panel-14 hly · 27/04/16 2! 2013randenveark....

27/04/16

1

Konuşamayan Hastada Ağrı Değerlendirmesi Dr.Hülya ULUSOY KTÜ Tıp Fakültesi, Yoğun Bakım Bilim Dalı, Trabzon

PANEL - 14 SEDASYON, ANALJEZİ, DELİRİUM

İNSİDANS Uluslararası ağrı araşKrma merkezleri ağrıyı; aktüel veya potansiyel doku hasarı sonucu oluşan ve duyusal ve duygusal olarak hoş olmayan bir olgu şeklinde tanımlamaktadır

§ Hastaların yaklaşık %64’ü YBÜ’ne kabul edildiklerinde ağrı tariflemektedirler

§  Sole ML, Introduc>on to Cri>cal Care Nursing6: Introduc>on to Cri>cal Care Nursing: Elsevier Health Sciences; 2012.

YBÜ de Ağrı Deneyimi

Ø YBÜ’nde Hemşirelerin %35-‐55’inin ağrı durumunu olduğundan daha az raporladığı Ø Ayrıca hastaların %64’ünün ağrılı bir prosedür öncesinde herhangi bir analjezik almadığı

§  Sessler CN,. Crit Care 2008;12(Suppl 3):S2.

Ø  Başka bir çalışmaya göre; mekanik ven\lasyon alKnda sıklıkla ağrı duyan hastalarda ağrı değerlendirmesi %40’ın alKndadır

§  Payen J-‐F, DOLOREA study. Anesthesiology 2009 Dec;111(6):1308-‐1316.

AlZa Yatan hastalıklar Ø Postopera\f ağrı Ø Travma Ø Yanık Ø Akut BaKn Ø Pnömoni Ø SAK Ø AMI

YBÜ’nde AĞRI

İnvaziv Girişimler Ø  Arteriyel

kanülasyon Ø  SV kateter Ø  Toraks Tüpü Ø  Drenler Ø  ETT

Hasta Bakımı Pansumanlar ETT aspirasyonu Mobilizasyon Pozisyon verme


Ø  Çok merkezli geniş SUPPORT çalışmasına göre;

Ø YB hastalarının: 49.9% da ağrı vardır

Ø %15’inde ağrı çok şiddetlidir

Ø YB hastalarının :14.9% ağrı yöne\minden memnuniyetsizdir

§ SUPPORT study ,Robin J. Hamill-‐Ruth, 1999, Crit Care Clin

Ø  DOLOREA

Ø 

Ø 

Payen JF.Anesthesiology. 2009;111(6):1308-‐1316

Ø ASPMN

SCCM

AACN

için hemşirelere yönelik klavuzlar yayınlamışlardır

27/04/16

2

§ 2013 Randen ve ark. Çalışmasında hemşirelerin hastaların deneyimlediği ağrısını gerçeğinden daha hafif olarak değerlendirdikleri ortaya konulmuştur

§ Bu 3 farklı YB ünitesinden 86 hemşirenin MV deki hastalarda hoş olmayan belir\ ve bulguların tanımlanmasında Onlardan hoş olmayan semptomların ağrı nedenli olma olasılığını tahmin etmeleri istendi

§  Randen I, Nurs Crit Care. 2013;18(4):176-‐186

§ En büyük endişe kaynağı § Uyuma problemleri içinde önde gelen nedenler arasında

§ Kalp cerrahisi geçiren %82 (n:120) hasta YB sonrasındaki 1.Hamada,

§ Kalp cerrahisi geçiren %38’i 6.ayda § YB dönemindeki en travma\k haKranın ağrı olduğunu konusunda hemfikirdir


§ Yoğun Bakım hastalarının birçoğu yoğun bakım yaKşları süresinde ağrı deneyimi yaşar

ü Ağrı ü Taşikardi, ü  Miyokardın oksijen tüke\minde arKş

ü Hiperkoagülabilite ü Katabolizmanın artması ü Arteriolar vazokonstrüksiyon, ü Bozulmuş doku perfüzyonu, ü Azalmış doku oksijen parsiyel basıncı ortaya çıkabilir

q ANKSİYETE q AJİTASYON q MEDİKAL SORUNLAR q Yara yeri iyileşmesinde bozulma

q Yara yeri enfeksiyon riski q Hücresel immünitede bozulma

q Kronik, kalıcı ve nöropa\k ağrının en büyük risk faktörüdür


q Birçok YB hastası Ø yetersiz bilinç düzeyi, Ø mekanik ven\latöre bağlı olma, Ø yüksek doz seda\f alımı Ø nöromuskuler blokaj nedeniyle ağrı şikayetlerini kendileri ifade edemez (sözel veya herhangi bir işaret ile)

Ağrının Belirlenmesi

Ağrının Belirlenmesi § Bununla birlikte klinisyenler hastaların azalmış ile\şim becerilerine uyarlanmış değerlendirme yöntemleri ile ağrıyı daha güvenilir bir şekilde belirlemelidir

§ Bazı durumlarda klinisyenler hastaların motor kuvvetleri yerine gelene kadarki süreçte hastaların davranışsal tepkilerini ağrıya önlem olarak oluşturduklarını düşünmelidirler

Ağrının Belirlenmesi

27/04/16

3

ü Yoğun bakım hastalarında ağrı yöne\mini ve klinik çalışmaları olumlu yönde etkilemektedir

§ Az analjezik ve seda\f kullanımı ü Kısalmış mekanik ven\lasyon süreci ve kısalmış YBÜde kalışı açısından etkili

Davranışsal Ağrı Skalaları 2002 ICU Sedasyon Ajitasyon Deliryum «SAD» REHBERİ

2002 ICU Sedasyon Ajitasyon Deliryum «SAD» REHBERİ SSCM 2013 “PAD” REHBERİ

§ 2002 § 4 alt komite § SAD Rehberinin «outcome» değerlendirmesi § 20 kişilik ekip § Web tabanlı 2010 kadarki > 19.000 Literatür § «www.gradeworkinggroup.org» ile dizayn edildi § GRADELEME SİSTEMİ § «KLİNİK KANITLAR» (22 KANIT) § «ÖNERİLER» (32 ÖNERİ) oluşturuldu

2002 ICU-‐SAD Rehberi

2013 ICU-‐PAD Rehberi

2

B

0

-‐+

27/04/16

4

§ Yoğun bakım hastalarında ağrı etkili bir şekilde ru\n olarak değerlendirilmeli ve kayıt edilmeli § Hastaların kendi ağrı söylemleri “al-n standart” olarak kabul görmekte § (NRS ; 0-‐10) § (Öneri derecesi;B) Am J Crit Care 1995;4:435-‐442 Pain 2004; 106:439-‐442 Am J

Crit Care 2001; 10:238-‐251

YBÜ DE AĞRI YÖNETİMİ

§ Ağrının ru>n monitorizasyonu : Ø Amerikan Yoğun Bakım Ağrı Yöne\m Hemşireliği Cemiye\nin (ASPMN) 2006 Guideline :

Ø Entübe ve /yada bilinçsiz hastalarda bilinçli ve sözel ile\şim kurabilen hastalarda hangi tanıların ve prosedürlerin ağrılı olduğu saptanır

Ø İle\şime geçemeyen hastalarda benzer durumlarda ağrı duyulduğu kabul edilir

Ø 2002 yılında Pasero ve McCaffery in ortaya koyduğu görüşle normalde ağrılı olan durumlar için bu hastalarda da "ağrının mevcut olduğunu varsayalım" fikri geliş\rilmiş\r.

Herr K.Pain Manag Nurs. 2006;7(2):44-‐52. Pasero C, McCaffery M. Pain Assessment and

Pharmacologic Management. St. Louis, MO: Mosby Inc.; 2011:123-‐142.

§ İle>şim Kurulabilen Hastalar İçin Ağrı Ölçekleri

§ Verbal Ra\ng Scale (VRS) § Sözlü Ağrı Derecelendirme Ölçeği § Wong Baker Faces Pain Ra\ng Scale § Wong Baker Yüzler Ağrı Değerlendirme Ölçeği § Visual Analogue Scale (VAS) § Görsel Analog Ölçek § Numeric Ra\ng Scale (NRS) § Sayısal Ağrı Derecelendirme Ölçeği

Ağrı yok Az ağrı Biraz ağrı Belirgin Ciddi Dayanılmaz ağrı veriyor veriyor ağrı var ağrı var

Wong –Baker Faces Pain Ra>ng Scale

Verbal Ra>ng Scale

Visual Analogue Scale

Numeric Ra>ng Scale

§ İDEAL DAVRANIŞSAL DEĞERLENDİRME ARACI

§ Geçerli, § Değişkenleri ağrıyı ölçebilecek güvenilirlikte § Herkim kullanırsa kullansın hep aynı doğrulukta sonuç verebilir olmalıdır

§ Sensi\f ve Spesifik § Anksiyete ve deliryum gibi durumlardan ağrıyı ayrışKrabilecek özellikte

§ Kuadriplejik, norömuskuler hastalığı olanlar § nörolojik hasar, hemodinamik yetmezlik, deliryum, hemodinamik instabil hastalar da değerlendirme dışı bırakılmalıdır

Ø Objek\f ağrı monitörlerinin olmamasına rağmen; hastaların ağrıya yönelik davranışlarını hedef olarak algılayan geçerli ve güvenilir yatak başı ağrı değerlendirme araçları mevcu{ur Ø Ağrı değerlendirilmesinde hemşireler haya\ rol oynar bu nedenle sistemik ve standart ağrı değerlendirme protokollerinden tamamen haberdar olmalıdırlar

YBÜ DE AĞRI YÖNETİMİ

27/04/16

5

İle>şim Kurulamayan YB Hastalarında Ağrı Değerlendirme

Değerlendiriciler arası güvenilirliği YÜKSEK (concordance coefficient,0.72; 95% confidence interval) AlKn standart «bireysel ifade» ile kıyaslandığında kriter geçerliliği ORTA DERECEDE GÜÇLÜ (concordance coefficient, 0.66; 95% confidence interval) İle\şim kurulamıyan hastalarda GEÇERLİLİĞİ HENÜZ TEST EDİLMEMİŞTİR


NVPS ile benzerdir FLACC pediatrik hastalar için geçerlidir


NPAT’a benzer ancak otonomik indikatörler içerir (dilated pupils, diaphoresis, flushing, or pallor) İç tutarlılığı yüksek bulunmuştur (α=.78; P<.001) FLACC skoru ile korelasyonu yüksek olduğundan geçerli bir skala «Revize NVPS» iç tutarlılığı daha yüksek (Cronbach α, 0.36 before, 0.72 during,0.71 amer) Değerlendiriciler arası güvenilirliği daha düşüktür(≥90% in 94.7% with original NVPS and 90.8% with the revised NVPS) Self Report skorları ile korelasyonu çalışılmamışKr

§ Marmo ve Fowler NVPS-‐CPOT-‐FLACC skorlarını açık kalp cerrahisi sonrası karşılaşKrdılar

§ NVPS «a Cronbach α coefficient of 0.89» geçerli § Fakat hemşireler arasında yüz ifadesi analizinde anlaşmazlık gözlendi

§ Wibbenmeyer et al NVPS-‐CPOT-‐SELF REPORT kıyasladı

§ NVPS iç tutarlılığı (Cronbach α = 0.80) yüksek § Değerlendiriciler arası güvenilirliği (Pearson correla\on coefficient, 0.59)

§ NRS ile NVPS korelasyonu kötü (Pearson correla\on coefficient, 0.38; P<.01)

§ AĞRI DEĞERLENDİRMEDE ÇOK ÖNERİLMEZ

§  Marmo L, Fowler S. Pain Manag Nurs. 2010;11(3):134-‐140. §  Wibbenmeyer L, J Burn Care Res.2011;32(1):52-‐60.

İle>şim Kurulamayan YB Hastalarında Ağrı Değerlendirme Non -‐ Verbal Pain Scale (NVPS)


• Davranışsal Ağrı Ölçeği • BPS (3-‐12 )

• ≥6 •  Payen 2001

Pun\llo et al MV deki 30 hastada değerlendirdi Ağrılı-‐Ağrısız işlemler sırasındaki skorlarda anlamlı değişiklik oldu Yapısal geçerlilik Değerlendiriciler arası uyum çok yüksek (α = 0.94) Uygulayıcı yorumu: BASİT VE HIZLI (2-‐5 dk) Pun>llo K, Crit Care Med. 1997;25(7):1159-‐1166.

Aissaoui et al 30 MV de YB hastasında ET aspirasyonda BPS Yüksek iç tutarlılık (Cronbach α = 0.72) Değerlendiriciler arası uyum çok yüksek (α = 0.95) Aissaoui Y, Anesth Analg. 2005;101(5):1470-‐1476. Ahlers et al 113 YB hastasında BPS-‐ NRS Değerlendiriciler arası güvenilirlik iyi (κ = 0.67; 95% CI, 0.54-‐0.80) Ahlers S, Crit Care.2008;12(1):R15.


Kri>k Bakım Ağrı Gözlem Aracı CPOT (0-‐8)

≥ 2 Gelinas , 2006

27/04/16

6

§ CPOT’un Ağrılı işlem sırasında § Sensi\vitesi %86, § Spesifitesi %78’dir

§  Gélinas C, J Pain Symptom Manage. 2009;37(1):58-‐67 §  Gelinas et al., 2006; §  Gelinas and Arbour, 2009; §  Gelinas and Johnston, 2007; § Marmo and Fowler, 2010) da CPOT test edildi. Güvenilirliği >%80 üzerinde bulundu

Sensitivite spesifite

Ağrılı işlem sırasında %86 %78

Ağrılı işlem öncesi %83 %83

Ağrılı işlem sonrası %63 %97

Ø YB hemşirelerinin CPOT kullanımının fizibilitesini değerlendirdikleri Gélinas C.’nin çalışmasına göre; Ø %100’ü CPOT’u açık ve basit bulmuşlar Ø %78’i hızlı kullanılabileceğini ve Ø %72.7’si ru\n pra\kte kullanılabileceğini bildirmişlerdir

§  Gélinas C. Pain Manag Nurs. 2010;11(2):115-‐125

Ø Hiçbir skorlama sistemi kişinin kendi ifadesi kadar ağrıyı göstermede efek\f değildir Ø BPS ve CPOT skorları “0” skor ise özellikle hastanın kendi ifadesi ile de ağrısı yoksa tam bir uyum vardır Ø Ancak ağrının şidde\ ar�kça «davranışsal ölçekle» «bireysel ifadenin» değeri denk olmaktan uzaklaşır

§ 2015 de Rijkenberg S. ve ark. Konuşamayan ve seda\ze YBÜ hastalarında CPOT ve BPS nın ağrı değerlendirmesinde yararlı olduğunu gösterdiler

§  Rijkenberg S, J Crit Care. 2015;30(1):167–72.

§ Kardiak cerrahi geçiren ve kriterleri sağlayan trakeal entube olan 100 hasta

§ Yoğun bakımda § 2 saat boyunca her yarım saa{e bir analjezi düzeyi, kan basıncı, nabız, solunum sayısı, ve oksijen saturasyonları değerlendirilmiş

§ 5 CPOT ile 5 FE ile

§  Majid Kiavar, Anesth Pain Med. 2016 February; 6(1): e33434.

FE ile kıyaslandığında CPOT daha sensi>f *CPOT ağrıya bağlı fizyolojik parametrelerle daha iyi koreledir

Marmo ve Fowler kardiyak cerrahi sonrası entübe hastalarda kullandıkları çok kriterli değerlendirme araçlarından (FLACC, NVPS VE CPOT) en sensi\finin CPOT olduğunu buldular § Marmo L, Fowler S. Pain Manag Nurs. 2010;11(3):134–40

Boitor M. Ve ark. kardiyak cerrahi sonrası

Boitor M, Fiola JL, Gelinas C. J Cardiovasc Nurs. 2015.

27/04/16

7

§ Gelinas C. nin 2011, Kanada , bir yoğun bakım ünitesinde tüm yoğun bakım hemşirelerine CPOT kullanımı öğre\ldi (n=60) § Veriler CPOT uygulanmadan 1 yıl önce, § Ağrı yöne\mi ile ilgili eği\mler devam ederken 3. ayda § Uygulamadan sonra 12. ayda toplandı

§  Gelinas C. Interna>onal Journal of Nursing Studies 48 (2011) 1495–1504

§ Gelinas C. nin 2011; § Totalde rastgele seçilen 90 hasta çalışmaya dahil edildi

§ SONUÇLAR: § Analjezik hap (bolus) sayısı uygulama sonrası azaldı

§ Propofol bolus sayısında önemli bir azalma ile seda\flerde azalma

§ Ağrının tekrar değerlendirmesi CPOT uygulama sonrası grupta uygulama öncesine göre daha fazladır

§  Gelinas C. Interna>onal Journal of Nursing Studies 48 (2011) 1495–1504

§ Asadi-‐Noghabi A.nın çalışmasında: § 106 Hemşireye 1 hamalık eği\m, cep kartları ve posterler verilerek eği\m verildi. Öncesi ve sonrasında veriler toplandı

§ SONUÇLAR: § CPOT kullanımının hemşirelerin ağrı yöne\mi üzerine pozi\f etkileri

§ Hemşirelerin CPOT kullanımı, § Doğru ağrı teşhisi, § Hekime ağrının bildirilmesi, § Farmakolojik ve nonfarmakolojik önlemler sonrası ağrının yeniden değerlendirilmesi,

§ Ağrı kesici önlemlerin yeniden gözden geçirilmesi konusunda anlamlı fark yaratmışKr

§ Sonuç olarak CPOT’un ağrı yöne\minde hemşireleri geliş\rebileceği söylenebilir

§  Asadi-‐Noghabi A. Oman Medical Journal [2015], Vol. 30, No. 4: 276–282

B) Ağrının Değerlendirilmesi -‐ I

•  1. Tüm erişkin YB hastalarında ağrının ru\n biçimde ölçülmesi gerekir B

• 2. Medikal, cerrahi ve travmalı (Kafa Tr hariç), ağrılarını ifade edemeyen ve motor fonk sağlam,davranışsal tepkileri gözlemlenebilir erişkin YB hastalarında en geçerli ve güvenilir davranışsal ağrı skalaları «BPS»*ve «CPOT» **dur.

• Diğer YB hasta gruplarında, veya İngilizce-‐Fransızca dışı bir dilde kullanılacaklarsa «Doğrulama Tes\» gerekir.

B

KANIT DÜZEYİ

1 +

*Behavioral Pain Scale (BPS) **Cri>cal-‐Care Pain Observa>on Tool (CPOT)

B) Ağrının Değerlendirilmesi -‐ II

•  3. Erişkin YB hastalarında tek başına vital bulguların ağrı değerlendirilmesinde kullanılması önerilmez C

•  4. Vital bulgular bu hastaların ağrısının daha ileri değerlendirmeyi gerek\rmesi konusunda ipucu değeri taşıyabilir C

KANIT DÜZEYİ

2

*Behavioral Pain Scale (BPS) **Cri>cal-‐Care Pain Observa>on Tool (CPOT)

-‐

2 +

27/04/16

8

December 2013 to March 2014. CINAHL, PUBMED, SCOPUS,EMBASE, and COHRANE databases 1,153 ar>cles

AĞRI DEĞERLENDİRMESİNİN MV SÜRESİNE ETKİSİ 2 çalışmada anlamlı kısalma: Payen et al. 2009 Chanques et al. 2006 AĞRI DEĞERLENDİRMESİNİN KOMPLİKASYONLARA ETKİSİ 4 Çalışmada azalma: (VAP, Kateter ilişkili infeksiyon, Nazokomiyal İnf.) Payen et al. 2009 Arbour et al. 2011 Williams et al. 2008 Chanques et al. 2006

AĞRI DEĞERLENDİRMESİNİN YBÜ YATIŞ SÜRESİNE ETKİSİ 4 çalışmada anlamlı kısalma: Payen et al. 2009 Arbour et al. 2011 Rose et al. 2013 Meehan et al. 1995 AĞRI DEĞERLENDİRMESİNİN MORTALİTEYE ETKİSİ 1 Çalışmada azalma: Radtke et al. 2012 (OR: 0.36) 2 Çalışmada ETKİSİ YOK Payen et al. 2009 Chanques et al. 2006

§ YBÜ de İLETİŞİM KURULAMIYAN HASTALARDA AĞRIYI MUTLAKA GÜNDE 4-‐6X DEĞERLENDİRELİM § CPOT VE/VEYA BPS KULLANILIM § DAVRANIŞSAL AĞRI ÖLÇEKLERİNİN UYGULANMASINI YB HEMŞİRELERİNE ÖĞRETELİM § EĞİTİMLERİ PERİYODİK SÜRDÜRELİM

§ TEŞEKKÜRLER…

panel-14 hly · 27/04/16 2! 2013randenveark....

Documents