นพนพ .. ณฐว ธ มณขาว ณฐว ธ มณขาว R1 Family R1 Family medicine KKHmedicine KKH

“ ยงร จ กความตายมากเพยงใด”ชว ตท เหล ออย จะส ขสงบมากขน

พระไพศาล วสาโล จากหนงสอ Healthy (สนพ.

Open Book)

Palliative Care

To preserve a person’s dignity and quality of life in the face of incurable illness. (Pratt & Wood, 1998: 12)

WHO: Palliative Care

The active total care of patients

whose disease is not responsive

to curative treatment.

คำาจ ำาก ดความของการดแลผ ปวยแบบประคบประคอง โดย

WHO“การดแลเพอทำาใหผปวยและครอบครวทกำาลงเผชญหนากบความเจบปวยทคกคามชวตม

คณภาพชวตทดขน ผานกระบวนการปองก นกระบวนการปองก นและบรรเทาบรรเทาความทกขทรมานดวย

การคนหา ประเมนและใหการ รกษาภาวะเจบปวดของผปวย

รวมไปถงปญหาดานอนๆทงดาน รางกาย จตใจ สงคม และ จต

วญญาณ ตงแต เร มต นต งแต เร มต น”

Palliative Care

Active total care (comfort)

Holistic careQuality of life

Interprofession

การร กษาผป วยโรคเร อร งหร อโรคระยะส ดทายในยคก อน

ว น จฉ ยว าเป นโรค

“ ”ร กษา โรคดแลกอนตาย

ตายใกลตาย

ผป วย

การร กษาแบบประคบประคองการร กษาแบบประคบประคองในปจจ บ นในปจจ บ น

เร มม อาการผดปกต• Disease

• Distress

• Discomfort

• Dysfunction

ว น จฉ ย

ร กษา“ ”โรค ดแลประคบ

ประคองตาย

ใกลตายผป วย

ครอบครว

ผ ดแล

ความโศกเศร าของญาต

หลกการด แลผป วยแบบประคบหลกการด แลผป วยแบบประคบ ประคอง ประคอง (4C)(4C)

• Centered at patient and Centered at patient and family family ((การดแลผป วยและการดแลผป วยและครอบคร วเปนศ นยกลางครอบคร วเปนศ นยกลาง ))

• ComprehensiveComprehensive ( (ครอบคลมครอบคลม ))• ContinuityContinuity ( (ตอเน องตอเน อง ))• CoordinatedCoordinated ( (ประสานงานประสานงาน ))

สงท ต องประเม น เพ อการด แลผป วยระยะส ดท าย

• “ ” ความเขาใจของผป วยต อ โรค ทเป น

• ความเขาใจของครอบคร วครอบคร วต อโรคทผ ป วยเป น

• ระยะของโรค อาการทผ ป วยเป น• ความทกข ทรมานของผปวย และการเย ยวยาอาการเหล าน น

• สงท ปรารถนาทจะท ำา แต ยงไม ได ท ำา(unfinished business)

• ภาระทครอบคร วเผชญ/ความลำาบากของผด แล

• การวางแผนลวงหนา : สถานทตาย , ผด แล , พน ยกรรมชว ต , การดแลแบบประคบประคองทบาน

ความเข าใจของผป วยต อโรคความเข าใจของผป วยต อโรคมะเร งมะเร ง

• “ จะเปนอะไรกตายล ะหมอ ร ไปก ”ไม เหนได อะไรขนมา

Kubler-Ross’s Stages of DyingKubler-Ross’s Stages of Dying

Stage V :Acceptance“My time is very close

now, and it’s alright”

Stage I :Shock & Denial “No, not me”

Stage II : Anger “Why me?”

Stage III : Bargaining “Yes me, but..”

Stage IV: Depression “Yes, me”

Breaking bad news: SPIKES model Breaking bad news: SPIKES model

• Setting - สถานท สภาพแวดลอม ความเปนสวนตว

• Perception – คนหาวา ผปวยมความรเกยวกบโรควาอยางไรบาง

• Invitation – เกรนนำา เพอใหผปวยเตรยมตว

• Knowledge - มความรเกยวกบโรคทผปวยเปน

• Empathy – แสดงความเหนใจผปวย• Summary – สรปสงทพดคย

Terminal Care

End-of-life Care

Hospice Care

Palliative Care

Compassionate Care

Hospice: Hospitalityทพ กส ำาหรบผ เด นทางหรอน กแสวงบ ญ

Hospice แหงแรกกอต งโดยชาว Irish เม อป 1879 ณ เมอง Dublin

HospiceHospice = = HospitalityHospitality HospiceHospice refers refers to a program ofto a program of care that care that supports the supports the patient patient and family and family through the through the dyingdying process and process and bereavement.bereavement.

Hospice Hospice CareCare

80 % เป น บร การทบ าน

(Home Care) และบานพกคน

ชรา (Nursing Home)

EEnd-of-nd-of-LLife ife Care: Care:

Caring at the Caring at the final weeks final weeks of life when of life when

death is death is imminent.imminent.

การดแลผปวยระยะสดทายในประเทศไทย

• ในอดต การดแลผปวยระยะสดทายและการ จดการเกยวกบการตาย ถอตามธรรมเนยม และความเชอทางศาสนา ทปฏบตตาม ๆกน

มา• ปจจบน มความพยายามในการยดชวตผปวย

ออกไป โดยอาศยเทคโนโลยการแพทยแผน ตะวนตก

• เปนเรองคอนขางใหม ยงขาดการศกษา ในประเดนทเกยวของอยางเปนระบบ

• ไมมการจดบรการเฉพาะ ทจำาเปนสำาหรบผ ปวย และญาต

ความหมายของ “ผปวยระยะสดทาย”

“ระยะซงภมตานทานของรางกายและอวยวะสำาคญบางสวนของรางกายถกทำาลายไปมาก

แลว การรกษาไมไดผลอกตอไป”

สำานกงานปลดสำานกนายกรฐมนตร

“เวลาทบคลากรทางการแพทยทดแลผปวยอยจะ ไมแปลกใจ หากผปวยเสยชวตภายใน 6 เดอน”

American Psychological Association

ผป วยระยะส ดทาย ผป วยระยะส ดทาย ผป วยหนก

ผป วยส นหว ง

ผส งอาย

ว ฒนธรรมใหความหมายว ฒนธรรมใหความหมายการตายแตกตางก นการตายแตกตางก น• ขงจอ - ความตายตอกยำาค ณธรรม• เต า - การกลบส

ธรรมชาต ความเป นสาม ญ• คร สต - การพพากษาและการไปหาพระเจ า• อสลาม - การคนกล บไปสพระเจ า• ผ พราหมณ - การไปส

ภพหนา พรหมโลก• พทธ - อนจจ ง กรรม การเว ยนว าย

การดแลผป วยระยะส ดท ายในโรงพยาบาลว เคราะหป ญหา

• The overuse of treatment & care• The underuse of treatment & care• Poor technical performance• Poor communication

การดแลผป วยระยะส ดท ายในโรงพยาบาล

ไมมเวลาฟงผ ปวย (no time to listen) ไมมเวลาพดคยก บผ ปวย (no time to talk)

ไมมเวลาส มผ สผ ปวย (no time to touch)

ปญหาการส อสาร

ทศนะต อทศนะต อความตายความตายตองตายแนนอน

ตายไดคร งเดยวตายอยางไร/ตายเม อไหร

ตายทไหน ใครกำาหนด?

ตระหนกในตระหนกในตนเองตนเอง//ถามตวถามตว

เอง เองเม อเวลานนมาถ ง ...

- คดและร ส กอย างไร- เวลาทเหล อจะทำาอะไร- ปรารถนาจะใหใครทำาอะไรให- จะบอกอะไรกบใคร

Death is part of nature forwhich one is never prepared.

Death is a lonely, frightening, overpowering event.

ความตายเป นส วนหนงของชวต 1. ว ฒนธรรม/ความเช อ

2. ความรก/อาล ย/ความกลว

3. การสญเส ย/การพลดพราก

4. มาตรฐานวชาชพแพทย/พยาบาล

5. จร ยธรรมและกฎหมาย

สทธ ผ ป วยระยะส ดท าย สทธ ผ ป วยระยะส ดท าย

1. ไดร บการดแลร กษาเย ยงมนษย 2. มส วนร วมในการตดส นใจ -การร กษา3. ตายอยางสงบ สมศกด ศรมน ษย 4. ไมถ กทอดทงให ตายอยางโดดเด ยว

ประเดนจร ยธรรม การกฟ นค นชพ การกฟ นค นชพ(NR/DNR)(NR/DNR)

การชวยใหฆ าต วตาย

การ ณยฆาต/เมตตามรณะ

การปนส วน/จดสรรอ ปกรณ

การตายอยางสงบ

จร ยธรรมการดแลผป วยระยะส ดทาย

พฤตกรรมการดแล (กาย/วาจา)คณภาพการดแลมาตรฐานวชาชพ

การตดส นใจเช งจร ยธรรม

1

3

2

รางกาย

จ ตใจ

ส งคม

คณภาพชวตผ ป วยในระยะส ดทายค ณภาพชวตผ ป วยในระยะส ดทาย

จตว ญญาณ

ความหมาย: ความทกข ทรมาน

เปนภาวะทคกคาม บบเคนช ว ต เปนภาวะททนไดยาก ชว ตตกอยในอนตราย เปนภาวะทปวดร าว ขมขนจตใจ ยากทจะทน เปนภาวะทร ส กหมนหมอง ไมผ องใส ไม มความส ข

(suffering)

ความทกข ทรมาน (suffering)

เป นธรรมชาตช ว ต เป นประสบการณช ว ต เปนการรบร ส วนบคคล ทสมพ นธกบคนอน

Meaning of Suffering

Do not reduce suffering to pain!!

ปจจ ยท ม ผลตอการรบร ว าทกข ทรมาน บคล กภาพ

ประสบการณชว ต บทบาทหนาท /ความร บผ ดชอบ

ว ฒนธรรม/ความเช อ ความคาดหวง/ความหวง/ แหลงสนบสนน

สาเหตของความทกข ทรมาน การเจบป วยทซบซอน การพยากรณโรคไมด

การสญเสยสขภาพ อวยวะ พการการสญเสยบทบาทหนาท /ความรบผ ดชอบ

อาการของโรคทไมท เลาลง ไมแน นอน ความโดดเด ยว ไรค ณคา ไร อนาคต

เปนภาระกบผ อ น ถ กทอดทง หมดหวง

Suffering: Response to illness Pain, other symptoms... Helplessness, Guilt Loss, self-esteem, body image Isolation/Loneliness Fear of one’s own destiny

TotalsufferingTotal

suffering

Pain

PhysicalSymptomsSpiritual

Culture Social

Psychological

Suffering: Dying Patient

นยามของคำาว า Pain (เจ บ /ปวด)

•““ความร สกไม สบายใดๆกตามความร สกไม สบายใดๆกตามทเกดข นกบผ ป วยอนเน องมาทเกดข นกบผ ป วยอนเน องมา

จากการทำาลายของเน อเย อ จากการทำาลายของเน อเย อ หรอ ผลจากการทำาลายของ หรอ ผลจากการทำาลายของ

” เน อเย อ” เน อเย อ

ความเจ บปวดคอ ความเจ บปวดคอ Fifth Vital Fifth Vital SignSign

• เช อว าผ ป วยปวดจร ง *****• ความปวดเปนความเจ บปวยทต องร กษา• ประเม นองคประกอบของความเจ บปวด

ณ เวลานน• เร มร กษาเร วท สด อย าให ผ ป วยทนไปกอน

• ใชหลายว ธร วมก นในการร กษาความเจ บปวด

• ใชยาระง บปวดและยาร วม ตามหลก เกณฑของ WHO pain ladder (1990)

• ดแลผลขางเคยงท เก ดจากการใชยา

“Total Pain” Concept

ร างกายร างกาย1. ความเจ บปวดของอว ยวะ - Somatic (Superficial, Deep)

- Visceral

2. ความเจ บปวดจากระบบประสาท3. ความเจ บปวดผสม

อารมณนส ยด งเด ม

ประสบการณ

ครอบคร ว

บรการสาธารณสข

สงแวดลอม

ว ธ การประเม นความเจ บปวด ว ธ การประเม นความเจ บปวด((1 1 รางว ลรางว ล ))

Adequate pain controlAdequate pain control

• WHO Pain ladder

แนวทางการรกษาอาการปวด

ความรนแรงของความปวด

ระดบ4-6

ระดบ1-3

ระดบ7-10

• ถาผปวยไมเคยไดรบยา แกปวด ใหเรมจาก

Paracetamol หรอNSAIDs

• ถาผปวยไดยาอยแลว ใหปรบขนาดยา

• ถาผปวยเคยได opioid ใหปรบขนาดยา

• ใหความรแกผปวยและญาต

• ประเมนภาวะทางจตใจ ประเมนซำาใน24-72 ชม.

• ถาผปวยไดยาอยแลว ใหปรบขนาดยา

• เรมยา weak opioid • ใหยาระบาย และ ยาแก

อาเจยน• ใหความรแกผปวยและ

ญาต• ประเมนภาวะทางจตใจ

ประเมนซำาใน24-48 ชม.

• ปรบชนดและการบรหาร ยา opioid

• ใหยาระบาย และ ยาแก อาเจยน

• ใหความรแกผปวยและญาต

• ประเมนภาวะทางจตใจ

ประเมนซำาใน 24 ชม.

รางกาย

จ ตใจ

ส งคม

คณภาพการดแลผป วยระยะส ดท ายค ณภาพการดแลผป วยระยะส ดท าย

จตว ญญาณ

หลกส ำาค ญในการประเม น Two-way interaction

Listening-deep, active, sensitive Understanding

เข าใจ /เห นใจ /ใส ใจ Caring

Communica

tionLove/CompassionEmpathy/TouchPresent (being with)

Lunn, J. (2003)

(Universal Language)

Understanding Dying Patient

Emotional reaction

Nearing death awareness

Loneliness

Isolation : from family/friends Unable to share the meaning of life with their love one.

Hope

Hope gives a person security,control, motivation. Hopelessness is the acute or prolonged desperation that signifies being beyond hope.

(seems to be no future)

Conflicts: Hope

Patient

Family

Hope - Hopelessness

Provider

Hope

Hope usually persists through all these stages.

Hope maintains Pt. through days, weeks, or months of suffering.

ปจจ ยท ม ผลตอป จจ ยท ม ผลตอการปร บต วการปร บต ว ปจจ ยภายใน (Internal resources) บคล กภาพ (personality style)

กลไกทางจต (defenses mechanism) การเผชญปญหา (coping abilities)ปจจ ยภายนอก (external resources)

ครอบคร ว/เพ อน(ทท ำางาน)/ศาสนา/พยาบาล

1. การบอกขาว (ราย)2. การตดส นใจเก ยวก บการรกษา/ทางเล อก3. ความคาดหวงผ ป วย/ญาต4. การดแลอาการต างๆ5. การดแลความสขสบาย/อาหาร/นำา6. พน ยกรรม/ พธ กรรม

Spiritual Care

(Spiritual Healing) กรณศ กษาผปวยระยะ

สดทาย…

การประเม น : จตวญญาณ 1. สงท ผ ป วย

บอกเล า 2. พฤตกรรมทผ ป วยแสดงออก 3. สญลกษณ

ดานความเช อ ศาสนวตถ

หนงส อธรรมะ ค มภ ร

ปญหาดานจ ตวญญาณสญเส ยความศรทธา/เช อ

ขาดการปฏบ ต ตามหลกศาสนาขาดความ

หวง/กำาล งใจไม ม เคร องย ดเหนยวจ ตใจ

Spiritual Needs Have meaning and purposeHave hope

Have connectionsGive and

receive loveForgive or be

forgiven

ความตองการดานจ ตว ญญาณ 1. การคนหา

ความหมาย 2. การใหอภ ย ; 3. ความหวง 4. ความรกและก ำาล งใจ 5. การปฏบ ต ตามหลกศาสนา

จตท ค ดค ำาน ง(Spiritual Concern) คำาน งถ งอด ต

คำาน งถงป จจ บ น คำาน งถงอนาคต

แหลงสนบสนน ดานจ ตว ญญาณ บคคล : ญาต เพ อนคนร ก

สงของ : ต กตา หมอน เคร องดนตร

ธรรมชาต ส ตว เล ยง ศาสนวตถ

พระพทธร ป

ร ปพระอาจารย

Spiritual Comfort การไหวส งศ กด ของ

โรงพยาบาล การแขวนพวงมาล ยไว ห วเต ยง การนำาส งศ กด ส ทธ ไว ใต หมอน การนำาเคร องใชส วนตวบางอยางมาต งไว ญาต/มตรได ด แลอยางใกล ช ด

Spiritual Healingการบำาบ ด /การเย ยวยา /การสมาน ธรรมชาต พธกรรม ทำาบญ / สวดมนต

Meditation, Qi-Gong, Yoga(self-healing, energy field, healing touch)

(ภายใตบร บททางส งคมและว ฒนธรรม )

SpiritualSpiritual & & Emotional Emotional SupportSupport

Words /Smile/Touch Empathy / Being With

ร จ ก /เข าใจ /เห นใจ /ใส ใจชวยเหล อ

พธ กรรม: Rituals contain steps for recovery and reducing anxiety, fear, and feelings of helplessness.

Relaxation & renewed energy

ธรรมะโอสถ

Meditation, Prayer, Chanting: -A process to spiritual transformation - New insights about life issues- Connection to one’s own inner guidance.

Connectedness

Recognizing relationships as a source of growth and change.

Spiritual practice of gratitude

สำำน ก /ระล กถงในควำมด ของผม พระค ณ (บคคลอ น)

สงแวดล อม แผนดน

Storytelling

Sharing story with client and colleages is a natural way of connection and communicating caring.

หอผป วย

อำยรกรรมหญง 1

เม อไหร จ งจะเร ยกว ำ เม อไหร จ งจะเร ยกว ำ“ชม“ชม .. ”สดทำย”สดทำย

ตองอำศยประสบกำรณ อวยวะตำงๆเรมหยดทำำงำน“อยในภำวะไมใชพลงงำน” Catabolic state

เปำหมำยแหงกำรด แลเปำหมำยแหงกำรด แลเพ อใหผ ปวยเสยชวตอยำงสมเพ อใหผ ปวยเสยชวตอยำงสม

ศกด ศรควำมเปนมนษย ศ กด ศรควำมเปนมนษย

ทำำอะไรได บ ำงท ำำอะไรได บ ำง ไมต องเจำะเล อด ส งยำอะไรเพ ม

เต ม หร อตรวจควำมผดปกตใดๆอ ก

เป นเวลำทควรจะ :–ทบทวนยำและกำรรกษำทใหไปกอนหนำน

–ใหกำรดแลทำงกำรพยำบำล–ดแลญำตและครอบคร วไปดวยดแลญำตและครอบคร วไปดวย

ทบทวนยำและกำรรกษำทบทวนยำและกำรรกษำใหเฉพำะยำทจำำเปนเทำนน ***

เชน ยำแกปวด ยำบรรเทำ อำกำรเหนอยหอบ

ยำกนชก

Signs of Dying

2. ออนเพลยงวงซ ม

•ไมตองพลกตวบอย

•ใสสำยสวนปสสำวะ

•พดคย,สมผส,กอด, รองไห อยใกลๆ

1. กน- ดมน อยลง

•อยำยดเยยด•ใหนำำเกลอจะทรมำนนำนขน

Signs of Dying

3. ปำก-นยน ตำแหง

•เชดในปำกบอยๆ

•หยดนำำตำเทยม

4. เจ บปวดลดลง

•ลดยำแกปวด•รองครำงไมใชปวด

•สหนำบอกอำกำรปวด

Signs of Dying

5. กระส บ กระส ำย หร อ

ประสำทหลอน

•ใหยำระงบ ประสำท ยำ

นอนหลบได

6. หำยใจไม เป น

จ งหวะเหมอนหำยใจไมออก

•O2 ไมมประโยชน

Signs of Dying

7. 7. สงเส ยงส ำำล กส งเส ยงส ำำล กในคอในคอ

•เปลยนทำ, เชดนำำลำย

8. 8. มอเท ำเย น มอเท ำเย น ผวเป นจ ำำ ผวเป นจ ำำ

ตำเบ ง ไร ตำเบ ง ไร แววแวว

อยำพยำยำม วดควำมดน

หรอคลำำชพจร

( ตนไดสต กนไดด)

Signs of Dying

9. 9. ชก ชก(Convulsi(Convulsion)on)

•ใหยำก นชก•ปองก นกำร

บำดเจ บ เช น ตกเต ยง ก ด

ล น

10. 10. ตกเล อดตกเล อด• อยำตกใจ เกดไดจำกภำวะตบวำย

•เปลยนผำปทนอนเปนสเขม

ใหกำรพยำบำลทเหมำะใหกำรพยำบำลทเหมำะสมสม

•Mouth careMouth care•Pressure sore carePressure sore care•(Bowel care)(Bowel care)•(Bladder care)(Bladder care)•Home environmentHome environment

ดแลญำตและผ ใกล ด แลญำตและผ ใกล ช ดช ด

• อธบำยใหเข ำใจว ำท ำำไมหยดยำ ตำงๆ เพรำะยำจะเร มเป นพษ

• เตร ยมญำตล วงหนำเร อง signs of dying

• เตอนและเตร ยมญำตเปนระยะๆ• แนะนำำกำรดแลแตละอำกำรทจ ำำเป น• อำจตองพบปะครอบคร ว• เบอร ฉ กเฉ นถงท มผ ด แล

เม อถ งนำทส ำำค ญเม อถ งนำทส ำำค ญ• ตงสต อย ำตกใจ ถำอย บ ำนไม

ตองเร ยก 1669•ปลอบโยน• เคำรพควำมเชอ ศำสนำ และว ฒนธรรมนนๆ

•ตดต อหมญำต เร องกำรเส ย ชว ต กำรจ ดงำนศพ

•ใหญำตได อย ส งเส ย•อยเป นเพ อนตลอดเวลำ

End-of-life CareEnd-of-life Care “ ” “ตำยด ตำมหลกพทธศำสนำ คอ กำร

”ตำยอยำงมสต ทำำอยำงไรเพอชวยใหคนไข “ ”ตำยด และครอบครวไม “ ”ตำยตำม

“ ” ทำำไดโดยกำร เตรยม ทงคนไขและครอบครวไวกอน Breaking bad news Discussing palliative care plan Involving family members in making decision for DNR

order Planning for family counseling after patient’s death

Natural Death Acts

Natural Death?

กำรตำยเป นธรรมชำตกำรตำยดค อควำมปรำรถนำของทกคน

หวใจย งคงมพล งห วใจย งคงมพล ง ......ถำได ด แลประชำชนถำได ด แลประชำชนดวยหวใจควำมเป นมนษย ด วยห วใจควำมเป นมนษย