pancréatite aiguë prise en charge thérapeutique · résultats contradictoires: bénéfice ab...
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Pancréatite aiguë prise en charge
thérapeutique
14 fevrier 2009 Julie Barbieri
Prise en charge des formes non compliquées
PA non compliquées
Formes les plus fréquentes (80 % des patients)
évolution simple pronostic excellent résolution spontanée des douleurs => rapide durée d’ hospitalisation < 2 semaines
Caractère non compliqué
Définition a posteriori au terme de l’hospitalisation:
Evolution sans complication locale ou générale, Signes clinico-biologiques disparaissent en quelques
heures /jours, TDM abdominale normale
Paramètres prédire le risque de complication :
Score biologique de Ranson, score APACHE II, Se faible à l’admission dosage de la CRP, intérêt 48-72h Score scannographique de Balthazar,
Lieu d’hospitalisation 25 % des PA nécrosantes
20 - 40% des évolutions sévères non détectées par scores clinico-biologiques
Toute première poussée de PA doit être hospitalisée
Initialement dans des structures comprenant des services de :
réanimation chirurgie gastroentérologie ( endoscopie interventionnelle), radiologie
Terrain à prendre en compte
Traitement de la douleur
Durée < quelques heures / jours
Paracétamol => OUI parfois suffisant
Morphine et ses dérivés => OUI utilisés dans 70% des cas
Terrain anxio-dépressif, accoutumance, toxicomanie
Réapparition ou aggravation => complications ?
Sous estimation de la gravité
Aspiration gastrique
intérêt :
iléus reflexes => vomissements abondants
Inconvénients ++++
Pas de SNG sauf si vomissements incoercibles
Jeune et reprise de l’alimentation Le jeune s’impose en raison des douleurs, N/V
Mise à jeun => mise au repos pancréatique
Réalimentation => stimulation, rechute ? Aggravation?
Lévy et al, Gut 1997, étude multicentrique :
116 M PA bénigne à modéré, date de réalimentation libre, charge calorique augmentée progressivement sur 5 j, rechutes douloureuses 21% mais ¼ signes de récidive
de PA, jamais grave, rechute si nécrose (stade Balthazar), lipase >3N
Jeune et reprise de l’alimentation réalimentation sans risque :
après 48 h sans douleur quasi normalisation enzymes pancréatiques augmentation progressive charge calorique/lipidique sur
4-5 j préférer initialement hydrates de carbone, pas de CI lipides
Attention si rechutes douloureuses à chaque tentative de réalimentation penser à rupture canalaire ( 31% dans les PA biliaires sévères )
Nutrition artificielle PA non sévères besoins caloriques faibles
McClave et al Dig Dis Sci 1997 pas NA si: score de Ranson < ou= 2, score de APACHE < ou = 9, pas de défaillance viscérale, pas de nécrose pancréatique
Simple perfusion pour maintenir un bon équilibre hydroélectrolytique
Antisecretoires gastriques
2 intérêts théoriques:
Prévention des ulcères/ l’hémorragie de stress Diminution du liquide acide dans le duodénum et
la sécrétion pancréatique hydroélectrolytique
Pas d’intérêt dans le PA non sévère
Autres thérapeutiques
Antibiotiques: Risque d’infection quasi nul dans les PA non nécrosantes antibioprophylaxie NON
Somatostatines et ses dérivés Intérêt diminution des secrétions pancréatiques, Pas de bénéfice en terme de morbidité et mortalité Somatostatine NON
Extraits pancréatiques: Intérêt diminuer la sécrétion pancréatique exocrine, pas d’études mettant en évidence la limitation de la gravité NON sauf si insuffisance pancréatique exocrine
documentée sur un terrain de PC
Donc PA bénigne fréquente > 10 000 /an en France
Difficulté initiale pour déterminer sa gravité, évolution peu prévisible
Hospitalisation systématique sauf cas précis
Prise en charge de la douleur
Pas d’intérêt de la SNG sauf si vomissements
Donc Pas d’antisécretoires gastriques, ni AB
Reprise alimentation dans la semaine
Réévaluation clinique répétée car risque d’aggravation secondaire
Pas d’intérêt dosages itératifs de lipase
Problème déterminer l’étiologie
Prise en charge des formes sévères
PA compliquées
PA sévère : Scores élevés ( Ranson, APACHE II) Défaillance multiviscérale Complications locales: nécrose étendue, abcès
20 % des PA sont graves
Traitement symptomatique des défaillances viscérales Hypovolémie
Insuffisances: Respiratoire Rénale Hépatique
Troubles métaboliques
CIVD
Traitements spécifiques Objectifs :
S’opposer à l’auto-digestion enzymatique du pancréas
Contrôler la sécrétion pancréatique (somatostatine, octreotide)
Neutraliser les médiateurs de l’inflammation
Pas de preuve efficacité sur survenue des complications et mortalité
Nutrition artificielle
Nécessaire car : Répondre à la demande métabolique Moduler la réponse inflammatoire Prévenir la translocation
2 possibilités : Nutrition enterale Nutrition parentérale
Nutrition enterale
Diminution du risque d’infection Diminution de la mortalité Précoce dans les 48 h Cao et al, Ann Nutr Metab.2009
Quel site choisir ? Sonde nasogastrique Sonde nasojejunale => stimulation secrétions
pancréatiques diminuée
Méta-analyse
Petrov et al, JOP .j Pancreas, Jul 2008
Résultats
Résultats
Résultats
Nutrition parentérale
Peu d’études bien conduites
pas d’amélioration du pronostic
NPT si intolérance NE ou complément si objectif nutritionnel non atteint
NE versus NPT Méta-analyse:
5 essais randomisés Réduction risque infection Réduction complications Réduction mortalité Réduction recours à la chirurgie Réduction défaillance d’organe (non significative) Petrov et al, Arch Surg.2008
Donc moindre morbidité, mortalité et coût
Nutriments Substrats :
Glucose :60 à 70 % des apports énergétiques non protéique
Triglycérides: 30 % des apports restants < 1g/kg/j TCL Protéines: 0,25 à 0,30 g/kg/j d’azote
Place de l’immunonutrition ? ( glutamine, arginine…)
Pas de bénéfice comparé à la nutrition standard, sur complications, mortalité
Petrov et al, Int J Surg 2008
Régime non formellement établi
Nutrition artificielle Nutrition artificielle formes graves/ score de gravité
NE>NPT cout et moindre morbidité
NE précoce site gastrique
NPT si intolérance NE ou complément si objectif nutritionnel non atteint
Composition optimale des nutriments ? Lipides non CI sauf hypertriglycéridémie majeure
Nutrition dans les PA
Complication locale: la nécrose pancréatique Définition:
- Anatomique : - nécrose glandulaire définie comme une zone de parenchyme pancréatique
non viable focalisée ou diffuse éventuellement localisée en périphérie glandulaire associée à une nécrose graisseuse peripancréatique
conférence de consensus Atlanta 1992
- Radiologue : zone sans rehaussement après de produit de contraste
Complication grave : infection
Pic de fréquence de l’infection : 3e semaine
proportionnel à l’étendue nécrose étendue
Evolution: résorption ou pseudokystes ou abcès pancreatiques
Antibiothérapie préventive
But : prévenir surinfection de nécrose
Résultats contradictoires:
Bénéfice AB précoce, dans les formes graves nécrosantes, réduction significative mortalité et infection de la nécrose
Golub et al, J Gastrointest Surg 1998 ; Sharma et al, Pancreas 2001 Pas différence en terme d’infection, mortalité Isenmann et al, Gastroenterology 2004
Conférence de consensus française: pas d’AB préventive précoce systématique
Risques : résistances, surinfections fongiques
Antibiothérapie Indications formelles:
Choc septique Angiocholite avec obstacle Sphinctérotomie endoscopique Intervention sur les VB Infection de la nécrose documentée par ponction
Propositions :
AB à large spectre : plurimicrobiennes Imipenème AB spectre d’action sur germes digestifs +méropénème ( translocation probable) puis adapté à
ABiogramme
Quand et comment faut il ponctionner? Faisceau d’arguments pour infection: clinique,
biologique, morphologique
Diagnostic positif => ponction Sp 100% Se >90 %
Sous TDM
Ponction précoce
Répéter la ponction si résultat initial est négatif et si signes cliniques persistent Rau et al Br J Surg 1998
Pas de complication
Drainage percutané Sous contrôle TDM ( echo) drain gros calibre double courant
Indications: Persistance de collections résiduelles après necrosectomie
chirurgicale Existence d’une collection tardive organisé à contenu liquidien Temporaire ou sauvetage si défaillance multiviscérale Infection de nécrose: combinaison chirurgie et drainage
percutané
Si nécrose stérile pas de drainage ( risque morbidité + surinfection secondaire)
Autres types de drainage: transgastrique transduodenal
Exemples de modules de drainage
Traitement chirurgical de nécrose infectée Recommandation ablation des tissus
nécrosés si infection
Méthodes chirurgicales égales, necrosectomie + lavage continu
Si non infectée => NON
Donc Baisse mortalité grâce:
scores clinico-biologiques réanimation / USI
Traiter défaillances multiviscérales
Nutrition artificielle indispensable: nutrition enterale site gastrique précoce
Anticoagulation préventive
Donc Pas d’antibiothérapie préventive systématique
Etude microbiologique indispensable pour porter le diagnostic d’infection de nécrose ( ponction)
2 possibilités si infection: chirurgie et /ou drainage percutané
Approche conservatrice si infection non prouvée
Prise en charge de la PA biliaire traitement étiologique
Fréquente 40-60% Bénignes dans 80 % Parmi formes sévères taux de mortalité
8-15% risque récidive 30% sans traitement
Complications tardives
Pseudokystes Fistules pancréatiques Insuffisance endocrine Insuffisance exocrine