panduan pelaksanaan talenta 2016 pelaksanaan penelitian sumber pendanaan non-pnbp tahun 2016 1....
TRANSCRIPT
PANDUAN PELAKSANAAN
TALENTA 2016
PANDUAN PELAKSANAAN PENELITIAN
SUMBER PENDANAAN NON-PNBP TAHUN 2016
1. LATAR BELAKANG
Pada saat ini penelitian yang dilakukan oleh para dosen tetap USU dengan mekanisme
pendanaan dari Kemenristek Dikti melalui Simlitabmas dirasakan masih minim. Status USU
sebagai kelompok UTAMA, diberi kewenangan untuk mengalokasikan sekitar 60%
digunakan untuk membiayai penelitian unggulan perguruan tinggi, berbasis pada Rencana
Induk Penelitian (RIP). Sebagai sebuah PTN-BH, USU diwajibkan oleh Kemenristekdikti,
500 judul publiksi ilmiah internasional pada tahun 2016. Untuk tercapainya jumlah publikasi
yang merupakan salah satu target kinerja Rektor USU, maka pada tahun 2016 ini USU
mengalokasikan dana penelitian yang bersumber dari Non-PNBP. Melalui alokasi pendanaan
ini, dapat menstimulasi dosen untuk melakukan penelitian. Oleh karena itu para dosen USU,
agar ikut berpartisipasi penuh untuk mengambil bagian dalam penelitian ini.
2. TEMA dan TUJUAN
Seperti yang tertuang pada Statuta USU bahwa visi USU adalah "Menjadi perguruan
tinggi yang memiliki keunggulan akademik sebagai barometer kemajuan ilmu
pengetahuan yang mampu bersaing dalam tataran dunia global". Keunggulan akademik
yang dimaksud pada visi ini telah ditetapkan dan dituangkan dalam RENSTRA USU 2015-
2019 dan RJP USU 2015-2029 dengan singkatan TALENTA. Penjabaran dari keunggulan
akademik ini adalah Tropical Science and Medicine, Agroindustry, Local Wisdom, Energy
(sustainable), Natural Resources (biodiversity, forest, marine, tourism), Technology
(appropriate) dan Arts (ethnic). Tema penelitian yang sumber pendanaan non-PNBP ini,
difokuskan pada pengembangan keunggulan Akademik, untuk menjadikan USU sebagai
perguruan tinggi yang dapat bersaing dalam tataran global.
Tujuan penelitian ini adalah:
a. mendorong dosen tetap USU untuk melakukan penelitian berbasis TALENTA sehingga
menghasilkan publikasi pada tingkat nasional maupun internasional
b. memperoleh modal ilmiah yang dapat mendukung pengembangan TALENTA sebagai
pusat keunggulan akademik USU;
c. meningkatkan kuantitas dan kualitas publikasi ilmiah dosen USU
3. LUARAN
Luaran wajib penelitian ini adalah publikasi pada jurnal ilmiah internasional yang
terindeks oleh database internasional bereputasi yang diakui Ditjen Dikti, yaitu Scopus dan
Web of Science (WOS), ataupun minimal jurnal nasional terakriditasi, atau seminar
internasional. Sementara luaran tambahan dapat berupa produk ipteks-sosbud (metode,
blueprint, prototip, sistem, kebijakan, model, rekayasa sosial). Serta HKI dan/atau bahan ajar.
Untuk memastikan tercapainya luaran wajib dari penelitian ini, maka akan diadakan kontrak
kerja antara peneliti dengan Lembaga Penelitian.
Ketua tim peneliti membuat Surat Kesanggupan Publikasi yang ditujukan kepada
Rektor dan diketahui ketua Lembaga Penelitian dan reviewer/ pendamping yang dibubuhi
materai Rp 6000. Surat ini berisi pernyataan originalitas penelitian dan kesanggupan
menghasilkan minimal publikasi nasional terakriditasi sebagai luaran wajib. Pernyataan
diterima (Accepted) dari publisher dapat digunakan sebagai luaran wajib ini. Format surat
pernyataan tersedia pada Lampiran 7.
4. DANA PENELITIAN
Dana penelitian berkisar antara Rp 40.000.000 - Rp 70.000.000 (empat puluh sampai
dengan tujuh puluh juta rupiah) per judul. Jumlah penelitian yang akan didanai akan
didistribusikan pada setiap fakultas dengan mempertimbangkan jumlah dosen pada setiap
fakultas dan kualitas proposal yang diajukan.
5. PERSYARATAN TIM PENELITI
1. Ketua dan anggota tim peneliti adalah dosen tetap USU (PNS) dengan gelar minimal S-
2 dan dengan pangkat maksimal lektor.
2. Tim peneliti berjumlah maksimum tiga orang (satu ketua dan dua anggota) dengan tugas
dan peran setiap peneliti diuraikan secara jelas dan disetujui oleh yang bersangkutan
disertai bukti tanda tangan pada setiap biodata yang dilampirkan.
3. Ketua dan semua anggota tim peneliti harus memiliki track-record publikasi ilmiah yang
relevan dengan bidang keilmuan dan matakuliah yang diampu.
4. Jangka waktu penelitian berakhir pada Minggu II Desember 2016.
5. Tiap pengusul hanya boleh mengusulkan satu usulan, baik sebagai ketua maupun sebagai
anggota pada penelitian skema TALENTA ini.
6. SISTEMATIKA USULAN
Usulan penelitian maksimum berjumlah 15 halaman (tidak termasuk halaman sampul,
halaman pengesahan, dan lampiran), yang ditulis dengan menggunakan huruf Times New
Roman dengan ukuran font 12 dengan jarak baris 1,5 spasi kecuali ringkasan satu spasi dan
ukuran kertas A-4 serta mengikuti sistematika sebagai berikut:
a. Halaman Sampul (Lampiran 1)
b. Halaman Pengesahan (Lampiran 2)
c. Identitas dan uraian (Lampiran 3)
d. Daftar isi
e. Ringkasan (maksimum 1 halaman)
Memuat tujuan dan target khusus yang ingin dicapai dengan melakukan penelitian ini,
metode penyelesaiannya dan hasil yang diharapkan. Ringkasan ini harus mampu
menggambarkan secara cermat dan singkat rencana kegiatan yang diusulkan.
f. Bab 1. Pendahuluan
Memuat latar belakang dan permasalahan yang diteliti, tujuan, dan urgensi penelitian.
Pada bab ini juga harus dijelaskan temuan yang ditargetkan (gejala, kaidah, metode, teori,
atau antisipasi) yang mempunyai kontribusi pada bidang ilmu dan pengembangan
IPTEKSOSBUD.
g. Bab 2. Tinjauan Pustaka
Kemukakan state of the art dalam bidang yang diteliti, gunakan sumber pustaka acuan
primer yang relevan dan terkini dengan mengutamakan hasil penelitian pada jurnal
ilmiah. Jelaskan studi pendahuluan yang telah dilaksanakan dan hasil yang sudah dicapai
dalam bentuk peta jalan penelitian secara utuh.
h. Bab 3 . Metode Penelitian
Lengkapi dengan alur penelitian dengan diagram alir penelitian yang menggambarkan
apa yang sudah dilakukan dan yang akan dikerjakan dalam 1 tahun penelitian ini dan
bentuk fishbone diagram. Bagan penelitian harus dibuat secara utuh dengan pentahapan
yang jelas, mulai dari awal bagaimana proses dan luarannya, dimana akan dilaksanakan,
dan indikator capaian yang terukur.
i. Bab 4. Biaya dan Jadwal Penelitian
Ringkasan Anggaran biaya disusun atas bahan habis pakai dan peralatan, perjalanan, dan
biaya lainnya (publikasi, laporan, dll). Anggaran biaya secara rinci dibuat pada Lampiran
3.
Jadwal penelitian disusun dalam bentuk bar chart untuk rencana penelitian yang diajukan
sesuai dengan format pada Lampiran 4.
j. Daftar Pustaka
Daftar pustaka dapat disusun berdasarkan nomor atau abjad, yang penting ada
konsistensi.
k. Lampiran-lampiran
Lampiran 1 Justifikasi Anggaran (Lampiran 3)
Lampiran 2 Susunan organisasi dan pembagian tugas tim peneliti (Lampiran 5)
Lampiran 3 Biodata ketua dan anggota peneliti (Lampiran 6)
Lampiran 4 Surat kesanggupan publikasi ilmiah internasional (Lampiran 7)
Lampiran 5. Lembar keikutsertaan mahasiswa (Lampiran 8)
l. Hard copy proposal penelitian di serahkan ke Lembaga Penelitian sebanyak 3 eksemplar
dengan sampul warna hijau tua, beserta satu soft copy.
Catatan:
Pada penelitian ini honor peneliti tidak termasuk dalam biaya penelitian.
7. SELEKSI dan EVALUASI PROPOSAL
a. Seleksi dan evaluasi proposal penelitian desentralisasi TALENTA dilakukan oleh tim
reviewer USU.
b. Tim reviewer bertugas melakukan desk evaluasi dan pembahasan proposal. Desk
evaluasi dilakukan oleh tim reviewer dengan mengacu kepada form penilaian pada
Lampiran 9. Sementara Pembahasan proposal dilakukan dengan presentasi proposal di
depan reviewer dan komponen penilaian menggunakan formulir pada Lampiran 10.
c. Setiap proposal diseleksi oleh dua orang reviewer.
d. Penentuan proposal yang didanai dan jumlah dana yang disetujui ditetapkan oleh
reviewer
e. Pencairan dana penelitian dilakukan oleh Lembaga Penelitian ke Rekening ketua
peneliti.
f. Apabila pada tanggal yang sudah ditetapkan jumlah kuota yang diberikan kepada
Fakultas tidak terpenuhi, maka sisa kuota yang tidak diambil oleh fakultas tersebut akan
dialihkan ke fakultas lainnya oleh WR 3 melalui LP USU dengan mengikuti azas
proporsional jumlah dosen dari tiap fakultas.
8. PELAKSANAAN dan PELAPORAN
Pelaksanaan penelitian keunggulan akademik TALENTA akan dipantau dan
dievaluasi oleh Lembaga Penelitian USU. Proses monitoring dan evaluasi dilakukan sebanyak
dua kali, yaitu evaluasi pada pertengahan masa penelitian dan evaluasi di akhir penelitian.
Ketua tim peneliti wajib melaporkan pelaksanaan penelitian ke Lembaga Penelitian dalam
bentuk hard copy sebanyak 8 eksemplar dan soft copy.
. Hal-hal yang dilaporkan adalah sebagai berikut:
mencatat semua kegiatan pelaksanaan program pada Buku Catatan Harian Penelitian
(logbook) dan mengisi kegiatan harian secara rutin terhitung sejak penandatangan
perjanjian penelitian
menyiapkan bahan yang akan di pantau oleh reveiwer dalam bentuk dokumen, foto, atau
bar chat
9. BAGAN dan WAKTU PELAKSANAAN
Penelitian ini bersifat monotahun dan alur pelaksanaan, ditampilkan pada Tabel 1
berikut ini.
Tabel 1 Bagan pelaksanaan penelitian bidang keunggulan TALENTA
Perkiraan waktu Alur Keterangan
Juni Minggu I
Pengumuman dilakukan oleh
LP USU
Juni Minggu III
Proposal disampaikan peneliti
ke Lembaga penelitian
Juni Minggu III
Desk evaluasi
Seleksi pemaparan
Pengumuman pemenang
Juni Minggu IV
Penerbitan SK Rektor
penerima hibah
Juni Minggu IV
Penandaatangan kontrak Ketua
Tim dan ketua LP Pencairan
dana 70%
Juni s.d. OKTOBER
Pelaksanaan Penelitian
Oktober Minggu ke
IV
Monev
Laporan Kemajuan
Penyerahan laporan akhir
November Minggu I
Minggu II Desember
Ketua tim memberikan bukti
publikasi ke LP
Minggu II Desember
Seluruh dana dicairkan dan
penelitian selesai
Bukti Publikasi
10. LAMPIRAN
Lampiran 1 Format Halaman Sampul Penelitian bidang TALENTA
Catatan:
Bidang Unggulan TALENTA: Tropical Science and Medicine, Agroindustry, Local Wisdom, Energy (sustainable), Natural Resources (biodiversity, forest,
marine, tourism), Technology (appropriate) dan Arts (ethnic).
Kode/Nama Rumpun Ilmu: Lihat PANDUAN PELAKSANAAN PENELITIAN DAN PENGABDIAN KEPADA MASYARAKAT
EDISI X TAHUN 2016
USULAN
PENELITIAN BIDANG KEUNGGULAN AKADEMIK USU
JUDUL PENELITIAN
TIM PENGUSUL
Ketua : ……………………..; NIDN:………….
Anggota 1 : . …………………….; NIDN:…………
Anggota 2 : ………………, ; NIDN:………..
UNIVERSITAS SUMATERA UTARA
JUNI 2016
Bidang Unggulan TALENTA : ........
Kode/Nama Rumpun Ilmu : .........
Lampiran 2 Halaman Pengesahan
HALAMAN PENGESAHAN PENELITIAN BIDANG KEUNGGULAN AKADEMIK USU
Judul Penelitian : ………………………………………………………………
………………………………………………………………
Kode/Nama Rumpun Ilmu
Ketua Peneliti:
: …………… / …..…..………………………………………
a. Nama Lengkap : ………………………………………………………………
b. NIDN : ………………………………………………………………
c. Jabatan Fungsional : ………………………………………………………………
d. Program Studi : ………………………………………………………………
e. Nomor HP : ………………………………………………………………
f. Alamat surel (e-mail) Anggota
Peneliti (1)
: ………………………………………………………………
a. Nama Lengkap : ………………………………………………………………
b. NIDN : ………………………………………………………………
c. Perguruan Tinggi Anggota
Peneliti (2)
: ………………………………………………………………
a. Nama Lengkap : ………………………………………………………………
b. NIDN : ………………………………………………………………
c. Perguruan Tinggi : ………………………………………………………………
Lama Penelitian Keseluruhan: ………… tahun Penelitian
Biaya Penelitian : Rp. …………….
Mengetahui,
Kota, tanggal-bulan-tahun
Dekan/Ketua Ketua Peneliti,
Tanda tangan
Tanda tangan
( Nama Lengkap ) ( Nama Lengkap )
NIP/NIK
Menyetujui,
NIP/NIK
Ketua lembaga penelitian
Tanda tangan
NamaLengkap )
NIP/NIK
Lampiran 3 Format Identitas dan Uraian Umum
IDENTITAS DAN URAIAN UMUM
1. Judul Penelitian :
2. Tim Peneliti :
No Nama Jabatan Bidang Keahlian Instansi Asal Alokasi Waktu
(jam/minggu)
1 Ketua
2 Anggota 1
3 Anggota 2
3. Objek Penelitian (jenis material yang akan diteliti dan segi penelitian):
…………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
..................................................................................................................
4. Masa Pelaksanaan
Mulai : bulan: ………………………. tahun: ……………………..
Berakhir : bulan: ………………………. tahun: ……………………..
5. Usulan Biaya
Bahan habis pakai : Rp ..............................................................
Biaya perjalanan : Rp ..............................................................
Dan lain lain : Rp ..............................................................
6. Lokasi Penelitian (lab/studio/lapangan)..................................................
7. Instansi lain yang terlibat (jika ada, dan uraikan apa kontribusinya)
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
8. Kontribusi mendasar pada suatu bidang ilmu (uraikan tidak lebih dari 50 kata, tekankan
pada gagasan fundamental dan orisinal yang akan mendukung pengembangan ipteks)
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
9. Jurnal ilmiah yang menjadi sasaran (tuliskan nama terbitan berkala ilmiah internasional
dan rencana judul publikasi)
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
10. Rencana luaran HKI, buku, purwarupa, rekayasa sosial atau luaran lainnya yang
ditargetkan, tahun rencana perolehan atau penyelesaiannya
Lampiran 4 Format Justifikasi Anggaran
1. Peralatan penunjang
Material Justifikasi
Pemakaian Kuantitas
Harga
Satuan (Rp)
Harga Peralatan
Penunjang (Rp)
Peralatan penunjang 1
Peralatan penunjang 2
…………..
Peralatan penunjang n
SUB TOTAL (Rp)
2. Bahan Habis Pakai
Material Justifikasi
Pemakaian Kuantitas Harga
Satuan (Rp)
Biaya (Rp)
Material 1
Material 2
…………..
Material n
SUB TOTAL (Rp)
3. Perjalanan
Material
Justifikasi Perjalanan
Kuantitas
Harga
Satuan (Rp)
Biaya selama
penelitian (Rp)
Perjalanan ke
tempat/kota - A survei/sampling/dll.
Perjalanan ke
tempat/kota - n
SUB TOTAL (Rp)
4. Lain-lain
Kegiatan Justifikasi Kuantitas Harga Satuan
(Rp)
Biaya per Tahun (Rp)
Lain-lain (administrasi,
publikasi, seminar,
laporan, lainnya
sebutkan)
survei/sampling
/dll.
SUB TOTAL (Rp)
TOTAL ANGGARAN YANG DIPERLUKAN SETIAP TAHUN
(Rp)
Lampiran 5 Format Jadwal Penelitian
No Jenis Kegiatan
Bulan ke Indikator
capaian
1 2 3 4 5 6 7
1 Kegiatan 1
2 Kegiatan 2
3 …………
4 …………
5 …………
6 Kegiatan ke-n
Lampiran 5. Format Susunan Organisasi Peneliti dan Pembagian Tugas
No Nama / NIDN Instansi Asal Bidang Ilmu
Alokasi Waktu
(jam/minggu) Uraian Tugas
1
2
3
Lampiran 6. Format Biodata Ketua/Anggota Tim Peneliti/Pelaksana
A. Identitas Diri
1 Nama Lengkap (dengan gelar)
2 Jenis Kelamin L/P
3 Jabatan Fungsional
4 NIP/NIK/Identitas lainnya
5 NIDN
6 Tempat dan Tanggal Lahir
7 E-mail
9 Nomor Telepon/HP
10 Alamat Kantor
11 Nomor Telepon/Faks
12 Lulusan yang Telah Dihasilkan S-1 = … orang; S-2 = … orang; S-3 = … orang
13. Mata Kuliah yg Diampu
1
2
3
Dst.
B. Riwayat Pendidikan
S-1 S-2 S-3
Nama Perguruan Tinggi
Bidang Ilmu
Tahun Masuk-Lulus
Judul Skripsi/Tesis/Disertasi
Nama Pembimbing/Promotor
C. Pengalaman Penelitian Dalam 5 Tahun Terakhir
(Bukan Skripsi, Tesis, maupun Disertasi)
No. Tahun Judul Penelitian Pendanaan
Sumber* Jml (Juta Rp)
1
2
3
Dst.
* Tuliskan sumber pendanaan baik dari skema penelitian DIKTI maupun dari sumber lainnya.
D. Pengalaman Pengabdian Kepada Masyarakat dalam 5 Tahun Terakhir
No. Tahun Judul Pengabdian Kepada Masyarakat Pendanaan
Sumber* Jml (Juta Rp)
1
2
3
Dst.
* Tuliskan sumber pendanaan baik dari skema pengabdian kepada masyarakat DIKTI maupun dari sumber
lainnya.
E. Publikasi Artikel Ilmiah Dalam Jurnal alam 5 Tahun Terakhir
No. Judul Artikel Ilmiah Nama Jurnal Volume/
Nomor/Tahun
1
2
3
Dst.
F. Pemakalah Seminar Ilmiah (Oral Presentation) dalam 5 Tahun Terakhir
No Nama Pertemuan Ilmiah /
Seminar Judul Artikel Ilmiah Waktu dan Tempat
1
2
3
Dst
G. Karya Buku dalam 5 Tahun Terakhir
No Judul Buku Tahun Jumlah
Halaman Penerbit
1
2
3
Dst.
H. Perolehan HKI dalam 5–10 Tahun Terakhir
No. Judul/Tema HKI Tahun Jenis Nomor P/ID
1
2
3
Dst.
I. Pengalaman Merumuskan Kebijakan Publik/Rekayasa Sosial Lainnya dalam 5 Tahun Terakhir
No. Judul/Tema/Jenis Rekayasa Sosial Lainnya yang
Telah Diterapkan Tahun Tempat
Penerapan
Respon
Masyarakat
1
2
3
Dst.
J. Penghargaan dalam 10 tahun Terakhir (dari pemerintah, asosiasi atau institusi lainnya)
No. Jenis Penghargaan Institusi Pemberi
Penghargaan Tahun
1
2
3
Dst.
Semua data yang saya isikan dan tercantum dalam biodata ini adalah benar dan dapat
dipertanggungjawabkan secara hukum. Apabila di kemudian hari ternyata dijumpai ketidaksesuaian dengan
kenyataan, saya sanggup menerima sanksi.
Demikian biodata ini saya buat dengan sebenarnya untuk memenuhi salah satu persyaratan dalam pengajuan
Hibah Penelitian keunggulan bidang Talenta.
Kota, tanggal-bulan-tahun
Pengusul,
Tanda tangan
( Nama Lengkap )
Lampiran 8 FORMULIR DESK EVALUASI PROPOSAL
Judul Penelitian
Bidang Penelitian
Fakultas
Program Studi
Ketua Peneliti
a. Nama Lengkap
b. NIDN
c. Jabatan Fungsional
Anggota Peneliti
Lama Penelitian Keseluruhan Biaya
a. Diusulkan ke Dikti
b. Disetujui
c. Dana dari instansi lain
: ..................................................................................................
: ..................................................................................................
:
.................................................................................:
................................................................................. : ..............................................................
: ..............................................................
: ..............................................................
: ........... orang
: ........... tahun
: Rp
: Rp : Rp :Rp. ............/ in kind :
N
o
Kriteria Penilaian Bobot (%) Skor Nilai
1.
Masalah yang Diteliti:
a. Kontribusi pada Ipteks-Sosbud,
b. Tinjauan pustaka,
c. Perumusan masalah.
15
2.
Orientsi Penelitian
a. Makna ilmiah
b. Orisinalitas dan kemutakhiran.
30
3.
Metode Penelitian:
a. Pola pendekatan ilmiah,
b. Kesesuaian metode.
15
4.
Luaran Penelitian:
a. Publikasi ilmiah,
b. Teori/hipotesis baru,
c. Metode baru dan
informasi/desain baru.
30
5.
Kelayakan Sumberdaya:
a. Peneliti,
b. Peralatan,
c. Rencana jadwal dan rencana biaya.
10
Jumlah 100
Keterangan: Skor : 1, 2, 3, 5, 6, 7 (1 = Buruk; 2 = Sangat kurang; 3 = Kurang; 5 = Cukup; 6 = Baik; 7 = Sangat baik); Nilai
= Bobot x Skor
Komentar Penilai:
................................................................................................................................. ....................
.....................................................................................................................................................
Kota, tanggal-bulan-tahun
Penilai,
Tanda tangan ( Nama lengkap)
Lampiran 9 FORMULIR EVALUASI PEMBAHASAN PROPOSAL
Judul Penelitian
Bidang Penelitian
Fakultas
Program Studi
Ketua Peneliti
d. Nama Lengkap
e. NIDN
f. Jabatan Fungsional
Anggota Peneliti
Lama Penelitian Biaya
a. Diusulkan k
d. Disetujui
e. Dana dari instansi lain
: ..................................................................................................
: ..................................................................................................
: .................................................................................:
................................................................................. : ..............................................................
: ..............................................................
: ..............................................................
: ........... orang
: ........... bulan
: Rp
: Rp : Rp
:Rp. ............/ in kind :
No Kriteria Penilaian Bobot
(%)
Skor Nilai
1. Kemampuan presentasi dan penguasaan materi 10
2.
Masalah yang diteliti:
a. Kontribusi pada Ipteks-Sosbud
b. Tinjauan pustaka
c. Perumusan masalah
20
3.
MetodePenelitian:
a. Makna Ilmiah
b. Orisinalitas
c. Kemutakhiran
d. Pola pendekatan dan kesesuaian metode
30
4.
Potensi Tercapainya Luaran Penelitian:
a. Publikasi ilmiah
b. Teori/hipotesis baru
c. Metode baru
d. Informasi/desain baru
30
5.
Kelayakan Sumberdaya:
a. Track record tim peneliti
b. Sarana dan prasarana
c. Rencana jadwal penelitian
d. Rencana usulan biaya
10
Jumlah 100
Keterangan : Skor : 1, 2, 3, 5, 6, 7 (1 = Buruk; 2 = Sangat kurang; 3 = Kurang; 5 = Cukup; 6 = Baik; 7 = Sangat baik); Nilai
= Bobot x Skor
Komentar Penilai :
…………………….....................................................................................................................
……………………..................................................................................................................... Kota, tanggal-bulan-tahun
Penilai,
Tanda tangan
( Nama lengkap )
Lampiran 10
FORM KEIKUTSERTAAN MAHASISWA
Yang bertanda tangan dibawah ini
Nama :
NIM :
Jenis kelamin :
Fakultas/jurusan/prodi :
Semester ke :
IPK :
Alamat :
Nama orang tua /wali :
Alamat
Mengajukan permohonan menjadi peserta kegiatan penelitian pada Penelitian keunggulan
Akademik Tahun 2016 sember pendanaan Non-PNBP Universitas Sumatera Utara
a Judul penelitian
Nama dosen pengusul
(Ketua)
Fakultas/jurusan
Dengan mengajukan permohonan ini, saya bersedia memenuhi dan mematuhi segala
ketentuan yang telah ditetapkan.
Mengetahui dan menyetujui
Dosen pembimbing
Mahasiswaakul
dekan III
d<aka