pA
[%]
10 x 3 GykA/pA
[%]
5 x 4 GykA/pA
[%]
1 x 8 GykA/pA*
[%]
NAutoren
* kA/pA – komplettes relatives Ansprechen/partielles relatives Ansprechen** 5 x 4,5 Gy*** 15 x 2 Gy
Radiotherapie von Skelettmetastasen
Zusammenhang zwischen den Behandlungseffekten und Fraktionierung
hochhäufigkeineReminera-lisierung
niedrigmittelhoch „Rezidivrate“
langsammittelschnellEintritt der Wirkung
langmittelkurzDauer der Behandlung
konventionell/hochdosiert
fraktioniert akzeleriert
Einzelfraktion
Behandlung von Skelettmetastasen
Vor- und Nachteile einer Strahlentherapie bei schmerzhaften Knochenläsionen
Vorteile
Lokale Maßnahme, ohne wesentliche allgemeine NebenwirkungenHohe Erfolgsquote
Ambulante Durchführung
Nachteile
Verzögerter WirkungseintrittBehandlungsdauer 2-4 Wochen
Behandlung von ossären Metastasen
Halbkörperbestrahlung
•Einzeldosis: 6-8 Gy
•Ansprechrate: 70-90%
•Nachteile:
•hohe akute Toxizität
•Aufwendige Technik
Radionuklidtherapie bei ossärenMetastasen
• Strontium-89
• Rhenium-186
• geringe akute Toxizität
• einfache Technik
• Kosten
Systemische Radio-Isotopentherapie ossärer
Metastasen
• Strontium-89: 1,4 MeV-Beta-Strahler Halbwertzeit 50,5 Tage
• Indikation: Metastasen mit osteoblastischer Aktivität (z.B. Prostata-Ca)
• Nachteil: Myelosuppression
HirnmetastasenHirnmetastasen
Hirnmetastasen Hirnmetastasen -- SymptomatikSymptomatik
• Kopfschmerzen (oft diffus und als Druck empfunden)
• Übelkeit und Erbrechen
• fokale Krampfanfälle
• psychische Veränderungen, Gereizheit
• Antriebsstörung
• Seh- und Sprachstörungen, Wahrnehmungsstörungen,
• sensorische Störungen und Hemiparesen
Prognostische Faktoren bei Patienten mit Prognostische Faktoren bei Patienten mit
cerebralen Filiaecerebralen Filiae
(modifiziert nach Gro(modifiziert nach Großß et al. 2000)et al. 2000)
erhöhtim NormbereichSerum-LTH
mäßig oder schlechtgutAnsprechen auf Steroide
> = 31 - 2Metastasenzahl
1- 3 0ECOG-Status
< 70%> = 70%Karnofsky-Index
> 65 Jahre< = 65 JahreAlter
vorhandenfehlendExtracranielle Filiae
nicht kontrolliertkontrolliertPrimärtumor
ungünstiggünstigPrognosefaktor
Hirnmetastasen - Therapie
Merksatz: Die Standardtherapie ist heute die Strahlentherapie, während eine Operation nur bei selektionierten Patienten mit günstigen Prognosefaktoren zum Einsatz kommen kann. Die Rolle der Chemotherapie ist noch nicht klar definiert.
Hirnmetastasen Hirnmetastasen -- TherapieTherapie
• Ganzhirnbestrahlung mit Dosiserhöhung
• Ganzhirnbestrahlung ohne fokale Dosiserhöhung
• stereotaktische Einzeitbestrahlung (Radiochirurgie)
• Radiochirurgie als minimal-invasive Methode kann die mikrochirurgische Resektion ersetzen kann.
Hirnmetastasen Hirnmetastasen -- TherapieTherapie
• Die Radiochirurgie bietet, insbesondere des Patienten, die nach Ganzhirnbestrahlung an einer progredienten singulären Hirnmetastase leiden, eine zusätzliche Behandlungsmöglichkeit.
• Bei Patienten mit multiplen Hirnmetastasen sollten bei günstiger Prognose 40 Gy in 4 Wochen, bei ungünstiger Prognose 30 Gy in 2 Wochen in Form
einer Ganzhirnbestrahlung appliziert werden.
Solitär a) / Singulär b) Multipel c)c)
OPoder
Einzeit-RT plus Ganzhirn-RT
OP oder
Einzeit-RT d)
OP oder
Einzeit-RT d)
Plus Ganzhirn-RT(max. 3-4 Läsionen)
Ganzhirn-RT
Rezidiv Rezidiv
OP Einzeit- RT OPoder
Einzeit-RT plus Ganzhirn-RT
Ganzhirn-RT
Therapeutischer Algorithmus bei Hirnmetastasen
• 1 Hirnmetastase ohne extracerebrale Metastasen• 1 Hirnmetastase plus extracerebrale Metastasen• In Einzelfällen (chemotherapiesensible Tumoren)
auch Chemotherapie möglich• < maximal 3 cm
Obere EinflussstauungObere Einflussstauung
Vena Cava Superior Syndrom
Der Blutdruck in der oberen Hohlvene ist niedrig. Aufgrund dieser Umstände ist die obere Hohlvene sehr anfällig gegen jede Raumforderung in ihrer Umgebung.
Pathologische Befunde bei einem Vena cava superior Syndrom
Histologische Diagnose
n = 415 (100 %)
Bronchialcarcinom 271 (65) Lymphom 34 (8) Andere Malignome (Primarien oder Metastasen) 40 (10) Nichtmalignome 50 (12) Nicht diagnostiziert 21 (5) Summe
415 (100%)
(mod. nach Bell et al. 1986, Parish et al. 1981, Schraufnagel et al 1981, Yellin et al. 1990)
Komplikationen
n (%)
Dysphagie oder oesophageale Dysfunktionen 26 (24) Veränderungen der Speiseröhre als Folge der Infiltration 6 (6) Verlagerung der Trachea auf dem Röntgenbild 7 (7) Kompression oder Infiltration der Trachea durch Tumor 14 (13) Lähmung der Stimmbänder 9 (9) Pericardtamponade 3 (3) Maligne Infiltration des Pericards (bei der Autopsie) 6 (6)
Komplikationen des malignen Wachstums im Mediastinum bei einer oberen Einflussstauung
(mod. nach Schraufnagel et al. 1981)
Vena Cava Superior Syndrom
Das klinische Bild ist unverwechselbar
und häufig sehr eindrucksvoll durch
Schwellung des Gesichts (insbe-sondere
Lidoedeme), Zyanose, sichtbar erweiterten
Thorax- und Halsvenen, generalisiertes
Oedem der oberen Extremitäten sowie
typische pulmonale und cerebrale
Symptome.(Photo: Prof. Velcovsky, ZIM, Med. Kl. II, Giessen)
Symptome Relative
Häufigkeit
(%)
Körperliche
Befunde
Relative
Häufigkeit
(%)
Dyspnoe 63 Erweiterung der Hals- venen
66
Gesichtsschwellung oder Druckgefühl im Schädel- bereich
50 Erweiterung der Venen an der Thoraxwand
54
Husten 24 Gesichtsoedem 46 Armschwellung 18 Zyanose 20 Thorakale Schmerzen 15 Polyämie im Gesicht 19 Dysphagie 9 Armoedem 14
Typische Symptome und körperliche Untersuchungsbefunde bei einem Vena cava superior Syndrom (n=370)
(Beugen, Bücken oder Hinlegen verschlechtert die Symptomatik)
(mod. nach Yahalom 1993)
Diagnostisches
Verfahren
n Anzahl positiver
Befunde
Relative
Häufigkeit (%)
Knochenmarkbiopsie 13 3 23 Sputumzytologie 59 29 49 Bronchoskopie 124 65 52 Lymphknotenbiopsie 95 64 67 Pleurapunktion 14 10 71 Mediastinoskopie 54 44 81 Thorakotomie 49 48 98
Positiver histologischer Befund bei einem Venacava superior Syndrom(geordnet nach Häufigkeit)
(mod. nach Yahalom 1993)
Vena Cava Superior Syndrom
Therapeutische Ziele und Prognose
Linderung der Symptome sowie bei bestimmten Entitäten in der kurativen Behandlung des primären malignen Prozesses.
Die Prognose bei einer oberen Einflussstauung korreliert sehr stark mit der Prognose der Grunderkrankung. Kleinzelliges Bronchialcarcinomund Non-Hodkgin-Lymphom, die etwa die Häfte aller Fälle einer oberen Einflußstauung darstellen, sind potentiell heilbar, auch in Anbetracht des klinisch manifesten VCSS.
Vena Cava Superior Syndrom
Therapie
Das traditionell wirksamste Verfahren, unabhängig von der Tumordiagnose, ist die perkutane Radiotherapie
Vena Cava Superior Syndrom
Zielvolumen: Primärtumorregion, das Mediastinum sowie die supraklavikulären und cervikalen Lymphknotenregionen.
Dosierung: Bestrahlung wird mit 2-4 Einzelfraktionen von 3-4 Gy begonnen, anschliessend konventionelle Fraktionierung von 1,8-2 Gy täglich bis zu einer Gesamtdosis, die vom klinischen Zustand des Patienten und der Histologie des Primärtumors abhängig ist (Karzinome: 46-56 Gy, Lymphome: 30-36 Gy).
Perkutane Radiotherapie
Vena Cava Superior Syndrom
Thoraxaufnahme eines 48jährigen Patienten mit einem Vena cava superiorSyndrom bei bekanntem papillären Schilddrüsenkarzinom. Verbreiterung des oberen Mediastinums und Verlagerung der Trachea nach links.
Vena Cava Superior Syndrom
Computertomographie des Thorax bei dem selben Patienten. MediastinaleTumormassen, die sich von der Cervikalregion über vorderes, mittleres und hinteres Mediastinum erstrecken und die mediastinalen Strukturen ummauern.
Vena Cava Superior Syndrom
Lokalisation und Verifikationsaufnahme im Rahmen der perkutanen Strahlentherapie. A. Der Schnittpunkt der Geraden markiert den Zentralstrahl, die seitlichen Linien die mediale Begrenzung der Bleiblöcke zur Abschirmung der Lungen. Die Halbschatten in der Kopfhalsregion bilden die Lagerungsvorrichtung ab. B. Verfikationsaufnahme im ap-Strahlengang bei 10MV-Photonen.
Vena Cava Superior Syndrom
Thoraxaufnahme des selben Patienten 6 Monate nach Abschluß der Radiotherapie. Erkennbar ist nur eine leichte Verbreiterung des Mediastinums. Subjektiv bestanden zu dem Zeitpunkt keine Beschwerden.
Vena Cava Superior Syndrom
Bei Non-Hodgkin-Lymphomen scheinen Chemotherapie, Radiotherapie und Kombination der beiden etwa gleiche Wirksamkeit zu haben. Daher die obere Einflussstauung nur bedingt als einen Notfall zu betrachten und möglichst eine komplette Stadiumbestimmung vorher durchzuführen.
Gegenwärtig wird als Therapie der ersten Wahl eine Polychemotherapie empfohlen, gefolgt von konsolidierender Bestrahlung, insbesondere in Fällen, wo die mediastinale Raumforderung im Querdurchmesser 10 cm überschreitet.
Therapie
Vena Cava Superior Syndrom
Supportive Therapie
Die Bedeutung der Chirurgie in der Behandlung der oberen Einflussstauung ist begrenzt. Die chirurgischen Maßnahmen sollten nur dann in Erwägung gezogen werden, wenn alle anderen Maßnahmen ausgeschöpft wurden.
In einigen Fällen kann die Anlage eines Stents im Rahmen der perkutanen transluminalen Angioplastie zu sehr guten Resultaten führen.
Vena Cava Superior Syndrom
Supportive Therapie
Sie umfasst eine entsprechende Lagerung in der halb-sitzenden Position sowie Gabe von Sauerstoff.
Vena Cava Superior Syndrom
Ergebnisse
Der klinische Erfolg der Behandlung ist rasch und tritt innerhalb von wenigen Tagen nach Beginn der Behandlung auf.
Bei ca. 75 % der Patienten kann ein Rückgang der Symptome der oberen Einflussstauung schon 3-4 Tage nach Beginn der Strahlenbehandlung bzw. der Chemotherapie objektiviert werden.
90 % der Patienten geben eine deutliche subjektive Besserung der Beschwerden innerhalb einer Woche nach Therapiebeginn an
Vena Cava Superior Syndrom
Als prognostisch bedeutsam erweisen sich Karnofsky-Aktivitätsindex, das Stadium der Erkrankung und die applizierte Gesamtdosis. Auch bei initial hoher Remissionsqualität ist die Gesamtprognose für die betroffenen Patienten begrenzt.
Prognose
Vorgehen bei einer oberen EinflussstauungVorgehen bei einer oberen Einflussstauung
Klinische Diagnose
Supportive Therapie
Bildgebende Diagnostik
Akute Lebensbedrohung? Ja
Perkutane Radiotherapie
Nein
Histologiegewinnung
Ansprechen auf Chemotherapiewahrscheinlich?
Ja
Chemotherapie
Nein
Rasches Ansprechen und Reduktion der Symptome?
Ja
Nein
Andauern der Symptomfreiheit?
Follow upJa
Nein
RRüückenmarkkompressionckenmarkkompression
Rückenmarkkompression
• Sie entwickelt sich bei ca. 5% der Tumorpatienten
• und stellt häufig ein präterminales Ereignis bei generalisierter Tumorerkrankung dar
Rückenmarkkompression
• Häufigste Grunderkrankungen – Mammakarzinom
– Bronchialkarzinom
– Prostatakarzinom
– Nierenzellkarzinome
– unbekannte Primärtumoren
– Non-Hodgkin-Lymphome
• Neuroblastome und Lymphknotenmetastasen retroperitoneal oder mediastinal verursachen die Myelokompression (seltener Myeloinfiltration) durch Vorwachsen über die Foramina intervertebralia
RRüückenmarkkompressionckenmarkkompression
20Beugespasmus
20Herpes zoster
32Ataxie
510Gefühlsstörungen
570Kontrollverlust an Harnblase und Mastdarm
762Muskuläre Schwäche
100100Schmerz
Symptome bei Diagnosestellung
(%)
Erstes Symptome
(%)
Symptom oder Zeichen
Klinische Symptome metastatisch bedingter epiduraler
Kompressionen (mod. nach Zimmermann et al. 1999)
Da das Zeitfenster zwischen Einsetzen einer Querschnittssymptomatik und Therapieeinleitung nicht mehr als 24 bis maximal 48 Stunden betragen sollte und
bei vielen Patienten ein oft heftiger und anhaltender Schmerz den neurologischen Ausfällen vorausgeht, ist
eine frühzeitige Abklärung dieser onkologischen Schmerzpatienten die prognostisch bedeutsamste
Maßnahme. Aus diesem Grunde soll eine rasche Diagnosestellung
angestrebt werden .
RRüückenmarkkompression ckenmarkkompression -- DiagnostikDiagnostik
RRüückenmarkkompression ckenmarkkompression -- TherapieTherapie
• Strahlentherapie
• Operation (Dekompressionslaminektomie mit weitgehender Tumorresektion, Wirbelkörperersatz, Spondylodesen, Fixateur interne u. a.) mit postoperativer Radiatio
RRüückenmarkkompression ckenmarkkompression --
TherapiezieleTherapieziele
• Schmerzlinderung
• Wiederherstellung oder Erhalt der neurologischen Funktion
• lokale Tumorkontrolle
• ossäre Stabilität.
Das Therapieergebnis hängt maßgeblich vom
neurologischen Ausgangsstatus ab.
Patienten, die vor der Therapie gehfähig sind, bleiben neurologisch stabil, während nur etwa 25% der Patienten mit motorischer Schwäche und weniger als 10% der Paraplegiker wieder ihre Mobilität erlangen . Insgesamt ist bei 40-60 % der betroffenen Patienten mit Gehfähigkeit nach Therapie zu rechnen
RRüückenmarkkompressionckenmarkkompression
Modifizierter Tokuhashi-Score zur Prognoseeinschätzung metastatisch bedingter Wirbelsäulentumore
(mod. nachTokuhashi et al. 1994, Enkaoua et al. 1997).
2Uneingeschränkt
1Inkomplett
0Komplett
Ausmaß der Rückenmarksfunktionseinschränkung
2Andere, unbek., Schilddrüse, Prostata, Mamma, Rektum
1Nieren, Leber, Uterus
0Lunge, Magen
Lokalisation des Primärtumors
2Keine Metastasen
1Resektabel
0Nicht resektabel
Metastasen wichtiger innerer Organe
ScoreKriterium
21
12
0>=3
Anzahl von Metastasen in Wirbelkörpern
21
12
0>=3
Anzahl extraspinaler Knochenmetastasen
2Gut (KPS 80-100%)
1Mittel (KPS 50-70%)
0Schlecht (KPS 10-40%)
Allgemeinzustand (Karnofsky-Performance-status)
ScoreKriterium
Modifizierter Tokuhashi-Score zur Prognoseeinschätzung metastatisch bedingter Wirbelsäulentumore
(mod. nachTokuhashi et al. 1994, Enkaoua et al. 1997).
Bewertungsmaßstab: Sehr gute Prognose 9-12 Punkte, mittlere Prognose 6-8 Punkte,
schlechte Prognose 0-5 Punkte.
7Summe
0Ausmaß der Rückenmarksfunktionseinschränkung
2Lokalisation des Primärtumors
1Metastasen wichtiger innerer Organe
2Anzahl von Metastasen in Wirbelkörpern
1Anzahl extraspinaler Knochenmetastasen
1Allgemeinzustand (Karnofsky-Performance-status)
ScoreKriteriumBeispiel:
Bewertung: Mittlere Prognose
Fragen?
McQuay HJ, Collins SL, Carroll D, Moore RA: Radiotherapy for the palliation of painful bone metastases (Cochrane Review).
In: The Cochrane Library, Issue 2, 2001
Main results: Twenty trials reported on 43 different radiotherapy fractionation schedules and eight studies of radioisotopes. Radiotherapy produced complete pain relief at one month in 395/1580 (25%) patients, and at least 50% relief in 788/1933 (41%) patients at some time during the trials. There were no differences in the proportions of patients achieving these outcomes between single or multiple fraction schedules. The number-needed-to-treat (NNT) to achieve complete relief at one month (compared with an assumed natural history of 1 in 100 patients whose pain resolved without treatment) was 4.2 (95% CI 3.7-4.7). No pooled estimates of speed of onset of relief, or of its duration, could be obtained. In the largest trial (759 patients) 52% of those who had complete relief had achieved it within four weeks, and the median duration of complete relief was 12 weeks. For more generalised disease, radioisotopes produced similar analgesic results to external irradiation. Adverse effect reporting was poor. There were no obvious differences between the various fractionation schedules in the incidence of nausea and vomiting, diarrhoea or pathological fractures.
McQuay HJ, Collins SL, Carroll D, Moore RA: Radiotherapy for the palliation of painful bone metastases (Cochrane Review).
In: The Cochrane Library, Issue 2, 2001
Reviewers' conclusions: Radiotherapy is clearly effective at reducing pain from painful bone metastases. There was no evidence of any difference in efficacy between different fractionation schedules, nor indeed of a dose-response with total dose of radiation. For treatment of generalised bone pain bothhemibody irradiation and radioisotopes can reduce the number of painful new sites.