“PAPEL DE ENFERMERÍA“PAPEL DE ENFERMERÍA“PAPEL DE ENFERMERÍA “PAPEL DE ENFERMERÍA EN EL MANEJO DE LAEN EL MANEJO DE LAEN EL MANEJO DE LA EN EL MANEJO DE LA VÍA AÉREA DIFÍCIL EN VÍA AÉREA DIFÍCIL EN

EL PACIENTE CON EL PACIENTE CON OBESIDAD MÓRBIDA”OBESIDAD MÓRBIDA”

Pilar Gómez DelgadoI JORNADA DE ENFERMERÍA DE CIRUGÍA GENERAL

” Abordaje multidisciplinar de la Obesidad Mórbida”Hospital Universitario La Paz

Madrid. 2010 1

IMPORTANCIA• La VAD representa potencialmente un peligro para la vidaLa VAD representa potencialmente un peligro para la vida

del paciente

• El Control de la Vía Aérea constituye la letra “A” del “ABC” l i ió d i í i“ABC” en la resucitación de pacientes críticos

• Al igual que para la PCR (actuar de manera reglada ha demostrado su eficacia), existen guías para el manejo de guías para el manejo de ) g p jg p jla vía aérea difícil (PROTOCOLOS A.S.A. 2003, la vía aérea difícil (PROTOCOLOS A.S.A. 2003, D.A.S. 2004)D.A.S. 2004)D.A.S. 2004)D.A.S. 2004)

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INCIDENCIAINCIDENCIA

L i id d j l VAD ES LA CAUSA d l 30% dL i id d j l VAD ES LA CAUSA d l 30% d•• La incapacidad para manejar la VAD, ES LA CAUSA del 30% de La incapacidad para manejar la VAD, ES LA CAUSA del 30% de las muertes totalmente relacionadas con la anestesialas muertes totalmente relacionadas con la anestesia

• Actualmente, se considera que la intubación difícil aparece: 0 5 2% d l bl ió d i í l-- 0,5 – 2% de la población de cirugía general

-- 3 – 7% en obstetricia 10 20% i í d d ORL ó MFX-- 10 – 20% en cirugía de cancer de ORL ó MFX

• La incidencia de ventilación dificultosa con mascarilla es de: 3/100 000 (0 03%) l d l d ió d l3/100.000 casos (0,03%) alcanzando la desaturación, pero es del 5% sin alcanzar la desaturación

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OBJETIVOSOBJETIVOS

• Concienciar a la enfermería de su importancia en la colaboración con el anestesiólogog

Familiari ar al personal de Enfermería del• Familiarizar al personal de Enfermería del Área Quirúrgica con:

• Algoritmos para el manejo de VADif di i i i l• Diferentes dispositivos necesarios para el

manejo de la VADj

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DEFINICIONES en VADDEFINICIONES en VAD

• VAD: (ASA) Situación en la que un anestesiólogo experimentado tiene dificultades con la ventilación manual ladificultades con la ventilación manual, la intubación endotraqueal o ambas

ID + VD CATÁSTROFEID + VD CATÁSTROFE

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INTUBACIÓN TRAQUEAL DIFÍCIL(Crosby 1998) Situación en la que un anestesiólogo

INTUBACIÓN TRAQUEAL DIFÍCIL:(Crosby 1998) Situación en la que un anestesiólogo

con experiencia usando laringoscopia directa irequiere:

• Más de 2 intentos con una misma pala op

• Un cambio de pala o una ayuda a la l i i di tlaringoscopia directa o

• Uso de un sistema o técnica alternativa tras un fallo en la intubación con laringoscopia directadirecta

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Í• LARINGOSCOPIA DIFÍCIL: Ausencia de visión de estructuras tras un intento de inserción del laringoscopio

i lconvencional

Clasificación según Cormack y Lehane

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VENTILACIÓN DIFÍCIL CON MF:VENTILACIÓN DIFÍCIL CON MF:• No es posible mantener SpO2 >90% usandoNo es posible mantener SpO2 90% usando

O2 al 100% en un paciente que previamente mantenía SpO2 >90%mantenía SpO2 90%

• No es posible evitar o revertir los signos de ventilación inadecuada durante la ventilación conventilación inadecuada durante la ventilación con mascarilla facial

I: Capaz de ventilar con una sola manoII: Precisa cánula oro o nasofaríngeag

III: Se requiere la ayuda de otra personaIV: Imposible de ventilar con MF p

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SIGNOS DE VENTILACIÓN INADECUADA CON MASCARILLA FACIAL

• Movimientos torácicos inadecuados o ausentesMovimientos torácicos inadecuados o ausentes• Signos de obstrucción severa a la auscultación• Cianosis• Cianosis• Entrada gástrica de aire y/o dilatación gástrica• Sat O2 inadecuada y decreciendo• Sat O2 inadecuada y decreciendo• Exhalación de CO2 inadecuada o ausente• Cambios hemodinámicos asociados a hipoxemia o• Cambios hemodinámicos asociados a hipoxemia o

hipercapnia

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PREDICTORES DE VÍA AÉREA DIFÍCIL

1. PREDICTORES DE RIESGO DE VENTILACIÓN Í

• Presencia de barba

DIFÍCIL

Presencia de barba

• IMC>26

• Ausencia de dientes

• Edad >55a• Edad >55a

• Mallampati III o IV

• Historia de ronquidos

• Avance anterior de la mandíbula limitado severamente• Avance anterior de la mandíbula limitado severamente

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2. PREDICTORES DE RIESGO DE

• Incisivos superiores largos y prominentes

INTUBACIÓN DIFÍCILL look

• Presencia de trauma facial, barba, macrogosia

• Distancia interincisivos<3cm

L look

l i• Distancia tiromentoniana<3dedos• Test de la mordida labio superior

E evaluation

POCO SENSIBLESPOCO ESPECÍFICOS• Mallampati modificado por Samsoon y Young M mallampati

• Presencia de obstrucción de la vía aérea O obstruction

• Cuello corto, ancho• El paciente no puede tocar el tórax con el mentón N neck movility• No puede extender el cuello

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CARACTERÍSTICAS ESPECÍFICAS DELCARACTERÍSTICAS ESPECÍFICAS DEL PACIENTE CON OBESIDAD MÓRBIDAOBESIDAD MÓRBIDA:FACTORES DE RIESGO PARA ABORDAJE DE LA VA:FACTORES DE RIESGO PARA ABORDAJE DE LA VA:

HTP• HTP• Disnea espiratoria• Fatiga• Limitaciones en la flexión y extensión del cuello• Limitaciones en la flexión y extensión del cuello

(grasa cervicotorácica).• Disminución del diámetro de la VA superior• Apnea del sueñop

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UNA INTUBACIÓN FALLIDA NO

AMENAZA LA VIDA DEL PACIENTEAMENAZA LA VIDA DEL PACIENTE

LA VENTILACIÓN FALLIDA

SISI

¡¡¡Sucesivos Intentos de intubación!!!

progresiva pérdida de capacidad para ventilar con MF13

INTENTO DE INTUBACIÓN ÓPTIMOINTENTO DE INTUBACIÓN ÓPTIMO::

• Endoscopista experimentadoA i d t l• Ausencia de tono muscular

• Óptima posición de olfateoÓ ti ió l i t (M i b BURP)• Óptima presión laringea externa (Maniobra BURP)

• Cambiar el tipo de hoja del laringoscopio una vezC bi l ñ d l h j d l l i i

MANIOBRA DE • Cambiar el tamaño de la hoja del laringoscopio una vez

Complicaciones asociadas al número

SELLICK

de intentos de intubación:•Hipoxemia•Regurgitación gástrica•Aspiración pulmonarB di di•Bradicardia

•Parada cardiaca14

ALGORITMO DE VIA AÉREA DIFÍCILVÍA AÉREA DIFÍCIL

NO RECONOCIDANO RECONOCIDARECONOCIDARECONOCIDA NO RECONOCIDANO RECONOCIDA

PREPARACIÓN

ANESTESIA GENERAL

Ó

MLCOMBITUBO

PREPARACIÓN

Ó

VENTILACIÓN CON MF

ÍNONO

VENTILACIÓN JET

VÍAINTUBACIÓN DESPIERTO SÍ VÍA

QUIRÚRGICADESPIERTE

INTUBACIÓNINTUBACIÓN

VÍAQUIRÚRGICA

FALLIDA CONFIRMEFALLIDA EXITOSA

VÍA

FIBROSCOPIAFIBROSCOPIAQUIRÚRGICA

POSPONER

ANESTESIAREGIONAL

APROPIADA

EXTUBARDESPIERTE

ANESTESIA

VÍAQUIRÚRGICA

EXITOSASOBRE

INTERCAMBIADORCON MF

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DISPOSITIVOS DE LA VAD

INTUBACIÓN DIFÍCIL VENTILACIÓN DIFÍCIL

TÉCNICAS DE RESCATE

INTUBACIÓN DIFÍCIL• Diferentes palas y mangos• Fiadores

VENTILACIÓN DIFÍCIL

• Ventilación con MF con 2 Fiadores• Guías

• Eschman

personas • Cánulas oro/nasofaríngeas• ML(Clásica Flexible Proseal• Frova

• Estilete luminoso• Videolaringoscopios

• ML(Clásica,Flexible,Proseal, Supreme,I-Gel)

• Fastrach/C-trach• Videolaringoscopios • Sin canal (C-Mac)• Con canal (Airtraq)

• Combitubo • TL

• FBO rígido• FBO flexible• Fastrach/C-trach

• Estilete jet intratraqueal• Ventilación a través de FBO

rígidoFastrach/C trach • IOT retrógrada • Acceso quirúrgico

rígido • Acceso quirúrgico

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FIBROBRONCOSCOPIAFIBROBRONCOSCOPIAFIBROBRONCOSCOPIAFIBROBRONCOSCOPIA

¿¿¿Qué es???

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AYUDANTEAYUDANTEAYUDANTEAYUDANTE

FIBROSCOPISTAFIBROSCOPISTA

ENFERMERAENFERMERALABORLABOR

ENFERMERAENFERMERADE EQUIPODE EQUIPODE EQUIPODE EQUIPO

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FIBROBRONCOSCOPIAFIBROBRONCOSCOPIA

INDICACIONES: CONTRAINDICACIONES:

FIBROBRONCOSCOPIAFIBROBRONCOSCOPIA

INDICACIONES:• Intubación de rutina• VAD

CONTRAINDICACIONES:• Rechazo de la técnica• Falta de experiencia o tiempo

i fi iVAD• Inestabilidad cervical

• Anticipada

insuficiente• Sangre o secreciones• Fx importantes 1/3 medio de la

• No anticipada• Obesidad Mórbida

Sd t dib l

pcara

• Tumores de laringe• Alteraciones de la coagulación• Sdme temporo-mandibular

• Insuficiencia vertebro-basilar• Alto riesgo daño cerebral

• Alteraciones de la coagulación• Estómago lleno • EmergenciasAlto riesgo daño cerebral

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FIBROBRONCOSCOPIAFIBROBRONCOSCOPIA

Anillo de enfoque Canal de trabajo

• Fibroscopio: cuerpo y tallo de inserción

COMPONENTES

P l d i fl ió

Fibroscopio: cuerpo y tallo de inserción• Cable de luz o cordón luminoso y• fuente de luz.

Zona ocular Palanca de inflexión

Chequeo del FBO

• Material auxiliar: • Mascarillas faciales

TET (fl táli b i “ i d l ”)• TET (flexometálico, brain, o “pico de loro”)• cánulas orales (VAMA, Williams) • lubricante

VAMA WILLIAMS OVASSAPIAN

lubricante• goma de aspiración y equipos de aspiración

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FIBROBRONCOSCOPIAFIBROBRONCOSCOPIA

• Recogida cuidadosa del material

CUIDADOS Y MANTENIMIENTOCUIDADOS Y MANTENIMIENTO• Recogida cuidadosa del material• Limpieza con solución

antiséptica• Desinfección de alto nivelDesinfección de alto nivel• Secado• Colaborar en el mantenimiento

del FB, "labor de equipo".

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COLABORACIÓNCOLABORACIÓN

ENFERMERA EN ELENFERMERA EN EL

MANEJO

DE LA VAD22

1 PREPARACIÓN1. PREPARACIÓN1.1. MATERIAL:

• Mascarillas faciales de distintos tamaños

• Cánulas oro/nasofaringeas

• Sondas y equipo de aspiración

• Diferentes tipos de palas laríngeasp p g

• Pinzas de Magill

• Ambú• Ambú

• TET normales y flexometálicos y fiadores maleables

• Dispositivos supraglóticos Mascarillas laríngeas• Dispositivos supraglóticos. Mascarillas laríngeas

• Videolaringoscopios

G í d b i l• Guías endobronquiales

• Material para el acceso quirúrgico 23

1 2 FÁRMACOS A ti i l d t hi óti t1.2. FÁRMACOS: Antisialogogos, sedantes, hipnóticos, etc

1 3 PACIENTE:1.3. PACIENTE:• Información clara y detallada

MONITORIZACIÓN MÍNIMA E IMPRESCINDIBLE• MONITORIZACIÓN MÍNIMA E IMPRESCINDIBLE:• Pulsioximetría, • ECG• ECG,• PAI/PANI• Capnografía• Capnografía

POSICIÓN DEL PACIENTE: posición de olfateo “Sniffing position”

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2 PREOXIGENACIÓN2. PREOXIGENACIÓNPREOXIGENACIÓN = DENITROGENACIÓN• Hacer respirar al paciente O2 al 100% de 3-5 min• Sustituir el nitrógeno de la CRF por oxígeno

PREOXIGENACIÓN DENITROGENACIÓN

• Sustituir el nitrógeno de la CRF por oxígeno• Conseguir el mayor tiempo de apnea con la menor desaturación.

INDICACIONES:

VAD l til ió / i t b ió• VAD para la ventilación y/o intubación• ISR cuando la insuflación de O2 a presión positiva esté

contraindicada por sospecha de estómago llenop p g• CRF• Consumo de O2• Situaciones donde el mantenimiento de la SaO2 es vital.

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3 INDUCCIÓN3. INDUCCIÓNAGENTE INDUCTOR:

PropofolEtomidatoEtomidatoKetamina

OPIÁCEO: Fentanilo, Remifentanilo

MIORRELAJANTE: • Despolarizante: Succinilcolina • No despolarizante: Rocuronio (Sugamadex)p ( g )

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4 IET YCONFIRMACIÓN4. IET YCONFIRMACIÓNSIGNOS DE INTUBACIÓN TRAQUEAL

Seguros:• Detección de CO2 en espiración

Aproximadamente seguros:• Visualización del TET entre las cuerdas vocales• Visualizacion por fibroscopia de anillos traqueales y carina

No seguros:g• Palpación, auscultación y movimientos torácicos• Auscultación del epigastrio

Condensación en el TET• Condensación en el TET• Movimientos de la bolsa reservorio con respiración espontánea• Oximetría de pulso y cianosisp y• …

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EXTUBACIÓN POTENCIAL REINTUBACIÓNEXTUBACIÓN POTENCIAL REINTUBACIÓNExtubación fallidaIncidencia Postquirúrgica:Incidencia Postquirúrgica:• 0.09%-0.19%• 1-3% en: Cirugía de cabeza y cuello

TorácicaAbdominalPanendoscopias

Establecer estrategia de extubación que permita “E b ió R ibl ”

Panendoscopias

“Extubación Reversible”• FB

Di i i f i• Dispositivos orofaringeos• Guía intercambiadora TET• Ventilación jetVentilación jet

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CONCLUSIONES

VAD ID SITUACIÓNVAD ID

VAD VD + ID + I imp + LD

SITUACIÓNDE

VAD VD + ID + I imp. + LD URGENCIA

PAPEL IMPORTANTEPAPEL IMPORTANTE

FORMACIÓNENFERMERÍAADECUADA

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¡Gracias!¡Gracias!

30