PANITIA SELEKSIJABATAN PIMPINAN TINGGI PRATAMA

DI LINGKUNGAN PEMERINTAH KAB. BONE BOLANGOPusat Pemerintahan Jl. Bahrudin JLlsuf Habibie

Websi.e.bkppd.bonebolangokab.go.idEmail.bkDDd@bonebolanaokab.ao.id Kecamatan Suwawa 96184

PENGUMUMAN SELEKSI TERBUKACALON PEJABAT PIMPINAN TINGGI PRATAMA (ESELON 11)

DI LINGKUNGAN PEMERINTAH KABUPATEN BONE BOLANGO TAHUN 2019NOMOR : 001 / PANSEL JPT-BB/Xl/2019

Dalam rangka pengisian Jabatan Pimpinan Tinggi Pratama (Eselon 11) di LingkunganPemerintah Kabupaten Bone Bolango Tahun 2019 sesuai dengan Peraturan MenteriPendayagunaan Aparatur Negara dan Reformasi Birokrasi Republik Indonesia Nomor 13Tahun 2014 tentang tata cara pengisian Jabatan Pimpinan Tinggi secara Terbuka diLingkungan lnstansi Pemerintah dan Peraturan Pemerintah Nomor 11 Tahun 2017tentang Manajemen Pegawai Negeri Sipil, dengan ini Pemerintah Kabupaten BoneBolango membuka kesempatan bagi Pegawai Negeri Sipil yang berminat dan memenuhisyarat menjadi Pejabat Pimpinan Tinggi Pratama (Eselon 11) di Lingkungan PemerintahKabupaten Bone Bolango, dengan ketentuan sebagai Berikut :

1. PERSYARATAN

A. PERSYARATAN UMUM

a.

1. Berstatus sebagai pegawai Negeri sipil;

2. Sehat Jasmani dan Rohani serta bebas Narkoba;

3. Berusia setinggi-tingginya 56 fa"un pada saat pelantikan;

4. Tidak memiliki afiliasi dengan partai politik;

5. Tidak pernah atau sedang menjalani hukuman disiplin tingkat sedang atau tingkat

berat berdasarkan PP 53 tahun 2010;

6. Semua unsur Penilaian Prestasi Kerja sekurang-kuangnnya bernilai baik dalam 2

(dua) tahun terakhir;

7. Mendapat persetujuan / di Rekomendasi oleh pejabat pembina Kepegawaian;

PERSAYARATAN KHUSUS

1. Sekurang -kurangnya memiliki Pangkat Pembina (Golongan Ruang lv/a);

2. Kualifikasi Pendidikan Minimal Sarjana (S-1);

3. Minimal telah menduduki Jabatan Administrator (Eselon 111) atau Fungsional jenjang

Madya sekurang-kurangnya 2 (dua) Tahun;

C. TATA CARA PENDAFTARAN

1. Mengajukan Surat Lamaran yang ditanda Tangani diatas materai Rp. 6.000,-di tujukan

kepada Panitia Seleksi Pengisian JPT Pratama Kabupaten Bone Bolango (sesuai

dengan Format pada lampiran I);

Pusat Kawasan PemeTiniahaii No,1 J!.BaharLidin Jtlsuf Habibie Kecamatan Suwawa -96184

2. Mengisi persetujuan yang telah di tanda tangani oleh Pejabat Pembina Kepegawaian

(sesuai dengan format pada lampiran 11);

3. Mengisi Daftar Riwayat Hidup (sesuai format pada Lampiran Ill);

4. Fotocopy dokumen yang harus disahkan/dilegalisir oleh pejabat yang berwenang :a. Ijazah terakhir dan transkrip nilai yang melekat pada SK Pangkat terakhir;b. SK pangkat terakhir;

c. SK pengangkatan dalam Jabatan Administrator atau Jabatan Fungsional AhliMadya;

d. Surat Tanda Tamat Pendidikan dan Pelatihan (STTP) Diklat PIM yangdipersyaratkan a.J.ka ada/;

e. Sertifikat diklat Teknis dan fungsional yang relevan dengan Jabatan yang dilamar;f. Penilaian prestasi Kerja dalam 2 (dua) tahun terakhir (SKP : Kontrak, Penilain,

Report);

a, Asli Surat Keterangan Sehat dan Bebas Narkoba dari lnstansi yang berwenang;h. Bukti telah menyerahan SPT Tahunan.

5. Dokumen dibuatkan sebanyak 4 (empat) rangkap.6. Dokumen disampaikan melalui Sekretariat Panitia Seleksi BKPPD Kabupaten Bone

Bolango Cq. Sub Bidang PPJASN dan Pensiun.

11. TAHAPAN SELEKsl

NO Kegiatan Waktu1 Pengumuman dan Penerimaan Berkas 22 Nov- 12 Des 2019

2 Pemeriksaan dan Seleksi Berkas 13 Desember 2019

3 Pengumuman Hasil Seleksi Adminsitrasi 14 Desember 2019

4 Seleksi Kompetensi (Asessment Center) 16 Desember 2019

5 Seleksi Penulisan Makalah, Interview Pansel, dan 17 - 18 Desember 2019Penelusuran rekam Jejak

6 Pengumuman Hasil Akhir Seleksi 23 Desember 2019

7 Penyampaian Hasil Seleksi PPK 24 Desember 2019

Keterangan : Setiap Perubahan Jadwal Seleksi, akan disampaikan Oleh Panitia Seleksimelalui No. Kontak masing~masing peserta.

Ill. FORMASI JABATAN LOWONG

NO Jabatan Eselonering

1 Sekretariat DPRD 11-a

2 Dinas Perindustrian, Perdagangan, Koperasi dan UMKM 11-a

3 Badan Kesatuan Bangsa dan Politik 11-a

lv. KETENTUAN LAIN

1. Seleksi Terbuka Pengisian JPT Pratama menggunakan sistem auaur , yaitu para

peserta dapat mengikuti tahap berikutnya apabila dinyatakan memenuhi syarat/lulus

pada tahap sebelumnya;

Pusat Ka"asan Pemerintahan No.1 Jl,Bah8mdin Jusuf Habibie Kecamatan -Suwawa -96184

2. Dckumen persyaratan administrasi akan diproses adalah berkas yang lengkap sesuai

dengan ketentuan yang dipersyaratkan;

3. Panitia Seleksi Tidak Memungut Biaya Apapun dari Periamar;

4. Keputusan Panitia Seleksi berlaku mutlak dan tidak dapat diganggu gugat;

5, Dokumen persyaratan administrasi yang diterima Panitia Seleksi, ffdak daoaf dfminfa

kembali.

Tembusan disampaikan kepada Yth :1. Menteri Dalam Negeri Rl di Jakarta;2. Menteri Pendayagunaan Aparatur Negara dan Reformasi Birokrasi di Jakarta;3. Komisi Aparatur Sipil Negara di Jakarta;4. Badan Kepegawaian Negara di Jakarta.

Pusat Kawasatt Pemerintahan No.1 Jl.Baharudin Jusuf Habibie Kecamatan Suwowa -96184

Lampiran I PengumumanNomor : 001/PANSEL JPT-BB/Xl/2019Tanggal : 21 November2019

Suwawa,Perihal : Permohonan Mengikuti Seleksi

Jabatan Pimpinan Tinggi PratamaDi Linakunaan Pemerintah _Ka_bLUDaten Bone Bolanao

2019

KepadaYth.Panitia Seleksi Jabatan Pimpinan Tinggi Pratama

Di Lingkungan Pemerintah Kabupaten Bone Bolangodi-

Tempat

Dengan Hormat,

Dalam rangka pengisian Jabatan Pimpinan Tinggi Pratama di Lingkungan

Pemerintah Kabupaten Bone Bolango Tahun 2019, maka saya yang bertanda

tangan dibawah ini :

Nama

NIP

Pangkat/ Gol.ruang

Jabatan Saat ini

Unit Kerja

Mengajukan permohonan untuk mengikuti Seleksi Jabatan Pimpinan Tinggi

Pratama dalam rangka pengisian jabatan .........,,.,...,... di Lingkungan

Pemerintah Kabupaten Bone Bolango.

Sebagai Bahan Pertimbangan Bapak, kami kirimkan dokumen sebagai persyaratan

administrasi sebagaimana terlampir.

Demikian Permohonan ini kami sampaikan, atas perkenannya diucapkan terima

kasih.

Hormat KamiYang Bermohon,

Lampiran 11 PengumumanNomor : 001/PANSEL JPT -BB"Ireo19Tanggal : 21 November 2019

DAFTAR RIWAYAT HIDUP

I.KETERANGAN PERORANGAN

1 Nama (Lengkap denganGelar)

2 NIP

3 Tempat, Tanggal Lahir

4 Jenis Kelamin

5 Pangkat/Golongan ruang TMT:

6 TMT CPNS

7 Jabatan Terakhir

8 Agama

9 Status Perkawinan

10 Alamat Rumah

11 Nomor Telepon/HP No. Telepon: HP:

12 Alamat E-mail

13 No. KTP

14 NPWP

15 Hobi

lI. RIWAYAT PANGKAT

No Pangkat {Gol) T"T Pangkat Nomor SK TanggalSK

1

2

3

4

5

l'l. RlwAYAT JABATAN

No Jabafan Tupoksi Nomor SK RentangWaktu lnstansi

1

2

3

4

5

1

Lampiran 11 PengumumanNomor : 001/PANSEL JPT -BBexl/2019Tanggal : 21 November 2019

IV.RlwAYAT PENblDlRAN DAN PELATIHAN

1. Pendidikan Formal

NO Jenjang Nana Sekolah/Perguruan Jurusan Nomor ljasah TahunTinggi Lulus

1 Sekolah Dasar

2 SLTP

3 SLTA/SMU

4 S1

5 S2

6 S3

2. Pendidikan dan Latihan Yang Pernah Diikuti

NOName Pendidikan dan Lembaga Kota Nomor Sertifikat TahunLatihan Penyel®nggala

1

2

3

4

5

6

7

V.PENGALAMAN

1. Daftar kegiafan/organisasi yang peTnah/sodang diikuti

NO Nana Sebagai Rentang Uraian SingkatKegiatan/Organisasi Waktu Kegiatan/Organisasi

1

2

3

4

5

6

VI. PRESTASI

NO Presfasi yang pemah dicapai* Tingkar PemberiPenghargaan Tahun Perolehan

1

2

3

4*) Tuliskan prestasi yang dicapai dengan detail.**) Tingkat : Organisasi Kerja, Nasional, lnternasional

2

Lampiran 11 PengumumanNomor : 001/PANSEL JPT -BB/Xl/2019Tanggal : 21 November 2019

v'lL RIWAYAT KE§EHATAN

NO Jenis Penyakit TerindindikasisejakTahun Keterangan/tindakan

1

2

3

4

vlii. KETEinNGAM KELUARGA

1. Istri/Suami

NO Nana Tnt Lahir Tgl Lahir TgI Menikah Pekeriaan Ket

2. Anak

N® Nana Tnt Lahir Tgl Lahir TgI Menikah Pekeriaan Ket

Dengan ini saya menyatakan bahwa Daftar Riwayat Hidup ini telah saya isi dengan benar dan

lengkap. Apabila ternyata data yang saya isi terbukti tidak benar, saya bersedia dinyatakan gugur dalam

proses seleksi.

...................,....,...,........... 2019

Keterangan :

Peserta dapat menambahkan barjs pada semua tabel apabila data yang periu ditampilkan belum

terakomodasi pada baris tabel yang tersedia.

3

Lampiran Ill PengumumanNomor : 001/PANSEL JPT-BBexl/2019Tanggal : 21 November2019

FORMULIR PERSETUJUAN/REKOIVIENDASI

PEJABAT PEMBINA KEPEGAWAIAN

Kami selaku Pejabat Pembina Kepegawaian menyatakan bahwa:

NAMA

NIP

GOL. RUANG

JABATAN

UNIT KERJA

INSTANSI : Pemerintah Kabupaten Bone Bolango

Memenuhi persyaratan administrasi sebagaimana dimaksud dalam Pengumuman

Panitia Seleksi Nomor:001/PANSEL JPT-BB"l/2019 tanggal 21 November 2019, dan

menyetujui untuk mengikuti seleksi pengisian jabatan Pimpinan Tinggi Pratama (Eselon 11)

Kabupaten Bone Bolango.

Suwawa,

Pejabat Pembina Kepegawaian

PEMERINTAH KABUPATEN BONE BOLANGO

SEKRETARIAT DAERAHPusait Pemerintahan No. 01 Jl. Bahrudin Jusuf Habibie Kec. Suwawa Kode Pos 96184

SURAT PERNYATAANTIDAK PERNAH DIJATUHI HUKUIVIAN DISIPLIN TINGKAT SEDANG/BERAT

Nomor :

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama

NIP

Pangkat / Gol. Ruang

Jabatan

lnstansi

lr. H. ISHAK NTOMA, M.Si

196411061991031005

Pembina Utama Madya, lv/d

Sekretaris Daerah

Sekretariat Daerah Kab. Bone Bolango

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa Pegawai Negeri Sipil :

Nama

NIP

PangkavGol Ruang

Jabatan

lnstansi

Yang bersangkutan tidak sedang/pernah dijatuhi hukuman disiplin tingkat ringan,

sedang, maupun berat berdasarkan Peraturan Pemerintah Nomor 53 Tahun 2010.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dengan

mengingat sumpah jabatan dan apabila di kemudian hari ternyata isi surat pernyataan ini

tidak benar yang mengakibatkan kerugian bagi negara maka saya bersedia menanggung

kerugian tersebut.

Suwawa,a.n. BUPATI BONE BOLANGO

SEKRETARIS DAERAH,

lr. H. ISHAK NTOMA. M.SiPembina Utama Madya, IV/dNIP.196411061991031005

SU RAT PERNYATAANTIDAK MEMILIKI AFLIASI DAN/ATAU

MENJADI ANGGOTA PARTAI POLITIK

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama

NIP

Tempat / Tgl. Lahir

Pangkat/Gol.Ruang :

Jabatan

Menyatakan bahwa saya tidak memiliki afliasi dan/atau menjadi anggota partai politik

serta tidak pernah menjadi calon legislatif dari partai politik.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dan tanpa ada

paksaan dari pihak manapun.

Yang Menyatakan,

MateraiRp. 6.000.-