paper efusi pleura.doc

Efusi Pleura Keganasan

DAFTAR ISI

KKS ILmu Penyakit ParuRumah Sakit Pringadi Medan

1


KATA PENGANTAR................................................................ iDAFTAR ISI.........................................................................................

iiPENDAHULUAN..................................................................... 1PENYEBAB............................................................................ 2PATOGENESIS....................................................................... 4DIAGNOSIS............................................................................ 5MANIFESTASI KLINI............................................................... 5GAMBARAN RADIOLOGIK...................................................... 6ASPIRASI CAIRAN PLEURA..................................................... 7PEMERIKSAAN CAIRAN PLEURA............................................ 7PENANGANAN........................................................................ 9PENUTUP............................................................................... 14DAFTAR PUSTAKA................................................................................ 15


2


Kata Pengantar

Peretama sekali puji syukur kita panjatkan keapa Tuhan Yang Maha Esa, yang

masih melimpahkan rahmat dan hidayah-Nya sehingga ugas ini dapat diselesaikan.

Paper ini berjudul “ EFUSI PLEURA KEGANASAN ” ditulis guna melengkapi

persyaratan selama menjalani Kepaniteraan Klinik Senior di SMF Ilmu Penyakit Paru,

RSU Dr. Pirngadi Medan.

Pada kesempatan ii tak lupa pula penulis mengucapkan ribuan terimakasih kepada

Pembimbing dalam penyelesaian paper ini yaitu kepada :

1. dr. Syahlan, Sp. P sebagai pembinbin

2. Prof. dr. H. Tamsil Syafiuddin, Sp. P (K)

3. dr. Tunggul Hutapea, Sp. P

4. dr. Amiruddin, Sp. P

5. dr. Nuraida Ismail

6. Serta semua pihak yang telah membantu kami dalam penyelesaian paper ini.

Akhir kata penulis berharap paper ini kiranya dapat menambah wawasan bagi

semua. Amin.

Medan, Maret 2008

Penulis


3


PENDAHULUAN

Efusi pleura adalah penimbunan cairan di dalam rongga

pleura akibat transudasi atau eksudasi yang berlebihan dari

permukaan pleura. Efusi pleura bukan merupakan suatu penyakit,

akan tetapi merupakan tanda suatu penyakit1,2

Pada keadaan normal, rongga pleura hanya mengandung

sedikit cairan sebanyak 10-20 ml yang membentuk lapisan tipis

pada pleura parietalis dan viseralis, dengan fungsi utama sebagai

pelicin gesekan antara permukaan kedua pleura pada waktu

pernafasan3.4

Penyakit-penyakit yang dapat menimbulkan efusi pleura

adalah tuberkulosis, infeksi paru non-tuberkulosis, keganasan,

sirosis hati, trauma tembus atau tumpul pada daerah Ada, infark

paru, serta gagal jantung kongestif 2,3,5


4


Di negana-negara barat, efusi pleura terutama disebabkan

oleh gagal jantung kongestif, sirosis hati, keganasan, dan

pneumonia bakteri, sementara di negara-negana yang sedang

berkembang, seperti Indonesia, lazim diakibatkan oleh infeksi

tuberkulosis2,4

Efusi pleura keganasan merupakan salah satu komplikasi

yang biasa ditemukan pada penderita keganasan dan terutama

disebabkan oleh kanker paru dan kanker payudara1

Efusi pleura merupakan manifestasi klinik yang dapat

dijumpai pada sekitan 50-60% penderita keganasan pleura primer

atau metastatik6

Sementana 95% kasus mesotelioma (keganasan pleura

primer) dapat disertai efusi pleura dan sekitar 50% penderita

kanker payudara akhirnya akan mengalami efusi pleura4

Efusi pleura keganasan memiliki dua sifat yang khas, yaitu

cairan pleura lazim berwarna merah (hemoragik) dan pada

umumnya cepat terbentuk kembali setelah diaspirasi1,7

Oleh karena itu, jumlah cairan pleura biasanya banyak,

sehingga mengakibatkan pendorongan mediastinum ke arah sisi

yang sehat dengan segala akibatnya2

Tulisan ini akan membahas masalah diagnosis dan

penanganan efusi pleura keganasan.

PENYEBAB


5


Ada berbagai keganasan yang dapat menimbulkan efusi

pleura, namun pada umumnya disebabkan oleh metastasis tumor

ganas dari bagian tubuh yang lain; karena keganasan primer

pleura sendiri, yaitu mesotelioma pleura sangat jarang

ditemukan1,7

Keganasan yang paling sering mengakibatkan efusi pleura

adalah karsinoma paru, baik berupa karsinoma epidermoid,

karsinoma sel kecil, adenokarsinoma, maupun karsinoma sel

besar. Jenis kanker paru yang paling banyak menimbulkan efusi

pleura adalah adenokarsinoma, karena keganasan ini biasanya

terletak di daerah perifer paru 1

Tumor lain yang dapat menimbulkan komplikasi efusi pleura

adalah keganasan payudara, pankreas, uterus, ovarium, lambung,

hati, prostat dan testis1,2,7

Limfoma dan keganasan lain pada kelenjar limfe di daerah

hilus pare dan mediastinum juga dapat menyebabkan efusi pleura6

Jenis kelamin dan letak efusi pleura dapat membantu dalam

memperkirakan lokasi tumor primer dengan ketepatan mencapai

96%; efusi pleura keganasan akibat kanker paru, payudara, atau

ovarium biasanya satu sisi (ipsilateral) dengan letak tumor primer

dan efusi pleura bilateral akibat tumor paru primer lazim berkaitan

dengan metastasis kanker hati atau kanker paru kontralateral4

Kanker penyebab sering tidak jelas atau berukuran

sedemikian kecil sehingga sukar ditemukan pada pemeriksaan.


6


Pada kasus lain (khususnya pada kanker payudana), efusi pleura

timbul beberapa tahun setelah tumor primer diangkat; efusi pleura

keganasan semacam ini merupakan tanda akhir dari kehidupan

penderita7

PATOGENESIS

Cairan pelicin yang terdapat di dalam rongga pleura individu

normal dihasilkan oleh suatu anyaman pembuluh kapiler

permukaan pleura parietalis dan diabsorpsi oleh kapiler dan

pembuluh getah bening pleura viseralis dengan kecepatan yang

seimbang dengan kecepatan pembentukannya. Oleh karena itu,

gangguan apapun yang menyangkut proses penyerapan dan

bertambahnya kecepatan proses pembentukan cairan ini akan

menimbulkan penimbunan cairan secara patologik di dalam rongga

pleura3,7

Beberapa faktor yang berperanan dalam patogenesis efusi

pleura keganasan adalah4:

1. infiltrasi sel-sel tumor secara langsung pada pleura,

2. penyumbatan pembuluh getah bening atau vena,

3. penyumbatan bronkus disertai dengan atelektasis,

4. pneumonia pasca-obstruksi yang disertai dengan efusi

parapneumonik

5. hipoproteinemia yang berat. Di samping itu, cairan

asites keganasan juga dapat mengalir secara langsung

ke dalam rongga pleura melalui pembuluh getah


7


bening atau suatu lubang makroskopik pada

diafragma3,6

DIAGNOSIS

Teknik diagnosis efusi pleura keganasan pada dasarnya tidak

berbeda dengan efusi pleura pada umumnya, dan dapat

ditegakkan berdasarkan manifestasi klinik, gambaran radiologik

dan aspirasi cairan pleura dilanjutkan dengan pemeriksaan

terhadap cairan yang diperoleh1,2,3,6,7

Manifestasi Klinik

Pada anamnesis lazim ditemukan keluhan nyeri dada dan

sesak. Rasa nyeri membuat penderita membatasi pergerakan

rongga dada dengan bernafas dangkal atau tidur miring ke sisi

yang sakit. Sesak nafas dapat ringan atau berat, tergantung pada

proses pembentukan efusi, jumlah cairan efusi pleura, dan

kelainan yang mendasari timbulnya efusi. Selain itu, dapat

dijumpai keluhan yang berkaitan dengan keganasan penyebab

efusi pleura1,2,3

Sekitar 25% penderita efusi pleura keganasan tidak

mengalami keluhan apapun pada saat diagnosis ditegakkan6

Pada pemeriksaan fisik, penderita dapat terlihat sesak nafas

dengan pernafasan yang dangkal, hemitoraks yang sakit lebih

cembung, ruang sela iga melebar, mendatar dan tertinggal pada

pernafasan. Fremitus suara melemah sampai menghilang, dan

pada perkusi terdengar suara redup sampai pekak di daerah efusi,


8


tergantung jumlah cairan; untuk menimbulkan suara pekak paling

sedikit harus terdapat cairan sekitar 500 ml. Selain itu, dapat

ditemukan tanda-tanda pendorongan jantung dan mediastinum ke

arah sisi yang sehat. Pada auskultasi, suara pernafasan melemah

sampai menghilang pada daerah efusi pleura1,2,3,6,7

Gambaran Radiologik

Pemeriksaan radiologik mempunyai nilai yang tinggi dalam

menegakkan diagnosis efusi pleura, meskipun tidak berguna dalam

menentukan faktor penyebabnya2,3

Pada foto toraks terlihat perselubungan homogen dengan

batas atas yang cekung atau datar, dan sudut kostofrenikus yang

tumpul; cairan dengan jumlah yang sedikit hanya akan

memberikan gambaran berupa penumpulan sudut kostofrenikus1,7


9


Cairan berjumlah kurangdari 100 ml tidak akan terlihat pada

foto toraks yang dibuat dengan teknik biasa. Bayangan homogen

baru dapat terlihat jelas apabila cairan efusi lebih dari 300 ml3

Apabila cairan tidak tampak pada foto postero-anterior (PA),

maka dapat dibuat foto pada posisi dekubitus lateral1,2,3,7

Aspirasi Cairan Pleura

Selain bermanfaat untuk memastikan diagnosis, aspirasi juga

dapat dikerjakan dengan tujuan terapetik2,3

Aspirasi cairan (torakosentesis) dapat dilakukan sebagai

berikut: penderita dalam posisi duduk dengan kedua lengan

merangkul atau diletakkan di atas bantal; jika tidak mungkin

duduk, aspirasi dapat dilakukan pada penderita dalam posisi tidur

terlentang. Lokasi penusukan jarum dapat didasarkan pada hasil

foto toraks, atau di daerah sedikit medial dari ujung skapula, atau

pada linea aksilaris media di bawah batas suara sonor dan redup.

Setelah dilakukan anestesi secara memadai, dilakukan penusukan

dengan jarum berukuran besar, misalnya nomer 18. Kegagalan

aspirasi biasanya disebabkan karena penusukan jarum terlampau

rendah sehingga mengenai diafragma atau terlalu dalam sehingga

mengenai jaringan paru, atau jarum tidak mencapai rongga pleura

oleh karena jaringan subkutis atau pleura parietalis tebal2

Selanjutnya dilakukan pemeriksaan makroskopik dan

sitologik pada cairan yang diperoleh1,6

Pemeriksaan Cairan Pleura


10


Cairan efusi pleura keganasan pada umumnya merupakan

suatu eksudat serta lazim bersifat hemoragik1,3

Kadar protein pada umumnya tinggi (lebih dari 3 g/dl),

demikian juga kadar LDH (di atas 200 UI). Kadar glukosa kurang

dari 60 mg/dl, jumlah eosinofil meningkat, jumlah limfosit pada

hitung jenis leukosit 50% atau lebih, dan jumlah eritrosit lebih dari

100.000/ ml2,4

Pemeriksaan sitologik cairan pleura memiliki arti yang amat

penting dalam menegakkan diagnosis efusi pleura keganasan.

Pada setiap penderita yang dicurigai mengidap efusi pleura

keganasan, pemeriksaan sitologik cairan pleura merupakan

pemeriksaan yang harus dilakukan pertama kali6

Ketepatan diagnosis pemeriksaan ini mencapai 60% dari

semua penderita dan apabila dilakukan tiga kali, angka yang

dicapai sekitar 80-90%4,6

Namun demikian, diagnosis mesotelioma sukar ditegakkan

dengan pemeriksaan sitologik, meskipun merupakan keganasan

pleura primer, karena tumor ini memiliki gambaran histologik yang

berbeda-beda. Pada tumor ini, perlu dilakukan torakotomi untuk

menegakkan diagnosis pasti pada hampir 65% penderita6

Hasil pemeriksaan laboratorium yang dapat mendukung

diagnosis mesotelioma adalah tingginya kadar asam

mukopolisakarida sebagai asam. hialuronat di dalam cairan pleura4


11


Biopsi pleura perlu dipikirkan setelah hasil pemeriksaan

sitologik ternyata negatif. Diagnosis keganasan dapat ditegakkan

dengan biopsi pleura tertutup pada 30-60% penderita. Beberapa

penelitian menunjukkan bahwa biopsi yang dilakukan berulang

(dua sampai empat kali) dapat meningkatkan diagnosis sebesar 2-

4%4,6

Biopsi pleura dapat dilakukan dengan jarum Van Silverman

atau jarum Abrams1

Jika pemeriksaan sitologik dan biopsi dilakukan bersamaan

pada satu penderita, angka diagnosis yang dapat dicapai hampir

90%4

Namun demikian, hasil pemeriksaan sitologik dan biopsi

yang negatif tidak dapat mengesampingkan kemungkinan adanya

keganasan1,7

Perlu diingat bahwa tidak semua cairan pleura pada efusi pleura

keganasan merupakan eksudat; metastasis sel-sel tumor ke sistem

getah bening subpleura akan menghambat pengaliran cairan dari

rongga pleura, sehingga menimbulkan penimbunan transudat di

dalam rongga pleura1,4

PENANGANAN

Efusi pleura keganasan pada umumnya merupakan stadium

lanjut dari suatu keganasan dan pengobatan terhadap keganasan

pada stadium ini biasanya tidak memberikan hasil yang baik. Oleh

karena itu, penanganan efusi pleura keganasan hampir selalu


12


bersifat paliatif dengan tujuan untuk mengurangi gejala-gejala dan

mencegah pembentukan cairan pleura1,6

Pengobatan terhadap kanker primer dapat diberikan apabila

diketahui lokasinya serta terdapat pengobatan untuk tumor

tersebut1

Penanganan paliatif pada efusi pleura keganasan dapat

berupa aspirasi cairan, pleurodesis, dan pembedahan1,2,3,6,7

Tujuan tindakan ini adalah mengurangi dan mencegah

penimbunan kembali cairan pleura, menghindari komplikasi akibat

efusi pleura, dan mengembalikan fungsi normal pleura-paru1,6

Aspirasi Cairan Pleura

Cairan pleura dapat dikeluarkan dengan jalan aspirasi secara

berulang atau dengan pemasangan selang toraks yang

dihubungkan dengan Water Seal Drainage (WSD) 2,3,6,7,8:

Aspirasi cairan (torakosentesis) berulang merupakan

tindakan penanganan yang tidak berbeda dengan torakosentesis

untuk tujuan diagnostik. Cairan yang dikeluarkan pada setiap kali

pengambilan sebaiknya tidak lebih dari 1000 ml untuk mencegah

terjadinya edema paru akibat pengembangan paru secara

mendadak6,8

Selain itu, pengeluaran cairan dalam jumlah besar secara

tiba-tiba bisa menimbulkan refleks vagal, berupa batuk-batuk,

bradikardi, aritmi yang berat, dan hipotensi8 Penulis lain


13


menganjurkan pengambilan tidak lebih dari 1500 ml dengan

selang waktu sekitar 20-30 menit3

Namun demikian, pengambilan cairan sebanyak 3-4 liter

pada penderita efusi pleura berulang kadangkala tidak

menimbulkan komplikasi apapun6

Jika jumlah cairan cukup banyak, sebaiknya dipasang selang

toraks dihubungkan dengan WSD, sehingga cairan dapat

dikeluarkan secara lambatmamun aman dan sempurna2,4,6

Pemasangan WSD dapat dilakukan sebagai berikut:

tempat untuk memasukkan selang toraks biasanya di ruang sela

iga 7, 8 atau 9 linea aksilaris media atau ruang sela iga 2 atau 3

lineamedioklavikularis. Setelah dibersihkan dan dianestesi,

dilakukan sayatan tranversal selebar kurang lebih 2 cm sampai

subkutis.

Kemudian dibuat satu jahitan matras untuk mengikat selang.

Jaringan subkutis dibebaskan secara tumpul dengan klem sampai

mendapatkan pleura parietalis. Selang dan trokar dimasukkan ke

dalam rongga pleura dan kemudian trokar ditarik. Pancaran cairan

diperlukan untuk memastikan posisi selang toraks. Setelah posisi

benar, selang dijepit dengan klem dan luka kulit dijahit serta

dibebat dengan kasa dan plester. Selanjutnya selang dihubungkan

dengan botol penampung cairan pleura. Ujung selang sebaiknya

diletakkan di bawah permukaan air sedalam sekitar 2 cm, agar

udara dari luar tidak dapat masuk ke dalam rongga pleura2,8


14


WSD perlu diawasi setiap hari dan jika sudah tidak terlihat

undsulasi pada selang, maka cairan mungkin sudah habis dan

jaringan paru sudah mengembang. Untuk memastikan hal ini,

dapat dilakukan pembuatan foto toraks8

Selang toraks dapat dicabut jika produksi cairan harian

kurang dari 100 ml dan jaringan paru telah mengembang, yang

ditandai oleh terdengarnya kembali suara nafas dan terlihat

pengembangan paru pada foto toraks. Selang dicabut pada waktu

ekspirasi maksimum6,7

Pleurodesis

Tujuan utama tindakan ini adalah melekatkan pleura viseralis

dengan pleura parietalis, dengan jalan memasukkan suatu bahan

kimia atau kuman ke dalam rongga pleura sehingga terjadi

keadaan pleuritis obliteratif1,3,6,7

Pleurodesis merupakan penanganan terpilih pada efusi

pleura keganasan1,7

Bahan kimia yang lazim digunakan adalah sitostatika, seperti

tiotepa, bleomisin, nitrogen mustard, 5-fluorourasil, adriamisin dan

doksorubisin 1,3,6

Setelah cairan efusi dapat dikeluarkan sebanyak-banyaknya,

obat sitostatika (misalnya, tiotepa 45 mg) diberikan dengan selang

waktu 7-10 hari; pemberian obat tidak perlu disertai pemasangan

WSD. Setelah 1-3 hari, jika berhasil, akan terjadi pleuritis obliteratif


15


yang menghilangkan rongga pleura, sehingga mencegah

penimbunan kernball cairan di dalam rongga tersebut 1

Obat lain yang murah dan mudah diperoleh adalah

tetrasiklin. Pada pemberian obat ini, WSD harus dipasang dan paru

sudah dalam keadaan mengembang. Tetrasiklin 500 mg dilarutkan

ke dalam 30-50 ml larutan garam faal, kemudian dimasukkan ke

dalam rongga pleura melalui selang toraks, ditambah dengan

larutan garam faal 10-30 ml untuk membilas selang serta 10 ml

lidokain 2% untuk mengurangi rasa nyeri yang ditimbulkan obat

ini. Analgesik narkotik yang diberikan 1-1,5 jam sebelum

pemberian tetrasiklin juga berguna mengurangi rasa nyeri

tersebut. Selang toraks diklem selama sekitar 6 jam dan posisi

penderita diubah-ubah agar penyebaran tetrasiklin merata di

seluruh bagian rongga pleura. Apabila dalam waktu 24?48 jam

cairan tidak keluar lagi, selang toraks dapat dicabut(1,3). Prakhas

(1986) melaporkan hasil pleurodesis yang memuaskan dengan

bakteri Corynebacterium parvum, 5?10 mg dilarutkan dalam 20 ml

larutan garam faal, atau preparat streptokokus

Pembedahan

Pleurektomi jarang dikerjakan pada efusi pleura keganasan,

oleh karena efusi pleura keganasan pada umumnya merupakan

stadium lanjut dari suatu keganasan dan pembedahan

menimbulkan risiko yang besar. Bentuk operasi yang lain adalah

ligasi duktus toraksikus dan pintas pleuroperitoneum. Kedua


16


pembedahan ini terutama dilakukan pada efusi pleura keganasan

akibat limfoma atau keganasan lain pada kelenjar limfe hilus dan

mediastinum, di mana cairan pleura tetap terbentuk setelah

dilakukan pleurodesis 3,6

PENUTUP

Efusi pleura keganasan merupakan komplikasi yang banyak

ditemukan pada keganasan pleura primer maupun metastatik, dan

lazim terjadi pada stadium lanjut dari suatu keganasan. Tujuan

pengobatan efusi pleura ini hampir selalu bersifat paliatif, dengan

cara pengeluaran cairan, pleurodesis, dan pembedahan.

Pleurodesis merupakan terapi pilihan untuk efusi pleura akibat

keganasan.


17


DAFTAR PUSTAKA

1. Suryanto E, Subroto H, Suradi, Siswarni. Penatalaksanaan

Efusi Pleura Ganas (Malignant Pleural Effusion), Paru 1985; 5

(3): 82-84.

2. Lubis HNU. Penatalaksanaan Efusi Pleura pada Anak. Majalah

Kedokteran Indonesia 1991; 41 (10): 622-626.

3. Sugito dick. Efusi Pleura Masif. Cermin Dunia Kedokt (Edisi

Khusus) 1992; 80: 95-97.

4. Ward PO. Pleural Fluid Data. Postgrad. Med. 1982; 72: 281-

303.

5. Jay SJ. Pleural Effusion: Preliminary Evaluations and

Recognition of the Transudate. Postgrad. Med. 1986; 80:

164-177.

6. PrakashUBS. Malignant Pleural Effusions. Postgrad. Med.

1986; 80:201?208.


18


7. Kusnan B. Efusi Pleura. Seminar Penanggulangan Keadaan

Darurat pada Paru dan Saluran Pemafasan. Surakarta, 8

November 1986.

8. Syaffiuddin T. Pemasangan Selang Toraks. Maj Dokter

Keluarga 1992; 11 (10): 67-70.


19

paper efusi pleura.doc

Documents