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Pancréatite sévère aux soins intensifs… vision 2008
16ième Colloque RIISIQ
Pancréatite sévère aux soins intensifs… vision 2008
16ième Colloque RIISIQ
Germain Poirier MD CM, FRCPCProfesseur Adjoint, Médecine &Soins intensifs
Hôpital Charles Lemoyne22 mai 2008, Québec
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ObjectifsObjectifs
Objectifs d’apprentissage – Comprendre la pathophysiologie de base chez les patients
atteints de pancréatite sévère– Reconnaître et quantifier la sévérité de la pancréatite ainsi que
ses complications– Connaître les données probantes des traitements chez les
patients atteints de pancréatite sévère
Une approche factuelle pour le traitement de la pancréatite sévère
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William Osler 1849-1919William Osler 1849-1919
“Patients usually die of complications of their disease, rather than from the disease itself…”
TheThe Evolution Evolution ofof ModernModern MedicineMedicine
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DéfinitionDéfinitionPancréatite aigue:
– Inflammation du pancréas caractérisée par douleur abdominale & élévation des enzymes pancréatiques (> 3x normale)
Pancréatitie chronique– La pancréatite chronique est une maladie inflammatoire chronique
du pancréas caractérisée par une fibrose évolutive et la destruction des tissus exocrines et endocrines.
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AnatomieAnatomie
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PathogénèsePathogénèse
Obstruction, trauma, toxine
“acinar cell injury” via trypsine activée
Réponse inflammatoire intrapancréatique
Réponse inflammatoire systémique
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EtiologiesEtiologies
Lithiases biliaires 40%Alcoolisme 40%10-15% Imprécis5-10% autres
– Si ALT > 3x Normale → 95% chances d’origine biliaire
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9AGA, Gastroenterology, May 2007
(Triglyc > 11.4 mmol/l )
(Post angiographie)
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* Rx anti HIV
AGA, Gastroenterology, May 2007
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DiagnosticDiagnostic↑ amylase (> 3x normale)↑ lipase (? Plus spécifique & sensible, demi-vie plus longue...)
ATTENTION faux positif….!
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12AGA, Gastroenterology, May 2007
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Diagnostic…ImagerieDiagnostic…ImagerieØ obligatoire si signes cliniques + biologiques positifsSi doute:
– Tomodensitométrie (CT-Scan) avec contraste iodé• Pour confirmer Dx• Eliminer Dx différentiel• Déterminer sévérité• Identifier complications
– Nécrose plus évidente > 48-72 heures?– Attention à insuffisance rénale!
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Diagnostic…ImagerieDiagnostic…ImagerieRésonance magnétique (IRM)
– Meilleure que TDM pour l’analyse des signes morphologiquespancréatiques et extra-pancréatiques
Echographie abdominale (répétable…!)– Difficile (région non-visualisable dans ≈ 40% cas)– Utile pour exclure lithiases vésiculaires biliaires ou
cholédociennes (cholédocholitiases)
Echoendoscopie– Recherche de lithiases, si investigations négatives
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SévéritéSévéritéPancréatite aigue sévère si:
– Défaillance d’organe et/ou– Complication locale (nécrose, abcès, pseudokyste)
Mortalité: 5-30%– ½ décès durant 1ère semaine (Multi Organ Failure)– ½ décès >1ère semaine (nécrose pancréatique infectée)
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Sévérité…”scoring systems”Sévérité…”scoring systems”Score Ranson1 point par item (5 points àadmission; 6 points durant les 48 premières heures)Si ≥ 3 critères (PPV 95%, NPV 86%) pour prédire maladiesévère
AGA, Gastroenterology, May 2007
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Ranson’s score…Ranson’s score…
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
100
1–2 3–4 5–6 7–8 > 8
Ranson score
Mor
tali
ty (
%)
Eachempati et al. Arch Surg 2002
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Score d’Imrie ou GlasgowScore d’Imrie ou Glasgow
Si ≥ 3 points durant les premiers 48 heures , risque très probable d’une pancréatite sévère
SFAR Consensus, Janvier 2001
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APACHE IIAPACHE IIPeut être calculé à l’admission et dieBonne NPV
– Si APACHE II > 7 à l’admission(PPV: 43%, NPV: 89%)
– Si APACHE II > 7 à 48 heures(PPV: 54%, NPV: 93%) pour prédire pancréatite sévère
APACHE-O– 2 points pour OObésité…!
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Autres…Autres… >150 mg/L
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Sévérité clinique…résumé:Sévérité clinique…résumé:
UK guidelines, Gut 2005
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Sévérité en image…Sévérité en image…
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Sévérité en image…Sévérité en image…
Balthazar CT ScoreBasé sur
– Inflammation– Nécrose
SFAR Consensus, Janvier 2001
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Pancréas normalPancréas normal
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Air, abcès a/n pancréasAir, abcès a/n pancréas
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ComplicationsComplicationsAigu
NécroseNécrose infectéeBactériémie, sepsisChocHémorragieALI/ARDSInsuffisance rénaleCIVDAnomalies électrolytiquesNécrose colon transverse (ouautre…grèle, vesicule biliaire)Syndrome compartiment abdominal
Chronique
Pseudokyste, abcèsDiabète 2nd
Insuffisance pancréatiqueexocrine
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Complication…?
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31Colite ischémique, pneumatose colique et aéroportie
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Prise en chargePrise en chargeABCTriage: S.I. ou intermédiaires si
– SIRS, – défaillance organique– conditions comorbides– Hémoconcentration– Score +
Resuscitation liquidienne adéquate (ad 5 L die ou plus!) viser débit urinaire de 0,5 ml/kg/hr
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Prise en chargePrise en chargeCorrection électrolytes
– Hypocalcémie (si ↓ Ca ionisé ou Chvostek, Trousseau, tétanie)– Hypomagnésémie– Hyperglycémie
O2….intubation précoce– Hypoxie courante (atelectasie, épanchements pleuraux,
ALI/ARDS)
Controle douleur– Narcotiques OK… (morphine, hydromorphone etc)– Aucune évidence chez l’humain de spasme du sphincter Odie
Prophylaxie antithrombique (héparine s/c)
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NutritionNutritionNPO ?…(non-prouvé pour ↓morbidité/mortalité)
Alimentation entérale progressive favorisée– Maintient intégrité barrière digestive, ↓ translocation bactérienne, ↓ infections voies centrales
– ↓ infections et besoin de Chx– Si pas limité par ileus, No/Vo et si 48 heures sans douleur. Sinon
tube nasojejunal...
HAIV inutile si reprise de l’alimentation avant jour 7. (Aucunavantage sur alimentation entérale!)
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35Méta-analyse BMJ, 328; 2004
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36Méta analyse, JPEN, 30, 2006
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37Méta analyse, JPEN, 30, 2006
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Antibiotiques…prophylactiques?Antibiotiques…prophylactiques?
Nécrose infectée → 40% mortalitéPlusieurs études, mais comparaisons difficiles car:
– Différents antibiotiques– Différents critères de sélection– Différentes définitions de sévérité– Différentes durées de traitement
UK guidelines, Gut 2005
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Antibiotiques…prophylactiques?Antibiotiques…prophylactiques?“Cochrane database review” 2005
– 5 études, 294 patients– ↓ mortalité avec thérapie (6%) versus controles (15.3%), odds
ratio 0.37 (95% CI 0.17, 0.83). – Taux de nécroses infectées → pas de différence significative
(therapy 20%, controls 27.8%), odds ratio 0.62 (95% CI 0.35, 1.09)
– Infections fungiques → pas de différence significative ( 4% with therapy versus 4.9% in controls), odds ratio 0.83 (95% CI 0.30, 2.27)
– Beta lactams associés avec différence significative de ↓mortalité & ↓ nécroses infectées; mais pas pour les quinolones + imidazoles
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40
Antibiotiques…prophylactiques?Antibiotiques…prophylactiques?
Ann Surg 2006; 243
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41Ann Surg 2006; 243
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Antibiotiques…prophylactiques?Antibiotiques…prophylactiques?
Ann Surg 2006; 243
UK guidelines, Gut 2005
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Antibiotiques…prophylactiques?Antibiotiques…prophylactiques?
SFAR Consensus, Janvier 2001
AGA, Gastroenterology, May 2007
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Nécrose infectée ?Nécrose infectée ?Symptomes > 1 semaine (douleur abdo, SIRS)> 30% nécrose pancréatiqueouSuspicion clinique de nécrose infectée et < 30% nécrosepancréatique
↓± Antibiotiques ± FNA, fine needle aspirate
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Nécrose infectée ?Nécrose infectée ?
Post FNA si:– Nécrose stérile, chx non suggérée (Rx conservateur)
– Nécrose infectée → débridement chirurgical (nécrosectomie) préférée à la voie percutanée
UK guidelines, Gut 2005
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Traitements spécifiquesTraitements spécifiques
Les traitements spécifiques ont pour objectif de s’opposer àl’auto-digestion enzymatique du pancréas (aprotinine, gabexate, camostat) De contrôler la sécrétion pancréatique (atropine, glucagon, somatostatine, octréotide) De neutraliser les médiateurs de l’inflammation (antagonistes des cytokines, y compris le lexipafant).
Aucun n’a fait la preuve de son efficacité sur l’incidence des complications et sur la mortalité.
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Pancréatite biliaire aigue, Rx lithiasesPancréatite biliaire aigue, Rx lithiasesERCP si:
– Lithiases confirmées ou suspectées– Pancreatite sévère avec cholangite, ictère obstructif
Procédure à réaliser dans les 1er 72 heures du début des douleurs
Cholécystectomie…pas en urgence de préférence! →AVANT congé de l’hôpital…sinon au plus tard 2semaines après congé de l’hôpital
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Pancréatite biliaire aigue, Rx lithiasesPancréatite biliaire aigue, Rx lithiases
UK guidelines, Gut 2005
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AlgorithmeAlgorithme
Management algorithm for severe acute pancreatitis
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Management of presumed gallstone pancreatitis
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RésuméRésuméPancréatite modérée (Rx conservateur de support →bonne évolution)
Pancréatite sévère– Quantifier sévérité– Soins intensifs/intermédaires avec équipe multi pour support
pulmonaire, circulatoire, rénal– Alimentation entérale– Antibiotiques systémiques selon évolution + nécrose– Débridement si nécrose infectée– ERCP si sepsis biliaire ou ictère obstructif– Cholécystectomie avant congé
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BibliographieBibliographieAGA Institute Technical Review on Acute Pancreatitis, Gastroenterology 2007;132:2022–2044
Evidence-Based Treatment of Acute Pancreatitis A Look at Established Paradigms,Stefan Heinrich, MD, Annals of Surgery • Volume 243, Number 2, February 2006
Nutrition Support in Acute Pancreatitis: A Systematic Review of the Literature Daren K. Heyland, JPEN J Parenter Enteral Nutr 2006; 30; 143
UK guidelines for the management of acute pancreatitis, Gut 2005;54;1-9
Meta-analysis of parenteral nutrition versus enteral nutrition in patients with acute pancreatitis, Paul E Marik, BMJ 2004, 328;1407-13
–CONFÉRENCE DE CONSENSUS Pancréatite aiguë, Société Nationale Française de Gastro-EntérologieSociété & Française d'Anesthésie-Réanimation,Paris, 25 et 26 janvier2001
Up To Date, 31 janv. 2008
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« It is fascinating to conjecture how an inflammatoryprocess in a retroperitoneal gland can produce
abnormalities in so many organs »
Reginald Fritz 1889
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MERCI !
Questions?
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